Sunteți pe pagina 1din 20

Curs pro bl freev În pediatrie

Dr. Tatiana C i o marta n

Probleme frecvent Întâlnite în pediatrie

Febra

= unul dintre cele mai frecvent întâlnite semne de boală în perioada c o pilăriei, mai ales în primii 5 ani de viaţă. DEFINIŢIE - TERMINOLOGIE

1. Stare subfebril ă = temperatura corpului

este cuprinsă între 37 şi 37 ,9 ° C,

2. Febră = te mper a tura corpului este ~ 3 8 ° C

3. Hipotermie = temperatura c o rpului e s te < 36 ° C.

MĂSURAREA TEMPERATURll Orice familie care are în îngrijire un copil, mai ales dacă vâr s ta acestuia e s te < 5 ~ni:

trebuie să aibă în casă un termometru

şi să-I folosească!!!, nu să se bazeze pe apreCIen

subiective de genul "ştiu când are febră - îi arde fruntea" etc.

a. intrarectal = sediul de elecţie folosit la sugari şi preşcolari (diferenţele între

temperatura rectală şi cea axilară pot fi de până la l O C!!!)

b. axilar - se utilizează numai la copiii> 5 ani, care pot coopera corespunzător, avându-se însă grijă ca termometrul s ă fie corect aşezat;

.,

c. sublingual - nu se recomandă la copii - pentru că există riscul spargem termometrului, chiar de intoxicaţie cu mercur;

d. în conductul auditiv extern - este utilizat în utilizat în tările occidentale în ultim n ani, dar poate fi o manevră neplăcută pentru copil, poate determina leziuni ale CAE;

e. pe tegumentul frunţii - nu este demnă de încredere la copil .

. ,

DURATA EFECTUĂRll MĂSURĂTORll-

POZIŢU : CORECTĂ

minimum 3 minute.

"

a. intrarectal - se introduce termometrul astfel încât vârful acestuia să fie situat 10

întregime în ampula rectală ,

b . axilar - vârful termometrului trebuie să fie aşezat la vârful axilei.

VAIDAŢllNORMALEALETEMWERATURll Este bine să se ţină seama de ele atunci când se măsoară temperatura:

efortul fizic intens determină o creştere a temperaturii, ingestia de lichide fierbinţi poate determina o creştere a temperaturii . CAUZE Diferă în funcţie de vârsta copilului, unele fiind mai frecvente la anumite categorii de vârstă:

1. În perioada neonataIă deshidratarea în primele 24 - 48 h de la naştere (secundară aportului insuficient de lichi de, eliminării de urină şi meconiu, supraîncălzirii prin înfăşare exagerată etc.) supraîncălzire prin îngrijirea în incubator sau expunerea la temperaturi ridicate ale mediului ambiant sau la fototerapie, rezorbţia de colecţii hematice (ex. Hemoragia intraventriculară , hematom subdural), sindrom de abstinenţă Ia un nou-născut expus la droguri consumate de mamă în timpul sarcinii,

Curs probl frecv in ped i atrie

D~. Tati a na Ci o marta n

displaz ia ectodermală - boală foarte rară, caracterizată pnn lipsa glandelor sudoripare. 2. În perioada post-neonatală:

_ erupţia dentară - cea mai frecventă cau z ă "benignă" de febră Ia copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 2 - 3 ani, cauze infecţioase - vezi mai jos, cauze neinfecţioase - vezi mai jos, deshidratare determinată de afecţiuni precum diabetul insipid nefrogen sau hipercalcemia idiopatică

- pe lângă cauze mult mai frecvente, infecţioase şi

neinfecţioase enumerate mai jos, sunt demne de luat în consideraţie următoarele posibilităţi:

frecarea de către copil a termometrului în scopul inducerii în eroare a familiei sau medicului (soluţia o reprezintă măsurarea temperaturii urinii), ' . sindromul "MUnchausen by proxy" în care mama falsifică temperatura copilulUI (sindromul cuprinde şi mimarea altor simptome sau semne clinice precum:

hematemeza - mama pune cacao, hematurie - mama pune sânge în urină, diabet - mama pune zahăr în urină, convulsii - mama sufocă parţial copilul inducându-i o criză convulsivă etc). A. Cauze infecţioase:

3. Copil de vârstă

"

,

şcolară

rinofaringita acută = cea mai frecventă afecţiune la copilul în vârstă de 1 - 5 ani, rinoadenoidita acută - frecventă la sugar, otita medie acută, laringita acută,

t r aheobronşite - mai frecvente la copilul> 5 ani,

pneumonii - bronhopneumonii mai frecvente la sugar, pneumonii france lobare mai frecvente la copilul de vârstă şcolară, tuberculoza - afecţiune cu prevalenţă în creştere alarmantă în România (atenţie că idr la PPD poate fi negativ la copiii cu malnutriţie sau după o rujeolă sau altă viroză care deprimă răspunsul imun), mononucleoza infecţioa s ă - rară la s ugar, mai fr e cventă la adolescenţi, infecţia de tract urinar = cea mai frecventă cauză de febră la un copil care nu are nici un alt simptom, infecţia acută.cu toxoplasma gondii, toxocara canii sau catii, _ infecţia acută cu CMV, septicemia meningococică ,

abcese închise (subfrenic, perinefretic, pulmonar, cerebral, hepatic), mai frecvente la copii> 3 - 4 ani, osteite, osteomielite , osteoartrite, endocardita bacteriană subacută,

h epa t ite,

malarie, leishmaniază , bruceloză şi alte b o li tropicale, infecţia şuntului ventriculo-peritoneal, comprese "uitate" d u pă i ntervenţii chirurgicale B. Cauze neinfecţioase:

artrita cronică juvenilă , colagenoze ( l upusul eritematos sistemic, poliarterita nodoasă etc.), hemopatii maligne (leucemii, mai rar bo ala H o dgkin),

_ Curs probl frecv in pediatrie

Dr. Tatiana CioJllarbl O

tumoare Wilms, boala Kawasaki, sarcoidoza, colita ulcerativă, boala Crohn, hepatopatii (ciroza , tumori maligne), hematom subdural,

agamaglobulinemie, miopatii (când li se face anestezie generală pot face hipertermie malignă),

medicamente:

.

.-

o

sulfamide sau rifampicină - febra apare la 7 - 10 zile de la începutul tratamentului,

o

acetazolarilida,

o

aminofiIina ,

o

amfetamina ,

o

anticonvulsivante,

o

antihistaminice,

o

AINS,

o

salicilaţi,

o

haloperidol, clorpromazină - pot determina sindrom neuroleptic malign.

TRATAMENT

1. Profilactic - nu este recomandată administrarea de antipiretice (termenul frecvent

utilizat în vorbirea curentă de "antitermice" este incorect semantic!) profilactic, la intervale fixe.

2. Curativ - este recomandat ori de câte ori un copil are febră. Antibioticele nu sunt antipiretice!!!

a. Mijloacele fizice - ar trebui să reprezinte metoda antipiretică de eleCţie,· din păcate încă se preferă administrarea de medicamente!

• Baia hipotermizantă - se face copilului o baie utilizând apă cu temperatura de 18 - 20°C ("ca apa de vară"), schimbând apa de câte ori este nevoie până la scăderea temperaturii sub 38°C;

• Împachetări hipotermizante - se folosesc scutece sau cearceafînmuiate în apă cu temperatura de 18 - 20°C cu care se înfăsoară întreg corpul copilului cu excepţia extremităţii cefalice. Se lasă scutecul ud pe pielea copilului până când acesta se încălzeşte; împachetările se repetă până la normalizarea tem eraturii .

b. Medicamente:

• Metamizolul (Algocalmin, Novocalmin) soluţie apoasă (fiole de uz iv Igl2 rnl, soluţie orală 500 mg/ml, 20 pic/mI), supozitoare 300 mg, tb 500 mg. Se poate

administra po sau iv (lent pentru că poate da hipotensiune

posologie: 10 mglkg/doză , maximum 3 - 4 doze pe zi la intervale

minimum 6 - 8 ore. Este eficient mai ales

38,SoC.

arteriaIă);

de

la valori ale temperaturii de :>

• Acetaminofenul (paracetamol, Efferalgan, Panadol, Tylenol, Perfalg an )

soluţie orală cu 60 mgl2 ml; 80 mg/0,8 mI; 80, 120 sau 160 mg/S rnl; t~

masticabile 80 mg, supozitoare 125 sau 250 mg, pulbere cu 50, 125, 250 ŞI

Curs probl freev În pediatrie

Dr. Tatiana Cioma rtan

500 mg / plic, tb 500 mg; soluţie de uz parenteral 10 mg / mI . Posol~ g ~e p.o sau i.v.: 10 mg / kg / doz ă, m a ximum 3 - 4 prize pe zi, la interv a le de mmimum 6-

8 ore.

• Ibuprofenul (M a rcofen sau Nurofen soluţie orală 100 mg/5 mI, tb 200 sau ~OO mg). Posologie: ca antipiretic 5 mg / kg / doză , maximum 3 '- 4 doze IZ I,la

intervale de minimum 6 - 8 ore (ca

prize/zi).

antiinflamator 10 mg / kg/do ză 3 - 4

• Acidul acetilsalicilic (Aspirina) - este interzis la copilul < 5 ani (din cauza riscului de sindrom Reye, afecţiune rară dar cu evoluţie letală în majoritatea cazurilor); tb 50, 75, 100, 160,300,325,400 şi 500 mg. Posologie: nu există o doză exactă pe kg, la copiii 5 - 10 ani 250 mg/doză , la cei > 10 ani 500 mg/doză, maximum 3 prize/zi. COMPLICATll

Ale febrei netratate - convulsiile cu facilitare febrilă (la copii cu vârsta de 6 luni

1.

- 3 - 5 ani, care au ARC de convulsii de acest tip), 2. Ale medicaţiei administrate - intoxicaţii medicamentoase (destul de frecvente fiind cea cu salicilaţi şi acetaminofen), sindrom Reye.

Inapetenta - refuzul alimentaţiei

.

Este motiv frecvent de prezentare la consultaţii a părinţilor cu sugari sau copii de vârstă preşcolară sau şcolară. Greşeala cea mai frecventă a unor medici de familie este aceea de a încerca să o trateze cu vitamine şi stimulente ale apetitului (peritol etc.), în loc să purceadă la decelarea cauzelor. CAUZE A. Nou-născut :

• infecţii (infecţie de tract urinar, otită, meningită)

• icter nuclear (numai dacă a avut hiperbilirubinemie cu BR indirectă în perioada neonatală precoce)

B. Copil

• Obligarea copilului să mănânce:

o

forţarea, de către mamă, a copilului să ingere alimente

o

"convingerea" (obligarea) copilului sămănânce mai mult ,

o

"mituirea" lui pentru a-l face să termine de mâncat,

o

ameninţarea cu pedepse dacă nu mănâncă,

o

pedepsirea (prin pălmuire) copilului dacă nu mănâncă,

o

mama îi permite copilului să mănânce numai ceea ce vrea acesta,

o

mama îi permite copilului să mănânce gustări la orice oră , între mese,

o

mama foloseşte metode de distragere a atenţiei şi profită de acest lucru pentru a îi pune mâncare În gură.

Cauze:

- anxietate excesivă a mamei în legătură cu nutriţia şi greutatea copilului,

- copilul se joacă cu mâncarea , dând impresia că nu are poftă de mâncare,

- familia nu-şi dă seama că , din cauze constituţionale (de regulă caracteristică

familială

sau pentru că a avut greutate mică la naştere) copilul are necesar

alimentar mai mic;

Curs probl (recv Îo pedistrie

Dr. Tatiana CiODlart&n

_ mama confundă greutatea medie cu cea normală (un copil care are greutatea mai mică decât media nu înseamnă neapărat că este anormal!),

- mama nu ţine cont de faptul că ritmul de creştere în greutate scade odată cu

vârsta ,

- atunci când i se prezintă copilului mâncarea , acest lucru este asociat cu ceva neplăcut (metode de forţare sau chiar neplăcere inspirată de mâncare),

C . Copil mai mare

a anorexie nervoasă, a depresie,

• medicamente

(amfetamine,

aminofilină,

antihistaminice,

.

carbamazepină,

indometacin, metronidazol, fenito i n, valproat de Na),

• hipervitaminoze A sau D,

a cauze organice (ITU, boală celiacă, falimentul creşterii) TRATAMENT Se va trata cauza respectivă - vezi fiecare situaţie în parte.

Falimentul creşterii

CAUZE:

1. Aport alimentar insuficient:

hipogalacti e maternă , al i mentaţie art i ficială (aport cantitativ insuficient sau preparare incorectă a laptelu i - diluare excesivă; folosirea de lapte de vacă diluat cu ceai), deprivare emoţională, .

. plâns frecvent (cresc consumul energetic şi pierderile insensibile), abuz

2. Malnutriţie protein-energetică,

3. Anorexie nervoasă,

4. Deficienţe vitaminice dietă vegetariană , fenilcetonurie, galactozemie,

5. Infecţii cronice !TU, tbc , infecţii congenitale cu CMV şi toxoplasma, malarie

6. Malabsorbţie lipide = steatoree (fibroză chistică , celiachie; giardiază , infecţii intestinale cronice , hepatopatii cronice,pancreatite cron i ce) , glucide , proteine boala Hirschprung, alergia la laptele de vacă

7. Pierderi crescute diaree, vărsături ,

perspiraţie insensibilă,

Curs probl Ireev în pediatrie

Dr. Tatiana Ci0D18rtl1 D

8.

boli metabolice asociate cu poliurie (hipofosfatazie, tezaurismoze, sindrom DiGeorge),

Boli de organ

_ SNC - retard mental sever, tumori cerebrale (craniofaringiom), hematom subdural cronic, Cord - MCC (pCA, DSA, DSV, Fallot), Torace - astm sever, bronşiectazie, Pancreas - fibroză chistică , diabet zaharat, Ficat - ciroză (cauză rară), Rinichi - insuficienţă renală

.

9. Anomalii cromozomiale şi sindroame dismorfice

10. Factori prenatali (sindrom de alcoolism fetal).

TRATAMENT Este deseori dificil, mai ales în cazurile în care nu se decelează cu uşurinţă şi la ltimp cauza.

Vărsăturile

A se diferenţia de tusea emetizantă şi de regurgitaţii! Tusea productivă poate determina vărsături prin acumularea secreţiilor şi coborârea lor

din nazo- în orofaringe; Regurgitaţiile = eliminarea unei mici cantităţi de lapte care se prelinge pe lângă colţul buzei, la câteva minute de la alimentaţie, fără efort de vărsătură. Producerea lor este favorizată de punerea în clinostatism imediat după alimentaţie, fără a se mai ridica sugarul pentru a-l ajuta să eructeze. Lista de mai jos nu poate fi în nici un caz exhaustivă şi completă! Din raţiuni didactice, se va utiliza o împărţire a cauzelor pe grupe de vârstă.

A . Perioada neonatală

1. Dificultăţi de supt sau deglutiţie - mai frecvente la prematuri

2. Infecţii

o

meningită,

o

septicemie

3. Intracraniene - mecanismul de producere a vărsăturilor nu este întotdeauna hipertensiunea intracraniană:

o

Edem cerebral,

o

Hemoragie cerebrală,

o

Icter nuclear,

o

Hipoxie perinatală

4. Obstrucţii la nivelul tractului gastro-intestinal

o

Esofag - atrezie de esofag (se asociază cu hidramnios în perioada intrauterină), inel vascular,

o

Stenoză / atrezie duodenală,

o

Atrezii intestinale,

o

Ocluzie intestinală prin lactobezoar (se formează prin diluarea insuficientă a laptelui praf),

o

lleus meconial (în fibroza chistică),

5. Chalazie

6. Insuficienţă renală -valvă de uretră posterioară

Curs probl freev În pediatrie

7. Boli metabolice sunt cauze rare o Fenilcetonuria ,

o

Galactozemia ,

o

Intoleranţa la glucide,

o

Acidurii organice,

o

Hiperplazia adrenosuprarenală

8. Medicamente

B . Sugar

1. Ne-organice

Dr. Tatiaua Ciomarlan

o

Greşeli de alimentaţie (de tehnică, dar şi supraalimentaţie, numai în cazul

prematurilor)

o

Manipulare inadecvată a sugarului după alimentaţie

o

Reflux gastroesofagian

o

Alergii alimentare - proteine, glucide

o

Achalazie

o

Ruminaţia - este determinată de deprivarea emoţională sau de hemia hiatală

o

Administrarea de solide înainte ca sugarul să poată să mestece (este o metodă de forţare a sugarului să mănânce)

o

întârzierea introducerii alimentelor solide în alimentaţie

o

Plânsul -la unii sugari, poate duce la vărsături, dacă este prelungit

o

Răul de mişcare - poate debuta încă de la vârsta de sugar,

2.0rganice

o

Infecţii - otite medii, gastroenterite , tuse convulsivă

o

Intracraniene - hematom subduraI cronic, edem cerebral

o

Obstrucţie a tractului gastro-intestinal - stenoza hipertrofică de pilor (de regulă

debutează la 3 ~ 6 săptămâni de la naştere; dacă vărsăturile apar după săptămâni, nu este stenoză hipertrofică de pilor),

.10

o

Celiachie

o

Apendicită - poate apare la această vârstă, de multe ori vărsăturile sunt singurul

simptom.

.

o

Boli metabolice - uremie, feni1cetonurie, intoleranţă la glucide; hiperplazie adrenosuprarenală , sindrom Reye,

o

Medicamente - intoxicaţie cu Vitamina D

C. Copil

1. Ne-organice

-.

;.,;:".-

o

Emoţionale - entuziasm provocat de un anume motiv,

o

Teamă I anxietate

o

Sugestie I imitaţie

o

încercare de a atrage atenţia

o

Introducerea degetului în orofaringe

o

Migrenă - declanşată de factori emoţionali

o

Răul de mişcare

o

Anorexia nervoasă

2.0rganicc

o

Infecţii - amigdalită . otită medie. meningită . apendicită

o

Ocluzie intestinală

7

Curs probl freev În pediatrie

Dr, Tatlana Cio~artaP

o

Torsiunea de testicul

o

Medicamente - aminofilină , antihelmintice, antibiotice, anticonvulsivante, antihistaminice, citostatice, petidină, salicilaţi, intoxicaţie digitalică sau cu plumb

Icterul

Este un semn clinic mai frecvent întâlnit în perioada neonatală - pentru detalii vezi cursul

. Coloraţia icterică a tegumentelor şi mucoaselor devine vizibilă atunci când bilirubins totală este> 5 mg/dI . Când apare la> 1 lună se vor căuta următoarele afecţiuni care au în tabloul clinic icterul:

respectiv.

CAUZE - vezi cursuri de nou-născut şi ictere.

1. Deficienţă de glicuroniltransferază

2. Producţie crescută de BR

3. Interferenţe în legarea BR de proteine

4. Icter obstructiv

TRATAMENT Se va trata cauza respectivă.

Durerile abdominale

= alt simptom frecvent în perioada 3 - 12 ani. Vedeţi cursul special

Colicile

CLINIC

Se manifestă, mai ales la sugarul de vârstă mică « 3 luni), prin crize de plâns care sunt suficient de "supărătoare" pentru familie (mai ales pentru tată!) încât să provoace conflicte familiale uneori serioase. Constituie o urgenţă medicală şi trebuie să i se dea atenţia cuvenită. Atunci când copilul plânge, familia intră în panică şi încearcă să liniştească copilul . Termenul de colici este utilizat pentru plânsul, aparent inexplicabil, al sugarului. Nu este vorba nici de plânsuI de foame (cea mai frecventă formă de plâns), nici de cel provocat de durere. Este un plâns intermitent, între episoade copilul este liniştit şi aparent mulţumit. Apare cam pe la 3 - 4 săptămâni de la naştere şi dispare spontan pe la 3 - 4 luni. Studiile efectuate până în prezent par să fie de acord că aceşti copii plâng timp de cel puţin 3 ore/zi, cel puţin 3 zile/săptămână (mulţi dintre ei zilnic). Fraza cel mai frecvent folosită de părinţi este: "Plânge şi nu se linişteşte decât dacă-l iau în braţe!" CAUZE

1. Factori predispozanţi: ţin de personalitatea copilului:

sensibilitate crescută la stimulii externi, faţă de care reacţionează mai intens şi cu un ţipăt mai ascuţit decât alţi copii,

are dificultăţi în a se linişti şi autoconsola,

2. Factori favorizanţi - ţin de mediul ambiant:

Curs probl frecv in pediatrie

Dr. Tatiana CiomartB D

poluare fonică (sunete puternice în camera în care se află copilul), stimulare vizuală excesivă (lumini puternice în camera copilului) manipulare excesivă , uneori chiar violentă, a copilului, mama - de regulă nu constituie cauza colicilor, dar anxietatea ei, generată de I~s~ de experienţă în ceea ce priveşte îngrijirea copilului (pe care îl naşte la> 35 am) ŞI de nopţi pierdute poate explica eşecul ei în a face faţă crizelor de plâns ale copilului . Unii spun că , colicile dispar spontan atunci când sugarul începe să se joace cu obiectele din jur. Idei preconcepute legate de colici:

.

- cauza colicilor = prezenţa aerului în intestin (prin înghiţire în timpul plânsului) ŞI distensia acestuia. Multe studii au contrazis această afirmaţie (rezultată din extrapolar ea . unor observaţii făcute la animale care nu pot eructa şi astfel sunt expuşi ocluz iei intestinale - ex caii); sugarii au un tract gastrointestinal deschis, deci acest pericol nu există! În plus, distensia gastro-intestinală este consecinţa , nu cauza plânsului!

- Colicile = dureri sau problemă abdominală; explicaţie: în timpul plânsului răspunsul motor la disconfort al sugarului este acela de creştere a tonusului muşchilor flexori (ca în poziţia in utero), care este interpretat de adulţii din jur ca fiind răspuns la durere abdominală.

- Colici le = spasm intestinal - fals pentru că aceşti sugari nu au nici diaree, nici constipaţie.

- Colicile = răspuns la intoleranţa la lactoză - infirmată de studiile efectuate. CE TREBUIE SĂ FACĂ MEDICUL 1. Să excludă cauzele organice de plâns excesiv - va analiza următoarele:

• Curba ponderală ,

• Aportul proteic ş i caloric din alimentaţie,

• Lactaţia mamei,

• Medicamente sau substanţe pe care le ia mama care alăptează (cafeina , ceaiul negru),

• Abuzul fizic exercitat de mamă sau tată asupra sugarului,

• Dacă plânsul are drept cauză durerea , de diverse cauze (element ajutător - când plânsul este determinat de durere, de regulă debutul plânsului excesiv estetardiv, in a 2a - a 3a lună de viaţă şi plânsul este practic continuu, fără acele pauze în care sugarul este liniştit),

• Semne clinice de reflux gastro-esofagian - regurgitaţii postprandiale, însoţie de plâns> 12 hlzi,

• Semne clinice de intoleranţă la proteinele din laptele de vacă - tulburări de tranzit intestinal şi plâns în timpul sau imediat după alimentaţie - persistă după vârsta de 4 luni (deseori până la 12 luni sau maimult), au şi ARC de intoleranţă de acest tip; TRATAMENT

Copilul plânge pentru

că nu poate vorbi şi părinţii trebuie să înveţe să interpretez e

plânsetul copilului lor. Ei trebuie să incerce să-şi dea seama ce declanşează şi ce opreşte crizele de plâns. Recomandări pentru părinţi - referitoare la ce pot face pentru copil:

- Intervenţia de elecţie: luaţi copilul în braţe (mulţi sugari doresc contactul fizic cu maIll a sau tatăl sau altă persoană şi 70% pot fi liniştiţi astfel) -este importantă poziţia in care sunt ţinuţi în braţe! legănaţi-l încet , cu blândeţe; este ţinut în braţe timp de 30 rninut~. Dacă nu se linişteşte, folosiţi altă metodă. Dacă nici asta nu merge, copilul pare oboslt

Curs probl frecv În pediatrie

Dr. Tatiana Ciomarta n

şi nu a adormit după 3 ore, puneţi-l în pat. Dacă plânge> 15 minute, luaţi-l din nou în braţe.

- o baie caldă poate linişti copilul ("reamintindu-i" de mediul amniotic!),

- dacă este ud , schimbaţi-i scutecele,

- dacă stă într-o poziţie incomodă, schimbaţi-i poziţia,

- dacă îi este cald, lăsaţi-i îmbrăcămintea mai lejeră sau înfăşaţi-l dacă îi este frig;

- diminuaţi stimulii auditivi şi vizuali din mediul ambiant, dacă aceştia sunt excesivi,

- daţi-i să sugă dacă

îi este foame,

- puneţi-l în decubit ventral (în pat, pe o pernă , pe genunchii mamei, mângâiaţi-l timp de câteva minute, mişcându-l doar foarte puţin) .:ce aşa adoarme mai uşor. După ce a adormit, îl aşezaţi în decubit dorsal sau lateral, în pat. Recomandări pentru părinţi:

Liniştiţi-i spunându-le că toţi copiii plâng, este ceva normal! Unii copii sunt mai sensibili şi plâng mai mult decât alţii. Nu este vina părinţilor, nu este din cauza unei dureri sau a unei boli, deci nu este nevoie de nici un medicament! Odată ce au reuşit să găsească metoda/ele prin care copilul se linişteşte, rezultatele se văd în 48 h! Copilul nu mai plânge mai mult de 2 orelzi. Asiguraţi-i pe părinţi de intregul dvs sprijin, mai ales în primele zile, săptămâni, răspundeţi cu solicitudine întrebărilor şi nedumeririlor lor, insuflaţi-le încredere în ei înşişi. Sugeraţi-le mamelor care sunt suprasolicitate, de serviciu şi de îngrijirea a 2 - 3 copii, să- şi ia un ajutor pentru " activităţilecasnice, caresă le permită să petreacă un timp departe de

~~~l, ast~~ ~~ t~fi ~ evite surmena' U ~ l . t ~~ ~~ ~ ~ ~ ~~~: , f1:1 " [ ~~ ~{ 0~~ ţ ~j~ I~ ~

~~~~l~:,!;::c"'~i~~f~~:1tf!~Y;~;~:i'~i~~

REZUMAT ~u cedaţi tentaţiei de a prescrie medicamente. !ncurajaţi părinţii să-şi ia copilul în braţe. Incurajaţi părinţii să răspundă rapid la plânsul copilului. !Dcurajaţi folosirea de dispozitive de purtare a copilului pe toracele matern sau patern. Incurajati mama să caute ajutor din partea rudelor în îngrijirea copilului. Nu vă propuneţi ţeluri nerealiste (ca de pildă eliminarea completă a plânsului).

Cianoza persistentă

CAUZE 1. Nou-născut:

o Cardiace - malformaţii congenitale

• Transpoziţia de mari vase

• Hipoplazia de cord stâng

• Trunchi arterial

o Pulmonare

• Sindrom de detresă respiratorie • Bronhopneumonie

o Cerebrale

Curs probl frecv În pediatrie

• Hemoragii intracraniene - intraventriculare

2. Sugar:

o Cardiace

Dr. Tatiana CioDlllrta n

• Tetralogie Fallot ,

• Persistenţa de canal arterial cu coarctaţie de aortă proximal de duct,

• Cord stâng hipoplazic,

• Sindrom Eisenmenger,

• Persistenţa de canal arterial cu hipertensiune arterială pulmonară ,

• Stenoză I atrezie de arteră pulmonară,

• Atrezia de tricuspidă ,

• Trunchi arterial

o Pulmonare

• Sindrom de detresă respiratorie

• Atelectazii întinse

• Inhalare de pudră de talc

• Pneumotorax

• Enfizem lobar gigant

• Hemie diafragmatică

o Cerebrale

• Hemoragie intracraniană

o

Methemoglobinemie:

o

o

• Congenitală ,

• Intoxicaţia cu nitriţi,

• Intoxicaţie cu anilină (colorant care se foloseacu ani în urmă la marcarea scutecelor),

• Mama care alăptează consumă fenitoină. '-

Sulfhemoglobinemie

"Sindrom de copil cenuşiu" - determinat de cloramfenicol

3. Copil

o

Cardiace

malformaţii congenitale

o

Pulmonare

• Hipertensiune arterială pulmonară

• Fibroză pulmonară ,

• Fibroză chistică

TRATAMENT

Se tratează cauza respectivă.

Il

Curs probl frecv În pediatrie

Stridorul

Dr, Tatiaoa Ci o martan

= zgomot de tonalitate înaltă, muzical, produs prin trecerea turbulentă a aerului prin căi aeriene parţial obstruate. Poate fi inspirator, expirator sau bifazic.

CAUZE

1. Stridorul acut

o

Laringo-traheobronşita acută = cea mai frecventă cauză, mai ales la copiii între 6 luni şi 2 ani . Stridorul se asociază cu tuse .Jătrătoare" .

o

Aspiraţia de corp străin - mai frecventă la vârsta de 1 - 2 ani. Simptomele respiratorii sunt precedate de istoric sugestiv.

o

Abcesul retrofaringian = complicaţie a faringintei bacteriene, ce apare la copii < 6 ani . Stridorul se asociază cu disfagie şi hiperextensia gâtului şi febră mare.

a

Abcesul periamigdalian - este mai frecvent la adolescenţi Se însoţeşte cu trismus, disfagie şi disfonie.

a

Reacţie alergică (ex anafilactică) - apare la 30 minute după expunerea la alergen.

o

Epiglotita = urgenţă medicală ce apare cel mai frecvent la vârsta de 2 - 7 ani.

2. Stridorul cronic

o

Laringomalacia = cea mai frecventă cauză de stridor la nou-născut şi sugarul mic. Stridorul poate fi exacerbat de plâna sau alimentaţie, este ameliorat de aşezarea copilului în decubit ventral cu capul în sus şi este agravat de decubitul dorsal . De regulă este o afecţiune autolimitată (ameliorarea se produce cam pe la 1 an). Rareori este nevoie de corecţie chirurgicală (supraglotoplastie),

o

Stenoza subglotică - stridorul este inspirator sau bifazic. Poate fi congenitală sau dobândită (prin intubaţie traheală prelungită).

o

Disfuncţia corzilor vocale (paralizie uni- sau bilaterală) - cauză frecventă de stridor la sugar. Cea unilaterală poate fi congenitală sau posttraumatică (la naştere sau după chirurgie cardiacă). Stridorul este bifazic şi mai puternic în stare de veghe şi atunci când copilul este aşezat pe partea afectată. Cea bilaterală se manifestă prin afonie şi stridor bifazic care poate evolua către detresă respiratorie severă; de regulă se asociază cu anomalii ale SNC.

o

Chiste sau hemangioame laringiene = cauze rare de stridor.

o

Papiloame laringiene - apar prin transmitere verticală a virusului de la mamă, în momentul expulziei.

o

Traheomalacia = cea mai frecventă cauză de stridor expirator. Este determinată de un defect în formarea cartilajului sau prin compresie extrinsecă .

o

Stenoza traheală - poate fi congenitală (de regulă necesită intervenţie chirurgicală corectoare) sau secundară unei compresii extrinseci (inele vasculare, arc aortic dublu - semanifestă în primul an de viaţă). ' .

o

Atrezia choanală = cea mai frecventă anomalie a nasului cu debut la vârsta de sugar. Cei cu formă unilaterală pot fi asimptomatici, cei cu leziune bilaterală = urgenţă chirurgicală.

TRATAMENT Se tratează cauza respectivă.

Curs probl freev in pediatrie

Dr. Tatiaoa Ciomarta O

Leziuni cutanate

Leziunile eruptive din bolile vir a le a l e copilăriei sunt descrise în c a pitolele de s pre a c este boli. 1 . Eritemulfesier = macule eritematoase la nivelul plicilor - axilare şi inghinale şi la nivelul regiun iii cervicale, însoţite de eroziuni tegumentare ( = soluţii de continuitate). Se poate suprainfecta bacterian (stafilococ sau streptococ) sau micotic (candida) TRATAMENT Există preparate industriale:

• Coloranţi - pentru eritemul eroziv: soluţie de mercurocrom 1%0 (excelent sicativ şi epitelizant), alba s trul de metilen (bun epitelizant, dar oarecum ines tetic); cu desăvârşire contraindicat (deşi era des utilizat cu ani în urmă) Violetul de genţiana (există studii care afirmă că este cancerigen!).

• Pentru componenta de hiperemie: Unguente cu oxid de Zinc (ex Cutaden, Desitin), cu antibiotice (Neomicină, bacitracină , polimixină B), antimicotice (Nidoflor), corticoizi de uz local (Nidofl o r).

• Se pot prepara ş i reţete magistrale:

Pentru eritemul I neinfectat:

Rp/Talc

aa lOg

Oxid zinc Lanolină Vaselină

aa 20 g

OIeurn heIianthi Apă de calce

40 mI

Pentru eritemuI suprainfectat bacterian şi/sau micotic:

RplEritromicină propionil

Neomicină sulfat Hidrocortizon acetat Stam i cin VitaminaA Lanolină Vase lină

DS extern aplicaţii la niveuu ieziunuor, în strat subţire, după fiecare schimbare de scutece, timp de cât e va zile, până la vindecare.

aa 1 g fIV dj IV flI

aa 20 g

( ~ -

2. Candidoza bucală

~ : :

Se ~anifestă prin depozit e albi c io ase la niv e lul mu coa sei jug a le şi Iin g u a l e , pe vălul palatin . TRATAMENT

a. Apă bicarbonatată 4%:

Rp/

NaHC03 8,4% 1 0 mI

Apă distilată

10 mI

DS aplicaţii la nivelul mucoasei bucale, după mese, alternativ cu:

b. Rp/Glicerină Stamicin Vitamina B 2

30 mi

dj IV

f

1

13

Curs probl frec:v in pediatrie

nr, Tatians Ci o msrla B

OS aplicaţii la nivelul muco a sei bucale, după m e se, aternativ cu precedentul preparat, timpde 3 - 4 zile (până la vindecare).

3. Dermatita seboreică

e manife s t ă prin depozite seboreice la niv e lul pielii scalpului în dreptul fontanel ei anterioare. Se produc prin producţie exagerată de sebum de către glandele sebacee. TRA TAfv1ENT Rp/Acid salicilic 0,5 g

S

I

Lano lină

Vaselină OS aplicaţii locale de 2 ori pe zi, dimineaţa şi seara cu 1 - 2 ore înainte de baie,

până la dispariţia leziunilor.

aa 25 g

· 4. Prurigo strofulus Se manifestă prin microvezicule pruriginoase la nivelul trunchiului şi membrelor care prin rupere pot lă s a şi mici leziuni de grataj. TRA TAfv1ENT Mixtură mentolată

Rp / Mentol

0,5 g

Talc Oxid zinc

aa 5 g

Alcool 70° Glicerină Apă distilată

aa 10 ml ad 20 mI

OS extern aplicaţii la nivelulleziunilor de 2 - 3 ori pe zi, până la dispariţia lor.

5. Urticaria Este caracterizată prin leziuni maculo-papulo-eritematoase izolate sau în placarde, însoţite de prurit intens şi care apar în valuri - ca urmare a contactului cu un alerg em (alimentar, chimic etc).

TRATAfv1ENT

Mixtura mentolată şi evitarea contactului cualergenul respectiv.

6. Scabia = Ieziuni a perlate" (vezicule mic i) la nivelul plicilor, însoţite de un mic traiect liniar subepidermic (prin care a pătruns parazitul); pruriginoase mai ales noaptea. TRA T Afv1ENT

1 . Sulf precipitat - unguent 1% (preparat industrial) - se aplică la nivelul leziunilor seara.

2 . Fierberea lenjeriei de corp şi de pat şi călcarea lor cu fierul încins.

Dr, Tatiana Cioroârt an

Sindromul Copilului Zgâlţâit (SCZ)

Sindromul Copilului Zgălţăit (SCZ) este o formă de traumatism cranian prin abuz, o constelaţie de leziuni multiorganice ameninţătoare de viaţă care se produc atunci când un părinte sau o persoană care îngrijeşte un copilîl zgâlţâie în mod violent , de regulă în . încercarea de a opri o criză de plâns inconsolabil. Reprezintă o tragedie pentru familie ŞI pentru comunitate, care răpeşte copilului posibilitatea de a avea o viaţă normală, sănătoasă.

Incidenta

Este variabilă şi greu de estimat - SCZ este uneori greu de diagnosticat (persistă

. SCZ apare în orice grup economic, orice strat social şi în orice ţară din lume. Estimare la nivel mondial: între 1400 şi 10000 de copii sunt zgâlţâiţi anual;

controverse).

.:.

.:.

Scoţia 1998: 24,6 /100000 sugari (copii cu vârsta < 1 an) SUA (N. Carolina) 2003: 30110000 sugari (cazuri intemate în T.L)

1998: 24,6 /100000 sugari (copii cu vârsta < 1 an) SUA (N. Carolina) 2003: 30110000 sugari

Deşi în multe ţări nu există statistici cu privire la abuzul asupra copiilor şi simptomele

SCZ nu sunt încă recunoscute de către mulţi medici, statisticile din SUA pot fi considerate reprezentative pentru o problemă globală.

• SCZ este responsabil de peste 50% dintre leziunile neaccidentale pe care le suferă copiii şi este cea mai frecventă cauză de deces la copiii abuzaţi;

• Se estimează că între 1400 şi 10000 de cazuri de SCZ apar anual numai în SUA;

• 21··74 la 100000

copii din întreaga lume sunt victime ale SCZ (Sursa: ISPCAN,

2008)

• 25%-30% dintre toţi copiii care sunt zgâlţâiţi decedează ca urmare a leziunilor suferite;

• Restul de 70 - 75% suferă leziuni cerebrale severe;

• Aproximativ 60% dintre victimele SCZ fie decedează ulterior, fie suferă de dizabiIităţi pe durata întregului rest al vieţii;

• Cu cât copilul este mai mic în momentul zgâlţâirii, cu atât este mai probabil ca traumatismuI cranian să fie determinat de abuz, precum zgâlţâireaviolentă;

• Cercetările arată faptul că , cele mai multe victime, au vârsta mai mică de 1 an şi majoritatea mai mică de 6 luni; gemenii au un risc mai mare de a fi zgâlţâi ţi decât copiii unici;

• Decese prin SCZ au survenit şi la copii de 5 - 6 ani; chiar şi adulţii pot suferi leziuni cerebrale severe ca urmare a unei zgâlţâiri violente;

• Este cunoscut faptul că mii de decese "accidentale" ale sugarilor şi copiilor cu vârsta mai mică de 5 ani sunt atribuibile abuzului sever şi, deseori, zgâlţâirii, ceea ce poate să nu fie vizibil pentru părinţi sau medici care nu cunosc SCZ şi nu îi recunosc semnele şi simptomele. Vârsta medie la momentul diagnosticului este de 5 - 6 luni; sugarii au risc de 8 ori> decât copiii de 1 - 2 ani. Majoritatea victimelor SCZ sunt sugari de sex masculin; gemenii au risc mai mare.

Majoritatea celor care îi zgâlţâie sunt taţii sau partenerii de sex masculin ai mamei.

Dr. Tatiana Ciomârta n

Persoane de ambele sexe, toate vârstele, toate nivelurile economice şi educaţionale sunt capabile să zgâlţâie un copil ca urmare a frustrării pe care o simt atunci când copilul

nu se opreşte din plâns.

Caracteristicile unice ale corpului copilului

Capul unui copil este destul de greu , aproximativ 25% din totalul greutăţii corporals- Muşchii gâtului copilului sunt mult mai slab dezvoltaţi decât la adult şi nu sunt capabili să limiteze mişcările capului în timpul zgâlţâirii violente. Spaţiul din interiorul cutiei craniene care înconjoară creierul copilului este mai mare decât la adult Creierul unui copil nu este complet dezvoltat şi este foarte susceptibil la Iezi uni determinate de forţele de acceleraţie. Vasele de sânge sunt fragile şi nu sunt ancorate în siguranţă şi se pot rupe uşor.

PLÂNSUL

= SINGURA modalitate pe care o are copilul mic de a comunica! Plânsul este NORMAL şi face parte din dezvoltarea normală a unui copil mic.

Motivul nr. 1 pentru care un copil este zgâlţâit este A-L FACE SĂ ÎNCETEZE SĂ MAI

PLÂNGĂ:

Copilul plânge pentru că

 

Are un disconfort (foame, sete, nevoia de a eructa, scutec ud, senzaţie de prea cald / prea frig, eritem de scutec, erupţie dentară),

-

.

Este bolnav (febră , durere,

etc),

 

Este obosit ,

Este stimulat excesiv / plictisit ,

• Reacţionează la stress-ul persoanei care îl îngrijeşte. Atunci când copilul plânge:

• se accentuează sentimentul de frustrare,

• persoana care îngrijeşte copilul NU are grijă de sine,

• persoana care îngrijeşte copilul îşi pierde controlul,

• persoana care îngrijeşte copilul îl zgâlţâie.

Factori "Declanşatori" Secundari ai Zgâlţâirii Frustrare în ceea ce priveşte:

o

dobândirea de către copil a controlului sfincterian

o

refuzul copilului de a mânca

o

proasta dispoziţie a copilului pentru că este bolnav

Efectele zgâlţâirii

A. Imediate

- Este posibil să nu existe semne evidente de leziune, ceea ce face dificilă diagnosticarea SCZ şi multe cazuri rămân nediagnosticate.

- Mulţi agresori vor nega că au zgâlţâit copilul sau oferă un alt motiv pentru leziuni1e constatate.

- Pot să existe discrepanţe între gravitatea leziunilor şi cele relatate de cei care aduc copilul la spital .

Dr. Tatiana Ciomârt an

_ Pierderea stării de conştienţă (lipsa de răspuns la stimuli, letargie, plâns slab) _ Incapacitatea de a scoate sunete, de a urmări cu privirea ,

- Convulsii,

- Mişcări oculare anormale (rotatorii),

- Dispnee (respiraţie dificilă),

- Cianoză (coloraţie violacee a pielii),

- Vărsături,

Leziuni cerebrale

Mişcarea rotaţională bruscă a capului produce rupturi ale proceselor axonale şi ale vaselor sanguine mici şi, mai rar, rupturi tisulare în anumite porţiuni ale creierului . Acestea din urmă sunt Iocalizate la nivelul joncţiunii dintre cortex şi substanţa albă sau între straturile cortexului; sunt determinate de mişcările diferite l or părţi ale creierului, unele porţiuni alunecând pe lângă altele.

---=:===.:=-.:

Fig. 1 Local i zarea hematoamelor epi-, sub - duraI şi intracerebra l

1. Hematomul subdural cronic (HSD Cr) Reprezintă cea mai frecventă manifestare cerebrală a SCZ . Hemoragii acute subdurale se pot suprapune pe leziunile cronice preexistente secundare zgâlţâirii repetate a copilului . HSD este rezultatul ruperii venelor de pe suprafaţa cortexului Deseori, HSD se asociază cu edem cerebral. El este determinat, probabil, atât de lezarea proceselor axonale, cu edem localizat secundar, cât şi de edemul generalizat determinat de modificări ale permeabilităţii vascualre şi ale autoreglării fluxului ' sanguin cerebral . Ca urmare a edemului cerebral poate creşte şi presiunea intracraniană.

A

B

C

Fig. 2 IRM la un sugar de 8 luni cu SCZ: A - imagine TI care indică un HSD Cr cu semnal redus frontal bilateral; o zonă cu semnal crescut frontaI de sugerează o hemoragie subacută (săgeată); B - imagine T2 care indică semnal intens difuz , cu excepţia unei zone unde acesta este redus (săgeată); C - imagine TI cu contrast care permite vizua l izarea mai bună a unei hiperdensităţi lineare durale d i fuze (Lee K , 2001)

Dr, Tatiana Ciomârta D

Leziuni Oculare

1 . Hemoragiile retiniene Principala manifestare este reprezentată de hemoragiile retiniene. Sunt vizualizat~ de către medicul oftalmolog cu ajutorul oftalmoscopului indirect, cu dilatarea în prealabil a pupilei, care permite vizualizarea întregii suprafeţe . ~ retinei (ceea ce nu este posibil la examinarea cu o:ftalmoscopul direct).

Fig . 3 Hemoragii retiniene - pot fi prezente pe toată suprafaţa retinei. (Alex V. Levin, Hospital for Sick Children, Toronto)

-

2/3 dintre copiii cu SCZ au hemoragii care afectează multiple straturi ale retinei; acestea se întind până la ora serrata (periferia retinei). În alte cauze de hemoragii retiniene, precum căderile accidentale de la mică înălţime sau resuscitarea cardio- pulmonară , leziuni1e sunt mult mai puţine, de regulă localizate la nivelul polului posterior al retinei . 15% dintre copii cu SCZ nu au deloc hemoragii retiniene (deci, absenţa acestora nu exclude diagnosticul de SCZ!). O altă leziune specifică SCZ este retinoschizisul (ruptura retin ei) provocată de tracţiunea exercitată de către vitros asupra retinei, ca urmare a forţelor de accelerare- decelerare repetate generate de zgâlţâire. Prin ruperea retinei se crează o cavitate chistică plină cu sânge.

Fig. 4 Leziuni oculare din SCZ decelate cu ajutorul tomografiei cu coerenţă optică în domeniu spectral (SD-OCT): Imaginea de sus stg: inel perimacu1ar hiperpigmentat (săgeata roşie); pliu perimacular - inel ridicat în exteriorul principalelor arcade vasculare (săgeata aibă); imaginea mijlocie dr: ţesut cu

hiperreflectivitate, probabil ţesut fibrotic corioretinian, în centrul unei zone de ruptură retiniană maculară

care afectează toată grosimea retinei; imaginea de jos dr: reprezentare schematică. (Scott et al, 2009).

Dr. Tatiana CiOJ1lârt an

2. Leziuni directe ale nervului optic Se produc prin tracţionarea acestuia ca urmare directă a zgâlţâirii.

Leziuni cutanate

Echimoze pe torace şi uneori în axile

(Dr. James Crawford, Oakland)

Leziuni costale

Fracturi ale coastelor (în punctul în care acestea se îmbină cu coloana

(Dr. James Crawford, Oakland)

Leziuni ale membrelor

~racturi ale membrelor - ex. humerus, femur, tibie.

Dr. Tatiana Ciomârt an

B. Tardive

Mortalitate: 25 - 30%

Sechele: 70 - 75%

.:. Retard mental - de la uşor până la sever, Paralizie cerebrală , incluzând hemi- sau tetrapareză / plegie, .:. Tulburări cognitive (dificultăţi de învăţare)

. •:. Cecitate (orbire) secundară afectării centrilor vizuali din cortexul occipital şi de cele ale lezării directe a nervilor optici, .:. Convulsii . .:. Costuri sociale (individ, familie, grup)

.:. Tulburări de comportament

.:.

Bibliografie

1. Keenan , Heather et al . " A Population-Based Study of Inf1icted Traumatic Brain

Injury in Y oung Ch i ldren." JAMA, The Journal of the American Medical Assoc i ation . VoI . 290, No. 5, August 6,2003, pp. 621-626.

2. Dias, Mark et al . "Preventing Abusive Head Trauma Among Infants and Y oung Children: A Hospital-Based, Parent Education Program ." Pediatrics 2005 ; 115:470-

477.

3 . The Nationa l Center on Shaken Baby Syndrome - www.dontshake.org