FACULTATEA DE PSIHOLOGIE CURS PENTRU STUDENTII ANULUI II

PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

Conf. Dr. FELICIA IFTENE Medic primar neurop i!ia"rie infan"i#a Doc"or $n medicina Sefu# Ca"edrei de P i!ia"rie a Copi#u#ui i Ado#e cen"u#ui% Uni&er i"a"ea de Medicina i Farmacie 'Iu#iu Ha"ie(anu'% C#u)*Napoca

PARTICULARITATI ALE E+AMINARII CLINICE SI PARACLINICE IN PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

1

Examinarea psihiatrica ncepe totdeauna cu o scurta observatie la internare (sau anterioara consultului), urmata de interviu (anamneza), examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, testarea psihologica, examinarea electroencefalografica si alte examinari paraclinice, n functie de situatie, menite sa clarifice diagnosticul. Daca starea clinica a bolnavului este amenintatoare de viata si suntem n fata unei urgente, vom ncepe consultul cu examenul somatic. Anamne,a. Interviul constituie tehnica de baza a psihiatriei. Datele anamnestice se culeg din mai multe surse: apartinatori (mama, tata, bunici, frati), vecini, colectivitate (gradinita, scoala), autoritati, pacient. ncheta sociala efectuata de asistentul social aduce date cu semnificatie din teren. Intervievarea parintilor se face, de regula, n absenta copilului. !l"ngerile apartinatorilor nu sunt simptome strict obiective, ci pot fi expresia unor relatii necorespunzatoare ntre parinti si copii, sau atitudini structurate ale minorilor fata de un mediu impropriu. !arintii copiilor cu tulburari psihice se simt adesea vinovati sau responsabili pentru dezvoltarea copilului lor, pentru dificultatile lui emotionale sau comportamentale. #n acest sens, psihiatrul culege odata cu interviul parintilor si datele necesare stabilirii trasaturilor caracteriale ale lor, pentru ca, ulterior, sa$si completeze informatiile cu cele furnizate prin intermediul anchetei sociale, de scoala, vecini, autoritati. %tiles si colab. (&'(') au aratat ca la consultatiile medicale initiale este de dorit ca medicii sa ncura)eze pacientii si familia sa$si spuna mai nt"i povestea n modul lor propriu, aceasta discutie libera fiind urmata de interviul sistematic, cu ntrebari tintite. #n timpul raportului liber al parintilor, medicul poate influenta ceea ce parintii spun, doar prin felul cum asculta, arat"nd interes sau ncura)"nd. *hestionarea sistematica este superioara abordarilor mai putin structurate c"nd scopul este explorarea unui c"mp predefinit. Este important modul n care medicul pune ntrebarile, at"t n faza de raport spontan, c"t si mai t"rziu, n chestionarea sistematica. !e l"nga datele generale, de stare civila, trecute obligatoriu n foaia de observatie a copilului (nume, prenume, sex, data nasterii, domiciliu, acte de identitate ale parintilor, data internarii, diagnosticul de trimitere si caracterul lui de urgenta, cine trimite cazul $ unitate, medic, grup sanguin al copilului, posibil alergic la...), naintea interviului vom consemna o scurta observatie la internare a pacientului. +lterior, anamneza se centreaza pe motivele aducerii minorului la medic si pe istoricul bolii actuale, cuprinz"nd data si istoricul debutului, circumstantele aparitiei, evolutia simptomelor p"na n prezent, tratamente si internari anterioare, posibile corelatii etiologice. %e cerceteaza apoi n amanunt structura familiei: membrii familiei n ordine cronologica (bunici, parinti, copii, frati, surori), v"rsta, grad de instruire, ocupatie, consum de toxice, stare de sanatate, profil psihologic (emotional, cognitiv, comportamental). Locuinta (cu conditiile de locuit) oglindeste nivelul de trai al familiei: numarul camerelor raportat la numarul de persoane, anexe, stare igienico$sanitara, amplasarea locuintei, ambianta, poluare, folosinta personala sau comuna cu alte persoane. Antecedentele heredo-colaterale sunt deseori semnificative n bolile cu potential de transmisie genetica, sau n cele contagioase, patologia cronica a parintilor poate ntretine n familie o stare de conflictualitate, culpabilizari si resentimente, la fel, internarile celor apropiati, iminenta pierderii lor, pot marca individul si pot genera psihogenii. Antecedentele personale fiziologice aduc date despre modul cum a decurs sarcina cu copilul n cauza (disgravidii, iminente de avort, tratamente ale mamei n perioada de graviditate), al c"telea copil este si din a c"ta sarcina, cum a fost nasterea (la termen, prematura, eutocica, forceps, cezariana),
2

greutatea la nastere, scor pgar, icter neonatal, alimentatie, dezvoltare neuropsihica, instalarea controlului sfincterian, vaccinari si vitaminizari. %uferinta ante, perinatala poate explica un anumit gen de patologie, sau poate purta raspunderea pentru vulnerabilitatea psihica a copilului. Icterul nuclear, prin modificarile organice induse n nucleii bazali genereaza vulnerabilitate n sistemul extrapiramidal si predispozitie pentru ticuri, balbism. #n privinta instalarii controlului sfincterian, -rganizatia .ondiala a %anatatii considera ca v"rsta limita / ani pentru fetite si 0 ani pentru baieti, dincolo de care vorbim de enurezis. Dezvoltarea neuropsihica va fi apreciata cu gri)a, stiut fiind ca parametrii dezvoltarii psihomotorii sunt numai valori statistice medii, cum fiecare copil este o realitate unica, aprecierea semnificatiei devierilor de la norma a valorilor acestor parametri se face corect numai lu"nd n considerare ntregul context al datelor clinice si anamnestice disponibile, ca si dinamica evolutiei lor. 1a fete se va insista asupra datei aparitiei primei menstruatii, cicluri menstruale (inclusiv ultimul, cu data precisa), dismenoree, meno, metroragii, n evolutia psihozelor endogene, anorexiei mentale, exista perioade de amenoree secundara. #n unele boli cromozomiale (sindromul 2urner), sau metabolice (deficit de 3& hidroxilaza), amenoreea este primara, la fel, n unele forme ale retardului psihic sever 4 profund, ca expresie a nedezvoltarii generale, ciclul menstrual nu se instaleaza. lteori, nt"rzierea n aparitia menarhai poate fi o varianta a dezvoltarii. - atentie deosebita se va acorda antecedentelor personale patologice : distrofie, boli acute sau cronice, traumatisme, interventii chirurgicale, convulsii, consum personal de toxice (aurolac, alcool, tutun), stari comatoase, suferinte psihice. - particularitate a anamnezei n psihiatrie o constituie interesul pentru situatia familial-sociala: relatiile intrafamiliale, atitudinea parintilor, caracterul educatiei, evenimente si situatii traumatizante, relatii extrafamiliale, educatie, situatii deosebite, organizare, dezorganizare, reorganizare familiala, delicte, antecedente penale n familie. Activitatea prescolara, scolara si universitara se analizeaza prin ntrebari tintite legate de v"rsta la care s$a nceput fiecare forma de instruire, frecventa, adaptarea, randamentul, esecuri, evenimente deosebite, activitati extrascolare . Comportamentul scolar sau n cmpul muncii se exploreaza prin informatii privind v"rsta la care a nceput activitatea, ruta profesionala, randament, succese, esecuri, aprecieri, sanctiuni. %unt necesare si referiri la personalitatea premorbida, ce a fost individul respectiv nainte de prezentarea la medic, cum l vad cei din )ur (nevoie de miscare, rabdare, dorinta de a)utor n gospodarie, sensibilitate, frici deosebite, reactivitate la frustrari, etc.). 2oate datele culese de la apartinatori se trec n foaia de observatie clinica a bolnavului, alaturi de informatiile furnizate de examinarea somatica, neurologica, psihica, investigatii paraclinice, evolutie pe sectie, terapie cu )ustificarea ei, epicriza si recomandari. 5oaia de observatie este un document medical, dar si )uridic, ea oglindind, n egala masura, respectul de sine a celui ce o ntocmeste, ca si g"ndirea lui clinica. - imagine fidela despre relatia parinte$copil putem obtine trec"nd 6nt"mplator6 prin sala de asteptare, ntr$o atitudine indiferenta si observ"nd nepasarea mamei al carei copil rastoarna, distruge, striga, loveste, sau dimpotriva, atitudinea sufocanta a aceleia care aseaza permanent sepcuta pe capul micutului spun"ndu$i 6stai cuminte6, netezindu$i permanent hainutele si parul, anticip"nd orice dorinta, priv"ndu$l de libertatea de a fi inocent. Intervievarea copilului se suprapune peste examinarea lui psihica. +nele aspecte ale relatiilor familiale pot fi evaluate mai eficient prin observarea familiei n timpul interviului. ceste aspecte includ modelele de comunicare, tonul emotional
3

folosit n timpul relationarii, responsabilitatea, aliantele ntre membrii familiei si modul de influenta mutuala, incluz"nd disciplina, controlul, autoritatea, credintele si cunoasterea n legatura cu evenimentele. 7u trebuie sa uitam nsa faptul ca, daca membrii familiei sunt vazuti mpreuna, o parte din informatii pot fi ascunse de catre unii din participanti. .a)oritatea autorilor afirma ca este de preferat ca, dupa ce medicul a facut cunostinta cu particularitatile cazului din interviul cu parintii, sa examineze copilul n afara prezentei lor, cu exceptia celor mici, dependenti de mama, foarte anxiosi sau confuzi. *linicianul ghideaza, organizeaza, structureaza informatiile, sensibil la problemele si gri)ile copilului, ncerc"nd sa se comporte ca un observator empatic, interpret"nd materialul prezentat de copil. +n interviu diagnostic este deseori contactul initial ntre copil si clinician, fiind si primul pas n stabilirea unei aliante terapeutice. Destul de frecvent nsa, n conditiile examinarii ntr$un cabinet policlinic, evaluarea diagnostica initiala este singurul contact pe care un individ, sau o familie, l are cu echipa medicala, deoarece multi nu se mai ntorc pentru tratament. E-amenu# p i!ic al copilului facut cu ocazia intervievarii pacientului, este concludent n masura n care ncepem cu el, pentru a evita reactiile de aparare ale micutilor induse de dezbracarea lor, sau de senzatiile neplacute, uneori dureroase, inerente, care apar n cursul examenului somatic si neurologic. !rima sarcina a medicului este aceea de a aduce copilul ntr$o situatie cooperanta, ntr$o atmosfera linistita, intima si nedistractibila (de aceea se va evita prezenta unui numar mare de )ucarii interesante). #n timp ce se desfasoara interviul cu parintii, o alta persoana (asistenta) culege informatii despre copilul aflat ntr$o camera cu )ucarii, n care este lasat sa se )oace. Este de preferat ca cel care noteaza comportamentul liber al copilului sa fie plasat n spetele unui geam cu vizualizare n sens unic (spre copil exista o oglinda), auzind printr$un sistem de amplificare ce discuta pacientul singur, sau cu )ucariile lui. Daca nu dispunem de o asemenea dotare, asistenta se poate plasa ntr$un colt ndepartat al camerei ca observator indiferent, not"nd continutul )ocului, )ucariile preferate, capacitatea de adaptare la nou, alte aspecte ale comportamentului copilului. #n sala de consultatie n care are loc nt"lnirea medic$copil sunt necesare o serie de materiale$)ucarii adaptate v"rstei, carti, h"rtie colorata, creioane, care vor constitui pretexte de comunicare ntre cei doi. %e prefera o formulare indiferenta a ntrebarilor, discut"ndu$se despre 6uneori copiii...6sau 6parintii...6cu alunecarea aparenta spre general, permit"nd astfel copilului sa$si expuna, fara gri)a, punctul de vedere. #n prima faza, pacientul va fi lasat sa exploreze mediul, sa se plimbe prin cabinet, sa atinga obiectele. !rimul pas consta n clarificarea motivului pentru care copilul crede ca a fost adus la doctor, precum si linistirea n legatura cu in)ectiile, etc. +rmatorul pas urmareste clarificarea a ceea ce crede medicul despre prezenta copilului n cabinetul lui de consultatii, explicam copiilor mari scopul interviului si descrierea lui pe scurt. +n bara) imediat de ntrebari despre probleme cu ncarcatura emotionala nu este indicat, fiind mai utile discutiile despre situatia familiala, lucrurile care i fac placere si la care se pricepe, cum este viata sa sociala. Daca minorul este constient de faptul ca are probleme, o scurta descriere a lor se impune. #n momentul n care este atins un punct 6nevralgic6, de exemplu simptome depresive, se insista n acel punct p"na la colectarea tuturor informatiilor necesare. *u copilul mic, anteprescolar sau prescolar, medicul intra n contact afectiv fizic si verbal prin intermediul )ucariilor, sau prin examinarea unor fotografii n comun, analiz"nd mimica pacientului, reactiile emotionale, gradul de cooperare, interesul pentru lumea din )ur, activitatea spontana, particularitatile limba)ului (cu mentiunea
4

ca dislalia fiziologica se poate mentine p"na la v"rsta de / ani), cunoasterea partilor corpului, a culorilor, notiunea de numar. !entru testarea raspunsului emotional al copilului, atasamentul fata de familie, adaptarea la situatii noi si la oameni straini, se creeaza c"teva situatii deosebite (ordin verbal, )ucarie, etc.). %ub v"rsta de 8 ani vocabularul copilului este sarac, experienta insuficienta, de aceea vom lua n considerare numai elementele non$verbale: comportamentul, )ocul, gestica, expresia fetei, reactiile afective, spontaneitatea. 1a scolarul mic conversatia va ncepe cu teme indiferente, menite sa neutralizeze teama (date de identitate, cu ce mi)loc de transport a venit, etc.). !entru a evalua calitatea diferitelor procese psihice vom discuta despre preocuparile copilului, prieteni, scoala, familie, planuri de viitor, pentru ca, ulterior, sa ne concentram asupra motivelor prezentarii la medic. Este un moment dificil si este de preferat sa se ncerce aceeasi orientare generala, fac"nd aprecieri legate de calitatile copilului (desprinse firesc, din discutia anterioara), cu trecerea treptata la 6de ce crezi ca ai fost adus n cabinetul meu96. *opilul va fi lasat apoi sa povesteasca liber, ncerc"nd sa ne punem n situatia lui, pentru ca astfel vom putea accede la toate trairile lui. %e pun ntrebari suplimentare pentru a clarifica contextul clinic. 1a adolescentul prezent ntr$un cabinet psihiatric ne putem izbi de refuzul lui de a se integra n situatie, ostilitate, lacrimi, pe care le vom trata printr$o asteptare discreta, urmata de ntrebari directe legate de problematica ridicata de cazul respectiv. Durata examenului psihic se nscrie cu greu n limitele celor 3: de minute pe care le are la dispozitie un medic aflat n concurs, la examenul de specialitate, sau de primariat. De regula, dupa ;:$8: de minute se ncheie consultul, cu subiecte neutre, ncura)"nd, las"nd o portita deschisa si o m"na ntinsa pentru sedinta viitoare. -biectivele examinarii psihiatrice sunt explorarea vietii psihice a individului, acord"nd, la copil, o mai mare importanta determinarii nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive, insist"nd pe perceptia culorilor si a formelor spatiale, atentie, memorie, imaginatie, g"ndire, limba). Examenul psihic descris n foaia de observatie a cazului respectiv va cuprinde: examenul clinic general si examenul functiilor psihice. a. Aspectul general este surprins prin descrierea impresiei pe care o mprastie aparitia pacientului n ncapere, ncep"nd cu tinuta (ngri)ita sau nu, potrivita, excentrica, bizara, murdara, rupta), expresia fetei (fixa, mobila, de 6masca6, indiferenta, distrata, suspicioasa, bat)ocoritoare, trista, discordanta, oscilanta), privirea (fixa, atenta, speriata, umeda, evitanta, mirata, perplexa, vioaie), atitudinea (prietenoasa, cooperanta, ostila, stuporoasa), gestica, mimica, pantomima (ticuri, agitatie, inhibitie, grimaserii, manierisme, stereotipii). %e apreciaza acum si modul n care copilul stabileste contactul verbal si afectiv cu cei din )ur, vorbirea, tonalitatea, disponibilitatea relationarii interpersonale. b. xamenul pe functii psihice nu se va face pun"nd ntrebari tintite, dec"t daca este absolut necesar. Daca exista tulburari ntr$un anumit sector, de regula, datele necesare reies firesc din discutia cu pacientul, discret orientata de medic. #n foaia de observatie vom descrie nsa corect daca exista sau nu tulburari n: perceptie (hipoestezie, hiperestezie, anestezie, parestezii, cenestopatii, iluzii, halucinatii), atentie (spontana, distributie$concentrare, labilitate, fatigabilitate), memorie (fixare, evocare, hipomnezie, amnezie, hipermnezie, paramnezie), orientare temporo$spatiala, auto si allo psihica (orientarea temporo$spatiala se achizitioneaza dupa v"rsta de < ani), constiinta (grad de luciditate, modificari ale structurii c"mpului de constienta), imaginatia, tin"nd cont de bovarismul fiziologic al perioadei de prescolar si de
5

exaltarea imaginatiei la adolescenti, g"ndirea (ritm, organizare, coerenta, calcul mintal, teme prevalente, delirante $ vorbim despre delir numai dupa v"rsta de &3 ani, c"nd copilul are acces la g"ndirea formala $ idei depresive, obsesive), afectivitate (dispozitie, emotii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate, anxietate, euforie, depresie, paratimie), viata instinctiva (instinct sexual, de aparare, alimentar, matern), activitatea, vorbirea, scrisul, productia grafica (motivatie, amploare, randament, eficienta, hiperactivitate, agitatie, inhibitie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativism), ritm nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul de trezire, profunzimea si durata somnului, vise, cosmaruri, deambulari nocturne), personalitatea actuala (deteriorare, dedublare, transformare, dizarmonica, prevalenta). 1a sf"rsitul examinarii urmeaza sinteza tulburarilor depistate, pe functii psihice, cu formularea diagnosticului de sindrom, apreciind si nivelul de adaptabilitate al copilului n plan familial, social, scolar. E-amenu# oma"ic se face n amanuntime, fiind cunoscute implicatiile largi ale patologiei organice generale n aparitia tulburarilor psihice la copil. =om fi atenti la dismorfii, malformatii, dezvoltare somato$endocrina, boli actuale, tratamente actuale. E-amenu# neuro#o(ic vizeaza examinarea sistematica din perspectiva sistemului nervos central, periferic si organe de simt. %e insista asupra prezentei posibile a unei debilitati motorii, retard motor, deficit functional, crize epileptice, deficit senzorial. E-aminarea p i!o#o(ica este diferita de la caz la caz, aduc"nd date pretioase cu privire la nivelul intelectual si structurarea personalitatii copilului. 2ulburarile psihologice, psihiatrice si de dezvoltare beneficiaza astazi de o abundenta de teste specifice, care le cuantifica caracteristicile. *"nd ntrebarile se refera la abilitati specifice sau generale, sau acolo unde sunt indicate teste exploratorii , scala !echsler este un punct de plecare bun, fiind adecvata pentru problematici diverse, o grupa larga de v"rsta, d"nd posibilitatea observarii comportamentului copilului c"nd este confruntat cu sarcini diferite. Ele permit diferentierea abilitatilor verbale, de cele nonverbale, diferentiere utila c"nd suspectam o tulburare de limba), sau o alta tulburare specifica. lt avanta) este acela ca permite convertirea scorului testului n norme de v"rsta. %cala de inteligenta >echsler pentru copii se utilizeaza astazi n forma sa revizuita, !I"C-#, oferind un profil psihologic complex prin testarea separata a informatiei pe care o detine copilul, posibilitatea lui de a completa si de a aran)a imagini n succesiune, de a gasi similitudini, de a efectua calcul mintal, constructii de cuburi, vocabular, asamblare de obiecte, ntelegere, labirint, atentie, memorie imediata a cifrelor (si inversarea lor). %e obtine astfel, n final, un coeficient intelectual verbal, un altul de performanta si un coeficient intelectual global. Este importanta depistarea sectoarelor n care copilul este deficitar pentru a lucra cu el suplimentar, sau, n cazul celor mari pentru a$i orienta n directia performantelor. *ompletarea testelor cum este scala >echsler presupune abilitatea de a ntelege instructiunile si4sau dorinta de a raspunde prin limba). *"nd nu exista complianta la aceste cerinte, este posibila folosirea testelor care necesita numai punctarea cu m"na, sau n cazul copiilor cu tulburari de motilitate, punctarea cu ochii sau alta forma de comunicare. .ulte teste sunt dezavanta)oase atunci c"nd sunt folosite la copii care prezinta tulburari de limba), versiunea scalei "tanford-$inet conduce la un scor exact pe abilitatile generale n favoarea celor verbale. .atricea colorata progresiva a lui ?aven, testul %eguin si altele, presupun un numar de sarcini a caror natura pare sa fie implicita, necesit"nd o mediere verbala. !rincipala problema a acestor teste este aceea ca ele au influentat si modelul
6

)ucariilor si multi copii sun familiarizati cu ele. %estul #aven este alcatuit din 0: de planse, grupate n / serii de c"te &3, ierarhizate n ordine cresc"nda a dificultatii. *opilul trebuie sa identifice elementul care lipseste din fiecare plansa si sa descopere regula ce defineste raporturile dintre elemente. Este un test de inteligenta a carui semnificatie se raporteaza la un etalon, exprimat n centile. =arianta color este destinata investigarii dezvoltarii mintale a copiilor cu v"rsta cuprinsa ntre / si && ani. !entru evaluarea dezvoltarii neuropsihice a copilului folosim n clinica, la v"rste mici, "cala de evaluare &ortage (pentru sugari si copii p"na la v"rsta de 0 ani), care ofera date privind socializarea, comportamentul, limba)ul, independenta, cognitia, motricitatea. 2ot ca screening al dezvoltarii, pentru detectarea tulburarilor de dezvoltare la copil, se utilizeaza testul 'enver II, destinat aplicarii la copiii aparent normali, de la nastere p"na la 0 ani, av"nd n vedere performantele copilului n functie de v"rsta. Este util n cazul copiilor asimptomatici, n monitorizarea copiilor cu risc n problemele de dezvoltare, ca de exemplu, cei cu suferinta perinatala. #l preferam pentru ca nu este un test @ coeficient intelectual, nici nu functioneaza ca o prognoza definitiva asupra nivelului de adaptare intelectuala viitoare, compara numai performante ale copiilor de aceeasi v"rsta. 2estul cuprinde &3/ de probe dispuse n formularul sau n 8 sectiuni, destinate explorarii urmatoarelor functii: personal$social (acomodarea cu adultii si interesul pentru asigurarea nevoilor proprii), motricitatea fina$adaptabilitate (coordonarea ochi$m"na, m"nuire de obiecte mici), limba) (auz, ntelegere, folosirea limba)ului), motricitatea grosiera (sedere, mers, sarit, miscare ampla, completa). !entru investigarea atentiei se utilizeaza proba (azzo prin care se solicita copilului bararea anumitor litere dintr$o succesiune aleatorie de semne. !entru explorarea atentiei concentrate se poate utiliza varianta &latonov care utilizeaza planse cu cifre. %estul de bara) %oulouse &ieron este alcatuit din patratele cu diferite semne distincte, se cere copilului bararea celor doua semne din partea de sus a patratelor (de exemplu), ntr$un timp dat. %e evidentiaza calitatile atentiei: concentrarea, volumul, stabilitatea, distributivitatea. Explorarea atentiei este utila mai ales n diferentierea sindromului atentional deficitar de retardul psihic (asociat cu alte teste). %estul de memorie vizuala: se arata o plansa cu diferite obiecte, apoi se acopera plansa si se cere copiilor sa enumere obiectele vazute. %estul de memorie auditiva at"t a cifrelor, c"t si a cuvintelor: se rostesc un sir de cuvinte sau de cifre pe care copilul le repeta imediat si dupa c"teva minute. &roba de cunoastere a imaginatiei creatoare se aplica la elevi carora li se cere sa realizeze c"t mai multe combinatii folosind literele , A, *, D, astfel nc"t fiecare litera sa fie prezenta n fiecare aran)ament. &roba $enton analizeaza perceptia, motricitatea fina, capacitatea de structurare vizual$perceptiva, capacitatea de analiza si sinteza si memorarea pe termen scurt, presupune executarea dupa model a unor figuri, p"na la reproducerea din memorie a unei figuri geometrice complexe. !oate diferentia copiii cu leziuni cerebrale de cei cu tulburari emotionale. %estul de intentie suicidala $ec* urmareste autoaprecierea si circumstantele corelate cu tentativa de suicid, se utilizeaza la adolescenti. Inventarul de depresie $ec* exista ntr$o varianta cu 3& de itemi si n una prescurtata, cu &; itemi, cuprinde serii de c"te 8 propozitii, pentru fiecare serie aleg"ndu$se acea propozitie care descrie cel mai fidel starea actuala a adolescentului. preciaza efectul pozitiv al psihoterapiei, prin evaluari succesive. "cala atitudinii disfunctionale este un chestionar care contine convingeri ale unor persoane. %ubiectul trebuie sa specifice n ce masura este de
7

acord cu fiecare afirmatie, utiliz"nd ca masura un cod cu ( variante. Chestionarul +A' contine &8 ntrebari care vizeaza alternativ anxietatea si depresia, utilizat n evolutie poate fi un indicator de evaluare a terapiei. "cala de depresie +amilton (BD%, &'0:) este cea mai folosita scala de observare pentru evaluarea pacientilor depresivi. 7u este un instrument diagnostic, ofera nsa o masura a severitatii, are credibilitate crescuta si este acceptata international. "cala pentru melancolie (AecC si colab., &'<<) este o modificare a celor doua scale 7eDcastle I si II, n care itemii privind severitatea simptomelor psihotice au fost exclusi. *ontine doua dimensiuni: / dintre itemi masoara depresia endogena si alti / masoara depresia reactiva. "cala vizual analogica (= %) se compune dintr$o linie dreapta, uzual de &:: de milimetri lungime, cu margini marcate bipolar de la 6deloc depresiv6 la 6extrem de depresiv6, sau orice alte constructe care se potrivesc scopului clinicianului. Exista o serie de scale de evaluare a cognitiilor negative n depresie , cum ar fi: 2estul stilului cognitiv (AlacCburn, &'<0), %cala de nea)utorare (AecC, &'(8), *hestionarul de g"nduri automate negative (Bollon, Eendal, &'<:), %cala de sociotropie$autonomie (AecC, &'<;), 2estul credintelor irationale (Fons, &'0'). !entru evaluarea anxietatii se utilizeaza Chestionarul de autoevaluare "%AI (Inventarul de anxietate$stare sau anxietate$trasatura), care contine 3 scale ce masoara anxietatea n general si anxietatea la un moment dat, sub forma a 8: de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 8 grade de intensitate. !entru anxietatea fobica s$a imaginat Chestionarul de evaluare a fricii, autoevaluare a fobiilor (.arCs si .atteDs). .etoda permite evaluarea principalei fobii pe care pacientul doreste sa o trateze, n partea descriptiva. !artea normativa cuprinde o scala a fobiei (agorafobia, fobia fata de s"nge, fobia fata de societate), o scala de anxietate depresie si o scala ce masoara )ena consecutiva unui comportament fobic. 1a copiii cu tulburari de conduita, pentru aprecierea agresivitatii si a tipului de 6atac6 (externalizat, internalizat, evitare externalizata sau internalizata, negare externalizata sau internalizata) se utilizeaza testul redactat de Berbert 5. AoGd si H. -rville Fohnson al analizei stilului coping, un chestionar cu ;8 de ntrebari, inspirat din interviul clinic din 2extbooC of *hild and dolescent !sGchiatrG, >iener, &''& si din criteriile D%. I= viz"nd tulburarile de conduita la copii. %ubiectul are de nt"mpinat o amenintare, se urmareste reactia la acest stimul. lte probe exploreaza personalitatea fie prin metode proiective, fie prin chestionare si scale. 1a copil se utilizeaza mai putin testul #orschach (subiectul trebuie sa evoce asemanarile pe care i le sugereaza fiecare din cele &: planse), utiliz"ndu$se mai ales Children,s Apperception %est (* 2) pentru v"rste ntre ; si < ani, testul &atte -oire (8$&: ani) si %hematic Apperception %est (2 2) pentru cei mai mari de ' ani. 2oate aceste teste sunt alcatuite din planse care evoca situatii (posibil conflictuale), copilul fiind invitat sa$si imagineze o poveste legata de fiecare desen, identific"nd inconstient problemele cu care el se confrunta. +n numar de teorii ale dezvoltarii personalitatii si ale psihologiei accepta ipoteza proiectiva, conform careia modul n care un individ percepe si interpreteaza experiente variate reflecta multe caracteristici de baza, mai profunde, ale intelectului, afectivitatii, sau psihologiei. 1umea din afara, asa cum este ea, constituie un ecran pe care caracteristicile psihice ale individului sunt proiectate ( nastasi, &'<3). #ntr$o forma mai psihodramatica, ipoteza presupune ca aceste proiectii reflecta conflictele inconstiente si motivatia individului. 7umeroase proceduri clinice au fost imaginate pentru a scoate la iveala interpretari verbale si nonverbale de la pacienti, interpretari care sa dezvaluie conflictele, nevoile si nelinistile, ca si alte aspecte ale personalitatii si psihopatologiei. !rocedeele destinate celor mici includ desenarea copiilor sau a animalelor n situatii
8

care ar putea, teoretic, sa dezvaluie anxietati inconstiente, sau alte stari interne speciale. Ele sunt imaginate sa anga)eze copiii la un nivel corespunzator de dezvoltare. %ehnicile ludice (si ludoterapia), folosirea )ucariilor, a nisipului, desenul, sunt n parte, ncercari de a explora ipoteza proiectiva, fara a necesita neaparat verbalizare din partea copilului, informatia cautata de clinician trebuie gasita n aran)amentul materialelor sau n desen. 2estele de desenare s$au dovedit utile, pentru ca, asa cum afirma F. =erdine 6m"na este creierul exterior al omului6. 'esenul omuletului are rolul de a investiga aptitudinile de desenare, dar si finetea simtului de observatie privind diferentele semnificative n realizarea sarcinilor: este importanta prezenta diferitelor componente ale fetei (ochii, spr"ncenele, nasul, urechile, gura, eventual mustata sau barba la barbat, parul, g"tul, etc.). %estul familiei cere copilului sa deseneze persoanele care fac parte din familie. Intereseaza ordinea desenarii, formele, marimile, distantele dintre membrii familiei desenate, gradul de identitate ce li se confera prin desen (mbracaminte, accesorii), dar si pozitia (fata, profil), ca si negli)area n desen a unora din membrii familiei. 2estul este relevant pentru cunoasterea raporturilor pe care le are copilul cu familia. 2estul .'esenului liber. al lui 5. .inCoDsca permite aprecierea modului particular de perceptie al copilului, n doua tipare distincte: tipul senzorial si tipul rational. 1a tipul senzorial, modalitatea de a realiza desenul nu este prea precisa, dar detaliile sunt legate unele de altele, printr$un viu dinamism. 2ipul rational, dimpotriva, are o maniera mai precisa de a se exprima prin desen, red"nd fiecare element, obiect sau fiinta adesea simetric, dar fiecare izolat si imobil, se pot desprinde indicii privind viata afectiva a subiectului, prin analiza continutului. 2estarea diagnostica este de relevanta redusa daca nu are implicatii pentru interventie, aceasta din urma propun"ndu$si sa depaseasca dificultatile identificate n testare. bordarea presupune faptul ca tulburarile identificate prin testare (de exemplu tulburari senzoriale), sunt responsabile de o dificultate mai generala, cum ar fi tulburarile de citit sau de limba). E&a#uarea compor"amen"a#a. %tabilirea terapiei comportamentale, ca o parte ma)ora a practicii clinice, a atras dupa sine un numar de schimbari n conceptualizarea tulburarilor, alegerea tratamentul lor si n evaluarea tratamentului. %arcina centrala a evaluarii comportamentale este de a identifica relatiile functionale ntre problemele prezente, influentele cognitive si cele ale mediului. ceasta implica cercetarea asociatiilor antecedente, concurente, contextuale si consecintele care influenteaza aspectele clinice. Evaluarea comportamentala a depins foarte mult de observatia directa, naturalista, aceasta mpreuna cu compromiterea evaluarii, au condus la evaluari ale observatiei detaliate, concentrate psihometric, ca o tehnica de str"ngere a datelor. *hiar si pe perioada scurta a internarilor n sectie de psihiatrie comportamentul copiilor este urmarit atent si trecut n foaia de observatie n evolutie, iar n epicriza se raporteaza totdeauna 6observatia pe sectie6, alaturi de examenul psihic si psihologic. E#ec"roencefa#o(rama este necesara, n primul r"nd, pentru depistarea disfunctiei cerebrale minime ce confera un grad de vulnerabilitate pentru bolile psihice, pentru diagnosticul diferential al manifestarilor critice functionale, pavorului nocturn, automatismului ambulator nocturn, enurezisului, cu epilepsia. lte e-aminari parac#inice care se impun n urma examinarii clinice psihiatrice sunt selectate n functie de caz: explorari imagistice cerebrale, examen oftalmologic (fund de ochi, acuitate vizuala), teste cito$genetice, enzimatice, imunologice,
9

examenul lichidului cefalorahidian, dozari hormonale, aminoacizi urinari, test BI=, BA%, =D?1, etc. Datele obtinute din interviu, examinare psihica, somatica, neurologica, psihologica, electroencefalografica, alte examinari paraclinice, sunt sistematizate si se face in"e,a dia(no "ica a cazului n tipare nozologice actuale, n conformitate cu clasificarea -.% (I*D$&:), sau cu cea adoptata de psihiatrii americani (D%. I=). De regula, diagnosticul psihiatric cuprinde: pe prima axa diagnosticul fenomenologic, cel al afectiunii psihice care a determinat internarea, sau consultul cu mentiunea ca ar putea fi mai multe diagnostice de acest gen, a doua axa diagnostica cuprinde afectiuni sau disfunctii neurologice asociate, a treia enumera bolile somatice concomitente, a patra descrie structura de personalitate pe care apare tulburarea actuala (daca este vorba, evident, de o dizarmonie de personalitate), ultimul diagnostic vizeaza mediul n care traieste copilul, de exemplu 6*onflict familial6, sau 6.ediu policarentat6. 7umai formul"nd astfel concluzia diagnostica finala putem avea o imagine completa, unitara, asupra copilului care are nevoie de o interventie terapeutica adecvata. PARTICULARITATI PSIHOPATOLOGICE GENERALE LA COPII SI ADOLESCENTI .. PERCEPTIA este treapta cea mai elementara a activitatii psihice, av"nd la baza senzatia, ca element primar, initial. "enzatia este definita ca o reflectare a nsusirilor separate ale obiectelor si fenomenelor (sunet, culoare, miros, etc.), fiind determinata de un stimul fizic care constituie un excitant pentru sistemul nervos. !entru a produce o senzatie excitantul trebuie sa aiba o anumita durata si intensitate. 5iecare organ de simt este special structurat pentru o anumita categorie de excitanti: limba pentru gust, urechea pentru sunet. #n procesul reflectarii nemi)locite a realitatii nu operam cu senzatii, ci cu perceptii, pentru ca reflectam un obiect prin totalitatea nsusirilor lui, nu prin nsusiri separate, fragmentar, cum se nt"mpla n cazul senzatiei. ceasta functie prin care se reflecta obiectele si fenomenele n totalitatea lor, poarta numele de perceptie. %e adauga, de multe ori si experienta anterioara: auzind c"ntecul privighetorii, l recunoastem fara sa o vedem deoarece avem o perceptie anterioara a ei. !erceptia nu este deci un act independent, ea este conditionata de memorie, atentie, g"ndire, starea constiintei. +n salt calitativ nou n procesul de reflectare, l constituie reprezentarea, adica posibilitatea reflectarii pe plan mintal a obiectelor si fenomenelor n absenta lor. %ecenov defineste reprezentarea ca media comuna a tuturor perceptiilor anterioare legate de obiectul dat. &.&. 2ulburarile cantitative ale perceptiei. /././. +iperestezia presupune o modificare a pragului perceptiv, scaderea pragului de excitabilitate fata de stimuli. stfel lumina, zgomotele obisnuite deran)eaza, sunt percepute dureros. 1a fel, se exagereaza stimulii proveniti de la propriul corp (algofobii). Biperestezia senzoriala apare n nevroze, surmena), intoxicatii cu mescalina, debutul schizofreniei. /./.0. +ipoestezia se caracterizeaza prin cresterea pragului de excitabilitate, astfel ca zgomotele obisnuite, de exemplu, sunt percepute ndepartat, ca prin ceata. *opiii cu retard psihic sever si profund, n crizele lor de furie si pot smulge parul fara sa simta durere. 2ulburarea se nt"lneste n stari stuporoase, dementa, debutul oniric al schizofreniei, depresie, sindrom psihoorganic.
10

/./.1. Anestezia este pierderea capacitatii de a percepe un anumit stimul. !oate mbraca doua aspecte, fiind organica (medicamentoasa$terapeutica, sau traumatica atunci c"nd are la baza sectiunea medulara sau a unor trunchiuri nervoase), sau psihogena, cu determinism psihologic (stress), la personalitati dizarmonice histrionice. #n aceasta ultima eventualitate, anesteziile sunt polisenzoriale (auz, vaz, durere). 7u respecta topografia nervoasa, fiind anestezii n 6ciorap6 sau n 6manusa6, put"nd fi produse si lichidate prin sugestie. /./.2. -esiguranta perceptiva apare atunci c"nd scade controlul unitatii si identitatii eu$lui. *opilul nu este sigur de propriile perceptii, nu cunoaste sensul realului, n boli ca: schizofrenie, intoxicatii. &.3. 2ulburarile calitative, n ordinea complexitatii lor sunt: iluziile, tulburarile psihosenzoriale, halucinatiile. /.0./.Iluziile sunt perceptii false ale unor obiecte existente n realitate. !ot apare si la indivizii normali, mai ales la copii, care sunt influentati de conditiile ambientale (ntuneric), av"nd o redusa experienta, o slaba capacitate de a distinge realul de imaginar, mai ales la prescolari, n asa numita 6v"rsta fermecatoare6, guvernata de fantezie, sub influenta emotiilor. - caracteristica a dezvoltarii copilului sub ( ani este labilitatea sa afectiva, anxietatea, imaginatia debordanta. !atrunz"nd n lumea lui, este usor de nteles de ce, n mod fiziologic, seara, la lumina insuficienta, singur n patutul lui, dupa ce a ascultat povestea cu capra cu trei iezi, va tipa, cer"nd protectie, identific"nd lucrurile din )ur cu cadrul din basm. 1a adulti pot apare n conditii de oboseala, sau n starea de trecere dintre veghe si somn. !entru caracterul patologic ne ghidam dupa urmatoarele elemente: aparitia iluziei la un bolnav psihic si absenta unui factor de corectie, cum se nt"mpla la individul normal (bolnavul ia iluzia drept reala), la care se adauga elementul delirant. *lasificarea iluziilor se face n functie de organul senzorial care le percepe, fiind mai obisnuite cele vizuale si auditive. /.0././.&araidolia consta n animarea pe care o observa n mod iluziv un bolnav care contempla un tablou (obiectele n nemiscare, par a prinde viata, ncep sa se miste). pare n infectiile cu determinism infectios, toxic, posttraumatic, epilepsie, confuzie, dementa. /.0./.0.3alsele recunoasteri presupun identificarea gresita a unor persoane, n manie, dementa, sindrom EorsaCov de natura etilica, toxica (oxid de carbon), sau traumatica. /.0./.1.Iluzia sosiilor presupune aglutinarea n imaginea unei persoane a mai multora (mai multe persoane sunt identificate cu o persoana cunoscuta). cest tip de iluzie apare n schizofrenie. /.0.0.%ulburarile psihosenzoriale. %unt tot perceptii deformate ale obiectelor si fenomenelor ce actioneaza n mod nemi)locit asupra organelor de simt, dar intereseaza mai multi analizatori concomitent. %unt expresia unei destramari, dezintegrari a functiilor sintetice si integrative senzoriale. /.0.0./.4etamorfopsiile presupun o perceptie incorecta, at"t ca plasare spatiala, c"t si ca numar al excitantilor. %e descriu poliopsii (vede mai multe obiecte n loc de unul singur), macropsii (vede lucrurile mai mari dec"t sunt), micropsii (liliputane), poropsii (mai apropiate, sau mai ndepartate dec"t n realitate). /.0.0.0.%ulburarile de schema corporala se caracterizeaza prin perceptia eronata a propriului corp. !ierre$ belli a numit$o 6semnul oglinzii6: bolnavul se priveste n oglinda si are impresia ca anumite segmente ale corpului s$au modificat, i se pare ca este prea nalt, sau prea mic, sau pluteste. 2ulburarile sunt caracteristice schizofreniei si anorexiei mentale.
11

/.0..0.1.%ulburarile perceptiei temporale sunt frecvente la copil, ncadrarea temporala fiind o achizitie tardiva (n )urul v"rstei de < ani), din acest motiv fiind mai greu de depistat. par sub forma de 6de)a vu6, 6)amais vu6, 6de)a vecu6 (bolnavul este sigur ca a mai vazut odata o situatie inedita, ca a mai trait c"ndva o experienta identica), sau este chinuit de senzatia penibila a timpului pierdut. /.0.0.2.'epersonalizarea si derealizarea constau n perceptia deformata a propriei persoane sau a lumii din )ur, asociata cu o asteptare dureroasa, anxietate izvor"ta din iminenta posibila a dezorganizarii propriei persoane, sau a distrugerii, dezastrului n lumea ncon)uratoare. 2ulburarile psihosenzoriale apar, de regula, n schizofrenie, n procese organice de lob temporal de natura tumorala sau epileptica. /.1.+alucinatiile sunt perceptii fara obiect. %unt percepute obiecte, situatii, persoane, fenomene n absenta acestora, cu convingerea existentei lor reale. +alucinatiile propriu-zise (adevarate) au senzorialitate (pacientul aude, vede, simte), au o proiectie spatiala extracorporala si o convingere de nezdruncinat n realitatea acestor false perceptii. &seudohalucinatiile (halucinatiile intrapsihice) se diferentiaza de cele descrise anterior prin absenta proiectiei spatiale extracorporale (de exemplu vede un pitic n stomacul lui, fenomenul de rezonanta sau ecou al g"ndirii). *onvingerea subiectiva este pastrata. +alucinoza se caracterizeaza prin faptul ca nu mai este at"t de ferma convingerea subiectiva, bolnavul simtind nevoia de a controla si a sti. #n functie de analizatorul implicat halucinatiile pot fi: /.1./.+alucinatiile auditive apar cu o frecventa mai mare n schizofrenie (mai ales n cea paranoida), epilepsie temporala, stari confuzive toxice sau infectioase. !ot fi simple (acuasme, sau foneme), comune (zgomot de pasi, latrat de c"ine), sau complexe (verbale). Balucinatiile auditive pot fi percepute biauricular, sau cu o singura ureche, pot fi bitonale (percepe cu o ureche sunet nalt si cu cealalta sunet )os), vocile pot fi de barbati sau femei, apartin"nd unor persoane cunoscute sau necunoscute, av"nd un continut placut sau neplacut (zeflemitoare, amenintatoare, sau antagonice), cu adresabilitate la persoana a treia, sau a doua, cu posibil caracter imperativ. !ot fi episodice sau permanente. /.1.0.+alucinatiile vizuale pot fi elementare (fotoame $ lumina, sc"ntei), complexe (panoramice, de natura statica sau cinematografice). %e pot localiza n c"mpul vizual, dar pot apare si extracampin (n afara c"mpului optic, lateral sau n spate), pot fi liliputane (miniaturi), sau zoopsihice (animale), etc. *ontinutul lor este diferit (placut sau neplacut), pot fi colorate sau necolorate. /.1.1.+alucinatiile tactile (haptice) presupun perceperea unor senzatii neplacute tegumentare (insecte care nteapa pielea, g"dilat, piscatura). 1a toxicomani, n cocainism, constituie semnul lui .anian. +nii autori descriu aici si halucinatiile genitale. /.1.2.+alucinatiile motorii (de miscare, sau chinestezice), se adreseaza aparatului locomotor (se simt mbr"nciti, zguduiti, loviti). /.1.5.+alucinatiile cenestezice (viscerale, interoceptive) se caracterizeaza prin perceptia unor fiinte, corpuri straine n organele interne. /.1.6.+alucinatiile sinestezice (polisenzoriale) se adreseaza mai multor analizatori. /.1.7.+alucinatiile olfactive presupun prezenta unui miros, de obicei neplacut (ou clocit, carne arsa, putrefactie, etc.), mai rar placut (parfum, flori). /.1.8.+alucinatiile gustative (gust acidulat, amarui), se nsotesc, de regula de halucinatiile olfactive, asociind delirul paranoid de otravire.
12

/.1.9.+alucinatiile transpuse apar atunci c"nd excitantul perceput cu a)utorul unui analizator, declanseaza o perceptie falsa la nivelul unui alt analizator. /.2.Agnoziile sunt tulburari de perceptie consecutive unei leziuni de focar la nivelul scoartei cerebrale. Aolnavul nu poate recunoaste un obiect dupa calitatile senzoriale cu un singur analizator, desi functia acestuia este integra. #n functie de analizatorul interesat agnoziile pot fi: /.2./.Agnozii tactile$pacientul nu recunoaste obiectul dupa calitatile lui spatiale :amorfognozia;, sau dupa structura materiei sale :anh<lognozia;. *"nd bolnavul descrie calitatile separate ale obiectelor, fara sa le poata identifica, tulburarea se numeste asimbolie tactila. /.2.0.Agnozia auditiva$nu este recunoscut sunetul unui obiect dat (surditatea psihica), sau nu se recunoaste linia melodica a unui c"ntec :amuzie;. /.2.1.Agnozia vizuala este frecventa la copii, fiind implicata n nvatarea scrisului si cititului. /.2.1./.Agnozia culorilor, conserva, de obicei posibilitatile de recunoastere pentru rosu si negru. /.2.1.0.Cecitatea psihica apare atunci c"nd nu sunt recunoscute obiectele vazute. /.2.1.1.Alexia consta n imposibilitatea de a citi. !oate apare sub forma complexa de alexie optico-agnozica, atunci c"nd imposibilitatea cititului este nsotita de agnozia culorilor si a obiectelor. *"nd copilul nu poate nici sa scrie, alexia este combinata cu agrafie. /.2.1.2. Acalculia este lipsa posibilitatii de a calcula. /.2.1.5.Agnozia imaginilor si a figurilor simbolice $copilul nu recunoaste formele geometrice elementare, figurile simple. /.2.1.6.Agnoziile spatiale apar c"nd copilul nu poate stabili distanta ntre obiecte sau diferentele de volum. /.2.1.7.Agnozia fizionomiilor$nu sunt recunoscute persoanele dupa fizionomie. /.2.2.Agnozii gustative. /.2.5.Agnozii olfactive. /.2.6."omatognozia presupune existenta unor tulburari de integrare a stimulilor care vin de la propriul corp. /.2.6./.Anosognozia ( nton AabinsCi), apare, de regula, la adulti: bolnavul nu si recunoaste hemicorpul paralizat (traieste cu convingerea ca acesta este integru, desi nu$l poate utiliza. /.2.6.0.Apraxo-agnozia (Herstmann): pacientul nu si recunoaste degetele 3,;,8 si nu le poate utiliza, desi sunt integre. %e nsoteste de acalculie, agrafie, tulburari de lateralitate (dezorientare st"nga$dreapta). /.2.6.1.Atopoagnozia (sindromul !icC) presupune pierderea capacitatii de a localiza un segment corporal si a posibilitatii de orientare st"nga$dreapta, la hemiplegici, sau n demente. /.2.6.2..4embrul fantoma= perceperea unui membru care nu mai exista (arteriopatii, traumatisme). +nii autori considera tulburarea drept halucinatie, pentru ca se percepe ceva inexistent n prezent. %e pare ca exista o memorie a durerii. /. IMAGINATIA este acea functie psihica prin care se realizeaza reflectarea mintala a unor imagini care nu au fost percepute anterior, dar al caror izvor provine tot din realitatea obisnuita. !rin intermediul ei, omul poate transforma realitatea n conformitate cu nevoile si interesele lui, fara imaginatie nu se poate vorbi despre stiinta sau despre activitate creatoare. *e frumos, genial, si$a imaginat Fules =erne calatoria spre centrul pam"ntului, sau drumul spre luna, sau sub apa, desi nu a fost
13

niciodata acolo, av"nd ca suport cadre, evenimente, fenomene existente n viata de fiecare zi. 0./."caderea imaginatiei poate fi nt"lnita n contextul general al insuficientei psihice, fie prin nedezvoltare (retard psihic), fie prin denivelare (dementa). 0.0. xaltarea imaginatiei poate avea diferite intensitati: 0.0./.$ovarismul copilului normal, mai ales n perioada prescolara, se traduce prin capacitatea lui de a simti, de a trai capacitatea altuia dec"t este n realitate. Este un mecanism psihologic de aparare, aceasta identificare cu tata, sau cu un persona) preferat din desene animate, pentru rezolvarea pe plan mintal a unor situatii limita pentru copil. 2ermenul este derivat de la numele eroinei romanului 6Doamna de AovarG6 scris de H. 5laubert, care ntrupa un astfel de model. 0.0.0.4itomania este tendinta constitutionala de a altera realitatea. DupreI descrie trei grade ale mitomaniei la copil: 0.0.0./."impla alterare a adevarului apare la copiii mici gratie lipsei de experienta polisenzoriala, fiind adesea stimulata de povestile adultilor. 0.0.0.0.4inciuna propriu-zisa se submparte n: 0.0.0.0./.&seudominciuna apare la copilul sub ( ani din cauza g"ndirii lui magice, n care posibilul se confunda foarte usor cu realul, motiv pentru care ea nu constituie semnul unei alterari psihice. 0.0.0.0.0.4inciuna sociala sau adevarata apare numai dupa ( ani, c"nd copilul este constient de deformarea realitatii, prin care urmareste un anumit scop. 0.0.0.0.1.4inciuna patologica apare atunci c"nd copilul nu este constient de faptul ca minte (psihopati). 0.0.0.0.2.4inciuna reactiva, de tip nevrotic, apare exploziv, n contextul unei tensiuni emotionale puternice, fara ca persoana n cauza sa poata da ulterior o explicatie minciunii sale. 0.0.0.0.5.3abulatia completa este forma coerenta a mitomaniei, care apare n psihopatia isterica, se poate construi, un ntreg roman al carui persona) principal este individul n cauza, complic"ndu$se n situatie p"na c"nd antura)ul i spulbera imaginatia bolnavicioasa. 0.1.'elirul de imaginatie apare la bolnavii psihotici, schizofreni, sau n formele grave de psihopatie isterica. DupreI descrie doua forme ale acestui delir: 0.1./.3orma acuta are o evolutie rapida, n bufee si un prognostic mai bun. Este o forma de reverie romantica, paroxistica, aparuta n pubertate sau adolescenta, de obicei cu continut de grandoare sau megalomanie. In anumite cazuri exista o stare psihotica predeliranta, care duce la disolutia constiintei, dupa care urmeaza delirul. ceasta forma de delir poate apare ca prodrom n debutul schizofreniei la copii. 0.1.0.3orma cronica este descrisa astfel de !orot: 6Imaginatorul exprima idei, expune povestiri, emite afirmatii aparute n psihicul sau, carora se ataseaza cu ncredere, n afara oricarei )udecati sau experiente. %e constituie c"nd subiectul trece de la o conceptie falsa, fantezista, izolata, la edificarea unui ansamblu de credinte sistematice, durabile.6 Aolnavul are un aspect dega)at, constiinta allopsihica prezenta, el plas"ndu$se n centrul actiunii, adopt"nd uneori atitudini potrivnice normelor etice. 1a psihopatul autist, n adolescenta, poate mbraca forma unei reverii, care poate trece apoi ntr$un delir polimorf, n care vom gasi ntotdeauna elemente de persecutie si fabulatie (filiatie, erotomanie, megalomanie). 0. ATENTIA nu este o functie psihica independenta, pentru ca nu reflecta realitatea obiectiva cum fac celelalte functii. Ea asigura nsa concentrarea optima, la un moment dat, a functiilor psihice n directia unui obiect sau fenomen n scop de
14

cunoastere sau de adaptare, asigur"nd astfel o cunoastere c"t mai adecvata. tentia poate fi involuntara, nediri)ata constient spre ceva din afara, presupune distributivitate, capacitatea de a sesiza fenomenele din )ur fara un efort deosebit, diri)at anume. Ea are nsa si o componenta voluntara, ca un efort constient, at"t de necesar pentru cunoastere si nvatare. re un anumit volum, suprafata, mobilitate, tenacitate, selectivitate. =a depinde de starea organismului n general si de cea a sistemului nervos central, n special. tentia este str"ns legata de memorie, de integritatea functiilor cognitive, de instincte, pulsiuni, de sistemul motivational. 1./.+iperprosexia este exagerarea capacitatii de concentrare a atentiei, involuntar, nedorit, ca volum, intensitate, dar cu caracter de instabilitate. #n starile maniacale exista o astfel de vigilitate atentionala crescuta, dar cu tenacitate redusa. 1a fel se nt"mpla n primele faze ale intoxicatiei cu cocaina sau alcool. 1a copiii nevrotici exista o concentrare atentionala asupra propriului corp, la fel, la depresivi exista o concentrare a atentiei n directia ideilor micromanice sau hipocondriace. 1a deliranti hiperprosexia este str"ns legata de tema deliranta si orientata asupra evenimentelor, situatiilor, persoanelor implicate n sistemul delirant respectiv. 1a bolnavii cu fobii si obsesii exista hiperprosexie n directia acestor tulburari ale g"ndirii. #n schizofrenie hiperprosexia mbraca un caracter particular prin comutarile motivationale incomprehensibile ale bolii. 1.0.+ipoprosexia presupune scaderea capacitatii atentionale. !oate apare si la indivizii normali, n stari de oboseala, sau de plictiseala. #n retardul psihic este constitutionala, fiind expresia nedezvoltarii psihice satisfacatoare. #n demente atentia este deficitara din cauza leziunilor organice produse la nivelul sistemului nervos central. #mbraca un caracter particular la copiii epileptici, cu o v"scozitate tipica si slaba capacitate de deplasare a ei de pe un obiect pe altul. #n toxiinfectii tabloul confuziv duce la scaderea globala a atentiei, copilul fac"nd mari eforturi de ancorare n mediu. 1a copii nt"lnim cel mai frecvent hipoprosexia n cadrul sindromului atentional deficitar, datorita marii instabilitati si a lipsei de rabdare n directia unei activitati cu sens. 1.1.Aprosexia presupune suspendarea totala a atentiei, este caracteristica confuziei mentale, starilor de nedezvoltare psihica (retard psihic sever si profund). 1.2.&araprosexia caracterizeaza imposibilitatea unui individ de a percepe obiectele, persoanele, actiunile din )urul sau, din cauza unei stari de asteptare foarte puternica, desi nu are tulburari de perceptie. 1. MEMORIA este o functie psihica complexa cu rol ma)or n procesul cunoasterii, caracterizata prin capacitatea de fixare, pastrare si utilizare a informatiei. !rin intermediul ei omul reflecta realitatea obiectiva pe baza experientei lui anterioare, asigur"nd astfel continuitatea si coerenta vietii psihice. .emoria permite reglarea comportamentului individului n functie de experienta anterioara, face posibila acomodarea lui la situatiile complexe de viata, iar experienta stocata constituie rezervorul g"ndirii si al imaginatiei. !rin memorie, individul, n tot cursul vietii, stocheaza, ordoneaza, ierarhizeaza informatiile n raport cu trebuintele sale, utiliz"ndu$le ulterior, n functie de cerintele de moment. Exista mai multe tipuri de memorie: auditiva, vizuala, combinatie audio$vizuala, motorie (la dansatori, balerini), mecanica (debili mintal), logica, memorie legata de simtul olfactiv, gustativ (care sta la baza talentului pe care l au degustatorii de vinuri, producatorii de parfumuri).
15

Exista o memorie imediata, gratie careia, reproducerea sau recunoasterea unui material are loc ntr$un interval de timp ce nu depaseste &: secunde, memoria recenta permite reproducerea sau recunoasterea materialului dupa mai mult de &: secunde, memoria de lunga durata, sau a evenimentelor ndepartate reflecta faptele traite de la nceputul vietii p"na n prezent. Dellasiauve descrie cinci forme curente ale memoriei: simple repetitii mecanice (cele mai elementare manifestari ale memoriei), obisnuintele (reproduceri pasive, automate), memoria asociativa (presupune o intentionalitate), memoria de evocare (necesita interventia selectiei voluntare, evocarea fiind cautata n functie de datele situatiei prezente), memoria reflexiva (varianta cea mai intelectualizata prin utilizarea formelor anterioare ntr$un proces creativ). +itarea este fenomenul de stingere mnestica, dependent de absenta reactualizarilor, de prezenta unor procese inhibitorii sau lezionale cerebrale. 8.&. 2ulburari calitative ale memoriei 2././. Insuficienta memoriei, n ansamblu, sau n diferitele ei compartimente poate apare n insuficientele psihice. #n cele primare atingerea mnestica este globala, desi se vorbeste uneori despre o memorie mecanica buna, sau despre o memorie de exceptie a cifrelor. #n dementa se altereaza initial posibilitatile de fixare si apoi cele de evocare. 2./.0. Amnezia presupune suspendarea mnestica totala, fac"nd imposibila evocarea sau fixarea unei situatii particulare. pare n reactii psihogene, sindrom EorsaCov (alcoolic, traumatic, infectios), confuzie, psihoza maniaco$depresiva. #n functie de debutul evenimentului psihotraumatizant, amneziile se grupeaza n: 2./.0/. Amneziile anterograde :de fixare; se caracterizeaza prin imposibilitatea fixarii imaginilor si evenimentelor dupa agresiunea factoriala, cu conservarea evocarilor anterioare evenimentului respectiv @lipsa posibilitatii de engramare a materialului recent. %urvine n stari posttraumatice, postconfuzive, dementiale. 2./.0.0. Amneziile retrograde :de evocare; sunt amnezii de evocare, se caracterizeaza prin dificultatea reactualizarii materialului engramat si survin n psihozele presenile, posttraumatice, stari dementiale. mnezia retrograda apare nsotita de amnezia anterograda, av"nd o intensitate si ntindere mai mica dec"t aceasta$element de diagnostic diferential cu simularea. 2./.0.1. Amneziile progresive :antero-retrograde; presupun alterarea globala a functiei mnestice cuprinz"nd at"t evocarea, c"t si fixarea, fara sa fie delimitata de procesul de referinta. 2./.0.2. Amnezia afectogena sau psihogena se manifesta printr$un bloca) mnestic datorat interventiei unui factor psihotraumatizant. pare ca un mecanism de aparare, fiind, de regula, total reversibila. 2./.0.5. Amnezia lacunara se caracterizeaza prin goluri de memorie, ca urmare a unor perioade n care a fost suspendata capacitatea de fixare, asa cum se nt"mpla n traumatismul cranio$cerebral. 2./.1. +ipomnezia este o dificultate de evocare, efort prelungit, durata prelungita a rememorarii, sentiment de gol de memorie. !oate fi marca a oboselii, poate exprima situatii nevrotice sau confuzionale de limita. *"nd evocarea este penibila, imprecisa, nsotita de o stare afectiva negativa poarta numele de dimnezie. necforia consta ntr$o usoara tulburare a functiei mnestice, n care subiectul evoca, cu a)utorul antura)ului, evenimente care pareau uitate. 2./.2. +ipermnezia este o evocare mbelsugata, n avalansa continua, de cele mai multe ori traita cu satisfactie. #n mentism este asociata de sentimentul trairii automate (nedorita, imposibil de oprit). Bipermnezia apare n stari hipomaniacale,
16

stari febrile, n somn, epilepsie si n orice afectiune n care predomina procesele de excitatie. 5orma suprema este viziunea retrospectiva, n care subiectul retraieste n c"teva momente, principalele evenimente din viata sa (pericol existential, paroxisme anxioase, stari confuzionale halucinatorii). 8.3. 2ulburari calitative ale memoriei 2.0./. &aramneziile sunt amintiri .alaturea.. 2.0././. &aramneziile asociative= copilul nu are convingerea ca cele traite sunt experientele lui proprii, are impresia ca a citit sau a auzit de ele undeva. par n schizofrenie, n cadrul sindromului de depersonalizare. 2.0./.0. &aramneziile de identificare sunt descris sub forma de 6dJ)a vu6, 6dJ)a vecu6, 6dJ)a entendu6, c"nd n prezenta unor situatii, experiente cu totul noi, are impresia ca le$a mai trait odata, ca le cunoaste. 2.0./.1. &aramneziile de reduplicare: un eveniment care a avut loc n realitate este evocat ca si c"nd s$ar fi nt"mplat de mai multe ori. 2.0.0. Criptamnezia este nsusirea involuntara a unui material, sau a unei idei de care bolnavul a auzit sau a citit, afirm"nd ca i apartine. 2.0.1. Alomneziile sunt tulburari ale rememorarii trecutului. 2.0.1./. &seudoreminescentele constau n falsificarea mnestica sub raportul situarii cronologice, subiectul plaseaza n prezent evenimentele reale din trecut (n sindromul Eorsacov). 2.0.1.0. cmnezia este retrairea activa, n prezent, a unor evenimente trecute, comport"ndu$se ca si atunci. 2.0.1.1. Confabulatiile presupun falsificarea mnestica sub raportul situarii n real, cu reproducerea unor evenimente imaginare subiectul fiind ncredintat ca evoca trecutul trait de el. %unt prezente mai ales n starile confuzive toxiinfectioase, c"nd au caracter oniric (de vis). #n traumatismele cranio$cerebrale au caracter mnestic de fixare, umpl"nd cu usurinta golurile produse de alterarea memoriei de fixare. 2. G3NDIREA este acea functie psihica prin intermediul careia se realizeaza reflectarea mi)locita, generalizata, subiectiva, notional abstracta a laturii esentiale a lumii obiective. ?eflectarea este mi)locita, pentru ca se realizeaza prin intermediul limba)ului, care este nvelisul material al g"ndirii. Exista un limba) interior, g"ndit, si unul exterior, care este g"ndit sau scris. H"ndirea se descrie filozofic 6ca o miscare a notiunilor6. !rin notiune se ntelege reflectarea nsusirilor generale si esentiale ale obiectelor si fenomenelor, reflectarea acelor trasaturi care au un caracter legic. 7otiunile se elaboreaza pe baza perceptiilor, reprezentarilor, constituind un produs al interactiunii dintre cele doua sisteme de semnalizare n procesul activitatii practice. ?eflectarea relatiilor dintre notiuni constituie )udecata, iar stabilirea raporturilor dintre )udecati constituie rationamentul, care poate fi inductiv, deductiv, sau prin analogie. !rin g"ndire se integreaza si se prelucreaza informatia privitoare la realitatea interioara si la cea exterioara, cu trecerea la un nivel calitativ superior la cunoasterii, de la fenomenul aleator, particular, la esential, cauzal si general. 1egile care stau la baza g"ndirii, guvern"nd legaturile dintre notiuni si reprezentari sunt: &. 1egea asociatiilor prin simultaneitate $ se asociaza lucrurile percepute n acelasi timp si spatiu. 3. 1egea asociatiilor prin asemanare $ se poate face asocierea fie n functie de continutul notional, fie n functie de forma. ;. 1egea asociatiilor prin contrast $ o reprezentare stimuleaza evocarea opusului ei. 8. 1egea asociatiilor prin cauzalitate $ fiecare fenomen este asociat cu cauza care l$a generat.
17

nsamblul actiunilor si procedeelor prin care informatia este transformata n cadrul schemelor si notiunilor, n mod organizat, constituie operatiile de g"ndire. cestea pot fi operatii fundamentale si operatii instrumentale. -peratiile fundamentale ale g"ndirii sunt: &. naliza consta n delimitarea esentialului de neesential prin divizarea mintala a unui fenomen si determinarea calitatilor sale n cadrul ntregului. 3. %inteza presupune reconstituire amintala a obiectului din elementele lui esentiale. ;. bstractizarea este desprinderea mintala a trasaturilor esentiale ale fenomenului si posibilitatea de a opera cu ele n lipsa obiectelor. 8. *oncretizarea consta n descrierea unui fenomen prin toate atributele sale. /. Heneralizarea extinde rezultatele sintezei asupra cazurilor particulare, specifice. 0. *ompararea permite stabilirea asemanarilor si deosebirilor existente ntre obiecte si fenomene. (. *lasificarea presupune ncadrarea n anumite tipare, ntre anumite repere ale obiectelor si fenomenelor de acelasi fel. /.&. 2ulburari de forma si dinamica ale g"ndirii 5././. %ahipsihia consta n accelerarea fluxului de idei. socierile se fac cu multa usurinta. =orbirea este rapida, logoreica, solicit"nd atentie crescuta din partea interlocutorului. pare la microencefalopati, epileptici, schizofreni. 5./.0. 4entismul este o derulare pe plan mental, fara verbalizare obligatorie, a unor idei care nu au legatura de cauzalitate ntre ele, nsotita de sentimentul trairii automate (nedorita si imposibil de oprit). pare n depresie, psihastenii, oboseala, intoxicatii, debutul schizofreniei. 5./.1. 3uga de idei apare n toate procesele ce merg cu predominenta patologica a excitatiei psihice, n manie, intoxicatii. Ideile se succed rapid, se atrag una dupa alta, asociatiile se fac la nt"mplare, mai mult pe baza unor legaturi externe (prin asonanta). H"ndirea este superficiala, nsotita de hiperprosexie, atentie distributiva si hipermnezie de evocare. 5./.2. #uminatia mintala apare n nevroze, schizofrenie: individul nu reuseste sa se debaraseze de anumite idei, cu o nota de disconfort afectiv. 5./.5. $radipsihia consta n ncetinirea fluxului g"ndirii, cu perioade mari de latenta. #n planul limba)ului extern se exprima prin bradilalie, raspunsuri scurte, laconice. pare n depresie, epilepsie, insuficienta psihica secundara, intoxicatie cronica cu barbiturice, stari postconvulsivante, traumatisme cranio$cerebrale. 5./.6. 3adingul presupune o ncetinire, o slabire a fluxului ideativ, cu opriri la un moment dat. -prirea nu este brusca, ea fiind anuntata de tonalitatea mai scazuta, apoi vorbirea este reluata. pare n nevroze de epuizare, boli cronice. 5./.7. $ara)ul mintal este oprirea brusca a fluxului ideativ, adesea la mi)locul frazei, cu reluare ulterioara (eventual). 7u exista un motiv exterior care sa determine bloca)ul. pare n schizofrenie. 5./.8. &erseveratiile reprezinta tot o ncetinire a ritmului g"ndirii, exprimata prin tendinta la repetarea unor idei, fraze, pe fondul unei stari de epuizare psihica. par n stari de oboseala marcata, stari infectioase, psihoze acute. 5./.9. "tereotipiile verbale (iteratiunile verbale) presupun o g"ndire stereotipa. Aolnavul repeta mereu aceleasi notiuni. #n formele cele mai ilustrative comunicarea se poate reduce la repetarea aceluiasi cuv"nt. %e nt"lnesc n schizofrenie. 5././>. ?ndirea autista apare n psihozele cronice ale copilului, se caracterizeaza prin refuzul comunicatiei. cesti copii traiesc ntr$o lume proprie, opusa realitatii pozitive, cu propriile productiuni patologice.
18

5././/. 'estramarea gndirii presupune ruperea legaturilor logice dintre notiuni, cu pastrarea formei gramaticale. Aolnavii vorbesc cursiv, cuvintele sunt cele uzuale, dar nu se poate ntelege nimic din ce spun ei. *"nd amestecul cuvintelor se face le nt"mplare vorbim de salata de cuvinte. /.3. 2ulburari n continutul g"ndirii 5.0./. Ideea prevalenta este o idee aparuta la un moment dat, care ocupa pentru o perioada de timp scena g"ndirii (idee fixa). Aolnavul este preocupat monotematic, adesea pe baza acestei idei constituindu$se delirul. pare n psihoze, ca o preocupare axata pe boala, de aici trec"ndu$se usor la ideea hipocondriaca. Ideea prevalenta se caracterizeaza prin faptul ca are o pozitie dominanta n c"mpul constiintei, are neconcordanta si semnificatie aberanta, orienteaza si diferentiaza cursul g"ndirii, celelalte idei adiacente si concomitente, n loc sa i se opuna, sa o contrazica, graviteaza n )urul ei, se articuleaza cu ea, spri)inind$o, nt"mplarile din realitate sunt luate drept argumente de spri)in n sustinerea ei. 5.0.0. Ideea obsesiva este o idee care parca s$ar impune constiintei bolnavului, nu este o convingere, nsa paraziteaza ideatia lui. Aolnavul recunoaste caracterul patologic al trairii sale si lupta mpotriva ei fara succes. pare n nevroza obsesiva, ncon)urata de un halou anxios, sau n debutul schizofreniei (6obsesia prea frumoasa6). *a forme particulare se recunosc: 5.0.0./. Abulia profesionala (medicul se ndoieste de reteta data). 5.0.0.0. 4editatia bolnavicioasa (individul se simte mereu constr"ns sa mediteze asupra unei idei absurde). 5.0.0.1. $oala scrupulelor (bolnavul se ndoieste de propria conduita, traieste permanent cu impresia ca a )icnit, ca a deran)at pe cei din )ur). Ideile obsesive desfasurate pe plan de g"ndire se pot contopi cu actiunile obsesive: ndoiala ca usa este nchisa duce la actiunea obsesiva de control. Ideea obsesiva de infectie duce la actiuni obsesive de spalat permanent, de deschidere a usilor cu cotul. ceste actiuni sunt multiple, umplu ntreaga activitate de peste zi a copilului, aceasta desfasur"ndu$se dupa un anumit tipic, de la care nu poate sav"rsi nici o abatere, numit ritual sau ceremonial. 5.0.1. 3obiile $ obsesiile fobice constau n teama de anumite evenimente, lucruri, aparuta pe fondul unei anxietati difuze. Desi teama nu este )ustificata, pacientul nu reuseste sa se elibereze de ea, are un caracter invadant, ca si obsesia. %pre deosebire de aceasta din urma, fobia presupune o frica cu obiect bine determinat. %i n aceasta situatie bolnavul recunoaste caracterul patologic, o apreciaza critic, lupta pentru a o nlatura, dar fara succes. 5obiile au fost sistematizate n: 5.0.1./. 3rica de locuri$de a intra ntr$o piata (agorafobia), de spatii nchise, nguste (claustrofobia) . 5.0.1.0. 3rica de obiecte @ace, foarfece (oxifobia), apa (hidrofobia). 5.0.1.1. 3rica de boala, oameni, moarte, animale @ singuratate (monofobia), societate (petofobia), boala (nozofobia), moarte (tanatofobia), animale (zoofobia). 2eama de a nu reveni la vechile fobii se numeste fobofobie. 5.0.2. @bsesiile impulsive @sunt obsesii cu caracter impulsiv, al caror impuls nu se realizeaza nsa, niciodata. 2eama de a nu da curs tendintei impulsive se numeste compulsiune (teama de a nu lovi trecatorii pe strada, de a nu se arunca de la eta)). *"nd anxietatea este extrema, reprezentarea obsesiva poate fi perceputa de bolnav la modul obiectiv, c"nd poarta numele de obsesie halucinatorie (copilul se teme at"t de mult de c"ine, nc"t i percepe fals muscatura). 2ulburarile de ordin obsesiv apar n nevroza obsesiva, la personalitati de tip psihasten, n schizofrenie.
19

5.0.5. Ideea deliranta este o productiune ideativa morbida, care apare n afara realitatii obiective si n care bolnavul are credinta de nezdruncinat. *ontinutul ideilor delirante este diferit n functie de nivelul intelectual al bolnavului, mediu, profesie, v"rsta, sex. %ub v"rsta de &: @&3 ani ideea deliranta este o exceptie pentru ca sub aceasta v"rsta copilul nu are acces la g"ndirea formala si nu si poate organiza delirul. Ideile delirante nu apar izolate, ci se asociaza adesea, ntr$un complex, constituind delirul. #n functie de maniera lor de organizare, delirele pot fi: 5.0.5./. 'elire primare :primitive; care apar brusc, naintea altor tulburari psihice. 5.0.5.0. 'elire secundare ce apar dupa alte simptome clinice premergatoare. 5.0.5.1. 'elire nesistematizate, c"nd temele delirante nu au legatura ntre ele, nu sunt durabile. 5.0.5.2. 'elirele sistematizate n care exista o tema centrala, unica, sau eventual, aditioneaza subteme ce converg spre tema principala. #n functie de continutul lor, ideile delirante pot fi: expansive (bolnavul traieste dimensiunile propriei personalitati mai mari dec"t sunt n realitate @megalomanie, grandoare, inventie, reforma, filiatie, erotomanie), micromanice (umilinta, disperare, ruina, culpabilizare), persecutorii, paranoide (urmarire, influenta, persecutie, otravire, revendicare), mixte, care nu se ncadreaza exact n nici una din cele trei categorii anterioare (mistice, de gelozie, cosmogonice, zooantropice). Din perspectiva evolutiva, se pot nt"lni sub forma acuta sau cronica. 'elirele acute apar n psihoze toxiinfectioase, stari oniroide, stari crepusculare postepileptice. %unt nsotite de agitatie psihomotorie intensa, progresiva, anxietate marcata, grimase, tulburari neurovegetative (hipertermie), azotemie, deshidratare, reflexe osteotendinoase exagerate, confuzie si idei delirante. 'elirele cronice sunt caracteristice psihozelor endogene, sub aspectul delirelor reziduale (postconfuzional @ onirice, alcoolice, encefalitice), delirelor primitive (paranoiace, interpretative, de imaginatie, care nu evolueaza cu degradarea personalitatii), si a delirelor dementiale (paranoide, parafrenice). 'elirele experimentale sunt produse de substante psihostimulante ca mescalina, psilocina. u coloritul unor stari oniroide, cu confuzie, tulburari perceptive, depersonalizare. /.;. 2ulburarile n formarea notiunilor, se vor relua n capitolul tulburarilor de limba) (6nvelisul extern6 al g"ndirii). %unt caracteristice schizofreniei si acompaniaza destramarea g"ndirii. par cu usurinta la copii pentru ca notiunile nu sunt bine consolidate. 5.1./. Ancurcarea sensului real cu cel figurat al cuvintelor , exprimarea primeste astfel, un caracter absurd. 5.1.0. 3enomenul de condensare: bolnavul foloseste un singur cuv"nt pentru mai multe notiuni, cel care i se pare lui mai adecvat ntelegerii, modific"nd n ntregime simbolica exprimarii. 5.1.1. -eologismele presupun inventarea de cuvinte noi. 5.1.2. Bargonofazia este vorbirea neinteligibila, cu utilizarea neologismelor n prezenta unei salate de cuvinte. 4. LIM5A6UL este o forma de activitate specific umana, care consta n utilizarea unui ansamblu de semne acustice si grafice (a limbii) n g"ndire si n comunicare, transmit"nd astfel informatii si stimul"nd actiuni. 1imba este un produs eminamente al dezvoltarii istorice a unei comunitati n care copilul se naste (sau o nsoteste pe parcurs). Exista un limba) intern, g"ndit si un limba) extern, oral sau scris. 1imba)ul oral exprima caractere sonore si corelatii auditiv @motorii prin cele doua laturi ale sale: ascultarea si vorbirea. %e poate materializa sub forma de monolog, sau dialog, are un
20

caracter situativ, adresativ si o tema de sustinut. 1imba)ul intern, desi deriva din cel oral, l depaseste pe acesta sub raport functional, prin el pregatindu$se, de cele mai multe ori, interventia orala sau scrisa. Este mai operant, scurt$circuit"nd si realiz"nd concomitente ale unor elemente pe care limba)ul oral sau scris nu le poate reda dec"t n succesiune. 1imba)ul se caracterizeaza prin trei aspecte: fonetic (particularitatile lui sonore), lexical (realizat treptat, prin nsusirea cuvintelor n cursul dezvoltarii ontogenetice) si gramatical. 0.&. specte formale, fonetice @ disfonii, disartrii. 6././. 'islalia apare fiziologic la copiii de v"rsta mica (sub / ani), iar la cei mai mari, la copiii cu malformatii (gura de lup operata, buza de iepure). 6./.0. 'isartria consta n dificultati de sonorizare prin patologie nervos centrala (cerebrala, piramidala, coree). #n capitolul 62ulburarea specifica de articulare a vorbirii6, sistemul de clasificare I*D$&: o defineste ca pe o tulburare specifica a dezvoltarii n care utilizarea sunetelor de catre copil este sub nivelul adecvat pentru v"rsta mentala, dar ale carui abilitati de limba) au un nivel normal. #n vorbirea copilului de 8 ani sunt obisnuite greselile de pronuntare a sunetelor, dar la 0$( ani ma)oritatea sunetelor vorbirii sunt achizitionate. Dezvoltarea anormala apare c"nd achizitia sunetelor este nt"rziata sau deviata, duc"nd la erori de articulare n vorbire cu dificultati de ntelegere din partea altora, omisiuni, distorsiuni, sau substituiri de sunete, precum si inconsistente n exprimare. Diagnosticul se stabileste numai c"nd severitatea tulburarilor de articulare este n afara normalitatii pentru v"rsta mentala a copilului, inteligenta non$verbala este n limite normale, ca si abilitatile de limba) expresiv si receptiv, anormalitatile articulare nu sunt atribuite direct unei anormalitati senzoriale, structurale, sau neurologice, pronuntia defectuoasa este clar anormala n contextul utilizarii vorbirii curente din subcultura respectiva. #n tulburarea specifica de articulare sunt incluse prin actualul sistem de clasificare: tulburarea de articulare a dezvoltarii, tulburarea fonologica a dezvoltarii, dislalia, tulburarea functionala de articulare, lalismul. 6./.1. Anartria este imposibilitatea de a articula, imposibilitatea totala de sonorizare. 6./.2. 'efectele de pronuntie sunt vicii durabile si sistematice de efectuare a unui complex de miscari implicate n emiterea unor foneme. %e descriu: 6./.2./. $olboroseala apare c"nd buzele sunt proiectate mult n afara, ndepartate de dinti. %e creeaza astfel un spatiu suplimentar adaugat cavitatii bucale, sunetele reflect"ndu$se si deform"ndu$se n acest spatiu. 6./.2.0. &elticia se produce c"nd buzele se deformeaza, se subtiaza prin retragerea mult laterala a comisurii bucale, duc"nd la distorsionarea cuvintelor. 6./.2.1. #inolalia este datorata pozitiei vicioase a valului palatin, cavitatea nazala fiind despartita complet de cea bucala. %e produce o supramodelare specifica, un timbru particular. 6./.2.2. #otacismul consta ntr$un defect de pronuntare a consoanei 6r6, rulat nu ntre v"rful limbii si palat, ci ntre val, palat si radacina limbii. 6./.2.5. "igmatismul este incapacitatea de articulare a sunetelor 6s6, 6z6, 6ch6. 6./.2.6. Lalatiunea @nu este posibila pronuntia consoanelor 6l6, 6p6. 6./.2.7. ?ramacismul este defectul de pronuntie a guturalelor 6g6, 6C6, 6x6. Eanner discuta patru categorii de factori care pot sta la originea disfoniilor si disartriilor. 3actorii locali asezati napoia limbii duc la tulburari de fonatie (laringite, faringite, tumori laringiene, obstructia cailor nazale, palatoschizis), iar cei situati naintea limbii duc la tulburari de articulare. $olile sistemului nervos central duc la
21

alterari de fonatie, adesea combinate cu cele de articulare (scleroza multipla, ataxia 5riedrich, paralizia bulbara). *hiar si imaturitatea sistemului nervos central sau leziunile prenatale, intra, perinatale hipoxice difuze sunt implicate. $olile endocrine se pot nsoti de o voce particulara, pitigaiata (cretinismul, eunucoidismul). Influentele situationale si emotionale (timiditate, agresivitate), duc la tulburari de tonalitate. !rimele doua categorii de factori sunt raspunzatoare de tulburarile de fonatie si articulare, iar ultimele doua de aparitia disfoniilor. !entru disartrie, n particular, se acorda n plus, o atentie particulara altor cauze. "impla retardare intelectuala cere o perioada mai lunga pentru nvatarea sunetelor separate, sau complexelor de sunete, cu perioade trecatoare de disartrie. 'eficitul auditiv determina alterarea perceptiei si consecutiv a pronuntiei adecvate a unor sunete. *"nd intelectul copilului, auzul, miscarile limbii, palatului, buzelor sunt normale, dar copilul nu poate articula corect anumite cuvinte se vorbeste despre dispraxia de articulare (*. Donald), de cauza centrala, n care scrisul si cititul nu sunt afectate. 0.3. specte privind viteza si ritmul de desfasurare a limba)ului 6.0./. +iperactivitatea verbala 6.0././. +iperactivitatea verbala simpla, vorbaria nesustinuta tematic, se numeste bavarda) si apare n situatii normale, mai ales la femei, exprim"nd o puternica nota de extroversie. !oate fi si marca unei personalitati cu note histrionice, c"nd persoana vorbeste pentru a atrage atentia celor din )ur, sau n stari anxioase c"nd persoanele vorbesc pentru a$si compensa si disimula sentimentul de profunda insecuritate. 6.0./.0. *resterea exagerata, patologica, a ritmului si debitului verbal, consecutiv accelerarii ritmului ideativ se numeste logoree si apare n intoxicatii usoare, stari hipomaniacale si maniacale. 6.0./.1. ceeasi accelerare a ritmului ideativ, marcata de repetarea stereotipa sau anarhica a unor cuvinte sau fraze inteligibile, cu pierderea coerentei ideative, poarta numele de verbigeratie. 6.0.0. +ipoactivitatea verbala 6.0.0./. +ipoactivitatea verbala simpla apare la persoanele timide, sau ntr$o stare afectiva negativa, sau este datorata unui tablou psihic inhibitor (depresii, psihastenii). 6.0.0.0. $loca)ul verbal consta n oprirea brusca a ritmului ideativ, fara o interventie exterioara (oboseala extrema, schizofrenie). 6.0.0.1. "tereotipia verbala presupune repetarea unor cuvinte sau fraze (autism, schizofrenie). 6.0.0.2. &alilalia este repetarea ultimului cuv"nt din fraza (balbism). 6..0.0.5. 4utismul se defineste ca o scadere p"na la disparitie a posibilitatii de comunicare. !oate avea diferite intensitati. 4utismul absolut este de origine neurofiziologica, sau poate apare n schizofrenia catatonica. 4utismul relativ apare c"nd bolnavul comunica prin mimica, pantomima, scris, inter)ectii. 4utismul discontinuu apare la deliranti. #n mutismul electiv copilul nu se adreseaza dec"t anumitor persoane, sau evita sa relateze anumite situatii stressante. 1a copii mutismul poate fi nt"lnit n urmatoarele situatii: 6.0.0.5./. "impla ntrziere a vorbirii presupune un retard global n procesul complex de formare a limba)ului, cu prelungirea etapei de g"ngurit, nt"rziere n formarea cuvintelor sau frazelor, ulterior prelungirea modului de articulare infantil, caracteristic anteprescolarului. %urvine de obicei, n contextul unei nedezvoltari generale a copilului, datorata unui nivel intelectual mai modest, absentei unei
22

stimulari corespunzatoare, prezentei unor afectiuni care duc la izolare, imobilizare, n conditiile unei discrete leziuni cerebrale, sau a unei gri)i excesive a parintilor care anticipeaza orice dorinta a copiilor, nelas"ndu$le posibilitatea de a solicita verbal. 1a copiii normali, n afara situatiilor expuse, exista o forma de mutism care ngri)oreaza parintii. Ei nu ncep sa vorbeasca dec"t la ; @8 ani, desi somatic, motor, afectiv, intelectual, sunt bine dezvoltati, asa cum reiese si din comportamentul lor, expresia fetei, contactul afectiv cu cei din )ur. cesti copii sunt, de obicei, foarte dotati, c"nd ncep sa vorbeasca o fac cursiv, n propozitii legate. +n exemplu concludent este 1ucian Alaga care a vorbit numai dupa v"rsta de patru ani. %istemul de codificare a bolilor I*D$&: descrie .%ulburarea limba)ului expresiv. ca o tulburare specifica de dezvoltare n care abilitatea copilului de a utiliza limba)ul vorbit expresiv este sub nivelul adecvat v"rstei sale mintale, dar n care ntelegerea limba)ului este n limite normale. 7eutilizarea cuvintelor ntregi n )urul v"rstei de 3 ani si incapacitatea formularii propozitiilor simple la ; ani sunt considerate semnificative pentru nt"rzierea dezvoltarii. Dificultatile ulterioare includ dezvoltarea unui vocabular limitat, utilizarea excesiva a unui set redus de cuvinte cu sens general, dificultati n selectarea cuvintelor potrivite si utilizarea substitutiei pentru cuvintele necunoscute, prescurtari, structura sintactica copilareasca, erori de sintaxa, n special omiterea terminatiei cuvintelor si a prefixelor, folosirea gresita sau omiterea prepozitiilor, pronumelor, articolelor. 2ulburarea include disfazia sau afazia de dezvoltare de tip expresiv. 6.0.0.5.0. 4utismul copiilor surzi (surdomutitatea) apare pe fondul deficitului senzorial, care i pune pe copii n imposibilitatea stabilirii unui contact auditiv cu lumea. !oate fi congenital sau dob"ndit. %e caracterizeaza prin lipsa reactiei la sunet si efortul permanent de urmarire a gesturilor si expresiei vorbitorului. 6.0.0.5.1. 4utismul copiilor oligofreni se datoreaza lipsei substratului morfofunctional cerebral. 7u pot ntelege cuvintele auzite si nu se pot exprima. 7ivelul dezvoltarii psihice se gaseste pe o treapta animalica, fata este ndobitocita, prezent"nd si alte semne de deficit. 6.0.0.5.2. 4utismul copiilor schizofreni , sau a celor cu autism infantil precoce, este secundar ruperii de mediu, detasarii, retragerii lor ntr$o lume particulara, proprie lor. %e caracterizeaza prin alternante cu perioade n care uimesc apartinatorii cu performante de vorbire, la care se adauga simptomatologia psihozei. 6.0.0.5.5. 4utismul electiv apare la copiii hipersensibili, emotivi, care comunica numai cu parintii, fratii. re un caracter pasager daca sunt favorabile conditiile de mediu. *opilul evita privirile si situatiile n care este observat, executa prompt orice ordin care nu pretinde un raspuns verbal, are o labilitate afectiva foarte mare. 6.0.0.5.6. 4utismul isteric are un caracter temporar, apare la copilul mai mare, legat de conflict, pe o personalitate dizarmonica de tip isteric. 6.0.0.5.7. 4utismul reactiv apare ca expresie a negativismului activ fata de parintii care sufera de un perfectionism exagerat, care aplica masuri coercitive extremiste. Este un mutism voluntar. 6.0.1. 'isritmii. $albismul :blbiala; consta n alterarea ritmului vorbirii ca urmare a unei stari particulare de tensiune intrapsihica ce duce la evitare, repetitii, prelungiri ale sunetelor. !oate fi tonic, tonico$clonic, sau clonic. pare la copii n perioadele lor de maxima vulnerabilitate adaptativa, ntre ;$8 ani, la nceputul scolaritatii si la pubertate. %e nsoteste de embolalie (introducerea unor cuvinte parazite, de exemple 6pai6, 6deci6, 6asadar6, cu care anticipeaza pronuntia cuvintele mai dificile), sincinezii, tulburari vegetative intense, tulburari de respiratie prezente numai n momentul vorbirii. %e accentueaza la emotii si dispare c"nd copilul vorbeste
23

cu persoane cunoscute, c"nta sau recita. %e considera a fi o forma de nevroza monosimptomatica a scolarului mic. 0.;. specte privind continutul limba)ului (dislogii) ceste tulburari vizeaza folosirea nepotrivita a cuvintelor, sau alterarea lor. par cel mai frecvent n schizofrenie, unde nu exista un scop al comunicarii, frazele au o semnificatie vida pentru noi, semnificatie impenetrabila. 6.1./. -eologismele sunt cuvinte nou inventate, n efortul de a epata prin cunostinte. 6.1.0. Aproximarile 6.1.1. Bargonofazia presupune utilizarea unor cuvinte inexistente. 6.1.2. "chizofazia este vorbirea disociata, al carei sens nu se poate reconstitui. 6.1.5. "alata de cuvinte apare n manie, schizofrenie. 0.;.0. Cerbigeratia dementului consta n repetarea interminabila a unor cuvinte sau grupari de cuvinte, de obicei cu viteza crescuta. 6.1.7. colalia presupune repetarea 6n ecou6, 6n oglinda6 a cuvintelor auzite. %e nsoteste adesea de repetarea mimicii si gesturilor (ecomimie, ecopraxie). !oate fi fiziologica la copil, n stari emotive. pare si n insuficienta psihica secundara, schizofrenie, intoxicatii. 6.1.8. Intoxicatia cu cuvinte este comparabila cu mpotmolirea ntr$un cuv"nt, cu imposibilitatea de a se elibera de el. 6.1.9. &erseveratiile pot apare la obsesivi, sau la deliranti. 6.1./>. %icul verbal din sindromul Hilles de la 2ourette presupune emisia exploziva a unor cuvinte cu caracter obscen. 6.1.//. Limba)ul de papagal, din autismul infantil precoce, se traduce prin repetarea stereotipa a unor propozitii, neadecvat sub raportul pronumelui si verbului (vorbeste despre sine utiliz"nd persoana a treia, singular. 0.8. 2ulburari formale gramaticale par pe fondul unor carente de instructie scolara, emotivitate crescuta, instalarea limba)ului agramat n insuficienta psihica secundara. 6.2./. Abundenta formularilor imperative este caracteristica primei etape de dezvoltare lingvistica a copilului. - putem regasi mai t"rziu n manie si la cei cu atitudine paranoica. 6.2.0. 3ormularile interogative n exces sunt adesea, expresia curiozitatii sterile a debililor mintal. 6.2.1. 3ormularile indicative nepotrivite exprima atitudini sterile, c"nd copilul nominalizeaza stereotip, pur si simplu sonorizeaza o practica verbala fara continut n comunicare. 0./. Disfaziile %unt tulburari de ordin neurologic datorate prezentei unor leziuni cerebrale care nu duc la alterarea functiei perceptive, ci la o dereglare a legaturilor integrative optico$verbale (care permit reproducerea cuvintelor auzite), audio$optice (care permit reprezentarea mintala a cuvintelor auzite) si optico$verbale (care permit omului sa numeasca prin cuvinte obiectele reprezentate). Disfaziile apar la copii care au vorbit bine anterior, nu au tulburari intelectuale, perceptive, motorii, dar nu se pot exprima. 6.5./. Afazia audio-verbala presupune faptul ca individul nu ntelege cuv"ntul auzit. 6.5.0. Afazia audio-optica sau senzoriala, apare c"nd bolnavul nu si poate reprezenta cuv"ntul auzit. 6.5.1. Afazia optico-verbala sau amnestica consta n faptul ca pacientul nu poate numi prin cuvinte obiectele recunoscute.
24

!rin .%ulburarea limba)ului receptiv. I*D$ul defineste o tulburare specifica de dezvoltare n care ntelegerea limba)ului de catre copil este sub nivelul corespunzator v"rstei sale mentale, n aproape toate cazurile limba)ul expresiv este serios perturbat, fiind comune anomalii n producerea sunetelor. Incapacitatea de a raspunde la chemarea numelui, de a urma instructiuni simple la v"rsta de 3 ani se constituie semne semnificative de nt"rziere a dezvoltarii. Dificultatile aparute ulterior constau n incapacitatea de a ntelege structurile gramaticale, lipsa ntelegerii aspectelor subtile ale limba)ului (tonul vocii, gestica). %e asociaza frecvent hiperactivitatea si neatentia, inadecvarea si izolarea sociala, anxietate, senzitivitate, rusine ne)ustificata. %e includ n diagnostic imperceptia auditiva congenitala, afazia, sau disfazia dezvoltarii de tip receptiv, afazia >erniCe a dezvoltarii, surditatea verbala. Afazia dobndita cu epilepsie (%indromul 1andau$Elefner) este o tulburare n care copilul a avut n trecut un progres normal n dezvoltarea limba)ului, pierz"nd n abilitatile receptive si n cele de expresie, cu pastrarea inteligentei globale. Debutul tulburarii se nsoteste de anomalii paroxistice EEH, aproape totdeauna de lob temporal bilateral si convulsii epileptice. Debutul apare ntre ; si ( ani., n 3/KKK din cazuri pierderea achizitiilor de limba) produc"ndu$se progresiv n c"teva luni, n rest pierderea fiind abrupta, n decurs de zile sau saptam"ni. !erturbari emotionale si comportamentale apar n lunile de dupa pierderea limba)ului, ele tinz"nd sa se amelioreze c"nd copilul reachizitioneaza unele mi)loace de comunicare. Etiologia este necunoscuta, se presupune a fi un proces encefalitic. proximativ 34; din copii ram"n cu un deficit de limba) expresiv si &4; se recupereaza complet. 0.0. Dislexia si disgrafia %unt tulburari extrem de importante n patologia copilului, gratie valorii ma)ore pe care o are nsusirea scrisului si cititului n viata scolarului. 'islexia este o tulburare specifica definita ca o dificultate a copilului de a$si nsusi cititul. 7u se asociaza cu tulburari de vorbire. 7ivelul intelectual si senzorial al acestor copii este bun, n discordanta cu marea greutate de a citi. De multe ori, dislexia este asociata cu disgrafia (dificultati mari privind nsusirea scrisului). *opiii cu dislexie nu nteleg semnificatia celor citite, nu pot citi cu voce tare, nici n g"nd, desi nu au avut nici un fel de alte probleme aparente p"na la ncadrarea n scoala. In functie de etiologie, -. Eucere descrie patru tipuri de dislexie. 6.6./. 'islexia n cadrul sindromului de microsechelaritate encefalopatica a copilului, apare ca simptom, asociat cu altele de tip neurologic, psihologic, sau electroencefalografic. Dislexia este de obicei, severa, probele verbale furnizeaza performante mai bune dec"t testarea psihologica. 6.6.0. 'islexia ereditara este un simptom unic, prezent la multi membri din familie, fiind mai usoara dec"t forma precedenta si mai usor de corectat. 1a acesti copii testele psihologice dau rezultate superioare probelor verbale. 6.6.1. 'islexia nevrotica se prezinta sub doua forme. 6.6.1./. 3orma hiperactiva are la baza cresterea anxietatii. 2ulburarea se accentueaza n perioadele de suprasolicitare, de examene. 6.6.1.0. 3orma hipoactiva se caracterizeaza printr$un dezinteres total care merge p"na la opozitie, ca un mecanism de aparare mpotriva anxietatii. 6.6.2. 'islexia n cadrul unor encefalopatii ereditare apare la copii care au manifestari encefalopatice cu caracter familial. Este foarte grava, av"nd putine sanse de recuperare. Dislexia apare izolata n formele ereditare, n restul situatiilor, asociindu$se cu disgrafia. Disgrafia izolata este exceptionala.
25

.%ulburarea specifica de citit. (I*D$&:) se defineste ca o alterare specifica si semnificativa a dezvoltarii abilitatilor de citire care nu poate fi atribuita numai v"rstei mintale, problemelor de acuitate vizuala, sau scolarizarii inadecvate. cesti copii au adesea n antecedente tulburari specifice ale dezvoltarii de vorbire si limba), iar evaluarea comprehensiva a actualei functionari a limba)ului releva deseori dificultati discrete. !e l"nga esecul scolar, frecventa slaba la scoala si problemele de adaptare sociala sunt complicatii frecvente n ultimii ani de scoala elementara si n gimnaziu. #n stadiile initiale exista dificultati de redare a alfabetului, ulterior adaug"ndu$se omisiuni, substituiri, distorsiuni sau adaugari de cuvinte, viteza redusa a cititului, inversarea cuvintelor n propozitii sau a literelor n cuvinte. 2ulburarile de citit sunt precedate de tulburari ale dezvoltarii limba)ului, dificultati de atentie. %unt incluse n diagnostic: 6nt"rzierea citirii6, dislexia dezvoltarii, nt"rzierea specifica de citit, dificultatile de scriere asociate cu cele de citire. .%ulburarea specifica a scrisului. este alterarea specifica si semnificativa n dezvoltarea abilitatilor de scriere, n absenta unei istorii de tulburare specifica a cititului si care nu este datorata unei v"rste mintale mai scazute, problemelor de acuitate vizuala si auditiva, sau unei scolarizari neadecvate. %unt afectate abilitatile de silabisire orala si scrierea corecta a cuvintelor. #n diagnostic se include retardarea specifica a ortografiei, fara tulburarea cititului. 7. Afec"i&i"a"ea este acea functie psihica, care permite reflectarea raporturilor subiective dintre obiecte, fenomene si trebuintele noastre, reflectarea relatiei subiective ntre noi si lumea materiala, perceputa sub forma reactiilor afective. +nele reactii afective tin de straturile profunde ale afectivitatii, fiind legate de biotonus, altele tin de straturile superioare, n relatie cu activitatea psihica de tip superior. 'ispozitia este o stare afectiva generala (cea mai elementara dintre reactiile afective specific umane). Este descrisa ca o stare de fond, de durata, cu intensitate slaba sau medie, nelegata de un obiect dat, dar determinata de gradul de adaptare la ambianta, de conditiile materiale, de starea de sanatate, de echilibru neuroendocrin, de consumul de toxice, de starea subiectiva precedenta. Afectele sunt reactii afective mai diferentiate, de intensitate mare, de durata scurta, legate de obiectul declansator. %unt izbucniri puternice afective nsotite de ngustarea c"mpului constiintei, de intense modificari somatice si vegetative, av"nd repercursiuni negative asupra vietii psihice si asupra conduitei individului. u debut brusc si desfasurare furtunoasa. motiile au un sistem motivational mai complex, au o manifestare variabila spontan, aparitie brusca sau de lunga durata, intensitate mai mica dec"t afectele. %unt situative, si mentin totdeauna referinta la obiect, n functie de care au o anumita polaritate si continut. Exista emotii pozitive (placere, satisfactie, bucurie) si negative (neplacere, frica). "entimentele sunt trairile afective cele mai complexe, stabile si generalizate. %unt mai interiorizate, mai discret polarizate, av"nd o conditionare sociala evidenta, depinz"nd de conditionarea sociala a obiectului lor. &asiunile au o amplitudine a trairilor mai mare dec"t n cazul sentimentelor, anga)are mai puternica, caracter mai stabil. !resupun existenta unui impuls puternic spre o anumita activitate, care polarizeaza viata psihica a individului. #n functie de obiectul pasiunii, acestea pot fi pozitive sau negative. (.&. 2ulburari cantitative ale afectivitatii 7././.'ispozitia poate suferi urmatoarele modificari:

26

7./././.+ipotimia este o scadere, n grade variabile, a tensiunii afective si a elanului vital. pare n insuficientele psihice primare, n stari de deteriorare cognitiva, stari confuzionale de diferite etiologii, stari defectuale schizofrenice. Atimia este forma extrema a hipotimiei caracterizata prin scaderea foarte accentuata a tonusului afectiv, cu scaderea capacitatii de a vibra afectiv la situatiile ambientale. Apatia este conceptul sinonim cu al atimiei, dar include si situatiile psihologice care nu ating o amplitudine clinica (lipsa de interes). #n acest cadru tulburarea initiala este pe plan organic (boli cronice). 7././.0. Indiferentismul nu presupune diminuarea dispozitiei, ci o golire afectiva, pustiire, cu pierderea semnificatiei afective a lucrurilor pentru individul n cauza. pare n schizofrenie. 7././.1. +ipertimia este o dispozitie care depaseste valorile normei. 7././.1./. uforia se caracterizeaza printr$o ncarcatura afectiva pozitiva, veselie nemotivata. !oate apare n intoxicatiile cu alcool, morfina, cocaina, n episoadele maniacale ale psihozei maniaco$depresive. 4oria este o veselie necontagioasa, puerila, care apare n tumorile cerebrale de lob frontal. 7././.1.0. xtazul imita buna dispozitie mbrac"nd un caracter contemplativ, rupt de realitate, de scurta durata. pare la copiii cu epilepsie temporala, n delirele mistice pasionale. 7././.1.1. 'istimia este o dispozitie dureroasa, negativa, de intensitate mare, nt"lnita n depresie (pl"ns dureros). 7././.1.2. Anxietatea este o teama difuza, 6fara obiect6 manifestata prin neliniste psihica si motorie cu rasunet neurovegetativ somatic, 1a copil poate apare sub forma anxietatii de separare, a anxietatii de evitare si a celei constitutionale. nxietatea poate deveni situationala, n starile fobice, a)ung"nd p"na la atacuri de panica. *"nd anxietatea este somatizata mbraca aspectul hipocondriei. Angoasa este o senzatie penibila, acuta, de disfunctie a unui organ (constrictie laringiana, etc.), merg"nd p"na la senzatia mortii iminente. #aptusul melancolic este o exacerbare critica a trairii depresive potentata de anxietate si tradusa prin agitatie psihomotorie si acte impulsive (sinucideri). Anestezia psihica dureroasa se caracterizeaza prin trairea anxioasa, penibila, n raport cu constientizarea incapacitatii de modulare afectiva. Este o reactie paradoxala a individului la ruperea unui stereotip dinamic de mare importanta biologica pentru el (decesul unei persoane apropiate din familie nu determina nici bucurie, nici durere). 7./.0.Afectele sunt frecvente la copil, fiind amplificari ale afectivitatii lui caracterizate, n general, prin explozivitate. 7./.0./. "pasmul hohotului de plns asociaza componenta motorie, agitatia, pl"nsul si pe cea vegetativa, cu ngustarea c"mpului constiintei, impun"nd diagnosticul diferential cu epilepsia. pare n primii ani de viata, mbrac"nd forma rosie, cianotica, palida. 7./.0.0. "curt-circuitarile afective apar n cadrul tendintelor de structurare dizarmonica a personalitatii, cu manifestari clastice, agresive, de scurta durata. 7./.1. motiile 7./.1./. +iperemotivitatea este frecventa la copii, survenind, adesea, n contextul unor greseli de educatie, sau a unor suferinte organice. %e caracterizeaza prin hipersensibilitate, tensiune permanenta, teama de propriile reactii emotionale, pe care nu le pot stap"ni. %e poate a)unge la bloca)e emotionale. 7./.2. "entimentele
27

7./.2./. -edezvoltarea sentimentelor apare n insuficienta psihica primara (n cadrul nedezvoltarii generale). 7./.2.0. 'isparitia sentimentelor, tocirea, dezorganizarea lor poate apare n bolile care merg cu dementiere, degradare. (.3. 2ulburarile calitative ale afectivitatii %e caracterizeaza prin reactii afective aberante si neadecvate. 7.0./. Afectivitatea paradoxala este tipica schizofreniei. %e defineste ca o traire inadecvata situatiei, negativa, nt"mpinata cu veselie si invers. 7.0.0. Inversiunea afectiva se instaleaza lent, n timp si se caracterizeaza prin disparitia treptata a raspunsului adecvat si nlocuirea lui cu unul inadecvat, impropriu (copilul uraste parintii n schizofrenie). 7.0.1. Ambivalenta afectiva consta ntr$o traire foarte apropiata a doua sentimente contrare: dragoste$ura, placere$neplacere. pare asociata cu ambitendinta (nehotar"rea de a face sau nu un anumit lucru). pare tot n schizofrenie. 8. ACTI9ITATEA. #n sens larg, activitatea este data de totalitatea manifestarilor de conduita, pe plan concret, sau pe plan mintal, prin care omul actioneaza asupra mediului si asupra propriei persoane. Ea include activitatea voluntara superioara (functie psihica), praxiile (presupun nvatarea, n timp devenind standardizate, tipizate), activitatile instinctive (reactii emotionale constientizate, dar nu subordonate vointei), reactii generalizate de aparare (la copilul mic), reflexele neconditionate si reactiile vegetative. ctivitatea voluntara este o functie psihica de reflectare constienta, care cuprinde totalitatea manifestarilor noastre pe plan concret, sau pe plan mintal prin care actionam voit asupra mediului si asupra noastra, n vederea realizarii unui anumit scop, la care participa vointa, g"ndirea afectivitatea. <.&. 2ulburari ale activitatii voluntare 8././. +iperchineziile presupun existenta unei hiperactivitati care depaseste sfera normalului. %unt greu de ncadrat n v"rsta copilariei, din cauza particularitatilor fiziologice de v"rsta. gitatia psihomotorie se caracterizeaza prin hiperactivitate pe plan afectiv, ideativ, motor, av"nd intensitati variabile. %e nsoteste de modificari n sfera instinctiva. %e nt"lneste n diferite tulburari psihice, av"nd o expresie fenomenologica si o semnificatie prognostica diferita. 8./././. Agitatia psihomotorie din manie presupune prezenta unei activitati dezordonate, dar nu incoerente, permanenta, cu incapacitatea finalizarii celor ncepute (polipragmazie dezordonata). *onstiinta allopsihica este nealterata, exista hipertimie, usurinta n stabilirea contactului interpersonal, fuga de idei, asociatii ideative prin asonanta, inhibitie scazuta, atentie distributiva. 8././.0. Agitatia psihomotorie de tip confuziv este determinata de tulburarile de constiinta. ctivitatea este incoerenta, are caracter absurd, este lipsita de scop, dezordonata, n g"ndire exista incoerenta, la care se adauga frica, aparare, fuga, cu amnezie completa ulterioara. 8././.1. Agitatia de tip catatonic se desfasoara pe spatiu restr"ns, pe model automatizat, stereotip, nsotindu$se de disociatia g"ndirii si de prezenta manierismelor si bizareriilor. 8././.2. +iperchineziile psihopatilor se particularizeaza prin crize de furie, m"nie, tendinte clastice, agresive (la copii vorbim de dizarmonie de personalitate). 1a copiii cu ntrziere mintala, afectele patologice sunt frecvente, a)ung"nd p"na la manie furioasa, greu de linistit.

28

8././.5. An epilepsia cu crize ma)ore, sau n cea cu manifestari psihomotorii, hiperchinezia se recunoaste prin caracterul ei critic, cu aparitie si disparitie brusca, n plina stare de sanatate, las"nd amnezie completa postcritica. 8././.6. 4anifestarile critice functionale au un aspect polimorf hiperchinetic, cu durata lunga, declansate n context conflictual, de regula n public. u un caracter demonstrativ, teatral, se poate comunica cu bolnavul, iar amnezia ulterioara este partiala. Este prezent fundalul de impresionabilitate, sugestibilitate crescuta. 8././.7. +iperchineziile legate de tulburarile anxioase presupun o neliniste permanenta, bolnavul se plimba, se pl"nge mereu, nu poate sta locului. !oate merge de la intensitate mica, la raptus melancolic n depresiile endogene. Intensitate mare a hiperchineziei poate apare si n atacurile de panica. 8././.8. Instabilitatea psihomotorie este o forma de hiperactivitate ce apare la copii cu sechele fruste de encefalopatie infantila, din cauza unor suferinte organice din perioada pre, peri, sau postnatala imediata. Instabilitatea se nsoteste adesea, de insomnie si tulburari de comportament. 8././.9. +ipermimiile sunt modificari n exces ale expresiei faciale. 7u apar izolate, nsotind alte forme de hiperactivitate, sau tulburari psihice de ordin general. <.&.&,'.&. #n starile maniacale faciesul este animat, n continua schimbare, privirea este vie, mobila, apare hipersalivatie. <.&.&.'.3. #n delirurile expansive expresia fetei este dispretuitoare, mimica hiperstudiata, hipervoluntara sau exaltata. <.&.&.'.;. #n delirurile de persecutie mimica este tensionata, exprim"nd anxietate, neliniste, privirea este suspicioasa. <.&.&.'.8. #n starile depresive se modifica mai ales mimica eta)ului superior al fetei, privirea este stinsa, expresia fetei tradeaza o durere insuportabila, exista o cutare specifica n 6omega melancolic6 a regiunii interspr"ncenoase. 8./.0. +ipochineziile apar n afectiuni psihice care merg cu predominanta proceselor de inhibitie, cu bradichinezie (rarirea si ncetinirea gesturilor), hipomimie (insuficienta mobilitate mimica), tendinta la izolare, inactivare, indiferentism. Inhibitia intereseaza si alte functii psihice (g"ndire, afectivitate). - nt"lnim la depresivi, copii cu boli organice, insuficienta psihica primara sau secundara. Adezivitatea este o atitudine comportamentala manifestata prin v"scozitate afectiva, lentoare intelectuala si psihomotorie, ncapat"nare, insistenta n maniera de a cere ceva, politete exagerata, afectare puerila, perseveratie, inertie. dezivitatea apare ca un comportament caracteristic epilepticilor, mai poate surveni n intoxicatiile cronice cu barbiturice, confuzii mintale prelungite, psihastenie. Adinamia este lipsa de energie psihomotorie, nt"lnita n nevroze, psihopatii, depresie, intoxicatii cronice, farmacodependenta. 8./.1. Achineziile presupun o diminuare a activitatii voluntare p"na la disparitia completa a oricarei forme de activitate pe plan mimic sau pantomimic (amimie). Aolnavul devine stuporos, cu expresia fetei 6masca de ceara6, nu reactioneaza la excitanti externi, este complet dezinteresat de mediu. #n formele severe bolnavii devin gatosi, nu se deplaseaza din pat nici pentru necesitatile lor fiziologice. ceasta tulburare apare n catatonia stuporoasa, tumori cerebrale, sau mai rar, la copiii cu melancolie. 8./.2. &arachineziile sunt activitati care denota o alterare psihica de tip discordant, cu aparitia unui comportament dominat de activitati absurde. *ele mai caracteristice apar n sindromul catatonic, care cuprinde: 8./.2./. "tereotipiile presupun o durata anormala a impulsurilor motorii, cu pastrarea ndelungata a acelorasi pozitii, contractii musculare, sau repetarea lor.
29

8./.2././. "tereotipiile de atitudine (achinetice) constau n adoptarea unor atitudini bizare, dificil de executat n cazul persoanelor normale. 8./.2./.0. "tereotipiile de miscare (parachinetice) vizeaza diferite activitati cum ar fi mersul, limba)ul, scrisul. Aolnavul executa aceeasi miscare ore n sir, se plimba prin acelasi spatiu, se spala continuu. 8./.2.0. "ugestibilitatea crescuta este o forma de pasivitate bolnavicioasa, opusa negativismului, n care pacientul se supune cu usurinta unor influente exterioare potrivnice lui. Din acest cadru fac parte: 8./.2.0./. 3lexibilitatea ceroasa presupune adoptarea timp ndelungat a unei pozitii impuse, adesea incomode. 8./.2.0.0. "upunerea automata se produce indiferent de intensitatea posibila a agresiunii: bolnavul ntepat n limba va scoate limba ori de c"te ori i se va cere. 8./.2.0.1. colalia: pacientul repeta cuvinte auzite. 8./.2.0.2. copraxia apare c"nd copilul repeta gesturile celor din antura). 8./.2.1. -egativismul este un alt simptom al sindromului catatonic, opus pasivitatii, n care, pe un fond continuu de rupere de real, de pietrificare si inversare n interior, bolnavul se opune oricarei influente din afara. 7egativismul poate fi activ sau pasiv. 8./.2.1./. -egativismul activ apare c"nd pacientul executa inversul comenzii pe care o primeste. 8./.2.1.0. -egativismul pasiv se exprima prin refuzul de a executa ordinul. In grupul parachineziilor sunt cuprinse si alte tulburari care nu se ncadreaza n sindromul catatonic, dupa cum urmeaza. 8./.2.2. 4anierismele sunt maniere speciale, particulare, anormale, de a umbla, vorbi, m"nca, saluta. 8./.2.5. $izareriile sunt manierisme mai accentuate (de exemplu, man"nca sub patura). 8./.2.6. ?rimasele pot avea caracter stabil sau variabil, sunt neadaptate situatiei. 8./.2.7. #sul exploziv apare n situatii nepotrivite, sau nemotivat. 8./.2.8. rgoschizisul este dezorganizarea armoniei miscarilor. 8./.2.9. "crisul particular, cu ma)uscule, 6n oglinda6, sau productiunile plastice cu caracter patologic sunt incluse n grupul parachineziilor. <.3. 2ulburarile activitatii cu caracter impulsiv se particularizeaza prin aspectul lor brusc, neasteptat, imprevizibil, fiind explicate de bolnav ca un impuls vag spre actiune. Impulsul este un act psihomotor cu caracter imperativ, cu debut si sf"rsit brusc, fiind imprevizibil si incontrolabil. +neori impulsul se nsoteste de o tulburare a constiintei, care explica amnezia consecutiva, partiala sau totala. par ca si consecinta a unor trairi afective puternice si pot avea implicatii medico$legale. 8.0./. 'romomania este fuga impulsiva a copiilor care renunta cu usurinta la conditiile comode de viata de acasa, cu un motiv real nesemnificativ, dar care i aduce ntr$o stare de tensiune. Exista regret ulterior. =agabonda)ul constituie tot o parasire a domiciliului, dar cu o stare permanenta, continua, deliberata si voluntara, nu sub imperiul impulsului. =agabonda)ul este caracteristic psihopatilor, care nu au capacitate de insertie socio$familiala, este considerat delict si se pedepseste de lege. 8.0.0. %icurile sunt miscari ale diferitelor grupe musculare care se produc repetat, intempestiv si rapid, a)ung"nd n forma extrema p"na la descarcari fonatorii, sau respiratorii. Dispar n somn, pot fi controlate voluntar (partial), se accentueaza la emotii. *onstituie o forma monosimptomatica de nevroza a scolarului mic.
30

8.0.1. Clastomania apare la personalitatile dizarmonice impulsive, care, la conflicte minore rup, sf"sie totul n )ur. 8.0.2. 'ipsomania este tendinta impulsiva de a bea, de a consuma alcool, mult controversata la adult si mai rar nt"lnita la copil. 8.0.5. &iromania apare, de regula, la copiii cu retard psihic usor care sunt fascinati de foc. 8.0.6. Cleptomania se defineste ca o impulsiune de a subtiliza unele obiecte, de obicei lipsite de valoare, care se vor restitui, ulterior, pagubasului. 8.0.7. Bocul patologic de noroc este introdus de sistemele actuale de clasificare a bolilor mintale n capitolul tulburarilor activitatii cu caracter impulsiv, la fel ca unele forme ale suicidului. 8.1. %ulburarile activitatii instinctive. ctivitatea instinctiva este forma cea mai elementara de activitate, av"nd un dinamism propriu. *omponentele ei sunt nnascute, se repeta legic, sunt ndreptate spre satisfacerea unor nevoi fundamentale ale speciei. sigura un comportament adaptativ, care nu trebuie nvatat si merge dincolo de constient, ca o rezerva de adaptare, chiar si n stare de confuzie. 8.1./. Instinctul alimentar 8.1././. $ulimia presupune o exagerare, o motivatie alimentara crescuta, care apare n disfunctii diencefalice, manie, sindromul Eleine$1evin. !otomania priveste consumul exagerat de lichide. 8.1./.0. 'iminuarea instinctului alimentar poate avea diferite intensitati: 8.1./.0./. Anorexia simpla apare n nevroze. 8.1./.0.0. Anorexia mentala este o entitate clinica de granita care vizeaza pierderea poftei de m"ncare, nsotita, adesea de pervertirea instinctului alimentar, tulburari de schema corporala si semne grave de deficit somato$endocrin (secundare). 8.1./.0.1. #efuzul alimentar total si sitofobia apare la deliranti, la bolnavi cu halucinatii gustative care determina delir de persecutie (otravire). 8.1./.1. &ica presupune o pervertire a instinctului alimentar, bolnavul consum"nd lucruri necomestibile (anorexie mentala, insuficienta psihica). 8.1.0. Instinctul de aparare poate fi: 8.1.0./. xagerat, atunci c"nd pacientul cere protectie, se teme sa ram"na singur, se teme de boala (n nevroze). 8.1.0.0. 'iminuat c"nd exista ideatie de inutilitate si autolitica (depresie), sau c"nd pericolul real nu poate fi apreciat (retard mintal, psihoze, stari confuzive). 8.1.0.1. &ervertit, la v"rstnici (senilitate), manifest"ndu$se prin avaritie, lacomie. 8.1.1. Instinctul de reproducere 8.1.1./. xagerarea lui se numeste nimfomanie la femei si satiriazis la barbati. pare n psihopatii, n stari de excitatie de tip maniacal. 8.1.1.0. 'iminuarea lui apare n stari caracterizate prin inhibitie, sau prin saracirea vietii psihice. 1a fel, poate apare n intoxicatiile sistemului nervos central. !oarta numele de impotenta la barbati si frigiditate la femei. 8.1.1.1. &erversiuni 8.1.1.1./. Ipsatia, masturbatia apare la copiii mai mari, aflati n nevoie de consum afectiv. pare cu caracter trecator n pubertate, ca un )oc cu organele genitale, p"na la declansarea e)aculatiei, a orgasmului. Devine patologica daca se prelungeste peste aceasta perioada, deconcentr"nd individul de la alte activitati, daca primeste caracter impulsiv obsedant si duce la epuizare. 8.1.1.1.0. &edofilia este atractia fata de copii, ca o nevoie instinctiva, de satisfacere a nevoilor sexuale, c"nd este vorba de copiii proprii, se numeste incest.
31

8.1.1.1.1. (oofilia presupune atractia instinctiva fata de animale (copii de pastori). 8.1.1.1.2. -ecrofilia este atractia fata de cadavre. 8.1.1.1.5. Co<erismul tine de satisfacerea sexuala prin privirea actului sexual, sau contemplarea organelor genitale externe ale unei alte persoane. 8.1.1.1.6. xhibitionismul este placerea de a$si expune organele genitale n prezenta sexului opus, n locuri publice, n scop de satisfacere sexuala. pare la copiii cu insuficienta psihica, sau cu organizare dizarmonica a personalitatii. 8.1.1.1.7. +omosexualismul sau lesbianismul presupune raport sexual cu persoane de acelasi sex, de cele mai multe ori, copiii fiind victimele unor perversi sexuali adulti si av"nd rol pasiv. 8.1.1.1.8. %ravestismul este bucuria de a purta mbracamintea sexului opus. 8.1.1.1.9. -arcisismul presupune atractia amoroasa fata de propria persoana. 8.1.1.1./>. "adismul este aberatia unui act sexual normal, caracterizata prin faptul ca individul nu a)unge la satisfactie dec"t daca poate produce durere partenerului, spre deosebire de masochism unde exista nevoia celui n cauza de a i se produce durerea. 8.1.1.//. Incestul este modalitatea aberanta de satisfacere erotica ntre parinti si copii sau frati si surori. Este de cele mai multe ori consecinta vietii familiale n conditii de promiscuitate, incultura si amoralitate. Este mai frecvent la tati dec"t la mame si reflecta o structura psihopatica erotica, impulsiva sau obsedanta a acestuia. Este necesar examenul psihiatric si psihologic pentru a evalua starea sanatatii mintale a individului si implicit pentru a diagnostica o boala psihica n vederea stabilirii discernam"ntului (insuficienta psihica primara sau secundara, schizofrenie).. :. 9OINTA nu este o functie psihica, ea este componenta psihicului uman prin care se realizeaza constiinta n activitate. )uta individul sa treaca la actiune, raspunz"nd de initiative si decizii. 1a ndeplinirea oricarei actiuni participa o vointa activa si vointa de suport care sta la baza perseverentei, tenacitatii n directia reusitei, sau a depasirii unui obstacol, av"nd un rol mobilizator. Exista si un alt tip de vointa, aparent pasiva, cu caracter inhibitor, responsabila de stap"nirea de sine, care fr"neaza reactia imediata si pulsiunile indezirabile, numita vointa inhibitorie, care sta la baza am"narii. '.&. 2ulburari cantitative ale vointei 9././. +iperbulia este exagerarea fortei volitionale, nt"lnita si la persoane normale, ca expresie a fortei lor temperamentale (d"rzenie, fermitate). #n starile obsesivo$fobice apare un efort volitional n directia eliberarii de sub invazia ideilor sau actiunilor obsesive. #n toxicomanii hiperbulia are un caracter unidirectional, ndreptat spre procurarea drogului. 1a paranoici hiperbulia merge p"na la sacrificiu n sensul ideilor delirante. 9./.0. +ipobulia este definita ca indecizie n fata a doua solutii contrare, traduc"ndu$se comportamental prin scaderea capacitatii de a actiona. pare n suferinte somatice, c"nd atentia este fixata pe boala n general, n starile nevrotice, n cerebrastenia posttraumatica, n fazele maniacale si hipomaniacale (consecinta a instabilitatii si agitatiei). #n insuficienta psihica primara sau secundara, hipobulia se nscrie pe linia nedezvoltarii psihice, respectiv a deteriorarii psihice globale. 1a psihopati, hipobulia se defineste ca un defect volitional de dezvoltare. 9./.1. Abulia semnifica, de cele mai multe ori, o hipobulie accentuata. Este o tulburare a vointei si activitatii caracterizata prin pierderea spontaneitatii si initiativei. pare n catatonie, c"nd bolnavul nu este capabil sa ntreprinda nici o actiune. #n
32

depresiile profunde (endogene), bolnavul este at"t de inhibat, de lipsit de initiativa, nc"t nici macar suicidul nu l poate materializa, desi l preocupa permanent. '.3. 2ulburari calitative. 9.0./. 'isabulia este dificultatea de a trece de la o actiune la alta, sau de a finaliza o actiune nceputa, nsotita de o stare de perplexitate, n debutul schizofreniei. 9.0.0. &arabulia consta n insuficienta volitionala, nsotita, sau chiar determinata de anumite dorinte, impulsiuni, sau acte parazite. %e nt"lneste n ticuri, spasme, schizofrenie. 9.0.1. Impulsivitatea se nsoteste de insuficienta vointei pasive, inhibitorii, ca rezultat al lipsei de fr"na, traduc"ndu$se n plan comportamental prin acte impulsive, de multe ori cu caracter antisocialo. pare la indivizi cu temperament coleric n situatii conflictuale, la psihopatii excitabili, impulsivi, la nevroticii anxiosi. .;. CONSTIINTA este functia psihica sintetica, care asigura sinteza tuturor formelor de reflectare, este o stare de veghe, de prezenta n mediu, corespunzatoare zonelor de excitatie optima din scoarta. B. EG afirma ca 6a fi constient nseamna a trai particularitatea propriei existente, transpun"nd$o n universalitatea constiintei sale6. Dupa %utter constiinta este 6sinteza activitatilor psihice la un moment dat6, iar dupa Faspers 6activitatea psihica acum si aici6. &:.&. 2ulburarile de claritate />././. @bnubilarea (nnourare, ncetosare) este o scadere de mica intensitate a claritatii, care permite conectarea unor relatii incomplete, fugare cu lumea. 1ucrurile din )ur sunt vag percepute, la fel si propria persoana, copilul realizeaza caracterul patologic al starii sale, depun"nd eforturi evidente pentru a se ncadra n mediu. pare n intoxicatii, infectii, traumatisme cranio$cerebrale, insolatii, stari post$criza epileptica. />./.0. "tupoarea (somn profund) apare n boli somatice grave (autointoxicatie). Aolnavul raspunde la excitanti algici puternici, se trezeste superficial si readoarme imediat. />./.1. &recoma presupune activitate reflexa exteroceptiva n stare de functiune, cu suspendarea reactivitatii la stimulari psihice, n meningoencefalite grave, intoxicatii acute. />./.2. Coma este starea de suspendare a tuturor activitatilor reflexe cu receptori deschisi n afara (osteotendinoase, reflexe la lumina si cele corneene), alaturi de totala areactivitate la excitanti psihici. %e pastreaza doar reflexele interoceptive si functiile de baza vegetative (si acestea modificate). re diferite grade de severitate, de la coma vigila, la cea depasita. &:.3. 2ulburarile de dimensiune presupun ngustarea c"mpului constiintei care va cuprinde mai putine elemente, trairi, mbrac"nd un aspect 6tubular6. />.0./. "tarea crepusculara, n varianta ei nocturna (mai benigna), dar si n cea diurna (mai grava), cuprinde eclipse paroxistice ale starii de constienta, cu durata de secunde, minute. 1a copil are, de obicei, un continut anxios, terifiant. ?am"n n c"mpul constiintei doar automatismele primare, adesea de aspect ancestral, cu a)utorul carora se deplaseaza n spatiu. 1asa amnezie ulterioara. />.0.0. Angustarea cmpului constiintei n insuficienta psihica primara se datoreaza nedezvoltarii structurilor morfofunctionale, iar n cea secundara este consecinta degradarii lor. />.0.1. 4onoideismul presupune concentrarea ntregii activitati a bolnavului n )urul ideii delirante.

33

&:.;. 2ulburarile calitative sau dezintegrative sunt manifestate ntotdeauna prin prezenta unui sindrom confuziv cu ndepartare de lumea reala, dezorientare temporo$ spatiala, incoerenta n g"ndire si amnezie ulterioara. />.1./. "tarea amentiala se caracterizeaza prin confuzie cu agresivitate datorata disocierii grave a functiilor psihice, cu alterarea profunda a sintezei senzoriale. !redomina confuzia n raport cu componenta deliranta. />.1.0. "tarea oniroida ntruneste conditiile de patologie asimilata cu visul. Este o forma de activitate mintala automata, cu viziuni si scene animate, desi copilul este treaz. El comunica cu productiunile halucinatorii, dar este posibila comunicarea si cu cei din )ur. mnezia este partiala, produc"ndu$se la revenire o usoara dezorientare. re totdeauna un aspect confuziv si unul delirant. Exista mai multe forme: />.1.0./. @nirismul toxiinfectios este un delir halucinator acut cu alterarea starii generale. />.1.0.0. 3orma hipnagogica, apare n intoxicatii, leziuni pedunculare, copilul asista pasiv la scenele de vis. />.1.0.1. 3orma paroxismului anxios apare n starile de soc emotional, isteric, epilepsie, cu eliberarea unor automatisme inferioare si acte propulsive (fuga, violenta). />.1.1. "tarea halucinator deliranta presupune un tablou emotional centrat pe anxietate. nxietatea devine traire definitorie, ntruneste conditia delirului, fara a o epuiza nsa. Este o forma supraacuta care survine n delirele acute azotemice, cu o profunda alterare a starii generale. Balucinatiile sunt terifiante, nsotite de frica, furie. *onstiinta eu$lui este numai partial alterata. />.1.2. Confuzia astenica este o stare confuziva simpla, general astenica, cu hipochinezie. pare posttraumatic si poate avea o durata mai lunga (saptam"ni, luni). ... PERSONALITATEA este individul n sine, n totalitatea, continuitatea si unitatea sa psihoorganica. !ersonalitatea este forta de coeziune a eu$lui (!orot), coeficientul de rezistenta, de unitate, de continuitate a structurarii psihice a individului, acea forta care i permite sa ram"na el nsusi pe tot parcursul existentei sale. !ersonalitatea este un complex bio$psiho$social. I se descriu structurile eu$lui, constiente (functiile psihice), aria subconstientului si aria inconstientului. ltfel spus, structurile de baza ale personalitatii sunt: "tructurile inconstiente (tendinte, pulsiuni, impulsiuni, instincte) sunt 6oarbe6, conduse pe principiul placerii si presupun satisfacerea unor nevoi biologice ale individului. "tructurile afective sunt constientizate, dar involuntar. -riginea lor este n subconstient, tin de experienta anterioara de viata a copilului si tind sa fie descarcate n real, n eu, n aria constientului. %tau la baza structurilor motivationale. "tructurile conative sunt gnozice (perceptia) si praxice (activitatea si vointa). "tructurile simbolice sunt considerate a fi memoria, imaginatia, g"ndirea. Din multitudinea elementelor ce compun personalitatea cele mai semnificative sunt: %emperamentul este mi)locul de adaptare al personalitatii, a conduitei, caldura cu care facem o activitate, gradul de activare al energiei noastre. Este nnascut. El are doi poli, unul de activare, altul de nonactivare. #n functie de predominanta tipului de activare sau de inhibitie, s$au descris tipurile fundamentale constitutionale. Bipocrate descrie, astfel, tipul sanguinic si flegmatic n caz de norma, si pe cel melancolic si coleric (patologic). !avlov descrie pentru normalitate tipul puternic echilibrat, flegmatic si pentru patologie tipul dezechilibrat si slab. EisenC se paseaza ntre cei doi poli cu doua variante $ extrovert si introvert $ iar Eretschmer cu: ciclotim si schizotim.
34

Caracterul este modelul personalitatii, mi)locul de adaptare din n interior a conduitei. Este un produs eminamente social, se bazeaza pe intelect si temperament *uprinde totalitatea trasaturilor esentiale si calitativ specifice persoanei. Intelectul este baza de informatie a personalitatii, facultatea de cunoastere si ntelegere. lte componente sunt aptitudinile si talentele (care dimensioneaza sensul dezvoltarii psihice), biotipul constitutional, plasarea pe axa de sex (masculin, feminin). &&.&. 2ulburari de dezvoltare ale personalitatii //././. #n insuficientele psihice primare nu se a)unge la o dezvoltare completa si armonioasa a personalitatii. //./.0. 1a psihopati exista o dizarmonie privind dezvoltarea diferitelor componente ale personalitatii, unele fiind foarte bine dezvoltate, altele deficitare. //./.1. &ersonalitatea de tip nevrotic apare la copii cu o anumita predispozitie premorbida, crescuti ntr$un climat de nea)unsuri, insecuritate, carente afective. //./.2. #egresiunea poate apare n afectiuni ce merg cu denivelare de la valorile anterioare. &&.3. 2ulburari de unitate //.0./. 'edublarea personalitatii apare c"nd bolnavul si traieste propria persoana sub forma a doua fiinte cuprinse n el, fiecare cu viata lui proprie. lteori, exista o traire succesiva, n timp a celor doua existente. #n alte situatii dedublarea este resimtita ca o proiectare n afara propriului corp. 2ulburarea este caracteristica schizofreniei, dar poate apare si n psihoze exogene. //.0.0. 'epersonalizarea apare n debutul schizofreniei si se caracterizeaza printr$o traire anxioasa a iminentei pierderii controlului asupra actelor sale. Aolnavul simte ca s$a schimbat, ca nu mai este cum a fost, este nesigur. //.0.1. Automatismul mental presupune nerecunoasterea actiunilor proprii, care sunt considerate ca impuse de cineva din afara. &&.;. 2ulburari de identitate //.1./. -egarea eu-lui semnifica desolidarizarea de el, apare, n special, n delirul metabolic. //.1.0. +nii bolnavi traiesc cu convingerea transferarii starilor subiective asupra altor persoane, c"nd vorbim de tranzitivism. //.1.1. *"nd bolnavul traieste situatia celor din )ur cu convingerea ca le apartine, tulburarea se numeste apersonalizare. //.1.2. &ersonalitatea autista presupune o perturbare a relatiei cu exteriorul, cu pierderea aproape totala a legaturii afective cu lumea ncon)uratoare. pare n schizofrenie si autism. Dizarmonii de personalitate Istericul are ca trasatura caracteristica un anumit tip de imaturitate afectiv$ comportamentla. Dizarmonia este mai frecvent nt"lnita la femei. De mic, acest copil este capricios, egoist, foarte sensibil la laude, sugestionabil, declans"nd crize dramatice de afect n situatii conflictuale. Dega)at n orice ambianta, se produce bine n public. Este ghidat de un egocentrism exagerat, tulbura linistea pentru a atrage atentia asupra lui, nestatornic n atitudini si pareri, incapabil de o activitate sistematica, sustinuta, merg"nd mereu pe linia minimei rezistente. Daca manifesta staruinta, o face numai pentru a atrage atentia. ?eactiile sunt imprevizibile, av"nd scopul de a impresiona antura)ul. re tendinte mitomanice, nclinatii spre reverii pentru a$si razbuna vanitatea stirbita, a)ung"nd, uneori, p"na la acuzatii calomnioase credibile, vr"nd sa para mai mult dec"t este n realitate. Exista trasaturi megalomanice, un caracter de 6poza6 al comportamentului, o psihologie de actor. *omportamentul pare artificial, lipsit de autenticitate, histrionic, cu dorinta de a obtine
35

un beneficiu material, sau moral. %laba capacitate pulsionala generala se tradeaza prin frigiditate, aspiratii homosexuale, incapacitate fundamentala de a realiza satisfactii sexuale. Exista o incapacitate de reprezentare a trairilor celuilalt, apreciere inadecvata a valorilor umane. "enzitivul este dominat de o sensibilitate excesiva n raport cu el si cu altii, fragilitate mare emotionala, vulnerabilitate la stress (decompensari), fiind permanent certat cu el si cu lumea. 2raieste o stare de provizorat, de asteptare dureroasa, acumuleaza situatii de stress, put"nd sa a)unga chiar la decompensari psihotice, atunci c"nd exista o infirmitate de care se rusineaza (caracter de prevalenta). Apaticul, introvertul sufera de un defect de vointa (abulie), cu dificultate de a trece la actiune. %imopatul poate fi euforic, sau depresiv. %imopatul euforic are o dispozitie vesela, nepasatoare n raport cu greutatile vietii. De mic este neascultator, zgomotos, par"nd instabil. #n scoala este hiperactiv, entuziast, dovedind initiativa si ndem"nare. %unt superficiali, putini eficienti, inconsecventi, sociabili, prietenosi, glumeti. 1egaturile afective sunt superficiale, trecatoare, la nt"mplare. %e simt 6acasa6 chiar si n prezenta strainilor. !rimesc cu indiferenta reprosurile, observatiile, abordeaza lumea fara conventionalism, cu reactii foarte vii la contrarieri (dar care se sting repede). re tendinte toxicofilice. %imopatul depresiv este pesimist, nencrezator n viata si n oameni. %electeaza aspectele neplacute, este dezgustat, orgolios, mereu ranit, a)ung"nd la o atitudine de m"ndrie ce poate fi luata drept ng"mfare. re accese de hiperactivitate, tropism spre consumul de alcool pentru acoperirea anxietatii si durerii morale. &aranoicul se contureaza dupa adolescenta, cu un orgoliu excesiv determinat de hipertrofia eu$lui si un exces ne)ustificat al stimei de sine. Este nencrezator n oameni, pe care i socoteste rai si perversi. !ersevereaza n propriile convingeri, are idei prevalente inaccesibile contraargumentarii, cauta n fiecare experienta argumente pentru opiniile sale. Insuccesul nu l descura)eaza, este )ustificat. 7u si poate modula sentimentele. xcitabilul este dificil de mic. %e remarca prin reactii coleroase nsotite de agresivitate, neast"mpar, fiind capriciosi, voluntari, obraznici, opun"nd rezistenta masurilor educative. %unt turbulenti n orice colectivitate, cu mare sugestibilitate la influente negative. u manifestari clastice, agresive frecvente, fara a tine seama de urmarim, crizele epuiz"ndu$se repede, av"nd control critic. Intercritic sunt sociabili, prietenosi, cu un intelect satisfacator. 7u reusesc sa traga concluzii din experientele negative, pun"nd adesea probleme medico$legale. Explozivitatea este trasatura dominanta. Instabilul are un infantilism psihic volitiv, cu incapacitatea am"narii vointelor de moment, permanenta schimbare a intereselor si intentiilor. %unt activi, n miscare permanenta, las"nd impresia vioiciunii psihice. 2rec repede de la o activitate la alta, se plictisesc usor, motivatia actelor este subordonata impulsurilor. %unt sociabili, prietenosi, au un intelect bun, dar sunt superficiali n g"ndire, hedonici. Emotiile sunt vii, de scurta durata, sunt iritabili, cu tendinte la afecte scurt$circuitate, nclinati spre demonstrativ. 2raiesc n prezent. 1a adult timia este preponderent depresiva, n situatii conflictuale, dezvolt"nd manifestari caracteriale $ fugi patologice, betii, risipirea bunurilor, vagabonda), prostitutie. Astenicul dispune de o slabiciune iritativa si constanta a sistemului nervos central (excitabilitate plus epuizare). *opil timid, distant de )ocuri si bucurii, si subapreciaza fortele, se socotesc nendem"natici, slabi, nehotar"ti, st"ngaci, obtuzi n miscari si n )oc. .imica este insuficient de expresiva, vorbirea monotona, sunt
36

sensibili, impresionabili. %e epuizeaza rapid la efort, stimularile obisnuite devin supraliminare pentru ei, suporta greu zgomotele, frigul, caldura, durerea, se inhiba usor n situatii emotionale. ?andamentul lor scolar este scazut, lozinca generala fiind 6nu pot6. %unt instabili comportamental, c"nd timizi, retrasi, nehotar"ti, c"nd iritabili, pl"ngareti. %omatic sunt, de regula, deficitari. -bosesc repede, viata este o povara, totul se face cu efort. u tendinta la introspectie patologica, slabiciune pulsionala n viata sexuala. 7eputinta lor nu este liniara, uneori sunt capabili de efort valoros, dar au o mare nevoie de gratificatie. &sihastenicul are ca tulburare fundamentala pierderea simtului realului, o incapacitate de natura dinamica a psihicului de a cuprinde realitatea n totalitatea ei, datorata tensiunii psihice negative, slabei energii responsabile de sinteza datelor, de unificarea atitudinii si sentimentelor n fata lumii. %e pierde practic posibilitatea de a actiona deliberat si adaptat situatiilor concrete, n favoarea unor activitati de tip automat, obsesiv, fobic, care necesita o tensiune minima. De mic, psihastenicul este impresionabil, fricos, are manifestari nozofobice, hipocondriace, anxietate constitutionala, dispozitie obsesiv$anxioasa lipsita de continut, care premerge obsesiei, ca un sentiment de )ena, disconfort psihic. Intelectul bun si foarte bun i permite o g"ndire abstracta, dar marcata de indicizie si fara aplicabilitate practica. Exista izolare existentiala, nencredere n sine, dezvolta un sistem de scrupule. Este incapabil de a lua decizii. SOMNUL SI TUL5URARILE DE SOMN LA COPII SI ADOLESCENTI Somnu# este o stare comportamentala a libertatii perceptuale cu indisponibilitate pentru mediul ncon)urator, acompaniat de modificari caracteristice electroencefalografice, av"nd un potential rapid reversibil spre starea vigila (de trezire), (Lepelin, &'<(). #n dictionarul medical al limbii rom"ne, editia a saptea (1. .anuila, . .anuila, .. 7icolau, &''(), somnul este definit ca o stare fiziologica, periodica si reversibila, caracterizata prin inactivitate somatica, suprimarea relativa si temporara a constientei, nsotita de o abolire mai mult sau mai putin importanta a sensibilitatii si o ncetinire a functiilor vegetative: ritm respirator, cardiac, scaderea temperaturii corporale cu aproximativ :,/ grade *elsius, diminuarea functiilor secretorii (except"nd rinichiul) si relaxare musculara. *onsecinta a deaferentarii nervoase si interventiei active a unor mecanisme neuroumorale complexe, somnul raspunde unei necesitati vitale de repaus periodic. 2eoretic este foarte diferit de coma, cu care poate prezenta nsa asemanari clinice (coma superficiala). Durata somnului variaza n functie de v"rsta. 7ou nascutul doarme, n medie &0, 0 ore pe zi si cu c"t copilul nainteaza n v"rsta, durata somnului n ciclul circadian scade, astfel ca la 0 luni copilul doarme &;,' ore4zi, iar la & an &; ore. Durata somnului la adulti si adolescenti este n legatura directa cu factorii de mediu si sociali, fata de sugar unde ea pare determinata primitiv de maturarea neurologica si, probabil, de temperamentul lui (*. *iofu, E. *iofu, &'<0). !rin nregistrarea simultana a electroencefalogramei, a miscarilor globilor oculari si a tonusului, s$a demonstrat faptul ca exista doua stari distincte ale somnului, care se succed de 8 $0 ori n cursul noptii: somnul lent, cu activitate cerebrala lenta si miscare nonrapida a ochilor (7?E.) si somnul paradoxal, cu activitate cerebrala rapida, la fel ca si miscarile globilor oculari (?E.), n timpul caruia se produc visele. %omnul 7?E. este mpartit n mod conventional n 8 faze diferite prin profunzime si caracteristici bioelectrice nregistrate. !rimele doua sunt asociate cu somnul 6usor6,
37

superficial, iar ultimele doua sunt asociate somnului ad"nc, profund, cu un nalt prag al trezirii, nsotindu$se de mioza, pozitie divergenta a globilor oculari, bradicardie, bradiaritmie, scaderea tensiunii arteriale, cresterea debitului sanguin cerebral cu &:M. 2rezirea brusca se face acum printr$o perioada tranzitorie confuzionala. %omnul ?E. (rapid eGe movement), este caracterizat de o activitate electroencefalografica destul de asemanatoare cu starea de veghe, pragul de trezire, este variabil, iar trecerea la starea de veghe se face, de aceasta data, prin receptarea imediata a mediului ncon)urator. %e asociaza cu nistagmus, miscari orizontale, ample, ale globilor oculari, hipotonia muschilor cefei, tahicardie, neregularitati ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect normal. %e presupune ca somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism si maturizarii sistemului nervos, de aceea el este mai lung la nou$nascut si la sugarul mic. %omnul 7?E. si ?E. alterneaza ciclic n timpul noptii, perioada ciclului extinz"ndu$se gradual, n timpul vietii, de la /:$0: de minute la nou$nascut la ': de minute n adolescenta. mbele stari de somn sunt ntrerupte de scurte treziri. %omnul normal este introdus n activitatea 7?E. dupa o scurta perioada cunoscuta ca starea hipnagogica, manifestata la adolescent prin imagini fragmentare si model rupt de g"ndire. #n somnul timpuriu ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele ; si 8, dar pe masura ce noaptea trece predomina fazele & si 3. Dimineata trezirea se face obisnuit din somnul paradoxal. !"na la v"rsta de & an copilul are, n cele &; ore de somn, cca. <$&: cicluri de somn, cu durata medie de /:$(: de minute, n care faza ?E. reprezinta ;:M din total. 1a adolescent somnul ?E. a)unge sa constituie 3:M din durata totala a somnului. %omnul nocturn se coreleaza cu dispozitia, iar cel diurn cu temperamentul statornic. dolescentii care dorm putin sunt mai instabili, labili emotional si au atentia fatigabila. Exista date epidemiologice asupra factorilor familiali asociati cu problemele de somn ale copiilor (?utter, &''8). 7u sunt diferente importante ntre clasele sociale n privinta prevalentei tulburarilor de somn, dar s$a raportat faptul ca stresul social (dificultatile financiare, bolile, locuintele insalubre) este mai frecvent n familiile n care copiii dorm prost. Tu#<urari#e de omn. sociatia mericana de !sihiatrie n .anualul pentru diagnosticul si statistica bolilor mintale (D%. I=), clasifica tulburarile de somn n tulburari primare ale somnului (dissomnii, parasomnii), tulburari de somn asociate altor tulburari mintale (care rezulta dintr$o boala psihica diagnosticata), tulburari de somn datorate unor conditii medicale generale. 'issomniile sunt tulburari primare de initiere sau mentinere a somnului, sau de somnolenta excesiva, fiind caracterizate printr$o perturbare a cantitatii, calitatii, sau a ritmului somnului. ceasta sectiune cuprinde: insomnia primara, hipersomnia primara, narcolepsia, tulburari de somn corelate cu respiratia, tulburari ale ritmului veghe$ somn. 2ermenul de 6primar6 asa cum este utilizat n insomnia primara si hipersomnia primara, presupune faptul ca tulburarea de somn pare a fi independenta de orice alta conditie somatica sau mentala cunoscuta, ea nu implica faptul ca tulburarea, fie ca precede o alta tulburare, fie ca este mai importanta dec"t tulburarea asociata. &arasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie n timpul somnului, fie la pragul dintre vigilitate si somn, acuza predominanta se concentreaza asupra acestei perturbari si nu asupra efectelor sale asupra somnului si vigilitatii. ceasta clasa cuprinde: anxietatea de vis (cosmarul), enurezisul nocturn, teroarea de somn (pavorul nocturn), somnambulismul (automatismul ambulator nocturn).
38

%ulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale includ boli neurologice degenerative (boala !arCinson, boala Buntington), boli cerebrovasculare, boli endocrine (hipo, hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), infectii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita virala), boli pulmonare (bronsita cronica), boli musculoscheletale (artrita reumatoida, fibromialgia). lte tulburari de somn sunt induse de consumul anumitor substante ca: alcoolul, amfetaminele si stimulante nrudite, cofeina, cocaina, opioidele, sedativele, hipnoticele, anxioliticele si altele (agonistii si antagonistii adrenergici, ai dopaminei, acetilcolinei si serotoninei, antihistaminicele si corticosteroizii). ?utter (&''8) descrie 8 tulburari principale de somn: &. 2ulburari de inducere si mentinere a somnului, 3. 2ulburari ale ciclului veghe$somn, ;. 2ulburari episodice ale comportamentului nrautatit de somn, sau care au loc exclusiv n cursul somnului (parasomnii), 8. 2ulburari prin somn excesiv ca durata (hipersomnii). .. Tu#<urari de inducere i men"inere a omnu#ui Insomnia. %e caracterizeaza prin dificultati de adormire sau trezire matinala, somn scurt si superficial. %imptomul este mai frecvent dupa v"rsta de &: ani, cu precadere la fetite, n timpul perioadelor de hiperestrogenie, asociata cu cefalee sau la adolescentii cu nevroza astenica, depresiva, obsesivo$fobica, isterica. #n debutul psihozelor endogene (schizofrenie, tulburare afectiva episod maniacal) exista ntotdeauna insomnii severe. %e apreciaza ca /$&3( dintre adolescente sufera de un tip de tulburare de somn (*iofu, &'<0). D%. I= considera urmatoarele criterii diagnostice pentru insomnia primara: . 2rasatura esentiala a insomniei primare este dificultatea initierii sau mentinerii somnului, sau somn neodihnitor cu durata de cel putin & luna si care: A. cauzeaza distress sau o perturbare semnificativa n domeniul social, ocupational sau n alte sectoare functionale importante. *. !erturbarea de somn nu apare exclusiv n cursul unei alte tulburari de somn, sau D. al unei alte boli mintale. E. 7u este datorata efectului fiziologic direct al unei substante exogene sau al administrarii unui medicament. Elementul esential al insomniilor este acuza predominanta de dificultate n initierea sau mentinerea somnului, sau somn nereconfortant. !erturbarea survine de cel putin trei ori pe saptam"na, fiind suficient de severa pentru a produce fatigabilitate marcata n timpul zilei, iritabilitate, sau deteriorarea activitatii diurne. Exista o mare variabilitate n perioada de timp normala, necesara unei persoane pentru a adormi, sau cantitatea de somn necesara, n mod normal unei persoane pentru a se simti n alerta si reconfortata. !entru ma)oritatea oamenilor, somnul ncepe n decurs de ;: de minute de la crearea ambiantei necesare si poate dura de la 8 p"na la &: ore. - persoana t"nara cu insomnie se pl"nge ca trece foarte mult timp p"na la adormire, fata de o persoana n etate care se pl"nge de faptul ca se trezeste prea des din somn, sau ca nu doarme suficient. Conduita terapeutica n insomnie porneste ntotdeauna de la analiza tulburarii somnului, incluz"nd antecedentele, comportamentele si consecintele sale. %e va lua n considerare relatia familiala, cu depistarea tuturor dificultatilor existente, inclusiv a problemelor emotionale ale parintilor, fratilor, bunicilor. !ornind de la aceste aspecte, se discuta cu adolescentul despre cauzele posibile ale tulburarilor lui de somn si
39

despre obiectivele necesare schimbarii. #n final se elaboreaza un program terapeutic ce include ntretinerea zilnica a somnului. dams si ?icCert (&'<') propun 6rutina pozitiva6 privind ora de culcare, care se va schimba pentru a coincide cu momentul c"nd t"narul adoarme n mod natural, anticip"nd evenimentul cu discutii placute n familie (nu prea stimulative). #n cursul tratamentului, ora de culcare este adusa, n mod sistematic, mai devreme, p"na se a)unge la o ora rezonabila de adormire. *a medicatie simptomatica, atunci c"nd este absolut necesar, se utilizeaza mital, .edinal, %tilnox. %rezirea nocturna este prezenta n procent de ;(M la v"rsta de un an (trezire ocazionala) si 0&( la cinci ani (unul din / copii se trezeste n fiecare noapte). 7u s$a demonstrat existenta unei legaturi ntre aceasta tulburare si nivelul socio$economic al familiei, v"rsta mamei, nivelul educational. 5amilia dezorganizata, supraaglomerarea, conditiile improprii de locuit sunt nsa, factori semnificativi. %e pare ca primul si al doilea nascut se trezesc mai frecvent dec"t ceilalti copii, acest lucru reflect"nd reducerea anxietatii parintilor la ultimii nascuti. - reducere a nevoii de somn par sa aiba copiii atentional deficitari, insuficienti psihic cu comportament eretic, autisti. 2rezirile nocturne debuteaza, de obicei, cu ocazia unei boli (intercurenta), c"nd copilul se 6muta6 n patul parintilor, )uc"ndu$se p"na dimineata. De cele mai multe ori, fie unul din parinti a prezentat manifestari asemanatoare n copilarie, fie parintii dorm n aceeasi camera cu copilul, fie mama este anxioasa si controleaza permanent micutul noaptea. 1a fel, copiii mamelor depresive au un somn ntrerupt si agitat. Debutate n copilaria timpurie, tulburarile de acest gen se pot perpetua. *ei mai multi adolescenti se trezesc n mod tranzitoriu noaptea, dar perioadele de trezire nu reprezinta, de regula, mai mult de /M din durata somnului nocturn. /. Tu#<urarea ri"mu#ui &e(!e* omn presupune o dereglare ntre ritmul cerut de ambianta persoanei si ritmul circadian al persoanei. Dereglari tranzitorii ale ritmului veghe$somn survin c"nd oamenii si schimba rapid fusul orar. 0. Para omnii#e presupun existenta unui eveniment anormal n timpul somnului. 1./. %e estimeaza ca peste ;:M dintre copii au avut cel putin un episod de automatism ambulator nocturn. 1a adolescenti frecventa somnambulismului este de 3,/M. Este considerat ca o manifestare a anxietatii, sub forma de dezambulari, plecari inconstiente din pat, plimbari prin camera, sau n afara ei, dupa care se reaseaza n pat, iar a doua zi nu$si amintesc nimic. De obicei, tulburarea se nsoteste de somn agitat, somnilocvie, bruxism (=. Hhiran, &''<). Exista o ngustare tubulara a constiintei cu pastrarea mecanismelor de aparare. !limbarea critica se poate face pe acoperis, balustrada, dar caderea apare numai la trezire nt"mplatoare. pare la copiii mai sensibili, episodul tipic av"nd, n general, o durata de sub 3: de minute. 5aciesul este inexpresiv, indivizii sunt areactivi la stimulii din apropiere. !rognosticul este bun. AaCDin (&'(:) a raportat ca gemenii monozigoti au prezentat concordanta pentru somnambulism considerabil mai frecvent dec"t gemenii dizigoti. .anifestarile episodice nocturne de tip somnambulism se considera astazi ca manifestari psihogene neepileptice, dar care obliga la nregistrari electroencefalografice de somn cu monitorizare video (pentru diagnostic diferential). Episodul survine, de regula, n timpul primei treimi a perioadei de somn ma)or 7?E., care contine o activitate delta, stadiile ; si 8 de somn. !e l"nga mers, mai pot apare miscari motorii perseverative (ciupitul unei paturi, sau al unui cearsaf), mbracatul, deschiderea usilor, m"ncatul, mersul la baie.

40

%omnambulismul ncepe n )urul v"rstei de 0$&3 ani, se ntinde pe perioada adolescentei, spre sf"rsitul careia dispare. Daca debuteaza la adult, tinde sa se cronicizeze. *riteriile de diagnostic D%. I= sunt: . Episoade repetate de ridicare din pat n timpul somnului si de mers mpre)ur, survenind, de regula, n cursul primei treimi a perioadei de somn ma)or. A. In timpul mersului n somn, persoana respectiva are fata palida, imobila, este relativ areactiva la eforturile altora de a influenta mersul n somn, sau de a comunica cu ea si poate fi trezita cu mare dificultate. *. 1a trezire (fie din episodul de automatism ambulator nocturn, fie n dimineata urmatoare) persoana are amnezie pentru episod. D. Dupa trezirea din episodul de somnambulism nu exista nici o deteriorare n activitatea sa mentala, sau n comportament (desi, initial, poate exista o scurta perioada de confuzie, sau dezorientare). E. 7u poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de exemplu epilepsia. 1.0. &avorul nocturn (teroarea de somn) este tot o descarcare nocturna anxioasa, cu caracter critic, aparuta n primele 3$; ore de la adormire, n timpul fazei profunde 7?E.. %e deosebeste de cosmar, care se datoreaza viselor fragmentate ce au loc pe durata somnului ?E., de obicei n ultima parte a noptii. *opiii se pot trezi sau nu n urma cosmarului, dar daca se trezesc ei au o explicatie, povestind visul. #n contrast, copiii cu pavor nocturn striga, dar ei numai aparent s$au trezit. %e ridica n sezut, ochii sunt larg deschisi, anxietati, faciesul congestionat, transpirat, tipa, solicita a)utor, prezinta miscari dezordonate de aparare. Durata este de c"teva minute, cu linistire ulterioara si amnezie asupra episodului. gitatia n perioada critica este mare, dramatica. #naintea unui episod sever, undele electroencefalografice delta de somn pot fi mai crescute n amplitudine dec"t sunt n mod uzual pentru faza 7?E. de somn, iar respiratia si bataile inimii mai lente. Debutul episodului este acompaniat de o dedublare p"na la o cvadruplare a ritmului cardiac. pare la ;M din copiii sanatosi, fiind mai frecventa la baieti. %e impune diagnosticul diferential cu epilepsia morfeica. Etiopatogenetic, pavorul nocturn se considera a fi o disociatie a mecanismelor de somn. 2raseul bioelectric este de trezire, desi individul continua sa doarma. !rognosticul este bun. *am o treime din cazurile cu debut nainte de ( ani, se mentin n adolescenta. *onduita terapeutica de electie este cu Imipramina (dupa control obligatoriu EEH), antideprinul administrat seara av"nd rolul de a ameliora somnul si fenomenele nocturne (at"t n pavor c"t si n somnambulism, ambele fiind considerate ca patologie de somn si de anxietate). Daca si diurn exista anxietate mare, se adauga tranchilizante peste zi (.elleril, Diazepam). #n toate cazurile se face psihoterapie familiala. *opilul nu va fi trezit, altfel se induce confuzie si disperare (epuizare). stazi se include pavorul nocturn n nevrozele particulare copilariei, la ma)oritatea copiilor fiind precedat de o faza premergatoare n care tensiunea, conflictele, amenintarile, lecturile de groaza, filmele cu violenta, )oaca un rol important. sociatia mericana de !sihiatrie propune urmatoarele criterii de diagnostic pentru pavorul nocturn: . 2ulburare episodica recurenta, brusca, cu durata de &$&: minute, care survine n cursul primei treimi a perioadei de somn ma)or, ncep"nd cu un tipat de panica.
41

nxietate intensa si semne de excitatie vegetativa n cursul fiecarui episod, cum sunt tahicardia, respiratia rapida si transpiratia, dar nici un vis detaliat nu este evocat. *. reactivitate relativa la eforturile altora de a calma persoana n timpul episodului si aproape invariabil, cel putin c"teva minute de confuzie, dezorientare si miscari motorii perseverative. D. 7u poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de exemplu o tumora cerebrala. 1.1. Anxietatea de vis (cosmarul) este un vis terifiant, cu amenintari la supravietuire, securitate sau stima de sine, nsotit de anxietate si de o senzatie de opresiune respiratorie, care conduce frecvent la trezirea subiectului. desea se produce o recurenta a aceleiasi teme, sau a unor teme similare. proximativ /( din populatia generala prezinta o acuza actuala si o alta 0(, o acuza trecuta de cosmaruri, tulburarea fiind mai frecventa la femei. %e ncadreaza ntre fenomenele care produc modificari importante n electrogeneza cerebrala hipnica, realiz"nd un episod de 6trezire electroencefalografica6 (Haustaud). Desi cosmarul este caracteristic perioadei de impregnatie alcoolica cronica si perioadei de sevra) din farmacodependente, poate apare si n stari anxioase, depresive, debutul oniric al schizofreniei, melancolia de involutie. +nele studii au sugerat ca tulburarea este asociata, adesea, cu o aptitudine artistica. ltele, au indicat patternuri de personalitate cu suspiciozitate, alienare, nstrainare si hipersensibilitate. ceste vise nfricosatoare se petrec n cursul somnului ?E., de obicei n ultima parte a noptii. !este )umatate din cazuri ncep nainte de &: ani, iar aproape n doua treimi debutul are loc naintea v"rstei de 3: de ani. %e asociaza adesea cu pavorul nocturn si cu alte manifestari de stress posttraumatic, la subiecti cu anxietate generalizata. ?ezolvarea situatiei psihotraumatizante, psihoterapia cognitiva si de relaxare, administrarea scurta perioada de hipnotice si anxiolitice duce la disparitia tulburarilor. 2ulburarile diminua cu fatigabilitatea fizica si uneori, cu schimbarea ambiantei de dormit. numite medicamente ca reserpina, tioridazina, mesoridazina, antidepresivele triciclice, benzodiazepinele, s$au raportat a cauza, ocazional, cosmaruri. bstinenta brusca de medicamente care suprima somnul ?E. (triciclicele), induce n general un rebound ?E., care poate fi asociat cu cresterea n intensitate a onirismului si cu posibila aparitie a cosmarurilor. 1.2. Bacto capitis nocturna (lovirea cu capul si rotirea lui) presupune existenta unor automatisme habituale hipnice, caracterizate prin balansarea ritmica a capului cu o frecventa de &$3 cicli4secunda, cu aparitie nainte de adormire, sau n faza de somn superficial, fiind absent n somnul profund. pare la copiii normali, la hiperCinetici, n unele forme de retard mental. *omportamentul poate fi ritualistic, sau condus cu constiinciozitate, n timp ce copilul se trezeste sau se pregateste pentru somn. Intensitatea miscarilor variaza de la usoare, la viguroase. 2ulburarea este caracteristica copiilor mici, nu adolescentilor, n etiologia ei fiind propuse mai multe ipoteze: deprivarea materna, stimularea insuficienta, satisfacerea erotica. De aceea, tratamentul vizeaza o psihoterapie comportamentala. 1.5. $ruxismul, considerat ca fac"nd parte din automatismele masticatorii, apare at"t n somnul lent, c"t si n somnul ?E.. fost definit ca o miscare de frecare a dintilor ntr$un alt moment dec"t masticatia alimentelor. .iscarile musculaturii masticatorii (n special a celei care nchide gura) sunt coordonate, repetate, rapide si involuntare, ne)ustificate. Ele pun n contact n afara masticatiei, suprafetele ocluzale ale dintilor, produc"nd un zgomot de scr"snire. 2ulburarea debuteaza la scolar, fiind nsotita adesea de enurezis si somnilocvie. Aruxismul este clasificat ntre deprinderile
42

A.

nevrotice, fiind expresia starii de tensiune subiacenta, de care copilul cauta sa se elibereze n maniera inconstienta, prin declansare de durere. Efecte favorabile are terapia cu %urmontil, administrata dupa control EEH. 1.6. "omnilocvia este o manifestare episodica nocturna neconvulsivanta, cunoscuta si sub denumirea de automatism verbal nocturn, reprezentata de o vorbire inteligibila sau nu, cu aparitie n perioada de tranzitie dintre somnul profund spre somnul superficial, sau spre starea de veghe. De cele mai multe ori are origine psihoreactiva, apare la tineri emotivi, instabili. 1.7. %resaririle hipnagogice sunt secuse musculare intense, care cuprind toata musculatura, sunt fiziologice. 1.8. 4iscarile gestuale nocturne de tip m"ng"iat, scarpinat, apar n stadiile superficiale ale somnului lent. #n sindromul picioarelor nelinistite apar parestezii la nivelul membrelor inferioare, nsotite de nevoia imperioasa de a misca gambele, de a freca un picior de altul. ;.'. nurezisul nocturn a fost inclus n patologia de somn de unii autori, observ"ndu$se ca apare, de obicei, n stadiile hipersincronizate ale somnului lent profund, la cei cu dificultati legate de trezire. %$a descris nsa, aparitia enurezisului nocturn si la copiii cu neliniste, somn superficial, bruxism, pavor nocturn (vezi capitolul E7+?ELI%+1). 1./>. ncoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii fecale, cel mai adesea nocturn, mbrac"nd un caracter nevrotic daca apare dupa un an de contentie, n prezenta unei situatii psihotraumatizante, n absenta unor cauze organice. 2ratamentul cu Imipramina are efecte salutare, alaturi de psihoterapia comportamentala. 1. Hipe omnii#e includ tendinta generala de somnolenta diurna, carte afecteaza circa /M din populatia generala. Bipersomnia este o stare intermediara ntre cea de veghe si somn, cu instalare progresiva, n care constienta nu este suspendata complet. %e poate manifesta intermitent sau tranzitoriu, poate fi reversibila, sau sa evolueze spre coma. !oate avea cauze organice, boli infectioase febrile, afectiuni ale sistemului nervos, intoxicatii. Dormitul ziua si are debutul n adolescenta, baietii fiind mai afectati dec"t fetele. 7evoia de somn pare sa se schimbe semnificativ la intrarea n adolescenta. *orsCadon si Dement (&'<(), n urma unui studiu longitudinal efectuat pe &3 fete si &/ baieti timp de ( ani, concluzioneaza ca o parte dintre adolescentii normali au o tulburare semnificativa a functiei de trezire ca rezultat a trei factori: a. o crestere fiziologica postpuberala a duratei somnului diurn, b. restrictia somnului nocturn din motive sociale (filme, discoteca), c. impactul cumulativ al restrictiei cronice de somn. 2./. +ipersomnia primara raspunde, n conformitate cu D%. I= urmatoarelor criterii de diagnostic: . %omnolenta excesiva cel putin o luna, fie ca episoade de somn prelungit, fie episoade de somn n timpul zilei, cu aparitie aproape zilnica, A. %omnolenta excesiva trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza un distress clinic semnificativ sau o nrautatire a functiilor sociale, ocupationale, sau n alte arii importante, *. %omnolenta excesiva nu apare exclusiv n alte tulburari de somn, D. sau n alte tulburari mintale, E. nu se datoreaza efectelor psihologice directe ale unei substante, sau unei conditii medicale generale.

43

1a indivizii cu hipersomnie primara, durata episodului ma)or de somn (pentru cei mai multi somn nocturn) poate dura de la < la &3 ore si este de multe ori urmata de dificultate la trezire dimineata. *alitatea actuala a somnului nocturn este normala. 2.0. -arcolepsia se caracterizeaza printr$un acces brusc, de scurta durata, a unei nevoi irezistibile de somn, care poate apare si la persoane sanatoase. Aoala Helineanu este definita ca o hipersomnie cu caracter primitiv, dar exista si forme secundare (postencefalitic, posttraumatism cerebral). *linic, se manifesta n principal prin atacul de narcolepsie, respectiv criza de somn, ce reprezinta simptomul fundamental, cu durata de ordinul minutelor, sau chiar orelor, favorizata uneori de circumstante emotionale. 1a hipersomnie se pot asocia si atacurile cataleptice, respectiv o abolire brusca a tonusului postural. #n cadrul simptomatologiei narcolepsiei mai apar, at"t paralizii n perioada hipnagogica, sau hipnopompica, c"t si halucinatii polisenzoriale ( . %rbu, &'('). %omnolenta descreste tipic dupa un atac de somn, pentru a reveni c"teva ore mai t"rziu. tacurile de somn trebuie sa apara zilnic pe o perioada de cel putin ; luni (criteriul de diagnostic, n conformitate cu D%. I=), desi ma)oritatea indivizilor descriu atacuri de somn de mai multi ani, nainte de a cauta semnificatia clinica. *riteriul A de diagnostic include prezenta a una sau doua din: catalepsie, elemente de somn ?E. n perioada de tranzitie ntre somn si veghe, sau halucinatii oniroide. *riteriul * vizeaza lipsa unei suferinte organice, sau a unui consum de medicamente care sa explice simptomatologia. !revalenta tulburarii n populatia generala este sub &M. fectiunea se asociaza cu manifestari patologice ale somnului ?E.. ="rsta debutului se situeaza la pubertate, iar diagnosticul nu poate fi confirmat dec"t n pubertatea tardiva. tacurile necontrolabile de somn diurn apar n timpul unor activitati monotone sedentare, cum ar fi, de exemplu, privitul la televizor, statul n clasa, lectura, conducerea automobilului (situatiile de hipoactivitate exagereaza tipic gradul de somnolenta). Episoadele de somn dureaza de la secunde la ;: de minute si chiar mai mult, fara a trece prin fazele ;$8 ale somnului. %ubiectul se poate trezi odihnit. #ntr$un atac de somn sunt descrise 6micro$somnuri6 asociate cu perioade de motaiala extrema, av"nd o durata de &$&: secunde, cresc"nd n frecventa, a)ung"ndu$se, n final, la o succesiune rapida, posibil asociata cu activitati automate (gestuale, ambulatorii, de vorbire). #n timpul 6mico$somnurilor6 ochii subiectului sunt deschisi, dar cu privire fixa, fara reactie, productia verbala put"nd fi trunchiata, sau n afara contextului. Cataplexia apare, de obicei, la c"tiva ani de la debutul somnolentei, la aproximativ (:( din subiecti. !ierderea tonusului muscular nu afecteaza muschii respiratori si pe cei ai globilor oculari. -cazional, se poate limita numai la muschii capului si g"tului, dar poate afecta si toata musculatura voluntara. #n atacurile tipice de cataplexie se produce caderea maxilarului, capul se prabuseste nainte, bratele sunt lasate n )os de aceeasi parte, iar genunchii se ndoaie. Durata atacului cataleptic este de secunde, minute. Indivizii cu catalepsie intra, de obicei, n somnul ?E. imediat dupa debutul somnului normal, mai repede dec"t dupa cele ;:$0: de minute de somn 7?E.. %tarea de constienta este pastrata n timpul episodului cataleptic. %ubiectii pot descrie evenimentele si nu sunt confuzi nainte sau dupa episod. ?areori, episoadele prelungite de catalepsie pot conduce la episoade de somn. Episoadele sunt urmate de o revenire deplina a tonusului muscular normal. *ataplexia este, de obicei, declansata de un stimul emotional puternic (de exemplu furie, surpriza, r"s). Deprivarea de somn creste tipic frecventa si severitatea episoadelor de catalepsie. proximativ 3:$8:M din indivizii cu narcolepsie prezinta fenomene de imagerie asemanatoare visului, nainte de a adormi (halucinatii hipnagogice), sau imediat dupa
44

trezire (halucinatii hipnopompice). *ele mai multe halucinatii legate de somn sunt vizuale si ncorporeaza elemente ale mediului. proximativ 3:$/:( din cazuri au paralizii legate de somn chiar la adormire, sau la trezire, adolescentul fiind incapabil sa se miste, iar respiratia sa este mai superficiala. Balucinatiile legate de somn si paraliziile pot apare simultan, rezult"nd o experienta terifianta. mbele dureaza c"teva secunde, p"na la c"teva minute si se termina spontan. %unt considerate un rezultat al elementelor disociate de somn ?E., ce apar n starea de veghe. 5actorii ereditari au o importanta certa n predispozitia pentru narcolepsie: ntre &:$/:M din pacienti au cel putin o ruda de gradul I afectata (Eesgler, &'(8). fost dovedita o legatura ntre narcolepsie si antigenul de histocompatibilitate D?3 (1angdon, &'</). *opiii cu narcolepsie au probleme scolare pentru ca se tem de propriile halucinatii hipnagogice si de somnul paralitic. !roblemele sociale apar n special daca cataplexia este un sindrom predominant. !rognosticul nu este bun, medicatia poate ameliora simptomatologia, dar nu este o solutie pe termen lung. 2ratamentul medical include stimulante cum ar fi !emoline, .ethGlphenidate, mfetamine. %unt recomandate si antidepresivele triciclice (*hlorimipramina este mult utilizata de englezi). %e pare ca =iloxazine hidrochloride produce un control bun al simptomelor cataleptice, medicamentul put"ndu$se administra adolescentilor (nu nsa si copiilor). 2.0. %omnolenta diurna apare ce simptom constant n nevroze, unde sunt nsa asociate insomnii de adormire, somn superficial, vise terifiante, cosmaruri, somn neodihnitor, bolnavul trezindu$se cu senzatia penibila de oboseala, ca si cum nu ar fi dormit deloc. 2.1. "indromul Dleine Levin este rar, apare la baieti spre sf"rsitul pubertatii. sociaza hipersomnie periodica cu bulimie, iritabilitate, agresivitate, dezinhibitie sexuala. *rizele survin de 3$8 ori4an si pot dura zile sau saptam"ni. %indromul se manifesta prin izbucniri bruste, adesea precedate de o faza prodromala, cu: febra, voma, fotofobie, iritabilitate. 5azele de debut si nsanatosire mbraca un caracter acut, durata unui episod fiind, n medie, de &$3 saptam"ni. Examenul somatic, neurologic, nu evidentiaza modificari, iar electroencefalografic au fost descrise uneori unde lente difuze. Etiologia este necunoscuta, dar prognosticul este bun, tulburarile rezolv"ndu$ se totdeauna la sf"rsitul adolescentei. 2ratamentul puseelor se face cu neuroleptice (clorpromazina). +nii psihiatri recomanda stimulante ( mfetamine, .ethilphenidate). #n unele cazuri s$au obtinut rezultate bune cu *arbonat de litiu. 2.5. "indromul &rader !illi se caracterizeaza prin somn excesiv, hipotonie neonatala, retardare mintala, hiperfagie, obezitate, hipogonadism, statura mica, datorate disfunctiei hipotalamice. %omnolenta este considerata ca un simptom important al sindromului, mai ales la pacientii cu obezitate severa. !oate debuta prin cianoza datorata apneei de somn. Exista similaritati cu sindromul !icCDicCian. 2.6. %ulburarile de somn legate de respiratie (apneea repetata n timpul somnului) duce la hipersomnolenta diurna. 2ulburarea de somn se datoreaza conditiilor de ventilatie din timpul somnului (de exemplu apneea de somn, sau hipoventilatia alveolara centrala) $ acesta se constituie ca prim criteriu ( ) de diagnostic n conformitate cu D%. I=. 2ulburarea nu se datoreaza unei tulburari psihice, sau efectelor psihologice directe ale unei substante (inclusiv medicamente), sau unei conditii medicale generale care produce tulburari de somn prin alt mecanism dec"t respiratia anormala (criteriu A). %omnolenta este mai evidenta n situatiile relaxante, ca atunci c"nd individul citeste, sau se uita la televizor. Inabilitatea sa de a controla somnolenta poate fi evidenta la nt"lnirile plictisitoare, sau la film, teatru, sau
45

concerte. Impactul somnolentei poate fi minimalizat de individ, care se poate m"ndri cu faptul ca poate adormi oriunde si oric"nd. Insomnia, trezirile frecvente, sau somnul neodihnitor, sunt mai putin frecvente dec"t somnolenta din timpul zilei, ca simptome n tulburarile de somn legate de respiratie. normalitatile respiratorii includ apneea, hipopneea si hipoventilatia. u fost descrise trei tipuri de tulburari de somn legate de respiratie: sindromul de apnee obstructiva de somn, sindromul de apnee centrala de somn si sindromul de hipoventilatie alveolara centrala. 2. Tu#<urari a#e omnu#ui $n une#e afec"iuni p i!ice. 5./. "indroamele autiste, cunoscute ca tulburari pervazive de dezvoltare, sunt asociate cu tulburari de somn care debuteaza n copilarie sub forma dificultatilor de somn, nsotite de agitatie si stereotipii. "indromul #ett se ncadreaza n grupul tulburarilor pervazive. Este o tulburare progresiva, de etiologie necunoscuta, care apare la fete, fiind caracterizata prin comportament autist, dementa, ataxie, folosire redusa a m"inilor, crize epileptice. %tudiul somnului a aratat o descrestere a fazei ?E., asociata cu o activitate respiratorie anormala. 5.0. *opiii cu retard mental pot avea un risc pentru tulburari de somn, fiind hiperactivi noaptea (cei eretici), n timp ce insuficientii cu comportament torpid pot fi considerati ca hipersomnolenti. *lements a gasit dificultati de somn la peste ;8M din copiii cu retard mental, asociate n procenta) mic cu autoagresiune, stereotipii, tendinte clastice, conduita antisociala agresiva. +neori anomaliile fizice contribuie la tabloul clinic, de exemplu, macroglosia la copiii cu sindrom DoDn poate determina apnee de somn. %e adauga, ca si factor ad)uvant, stresul existent n familiile din care provin acesti tineri. 5.1. 2ulburarile de somn sunt obisnuite n sindromul %ourette, incluz"nd insomnia, trezirile nocturne si bruxismul. *resterea frecventei fazei ; si 8 de somn este excesiva, somnul ?E. fiind prea mic din cauza trezirilor nocturne. 2ratamentul se face cu agenti blocanti ai dopaminei, cum ar fi Baloperidolul sau !imozidele. 5.2. "indromul atentional deficitar hiperactiv hiperCinetic se nsoteste de o nevoie redusa de odihna, cu tulburari de somn (Eaplan, &'<(). 5.5. 'epresia adolescentului asociaza perioade de somn extinse p"na la dublu comparativ cu un lot de control sanatos (BaDCins). Somno"erapia (cura de somn) este o metoda terapeutica de inducere a somnului cu a)utorul hipnoticelor si neurolepticelor administrate bolnavului. %e obtine o stare c"t mai apropiata de somnul fiziologic, pentru c"teva zile sau, n unele cazuri pentru c"teva saptam"ni, cu scurte perioade de trezire pentru alimentatie si ngri)iri igienice (1. .anaila, &''(). %e recurge la aceasta metoda n reactiile acute de soc, nevroze, stari de angoasa intense, posibil chiar si tratamentul afectiunilor psihosomatice (astm bronsic, ulcer digestiv, hipertensiune arteriala), atribuite reflexelor conditionate nocive si pe care somnul prelungit ar fi capabil sa le ntrerupa. plicabila numai n mediu spitalicesc, necesit"nd supraveghere atenta si permanenta pentru evitarea anumitor riscuri, astazi metoda se utilizeaza mai putin, folosindu$se n schimb, medicamente psihotrope moderne. A pec"e p i!oi(ienice% p i!opeda(o(ice. *eea ce se cunoaste astazi despre oboseala si somn se bazeaza mai mult pe folclor, pe experienta persoanelor, dec"t pe ntelegerea adevarata a unor mecanisme fiziopatologice. Dificultatile de somn sunt frecvente, put"nd fi generate, n parte, de conceptia sociala despre ceea ce constituie somnul normal, ca dovada ca ma)oritatea problemelor de acest gen raspund bine la psihoterapie comportamentala.
46

dolescentul se confrunta cu o serie de dificultati care sunt suficient de mari pentru a marca toata existenta lui ulterioara, si chiar pe viitorii descendenti crescuti si educati de acesta (.ilea, &'<<). ceste dificultati ram"n, n general, bine acoperite de capacitatea de adaptare si disimulare a t"narului, sau sunt minimalizate de antura) lu"ndu$se ca argument procenta)ul important care nu esueaza n confruntarea care li se ofera. dolescenta este, cu siguranta, perioada cea mai solicitanta a existentei copilului, acum fac"ndu$se optiunile profesionale si radicale schimburi ale modului de viata. ?olul factorilor comportamentali n etiologie, evolutie si recuperare a fost demonstrat prin studii epidemiologice si prospective relevante ( . Aaban, &''(). stfel, n lameda$*alifornia (Aelloc, AresloD, &''3) au fost luati n observatie (::: de subiecti urmariti longitudinal timp de < ani. %$au identificat ( caracteristici comportamentale care reduc semnificativ riscul mbolnavirilor: activitate fizica regulata (sport), ($< ore de somn pe noapte, absenta fumatului, mentinerea greutatii potrivite, evitarea gustarilor, mic de)un regulat, consum moderat de alcool. *oncluzia studiului a fost aceea ca, practicarea a 0$( comportamente drept obisnuinte, duce la o speranta de viata cu && ani mai mare, dec"t cea a indivizilor care practica doar &$; comportamente. ANORE+IA MENTALA SI 5ULIMIA .oda femeilor gratioase din frescele renascentine a apus. %$a devalorizat acea imagine clasica de .adona care simboliza, la ora respectiva, bunastarea, cumintenia trupeasca si a mintii, rodnicia. 5emeia snur este astazi indelung mediatizata, aducand cu sine retete de slabire si o moda vestimentare care nu poate imbraca cu succes orice trup. Ea, 5emeia$ snur se ridica la rangul de prototip de reusita sociala, fiind prezenta pretutindeni$ in lumeastiintei, a creatiei, a sportului, pe copertile revistelor, in reclame. .esa)ele mass$media referitoare la modelul de frumusete au o influenta deosebita asupra fetelor tinere, la pubertate si adolescenta, ntr$o perioada de stres emotional, c"nd ncearca sa$si gaseasca independenta fata de parinti, sa se compare cu prietenii lor si sa$si gaseasca propria identitate. .... Modificari#e !ormona#e $n ado#e cen"a .odificarile hormonale ce apar la pubertate determina cresterea n naltime a copiilor. !useul de crestere apare mai devreme la fete fata de baieti, preced"nd menarha. 1imitele de instalare a puseului de crestere sunt &:$&/ ani. *resterea n naltime este urmata de aparitia modificarilor date de intrarea n functie a hormonilor sexuali. .asa musculara creste la ambele sexe, dar mai ales la baieti, n timp ce la fete tesutul adipos este mai bogat si se depune preferential pe coapse, solduri, brate si nu scade n timpul puseului de crestere, asa cum se nt"mpla la baieti. #n timpul adolescentei timpurii, exista anumiti factori incomplet cunoscuti care determina cresterea apetitului deci a ingestiei de alimente consecutiv nevoilor energetice. ceste nevoi se mentin n perioada &&$&8 ani dupa care necesarul de energie scade. #n contrast cu o femeie matura, o adolescenta si percepe corpul parte cu parte, n special forma taliei, soldurilor, coapselor, abdomenului, s"nilor (!. Hraham, &''&). 2ulburarile instinctului alimentar debuteaza caracteristic ntre &&$&< ani si nu sunt boli n sine. Ele devin boli c"nd interfereaza cu sanatatea fizica si mentala, produc"nd complicatii medicale severe si dezorganiz"nd ntr$un mare grad viata persoanei afectate.
47

../. Fac"ori imp#ica"i $n apari"ia "u#<urari#or in "inc"u#ui a#imen"ar ../... Fac"ori indi&idua#i i fami#ia#i +n copil c"nd se naste ntr$o familie este iubit din primele clipe si, ca semn al dragostei, este uneori alimentat n exces. +n copil grasut este vazut de familie si prieteni ca fiind bine ngri)it si iubit (!. Hraham, &''&). .odelele familiale si traditiile societatii au un rol important n nvatarea unui anumit comportament alimentar: o fata va fi preocupata de timpuriu de greutatea ei nu numai datorita mesa)elor mass$ mediei, ci si daca are o mama ce o atentioneaza asupra aspectului fizic. !e masura ce o t"nara devine constienta de greutatea sa, ea nvata ca si$o poate controla prin dieta sau alte metode (%. braham, D. 1evellGn$Fones, &''(). *opiii din familii n care nu se tine seama de traditiile actuale si n care 6toti au un apetit mare si au fost oameni solizi dintotdeauna6 vor deveni prin nvatare supraponderali, sau chiar obezi. .././. Fac"ori ocia#i #n societatea vestica sunt oferite permanent oamenilor doua mesa)e contradictorii referitoare la m"ncare si alimentatie. !rimul este ca o femeie supla este atractiva, sanatoasa, fericita, populara, poate obtine ce slu)ba vrea si are un succes asigurat. l doilea este ca m"ncatul este o activitate placuta si are, pe l"nga rolul de baza si alte calitati: reduce tensiunea, stresul, ofera posibilitati de contact social, de cunoastere etc. #ntreaga mass$medie cuprinde astfel de mesa)e contradictorii care prezinta pe de o parte alimente sarace n calorii, pentru ntretinere, iar pe de alta parte preparate apetisante, gustoase, hranitoare, frumos ambalate. (!. Hraham, &''&). ../.0. Fac"ori p i!o#o(ici %$a afirmat ca, deoarece alimentatia constituie un instinct, persoanele care sufera tulburarile acestuia au trasaturi mai particulare de personalitate, fiind mai nevrotice, obsesionale, cu stima de sine scazuta, introvertite, anxioase, sau mai dependente. ../.1. Fac"ori fi,io#o(ici *ercetari recente au aratat ca persoanele care tin regim au un nivel scazut de triptofan Nn s"nge, precursor al serotoninei, neuromediator implicat tot mai frecvent n tulburarile de dispozitie. Dupa ingerarea unei mese, n special daca e bogata n hidrati de carbon, creste n s"nge nivelul triptofanului, datorita eliberarii postprandiale de insulina care creste rata absorbtiei triptofanului n raport cu alti aminoacizi. *resterea nivelului triptofanului determina cresterea nivelului serotoninei cerebrale, care scade apetitul si amelioreaza dispozitia. ceasta teorie explica persistenta unor cazuri de obezitate, sau bulimie, dar nu si a celor de anorexie n care se pare ca exista alti factori implicati cum ar fi: cresterea opioizilor centrali care duc la mbunatatirea dispozitiei si determina pacientul, pe baza acestui efect, sa$si reprime n continuare alimentatia. !e masura ce aceasta situatie persista, apare o asa$zisa 6dependenta6 de opioizii endogeni, n care starea dispozitionala buna apare la privari tot mai lungi de alimente. Exercitiile fizice par sa aiba acelasi efect de crestere a opioizilor centrali care se descarca cu at"t mai mult cu c"t exercitiile sunt mai istovitoare (!uri, 1aCing, 2reasadan, &''(). ../.2. Fac"ori (ene"ici %tudiile genetice au aratat importanta anumitor gene, n special n suprapondere si obezitate, neput"ndu$se depista vreun marCer genic pentru anorexie sau bulimie. %$a demonstrat, nsa, ca exista o frecventa mai mare a anorexiei la gemenii monozigoti, comparativ cu cei dizigoti. /. Anore-ia men"a#a
48

/... Defini"ie 2ermenul a fost utilizat pentru prima oara de medicul englez >illiam Hull n &<(;, care a descris un caz tipic de anorexie mentala (%. braham, D. 1evellGn$Fones, &''(). norexia mentala este o tulburare caracterizata prim pierderea deliberata de greutate, indusa si4sau sustinuta de pacient, secundara unui factor psihotraumatizant. 2ulburarea apare, de obicei, la fetele adolescente (perioada de tranzitie de la copilarie, la adolescenta) si femeile tinere, mai rar fiind afectati adolescentii baieti si barbatii tineri (.eila, .ilea &'<<). Defini"ia OMS (-rganizarea .ondiala a %anatatii): anorexia mentala este afectiunea caracterizata prin pierderea deliberata n greutate (sau n cazul copiilor la prepubertate, oprirea sau ncetinirea cresterii si a dezvoltarii), tulburari de imagine corporala si o tulburare endocrina generalizata care include axul hipotalamo$pituitar$ gonadal ce determina nt"rzierea menarhei sau amenoree secundara (Hraham, &''&). Exista patru criterii diagnostice: Hreutatea corporala mai mica de </( din greutatea ideala. 5rica intensa de a nu deveni obez, chiar si atunci c"nd este subponderal. 2ulburari de imagine corporala. menoree (absenta a mai mult de ; cicluri consecutive, n absenta administrarii anticonceptionalelor) la femeile postmenarha (*ollier, 1ongmore, Bedgetts, &''(). /./. Par"icu#ari"a"i#e dia(no "ice *onform criteriilor de mai sus, individul mentine o greutate corporala care este sub nivelul minimal normal corespunzator v"rstei si naltimii (criteriul &). !ersoana c"ntareste mai putin de </M din greutatea normala corespunzatoare v"rstei si naltimii. - alternativa si un ghid ceva mai strict (utilizat n I*D$&:) l reprezinta A.I (calculat ca greutatea n Cilograme raportata la patratul naltimii exprimate n metri) care trebuie sa fie mai mica sau egala cu &(,/ Cg4m3. De obicei, reducerea greutatii se realizeaza mai nt"i prin reducerea totala a alimentelor ingerate. Desi pacientii pot ncepe cu excluderea din dieta a alimentelor pe care le considera a fi hipercalorice de cele mai multe ori sf"rsesc prin a avea o dieta foarte restrictiva, limitata doar la c"teva alimente. 1a nceput, pacientul ncepe cu dieta, ca orice t"nar preocupat de greutatea lui, ca o masura a standardului cultural. %au poate, pacientul e ntr$adevar supraponderal si e luat n der"dere si tracasat de catre membrii familiei, colegi de scoala si prieteni. cest sentiment al obezitatii poate fi n relatie cu ntregul corp sau numai cu anumite parti, ca si coapsele, abdomenul. Dieta tipica ncepe cu o reducere a dulciurilor si a caloriilor, alimentelor bogate n carbohidrati si cur"nd pacientul devine un expert cu privire la continutul caloric al diferitelor tipuri de alimente si bauturi. %aptam"ni, chiar luni pot trece p"na c"nd acest comportament e observat de ceilalti. #n acest interval, pacientul poate pierde controlul acestei diete. .etode suplimentare de reducere a greutatii includ: provocarea varsaturilor, abuzul de laxative sau diuretice si exercitiile fizice excesive. !ersoanele cu aceste tulburari se tem de cresterea greutatii (criteriul 3). ceasta fobie de a nu fi gras, de obicei nu dispare odata cu reducerea greutatii. 2ulburarile de imagine corporala sunt de asemenea prezente la aceste persoane (criteriul ;). +nele persoane se simt supraponderale, altele realizeaza ca sunt slabe, dar tot sunt preocupate ca anumite parti ale corpului sunt prea grase. Ei pot folosi o mare varietate de tehnici pentru a estima greutatea sau dimensiunile corpului, cum ar
49

fi: c"ntarirea excesiva, masurarea obsesiva a partilor corpului folosirea intensiva a oglinzii pentru a verifica zonele 6grase6.. 1a femeile postmenarha, amenoreea (secundara nivelului scazut al secretiei de estrogeni datorat secretiei reduse de 5%B si 1B) este un indicator al disfunctiei endocrine din anorexie (criteriul 8). menoreea este de obicei consecinta reducerii greutatii dar la unele persoane poate sa o preceada. #n perioada de prepubertate, menarha poate fi nt"rziata de anorexie. In tabloul clinic sunt descrise iritabilitatea, insomnia, apatia, dispozitiile depresive cu ideile de inutilitate, vinovatie si umilinta sunt efectele subnutritiei cronice (.ilea, &'<<). /.0. C#a ificare *lasificarile D%. I= si I*D$&: prezinta multe similitudini cu privire la definirea criteriilor de anorexie mentala. cestea cuprind criteriile de reducere a greutatii, tulburari de imagine corporala, amenoree si asa numita fobie de greutate. -ricum, aceste 3 sisteme difera putin cu privire la definirea acestor criterii. mbele definesc scaderea greutatii n termenii unei reduceri n greutate cu &/M sub greutatea normala pentru v"rsta si naltime, dar I*D$&: se refera la A.I ca la o metoda de a aprecia greutatea. /.1. Epidemio#o(ie Incidenta anuala a bolii este de &,/$/ la &::.::: de locuitori (persoane ce nt"lnesc toate criteriile pentru anorexie). +n numar mai mare de cazuri este nt"lnit la nivelul elevelor internate &$3M, la nivelul studentelor ;,/M si n corpul de balet feminin (M (7eumarCer, Aettle, DudecC, &''<). 5recventa este mai mare la clasele socio$economice de sus, anorexia mentala fiind a treia boala cronica a adolescentelor (Hotestam, &''<). Incidenta este de &4&::: de femei ntre &;$3/ de ani, a)ung"nd la un maximum de &43:: la grupa de v"rsta &8$&< ani. Datele cu privire la frecventa acestei boli la barbati sunt limitate. #n ultimele decade, frecventa anorexiei se pare ca este n crestere. norexia mentala pare sa fie mai frecventa n tarile industrializate n care exista o abundenta de m"ncare si n care, n special pentru femei a fi atractiv nseamna a fi slab. ceasta tulburare e mai frecventa n %+ , *anada, Europa de vest, Faponia, ustralia si frica de sud, dar s$a observat o frecventa crescuta si n cadrul emigrantilor, ce au provenit din tari n care aceasta tulburare e rara, dupa ce acestia au adoptat ideile de 6corp frumos: corp slab6 (?utter, &''8). /.2. E"io#o(ia 2in"nd cont de complexitatea anorexiei, un singur factor etiologic cu greu poate fi implicat. 2eorii curente sustin o etiologie multifactoriala cu numerosi factori determinanti si factori de risc ce interactioneaza (HarfinCle, Harner, &'<3). cest model e bazat pe urmatorii factori de risc: individuali, familiali, socioculturali, biologici si precipitanti. Fac"ori indi&idua#i *ercetarile ce au stat la baza diferitelor teorii demonstreaza o reala teama a adolescentilor de a deveni fizic si psihic maturi din cauza competitiei sociale pe care adolescentul trebuie sa o nfrun (*risp, &'<:). 2eoriile psihodinamice leaga aceste deficite de esecul parintilor n observarea si supravegherea dezvoltarii copilului. - anamneza atenta, deseori, releva o personalitate premorbida cu trasaturi de tipul: perfectionism si dependenta. cesti copii pot prezenta tulburari alimentare si probleme digestive de timpuriu, din copilarie (.archi, *ohen, &''<). - proportie importanta de experiente sexuale daunatoare au fost raportate la femeile anorexice dar relevanta patogenica a acestor experiente este nesigura (!almer, &'<').
50

Fac"ori fami#ia#i Investigarea sistemului familial la pacienti anorexici a relevat relatii familiale nearmonioase, comunicare intrafamiliala deficitara, incidenta nalta a problemelor de greutate n familie si incidenta nalta a bolilor psihice, a tulburarilor afective si a alcoolismului la rude. Fac"ori ociocu#"ura#i !resiunea exercitata n societatea occidentala pentru a reusi, importanta exercitiilor fizice si accentuarea supletei si a dietei la femei pot contribui la cresterea riscului aparitiei anorexiei. +nele grupuri specifice cum ar fi: balerinele, atletele, studentele si manechinele prezinta o susceptibilitate crescuta (7eumarCer, &''<). Fac"ori <io#o(ici %unt suficiente date ce demonstreaza ca, odata malnutritia si subnutritia debutate apar importante alterari n largul spectru al parametrilor fizici. cestea intereseaza mecanismul hipotalamo$pituitar$tiroidian, metabolismul catecolaminelor si activitatea endogena opioida %tudii familiale si pe gemeni au demonstrat caracterul evident al ipotezei de predispozitie genetica a anorexiei.: /0M din gemenii monozigoti fac anorexie mentala si doar /M din gemenii dizigoti fac anorexie mentala. Ereditatea s$a demonstrat a fi importanta mai ales la adolescentii cu anorexie n timp ce ea aproape ca nu exista la pacientii cu bulimie (?utter, 2aGlor, Bersov, &''8). Fac"ori precipi"an"i 5actori favorizanti externi au fost identificati: despartirile si pierderile, tulburarea homeostaziei familiale (scandaluri, agresiuni fizice), cererile unor situatii noi, nceputul vietii sexuale sau o sarcina nedorita, amenintari directe si, ntr$un numar mic de cazuri, boli fizice (HarfinCe, Harner, &'<3). Fac"ori permanen"i norexia mentala devine cronica la un numar considerabil de pacienti din cauza nfometarii, (intensifica preocuparea pacientului pentru m"ncare si afecteaza negativ starea psihica si fizica), provocarea varsaturilor, constipatia cronica (determina senzatia de satietate dupa masa si serveste la prelungirea dietei), nerezolvarea factorilor predispozanti din familia pacientului sau proprii pacientului, accentuarea standardelor culturale cu privire la suplete. %unt si factori iatrogeni responsabili de cronicizarea bolii (erorile de nediagnosticare la timp, planurile de crestere rapida n greutate, esecurile de recunoastere a necesitatii cresterii greutatii). /.4. A pec"e c#inice i parac#inice *"nd slabirea este importanta, multe persoane cu anorexie prezinta simptome depresive cum ar fi: dispozitie depresiva, izolare sociala, iritabilitate, insomnii si reducerea interesului sexual. stfel de persoane pot prezenta simptome nt"lnite n tulburarile depresive ma)ore. !entru ca aceste caracteristici sunt de asemenea nt"lnite si la alte persoane care nu au anorexie mentala dar sufera de subnutritie, multe din caracterele depresive pot fi secundare subnutritiei. De aceea, aceste simptome ale dispozitiei depresive trebuie reconsiderate dupa reconstituirea partiala sau completa a greutatii. 2rasaturile obsesivo$compulsive sunt de asemenea proeminente. .a)oritatea persoanelor cu anorexie sunt preocupate cu g"nduri despre m"ncare. -bservatiile asupra comportamentelor alimentare asociate cu alte forme de subnutritie sugereaza ca obsesiile si constr"ngerile n legatura cu m"ncarea pot fi cauzate sau exacerbate de malnutritie. *"nd persoanele cu anorexie prezinta obsesii si constr"ngeri care nu sunt legate de m"ncare, forma corpului sau greutatea lui, un diagnostic de tulburare obsesivo$compulsiva poate fi )ustificat.
51

lte caracteristici ale anorexiei sunt: preocuparea pentru m"ncatul n locuri publice, sentimentul inutilitatii, g"ndire inflexibila, spontaneitate sociala limitata si o restr"ngere a initiativei si a exprimarii emotiei. Este posibil ca unii anorexici sa aiba si alte probleme de genul: abuz de droguri, alcool si stari psihice labile. .ulte din semnele si simptomele anorexiei pot fi atribuite subnutritiei. %uplimentar amenoreei, mai poate fi prezenta constipatia, durerile abdominale, intoleranta la frig, letargie si lipsa de energie. %emnul cel mai caracteristic este emacierea. lte semne ce pot fi nt"lnite: hipotensiune arteriala, hipotermie, caderea parului, unghii, tegumente descuamate (.ilea, &'<<). +nele persoane prezinta lanugo pe tot corpul. .a)oritatea persoanelor prezinta bradicardie iar unele prezinta edeme periferice mai ales n perioada refacerii greutatii si a opririi abuzului de laxative si diuretice. ?areori, petesii, de obicei la nivelul extremitatilor, pot indica o fragilitate vasculara. +nii indivizi pot prezenta icter n asociere cu o hipercarotenemie. Bipertrofia glandelor salivare, mai ales a glandei parotide, poate fi prezenta. !ersoanele care si provoaca varsaturi pot avea eroziuni dentare, iar unii pot prezenta calusuri vicioase la nivelul degetelor (semnul ?ussell) secundar contactului m"inii cu dintii c"nd folosesc m"na n provocarea varsaturilor (*ollier, &''(). 1ipsa aportului alimentar precum si provocarea varsaturilor pot afecta serios stare generala a persoanelor cu anorexie. !oate sa apara: anemie normocroma, normocitara, afectarea functiei renale (secundar deshidratarii cronice si hipoCalemiei), probleme cardiovasculare (hipotensiune arteriala severa, aritmii), probleme dentare si osteoporoza (secundar nivelului scazut al calciului ingerat si absorbit, secretiei scazute de estrogeni si secretiei crescute de cortizol). *u toate ca unii pacienti cu anorexie nu prezinta modificari de laborator, subnutritia poate avea efecte ma)ore asupra sistemelor si organelor si poate produce o serie de tulburari. !rovocarea varsaturilor si abuzul de laxative si diuretice pot determina: leucopenie si anemie usoara (trombocitopenia e rara), cresterea ureei sanguine secundar deshidratarii, hipercolesterolemie, hipomagnezemie, hipofosfatemie, hiperamilazemie ocazional, alcaloza metabolica, hipocalcemie, hipocloruremie secundar varsaturilor, acidoza metabolica secundar abuzului de laxative, nivel seric al tiroxinei (28) scazut sau normal iar al triiodotironinei (2;) scazut, nivel seric al estrogenilor scazut la femei iar la barbati nivel seric scazut al testosteronului, bradicardie sinusala sau aritmie (pe EEH), tulburari difuze reflect"nd o encefalopatie metabolica, n stadiile avansate ale bolii. /.7. Dia(no "ic diferen"ia# %e impune efectuarea diagnosticului diferential, in primul rand cu boli organice care se insotesc de scadere in greutate: boli gastrointestinale, boli maligne oculte, tumori cerebrale, %ID , 2A*, boli endocrine ca si boala ddison, hipertiroidism, diabet zaharat. %indromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin varsaturi postprandiale secundare obstructiei gastrice intermitente) trebuie deosebit de anorexie, desi acest sindrom poate sa apara la pacientii cu anorexie secundar emacierii severe.
52

#n tulburarile depresive ma)ore, slabiri marcate n greutate pot fi prezente dar ma)oritatea bolnavilor nu prezinta si alte tulburari specifice anorexiei. #n schizofrenie, bolnavii pot avea tulburari alimentare si ocazional sa scada n greutate dar rareori au si tulburari de imagine corporala sau doresc sa slabeasca (*larCe, !almer). *"teva din caracteristicile anorexiei fac parte din grupul de criterii pentru fobiile sociale si tulburarile obsesivo$compulsive. Indivizii se simt rusinati si umiliti sa fie vazuti m"nc"nd n locurile publice ca si n fobiile sociale sau pot prezenta obsesii sau constr"ngeri legate de m"ncare ca n tulburarile obsesivo$compulsive. Daca persoana cu anorexie are fobii sociale care se limiteaza la m"ncatul singur, atunci diagnosticul de fobie sociala nu ar trebui pus, dar fobiile sociale nelegate de comportamentul alimentar pot fi diagnosticate astfel. /.8. Tra"amen"Principii (enera#e men"are O<iec"i&e#e "ra"amen"u#ui Determinarea pacientei sa obtina o greutate n limite normale, corespunz"nd unui indice al masei corporale, A.I &'$38,', sau ntr$o limita realista daca este obeza. *"stigarea insight$ului asupra comportamentului alimentar si ntelegerea cauzelor care$l fac sa persiste. Educatia pacientei asupra alimentatiei normale si eliminarea falselor mituri despre alimente si alimentatie. Eliminarea comportamentelor periculoase de mentinere a greutatii ca: abuzul de diuretice, laxative, varsaturile autoinduse, dietele extrem de stricte. bordarea terapeutica a altor probleme care pot ntretine si agrava tulburarile alimentare. )utarea pacientului sa$si schimbe modul de viata. !entru obtinerea acestor obiective exista mai multe metode terapeutice. !e primul loc ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv$comportamentala, suportiva si interpersonala. Medica"ia 1a metodele psihoterapice se pot aditiona medicamente din clasa antidepresivelor n special a celor inhibitoare a recaptarii neuronale a serotoninei. #n ma)oritatea studiilor, aceste medicamente au fost prescrise pentru simptome depresive asociate. De obicei, aceste simptome dispar, daca au fost secundare tulburarilor alimentare, dupa ce pacientele recupereaza greutatea. Inhibitorii cei mai cunoscuti ai recaptarii serotoninei sunt: *lomipramina, 5luvoxamina, 5luoxetina, %ertralina, !aroxetina. .ecanismul este de crestere a seritoninei cerebrale prin inhibarea recaptarii ei n receptorii presinaptici neuronali, cu ameliorarea at"t a dispozitiei c"t si a apetitului, fie ca este crescut, fie ca este scazut. ?eactiile adverse apar mai probabil la o pacienta emaciata, mai ales daca exista si afectarea altor organe: rinichi, ficat (!uri, 1aCing, 2reasadan, &''(). P i!o"erapia co(ni"i&*compor"amen"a#a ceasta terapie pare a avea rezultate mai bune, mai ales n bulimie. !reliminar se face evaluarea comportamentului alimentar, se stabileste structura sedintelor si se stabileste greutatea tinta care va fi obtinuta la sf"rsitul terapiei corespunz"nd unui A.I de minim &' si maxim 38. !rogramul optim ar cuprinde &$3 sedinte pe saptam"na. #n primul stadiu, care dureaza &$< saptam"ni se fac urmatoarele: !acientul va tine zilnic un )urnal al dispozitiei si alimentatiei pe baza caruia terapeutul va identifica distorsiunile ce urmeaza a fi corectate.
53

!acientul va face o lista de avanta)e si dezavanta)e ale comportamentului alimentar, care va evidentia pentru terapeut g"ndurile si emotiile negative ce trebuie corectate. 2erapeutul ofera pacientei alternative comportamentale pentru a evita dieta sau supraalimentarea. 2erapeutul, n colaborare cu dieteticianul, o nvata pe pacienta sa man"nce regulat sa cunoasca alimentele si comportamentul alimentar normal. #n stadiul al doilea, care dureaza tot < saptam"ni: 2erapeutul va a)uta pacienta sa vorbeasca despre sentimentele ei, corpul ei, m"ncare, a)ut"nd$o astfel sa nteleaga de ce a nceput acest comportament alimentar. Exercitiile vor viza schimbarea ideilor despre problemele pacientei cu alimentatia, despre greutate si forma corpului. 2erapeutul o a)uta sa$si dezvolte abilitatea de a rezolva factorii care declanseaza comportamentul alimentar anormal. Introducerea treptata si rationala prin tehnici comportamentale a produselor interzise p"na atunci. #n stadiul al treilea n care sedintele vor fi spatiate la 3 saptam"ni ma)oritatea pacientelor nu sunt refacute. 2erapeutul reasigura pacientele ca programul va continua si chiar daca dupa ncheierea lui simptomele vor reaparea oric"nd vor primi a)utor. %copul final al terapiei este cresterea stimei de sine si ameliorarea calitatii vietii pacientei. Cre "erea $n (reu"a"e *"ntarirea se face de &$3 ori pe saptam"na, nu n fiecare zi, deoarece si n conditii normale greutatea variaza cu circa un Cilogram n cursul unei zile. 2rebuie stabilita pentru nceput o greutate tinta la care pacienta sa a)unga la sf"rsitul tratamentului, care trebuie sa corespunda la un A.I de minim &', pentru asigurarea functiilor fiziologice ale organismului si revenirea ciclului menstrual. 2in"nd cont de teama pacientului de a pierde controlul, n locul unei cresteri rapide n greutate se prefera o crestere treptata de aproximativ :,3 Cg4zi. De aceea, pacientul man"nca portii mici dar fractionate n mai multe mese pe zi. Rea#imen"area 7umarul de calorii4zi trebuie administrat ncep"nd de la &/:: calorii, apoi crestere treptata la 3:::$;::: de calorii divizate n 8$0 mese4zi. *u a)utorul dieteticianului numarul necesar de calorii va fi stabilit n functie de nevoile individului si de tipul de program: program de mentinere a greutatii sau de crestere a greutatii. 1a nceputul realimentarii pacienta trebuie supravegheata deoarece poate aparea 6sindromul de realimentare6, n care se produce cresterea fosfatilor n s"nge si celule si poate surveni moartea daca se suplimenteaza aportul n fosfor. De asemenea, dieta n acest moment trebuie sa contina suficienti hidrati de carbon pentru evitarea unui metabolism cetonic. #n afara cresterii n greutate, e importanta monitorizarea atenta a fluidelor si a balantei electrolitice. Imbunatatirea greutatii determina o mbunatatire a starii psihice. De aceea, comportamentul de reducere a greutatii prin hiperactivitate, provocarea varsaturilor trebuie controlat. ceste aspecte trebuie discutate n psihoterapia pacientei. S"a<i#irea unui compor"amen" a#imen"ar norma# #n aceasta etapa a tratamentului pacienta trebuie sa aleaga din multitudinea de alimente pe cele corespunzatoare: cele fara continut n grasimi, bogate n fibre,
54

legume dar nu cartofi, fructe, iaurt, carnea de pui si peste. limentele necorespunzatoare sunt: hamburger, hot$dog, br"nza, carne, pra)ituri, dulciuri, nghetata. !acienta trebuie sa consume o varietate de alimente n cantitati corespunzatoare, adica sa nvete sa man"nce normal. ."ncatul normal: $ cel putin ; mese pe zi cu 3$; gustari ntre mese, $ alimente variate n cadrul unei diete echilibrate si flexibile, $ preparatele care sunt apreciate ca gust si aspect pot fi consumate n cantitati mai mari, $ n anumite ocazii sa man"nce mai mult sau mai putin dec"t de obicei, $ comportamentul alimentar sa fie flexibil astfel nc"t sa nu interfereze cu scoala, serviciul, viata sociala si invers, $ sa man"nce sau sa nu man"nce daca se simte prost sau nefericita uneori, $ sa man"nce la o nt"lnire la fel cu ceilalti participanti, $ sa stie ca m"ncatul nu este cea mai importanta activitate n viata dar are importanta pentru sanatatea fizica si psihica, $ sa poata sa prepare masa pentru sine si ceilalti fara a fi anxioasa, *e nu este m"ncatul normal: $ dieta, $ c"ntarirea alimentelor, calcularea caloriilor, $ dieta pentru a scadea n greutate daca nu e obeza, $ alimentarea doar cu preparate care nu contin grasimi si care au continut mic de calorii, $ sentimentul ca nu se poate opri c"nd man"nca un anumit preparat, $ sa evite anumite preparate daca nu stie ce contin, $ sa fie obsedata de m"ncare ( braham,&''().

Terapia fami#ia#a -biectiile se bazeaza pe posibilitatea gasirii unor familii fara disfunctionalitati n cazul unor pacienti cu anorexie. .edicul este atent la pacientii cronici, la acei pacienti care provin din familii destramate, au un singur parinte, unul sau ambii parinti prezinta o psihopatologie severa sau terapia familiala n antecedente a esuat. !ractica clinica demonstreaza un efect mult crescut al combinarii dietei cu psihoterapia de grup sau individuala, terapia ocupationala sau prin arta si terapia familiala. E&o#u"ie i pro(no,a ="rsta medie pentru aparitia anorexiei este de &0 ani cu doua peaC$uri la &8 si &< ani. paritia bolii este de obicei asociata cu un eveniment din viata foarte stressant ca de exemplu: plecarea de acasa la liceu, sau la facultate. Evolutia anorexiei mentale e foarte variabila. +nele persoane si revin complet dupa un singur episod, altele prezinta o fluctuatie continua de crestere n greutate urmata de scaderi n greutate, iar altele prezinta o deteriorare continua a bolii de$a lungul anilor (AacCstrom, &''(). 0. 5u#imia men"a#a 0... Defini"ie Aulimia mentala a fost considerata initial o varianta a anorexiei mentale. #ntr$o corespondenta ce a devenit clasica n domeniu, ?ussell (&'(') a introdus termenul de bulimie mentala pentru a descrie o varianta de anorexie mentala. u fost descrisi o serie de pacienti ce prezentau 3 caracteristici: o nevoie imperioasa de a se supraalimenta urmata de provocarea varsaturilor, ambele fiind rezultatul fricii de a nu se ngrasa (?utter, &''8).
55

Aulimia mentala este un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare si o preocupare excesiva privind controlul greutatii corporale, conduc"nd pacientul la adoptarea de masuri extreme pentru a diminua ngrasarea datorita alimentelor ingerate (2hompson, &'';). *riteriile de diagnostic ale bulimiei mentale sunt: $ Episoade repetate de excese alimentare, $ 1ipsa sentimentului de control n cursul exceselor alimentare, $ 5olosirea regulata a mecanismelor de nvingere a efectelor de crestere ponderala determinate de excesele alimentare (de ex. declansarea varsaturilor, laxative, efort fizic excesiv), $ !reocupare excesiva permanenta cu privire la greutatea corporala, $ Hreutate corporala mai mare dec"t cea inclusa n diagnosticul anorexiei (diagnosticul de anorexie l devanseaza pe cel de bulimie). 0./. Par"icu#ari"a"i dia(no "ice *onform criteriilor de mai sus, nutritia excesiva e definita ca: consumarea ntr$o 6perioada discreta de timp6 (o perioada limitata, n general mai putin de 3 ore) a unei cantitati de alimente care e considerata ca fiind mai mare dec"t ar consuma ma)oritatea indivizilor n conditii similare (criteriul &). 2ipul de alimente consumate n timpul unui 6puseu6 include: dulciuri, alimente hipercalorice, ca si nghetata, sau pra)iturile. Excesele alimentare par a fi mai mult o alimentare cu o cantitate mare de m"ncare dec"t preferinta pentru anumite alimente cum ar fi carbohidratii. !ersoanele cu bulimie sunt, de obicei, rusinate de tulburarile lor alimentare si ncearca sa ascunda simptomele lor. buzul alimentar se petrece n general n secret sau c"t mai retras posibil.. 7utritia excesiva e declansata de o stare de depresie, stres, foame intensa secundara unei diete restrictive sau sentimente legate de forma corpului, greutate si m"ncare. 6#ndoparea6 poate scadea disforia, dar n general prin discreditarea autocriticii pot urma stari depresive. +n episod de alimentatie excesiva e de asemenea acompaniat de lipsa de control (criteriul 3). - alta caracteristica esentiala a bulimiei mentale este utilizarea de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni cresterea n greutate (criteriul ;). *ea mai frecventa metoda este autoinducerea varsaturilor dupa un episod de exces alimentar. ceasta metoda e folosita de <:$':M din indivizii cu bulimie mentala care se prezinta pentru tratament n clinici !ersoanele cu bulimie mentala acorda o importanta deosebita formei corpului si a greutatii, acesti factori fiind cei mai importanti n autoevaluare (criteriul 8). Indivizii cu aceste tulburari se pot asemana cu cei cu anorexie mentala n teama lor de a creste n greutate, n dorinta de a slabi si n nivelul de insatisfactie privind corpurile lor. -ricum diagnosticul de bulimie nu trebuie pus c"nd tulburarile apar numai n timpul episoadelor de anorexie mentala (criteriul /). 0.0. C#a ificare *lasificarea I*D$&: defineste 8 criterii ma)ore: &. Existenta unei preocupari permanente pentru m"ncare, asteptarea cu nerabdare a m"ncarii si, cedarea n fata abuzului alimentar n care sunt consumate mari cantitati de alimente n timp scurt. 3. !acientul ncearca sa contracareze efectele alimentarii excesive prin unul din urmatorii factori: $ provocarea varsaturilor, $ abuzul de purgative, $ perioade de subnutritie,
56

$ folosirea drogurilor ca si inhibitoare ale apetitului, preparate tiroidiene, sau diuretice (c"nd bulimia apare la pacienti cu diabet zaharat acestia pot sa$si negli)eze tratamentul cu insulina). ;. Din punct de vedere psihopatologic exista o teama de grasime, iar pacientul si stabileste un prag al greutatii, care e nsa sub greutatea premorbida si mult mai mic dec"t greutatea optima. 8. 5recvent exista un istoric de anorexie mentala n intervalul de c"teva luni p"na la c"tiva ani. Episodul de anorexie mentala se poate sa fi fost foarte bine conturat sau poate a fost doar cu semne minore (*I. &:). *riteriile calificarii D%.$I= sunt n mare comparabile cu primele 3 criterii dar nu includ criteriile ; si 8 ale clasificarii I*D$&:. .ai cuprind si sentimentul de pierdere a autocontrolului alimentar, timpul abuzului alimentar si o frecventa de 3 episoade de abuz alimentar pe saptam"na timp de ; luni. %ubtipul 6epurator6 (I) sau neepurator (II) e specificat doar n clasificare D%.$I=. 0.1. Epidemio#o(ie 5recventa acestei boli este ntre :,($(,(M, cu un v"rf al acestei afectiuni n )urul v"rstei de &<$&' ani., fiind mai afectate fetele dec"t baietii. 0.2. E"io#o(ia 5actorii etiologiei ai bulimiei mentale se suprapun n mare parte cu cei ai anorexiei mentale. #n ma)oritatea cazurilor este vorba despre acesti factori: individuali, familiali, socioculturali si biologici, factorii precipitanti si favorizanti. !entru ca au fost descrisi anteriori nu vor mai fi prezentati. *ercul vicios al pacientilor cu bulimie mentala este poate mai pronuntat dec"t cel al pacientilor cu anorexie mentala. %uplimentar scaderii autorespectului si instabilitatii afective apar schimbari psihice cum ar fi: oboseala, iritabilitatea si depresia ce conduc din nou la un abuz alimentar, ce induce de asemenea instabilitate afectiva. .a)oritatea pacientelor nu au tulburari de personalitate dar exista unele la care anumite trasaturi aparte pot fi identificate, n special de tip instabil$emotional impulsiv sau border$line. .ediul familial al bulimiei a fost mai putin conflictual si mai putin structurat. 0.4. A pec"e c#inice i parac#inice Indivizii cu bulimie mentala sunt, n general, de greutate normala, desi unii pot fi supraponderali. Exista o frecventa crescuta a simptomelor depresive (autorespect scazut), tulburari de dispozitie, simptome de anxietate (frica de situatii sociale), abuzul sau dependenta de substante stimulante si alcool #naintea puseului pacientele se simt tensionate si anxioase, au transpiratii si transpira abundent, simptome ce diminua n timp ce m"nca iar la sf"rsit apare preocuparea ca s$ar putea ngrasa care determina reaparitia tensiunii si anxietatii nchiz"nd cercul psihopatologic vicios ( braham, &''(). =arsaturile frecvente duc la o importanta si permanenta pierdere a smaltului dentar, mai ales de pe suprafata linguala. De asemenea exista o crestere a cariilor dentare. 1a unele persoane, glandele salivare, n special glanda parotida, se poate mari. !ersoanele care si provoaca varsaturi cu a)utorul m"inii vor avea calusuri vicioase la nivelul degetelor secundare traumei m"inii de dinti. Bernia gastrica, hematemeza si complicatiile metabolice prin varsaturi autoinduse excesive, tetania si convulsiile pot fi o parte din complicatiile fizice ce pot apare (*ollier, &''(). fectarea cardiaca si miopatia scheletica e prezenta la pacientii ce folosesc siropul de ipeca pentru provocarea varsaturilor.
57

*iclul neregulat sau amenoreea poate sa apara la pacientele cu bulimie mentala. 2ulburarile electrolitice rezultate din comportamentul 6epurator6 sunt uneori suficient de severe pentru a constitui probleme medicale. ?ar, dar cu prognostic fatal, pot sa apara diverticuli esofagieni, rupturi gastrice si aritmii cardiace. 0.7. Dia(no "ic diferen"ia# ;:M din pacientii cu anorexie mentala prezinta atacuri bulimice. cestea trebuiesc diferentiate de bulimia mentala. %e face diferentierea si de sindromul Elein$1evin care include tulburari de comportament alimentar, fara preocuparea pentru forma corpului si greutatii, plus dezinhibitie sexuala si hipersomnie.. %upraalimentarea e prezenta si n tulburarile depresive ma)ore cu caracteristici atipice, dar astfel de bolnavi nu se anga)eaza n comportamente compensatorii neadecvate si nu arata o preocupare pentru forma corpului. 0.8. Tra"amen" -biectivele tratamentului. $ dezvoltarea unei noi atitudini fata de m"ncare si propriul corp, $ scaderea preocuparii excesive fata de m"ncare, $ mentinerea greutatii n limite normale, $ nvatarea unui program strict cu ; mese4zi O 3 gustari, $ nlaturarea comportamentului de mentinere a greutatii, $ rezolvarea prin alte mi)loace a starilor de tensiune si indispozitie, $ recunoasterea factorilor precipitanti ai puseului, $ cresterea stimei de sine. 2ratamentul practic al bulimiei mentale include monitorizarea zilnica si auto$ monitorizarea comportamentului alimentar si a meselor, a varsaturilor provocate si a altor abuzuri. a= Tra"amen"u# compor"amen"a# i co(ni"i& %e incura)aza pacientul sa limiteze la o singura camera din casa spatiul unde man"nca si sa man"nce numai la ora mesei, sa nu pastreze alimente n casa si, atunci c"nd merge la magazin, sa cumpere numai ceea ce este trecut pe lista de cumparaturi pe care a conceput$o dupa o masa satisfacatore. !oate fi de a)utor sa mearga la cumparaturi cu un prieten si, cu at"tia bani c"t sunt suficienti pentru a cumpara alimentele de pe lista (*ollier, &''(). <= Terapia de (rup Impune discutarea unor probleme cum ar fi: contextul de izolare si 6secretul6 n care apare bulimia, ideile rigide si irationale ale pacientilor, statusul emotional si psihologic dureros (?utter, &''8). c= Tra"amen"u# p i!ofarmaceu"ic +n numar mare de agenti psihofarmacologici au fost testati n bulimia mentala, inclusiv anticonvulsivante, antidepresive, litiu si fenfluramine. Din punct de vedere stiintific antidepresivele s$au dovedit a fi cele mai eficace (.itchell, &'<<). *onform unor studii au efect pe termen scurt n cazul frecventelor abuzuri alimentare. +n trial randomizat restr"ns demonstreaza ca fluoxetina a)uta la scaderea ponderala si reduce pofta de carbohidrati. -ricum, mecanismul de actiune al acestor agenti nu e cunoscut. Eficacitatea pe termen lung e pre)udiciata de rata nalta a recaderilor ceea ce necesita schimbarea frecventa a medicatiei de$a lungul timpului. 0.:. E&o#u"ie i pro(no,a #n prima descriere a acestei boli, ?ussell (&'(') afirma ca bulimia mentala e o boala tenace si refractara. ceasta poate fi datorata faptului ca pacientii cu bulimie
58

mentala au asociat frecvent anorexia mentala. #ntr$adevar, cum am prezentat la anorexia mentala pacientii anorexici au un prognostic mai nefavorabil. %pectrul pacientilor bulimici e mai bun dec"t al celor cu anorexie mentala. Depresia a fost cel mai frecvent simptom psihiatric, fiind nt"lnita la &/$;0M dintre subiecti. TUL5URARI NE9ROTICE LA COPII SI ADOLESCENTI 2ulburarile nevrotice sunt determinate de situatii psihotraumatizante ce nu pot fi rezolvate prin mobilizarea mi)loacelor psihologice de compensare ale individului (la copil, bagatelizeaza situatia, se identifica cu un persona) care ar putea sa o rezolve, refuza sa se integreze n ea, etc.). 5actorul psihotraumatizant poate avea intensitate mica sau medie, dar durata lunga de actiune n nevroze, poate avea intensitate mare, catastrofala, instalare brusca, determin"nd schimbarea stereotipului de viata (decesul cuiva apropiat, incendiu, cutremur, etc.) n reactii psihogene, sau poate fi un conflict cu specificitate individuala, pe care individul l poarta cu el, rusin"ndu$se, astept"nd dureros remarcile negative ale celor din antura), n tulburarea prevalenta de personalitate. !e l"nga factorul determinant (conflict), la producerea suferintei pot contribui o serie de factori favorizanti (educatie neadecvata, efort fizic si intelectual exagerat, subalimentatia, insomnia, suferinte somatice, sau perinatale sechelare ale sistemului nervos), sau predispozanti (dezechilibre neurovegetative, introversia, timiditatea, anxietatea constitutionala, alte predispozitii organice locale), (=. Hhiran, &''<). 2ulburarile nevrotice sunt suferinte psihice usoare, apropiate de starea de normalitate, complet reversibile sub tratament. Aolnavul este constient de tulburarea sa, exista o relatie comprehensibila ntre viata anterioara a individului, conflict si manifestarile actuale, nu apar tulburari calitative n comportament (doar retragere), n personalitate sau constienta, nu exista tulburari de reflectivitate psihica (halucinatii, delire), nici suferinte organice determinante (tulburarile viscero$vegetative sunt expresia unei dereglari cortico$diencefalice). 1a copil, la v"rste mici, imaturitatea psihica nu$i permite trairea reala a psihotraumei, limba)ul este mai putin dezvoltat, iar starea de suferinta devine mai putin exprimata, copilul nu se pl"nge de boala, ci de atitudinea celor din )ur la noua sa conditie de sanatate. (=. Hhiran, &''<). %imptomatologia tulburarilor nevrotice la v"rste mici este mai putin conturata, adesea se manifesta monosimptomatic, neput"ndu$se face o corelatie ntre forma clinica si personalitatea premorbida, care este insuficient structurata. 1a cei mai mari se constata nesiguranta, sentiment de ineficienta, anxietate, comportament defensiv si evitant (manifestat prin dependenta, dominanta, lipsa de atasament), cea mai mare parte a energiei este orientata spre evitare, prea putin ram"ne disponibila pentru ntretinerea relatiilor interpersonale. Indivizii nevrotici percep de multe ori lumea ca fiind ostila si amenintatoare, simtindu$se incapabili sa faca fata pericolelor, amenintarilor interioare si exterioare. Disfunctionalitatea proceselor cognitive duce la perceperea unor esecuri minore ca fiind catastrofale si orice situatie ca potential amenintatoare. #n nevoia cautarii securitati personale bolnavii se pot lega de alte persoane ntr$o maniera dependenta, submisiva, av"nd nevoie excesiva de afectiune, atentie, aprobare. Aolile si spitalizarea sporesc, de regula, dependenta. 2ulburarile nevrotice sunt conditionate de o combinatie de factori interrelationali (psihologici, biologici, socioculturali si de sistem).
59

2ulburari nevrotice la copil sunt considerate, la v"rste mici, simplele dereglari ale regimului zilnic de viata (insomnie, anorexie simpla, neliniste, refuzul )ocului), daca apar monosimptomatic, ca expresie a unei stari de conflictualitate din mediu si se remit odata cu aceasta. Deprinderile nevr tice% at"t de frecvent nt"lnite la copii (dar si la adulti), sunt expresia tensiunii intrapsihice negative de care individul ncearca n maniera inconstienta sa se elibereze prin declansare de durere (tricotilomania, bruxismul, muscarea buzelor, a limbii), sau prin declansare de placere (sugerea policelui, leganatul, ipsatia). Tul!urarile nevr tice pr priu"zise sunt variabile n functie de v"rsta la care se instaleaza. 1a prescolar predomina forme mai putin elaborate (spasmul hohotului de pl"ns, crizele de furie, pavorul nocturn, automatismul ambulator nocturn, crizele functionale histeriforme). 1a scolarul mic predomina tulburarile de somatizare, boala ticurilor, balbismul, enurezisul, encoprezisul, manifestarile anxioase. 1a puber si adolescent tulburarile nevrotice se suprapun, n mare masura peste cele nt"lnite la adult. #n clasificarea actuala (I*D &:), pornindu$se de la polimorfismul simptomatic al tulburarilor nevrotice la copil, sunt incluse, pentru v"rsta de dezvoltare 62ulburari emotionale si de conduita6 (vezi capitolul 62ulburari afective6$ depresia copilului si adolescentului). Ipsatia apare la copilul negli)at cu v"rsta de &$; ani. *el mai frecvent la adormire, dar si n conditii de plictiseala, apar manifestari critice neepileptice caracterizate prin ncrucisarea membrelor, ncordare generala, tulburari vegetative intense, p"na la paroxism, agitatie, pl"ns daca se deran)eaza copilul n momentele respective. %e impun totdeauna investigatii suplimentare pentru excluderea epilepsiei (ca si n spasmul hohotului de pl"ns), sau al unui factor iritativ local (electroencefalograma, examen coproparazitologic, ginecologic, urocultura). 2ratamentul vizeaza corectarea mediului n care traieste copilul, cu stimulare corespunzatoare, distragerea atentiei prin )oc, eventual administrarea unor doze mici de 2ioridazin sau Diazepam. "pasmul hohotului de plns mbraca tot aspectul unor manifestari critice cu hipotonie, privire plafonata, cianoza, declansate numai atunci c"nd copilul pl"nge. Tu#<urari ne&ro"ice mono imp"oma"ice $n copi#arie. - parte din aceste tulburari au fost expuse n capitolul tulburarilor de somn: pa&oru# noc"urn% enure,i u#% encopre,i u#% au"oma"i mu# am<u#a"or noc"urn (vezi acolo). 5oa#a "icuri#or% afecteaza un procenta) de /$( la suta din populatia infantila, fiind de doua ori mai frecventa la baieti dec"t la fete. ="rsta cea mai afectata este cea cuprinsa ntre 8 $( ani si ntre &; $&/ ani, corespunzatoare solicitarilor maxime scolare, adaptative, suprapun"ndu$se peste perioadele de dezechilibru fiziologic. *ea mai frecventa localizare vizeaza extremitatea superioara a corpului. 2icurile sunt descarcari motorii rapide, recurente, neadecvate situatiei, irezistibile (dar care pot fi controlate voluntar scurte perioade de timp), neritmice, implic"nd grupe musculare circumscrise, sau productiuni verbale, cu debut brusc si fara un scop aparent, care dispar n somn. %e accentueaza la emotii, atunci c"nd se atrage atentia asupra lor, sau c"nd copilul se concentreaza n directia unei activitati (televizor, )oc de sah). Localizarea este variabila, clipitul este cel mai frecvent, momentul declansator fiind, de regula, o con)unctivita pentru ca, ulterior, aceasta miscare de aparare sa se transforme ntr$o modalitate de descarcare a starii de tensiune negative. %icuri motorii mai frecvent nt"lnite, n afara de clipit, sunt miscarile de afirmatie si negatie la nivelul extremitatii cefalice, ridicarea umerilor, miscari de pronatie$supinatie la nivelul m"inilor, grimase faciale. %icurile vocale au intensitate variabila, de la tuse, tragerea nasului, oftat, dresul vocii, murmuratul, inspiratul sau expiratul fortat de aer pe nas, strigate, emisie de sunete, p"na la
60

repetarea unor cuvinte obscene (coprolalie), repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia), repetarea ultimului cuv"nt sau sunet rostit de o alta persoana (ecolalia). lte ticuri includ ecoCinezia, ecopraxia (imitarea miscarilor unor persoane din antura)). *onstituie o forma de nevroza monosimptomatica a scolarului mic. 5actorul declansator l constituie o stare de conflictualitate actuala (scolara, familiala), dar apare, de regula la copii cu structuri de personalitate cu note anancaste (ndoieli, nesiguranta, tendinta spre ruminatii, nclinat spre ideatie, nonactivare, introversie), n istoria carora exista, adesea, suferinte perinatale, prematuritate, icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali si disfunctie n sistemul extrapiramidal. #n unele situatii mecanismul de producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de imitatie a unor gesturi sau miscari, tulburarile astfel fixate nu mai pot fi cu usurinta ndepartate n ciuda pedepselor parintilor, ironiilor colegilor si dorintei copilului. #n acest fel, la nceput simple deprinderi, ticurile s$au transformat n tulburare nevrotica la aparitia anxietatii si a trairii traumatizante a defectului. lte consideratii etiologice vizeaza un determinism genetic al bolii (*hild P!sGchiatrG P Buman Development, &''(), fiind vorba de un mecanism poligenic care implica genele neurotransmitatorilor (dopamina, serotonina, s.a.), transmise de la ambii parinti. %tudii de genetica efectuate de americani au observat dezechilibrul linCage$ului ntre alelele locusului receptor al dopaminei D8 si sindromul 2ourette, cu a)utorul testului transmisie$dezechilibrare (2D2). %e discuta n patogeneza ticurilor si stressul matern din timpul nasterii, traumatismul obstetrical, influente hormonale (%chDeizerische ?undschau fur .eddizin !raxis, &''(). >hhitaCen . B., 5eldman, F. (&''() au efectuat un studiu pe copii cu greutate mica la nastere, reevaluati clinic la v"rsta de 0 ani si au gasit o corelatie ntre anomaliile neonatale detectate prin ecografie craniana si problemele psihiatrice ulterioare ale acestor copii. *ercetarile lui Liemann (&''() sustin ipoteza ca originea bolii 2ourette ar fi o afectare primara subcorticala, prin dezinhibarea semnalelor aferente scoartei, sau prin distrugerea directa a inhibitiei la nivelul cortexului motor (sau ambele posibilitati). %everitatea ticurilor a fost legata, de unii autori (Aritish Fournal of !sGchiatrG, &''/) de hipoperfuzia caudatului st"ng, a cortexului cingulat si a regiunii temporale mediale st"ngi. lte corelatii etiologice se refera la faptul ca adolescentii si copiii cu boala ticurilor au titluri ale anticorpilor antineuronali (anti$putamen, metoda E1I% ) semnificativ crescute fata de cei fara ticuri, dar relatia cu caracteristicile clinice si marCerii infectiei streptococice ram"ne echivoca. Exista o forma organica a bolii ticurilor (n care componenta organica este doar un factor ad)uvant), o forma psihogena pura si o forma mixta, n care, pe l"nga componenta musculara (de contractie), se asociaza si o patologie de anxietate generalizata, frica de a se repeta (centrare obsesiva pe fenomen cu imposibilitatea de a controla), si fenomene de epuizare. %icurile simple sunt localizate la un singur grup muscular, iar cele complexe, cuprind mai multe grupuri musculare. %istemul de clasificare I*D$&:, recunoaste urmatoarele entitati: tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub &3 luni, aparitie n )urul v"rstei de / ani), tulburarea cronica a ticului motor sau vocal (durata peste un an), tulburarea combinata a ticului de tip vocal si motor multiplu-sindromul ?illes de la %ourette (ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale, p"na la fraze obscene, ecopraxie gestuala si copropraxie, cu agravare n adolescenta si persistenta n viata adulta. 'iagnosticul diferential al ticurilor se impune cu spasmele musculare determinate de un proces iritativ la nivelul sistemului nervos periferic (nevrite, radiculite), care sunt localizate la un anumit grup muscular, cu respectarea unor legi
61

anatomice, fiind strict legate de procesul inflamator, ele nu pot fi produse sau reprimate voluntar. "tereotipiile din schizofrenie se diferentiaza de ticuri prin caracterul lor metapsihic, absurd, lipsit de sens, fiind adesea mai complexe. 2icurile sunt diferite si fata de stereotipiile copiilor cu retard psihic , prin contextul clinic general si absenta, la acestia din urma, a elementului psihotraumatizant. 4iscarile coreice presupun o atingere inflamatorie a sistemului nervos central, ele nu pot fi controlate voluntar, se mentin si n somn si apar n cadrul clinic general de coree (emotional, vascular), miscarile coreice apar pe un fond de hipotonie, au un caracter mai amplu si mai grotesc. 4iscarile atetozice sunt lente, vermiculare, localizate distal, fara posibilitatea controlului voluntar. Activitatile obsesiv- compulsive se aseamana cu tipuri ale ticurilor, dar difera prin scopul lor precis, de exemplu atingerea unor obiecte. 4iscarile distonice sunt miscari de torsiune mai lente, combinate cu stari prelungite de tensiune musculara. 4iscarile mioclonice sunt contractii musculare simple care pot afecta portiuni musculare, dar nu sinergic. 4iscarile hemibalistice sunt miscari unilaterale ale membrelor, intermitente, grosiere, de mare amplitudine. "pasmul hemifacial consta n contractii unilaterale, repetitive, neregulate ale muschilor faciali. volutiv, ticurile au adesea amploare scazuta, sunt pasagere si foarte mobile, dispar"nd lungi perioade de timp, schimb"ndu$si topografia. !ot deveni nsa intense, polimorfe, complex"ndu$se. .ulti dintre adultii cu sindrom obsesiv$compulsiv au n antecedentele lor, n copilarie, boala ticurilor. %indromul 2ourette este o tulburare cronica, incapacitanta. #n cazurile severe, ticurile pot interfera cu activitatile cotidiene ca scrisul si cititul. 2icurile apar, adesea, ca forme izolate, dar se pot asocia cu fenomene obsesionale, hipocondriace, sau cu tulburari specifice de dezvoltare. pare adesea disconfortul n situatii sociale, rusinea, )ena, dispozitia depresiva. Exista o controversa n legatura cu faptul ca debutul este precipitat sau nu de expunerea la fenotiazine, traumatisme craniene, sau administrarea de stimulente ale sistemului nervos central. %e estimeaza faptul ca n o treime din cazurile de tulburare Hilles de la 2ourette, severitatea ticurilor creste prin administrarea de stimulente ale sistemului nervos central, care poate fi un fenomen legat de doza. ctivitatea sociala, scolara si profesionala poate fi deteriorata din cauza re)ectarii de catre ceilalti, sau a anxietatii de a prezenta defectul n situatii sociale. 1a modul general vorbind, evolutia bolii ticurilor are debut n copilarie, exacerbare prepubertara, atenuare postpubertara, stabilizarea simptomelor la adult. 2icurile sunt model de patologie neuropsihiatrica, cu manifestari pe termen lung, uneori toata viata, simptomele si semnele se schimba n cursul maturizarii, incluz"nd obsesii, compulsii, dificultati atentionale, probleme psihologice, trasaturi clinice care reflecte interactiunea dintre factorii genetici si cei de mediu (*ohen D., &''(). %ratamentul se face, n primul r"nd prin psihoterapie comportamentala si de relaxare, fizio, Cinetoterapie, gimnastica. 7u se atrage niciodata copilului atentia asupra defectului. 7u sunt indicate alimentele excitante deoarece cresc anxietatea (*ola, ciocolata, cacao), nici activitatile care cer concentrare atentionala (televizor, sah, calculator). %e recomanda, n schimb, plimbari n aer liber, activitati sportive, mai ales sport de echipa. 2ratamentul este individualizat, pornind de la gradul deficitului functional, asocierea ticurilor, comorbiditatii, capacitatile interne si externe de a)utor si de gradul de copiere a unor comportamente. El nu tinteste doar ticul ca simptom, ci si bolile asociate, fara a pierde din vedere istoria naturala a bolii, capacitatile adaptative ale copilului, relatii interpersonale, controlul impulsurilor, suportul social si familial.
62

%chema medicamentoasa cea mai utilizata este cu Baloperidol. %$a ncercat tratamentul ticurilor cu ?ispolept (neuroleptic cu proprietati antiserotoninergice si antidopaminergice), cu efect terapeutic foarte bun, singurul efect secundar nedorit comunicat fiind cresterea n greutate. #n ticurile complexe se asociaza medicatiei neuroleptice, antidepresive ( mitriptilina, Loloft), eventual decontracturante (.Gdocalm, *lorzoxazon), sedative, anxiolitice (2ioridazin, Diazepam), roborante. +nele studii au comunicat rezultate optime cu *lonidina (agonist alfa$3 adrenergic), altele cu -rap. Aenzodiazepinele Diazepam, Qanax) pot genera efecte secundare de tipul somnolenta, oboseala, ataxie, dependenta fizica si psihologica, perturbari ale functiei hepatice, renale. 5a#<i mu# (b"lb"iala) este o tulburare functionala motorie care are la baza dissinergia musculaturii care participa la actul vorbirii si al respiratiei. 5recventa tulburarii n populatia infantila este de :,/$/ la suta, fiind mai frecventa la baieti. !e l"nga factorul psihotraumatizant, n etiopatogenia acestei tulburari sunt recunoscuti o serie de factori favorizanti (suferinta perinatala, incompatibilitate ?h, prematuritate, debilitate n sistemul extrapiramidal, epuizare, boli somatice) si predispozanti (debilitate motorie$fonatorie si trasaturi de personalitate pe model anxios, obsesiv, anancast). !acientul se opreste blocat n fata cuv"ntului (balbism tonic), repeta sacadat primele silabe (balbism clonic), depasind cu greu anumite cuvinte. *ea mai frecventa forma de balbism este cea tonico$clonica (mixta). 2ulburarea de vorbire se accentueaza atunci c"nd copilul vorbeste n public, c"nd i se atrage atentia asupra defectului, c"nd lumina este puternica, c"nd vorbeste cu necunoscuti, la emotii. Este mai putin intensa c"nd copilul vorbeste cu persoane cunoscute, ntr$o atmosfera familiala, linistita, n semintuneric. Dispare c"nd c"nta sau recita o poezie pe care o stie foarte bine. !e l"nga tulburarea de vorbire apare si tulburarea de respiratie evidenta numai n timpul elocutiunii. %e adauga tulburarea de tonalitate, cu pronuntarea exploziva a cuvintelor. par miscari ample, gesturi largi, de compensare a deficitului din exprimare (sincinezii), ncarcatura vegetativa intensa (transpiratii, eritem). Embolalia este adesea prezenta, embolul verbal fiind utilizat pentru anticiparea unor cuvinte mai greu de exprimat, de exemplu: 6asa6, 6pai da6, 6deci6. #n timp, se instaleaza logofobia, teama de a repeta, de a nu face fata exprimarii, evitarea raspunsului verbal, sau raspunsuri scurte, laconice, cu multe cuvinte parazite. *opilul devine tot mai fragil emotional, se retrage, evita contactul interpersonal, devine iritabil. %cade randamentul general si se instaleaza un sindrom neurastenic (cefalee, insomnie, fatigabilitate). Evita colectivul, orient"ndu$se spre sah, lectura. 2ratamentul vizeaza corectarea modelului de viata, evitarea stresului, oboselii, corectarea mediului ncon)urator (nu se apreciaza copilul balbic prin ascultare n fata clasei, ci numai n scris), psihoterapie de relaxare, decontracturante (.Gdocalm), anxiolitice si sedative (2ioridazin, 1evomepromazin, 7apoton, Diazepam, Qanax), antidepresive (Imipramina). An-ie"a"ea i "u#<urari#e an-ioa e. Tu#<urari#e o< e i&*compu# i&e. An-ie"a"ea. Definita de F. DelaG ca o 6teama fara obiect aparent6, anxietatea reprezinta unul dintre fenomenele emotionale cele mai frecvente ale existentei, un aspect normal al experientei individuale, una dintre caracteristicile conduitei umane. nxietatea normala, cum ar fi, de exemplu, cea pe care o experimentam n fata bolii, batr"netii, mortii, exercita o functie stimulatoare, determina o activitate adaptata, coordonata, adecvata, spre deosebire de anxietatea patologica, dezvoltata sub semnul instinctelor de distrugere. Este dificil de stabilit care sunt limitele pentru
63

comportamentul normal si patologic n anxietate, din moment ce multe din anxietatile copilului sunt, nu numai comune, dar pot )uca un rol adaptativ n dezvoltare, semnaliz"nd necesitatea actiunii pentru a asigura securizarea. nxietatea poate deveni simptomatica la orice v"rsta c"nd previne sau limiteaza comportamentul adaptativ. - regula utila pentru aprecierea diagnostica este aceea care apeleaza la abilitatea copilului de a depasi anxietatea, eliber"ndu$se de ea atunci c"nd lipseste situatia provocatoare (?utter, &''8). Inflexibilitatea raspunsului afectiv este un indicator patologic important. nxietatea patologica se particularizeaza prin excesul, durata si intensitatea sa. Ea este nemodificata sau disproportionat de mare fata de cauza initiatoare, si poate avea radacinile n experientele trecute, sau poate fi indusa de amenintarea pierderii controlului si ncrederii n sine. 2ermenii de anxietate si frica sunt adesea utilizati ca sinonime. 5rica apare n prezenta unei amenintari reale, a unui pericol iminent. Diferenta ntre anxietate si frica se refera, n primul r"nd, la autolimitarea fricii. %imptomele psihologice desfasurate n conditiile unei situatii nspaim"ntatoare sunt similare cu cele generate de anxietatea minima, sau moderata. .odificarile emotionale si de constiinta atribuite anxietatii nu sunt nsa experimentate de o persoana careia ii este frica. #n Dictionarul medical (.anuila, &''(), se defineste anxietatea ca o senzatie de maleza psihica manifestata prin teama de un pericol iminent, real sau imaginar. . %rbu (&'(') o defineste ca pe o traire penibila, a unui pericol iminent si nedefinit (teama n absenta unei amenintari externe), o stare de asteptare disconfortanta, de tensiune afectiva continua, bolnavul av"nd impresia ca i se va nt"mpla ceva deosebit, ceva rau, ce nu poate nici delimita, nici defini, nici nlatura. nxietatea este o caracteristica a Eu$lui constient si vigilent. B. EG defineste trairea subiectiva ca pe o 6stare afectiva ce comporta amplificarea defavorabila a momentului prezent, imaginea unui viitor periculos, mult mai grav, provoc"nd haos, negasind solutii pentru a scapa, a fugi sau a se ascunde6. nxietatea se naste din nerezolvarea problemelor fundamentale, fiind tractionata de pulsiuni opuse, de incertitudini fundamentale legate de viitor. *linic ea poate apare n starile confuzionale, debutul oniric al schizofreniei, melancolia anxioasa. *rizele anxioase psihotice pot mbraca uneori forma unor raptusuri anxioase foarte dramatice (cu tentative de suicid). #n unele echivalente epileptice (comitialitatea temporala), anxietatea se nsoteste de un sentiment de straniu, distantare de mediu, halucinatii olfactive si gustative. %tructura anxioasa poate fi trasatura dominanta a unei personalitati premorbide, careia i apartin, cu precadere, decompensarile nevrotice anxioase, anxietatea constitutionala, neurastenia, hipocondriile, obsesiile, fobiile. Exista o serie de afectiuni organice acute generatoare de anxietate: crizele de angina pectorala, infarctul miocardic, crizele de astm, cele spasmodice, sau cele ocluzive ale viscerelor abdominale. !oate apare, nsa si n afectiuni subacute sau cronice: hipertiroidism, leziuni ale trunchiului cerebral, encefalite, etc. *elor trei aspecte care pot atinge paroxismul (anxietatea nevrotica, psihotica, de origine somatica), li se adauga anxietatea paraterapeutica datorata efectului anxiogen al unor medicamente, cum ar fi: derivatii cortizonici, antibiotice (cicloserina), antidepresive (I. -), psihostimulatoare. ngoasa caracterizeaza tulburarile fizice care nsotesc anxietatea, traduc"nd mobilizarea tuturor resurselor energetice ale individului, 6o descarcare a anxietatii6 dupa *oilraut, o anxietate localizata pe organ. t"t anxietatea c"t si angoasa, constituie stari emotionale penibile, uneori izolate, adesea acompaniate, sau anticip"nd o insatisfactie constienta a vietii intelectuale, afective, pulsionala, sau fizica.
64

4anifestari vegetative. ngoasa presupune deci, trairea egala a perturbarilor somato$vegetative, cu care alcatuieste un cortegiu indisociabil (H. 5erreG, &'<3). Existenta unui stimul emotional, antreneaza, pornind de la hipotalamus, punerea n )oc a doua sisteme: $ reactia de alarma, eliberarea corticoizilor suprarenalieni prin stimulare hipofizo$suprarenaliana, $ reactie defensiva, adreno$simpatica, eliberare de catecolamine simpatice si medulosuprarenaliene. Exista efecte distincte declansate de stimul, altele ce apar datorita persistentei stresului, altele se produc la distanta de emotie, fiind autontretinute: $ vasoconstrictie splanhnica: hipertensiune, tahicardie, dar o emotie brusca poate declansa si hipotensiune si bradicardie, $ tulburari vaso$motorii, cu transpiratie si vasodilatatie superficiala$aceste simptome pot nsoti senzatii vertiginoase si tulburari de vedere, $ perturbari digestive: hiperCinezie gastro$duodenala, biliara, intestinala, cu accelerarea tranzitului, $ perturbari vezicale cu polaCiurie. Focul diferitelor echilibre vegetative perturbate explica marele evantai al simptomelor percepute de subiect ca proiectie a emotiei, care n functie de caz, comporta: $ sudori reci, m"ini umede, bufeuri de caldura, $ palpitatii, senzatie de oprire a inimii, arsuri toracice, $ verti), stari de rau, tulburari de vedere, cefalee, $ dureri epigastrice, varsaturi, balonari, diaree, $ )ena respiratorie, apasare toracica, nod n g"t, dificultati de nghitire, gura uscata. ceste tulburari exista ntr$o maniera masiva n crizele de panica, pot exista ntr$o forma durabila si n acelasi timp localizata, cre"nd confuzie cu leziunea de organ. Comportamente ideomotorii. 7eurofiziologic, anxietatea poate fi interpretata ca o reactie de alarma sau defensiva. ?eactia de alarma poate fi asimilata cu o intersectare a vigilentei si atentiei cu pregatirile corporale ce se produc n fata unui eveniment neobisnuit, o sarcina de ndeplinit, un mesa) de nteles. Daca raspunsul este perfect adaptat si eficace, mai ales din punct de vedere motor, anxietatea este n masura de a putea fi calificata normala. Invers, daca starea de vigilitate, este insuficienta pentru complexitatea mesa)ului, daca sarcina motorie este insuportabila sau mpiedicata, angoasa se desfasoara. +nele reactii merg n sensul excitatiei, g"ndurile se mbulzesc, vorbirea este precipitata, logoreica, exista tremur al extremitatilor, p"na la fuga. %e vorbeste, n aceste situatii despre instabilitate la stress, zgomot si alte mesa)e, reactia put"nd fi de tip agresivitate inadaptata, sau dezordonata (panica). lte reactii se caracterizeaza prin inhibitie: tulburari de g"ndire, mutism, imobilitate, repliere, senzatie de paralizie, imposibilitate de a alege, de a se decide. A pec"e #e(a"e de ori(ini#e an-ie"a"ii. 5reud considera ca anxietatea este activata initial de evenimentele externe, care declanseaza anxietatea interna, legata de dorintele inconstiente de natura libidinala sau agresiva, sau, mai des, de combinatia lor. stfel, ntr$o reprezentare simbolica, simptomele anxietatii sunt distorsiuni ale dorintelor inconstiente inacceptabile. %eoriile psihologice non$freudiene au contestat notiunea de stare interna inconstienta. Ele au scos n evidenta relatiile
65

sociale timpurii, propun"nd ca prototip relatia mama$copil. Eisenberg (&'/<) sustine ca parintele, de obicei mama, transfera propria anxietate asupra copilului. *aracteristicilor organice ale anxietatii li s$a acordat ntreaga atentie prin teoriile nvatarii. *u toate ca unii autori, cum ar fi !avlov (&'3() si EisencC (&'0() au sustinut faptul ca diferentele individuale n vulnerabilitatea la anxietate sunt controlate de caracteristicile biologice codificate genetic, teoriile nvatarii au postulat ca principiile conditionarii clasice sunt suficiente pentru a explica orice status anxios. 2eoriile cognitive ale dezvoltarii au influentat conceptiile privitoare la anxietate. *opilul dezvolta treptate reprezentari cognitive din ce n ce mai stabile si mai organizate, sau scheme ale mediului si ale experientelor. %chemele )oaca un rol dinamic n reglarea comportamentului si a procesarii informatiei, ntreruperea lor cre"nd anxietate (Eagan, &'('). - alta teorie care vizeaza anxietatea si are originile n secolul al QIQ$lea, n scrierile lui *harles DarDin, care au fost ignorate p"na n prezent (?utter, &''8). Emotiile sunt consecinte adaptative ale procesului evolutiei rezult"nd din selectia naturala. semeni fricii, ele prote)eaza mpotriva pericolelor naturale si regleaza legaturile sociale, am"ndoua caracteristici$cheie ale adaptarii, maximizeaza supravietuirea si reproducerea (DarDin, &'0/). Ipotezele lui DarDin asupra rolului emotiilor nnascute n formarea legaturilor sociale si gasesc ecoul n teoriile moderne ale atasamentului, care precizeaza ca distressul normal experimentat de copil la separarea de persoana (obiectul) de dragoste serveste scopului important al mentinerii legaturilor. %tudiul agentilor anxiolitici, n special a benzodiazepinelor, a stimulat teoriile neurofiziologice ale reglarii anxietatii. HaG, principalul protagonist, argumenteaza prezenta unui sistem neuronal inhibitor al comportamentului, care cauzeaza anxietate subiectiva c"nd este activat de experiente specifice (HaG,&'<3,&'<(). *onsecintele vor fi reducerea comportamentului motor, cresterea fenomenelor vegetative si a vigilentei. #n mod specific se considera ca inhibitia comportamentala este rezultatul pragurilor scazute ale activitatii limbice (n amigdala si hipotalamus) si a activitatii crescute a sistemului nervos parasimpatic (1agan, &'<(, &'<<). ?enetica tulburarilor anxioase. %tudiile familiale au indicat ca prezenta tulburarilor anxioase confera un risc crescut rudelor pentru aceste tulburari. %$a notat agregare familiala pentru tulburarea de panica, fobiile simple, fobia sociala si anxietatea generalizata. ceste studii familiale contrazic ideea ca exista o susceptibilitate generala nespecifica pentru anxietate, care se transmite (indiferent de mecanism), ci dimpotriva, sustin faptul ca exista specificitate n transmiterea tulburarilor anxioase (2orgersen, &'':). %e pare ca tulburarile anxioase sunt mai des nt"lnite la mamele copiilor care necesita ngri)ire psihiatrica, indiferent de natura tulburarii copilului. A"acu# de panica. Este definit de sociatia mericana de !sihiatrie (&''8), ca o perioada de frica intensa sau disconfort acompaniat de cel putin 8 din cele &; simptome somatice sau cognitive. tacul are un debut brusc, atinge n maxim &: minute un v"rf si se acompaniaza de senzatia unui pericol iminent. *ele &; simptome somatice, sau cognitive sunt: palpitatiile, transpiratiile, tremuraturile, senzatia de scurtare a respiratiei, dispneea, durerile sau disconfortul toracic, greturile sau )ena abdominala, ametelile sau senzatia de 6cap usor6, derealizarea si depersonalizarea, teama de a$si pierde controlul, sau de 6a nnebuni6, teama de a muri, paresteziile, nrosirea. !acientii, n atacuri de panica, traiesc un crescendo de frica si simptome vegetative, plec"nd, de obicei n graba, indiferent unde s$ar afla. Daca se declanseaza ntr$o situatie specifica, cum ar fi n autobuz, sau ntr$o multime, pacientii vor evita,
66

ulterior, situatia respectiva, prezent"nd o teama persistenta de a merge n locuri publice si de a nu declansa un nou atac. !entru diagnosticul de tulburare de panica (anxietate paroxistica episodica), I*D$&: (&''8) presupune existenta mai multor atacuri severe ntr$o perioada de o luna, aparute n situatii n care nu exista un pericol obiectiv, nu sunt datorate unor situatii cunoscute sau previzibile, ntre atacuri exist"nd intervale libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita). tacurile de panica apar n multe tulburari de anxietate (tulburarea de panica, fobia sociala, fobiile specifice, stresul posttraumatic, tulburarea acuta de stress). !entru diagnostic diferential este importanta analiza contextului n care apare atacul de panica. Exista ; tipuri caracteristice de atac de panica cu relatii diferite ntre debutul atacului si prezenta sau absenta situatiilor declansatoare: &. tacuri de panica neasteptate, n care debutul atacului nu este asociat cu o situatie declansatoare, 3. tacuri de panica situationale, care apar, invariabil dupa expunerea, sau anticiparea situatiei declansatoare (vederea unui sarpe), ;. tacuri de panica predispuse situational, care apar la expunerea la situatia declansatoare, dar nu sunt invariabil asociate cu aceasta si nu apar invariabil imediat dupa expunere. Tu#<urarea de panica presupune existenta atacurilor de panica recurente, neasteptate, urmata de persistenta, pentru cel putin o luna, a gri)ii n legatura cu repetarea lui, cu implicatiile posibile. !entru diagnostic, atacurile nu trebuie sa fie datorate efectelor psihologice directe le unei substante (intoxicatia cofeinica), unei conditii medicale generale (hipertiroidismul), sau altei tulburari mintale. %unt necesare cel putin doua atacuri de panica n intervalul de o luna, dar ma)oritatea pacientilor prezinta mai multe, cu frecventa diferita. .ulti subiecti se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate, amenintatoare de viata, altii si schimba semnificativ comportamentul (refuz scolar), dar neaga existenta atacurilor, sau gri)a n legatura cu consecintele lor. #ngri)orarea de a avea urmatorul atac de panica si implicatiile sale, este adesea asociata cu dezvoltarea unui comportament evitant, care poate ntruni criteriile pentru agorafobie, n care caz se stabileste diagnosticul de tulburare de panica cu agorafobie. Fo<ii pecifice. tunci c"nd anxietatea este evocata numai (sau predominent) de unele situatii sau obiecte externe subiectului, bine definite, care nu sunt, n mod obisnuit periculoase (dar care devin pentru individul n cauza evitate, sau ndurate cu groaza), poarta numele de anxietate fobica. nxietatea fobica este nediferentiabila subiectiv, fiziologic, comportamental$de alte tipuri de anxietate si poate varia n severitate de la usoara st"n)eneala la teroare (*lasificarea Internationala a Aolilor, I*D$&:, &''8). Expunerea la situatia respectiva provoaca un raspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica situational, sau predispus situational. dolescentii cu aceasta tulburare recunosc ca frica lor este excesiva si irationala. De cele mai multe ori stimulul fobic este evitat, sau suportat cu groaza. Diagnosticul este adecvat numai daca evitarea, frica, sau anticiparea anxioasa, interfereaza semnificativ cu rutina zilnica a persoanei, ocupatiile sale, sau viata sociala, sau daca persoana este marcata de prezenta fobiei. 1a cei sub &< ani, simptomele trebuie sa fi persistat cel putin 0 luni nainte de a se pune diagnosticul de fobie specifica. !reocuparea individului se poate focaliza pe simptome individuale, cum ar fi palpitatiile, sau senzatia de lesin si se asociaza adesea cu temeri secundare legate de moarte, sau pierderea controlului. 5rica poate fi anticipata de unele aspecte ale obiectului sau situatiei (teama de avion din cauza prabusirii, frica de c"ini de teama de a nu fi muscati, frica de a conduce din cauza fricii de a fi loviti de alte vehicule).
67

nxietatea este simtita imediat ce are loc confruntarea cu stimulul fobic, av"nd intensitati variabile. Diagnosticul nu trebuie pus daca frica este )ustificata de un context de stimuli (de exemplu frica de a nu fi mpuscat, ntr$o arie de tragere). 5obiile izolate sunt clasificate de D%. I= n mai multe subtipuri, legate de: &. nimale si insecte$debut, n general, n copilarie, 3. Elemente ale mediului natural (furtuna, naltimi, apa) $ debut n copilarie, ;. %"nge, in)ectii, vatamari (vederea s"ngelui, accidentelor cu raniti, asistarea la efectuarea in)ectiilor sau a altor proceduri medicale invazive) $ este un subtip cu agregare familiala, caracterizat prin raspuns intens vasovagal, fobiile de rani s"nger"nde difera de celelalte prin faptul ca ele duc la bradicardie, uneori chiar la sincopa, mai degraba dec"t la tahicardie. 8. %ituatii: transport public, tunele, poduri, ascensoare, avion, masina, spatii nchise$debut n ma)oritate, n copilarie, /. lte tipuri: frica de eventualitati ce pot produce coma, contactarea unei boli, fobia 6spatiului6(frica de cadere daca sta departe de pereti, sau de alte mi)loace de sustinere fizica), teama copiilor de sunete intense sau de persona)e costumate. !rezenta fobiei de un anumit subtip, tinde sa creasca posibilitatea de a avea o alta fobie din acelasi subtip (de exemplu, frica de pisici si serpi). ="rsta de aparitie a fobiilor este variabila. 5obia simpla, fobia de animale, apare n copilarie, frica de s"nge sau de rani apare n adolescenta sau la adultul t"nar. 5obia sociala apare, de regula, n pubertate sau adolescenta. Fo<ia co#ara. )uriaguerra defineste fobia scolara astfel: tulburare de adaptare aparuta la copiii care, pentru motive irationale refuza sa mearga la scoala, rezist"nd prin reactii anxioase dramatice, sau de panica la ncercarea de a fi fortati. !rintre aceste reactii de anxietate si de panica n fata ideii de a merge la scoala, nt"lnim adolescenti, sau preadolescenti care nu gasesc alte solutii de a scapa dec"t ncerc"nd sa se sinucida. De cele mai multe ori constelatia familiala a acestor pacienti se exprima printr$o dependenta extrema, mai ales cu mama, patologic mentinuta, scoala devenind locul de exprimare a angoasei copilului n fata riscului modificarilor ce pot surveni uneori n aceasta dependenta. De aceea este recomandata spitalizarea mai lunga, de aproximativ o luna, cu izolare totala de familie n timpul primelor &/ zile. #n tot acest timp legatura ntre adolescent si parintii sai se va face prin intermediul terapeutului, care va fi bombardat din ambele parti (pacient si apartinatori) cu elemente proiective ale problematicii familiale. Fo<ia ocia#a (tulburarea anxioasa sociala). Debuteaza adesea n adolescenta, fiind legata de teama de a fi privit, examinat de alti oameni, duc"nd la evitarea situatiilor sociale. ?epartitia pe sexe este egala. !oate fi limitata la m"ncatul n public, vorbitul n public, nt"lnirile cu sexul opus, sau poate fi difuza, implic"nd aproape toate situatiile sociale n afara cercului familial. %e asociaza, adesea, cu scaderea stimei de sine si teama de a fi criticat. !ot fi relatate ca acuze teama de a rosi, tremor al capului, greata sau nevoie urgenta de a urina, pacientul fiind uneori convins ca una din aceste manifestari secundare ale anxietatii sale este problema primara $ simptomele pot progresa spre atacuri de panica. Evitarea este marcata, n cazuri extreme put"nd avea ca rezultat izolarea sociala. *aracteristica principala a fobiei sociale este frica intensa si persistenta n legatura cu situatiile sociale, sau cele de performanta, n care poate sa apara )ena. Expunerea la situatiile sociale, sau la cele de performanta provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat. dolescentii recunosc, si n acest caz, ca frica lor este excesiva si irationala, situatia sociala, daca nu este evitata, este dureros perceputa. #n situatiile sociale, sau de performanta,
68

indivizii cu fobie sociala se tem ca ceilalti i vor crede anxiosi, slabi, 6nebuni6 sau prosti. 1e este teama sa vorbeasca n public din cauza gri)ii ca ceilalti vor observa vocea, m"inile lor tremur"nde, sau pot avea o anxietate extrema sa converseze, din cauza fricii ca nu vor putea articula. dolescentii cu fobie sociala prezinta aproape ntotdeauna simptome de anxietate (palpitatii, tremuraturi, transpiratii, disconfort gastro$intestinal, diaree, tensiune musculara, roseata) n situatii sociale. nxietatea anticipatorie marcata poate sa apara cu mult naintea situatiilor sociale sau publice. !oate exista un cerc vicios al anxietatii anticipatorii care duce la cognitii tematoare si la simptome de anxietate n situatiile respective, care vor genera performante slabe (reale sau astfel percepute), cu )ena si o crestere a anxietatii de anticipare, etc. 2eama de a fi st"n)enit n public este comuna, dar de obicei, gradul distressului, sau disfunctia sunt insuficiente pentru a garanta diagnosticul de fobie sociala. nxietatea sociala trecatoare, sau evitarea, sunt obisnuite n copilarie si adolescenta. Tu#<urarea de "ip an-ie"a"e (enera#i,a"a. %e caracterizeaza prin gri)a excesiva aparuta n ma)oritatea zilelor pe o perioada de cel putin 0 luni, ngri)orare pe care pacientul simte ca nu o poate controla. nxietatea si ngri)orarea sunt nsotite de cel putin ; simptome aditionale dintr$o lista ce include: neliniste, oboseala, concentrare dificila, iritabilitate, tensiune musculara, somn perturbat. %e nsoteste de un disconfort subiectiv, traind o scadere a functionalitatii sociale, ocupationale, sau n alte arii importante de activitate. 2ulburarea nu se datoreaza efectelor vreunei substante (droguri, medicamente, toxice), sau unei afectiuni medicale si nu apare n cadrul unor afectiuni psihiatrice ca tulburarile afective, tulburarile psihotice, sau pervazive. Exista o variatie culturala a expresiei anxietatii privind simptomele somatice, sau pe cele cognitive. 1a copii si adolescenti aceste tulburari se refera la aptitudinile scolare, sportive, chiar daca nu sunt evaluate de altii. !ot apare si gri)i excesive legate de punctualitate, posibilitatea declansarii unor catastrofe, cutremure sau razboi nuclear. cesti copii sunt ascultatori, perfectionisti, nesiguri pe ei si au tendinta de a$si executa sarcinile de mai multe ori, nefiind satisfacuti de o prestatie mai putin dec"t perfecta. %unt tipic preocupati de cautarea aprobarii celorlalti, cer"nd asigurari excesive privitoare la actiunile si gri)ile lor. !revalenta afectiunii este de &3 procente dintre cazurile internate. .ulti pacienti se pl"ng de aceste tulburari toata viata. .a)oritatea afirma ca debutul a fost n copilarie si adolescenta. Evolutia este cronica, fluctuanta, agrav"ndu$ se n perioadele de stress. anxietatea ca trasatura are caracter familial. Tu#<urarea o< e i&*compu# i&a. %imptomatologia comuna a acestei tulburari este reprezentata de g"nduri obsesive, sau acte compulsive recurente. H"ndurile obsesionale sunt idei, imagini, sau impulsuri care intra mereu n mintea subiectului, ntr$o forma stereotipa. Ele sunt aproape invariabil suparatoare, fie pentru ca sunt violente sau obscene, fie pentru ca sunt percepute ca lipsite de sens, individul ncerc"nd adesea, fara succes, sa le reziste. -bsesiile cele mai comune sunt cele legate de contaminare, ndoielile repetate (daca nu a vatamat pe cineva, sau daca nu a lasat usa deschisa), nevoia de a avea lucrurile ntr$o anumita ordine (distress intens c"nd obiectele sunt dezordonate, sau asimetrice), impulsuri agresive, sau scandaloase (de exemplu, sa loveasca copilul cuiva, sa strige obscenitati n biserica) si fantezii sexuale (exemplu, o imagine pornografica recurenta). Individul cu obsesii ncearca, de obicei, sa ignore, sau sa suprime asemenea g"nduri, sau sa le neutralizeze prin alt g"nd (o compulsie). De exemplu, un individ chinuit de dubiul daca a nchis gazul, ncearca neutralizarea prin verificari repetate.
69

ctele compulsive, obsesiile recurente, sau ritualurile sunt comportamente stereotipe, repetate la nesf"rsit, destul de severe pentru a fi consumatoare de timp (mai mult de o ora pe zi), cauz"nd un distress marcat, sau o disfunctie semnificativa. Ele includ actiuni ca spalatul m"inilor, ordonarea lucrurilor, verificarea, sau acte mentale repetitive, cum ar fi rugaciunea, numaratul, repetarea n soapta a unor cuvinte. !acientul le vede ca prevenind unele evenimente improbabile obiectiv, adesea implic"nd un rau la adresa lui. El le recunoaste ca fiind lipsite de sens si ineficiente, de aceea face repetate ncercari de a rezista impulsului. #n unele cazuri, subiectii produc acte rigide, sau stereotipe n raport cu niste reguli elaborate idiosincrazic, fara a fi capabili sa indice de ce le fac. *ele mai multe compulsii implica spalatul, sau curatatul, numaratul, verificatul, rechestionarea, sau recrearea de asigurari, repetarea actiunilor. ordonarea lucrurilor. Daca ncearca sa reziste unei compulsii individul poate simti cresterea anxietatii si a tensiunii, eliberata prin cedare n fata compulsiei. %imptomele anxietatii somatice sunt adesea prezente, la fel si simptomele depresive. 2ulburarea obsesiv$compulsiva este n masura egala comuna barbatilor si femeilor si exista, adesea, trasaturi anancaste proeminente n personalitatea de fond. Debutul este, de obicei, n copilarie si adolescenta. A(orafo<ia se refera la un grup de fobii intercorelate, adesea suprapuse, care cuprind frica de a parasi casa, de a intra n magazine, de multime si locuri publice, de a calatori singuri cu trenul, autobuzul, sau avionul. Este cea mai incapacitanta dintre tulburarile fobice, unii dintre subiecti fiind obligati sa ram"na acasa. pare mai frecvent la femei, cu debut n adolescenta, sau precoce n viata adulta. nxietatea se leaga de locuri sau situatii din care ar fi dificil, sau )enant, de iesit, sau n care nu ar putea primi a)utor n cazul unui atac de panica, sau al unor simptome asemanatoare (frica de a avea un atac brusc de ameteala, sau de diaree). +nii indivizi sunt capabili sa se supuna situatiilor anxiogene, dar o fac cu groaza, altii se comporta mai bine daca nu sunt singuri. gorafobia fara istoria unei tulburari de panica se manifesta prin teama de a pleca de acasa din anumite motive (sa nu lesine, etc.), dar criteriile unui adevarat atac de panica nu exista. Daca exista motive medicale (de exemplu, o cardiopatie), frica de fi n situatii critice este mult mai mare. Tu#<urari#e an-ioa e da"ora"e unor condi"ii medica#e (enera#e se caracterizeaza prin anxietate semnificativa datorata efectelor psihologice directe ale unei conditii generale medicale, evidentiabila prin examen obiectiv, date de laborator, anamneza. !ot apare simptome de anxietate generalizata, atacuri de panica, obsesii si compulsii. An-ie"a"ea de eparare. 1a orice departare de casa, de familie, se declanseaza o stare de anxietate legata de posibilul pericol ce$i poate ameninta pe cei din familie$a nu$i vedea pe cei dragi este echivalent cu a$i pierde. %e a)unge la refuz scolarAn-ie"a"ea fo<ica #e(a"a de "ra"amen"u# "oma"o#o(ic. !entru copii tratamentul stomatologic constituie, de regula, o situatie conflictuala, n care sunt mpinsi mpotriva vointei lor, careia nu$i pot opune rezistenta fara sa fie pedepsiti. *opiii se simt confruntati cu o problema la care nu exista speranta unei solutii de salvare. Elementele care determina frica de stomatolog, at"t la adulti, ct si la cei mici sunt: frica de durere, frica de accidente traumatice (mutilare) a tesuturilor bucale n cursul tratamentului protetic, sau odonto$paradontal (sectionarea limbii, obrazului), frica de sufocare n cursul manevrelor de amprentare, frica de sincopa si moarte (mai ales la cardiaci), frica de hemoragii, pentru cei cu tulburari de hemostaza. .otivele necooperarii copilului sunt nsa, de natura mai complexa, un rol apreciabil av"nd frica
70

transmisa de parinti, experiente anterioare cu stomatologi incapabili sa stabileasca o relatie cu copilul, copii complet nepregatiti pentru contactul cu medicul stomatolog. De o deosebita importanta este comportarea parintilor care nsotesc copilul. %e nt"mpla ca ei sa traiasca un reziduu de spaime alaturi de copiii lor, fiind incapabili sa$ i linisteasca, sa le distraga atentia, sa mpiedice manifestarile de tipul refuzului de a intra n cabinet. nxietatea fobica n fata tratamentului stomatologic este mai frecventa la baieti. %timulii anxiogeni din cabinet sunt reprezentati mai ales de zgomotul turbinei, mirosul diferitelor substante, halatul alb, instrumentarul stomatologic. Informarea copilului determina scaderea anxietatii si a gradului de expectanta a durerii. %e impune educatia sanitara at"t a familiilor, c"t si a copiilor, ncep"nd cu constientizarea igienei orale, instructa)ul de peria), explicatia rolului alimentatiei n aparitia cariei dentare, ntelegerea structurii dentare, familiarizarea cu instrumentarul. Tu#<urarea de ri&a#i"a"e fra"erna . Debuteaza la c"teva luni de la nasterea unui frate. %e manifesta prin competitie exagerata pentru atentia parintilor, asociata cu sentimente negative intense (ostilitate fatisa, agresionarea micutului), regresie comportamentala (dislalie), pierderea aparenta a unor achizitii (control sfincterian), modele particulare de conduita, asemanatoare sugarului (cere biberonul). %e adauga izbucniri colerice, anxietate, lamentatii, retragere sociala, tulburari de somn. In omnia i an-ie"a"ea. Insomnia este, adesea, legata de angoasa, dar si insomnia nsasi este susceptibila de a provoca iritabilitate si tensiune psihica. *el mai adesea, angoasa debordeaza seara deasupra digurilor ce sunt constituite n timpul zilei de activitate si contacte sociale. De aceea, tulburarea de somn nevrotica, este o insomnie de adormire. %emnificatia sa simbolica si comportamentele auxiliare se asociaza variabil, urm"nd tipul nevrozei si structura de personalitate care o determina. #n nevroza anxioasa (angoasei), atacul acut de panica poate trezi pacientul n plina noapte si poate mbraca un aspect dramatic. desea, medicul este chemat de urgenta n fata unei crize cu colorit somatic. Daca aceasta criza de angoasa nocturna se repeta, ea poate declansa o adevarata fobie de a se culca. #n functie de structura de personalitate subiacenta angoasei, pacientii adopta comportamente diferite pentru a se feri de aceasta frica de caderea noptii, a carei semnificatie simbolica variaza n functie de contextul psihodinamic. #n nevroza obsesiva pacientii lupta adesea mpotriva adormirii care semnifica pierderea vigilentei, deci a controlului. Ei utilizeaza pentru a lupta contra angoasei de pierdere a controlului ritualurile de se culca si de a se trezi$toaleta meticuloasa, verificarea nchiderii usilor, ferestrelor, ce pot reduce n maniera drastica timpul de somn. #n isterie, insomnia cu perioade de angoasa, este frecventa, dar hipersomnia regresiva este la fel de frecventa. desea, tulburarile de somn, aduc istericilor beneficii secundare (din antura)). Insomnia posttraumatica este adesea adiacenta cosmarului n care experienta traumatizanta este retraita ntr$o maniera onirica. Insomnia din anorexia mentala se caracterizeaza prin trezire matinala precoce. norexicul doreste sa fie activ si vigilent, nu se pl"nge de reducerea somnului, nu este obosit (mai putin n anorexia mentala dublata de depresie). *el mai adesea reluarea greutatii se nsoteste de atenuarea tulburarilor de somn. In "rumen"e p i!o#o(ice de masurare a tulburarilor anxioase, fobice, compulsive:
71

&. Chestionarul de autoevaluare "%AI (inventarul de anxietate stare$trasatura). *ontine doua scale care masoara anxietatea n general si anxietatea la un moment dat, prin intermediul a 8: de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 8 grade de intensitate. 3. Chestionarul de evaluare a fricii, autoevaluare a fobiilor (.arCs si .atteDs). Evalueaza principala fobie pe care pacientul doreste sa o trateze (n partea descriptiva). #n partea normativa sunt cuprinse: o scala a fobiei (agorafobia, fobia fata de s"nge, fobia fata de societate), o scala de anxietate$depresie si o alta ce masoara )ena consecutiva unui comportament fobic. E&o#u"ie nxietatea este adesea bine tolerata, fiind de intensitate mica, pacientul acuz"nd 6nervos6 ca i 6bubuie inima6, ca are 6un nod n g"t6, ca i este frig si transpira mult. nxietatea minora poate a)uta pacientul sa coopereze cu factorul de stress. De exemplu, studentul care se pregateste pentru examen observa detalii si corelatii logice, anxietatea minima a)ut"ndu$l n procesul de nvatare. nxietatea moderata duce la lacune n conexiunile dintre detalii. !ersoana este capabila sa recunoasca si sa raspunda la o cantitate limitata de informatie. nxietatea severa si panica afecteaza n mod drastic activitatea. *onexiunile ntre detalii pot sa nu mai fie aparente, creste disconfortul fizic si emotional, apare spaima, presimtirea, teroarea, sunt afectate procesele g"ndirii, apare pierderea asociatiilor, posibil chiar iluzii si halucinatii. Individul poate sa manifeste raspunsuri disociate, comportament obsesiv impulsiv, conversie, sau raspunsuri psihosomatice la nivele severe ale anxietatii. nxietatea de intensitate scazuta este depasita cu eforturi scazute si inconstient. Exista o serie de mecanisme involuntare utilizate n viata de fiecare zi pentru diminuarea ei: supraalimentarea, consumul de toxice (alcool, tutun), r"sul si chicotitul, pl"nsul, n)uratul, exercitiile fizice, aderarea la o religie, etc. 7ivelele moderate, severe si panica cer eforturi sporite si consum de energie pentru control, care apeleaza, de aceasta data, la strategii de cerere orientata si ego$orientata. *omportamentul 6cerere orientata6 include folosirea abilitatilor cognitive. *erintele orientative pot fi distinctive atunci c"nd drepturile altora sunt violate pe parcursul desfasurarii procesului de rezolvare a situatiei. #n aceasta situatie, anxietatea se va reduce pe seama expunerii altcuiva la stimulul anxiogen. *omportamentul 6ego$ orientat6 implica mecanisme utilizate de ego pentru a$si prote)a sinele. 2ulburarile obsesiv$compulsive recunosc complicatii de tipul depresiei si abuzului de alcool. Principii de "ra"amen" &sihoterapia $ se folosesc abordari comportamentale scurte si riguroase. bordarile se fac sub forma unor combinatii ntre expunere, relaxare si ntarire. 2erapia comportamentala se foloseste cu succes din &'00, c"nd .eGer a combinat expunerea pacientului cu tulburare obsesivo fobica la situatiile pe care ncerca sa le evite cu preventia executarii ritualurilor, sau compulsiunilor. #ntreruperea comportamentului ritual se poate produce deoarece pacientul realizeaza ca acele consecinte de care se temea nu apar, rezultatul fiind modificarea expectatiilor. !reventia raspunsului a fost principalul tratament raportat n studiile de caz efectuate la copii si adolescenti, metoda fiind adesea folosita n combinatie cu alte strategii terapeutice (expunere $ flooding, *lomipramina, psihoterapie psihanalitica). 3armacoterapie. *ompusii cel mai frecvent folositi n tratamentul tulburarilor anxioase sunt Aenzodiazepinele ( lprazolam) si 2riciclicele, iar pentru sindromul obsesivo$fobioc *lomipramina ( nafranilul). RarGura$2obies si Ahagacan (&'(() au
72

introdus ipoteza serotoninei n legatura cu tulburarile obsesivo$fobice, medicamentele selective noradrenergice si serotoninergice pot fi antidepresive eficiente, dar numai inhibitorii recaptarii serotoninei sunt compusi eficienti antiobsesionali. *elelalte antidepresive cum sunt Imipramina si mitriptilina, au fost eficiente n descresterea starii disforice la acesti pacienti. %erapia familiala, actioneaza asupra sistemului familial disfunctional. !attern$ urile tipice familiilor cu structura obsesiv compulsiva (merg"nd pe curatenie exagerata, perfectiune) trebuie schimbate pentru a asigura cadrul unei terapii familiale psihanalitice centrata pe conflict. ceste pattern$uri afecteaza membrii familiei, duc"ndu$i la izolare n relatiile interpersonale, fac"nd familiile rigide si monotone, cresc"nd nivelul agresivitatii. +nii autori recomanda alte tehnici n munca cu aceste familii, cum ar fi umorul, ironia, nregistrarile video si schimbarea terapeutului n cursul unei sedinte (pentru a demonstra familiei modelul ei rigid). !roblemele familiale constituie posibili factori precipitanti pentru dezvoltarea simptomelor obsesiv compulsive la copiii predispusi. +nele studii (-lson, &'<0) au constatat ca tatii par sa aiba mai multe trasaturi obsesionale. ?rupurile suportive cu copii si adolescenti obsesiv$compulsivi le ofera, prin nt"lniri periodice, posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping. Exista si grupuri suportive familiale pentru parinti, n care li se da acestora posibilitatea unui schimb de experienta. Eforturile terapeutice includ copilul, parintii, uneori si scoala, a)ut"nd adolescentul sa depaseasca adaptarea fobica. vanta)ul spitalizarii consta n controlul mediului, personalul calificat fiind capabil sa sustina copilul n cursul tratamentului. Reac"ia #a "re e&er i "u#<urari de adap"are Tu#<urarea de "re po ""rauma"ic se refera la simptome caracteristice aparute ca urmare a expunerii la un stress extrem, implic"nd amenintarea de moarte, sau de vatamare serioasa, amenintarea la integritatea fizica, participarea la un eveniment ce implica moartea, vatamarea, sau amenintarea integritatii fizice a altei persoane, nstiintarea despre moartea neasteptata, sau violenta, vatamarea serioasa sau amenintarea cu moartea, sau ranirea, experimentata de un membru al familiei, sau de o alta persoana apropiata. ?aspunsul persoanei la eveniment implica frica intensa, nea)utorare, sau groaza. %imptomele caracteristice care rezulta din expunerea la trauma extrema includ reexperimentarea persistenta a evenimentului traumatic, persistenta evitarii stimulilor asociati cu trauma si scaderea responsabilitatii generale. 2abloul simptomatic este prezent mai mult de o luna, tulburarea produc"nd distress clinic semnificativ si diminuare n aria sociala, ocupationala, sau n alte arii importante de functionare. Evenimentele traumatice includ, dar nu sunt limitate la: lupte militare, atacul violent personal (atac sexual, fizic, furt), rapirea, luarea ca ostatec, atacurile teroriste, torturarea, ncarcerarea ca prizonier de razboi, dezastre naturale sau provocate de oameni, accidente de automobil severe, diagnosticarea unei boli amenintatoare de viata. Evenimentul poate fi reexperimentat n diferite moduri. De obicei, persista amintirea recurenta si suparatoare a evenimentului, sau vise recurente n care evenimentul este retrait. #n cazuri rare, persoana experimenteaza stari disociative, care dureaza de la c"teva secunde la c"teva ore sau zile, n timpul carora componentele evenimentului sunt eliberate si persoana se comporta ca si cum ar trai evenimentul n acele momente. %timulii asociati cu trauma sunt evitati persistent, n aceasta evitare put"nd fi inclusa si amnezia unui aspect important al evenimentului traumatic. ?esponsivitatea diminuata la lumea exterioara, exprimata prin 6slabirea psihica6 si 6anestezia emotionala6 ncepe, de obicei, cur"nd dupa evenimentul
73

psihotraumatizant. Individul se poate pl"nge de scaderea interesului fata de activitati care i placeau anterior, sau sa se simta detasat, sau nstrainat de alti oameni. !oate avea chiar senzatia de prabusire a viitorului. par si simptome persistente de anxietate care nu au fost prezente nainte de trauma (dificultati de adormire, cosmaruri, hipervigilenta, tresaririle exagerate). +neori se semnaleaza si iritabilitate, crize de furie, dificultati de concentrare si de ndeplinire a sarcinilor. Reac"ia acu"a #a "re presupune aparitia anxietatii sau a altor simptome care apar dupa psihotrauma. t"t n timpul experientei, c"t si dupa eveniment, exista ; din urmatoarele simptome: amorteala, absenta raspunsului emotional, tulburari de constienta, depersonalizare, amnezie disociativa. Evenimentul psihotraumatizant este trait n permanenta, iar individul evita orice stimul care i$ar putea aminti de el. Exista anxietate marcata si distress clinic semnificativ care perturba functionalitatea normala a organismului. 2ulburarea persista aproximativ 3 zile si dispare n 8 saptam"ni. 2ulburari asociate ar putea fi disperarea, lipsa de speranta. %uportul social, familia, experientele din copilarie, personalitatea premorbida, influenteaza aparitia tulburarilor acute de stress. Tu#<urari a#e func"iona#i"a"ii ocia#e $n copi#arie >"u#<urari de adap"are= 4utismul electiv este o tulburare frecventa n copilarie, cu repartitie egala pe sexe, asociind trasaturi de personalitate ca: anxietate sociala, retragere, senzitivitate, negativism. *opilul vorbeste acasa, sau cu prietenii apropiati si este mut la scoala, sau n prezenta strainilor. 7ivelul de ntelegere a limba)ului si de expresie lingvistica este normal. %ulburarea de atasament reactiva a copilariei apare la copii sub / ani. %e manifesta prin teama excesiva, hipervigilenta, lipsa de raspuns la m"ng"ieri, nu se )oaca cu copiii de v"rsta lor, fiind posibila si oprirea cresterii. Expresia fetei celor mici este abatuta, privirea fixa, au reactii de retragere, raspunsuri agresive. 2ulburarea apare n relatie cu o ngri)ire total neadecvata, abuz, sau negli)are psihologica si se remite c"nd copilul este plasat ntr$un mediu favorabil cresterii, care i confera continuitatea de ngri)ire responsabila. Tu#<urari#e di ocia"i&e (de conversie) sunt determinate de factori psihotraumatizanti perceputi ca 6stress intolerabil6, au debut si sf"rsit brusc, cu remisie n c"teva saptam"ni. %unt frecvente trasaturile de personalitate premorbida cu note histrionice. Amnezia disociativa consta n pierderea memoriei centrata pe evenimentele psihotraumatizante recente, n absenta unei afectiuni cerebrale organice, sau a oboselii excesive. 3uga disociativa. %e manifesta printr$o plecare aparent fara scop din zona uzuala cotidiana, n cursul careia gri)a de sine (alimentare, spalare) este pastrata, uneori cu asumarea unei noi identitati, dureaza c"teva zile, exist"nd amnezie ulterioara. %e pastreaza interactiunile sociale cu strainii (cumparare de bilete, comanda meniului). "tuporul disociativ apare n absenta unei afectiuni somatice, dar n prezenta unor evenimente stressante recente. %e manifesta printr$o stare aparenta de pietrificare, absenta miscarilor voluntare, copilul nu raspunde la stimuli externi, lipseste capacitatea de comunicare, exista negli)enta vestimentara, flexibilitate ceroasa. %ta nemiscat perioade lungi de timp, n care 6nu este nici adormit, nici inconstient6. %ulburarile de transa si posesiune presupun pierderea temporara a simtului identitatii personale si a constientizarii depline a ambiantei. Individul actioneaza ca si
74

cum ar fi stap"nit de o forta exterioara, n afara unor situatii religioase. sau a altora cultural acceptate. %ulburarile disociative ale senzatiei si cele motorii se caracterizeaza prin tulburari de sensibilitate, de regula cutanate, sau prin paralizii, n absenta unei afectiuni organice si n prezenta psihotraumei. Convulsiile disociative mimeaza atacurile epileptice. Anestezia si pierderea senzoriala disociativa se manifesta prin parestezii, anestezii 6n manseta6, 6n manusa6, pierderea vederii, surditate, fara un determinism neurologic. "indromul ?anser evolueaza cu comportament psihotic, paralogii, acuze algice, halucinatii, teatralism. &uerilismul mbraca tot caracter psihotic, dar cu regresie comportamentala n etapa de copil mic (limba), )ucarii, suzeta, atasament particular fata de mama). "tarea crepusculara include un comportament 6de robot6, perplexitate n privire, amnezie dupa episod. Tu#<urari#e oma"oforme sunt acuze de simptome somatice, n ciuda investigatiilor negative repetate. Debutul si continuitatea simptomelor arata o str"nsa relatie cu evenimentele neplacute de viata, sau cu conflicte. %imptomele somatice sunt multiple, dureaza cel putin doi ani, cele mai frecvente sunt acuzele gastro$ intestinale (dureri abdominale, voma, eructatii), sau senzatii cutanate anormale (m"ncarime, furnicaturi, arsuri). Depresia si anxietatea sunt adesea asociate, impun"nd un tratament specific. Evolutia este cronica si oscilanta, perturb"nd comportamentul social, interpersonal si familial. De,&o#"ari#e pa"o#o(ice reac"i&e. !rin dezvoltare patologica reactiva se ntelege structurarea, adesea ireversibila, a unor elemente psihopatologice de aspect senzitiv$paranoiac, determinata de conditiile negative ale existentei unei persoane, care actioneaza pe perioade lungi de timp, cu accentuarea unor trasaturi particulare ale personalitatii premorbide. %unt psihogenii prin caracterul lor reactiv, dar tabloul clinic este complex, fiind posibila aparitia unor idei delirante sistematizate, dar reversibile. #n cadrul dezvoltarilor patologice reactive sunt incluse: dezvoltarile paranoide (paranoidul reactiv cu evolutie prelungita, delirul senzitiv de relatie, delirul indus, delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor, dezvoltari prin izolare socio$ culturala), dezvoltarile hipocondriace, dezvoltarile depresive, iatrogeniile. !ersonalitatea de tip senzitiv poseda o reactivitate de tip astenic, astfel nc"t, activitatile aparute n viata de fiecare zi sunt rezolvate cu pretul epuizarii fizice si mai ales, intelectuale. Defectul central al senzitivului ar fi incapacitatea de expansiune, energia scazuta n exprimarea pulsiunilor si a aspiratiilor, conduc"nd la o retentie crescuta a continuturilor psihice si la o elaborare mai ndelungata si minutioasa. Incapacitatea de exprimare duce la o prelucrare nuantata, subtila, a g"ndurilor si afectelor, cu amplificarea vulnerabilitatii, anxietatii, suspiciunii, nesigurantei, ncordarii, emotivitatii. 1a copil cele mai frecvente sunt dezvoltarile paranoide. *auza determinanta este un defect producator de rusine, un handicap individual, cu care individul nu se poate acomoda, astept"nd permanent sa fie umilit, agresat, bat)ocorit de cei din )ur. *opilul se retrage treptat, se fragilizeaza emotional, conflictul legat de prezenta handicapului prevaleaza asupra oricaror activitati, sau preocupari psihice (mecanism patogenetic de prevalenta). Defectul poate fi fizic, senzorial. Decompensarea se face psihotic sub forma delirului senzitiv de relatie, delirul defectului fizic, caracteristic psihastenicilor, pe care trairile dismorfofobice i ndeamna la izolare si evitarea antura)ului, pentru ca, ulterior sa apara tulburari de reflectivitate $ halucinatii, delire,
75

strict legate tematic de handicap, av"nd un continut persecutor, cu ameliorare rapida sub tratament si remisie fara defect (diagnostic diferential cu schizofrenia). 'elirul indus (1aseSue si 5alret) apare la copii mai mici, sau cu un nivel cognitiv modest, care traiesc n prea)ma unor bolnavi psihici, ale caror idei le accepta si le preiau, initial sub forma unor idei prevalente, pentru ca apoi sa se structureze un delir de aceeasi intensitate cu cea a inductorului. Delirul poate fi anulat prin izolarea indusului de inductor, sau prin disparitia delirului la cel din urma. 'elirul masturbantilor (Eretschmer) apare la tineri sensibili, scrupulosi si orgoliosi, care traiesc rusinos faptul ca se masturbeaza. Delirul se declanseaza la un moment$cheie, bolnavul simtindu$se permanent ridiculizat, ironizat, cunoscut de toata lumea. 'elirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor (Eraepelin) se dezvolta prevalent prin complexe de inferioritate cauzate de deficitul senzorial respectiv. Aolnavul care traieste dureros izolarea cauzata de necomunicare, dezvolta cu timpul atitudini supracompensatorii de orgoliu excesiv si rigiditate, suger"nd o asa numita 6constitutie paranoica6. #ncep interpretarile delirante, pacientul crez"nd ca toata lumea vorbeste despre el, l ironizeaza. 'ezvoltari prin izolare socio-culturala. par ca urmare a unei reactii paranoide situationale, care evolueaza timp ndelungat si se structureaza n cazul unui mediu pe care bolnavul l percepe ca ostil (emigranti, persoane cu grad mare de invaliditate). 'ezvoltarile hipocondriace. Bipocondricii sunt persoane care, ca si senzitivii, prezinta o modalitate astenica de reactie la evenimente, fiind predispusi la a proiecta, la a atribui unor trairi alte cauze dec"t cele reale. %pre deosebire de senzitiv, care proiecteaza aceste trairi n exterior, hipocondriacii le leaga de disfunctii proprii, somatice. Dupa Araun, aceste trasaturi astenice si introverte, intersectate sau nu de momente revendicative, se dezvolta totdeauna pe un fundal depresiv. !entru Eahn, hipocondrul devine un psihopat de tip complex, a carui principala particularitate este usurinta cu care se decompenseaza n situatiile mai dificile de viata, sau n perioadele critice ale dezvoltarii sale. 2endinta de a investi n propriile organe trairi afective neplacute poate fi consecinta unei g"ndiri magic$animiste, de unde frecventa mai crescuta a fenomenului hipocondriac n reactiile si dezvoltarile celor cu intelect subliminar, sau proveniti din medii subculturale. .ecanismul dezvoltarii hipocondriace poate debuta brusc, dupa o 6reactie primitiva6, modelata de trasaturile de personalitate descrise, sau insidios, n contextul unor psihotraume repetate, sub actiunea acelorasi trasaturi. 2rairile generatoare de hipocondrii pot fi bolile somatice, spaima legata de integritatea corporala, situatiile de revendicare, refugiul n boala. 2rasatura principala a oricarei hipocondrii este intentionalitatea, tradusa prin fuga catre boala si prin refuz al vindecarii. B. EG diferentiaza mai multe forme: hipocondricul anxios constitutional (anxios, hiperemotiv, duce o existenta aservita prescriptiilor dietetice si medicamentoase), hipocondricul obsedat (prezinta nozofobie), hipocondricul isteric (isteria pune n miscare un mecanism hipocondriac de conversie, se poate spune ca ea trece dincolo de hipocondrie, fabric"nd boli care scad angoasa inerenta delirului hipocondriac), hipocondricul paranoiac (agresiv, tiranic, revendicativ, dispretuitor, adesea cu hipocondrie viscero$abdominala, sau genito$ urinara). Bipocondria poate apare ca un epifenomen n cadrul unor entitati nozografice psihiatrice, n functie de structura caracteriala si de circumstantele exterioare, uneori, ea poate a)unge la intensitatea deliranta. 'ezvoltarile depresive cuprind, de regula, o simptomatologie nevrotica. Iatrogeniile reprezinta un grup polimorf de tablouri clinice, factorul psihotraumatizant fiind atitudinea gresita a medicilor, sau personalului medical fata de
76

pacient. 2abloul clinic poate fi de tip obsesiv fobic, depresiv$anxios, paranoid, declansat de afirmatiile precipitate ale unor medici, diagnostice gresite, interpretarea eronata a polipragmaziei, sau a unor simptome, de catre pacient. volutia dezvoltarilor prevalente este legata de conflictualitatea intrapsihica, datorata participarii factorilor de personalitate prevalenti, n care complexul ideo$ afectiv morbid continua sa$si exercite actiunea, corelat cu factorii de mediu si socio$ familiali. %erapia farmacologica este eficienta numai pentru reducerea intensitatii simptomelor: anxietate, cenestopatii, depresie, etc. &sihoterapia individuala, mai ales axata pe sugestie, da rezultate slabe. .ai eficienta este psihoterapia de grup, care realizeaza at"t resocializarea, c"t si o confruntare obiectiva cu ideile si opiniile celorlalti. Principii (enera#e de "ra"amen" $n "u#<urari#e ne&ro"ice . Esentiale pentru tratamentul tulburarilor nevrotice sunt: psihoterapia comportamentala, psihanalitica (restructurarea personalitatii, cresterea ego$ului, rezolvarea inconstienta a conflictelor$durata doi, sau mai multi ani, cu o ritmicitate a nt"lnirilor de ; ori pe saptam"na), cognitiva (de scurta durata, /$3: de ore, utilizeaza metoda socratica baz"ndu$se pe un model educational), familiala, de grup si interventia psihofarmaceutica simptomatica (sedative, anxiolitice, atidepresive, inductoare de somn, roborante). 2ratamentul urmareste explicarea propriilor sentimente, g"nduri, trairi, nvatarea unor noi maniere de a percepe mediul ncon)urator, asimilarea unor noi tipuri de coping, interventia n modificarea stilului de viata care ntareste comportamentul nevrotic. Interventia primara se centreaza pe sporirea stimei de sine, ncura)area copiilor n directia comunicarii deschise si nondefensive, sporirea abilitatilor de rezolvare a problemelor. %copul interventiei primare n colectivitatile de copii este de a identifica riscurile si de a minimaliza efectele factorilor care predispun la tulburari nevrotice. sistentul social care intra n familiile cu risc are sarcina de a identifica copiii asimptomatici proveniti din medii n care oamenii stabilesc ntre ei relatii de dependenta, dominare sau lipsa de atasament, la care se adauga alte conditii care pot predispune indivizii la tulburari nevrotice: istoricul familiei, dinamica familiala, practicile cresterii copiilor care promoveaza sentimente de rusine si vina, rolul stresului si asteptarile sociale nerealiste. !rin consultanta familiala si parentala familiile sunt a)utate sa nvete mai multe tipuri de comportamente adaptative: tehnici de reducere a stresului (meditatia, relaxarea progresiva, exercitii fizice), tipuri de exprimare a sentimentelor n anxietate. +n copil nascut ntr$o familie n care unul, sau ambii parinti, sunt nevrotici este ntr$o pozitie vulnerabila. ?aspunderea parentala inadecvata, saracia, soma)ul, alti factori stressanti din mediu contribuie la situatia de criza cronica, put"nd mpiedica abilitatea copiilor de a realiza o dezvoltare normala. Interventia secundara vizeaza identificarea timpurie a copiilor cu tulburari nevrotice, instituirea unui tratament prompt si eficace (medicamentos si psihoterapic$individual si familial), urmarirea reintegrarii n comunitate. &reventia tertiara include identificarea indivizilor care manifesta simptome nevrotice cronice. ?eadaptarea functionala n nevroze nu genereaza infirmitati psihologice severe, except"nd indivizii cu hipocondrie. ENURE?ISUL !rezenta unui copil enuretic are un efect intens negativ si asupra membrilor familiei, sau a colectivitatii n care traieste copilul. *onstituind un important motiv de
77

surmena), nemultumire si conflicte generate de gri)ile n plus pe care le impune (dormit separat, sculat noapte de noapte, spalat, refuzul de a fi primit n colectivitate), ca si atitudinea contradictorie a celor care$l ncon)oara (parinti, educatori) fata de boala si bolnav, enureticul se plaseaza ca un factor perturbator al echilibrului microgrupului n care traieste si a relatiilor sale cu acesta, intr"nd ntr$un cerc vicios, dezavanta)os pentru ambele parti. .. Defini"ie #n literatura de specialitate exista numeroase definitii ale enurezisului. *ei mai multi autori l definesc ca fiind o 6tulburare caracterizata printr$o mictiune involuntara, diurna si nocturna, anormala tin"nd seama de v"rsta mentala a copilului si care nu este legata de controlul vezical de origine neurologica, crizelor epileptice, sau de o anomalie organica a tractului urinarII (*I. &:). %e considera 6normal6 ca nou @nascutul, sugarul, copilul mic p"na la 8 $/ ani sa aiba 6n mod fiziologicII pierderi de urina nocturne sau diurne, date de imaturitatea n dezvoltarea sistemului nervos care, pe parcurs, se corecteaza si se instaleaza controlul voluntar al mictiunii (?utter, &'<3). Este 6enuretic6 copilul care pierde urina n somn dupa v"rsta de / @0 ani, sau care prezinta mictiuni involuntare n timpul zilei (n D % . I=, care cuprinde punctul de vedere oficial %.+. ., psihiatrii americani considera v"rsta limita de instalare a controlului sfincterian urinar de / ani la fetite si 0 ani la baieti). Dob"ndirea controlului voluntar al eliminarii urinei este un proces complex, caruia .uellner (&'0:) i descrie patru etape: constientizarea senzatiei de vezica plina, nsusirea posibilitatii de a retine sau am"na mictiunea, stap"nirea capacitatii de a urina la voluntar c"nd vezica este plina, realizarea actului mictional voluntar si n conditii n care vezica nu este complet plina (AullocC, AibleG, >hitaCer, &'<'). *ontrolul voluntar al mictiuni apare la v"rste diferite. .a)oritatea copiilor nu ncep sa$si exercite controlul voluntar asupra mictiunii diurne nainte de &<$38 de luni, iar controlul nocturn nu apare net dec"t ntre 3$; ani. *hiar la copiii care au c"stigat controlul se pot observa uneori, nca 3$; ani, accidentale mictiuni involuntare (mai ales daca au baut lichide mai multe, daca au fost foarte agitati, sau preocupati de )oaca), dar acestea se nt"mpla foarte rar. Daca se produc mai des este vorba, probabil, o malformatie urinara. .ictiunea fiind un act constient, controlul constient poate sa nt"rzie (Aemrmam, =augham, 7elson, &'<(). /. Frec&en"a Enurezisul este nt"lnit la ambele sexe si se apreciaza ca 6procentul copiilor cu aceasta meteahna n tara noastra este de &3$&/M din numarul total al acestora6 (.ilea, &'<<). Exista si alte statistici care dau alte procente (alte tari) ntre / si ;/M. #n %.+. . exista un procent patru milioane de enuretici, dintre care un milion sunt adolescenti si adulti *ele mai multe cercetari arata ca baietii sunt de aproximativ doua ori mai frecvent afectati dec"t fetele. #n (/M din cazuri exista antecedente familiale de enurezis la parinti, sau rude apropiate. !e la v"rsta de / ani, &8M dintre baieti si fete prezinta cel putin o emisie involuntara de urina pe luna. 1a v"rsta de &8 ani &M dintre baieti si :,/M dintre fete ram"n enuretici (ma)oritatea, n exclusivitate noaptea). 0. A pec" c#inic nurezisul primar este cel mai frecvent nt"lnit ((/$<:M din cazuri, dupa !aule &'0') (AullocC, &'<'). Este definit ca o stare de nensusire a controlului sfincterian, tulburarea fiind de la nastere, ca o continuare a perioadei fiziologice de incontinenta. nurezisul secundar apare dupa o perioada de cel putin un an (D%. I=, &''8), n care copilul a prezentat control sfincterian urinar. Enurezisul secundar este considerat a fi
78

forma nevrotica (inclus n nevrozele posibil monosimptomatice ale scolarului mic, dupa unii autori), fiind expresia clinica a unor stari conflictuale ale copilului, care nu au fost neutralizate prin mobilizarea mecanismelor psihologice de aparare). +neori, tulburarea are un caracter complex, contur"nd tabloul unei adevarate stari nevrotice, alaturi de enurezis fiind prezente si alte manifestari, secundare starii de conflictualitate intrapsihica: pavor nocturn, automatism ambulator nocturn, deprinderi nevrotice, balbism, labilitate emotionala, neliniste psiho$motorie, irascibilitate, dispozitie depresiva, insomnii si tulburari alimentare (Ionescu, &'';). Enurezisul este considerat nevrotic atunci c"nd apare n afara unor conditii organice determinante si n prezenta unui factor psihotraumatizant decelabil. 1a adolescent se nsoteste de aparitia semnelor generale de nevroza, cu tendinta la structurare prevalenta a personalitatii #n raport cu perioada de somn, sau de veghe, n care se produce pierderea de urina, se delimiteaza: enurezisul nocturn (hipnic), enurezisul diurn, forma mixta. Enure,i u# noc"urn apare n cursul somnului. #n mod normal, urina eliminata n timpul noptii reprezinta numai o treime din cea acumulata n 38 de ore. %$ a constatat ca la copiii enuretici cantitatea cea mai mare de urina se elimina noaptea. #n plus, discontrolul sfincterian urinar nocturn pare sa fie ntretinut de prezenta unor anomalii ale fundului vezical (aspect concav) similare cu al copilului de v"rsta mai mica. Enure,i u# diurn este prezent doar la ;M din cazuri. De cele mai multe ori enurezisul diurn nu presupune o golire completa a vezici urinare, ci doar a unor cantitati mici. Forma mi-"a a enurezisului este nt"lnita la aproape 8:M din totalul enureticilor. #n ceea ce priveste frecventa si ritmul mictiunilor involuntare, se disting: enurezisul continuu, n care tulburarea este prezenta noapte de noapte si chiar de mai multe ori n intervalul dintre seara si dimineata., enurezisul intermitent, daca noptile n care are emisiuni de urina alterneaza cu cele n care copilul nu se uda., enurezisul periodic, care apare n salve grupate, despartite de intervale libere si relativ lungi., enurezisul sporadic, apare din c"nd n c"nd, ca accident secundar si aparent nt"mplator (.ilea, &'<<). 1.E"iopa"o(enie 2ulburarea apare, de obicei, la copii cu nt"rziere n aparitia controlului sfincterian, cu antecedente de suferinta perinatala, cu trasaturi de personalitate anxios$fobice, senzitive, sau instabile. Etiopatogenetic se discuta problemele care tin de somn (somnul exagerat profund, sau dimpotriva, superficial $!ierce si colab. n &'(< au aratat ca enurezisul survine, de regula, n stadiile hipersincronizate ale somnului lent, profund). #n trecut, manifestarile episodice nocturne au fost interpretate ca si componente onirice ale somnului nocturn, aparitia lor fiind n str"nsa legatura cu visele. *ontrar acestei teorii, cercetarile lui Hastaut si colab.(&'0/) si Aroughton si colab.(&'00) au demonstrat ca episoadele neconvulsive sunt componente active ale somnului, dar ele sunt independente de vise, uneori exist"nd chiar un antagonism ntre aparitia acestor fenomene si activitatea onirica. 5actorul ereditar are un anumit rol n aparitia enurezisului, dar forma acestuia, frecventa, evolutia sunt n corelatie cu existenta unor factori de mediu improprii, cu antecedente personale patologice si cu unele trasaturi ale personalitatii copilului. lte opinii sustin nedezvoltarea structurilor (vezica infantiloida, cresterea sensibilitatii receptorilor vezicali), deficitul de inhibitie n procesul mictional, infectiile urinare (se pare ca nu sunt insa cauze, ci consecinte ale enurezei prin staza),
79

hipotonia si malfunctia @ cuduri, dilatari ureterale (sunt tot consecinte), dereglarile endocrine, greselile n educatia sfincteriana (nceputa devreme, cu severitate, sau dimpotriva dezinteres, las"nd copilul neschimbat, fara senzatia de bine si curat), traume psihice diverse, beneficiu secundar, caracterul epileptic (crize grand$mal produse n somn sau vegetative), suferinte cerebrale (disfunctie pe rinencefal, care raspunde de controlul comportamentelor emotionale si vegetative), spina bifida (%. .ilea, &''<). *opiii abandonati, crescuti n unitati de ocrotire sunt supusi multor nea)unsuri, suferinte, frustrari, ceea ce determina si cresterea impresionanta a cazurilor de enurezis n aceste colectivitati (conflicte cu copiii mai mari din grupa care ii obliga pe cei mici sa le faca diverse servicii, copii care dorm n acelasi pat, ngri)itoare care i pedepsesc dupa episoadele enuretice, lipsa unui schimb de recompense, carentele afective, copii care nu sunt schimbati la timp). 2. Dia(no "ic po,i"i& Diagnosticul de enurezis nocturn se pune pe baza datelor anamnestice, clinice, psihologice, electroencefalografice, numai dupa ce s$a exclus prezenta unui factor organic posibil declansator, sau suprapus (prin examenul sumar de urina, urocultura, examinari coproparazitologice repetate, glicemie, densitatea urinei, evaluarea capacitatii vezicale spontane, diureza diurna, nocturna si pe 38 de ore, iar unde contextul clinic sugereaza, examinari paraclinice pentru evidentierea eventualului substrat organic: cistourografie, ecografie, pielografie, urografie, etc.). 4. Dia(no "ic $n conformi"a"e cu cri"erii#e ac"ua#e accep"a"e pe p#an mondia# >I.C.D .; i DSM I9= *onform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial, elementul esential al tulburarii l constituie emisia repetata, involuntara, sau intentionata de urina, n timpul noptii, sau al zilei, n pat sau n pantaloni, dupa o etate la care continenta este de asteptat (D%. I=). !entru a pune diagnosticul, trebuie sa fie excluse cauzele somatice. 2ulburarea este definita oarecum arbitrar prin cel putin doua astfel de evenimente pe luna, pentru copii ntre cinci si sase ani si prin cel putin un astfel de eveniment pe luna, pentru copii mai mari. #n cele mai multe cazuri de enurezis functional, copilul se desteapta din somn fara nici o amintire despre vreun vis si despre faptul ca a urinat. De regula, perturbarea survine n cursul primei treimi a noptii. #n putine cazuri evacuarea vezicii are loc n timpul stadiului de miscare oculara rapida (?E.) a somnului, si n astfel de cazuri copilul si poate aminti un vis care implica actul urinarii (AarrG, &'':). Desi ma)oritatea copiilor cu enurezis functional, nu au o tulburare mentala consistenta, prevalenta tulburarilor mentale coexistente este mai mare la cei cu enurezis functional, dec"t la populatia generala. *onform D%. I= (&''8), enurezisul poate fi o stare monosimptomatica, sau poate fi asociat cu o paleta mai larga de tulburari emotionale si comportamentale. #n ultimul caz, exista incertitudini privind mecanismele implicate n aceasta asociere. !roblemele emotionale pot aparea ca o consecinta secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat de enurezis, acesta put"nd fi si parte a altor tulburari psihiatrice. +neori at"t enurezisul, c"t si tulburarea emotional $ comportamentala pot aparea simultan, datorita unor factori etiologici corelati. 7u exista nici o modalitate absoluta si neambigua de a decide ntre aceste alternative pentru cazurile individuale, iar diagnosticul trebuie pus n functie de tipul de perturbare (enurezisul, sau problema emotional$comportamentala) care constituie problema principala. @ndrep"ar dia(no "ic. 7u exista o linie de demarcatie clara ntre tulburarea de tip enurezis si limitele normale corespunzatoare v"rstei de achizitie a controlului sfincterian vezical. 2otusi, enurezisul nu trebuie diagnosticat la copii sub / ani pentru
80

baieti si 0 ani pentru fetite, sau cu v"rsta mentala sub 8 ani. Daca enurezisul este asociat cu alta tulburare emotionala, sau comportamentala, aceasta trebuie sa constituie diagnosticul principal numai daca emisiunea voluntara de urina apare de c"teva ori pe saptam"na si daca si alte simptome manifesta o covariatie temporala cu enurezisul. Enurezisul apare uneori n asociatie cu encoprezisul, n acest caz trebuie diagnosticat. 7. Tra"amen" %unt contraindicate metodele brutale, gener"nd durere, sau teama cum ar fi: in)ectiile epidurale sau suprapubiene, pedepse fizice sau morale, trezirile nocturne, restrictiile de lichide sau sare, pedepsele de orice fel, bataia, obligarea copilului sa spele len)eria. %e recomanda, n schimb, ncura)area copilului, crearea unui climat securizant cu rezolvarea conflictelor existente, calendar cu cruciulite, recompense, gimnastica mictionala, evitarea consumului de excitante (ciocolata, coca$cola, pepsi cola, cacao). *himioterapia este, alaturi de psihoterapie, principala metoda de tratament a enurezisului. #n principal, prin chimioterapie se urmareste: combaterea hipertoniei si spasmelor musculaturii vezicii urinare, reducerea diurezei $ n special a celei nocturne, inhibarea hipertoniei parasimpatice, sedare $ la copiii anxiosi, emotivi, agitati (cu simptome accentuate de nevroza $ reactii nevrotice), combaterea infectiilor urinare. Dintre medicamentele utilizate mai frecvent n tratamentul enurezisului amintim: Driptane, *isrelax, diuretin, Imipramina. +nii specialisti asociaza faradizari, ionizari, sirop vegetal din extract de patrun)el salbatic, pentru cresterea tonusului vezical. P i!o"erapia vizeaza n acelasi timp enureticul si familia sa (2ienari, &''(). #n ceea ce$l priveste pe copil, ntr$o maniera care trebuie sa tina seama necontenit de personalitatea acestuia si specificul fiecarui caz n parte, se urmaresc: deculpabilizarea copilului, atenuarea sentimentului de vinovatie si rusine, mobilizarea lui n terapie prin conditionare pozitiva, lauda. *opilul este nvatat sa construiasca un calendar de perete, cu rubrici goale corespunzatoare zilelor din luna respectiva, n care va desena soare care z"mbeste n zilele c"nd a prezentat control sfincterian si nori atunci c"nd a prezentat enurezis (figura nr. &'). tunci c"nd apar nori, familia nu va reactiona prin suparare, dar ziua 6nsorita6 nu va fi trecuta cu vederea, fiind un motiv de bucurie generala, ocazie cu care se si ofera copilului o recompensa (bomboana, )ucarie, etc.). dolescentii sunt sfatuiti sa tina un calendar de buzunar, cu care se prezinta la control, n care vor taia cu o cruciulita rosie ziua cu succes si cu albastru esecul. !sihoterapia familiala urmareste tocmai transformarea antura)ului ntr$un participant activ, rabdator si optimist n procesul terapeutic. Gimna "ica mic"iona#a urmareste marirea capacitatii de contentie a vezicii urinare si cresterea tonusului sfincterului uretral extern supus controlului voluntar. !rimul exercitiu vizeaza am"narea voluntara a momentului mictiunii, iar al doilea aplica metoda )etului urinar ntrerupt. 8. E&o#u"ie i pro(no "ic De cele mai multe ori, enurezisul are o evolutie spontana favorabila, foarte putini din copii enuretici ram"n"nd cu aceasta tulburare si la v"rsta adulta. !ericolul evolutiv l constituie reactia personalitatii copilului la handicap, suprapunerea infectiilor urinare, a hipotoniei si malfunctiei, care pot autontretine tulburarea. Enurezisul ridica importante probleme medico$sociale, prin frecventa lor deosebita, prin amprenta negativa pe care si$o pun asupra dezvoltarii personalitatii copilului, asupra randamentului scolar, comportamentului si adaptarii acestuia n familie si colectivul de copii.
81

TUL5URARI DE COMPORTAMENT LA COPII SI ADOLESCENTI *omportamentul reprezinta nu numai modalitatea prin care si face simtita prezenta n lume, ci si expresia relatiei omului cu lumea (Hhiran, &''8, &''<). Din aceasta perspectiva, comportamentul poate servi nevoilor adaptative ale individului, tin"nd cont at"t de interesele proprii c"t si de cele ale lumii la care se adapteaza, situatie n care are un caracter echilibrat, progresiv n perioada de dezvoltare, st"nd la baza procesului de realizare a echipotentialitatii psihogenetice si de mplinire a personalitatii sale. *"nd echilibrul cu lumea nu este corespunzator, comportamentul copilului are un sens regresiv, dezadaptativ, derapant, potrivnic intereselor lui de autoreglare si autodeterminare n procesul devenirii sale. Deoarece procesul adaptarii umane este at"t de complex, cerintele at"t de variate si factorii determinanti at"t de numerosi, comportamentul are perspective multiple ce nu pot fi deduse una din alta. cestea sunt de natura biologica, psihologica, psihopatologica, sociala, culturala, )uridica, morala etc. *omportamentul mai tine si de situatia n care ne aflam, de rolul pe care l )ucam n acel moment, de asteptarile celor din )ur, ca si de propriile pretentii raportate la noi. #n esenta, comportamentul este expresia exterioara a trinomului bio$psiho$social reprezentat de personalitate. %ub aceasta incidenta, el exprima mai multe structuri determinante, ce se pot constitui n multiple mecanisme etio$patogenetice pentru tulburarile sale. stfel, comportamentul exprima: "tructura instinctuala a personalitatii, ce are un caracter prevalent, autonom, involuntar si inconstient, cuprinz"nd tendintele, trebuintele si pulsiunile elementare. "tructurile afective, ce pot fi constientizate, dar sunt slab controlate volitiv. "tructurile cognitive, ce sunt constiente si voluntare, cum ar fi cele gnozice @ perceptiile si cele praxice @ vointa si activitatea. "tructurile simbolice, corespunzatoare activitatii si vietii intelectuale, cum ar fi imaginatia, memoria si g"ndirea. %ub aceasta incidenta, comportamentul exprima at"t toate structurile personalitatii n masura dezvoltarii lor, c"t si c"mpurile dinamice ale personalitatii, care se constituie frecvent @ asa cum se va vedea n continuare @ n surse ma)ore ale devierilor comportamentale. !ot fi subliniate: Cmpul motivational E ce structureaza motivele necesare actiunilor noastre. Cmpul atitudinal E din care rezulta discernam"ntul necesar comportamentului adaptativ. Cmpul volitional E menit sa ne confere decizia strict necesara trecerii la actiune. #n concluzie, comportamentul ne exprima n totalitate, dar nu toate elementele au aceeasi valoare pentru definirea individualitatii noastre..

82

CLASI#ICAREA #ENO$ENOLO%ICA A TUL&URARILOR DE CO$PORTA$ENT I. TUL5URARI DE COMPORTAMENT NEEPISODICE cestea au caracter dezadaptativ, derapant, cu tendinta reala de agravare si complexare, cu durata mai mare de 0 luni, put"ndu$se exprima n cadrul familial sau n afara lui. 5ormele clinice sunt reprezentate de: -eascultarea E nesupunerea sau tulburarea opozitionala Agresivitatea E verbala si fizica 4inciuna 3urtul 3uga si vagabonda)ul E de acasa sau F si de la scoala. II. TUL5URARI DE COMPORTAMENT EPISODICE Ele au mai mult valoare medicala si medico$legala si apar ca o ntrerupere precipitata a stilului de comportament echilibrat anterior. %ub aspectul responsabilitatii asupra faptelor comise, al formelor de manifestare si al mecanismelor etiopatogenetice s$au descris urmatoarele forme clinice: . I7BIAI2II E!I%-DI*E -arcolepsie Catalepsie Cataplexie 4utism A. DELI7BIAI2II E!I%-DI*E &.?E *2II E!I%-DI*E (2ulburari patologice) -evroze &sihopatii &sihoze pilepsie Insuficienta psihica E primara P secundara 3. DI%*-72?-1 E!I%-DI* &rimar E critic G instinctiv "ecundar E impulsiv G acting out. (Hhiran, &''<). 'NCADRAREA $EDICALA A TUL&URARILOR DE CONDUITA (I*D$&:, &''8) cuprinde: Tul!urari (iper)inetice* > indromu# a"en"iona# defici"ar= cest grup de tulburari este caracterizat prin: debut precoce, o combinatie ntre un comportament hiperactiv slab modulat cu neatentie marcata si lipsa implicarii n activitati persistente cu scop si persistenta n timp a acestor caracteristici comportamentale. nomaliile constitutionale )oaca un rol important n geneza acestor tulburari. %$a propus utilizarea termenului diagnostic de 6tulburare de tip deficit al atentiei6 pentru aceste sindroame. 2ulburarile hiperCinetice apar precoce n dezvoltare (de obicei n primii / ani de viata). *aracteristicile lor principale sunt lipsa de persistenta n activitati ce cer o implicare cognitiva si tendinta de a se muta de la o activitate la alta fara sa duca la bun sf"rsit nici una din ele, mpreuna cu o activitate dezorganizata, neregulata si excesiva. ceste probleme persista de obicei, dar multi indivizi afectati prezinta o ameliorare progresiva. *opiii hiperCinetici sunt frecvent necugetati si impulsivi, risc"nd accidente si av"nd probleme disciplinare din cauza ncalcarii regulilor.
83

2ulburarile hiperCinetice sunt mai frecvente la baieti. Dificultatile de citire si4sau ale altor abilitati scolare sunt comune. !entru stabilirea diagnosticului problemele comportamentale caracteristice trebuie sa aiba un debut precoce (nainte de v"rsta de 0 ani) si o durata lunga. 2otusi, nainte de v"rsta intrarii n scoala, hiperactivitatea este greu de recunoscut din cauza limitelor largi ale normalitatii, numai manifestarile extreme trebuie sa fie diagnosticate la copiii prescolari. - 2ulburari ale activitatii si atentiei. - 2ulburare hiperCinetica de conduita. lte tulburari hiperCinetice. - 2ulburare hiperCinetica nespecificata. +, Tul!urari de c nduita %e caracterizeaza printr$un pattern repetitiv si persistent de conduita disociata, agresiva sau sfidatoare. stfel de comportament, c"nd are un caracter extern pentru individ, duce la ncalcarea asteptarilor sociale corespunzatoare v"rstei, fiind astfel mai sever dec"t obraznicia copilului sau 6razvratirea6 adolescentului. ctele disociale sau infractiunile nu sunt prin ele nsele baza de diagnostic, acesta implic"nd un pattern persistent (stabil) de comportament. 2ulburarea de conduita limitata la contextul familial include tulburari de conduita ce implica un comportament agresiv si disocial (si nu numai opozant, sfidator sau dezorganizat), limitat n ntregime sau aproape n ntregime la domiciliu si4sau la interactiunea cu membrii familiei de origine (nucleare) sau din cadrul imediat al locuintei. 2ulburarea necesita ca toate criteriile de la 5'& sa fie ntrunite, chiar relatiile sever perturbate nu sunt prin ele nsele suficiente pentru diagnostic. !ot exista furturi din casa, frecvent de bani sau bunuri apartin"nd unuia sau maximum a doi indivizi. ceasta se poate nsoti de un comportament destructiv deliberat, adeseori centrat pe un anumit membru al familiei, ca de exemplu distrugerea )ucariilor si podoabelor, taierea hainelor, distrugerea mobilei sau distrugerea obiectelor pe care persoana respectiva le pretuieste. a- Tul!urarile de c nduita de tip rau s cializat E sunt tulburari care se valideaza ntr$un comportament disocial sau agresiv persistent (raspunz"nd criteriilor generale citate la 5'&), comportament care nu se limiteaza la unul opozitional, provocator sau perturbator, ci se asociaza cu o alterare semnificativa si globala a relatiilor cu alti copii. - 2ulburare de conduita limitata la contextul familial. - 2ulburare de conduita nesocializata. - 2ulburare de conduita socializata. - 2ulburare de sfidare, opozitionala. lta tulburare a conduitei. - 2ulburare de conduita nespecificata. !- Tul!urarile de c nduita de tip s cializat E sunt tulburari ce se manifesta printr$un comportament disocial sau agresiv la copii frecvent bine integrati n grupa lor de v"rsta. 'elincventa de grup 'elincvente comise n grup 3uga de la scoala %ulburari de conduita de tip .n grup . 3urt n grup.:-.%$I*D$&:, &''8;
84

Delncventa )uvenila este un termen )uridic ce presupune abateri de la normele morale acceptate de o anumita comunitate, pentru o anumita varsta, fiind in dezacord cu legile statului respectiv. In psihiatria adolescentului se efectueaza expertize medico legale tinerilor infractori care au varsta cuprinsa intre &8 si &0 ani. *omisia de expertiza medico$legala include un psihiatru, psiholog, medic legist. Ea este chemata sa stabileasca daca infractorul este suferind de o boala psihica, daca area discernamantul general, corespunzator unei varste mintale minime de &8 ani si daca discernamantul fapei a fost prezent. In ultima vreme exista urmatoarle tendinte: 'eplasarea ponderii actelor de delincventa de la grupuri mai mari spre grupuri mai mici de vrsta Cresterea globala a numarului infractiunilor 'epasirea limitei ce caracterizeaza un act antisocial comis de un minor numai ca devianta sau predelincventa Accentuarea caracterului de gravitate al unor delicte comise de catre adolescenti E omor, tlharie, viol etc. Cresterea fenomenului de recidiva n rndul unor categorii de adolescenti Implicarea tot mai mare a sexului feminin, care s-a constatat ca amplifica mult agresivitatea grupului Cresterea marcata a incidentei delictelor sexuale Aparitia si nregistrarea unui numar mare de delicte comise sub influenta drogurilor. SINDROMUL ATENTIONAL DEFICITAR HIPERACTI9 HIPERAINETIC 2uburarea hiperchinetica (I*D @&:) este o perturbare persistenta si severa a dezvoltarii psihologice a copilului care consta ntr$un grad de neatentie, neliniste si comportament impulsiv. ! 2-HE7EL - DE2E?.I7I%. HE7E2I* - 5 *2-?II DE .EDI+ - efectele expunerii fatului la alcool si benzodiazepine, toxemia din preeclampsie, fumatul la mama, rata scazuta a batailor cordului fetal in timpul nasterii, circumferinta scazuta a capului fTtului la nastere (factori asociati cu comportamentul hiperactiv) - bolile care afecteaza creierul, institutionalizarea copiilor, reactiile idiosincrazice la alimente, otita medie recurenta si expunerea la nivele toxice de plumb, sunt de asemenea cunoscute ca fiind asociate comportamentului hiperactiv (cu importanta etiologica) - calitatea relatiei dintre familie si scoala are valoare predictiva asupra rezultatelor si poate fi considerata fac"or de pro"ec"ie sau fac"or de men"inere a "u#<urarii. !?E= 1E72 - usor mai mare de &M pentru baietii de v"rsta scolii primare SE+ RATIO - afectarea baietilor este mai mare dec"t a fetelor ( 8B&) - afectarea fetelor este in special tulburarea de atenaie, pe c"nd la baieti domina hiperactivitatea si impulsivitatea. DIAGNOSTIC *-.! ? 2IE #72?E 2+1A+? ?E BI!E?BI7E2I* DI7 I*D$&: %I %I7D?- .E1E D 4 BD DI7 D%.$I=
85

&. 7eatentie nu e "e a"en"

3. Biperactivitate * nea "Cmpara" * $ i para ea"e #ocu# * fu(e * (a#a(io >DSM*I9=

#ip e "e concen"rarea * nu a cu#"a ce e &or<e "e - nu* i "ermina #ec"ii#e - e "e de,or(ani,a"

;. Impulsivitate * &or<e "e e-ce i& >ICDD.;= * $ i pierde cumpa"u# u or * nu poa"e a "ep"a * $n"rerupe orice ac"i&i"a"e

$ i #ucruri#e - e "e di "ra" - ui"a u or I*D$&:: .. 4 imp"ome din 8EEEE/.0 imp"ome din 2EEE0. . din 1 imp"ome -

*dificu#"a"i $n pa "rarea #ini "ii >ICD*.;= pierde * &or<e "e e-ce i&

COMOR5IDITATEA &. 2ulburari de comportament (studii longitudinale: hiperactivitatea la copiii de v"rsta scolii primare este un factor de risc) 3. 2ulburari emotionale: anxietatea, depresia, stima de sine scazuta, nesiguranta (esecurilor in relatiile interumane) $ risc mai crescut la copii mai mari (&&$&3 ani) fata de copii de ($< ani si comorbiditatea este mai frecventa daca hiperactivitatea este pervaziva (adica, raportata si de scoala si de parinti) fata de hiperactivitatea situationala (raportata doar de parinti). ;. Dificultati specifice de invatare !osibil diferite grade de int"rziere a dezvoltarii neuropsihice, exprimare simpla, coordonarea motorie nesigura, scrisul si abilitatea de a citii sunt sub asteptari, fata de v"rsta cronologica. 8. 2icurile pot fi atribuite efectelor adverse ale medicamentelor stimulantes (nu e valabil in toate cazurile)s probleme in controlul impulsurilor apar uneori si sunt parte caracteristica a %indromului 2ourette. DIAGNOSTICE DIFERENTIALE - Biperchinezia cu stereotipii, alte forme de tulburari pervazive de dezvoltare nxietatea si modificarile de dispozitie sunt uneori cauza hiperactivitatii - 2ulburarili de adaptare, tulburarile de atasament - %indroamele cerebrale cronice pot fi prezente concomitent cu comportamentul hiperactiv. Disfunctia cerebrala nu este un diagnostic diferential (posibila cauza) - ?etardul mental poate coexista (nu poate exclude diagnosticul) - 2ulburarile de comportament fara deficit de atentie ETAPE IN DIAGNOSTIC A i "en"a primara de ana"a"eB - detectare simptome de D 4 BD - stabilire ca aceste simptome sunt prezente si nu dificultati obisnuite de somn sau tulburari de comportament (date de la parinti si profesori)
86

examen fizic complet, pentru a exclude o afecttiune fizica (atentie la verificarea auzului si la istoric de epilepsie) daca simptomele de D 4 BD cauzeaza probleme in viata sociala a copilului, evidenta psiatrie A i "en"a p i!ia"ricaB trebuie sa furnizeze un sfat adecvat evaluare diagnostica amanuntita - interviuri, separat cu parintii si cu copiluls - informatii de la gradinita si scoalas - evaluare inteligenta, atentia , impulsivitatea - informatii clinice privind comportamentul copilului in timpul internarii - examen fizic complet. copilul trebuie vazut de mai multe ori, cu reevaluare a simptomelor gasirea explicatiilor alternative pentru simptomele copilului sau orice tulburare comorbida conlucrare multidisciplinara Interviu clinic cu parintii clarificare simptome psihopatologice si evolutia problemelor antecedentele personale ale copilului si antecedentele heredo$colaterale - c"ti membrii din familie sunt afectati $ relevant pentru etiologia genetica, istoricul sarcinii si al nasterii (cresterea fetala, toxemia, s"ngerri sau infectii severe in timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mama, alte boli materne sau traumatisme, starea malnutritie a mamei)s mama consumul de medicamente, tutun, alcool sau droguris v"rsta gestionala, complicatiile la nastere, greutatea copilului la nastere - antecedentele de dezvoltare (dezvoltarea psiho$motorie, limba), atasament, problemele de alimentatie si somn) - temperamentul precoce - antecedentele patologice, istoric de epilepsie sau ticuri, tratamente pe care le$a facut (in special anticonvulsivante, antihistaminice, simpaticomimetice, steroizi), iar daca este adolescent, istoricul de psihoze este important. informatii despre problemele familiei respective (financiare, conflicte intre parinti, mediu ostil familial, etc.). chestionarele specifice contin criteriile de diagnostic continute in I*D$&: si D%., orice variatie individuala, timpul de debut si modul de dezvoltare al simptomelor, daca acestea sunt prezente si la membrii familiei probleme inrudite: tulburari de comportament, de invatare, problemele emotionale, ticurile alcolismu diagnosticele comorbide si diferentiale trebuie sa fie investigate: la adoescenti $ tulburTrile de personalitate Ude granitaV, abuzul de substante toxice si schizofrenia scalele de avaluare ale parintilor sunt folositoare ca supliment al interviurilor (nu le inlocuiesc) Intervierea c pilului axat pe relaaiile copilului in familie, in scoala, cu copiii de v"rsta lui
87

evaluare generala a psihopatologiei (in special probleme emotionale si de respect de sine) - scalele de autoevaluare (supliment al interviului, problemelor emotionale la copiii mai mari de ' ani) - observarea comportamentului copilului in timpul examinarilor clinice - evaluari repetate (dezinhibiaia sociala a copilului, abilitatea de a se concentra, tulb. de limba), posibile) In. rmatii de la gradinita si sc ala - informatii de la profesori despre comportamentul copiilor, probleme de conduita si relatiile sociale cu copii de aceeasi v"rsta - chestionarele standardizate sunt metoda cea mai buna - rapoarte scrise sau telefonice de la profesori Teste psi( metrice - testul pentru coeficientul de inteligenta (Ex: >I%*$III) - teste de vorbire si de limba) daca exista dificultati de comunicare - teste pentru atentie, impulsivitate - trebuie ghidate de antecedentele si examenul fizic al copilului - auzul copilului - imaturitate in functiile motorii fine sau grosiere pentru ticuri - daca exista antecedente sugestive $ EEH, - daca este o tulburare de dezvoltare, estimarea cromozomilor si a D7$ului genei Q fragile TRATAMENTUL SINDROMULUI ATENTIONAL DEFICITAR - baza tratamentului trebuie sa fie educatia si consilierea. - examinatorul informeaza parintii copilului, profesorul, educatorul despre tulburarile hiperchinetice, in special simptome, etiologie, evolutie clinica, prognostic si tratament - consultarea examinatorului cu parintii, cu scoala, transferul copilului intr$o clasa speciala sau schimbarea scolii. - copiii cu varsta suficient de mare, educati sa se autoobserve si sa se autoevalueze. - terapeutul a)uta parintii si profesorii, sa identifice situatiile specifice sa gaseasca tehnici comportamentale pentru acele situatii (sa incura)eze comportamentul adecvat si compliant, sa foloseasca consecintele negative ca exemplu neadecvat) ntrenarea parintilor si interventiile comportamentale in familie .. Identificarea situatiilor problema specifice (monitorizare continua a programului copilului) /. nalizare impreuna cu parintii a consecintelor pozitive sau negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau nu (inconsecventa in aplicare identificata) 0. Daca interactiunile copil$parinte sunt mai frecvent coercitive si neplacute decat pozitive si armonioase$ sedinte de )oc supravegheate. 1. Invatarea parintilor: metode eficiente de comunicare a comenzilor si de a impune reguli (Ex sa se uite direct in ochii copilului, sa nu dea prea multe comenzi in acelasi timp), sa incura)eze complianta copilului. 5olosirea situatiilor U problemaV specifice (Ex timpul mesei) pentru a antrena aceste aptitudini. ctivitatile care le fac placere copiilor, spre exemplu mai mult timp liber petrecut impreuna cu parintii, ar trebui folosite ca recompensa pentru un comportament cuminte, mai degraba decat un lucru material (Ex bomboane, duciuri). 88

2. Impreuna cu parintii, gasirea consecintelor negative pentru problemele de comportament. 5olosire sistemul fapta$rasplata pentru a reduce numarul unor probleme mai frecvente (Ex isi paraseste tot timpul locul in timpul meselor sau in timp ce$si face lectiile, ignora cu desavarsire diferitele reguli din familie)$ parintii sa interzica copiilor cartofii pra)iti sau baile sn piscina, sau orice activitate care le face placere, daca nu se conformeaza regulilor de comportament. ceste mici interventii trebuie explicate foarte bine parintilor si trebuie sa fie bine monitorizate pentru a nu deveni prea punitive. 4. Daca este posibil, se face din copil un membru activ in tratament. !entru copiii de varsta scolara folositi proceduri de autoevaluare legate de anumite situtii (Ex parasirea locului in timpul mesei). - regulile din familie si gospodarie clare, bine definite si consecvent aplicate (rutina previzibila a)uta in structurarea timpului) - arie de studiu organizata, linistita, ferita Interventii comportamentale la copii in gradinita, scoala &. %e discuta structura lectiilor si cerintele avand copilul asezat aproape de profesor alternand perioadele de lectura cu scurte perioade de exercitii fizice. 3. %e identifica problemele specifice (Ex copilul raspunde inainte ca profesorul sa termine de formulat intrebarea sau isi paraseste locul in timpul orelor). ;. %e monitorizeza frecvent progresele copiilor cu o scala de evaluare. %e analizeaza consecintele pozitive, negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau UproblemaV. 8. Daca relatia profesor$copil este conflictuala, antrenarea profesorului: discutarea unor metode eficiente de comunicare a comenzilor si a cerintelor, de stabilire a unor reguli, de incura)are a compliantei copilului si de gasire a unor consecinte negative (comportament inadecvat). /. %e folosesc sistemele simbolice pentru a intari si sublinia comportamentul adecvat sn anumite situatii. %e creste timpului de )oaca, scade volumului temelor pentru acasa, timp de )oaca special impreuna cu terapeutul. 0. *opilul trebuie integrat activ in procesul terapeutic. - copilul localizat in partea din fata a clasei, central, langa profesor. - colegii de clasa care reprezinta modele de comportament adecvat trebuie asezati in apropierea lui. - amestec de activitati cu solicitare redusa sau ridicata de energie ar fi mai de dorit. - activitatile ar trebui sa fie stimulative, interesante si sa implice ma multe proiecte manuale decat munca la tabla , in banca sau lectura. Invatarea copilului sa se autoinstruiasca In practica pot fi antrenati doar copii mai mari de ( ani. .. %e invatati copilul etapele de instruire U "topH Care este problemaI V. U xista posibilitatea de rezolvareIV. UCare este cel mai bun planI V. U xecuta planulH &anul a functionatIV. /. %e aplicati procedurile 2ratamentul psihofarmacologic 4etilfenidatul - in perioade de pina la & an, doza maxima 0: mg4zi. - 'examfetamina si &emolina - antidepresivele triciclice ca Imipramina si 'esipramina - neurolepticele antidopaminergice (%ioridazin, +aloperidol). - neurolepticele atipice #ispoleptul
89

stabilizatori emotionali Litiul, Carbamazepine, Calproat

rborele decizional @ copii de v"rsta scolara

Con u#"an"a pen"ru parin"i i copii

Simpto m e hiperkine tic e sever e care cauz e a z a 7u s e proble m e serioa Deficit de ate n ti e sau comp or t a m e n t necor e s p u n z ator la 7u scoal a 7u Da

Da Da

Farm a c o t e r a pi e, dac a nu exist a contraindica tii -Interv e n aii la scoal a (inclusiv auto- evalu ar e) - sedint e de autoinstr uire Hiperac tiv Da Combina ti e cu farm a c o t e r a pi e , dac a nu -Intruire a p arintilor -Interve n tii n familie (inclusiv auto- evalu ar e) -Autoinstruc tie
Hip er a c t i v i t a t e

Da

Deficit de ate n ti e sau comp or t a m e n t necor e s p u n z ator n 7u

Da +

Da -Tulbur ari asociat e -Alte proble m e ,

-Terapia tulbur arilor asocia t e -Antren a r e a aptitudinilor sociale -Psihot er a pi e individu al a / de

90

TUL5URARILE AFECTI9E LA COPII SI ADOLESCENTI I. Depre ia !e l"nga starea emotionala particulara pe care o traiesc copiii depresivi, exista si alte motive care ndreptatesc preocuparea specialistilor din ntreaga lume n acest capitol de patologie: costul developmental, pericolul suicidului, sensibilizarea produsa de episodul depresiv pentru depresii ulterioare (.. Eovacs, &''(). *opilul depresiv se retrage, relatiile lui cu lumea diminua, a)ung"nd sa fie dezaprobat, re)ectat de parintii si colegii lui, acest lucru influent"nd negativ ntreaga lui dezvoltare. 5recventa suicidului este ridicata si la v"rste mici, frecventa reusitelor fiind de 3( de ori mai mare la depresivi dec"t la grupuri de control (%haffer, &''0). !rimul episod depresiv sensibilizeaza sistemul nervos central pentru alte episoade depresive !ost (&''3), daca primul episod necesita un 6trigger6 psihosocial, cu c"t puseele se repeta, durata dintre ele va fi mai scurta si declansatorii externi vor lipsi. Depresia, stare mentala, caracterizata printr$o cadere a tonusului psihic, manifestata prin lasitudine, oboseala, descura)are, tendinte pesimiste, uneori anxietate (.anuila, &''(), nu are totdeauna o semnificatie patologica, ea nscriindu$ se, adesea, ntre trairile normale ale oricarui om. B. EG considera ca depresia poate avea semnificatie de sindrom, simptom sau entitate nozologica. *a sindrom depresia se compune dintr$un trepied simptomatic ce se refera la modificarea dispozitiei (care devine trista sau anxioasa), a g"ndirii (n sensul inhibitiei) si a functiilor psihomotorii (!. Eielholz). ceste trei simptome ale sindromului depresiv au fost denumite de Eielholz ca simptome de baza, sau cardinale, carora li se pot adauga simptome accesorii (secundare). 'ispozitia depresiva, cu aspect de 6hipertimie negativa6, poate mbraca aspectul tristetii exagerate, al tensiunii afective, dispozitiei melancolice, anxietatii, nelinistii interioare, disforiei, indiferentei posace, anesteziei psihice dureroase ( . %rbu, &'('). Inhibitia gndirii se traduce prin saracirea imaginatiei, ncetinirea proceselor ideative, limitarea asociatiilor, aparitia ideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei de suicid. %ubiectiv, depresivul traieste dureros dificultatea de g"ndire si evocare, ncearca o stare de 6oboseala psihica6. Inhibitia cuprinde si vointa (hipobulie), individul fiind n imposibilitate de a se hotar, de a lua o decizie, fiind marcat de ambitendinta. Activitatea depresivului sufera prin lipsa elanului si dificultatea demara)ului, miscarile sunt lente, fara vlaga, tinuta este caracteristica (aplecat nainte, ca un batr"n, las"nd impresia ca o cruce mult prea grea purtata pe umeri l ncovoaie), vocea este soptita, monotona. +neori, n depresia anxioasa, poate apare neliniste motorie p"na la agitatie, cu pl"ns si vaiete. %imptomele accesorii sunt alcatuite din idei delirante holotime si din simptome somatice. Ideile delirante sunt conditionate de dispozitia trista, mbrac"nd aspect micromanic, de autoacuzare, culpabilitate, autopunitie, ruina, saracie, hipocondriac. "imptomele somatice au o gama foarte variata, de la tulburari generale (perturbarea ritmului nictemeral, diverse algii, cefalee, dureri articulare, musculare, vertebrale, abdominale, inapetenta, scadere n greutate, tegumente uscate, lipsite de elasticitate), p"na la tulburari cardiace, respiratorii, digestive, sexuale, urogenitale. 'epresia nevrotica este o tulburare nevrotica ce se caracterizeaza printr$o depresie disproportionata, de obicei consecutiva unei experiente penibile, manifestata printr$un tablou clinic polimorf, cu lamentatii, cenestopatii, insomnii, inapetenta. 'epresia endogena apare n fazele depresive ale psihozelor afective, diferentiindu$se formele bipolare (n cadrul formelor ciclice maniaco$depresive) si formele monopolare, sau depresiile monofazice. #n legatura cu depresia ce apare n alte psihoze, cea mai discutata este cea din schizofrenie, asa numita 6depresie atipica6 dupa francezi, foarte
91

important de decelat prin prezenta unor simptome fundamentale, sau a unor pusee psihotice anterioare, pentru ca, aceasta forma nu numai ca nu reactioneaza la chimioterapia antidepresiva, dar se poate agrava . 'epresia mascata, este o forma particulara, caracterizata prin faptul ca subiectul nu pare trist, dar se pl"nge de dureri nedefinite sau cronice, prezinta tulburari de comportament, suferinte alimentare (anorexie, bulimie), enureza, encopreza . 'epresiile .simptomatice. apar n cadrul unor afectiuni medicale, cum ar fi cele: endocrine (hipo, hipertiroidism, insuficienta suprarenala, hipercorticism, hipoaldosteronism, insuficienta hipofizara, hiperparatiroidism, hipogonadism, hipoglicemie, diabet), neurologice (scleroza n placi, miastenie, miopatie, !arCinson, sindrom frontal, poliradiculonevrite), infectii (astenie postinfectioasa, hepatita, tuberculoza, bruceloza, infectii cu EA%, BI=, parazitoze digestive), hepato$digestive (boli inflamatorii ale intestinului, enteropatie cu sau fara malabsorbtie, abuz de laxative, hepatite, ciroze), cardio$vasculare (insuficienta cardiaca, endocardita infectioasa), hematologice (anemie), patologie reumatica sau neoplazica, respiratorie, renala, post$operatorie, iatrogenii si toxice (psihotrope, sedative, antihipertensive, betablocante, diuretice, cortizonice, oxid de carbon, alcool, sindrom de sevra)). 7e vom g"ndi la eventualitatea unei depresii somatice daca lipseste factorul psihotraumatizant declansant, exista atipii semiologice si rezistenta la tratament (B. ?ousset, &''&). #n cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune, pe l"nga dispozitia depresiva, prezenta simptomelor asociate, mai ales un stil propriu de a g"ndi, pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie), simptome somatice, pierderea energiei, somn scurtat. Existenta depresiei la v"rste mici este o problema controversata. !"na nu demult, era rasp"ndita ideea ca bolile depresive nu pot apare n copilarie, sau daca apar o vor face sub o forma mascata. stazi depresia este recunoscuta si n v"rsta de dezvoltare. sociatia !sihiatrilor mericani (D%. I=, &''8), considera ca, criteriile de diagnostic ale depresiei n prepubertate, adolescenta, adult, sunt identice. 1a v"rste mai mici, copiii difera de adult prin capacitatea de a experimenta unele din caracteristicile cognitive, au o slaba capacitate de a$si comunica tristetea, de a sesiza virarea calitativa a dispozitiei lor, de a o verbaliza, disforia este nlocuita cu iritabilitate, inhibitia psihomotorie este rara, sentimentul de vinovatie greu de apreciat, iar ideile suicidare pot fi deduse numai din contextul comportamental (=.Hhiran, &''<), %tudiile efectuate de ?Gan (&'<() si Eolvin (&''&, &''3) indica prezenta, n depresia din v"rsta de dezvoltare a ; factori clinici cu semnificatie: unul endogen (simptome cum ar fi pierderea bucuriei, scaderea n greutate, retardul psihomotor), un factor cognitional negativ (imaginea negativa despre sine, ideatia suicidara) si anxietatea. %e adauga inconstant tulburarea comportamentala si modificari ale apetitului. !ornind de la aceste observatii s$a delimitat tulburarea depresiva cu tulburari de comportament (tulburari de conduita si emotionale n conformitate cu I*D$&:), care ntruneste criteriile de ncadrare at"t n tulburarea depresiva, c"t si n cea de comportament, cu o mai mare labilitate afectiva, cu un raspuns mai putin bun la Imipramina, cu un prognostic mai rezervat din perspectiva tropismului ulterior de toxice, cu ncarcatura heredo$colaterala nesemnificativa n directia depresiei. *adrul familial este particular n aceste situatii, depresia este, ntr$un anume fel secundara tulburarii de comportament, sau cele doua tulburari sunt determinate n mod independent. %ulburarea de conduita de tip depresiv are urmatoarele criterii de ncadrare diagnostica: tulburare de conduita (comportament agresiv, dissocial, provocator), dispozitie trista marcata si persistenta, pierderea interesului si placerii
92

pentru activitati obisnuite, sentiment de culpabilitate si de pierdere a sperantei, perturbari de somn sau apetit (*I.$&:, subcapitolul 5 '3.:). Inciden"a. 2ulburarile depresive la preadolescenti sunt apreciate la :,/$3,/M, cu cresteri p"na la 3,:$<M ntre adolescenti c"nd si suicidul atinge cote maxime. #ntre copiii cu depresie repartitia pe sexe este egala, sau cu predominenta masculina, pentru ca la adolescent si adult sa existe o prevalenta feminina. Comor<idi"a"e. %tudii epidemiologice indica o asociere a depresiei cu tulburari de conduita, patologie anxioasa, dificultati de nvatare, tendinte toxifilice, anorexie mentala %e pot asocia acuze somatice, cum ar fi abdomenul recurential dureros. De aceea, copiii care prezinta simptome medicale inexplicabile necesita o examinare atenta a starii mentale. 1a fel, asa cum am subliniat de)a, multe conditii medicale (boli inflamatorii, endocrine, etc.) pot fi asociate cu depresie. E"io#o(ie. 3actorii genetici par a fi implicati n aproximativ <:M din cazurile cu forma endogena bipolara la adult, )uc"nd un rol mai putin important (dar semnificativ) n formele unipolare. ="rsta mica a debutului a fost asociata cu o ncarcatura familiala mai mare. ?iscul pare a fi non specific, deoarece si abuzul de alcool si tulburarile de comportament sunt, de asemenea, non$specifice. 7u totdeauna continuitatea tulburarii afective este asigurata genetic, agregarea familiala specifica se poate datora anumitor agresiuni persistente n mediu. Dar si copilul, prin structura lui, poate determina reactii parentale negative, care cresc riscul psihopatologiei la copil. Influente psihosociale. Exista numeroase cai prin care depresia unui parinte poate influenta copilul: prin impactul direct al simptomelor depresive, interactiunea redusa mama$copil, disensiuni familiale. !ornind de la depresia copilului s$au evidentiat ; factori de risc: evenimente psihotraumatizante, conflictualitate cronica, factori de vulnerabilitate. Evenimentele stressante sunt diferit interpretate n copilarie, episoadele traumatizante acute, apar adesea n contextul unor probleme de lunga durata. stfel, divortul parintilor, urmeaza adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiput"nd fi ncadrat n seria evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde sa fie recurenta. +nii autori au demonstrat faptul ca anumiti copii devin expusi la conflict datorita faptului ca mamele sunt mai putin capabile sa i prote)eze. Intre copiii care au experimentat evenimente specifice, simptomele depresive au fost gasite n asociatie at"t cu abuzul fizic, c"t si cu abuzul sexual. 2ulburarile depresive au fost estimate ca aparitie la aproximativ 3:M din copiii maltratati. 4ecanisme psihologice. u fost imaginate mai multe modele psihologice menite sa explice maniera n care agentii stressanti externi conduc la starea sufleteasca interna de depresie. %e considera ca asteptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la depresie, doar daca persoana le atribuie cauze interne, stabile si globale. De exemplu 6am esuat la examen, pentru ca nu sunt bun de nimic6. ?eformularea teoriei nea)utorarii nvatate, (teoria lipsei de speranta), are asemanari cu teoriile cognitive ale depresiei. -amenii disperati sunt caracterizati de un stil cognitiv negativ, ei au o viziune negativa despre ei nsisi, despre lume si despre viitor. paritia la copii a unor astfel de g"nduri a fost demonstrata de studiile lui .c *auleG, .eGer, EEndall (&'<<, &'<', &''&), stilul distorsionat de procesare a informatiei ce sta la baza autoevaluarii i distinge de copiii cu alte tulburari psihiatrice. - alta constructie psihologica este competenta sociala scazuta, fiind vazuta ca importanta n etiologia depresiei la tineri. Exista dovada unei asocieri ntre incompetenta perceputa si simptomele depresive, ea explic"nd diferentele ntre sexe n simptomatologia depresiva aparuta n perioada adolescentei. .ulte din constructiile psihologice prezinta nsa, modificari de dezvoltare. De exemplu, de la v"rsta de ( ani copiii ncep sa treaca de la convingerea ca
93

performantele de ndem"nare sunt importante, la o ntelegere a abilitatilor generale care sunt globale si stabile. ceste schimbari pot explica relatia ntre incidenta depresiilor si v"rsta mai t"nara. 4ecanisme biologice. %tudii efectuate pe tineri cu tulburari depresive au raportat o anormalitate a marCerilor biologici: de exemplu, unii depresivi nu prezinta acea supresie a secretiei de cortizol care apare n mod obisnuit la administrarea dexametazonei. u fost descrise si anormalitati ale raspunsului endocrin prin testul de eliberare a hormonului tiroidian (2?B) si secretia hormonului de crestere dupa hipoglicemie, sau administrare de *lonidina. Electroencefalograma de somn poate fi, de asemenea, anormala (Eutcher, &'':), dar anormalitatea traseelor de somn este mai nclinata sa apara la copiii cu depresie care au o istorie familiala de depresie, sau la cei cu un parinte care are tulburari de somn. %pecificitatea acestor criterii pentru tulburarea depresiva este scazuta, exist"nd copii fara depresie cu test de supresie la dexametazona pozitiv. %e pare chiar ca, specificitatea acestui test pentru depresia ma)ora la copil, este mai scazuta dec"t pentru adulti. #n plus, raspunsul adultului depresiv la medicatia care modifica metabolismul aminic cerebral, nu are valori similare la copii. =ariatia raspunsurilor psihologice n raport cu v"rsta poate reflecta diferentele de maturare din biologie. stfel, esecul continuu de a demonstra anormalitati ale somnului n depresia prepuberala se datoreaza diferentelor ce apar cu v"rsta n natura somnului (!uing$ ntich, &'<0). 7eurotransmitatorii implicati n patogenia episodului depresiv ma)or includ norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina si acidul gama aminobutiric. .asuratorile nivelului lor n s"nge, 1*?, urina si activitatea receptorilor plachetari se constituie n dovezi care implica acesti neurotransmitatori. lti autori si bazeaza studiile viz"nd etiopatogenia depresiei pe nregistrarea functionala si structurala a creierului si pe potentialele evocate. 3actori declansatori depresogeni (AerneG &''&, !anC &''3, Eovacs &''() sunt considerati a fi: pierderea reala a unui parinte, re)ectia celor din )ur, divortul parintilor, separarea, ncadrarea n scoala. *a factori de risc pentru depresie, ?utter (&''&) pune accent pe calitatea legaturilor de atasament, contextul si natura socializarii timpurii, nivelul cognitiv de procesare, capacitatea de reprezentare a imaginii de sine, calitatea mediului familial, bolile medicale psihice neafective. #n r"ndul factorilor de risc se pune un accent deosebit pe bolile afective familiale: ;8M din cazuri dupa !uing$ ntich, cu un procenta) mai mare (/8M) dupa Eovacs, a)ung"nd chiar la (;M n cazul patologiei afective la mama. @ncadrare dia(no "ica. -rganizatia .ondiala a %anatatii n I*D$&: codifica depresia, n cadrul tulburarilor afective, sub forma: &. episod depresiv episod depresiv usor cu sau fara simptome somatice, episod depresiv moderat cu sau fara simptome somatice, episod depresiv sever cu sau fara simptome psihotice, 3. tulburare afectiva bipolara tulburare cu episod actual depresiv usor sau moderat, cu sau fara simptome somatice, tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihotice, ;. tulburare depresiva recurenta tulburare cu episod actual usor cu sau fara simptome somatice, tulburare cu episod actual moderat cu sau fara simptome somatice, tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihotice,
94

8. tulburare persistenta a dispozitiei afective $ distimia, /. tulburarea depresiva recurenta. *lasificarea este valabila at"t pentru depresia adultului, c"t si pentru cea a copilului si adolescentului. Episoadele unice au fost separate de tulburarea afectiva bipolara si de alte tulburari episodice deoarece un procenta) ridicat al pacientilor prezinta numai un episod de boala. Episodul depresiv poate avea intensitate usoara, moderata, sau severa. %ubiectul vireaza dispozitional spre depresie, scade interesul general si bucuria, se reduce energia, a)ung"ndu$se la fatigabilitate crescuta si activitate diminuata. lte simptome comune sunt: reducerea capacitatii de concentrare a atentiei, reducerea stimei de sine, idei de vinovatie, viziune trista si pesimista asupra viitorului, idei sau acte de autovatamare sau de suicid, somn perturbat, apetit diminuat. Dispozitia scazuta de la o zi la alta este independenta de circumstante !entru episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate, este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minimum 3 saptam"ni, dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este rapid, iar simptomele deosebit de severe. lte simptome, cu colorit somatic, cum ar fi pierderea interesului sau placerii pentru activitati placute, lipsa reactiei emotionale la bucurii, trezirea matinala, cu 3 ore mai devreme ca de obicei, lentoare sau agitatie psihomotorie, scaderea apetitului, pierderi n greutate / procente din greutatea initiala @ sunt luate n considerare numai daca sunt prezente cel putin 8 simptome de acest tip. Hradul de severitate (usor, mediu, sever) sunt specificate pentru a acoperi o paleta mai larga de stari, nt"lnite la diferite niveluri de practica psihiatrica. %ubiectii cu episoade depresive usoare apar, de obicei, n cabinetele de medicina generala, n timp ce spitalele de psihiatrie se ocupa de pacientii care sufera episoade severe. Episodul depresiv cu semne psihotice, este un episod depresiv sever, n care delirele, halucinatiile, sau stuporul depresiv sunt prezente. Ideile delirante implica, de obicei, ideea de pacat, saracie, dezastre iminente, a caror responsabilitate poate fi asumata de catre subiect. Balucinatiile auditive, sau olfactive, apar sub forma unor voci defaimatoare sau acuzatoare, mirosuri de murdarii putrede sau carne vie n descompunere. - lentoare psihomotorie severa poate progresa spre stupor. Episodul depresiv din tulburarea afectiva bipolara. 2ulburarea afectiva bipolara se caracterizeaza prin episoade repetate (cel putin doua) n care nivelele de dispozitie si activitate ale subiectului sunt perturbate. !erturbarea consta fie n elevarea dispozitiei, energie si activitate crescuta (manie, sau hipomanie), sau n scaderea dispozitiei, nsotita de scaderea energiei si activitatii (depresie). =indecarea este, de obicei, completa ntre episoade, iar incidenta pe sexe este aproximativ egala. Episoadele maniacale ncep brusc si dureaza ntre 3 saptam"ni si 8$/ luni, durata medie fiind de aproximativ 8 luni. Depresia tinde sa dureze mai mult, av"nd o durata medie de aproximativ 0 luni. Episoadele de ambele feluri urmeaza, adesea, evenimentele stressante de viata, dar prezenta unui astfel de stress nu este esentiala pentru diagnostic. !rimul episod apare la orice v"rsta din copilarie p"na la senectute. !erioadele depresive pot mbraca intensitate usoara, moderata sau severa, pentru diagnostic fiind esential sa existe cel putin un episod anterior hipomaniacal, maniacal, sau afectiv mixt. 2ulburarea depresiva recurenta se caracterizeaza prin episoade repetate depresive. Episoadele circumscrise dureaza ntre ; si &3 luni. #ntre episoade vindecarea este completa, un numar mic de pacienti put"nd dezvolta o depresie persistenta. 2ulburarea depresiva recurenta include reactiile depresive repetate, depresia psihogena, tulburarea depresiva sezoniera, depresia endogena. Episoadele
95

depresive pot fi usoare, moderate, sau severe (cu sau fara simptome psihotice, cu sau fara simptome somatice), pentru diagnostic fiind obligatorie existenta a cel putin doua episoade, cu durata de minim doua saptam"ni, care sa fi fost separate ntre ele de un interval de mai multe luni, fara o tulburare semnificativa a dispozitiei. Distimia este o deprimare cronica a dispozitiei care nu ntruneste criteriile pentru tulburarile depresive recurente din perspectiva duratei si intensitatii. %uferinzii au perioade de zile, sau saptam"ni, n care se descriu ca simtindu$se bine, dar ma)oritatea timpului adesea luni n sir, sunt obositi si deprimati, totul constituie pentru ei un efort, nimic nu$i poate bucura. cesti pacienti mediteaza si se pl"ng, dorm rau, au o stare de disconfort, dar, de cele mai multe ori, sunt capabili sa faca fata cerintelor vietii cotidiene. Din acest motiv distimia are multe n comun cu conceptul de nevroza depresiva. Debutul poate avea loc n pubertatea tardiva si dureaza mai multi ani, uneori indefinit. Ta<#ou c#inic. Depresia care apare la v"rste mici are, de regula, un debut insidios, o evolutie trenanta, lunga, de aproximativ <$' luni. !ericolul de suicid se apreciaza a fi foarte ridicat si sub v"rsta de 0 ani, el constituind a zecea cauza de deces sub &:$&3 ani (Eovacs, ?Gan). Debutul depresiei se leaga de cel putin trei domenii de factori: declansatorii depresogeni (pierderea reala a persoanei de atasament, abandon, divortul parintilor, schimbarea domiciliului re)ectie, separare, ncadrare n scoala), factori de risc sau vulnerabilitate (calitatea legaturilor de atasament, contextul si natura socializarii timpurii, nivelul cognitiv de procesare, reprezentarea imaginii de sine, calitatea mediului familial, bolile medicale, dar mai ales bolile afective familiale $ mecanism poligenic de transmisie) si resursele sociale reduse sau inadecvate de coping (de a face fata multiplelor solicitari din mediul de viata $ nu fiindca sunt conditiile externe deosebite, ci pentru ca se reduce capacitatea copiilor de a face fata stresului, de a$si tampona trairile negative, si astfel se instaleaza depresia). *u c"t copilul este mai mic, depresia se manifesta prin simptome somatice (aparitia depresiei somatogene este semnalata de 7iessen ca posibila nca de la nastere). +lterior, mai ales dupa v"rsta de / ani, se vorbeste despre depresii psihogene, pentru ca, abia dupa v"rsta de &:$&3 ani, acelasi autor sa recunoasca depresia endogena. stfel, sub / ani, simptomatologia somatica este dominanta, ntre 0 si &3 ani raportul dintre cele doua categorii de simptome (somatice si psihice) se egalizeaza, iar la &;$&< ani predomina ideatia depresiva, impulsul suicidal, complexul de inferioritate, descura)area. %ub raportul posibilitatilor clinice de manifestare ale depresiei, 7issen vorbeste despre: depresia anaclitica, reactia depresiva, depresia de competitie (scolara), depresia de supapa (dupa hipercompensare), depresia nevrotica, depresia constitutionala, depresia endogena, depresia n epilepsie, endocrinopatii, infectii, intoxicatii, traumatisme. Diferiti autori (*GtrGn, >einberg, EoDacs) si sistemele actuale de clasificare considera importante pentru diagnosticul de depresie la copil: &. !rezenta anumitor trasaturi: disforie, tristete, instabilitate, apetit redus, tulburari de somn, inhibitie motorie, anhedonie, autoapreciere scazuta, concentrare redusa, comportament agresiv, suicid. 3. 2ulburari de ordin social, familial, scolar. ;. lte tulburari: sentiment de culpabilitate, pierderea interesului general, acuze somatice, anxietate de separare, nsingurare, neast"mpar, mbufnare, pierderea energiei, iritabilitate, neputinta. 8. %e adauga criteriul de durata !articularitatile clinice n functie de v"rsta ar putea fi sistematizate astfel:
96

a. La sugar predomina tulburarile somatice, tulburarile de somn, pl"nsul paroxistic. Exista un aspect de tristete expresiva, copil pl"ngacios, cu absenta contactului cu lumea, inhibat motor, cu raspuns slab la stimulari, pierderea apetitului, scadere n greutate, retard n dezvoltare. Dupa v"rsta de trei luni se vorbeste despre hospitalism, nanism psihosocial. b. La prescolar poate exista o dispozitie trista cu nefericire, sau iritabilitate, sentiment de insecuritate, atitudini de retragere, tulburari de relationare interpersonala, lipsa de interes n raport cu mediu. *opilul pare plictisit, nesatisfacut, nemultumit, are o slaba capacitate de a se bucura, traieste cu sentimentul ca este re)ectat, neiubit. !rezinta tulburari de somn, apetit, activitati stereotipe, crize de furie si agitatie, dezinteres pentru )oc. Este gata permanent de plecare. desea exista enurezis, encoprezis, pavor nocturn, onicofagie, ipsatie. c. La scolarul mic depresia este mai putin extinsa si se confunda adesea cu boli somatice. pare un fond de tristete, insecuritate anxioasa$iritabila, inhibitie mnestica, tulburari de concentrare la lectii si )oc, tulburari de atentie, comportament agresiv, accese de pl"ns, enurezis. d. La elevul mare apar, de multe ori, tulburari de comportament, crize de furie, randament scolar scazut, complexe de inferioritate, lipsa de apetit pentru activitate, crize de acting$out antisociale, impulsuri suicidale, cefalee. !ar plictisiti, tristi, suferinzi, slabiti, cu imagine de sine alterata. E&o#u"i&, simptomele episodului depresiv ma)or se dezvolta n zile sau saptam"ni, o perioada prodromala poate include simptome de anxietate, de depresie usoara cu o durata de saptam"ni, sau luni, naintea debutului puseului depresiv ma)or complet, a carui durata este variabila. 7etratat dureaza tipic 0 luni sau mai mult, indiferent de v"rsta. #n ma)oritatea cazurilor exista o remisie completa a simptomelor, iar activitatea se ntoarce la nivel premorbid, episoadele izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice simptome depresive. lteori, pot apare aglomerari de episoade, iar altii au episoade cu frecventa din ce n ce mai crescuta pe masura ce nainteaza n v"rsta (perioadele de remisie dureaza, n general, mai mult la nceputul evolutiei bolii). Exista si remisii partiale (3:$;:M din cazuri) n care luni, ani, saptam"ni, persista c"teva dintre simptome, fara a ntruni criteriile complete pentru diagnosticul unui episod depresiv ma)or. Exista n /$&:( din cazuri posibilitatea evolutiei cronice, criteriile tipice puseului ma)or continu"nd sa fie nt"lnite pe o perioada de 3 sau mai multi ani. Debutul bolii se poate produce la orice v"rsta. Evenimentele psihosociale pot )uca un rol mai semnificativ n precipitarea primului sau a celui de$al doilea episod, av"nd un rol mai mic n debutul episoadelor urmatoare. 2inerii diagnosticati ca depresivi sunt predispusi sa aiba episoade ulterioare depresive n urmatorii / ani. *ontinuitatea simptomatologiei depresive n viata adulta este cel mai bine prezisa de o depresie severa, cu forma de prezentare asemanatoare depresiei adultului si cu absenta tulburarilor de comportament. %e presupune astazi ca, indivizii sunt schimbati de primul episod depresiv, astfel nc"t, ei devin mai vulnerabili la urmatoarele probleme ivite, atentia cercetatorilor se centreaza pe procesele psihologice si neurobiologice care pot fi implicate n recidivarea si remiterea proceselor depresive. %e impune deci, recunoasterea si tratamentul primului episod depresiv, acest lucru av"nd importanta n prevenirea depresiei la adult. #n evolutia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare, ideatie suicidala, lipsa de speranta, abuzul de substante, accesul facil la metoda sinuciderii, lipsa suportului social.

97

?iscul recurentei atacului de referinta la copiii cu depresie ma)ora este de (8M la un an de la debut si de '3M la 3 ani. *ei cu depresie de lunga durata si revin mai greu dec"t cei cu forma acuta. *opilul cu boala bipolara are o mai pronuntata variatie a starii de dispozitie dec"t copiii hiperactivi, activitatea tinde sa fie mai dezordonata, pot exista iluzii sau halucinatii. #n prezentarea puseului de referinta la copil exista diferente mai putine ntre cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie, sau ca manio$depresie n maturitate. %tudiile familiale asupra adolescentilor cu tulburari bipolare sustin ideea ca factorii genetici pot fi implicati. #ncarcarea familiala este mai mare c"nd tulburarea bipolara este precedata de simptome nainte de v"rsta de &3 ani (desi aceste simptome constau mai mult n hiperactivitate si tulburari de comportament). %e considera astazi, ca n /:M din cazuri este posibila recaderea depresiva dupa primul episod (<M chiar sub forma bipolara). 1a control, n 8:M din cazuri s$a gasit o patologie anxioasa si &/M consum de toxice. %e apreciaza ca 0:M din situatii prezinta risc de depresie la v"rsta adulta. Mi)#oace de dia(no "ic. Criteriile de diagnostic sunt cele prevazute de clasificarea -rganizatiei .ondiale a %anatatii (I*D$&:) si cea a sociatiei !sihiatrilor mericani (D%. I=). Instrumentele de interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt: Diagnostic IntervieD for children and adolescent (?eich, &'<3), Bamilton ?ating %cale$pentru adulti (&'0:), %chedule for ffective diseases and schisophrenia (%piteer, &'(<), % D% pentru copii si adolescenti (!uing$ ntich, &'<8), AecC Depression InventorG, 3& itemi viz"nd trei grade de intensitate (&'0&), *hildhood Depression InventorG (Eovacs, &'<3). &rocedeele biologice utile pentru stabilirea diagnosticului de depresie sunt: testul de supresie la dexametazona, determinarea hormonilor de crestere, determinarea tulburarilor de somn. Dia(no "icu# diferen"ia# se impune cu tulburarile de dispozitie datorate unei stari medicale generale (scleroza multipla, atac de hipotiroidism, etc.), pe baza anamnezei, examenului clinic general si a examinarilor de laborator. %e va exclude si tulburarea dispozitionala indusa de anumite substante, except"nd situatia n care abuzul de droguri, medicamente, etc. este secundar tulburarii afective. Daca nsa, depresia apare numai n contextul sevra)ului la cocaina, se stabileste diagnosticul de 62ulburare a dispozitiei cu caracteristici depresive, indusa de sevra)ul la cocaina6, - tulburare depresiva ma)ora cu aparitie concomitenta cu un factor de stres va fi diferentiata de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva . Dupa pierderea unei persoane iubite, chiar daca intensitatea si durata simptomelor este mai mare, ele se atribuie mai degraba dureroasei pierderi dec"t episodului depresiv ma)or, at"ta vreme c"t nu persista mai mult de 3 luni, sau nu includ o ncarcatura functionala marcata, preocupari morbide cu sentimentul lipsei de valoare, cu ideatie sucidara, simptome psihotice. %ulburarea distimica presupune prezenta simptomatologiei depresive cu o intensitate mai putin severa si evolutie cronica, o perioada de cel putin 3 ani. %ulburarea schizoafectiva presupune, pe l"nga simptomatologia depresiva cel putin 3$; saptam"ni de iluzii sau halucinatii, semne de disociatie, istoria personala sau familiala put"nd fi de a)utor n stabilirea diagnosticului diferential, la fel ca si raspunsul la tratament. 7ivelul inhibitiei, randamentul general scazut ridica problema diagnosticului diferential cu dementa, dar n acest ultim caz, exista o istorie premorbida de activitate cognitiva n declin, investigatii neurologice si paraclinice caracteristice. Forme c#inice. %. .ilea (&'<<) recunoaste pentru copil si adolescent posibilitatea aparitiei depresiei sub forma de:
98

&. $depresii psihogene, tulburari de intensitate nevrotica (depresii nevrotice si de epuizare), sau psihotica (depresii psihoreactive), apar ca urmare a unor situatii psihotraumatizante, cu actiune ndelungata sau acuta, toate nevrozele copilului si adolescentului prezinta elemente depresive mai mult sau mai putin exprimate, 3. $depresiile endogene (formele bipolare, monopolare, depresia recurenta, distimia) au un determinism ereditar, realiz"nd formele cele mai tipice de depresie, ;. $psihozele schizo$afective, contextul clinic sugereaza schizofrenia, 8. $depresiile somatogene sunt atribuite unor cauze fizice incluz"nd depresiile organice (determinate de leziuni organice cerebrale$unele tumori, epilepsie, demente) si depresiile simptomatice (n boli ca diabet, hepatita, hipotiroidismul). #n depresiile simptomatice sunt incluse si cele care apar n cursul unor tratamente de durata cu corticoizi, rezerpina, tranchilizante ma)ore. Tra"amen". 1a ora actuala se considera ca numai &< M din copiii depresivi se afla sub tratament si numai (M din cei care au sav"rsit suicid au fost tratati anterior. bordarea terapeutica a copiilor depresivi va depinde de problemele identificate. %e impune o apropiere de pacient prin nt"lniri regulate, discutii cu copilul si familia lui, acest tip simplu de interventie nlatur"nd (prin metode combinate) stresul si mbunatatind dispozitia. #n depresiile severe sau n cele cu ideatie suicidara internarea n spital si supravegherea permanenta este obligatorie. 2ratamentul se adapteaza nevoilor copilului, fara a uita posibilele relatii deteriorate cu semenii, care pot sa )oace un rol n mentinerea depresiei. Este obligatorie o interventie terapeutica c"t mai precoce, implic"nd oferirea unor resurse socio$familiale pentru copiii depresivi. Interventia c"t mai rapida este necesara pentru prevenirea altui episod, pentru a scurta durata episodului, a diminua fenomenologia clinica asociata si a preveni suicidul. !arintii trebuie spri)initi, informati corect si utilizati ca si coterapeuti, asistati pe parcurs, refortificati n stradania lor, tratati daca sufera si ei de depresie sau de alte boli (.. Eovacs, &''(). 1a adolescenti s$au obtinut ameliorari semnificative prin interventii cognitive si prin alte tratamente psihologice. *ele mai eficiente sunt psihoterapiile de grup. Deoarece copiii cu depresie provin adesea din familii n care sunt probleme, psihoterapia familiala se impune. !arintii vor beneficia de informatii privitoare la natura depresiei si la perspectivele de nsanatosire. ntidepresivele triciclice se utilizeaza cu succes n tratamentul depresiei la copii. %$a demonstrat ca n prepubertate raspunsul la Imipramina este mai bun la copiii cu depresie si anxietate, fata de copiii cu depresie si tulburari de comportament.. +n tratament modern mai ales pentru depresia endogena este cel cu Loloft, !rozac, Efectin. Electrosocurile sunt indicate n terapia depresiei severe la adolescenti, studiile de anatomie au demonstrat ca nu se produc modificari structurale n urma efectuarii lor, iar informatiile din literatura de specialitate sugereaza faptul ca nu se asociaza cu efecte substantiale pe termen lung asupra performantelor cognitive. lte tratamente folosite n tulburarile depresive din copilarie includ terapia prin lumina si pe cea cu hormoni tiroidieni. #n formele bipolare, episodul maniacal beneficiaza de tratament cu 7euroleptice. lte medicamente cum ar fi 1itiul, =alproatul, *arbamazepina sunt eficiente daca sunt potentate de tranchilizante ma)ore. #n depresia bipolara 1itiul este cel mai bun tratament de prima intentie. El se utilizeaza ca tratament de electie pentru prevenirea
99

recaderilor la adulti. nticomitialele pot fi alternative utile la 1itiu n cazul bolii bipolare refractare, sau c"nd apar cicluri repetate. dolescentii care au avut un debut cu probleme psihotice nainte de pubertate, prezinta un raspuns relativ mai rau la litiu. II. Mania %e considera ca &3M din cazurile de manie la adult au debutat sub v"rsta de &: ani (*arlson, %trober, &'(/). 1a v"rste mici exista, adesea, aceeasi maniera de intrare n puseu, prin: hiperCinezie pe spatiu larg, logoree, glume necontrolate, coprolalie, insomnii, dezinteres fata de scoala. Episodul maniacal mbraca trei grade de severitate, cu o simptomatologie caracteristica, dispozitie elevata, cresterea volumului si vitezei activitatii fizice si mentale. *a si entitate clinica, vorbim de episod maniacal unic, sau, daca au existat episoade afective anterioare, de tulburare bipolara. +ipomania este un grad usor de manie, elevatie usoara, energie si volum crescut al activitatii, sociabilitate si comunicare verbala crescute, reducerea nevoii de somn, iritabilitate, lipsa de rusine, fara a afecta grav capacitatea generala de efort. 4ania fara simptome psihotice se caracterizeaza printr$o dispozitie care poate varia de la )ovialitate nepasatoare la o stare de excitatie aproape incontrolabila, nsotita de hiperactivitate, logoree, insomnii, atentie hipotenace, hipervigila, inhibitii sociale scazute, autoapreciere exagerata, grandoare, optimism excesiv. !ot apare tulburari perceptive, cum ar fi aprecierea culorilor ca fiind extrem de vii, hiperacuzie subiectiva, preocupare pentru detaliile fine ale materialelor. 2inuta este extravaganta, glumele nepotrivite, lipsesc convenientele, pacientii devenind uneori iritabili si suspiciosi. Durata episodului, conform I*D$&: trebuie sa fie de cel putin o saptam"na, iar intensitatea suficient de mare pentru a ntrerupe munca si activitatile sociale. 4ania cu simptome psihotice este o forma severa de boala, evolu"nd cu delir expansiv, de grandoare sau religios, de identitate sau de rol, cu posibila crestere a suspiciozitatii si iritabilitatii, a)ung"nd p"na la delir persecutor. Exista polipragmazie dezordonata, fuga de idei, logoree, halucinatii. #n tulburarea afectiva bipolara incidenta pe sexe este egala, exista vulnerabilitate la boala conditionata genetic, o anume personalitate premorbida cu oscilatii afective nemotivate n timp, aparent fara semnificatie. 5iecare episod maniacal dureaza, n medie 0 luni, este declansat de anumite evenimente stressante de viata (neesentiale pentru diagnostic), vindecarea fiind completa ntre episoade. Diagnosticul diferential se impune, n functie de intensitatea simptomelor cu: hipertiroidismul, anorexia mentala, intoxicatii, schizofrenie afectiva, tumori frontale (moria), infectii (coree, lues). 2ratamentul se face, n puseu, cu neuroleptice (Baloperidol, *lorpromazin, 1evomepromazin), pentru profilaxia recidivelor utiliz"ndu$ se *arbonatul de litiu sau *arbamazepina. III. Cic#o"imia se defineste ca o dispozitie oscilanta, necorelata cu evenimentele de viata, cu numeroase perioade de depresie si elatie usoara, cu un demers cronic, desi dispozitia poate fi, din c"nd n c"nd, normala sau stabila c"teva luni. Desi se nt"lneste la adult, ea poate debuta n adolescenta. %e suprapune peste tulburarea de personalitate afectiva, personalitatea ciclotimica. AUTISMUL SI TUL5URARILE PER9A?I9E DE DE?9OLTARE utismul este un sindrom distinct, caracterizat printr$un model cognitiv, social si comportamental specific, mai frecvent la baieti. #n forma sa clasica, descrisa de Eanner, autismul este inclus, prin sistemul actual de clasificare a bolilor, acceptat de
100

-.%, I*D$&:, n grupul psihozelor pervazive de dezvoltare. %. 5reud, n &'&&, afirma ca autismul este un exemplu clar al unui sistem psihic rupt de stimulii lumii exterioare si capabil sa$si satisfaca n maniera autistica p"na si nevoile sale nutritiveW asemanator unui ou de pasare care contine sursa de hrana n coa)a. #n conformitate cu I*D$&: (>orld Bealth -rganisation, &''3) si D%.$I= ( merican !sGchiatric ssociation, &''8), trei domenii de activitate perturbate sunt esentiale pentru diagnosticul de autism: alterarea comunicarii verbale si a relatiilor interpersonale, comportament restrictiv, repetitiv, stereotip, anormalitati care debuteaza naintea v"rstei de ;0 de luni. Con idera"ii e"iopa"o(ene"ice. Neuro<io#o(ia au"i mu#ui. "tudiile de autopsie au considerat ca raspunzatoare de tulburarile de tip autist lobul temporal medial, nucleul talamic, ganglionii bazali, sistemul vestibular, puntea si neocerebelul (?utter, &''8). Indivizii cu autism nu prezinta leziuni mari, evidente, gliale, sau o configuratie girala anormala, sau demielinizare. %$a constatat nsa, o crestere a densitatii celulare, cu reducerea marimii acestora bilateral n sistemul limbic, pierderea variabila a celulelor !urCin)e, p"na la pierdere extinsa, granule celulare n cortexul neocerebelos (Aauman, &''&). ceste modificari nu sunt datorate medicatiei si nu se asociaza cu severitatea simptomelor clinice. %tudiile de autopsie efectuate p"na n prezent, se bazeaza nsa, pe un numar restr"ns de cazuri, au fost lipsite de comparatie caz$control cu retard mental, astfel nc"t gradul n care modificarile amintite sunt specifice autismului, ram"n discutabile. !ierderea retrograda a celulei si atrofia care se asteapta n leziunile perinatale, sau postnatale, nu sunt prezente constant n autism. ceste constatari, mpreuna cu absenta unor leziuni mari, au facut pe unii autori sa sugereze ca nceputul oricarei aberatii de dezvoltare n autism ar trebui sa debuteze n trimestrul II, sau dupa saptam"na ;:$;3 de sarcina. ccentuarea comportamentului stereotip n conditiile sporirii gradului de noutate si complexitate a stimulilor externi, n paralel cu amplificarea undelor desincronizate EEH la subiectii autisti constituie o particularitate a lor, deoarece la cei cu retard mental se produce fenomenul invers (?imland, 5ein, &'<<). *onstatarile sustin implicarea disfunctiei sistemului activator ascendent n producerea tulburarilor, .insheD si Holdstein, n &''3 a)ung nsa, la concluzia ca nu atentia, ci procesarea informatiei complexe este deficitara n autism. "tudiile de imagistica sugereaza computer tomografic, faptul ca ar exista la autisti o marire a spatiilor fluide ale sistemului nervos central (*ourchesne, &''&). ?ezonanta magnetica nucleara indica, inconstant, reducerea marimii regiunilor neocerebelului, a lobilor vermal =I si =II. Disfunctia cerebelului n dezvoltarea precoce este, n general, asociata cu dificultati neuromotorii, mai cur"nd dec"t cu dificultati cognitive (nu se potriveste acest lucru cu ncercarile de explicare a autismului prin anomalii ale cerebelului). "tudiul primatelor a generat interes n perspectiva existentei unor echivalente functionale ale comportamentului autist. Ideea de baza este ca diferite tipuri de sistem nervos central, n diferite puncte de dezvoltare, raspund de comportamente similare. De exemplu, maimutele cu leziuni ale lobului frontal dorsolateral, la v"rsta de & an raspund cu nt"rziere la stimuli fata de maimutele care au prezentat aceeasi leziune la ; ani. -eurochimie. 7eurotransmitatorii au fost studiati n lichidul cefalorahidian, n s"nge si n urina, s$au cercetat si enzimele trombocitare care regleaza nivelul neurochimic prin metabolizarea unor substante chimice la stadii inactive. 7ivelele sanguine crescute ale serotoninei au fost depistate la aproximativ o treime din copiii
101

autisti cu handicap mental si la )umatate din copiii non$autisti retardati sever, unele date de cercetare sustin ca hiperserotoninemia se aglomereaza familial. 7ivele scazute ale acidului /$hidroxiindolacetic, metabolitul primar al serotoninei, au fost gasite la copii autisti, fara a exista modificari ale acestuia n lichidul cefalorahidian. 7ivele scazute ale noradrenalinei au fost notate la autisti comparativ cu normali, dar studiile excretiei urinare au condus la rezultate mixte. lte investigatii au sugerat asociatii ntre autism si bolile autoimune, erorile congenitale ale metabolismului purinei si acidoza lactica (?utter, &''8). !eptidele opioide (beta$endorfinele, enCefalinele) au o afinitate foarte mare pentru receptorii dopaminergici D3, a caror stimulare duce la inhibarea formarii de dopamina si cresterea cantitatii de acid homovanilic rezultat din metabolizarea anterioara a dopaminei (care nu se sintetizeaza si nu se utilizeaza n transmiterea sinaptica). -pioidele actioneaza similar si n sistemele colinergic, serotoninergic, noradrenergic, H A $ergic (-liverio, &'<8). Experientele efectuate pe animale i$au condus pe unii cercetatori la ipoteza cresterii peptidelor opioide n autism. 1a om, Hilberg (&'<<) gaseste nivele crescute ale substantelor similare endorfinelor n lichidul cefalorahidian. *oncentratiile scazute ale beta endorfinelor n plasma persoanelor autiste a fost explicata prin feed$bacC$ul negativ de diminuare a nivelului lor periferic ca urmare a cresterii concentratiilor opioidelor la nivelul sistemului nervos central (>illemsen, 2hi)ssen, &''0). *omportamentul specific autist de automutilare a fost explicat tocmai prin efectele antinociceptive ale opioidelor care conduc la alterarea feed$bacC$ului senzatiei de durere. *ercetarile de genetica efectuate pe gemeni n studiile familiale ale lui 5olstein si ?utter (&'(() evidentiaza ;(( concordanta pentru autism n cazul a && perechi de monozigoti, fata de :( la &: perechi de dizigoti. #n studii mai recente de genetica moleculara, .elmer localizeaza tulburarea la nivelul bratului lung al cromozomului Q. %tudiile genetice din perspectiva autismului sunt la nceputul lor, dar pentru a putea da un sfat genetic familiilor n care exista un copil autist trebuie tinut cont de faptul ca pentru urmatorii descendenti exista un risc de aproximativ ;( de aparitie a unei forme usoare de autism, a unor frati cu deficite social$cognitive, sau cu handicap sever. Ta<#ou c#inic. utismul infantil este o tulburare de dezvoltare pervaziva caracterizata de prezenta anormala si4sau alterarea curbei de dezvoltare ce se manifesta nainte de ; ani si prin modele caracteristice de comportament perturbate n cele trei domenii de activitate: interactiuni sociale, comunicare si comportament restrictiv, repetitiv (I*D$&:). Exista un complex de simptome, care chiar daca nu sunt investite cu valoare diagnostica, apar adesea n con)unctie cu tulburarile autiste (-. Aenga, &''(): anomalii de orientare si comutare a atentiei, tulburari n integrarea senzoriala, comportamente automutilante, anxietati periodice inexplicabile, anxietati fobice, tulburari de somn si alimentare, abilitati exceptionale (hiperlexie, nvatarea rutelor si locatiilor, constructii din cuburi, hiperacuitate la stimulari unisenzoriale, abilitati 6savante6 pentru calcul, arta, muzica), disfunctii cognitive globale asociate cu tulburari ale sistemului nervos central de aspect microsechelar encefalopat. Interactiunea sociala reciproca alterata constituie trasatura esentiala a bolii, care i confera denumirea de autism. *opilul autist este detasat de mediu, dezinteresat de persoane, resping"nd colaborarea cu ele, lipsit de nevoia unui contact vizual 6ochi n ochi6 cu cei din )ur, nchistat ntr$o existenta paralela, departat de realitatea obiectiva, singur ntr$un univers marcat de bizar. 5aciesul este inteligent, astfel ca, daca vezi fotografia unui astfel de copil nu$ti dai seama ca performantele sale sociale sunt at"t de modeste. utistul este incapabil sa receptioneze emotiile celor din )ur, sa le traiasca adecvat si sa raspunda la ele (=.Hhiran, &''<). 7u este un
102

consumator de stari emotionale, nu poate stabili relatii empatice, specific umane cu cei din )ur si de aceea nu$si poate modela comportamentul n raport cu contextul social dat, fiind rezervat n fata unei lumi pe care nu o ntelege. *"nd debutul bolii se produce nainte de aparitia limba)ului, copilul nu va vorbi niciodata. Daca debutul s$a produs dupa &,/$3 ani, apare virarea calitativa specifica a limba)ului: se pierde flexibilitatea n exprimare, dinamica, intonatia, accentuarea ideilor emise devin ciudate, foloseste notiuni aproximative, confunda sensul concret al cuvintelor cu cel figurativ, condenseaza notiuni. *opilul autist nu achizitioneaza constiinta de sine, el nu exista ca persoana, de aceea exprimarea lui se va face ntr$o maniera ecolalica, la persoana a III$a singular c"nd este vorba despre propria persoana, spun"nd, de exemplu, atunci c"nd i este foame: 6da copilului m"ncare6. .emoria mecanica buna l a)uta la nregistrarea unor notiuni abstracte care i depasesc v"rsta, reproduc"nd, fara adresa n comunicare fraze auzite nt"mplator, de unde si denumirea tulburarii de 6limba) n banda de magnetofon6, sau 6limba) de papagal6. Dezvoltarea somato$endocrina a copilului autist este buna, privirea inteligenta, dar impresia pe care o lasa n )ur este de insuficienta psihica, hipoacuzie, bizarerie (=.Hhiran, &''<). Insuficienta psihica este aparenta (desi o parte din ei pot asocia un retard usor), la fel si hipoacuzia este consecinta dezinteresului general pentru informatia din )ur. utistul reactioneaza nsa, la zgomote de intensitate mica, fosnit si manifesta interes pentru muzica clasica. *aracterul bizar al comportamentului i confera caracteristica psihotica. Focurile sunt stereotipe, repetitive, lipsite de creativitate (mers pe v"rfuri, n cerc, privindu$si m"inile, )oc de lumini si umbre, )ucarii zgomotoase, grimaserii). - nota dominanta a comportamentului lor este preocuparea pentru imuabil, pentru neschimbarea ordinii exterioare a lucrurilor. - parte dintre copiii autisti manifesta preferinta pentru un anumit obiect, care ocazional poate fi o )ucarie. desea acest obiect are caracteristici senzitive si copilul l gaseste atragator (o c"rpa, o batista). ?esping animalele de plus, sau papusile, pentru ca n mintea lor se produce ceva ce indica asemanarea cu realitatea: animale si oameni (2heorG of .ind). 5orma prevalenta de )oc este cea senzorimotorie, n care, atentia copilului se ndreapta spre parti din obiecte si nu spre ntreg. De exemplu, autistii si lipesc urechile de locul unde se aude zgomotul n momentul pornirii unui aspirator, fara a fi interesati de celelalte componente ale lui. Dia(no "icu# autismului, n conformitate cu sistemul american de clasificare D%.$I= se bazeaza pe: . !rezenta a sase sau mai multi itemi de la (&), (3), (;), sau cel putin doi de la (&), sau c"te unul de la (3) si (;). .. #nrautatirea calitativa a interactiunilor sociale, manifestata prin doua din urmatoarele: a. nrautatire marcata n folosirea comportamentului nonverbal, cum ar fi contactul ochi n ochi, expresie faciala, gesturi acompaniatoare ale relationarii interumane, b. esecul n a realiza o relatie apropiata cu nivelul de dezvoltare, c. bloca) spontan n cautarea placerilor, sau a contactului cu alti oameni (de exemplu, bloca) n a arata interes pentru anumite obiecte), d. bloca) n reciprocitatea emotionala si sociala. /. #nrautatirea calitativa n comunicare, manifestata prin unul din urmatoarele: a. nt"rziere sau bloca) n dezvoltarea limba)ului, b. n cazurile cu limba) adecvat, nrautatire marcata n abilitatea de a sustine sau de a imita o conversatie,
103

c. folosirea stereotipa si repetitiva a limba)ului, d. bloca) al capacitatii de )oc, corespunzator nivelului de dezvoltare. 0. !atternuri behavioriste restrictive, stereotipe de intensitate si activitate manifestate prin urmatoarele: a. preocupari stereotipe, anormale n intensitate si orientare, b. rutina, ritualuri morfofunctionale, inflexibilitate, c. manierisme motorii repetitive si stereotipe (tremor si miscari ale m"inilor, sau miscari ale ntregului corp), d. preocupare persistenta fata de unele obiecte. A. #nt"rzierea si functionarea anormala n urmatoarele domenii cu nceput la aproximativ ; ani: &. Interactiuni sociale. 3. 1imba) utilizat n comunicarea sociala. ;. Focuri simbolice si imaginative. *. 7u poate fi atribuit diagnosticului de sindrom ?ett sau tulburarilor dezintegrative ale copilariei. Dia(no "ic diferen"ia#. Din cauza ca autismul este o tulburare de dezvoltare heterogena diagnosticata pe baza unui model al deficitelor, diagnosticul se pune pas cu pas, descoperind ce comportamente pot fi puse pe seama unor explicatii alternative, cum ar fi handicapul mental profund, surditatea sau negli)area severa, ulterior stabilind daca trasaturile ramase ale conduitei copilului corespund cel mai bine cu autismul, sau cu o alta tulburare pervaziva de dezvoltare (?utter, &''8). *lasificarile multiaxiale ca I*D$&: si D%. I= sunt alcatuite pentru a atinge acest scop, cu recunoasterea explicita a necesitatii de a considera n fiecare caz nivelul intelectual, nt"rzierile de dezvoltare specifice, alte tulburari psihotice si factorii psihosociali. !entru a stabili diagnosticul diferential al autismului, avem nevoie de: &. Determinarea nivelului cognitiv al copilului (non verbal si verbal), 3. Determinarea abilitatilor lui de limba), ;. %tabilirea corespondentei comportamentului copilului cu: $ v"rsta, $ v"rsta mentala, $ v"rsta verbala. 8. *onsiderarea problemelor speciale n domeniile: $ abilitatilor sociale, $ )ocului, $ comunicarii, $ altor comportamente. /. Identificarea oricaror probleme medicale. 0. *onsiderarea altor factori psihosociali relevanti. De cele mai multe ori este esential sa se reg"ndeasca cronologic, daca a existat sau nu o perioada de dezvoltare normala, care ntinsa p"na dupa v"rsta de ; ani, ridica posibilitatea diagnosticului de mutism electiv, tulburari dezintegrative, sau schizofrenia copilului. .utismul electiv, intra n diagnostic diferential cu autismul prin retragere sociala, lipsa de raspuns la solicitari. 7u exista nsa, n aceasta situatie, anormalitatile specifice de limba) asociate autismului, fiind posibile doar nt"rzieri de limba) si unele disartrii. *opiii cu mutism electiv prezinta )oc spontan creativ, poarta conversatii cu persoane cunoscute, se ataseaza si interactioneaza verbal cu membrii familiei, arat"nd reciprocitate sociala fata de unii oameni. 2ulburarile limba)ului receptiv$expresiv. Exista un grup de copii cu tulburari severe de limba) receptiv care pot avea ecolalie imediata, tulburari de socializare,
104

uneori chiar )oc imaginativ limitat. De cele mai multe ori exista nsa, interactiuni sociale reciproce, relatii cu prietenii si membrii familiei, o larga varietate de interese care i diferentiaza de copiii autisti. Deprivarea psiho$sociala severa trebuie luata n considerare atunci c"nd dezvoltarea copilului a fost neobisnuita de timpuriu. 7u exista dovezi ca nencadrarea n colectivitatea de prescolari sau un babG$sitter nestimulant ar contribui la aparitia autismului. Dar copiii care au experimentat o negli)are severa prezinta nt"rzieri ale limba)ului, comportament social anormal, uneori chiar stereotipii motorii. cesti copii nu au, n general, dificultati legate de ntelegerea limba)ului, sau esec n a utiliza limba)ul pe care$l au n comunicarea sociala (%Cuse, &'<8). ?etardarea mentala severa p"na la profunda, ca si n cazul autismului, se nsoteste de nt"rzieri specifice, aditionale, n ntelegerea limba)ului, n interactiunea sociala si )oc, dar exista mai multa reciprocitate sociala si comunicare spontana directionata. !entru copiii cu retard profund este dificil de apreciat daca activitatile lor sunt deviate, sau doar foarte sever nt"rziate. .ulti copii cu retard moderat si nt"rzieri aditionale de limba) beneficiaza de aceleasi strategii educative ca si copiii cu autism, de aceea exista tendinta de a fi inclusi n aceasta categorie de diagnostic. %chizofrenia cu debut n copilarie sau adolescenta. *opiii cu schizofrenie nu prezinta anormalitatile de limba), sau dificultatile de ntelegere a limba)ului specifice autistilor. *antor (&'<3) a descris un patern particular de debut timpuriu al schizofreniei la copiii cu hipotonie, contact vizual bun, prezenta tulburarilor de g"ndire, a delirelor si halucinatiilor, av"nd adesea antecedente familiale de schizofrenie. %chizofrenia are o evolutie particulara, cu decompensari psihotice periodice urmate de instalarea semnelor de deficit psihic. ="rsta debutului este diferita. lte tulburari pervazive de dezvoltare. Autismul atipic se diferentiaza de forma tipica a autismului prin v"rsta debutului (dupa ; ani) si prin esecul de a satisface cele trei criterii esentiale de diagnostic (alterarea interactiunii sociale, a capacitatii de comunicare, comportament stereotip, repetitiv). *el mai frecvent asociaza un retard psihic cu coeficient intelectual sub /: si tulburari specifice de dezvoltare a limba)ului de tip receptiv. "indromul #ett, debuteaza ntre ($38 de luni, dupa o dezvoltare normala, urmata de pierderea abilitatilor motorii si a vorbirii, asociata cu ncetinirea cresterii perimetrului cranian. fost descris numai la fete, suger"nd ipoteza existentei unei mutatii dominante legate de cromozomul Q (Xchesson, &''(). Aoala evolueaza cu degradare progresiva, astfel ca n perioada de adolescenta apar atrofii spinale cu inabilitati motorii severe, crize epileptice si handicap mental sever. &sihozele organice dezintegrative au fost descrise de Beller si .ahler cu debut ntre v"rsta de ;$0 ani, dupa o dezvoltare normala, cu debut aparent infectios, pierderea semnificativa a achizitiilor anterioare pe parcursul c"torva luni, regresie a limba)ului, pierderea controlului sfincterian, deteriorarea controlului motor. "indromul Asperger presupune existenta unor anomalii n domeniul relatiilor sociale, dar cu nivel intelectual bun si pastrarea capacitatii de comunicare verbala normala. *omportamentul general are caracter stereotip, restrictiv, iar n perioada timpurie a adolescentei mbraca forma unor comportamente psihotice. #n ciuda intelectului lor bun, randamentul scolar este slab, par ncovoiati de gri)i, nendem"natici, nesiguri, echipati cu slaba capacitate de relationare sociala, cu o permanenta preocupare pentru abstract. pare n ma)oritatea cazurilor la baieti acompaniat de un evident infantilism somato$endocrin (Hhiran, &''<).
105

E-aminare medica#a i in&e "i(a"ii parac#inice . %copul examinarii medicale este acela de a asigura o abordare generala a statusului neuropsihic al copilului, de a ne asigura ca eventualele probleme medicale sau dentare descoperite (carii dentare, toxicitatea medicamentoasa), nu contribuie la dificultatile copilului. 2estarea auditiva sistematica pentru toti copiii cu nt"rzierea limba)ului, examinarea acuitatii vizuale, daca vederea este incerta, sunt examinari obligatorii. Istoricul sarcinii, al bolilor cu posibila componenta neurologica trebuie luate n considerare, ca si antecedentele familiale de nt"rziere n dezvoltare, de tulburari de nvatare sau de limba), boli somatice sau psihice. %e efectueaza o abordare neurologica standard, incluz"nd examinarea pielii pentru evidentierea sclerozei tuberoase. De c"te ori exista dubii n directia unui diagnostic diferential se fac investigatii adecvate, consult"ndu$se un specialist n domeniu. E&o#u"ia. .a)oritatea copiilor autisti sunt identificati de parintii lor datorita unor anormalitati sau nt"rzieri aparute n al doilea an al vietii, de regula simptomatologia este manifesta n )urul v"rstei de ;:$;0 luni, n contrast cu tulburarile schizofreniforme, care se dezvolta mai t"rziu. Hradul de instructie al parintilor, existenta n familie a unui copil mai mare, sunt factori care afecteaza abilitatea parintilor de a recunoaste anormalitatile de dezvoltare timpurii tipice pentru autism, astfel nc"t v"rsta debutului poate fi deseori, v"rsta recunoasterii, mai mult dec"t debutul actual al simptomelor. 1a nceputul decadei a doua multi autisti sunt descrisi de parintii lor ca fiind mai flexibili si mai directionati social. +n mic procent al tinerilor autisti prezinta o regresie marcata a comportamentului si ocazional, a achizitiilor cognitive, un procenta) semnificativ prezent"nd o crestere a agresivitatii si a tulburarilor de comportament. 2inerii autisti devin adulti foarte lent, probabil din cauza lipsei de independenta. +nii adulti autisti prezinta o mbunatatire comportamentala si sociala n ultima parte a decadei a treia si n prima parte a decadei a patra. Indivizii autisti cu handicap mintal sever necesita supravegherea situatiilor de viata si munca pe parcursul ntregii vieti. #n afara c"torva exceptii notabile, aproape toti autistii adulti necesita a)utor n gasirea si pastrarea unei slu)be, n manevrarea responsabilitatilor si a cerintelor sociale. *"t de independent va fi un adult autist cu handicap mintal mediu sau fara handicap, va depinde de resursele comunitatii, de efortul si norocul membrilor familiei n cautarea unui plasament rezidential, de caracteristicile subiectului n cauza (?utter, &''8). +neori au fost observate la adultii autisti tulburari depresive, altii au dezvoltat tulburari obsesionale. >arborg si .ouridsen (&''() descriu o dezvoltare remarcabila la un pacient care a nceput sa fie mai deschis afectiv fata de familie ncep"nd cu v"rsta de 3: de ani, el a studiat literatura, psihologia, psihiatria si astronomia. %tia de diagnosticul lui de autism si putea descrie tot ce simtea c"nd era copil legat de nevoia de a se izola. #n acelasi studiu din cei 3; de pacienti urmariti longitudinal, doar unul a prezentat n mod cert, n evolutie semne de schizofrenie, iar altul auzea voci fara a avea si alte manifestari. Pro(no "ic. utismul este cel mai usor de recunoscut n ultima parte a perioadei prescolare, n )urul v"rstei de 8$0 ani. 1a nceperea scolii multi prezinta o mbunatatire substantiala a comportamentului social si a comunicarii, ntr$o maniera simplista. dolescenta poate fi dificila din cauza agitatiei si a agresivitatii. *ei mai importanti predictori ai evolutiei pe termen lung sunt nivelul cognitiv al copilului, gradul disfunctiei limba)ului, nivelul functiilor adaptative (ultimul aspect este mai important la copiii mici nonverbali). .area ma)oritate a copiilor cu YI sub /: sau 0: vor ram"ne cu handicap sever si dependenti de a)utorul altora n satisfacerea nevoilor
106

lor zilnice. *ei cu retard mediu, care la v"rsta de / ani au un limba) foarte limitat, pot prezenta o a)ustare sociala, dar evolutia buna este improbabila. *opiii cu o inteligenta nonverbala normala si un limba) comunicativ la v"rsta de / ani, dar cu o disfunctie medie a limba)ului receptiv, au o sansa de /:( de a atinge un nivel bun al acomodarii sociale n viata adulta. !e l"nga coeficientul intelectual si limba), nivelul comportamentului turbulent (n particular agresivitatea si conduitele repetitive pervazive), au o anumita importanta prognostica. Educatia, suportul familial, interventiile comportamentale pot duce la diferente reale n evolutia sociala, dar nu pot nlatura handicapul de baza. Principii de "ra"amen". 2erapia este concordanta cu cele cinci scopuri principale ale sale: &. "tructurarea unui comportament ct mai apropiat de normal care sa cuprinda cele trei domenii de activitate$cognitiv, limba), socializare. bilitatile de limba) se vor obtine mai usor n cadrul unei interactiuni conversationale, ntr$ un anume context. 7u se va cobor la nivelul de ntelegere si comunicare a copilului, ci va fi nvatat sa$si planifice perioade de timp pentru interactiuni sociale structurate (o )umatate de ora pe zi). ?olul activ al parintilor este esential. #nsusirea limba)ului nu urmareste competenta, ci utilitate sociala. 1a cei care nu vorbesc, se pune accentul pe ntelegere, si nu pe capacitatea de expresie. +neori comunicarea prin semne pregateste terenul comunicarii verbale de mai t"rziu. 3. "timularea copilului autist sa nvete, sa achizitioneze. !entru a putea introduce copilul n viata sociala el trebuie sa prefere interactiunea cu alte persoane, n locul activitatilor lui rutiniere. 2inerea c"t mai mult n brate, m"ng"ierea, pare a fi un pas preliminar n acest scop. 5iind lipsit de autodirectionare, sarcina de nvatare a copilului autist, ar putea fi fragmentata n o serie de pasi marunti pe care sa$i parcurga planificat, fiind permanent premiat pentru succesul cu minim de erori. ;. #educerea rigiditatii si stereotipiei comportamentale. .arile schimbari presupun si aici programarea unor pasi mici, fiecare dintre ei planificati din timp, astfel nc"t sa fie acceptati de copil ca nemodific"nd modelul general ntr$o maniera evidenta. %tereotipiile tind sa fie maxime n pat, leagan, mediu extern nestimulativ, de aceea este de dorit sa se mentina copilul n )oc activ, stimularea senzoriala fiind foarte eficienta. 8. liminarea comportamentelor maladaptative nespecifice (crize de furie, agresiune, urinatul n pat). !e l"nga diferite procedee de psihoterapie comportamentala, se recurge la interventii farmacologice, fara a exista o medicatie specifica autismului. 7eurolepticele pot reduce agitatia, tensiunea, hiperactivitatea, cel mai bine tolerat ram"n"nd Baloperidolul, n doze mici. .edicamentele stimulatoare sunt contraindicate din cauza efectului lor de a favoriza stereotipiile. Bipnoticele au efect pozitiv n tulburarile de somn, dar duc rapid la fenomene de obisnuinta. Ele se pot utiliza n starile de criza si la nceputul programului terapeutic. /. Ameliorarea tensiunii familiale. !arintii si fratii copilului autist se anga)eaza n efortul terapeutic ca si coterapeuti, n scopul de a fi nvatati cum anume sa actioneze pe termen scurt si lung. 1a toti membrii familiei se va acorda atentia cuvenita sentimentelor de culpabilizare, depresiei, tendintei de re)ectare, resentimentului de a avea un copil cu handicap. *onsilierea genetica se impune. 5amilia va fi a)utata social (conditii corecte de locuit,
107

facilitati de vacanta, a)utor financiar, asistenta stomatologica, facilitati educationale speciale). A pec"e p i!o ocia#e #e(a"e de ado#e cen"ii au"i "i. Exista variatii largi ale modelului comportamental si ale abilitatilor acestor tineri. 1a un capat al scalei, unii se schimba at"t de putin nc"t i poti recunoaste peste ani, n ciuda modificarilor somatice, dupa privire, relationare, cautarea acelorasi )ucarii c"nd intra n cabinetul de consultatii, aceleasi gesturi, confrunt"ndu$se cu aceleasi probleme ca n copilarie. 1a cealalta extrema, unii adolescenti pot progresa at"t de mult, nc"t pot fi educati si par sa se apropie de o viata aproape independenta ca adulti. !entru acestia din urma, 6criza de adolescenta6 va avea puncte comune cu cea a tinerilor cu o dezvoltare psihica normala, dar se vor suprapune dificultati speciale care se nasc din dizabilitatile autiste. *ei mai multi dintre copiii autisti cu dizabilitati multiple prezinta o exacerbare a comportamentului dezadaptat, slab ancorat n real, ncep"nd cu pubertatea. %chimbarile fiziologice din aceasta perioada, cresterea staturala, aparitia caracterelor sexuale secundare, induc modificari psihologice. %$a observat, chiar si la cei care au tulburari severe mai ales n sfera relationarii sociale, ca adolescenta aduce opozitia n acceptarea autoritatii adultului si hotar"rea de a nu ceda n relatia cu acesta. 1a adolescentii autisti cu abilitati limitate, aceasta atitudine de opozitie se poate concretiza prin violenta, agresivitate si alte comportamente nedorite caracteristice n special primilor ani. Devine acum o problema deosebita pentru parinte rezistenta n fata violentei propriului copil, devenit acum mai mare, mai puternic, si ceea ce este mai grav, constient de acest lucru. *onfruntarile directe parinte$copil, folositoare n copilarie, sunt de evitat la v"rsta adolescentei. 1a fel ca n copilarie, programul zilnic trebuie organizat, prevazut, prezentat n forma vizuala, at"t acasa c"t si n spitalul de zi, sau scoala cu profil special, n care se poate gasi la un moment dat adolescentul autist. De data aceasta nsa, activitatile, cerintele adresate t"narului, se a)usteaza n functie de v"rsta, interese, atitudini. Elevii care urmeaza scoli speciale ar putea ram"ne ntr$o astfel de forma de nvatam"nt p"na la maxim &' ani, programul educational fiind n asa fel planificat nc"t sa a)ute la dezvoltarea abilitatilor indispensabile vietii unui adult. De mare valoare n acest sens este cooperarea ntre familie si unitatea de instructie, n organizarea unor activitati care sa nu solicite comportamente complet diferite. *onduita neadecvata apare mai rar daca individul este permanent ocupat cu ceva. dolescentii cu tulburari autiste, la fel ca toti adultii tineri, tind sa$si piarda interesul pentru activitatile copilaresti, dar cei cu tulburari mai severe nu prezinta preocuparile obisnuite ale v"rstei, nu gasesc ocupatii constructive pentru ei nsisi. ici intervine rolul medicului (eventual parinti, profesori) care trebuie sa descopere nclinatiile subiectului. *omputerele i$ar putea fascina. !ictura, sculptura, modelatul n lut, tesutul, gradinaritul, munca n gospodarie, ar putea fi placute pentru unii si ntr$o atmosfera de cooperare s$ar gasi ceva adecvat pentru cei care devin adulti. #n acest efort nou de orientare, suprasolicitare, se impune pastrarea aceluiasi control al programului de fiecare zi, d"nd astfel adolescentului cu tulburare autista sentimentul de siguranta, pe l"nga o gri)a permanenta pentru starea lui de sanatate. .entinerea echilibrului unei astfel de balante nu este deloc o sarcina usoara pentru apartinatori. Dezvoltarea sexuala. !ubertatea nu este de obicei nt"rziata la copiii cu autism, desi ei par adesea mai mici dec"t v"rsta cronologica. Interesul pentru aspectele sociale ale relatiilor dintre sexe necesita limba), ntelegere, explicatii particulare la care nu au acces cei mai multi dintre adolescentii autisti care ram"n dependenti toata viata. +nii dezvolta
108

curiozitatea n raport cu corpul lor sau al altora si pot ncerca sa$l atinga, sa priveasca ntr$o maniera inadecvata sau chiar sa dezbrace alti copii. Este necesara oprirea imediata a acestor practici, dar fara exteriorizarea emotiilor negative. *ei mai multi descopera, mai devreme sau mai t"rziu, cum sa se masturbeze. ?egula care trebuie impusa acum este acceptarea acestui fapt, dar numai n intimitate, regula stabilita cu calm, claritate, fara m"nie. 4enarha apare, de obicei, la aceeasi v"rsta cu a altor fete. .a)oritatea par sa accepte acest lucru destul de usor. !robabil ca pentru o fata cu tulburare autista menstruatia este doar un eveniment inexplicabil n plus ntr$o lume confuza. Ea trebuie nvatata acum rutina de a schimba tampoanele regulat. +neori, adolescenta poate vorbi despre ciclul ei cu persoanele pe care le nt"lneste. Desi psihiatric acest lucru ar putea fi privit ca o adoptare a unor atitudini deschise n raport cu faptele de fiecare zi, este absolut necesara instruirea tinerei n sensul discretiei n legatura cu aceste probleme, exist"nd multe persoane care ar putea fi socate, sau )enate de subiect. 1i se explica faptul ca pot face comentarii si pot ntreba atunci c"nd se afla singure cu parintii, sau cu alti ngri)itori. #ntrebarile posibile legate de conceptie si nastere presupun un nivel rezonabil de dezvoltare a limba)ului, astfel ca doar o mica parte din adolescentii autisti dependenti si vor solicita parintii n acest sens. ?aspunsurile se cer a fi la obiect, simple, pe ntelesul t"narului, cu includerea n discutie a regulilor pentru comportamentul acceptat social n situatia data. +nii adolescenti cu tulburari autiste sunt naiv de prietenosi cu oricine si usor de condus spre a fi abuzati sexual. +nele fete sunt atrase de barbati si pot manifesta o afectiune nediscriminatoare. !arintii sunt, evident, ngri)orati de pericolele imediate si de consecinte, de aceea sunt obligati sa supravegheze atent fetele dependente, evit"nd relatiile sexuale nt"mplatoare. Daca se anticipeaza posibilitatea unor contacte de acest gen, se ia n considerare prescrierea anticonceptionalelor sau a altor masuri contraceptive. 7u se pierde din vedere faptul ca si baietii autisti pot fi vulnerabili la abuzurile sexuale. dolescentii autisti cu forme c#inice mai pu"in e-prima"e poseda un limba) si abilitati nonverbale la un nivel aflat la limita inferioara a mediei. Indiferent de istoricul timpuriu al acestor autisti, se a)unge n adolescenta la un tablou psihic ce respecta ma)oritatea caracteristicilor descrise de sperger. %istemele actuale de clasificare I*D &: si D%. I= au ca si criteriu esential pentru sindromul sperger absenta nt"rzierii n dezvoltarea limba)ului si a altor abilitati adaptative. #n practica clinica, ceea ce determina nsa necesitatile fiecarui individ, este modelul curent de comportament, mai mult dec"t istoricul timpuriu. 1a v"rsta adultului t"nar este important sa recunoastem un pacient care prezinta o tulburare autista continua, sa evaluam nivelul si modelul abilitatilor, si nu neaparat sa determinam carui subgrup apartine. !roblemele care se ivesc n aceasta perioada tind sa fie legate de 8 preocupari particulare: dorinta de independenta, constiinta crescuta a dizabilitatii, nevoia prietenilor si a relatiilor sexuale, presiunea examenelor scolare sau legate de orientarea profesionala. &. Dorinta de independenta. Indiferent de nivelul ndem"narilor, adolescenta este asociata cu cresterea somatica, a fortei fizice si a afirmarii de sine. *ei care sunt mai abili doresc libertatea pe care o au toti cei de v"rsta lor, chiar daca sunt naivi, imaturi si lipsiti de ntelepciune. 5ara a putea ntocmi o lista se reguli, aceasta libertate trebuie pregatita cu multi ani nainte, dar timpul tot va fi insuficient pentru a acoperi toate situatiile posibile cu care oamenii se nt"lnesc n viata. De aceea, parintii se vad nevoiti sa
109

accepte anumite riscuri, fiind obligati, la un moment dat, sa precizeze regulile de conduita din afara casei, pe c"t posibil de clar, nvat"nd t"nara persoana unde sa se ntoarca pentru a)utor n caz de urgenta. +neori adolescentii autisti, mai ales cei care se apropie de modelul descris de sperger, au tendinta de a$si nvinovati parintii pentru toate necazurile lor, n ciuda dragostei si a gri)ii deosebite pe care le$au purtat$o de$a lungul copilariei. Ei pot gasi motive triviale sau bizare pentru ostilitatea mpotriva parintilor. semenea acuzatii pot face ca parintii sa se simta vinovati, chiar daca stiu ca sunt irationale. %olutia ar fi ca parintii sa fie calmi, refuz"nd sa fie atrasi n argumentarea si )ustificarea actiunilor lor. Daca ostilitatea devine intensa si nu poate fi rezolvata, trebuie gasita o forma de integrare sociala departe de casa. +n procent mic din adolescentii autisti cu abilitati mai bune, sunt at"t de hotar"ti sa aiba propriul lor drum, nc"t devin dominatori, restul familiei nemaiav"nd viata sa proprie. Ei sunt obligati sa se acomodeze unei existente ciudate, repetitive, pentru a evita violenta si comportamentul agresiv. - data instalata o astfel de situatie, singura solutie pentru parinti este sa ceara a)utorul serviciilor sociale si a celor psihiatrice. sperger a notat faptul ca indivizii care prezinta sindromul pe care l$a descris tind sa fie puternic atasati de propria casa. tasamentul pentru mediul ambiant nensufletit este mai pregnant dec"t cel pentru familie. De aceea se a)unge la neplaceri serioase la parasirea domiciliului, chiar si pentru o noapte, cu at"t mai mult pentru o vacanta. Este paradoxal ca dorinta de independenta personala a acestor tineri, poate fi combinata cu refuzul de a parasi casa familiala. cest atasament particular poate face vacantele un cosmar pentru ntreaga familie. 3. *onstiinta dizabilitatii Este greu de precizat c"t de constienti sunt copiii de tulburarile lor. Ei se afla ntr$o stare de stress intens c"nd sunt frustrati sau cunfuzi din cauza mediului. *opiii mai abili sunt capabili de introspectie n momentul n care devin adolescenti. 1orna >ing (&''() da exemplul unui baiat care si exprima trairile n maniera personala, trist, c"nd esua n realizarea unor sarcini: 67u pot sa o fac. 7u am creier.6 si al unei fetite de &8 ani care si$a ntrebat mama: 6.ama, c"nd m$a facut Dumnezeu, de ce nu m$a facut corect96. Desi vor sa stie de ce sunt diferiti de fratii lor, unii adolescenti autisti accepta situatia fara sa devina tensionati, altii nsa sunt nefericiti, depresivi, iar altii ncearca sa se apere neg"nd existenta problemelor personale si devenind agresivi la atingerea subiectului. 2inerii care accepta situatia fara nici o gri)a sunt cei mai norocosi si se traieste cel mai usor cu ei. *ei care reactioneaza prin stress au nevoie de suportul familiei si al celorlalte persoane cu care vin n contact apropiat. -cazional, adolescentii cu tulburari autiste care sunt preocupati de ei nsisi, vor face ceva neadecvat pentru a$si depasi neputinta. +n astfel de t"nar a decis brusc ca si$ar mbunatati starea de sanatate daca ar alerga, asa ca a luat startul prompt si a fugit Cilometri ntregi pe o vreme foarte rece, mbracat doar n tricou si pantaloni. fost gasit epuizat, la mare distanta de casa. 7eput"ndu$se prevedea, este greu de prevenit acest tip de comportament impulsiv. Este trist faptul ca nu$i putem prote)a pe acesti adolescenti prin a le spune deschis ca au probleme particulare, care nu sunt mpartasite de ma)oritatea oamenilor. !utem nsa contrabalansa defectul daca ne aplecam asupra talentelor unui astfel de t"nar, pretuindu$le si accentu"ndu$le. r fi chiar de a)utor sa li se precizeze, asa cum a procedat sperger, ca exista multi alti oameni ca ei, unii reusind sa acumuleze mult n domeniul artei. 1a ntrebarea posibila daca au o boala mintala, este mai aproape de adevar sa li se explice ca problema de baza nu este o boala, ci un tip
110

diferit de organizarea creierului, care are avanta)e, dar si dezavanta)e. %e poate sublinia eventual faptul ca fiecare om este dotat pentru a face anumite lucruri, si mai putin dotat n alte directii. r fi poate de a)utor sa li se spuna ca cei din )ur i admira (sau invidiaza) pentru talentele speciale pe care le au. *el mai greu este de lucrat cu adolescentii care neaga orice dizabilitate, chiar daca este evident ca sub aceasta aparenta, ei sunt constienti de ele si nefericiti. %ingurul mod de actiune este acela de a nu spune nimic, dar de a fi pregatiti sa dam a)utor, daca si c"nd individul arata ca are nevoie. ;. !rietenii si relatiile intersexuale. .ulti pacienti nu sunt preocupati de faptul ca nu au prieteni, altii realizeaza ca au mari dificultati de relationare interpersonala si rezolva problema prin decizia de nici nu ncerca. .a)oritatea sunt nsa foarte constienti de inabilitatea lor de a lega prietenii sau de a le mentine daca le$au nceput cumva. *apacitatea lor de a mentine scopul si natura unei prietenii este adesea limitata. 1e lipseste cunoasterea instinctiva despre modul cum se face primul pas pentru a fi acceptati de altii. Daca ncep o relatie, sunt incapabili sa dea si sa primeasca emotional, put"nd avea pretentii inadecvate de la cealalta persoana. *a si n alte sfere ale vietii, adolescentii cu tulburari autiste trebuie nvatati despre regulile de baza ale interactiunii sociale cu cei de v"rsta lor, reguli care nu sunt usor de impus. Integrarea n anumite cluburi sau grupuri poate fi o sursa de placere si un a)utor n efortul de socializare. Inexistente practic la ora actuala la noi n tara, ideal ar fi ca fiecare grup sa alimenteze interesele individului n cauza. *luburile axate, de exemplu, pe observarea trenurilor, i pot atrage pe cei fascinati de acest lucru. 1a fel, cluburile de sah sunt excelente pentru cei entuziasti fata de acest )oc. *luburile sociale care nu au un scop particular sunt mai putin eficiente, pentru ca prieteniile ntre membrii unui grup se stabilesc pornind de la personalitati si interese similare. #n asemenea cazuri, ei tind sa$si vorbeasca despre subiectul lor particular, recit"nd fericiti liste cu numere de trenuri sau detalii ale )ocului de sah, fara a crea un adevarat schimb conversational (1orna >ing,&''(). Dorinta de a avea un prieten sau o prietena este motivata la autisti de nevoia de a copia ceea ce face ma)oritatea celor de v"rsta lor, si nu de nevoia unei relatii emotionale. +nii a)ung sa$si ntrebe parintii sau profesorii daca exista carti care sa i nvete cum sa$si faca parteneri si cum sa vorbeasca cu ei. 5etele nu sunt foarte selective, dar baietii au adesea pretentii specifice n legatura cu o persoana de sex feminin, cum ar fi parul blond si ochii albastri. De cele mai multe ori, daca un adolescent autist gaseste o prietena, ea pune capat relatiei n scurt timp pentru ca realizeaza c"t este el de ciudat, de st"ngaci n societate si c"t este de putin constient de nevoile ei emotionale sau practice. )utorul nostru ar fi real daca le$am asigura, at"t c"t este posibil, suportul emotional, punct"nd faptul ca multi oameni duc o viata satisfacatoare fara a avea un partener sexual. !e l"nga supravegherea permanenta, ar trebui ferm descura)ata manifestarea nediscriminativa a afectiunii sau ncura)area naiva a contactului fizic, cum ar fi atingerea sau m"ng"ierea. Daca, din anumite motive, o fata este vulnerabila si nu poate fi supravegheata tot timpul, sunt necesare masuri de contraceptie. 8. !resiunea examenelor. - parte din adolescentii cu tulburari autiste mai abili urmeaza scoli obisnuite sau speciale. +nii se descurca destul de bine, altii urmeaza restul clasei n cursul primar doar aparent, pentru ca se folosesc de memoria lor mecanica foarte buna. Educatia secundara impune o ntelegere adecvata a ceea ce se nvata, abilitatea de a face conexiuni, de a trage concluzii, mai mult dec"t simpla memorare.
111

*"nd ncep pregatirile pentru examene, unii elevi cu tulburari autiste experimenteaza un nivel ridicat de stress, prezent"nd refuz scolar, rezultate slabe, tulburari depresive. 5oarte putini se mai pot ntoarce la educatie dupa un astfel de eveniment. Diagnosticul timpuriu, evaluarea corecta a nivelului de abilitati ale copilului si plasarea n scoala cea mai potrivita, a)uta la evitarea problemelor generate de presiunea examenelor. *"nd acestea se apropie, supravegherea si observarea atenta din partea profesorilor si a parintilor, duce la detectarea precoce a tulburarilor. %e impune prezenta unui examinator cunoscut, iar locul examinarii sa fie separat de al celorlalti, prefer"ndu$se retragerea din procesul instructiv, dec"t sa se riste o cadere psihica. SCHI?OFRENIA @N COPILARIE SI ADOLESCENTA %chizofrenia reuneste toate starile mintale patologice cu caracter evolutiv, care grupeaza un ansamblu de simptome asociate, dominate de discordanta ideo$afectiva, incoerenta proceselor de g"ndire, ambivalenta, autism, halucinatii, idei delirante, cu evolutie spre disociatie psihica, cu o grava dezorganizare a personalitatii si deficit de integrare n ambianta (..1azarescu, &'';). #n conformitate cu sistemele de clasificare actuale (D%. I= si I*D &:), criteriile de diagnostic n copilarie sunt aceleasi ca pentru v"rsta adultului. !articularitatile v"rstei mici fac nsa ca, multe din tablourile psihotice sa nu satisfaca aceste criterii de diagnostic, desi n timp, aceiasi pacienti dezvolta tablouri tipice de schizofrenie, progresiv cu maturizarea lor. %chizofrenia cu debut precoce este o forma severa, asociata cu o dezvoltare cognitiva far"mitata, la fel si dezvoltarea lingvistica si sociala, aparuta cu mult nainte de conturarea tabloului clinic cu simptome psihotice (F.?appot, &''<). #recventa se estimeaza la &,/$84 &: ::: sub &3 ani (>. Hreen, &'<'), iar la adulti de :,($(,&4& ::: (:,<:M n medie). Eti pat genie, %e vorbeste tot mai mult despre un model multicauzal n schizofrenie (..1Gon, &'<'): predispozitie genetica (vulnerabilitate a sistemului nervos central), materializata gratie unei infectii virale intrauterine care determina leziuni si modificari structurale la nivelul sistemului limbic si a principalelor conexiuni cu amigdala, formatia reticulara ascendenta, scoarta frontoparietala si prefrontala, cu corpii striati. Bipofunctia cronica a lobului anterior cerebral determina compensator o hiperfunctie la nivelul corpilor striati cu consecinta disfunctionala asupra sistemelor de transmisie noradrenergice, serotoninergice, dopaminergice, histaminergice si colinergice, care se reflecta negativ asupra neocortexului, hipotalamusului, talamusului, formatiunii reticulare ascendente, explic"nd dificultatile de prelucrare a informatiei. Ta!l u clinic. 2ulburarile apar naintea puseului acut psihotic, n faza prodromala si ram"n, n ma)oritate, dupa puseul activ, n faza reziduala, ca simptome negative, defectuale. 1a copil simptomele pozitive din faza acuta sunt mai sarace, au caracter rudimentar, sunt mai putin conturate, fiind n concordanta cu nivelul psihic de dezvoltare. 3aza prodromala. 2ulburarile psihice anterioare debutului psihotic al schizofreniei apar n copilaria mica, sau chiar de la nastere: tulburari neurointegrative, deficiente n prelucrarea informatiilor din mediu si n atentie, n activitatile neuromotorii si n adaptarea sociala, mediu familial deficient fie prin modalitatea de comunicare cu copiii, prin stilul negativ de relationare, fie prin conflictualitate, personalitati dizarmonice sau boli ale parintilor, personalitate premorbida deviata,
112

copii interiorizati, cu discontrol afectiv ( sarnoD, &'<0). ="rsta minima a debutului este diferit apreciata: 3 ani (=rono, &'<8), ;$8 ani ( arCog, ?ussel, &''8), nainte de ' ani (*ampbel, &''&). #n experienta clinicii de profil din *lu) nu exista cazuri cu debut sub v"rsta de < ani. %ub &3 ani n <:M din cazuri debutul este insidios, cu o virare calitativa a functionalitatii psiho$comportamentale, bizarerii, disfunctie perceptiva, tendinta la izolare si autizare, ambivalenta, tulburari de g"ndire si afective. 3aza prepsihotica. #n continuarea fazei prodromale se descrie faza prepsihotica, faza evolutiva distincta a bolii. !e fondul general al scaderii substratului emotional se ngusteaza interesele, scade )ocul, slabesc conduitele instinctuale, apar tulburari alimentare si de somn. Expresia copilului abatuta, suferinda, ncercanata, duce la concluzia parintilor ca ar exista o suferinta organica. Investigatiile pediatrice repetate nu aduc suport acestei pareri. ?andamentul general scade, se ngusteaza orizontul de preocupari, apar frici, obsesii, actiuni obsesive, stereotipii. !oate apare teama 6transformarii6 c"nd copilul afirma ca el este un obiect si se comporta ca atare. 3aza acuta :psihotica;. !entru schizofrenia perioadei de latenta (($&3 ani), momentul intrarii n faza psihotica este marcat de comportamente neasteptate, bizare, cu caracter impulsiv. +lterior tabloul clinic va primi fie un contur expansiv, fie unul restrictiv. %imptomatologia este diferita n functie de v"rsta$n faza productiva bolnavul vorbeste cu obiectele, solilocveaza, apare ecopraxia, nclinatia spre rationare morbida, tendinta spre fabulatie patologica si pseudodeliranta (la scolar). 1a prescolar halucinatiile lipsesc, fiind prezente perceptiile iluzorice si prelucrarea fantastica a acestora. Aleuler (&'0<) descrie n simptomatologia schizofreniei simptome fundamentale (primare) si simptome accesorii (secundare). %imptomele primare sunt tulburari ale asociatiilor ideative (degradarea cursului g"ndirii, bara) n g"ndire, stereotipii verbale, neologisme, g"ndire diri)ata, furtul g"ndirii, rigiditatea g"ndirii, ambivalenta ideativa), tulburari ale afectivitatii (indiferentism, iritabilitate, impunerea sentimentelor, paratimii, ambivalenta afectiva), alterari ale functiilor complexe ale psihicului consecutive disociatiei (autism, abulie, apatie, tulburari de personalitate). %imptomele accesorii sunt psihice (idei delirante, halucinatii, iluzii, simptome catatonice, negativism, automatisme, impulsivitate, tulburari de memorie, de limba)) si somatice: variatii ponderale, limba saburala, hipo4hipertermie, tulburari de tranzit intestinal, ptialism, mericism). E.%chneider mparte simptomele schizofreniei n simptome de rangul I (sonorizarea g"ndurilor, halucinatii auditive cu caracter contradictoriu sau de comentariu al comportamentului pacientului, idei de influenta exterioara, furt al g"ndurilor, bara) ideativ, delir senzitiv de relatie, perceptie deliranta) si simptome de rangul II (tulburarea proceselor asociative, tocirea si aplatizarea afectiva, alte tipuri de delir si halucinatii persistente. B.EG (&'/:) distinge simptome pozitive (halucinatii, delire, bizarerii, depersonalizare, derealizare, ambivalenta, inversiune afectiva, mentism, modificari de schema corporala, tulburari ale g"ndirii formale) si simptome negative (aplatizare afectiva, alterare atentionala, comportament dezadaptativ, abulie, apatie, bradifemie, hipomnezie, scaderea interesului scolar, comportament stereotip, rigid). *roD a sugerat ca sunt doua tipuri mari de schizofrenie: tipul I (dominat de simptome psihotice pozitive, corelat cu o hiperactivitate determinata genetic a sistemelor neurotransmitatoare dopaminergice) si tipul II, (dominat de simptome negative a fost considerat a fi determinat organic$complicatii perinatale care au drept urmare o pierdere neuronala, vizualizabila prin metodele moderne de imagistica cerebrala). 2ipul II (cu o crestere n timp a semnelor negative p"na la platou) a fost
113

considerat non$familial (sporadic), iar tipul I o forma familiala de schizofrenie (cu un curs episodic). +n model teoretic mai putin explicit a fost propus de ndreasen si -lsen. Ei mpart schizofrenia n tipurile pozitiv, negativ si mixt, ca un model bipolar, n care maxima simptomelor pozitive si negative ocupa poli opusi pe o scara comuna a simptomelor, pe c"nd cel mixt ocupa aria dintre ele. (%.Fens, .Forgen, &''8). .odelul conectionist (Fens %., &''8) propune ideea ca anumite capacitati mentale reflecta un anumit pattern global de activare a interactiunilor n ansamblul neuronilor, fiecare neuron are multiple raspunsuri context$dependente si intra n cooperari diferite cu alti neuroni n producerea diferitelor continuturi mentale. %emnificatiile obiectelor n modelul conectionist, nu sunt reprezentari, tipare complexe de activitate printre numeroaselor unitati neuronale care compun reteaua (!.Fosef, A.!ierre, &''8, 1..iller, %.Aurns, &''/). Exista ; consecinte intercorelate ale acestui model, care sunt relevante psihopatologic: &). *ontinutul constiintei, de exemplu o idee deliranta, nu poate fi atribuit unei regiuni particulare a creierului, nici nu poate fi conceput ca un semn al unei singure disfunctii, 3). %ubstratul oricarei activitati mentale este inseparabil de separarea lui continua si este astfel nradacinat n istoria organismului, ;). *reierul ca sistem are capacitati de autoorganizare care sunt active n ntreaga lui viata. #n aceasta conceptie simptomele pozitive sunt considerate ca o cale prin care vulnerabilitatea autistica individuala mentine coerenta sa interna amenintata si autonomia prin modificarea contextului fiintei lui fata de lume. De exemplu, transformarea prin iluzie, sau halucinatie: aceasta noua forma a fiintei n lume este reflectia unei cai particulare a relatiei cu lumea expusa de)a premorbid. Episodul psihotic actioneaza ca o modificare profunda a experientei existentiale, cu care pacientul trebuie sa se integreze n propria istorie, printr$o cale care i permite sa mentina sensul autocontinuitatii. *onditia postpsihotica a unui pacient reflecta o reorganizare a fiintei lui n lume. *eea ce Bafner si .aurer desemneaza ca element postpsihotic 6cicatrice psihologica6 este un produs bazat pe reorganizarea interconexiunilor retelei neuronale (la nivel clinic se asociaza cu o crestere a semnelor negative secundare). 7ici unul din modelele imaginate p"na n prezent nu sunt satisfacatoare din toate punctele de vedere. %emnele pozitive si negative nu sunt independente unele de altele, corelatia dintre ele fiind mai mica la pacientii cronici n stare deteriorata si mai mare la pacientii neinternati. #n timpul episodului psihotic exista o crestere a ambelor simptome (pozitive si negative), ambele descresc"nd n grade diferite spre sf"rsitul episodului. 7u exista dovezi ale unei mpartiri genetice4nongenetice corespunzatoare ipotezei lui *roD n originea schizofreniei. %tudii intensive pe indivizi cu un risc genetic de schizofrenie indica faptul ca atrofia cerebrala la adult este rezultatul interactiunii dintre riscul genetic si complicatiile obstetricale, vulnerabilitatea genetica si complicatiile obstetricale contribuind la pierderi neuronale. +nele simptome negative apar de)a n stadiul premorbid, preced"nd declansarea psihotica $ decompensarea (!.-ulis, =..avreas, *.%tefanis, &''/). #n faza de remisie simptomele pozitive sunt fie absente, fie sporadice, pe c"nd cele negative pot urma doua evolutii diferite: unele descresc p"na la un nivel stabil, altele pot apare sau creste ca o consecinta a episodului psihotic florid. +nele pot fi corelate cu tratamentul neuroleptic (*.2.Hordon, &''8). *omponentele apatiei si abuliei sunt: diminuarea interesului si placerii, diminuarea abilitatii de a simti, ngreunarea relatiei cu partenerii, negli)enta pentru propria persoana, lipsa de perseverenta pentru un anumit scop, anergie fizica si are ca determinanti ipotetici accentuarea trasaturilor vulnerabilitatii schizotipale mostenite, retragerea n aparare, depresie postpsihotica,
114

efecte secundare farmacologice, lipsa de stimulare psihosociala, dilatarea ventriculara cerebrala, disfunctia lobului frontal. utismul (modalitatea particulara de relationare cu lumea, care este de)a n stare premorbida, se accentueaza n timpul schizofreniei propriu$zise) nu poate fi considerat un simptom al modelului medical n sensul n care icterul sugereaza o patologie a ficatului, dar se refera la o anumita schimbare a tiparului de existenta umana. =ulnerabilitatea autistica se considera si ea a fi manifestarea unei stari de configuratie a legaturilor interneuronale, formata istoric prin interactiunile dintre labilitatea specifica genetica si influentele mediului. *aracteristicile comportamentului autist sunt observabile printre rudele schizofrenilor ce nu vor dezvolta niciodata un episod de schizofrenie franca. %chizofrenia grefata pe retard psihic, cu o frecventa mai mare la sexul masculin, se caracterizeaza prin debut la o v"rsta mai mica, n conditiile unor antecedente personale patologice dominate de suferinta perinatala, sindrom microsechelar encefalopat, dismorfii, hipotrofie staturo$ponderala, heredo$colateral exist"nd un procenta) ridicat at"t al psihozelor, c"t si al nt"rzierii mintale la rudele de gradul I. 2abloul clinic este marcat de denivelare suprapusa peste deficitul initial, aparuta insidios, greu de desprins un anume nod cu semnificatie n delimitarea celor doua stari de anormalitate suprapuse ntr$o maniera nefericita, ntr$un tablou sarac, dominat de grimaserii, bizarerii, comportament perturbat, incoerenta si stereotipie, discontrol sfincterian. Evolutia acestor cazuri, mai greu de recunoscut si tratat, este, n general, nefavorabila. 'ncadrarea n z gra.ica a schizofreniei n raport cu I*D$&: se face cu usurinta pentru v"rsta pubertatii si a adolescentei, dar pentru cei mai mici, particularitatile dezvoltarii cognitive, insuficienta experienta de viata, limita redusa dintre real si imaginar, incapacitatea de introspectie, posibilitatile de a reactiona la boala, de a$si exprima dezechilibrul prin limba), confera simptomatologiei un grad mai estompat, deseori greu de diferentiat de defectivitatea care poate coexista. *apitolul 53: %chizofrenia include ca fenomene psihopatologice mai importante: ecoul g"ndirii, g"ndurile impuse, zborul si divulgarea g"ndirii, perceptia deliranta, ideile delirante de control, influenta sau pasivitate, halucinatiile n care voci vorbesc sau discuta despre subiectul respectiv la persoana a treia, tulburarile cursului g"ndirii si simptomele negative. Evolutia tulburarilor schizofrenice poate fi continua, episodica, cu aparitia unui deficit progresiv sau stabil, sau poate comporta unul sau mai multe episoade urmate de o remisie completa sau incompleta. %ubcapitolul 53:.: %chizofrenia paranoida cuprinde acea forma caracterizata prin prezenta ideilor delirante relativ stabile de persecutie, nsotite de halucinatii auditive, adesea cu caracter terifiant. !ersonalitatea ram"ne multa vreme nemodificata, demersul este cronic, debutul se plaseaza n adolescenta. 5 3:.& %chizofrenia hebefrenica este caracterizata prin prezenta unei perturbari afective, idei delirante, halucinatii fragmentare, fara caracterul terifiant din forma paranoida, aparute pe fondul unei bune dispozitii si d"nd impresia ca bo:lnavul se )oaca cu propriile lui productiuni patologice. *omportamentul este iresponsabil, cu manierisme, g"ndirea de;zorganizata si incoerenta. %imptomele negative apar precoce (slabirea afectelor si abulie). ="rsta debutului se plaseaza la adolescenta sau adult t"nar. 53:.3 %chizofrenia catatonica presupune prezenta modificarilor psihomotorii: hiperCinezia sau stupoarea, supunerea automata, negativismul, momente de agitatie catatonica, la care se adauga o stare oniroida, asemanatoare visului, comport"nd profunde tulburari de g"ndire si experiente halucinatorii intens traite. 5 3:.;. %chizofrenia nediferentiata este o stare psihotica ce raspunde simultan mai multor forme de schizofrenie din cele descrise de)a, fara predominenta neta a unui grup determinant de caracteristici diagnostice. 5 3:.8.
115

Depresiunea postschizofrenica este un episod depresiv, eventual prelungit, survenit n cursul schizofreniei, nsotindu$se cu un risc mare de suicid. 5 3:./. %chizofrenia reziduala este stadiul cronic al evolutiei bolii, caracterizat prin simptome negative durabile, nu necesar reversibile (stare reziduala schizofrenica, schizofrenie cronica nediferentiata). 5 3:.0. %chizofrenia simpla apare insidios, cu tulburari de comportament bizare, imposibilitate de a raspunde exigentelor sociale, diminuare globala a performantelor. %ubcapitolele 5 3:.< si 5 3:.' cuprind alte forme de schizofrenie (accesul schizofreniform, psihoza schizofreniforma, schizofrenie cenestopata) si schizofrenia fara precizare. 5 3;.& 2ulburarea psihotica acuta cu simptome schizofrenice are un tablou clinic polimorf si instabil, unele simptome tipic shizofrenice fiind prezente aproape tot timpul. 5 3;.3. 2ulburarea psihotica acuta cu alura schizofrenica include simptome psihotice relativ stabile, )ustific"nd diagnosticul de schizofrenie, dar care persista mai putin de o luna (acces schizofreniform de scurta durata, psihoza schizofreniforma de scurta durata). #n capitolul 5 3/ sunt cuprinse tulburarile schizo$afective, care pot fi de tip maniacal, depresiv sau mixt, incluz"nd simptome de schizofrenie asociate cu cele de tip depresiv4maniacal. Diagn sticul di.erential. !olimorfismul formelor de debut, tipurile evolutive multiple fac dificil diagnosticul diferential al schizofreniei. #n primul r"nd se va face diferentierea ntre diferitele forme de schizofrenie, pe baza criteriilor de v"rsta si de ncadrare I*D$&:. Debutul necaracteristic al bolii (pseudonevrotic, pseudopsihopatic, pseudodepresiv, etc.) ridica probleme de diferentiere n raport cu nevrozele, depresia, tulburarile de comportament, criteriul timp fiind cel care transeaza diagnosticul de cele mai multe ori. 1a fel, se nt"mpla la copii sa apara pusee psihotice repetate, de scurta durata, etichetate ca 6tranzitorii6, remise chiar si fara tratament, pentru ca, dupa mai multe astfel de episoade, schizofrenia sa ntre n drepturile ei oferind suport pentru stabilirea diagnosticului (si n aceste situatii criteriul de durata este cel care rezolva ncadrarea diagnostica finala). #n formele cu colorit obsesivo$fobic fondul de tensiune psihica devine, treptat, tot mai mic, lupta mpotriva acestor trairi este subminata si nlocuita treptat cu indiferenta sau adoptiunea deliranta a continutului trairilor. &sihoza maniaco-depresiva este greu de diferentiat de formele hebefreno$ catatonice: n schizofrenie depresia este mai monotona, iar euforia este mai putin transmisibila, capacitatea de contact diminuata, logoreea merge spre disociatie si incoerenta. !sihozele reactive se exclud prin legatura cu psihotrauma, durata scurta, vindecare sub tratament corect, la copii cu intelect liminar, retard psihic, sau v"rsta mica. &sihozele organice (epileptice, traumatice, toxice, infectioase) sunt sugerate de contextul clinic general (somatic, neurologic, paraclinic), dar si de prezenta cofuziei si a halucinatiilor tactile. *opiii cu trasaturi schizoide de personalitate, n special n pubertate si adolescenta, ca urmare a cresterii sensibilitatii, susceptibilitatii, dificultatilor de socializare, declanseaza cu usurinta decompensari psihotice ca raspuns la circumstante care solicita excesiv slaba lor capacitate de adaptare. *aracterul temporar la manifestarilor, remiterea fara defect, ofera cheia delimitarii de schizofrenie. 5ormele cu defectivitate mare si debut timpuriu, ca si schizofrenia grefata pe retard psihic impune diagnosticul diferential cu insuficienta psihica primara unde aspectul global al nedezvoltarii, fara semne de regresie printr$un proces disociativ transeaza diagnosticul.
116

Crizele de pubertate si adolescenta cu delirul 6pretentiilor intelectuale6, 6autointrospectiei negative6, 6ideologiei extravagante6 nu trebuie confundate cu schizofrenia n absenta unor diagnostice de suport (simptome de prim rang). %pre deosebire de schizofrenie, tablourile borderline mentin bolnavul ancorat n realitate, decompensarile psihotice se remit n scurt timp, invalidarea este mult mai redusa. Pr gn sticul ! lii este influentat de o serie de factori cu actiune nainte de debut, sau dupa debutul bolii. %emnificatia unui prognostic bun este data de: debut acut, episod scurt, fara antecedente psihotice, simptome predominant afective, v"rsta naintata a debutului, casatorit, personalitate anterioara buna, rezultate corecte n munca, relatii sociale corespunzatoare, integrare corecta. 2ot cu prognostic bun sunt asocierea bolii cu factori precipitanti evidenti, caracter paranoid, catatonic, sistem de a)utor, evolutie ondulanta, simptome pozitive. &rognosticul rezervat este dat de: debut insidios, episod lung, cu antecedente psihotice, cu simptome negative$autism, v"rsta t"nara a debutului, persoana singura $ divortata sau vaduva, personalitate anterioara modificata, rezultate modeste n munca, relationare sociala insuficienta, integrare deficitara, lipsa factorilor precipitanti, trasaturi neorganizate, fara sistem de a)utor, evolutie cronica, simptome negative, semne neurologice, suferinta perinatala, lipsa remisiunii n trei ani, numeroase recaderi (B.FacCson, &'<'). !entru fiecare caz n parte n evaluarea prognosticului se iau n considerare: debutul bolii (bun pentru debut acut, confuz, delirant oniric, catatonic si paranoid polimorf), v"rsta debutului (rezervat pentru v"rsta mai t"nara, procesul morbid interfer"nd cu dezvoltarea psihica a copilului, contracar"nd dezvoltarea intelectuala si formarea personalitatii), sexul (mai rezervat la cel masculin) si mediul de provenienta (mai bun pentru mediul rural), tabloul clinic (prognostic mai bun pentru coloratura afectiva, catatonice, paranoide, rezervat n cele hebefrenice, rau n forma simpla), constitutia (mai rau pentru astenic si displastic), personalitatea prepsihotica (cea schizoida are un prognostic rezervat), nivelul intelectual (nivelul intelectual redus se nsoteste de deteriorari marcate), factorii precipitanti (favorabil daca exista factori somatogeni si psihogeni declansatori), ereditatea (ponderea factorului ereditar la copil este cu at"t mai mare cu c"t debutul este mai precoce), consumul de toxice (consumul de droguri, inclusiv alcoolul creste riscul recaderilor). Ev lutie, *ele mai corecte previziuni asupra evolutiei nefavorabile a schizofreniei par a fi date de criteriile de diagnostic utilizate de D%. I=, desi nu n totalitate, pentru ca acestea stipuleaza faptul ca sindromul trebuie sa fie prezent timp de 0 luni nainte de a putea pune diagnosticul. D%. I= contine criteriile de diagnostic ale sociatiei !sihiatrice mericane si clasifica evolutia schizofreniei n: subcronica (perioada de aparitie a primelor semne de boala mai mult sau mai putin continua, cu durata mai mica de 3 ani si minima de 0 luni), cronica (durata peste 3 ani), subcronica cu exacerbari acute (reaparitia unor puternice simptome psihotice, la o persoana aflata sub evolutie subcronica n faza reziduala), cronica cu exacerbari acute (reaparitia unor puternice simptome psihotice, la o persoana cu evolutie cronica aflata n faza reziduala), remisiune (o persoana cu istoric de schizofrenie care nu mai prezinta nici un simptom). Evaluarea functiilor intelectuale si cognitive, arata ca recaderile sunt dese n primii ani de boala. Evolutia bolii are ca si caracteristica definitorie tendinta fie spre desfasurare continua si progresiva, fie spre exacerbari urmate de perioade variabile de atenuare sau disparitie a fenomenelor psihopatologice, fie regresie, deteriorare tipica a personalitatii sau raportului bolnavului cu realitatea, reversibilitatea (totala sau partiala) fiind posibila doar n conditii afective si sociale deosebite. Evolutia clasica este cea cu perioade de exacerbare alternativ cu perioade de remisie relativa.,
117

diferenta dintre schizofrenie si alte psihoze fiind lipsa de revenire la nivelul initial al functiilor psihice dupa fiecare recadere. Evolutia schizofreniei poate fi continua (acuta spre dementiere, cronica spre dementiere, acuta spre defect, cronica spre defect), ondulanta (spre dementiere, defect, sau nsanatosire) si atipica. Decesul poate surveni prin boli interne, suicid (&:M din schizofrenici mor prin sinucidere), catatonie maligna. ?emisia si integrarea sociala. 5amilia, prietenii, societatea intervin n evolutia bolii, fiind primii care observa virarile comportamentale (Q.>ang, &''8). !acienti cu defecte reziduale ale personalitatii si remisie sociala pot fi ncadrati n munci de mena), munci de rutina, cei cu defecte multiple impun"nd supravegherea continua. ?ata recaderilor este mai mare n familiile n care rudele au aratat o nalta expresivitate emotionala prin comentarii critice, expresii ostile, sentimente aratate involuntar. ?ate recaderilor se reduce daca rudele sunt pregatite sa accepte pacientul asa cum este el, prin furnizarea de informatii despre boala prin intermediul grupurilor psihoeducative, n cadrul unui program special de instruire. Experienta de bolnav psihic este cea mai dureroasa dintre toti factorii care contribuie la recaderi si este privita adesea de antura) cu umor. *ur"nd, pacientul realizeaza ca familia sa l considera drept nebun si$l trateaza ntr$o maniera noua, fiind exclus temporar sau permanent de la ndatoririle casei. lteori pacientii sunt tratati ca si copiii, cu pretentii scazute asupra lor, permit"ndu$li$se astfel sa actioneze iresponsabil, lucru care poate avea implicatii legale. &rincipii terapeutice. 2erapia antipsihotica se face cu neuroleptice n doze crescatoare timp de o saptam"na, cu mentinerea dozei n platou la nivelul tolerat de bolnav timp de o luna si scaderea ulterioara a dozelor ulterior, tot n decurs de o saptam"na. %e prefera Baloperidolul, sau, n formele agitate, *lorpromazina. 1a externare se administreaza preparate neuroleptice retard (.oditen, .odecate, 5luanxol), cu administrarea unei fiole pe luna. 1a terapia neuroleptica se asociaza, dupa caz, anxiolitice, hipnotice, roborante sau medicamente menite sa cupeze efectele adverse ale neurolepticelor (?omparCin, Diazepam). 2ratamentul neuroleptic clasic are efecte n special pe simptomele pozitive si mai putin pe cele negative. Efectul sedativ este imediat, dar efectul antipsihotic se dezvolta mai lent (3$; saptam"ni). Efecte mai bune se obtin cu *lozapine si ?ispolept. ?ipoleptul asigura un control mai bun al simptomelor pozitive, dar n egala masura si pe al celor negative, at"t n faza acuta, c"t si n cea cronica., mbunatatind functiile cognitive si starea afectiva, av"nd mai putine efecte extrapiramidale. #n functie de tabloul clinic, la v"rste mai mari se asociaza tratamentul electroconvulsivant. PSIHO?E E+OGENE ORGANICE !sihozele constituie un cadru nozologic larg ce cuprinde toate entitatile nozografice caracterizate printr$o varietate mare de simptome, ntre care pierderea capacitatii de autoapreciere a propriei suferinte este esentiala, la care se adauga tulburari cognitive, conative si de constiinta, personalitatea sufera modificari semnificative, comportamentul este inadecvat (derivat din suferinta psihica), lipseste capacitatea de discernere a evenimentelor ( .%"rbu, &'('). !e l"nga reactiile psihotice, care sunt psihogenii, fiind determinate de agenti psihotraumatizanti, exista grupul mare al psihozelor endogene (pervazive, schizofrenice, afective), la care se adauga psihozele exogene, organice.
118

!sihozele exogene, apar n cazul unor afectiuni organice cerebrale, sau n diferite boli somatice (psihoze simptomatice). Eti l gie, Desi cauza este de natura lezionala, n aparitia lor un rol important )oaca si particularitatile ereditare, constitutionale, de v"rsta, influent"nd modul de manifestare si posibilitatile evolutive. ctiunea agentului etiologic poate fi directa prin afectarea primara a creierului (meningoencefalita), sau secundara (traumatisme), sau poate fi indirecta, de la distanta, prin alterarea functiei diferitelor organe interne. par astfel, tablouri psihotice n cadrul intoxicatiilor accidentale sau voluntare (alimentare, medicamentoase, insecticide, substante volatile, oxid de carbon, ciuperci, muscaturi de animale), inclusiv n intoxicatiile acute sau cronice cu alcool. !sihoza azotemica (.archand) este o forma clinica particulara n cadrul confuziilor postinfectioase. !sihoza epileptica poate mbraca forme onirice, halucinator$delirante. !sihozele experimentale sunt produse de psihodisleptice. !sihozele infectioase au ca si determinism interventia unor agenti microbieni cu actiune sistemica (febra tifoida, tifos exantematic, salmoneloze), sau meningoencefalitica. lte cauze posibile ale psihozelor exogene sunt traumatismele cranio$cerebrale, tumori, boli hepatice, renale, metabolice, digestive, cardio$vasculare (embolie cerebrala, hemoragie cerebrala, migrena), endocrine, insolatie, hipertermie, hipotermie, electrocutare, iradieri, arsuri. Pat genetic, desi cauzele sunt multiple, mecanismele se pot sistematiza n: edem cerebral, dezechilibru hidro$electrolitic intracelular (7a, *l), dezechilibru acido$ bazic, tulburare metabolica neuronala cu evolutie posibila spre degenerescenta de tip 7issl, tulburari vasculare cerebrale, procese inflamatorii si de autointoxicatie, febra, hipoxie, carente vitaminice, imaturitate prin v"rsta (Hhiran, &''<). Ta!l ul clinic are o slaba specificitate etiologica, contur"ndu$se sub forma delirului, confuziei, starii crepusculare, halucinozei, sindromului amential, fiind influentat de natura leziunii, intensitatea ei, durata de actiune a factorului cauzal, maniera de interventie (acuta sau cronica), mecanism patogenetic, caracter difuz sau circumscris, teren si reactivitate individuala. - predispozitie demna de luat n seama se considera a fi pragul psihotic modificat, cu declansare, la v"rste mici si febra mare a asa numitului 6delir febril6. Ev lutia poate fi acuta, subacuta sau cronica, domin"nd, n functie de situatie, tulburari psihice: confuzie, obnubilare, stupor, stari crepusculare (epilepsie), sindrom amnezic (leziuni vasculare, anoxie), halucinoza (intoxicatie), delir (encefalite), catatonie (febra tifoida), sindrom afectiv organic (stari gripale, tulburari endocrine), sindrom demential organic (traumatisme cranio$cerebrale). 2abloul psihotic poate genera probleme de diagn stic di.erential cu psihozele endogene sau reactive, dar prezenta confuziei si halucinatiilor tactile transeaza diagnosticul. %e adauga tulburari neurologice si manifestari somato$umorale concordante cu etiologia posibila. Incadrare n z l gica. %istemul de clasificare I*D &:, n capitolul 62ulburari mentale organice, inclusiv tulburari simptomatice6, descrie tocmai un ansamblu de tulburari mentale care au n comun o etiologie organica demonstrabila. #n acest capitol de ncadreaza si dementele (vezi insuficienta psihica secundara), dar n subcapitolul 6 lte tulburari datorate unei atingeri cerebrale, unei disfunctii cerebrale si afectiuni somatice6 (5:0) sunt cuprinse tulburari psihotice care au ca si cauza o afectiune cerebrala primitiva, sau o atingere secundara n cadrul consumului de substante toxice exogene, sau hormoni, tulburari endocrine, sau alte boli somatice. +alucinoza organica include halucinatii persistente sau recurente, de obicei vizuale sau auditive, survenind n absenta unor tulburari ale constiintei, recunoscute sau nu ca atare de bolnav (stare de halucinatie organica nealcoolica). %ulburarile catonice
119

organice se caracterizeaza prin stupoare sau agitatie (cei doi poli ai agitatiei psihomotrice put"nd alterna) si simptome catatonice. %ulburarea deliranta (de alura schizofreniforma) organica presupune existenta ideilor delirante persistente sau recurente, ce pot fi acompaniate de halucinatii. !ot fi prezente halucinatii bizare, sau tulburari ale cursului g"ndirii. Include psihoza de alura schizofrenica din cursul unei epilepsii. %ulburarile de dispozitie :afective; organice se caracterizeaza prin tulburari depresive, hipomaniacale, maniacale sau bipolare, provocate de o tulburare organica. #n subcapitolul 5:/ (I*D &:) este cuprins 6Deliriumul neindus de alcool si alte substante psihoactive6, sindrom cerebral organic, cu prezenta simultana a perturbatiilor constiintei si atentiei, a perceptiei, ideatiei, memoriei, comportamentului psiho$motor si ritmului veghe$somn. Durata este variabila, cu gravitate ntre usoara si foarte severa. *uprinde: starea de confuzie nealcoolica, psihoza infectioasa, reactia organica, sindromul cerebral, sindromul psihoorganic (acut sau cronic). 62ulburarile mentale si de comportament legate de consumul de substante psihoactive6 (5&:$5&') sunt incluse tulburarile psihice datorate utilizarii alcoolului, opioizilor, canabinoizilor, sedativelor, hipnoticelor, cocainei, cofeinei, halucinogenelor, tutunului, solventilor volatili, inclusiv comportamentul datorat bolii, disfunctiei, sau leziunii cerebrale .Identificarea substantelor psihoactive folosite se face pe baza datelor raportate de analizele obiective de s"nge, urina, sau a altor dovezi (prezenta de mostre de drog n posesia pacientului, semne si simptome clinice, informatii de la apartinatori). nalizele obiective sunt dovezile cele mai clare asupra utilizarii recente, dar sunt limitate cu privire la consumul din trecut si aprecierea nivelului actual de consum. Intoxicatia acuta este tranzitorie dupa consumul alcoolului, sau a altor substante psihoactive si se manifesta prin tulburari ale c"mpului constiintei, cognitiei, perceptiei, afectului si comportamentului (dezinhibitie sociala). Intoxicatia patologica se aplica numai la alcool. $etia patologica debuteaza brusc cu agresiune si comportament violent. !e primul plan sunt tulburarile de constiinta de tip crepuscular, nsotite sau nu de simptomatologie oniric$deliranta. mnezia consecutiva episodului este frecventa. %e poate declansa la cantitati mici de consum, simptomatologia av"nd tendinta de a se repeta n conditii similare. !ersoana este aparent sanatoasa, exista nsa un fond predispozant (psihopatie, epilepsie, stare posttraumatica, convalescenta dupa boli debilizante). *el mai adesea betia patologica se ncheie printr$o coma. !otentialul infractional este mare, actele antisociale fiind comise sub influenta tulburarilor de constiinta, dar cu pastrarea capacitatilor de integrare motorie (agitatie confuziva) si prin prezenta starii onirice halucinator delirante. Jtilizarea nociva este un model de consum de substanta psihoactiva ce afecteaza sanatatea fie la nivel somatic (hepatita dupa auto$administrarea in)ectabila de droguri), fie la nivel mental (episoade secundare consumului masiv de alcool). "indromul de dependenta are mai multe caracteristici observate la un subiect n cursului anului precedent: dorinta puternica, sau un sentiment compulsiv de a folosi substanta, dificultati ale capacitatii de a controla comportamentul legat de consum, sindrom caracteristic de sevra) pentru substanta, toleranta la doze tot mai mari de substanta, negli)area placerilor si intereselor, persistenta n utilizarea substantei n ciuda evidentei clare a unor consecinte nocive. Include alcoolismul cronic, dipsomania, adictia la drog. %imptomele somatice variaza n functie de substanta utilizata. *omune sevra)ului sunt anxietatea, depresia, tulburarile de somn. "tarea de sevra) cu delirium include deliriumul tremens indus de alcool. Este consecinta ntreruperii consumului de alcool la cei cu dependenta severa. %imptomele prodromale tipice includ insomnia, tremorul, frica. Debutul poate fi precedat de
120

convulsii. 2riada clasica simptomatologica include denivelarea c"mpului de constiinta si confuzia, halucinatii vii si iluzii ce afecteaza orice modalitate senzoriala, precum si tremor marcat. %unt prezente delirurile, agitatia, insomnia, inversarea ritmului somnului, hiperactivitatea vegetativa. %ulburarea psihotica secundara consumului de substante psioactive, grupeaza fenomene psihotice care apar n timpul sau imediat dupa consum. %e caracterizeaza prin halucinatii vii (auditive sau polisenzoriale), false recunoasteri, delir (paranoid sau persecutor), tulburari psihomotorii (excitatie sau stupor), afect anormal (de la frica intensa la extaz), posibila confuzie. 2ulburarea se remite cel putin partial ntr$o luna si total n 0 luni. %imptomele sunt influentate de substanta implicata si de personalitatea consumatorului. %unt incluse aici halucinoza alcoolica, gelozia alcoolica, paranoia alcoolica. "indromul amnezic se nsoteste de dezorientare temporara cu dificultati mari de nvatare a unui material nou, confabulatia poate fi marcata. %ulburarea psihotica reziduala si cu debut tardiv include modificarile induse de alcool sau substante psihoactive n sfera cognitiei, afectului, personalitatii, comportamentului care persista dincolo de perioada de timp n care am putea considera ca actioneaza un efect direct legat de consum. RETARDUL PSIHIC I. Definirea concep"u#ui ?etardarea mintala presupune o stare psihica defectuala, disproportionata, permanenta, cu caracter global si omogen, lipsita de progredienta, ale carei cauze au actionat n etapele timpurii ale ontogenezei sau postnatal, p"na la ;$8 ani ca v"rsta limita n maturarea creierului, dar al caror nceput de actiune s$a situat naintea conturarii elementare a functiilor psihice, nainte de &< luni de viata extrauterina. ceasta forma de insuficienta, desi asociata de cele mai multe ori cu tulburari somato$ endocrine sau neurologice, nu mai este considerata azi ca boala, lipsita de orice posibilitate de ameliorare, asa cum reiesea din vechea definitie a oligofreniei (Hhiran, &''<). Este considerata ca un nivel insuficient de dezvoltare, ca o retardare cu posibilitati de ameliorare. Defectualitatea psihica se va repercuta asupra tuturor cerintelor adaptative impuse copilului n crestere. *hiar si n forma usoara, retardatul mintal este lipsit de posibilitatea organizarii independente a vietii sale fara spri)in dinafara. /. @ncadrare no,o#o(ica *lasificarea actuala, I*D$&:, pe care -.% doreste sa o impuna tuturor tarilor europene (*I., &''8), codifica retardarea mintala la capitolul 5 ('), aliniatele 5 (:$(', cu urmatoarele subgrupe: I. #nt"rzierea mintala usoara. #nt"rzierea mintala usoara, cu coeficientul intelectual (YI) care oscileaza ntre /: si 0'. ceasta categorie este neomogena sub raportul posibilitatilor de instructie, a capacitatii de socializare, a frecventei cu care se manifesta si alte tulburari pe l"nga cele psihice. Din acest motiv se poate mparti n trei subgrupe: a. arieratie mintala usoara, b. debilitate mintala, c. deficienta mintala usoara. II. #nt"rzierea mintala moderata, YIZ;/$8', corespunde imbecilitatii superioare din vechea clasificare.
121

III. #nt"rzierea mintala severa, YIZ3:$;8, corespunde imbecilitatii inferioare. I=. #nt"rzierea mintala profunda, YI[3:, nu presupune practic viata psihica, ci doar vegetativa. *a notiune relativ recenta, aparuta odata cu ncarcarea programelor scolare, intelectul de limita prezinta un YI cuprins ntre (:$</. %e submparte n: a. napoiere mintala (reala sau aparenta), b. intelectul de limita propriu$zis, c. deficienta mintala. 0. Frec&en"a #n urma cercetarilor -.% si +7E%*- a fost gasita n populatia infantila o frecventa a intelectului de limita de (M, 3,/$;M retardul mintal usor, :,;M retardul mintal grav (:,38M retardul mintal mediu si sever, :,:0M retardul mintal profund). Daca unul din parinti este cu retard mintal, riscul primului copil de a se naste cu insuficienta psihica este de 3:M si creste p"na la 8:M c"nd ambii parinti sunt afectati (2aCei, &''/). &/M din copiii cu deficit intelectual nespecific sindromologic au unul sau ambii parinti cu deficit mintal, iar riscul de recurenta este de circa 3:M c"nd n familie exista un singur caz (printre rudele de rangul I) si creste progresiv cu numarul cazurilor (a)unge la 8:$0:M dupa 3$; cazuri). 2endinta de agregare familiala a cazurilor de insuficienta psihica usoara este accentuata de tendinta de maria) asortativ. 1. E"iopa"o(ene,a *auzalitatea retardului psihic este complexa. Este semnificativ momentul actiunii insultului: aceeasi cauza poate determina tulburari diferite n functie de stadiul dezvoltarii ontogenetice n momentul actiunii ei. 1a fel, cauze variate, action"nd ntr$ un anumit stadiu de dezvoltare a sistemului nervos central, vor determina tablouri clinice foarte asemanatoare. %e discuta astazi tot mai mult despre implicarea factorilor endogeni, genetici, n aparitia nt"rzierilor mintale, a unor factori externi, organogenetici, ce pot avea efecte lezionale asupra sistemului nervos, factorii sociogenici, cei familiali, sociali, defectele educative ma)ore, ca si deficite senzoriale, emotionale, instrumenta care, indirect, vor duce la esec cognitiv. Influente organice n retardul mintal tribuirea retardului psihic unei cauze organice presupune demonstrarea asocierii lui cu disfunctia cerebrala. socierea poate fi directa, asa cum se nt"mpla n paralizia cerebrala, epilepsie, hidrocefalie, sau poate fi indirecta, n sindroamele congenitale cu trasaturi dismorfe care acompaniaza retardul mintal. %$au demonstrat anormalitati anatomice la aproximativ (/$':M din retardatii sever care sunt institutionalizati (*rome, %tern, &'(3, %haD, &'<(). normalitatile variaza de la malformatii grosiere p"na la schimbari minore de dezvoltare, sau postinflamatorii. #n urma unor studii de microscopie electronica, Buttenlochen (&''&) a sugerat ca retardul mintal poate fi asociat cu scaderea legaturilor dendritice si cu mai putine conexiuni sinaptice ntre neuroni, demonstr"nd existenta acestor modificari n creierul animalelor cu fenilcetonurie indusa experimental. Incidenta crescuta a modificarilor cerebrale de tip lzheimer la persoanele n v"rsta cu sindrom DoDn, a determinat intensificarea studiilor neuropatologice n trisomia 3&, cu perspectiva descoperirii genei precise responsabile. &atologie conditionata prenatal. Dintre cauzele cu actiune prenatala, cele mai comune sunt, n ordinea frecventei: cromozomopatiile, bolile genetice de metabolism, embriofetopatiile, hidrocefalia, microcefalia, displaziile neuroectodermale, bolile multifactoriale (n care exista si componenta ereditara). &atologie dobndita postnatal
122

Aoli dob"ndite n perioada perinatala. #n aceasta perioada exista riscul unor suferinte de ordin anoxic, edematos, lezional, determinate de prematuritate sau sarcina suprapurtata, distocii de dinamica uterina, prezentatii vicioase, nasteri precipitate sau prelungite, circulara de cordon, icter nuclear postincompatibilitate ?h, etc. Aoli dob"ndite n perioada postnatala ulterioara. *reierul, nca fragil, poate suferi n urma unor procese inflamatorii cerebrale (meningoencefalite), parazitare, complicatii post tuse convulsiva, parotidita epidemica, scarlatina, varicela, gripa, hepatita, etc., traumatisme cranio$cerebrale, intoxicatii acute sau cronice, afectiuni somatice severe (dispepsii, distrofie, bronhopneumonii, insuficienta cardiaca, carente alimentare prelungite, suferinte circulatorii cerebrale, dezechilibre hidroelectrolitice, metabolice, alergii, boli endocrine). 5actorii psihosociali. *arentele socioculturale sunt considerate astazi ca factori generatori de performante slabe. %$a observat ca nivelul mediu de inteligenta creste odata cu statutul socio$economic. #n primul an de viata nu s$a dovedit o legatura directa ntre statutul social si nivelul intelectual, corelatia apare abia de la ; ani. *ea mai mare rasp"ndire a retardarii mintale a fost gasita n mediile muncitorilor necalificati. *u c"t familia are mai multi membri, cu at"t rezultatele medii la testele de inteligenta scad, deoarece n familiile numeroase apare suprapopularea locuintei cu nrautatirea conditiilor de educatie. ceste familii nghesuite n locuinte insalubre prezinta frecvent si alte caracteristici: lipsa de stabilitate, patologie importanta. lcoolismul cronic familial este un factor ma)or de sociogenie, cautat n etipatogenia handicapului. El este cel care genereaza conflicte, care la r"ndul lor se vor repercuta negativ asupra dezvoltarii neuropsihice a copiilor din familiile respective, marc"ndu$i, fragiliz"ndu$i. #n plus, exista modelul familial de care ne desprindem greu, l cultivam, asa cum este, viciat, si$l ducem cu noi n viata, cre"nd probleme copiilor nostri si cladind o societate bolnava. nglosaxonii au facut studii riguroase, demonstr"nd ca alcoolismul este apana)ul periferiilor mizerabile, unde exista o mortalitate infantila crescuta, conditii sociale defavorabile, carente alimentare, toate nea)unsurile din viata de fiecare zi asigur"nd o insuficienta dezvoltare fizica si psihica a supravietuitorilor. *ercetari rom"nesti au relevat diferente semnificative ntre dezvoltarea copiilor din cresa de zi si cea saptam"nala, n favoarea primei, explicabila prin ngri)irea suplimentara zilnica din partea familiei. !entru prescolari nt"rzierile mintale sunt cu ;:M mai crescute n gradinite cu regim saptam"nal, fata de gradinita cu regim de zi sau cu orar redus. +n factor psihosocial negativ este hospitalismul. - atentie deosebita trebuie acordata copiilor crescuti n leaganele de copii, copiilor cu defeciente senzoriale, cu tulburari emotionale, instrumentale, care au nevoie de o stimulare particulara n raport cu copiii normali. %e cunoaste 6povestea6 nefericita a copiilor$lup, parasiti n padure, crescuti de animale, supravietuitori prin cine stie ce minune care asigura rezistenta n fata selectiei naturale, care, oric"t au fost de bine ngri)iti si stimulati dupa v"rsta de ; ani, au ramas ntr$un stadiu animaloid de dezvoltare. !e de alta parte, problematica deprivarii materne este scoasa la lumina nca din &'8; de Holdfarb, si &'8/ de %pitz si at"t de atent descrisa de AoDlbG care introduce si termenul de 6hospitalism6. Este vorba despre un sindrom de nt"rziere psihomotorie aparut la copiii despartiti de mamele lor nca din primele luni de viata si crescuti n spitale, orfelinate. %pitz afirma ca atunci c"nd despartirea de familie se face pe o perioada de timp mai lunga de ; ani apare 6depresia anaclitica6: tristete, pl"ns, insomnie, anorexie, scadere rapida n greutate. Dupa /$0 luni de carenta afectiva
123

apare scaderea accelerata a ritmului dezvoltarii intelectuale, copiii devin pasivi, apatici, cu facies inexpresiv. Dupa un timp ndelungat de izolare ei vor prezenta napoiere mintala, dificultati n stabilirea contactelor sociale, tulburari comportamentale. !e l"nga retardul real, .elanie Elein descrie la copiii scolari asa numita 6falsa oligofrenie6, care consta ntr$un defect aparent si reversibil al inteligentei determinat de factori afectivi, cum ar fi frica de esec, frica de reactia agresiva a parintilor si educatorilor n fata unui rezultat slab. Descura)area duce la dezgust pentru studiu, la pierderea apetitului normal pentru nvatatura si inhibitia procesului de maturizare afectiva. cest capitol, cu infantilism caracterial, este descris de ..Eleine ca fiind marcat de emotivitate exagerata, inhibitie p"na la mutism, incapacitate de a retine cele nvatate, timiditate, esec scolar. ?aspunsurile lui sunt nesigure, stereotipe, cu aparitie prea rapida sau prea lenta (niciodata adecvat), ntr$o atitudine generala demisiva sau agresiva. !erturbarea puternica a performantelor ar putea fi reversibila prin scoaterea copilului din mediu, ncura)are, pedagogie diferentiata. *auzalitatea retardului psihic, adesea intricata, ridica de multe ori probleme legate de un determinism initial si de agresiuni ulterioare care nrautatesc nivelul cognitiv individual, sau de suprapunerea factorilor favorizanti, predispozanti si determinanti ntr$o maniera n care nu se mai poate desprinde semnificatia fiecaruia din ei. /, Ta!l u clinic %imptomatologia clinica a retardarii mintale este dependenta de intensitatea insuficientei, de v"rsta cronologica la care este examinat cazul, de etiologie ca si de atitudinea medicului fata de subiectul respectiv. De aceea, tabloul clinic poate fi privit din trei unghiuri de abordare: &. al intensitatii, 3. al v"rstei cronologice, ;. al formelor etiologice de manifestare. /.&. Intensitatea retardului psihic. Din punct de vedere al intensitatii se descriu patru forme ale nt"rzierii mintale: usoara, moderata, severa si profunda, la care se poate adauga si intelectul de limita. precierea lor se face, n general, n functie de coeficientul de inteligenta, v"rsta mintala, criteriul sociabilitatii. Important din aceasta perspectiva este evidentierea sindromului de insuficienta psihica primara, comun tuturor gradelor de intensitate, pentru a nu face erori de diagnostic. Indiferent de etiologie, simptomul cardinal al oricarei insuficiente psihice este deficitul intelectual, de intensitate variabila, care nu permite individului o insertie sociala adecvata si un mod independent de a trai. ?etardul psihic este global, el presupune o ram"nere n urma a dezvoltarii personalitatii fata de normalul de v"rsta. Este caracteristica dependenta psihica de instincte, de activitatea endocrina si vegetativa si nu de spontaneitatea, creativitatea, curiozitatea si ingeniozitatea urmaririi scopurilor adaptative. *onduita este particulara, merg"nd fie pe linie eretica, fie pe cea torpida, viata este saraca, dependenta de antura). 2ipul eretic este dominat de neliniste, mobilitate excesiva, st"ngacie motorie, impulsivitate, excitabilitate crescuta, explozii afective, tendinte clastice, agresive, incapacitate de a se concentra n directa unei activitati cu scop. 2ipul torpid se caracterizeaza prin apatie, inertie, excitabilitate scazuta, hipochinezie, miscari stereotipe, automate. Interventia neadecvata a celor din )ur amplifica tabloul clinic, cresc"nd expozivitatea n cazul celor eretici, sau conduc"nd la aparitia timiditatii, exager"nd anxietati n situatii torpide. 2ocmai datorita slabei posibilitati de adaptare, deficientul psihic poate prezenta tulburari de comportament, afectivitate, nevrotice, psihopatice,
124

uneori chiar reactii psihotice. +neori se va a)unge p"na la delicte materiale, sexuale, de agresiune. #n functie de v"rsta la care s$a instalat deficienta, pot exista implicatii de ordin somatic. 2ulburarile de acest gen au un caracter difuz si o gravitate mai mare c"nd insultul actioneaza mai precoce. !ot apare: deficiente de auz, de vedere, statura mica sau crestere exagerata, modificari de forma si continut ale cutiei craniene, anomalii ale nasului, ochilor, buzelor, palatului dentar, coloanei vertebrale, abdomenului, extremitatilor, organelor interne, modificari trofice, semne de focar. #n proportie de ;/M din cazuri s$au descris tulburari neurologice de motricitate, paralizii, pareze de tip spastic, extrapiramidal. %$a constatat ca frecventa crizelor epileptice asociate se ridica p"na la /8M din totalul retardarilor profunde si p"na la &0M din cele usoare. %unt descrise si modificari caracteriale de tip epileptic: lentoare, v"scozitate n g"ndire si limba), devotament, dispozitia si excitabilitatea exagerata. #n unele sindroame malformative, traumatismul cranio$cerebral, sechelaritatea postmeningoencefalita, suferinta perinatala, prabusirea catastrofala din perspectiva psihica se produce n momentul suprapunerii crizelor epileptice. De aceea se impune urmarirea n timp a acestor copii si eventual tratament corespunzator pentru prevenirea aparitiei crizelor. %uferinta umana se exprima prin doua categorii de manifestari. !e de o parte cele simptomatice caracteristice bolii, iar pe de alta parte prin alterarea capacitatii de a face fata cerintelor ce i se impun ca fiinta sociala. *apacitatea de a face fata acestor cerinte poarta azi numele de functie sociala sau competenta sociala, semnific"nd masura n care un individ se asociaza si interactioneaza at"t n societate n general, c"t si n mediul sau familial (=.Hhiran). ?etardatii mintal au relatii interpersonale foarte limitate. *omportamentul lor social este direct mediat de structura sociala a contextului n care se afla si de comportamentul echipei de asistenta cu care se afla zilnic n contact. Deficientele n domeniul comportamentului social al handicapatilor se datoresc n mare parte esecului conditiilor de mediu existente n mentinerea si dezvoltarea lui. /.&.&. #nt"rzierea mintala usoara, YIZ/3$0(. ="rsta mintala a subiectului devenit adult are similitudini cu cea a copilului ntre ( si &:$&3 ani, exist"nd o capacitate elementara de insertie sociala, posibilitatea scolarizarii n scoli a)utatoare. Insuficienta este mai pregnanta n domeniul capacitatilor intelectuale, mai putin n cel al functiilor afectiv$volitive si numai arareori exista o simptomatologie somatica. *hiar daca diagnosticul a scapat anterior, recunoastem debilitatea mintala din prima clasa primara. *u toata stradania si cu a)utorul celor din )ur, acesti copii nu pot promova clasa n conditiile unei exigente corespunzatoare. !erceptia lor este mai putin exacta, atentia instabila, memoria mecanica, g"ndirea elementara, legata de concret, fara acces la abstract si logic, afectiv prezinta o labilitate marcata, cu tendinte explozive, afecte patologice cu intensa coloratura vegetativa. Insuficienta n domeniul reactiilor afective de tip superior, mai ales a sentimentelor etice, morale, alaturi de sugestionabilitatea si dorinta de afirmare, fac din ei unelte de executie n m"na unor delincventi psihopati, cu valori intelectuale bune. =iata instinctiva este dominata, adesea, de exagerari sau pervertiri. .iscarile voluntare, gestice, sunt sarace, nendem"natice. !ot termina, n conditiile unui nvatam"nt special, opt clase elementare, urmate de o scoala speciala. Dizarmonia, inegalitatea n dezvoltarea functiilor psihice, este evidenta la adolescenti. !e fondul capacitatilor insuficiente se nt"lnesc si achizitii normale sau formal exagerate, cum ar fi memoria mecanica, talentul la desen, pictura, muzica.
125

.a)oritatea cazurilor reusesc sa se ncadreze ntr$o activitate productiva, action"nd ca elemente de executie sub supravegherea atenta a altor persoane. Hratie capacitatilor psihice scazute, tulburarilor de personalitate, st"ngaciei, nendem"narii, caracterului greoi n g"ndire si activitate, nestatorniciei, instabilitatii, irascibilitatii si tendintei la reactii primitive, este posibila dezadaptarea si lipsa de rezistenta a individului la conditiile profesionale. #si schimba mereu locul de munca, se pl"nge de nedreptate, dar pretentiile sunt lipsite de autocritica si greu de satisfacut. /.&.3. #nt"rzierea mintala moderata si severa reprezinta aproximativ 3:M din totalul retardelor, cuprinz"nd cazurile cu YI ntre 3: si /& sau partial educabile. #n perioada de adult v"rsta minima corespunde copilului de ; ani sub raportul dezvoltarii limba)ului. Daca comunicarea verbala este posibila cu multe greseli, limba)ul scris nu este posibil, fapt care nu permite instructia. 1imba)ul lor verbal este sarac si defectuos, comparabil cu cel al anteprescolarului, se autoservesc la nivel elementar, sunt incapabili sa se autoconduca, pot efectua munci calificate sub supraveghere si dispun de un statut semidependent social. #ncadrarea lor se poate face n camine$scoala si vizeaza nsusirea unor deprinderi elementare si a unor operatii simple de munca. fectiv, paralel cu comportamentul, se pot nscrie fie pe linie eretica (egoisti, rautaciosi, cu ura nversunata pe cei din )ur), sau torpida (docili, afectuosi). %unt greoi, st"ngaci, au dificultati de mers, forta musculara scazuta. Dupa ndelungate exercitii pot nsusi deprinderile de autoservire (spalat, mbracat, autoalimentare). !ubertatea se instaleaza tardiv, iar viata instinctiva este dominata fie de diminuare, fie de pervertire. %laba capacitate de inhibitie, tendintele impulsive agresive duc, n caz de nesupraveghere, la comiterea unor delicte, vagabonda), cersetorie, prostitutie. .a)oritatea sunt ncadrati n familii, fiind capabili sa$si ntretina igiena personala. %unt neinstructibili scolar. !ot fi ncadrati ntr$o activitate productiva de obiecte de uz casnic, nu au perseverenta n munca, sunt nendem"natici, disforici, labili afectiv, cu tendinta la reactii explozive. /.&.;. #nt"rzierea mintala profunda cuprinde cazurile cu YI mai mic de 3:, cu existenta predominant vegetativa, v"rsta mintala care nu depaseste doi ani sub nici un raport, iar insertia sociala este practic imposibila. =iata lor psihica se limiteaza la reflexe neconditionate, limba)ul presupune numai emiterea unor sunete nearticulate. 7u recunosc rudele, sunt indiferenti la stimulari exterioare. Expresia fetei este ndobitocita, stupida, nu r"d, nu pl"ng, sunt capabili eventual de afecte patologice, cu tendinte auto si heteroagresive. .iscarile sunt stereotipe, automate, lipsite de sens. 7u se pot autoservi, man"nca necontrolat. !ubertatea nu se instaleaza. %omatic si neurologic prezinta multe afectiuni care duc la scaderea rezistentei organismului si la o viata scurta. #ncadrarea n familie nu este posibila, de cele mai multe ori repartiz"ndu$se n camine$spital. /.&.8. Intelectul de limita a fost de cur"nd individualizat, ca rezultat al progreselor stiintifice si cresterii cerintelor scolare si sociale, n general. *oeficientul intelectual este cuprins ntre 0<$</ (dupa unii autori ':). *opiii cu intelect de limita se comporta satisfacator p"na n clasa a patra, dar din clasa a cincea ncep sa nt"mpine dificultati, odata cu cresterea complexitatii materiei supusa nvatarii, a exigentelor si a gradului de abstractizare impus de cunoastere. *hiar si n clasele primare acesti copii s$au evidentiat prin tulburari dislexice, disgrafice, discalculice, necesit"nd a)utor sustinut din partea familiei.

126

-peratiile de g"ndire se desfasoara cu dificultate, posibilitatile de abstractizare sunt modeste, sunt lenti, sau dimpotriva, instabili, superficiali n achitarea obligatiilor scolare. Insuccesul scolar duce la sentimentul de insecuritate, inferioritate, la scaderea nivelului aspirational, a interesului scolar, la aparitia tulburarilor nevrotice sau comportamentale. *a adulti, acesti subiecti pot realiza o adaptare profesionala si sociala normala. 0.3. *ronologie. Din perspectiva cronologica, tabloul clinic este diferit si impune exigente diagnostice particulare. *u c"t v"rsta cronologica este mai mare, disproportia ntre v"rsta mintala si cea cronologica este mai mare, diagnosticul mai sigur si invers. De aceea, diagnosticul pe grade de intensitate este nesigur si considerat ca o eroare nainte de 0$( ani. #n aceasta etapa de v"rsta asistenta este prevalent medicala. #ntre 0 si ( ani, diagnosticul de intensitate este posibil si obligator pentru ncadrarea lor corecta, iar asistenta devine prevalent instructiv$educativa. *erintele scolare impuse copiilor dupa ( ani fac posibil diagnosticul cu usurinta. Dupa &0 ani, noile cerinte de ncadrare sociala, de stabilire a relatiilor cu sexul opus, de ncadrarea n c"mpul muncii, de satisfacere a obligatiilor militare, etc., usureaza mai mult diagnosticul, iar asistenta devine prevalent sociala. %imptomatologia este dependenta de gradul insuficientei, dar si de noile cerinte adaptative. 0, Diagn stic p zitiv si di.erential !entru stabilirea c"t mai precoce a diagnosticului pozitiv este necesara cunoasterea parametrilor normali de dezvoltare psiho$motorie a copilului pe etape de v"rsta. Diagnosticul, usor de stabilit la copilul mai mare, c"nd si posibilitatile terapeutice sunt depasite, ridica probleme deosebite de ncadrare n cazul v"rstei mici si a handicapului modest. ?etardul, evaluat prin examen de specialitate pe functii psihice si prin testari psihologice (YI, v"rsta mintala, nivel de dezvoltare al limba)ului, aprecierea psihomotricitatii), impune cautarea sistematica a eventualelor malformatii sau afectiuni somatice asociate, a potentialului convulsivant modificat sau a suferintelor neurologice. !e l"nga o anamneza foarte amanuntita si un examen clinic complex, pentru stabilirea diagnosticului etiologic sunt necesare examinari radiologice, electroencefalograma, tomografie computerizata, examinari genetice, imunologice, biologice, parazitologice, etc. Datele de anamneza care releva prezenta nt"rzierii n dezvoltarea psiho$ motorie si a limba)ului, nca din primii ani de viata, incapacitatea de a se adapta social, scolar si profesional corespunzator v"rstei, n contextul posibilitatii de a asimila si acumula pe parcursul dezvoltarii, ntr$un ritm evident inferior normalului, achizitii si cunostinte, constituie argumente importante pentru diagnostic (DGrborg, &''0). 1a examinarea copilului deficient mintal se insista asupra etapelor de dezvoltare psiho$motorie, depistarii microsimptomatologiei neurologice si efectuarea unor investigatii paraclinice ce permit elucidarea diagnosticului (?utter, &''8). Diagnosticul diferential se impune, n primul r"nd, ntre diferitele forme ale retardului psihic. Insuficienta psihica secundara (dementa), se diferentiaza de insuficienta psihica primara prin faptul ca ea survine dupa o perioada de dezvoltare psihica normala, dupa ce procesul de maturizare a sistemului nervos central s$a considerat ncheiat. Afectiuni somatice diverse: tusea convulsiva, afectiuni gastro$intestinale prelungite, bronho$pneumonie, distrofie, rahitism grav, pot determina oprirea sau
127

regresul psihomotor tranzitor, cu posibilitati de recuperare odata cu nsanatosirea somatica. Copiii cu deficiente diverse: hipoacuzie, ambliopie, dislalie, dislexie, disgrafie, discalculie, tulburari de spatialitate, de asemenea cei cu tulburari emotionale, nu pot valida posibilitatile potentiale, las"nd impresia unui retard aparent. Copilul atentional deficitar apare ca un insuficient din cauza insuccesului scolar si a indisciplinei. Evaluarea psihometrica corecta demonstreaza o slaba capacitate de concentrare atentionala, cu tulburari mnestice secundare, dar cu nivel intelectual normal. %e face diagnostic diferential cu cazurile care prin lipsa de stimulare sau datorita carentelor afective nu au nivel normal de dezvoltare psiho$motorie (copii abandonati, medii subculturale, spitalizati ndelung). 'isritmiile dezvoltarii pot fi: constitutionale sau consecinta deprivarii afective sau de cunoastere, a maladiilor somatice cronice, pot apare si n diferite forme de hospitalism, dupa traume psiho$afective, privatiuni de )oc. &sihozele infantile (autismul Eanner si mai ales autismul atipic) ridica probleme diagnostice. 5aciesul inteligent al copilului, n discordanta cu performantele lui, )ocul bizar, aparitia simptomatologiei dupa un interval de dezvoltare normala, absenta (la investigatiile paraclinice) a unor semne evocatoare de leziuni cerebrale organice, permit orientarea spre diagnosticul de psihoza. 1, Ev lutie si pr gn stic Daca am definit insuficienta psihica primara ca pe o stare defectuala neprogredienta, nseamna ca, n anumite conditii si cu anumite limite, ea are posibilitati de recuperabilitate, merg"nd spre ameliorarea tabloului clinic. *apacitatea de a se dezvolta si de a$si nsusi cunostintele si deprinderile este inferioara fata de ritmul si eficienta proceselor psihice ale copilului normal. =alorificarea optima a posibilitatilor de dezvoltare de care dispune copilul deficient nu se realizeaza de la sine, ea depinz"nd de o multitudine de factori: cantitatea si calitatea resurselor intelectuale, senzoriale, motorii, de limba) si emotional$volitive, metodele terapeutice utilizate, precocitatea si perseverenta cu care sunt aplicate si disponibilitatile emotionale, de anga)ament cu care familia consimte sa se implice n actul terapeutic. !rezenta unor deficiente senzoriale, motorii sau afectiv$comportamentale, severitatea handicapului mental, existenta unor afectiuni ntre care epilepsia este cel mai frecvent nt"lnita, mediul subcultural, abandonul, atitudinea re)ectiva, ncarcata de nerabdarea familiei sau dimpotriva, atitudinea hiperprotectiva, reprezinta obstacole de care trebuie tinut seama n aprecierea evolutiei si prognosticului copilului cu nt"rziere mintala. 5orma clinico$etiologica, tulburarile neurologice asociate, simptomatologia somatica polimorfa, pot ntuneca prognosticul. &rognosticul psihopedagogic va depinde de capacitatea de instructie si posibilitatea ncadrarii n familie si n societate. %$a observat ca randamentul n munca a deficientului mintal este mai bun dec"t prognosticul scolar, ntruc"t motivatia n procesul muncii este mult mai puternica si adecvata. ?eusita profesionala nu implica g"ndirea verbal$logica, ci vizeaza diversele aptitudini psihomotorii, senzoriale, fizice, precum si factorii neintelectuali de personalitate (motivatii, atitudini, etc.) care nu sunt asa de deficitare si care pot compensa n parte deficienta mintala a individului. daptarea profesionala nu este n functie strict de coeficientul de inteligenta, ci depinde mai cur"nd de instabilitate, de tulburari afective asociate si de posibilitatile concrete de ncadrare. Integrarea
128

deficientului mintal ntr$un colectiv de munca depinde si de particularitatile colectivului, de atitudinea de ntelegere, de a)utor si cooperare pe care o au ceilalti fata de el. &rognosticul social apreciaza tocmai gradul dependentei sociale (posibilitati de autoservire, formarea unor deprinderi de munca, nsusirea unei meserii pe care sa o poata profesa ntr$un grup social organizat). 2,, Principii terapeutice 2ratamentul complex medico$psiho$pedagogic poate fi realizat doar de o echipa formata din: pedopsihiatru, psiholog, logoped, pediatru, neurolog, endocrinolog, educator$defectolog, Cinetoterapeut, maistri, familia. -biectul terapeutic principal consta n stimularea si dezvoltarea la maximum a capacitatilor disponibile, nsusirea deprinderilor de autoservire si munca, asimilarea cunostintelor scolare posibile si a celor necesare unei adaptari sociale si profesionale optime. #n diferentierea masurilor terapeutice trebuie tinut seama n special de gradul handicapului si structura resurselor existente, de eventualitatea existentei unor deficiente asociate, n special senzoriale, motorii sau emotionale. 2ratamentul specific este posibil doar n unele situatii particulare cum ar fi: hipotiroidismul congenital, fetopatia toxoplasmotica sau n unele boli genetice de metabolism (fenilcetonuria, galactozemia, etc.). <.&. 2ratamentul medicamentos vizeaza: <.&.&. *orectarea instabilitatii psihomotorii si a reactiilor emotionale exagerate. <.&.3. !sihostimulare, ameliorarea metabolismului cerebral, cresterea posibilitatilor de memorare, roborare. <.&.;. 2erapia manifestarilor convulsivante epileptice, cu respectarea regulilor generale de asigurare a eficacitatii maxime cu doze minime si evitarea efectelor secundare. <.&.8. Deficientele motorii necesita, pe l"nga terapia antispastica, gimnastica medicala sistematizata, fizioterapie, masa) galvanic, ionizari, cure balneare n sanatorii specializate (-radea, 2echirghiol), interventii chirurgicale (tenotomii). <.&./. 2ratamentul bolilor somatice asociate. <.3. #ncadrarea familiala. 2ratamentul retardului psihic presupune instituirea unui complex de masuri medico$psiho$pedagogice, diferentiate si individualizate, aplicate precoce cu perseverenta, n conditiile implicarii nemi)locite a familiei. 5amilia ofera afectiunea de care copilul deficient are nevoie. !arintii trebuie a)utati si nvatati sa accepte realitatea, sa continue actul terapeutic n conditiile situatiilor cotidiene, mediind astfel, procesul de socializare. Ei vor fi deprinsi (fara a negli)a pe ceilalti copii normali) sa aplice sistematic la domiciliu schema terapeutica, stiut fiind, ca mai ales la copilul mic, ei au avanta)ul unor raporturi mai naturale si a unei comunicari mai complexe cu acesta. <.;. .etode de instructie. !edagogia este eficienta nu numai n scoli de masa, dar si n scoli speciale pentru deficienti si n spitale. Ea vizeaza, n functie de parametrii deficientei: <.;.&. Educatia intelectuala: citit, scris, calcul, include programul de scolarizare al: $ liminarului (scoala normala), $ nt"rziatului mintal usor (scoala speciala a)utatoare). <.;.3. Educatia fizica, cultura fizica medicala care implica tehnici complexe de reabilitare, adaptate deficientelor motorii. <.;.;. Educatia morala se face prin psihoterapie comportamentala si socioterapie. <.;.8. Educatia prin munca vizeaza ergoterapia si initierea profesionala n vederea integrarii socio$profesionale.
129

<.;./. Educatia estetica se face sub forma art$terapiei si a muzicoterapiei, indicate n terapia deficientului mintal. <.8. !osibilitati de integrare sociala a copiilor cu retard psihic. Exista comisii de diagnostic si tria) care se ocupa de ocrotirea minorilor la nivel )udetean. Ele supravegheaza acordarea a)utorului material cuvenit prin lege, n functie de gradul handicapului, orientarea spre o forma de nvatam"nt corespunzatoare, orientare profesionala, ncadrare n munca, institutionalizare. titudinea pozitiva a societatii fata de copiii cu handicap psihic este o conditie indispensabila pentru evitarea unor reactii comportamentale neadecvate si asigurarea unei optime adaptari sociale. 3, Pr .ila4ie *aracterul de deficienta ireversibila a nt"rzierii mintale face ca masurile profilactice sa se situeze pe primul plan al obiectivelor terapeutice. Ele se constituie ca o actiune cu caracter general, organizata si diri)ata de catre societate si urmaresc depistarea si ndepartarea tuturor factorilor de risc. #n cadrul acestor masuri se nscriu: gri)a pentru ridicarea nivelului de educatie sanitara si a standardului de viata economic, social si cultural sau pentru sanatatea parintilor (examenul medical prenuptial, consultul si sfatul genetic), dispensarizarea gravidei, nou$nascutului si a copilului, preocuparea pentru prevenirea suferintei fetale, vaccinarile, dezvoltarea tehnicilor de diagnostic antenatal, etc. 1a aceasta se adauga marea gama a masurilor specifice urmarind asistenta gravidelor cu sarcini patologice, cu incompatibilitate ?h sau de grup, tratamentul prompt al afectiunilor gravidei sau copilului. Diagnosticul antenatal are o importanta mare n depistarea unor afectiuni. .etodele des folosite sunt: ultrasonografia, testarea serica materna, amniocenteza, amniografia, fetoscopia, testarea biochimica si testarea moleculara. !rin aceste metode se pot identifica practic toate maladiile cromozomiale si peste 8: de maladii metabolice ereditare, n special enzimopatiile si hemoglobinopatiile. +ltrasonografia poate determina dupa saptam"na a &8$a de viata intrauterina diametrul biparietal evidentiind microcefalii, anencefalii, hidrocefalii. %e fac testari neonatale n maternitati pentru depistarea unor boli. %creening n masa pentru depistarea fenilcetonuriei se face n mai multe regiuni ale tarii, inclusiv n *lu). 5enilalaninemia se determina prin testul Huthrie dupa ziua a ;$a de viata, odata cu cresterea aportului de proteine alimentare. #n alta boala metabolica, galactozemia, se poate evidentia deficitul enzimatic prin metoda Aeutler$Aaludo (se efectueaza din s"ngele din cordonul ombilical). !entru depistarea hipotiroidismului, screening$ul se face numai n regiunile cu risc crescut si s$ar impune extinderea lui n populatia generala. %$a observat ca retardarea mintala este mai frecventa n clasele sociale inferioare, deoarece masurile profilactice sunt mai putin eficiente datorita saraciei, subculturalitatii, locuintei necorespunzatoare, insalubre si mediului familial instabil. plicarea sistematica a unor programe de educatie suplimentara adresata copiilor din familii dezavanta)ate cultural si altor copii cu risc crescut de interesare neuropsihica, n %uedia, a dus la reducerea semnificativa a prevalentei nt"rzierii mintale usoare sub &M fata de media internationala de ;$/M. - alta forma a profilaxiei este sfatul genetic. INSUFICIENFA PSIHICA SECUNDARA
130

Insuficienta psihica secundara (dementa) este rezultatul unei denivelari de la valorile normale ale personalitatii atinse dupa ncheierea procesului de maturare a sistemului nervos central. %pre deosebire de retardul psihic primar, n cel secundar exista posibilitatea agravarii, nrautatirii tabloului clinic, progresiunii procesului de degradare a personalitatii, n cel mai bun caz apare o stationare a simptomatologiei de deficit. Dementa se defineste ca o scadere progresiva si ireversibila a vietii psihice cu alterarea functiilor intelectuale si dezintegrarea conduitelor sociale. Ea se datoreaza unei boli a creierului, de obicei de natura cronica sau progresiva, n care exista o deteriorare a multiplelor functii corticale superioare, incluz"nd memoria, g"ndirea, orientarea, ntelegerea, calculul, capacitatea de a nvata, limba)ul si )udecata. Dementa produce un declin apreciabil n functionarea intelectuala si unele interferente cu activitati cotidiene uzuale cum ar fi spalatul, mbracatul, alimentarea, igiena personala, inclusiv excretia. tingerea psihica poate fi lacunara sau globala, n functie de v"rsta la care se instaleaza degradarea, de nivelul atins n dezvoltarea functiilor psihice, de etiologie. 2abloul clinic se compara cu aspectul unui cer nnorat pe care apare, din loc n loc, c"te o portiune de cer senin, bolnavul uimind, uneori, antura)ul prin raspunsuri la stimuli, care tradeaza nivelul de organizare psihica anterioara n discordanta cu posibilitatile prezente (oscilante ntre retardul usor si cel profund). !rin pierderea calitatilor anterioare, personalitatea devine lipsita de unitate, coerenta si continuitate. E"io#o(ia este, n mare parte, asemanatoare cu cea a insuficientei psihice primare cu determinism postnatal, dar momentul actiunii insultului este diferit. Infectiile (meningoencefalite), intoxicatiile acute urmate de stari comatoase (ciuperci, alcool, oxid de carbon, medicamente), traumatismele cranio$cerebrale (encefalopatie posttraumatica), suferintele circulatorii cerebrale, insuficienta endocrina, alergiile, pot duce la aparitia sindromului demential. *azurile severe de epilepsie duc, n timp, la deraparea de la posibilitatile cognitive initiale. 2umorile cerebrale, encefalita demielinizanta difuza %childer$5oix, encefalita subacuta =an Aogaert si alte boli degenerative specifice copilului se caracterizeaza prin aparitia unui regres psihic. Ta<#ou c#inic %imptomatologia este polimorfa, n functie de agentul etiologic, v"rsta, terenul pe care se dezvolta. %ulburarile psihice initiale sunt de coloratura neurastenica: fatigabilitate, labilitate afectiva, excitabilitate, irascibilitate, scaderea capacitatii de concentrare, dismnezie (mai bine conturat n procesele expansive cu evolutie lenta si n leucoencefalita limfocitara). #n traumatismele cranio$cerebrale sindromul demential este precedat de tulburari dezintegrative ale constiintei sub forma starilor halucinator delirante sau amentiale. #n encefalita subacuta sclerozanta =an Aogaert debutul poate fi marcat de o pustiire afectiva, cu o insuficienta a reactiilor afective superioare si comportamentale. #n sifilis (paralizia )uvenila progresiva) sindromul demential este primul semn. %indromul demential se caracterizeaza prin alterarea discernam"ntului si a criticii, imposibilitatea de a sesiza esenta unui fenomen, de a prevedea consecintele unei actiuni simple, incapacitatea de a sesiza situatiile noi, de a aplica noi forme de rezolvare unor situatii vechi, incapacitatea de a dispune de cunostintele acumulate p"na atunci, de a memora sau de a evoca cele memorate, scaderea atentiei, ncetinirea vitezei de asociere, incontinenta afectiva, pierderea interesului pentru scopuri mai nalte, pierderea initiativei, ngustarea treptata a intereselor numai la propriile nevoi si ulterior, numai la propriile necesitati fiziologice.
131

%ulburarile neurologice sunt evocatoare pentru gradul leziunii cerebrale. !ot fi semne ma)ore (piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, apraxie, nervi cranieni), sau foarte discrete (asimetrie osteotendinoasa, debilitate motorie, hiperreflexie, strabism, nistagmus, distonie neurovegetativa), sau crize epileptice. Investigatiile paraclinice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului recomand"ndu$se diferentiat, n functie de caz si de rezultatul examenului clinic, electroencefalograma, radiografii craniene n diferite incidente, examen oftalmologic, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara, determinari sanguine (probe inflamatorii, =D?1, proteinograma, colesterol, lipide, anticorpi), examen complex al lichidului cefalorahidian, analize toxicologice, dozari hormonale, etc., n masura sa ne orienteze pornind de la suspiciunea etiologica initiala. @ncadrarea no,o#o(ica ac"ua#a% $n conformi"a"e cu C#a ificarea In"erna"iona#a a 5o#i#or i Pro<#eme#or de Sana"a"e% edi"ia a ,ecea >ICD*.;=. *onform clasificarii acceptate de -rganizatia .ondiala a %anatatii, insuficienta psihica secundara se codifica n capitolele 5.::$5.:', mpreuna cu entitatile corespunzatoare v"rstei adultului, fara a se specifica, fara a particulariza ceva legat de patologia psihiatrica infantila. 62ulburarile mintale organice inclusiv simptomatice6, care ar putea include si problematica v"rstei de dezvoltare sunt: 5.:.&. 'ementa vasculara are debut acut, cu evolutie acuta, dupa o succesiune de accidente vasculare cerebrale: tromboze, embolii, hemoragie. 5.:3.&. 'ementa n boala Creutzfeldt-Ba*ob este o forma progresiva, datorata unor modificari neuropatologice specifice (encefalopatie spongiforma acuta), cu debut de obicei la v"rsta mi)locie si naintata, evolutie subacuta, conduc"nd n &$3 ani la deces. Deoarece se presupune ca boala este provocata de un agent transmisibil, aparitia ei nu este exclusa la v"rste mici. 2ulburarile neurologice sunt multiple: paralizie spastica progresiva a membrelor, nsotita de simptome extrapiramidale (tremur, rigiditate, miscari coreo$atetozice), posibila ataxie, pierderea vederii, fibrilatii musculare si atrofii de tip neuron motor central. Este considerata sugestiva pentru diagnostic triada: dementa cu progresie rapida, devastatoare, boala piramidala sau extrapiramidala cu mioclonus, caracteristica electroencefalografica de tip trifazic. 5.:3.8. 'ementa n boala cu virusul imunodeficientei umane dob"ndite (BI=) se caracterizeaza prin tulburari mnestice, lentoare, slaba capacitate de concentrare a atentiei, dificultati n rezolvarea problemelor si la citit, apatie, reducerea spontaneitatii, retragerea sociala. *a simptomatologie posibila (atipica) este descrisa tulburarea de ordin afectiv sau psihotic. vem n evidenta un astfel de caz, copil infectat cu virus BI=, a carui simptomatologie a debutat cu fenomene psihice: tablou psihotic$confuziv, agitatie alternativ cu somnolenta declansat concomitent cu afectiuni respiratorii minore. Dupa 8$/ astfel de episoade, tratate simptomatic (ntre v"rsta de ( si ' ani a baiatului), investigatiile de laborator depisteaza infestatia BI=. %omatic exista o micropoliadenopatie generalizata, paloare, hipotrofie staturo$ponderala. +rmarit evolutiv, apare o denivelare psihica. *omputer tomografia cerebrala indica o largire progresiva a spatiilor ventriculare. 7eurologic se instaleaza tremor, tulburari de echilibru, hiperreflexie, deteriorari ale miscarilor oculare de urmarire. In I*D se precizeaza tulburarea developmentala asociata copiilor cu BI=, caracterizata posibil prin tulburari de dezvoltare, hipertonie, microcefalie, calcificarea ganglionilor bazali. 5.:3.<. 'ementa n alte boli specificate, clasificate n alta parte, include denivelarea psihica ce survine ca o consecinta a unei varietati de stari cerebrale sau somatice: intoxicatia cu monoxid de carbon, epilepsie, degenerescenta hepato$
132

lenticulara (boala >ilson), hipercalcemie, hipotiroidismul dob"ndit, tripanosomiaza, deficit de vitamina A &3. 'ementa epileptica apare la copii cu crize frecvente nca din copilaria mica. %e caracterizeaza prin modificari ale personalitatii cu lentoare, v"scozitate, aderenta. %unt copii egoisti, egocentrici, pretentiosi, cu accese de furie la frustrari minore. %unt greoi n g"ndire, lipsiti de elasticitate, de creativitate, marcati de tulburari de limba) si stereotipii. 'ementele toxice pot fi consecutive unei intoxicatii medicamentoase, cu oxid de carbon, bauturi alcoolice, ciuperci ( manita muscaria). Indiferent de natura toxicului, se instaleaza o stare generala alterata, varsaturi, hipertermie, tulburari cardiovasculare, obnubilare initiala, apoi coma. 1a iesirea din coma se constata hiperexcitabilitate psihomotorie, dezorganizarea personalitatii cu deficit cognitiv. n aceste cazuri degradarea este stationara. 'ementa care nsoteste tumorile cerebrale poate apare n contextul unui acompaniament clinic variabil. %unt afectate totdeauna ultimele achizitii, cele mai putin fixate, cum ar fi vorbirea, controlul sfincterian. ?egresul poate fi reversibil, copilul progres"nd din nou dupa interventia chirurgicala reusita. *"nd operatia afecteaza difuz creierul, sau anumiti centri importanti, chiar daca supravietuirea va fi asigurata, deficienta n starea psihica poate persista ca o stare reziduala. n procesele expansive cerebeloase si de ventricul I= pe l"nga tulburarile starii de constienta, apare n fazele avansate stagnarea intelectuala si dementierea progresiva, uneori grava. $oala "childer-3oix este o leuconevraxita demielinizanta difuza, fara caracter familial. tinge simetric substanta alba a emisferelor cerebrale. Aoala debuteaza n )urul v"rstei de /$&3 ani cu afazie, hemiplegie, edem papilar, convulsii, episod psihotic acut. #n lunile urmatoare tabloul clinic se completeaza cu tulburari atentionale si regres intelectual. #n evolutie apare un sindrom piramidal bilateral, tulburari senzitive (cecitate, surditate) si de limba) (dizartrie, afazie). !roteinele sunt crescute n lichidul cefalorahidian, cu disociatie albumino$citologica, sunt crescute si gammaglobulinele, iar reactia cu benzol coloidal este pozitiva. Aoala este letala. 5.:(.&. %indromul postencefalitic include modificari reziduale comportamentale care apar dupa vindecarea unei encefalite virale sau bacteriene. %imptomele difera de la un individ la altul, n functie de v"rsta si de agentul infectios. *ele mai frecvente tulburari sunt: diminuarea functionalitatii cognitive (dificultati de nvatare), apatie sau iritabilitate, tulburari de somn si alimentare, disfunctii neurologice reziduale (paralizie, surditate, afazie, apraxie, acalculie). &anencefalita sclerozanta subacuta sau encefalita subacuta sclerozanta =an Aogaert are un determinism viral. Este ncadrata n bolile degenerative cerebrale din cauza evolutiei sale cronice si absentei semnelor clinice de infectie. Degenerescenta cerebrala devine evidenta dupa 0$( ani de la infectia primara ru)eolica si apare, de regula, n )urul v"rstei de <$&8 ani. *linic se descriu modificari caracteriale, dispraxie, esec scolar, modificari ale personalitatii. par mioclonii axiale, generalizate, sau crize convulsive ma)ore. #n faza terminala, bolnavul devine gatos, nu mai poate fi mobilizat din pat, iar decesul survine prin rigiditate de decerebrare n 3 ani de la debut. #n lichidul cefalorahidian gammaglobulinele sunt crescute, iar anticorpii antiru)eolici sunt prezenti inconstant. #n s"nge anticorpii antiru)eolici sunt pozitivi peste &43<. Electroencefalograma este caracteristica (complexe ?adermecCer). natomopatologic exista infiltrat perivascular limfocitar, incluzii virale intranucleare n neuroni si n celulele gliale, rarefactie a neuronilor corticali si glioza. !rocesul inflamator cuprinde si nucleii de la baza creierului.
133

&aralizia )uvenila progresiva este cauzata de infectia sifilitica, localizata la nivelul sistemului nervos central. Este rar nt"lnita astazi. 2abloul clinic este cel de encefalita, cu evolutie progresiva spre dementa. %emnelor de deficit intelectual, apatiei si indiferentismului li se adauga elemente de tip ataxie, hemiplegie, manifestari somatice si de laborator caracteristice infectiei luetice. 5.:(.3. "indromul postcontuzional (sindromul organic cerebral posttraumatic), apare dupa un traumatism cranian suficient de puternic pentru a produce pierderea constientei si se manifesta prin cefalee, ameteala, oboseala, iritabilitate, dificultati de concentrare, performante intelectuale reduse, alterari ale memoriei, insomnie, reducerea tolerantei la stress, emotivitate crescuta. ceste simptome se nsotesc de depresie sau anxietate. Deficitul intelectual rezidual dupa traumatism cranio$cerebral apare mai rar dec"t tulburarile psihocaracteriale. Deficitul nu se refera la stocul anterior de cunostinte, c"t la greutatea n achizitionarea de noi cunostinte si n utilizarea celor vechi. Desi tulburarile intelectuale pot lua aspectul unei demente, de cele mai multe ori nu este vorba de un regres, ci de o oprire n dezvoltarea psihica. +nii autori afirma ca dementa devine o realitate numai prin suprapunerea crizelor epileptice secundare traumatismului. *a ndreptar diagnostic pentru capitolul 62ulburari mentale organice, inclusiv simptomatice6 se specifica faptul ca, cel putin teoretic, acest gen de patologie poate debuta la orice v"rsta, desi tinde sa apara la adult si v"rstnic. Este necesara, n ma)oritatea cazurilor, utilizarea a doua coduri pentru diagnostic, unul pentru sindromul psihopatologic, celalalt pentru tulburarea de fond. E&o#u"ia cazurilor este dependenta de severitatea leziunii organice si gradul afectarii psihice. #n cazurile usoare, cu tulburari comportamentale pe primul plan, exista riscul agravarii dezadaptarii socio$familiale. #n intoxicatii evolutia poate fi relativ stationara. #n cazul paraliziei )uvenile progresive, a encefalitei demielinizante difuze si a unor demente din cadrul bolilor eredodegenerative degradarea are un caracter progresiv p"na a)unge globala. #n aceste ultime situatii bolnavii devin gatosi, iar decesul survine prin intercurente (rezistenta generala a organismului este scazuta). Tra"amen"u# este profilactic prin vaccinari corespunzatoare, prevenirea traumatismelor, intoxicatiilor, educatie sanitara, ablatie chirurgicala a proceselor tumorale. Dupa instalarea semnelor de deficit psihic, n functie de natura bolii, tratamentul este simptomatic. %e impune un regim de viata corespunzator capacitatilor individuale, cu protectie sociala, atunci c"nd nu exista posibilitati de autoservire se va face repartizarea n institutii sanatoriale de cura cronica. A5U?UL ASUPRA COPILULUI Definirea a<u,u#ui a upra copi#u#ui 2ermenul de abuz se poate defini din mai multe puncte de vedere: $ n sens general, n Dictionarul explicativ al limbii rom"ne, abuzul este definit ca: ncalcare a legalitatii, fapta ilegala, $ din punct de vedere medical, abuzul este o actiune sau inactiune, care fiind orientata asupra copilului, i afecteaza sanatatea fizico$psihica cu consecinte negative temporare sau definitive,

134

$ din punct de vedere )uridic, abuzul este ncalcarea normelor legale care apara relatiile sociale ce asigura o buna si normala crestere si dezvoltare psiho$fizico$sociala a copilului. Da"e epidemio#o(ice Hoodman n 6!sihiatrie infantila6 afirma ca al treilea copil din o mie face parte oficial din ?egistrul de !rotectie al *opilului, cu v"rsta ntre :$&< ani. ceasta cifra este dubla n primul an de viata, apoi se stabilizeaza la aproximativ trei copii din o mie, dupa care urmeaza o stopare considerabila. buzul fatal apare la un copil din zece mii, iar violenta produce un handicap mintal, aceste abuzuri fiind comune n primul an de viata. A pec"e e"iopa"o(ene"ice 5actori etiopatogenetici psihologici !ortretul robot al adultului abuzator cuprinde diverse trasaturi de personalitate si experiente personale care caracterizeaza parintele cu risc asa$numit 6patologic6.#n ciuda conceptiei populare care nu poate accepta ca un individ sanatos mintal poate abuza fizic, psihic sau sexual un copil, s$a estimat ca doar &: % din parintii abuzatori pot fi clasificati ca 6bolnavi mintali6 (Eempl, &'(;). proape /: % din adultii abuzatori prezinta asemenea dezordini psihologice cum ar fi depresia sau alcoolismul. Diverse trasaturi de personalitate sunt atribuite parintilor abuzatori: un nivel scazut de empatie, o slaba stima de sine, de rigiditate, compulsivitate, posesivitate, dependenta, diferite slabiciuni de caracter la care se poate adauga consumul de alcool sau droguri, care conduc adultul la o lipsa de inhibitie n exprimarea frustrarilor sale si a comportamentelor impulsive.(>.1angeland, *.Bartgers, &''<). #n fine, adultul abuzator a fost el nsusi un copil abuzat. !rodgers tinde sa demonstreze ca psihismul parintelui maltratat se aseamana cu al pacientului suferind de schizofrenie la limita. *opiii abuzati sunt la r"ndul lor frecvent pisalogi, apatici, pusi pe ncurcaturi, pl"ngareti, ncapat"nati, negativisti, anxiosi, nu sur"d si deci este mai dificil de trait cu ei dec"t cu copiii 6normali6 (D.Barrington, ..AlacC, &''<). !e plan somatic ei sunt adesea prematuri (cu greutate scazuta la nastere) si sufera de handicapuri fizice sau mintale. *opiii handicapati sau bolnavi sunt mai expusi din cauza nevoilor de a)utor si de sustinere adresate parintilor, si din cauza starii de stress si de oboseala pe care o ntretin la acestia din urma. 5actori etiopatogenetici sociali Individul abuzator este considerat ca un produs social modelat de mediul social n care evolueaza. =iolenta mpotriva copiilor este una din formele de exprimare si de rezolutie a stresului, pe care o regasim la indivizii conditionati social si cultural sa reactioneze n acest mod atunci c"nd sunt expusi unor conditii de viata stresante. !rincipalii factori la care se fac referiri n general n literatura, sunt trairea de catre parinte a experientelor de abuz si4sau de negli)enta n copilarie si confruntarea cu un model de paternitate care confera tatalui un rol disciplinar, iar copiilor un rol de supunere n fata autoritatii parentale. 1a nivel de viata intrafamiliala, s$au pus n evidenta ca si caracteristici principale discordanta maritala, instabilitatea relatiilor con)ugale, dezorganizarea gestiunii cotidiene a gospodariei. =iolenta mpotriva copiilor se rescrie ntr$un model de viata familiala marcata de relatii tensionate, agresive, care alimenteaza stresul parintilor abuzatori. partenenta la anumite subgrupe socio$demografice si socio$economice ale societatii este un factor frecvent asociat cu prevalenta abuzurilor si a negli)entei. ="rsta, sexul si n mod particular clasa de apartenenta sociala sunt variabilele
135

considerate. %tatisticile asupra parintilor abuzivi arata o suprareprezentare a parintilor tineri, n particular a mamelor tinere. !rincipala variabila sociala pusa n relatie cu abuzurile si negli)enta este totusi clasa sociala. .ai multe studii au observat ca parintii provenind din medii socio$ economice defavorizate sunt suprareprezentati n populatia parintilor abuzatori, in conditii concrete de viata: locuinta inadecvata, munca istovitoare, soma), substimulare, insecuritate economica, care devin tot at"tia factori de risc ai abuzurilor si negli)entei, cre"nd un mediu social si o subcultura a saraciei care conditioneaza deprinderea violentei. %ubstimularea si n particular soma)ul sunt, de asemenea, asociate cu abuzurile si negli)enta. !ierderea locului de munca constituie un eveniment de viata stressant care poate conduce parintele la exprimarea violenta a frustrarilor sale n acel moment. soma)ul prelungit poate conduce parintele la pierderea stimei de sine si la o agresivitate cronica, ce l predispun la pierderea controlului asupra comportamentului n fata cerintelor si problemelor copilului. 5actori etiopatogenetici ecologici . ?eteaua de a)utor social a parintilor abuzivi se caracterizeaza printr$un nivel scazut si prin saracia a)utorului disponibil. !arintii nu pot deci beneficia de sustinere instrumentala (asistenta fizica, a)utor material), cognitiva (consiliere, ntarire pozitiva) sau afectiva care permit individului sa reziste la stress si la presiunea mediului. %e poate ridica ntrebarea daca izolarea sociala este o cauza sau o consecinta a abuzului. Exista o multitudine de indicatori care definesc izolarea sociala si de aici imposibilitatea constituirii unui portret viabil al componentelor mediului social care caracterizeaza diversele tipuri de familii maltratate. %e masoara astfel ntinderea retelei sociale, ca si a celei de a)utor social, frecventa contactului cu membrii acestor doua retele, gradul de insularitate, gradul de participare la organizatii sociale si religioase, precum si componente calitative ca satisfactia fata de a)utorul primit, gradul de reciprocitate n sustinere, etc. l doilea mediu n care evolueaza si se integreaza familia este cartierul, prin aceasta nteleg"nd vecinatatea care serveste ca si cadru primar al vietii sociale si culturale a cetatenilor, un loc de ancorare sociala care fondeaza, n grade diferite, un sentiment de apartenenta comunitara si constituie un element cheie al sistemului de a)utor social. bordarea ecologica clasifica cartierele dupa nivelul lor de risc n functie de capacitatea lor de a a)uta si a sustine familiile. #n cartierele cu risc scazut semnalarea cazurilor de abuz e facuta, n general, de catre cetateni, n timp ce n cartierele cu risc ridicat, cazurile sunt n general raportate de catre sursele institutionale (scoli, spitale). *artierul este pus n relatie cu caracteristicile socio$demografice ale parintilor abuzivi. Daca abordarea sociologica demonstrase o corelatie ntre saracie si violenta asupra copiilor, abordarea ecologica va relativiza aceasta ipoteza, demonstr"nd ca procentul de declarare a cazurilor de abuz si de negli)enta variaza n mod semnificativ de la un cartier defavorizat la altul. Izolarea sociala a parintilor, conditiile de locuit, absenta infrastructurilor de recreere, a gradinitelor, a parcurilor, a facilitatilor de transport constituie tot at"tea conditii de viata concrete care duc la un risc crescut. 1a un nivel mai global trebuie analizata influenta 6culturii violentei6 n care se scalda parintii. *inematograful, televiziunea, ziarele si revistele inunda oamenii cu imagini violente. t"t la nivelul politicii internationale, c"t si al faptelor diverse locale, mas$media prezinta violenta ca un mod privilegiat de rezolvare a tensiunilor si conflictelor. ceasta violenta imanenta vietii societatii occidentale este, de altfel, alimentata de structurile socio$economice fundamental inegale ale societatii.
136

*entr"ndu$si eforturile pe demonstrarea importantei a)utorului social n cercetarea etiologiei abuzurilor si negli)entei si n practica profesionala preventiva, ecologistii nu abordeaza frontal fundamentele politice, economice si culturale ale acestei 6culturi a violentei6. C#a ificarea a<u,u#ui 2ipurile de maltratare includ: &. buzul fizic: vatamare intentionala $ loviri la cap, fracturi, arsuri si opariri, contuzii, retard psiho$somatic si n consecinta ram"nerea la o statura scunda (nanism). 3. 7egli)area: lipsa unui a)utor fizic si medical, a unei supravegheri, a afectivitatii, a stimularii. ;. buzul emotional: ostilitatea, lipsa atentiei, cazurile de abandon, cerinte improprii. 8. buzul sexual: penetrativ, nonpenetrativ, intrafamilial, extrafamilial, la fete si la baieti (?.Hoodman, %.%coott, &''(). Ta<#ou# c#inic pecific fiecarui "ip de a<u, buzul fizic *opilul este de obicei prezentat n camera de garda cu diferite forme de vatamare. -piniile familiei pot include puncte de vedere sugestive: - nt"rzierea sau imposibilitatea de a cauta a)utor medical, - motivul prin care ranirea este explicata este vag, lipsind argumentele, n timp ce circumstantele tin de convingeri particulare, - motivul variaza n functie de relatari semnificative, - cauza nu este compatibila cu rana $ un copil cu contuzii ad"nci si fracturi, se relateaza ca s$a rostogolit din pat pe podea, - reactia emotionala a parintilor n timpul discutiei este anormala si nu reflecta gradul de ngri)orare si anxietate care ar trebui, - comportamentul parintilor este suspicios, ostil si m"nios mpotriva copilului si sunt nerabdatori sa paraseasca spitalul nainte ca investigatiile medicale sa fie complete, - multe din abuzuri sunt sadice si nfricosatoare, - copilul ar putea da indicii importante (?.Hoodman, &''(), - copiii predispusi spre accidente $ acest termen a fost utilizat pentru a descrie copilul ale carui trasaturi de personalitate l predispun la accidente. - astfel de trasatura de personalitate nu exista. *opilul cu repetate in)urii trebuie sa alerteze doctorii cu privire la familiile cu probleme psiho$sociale, la un copil cu probleme motorii, de atentie si temperament si de asemenea la posibilitatea unui copil abuzat. proximativ &:% din cazurile de abuz fizic implica arsuri. rsurile produse de obiecte fierbinti sunt usor de diagnosticat. cestea sunt arsuri de gradul II fara formarea veziculelor si apar pe o singura parte a corpului. 5orma arsurii este patognomonica daca copilul a fost tinut l"nga soba sau pe o plita electrica nfierb"ntata. rsurile cu tigara produc leziuni circulare si de marime uniforma. cest fel de arsuri sunt adesea descoperite pe m"ini si pe picioare si se pot confunda cu impetigo bulos. -paririle cu apa fierbinte sunt tipurile cele mai obisnuite de arsuri, de obicei veziculele sunt prezente. +n alt tip de arsura este aceea c"nd un parinte si apasa coapsele pe abdomenul copilului, pun"nd fesele si perineul n apa oparita, ca un fel de pedeapsa pentru cei care sufera de enurezis, sau pentru a$i nvata sa reziste fara sa mearga la toaleta. stfel, va aparea un tip de arsura circular pe fese. !rin
137

bagarea fortata n apa a copilului, oparirea se va extinde de pe fese p"na spre mi)loc, m"inile si picioarele sunt libere, lucru care este incompatibil cu rasucirea, n timp ce n cada ar fi posibil. -parirea unui picior sau a unei m"ini ca pedeapsa devine suspecta c"nd arsura se extinde deasupra ncheieturii m"inii sau a gleznei. 7ecrolizele toxice ale epidermei pot fi confundate cu oparirile. Bematomul subdural este cel mai periculos tip de vatamare, adesea cauz"nd moartea, sau sechele serioase. proximativ '/% din leziunile intracraniene care au loc n primul an de viata sunt rezultatul unui abuz. *opiii mici afectati adesea intra n coma, prezinta convulsii si hipertensiune intracraniana. Bematoamele subdurale pot fi asociate cu fracturi ale oaselor craniului datorate loviturilor accidentale la cap, dar n aproape )umatate din aceste cazuri nu apar fracturi sau hematoame (E..ogbo, 2.%lovis, &''<). buzarea copilului este o cauza ma)ora si a ranilor provocate asupra ochiului si a regiunilor orbitale. .anifestarile sunt numeroase si pot )uca un rol important n recunoasterea acestui sindrom. !osibilitatea unei traume neaccidentale trebuie luata n considerare, fiind reprezentata de echimoze sau plagi anfractuoase ale pleoapelor, hemoragii interne sau externe ale ochiului, cataracte sau dislocari ale cristalinului, detasari de retina sau fracturi ale orbitei (%andramouli, ?obinson, &''<). In)uriile intraabdominale sunt a doua cauza a mortii copiilor, dupa pedepsele corporale (bataie). cestia pot prezenta varsaturi repetate, distensie abdominala, surditate, absenteism sau soc. Deoarece peretele abdominal este elastic, forta loviturii este de obicei absorbita de organele interne, iar pe tegument nu ram"n urme. *el mai adesea leziunile sunt cele de ficat sau de splina. .ult mai rare sunt leziunile sau vatamarile intestinului subtire. Bematoamele intramurale n zona duodenului si )e)unului proximal pot duce la oprirea temporala a tranzitului. u fost depistate inclusiv ascita chiloasa si pseudochiste ale pancreasului (7elson). 7egli)enta ceasta se refera la absenta unei ngri)iri corespunzatoare, mai exact a faptelor (actiunilor) anormale. Efectele negli)entei la copii pot fi la fel de devastatoare ca si efectele abuzului, daca nu chiar mai severe. !ot fi implicate mai multe etape ale ngri)irii: &. 1ipsa ngri)irii fizice: aceasta include subnutritia si c"teodata retardul psiho$ somatic, infectiile repetate, nepastrarea curateniei si dezorganizarea. 3. 1ipsa unei ngri)iri medicale: neprezentarea cu copilul la vaccinari, nt"rzierea n acordarea a)utorului medical necesar n caz de mbolnaviri sau accidente. ceasta poate avea ca rezultat de exemplu: deficiente prin netratarea strabismului, slabirea auzului datorita netratarii otitelor sau ocazional moartea prin hipotermie. ;. 1ipsa regulilor impuse n casa, a rutinei: aceasta conduce la accidente la toate v"rstele, incluz"nd at"t cele casnice, c"t si cele de pe strada. 5recvent copiii mai mici se uda si se murdaresc. *ei mai mari sunt lasati sa hoinareasca departe de casa, fiind expusi la o varietate de riscuri (se pot )uca pe liniile de tren, se pot asocia cu consumatorii de droguri, cu criminalii sau violatorii). 8. 1ipsa stabilitatii emotionale: aceasta afecteaza capacitatea copiilor de a avea relatii apropiate, deoarece ei nu au experienta unei relatii reciproce normale. *apacitatile si sentimentele lor sociale si emotionale n ceea ce priveste realizarea unei prietenii sunt de obicei necorespunzatoare, deoarece sunt inadaptati, put"nd duce uneori la depresie accentuata. lte tulburari emotionale, cum ar fi anxietatea si frica, nu sunt neobisnuite. .odul de atasare la copiii mai mici se masoara prin separarea si rent"lnirea cu parintii, care adesea este anormala. +n alt fel de negli)enta fata de copii este privarea de prietenie, afectiune si contact fizic, acest lucru expun"ndu$i la riscurile unui abuz. *opiii de v"rsta scolara nu pot pastra o relatie
138

de prietenie. dultii educa copiii adesea negli)ent si n medii necorespunzatoare, expun"ndu$i la relatii neadecvate. cest lucru este reflectat n modurile anormale n care ei si descriu relatiile cu parintii si alti apropiati. /.1ipsa unei stimulari cognitive si a unei ncura)ari, a )ocurilor constructive. ceasta va conduce la o reducere a vocabularului, o micsorare a atentiei si concentrarii, YI inferior si realizari putine, diminuarea competentei si initiativei (Hoodman, &''(). buzul emotional *u toate ca abuzul emotional este principala cauza de ngri)orare nregistrata de sociatiile oficiale de protectie a copilului, nu este ntotdeauna recunoscut si nu i acorda importanta cuvenita, desi n cele mai multe cazuri reprezinta forma de maltratare predominanta n cadrul familiei. .ai mult, abuzul emotional este prezent si alaturi de alte forme de maltratare. *ercetarile din ultimele doua decenii au evidentiat ca manifestarile imediate sunt mai putin dramatice comparativ cu cele care apar n timp. #n cadrul abuzului emotional putem include: &. -stilitatea si critica extrema. !arintii s$ar putea sa vada numai calitatile negative ale copiilor si sa le adreseze comentarii aspre si critice, iar ei nu sunt pregatiti si obisnuiti cu acest lucru. %tudiile efectuate confirma ca, copiii expusi unui climat emotional aspru sunt la r"ndul lor cruzi cu ceilalti. 3. ?espingerea afectivitatii. ceasta poate duce la frustrari emotionale disperate si la racirea relatiilor, uneori duc"nd la nencredere sau la nevoia disperata de intimitate. ;. 1ipsa de atentie. *opilul este ignorat n special c"nd este tacut, sau se comporta corespunzator, c"nd cauta pe cineva sa se )oace sau cere aprobarea pentru a obtine ceva, este certat. ceasta l va conduce spre un comportament social mai putin acceptabil, sau mai degraba, spre unul antisocial si agresiv. 8. Inconsecventa. *omportamentul care este acceptat la un moment dat este urmat de o critica si o pedeapsa grea, un parinte care este bl"nd si multumit dimineata, este rece si respingator dupa$amiaza. cest lucru va crea confuzie si neputinta de a ntelege modul corect de comportament, sau de a avea ncredere n parinte. /. menintarea cu abandonul. !entru ceea ce ar putea fi considerat lipsa de comportament (scapari n comportament), copilul este amenintat cu expulzarea de la domiciliu, put"nd avea valiza pregatita si fiind condus la institutiile de ocrotire. 5rica constanta de a fi abandonat mpiedica dezvoltarea unei baze sigure n evolutia unei relatii si adesea duce la apropieri (atasamente) anxioase. 0. %tresul si nevoile necorespunzatoare. +n copil si poate vedea mama deprimata si batuta de nenumarate ori de partenerul sau. *opilul poate crede ca persoana lui este motivul divortului parintilor sai. De asemenea, el poate fi folosit de acestia sa se alieze cu unul sau altul dintre ei, sa duca mesa)e, sa faca pace sau sa dea confort si protectie. buzul sexual Definitia sa legala include: molestarea copilului, incestul si violul. =ictimele abuzului sexual sunt aduse de obicei n camera de urgenta ntr$un stress acut. *opilul poate relata mamei abuzul si sa fie adus la medic ntr$un timp scurt de la comiterea lui, dar de foarte multe ori este posibil ca adolescenta sa nu fie crezuta de mama sau a)unge sa povesteasca medicului cele nt"mplate mult mai t"rziu, accidental, sau datorita prezentei n spital pentru alte afectiuni. 2abloul clinic al abuzului sexual este complex si medicul trebuie sa realizeze un examen clinic si paraclinic atent pentru a putea pune un diagnostic corect.
139

!ot apare s"ngerari vaginale prepubertare, alte simptome vaginale inexplicabile, infectii recurente ale tractului urinar, enurezisul sau encoprezisul. 2rebuie urmarite contuziile, n special n zonele unde apar de obicei dupa un abuz violent sau viol: n )urul gurii (adesea pentru a mpiedeca copilul sa pl"nga), g"t, buze, etc. *ontuziile importante pot sa nu apara imediat dupa agresiune si n consecinta reexaminarea n urmatoarele 38 de ore va fi foarte importanta. - evaluare a maturitatii sexuale (2anner) si istoricul menstruatiei pot a)uta la determinarea unei posibile sarcini. - examinare atenta trebuie facuta n zona perineala la fete si a organelor genitale si regiunii anale la baieti. *auza principala a bolilor venerice la copii este transmiterea pe cale sexuala de la adulti. #n cazul unei adolescente nsarcinate care nu ofera date despre tatal copilului, poate fi suspectat incestul. Investigarea posibilitatii unui incest necesita sensibilitate n discutii. ?elatarea detaliata a unei experiente sexuale de catre un copil, trebuie considerata ca o proba importanta n astfel de cazuri. +rmele fizice de obicei sunt absente din cauza timpului ndelungat care trece p"na c"nd victimele se simt n siguranta pentru a putea spune cuiva despre problema lor. Discutiile cu copii trebuie sa fie calme si linistitoare. Ilustratiile sau papusile pot fi folosite pentru a identifica partile corpului. =ocabularul copilului este nsusit de la parinte. Daca un asistent social discuta primul cu copilul, doctorul trebuie sa aiba gri)a sa nu mai repete ntrebarile (7elson). ?etard psiho$somatic Deoarece retardul psiho$somatic se afla la granita dintre abuzul fizic, negli)enta si abuzul emotional, fiind plasat de unii autori n cadrul primei categorii, iar de catre altii n cea de a doua. variabile n tratarea acestei tulburari. In&e "i(a"ii. E&a#uare #n functie de tipul abuzului exista baterii de teste specifice pe care medicul trebuie sa le faca pentru a pune un diagnostic corect si complet. #n cazul abuzului fizic examinarile de laborator se efectueaza daca sunt indicate de medic sau daca parintii relateaza o ranire usoara, neg"nd posibilitatea unei vatamari grave. *"nd abuzul fizic este suspectat la un copil sub 3 ani, este necesar sa se faca radiografii de craniu, torace si ale oaselor lungi, radiografiile pelvisului sau coloanei vertebrale ne pot indica daca pacientul a suferit vreun traumatism grav. ceste radiografii sunt importante pentru ca adesea fracturile descoperite dispar n 0$( zile, chiar si fara interventia ortopedului, dar existenta lor n antecedente poate fi demonstrata. 1a copiii peste / ani radiografiile trebuie facute numai daca osul este dureros sau daca s$a constatat un grad limitat al miscarii, n urma examenului clinic. Daca radiografia este negativa ea trebuie repetata la doua saptam"ni pentru a detecta orice calcifieri subperiostale sau dezlipiri epifizare care pot apare. 2rauma osului apare aproximativ n procent de &:$3:% n abuzul fizic la copii. *ele mai multe dintre fracturi apar din cauza leziunilor care afecteaza metafizele, iar la examinare se descopera o fractura mica n care o parte a metafizei este smulsa cu epifiza si periostul osului lung. Dupa &:$&8 zile calcifierea subperiostala devine vizibila la periferie. Dupa 8$0 saptam"ni de la accident calcifierea va fi solida si se va remodela. 5racturile sunt mai degraba spirale dec"t transversale, iar fracturile spirale de femur apar mai frecvent c"nd copilul ncepe sa mearga. 5racturile scapulei sau ale sternului ar trebui sa provoace suspiciuni pentru traumele
140

neaccidentale. 5racturile costale la copii n urma resuscitarilor cardio$pulmonare se nt"lnesc foarte rar, deci si acestea pot ridica suspiciuni pentru abuz. Diagnosticul de abuz fizic trebuie stabilit daca explicatia vatamarii este insuficienta. ?areori un copil peste ; ani este capabil sa dea o explicatie plauzibila cum ca un anumit adult l$ar fi lovit. *ategoric echimozele, arsurile, hematomul subdural si diversele leziuni patognomonice nu apar spontan. Examinarea radiologica a fracturilor n diferite stadii de vindecare poate fi considerata metoda de diagnostic. ?arele boli osoase cum sunt scorbutul si sifilisul pot semana cu traume neaccidentale ale oaselor, dar n aceste afectiuni oasele se modifica simetric. *opiii cu osteogeneza imperfecta (cu osteomalacie severa sau deficite senzoriale $ mielomeningocel sau paraplegie) au un grad ridicat al incidentei fracturilor patologice, dar nu cu implicarea metafizelor osoase (?.?upp, &''<). #n cazul abuzului sexual examinarile de laborator trebuie sa includa: - culturi pentru gonococ si *lamGdia trachomatis din zone specifice (uretra, vagin la fetele prepubere, cervix la cele postpubere, canal anal sau rect n concordanta cu istoricul sau constatarile fizice), - teste screening pentru sifilis, - examinarea unui preparat de secretie vaginala n solutie salina izotona pentru identificarea spermatozoizilor si a *hlamGdiei, - teste de sarcina c"nd evaluarea maturitatii sexuale o indica. Examinarea microscopica a probelor obtinute din gura, uretra si rect poate fi de a)utor. Este nevoie pentru anumite mostre de o expertiza medico$legala care trebuie facuta n concordanta cu legile n vigoare si detaliile fiecarui caz. ceste mostre pot fi de mbracaminte si pot prezenta urme de s"nge, sperma, secretie vaginala. %e urmareste determinarea fosfatazei acide prostatice sau a glicoproteinei !;: din mostrele de sperma, acolo unde este posibil. lte tipuri de mostre folosite n expertiza medico$legala sunt unghiile, parul (inclusiv cel prelevat din parul pubian) si fotografii. Evaluare. !rincipala masura este de a a)uta copilul suspectat de a fi abuzat. +n coleg mai n v"rsta trebuie informat c"t mai repede posibil si de asemenea autoritatile locale. buzul fizic este depistat de pediatri mpreuna cu serviciile sociale. %e va evalua starea mentala a copilului, se vor cauta vatamari sau alte forme de abuz sau negli)enta, n timp ce se vor observa problemele comportamentale sau emotionale ale copilului. Daca procedurile )udecatoresti vor decide ca sanatatea mentala a copilului a fost afectata, se cere revizuirea conduitei parintilor sau mutarea copilului din familie. - evaluare completa este utila pentru a obtine detalii care ar putea scapa din vedere datorita faptului ca exista tendinta de a ne concentra atentia asupra circumstantelor n care a avut loc abuzul. Este important sa fie verificati toti membrii familiei respective chiar daca nu sunt rude, cum ar fi tatal vitreg sau persoana la care familia respectiva sta n chirie. 5isele medicale furnizeaza informatii despre vatamari anterioare ale copilului si ale altor membri din familie, c"t si despre starea mentala si fizica a parintilor. 5isele scolare sunt, de asemenea, importante. Evaluarea trebuie sa cuprinda toti factorii descrisi, precum si o ancheta despre posibilele practici abuzive existente n relatiile cu parintii si n viata de familie. *opilul trebuie examinat singur, iar testele psihometrice vor indica daca s$au redus performantele scolare ale acestuia. %erviciile sociale trebuie ntrebate daca cunosc familia respectiva si daca vreunul dintre copii este nregistrat n sociata de protectie a copilului (n strainatate, nca nu si la noi n tara). Daca abuzul este confirmat, este bine sa aiba loc o comunicare (conferinta) pe tema protectiei copilului si sa fie invitati specialisti. #n zilele noastre
141

parintii sunt de obicei invitati sa participe la acest gen de conferinte. ?ecomandarile facute sunt de a$si nregistra copilul n astfel de asociatii. Investigarea unui abuz sexual trebuie facuta mai cu atentie (cu gri)a) daca suspiciunile nu sunt ntemeiate, sau printr$o ancheta daca ele sunt ntemeiate. Exista masuri care trebuie luate, si este bine sa se ceara sfatul unui coleg mai n v"rsta cu experienta n acest domeniu. Daca copilul nu este deran)at, asistentii sociali pot participa la ancheta, dar daca copilul da semne de neliniste sau exista circumstante speciale cum ar fi instabilitatea sau v"rsta foarte mica, atunci trebuie implicat un specialist psihiatru. Investigarea trebuie facuta cu copilul singur, deoarece n cazul n care unul dintre membrii familiei a comis abuzul, copilului i va fi teama sa vorbeasca de frica consecintelor. De exemplu, se vor depista agresiunile fizice, santa)ul emotional, sau frica copilului ca n momentul n care va vorbi si va pierde parintii. Dupa o serie de discutii despre lucrurile din casa, despre persoana pe care copilul o agreeaza cel mai mult si pe cea pe care copilul nu o agreeaza, se vor putea afla lucruri cum ar fi: cine l culca, cine i face baie, etc. #ntrebarile pot contine secrete pe care copilul nu este n stare sa le spuna, dar ele vor confirma daca parintii sunt ngri)orati, daca cineva i$a facut ceva sau l$a atins ntr$un mod care sa nu$i placa. Investigatiile complete includ etape specializate si se fac mpreuna cu politia. De obicei sunt nregistrate video, cum ar fi n nglia si n alte tari unde nregistrarile sunt admise ca probe n instanta. !ot fi folosite papusi pentru a$i aduce aminte copilului ce s$a nt"mplat. Examenul clinic al regiunii anale si genitale trebuie efectuat numai de catre pediatri, ginecologi sau specialisti din politie instruiti n aceasta directie. ?anile si echimozele sugereaza un abuz. 2rebuie luate n considerare testele care indica prezenta spermei, a bolilor venerice sau a sarcinii. ?evenirea fizica poate fi rapida, dar aceasta nu este o regula (Hoodman, %coott, &''(). E&o#u"ie #n general diversele tipuri de abuzuri coexista, astfel nc"t este greu sa se studieze un singur tip. *hiar daca aceste forme de abuz au fost studiate, pagubele pe care acestea le produc ating toate nivelele de functionalitate normala. stfel, handicapurile dob"ndite sau constitutionale pot predispune copilul la un abuz, de exemplu, n cazul unui copil cu temperament iritabil, un rol negativ l pot avea si factorii genetici si psiho$sociali. cesti factori sunt str"ns legati de nivelul redus al coeficientului de inteligenta al parintilor si pot influenta dezvoltarea intelectuala a copiilor, chiar daca abuzul nu a avut loc. Efectele fizice: aceste efecte pot influenta cresterea copilului, duc"nd cel mai frecvent la retard psihosomatic. Echilibrarea emotionala: cu c"t un copil manifesta mai multe emotii negative n circumstante stressante, cu at"t va dura mai mult linistirea lui. *opiii pot fi suprairitati si supraexcitati si vor arata mai multa frica si ostilitate fata de adulti. %e pot observa patru caracteristici generale: $ tocirea (distrugerea) emotionala si lipsa responsabilitatilor sociale, $ starea depresiva nsotita de o fizionomie agresiva poate nsemna retragerea n sine (autism), $ labilitatea emotionala poate provoca schimbari neasteptate de la buna dispozitie la suparare, $ starea emotionala nervoasa mpreuna cu iesirile necontrolate poate fi un raspuns la frustrari (F.Eaufman, &''<, .Eent, H.>aller, &''<).
142

?ealizarea (formarea) apropierii afective: copiii mici maltratati prezinta reactii anormale n momentul despartirii sau rent"lnirii cu parintii. pare frica, dezorientarea, dorinta dintre apropiere si evitare, izolarea si alte comportamente anormale. stfel de tipuri de comportamente tind sa persiste de$a lungul copilariei p"na la viata de adult. Dezvoltarea personalitatii: copiilor maltratati le este greu sa vorbeasca despre ei, n special despre sentimentele lor negative, probabil pentru ca au nvatat ca acasa sunt pedepsiti pentru acest lucru. naliz"nd sentimentele lor pentru ei nsisi putem observa parerea proasta pe care o au despre ei si gradul ridicat de subapreciere. Dezvoltarea sociala: atractia fata de )oaca este mica at"t cantitativ c"t si calitativ, astfel apar"nd rutina si activitatile stereotipe. Dorinta de )oaca cu ceilalti copii dispare. *opiii maltratati manifesta mai putina sensibilitate fata de emotiile celorlalti, se asteapta la atitudini negative din partea celor din )ur si au initiative slabe n realizarea si mentinerea unei relatii n societate. Ei sunt mai mult predispusi sa$si construiasca stimuli agresivi si sa raspunda n acelasi fel. *ercetarile actuale legate de relatiile sociale ale acestora indica o scadere a competentei, o agresiune inexplicabila la un gest prietenesc, o multitudine de gesturi agresive care duc la izolarea copilului de grup. Exista evidente care demonstreaza ca aceste comportamente sunt un fel de 6lupta6 a copilului n urma experientelor nfricosatoare traite. Dezvoltarea cognitiva: at"t limba)ul c"t si abilitatile verbale sunt mai putin dezvoltate dec"t la ceilalti copii, iar activitatile scolare sunt foarte reduse. cestea pot apare si datorita a numeroase mecanisme incluz"nd si mediul nefavorabil din familie, capacitatea de concentrare si organizare a muncii scolare este redusa, apare apatia si lipsa unei motivatii. 2ulburarile emotionale si de comportament: acestea sunt comune tuturor copiilor care au fost abuzati. #n adolescenta n cazuri extreme poate aparea comportamentul violent la o personalitate psihopata, sinuciderea si automutilarea. %$a constatat o crestere a tulburarilor posttraumatice la victimele care au suferit un abuz fizic. Din studiile efectuate reiese ca, compar"nd copiii maltratati cu alti copii din alte medii socio$economice, s$a constatat ca n familiile copiilor abuzati exista un nivel disproportional al necazurilor, al lipsurilor si al atentiei acordate copilului. +neori este greu de distins efectul abuzului fata de cel al lipsurilor existente. +nde exista mai multi factori de acest fel, rata psiho$patologica poate creste disproportionat de mult (Ellason, ?oss, &''(, I.Eolvin, &''3). ?elatiile dintre generatii: proportia copiilor care au fost abuzati de parinti variaza n )urul a ;:%. Educatia necorespunzatoare are o influenta puternica, iar rezultatele negative care apar n timp sunt inevitabile. *hiar si dintre fetele educate n casele de copii, doar )umatate au un comportament adecvat fata de propriii lor copii. *onsecintele abuzului sexual: ca si la celelalte tipuri de abuzuri este greu sa se evalueze efectele negative ale abuzului asupra copilului si ce influenta a )ucat mediul dezorganizat si dezordonat al familiei n realizarea lui. ?ezultatele studiilor bazate pe probe clinice indica o lipsa a reintegrarii copiilor abuzati sexual, ei suferind o multime de consecinte negative care adesea dureaza multi ani. Emotional, victimele adesea se simt vinovate si responsabile de abuz, n special daca ele l$au provocat. %$ar putea sa se resimta neputinciosi n a$si stap"ni raul facut propriului corp. %$ar putea sa$si piarda ncrederea n ceilalti, n special n cei mai n v"rsta, de genul celor care i$au abuzat. 2rauma unui abuz poate duce la insomnii, cosmaruri, lipsa poftei de m"ncare ( .5avaro, &''<), alte suferinte somatice si un comportament autodistructiv. Exista simptome de stress posttraumatic cu idei referitoare la abuz si care pot duce la evitarea oamenilor si izolare. 1ipsa de consideratie este adesea nsotita de sentimente de dezgust, contaminare, murdarire si
143

predominare a raului. 1ipsa de a)utor si de speranta sunt frecvente si sunt nsotite de m"nie. pare depresia. *omportamentele negative, neascultarea, agresivitatea si actiunile antisociale apar la ambele sexe victime ale unui abuz, dar n special la baieti. 5etele sunt mult mai predispuse la automutilare, la arderea cu tigari. .ulti copii au un comportament sexual necorespunzator, incluz"nd contactul sexual si dorinta de seductie fata de copiii straini, personalul din casele de copii unde locuiesc sau cei care i ngri)esc n unitatile medicale. !e masura ce cresc sunt predispusi la prostitutie. Aaietii care au fost abuzati de homosexuali pot avea confuzii privind identitatea lor sexuala. !roportia celor care vor abuza la r"ndul lor este incerta, dar cu siguranta exista. 5actorii de agravare a impactului sexual includ: - gradul de constr"ngere si violenta folosita, - durata abuzului, - natura si severitatea abuzului, inclusiv penetrarea, - relatia cu cel care a abuzat (cum ar fi o persoana de ncredere, de exemplu tatal), - evenimentele ulterioare plecarii de la domiciliu, care destrama familia, +n alt factor ar fi nencrederea manifestata de cel abuzat, n special fata de mama. proximativ a treia fata abuzata nu este suportata de propria mama, care neaga ca abuzul s$ar fi nt"mplat (n ciuda evidentelor), aleg"nd sa stea cu cel care a abuzat sexual si resping"ndu$si fata. %tudiile despre impactul abuzului n functie de v"rsta nu au putut indica v"rsta la care acesta produce cele mai mari consecinte negative. - completa schema rezultata n urma unor studii multiple si cu numerosi subiecti este data de doi psihiatri englezi (*otgrove si Eolvin) av"nd ca tema efectele pe termen lung ale abuzului sexual asupra copilului: !robleme psihologice: $ depresie, $ anxietate, $ autorespect redus, $ vinovatie, $ tulburari de somn, *omportamente problema: $ autoagresiune, $ consum de droguri, $ prostitutie, $ vagabonda), !robleme relationale si sexuale: $ izolare sociala, $ promiscuitate sexuala, $ revictimizare, Incapacitatea de a nvata 2ulburari psihiatrice: $ tulburari de alimentare, $ tulburari de somatizare, $ tulburari de stress posttraumatic, Este necesar sa fie prezente cinci simptome din cele care vor fi enumerate, pentru a putea pune diagnosticul de tulburare marginala de personalitate (F..urraG, &'';): $ impulsivitate,
144

$ autoagresiune, $ dificultate de a$si mentine intimitatea, $ control deficitar al temperamentului, $ tulburari de identitate, $ instabilitatea dispozitiei, $ intoleranta la singuratate, $ sentimente cronice de gol interior sau plictiseala. *ercetarile de ultima ora descriu un nou sindrom: sindromul falsei memorii. %e sustine ca n unele cazuri, afirmatiile despre abuzul sexual pot fi provocate de ntrebari prea zeloase. cest lucru este controversat nca, dar este posibil ca abuzul sexual asupra copilului sa poata deveni o explicatie folosita n exces pentru anumite dificultati ale pacientilor, acum c"nd constientizarea efectului abuzului sexual pe termen lung se amplifica. buzul ritual este o forma de abuz sexual care s$a aflat, de asemenea, pe prima pagina a ziarelor n ultimii ani. #n timp ce istoricul unui abuz ritual poate fi asociat cu istoricul unei gravitati deosebite a abuzului, aceasta nu pare a fi asociat cu mai multe consecinte pe termen lung ( .*otgrove, I.Eolvin, &''(). Fac"ori de predic"ie 7elson apreciaza ca printr$un tratament complet si intensiv al ntregii familii <:$ ':% dintre acestea pot fi reabilitate pentru a avea un comportament adecvat fata de copiii lor. proximativ &:$&/% din aceste familii pot fi stabilizate, dar va fi necesara o supraveghere permanenta p"na c"nd copiii vor fi destul de mari pentru a putea parasi domiciliul. #n 3$;% din cazuri apare renuntarea la drepturile parintesti si internarea copilului ntr$o institutie specializata pentru ngri)ire permanenta. Dintre copiii molestati care se ntorc acasa, /% din ei vor fi ucisi si 3/% grav raniti, copiii care au fost raniti n repetate r"nduri la cap pot suferi consecinte nefaste p"na la a deveni retardati, apar"nd 6sindromul organic cerebral6, crize de angina pectorala, hidrocefalie sau ataxie. buzurile emotionale cele mai frecvente sunt: nfricosarea, agresiunea verbala si hiperactivitatea. #n plus, familiile netratate tind sa creasca copii care devin delincventi )uvenili si membri violenti ai societatii noastre, precum si agresorii urmatoarei generatii de copii. !rognosticul pentru abuzul sexual este dificil de apreciat. !rin interventii prompte multe victime vor avea o viata normala ca adult. 5ara interventii multi vor fugi de acasa si se vor prostitua sau se vor droga, aceia care nu vor fugi de acasa vor prezenta depresii, tentative de autoliza si reactii instabile. *ei mai multi dintre adulti vor avea dificultati n a se apropia de copii datorita unor relatii reci parinte$copil si vor avea ei nsisi nevoie de tratament psihiatric (7elson). Tra"amen". P i!o"erapie. Profi#a-ie. 2ratament +n copil suspectat ca a fost abuzat sau negli)at trebuie de obicei sa fie spitalizat, fac"ndu$i$se un control amanuntit al leziunilor, trebuie prote)at p"na c"nd familia i poate oferi din nou siguranta completa. Daca parintii refuza spitalizarea copilului, un ordin )udecatoresc sau al politiei se impune a fi obtinut. #n unele cazuri copilul nu necesita spitalizare, dar el trebuie internat n institutii care sa$l prote)eze, unde persoana care l$a traumatizat sa nu aiba acces. *opiii peste sase ani, cu leziuni minore, pot fi supravegheati acasa. -data ce copilul este internat n spital, trebuie rezolvate problemele medicale si chirurgicale. !sihiatrul are obligatia sa comunice parintilor cauza vatamarii si sa raporteze cazul forurilor competente. 2rebuie subliniat ca problema copilului este tratabila, ca o institutie de protectie va fi implicata si ca scopul tuturor este nu de a
145

pedepsi, ci de a$i a)uta pe parinti sa gaseasca modalitati mai bune pentru a ntelege nevoile copilului lor. Institutia de protectie a copilului este necesar sa fie contactata telefonic imediat, rapoarte scrise sunt trimise regulat (=an Baeringen, &''<). *opiii trebuie examinati complet p"na la cel mult &3 ore de la raportarea abuzului. proximativ 3:% dintre ei prezinta semnele unui abuz fizic. %e simt furiosi pentru abuzul suferit, iar daca agresorii sunt parintii, le este greu sa coopereze cu acestia. #ntrebarile (interogarile) repetate, confruntarile si acuzarile trebuie evitate. !arintii trebuie ncura)ati sa$si viziteze copiii, iar anga)atii spitalului trebuie sa fie amabili si de a)utor. .edicul are obligatia sa consulte copilul zilnic si sa telefoneze parintilor, inform"ndu$i despre evolutia starii de sanatate a acestuia. %erviciile sociale ale spitalului vor determina natura problemelor si a mediului din familie, precum si siguranta copilului acasa (*odul !enal). 5iecare spital de copii ar trebui sa desemneze un grup de profesionisti responsabili de nevoile copiilor abuzati sau negli)ati si ale familiilor lor. Hrupul ar trebui sa includa un pediatru, un asistent social, un psihiatru si un coordonator. 2rebuie sa existe legaturi ntre institutiile de ocrotire, )udecatori si consultantii legali. Dupa cel putin o saptam"na evaluarile vor fi complete iar echipa se va nt"lni cu psihiatrul si asistentul social care s$au ocupat de copil, un reprezentant al institutiei de ocrotire implicata, pentru a decide ce este mai bine pentru copil si sa stabileasca un proiect pe termen lung (*odul familiei). !sihoterapie !sihoterapia este esenta terapiei, iar esenta ntregii psihoterapii este comunicarea. !rimul pas este deschiderea unui canal de comunicare (F.*ollier, F.1ongmore, 2.Bodgestts, &''(). Este important ca medicul sa reuseasca sa c"stige ncrederea micutului sau pacient, pentru a$l putea determina sa vorbeasca despre cele nt"mplate (F.?ead, .5reser, &''<). Exista mai multe tipuri de psihoterapii $ simple sau asociate $ la care medicul va apela n functie de contextul situatiei. 2ipuri de psihoterapii: %erapia comportamentala: este destinata sa trateze simptome precum fobii, obsesii, tulburari de alimentatie si sexuale, anxietatea sau depresia usoara. #n cazul unui copil abuzat aceasta are ca scop eliberarea lui de vina, de autoacuzare. %erapia cognitiva. Ideea fundamentala este aceea ca starea psihica si g"ndurile pot forma un cerc vicios. 2erapia cognitiva abordeaza acest cerc vicios analiz"nd g"ndurile. .etode: $ se clarifica exact care este g"ndul (nu l lasa sa fie doar o convingere negativa vaga), - se cauta dovezi pentru si mpotriva afirmatiei din cadrul g"ndului, - se cauta alte perspective, - se trage o concluzie. %erapia de grup. ici copilul$victima poate sa primeasca suport de la altii care au trait experiente asemanatoare. #nt"lnirea cu copiii din grup timp mai ndelungat l poate face pe acesta sa vorbeasca despre propriile sale emotii. Interventia n criza. ceasta ofera a)utor pe termen scurt pentru rezolvarea crizelor si restabilirea capacitatii de control a pacientului. &sihoterapia de sustinere &sihoterapia pe termen lung. %trategii : $ asocierea libera, $ realizarea conexiunilor, $ reflectarea, $ interpretarea,
146

$ confruntarea. &sihoterapia structurata a familiei. Este foarte importanta deoarece se urmareste reabilitarea copilului n cadrul familiei. 5amilia, n special mama, va trebui sa rezolve problemele dintre victima si agresor. %e instituie terapii antidepresive pentru mama, se ndruma aceasta pentru a fi n stare sa$si a)ute copilul, sa accepte ceea ce s$a nt"mplat, sa$l prote)eze. %erapia prin )oc. !ersoanele care au cea mai mare experienta psihoterapeutica cu copiii sunt parintii. Ei detin cartile cheie n influentarea comportamentului unui copil. cestea includ dragoste, canale de comunicare reciproc ntelese, sisteme de recompense )ustificate si o cunoastere comuna a binelui si a raului. Este cel mai probabil ca familiile care nu detin aceste cunostinte sa necesite a)utorul specialistilor. #n terapia prin )oc, copilul (care poate sa$si aduca prietenii) si terapeutul se )oaca mpreuna cu )ucarii care i dau copilului posibilitatea sa exprime prin cuvinte cele mai ascunse fantezii. Dupa cum a explicat =irginia xline unuia dintre copiii ei de cinci ani, terapia prin )oc este 6atunci c"nd poti fi asa cum iti doresti sa fii. tunci c"nd poti sa folosesti orice fel de a fi pe care doresti sa l folosesti. tunci c"nd poti sa fii tu nsuti.6 Exista si terapii alternative pe l"nga cele consacrate, care utilizate alaturi de acestea din urma dau rezultate ncura)atoare. lternativele la tratamentele conduse de medic, ale pacientilor externi sau interni, includ: $ echipe terapeutice de psihiatrie comunitara, $ asistente medicale de psihiatrie comunitara solicitate telefonic, $ echipe de interventie n criza, $ servicii de vizitare n DeeC$end si la ore critice, $ linii telefonice de a)utor, $ grupuri de autoa)utare (ex. 2erapii neprofesioniste sau )utorul !arintilor, Hospodinele, Hrupul !arintilor nonimi), $ camine pentru bolnavii psihici, $ centre ocupationale (voluntare si statutare), $ servicii de ergoterapie, $ locuinte supravegheate pentru a nu lasa bolnavii singuri, $ camine de grup autoadministrate. ceste servicii sunt importante nu numai pentru mentinerea pacientilor n afara spitalului (un prim scop al celor care promoveaza ngri)irea), ele sunt de asemenea importante n normalizarea treptata a relatiei pacientului cu mediul ncon)urator (F. *ollier, &''(). - preocupare importanta este acum de a descoperi in statu nascenti problemele psihiatrice si emotionale ale parintilor si copiilor mici pentru a putea pune un diagnostic si interveni cu terapia adecvata. #n trecut au existat conflicte si rivalitati ntre sustinatorii terapiei individuale si cei ai terapiei de familie, toate acestea fiind n dezavanta)ul pacientilor. #n prezent aceste doua teorii par sa fie la fel de importante. #n general, conflicte n psihiatrie au fost si mai exista ntre diversele teorii. ceste conflicte sunt alimentate de atentia ndreptata asupra costului scazut si metodelor de tratament pe termen scurt, precum si de ultimele descoperiri n domeniul psihiatriei biologice si cognitive si al psihoterapiei comportamentale. %e presupune nsa ca acest antagonism nu este bine fondat nici din punct de vedere clinic, nici teoretic. Aolnavii care acum sufera din pricina acestui antagonism au mai mult de c"stigat dintr$o mai buna cooperare ntre neuropsihiatrie si psihoterapie. !rofilaxie !arintii predispusi la un mare risc de a fi niste parinti negli)enti (care nu sunt capabili sa$si iubeasca copiii si sa$i ngri)easca corespunzator) pot fi depistati de
147

timpuriu daca se constata anumite aspecte care ar putea provoca un abuz, cum ar fi: excesul de medicamente al mamei sau boli psihice ale acesteia, comentarii negative ale parintilor la adresa noului nascut, lipsa atasamentului matern, nevizitarea copilului care s$a nascut prematur sau bolnav, bataia la fund sau negli)enta n igiena noului nascut. buzul sau negli)area pot fi prevenite prin pregatirea intensiva a acestor familii pentru ngri)irea copilului, incluz"nd cursuri prenatale, contactul dintre mama si copil n ncaperi destinate acestui scop, saloane special amena)ate pentru mama si copil, cresterea contactului parintilor cu copiii nascuti prematur, ndrumarea n linistirea copilului c"nd pl"nge, consiliere n ngri)irea copiilor, vizite la crese cu specific medical, la crese unde copiii pot fi ngri)iti pe o perioada scurta de criza familiala, reducerea mbolnavirilor acute, linii telefonice specializate cu acest profil, fixarea unei zile anume de ngri)ire a copilului c"nd acesta nu se afla n familie, planning familial (%andramouli, ?obinson, &''<s F. >aldfogel, &''<). #n ceea ce priveste abuzul sexual, o prima masura mpotriva acestuia este ncura)area copiilor sa 6nu pastreze secrete6, 6sa spuna nu6 si 6sa povesteasca cuiva6. proape o suta de carti, )ocuri, desene animate si filme despre abuzul sexual sunt disponibile n %+ . stfel de programe prezinta declaratii ale copiilor care au fost abuzati sexual, dar cu toate acestea, metodele prin care s$ar putea prote)a copiii nu sunt respectate (D.Aertrand, 1.%ubilia, D.Balperin, &''<, D.%outhall, &''(). #n prezent cea mai buna protectie pentru copii este alertarea persoanelor care nu$i vor parasi n situatii de risc extrem (personalul din centrele de ocrotire), i vor asculta si le vor recunoaste primele simptome de stress. Le(i #a"ie *opilul, constituind capitalul de m"ine al umanitatii, a fost ocrotit at"t pe plan international, c"t si de legislatia statului nostru. -crotirea se reflecta n norme legale care obliga la a face ceva n favoarea minorului, sau n norme legale care ncearca sa$l fereasca de sfera unor relatii care$i prime)duiesc buna dezvoltare si care totusi, daca se petrec asupra acestuia, le sanctioneaza drastic. !e plan international, la 3: noiembrie &'<', dunarea generala a -7+ a ratificat *onventia cu privire la drepturile copilului. ceasta lege a fost adoptata si de statul rom"n la 3/ septembrie &'':. rticolele &' si 3: ale acestei *onventii se refera la copilul abuzat: 6 rticolul &'6: &. %tatele parti vor lua toate masurile legislative, administrative, sociale si educative corespunzatoare pentru prote)area copilului mpotriva oricaror forme de violenta, vatamare sau abuz fizic sau mental, de abandon sau negli)enta, de rele tratamente sau exploatare, inclusiv violenta sexuala, n timpul c"t se afla n ngri)irea parintilor sau a unuia dintre ei, a reprezentantului sau reprezentantilor sai legali sau a oricarei persoane careia I$a fost ncredintat. 3. ceste masuri de protectie vor cuprinde, dupa cum se va conveni, proceduri eficiente pentru stabilirea de programe sociale viz"nd furnizarea de spri)in necesar copilului si celor carora le$a fost ncredintat, precum si alte forme de prevenire, n vederea identificarii, raportarii, retrimiterii, anchetarii, tratarii si urmaririi pentru cazurile de rele tratamente aplicate copilului descrise mai sus, si vor cuprinde, deasemenea, dupa cum se va stabili, procedurile de interventie )udiciara. rticolul 3:: &. -rice copil care este, temporar sau definitiv, lipsit de mediul sau familial sau care, n propriul sau interes, nu poate fi lasat n acest mediu, are dreptul la protectie si un a)utor special din partea statului.
148

3. %tatele parti vor prevedea pentru acest copil o protectie alternativa n conformitate cu legislatia lor nationala. ;. ceasta protectie alternativa poate sa aiba forma plasarii ntr$o familie, adoptiunii sau, n caz de necesitate ncredintarii ntr$o institutie corespunzatoare pentru copil. #n alegerea uneia dintre aceste solutii este necesar sa se tina seama n mod corespunzator de necesitatea unei anumite continuitati n educarea copilului, ca si de originea sa etnica, religioasa, culturala si lingvistica 6(.onitorul oficial nr. &:'4&'':) 1egislatia statului obliga prin reglementari cuprinse n *odul familiei si *odul penal la respectarea relatiilor sociale care asigura climatul optim de dezvoltare a copilului. !entru abuzurile pe care unii sunt predispusi sa le comita asupra minorului, *odul penal prevede n mod expres pedepse aspre, cu nchisoare, n raport cu gravitatea consecintelor pe care faptele acestora le pot avea n viata minorului. stfel, ntr$o prima mare categorie sunt incriminate faptele ce constituie infractiuni la viata sexuala: violul cu mentiunea expresa daca este comis asupra unui minor care nu a mplinit v"rsta de &8 ani, raportul sexual cu o minora, seductia si coruptia sexuala. #ntr$o a doua mare categorie de infractiuni sunt incluse faptele care aduc atingere unor relatii privind convietuirea sociala: abandonul de familie, relele tratamente aplicate minorului si nerespectarea masurilor privind ncredintarea lui. De exemplu articolul ;:0 din *odul penal defineste relele tratamente: 6!unerea n prime)die grava, prin masuri sau tratamente de orice fel, a dezvoltarii fizice, intelectuale sau morale a minorului, de catre parinti sau orice persoana careia minorul i$a fost ncredintat spre crestere si educare, se pedepseste cu nchisoare de la & la / ani6 (*odul !enal), iar articolul &:' din *odul familiei prevede ridicarea drepturilor parintesti n anumite situatii: 6Daca sanatatea sau dezvoltarea fizica a copilului este prime)duita prin felul de exercitare a drepturilor parintesti, prin purtarea abuziva sau prin negli)enta grava n ndeplinirea ndatoririlor de parinte, instanta )udecatoreasca, la cererea autoritatii tutelare, va pronunta decaderea parintilor din drepturile parintesti6 (*odul familiei). Daca prin infractiunile mai sus enumerate sunt sanctionate n mod expres faptele ce afecteaza buna dezvoltare a minorului, legea penala sanctioneaza si alte fapte care implicit se rasfr"ng negativ asupra evolutiei copilului cum ar fi: punerea n prime)die a unei persoane n neputinta de a se ngri)i, lasarea fara a)utor, lasarea fara a)utor prin omisiune de nstiintare sau care constituie de regula si forme agravante ale infractiunii tocmai prin pericolul grav ce$l reprezinta, afect"nd o valoare sociala deosebita $ minorul si evolutia sa. 5I5LIOGRAFIE A? B . %., 11E>E11R7$F-7E% D.: Eating disorders$the facts, 5ourth Edition -xford +niversitG !ress, &''(, pag.&$&;: DE1%2E7 E11I7HE%E7 !., E11IH%E7 B. =.: *linical experiences Dith respiratorG feedbacC as a tool in the treatment of anxietG. 7ordic Fournal of !sGchiatrG. =ol 8', 7r. /. %candinavian +niversitG !ress, &''/, -slo: ;';$8::. B.ED I. 2I .. I A 1 F. EB+?%BID .. >BI22 EE? !.: =itamin D deficiencG ricCets in breast$fed infants presenting Dith hGpocalcaemic seizures. cta !aediatrica. &''/, <8(<):'8&$3.
149

1. 2.

3.

4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

23.

24. 25.

26.

EE1%%-7 B.: ?ett %Gndrome: 2he %Dedish genealogical research pro)ect. 7eD data and 1$ 7% ?I .: EtiologG of mild mental retardation among Aahraini children: a communitG$based case control studG. .ental ?etardation.&'';, ;&(;):&8:$;. .E?I* 7 !%I*BI 2?I* %%-*I 2I-7$ Diagnostic and statistical manual of mental disorders, >ashington D *, &''8: 0/$((, ;';$83;, //&$0:(. .I2 R. !-L7 7%ER .F. %*BI55 D.: 7eonatal )aundice and bilirubin encephalopathG: a clinical and experimental reappraisal. Israel Fournal of .edical %ciences.&''3, 3<(3):&:;$<. 7D?E%E7 7., * ?!E72E? >.: Diagnosis and *lassification of %chizophrenia. %chizophrenia Aull. =ol. &', 7r. 3, &'';. 7D?-7I* I., H?-L I.1.: ?evista de .edicina 1egala, vol. /, nr.8, Aucuresti, &''(, pag. ;;<$;83. 72-7R, E1>R7 F .E%: Explorations in child psGchiatrG, !lenum !ress, 7eD RorC, &'(/: 3(&$3<(. ?A+L-= %A.: 2he role of mitochondrial D7 in the origin of regular trisomG 3&.2sitologiia i HenetiCa.&''/, 3'(;):(($<:. ?* 7 !E2?+, *I+. HE 7+ D+.I2?+: *opilul deficient mintal, Ed. 5acla, 2imisoara, &'<:: &0<$3'&. ?%E7I *, B-?= 2B 1, *I+?E .=: *raniostenozele, Ed. cademiei ?.%.?., &'</: 8&$(<. ?%E7I *., ?-. 7 I.: tlas clinic de electroencefalografie. Editura \tiintifica si Enciclopedica. &'<0 Aucuresti: 3($3<. ?=I- ..: 5olloD$up in patients Dith aspartGlglucosaminuria. !art I. 2he course of intellectual functions. cta !aediatrica. &'';, <3(/):80'$(&. % ?7-> ?.: *hildhood -nset %chizophrenia: 5olloD$up %tudG. %chizophrenia Aull. =ol. 3:, 7r. 8, &''8: /''$0&'. % ?7-> ?.: *hildren at ?isC for %chizophrenia: *onverging 1ines of Evidence. %chizophrenia Aull. =ol. &8, 7r. 8, &'<<: 0&;$0;&. % ?7-> ?.: *ognitive4 7europsGchological %tudies of *hildren >ith a %chizophrenic Disorder. %chizophrenia Aull. =ol. 3:, 7r. 8, &''8: 08($0(&. % ?7-> ?.: 2he %earch for the !sGchobiological %ubstrate of *hildhood -nset %chizophrenia. F. of the merican cad. -f *hild !sGchiatrG, 30, /, &'<0: 0:&$0:8. +I7E 1: %leep problems in children Dith mental handicap, F$.ent$Defoe$?es, &''&:30'$3':. A*E%2?., F., % ?IF?=I, %., BE1E7I+%, B.: norexia and bulimia nervosa, 7ordic Fournal of !sGchiatrG, vol. /&, nr. &, &''(, pag. /'$0: A I11R D., 1 .AI7 I., H ?L-7 H.: 1I ngoisse de separation. 7europsGchiatrie de lIenfance et de lIadolescence. Expansion %cientifiSue 5rancaise. 7r. <$'. !aris. &''8: ;(8$;</. A EE? A1, A1 *BE? F, !5EI55E? SB 5amilG involvement in residential treatment of children Dith psGchiatric disorder and mental retardation: Bosp$*ommunitG$ !sGchiatrG, &'';, vol 0: /0&$/00. A 7*I+ D.,.? D+1E%*+ %, =-I*+ ..: dolescentii si familia, Editura \tiintifica si Enciclopedica, Aucuresti, &'<(, pag. /;$&'(. A - Q1. R+ ?F. 1I L%.: 3:$item neonatal behavioral neurological assessment used in predicting prognosis of asphGxiated neDborn. *hinese .edical Fournal.&'';,&:0(;):3&&$/. A ? 55 1F. 1EE \I. %*B?IHE? D1.: -utcomes of bacterial meningitis in children: a meta$analGsis. !ediatric Infectious Disease Fournal.&'';, &3(/):;<'$'8.
150

27. 28.

29. 30. 31. 32.

33.

34.

35. 36.

37. 38. 39. 40. 41.

42. 43.

44. 45. 46.

A ??R D. !atricia$Enuresis functional, in .ental health and mental illness, Ed. F. A, 1ippincott, *ompanG !hiladelphia, &'':: &08$&0/. A A 7 D?I 7 : *omportament si sanatate. ?ev. U*ognitie, *reier, *omportamentV. =ol. &, 7r. &, Editat de sociatia de \tiinte *ognitive din ?om"nia, &''(, *lu)$7apoca: ;8$/3. A ?A+1E%*+ E., ? D-= 7 =.: Educatie si reintegrare sociala, Editura %crisul ?om"nesc, *raiova, &'<(, pag. 0($'88 AE.. . ?., = +HB . =., 7E1%-7 >.$7elson textbooC of pediatrics, Ed. %aunders *ompanG, &'<(: &&&&$&&00. AE7 %%I H, H+ ?I7- .: m epidemiological studG on mental retardation among school$children in Aologna, Dev. .ed$*hild$7eurol, &'':, ;3: <'/$':&. AE7DE? 1 +?E2 : 2he 7ature of *hildhood !sGchosis. .odern !erspectives in International *hild !sGchiatrG. Ed. AG F. BoDels, Edit. -liver P AoGd, Edinburgh. =ol ;, &'0': 08'$0<8. AE7H - 7 : .odele etiopatogenetice n autism. ?ev. U*ognitie *reier *omportamentV, =ol. I, 7r. &. Ed. sociatia de \tiinte *ognitive din ?om"nia, &''(, *lu)$7apoca: ''$&38. AE?2? 7D D. %+AI1I 1. B 1!E?I7 D%. 1a B ?!E ?. ?ER.-7D F.. AIE?E7% de B 7 D. 1-+2 7 1., =ictimes de violences: 1Nimportance du constat medical pour le praticien., %chDeizerische ?undschau fur .edizin !raxis. <((&3):8&($3:, &''< .ar &<. A1E+1E? E.: Dementia !raecox -der Hruppe der %chizophrenien n schaffenburg. Edit. Bandbugh der !sGhiatrie, %peziellen 2eil, 8, &'0<, 3: 3:;$3;'. A-12-7 !. !->E11 F. ?+22E? .. A+*E1E =. R 2E% F?. I%BIE > $A?+%B R.: utism, mental retardation, multiple exostoses and short stature in a female Dith 80,Q,t(Qs<)(p33.&;sa33.&).!sGchiatric Henetics.&''/, /(3):/&$/. A->1AR F: *hild *are and the HroDth of 1ove, !enguin AooCs, 1ondon &'0/: &;$ 0'. A->1AR F: %oins maternels et sante mentale, -rganisation mondiale de la sante, !alais des nations, Heneve, &'/8: &&$&(0 A? 7LEI !, %]?A+ : !sihiatrie, ED!, Aucuresti, &'<3: &<'$&''. A+11-*E .., AIA1ER H., >BI2 EE? ?.$Essential urologG, Ed. *hurchill$1ivingstone, 1ondon, &'<': 3(&$3(3. A+%BAR E.. !!1E2-7 ?. 7DE?%-7 1=. >E1*B F1. EE11R !. H ?$D7E?$ .ED>I7 D.: Deletion status and intellectual impairment in Duchenne muscular dGstrophG. Developmental .edicine P *hild 7eurologG.&''/, ;((;):30:$'. * 1L-1 ?I %. A 11 ?DI7I .. DE . ?*- !.: *ohen sGndrome. neD case and revieD of the literature. .inerva !ediatrica.&''/, 8((;):<;$(. * .!AE1 . HD : %chizophrenia and !sGchotic Disorders, 2extbooC of *hild and dolescent !sGchiatrG, *hapter 3:, Ed. AG FerrG .. >iener, >ashington, &''&: 33;$ 3;:. * !1 7 ?.: *ommunication Deficits in *hildhood %chizophrenia %pectrum Disorders. %chizophrenia Aull. =ol. 3:. 7r. 8. &''8: 0(&$0</. * ?? L 7 EF. 1-.A?-%- *2. .IE 2I .. BE1.E?% %. B-1.E% H1.: 5acilitation of infantile spasms bG partial seizures. Epilepsia.&'';, ;8(&):'($&:'. *EDE?A1 D . ?I 77E: 5iftG Gears of epidemiologic studies in child and adolescent psGchiatrG in %Deden, 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %upplement ;0, =olume /:. %candinavian +niversitG !ress, &''0: //$00.

151

47.

48.

49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.

58. 59. 60. 61.

62.

63.

64. 65.

66. 67. 68.

*B+ %. E., .c.EE77 !. F.: %chizophrenia$a Arain Disease9 critical revieD of structural and functional cerebral bnormalitG in the Disorder. Arit. F. of !sGchiatrG, &00. &''/: /0;$/<3. *B+ 7H F1. D =IE F?. *BI7%ER F.. >R77 ?.. *-Q ?!. *B+ 7H D2.: .olecular and biochemical basis of intermediate maple sGrup urine disease. -ccurrence of homozGgous H38/? and 5;08* mutations at the E& alpha locus of Bispanic$ .exican patients. Fournal of *linical Investigation. &''/, '/(;):'/8$0;. *B+H 7I B2.: Infantile spasms. *urrent -pinion in 7eurologG. &''/,<(3):&;'$88. *I-5+ * ?.E7, *I-5+ E: Examenul clinic n pediatrie, Ed. stiintifica si enciclopedica, Aucuresti &'<0: 3<0$;3&. *I-5+ * ?.E7, *I-5+ E.: Examenul clinic in pediatrie. Ed. \tiintifica si Enciclopedica, &'<0, *lu)$7apoca: 3'0$;::. *I+?E .=, B-?= 2B , ?%E7I *: fectiunile neurochirurgicale ale sugarului si copilului mic, Ed. .edicala, Aucuresti &'(': &;0$&'3, 33<$;;8, 8:&$8;/. *1 ?EE, ..H. P ! 1.E?, ?.1.: Eating attitudes and neurotic sGmptoms in universitG students, Aritish Fournal of !sGchiatrG, vol. nr. &83, pag. 3''$;:8 *-11IE? F. .A., 1-7H.-?E F..., B-DHE%22% 2.F., .anual de medicina clinica $specialitati, Editia a I=$a, Ed. .edicala %. ., Aucuresti &''(, pag:;<8,83<,888$88/ *-11IE?, F. .A., 1-7H.-?E, F..., B-DHE22%, 2.F.: .anual de medicina clinica. %pecialitati. Editura .edicala. &''( pag.83<$88; *-2H?-=E ., E-1=I7 I., buzul sexual asupra copilului, +pdate, =ol. II, 7r.;, martie &''(, pag: &':$&'/ *-2H?-=E ., E-1=I7 I., *hild psGchotherapG in child todaG, 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %candinavian +niversitG !ress, supplement 8&, =ol./3, &''<, pag:&&($ &&< *?I%!, .F.: norexia nervosa$let me be. cademic !ress, 1ondon &'<: *+%. I ?. ?I**I %. !I7 ?D F.. !1-+I7 !. 5 ?IE11- H. D+1 * -.: >est sGndrome due to perinatal insults.Epilepsia.&'';, ;8(8):(;<$83. D 1H ?D D.%.: 2he epidemiologG of mental disorders in 7orDaG 7ordic Fournal of !sGchiatrG. %upplement ;0, =ol. /:,%candinavian +niversitG !ress, &''0: ;<$88. D . B., .-1I7 F., A-1>IH 2.: Development of Dinter depression and the effect of light therapG. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, =ol 8<, 7r. 3, %candinavian +niversitG !ress, &''8, -slo: (0$<0. DE*-+51E !. .+?!BR **. D?E>% *D. RE ?HI7$ 11%-!! ..: .ental retardation in ten$Gear$old children in relation to their mothersN emploGment during pregnancG: see comments. merican Fournal of Industrial .edicine. &'';, 38(/):/0($<0. DE1 * 7B- B. = 7 DE7 AE?HB 5 . D+? 7 .. BE77EE . ?*. H?-7IHE? .. !--?2B+I% AF.: 2Gpe D %anfilippo disease in an <$Gear$old boG, a rare cause of mental retardation. 7ederlands 2i)dschrift voor HeneesCunde. &'';, &;((&'):'0'$ (3. DE1 2E 2: 1I Insomnie de lIanxiete. Editiones ?oche. &'<0. Aruxelles: 3($3<. DBEE$!E?-2 !., 1- % H., DE1 B-+%%E F.: ngoise de separation lors de l^incorporation au service militaire chez le )eune adulte. 7europsGchiatrie de l^enfance et de l^adolescence. 7r. <$'. Expansion %cientifiSue 5rancaise, &''8, !aris: /0&$/08. DIDIE? F, D+*B: 1a psGchiatrie de lIenfant, !resses +niversitaires de 5rance, !aris &'<<: 30$&&0 DI7*+ .: Aazele criminologiei, Editura U!rocardiaV, Aucuresti, &'';, pag. &/3$&(& D-12- 5rancoise$Enurezia n !sihanaliza si copilul, Ed. Bumanitas, Aucuresti, &'';: &&'$&3/.
152

69. 70. 71.

72.

73.

74. 75.

76.

77.

78. 79. 80.

81. 82. 83. 84. 85. 86.

87. 88.

89.

D-%E. : Diagnosis and treatment of psGchiatric and behavioral disorders in mentallG retarded individuals, F. Intelect Disabil ?es, &'';, ;(, %uppl &:&$(. D? H-.I?E%*+ =.: !sihologia comportamentului deviant, Editura \tiintifica si Enciclopedica, Aucuresti, &'(0, pag. ;&$;/. D?E>% *D. RE ?HI7$ 11%-!! .. DE*-+51E !. .+?!BR **.: =ariation in the influence of selected sociodemographic risC factors for mental retardation. merican Fournal of !ublic Bealth. &''/, </(;):;3'$;8. D+ !1E%%I% F. E? .E? +. F-7 % ? . >E%%E1 D1. ?I=IE11- FF.: >est sGndrome folloDing deep hGpothermic infant cardiac surgerG. !ediatric 7eurologG. &''8, &&(;):380$/&. D+E % 1. =-H2 ..: ggressive behavior, increasing loss of independence in mentallG retarded patient (clinical conference),. %chDeizerische ?undschau fur .edizin !raxis. &''0, </(3&):0'0$<. D+1 * -.: EpilepsG in children. *urrent -pinion in 7eurologG. &''8, ((3):&:3$0. D+77E ?.H, %BE? E..: In)uries in Goung people Dith developmental disabilities: comparative investigation from the &'<< 7ational Bealth IntervieD %urveG, .ent$ ?etard, ;&: <;$<<. DREE7% E.. B-D !! ?.. -?2 \I. 1E*E. 7 F5.: 2ra)ectorG of adaptive behavior in males Dith fragile Q sGndrome. Fournal of utism P Developmental Disorders. &'';, 3;(&):&;/$8/. DR?A-?H F, H-1D%*B.ID2 =.=: 1anguage disorders in a child psGchiatric center. Demographic characteristics and comorbiditG. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, =ol. /:, 7o.8, %candinavian +niversitG !ress, &''0: ;&($;3/. E11 %-7 F>. ?-%% * ., *hildhood trauma and psGchiatric sGmptoms, !sGchological ?eports. <:(3):88($/:, &''( pr. E.A-?H, *.: norexia and bulimia nervosa, 7ordic Fournal of !sGchiatrG (supplement 8&, vol. /3, &''<) pag. &3< E7HAE?H ..: Investigating compulsorG care. Experiences from a planned studG at the 7ordic level. 7ordic Fournal of !sGchiatrG. %upl. ;', =ol. /&. %candinavian +niversitG !ress, &''(, -slo: 0;$0(. E7H1I%B DF., 2he extent and conseSuences of child maltreatment., 5uture of *hildren. <(&):;'$/;, &''< %pring. E%EE1 7D !.: 5ragile Q$sGndrome and mental retardation. 2idssCrift for Den 7orsCe 1aegeforening. &''3, &&3(<):&::($<. 5 A?I*I+% %. A?I7E -. *B ?1E% =., (Domestic violence., +gesCrift for 1aeger. &0:(3'):8;&'$3;, &''< Ful &;. 5 I?A+?7, *.H.: -vercoming binge eating. Huildford !ress, 7eD$RorC &''/. 5 ? -7E ?., *BE7 1.: Hender Differences in ge at -nset in %chizophrenia. Aritish Fournal of !sGchiatrG, &08, &''8: 03/$03'. 5 = ?- . Dalle H? =E ?. % 72-7 %2 %- !., Impact of a historG of phGsical and sexual abuse in eating disordered and asGmptomatic sub)ects., cta !sGchiatrica %candinavica. '((/):;/<$0;, &''< .aG. 5E??ER H.: nxiete. Enciclopedie medico$chirurgicale, &3, &'<3, !aris:&$&3. 5I7*B *E.: 2he evolution of ovarian oocGte decline Dith aging and possible relationships to DoDn sGndrome and lzheimer disease. Experimental HerontologG. &''8, 3'(;$8):3''$;:8. 5I%*B H%. %7-> E. 2BIA-DE + %7. *B 1I5 +Q .. B-1DE7 FF. 7E1%-7 D1. B-> ?D$!EEA1E% !7. . DD 1E7 . 2he fragile Q permutation in carriers and its effect on mutation size in offspring. merican Fournal of Buman Henetics. &''/, /0(/):&&8($//.
153

51I72 F. >I1EIE -. A+*E1E =F. >I72E? ?.. B-11 7D F. .*DE?.ID BE.: 2he detection of subtelomeric chromosomal rearrangements in idiopathic mental retardation. 7ature Henetics. &''/, '(3):&;3$8:. 91. 51-RD 5R, % I2LRE ?: %ocial class and parenting children Dith mild and moderate mental retardation, F$!ediatr$!sGchol, &''3, &(: 0:($0;&. 92. 5? 7*- %.. *-?7E1I+% =E. 7D?E>% A5.: 1ong$term outcome of neonatal meningitis merican Fournal of Diseases of *hildren. &''3, &80(/):/0($(&. 93. 5?I2B +2 : utism. Explaining the Enigma. Aasil AlacCDel, &'<', -xford:0<$<3. 94. 5+ 1Q. *BE7 LB. DE7H 1 .: Effects of iodine nutritional status of fetuses, infants and Goung children on their intelligence development in the areas Dith iodine$ deficiencG disorders. *hung$Bua Ru 5ang i Bsueh 2sa *hih *hinese Fournal of !reventive .edicine. &''8, 3<(0):;;:$3. 95. H2E%2 ., H+77 ?: EpidemiologG of eating disorders, 7ordic Fournal of !sGchiatrG supplement 8&, vol. /3, &''<, pag.&3' 96. H - %?.: *ontributive factors of intellectual disorders in epileptic patients. *hung$ Bua i Bsueh 2sa *hih (*hinese .edical Fournal. &'';, (;(;):&0&$3, &'&. 97. H ?5I7E1E, !.E. P H ?7E?, D...: norexia nervosa, multidimensional perspective. !sGchological medicine vol. &3, 7eD$RorC &'<3, pag. <(&$<(< 98. HE1DE? ., H 2B D, . R-7 ?: *oncise -xford 2extbooC of !sGchiatrG, +niversitG !ress -xford, &''8, 8&;$0;:. 99. HE1DE? .., H 2B D., . R-7 ?.: *ourse and !rognosis. -xford 2extbooC of !sGchiatrG. Ed. AG -xford .edical !ublications, &''&: ;:'$;3;. 100. HE-?. 7E 7+ H, HE-?. 7E 7+ *: Introducere in genetica pediatrica, Ed. .edicala, Aucuresti, &'<0: &(0$3&3. 101. HE-?. 7E 7+ ., > 12E? ?-%I 7+ : Aoli ereditare n pediatrie, Ed. .edicala, Aucuresti, &'<0: 3;<$;:;. 102. HBI? 7 =: *urs de psihiatrie infantila, 1itografia +.5 *lu), &'((, &(:$&<&, 3(/$ ;:3. 103. HBI? 7 =., I52E7E 5E1I*I : specte de psihiatrie clinica si sociala a copilului si adolescentului, Editura Henezis, *lu), &'<<, pag. &&/$&&<. 104. HBI? 7 =., I52E7E 5E1I*I : =alences particuliers du processes de separation pendant lI adolescence, ?evue de lI Enfant et de lI dolescent nr. <, '(83), Ed. Expansion %cientifiaue 5rancaise, !aris, &''8, pag. 0&3$0&0. 105. HBI? 7 =., I52E7E 5E1I*I .: specte de psihiatrie clinica si sociala a copilului si adolescentului. Ed. Henesis, &''<, *lu)$7apoca: (/$<'. 106. HBI? 7 =., I52E7E 5E1I*I : Erori de diagnostic si unele cauze posibile n psihopatologia copilului si adolescentului. ?ev. %ibiul .edical, =ol. 3, &''&, %ibiu: &($3&. 107. HBI? 7 =., I52E7E 5E1I*I : Insuficientele psihice la copii si adolescenti. .onografia 6 specte de psihiatrie clinica si sociala a copilului si adolescentului6. Ed. Henezis, &''0: &;/$&//. 108. HBI? 7 =., I52E7E 5E1I*I : .anagement of children Dith our geographic area. =olumul *onferintei utistic Disorders, &''0, -slo: 3;. 109. HBI? 7 =., I52E7E 5E1I*I : !sihogeniile n v"rsta de dezvoltare. specte de psihiatrie clinica si sociala a copilului si adolescentului. Ed. Henezis, &''<, *lu)$ 7apoca: (/$':. 110. HBI? 7 =., I52E7E 5E1I*I : !sihozele endogene la copil si adolescent. Ed. Henesis, &''<, *lu)$7apoca: &&<$&;0. 111. HBI? 7 =., I52E7E 5E1I*I . 7evrozele scolarului mic n specte de psihiatrie clinica si sociala a copilului si adolescentului, Ed. Henesis, *lu)$7apoca, &''<: <&$<3.
90.

154

112. H1

%%. 7 B., ?--%E %. !., ?I=E11I %. E.: *ardiovascular effects of antidepressant drugs. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %upl. ;:, =ol. 8(, %candinavian +niversitG !ress, &'';, -slo:8&$80. 113. H-7L 1EL DE DI-% F. H ?*I $ 1IQ . * A 7 % 5. +E?- F. .-R ..: *erebellar hGpoplasia in the neDborn: association Dith respiratorG control disorders and mental retardation. ?evista de 7eurologie. &''/, 3;(&3;):&:8&$&:80. 114. H--D. 7 ?., %*--22 %., *hild psGchiatrG bG AlacCDell %cience 12D, 1ondon &''(, pag: &//$&(: 115. H-?D-7 *. 2.: *hildhood$-nset %chizophrenia. %chizophrenia Aull., =ol. 3:, 7r. 8, &''8: 0'($(&;. 116. H-?H-% *: Dictionar enciclopedic de psihiatrie, vol III, Ed. .edicala, Aucuresti, &'<<, ;&0$;3:. 117. H? B . !., B+HBE% E.: %o Roung, %o %ad, %o 1isten. Aell P Aainltd, HlasgoD, &''/: /$/8. 118. H? B ., !.: *hild !sGhiatrG$ Developmental pproach, second Edition, -xford +niversitG !ress &''&, pag.<'$'/ 119. H? . 1. 5.: ?isC factors in antidepressant therapG. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %upl. ;:, =ol. 8(, %candinavian +niversitG !ress, &'';, -slo:;;$8&. 120. H? 7=I11E E., H?-%%. 7 D.: ?ecent dvances in *linical !sGchiatrG *hurchill 1ivingstone, &'';: &:$&<<. 121. H?EE7 > R7E B.: %chizophrenia Dith *hildhood -nset. *omprehensive 2extbooC of !sGchiatrG. =ol. II. 5ifth Edition. Ed. AG Barold F. Eaplan, Ae)amin F. %adocC. >illiiams P >ilCins$Aaltimore, &'<': &'(/$&'<&. 122. H?E7*I H.. A-7 . %% ?. %*BI??I! =.: %upraventricular extrasGstolic arrhGthmia as the first sign of tuberous sclerosis: description of a case. Hiornale Italiano di *ardiologia. &'';, 3;(0):/'/$<. 123. H?-%%$%E1AE*E H.: Idiopathic epilepsG Dith generalized seizures in earlG childhood. .onatsschrift EinderheilCunde. &8:(<):8/&$0, &''3 ug. 124. H?+!+1 DE EDI2+?I 2?IA+7 : *odul familiei, Aucuresti, &''0. 125. H?+!+1 DE EDI2+?I 2?IA+7 : 7oul *od !enal si *odul de !rocedura !enala, Aucuresti, &''0, pag. 8($/&. 126. H+D.+7D%D-22I? E1% , 2-. %%-7 E?I%2I77: lcohol abuse and mental distress of psGchiatric and neurologic patients. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %candinavian +niversitG !ress, =ol./:, no.3, &''0: &/;$&0&. 127. H+1DAE?H *, B-H1E7D !, !E??R F.*: %cientific methods for assessing psGchological defenses. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %candinavian +niversitG !ress, =ol. 8(, 7o.0, &'';: 8;/$880. 128. B. ER: Etudes !sGchiatriTues. Desclee de AroDer, !aris, &'/:, /& (&): ;:$;0. 129. B H7E11 -, B 7%%-7 1: 2he epidemiologG of mental disorders in %Deden. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %upplement ;0, =ol./:, %candinavian +niversitG !ress, &''0: 8/$/8. 130. B . 7- E. I> % EI 7. 2 EER 2. 2 EI2 B.: *linical significance of periodic lateralized epileptiform discharges in children Dith relation to level of consciousness. !ediatric 7eurologG. &''8, &&(&):3<$;3. 131. B ??I7H2-7 D. A1 *E ... %2 ?? ?B Fr. DuboDitz B., *hild neglect: relation to child temperament and familG context., merican Fournal of -rthopsGchiatrG. 0<(&):&:<$&0, &''< Fan. 132. B +%E? E. AI227E? ?. 1IEH1 *. AE?7E?2 H. LEI21B-5E? F.: -ccurrence of ndermann sGndrome out of 5rench *anada$$agenesis of the corpus callosum Dith
155

neuronopathG: published erratum appears in 7europediatrics &''; ugs38(8):3;' 7europediatrics. &'';, 38(3):&:($&:. 133. BE*E. 77 F.. * ?? F . AE11 7.: BereditarG sensorG and autonomic neuropathG Dith cataracts, mental retardation, and sCin lesions: five cases. 7eurologG. &''/, 8/(():&8:/$<. 134. BE1H %-7 2: EpidemiologG of psGchiatric disorders in Iceland. 7ordic Fournal of !sGchiatrG. %upplement ;0, =ol. /:, %candinavian +niversitG !ress, &''0: ;&$;<. 135. BE1H %-7 2B 1ongitudinal psGchiatric epidemiologic studies in the 7ordic countries, 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %chandinavian +niversitG !ress, =ol. 8(, 7o.0, &'';: 8:/$83&. 136. BE?.E?E7 H: Ethics epidemiologG, and role of ethics experts. 7ordic Fournal of !sGchiatrG. %upplement ;0, =ol. /:, %candinavian +niversitG !ress, &''0: /$&8. 137. BE?2L A. B-1. EA. B B? F.: !rognosis of children Dith verG loD birth Deight in the countG of =iborg. folloD$up of an unselected patient group. +gesCrift for 1aeger. &''8, &/0(80):0<0/$<. 138. B- ?E !: Essential *hild !sGchiatrG, *hurchill 1ivingstone, &'';, 3&($3;&. 139. B-BE7%*BI1D %. ! +%2 B.: %eizures and hGponatremia in a neDborn infant. .onatsschrift EinderheilCunde. &'';, &8&(3):&&:$&. 140. B-11HE F D: .ental retardation in children as a risc factor in pregnancG, *as$1eC$ *esC, &'':, &:, &3': &::'$&:&3. 141. B-1->I7%ER IL.: *hernobGl nuclear catastrophe and the high risC potential for mental retardation. .ental ?etardation. &'';, ;&(&):;/$8:. 142. B+HBE%, I. %- ?E%$A-+* +D, B-*B. 77 F., 5?I2B +.: %ocial behavior in pervasive developed disorders: Effects of informat, group and U2heorG of mindV European *hild P dolescent !sGchiatrG, =ol. 0, 7r. 8, %teinCopff =erlag, &''(, Aerlin: &'&$&''. 143. B+?=I2L B. HI11I% ?. E1 +% %. E1 ? . H?-%%$EIE%E1%2EI7 5. -E-7 E.: Cindred Dith Hriscelli disease: spectrum of neurological involvement. European Fournal of !ediatrics. &'';, &/3(/):8:3$/. 144. I 1I 1. 1I 1.. I 7 R!.: !reliminarG analGsis of factors causing mental retardation in *hina. *hung$Bua Ru 5ang i Bsueh 2sa *hih *hinese Fournal of !reventive .edicine. &''8,3<(/):3<8$0. 145. I52E7E 5E1I*I , HBI? 7 =.,: ?etardul psihic la copil si4 sau defectivitate n schizofrenia copilului si adolescentului. %ub tipper, in extensor, n =olumul *onferintei %7!* ? cu participate international, *lu)$7apoca, &''0. 146. I52E7E 5E1I*I , ! +1 H?IH-?E%*+$%ID-, I52E7E .., 1.: 5actori sociogenici implicati n determinismul retardului psihic usor. ?ev. 6*ognitie, *reier, *omportament.6 sub redactia sociatiei de stiinte cognitive din ?om"nia, nr. &, &''(, *lu)$7apoca:'3$'<. 147. I52E7E 5E1I*I $ !sihiatria copilului si adolescentului, ed. *asa *artii de %tiinta, &''', *lu)$7apoca. 148. I52E7E 5E1I*I , ! +1 H?IH-?E%*+$%ID-: ?etardul psihic la copil. Definire. #ncadrare nozografica si etiopatogenetica. ?ev. %ibiul .edical, 8, &''0, %ibiu: &'8$ &'(. 149. IEE7-+E 2. IEED 2. IA ? %. -2 EE .. %*B+11 >F.: Effects of environmental factors on perinatal outcome: neurological development in cases of intrauterine groDth retardation and school performance of children perinatallG exposed to ionizing radiation. Environmental Bealth !erspectives. &'';, &:& %uppl 3:/;$(. 150. I7D?ED ?IE .%, %E? 7E% F: ssistance DorCs in ?omania multidisciplinarG studG of institutionalized children. 2idssCr$.or$1aegeforen,&''&, &&&: 3&:'$3&&;.
156

151. I7HEA?IH2%E7

H, A-E .: .ental health promotion$visualization as a method for communication. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %upplement ;(, =ol. /:, %candinavian +niversitG !ress, &''0: /$&:. 152. I-7E%*+ %: 1a Deficience intellectuelle 2ome &, Editions gence DI ?*, *anada &'';: ;:$/<, &0/ $&<'. 153. I?>I7 BF., ttitudinal predictors of dissociation: hostilitG and poDerlessness., Fournal of !sGchologG. &;3(8):;<'$8::, &''< Ful. 154. I%BIL EI . E+A-2 .. 5+EEI 7. %BI7-L EI .. E+? 2 E. 2 EEI .. % E .-2- E. 1ong$term clinical course of seSuel in patients Dith neonatal anoxic encephalopathG resulting in profound mental retardation and motor disturbance. 7o to Battatsu (Arain P Development. &'';, 3/(&):30$;3. 155. I%I*BEI B+. -A 5+7> .: Epileptic fit: the most dramatic sign of tuberous sclerosis. 2ropical P Heographical .edicine. &'';, 8/(;):&;($'. 156. I2-E L+ 7. -BA E. %-7-D 2. -BD- %.: Infantile spasms in monozGgotic tDins Dith %mith$1emli$-pitz sGndrome tGpe I. 7o to Battatsu (Arain P Development. &''3, 38(/):8</$':. 157. F *E%-7 B.: Is %ocial %Cills !erformance a *orrelate of %chizophrenia %ubtGpes9 %chizophrenia ?esearch, 3, &'<': ;:&$;:'. 158. F E-A%E7 E. 1E%1IE, ? !-!-?2 1. I+DI2B: ?esearch +pdate: *hildhood$-nset %chizophrenia: Implication of *linical 7eurobiological ?esearch. F. *hild !sGchol. !sGchiat. =ol. ;'. 7r. &. &''<: &:&$&&;. 159. FE ..E2 !h.: 1es vicissitudes du travail de separation a lIadolescence, ?evue neuropsGchiatrie de lIenfance et de lIadolescence, nr. <, '(83), Ed. Expansion %cientifiaue 5rancaise, !aris, &''8, pag. ;'/$8:;. 160. FE7% %.: !ositive and 7egative %Gmptoms in %chizophrenic 5orensic !sGchiatric !atients. 7ordic F. !sGchiatrG, &''8, 8< suppl. ;&, -slo I%%7 :<:;$'8'0: /$&8. 161. F-?HE7 .: !sGchosocial aspects of the negative4 positive distinction in schizophrenia. 7ordic F. !sGchiatrG. &''8, 8<, suppl. ;&, -slo I%%7 :<:;$'8'0: &8$ &<. 162. F-%E5 !. P !IE??E A.: 7egative4 positive sGmptoms of schizophrenia. *linical and conceptual issues, 7ordic F. !sGchiatrG. &''8, 8<, suppl. ;&, -slo I%%7 :<:;$'8'0: &<$3&. 163. E !1 7, A.F., .c7I*B-1, F., *-72E, ?. . si . HB D ., B.E. .DietarG replacement in pre$school aged hGperactive boGs. !ediatrics <;, &'<', pag. ($&( 164. E +5. 7 F. AI?. BE? A. A?E72 D. D B1 ?. A?IDHE F. ?R 7 7D., !sGchopathologG in the relatives of depressed$abused children., *hild buse P 7eglect. 33(;):&(&$<&, &''< .ar. 165. E L E %., *-11I%. H. .., 1E>I% =.: *an Goung people Dith autism refer to CnoDledge states9 Evidence from their understanding of UCnoDV and UguessV. Fournal of *hild !sGchologG and !sGchiatrG, =ol. ;', 7r. <, +niversitG !ress, &''(, 1ondon: &::&$&:&&. 166. EE11R$AE?H E., E?IE%%-7 F.: daptation of adopted foreign children at mid$ adolescence as indicated bG aspects of health and risC taCing @ a population studG. European *hild P dolescent !sGchiatrG, =ol. 0, 7r. 8, %teinCopff =erlag, &''(, Aerlin: &<&$&'&. 167. EE72 . > 11E? H., 2he impact of childhood emotional abuse: an extension of the *hild buse and 2rauma %cale., *hild buse P 7eglect. 33(/):;';$', &''< .aG. 168. EB-+?R .F. E?I*E%-7 FD.: *an maternal risC factors influence the presence of ma)or birth defects in infants Dith DoDn sGndrome9. merican Fournal of .edical Henetics. &''3, 8;(0):&:&0$33.
157

169. EIE1B-L

!.: 1a depression masSuee. Deutscher$=erlag Eoln, &'<8: &&$'(. 170. E7+D%E7 . EAAE%E7 5. B 7%E7 B. A?-DE?%E7 ?.: 2he increase of GelloD sCin colour beGond that of serum bilirubin: a proposed indicator of risC for bilirubin encephalopathG in the neDborn. cta !aediatrica Faponica. &'';, ;/(/):8&<$33. 171. E-IDE B. %BI.E B.: >est sGndrome Dith cerebellar porencephalus. Fournal of Intellectual DisabilitG ?esearch. &'';, ;( (!t 0):/0'$(0. 172. E-1=I7 I., Diagnostic thresholds in child sexual abuse. In: %and Ea, editor. .ental Bealth in the familG. Heneva: >B-, &''3 173. E-1=I7 I.: %tudies in the childhood psGchoses I$I=. Arit. F. !sGchiat. &'(&: &&<$;<&. 174. E-!! *%, AEEE? A1, A?->7 E>: %ocial sCills and their correlates: preschoolers Dith developmental delaGs. m$F$.ent$?etard, &''3, '8: ;/($;00. 175. E-?7E2-= 7. .: *ours of %chizophrenia and the .orphological !henotGpe of !atients *onstitutions (*linico$anthropometric data). Lburnal 7evropatologii !siChiatrii Imeni %$EorsaCova '& ((), &''&: &:8$&:<. 176. E-2E? L > E, %BI.-H EI E: studG on the causes of the psGchical and phGsical disabilities in children, .o$2o$Battatsu, &''8, 30: '$&;. 177. E-2E? L > E. %BI.-H EI E. .IR 2 B. +E2 7I R. 7 E .+? B.: studG on the causes of the phGsical and mental disabilities in children. 7o to Battatsu (Arain P Development. &''8, 30(&):'$&;. 178. E-= *% .aria: Depressive Disorders in *hildhood: n Impressionistic 1andscape. F. *hild !sGchol. !sGchiat. =ol. ;< (;), &''(: 3<($3'<. 179. E!%*IE1%E .: 2he psGchological meaning of abnormal behavior in mental retardation, !sGchiatr$Al, &'';, 3(: 8';$/::. 180. E? FE>%E $> 1 %EE .. *B?L 7->%E E. 2R1EI$%LR. 7%E . AI 1E*E ..: further report of Arachmann$de 1ange sGndrome in tDo sibs Dith normal parents. *linical Henetics. &''/, 8((0):;38$(. 181. E+1*% ? 2: 5actorii psihologici ai reusitei scolare, ED!, Aucuresti, &'(<,: &:;$&&:. 182. E+. ? ?. . 2B+? . %I7HB EA. %I2B-1ER !. !? % D .. %B+E1 ?. H ?> 1 %!. ?-*EI % .R F.: *linical seSuel of Fapanese encephalitis in children. Indian Fournal of .edical ?esearch.&'';, '(:'$&;. 183. 1 B 2 E. %2? +%% %. 2 D.-? ?. AI%2?I2LE? 2.: Infantile spasms in a patient Dith septo$optic dGsplasia, partial agenesis of the corpus callosum and an interhemispheric cGst. *linical 7eurologG P 7eurosurgerG. &''3 '8(3):&0/$(. 184. 1 7HE1 7D >. Bartgers *., *hild sexual and phGsical abuse and alcoholism: a revieD., Fournal of %tudies on lcohol. /'(;):;;0$8<, &''< .aG. 185. 1 %*+% =.$ !articularitatile copilului ocrotit n !edagogia ocrotirii, *lu)$7apoca, &''8: (<$<(. 186. 1EB2I7E7 =: 2he epidemiologG of mental disorders in 5inland. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %upplement ;0, =ol. /:, %candinavian +niversitG !ress, &''0: &/$38. 187. 1E!-1 +., 1EI7-7E7 E., 2-?2-7E7 F.: 2he effect of citalopram in panic disorder and agoraphobia. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, =ol. 8<, 7r.&. %candinavian +niversitG !ress, &''8, -slo: &;$3(. 188. 1E%.R I: 7eurologic findings in mild mental retardation, *esC$!ediatr, &'';, 8<: &0$&<. 189. 1E=E7E .I.: 2he impact of intensive neonatal care on the freSuencG of mental and motor handicap. *urrent -pinion in 7eurologG P 7eurosurgerG. &''3, /(;):;;;$<. 190. 1E=R, ...:2he divorcing familG: its evaluation and treatment. In 2he clinical guide to child psGchiatrG. 5ree !ress, 7eD RorC &'</, pag. ;/;$;(: 191. 1I7 *E. 2% I ?E. F-7H RF.: icardi sGndrome: a case report. Eao$Bsiung i Bsueh Eo Bsueh 2sa *hih Eaohsiung Fournal of .edical %ciences. &''3, <(&3):0'3$0.
158

192. 1+!E

I: 7eonatologie, Ed. Dacia, *lu)$7apoca, &'';,: ;:/$;8<. 193. 1R7*B AF. ?+%2 ?%.: 7atural historG and outcome of neonatal hGpocalcemic and hGpoma$gnesemic seizures. !ediatric 7eurologG. &''8, &&(&):3;$(. 194. 1R-7 ..: 5etal 7eural Development and %chizophrenia. %chizophrenia Aull. =ol. &/. 7r. &. &'<': &8'$&0&. 195. . I-?E%*+ .: 2ratat de !ediatrie, vol =, Ed. .etodica, Aucuresti, &'<0, 3/$8/8. 196. . I%-77E++E F: 1a psGchologie sociale, !resses +niversitaires de 5rance,!aris,&'/::3($&3/. 197. . I%-77E+=E F.: 1a psGchologie sociale, Ed. !resses +niversitaires de 5rance, &/ edition, !aris, &'<<, pag. (3$&:&. 198. . 77 D.. !I*EE?I7H$A?->7 %.. %IDD-7% . . I> 2%+A- 2. IB ? R. % .I$ -D E . %+L+EI 7.: 2he extent of amGloid deposition in brain in patients Dith DoDnNs sGndrome does not depend upon the apolipoprotein E genotGpe. 7euroscience 1etters. &''/, &'0(&$3):&:/$<. 199. . 77-7I .: 1Ienfant se 6maladie6 et les autres, Editions du %euil, !aris &'0(: &';$3;3 200. . ?*BI .. P *-BE7,!.: EarlG childhood eating behaviors and adolescent eating disorders. Fournal of merican cademG of *hild and dolescent !sGchiatrG, vol. 3', pag. &&3$&&( 201. . ?E =: Defectologie, 1itografia *atedrei de !edagogie, !sihologie si .etodica, &'<',: ;;$;(. 202. . ??-B7 ?.*.: dolescent rebellion and the tasC of separation, dolescent !sGchiatrG$Developmental and *linical %tudies, vol. lll, Ed. AG %herman *. P*o., 1ondon, &'<:, pag.&(;$&<8. 203. . 2I1 I7E7 ?. I? E%I7E7 E. .-7-7E7 2. 1 +7I 1 E. E ?I I7E7 ?.: population$based studG on the causes of mild and severe mental retardation. cta !aediatrica. &''/, <8(;):30&$0. 204. . QI.I1I 7 *: %fatul genetic, Ed. .edicala, Aucuresti, &'</: 0:$<&. 205. . LE2 !, %2-1E?+ %: !sGchopathologie du nurrisson et du )eune enfant, Ed. .asson, !aris &'<<: &:;$3:;. 206. . 7+I1 1., . 7+I1 ., 7I*-+1I7 ..: Dictionar medical. Ed. *eres, &''(, Aucuresti: 3', &3'$&;:, &<:, ;&8, 8;8$8;/. 207. .c DE?.-22 %, *-EE?2 , .c EE->. ?E: 1oD birth Deight and risC of mild mental retardation bG ages / and ' to &&, !aediatr$!erinat$Epidemiol, &'';: (:&'/$ 3:8. 208. .c5 ?1 7E, .*.: ?ecent life events and psGchiatric disorder at children: the interaction Dith preceding extreme adversitG. Fournal of *hild !sGchologG and !sGchiatrG, vol. 3', pag. 0(($0': 209. .cH1 %B 7 2. B.:%ubtGpe !rogression and !athophGsihologic Deterioration in EarlG %chizophrenia. %chizophrenia Aull. =ol. &'. &'';: (&$</. 210. .EI1 !., .I1E %.: 2ratat de psihiatrie, vol. 0, Editura .edicala, Aucuresti, pag. ;3:$;;(. 211. .E7 ., 7 = ??E22E !: lcohol drinCing in parents and its relation Dith intellectual score of their children, ?ev$.ed$*hildren, &'';: &3&: '<$&:/. 212. .E?EI 5E?E7*: HGermeCleleCtan, Hondolat Audapest, &'</, 38$30. 213. .I1 7D?E 1. !E%2?E !. 5IH ?E11 $A? 7HE? D. H A?IE1 A. EB 1I1 ?.: >eber sGndrome caused bG 1isteria abscess. ?evue 7eurologiSue. &8'(&):0&$8, &'';. 214. .I1*+ %2, !I2I% . ?*E1 : Endocrinologie clinica. Editura didactica si pedagogica, Aucuresti, &'(/: <0$&&/.
159

215. .I1E

%2, .EI1

!: 2ratat de pediatrie, vol =I, Ed. .edicala, Aucuresti, &'<<, ;</$

8:8.
216. .I11E?

1. %., A+?7% %. .: Hender differences in schizotGpic in a large sample of Goung adults. Fournal of 7ervous and .ental Disease, &''/, &<; (&:): 0/($00&. 217. .I7I%2E?+1 % 7 2 _II. *entrul de *alcul si %tatistica %anitara $ *lasificarea Internationala a .aladiilor (*I.). ?evizia a &:$a -.%, Ed. .edicala, Aucuresti, &'';: ;/;$;/8. 218. .I?-72-= =, !?EDE%*+ =, - 7*E *: %anatatea mintala n lumea contemporana, Ed. .edicala, Aucuresti, &'<0, pag. &&$/8. 219. .I%E% ?, !E??-7 A-?E11I .: Essai dIapproche psGchopathologiSue de la deficience intellectuelle. 1es deficits dGsharmoniSues, !resses +niversitaires de 5rance. 1a !sGchiatrie de lIenfant, vol QI=, fasc.3, &'(&: ;8&$808. 220. .I%E% ?, !E??-7$A-?E11E% .: Essai dIapproche psGchopathologiSue de la deficience intellectuelle. 1es deficits dGsarmoniSues. 1a !sGchiatrie de lIenfant. =ol. QI=, 5asc. 3, !ress +niversitaire de 5rance, &'((: ;3:$;83. 221. .I%E% ?: 1es pathologies limites de lIenfance, !resses +niversitaires de 5rance, !aris &'':, 8/$0/. 222. .I2? *BE *.: Drept !enal ?om"n (!artea generala), pag. 0($'0. 223. .I2?-5 7 7., LD?E7HBE =, A+2-I 2.: !sihologie )udiciara, *asa de editura si presa U\ansaV, Aucuresti, &''8, pag. 30($3'0. 224. .I+ 7.$ Aolile aparatului renal n 2ratat de !ediatrie, =ol. III, 2ipografia +.5 *lu)$7apoca, &''8: &3($&'3. 225. .IL+H+*BI .. E 7- B. 7 ?I2 .. *BE7 ?5. AE%%B- 5.: >eber sGndrome caused bG intracerebral hemorrhage in a hemophiliac boG. Arain P Development. &'';,&/(0):880$(. 226. .-HA- EI. %1-=I% 21. * 7 DR I. 11 %I- DF. ?5EE7 *1., ppropriate imaging in children Dith sCull fractures and suspicion of abuse., ?adiologG. 3:<(3):/3&$8, &''< ug. 227. .-7I2-?+1 -5I*I 1 7?. &:'43< septembrie &'': 228. .--?E 1. A-+?7E F. AR ?D ?>.: 2est and teach. 7umber seventG$three. Diagnosis: lexanderNs disease. !athologG. &'';, 3/(;):3/8, ;3&. 229. .+7E$F-?HE7%E7 !, E %2?+! . ?I 77E, A- .-?2E7%E7 !: 2he epidemiologG of mental disorders in DenmarC. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %upplement ;0, =ol. /:, %candinavian +niversitG !ress, &''0: &/$38. 230. .+?? R F.A., ?elationship of childhood sexual abuse to borderline personalitG disorder, posttraumatic stress disorder, and multiple personalitG disorder. Fournal of !sGchologG &'';, &3((0): 0/($(0 231. 7E*+1 +: Hrupuri de adolescenti. Ed. didactica si pedagogica. &'((, Aucuresti: ;;$'&. 232. 7E*+1 + .: Hrupurile de adolescenti, Ed. Didactica si !edagogica, Aucuresti, &'((, pag. 00$((. 233. 7E1%-7, 2extbooC of pedriatics, pag: (3, ('$<8, 3&:$3&&, 3&;, &8(;,&8(8 234. 7E22E? F*. *-%% ?ILL H. 7 ?*R *. B+AE?2 !. -HIE? B. ?E=I11-7 R. ? AIE? D. % +D+A? R F..: .id$term outcome of 3 cases Dith maple sGrup urine disease: role of liver transplantation in the treatment. rchives de !ediatrie. &''8, &(<):(;:$8. 235. 7E+.?EE?, E.F., AE221E, 7., AE221E, -., D+DE*E, +., 7E+. ?EE?, +.: 2he eating attitudes test: *omparative analGsis of female and male students at the !ublic Aallet %chool of Aerlin, European *hild P dolescent !sGchiatrG, vol.(,&''<, pag. &'$3;
160

236. 7I*B-1%-7

. 1AE?. 7 E.: *erebral palsG$$an increasing contributor to severe mental retardation9. rchives of Disease in *hildhood. &''3, 0((<):&:/:$/. 237. 7-12E ?.: >est sGndrome. .onatsschrift EinderheilCunde. &''3, &8:(<):880$/:. 238. -NB 11-? 7 ?1. 5E?? 22 5. B ??I% .. I1AEHI !. ?om *D., *hild abuse reports in families Dith sudden infant death sGndrome., merican Fournal of 5orensic .edicine P !athologG. &'(&):/($03, &''< .ar. 239. -BD- %. %-7-D 2. -BA E. B R E > E.: Etiologic and pathogenic studG of mental retardation Dith multiple congenital anomalies. cta !aediatrica Faponica. &''3,;8(3):&88$/:. 240. -B2 B ? %. -B2%+E R. R . 2-HI R. -E E. R-%BI7 H B. % 2- ..: !renatal etiologies of >est sGndrome. Epilepsia. &'';, ;8(8):(&0$33. 241. -E2 R ?. % 2 ? .. 2I*I .: 2he risC of bilirubin encephalopathG in neonatal hGperbilirubinemia. 2urCish Fournal of !ediatrics. &''0, <(3):&''$3:8. 242. -E+.+? . B R E > 5. E+7- E. > 2 7 AE E.: !eriventricular leuComalacia and >est sGndrome. Developmental .edicine P *hild 7eurologG. &''0, ;<(&):&;$<. 243. -+ %5. *BI *%. %BI 7 >F. . E %*. >-7H 22.: +nilateral porencephalic cGst presenting as infantile spasms: a case report. *hung Bua i Bsueh 2sa *hih$*hinese .edical Fournal. //(3):3:;$<, &''/ 5eb. 244. -+1I% !.H., . =?E % =.H., %2E5 7I% *.7.: *linical characteristics of auditorG hallucinations. cta !sGchiatrica %candinavica, &''/, '3 (3): '($&:(. 245. -L+7+ D. $ 5ormele devierilor de comportament si stadiile acestora n !sihopedagogia comportamentului, *lu), &'';. 246. ! =I1 I7E7 E. %2ED2$E+?EI !. ! +7-7E7 .., Ethical problems in research on families Dho are abusing children., 7ursing Ethics. /(;):3::$/, &''< .aG 247. ! *+? ? E: 2eza de doctorat: .etoda de psihodiagnoza a copiilor cu deficienta mintala, &'<<: ';$'/. 248. ! 1.E?, ?.1.: norexia nervosa$ guide for sufferers and their families, !enguine AooCs, BarmondsDorth &'<' 249. ! +7E%*+ *, .+%+ I: ?ecuperarea medico$pedagogica a copilului handicapat mintal, Ed. .edicala, Aucuresti, &'':: &'0$3;<. 250. ! +7E%*+ *: *opilul deficient$cunoasterea si educarea lui, Ed. %tiintifica si Enciclopedica, Aucuresti, &'<;: ;&$&;'. 251. ! +7E%*+ *: Deficienta mintala si organizarea personalitatii, Ed. Didactica si !edagogica, Aucuresti, &'((: 0'$;3;. 252. ! +7E%*+ *.: *oordonate metodologice ale recuperarii minorului inadaptat, Editura Didactica si !edagogica, Aucuresti, &'<8, pag. 8:$(< , ''$&8:. 253. !EDE%! 7 F.. 5-72 7 D. !E?E1 R. H+E?I7 F. H+I11 ?D F..: Infantile spasms associated Dith a brain tumor. rchives 5rancaises de !ediatrie. 8'(&:):<<($', &''3 Dec. 254. !EE2E?% . . % 1 AE11E . 22 1 7. ?E2B-?E .-. .I?*BE? *. 1 $!1 7E D. 1EFE+7E F.: Excessive glutamine sensitivitG in lzheimerNs disease and DoDn sGndrome lGmphocGtes. Fournal of the 7eurological %ciences. &;;(&$3):;&$8&, &''/ 7ov. 255. !E1ED$E . ? .. 1-2E. F. -E-7 E. % *B% 1. H?-7E? R.: 2hGmic abnormalities and enhanced apoptosis of thGmocGtes and bone marroD cells in transgenic mice overexpressing *u4Ln$superoxide dismutase: implications for DoDn sGndrome. E.A- Fournal. &''/, &8(3:):8'</$';. 256. !E11I%%E? .E, =-E1*EE1 . : 1e sGndrom du chromosome Q fragile, connaissances actuelles, !aediatrie, &''3: (83$(/:.
161

257. !E?ER

E.. 7eurobiologG and neurochemistrG of ?ett sGndrome. European *hild P dolescent !sGchiatrG. =ol. 0, &, %teinnCopff, &''(, Aerlin: <:$<'. 258. !E2?E%*+$*-. 7 %.$ *opilul cu enurezis n !ediatria practica, Ed. .edicala, Aucuresti, &'(3: ;;3$;;0. 259. !I HE2 F: 1a !sGchologie de lIenfant, !resses +niversitaires de 5rance, &'<': (;$ &:;. 260. !I HE2 F: 7asterea inteligentei la copil, ED!, Aucuresti, &'(;: ;(&$83&. 261. !I7 ?D F.. .-22E F. *BI?-7 *. A?I 7 ?. 7DE?. 77 E. D+1 * -.: %ubcortical laminar heterotopia and lissencephalG in tDo families: a single Q linCed dominant gene. Fournal of 7eurologG, 7eurosurgerG P !sGchiatrG. /((<):'&8$3:, &''8 ug. 262. !I2+1E%*+ I. $ Delincventa )uvenila, Ed. .inisterului de Interne, Aucuresti, &''/, pag: &;;$&;/, &8', &/3$&/;, &(( present position: '0$''. 263. !I2+1E%*+ I.: Delincventa )uvenila, Editura .inisterului de Interne, Aucuresti, &''/, pag. &/, ;'$&&<, &3'$&8;. 264. !I=E7 F., ! 1.E? !.: *ognitive deficits in parents from multiple incidence autism families. Fournal of *hild !sGchologG, =ol. ;', 7r. <, +niversitG !ress, &''(, 1ondon: &:&&$&:3;. 265. !-!E%*+ -: De la simptom la sindrom n patologia pediatrica, Editura medicala, Aucuresti, &'<:: 3/3,3<',8;0. 266. !?ED =.: !rofilaxia delincventei si reintegrarea sociala, Editura \tiinta pentru toti, Aucuresti, &'<&, pag. &<$&&8. 267. !?EDE%*+ =: !sihiatrie, Ed. .edicala, Aucuresti, &'(0: (08$<&:. 268. !?EDE%*+ =.: 2ratat de !sihiatrie, vol. 3, Editura .edicala, Aucuresti, &''(, pag. /&3$/0:. 269. !+?I, A.E., 1 EI7H, !.F., 2?E % D 7, I.B.: 2extbooC of !sGchiatrG, &''(, +niversitG of 1ondon 270. ? I*+ !: Henetica, ED!, Aucuresti, &''&, 30: 0::$0:;. 271. ? .ER *2, ? .ER %1: Effective earlG intervention, .ent$?etard, &''3: (0): ;;($ ;8/. 272. ? .+% %F. 5-??E%2 %.. !I22 DA. % 1EEA F . *-22-7 ?H.: *omparison of genotGpe and intellectual phenotGpe in untreated !E+ patients. Fournal of .edical Henetics. &'';, ;:(/):8:&$/. 273. ?]7D \+ %.,. . *?E ?: !sihiatrie, 2ipografia +.5 UIuliu BatieganuV, *lu) 7apoca, &''(, pag. //$/< s''$&:/. 274. ? - Fm: population based studG of mild mental handicap in children preliminarG analGsis of obstetric associations, F$.ent$Defre$?es, &'':: ;8: /'$0/. 275. ? -+12 !. .: !athologie de la sub)ectivation et reparabilite, ?evue neuropsGchiatrie de lIenfance et de lIadolescence, nr. <, ' (83), Ed, Expansion %cientifiaue 5rancaise, !aris, &''8, pag. 88&$8/8. 276. ? D+1E%*+ %., A 7*I+ D.: Introducere n sociologia delincventei )uvenile, Editura .edicala, Aucuresti, &'':, pag. 83$<:. 277. ?E D F. 5? %E? ., buse histories of psGchiatric inpatients: to asC or not to asC9., !sGchiatric %ervices. 8'(;):;//$', &''< .ar. 278. ?E.%*B.ID2 B. E.: *hildhood -nset %chizophrenia: BistorG of the *oncept and ?ecent studies. %chizophrenia Aull. =ol. 3:. 7r. 8, &''8: (3($(8(. 279. ?E+%% .1. ! 7E2B 7. !I72-$. ?2I7 F . 1-?E7L F.. %+%%E? ..: 2he relation of transient hGpothGroxinemia in preterm infants to neurologic development at tDo Gears of age: see comments. 7eD England Fournal of .edicine. &''0, ;;8(&;):<3&$ (.
162

280. ?IIE-7E7

?.: Infantile spasms: infectious disorders. 7europediatrics. &'';, 38(/):3(8$<:. 281. ?-E1E=E1D ., LIE1B+I% H : .ental retardation and parental occupation: a studG on the applicabilitG of )ob exposure matrices, Ar$F$Ind$.ed, &'';: (&:): '8/$'/8. 282. ?-HE?% A2. .% 11 .E. A+*E H.. 1R-7 7?. 7-??I% .E. ?-1 7D F.. HI7HE11 ?1. *1E=E1 7D D*. !IE?-7I D?.: 7eurodevelopmental outcome of infants Dith hGpoplastic left heart sGndrome. Fournal of !ediatrics. &''/, &30(;):8'0$<. 283. ?-11 7D R. D .%A +. *. %E11IE? 7. ?-A I7 -. !-7%-2 H. E 1I5 H.: -percular malformations: clinical and .?I features in && children. !ediatric ?adiologG. 3/ %uppl &, &''/:%3$<. 284. ?-11I7% 7E. .-??I%% .*. E= 7% D. !E?1. 7 F..: 2he role of earlG .? in the evaluation of the term infant Dith seizures. )nr: merican Fournal of 7euroradiologG. &''8, &/(3):3;'$8<. 285. ?-+%%E2 B.: Depression $ sGmptome d^une maladie organiSue. rdix .edical. &''&, -rleans:'$88. 286. ?+!! ?!., *onditions to be considered in the differential diagnosis of child abuse and neglect., Heneral DentistrG. 80(&):'0$&::, &''< Fan$5eb. 287. ?+%%E11 . 2.: 2he *linical !resentation of *hildhood$-nset %chizophrenia. %chizophrenia Aull. =ol. 3:, 7r. 8. &''8: 0;&$08(. 288. ?+%%E11, H.5...: 2he present status of anorexia nervosa. merican Fournal of !sGchiatrG, &'<;, vol. &8:, pag. &3;/$&3;0 289. ?+22E? .. 7euroses and psGchoses in adolescence, Ed. 2riangle, &'<3: <'$ '8. 290. ?+22E? .., 2 R1-?E., BE?%-= 1.: *hild and dolescent !sGchiatrG, AlacCDell %cience, &''8, -xford, pag. 83/$88& 291. ?+22E? .: .aternal deprivation reassessed !enguin Education, &'(3: 3'$('. 292. % 7D? .-+1I %. ?-AI7%-7 ?. 2% 1-+. % .. >I11%B > BE., ?etinal hemorrhages and convulsions, rchives of Disease in *hildhood. (0(/):88'$/&, &''( .aG. 293. % 72 7 $2 =I? ?. % 7*BEL$ BED- ?. BE??E? $A %2- E., El maltrato infantil: un problema mundial., %alud !ublica de .exico. 8:(&):/<$0/, &''< Fan$5eb. 294. %]?A+ urelia: !sihiatrie clinica. Ed. Dacia, &'(', *lu)$7apoca: 8''$8/:. 295. %*B E5E? HA. A-DE7%2EI7E? FA.: Evaluation of the child Dith idiopathic mental retardation. !ediatric *linics of 7orth merica. &''3, ;'(8):'3'$8;. 296. %*BE7E ! ., !ast, present, and future roles of child protective services., 5uture of *hildren. <(&):3;$;<, &''< %pring. 297. %*B?-EDE? 11. -N*-77-? 2 .: Ailirubin encephalopathG in a term infant after planned home deliverG. .issouri .edicine. &''3, <'(&:):(8&$3. 298. %*--2, D.: norexia and Aulimia 7ervosa. !ractical pproaches. *room Belm, 1ondon, &'<< 299. %E. 1: Educatie si terapie, ED!, Aucuresti, &'(<: &83$&8'. 300. %E!2IE7 1. H? % !. HI?-+D .. . ?2I7 D. AI77E?2 D. D+. % ?.: genesis of the corpus callosum and epilepsG. 30 cases. ?evue 7eurologiSue. &'';, &8'(8):3/($0&. 301. %E+%E D. !I*E1E% . >-1EE D. ?EI11R %. !ostnatal groDth and mental development: evidence for a 6sensitive period6. Fournal of *hild !sGchologG P !sGchiatrG P llied 302. %.I2B A. !BI11I!% *F.: ttainments of severelG mentallG retarded adolescents bG etiologG. Fournal of *hild !sGchologG P !sGchiatrG P llied Disciplines. &''3, ;;(0):&:;'$/<.
163

303. %-A

7%EI, E., BI12. 77, >.D., A1 7L, A., E1EI7,.., %* .ID2, ..B.: !elvic ultrasound scanning of the ovaries in adolescent anorectic patients at loD Deight and after Deight recoverG, European *hild P dolescent !sGchiatrG, vol. 0, nr. 8, dec.&''(, %teinhopff Darmstadt, pag. 3:($3&: 304. %-?E7%E7 2, A-E ., I7HEA?IH2%E7 H, % 7D 7HE? I: Individual$local communitG and mental health. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, %upplement ;(, =ol. /:, %candinavian +niversitG !ress, &''0: &&$&'. 305. %-+2B 11 D!. !1+7EE22 .*. A 7E% .>. 5 1E-= 5. % .+E1% .!., *overt video recordings of life$threatening child abuse: lessons for child protection, !ediatrics. &::(/):(;/$0:, &''( 7ov. 306. %!-77EI. EI1I, %!+?E1 7D I7H?ID: Diagnosing childhood autism in clinical practice. n inter$rater reabilitG studG od I*D$&:, D%. III ?. *hildhood utism ?ating %cale, and utism Aehavior *hecClist. 7ordical Fournal of !sGchiatrG, =ol. /:, 7o. &, %candinavian +niversitG !ress, &''0: /$&&. 307. %2-+DE.I?E .$Enurezis in *linical !sGchiatrG for medical students, Ed. F. A. 1ippincott *ompanG, !hiladelphia, &'':: 8:&$8:;. 308. %2? +%% B.: Igiena. Ed. didactica si pedagogica, &'<:, Aucuresti: 0/$(;. 309. %2?-AE?, .s % 1BI7, A., A+??-+HB%, F., .-??E11,>.: =aliditG of the bulimia$ restrictor distinction in anorexia nervosa. !arental personalitG characteristics and familG psGchiatric morbiditG. Fournal of 7ervous and .ental Diseases, nr. &(:, pag. /8/$//& 310. %+L+EI B, IB ? .: %everlG retarded children in a defined area of Fapan$ prevalence rate, associated disabilities and causses, .o$2o$Battatsu, &''&: (&): 8$ <. 311. \*BI-!+ +., =E?L E.: dolescenta, personalitate, limba), Editura lbatros, Aucuresti, &'<<, pag. &3;$&80. 312. \*BI-!+ +., =E?L E.: !sihologia v"rstelor @ *iclurile vietii, Ed. Didactica si !edagogica ?. ., Aucuresti, &''(, pag. 3/<. 313. 2 I7DE1 *: 2ratat de !ediatrie, vol I=, Ed. .edicala, Aucuresti, &'<8: /3'$0&:. 314. 2 EEI 7. .+?? R H. -N* 11 HB 7 E. %B . !*. H1-=E? H. .+?? R ?..: !renatal exposure to influenza epidemics and risC of mental retardation. European rchives of !sGchiatrG P *linical 7euroscience. &''/, 38/(8$/):3//$'. 315. 2E?E72I+ =. 2. $Enurezis nocturn n ?evista %anatatea, 7r. &&4&''(:&8$&/. 316. 2E>% I. !E?? EI% . -!!E7BEI. . D +2E? L. >I1%-7 E%. =-?HI % *E.: Aacterial chitobiase structure provides insight into catalGtic mechanism and the basis of 2aG$%achs disease. 7ature %tructural AiologG. &''0, ;(():0;<$8<. 317. 2BE 7DE?, %.: .ortalitG in anorexia nervosa, 7ordic Fournal of !sGchiatrG, supplem. 8&, vol. /3, &''<, pag.&;: 318. 2B-.!%-7, %imon A.7.: Eating Disorders. guide for health professionals, *hapman P Ball, 1ondon, +niversitG !ress, *ambridge, &'';, pag. &$&8: 319. 2IE. ?I !eCCa$%omatic illness and familG interaction, 7ordic Fournal of !sGchiatrG, =ol. 8(, 7r. 8, -slo, &'';: 3(;. 320. 2IE7 ?I !: ssessment of families, 7ordic Fournal of !sGchiatrG, =ol. 8(, 7o. 0, %candinavian +niversitG !ress, &'';: 88($8//. 321. 2-. % =I1 ., ! ?I*I- 2 1 RE?- Fm: EpidemiologG of mental deficiencG, prevalence and etiologG, n$Esp$!ediatr, &''&: (/): ;0/$;(&. 322. 2-. % =I1 .: EpidemiologG of mental deficiencG, age at detection, person maCing the diagnosis, medical studies, n$Esp$!ediatr, &''&: ;/: ;&$;/. 323. 2+?E F: 2he fragile Q sGndrome. -n the DaG to a behavioral phenotGpe, Ar$F$ !sGchiatrG, &''3: &0:: 38$;/.
164

324. 2+%2I7

5.: utisme et psGchose de lI enfant. Edition du %euil, &'((, !aris: 8:$/<. 325. =an B E?I7HE7 ?. D DD% .. ?.%2?-.H E1., 2he child abuses lotterG$$Dill the doctor suspect and report9 !hGsician attitudes toDards and reporting of suspected child abuse and neglect., *hild buse P 7eglect. 33(;):&/'$0', &''< .ar. 326. = 7DE??ER*EE7, >., .EE?. 7, ?.: norexia nervosa$Is prevention possible9 International Fournal of !sGchiatric .edicine vol. &8, &'<8, pag. &'&$3:/ 327. =E?B+1%2 F.: 1ouis AolC revisited. II$$?etardation, hGpermorphosis and bodG proportions of humans. .edical BGpotheses. &'';, 8&(3):&::$&8. 328. =E?-!-2=E1I 7 7!. =E?-!-2=E1I 7 !7. E-?-2E-= =.: n analGsis of the causes for the occurrence of DoDnNs sGndrome and the current approaches to its prevention at the stage of mass prenatal ultrasonic and immunobiochemical screening of pregnant Domen 2sitologiia i HenetiCa. &''/, 3'(/):<3$'3. 329. =II7 . EI B., 2E7B-7E7 %., 7I%E 7E7 1.: !revalence of psGchiatric morbiditG and associated factors among phGsical medicine department out patients. 7ordic Fournal of !sGchiatrG, =ol. 8<, 7r. 3, %candinavian +niversitG !ress, &''8, -slo: <($ '&. 330. =-I*+ @ .I7E !.: ?evista de .edicina 1egala, vol. /, nr. 8, Aucuresti, &''(, pag. ;0;$;0<. 331. =-IL-2 A: 1e developpement de lIintelligence chez lIenfant. rmand *olin, !aris, &'(;: 30<$3';. 332. =?-7- .. %.: %chizophrenia in *hildhood and dolescence. International F. of .ental Bealth, =ol. 3, &'(8: <$&&(. 333. > I%A?E7 %E. A?->7 .F. DE %-77E=I11E 1.. 1E=R B1.: ?evieD of neuropsGchological functioning in treated phenGlCetonuria: an information processing approach. cta !aediatrica. %upplement. &''8, 8:(:'<$&:;. 334. > 1D5-HE1 F., ?ethinCing the paradigm for child protection., 5uture of *hildren. <(&):&:8$&', &''< %pring. 335. > 1EE? Hr: 7oncompliant behavior of people Dith mental retardation ?es$Dev$ Disabil, &'';, &8 (3): <($&:/. 336. > 1EE? 5. E1I 7E: *hildhood !recursors of %chizophrenia: 5acial Expression of Emotion. m. F. !sGchiatrG, &'/:, &'';: &0/8$&0/'. 337. > 12E? > B-11 7D, ?-HE? DE2E1%, HE-?HE E7-Q.: .etods of !ublic Bealth$ -xford textbooC of public health. -xford +niversitG !ress. &''&, II: &3&$&8/. 338. > 7H Q.: n Integrated %Gstem of *ommunitG %ervices for the ?ehabilitation of *hronic !sGchiatric !atients in %henGann$*hina. Aritish Fournal of !sGchiatrG. %upplement 38, &''8: <:$<<. 339. > ?A-+?H 5., .-+?ID%E7 %. E.: 2he outcome in children Dith autism and sperger sGndrome originallG diagnosed as psGchotic. European *hild P dolescent !sGchiatrG, =ol. 0, 7r. 8, %teinCopff =erlag, &''(, Aerlin: &<&$&'&. 340. > %BI7H2-7 E*. E*2-? >. AA-+D .. -B7I7H A. B-1DE7 E.: BemolGtic )aundice due to H0!D deficiencG causing Cernicterus in a female neDborn. %outhern .edical Fournal. &''/, <<(():((0$'. 341. >EIB% 2B-. % F: %a$i a)utam iubindu$i, Ed. Bumanitas, Aucuresti, &''3: 8:$ (0:&;<$&/<. 342. >EI%H1 % E+!E?+% ., A E?2% >, % +HE? !: EarlG assessment and neuro$ developmental outcome in verG loD$birth$Deight infants: implication for pediatrie practice, cta$!aediatr, &'';, (/): 88'$8/;. 343. >E11>%1ER D, B-*EER : 2he actiologi of intellectual disabilitG in >estern ustralia, a communitG based studG: A. Dev$.ed$*hild$7eurol, &''&, (&&): '0;$'(;.
165

344. >E??R

F. %.: *linical 5eatures and -utcome of *hild and dolescent %chizophrenia. %chizophrenia Aull. =ol. 3:, 7r. 8. &''8: 0&'$0;&. 345. >E%2?I7 H-? 7: *ompulsorG psGchiatric care$an arena for conflicts and research. 7ordic Fournal of !sGchiatrG. %upl. ;', =ol. /&. %candinavian +niversitG !ress. &''(, -slo: /($0;. 346. >I7H 1orna: 2he utistic %pectrum. Ed. *onstable, &''0, 1ondon: &//$&((. 347. >-1EI7H %., ?+22E? ..: %eparation 1oss and 5amilG ?elationships. *hild and rd dolescent !sGchiatrG, ; edition, Ed. AlacCDell %cientific !ublications, 1ondon, &'';, pag. ;8$/<. 348. Q+ %Q.: 5olloD$up studG on phGsical and mental development in small$for$ gestational age infants. *hung$Bua 5u *han Eo 2sa *hih *hinese Fournal of -bstetrics P HGnecologG. &'';, 3<(3):(:$3, &3&. 349. R-+E . 7 .., 1E!-1 +.: lexithGmic features in patients Dith panic disorder: 7ordic Fournal of !sGchiatrG. =ol. 8<, 7r. &, %candinavian +niversitG !ress, &''8, -slo: ;;$;(. 350. R+ ?): *2 in hipaxia brain damage in asphGxia prognostic estimation, *hung$Bua$F, &'';, (3): &:&$&:;. 351. L LL- ?: Debilitatile mintale, ED!, Aucuresti, &'(/,: &08$3:/. 352. LB 7H %1: studG on effects of parents age, birth order and mental retardation of unCnoDn etiologG, *hung$Bua$%en, &''3, (/): ;:$;/. 353. LB 7H %1.: studG on effects of parents age, birth order and mental retardation of unCnoDn etiologG. *hung$Bua %hen *hing *hing %hen Eo 2sa *hih (*hinese Fournal of 7eurologG P !sGchiatrG. &''3, 3/(/):;:;$/, ;&<. 354. LIE. 77 +, ! +1+% >., ?-1BE7AE?H : %caderea inhibitiei motorii n boala 2ourette: evidentiere prin stimulare magnetica transcraniana. In merican Fournal of !sGchiatrG, &''<. 355. L-B ? B. B., A?+7- ?.: 7ormative and pathological obsessive$compulsive behavior and ideation in childhood: a Suestions of timing. Fournal of *hild !sGchologG and !sGchiatrG, =ol. ;<, 7r. <, &''(, 1ondon: '';$&::&. 356. L-+ B. 1EI L>. LB 7H LQ.: n epidemiological studG on etiologG of mental retardation. *hung$Bua i Bsueh 2sa *hih *hinese .edical Fournal. &''8, (8(;):&;8$(, &<'.

166