14-Oct-14

Principalele boli ale copilului

Abordarea psihologica
a copilului bolnav si a familiei

Medicul de familie este primul care intra in contact cu

bolnavul, de corectitudinea si promtitudinea deciziilor sale
medicale depinde viata pacientului. In cadrul patologiei copilului
acest lucru capata o pondere si mai importanta datorita
particularitatilor de debut si evolutie - deseori rapida spre agravare
legate de varsta mica.
Foarte important pentru medicul de familie este sa
reuseasca sa castige increderea bolnavului, sa reusesca crearea
unei legaturi personale cu acesta. Medicul de familie trebuie sa
impleteasca in mod armonios componenta rationala a actului
medical care presupune punerea diagnosticului si a tratamentului
corect, cu partea afectiva si sufleteasca care reprezinta latura
profunda umana a profesiei de medic. Cu alte cuvinte medicul
trebuie sa fie suficient de rational si sa nu planga pe umarul
bolnavului, dar si suficient de uman incat "sa poata vindeca cu
vorba".

14-Oct-14

Acesta presupune un antrenament zilnic al medicului, se

invata numai in relatie cu bolnavul si nu din carti, si se castiga
odata cu experienta.
Pentru a castiga incredere pacientilor si chiar a mamicilor
insotitoare medicul de familie trebuie sa dea dovada de mult tact,
rabdare, sa folosesca un limbaj cat mai accesibil, sa posede o
arta psihologica adaptata la varsta copilului, sa nu para grabit,
rece, insensibil la ceea ce povesteste bolnavul.
Neimplicarea subiectiva a medicului in problematica
pacientului, limitarea comunicarii afective dintre medic si pacient
duce la scaderea increderii bolnavului, la scaderea compliantei
acesteia la tratamentul prescris si in final poate compromite intreg
actul medical.
Se poate ajunge in mod paradoxal la abandonarea
tratamentului, chiar daca acesta a fost corect si la etichetarea
medicului ca fiind insuficient pregatit.

Etapa anamnestica a elaborarii diagnosticului presupune culegerea informatiilor despre debutul bolii si
despre evolutia acesteia pana la prezentarea la medic in
stransa relatie cu tratamentul pe care la prescris. Etapa
anamnestica si cea clinica reprezinta baza diagnosticului in
medicina de familie. O anamneza corecta si un examen clinic
corect si complet poate duce la punerea diagnosticului in 80%
din cazuri.
In relatia sa cu copilul bolnav medicul de familie se afla
intr-o situatie particulara. De regula medicul de familie nu sta
de vorba direct cu pacientul ci de foarte multe ori informatiile
despre bolnav sunt culese de la apartinatori (parinti, bunici,
frati sau sustinatori legali).
In general datele culese de la mama au o anumita nota
de subiectivism (exagerare sau minimalizare) in stransa
legatura cu impactul psihologic pe care boala copilului o are
asupra parintilor sau apartinatorilor.

14-Oct-14

Examenul fizic trebuie sa fie cat mai agreabil, medicul

trebuie sa capteze increderea bolnavului si sa obtina de
preferat o relatie psihologica cu copilul. Se accepta orice
mijloace de seductie utilizate in acest scop (jucarii colorate,
mangaieri, un zambet, jocuri sau povestiri simple) in raport cu
varsta copilului.
Examinarea copilului se incepe fara nici un instrument
pentru a obtine increderea copilului, iar daca acestea sunt
necesare ele se vor introduce treptat in timpul examenului. De
preferat ca examinarea faringelui sau a timpanului sa se
efectueze catre sfarsitul examinarii, acesta fiind in general
dezagreabile chiar daca nu sunt dureroase. Inainte de a
efectua o manevra neplacuta sau dureroasa copilul trebuie
pregatit si avizat de ceea ce urmeaza. Intentia de a efectua o
manevra neplacuta nu va fi ascunsa copilului, deoarece exista
riscul sa piarda toata increderea castigata pana atunci.
Ordinea examenului clinic este dictata de medic insa in
stransa legatura cu acceptul copilului.

In general un examen clinic complet nu trebuie sa

depasesca 5-10 minute pentru a nu plictisi copilul a carui
rabdare se "epuizeaza" repede.
Desi un examen clinic riguros presupune dezbracarea
completa acesta trebuie sa tina cont de pudoarea copilului
indiferent de varsta.
Impactul psihologic al bolii copilului asupra celorlalti
membrii ai familiei reprezinta un element foarte important de
care trebuie sa tina seama medicul de familie.
In general bolile acute ,destul de frecvente la varsta
copilariei, creaza un impact psihologic doar asupra familiilor cu
copii pretiosi (copilul mic din parinti varstnici) sau asupra
familiilor care au avut experienta trista a pierderii unui copil.
In cazul bolilor cronice care nu se vindeca, acestea isi
pun amprenta asupra echilibrului psihoemotional al familiei,
constituind un stres emotional, economic si social.
In general boala copilului are un impact emotional mai
puternic asupra mamei decat asupra tatalui.

14-Oct-14

Efectele bolii copilului asupra starii psihoafective a

mamei depinde de existenta altor copii in familie, de relatia de
afectiune fata de sot, de gradul ei de "implinire" profesionala si
de timpul acordat copilului.
Tatal copilului poate fi mai putin afectat decat mama
copilului, are mai putin contact direct cu medicul sunt mai
preocupati de problemele profesionale, iar unii se simt chiar
nedreptatiti de atentia ce i se acorda in mod excesiv copilului
bolnav.
Fratii copilului bolnav sunt si ei afectati de influenta
negativa a unui bolnav cronic in familie. De cele mai multe ori
ei nu inteleg sau nu li se explica boala fratelui lor si deseori il
stigmatizeaza, il ocolesc, il evita in jocul lor. Uneori ei isi urasc
fratele bolnav caruia i se da prea multa atentie.
In general putin medici de familie au abilitatea
psihologica de a intelege aceste familii de a evolua
complexitatea aspectelor psihologice existente in familia
bolnavului.

In general medicul de familie tinde sa

minimalizeze in mod voit aceste aspecte psihologice
si sa evite sa recunoasca incapacitatea lui de a
rezolva aceste probleme psihologice deosebit de
dificile. Daca familia copilului supraestimeaza
posibilitatile pe care le are medicul de a vindeca o
boala relatia cu un medic de familie devine foarte
dificila lipsa unor rezultate palpabile ingreuneaza
relatia parinti- medic care poate sfarsi prin cautarea
altor medici cu nume sonore sau chiar vindecatori.

14-Oct-14

1.Evaluarea clinica a copilului febril

Febra este definita de cresterea temperaturii
corpului peste limitele considerate normale:
- temperatura rectala peste 38 C
- temperatura axilara 37,2 C
- temperatura orala 37,5 C
Febra reprezinta cel mai frecvent simptom
care aduce copilul la medic, constituit de forte multe
ori semnalul de alarma pentru parinti, ea
semnificand o afectiune cu consecinte greu de
anticipat, in general exagerate atat de familie cat si
de medicul de familie.

Masurarea corecta a temperaturii este

foarte importanta pentru aprecierea febrei:
- Temperatura rectala: utilizata frecvent la sugar
si copilul mic, neconfortabila la copii mari,
termometizarea 2 minute;
- Temperatura axiala: termometizarea 5-6 minute,
folosita de obicei la copilul mare, nu foarte slab;
- Temperatura orala: 2-3 minute, nu trebuie
consumate alimente fierbinti sau reci inainte;
- Temperatura timpanica: nu sunt indicate la
sugarul mic 0-3 luni are valori asemanatoare
temperaturii orale.

14-Oct-14

Termometrele cu mercur: ieftin, trebuie dezinfectat dupa

utilizare;
Termometrele digitale: masurarea rapida, acuratete mai
mare decat cele cu mercur;
Termometrele timpanice: masurarea rapida (2 secunde),
acuratete utilizarea dupa varsta de 3 luni;
Bandeletele cu cristale lichide aplicabile pe frunte: in
general inregistreaza valori mai mici decat cele reale.
Temperatura corporala sufera valorii fiziologice:
- in raport cu varsta (mai mare la copil decat la adult) ;
- momentul zilei (seara cu 0,5 C mai mult) ;
- regimul de efort ( cresteri cu 1-1,5 C la efort);
- imbracamintea groasa, baie fierbinte, vreme caniculara.
Diferenta dintre supraincalzire si ferbra se face clinic
prin compararea temperaturii abdomenului cu cea a
extremitatillor,
absenta
diferentei
pledeaza
pentru
supraincalzire, iar extremitatile mai reci, pentru febra.

Febra este un semn banal in patologia

copilului si frevent este un semn obiectiv de boala,
usor de sesizat chiar de catre familie.
Exista o multitudine de cauze ce pot asocia
febra, existand diverse clasificari etiologice:
- febra asociata cu semne de localizare depistate
prin examen obiectiv si teste de laborator
(pneumonie, meningita, apendicita, osteoartrita,
etc.);
- febra fara semne de localizare decalabile prin
anamneza si examen clinic, in care laboratorul
stabileste diagnosticul (ex. infectie urinara,
colagenoze) ;
- febra prelungita de etiologie necunoscuta: cu
durata de cel putin 2 saptamani (sindrom febril
prelungit).

14-Oct-14

Clasificare etiologica a starilor febrile

I. Infectii
A. Infectii bacteriene
1.Respiratorii (sinuzite, otite, pneumonii, pleurezii);
2.Digestive (apendicita, colangita, colecistita,
abcesul subfrenic);
3.Renale (pielonefrita, abcesul renal);
4.Cardiace (endocondita, bacteriana, pericardita
purulenta);
5.Osoase (osteomielita);
6.Nervoase
(meningita,
decesul
cerebral,
tromboflebita septica a sinusurilor venoase cerebrale).

B. Infectii virale
1. Infectii virale ale cailor respiratorii superioare
2. Mononucleoza infectioasa
3. Infectia cu virus citomegalic
4. Infectia cu virusul Coxackie B

C. Infectii parazitare
1. Trichinoza
2. Amebioza
3. Toxoplasmoza
4. Toxocaroza

14-Oct-14

D. Infectii cu spirokete si riketzii

II. Colagenoze:
1. A R J
2. L E S
3. S. Kawasaki
4. Poliarterita nodoasa

III. Neoplazii
1. Leucemii
2. Limfoame
3. Tumorii solide (neuroblastom, nefroblastom)
4. Tumori metastatice

IV. Cauze diverse

1. Boli endocrine
- tireotoxicoza
- boala Addison
2. Boli metabolice
- hipercalcemia idiopatica
- guta
- hiperlipoproteinemiile
3. Boli ereditare
- displazia ectodermala hipo (an)hidratica
4. Febra medicamentoasa

14-Oct-14

Evaluarea copilului febril

Evaluarea anamnestica
- De cand este febril?
- Daca a fost termometizat sau nu?
- Contact de boli infectioase?
- Tratament luat anterior?
- Caracteristicile febrei ( durata, valori, aspect).

Clinic
Se apreciaza:
- nivelul febrei
- starea generala alterata sau nu;
- simptome asociate.

Foarte important pentru aprecierea gravitatii

bolii care asociaza o stare febrila este sa evaluam
starea minima optima adica starea generala dupa
scaderea febrei. Daca la scaderea febrei copilul este
vioi, se joaca inseamna ca boala declansatoare a
starii febrile este usoara, daca copilul, dupa
scaderea febrei, continua sa zaca, sa fie adinamic,
suferind, inseamna ca boala declansatoare a febrei
este severa.

14-Oct-14

Criterii de gravitate a unei stari febrile la copil

ce impune internare
- febra cu valori de peste 40C;
- sugar sub 3 luni;
- copil prea somnolent sau prea agitat;
- asocierea eruptiei purpurice;
- asocierea tahicardiei , dispneei
- asocierea convulsiilor;
- fontanela bombata;
- asocierea frisonului

Situatii in care copilul febril poate fi tratat la

domiciliu
- stare generala buna;
- fara antecedente patologice semnificative;
- examenul fizic : lipsa semnelor de localizare
infectioasa;
- toleranta digestiva buna, apetit pastrat;
- conditii bune de ingrijire la domiciliu;
- investigatii minimale ( HLG, VSH) normale.

10

14-Oct-14

Sindromul febril prelungit se defineste ca o stare

febrila cu valori de peste 38,5C, care dureaza peste 2
saptamani, interval in care diagnosticul nu este stabilit.
Acesta stare febrila prelungita de cauza necunoscuta
necesita internare in spital, temporizarea internarii fiind
contraindicata.
Spectrul etiologic al starii febrile prelungite cunoaste
cauze infectioase, colagenoze, boli endocrine, metabolice,
cauze medicamentoase, imunodeficiente, febra de cauza
centrala (hematom subdural), displazia etadermala.
In practica, un procent relativ important de cauzuri
care asociaza febra, raman fara diagnostic etiologic, febra
cedand spontan.
In general un croset febril izolat cu valori moderate nu
are o cauza infectioasa, dupa cum o febra >40C este mai
probabil de cauza infectioasa.

Disfunctii ale homeostaziei termice

Pusee izolate febrile
- vaccinuri
- medicamente
- administrarea de
produse de sange
- transfuzii

Hipertermie ( >41C)
- afectare a SNC
(hipotalamius)
- infectii sistemice
- hipertermia maligna
- sindromul polarehipertermie

11

14-Oct-14

Explorari de laborator
In general numarul total de leucocite si formula
leucocitara pot sa orienteze diagnosticul de infectie bacteriana
sau cu o leucocitoza de peste 15000-20.000/m asociata cu
neutrofilie este foarte posibil de cauza bacteriana.
Deasemenea asocierea reactantilor de faza acuta
pozitivi (VSH, CRP, fibrinogen) sugereaza o infectie
bacteriana.
Pentru confirmare este nevoie de teste serologice si
culturi din diferite produse patologice (uroculturi, coproculturi,
culturi LCR, hemoculturi)- acestea efectuandu-se de regula in
spital.
Nu trebuie omisa dintre investigatii radiografia
pulmonara, pneumonia fiind o cauza frecventa, care nu
intotdeauna asociaza semne si simptome evocatoare la
examenul fizic pulmonar.

Tratamentul unei stari febrile

In general se accepta ca febra moderata cu valori de
38,5C nu trebuie tratata, deoarece se considera ca febra
este un mecanism adaptativ, util organismului ca raspuns la
agresiunea infectioasa, ce contribuie la inhibitia dezvoltarii
germenilor, mobilizarea resurselor imunologice si fixarea
fierului circulant in depozite.
Febra trebuie neaparat tratata in urmatoarele
circumstante:
- antecedente de convulsii febrile intre 6 luni si 5 ani;
- patologie pulmonara cronica ( astm, fibroza chistica);
- maladii congenitale de cord;
- instabilitatea metabolica la copii cu diabet zaharat;
- imunodeprimati;
- copii distrofici.
Abordarea terapeutica a febrei la copil implica doua
aspecte: tratamentul simptomatic cu antipiratice si tratamentul
etiologic cu antibiotice.

12

14-Oct-14

1. Tratamentul antipiretic
Combaterea febrei se va incerca initial cu mijloace
simple: scoaterea imbracamintei, aerisirea incaperii,
suplimentarea lichidelor.
Antitermicele recomandate sunt:
- Acetaminofenul - recomandat la sugarii peste 2 luni, pentru
febra moderata ( 39C) in doza de 50 mg/Kg/zi sau
15 mg/ Kg /doza in 4 doze.
- supozitoare de 80 mg sau 120 mg. La
copii mai mari, 250-500 mg, 3-4/zi.
Adolescenti si adulti 250-500 mg/doza la 46 ore, pana la doza de 1,5 g/zi.
Dozele mari sau administrarea prelungita implica
serioase riscuri hepatice si renale.

- Metamizolul ( Algocalminul) - 50 mg/Kg/zi se poate folosi p.o.,i. rectal si

i.v. foarte eficient in febra cu valori inalte
(>39,5 - 40C), rezistenta la copilul peste
3 luni. Administrarea i.v. Este riscanta si
se va face cu prudenta.

- Ibuprofenul

- Aspirina

- 5-10 mg/Kg la fiecare 6-8 ore, are eficienta

aproximativ egal cu Acetaminofenul insa cu
durata mai lunga de actiune.Se administreaza
dupa varsta de 6 luni doza maxima fiind de
40 mg/Kg/zi.Adolescenti si adultii 200-400
mg/doza, la 4-6 ore maxim 1,2 g/zi.
- 50-60 mg/Kg/zi, are indicati restranse
datorita riscului de aparitie a sindromului
Reye. Este contraindicata la copilul sub
5 ani, si este in general rar folosita
sub 12 ani.

13

14-Oct-14

Mijloace fizice de combaterea febrei

Se folosesc in hiperpirexie sau in cazul febrei greu
controlate cu mijloacele medicamentoase.
Aceste procedee stimuleaza procesele de termoliza prin
conductie si evaporare:
- Impachetarea hipotermizanta: cu apa la temperatura camerei.
Compresa se aplica de la umeri la genunchi si se lasa circa 10
minute - se poate repeta la nevoie dupa 10-15 minute de 2-3 ori.
- Baie hipotermizanta
Se incepe cu temperatura de 37C sau cu 2 mai mica
decat cea a corpului scazandu-se progresiv, in 4-5 minute pana
la 36C.
Punga cu gheata pe frunte si in axile - in febra ridicata.
Racirea centrala ( spalatura gastrica, clisma cu ser fiziologic la
temperatura camerei).
De mentionat ca febra trebuie tratata de parinti pana la
venirea medicului. Fiecare familie cu copii trebuie sa aiba in
casa antipiretice uzuale, pe care sa le poate folosi la nevoie.

2. Antibioterapia
Folosirea antibioticelor se va face cu precautie
atunci cand exista semne evocatoare de infectie
bacteriana, la sugarul mic in primele 3 luni de viata
cu risc crescut de infectie sau la nou nascutul febril.In
general se foloseste antibioterapia empirica.

14