Curs probl freev npediatrie

Dr. Tatiana Ciomarta

n
Probleme frecvent ntlnite n pediatrie
Febra
=unul dintre cele mai frecvent ntlnite semne deboal nperioada copilriei, mai ales n
primii 5ani devia.
DEFINIIE - TERMINOLOGIE
1. Stare subfebril =temperatura corpului estecuprins ntre 37 i 37,9C,
2. Febr =temperatura corpului este~38C
3. Hipotermie =temperatura corpului este<36C.
MSURAREA TEMPERATURll
Orice familie care are n ngrijire un copil, mai ales dac vrsta acestuia este <5 ~ni:
trebuie s aib n cas un termometru i s-I foloseasc!!!, nu s se bazeze pe apreCIen
subiective degenul "tiu cnd are febr- i arde fruntea" etc.
a. intrarectal =sediul de elecie folosit la sugari i precolari (diferenele ntre
temperatura rectal i cea axilar pot fi depn la lOC!!!)
b. axilar - se utilizeaz numai la copiii> 5 ani, care pot coopera corespunztor,
avndu-se ns grij catermometrul sfiecorect aezat; .,
c. sublingual - nu se recomand la copii - pentru c exist riscul spargem
termometrului, chiar deintoxicaie cumercur; .,
d. n conductul auditiv extern - este utilizat n utilizat n trile occidentale n ultim
n
ani, dar poate fi o manevr neplcut pentru copil, poate determina leziuni ale
CAE;
e. pe tegumentul frunii - nu estedemn dencredere lacopil.
DURATA EFECTURll MSURTORll- minimum 3minute.
POZIU:CORECT "
a. intrarectal - se introduce termometrul astfel nct vrful acestuia s fie situat 10
ntregime n ampula rectal,
b. axilar - vrful termometrului trebuie sfieaezat lavrful axilei.
VAIDAllNORMALEALETEMWERATURll
Estebine ssein seama deeleatunci cnd semsoar temperatura:
efortul fizic intens determin o cretere atemperaturii,
ingestia delichide fierbini poate determina ocretere atemperaturii.
CAUZE
Difer n funcie de vrsta copilului, unele fiind mai frecvente la anumite categorii de
vrst:
1. nperioada neonataI
deshidratarea n primele 24 - 48 h de la natere (secundar aportului insuficient
de lichi de, eliminrii de urin i meconiu, supranclzirii prin nfare exagerat
etc.)
supranclzire prin ngrijirea n incubator sau expunerea latemperaturi ridicate ale
mediului ambiant sau lafototerapie,
rezorbia de colecii hematice (ex. Hemoragia intraventricular, hematom
subdural),
sindrom de abstinen Ia un nou-nscut expus la droguri consumate de mam n
timpul sarcinii,
1
Curs probl frecv in pediatrie
D~.Tatiana Ciomarta
n
displazia ectodermal - boal foarte rar, caracterizat pnn lipsa glandelor
sudoripare.
2. n perioada post-neonatal: " ,
_ erupia dentar - cea mai frecvent cauz "benign" de febr Ia copii cu vrsta
cuprins ntre 6luni i 2- 3ani,
cauze infecioase - vezi mai jos,
cauze neinfecioase - vezi mai jos,
deshidratare determinat de afeciuni precum diabetul insipid nefrogen sau
hipercalcemia idiopatic
3. Copil de vrst colar - pe lng cauze mult mai frecvente, infecioase i
neinfecioase enumerate mai jos, sunt demne de luat n consideraie urmtoarele
posibiliti:
frecarea de ctre copil atermometrului n scopul inducerii n eroare afamiliei sau
medicului (soluia o reprezint msurarea temperaturii urinii), ' .
sindromul "MUnchausen by proxy" n care mama falsific temperatura copilulUI
(sindromul cuprinde i mimarea altor simptome sau semne clinice precum:
hematemeza - mama pune cacao, hematurie - mama pune snge n urin, diabet -
mama pune zahr n urin, convulsii - mama sufoc parial copilul inducndu-i o
criz convulsiv etc).
A. Cauze infecioase:
rinofaringita acut =ceamai frecvent afeciune lacopilul nvrst de 1- 5 ani,
rinoadenoidita acut - frecvent lasugar,
otita medie acut,
laringita acut,
traheobronite - mai frecvente lacopilul> 5ani,
pneumonii - bronhopneumonii mai frecvente la sugar, pneumonii france lobare
mai frecvente lacopilul devrst colar,
tuberculoza - afeciune cuprevalen n cretere alarmant n Romnia (atenie c
idr la PPD poate fi negativ la copiii cu malnutriie sau dup o rujeol sau alt
viroz care deprim rspunsul imun),
mononucleoza infecioas - rar lasugar, mai frecvent laadolesceni,
infecia de tract urinar =cea mai frecvent cauz de febr laun copil care nu are
nici un alt simptom,
infecia acut.cu toxoplasma gondii, toxocara canii sau catii, _
infecia acut cu CMV,
septicemia meningococic,
abcese nchise (subfrenic, perinefretic, pulmonar, cerebral, hepatic), mai frecvente
lacopii> 3- 4ani,
osteite, osteomielite, osteoartrite,
endocardita bacterian subacut,
hepatite,
malarie, leishmaniaz, bruceloz i alteboli tropicale,
infecia untului ventriculo-peritoneal,
comprese "uitate" dup intervenii chirurgicale
B. Cauze neinfecioase:
artrita cronic juvenil,
colagenoze (lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoas etc.),
hemopatii maligne (leucemii, mai rar boala Hodgkin),
2
_ Curs probl frecv in pediatrie
Dr. Tatiana CioJ llarbl
O
tumoare Wilms,
boala Kawasaki,
sarcoidoza,
colita ulcerativ,
boala Crohn,
hepatopatii (ciroza, tumori maligne),
hematom subdural,
agamaglobulinemie,
miopatii (cnd li seface anestezie general pot facehipertermie malign),
medicamente: ..- ..
o sulfamide sau rifampicin - febra apare la 7 - 10zile de la nceputul
tratamentului,
o acetazolarilida,
o aminofiIina,
o amfetamina,
o anticonvulsivante,
o antihistaminice,
o AINS,
o salicilai,
o haloperidol, clorpromazin - pot determina sindrom neuroleptic malign.
TRATAMENT
1. Profilactic - nu este recomandat administrarea de antipiretice (termenul frecvent
utilizat n vorbirea curent de "antitermice" este incorect semantic!) profilactic, la
intervale fixe.
2. Curativ - este recomandat ori decteori uncopil arefebr.
Antibioticele nu sunt antipiretice!!!
a. Mijloacele fizice - ar trebui s reprezinte metoda antipiretic de eleCie, din
pcate nc seprefer administrarea demedicamente!
Baia hipotermizant - seface copilului o baie utiliznd ap cutemperatura de
18 - 20C ("ca apa de var"), schimbnd apa de cte ori este nevoie pn la
scderea temperaturii sub 38C;
mpachetri hipotermizante - se folosesc scutece sau cearceafnmuiate n ap
cu temperatura de 18 - 20C cu care se nfsoar ntreg corpul copilului cu
excepia extremitii cefalice. Se las scutecul ud pe pielea copilului pn
cnd acesta se nclzete; mpachetrile se repet pn la normalizarea
tem eraturii.
b. Medicamente:
Metamizolul (Algocalmin, Novocalmin) soluie apoas (fiole deuz iv Igl2 rnl,
soluie oral 500 mg/ml, 20pic/mI), supozitoare 300mg, tb 500mg. Se poate
administra po sau iv (lent pentru c poate da hipotensiune arteriaI);
posologie: 10 mglkg/doz, maximum 3 - 4 doze pe zi la intervale de
minimum 6 - 8 ore. Este eficient mai ales la valori ale temperaturii de :>
38,SoC.
Acetaminofenul (paracetamol, Efferalgan, Panadol, Tylenol, Perfalg
an
)
soluie oral cu 60 mgl2 ml; 80mg/0,8 mI; 80, 120sau 160mg/S rnl; t~
masticabile 80 mg, supozitoare 125 sau 250 mg, pulbere cu 50, 125, 250 I
3
Curs probl freev npediatrie
Dr. Tatiana Cioma
rtan
500 mg/plic, tb 500 mg; soluie de uz parenteral 10mg/mI. Posol~g~ep.o sau
i.v.: 10mg/kg/doz, maximum 3- 4prize pe zi, la intervale de mmimum 6-
8ore.
Ibuprofenul (Marcofen sau Nurofen soluie oral 100mg/5 mI, tb 200 sau ~OO
mg). Posologie: ca antipiretic 5 mg/kg/doz, maximum 3 '- 4 doze IZI,la
intervale de minimum 6 - 8 ore (ca antiinflamator 10 mg/kg/doz 3 - 4
prize/zi).
Acidul acetilsalicilic (Aspirina) - este interzis la copilul <5 ani (din cauza
riscului de sindrom Reye, afeciune rar dar cu evoluie letal n majoritatea
cazurilor); tb 50, 75, 100, 160,300,325,400 i 500mg. Posologie: nu exist o
doz exact pe kg, la copiii 5 - 10 ani 250 mg/doz, la cei >10 ani 500
mg/doz, maximum 3prize/zi.
COMPLICATll
1. Ale febrei netratate - convulsiile cu facilitare febril (lacopii cuvrsta de 6 luni
- 3- 5ani, care auARC deconvulsii deacest tip),
2. Ale medicaiei administrate - intoxicaii medicamentoase (destul de frecvente
fiind ceacu salicilai i acetaminofen), sindromReye.
Inapetenta - refuzul alimentaiei .
Este motiv frecvent de prezentare la consultaii aprinilor cu sugari sau copii de vrst
precolar sau colar.
Greeala cea mai frecvent a unor medici de familie este aceea de a ncerca s o trateze
cu vitamine i stimulente ale apetitului (peritol etc.), n loc s purcead la decelarea
cauzelor.
CAUZE
A. Nou-nscut:
infecii (infecie detract urinar, otit, meningit)
icter nuclear (numai dac a avut hiperbilirubinemie cu BR indirect n perioada
neonatal precoce)
B. Copil
Obligarea copilului smnnce:
o forarea, dectre mam, acopilului singere alimente
o "convingerea" (obligarea) copilului smnnce mai mult,
o "mituirea" lui pentru a-l face stermine demncat,
o ameninarea cupedepse dacnu mnnc,
o pedepsirea (prin plmuire) copilului dacnu mnnc,
o mama i permite copilului smnnce numai ceea cevrea acesta,
o mama i permite copilului smnnce gustri laorice or, ntremese,
o mama folosete metode de distragere aateniei i profit de acest lucru pentru
ai pune mncare ngur.
Cauze:
- anxietate excesiv amamei n legtur cunutriia i greutatea copilului,
- copilul sejoac cumncarea, dnd impresia cnu arepoft demncare,
- familia nu-i d seama c, din cauze constituionale (de regul caracteristic
familial sau pentru c a avut greutate mic la natere) copilul are necesar
alimentar mai mic;
4
Curs probl (recv opedistrie
Dr. Tatiana CiODlart&n
_ mama confund greutatea medie cu cea normal (un copil care are greutatea
mai mic dect media nu nseamn neaprat ceste anormal!),
- mama nu ine cont de faptul c ritmul de cretere n greutate scade odat cu
vrsta,
- atunci cnd i se prezint copilului mncarea, acest lucru este asociat cu ceva
neplcut (metode deforare sau chiar neplcere inspirat demncare),
C. Copil mai mare .. .
a anorexie nervoas,
a depresie,
medicamente (amfetamine, aminofilin, antihistaminice, carbamazepin,
indometacin, metronidazol, fenitoin, valproat deNa),
hipervitaminoze A sau D,
a cauze organice (ITU, boal celiac, falimentul creterii)
TRATAMENT
Sevatrata cauza respectiv - vezi fiecare situaie n parte.
Falimentul creterii
CAUZE:
1. Aport alimentar insuficient:
hipogalactie matern,
alimentaie artificial (aport cantitativ insuficient sau preparare incorect a
laptelui - diluare excesiv; folosirea delapte devacdiluat cuceai),
deprivare emoional, . .
plns frecvent (cresc consumul energetic i pierderile insensibile),
abuz
2. Malnutriie protein-energetic,
3. Anorexie nervoas,
4. Deficienevitaminice
diet vegetarian,
fenilcetonurie,
galactozemie,
5. Infecii cronice
!TU,
tbc,
infecii congenitale cu CMV i toxoplasma,
malarie
6. Malabsorbie
lipide =steatoree (fibroz chistic, celiachie; giardiaz, infecii intestinale cronice,
hepatopatii cronice,pancreatite cronice),
glucide,
proteine
boala Hirschprung,
alergia lalaptele devac
7. Pierderi crescute
diaree, vrsturi,
perspiraie insensibil,
5
Curs probl Ireev n pediatrie
Dr. Tatiana Ci0D18rtl1D
boli metabolice asociate cu poliurie (hipofosfatazie, tezaurismoze, sindrom
DiGeorge),
8. Boli de organ .
_ SNC - retard mental sever, tumori cerebrale (craniofaringiom), hematom subdural
cronic,
Cord - MCC (pCA, DSA, DSV, Fallot),
Torace - astmsever, broniectazie,
Pancreas - fibroz chistic, diabet zaharat,
Ficat - ciroz (cauz rar),
Rinichi - insuficien renal
9. Anomalii cromozomiale i sindroame dismorfice
10. Factori prenatali (sindrom de alcoolism fetal).
TRATAMENT
Este deseori dificil, mai ales n cazurile n care nu se deceleaz cu uurin i la ltimp
cauza.
Vrsturile
A sediferenia detusea emetizant i deregurgitaii!
Tusea productiv poate determina vrsturi prin acumularea secreiilor i coborrea lor
dinnazo- n orofaringe;
Regurgitaiile =eliminarea unei mici cantiti de lapte care se prelinge pe lng colul
buzei, la cteva minute de la alimentaie, fr efort de vrstur. Producerea lor este
favorizat de punerea n clinostatism imediat dup alimentaie, fr a se mai ridica
sugarul pentru a-l ajuta seructeze.
Lista demai jos nu poate fi n nici un caz exhaustiv i complet!
Din raiuni didactice, seva utiliza omprire acauzelor pe grupe devrst.
A. Perioada neonatal
1. Dificulti de supt sau deglutiie - mai frecvente laprematuri
2. Infecii
o meningit,
o septicemie
3. Intracraniene - mecanismul de producere a vrsturilor nu este ntotdeauna
hipertensiunea intracranian:
o Edem cerebral,
o Hemoragie cerebral,
o Icter nuclear,
o Hipoxie perinatal
4. Obstrucii lanivelul tractului gastro-intestinal
o Esofag - atrezie de esofag (se asociaz cu hidramnios n perioada
intrauterin), inel vascular,
o Stenoz / atrezie duodenal,
o Atrezii intestinale,
o Ocluzie intestinal prin lactobezoar (seformeaz prin diluarea insuficient
alaptelui praf),
o lleus meconial (n fibroza chistic),
5. Chalazie
6. Insuficien renal -valv deuretr posterioar
6
Curs probl freev npediatrie
Dr. Tatiaua Ciomarlan
7. Boli metabolice sunt cauze rare
o Fenilcetonuria,
o Galactozemia,
o Intolerana laglucide,
o Acidurii organice,
o Hiperplazia adrenosuprarenal
8. Medicamente
B. Sugar
1.Ne-organice
o Greeli de alimentaie (de tehnic, dar i supraalimentaie, numai n cazul
prematurilor)
o Manipulare inadecvat asugarului dup alimentaie
o Reflux gastroesofagian
o Alergii alimentare - proteine, glucide
o Achalazie
o Ruminaia - este determinat dedeprivarea emoional sau dehemia hiatal
o Administrarea de solide nainte ca sugarul spoat smestece (este o metod de
forare asugarului smnnce)
o ntrzierea introducerii alimentelor solide nalimentaie
o Plnsul -la unii sugari, poate duce lavrsturi, dac esteprelungit
o Rul demicare - poate debuta nc delavrsta desugar,
2.0rganice
o Infecii - otite medii, gastroenterite, tuse convulsiv
o Intracraniene - hematom subduraI cronic, edemcerebral
o Obstrucie a tractului gastro-intestinal - stenoza hipertrofic de pilor (de regul
debuteaz la 3 ~ 6 sptmni de la natere; dac vrsturile apar dup ...10
sptmni, nu este stenoz hipertrofic depilor),
o Celiachie
o Apendicit - poate apare la aceast vrst, de multe ori vrsturile sunt singurul
simptom. .
o Boli metabolice - uremie, feni1cetonurie, intoleran la glucide; hiperplazie
adrenosuprarenal, sindrom Reye,
o Medicamente - intoxicaie cu Vitamina D
- .
; ., ; :".-
C. Copil
1.Ne-organice
o Emoionale - entuziasm provocat deun anume motiv,
o Team I anxietate
o Sugestie I imitaie
o ncercare de aatrage atenia
o Introducerea degetului n orofaringe
o Migren - declanat de factori emoionali
o Rul demicare
o Anorexia nervoas
2.0rganicc
o Infecii - amigdalit. otitmedie. meningit. apendicit
o Ocluzieintestinal
7
Curs probl freevnpediatrie
Dr, TatlanaCio~artaP
o Torsiunea detesticul
o Medicamente - aminofilin, antihelmintice, antibiotice, anticonvulsivante,
antihistaminice, citostatice, petidin, salicilai, intoxicaie digitalic sau cuplumb
Icterul
Este un semn clinic mai frecvent ntlnit n perioada neonatal - pentru detalii vezi cursul
respectiv. .
Coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor devine vizibil atunci cnd bilirubins
total este> 5mg/dI.
Cnd apare la> 1lun sevor cuta urmtoarele afeciuni care auntabloul clinic icterul:
CAUZE - vezi cursuri denou-nscut i ictere.
1. Deficien de glicuroniltransferaz
2. Producie crescut deBR
3. Interferene n legarea BR deproteine
4. Icter obstructiv
TRATAMENT
Sevatrata cauza respectiv.
Durerile abdominale
=alt simptom frecvent n perioada 3- 12ani. Vedei cursul special
Colicile
CLI NI C
Semanifest, mai ales la sugarul de vrst mic 3 luni), prin crize de plns care sunt
suficient de "suprtoare" pentru familie (mai ales pentru tat!) nct s provoace
conflicte familiale uneori serioase.
Constituie o urgen medical i trebuie sisedea atenia cuvenit.
Atunci cnd copilul plnge, familia intrn panic i ncearc sliniteasc copilul.
Termenul de colici este utilizat pentru plnsul, aparent inexplicabil, al sugarului. Nu este
vorba nici de plnsuI de foame (cea mai frecvent form de plns), nici de cel provocat
dedurere.
Este un plns intermitent, ntre episoade copilul este linitit i aparent mulumit. Apare
cam pe la 3 - 4 sptmni de la natere i dispare spontan pe la 3 - 4 luni. Studiile
efectuate pn n prezent par s fie de acord c aceti copii plng timp de cel puin 3
ore/zi, cel puin 3zile/sptmn (muli dintre ei zilnic).
Fraza cel mai frecvent folosit deprini este: "Plnge i nu se linitete dect dac-l iau
n brae!"
CAUZE
1. Factori predispozani: in depersonalitatea copilului:
sensibilitate crescut lastimulii externi, fadecare
reacioneaz mai intens i cu un ipt mai ascuit dect ali copii,
are dificulti n aseliniti i autoconsola,
2. Factori favorizani - in demediul ambiant:
8
Curs probl frecv in pediatrie
Dr. Tatiana CiomartB
D
poluare fonic (sunete puternice n camera n care seafl copilul),
stimulare vizual excesiv (lumini puternice n camera copilului)
manipulare excesiv, uneori chiar violent, acopilului, ..
mama - deregul nu constituie cauza colicilor, dar anxietatea ei, generat de I~s~
deexperien n ceea ceprivete ngrijirea copilului (pecare l nate la> 35 am) I
de nopi pierdute poate explica eecul ei n a face fa crizelor de plns ale
copilului.
Unii spun c, colicile dispar spontan atunci cnd sugarul ncepe s sejoace cu obiectele
dinjur.
Idei preconcepute legate de colici: .
- cauza colicilor =prezena aerului n intestin (prin nghiire n timpul plnsului) I
distensia acestuia. Multe studii au contrazis aceast afirmaie (rezultat din extrapolar
ea
.unor observaii fcute la animale care nu pot eructa i astfel sunt expui ocluz
iei
intestinale - ex caii); sugarii au un tract gastrointestinal deschis, deci acest pericol nu
exist! n plus, distensia gastro-intestinal este consecina, nu cauza plnsului!
- Colicile =dureri sau problem abdominal; explicaie: n timpul plnsului rspunsul
motor la disconfort al sugarului este acela de cretere atonusului muchilor flexori (ca
n poziia in utero), care este interpretat de adulii din jur ca fiind rspuns la durere
abdominal.
- Colici le =spasm intestinal - fals pentru c aceti sugari nu au nici diaree, nici
constipaie.
- Colicile =rspuns laintolerana lalactoz- infirmat destudiile efectuate.
CE TREBUIE S FAC MEDICUL
1. Sexclud cauzele organice deplns excesiv - vaanaliza urmtoarele:
Curba ponderal,
Aportul proteic i caloric din alimentaie,
Lactaia mamei,
Medicamente sau substane pe care le ia mama care alpteaz (cafeina, ceaiul
negru),
Abuzul fizic exercitat demam sautat asupra sugarului,
Dac plnsul are drept cauz durerea, de diverse cauze (element ajuttor - cnd
plnsul este determinat de durere, deregul debutul plnsului excesiv estetardiv, in
a 2a - a 3a lun de via i plnsul este practic continuu, fr acele pauze n care
sugarul este linitit),
Semne clinice de reflux gastro-esofagian - regurgitaii postprandiale, nsoie de
plns> 12hlzi,
Semne clinice de intoleran laproteinele din laptele de vac - tulburri de tranzit
intestinal i plns n timpul sau imediat dup alimentaie - persist dup vrsta de 4
luni (deseori pn la 12luni sau maimult), aui ARC deintoleran deacest tip;
TRATAMENT
Copilul plnge pentru c nu poate vorbi i prinii trebuie s nvee s interpreteze
plnsetul copilului lor. Ei trebuie s incerce s-i dea seama ce declaneaz i ce oprete
crizeledeplns.
Recomandri pentru prini - referitoare la cepot face pentru copil:
- Intervenia deelecie: luai copilul n brae (muli sugari doresc contactul fizic cu maIlla
sautatl sau altpersoan i 70% pot fi linitii astfel) -este important poziia in care
sunt inui n brae! legnai-l ncet, cu blndee; este inut n brae timp de 30rninut~.
Dac nu se linitete, folosii alt metod. Dac nici asta nu merge, copilul pare oboslt
9
Curs probl frecv npediatrie
Dr. Tatiana Ciomartan
i nu aadormit dup 3 ore, punei-l n pat. Dac plnge> 15minute, luai-l din nou n
brae.
- o baie cald poate liniti copilul ("reamintindu-i" demediul amniotic!),
- dac este ud, schimbai-i scutecele,
- dac stntr-o poziie incomod, schimbai-i poziia,
- daci este cald, lsai-i mbrcmintea mai lejer sau nfai-l dac i este frig;
- diminuai stimulii auditivi i vizuali din mediul ambiant, dac acetia sunt excesivi,
- dai-i ssug dac i este foame,
- punei-l n decubit ventral (n pat, pe o pern, pe genunchii mamei, mngiai-l timp de
cteva minute, micndu-l doar foarte puin) .:ce aa adoarme mai uor. Dup ce a
adormit, l aezai n decubit dorsal sau lateral, npat.
Recomandri pentru prini:
Linitii-i spunndu-le ctoi copiii plng, este ceva normal!
Unii copii sunt mai sensibili i plng mai mult dect alii. Nu este vina prinilor, nu este
dincauza unei dureri sau aunei boli, deci nu estenevoie denici un medicament!
Odat ce au reuit s gseasc metoda/ele prin care copilul se linitete, rezultatele se vd
n48 h! Copilul nu mai plnge mai mult de2orelzi.
Asigurai-i pe prini de intregul dvs sprijin, mai ales n primele zile, sptmni,
rspundei cu solicitudine ntrebrilor i nedumeririlor lor, insuflai-le ncredere n ei
nii.
Sugerai-le mamelor care sunt suprasolicitate, deserviciu i dengrijirea a2- 3 copii, s-
i iaun ajutor pentru"activitilecasnice, cares lepermit spetreac un timp departe de
~~~l, ast~~~~t~fi~ evite surmena' U~l.t~~~~~~~~~~:,f1:1"[~~~{0~~~j~I~~
~~~~l~:,!;::c"'~i~~f~~:1tf!~Y ;~;~:i'~i~~
REZUMAT
~u cedai tentaiei de aprescrie medicamente.
!ncurajai prinii s-i iacopilul n brae.
Incurajai prinii srspund rapid laplnsul copilului.
!Dcurajai folosirea dedispozitive depurtare acopilului petoracele matern sau patern.
Incurajati mama scaute ajutor din partea rudelor nngrijirea copilului.
Nu vpropunei eluri nerealiste (cadepild eliminarea complet aplnsului).
Cianoza persistent
CAUZE
1. Nou-nscut:
o Cardiace - malformaii congenitale
Transpoziia demari vase
Hipoplazia decord stng
Trunchi arterial
o Pulmonare
Sindrom dedetres respiratorie
Bronhopneumonie
o Cerebrale
10
Curs probl frecv n pediatrie
Dr. Tatiana CioDlllrta
n
Hemoragii intracraniene - intraventriculare
2. Sugar:
o Cardiace
Tetralogie Fallot,
Persistena de canal arterial cucoarctaie deaort proximal deduct,
Cord stng hipoplazic,
Sindrom Eisenmenger,
Persistena decanal arterial cuhipertensiune arterial pulmonar,
Stenoz I atrezie dearter pulmonar,
Atrezia detricuspid,
Trunchi arterial
o Pulmonare
Sindrom dedetres respiratorie
Atelectazii ntinse
Inhalare depudr detalc
Pneumotorax
Enfizem lobar gigant
Hemie diafragmatic
o Cerebrale
Hemoragie intracranian
o Methemoglobinemie:
Congenital,
Intoxicaia cu nitrii,
Intoxicaie cu anilin (colorant care se foloseacu ani n urm lamarcarea
scutecelor),
Mama care alpteaz consum fenitoin.
o Sulfhemoglobinemie '-
o "Sindrom de copil cenuiu" - determinat decloramfenicol
3. Copil
o Cardiace
malformaii congenitale
o Pulmonare
Hipertensiune arterial pulmonar
Fibroz pulmonar,
Fibroz chistic
TRATAMENT
Setrateaz cauza respectiv.
Il
Curs probl frecv npediatrie
Dr, Tatiaoa Ciomartan
Stridorul
=zgomot de tonalitate nalt, muzical, produs prin trecerea turbulent a aerului prin ci
aeriene parial obstruate. Poate fi inspirator, expirator sau bifazic.
CAUZE
1. Stridorul acut
o Laringo-traheobronita acut =cea mai frecvent cauz, mai ales la copiii ntre 6
luni i 2ani. Stridorul seasociaz cutuse .J trtoare".
o Aspiraia de corp strin - mai frecvent la vrsta de 1 - 2 ani. Simptomele
respiratorii sunt precedate deistoric sugestiv.
o Abcesul retrofaringian =complicaie afaringintei bacteriene, ceapare lacopii <6
ani. Stridorul seasociaz cudisfagie i hiperextensia gtului i febr mare.
a Abcesul periamigdalian - este mai frecvent laadolesceni Sensoete cutrismus,
disfagie i disfonie.
a Reacie alergic (ex anafilactic) -apare la30minute dup expunerea laalergen.
o Epiglotita =urgen medical ceapare cel mai frecvent lavrsta de2- 7ani.
2. Stridorul cronic
o Laringomalacia =cea mai frecvent cauz de stridor lanou-nscut i sugarul mic.
Stridorul poate fi exacerbat de plna sau alimentaie, este ameliorat de aezarea
copilului n decubit ventral cu capul n sus i este agravat de decubitul dorsal. De
regul este o afeciune autolimitat (ameliorarea se produce cam pe la 1an).
Rareori este nevoie decorecie chirurgical (supraglotoplastie),
o Stenoza subglotic - stridorul este inspirator sau bifazic. Poate fi congenital sau
dobndit (prin intubaie traheal prelungit).
o Disfuncia corzilor vocale (paralizie uni- sau bilateral) - cauz frecvent de
stridor lasugar. Cea unilateral poate fi congenital sau posttraumatic (lanatere
sau dup chirurgie cardiac). Stridorul este bifazic i mai puternic n stare de
veghe i atunci cnd copilul este aezat pe partea afectat. Cea bilateral se
manifest prin afonie i stridor bifazic care poate evolua ctre detres respiratorie
sever; deregul seasociaz cuanomalii ale SNC.
o Chiste sau hemangioame laringiene =cauze rare destridor.
o Papiloame laringiene - apar prin transmitere vertical a virusului de la mam, n
momentul expulziei.
o Traheomalacia =cea mai frecvent cauz destridor expirator. Este determinat de
un defect n formarea cartilajului sauprin compresie extrinsec.
o Stenoza traheal - poate fi congenital (deregul necesit intervenie chirurgical
corectoare) sau secundar unei compresii extrinseci (inele vasculare, arc aortic
dublu - semanifest n primul andevia). '.
o Atrezia choanal =cea mai frecvent anomalie a nasului cu debut la vrsta de
sugar. Cei cu form unilateral pot fi asimptomatici, cei cu leziune bilateral =
urgen chirurgical.
TRATAMENT
Setrateaz cauza respectiv.
12
Curs probl freev in pediatrie
Dr. Tatiaoa Ciomarta
O
Leziuni cutanate
Leziunile eruptive din bolile virale ale copilriei sunt descrise n capitolele despre aceste
boli.
1. Eritemulfesier
=macule eritematoase la nivelul plicilor - axilare i inghinale i la nivelul regiun
iii
cervicale, nsoite deeroziuni tegumentare (=soluii decontinuitate).
Sepoate suprainfecta bacterian (stafilococ sau streptococ) sau micotic (candida)
TRATAMENT
Exist preparate industriale:
Colorani - pentru eritemul eroziv: soluie de mercurocrom 1%0 (excelent sicativ
i epitelizant), albastrul de metilen (bun epitelizant, dar oarecum inestetic); cu
desvrire contraindicat (dei erades utilizat cu ani n urm) Violetul degeniana
(exist studii careafirm cestecancerigen!).
Pentru componenta de hiperemie: Unguente cu oxid de Zinc (ex Cutaden,
Desitin), cu antibiotice (Neomicin, bacitracin, polimixin B), antimicotice
(Nidoflor), corticoizi deuz local (Nidoflor).
Sepot prepara i reete magistrale:
Pentru eritemul neinfectat:
Rp/Talc I
Oxid zinc aa lOg
Lanolin
Vaselin aa20g
OIeurnheIianthi
Ap decalce 40mI
~::
Pentru eritemuI suprainfectat bacterian i/sau micotic:
RplEritromicin propionil
Neomicin sulfat
Hidrocortizon acetat
Stamicin
VitaminaA
Lanolin
Vaselin aa20g
DS extern aplicaii laniveuu ieziunuor, n strat subire, dup fiecare schimbare de
scutece, timp decteva zile, pn lavindecare.
aa 1g
fIV
dj IV
flI
(~-
2. Candidoza bucal
Se~anifest prin depozite albicioase lanivelul mucoasei jugale i Iinguale, pe vlul
palatin.
TRATAMENT
a. Ap bicarbonatat 4%:
Rp/ NaHC03 8,4% 10mI
Ap distilat 10mI
DS aplicaii lanivelul mucoasei bucale, dup mese, alternativ cu:
b. Rp/Glicerin 30mi
Stamicin dj IV
Vitamina B
2
f 1
13
Curs probl frec:vin pediatrie
nr, Tatians CiomsrlaB
OS aplicaii la nivelul mucoasei bucale, dup mese, aternativ cu precedentul
preparat, timpde 3- 4 zile (pn lavindecare).
3. Dermatita seboreic ..
Se manifest prin depozite seboreice la nivelul pielii scalpului n dreptul fontanel
ei
anterioare. Seproduc prin producie exagerat desebumde ctre glandele sebacee.
TRATAfv1ENT
Rp/Acid salicilic 0,5 g
Lanolin I aa25 g
Vaselin
OS aplicaii locale de 2 ori pe zi, dimineaa i seara cu 1- 2 ore nainte de baie,
pn ladispariia leziunilor.
4. Prurigo strofulus
Semanifest prin microvezicule pruriginoase lanivelul trunchiului i membrelor care
prin rupere pot lsa i mici leziuni degrataj.
TRATAfv1ENT
Mixtur mentolat
Rp/Mentol 0,5 g
Talc
Oxid zinc aa5g
Alcool 70
Glicerin aa 10ml
Ap distilat ad20mI
OS extern aplicaii lanivelulleziunilor de2- 3ori pe zi, pn ladispariia lor.
5. Urticaria
Este caracterizat prin leziuni maculo-papulo-eritematoase izolate sau n placarde,
nsoite deprurit intens i care apar n valuri - ca urmare acontactului cu un alergem
(alimentar, chimic etc).
TRATAfv1ENT
Mixtura mentolat i evitarea contactului cualergenul respectiv.
6. Scabia
= Ieziuniaperlate" (vezicule mici) lanivelul plicilor, nsoite de un mic traiect liniar
subepidermic (prin care aptruns parazitul); pruriginoase mai ales noaptea.
TRATAfv1ENT
1. Sulf precipitat - unguent 1%(preparat industrial) - se aplic la nivelul leziunilor
seara.
2. Fierberea lenjeriei decorp i depat i clcarea lor cu fierul ncins.
14
Dr, Tatiana Ciorort
an
Sindromul Copilului Zgl it (SCZ)
Sindromul Copilului Zglit (SCZ) este oform detraumatism cranian prin abuz, o
constelaie deleziuni multiorganice amenintoare devia care seproduc atunci cnd un
printe sau opersoan care ngrijete un copill zglie nmod violent, deregul n .
ncercarea deaopri ocriz deplns inconsolabil. Reprezint otragedie pentru familie I
pentru comunitate, carerpete copilului posibilitatea deaavea ovia normal,
sntoas.
Incidenta
Este variabil i greu de estimat - SCZ esteuneori greu dediagnosticat (persist
controverse). .
SCZ apare n orice grup economic, orice strat social i n orice ar din lume.
Estimare lanivel mondial: ntre 1400i 10000decopii sunt zglii anual;
.:. Scoia 1998: 24,6 /100000 sugari (copii cuvrsta <1an)
.:. SUA (N. Carolina) 2003: 30110000sugari (cazuri intemate n T.L)
Dei n multe ri nu exist statistici cuprivire laabuzul asupra copiilor i simptomele
SCZ nu sunt nc recunoscute dectre muli medici, statisticile din SUA pot fi
considerate reprezentative pentru oproblem global.
SCZ este responsabil depeste 50%dintre leziunile neaccidentale pe care le sufer
copiii i este ceamai frecvent cauz dedeces lacopiii abuzai;
Seestimeaz cntre 1400i 10000decazuri de SCZ apar anual numai n SUA;
2174la 100000copii din ntreaga lume sunt victime ale SCZ (Sursa: ISPCAN,
2008)
25%-30% dintre toi copiii care sunt zglii decedeaz caurmare aleziunilor
suferite;
Restul de70- 75% sufer leziuni cerebrale severe;
Aproximativ 60% dintre victimele SCZ fiedecedeaz ulterior, fiesufer de
dizabiIiti pe durata ntregului rest al vieii;
Cu ct copilul estemai mic n momentul zglirii, cuatt este mai probabil ca
traumatismuI cranian sfiedeterminat deabuz, precum zglireaviolent;
Cercetrile arat faptul c, celemai multevictime, auvrsta mai mic de 1an i
majoritatea mai mic de6 luni; gemenii auunrisc mai mare deafi zgli i dect
copiii unici;
Decese prin SCZ au survenit i lacopii de5- 6ani; chiar i adulii pot suferi
leziuni cerebrale severe caurmare aunei zgliri violente;
Este cunoscut faptul cmii dedecese "accidentale" alesugarilor i copiilor cu
vrsta mai mic de5ani sunt atribuibile abuzului sever i, deseori, zglirii, ceea
cepoate snu fievizibil pentru prini sau medici care nu cunosc SCZ i nu i
recunosc semnele i simptomele.
Vrsta medie lamomentul diagnosticului estede5- 6luni; sugarii aurisc de8 ori>
dect copiii de 1- 2ani.
Majoritatea victimelor SCZ sunt sugari desex masculin; gemenii au risc mai mare.
Majoritatea celor care i zglie sunt taii sau partenerii de sex masculin ai mamei.
1
Dr. Tatiana Ciomrta
n
Persoane deambele sexe, toate vrstele, toate nivelurile economice i educaionale
sunt capabile szglie un copil caurmare afrustrrii pe care o simt atunci cnd copilul
nu seoprete din plns.
Caracteristicile unice ale corpului copilului
Capul unui copil este destul de greu, aproximativ 25% din totalul greutii corporals-
Muchii gtului copilului sunt mult mai slab dezvoltai dect laadult i nu sunt
capabili s limiteze micrile capului ntimpul zglirii violente.
Spaiul din interiorul cutiei craniene carenconjoar creierul copilului este mai mare
dect laadult
Creierul unui copil nu este complet dezvoltat i este foarte susceptibil laIeziuni
determinate deforele de acceleraie. Vasele desnge sunt fragile i nu sunt ancorate n
siguran i sepot rupe uor.
PLNSUL
=SINGURA modalitate pe care o are copilul mic deacomunica!
Plnsul esteNORMAL i faceparte din dezvoltarea normal aunui copil mic.
Motivul nr. 1pentru care un copil este zglit esteA-L FACE S NCETEZE S MAI
PLNG:
Copilul plnge pentru c...
Are un disconfort (foame, sete, nevoia deaeructa, scutec ud, senzaie deprea cald /
prea frig, eritem descutec, erupie dentar),
-. Este bolnav (febr, durere, etc),
Este obosit,
Este stimulat excesiv / plictisit,
Reacioneaz lastress-ul persoanei carel ngrijete.
Atunci cnd copilul plnge:
seaccentueaz sentimentul defrustrare,
persoana care ngrijete copilul NU aregrijdesine,
persoana care ngrijete copilul i pierde controlul,
persoana care ngrijete copilul l zglie.
Factori "Declanatori" Secundari ai Zglirii
Frustrare n ceea ceprivete:
o dobndirea dectre copil acontrolului sfincterian
o refuzul copilului deamnca
o proasta dispoziie acopilului pentru ceste bolnav
Efectele zglirii
A. Imediate
- Este posibil snu existe semne evidente deleziune, ceea ceface dificil
diagnosticarea SCZ i multe cazuri rmn nediagnosticate.
- Muli agresori vor nega cauzglit copilul sauofer un alt motiv pentru leziuni1e
constatate.
- Pot sexiste discrepane ntre gravitatea leziunilor i celerelatate decei care aduc
copilul laspital.
2
Dr. Tatiana Ciomrt
an
_ Pierderea strii decontien (lipsa derspuns lastimuli, letargie, plns slab)
_ Incapacitatea deascoate sunete, deaurmri cuprivirea,
- Convulsii,
- Micri oculare anormale (rotatorii),
- Dispnee (respiraie dificil),
- Cianoz (coloraie violacee apielii),
- Vrsturi,
Leziuni cerebrale
Micarea rotaional brusc acapului produce rupturi aleproceselor axonale i ale
vaselor sanguine mici i, mai rar, rupturi tisulare nanumite poriuni ale creierului.
Acestea din urm sunt Iocalizate lanivelul jonciunii dintre cortex i substana alb sau
ntre straturile cortexului; sunt determinate demicrile diferitelor pri ale creierului,
uneleporiuni alunecnd pe lng altele.
_ .- - - =:===.:=- .:_ _ Fig. 1Localizarea hematoamelor epi-, sub-duraI i intracerebra
l
1. Hematomul subdural cronic (HSD Cr)
Reprezint ceamai frecvent manifestare cerebral aSCZ. Hemoragii acute
subdurale sepot suprapune pe leziunile cronice preexistente secundare zglirii repetate
acopilului. HSD este rezultatul ruperii venelor depesuprafaa cortexului
Deseori, HSD seasociaz cu edem cerebral. El este determinat, probabil, att de
lezareaproceselor axonale, cuedemlocalizat secundar, ct i deedemul generalizat
determinat demodificri alepermeabilitii vascualre i aleautoreglrii fluxului' sanguin
cerebral. Caurmare aedemului cerebral poate crete i presiunea intracranian.
A B C
Fig. 2IRM laun sugar de 8luni cu SCZ: A - imagine TI care indic un HSD Cr cu semnal redus frontal
bilateral; ozon cu semnal crescut frontaI desugereaz o hemoragie subacut (sgeat); B - imagine T2
care indic semnal intens difuz, cu excepia unei zone unde acesta este redus (sgeat); C- imagine TI cu
contrast care permite vizualizarea mai bun aunei hiperdensiti lineare durale difuze (LeeK, 2001)
3
Dr, Tatiana Ciomrta
D
Leziuni Oculare
1. Hemoragiile retiniene
Principala manifestare este reprezentat dehemoragiile retiniene. Sunt vizualizat~ de
ctremedicul oftalmolog cu ajutorul oftalmoscopului indirect, cu dilatarea nprealabil a
pupilei, care permite vizualizarea ntregii suprafee .~retinei (ceea cenu este posibil la
examinarea cuo:ftalmoscopul direct).
Fig. 3Hemoragii retiniene - pot fi prezente pe toat suprafaa retinei.
(Alex V. Levin, Hospital for Sick Children, Toronto)
-
2/3 dintre copiii cu SCZ auhemoragii care afecteaz multiple straturi aleretinei;
acestea sentind pn laora serrata (periferia retinei). nalte cauze dehemoragii
retiniene, precum cderile accidentale delamic nlime sau resuscitarea cardio-
pulmonar, leziuni1esunt mult mai puine, deregul localizate lanivelul polului posterior
al retinei.
15%dintre copii cu SCZ nu audeloc hemoragii retiniene (deci, absena acestora nu
exclude diagnosticul de SCZ!).
Oalt leziune specific SCZ esteretinoschizisul (ruptura retinei) provocat de
traciunea exercitat de ctre vitros asupra retinei, caurmare aforelor de accelerare-
decelerare repetate generate dezglire. Prin ruperea retinei secreaz o cavitate chistic
plin cusnge.
Fig. 4Leziuni oculare din SCZ decelate cu ajutorul tomografiei cu coeren optic n domeniu spectral
(SD-OCT): Imaginea de sus stg: inel perimacu1ar hiperpigmentat (sgeata roie); pliu perimacular - inel
ridicat nexteriorul principalelor arcade vasculare (sgeata aib); imaginea mijlocie dr: esut cu
hiperreflectivitate, probabil esut fibrotic corioretinian, ncentrul unei zone deruptur retinian macular
careafecteaz toat grosimea retinei; imaginea dejos dr: reprezentare schematic. (Scott et al, 2009).
4
Dr. Tatiana CiOJ 1lrt
an
2. Leziuni directe ale nervului optic
Seproduc prin tracionarea acestuia caurmare direct azglirii.
Leziuni cutanate
Echimoze pe torace i uneori n axile
(Dr. J ames Crawford, Oakland)
Leziuni costale
Fracturi ale coastelor (npunctul n care acestea sembin cu coloana vertebral).
. .
(Dr. J ames Crawford, Oakland)
Leziuni ale membrelor
~racturi alemembrelor - ex. humerus, femur, tibie.
5
.---..
Dr. Tatiana Ciomrt
an
B. Tardive
Mortalitate: 25 - 30%
Sechele: 70- 75%
.:. Retard mental - de lauor pn lasever,
.:. Paralizie cerebral, incluznd hemi- sautetraparez / plegie,
.:. Tulburri cognitive (dificulti denvare)
.:. Tulburri decomportament .
:. Cecitate (orbire) secundar afectrii centrilor vizuali din cortexul occipital i de cele
alelezrii directe anervilor optici,
.:. Convulsii.
.:. Costuri sociale (individ, familie, grup)
Bibliografie
1. Keenan, Heather et al. "A Population-Based Study of Inf1ictedTraumatic Brain
Injury inY oung Children." JAMA, The Journal of the American Medical
Association. VoI. 290, No. 5, August 6,2003, pp. 621-626.
2. Dias, Mark et al. "Preventing Abusive Head Trauma Among Infants and Y oung
Children: A Hospital-Based, Parent Education Program." Pediatrics 2005; 115:470-
477.
3. TheNational Center on Shaken Baby Syndrome - www.dontshake.org
6