Atlas cerebral

Introducere
"Din creier i numai din creier, provin plcerile noastre, bucuriile, rsetele i glumele, la fel ca i amrciunea, durerea i suferina" Hipocrat Sistemul nervos central (SNC) este format din creier i mduva spinrii cerebrospinal (LCS). , imersate n lichidul

Cntrind apro imativ ! pounds (".# $ilo%rame), creierul este format din trei structuri principale& encefal , cerebel i trunchi cerebral . Encefalul ' mpr(it n dou emisfere (stn% i dreapt), fiecare format din patru lobi (frontal, parietal , occipital i temporal). Stratul e terior al creierului este cunoscut drept scoar(a cerebral sau )materia cenuie*. +ceasta acoper nucleii din adncul emisferei cerebrale, cunoscu(i drept )materia alb*.

Materia cenuie ' corpii nvecina(i ai celulelor neuronale formea, materia cenuie a creierului. -ateria cenuie include re%iuni ale creierului implicate n controlul muscular, percep(iile sen,oriale, precum v,ul i au,ul, memorie, emo(ii i vorbire. Materia alb ' (esutul neuronal care con(ine n principal a oni lun%i, mielini,a(i, este cunoscut drept materia alb sau diencefalul. Situat ntre trunchiul cerebral i cerebel, materia alb este format din structuri aflate n centrul creierului, precum talamusul i hipotalamusul . Nucleii materiei albe sunt implica(i n transmiterea informa(iilor sen,oriale din restul corpului ctre scoar(a cerebral, precum i n re%larea func(iilor autonome (incontiente), precum temperatura corporal, btile inimii i tensiunea arterial. +numi(i nuclei din materia alb sunt implica(i n e primarea emo(iilor, eliberarea hormonilor din %landa pituitar i n re%larea consumului de alimente i ap. .n %eneral se consider c aceti nuclei fac parte din sistemul limbic .

Cerebelul ' responsabil pentru func(ia psihomotorie, cerebelul coordonea, comen,ile sen,oriale care vin de la nivelul urechii interne i muchii, pentru a asi%ura un control precis al po,i(iei i al micrii. runc!iul cerebral ' aflat la ba,a creierului, el face le%tura dintre scoar(a cerebral, materia alb i coloana vertebral. /runchiul cerebral contribuie la controlul respira(iei, somnului i circula(iei. +lte re%iuni importante ale creierului includ %an%lionii ba,ali, talamusul, hipotalamusul, ventriculii sistemul limbic i sistemul reticulat activator. ,

"anglionii ba#ali Nucleul caudat, putamenul i %lobul palid formea, mpreun %an%lionii ba,ali i sunt implica(i n controlul micrii. +ceste %rupuri de celule0nuclei foarte speciali,ate se %sesc n interiorul materiei albe, sub scoar(a cerebral. alamusul i !ipotalamusul /alamusul i hipotalamusul sunt structuri interne proeminente. /alamusul are cone iuni vaste cu corte ul i cu multe alte pr(i ale creierului, precum %an%lionii ba,ali, hipotalamusul i trunchiul cerebral. +re capacitatea de a percepe durerea, dar nu o poate locali,a cu preci,ie. 1ipotalamusul are cteva func(ii importante, inclusiv controlul apetitului, tiparele somnului, instinctele se uale i rspunsul la an ietate. $entriculii .n interiorul creierului e ist mai multe cavit(i numite ventriculi. 2entriculii sunt umplu(i cu LCS, care este produs n interiorul peretelui ventriculului. LCS ncon3oar i suprafe(ele e terne ale creierului i )prote3ea,* creierul de traumatisme, men(ine i controlea, mediul e tracelular i pune n circula(ie hormonii endocrini. +tunci cnd unui pacient i se efectuea, o punc(ie lombar (4L) se ob(ine LCS din coloan. 5e,ultatele unei 4L pot arta dac LCS are un nivel normal de %luco, i o concentra(ie electrolitic normal i dac e ist o infec(ie n interiorul sau n 3urul creierului. %istemul limbic Sistemul limbic nu este o structur, ci o serie de ci nervoase care ncorporea, structuri ce se afl n profun,imea lobilor temporali, precum hipocampul i ami%dala. +vnd cone iuni cu scoar(a cerebral, materia alb i trunchiul cerebral, sistemul limbic este implicat n controlul i e primarea dispo,i(iei i emo(iilor, n procesarea i stocarea amintirilor recente i n controlul apetitului i rspunsurilor emo(ionale la alimente. /oate aceste func(ii sunt frecvent afectate n depresie, iar sistemul limbic a fost implicat n pato%ene,a depresiei. Sistemul limbic are le%turi i cu pr(i ale sistemului neuroendocrin i ale sistemului autonom, iar unele tulburri neurolo%ice, precum an ietatea, sunt asociate att cu modificrile hormonale, precum i cu cele autonome. %istemul reticulat activator .n centrul trunchiului cerebral se afl un %rup de nuclei numi(i forma(iunea reticulat. +ceti nuclei primesc comen,i de la ma3oritatea sistemelor sen,oriale ale corpului (precum v,, miros, %ust, etc.) i de la alte pr(i ale creierului, precum cerebelul i emisferele cerebrale. 6nii neuroni ai forma(iunii reticulate se e tind i ntlnesc neuronii motori ai coloanei vertebrale i influen(ea, func(ii precum controlul cardiovascular i respirator. .n plus, e ist i neuroni care se e tind n cea mai mare parte din restul creierului. 7ibrele ascendente ale forma(iunii reticulate

formea, o re(ea numit sistemul reticulat activator, care influen(ea, starea de ve%he, nivelul %lobal de e citare i contien( ' to(i acetia fiind factori care pot fi afecta(i n rndul pacien(ilor cu depresie. Creierul i diferitele re%iuni ale acestuia pot fi ilustrate utili,nd ima%ini ale creierului n diverse orientri sau )sec(iuni*. Cele mai utili,ate sec(iuni sunt sec(iunile sa%itale mediane (pur i simplu, dinspre fa( nspre spate) i sec(iunile coronale. 8ei de o e trem comple itate, creierul este format n cea mai mare parte din doar dou tipuri principale de celule& celulele neuronale i celulele %liale. 9 ist peste ":: ::: de milioane de neuroni n creier i un numr i mai mare de celule %liale . Se estimea, c e ist peste ": ::: de milioane de celule numai n scoar(a cerebral. &euronii Neuronii sunt implica(i n transmiterea informa(iilor ' receptarea, procesarea i transmiterea informa(iilor prin intermediul structurii lor nalt speciali,ate. Neuronii sunt forma(i dintr;un corp celular i dou tipuri de ramifica(ii ; dendritele i un a on. -a3oritatea neuronilor au multe dendrite, ns doar un sin%ur a on. -a3oritatea neuronilor nu au capacitatea de a trece prin divi,iune sau re%enerare celular. +ceast limitare are ca re,ultat deteriorarea ireversibil a sistemului nervos n urma unui traumatism, into ica(ii, deficien(e de o i%en sau accident vascular cerebral. Neuronii i utili,ea, structura nalt speciali,at att pentru a trimite, ct i pentru a primi semnale. Neuronii individuali primesc informa(ii de la mii de al(i neuroni i, n schimb, trimit informa(ii ctre alte mii. <nforma(iile sunt transmise de la un neuron la altul prin neurotransmisie. +cesta este un proces indirect care are loc n re%iunea dintre captul nervului (termina(ia nervoas) i urmtorul corp celular. +ceast ,on este numit fant sinaptic sau sinaps. Celulele gliale Celulele %liale sunt componente ma3ore ale sistemului nervos central i, dei nu au un rol direct n neurotransmisie, celulele %liale 3oac un rol de sus(inere care a3ut la conturarea contactelor sinaptice i la men(inerea abilit(ilor de semnali,are ale neuronilor. +numite tipuri de celule %liale se pot %si n creier (sau SNC), inclusiv astrocitele, oli%odendro%lia i micro%lia. Numrul total de celule %liale l depete pe cel de neuroni de apro imativ trei ori. Celulele %liale sunt mai mici dect neuronii i nu au a oni i dendrite. 5olurile bine definite ale celulelor %liale includ& re%larea ratei de propa%are a impulsului nervos= controlul absorb(iei neurotransmi(torilor i au un rol esen(ial pe parcursul de,voltrii i vrstei adulte. 6nele date su%erea, c celulele %liale a3ut (sau, n unele ca,uri, previn) recuperarea dup le,iunile neuronale i

c sunt implicate n unele boli, precum boala +l,heimer, sclero,a multipl centrale i periferice.

i alte neuropatii

Aristotel '()*+(,, -./r.0 tia c, atingnd creierul, nu se provoca nici o sen#aie. El a conclu#ionat c inima trebuie s fie structura care controlea# sen#aiile.

1ro#encefalul
4ro,encefalul este partea cea mai mare din creier, n ma3oritate format din encefal . +lte structuri importante ale pro,encefalului sunt talamusul , hipotalamusul i sistemul limbic . 9ncefalul este mpr(it n dou emisfere cerebrale, le%ate printr;o mas de materie alb cunoscut drept corpul calos . 7iecare emisfer este mpr(it n patru lobi & frontal, parietal , occipital i temporal. Suprafa(a fiecrei emisfere este alctuit din materie cenuie , cunoscut drept scoar(a cerebral i este foarte ncre(it pentru a crete re%iunea suprafe(ei corticale disponibile n interiorul craniului. Scoar(a controlea, percep(ia, memoria i toate func(iile co%nitive superioare, inclusiv capacitatea de concentrare, ra(ionamentul i forma abstract de %ndire. 8ac circumvolu(iunile scoar(ei cerebrale ar fi desfurate, aceasta s;ar ntinde pe o suprafa( de peste > metri ptra(i. Sub scoar( se %sete materia alb, n interiorul creia se afl anumi(i nuclei (materie cenuie), cunoscu(i drept nucleii ba,ali . Nucleii ba,ali primesc informa(ii de la scoar( pentru a re%la micrile scheletale i alte func(ii motorii superioare. /alamusul are ca func(ii transmiterea de informa(ii sen,oriale de la scoar(a cerebral la hipotalamus, re%larea func(iilor viscerale, precum temperatura, func(iile de reproducere, mncatul, dormitul i e primarea emo(iilor. Sistemul limbic con(ine unele structuri din interiorul pro,encefalului, inclusiv ami%dala hipocampul . Cunoscut i drept ?creierul emo(ional?, sistemul limbic este important n alctuirea amintirilor i n controlul emo(iilor, deci,iile, motiva(iai nv(area. ulburri care afectea# pro#encefalul 2egiune Scoar(a cerebral 9ncefalul

ulburare depresie, boala 1untin%ton, manie epilepsie, accidentul vascular cerebral boala +l,heimer, depresie, manie boala +l,heimer

Lobul frontal Lobul parietal

Lobul temporal

boala +l,heimer, depresie, manie manie depresie boala +l,heimer, manie

Sistemul limbic

ami%dala hipocampul

Me#encefalul
-e,encefalul se afl ntre pro,encefal i rombencefal , avnd o lungime de aproximativ 2 cm. +lctuiete cea mai mare parte a trunchiului cerebral , nume dat por(iunii din creier care lea% coloana vertebral i pro,encefalul. Suprafa(a dorsal a me,encefalului formea, tectumul , care nseamn *bolt*. Suprafa(a ventral se caracteri,ea, prin pre,en(a a dou mari fascicule de fibre, pedunculii cerebrali, care con(in a oni ce se ramific ntre scoar(a cerebral , trunchiul cerebral i coloana vertebral. 4edunculii cerebrali mpart cereierul n dou 3umt(i. 7iecare 3umtate este mai departe mpr(it ntr;o parte anterioar i una posterioar printr;o band de materie cenuie , denumit substan(a nea%r . +ceste structuri reali,ea, cone iuni importante ntre scoar(a cerebral, trunchiul cerebral i coloana vertebral, pentru a controla procesele sen,oriale, precum vederea i micarea. ulburri care afectea# me#encefalul 2egiune Substan(a nea%r ulburare boala 4ar$inson

N@& accidentul vascular cerebral poate avea loc n me,encefal

2ombencefalul
5ombencefalul include cerebelul , puntea pentru a spri3ini procesele vitale ale corpului. i bulbul rahidian , care func(ionea, mpreun

@ulbul este le%at de coloana vertebral i controlea, unele func(ii incontiente, i totui esen(iale, precum respira(ia, de%luti(ia, circula(ia san%uin i tonusul muscular. 8easupra bulbului se afl

puntea, care servete drept le%tur ntre trunchiul cerebral i cerebel. 4untea primete informa(ii de la ,onele vi,uale pentru a controla micrile oculare i cele ale corpului= de asemenea, 3oac un rol n controlul e citrii i al tiparelor de somn. <nforma(iile sunt transmise de la punte la cerebel pentru a controla coordonarea micrilor musculare i pentru a men(ine echilibrul. /runchiul cerebral este format din punte, bulb i me,encefal . @ulbul lea% creierul de coloana vertebral, iar tracturile sale motorii i cele sen,oriale permit comunicarea ntre creier i restul corpului.

ulburri care afectea# rombencefalul 2egiune Cerebelul @ulbul rahidian 4untea ulburare +ccident vascular cerebral +ccident vascular cerebral tulburri ale somnului, accident vascular cerebral

Coloana vertebral
Coloana vertebral se afl n canalul vertebral, iar la adul(i ncepe n partea superioar a primei vertebre cervicale i se termin la captul primei vertebre lombare (o distan( cuprins ntre #> i #A cm). Coloana vertebral se mparte n re%iunea cervical, toracic, lombar, sacral i cocci%eal. Nervii periferici care inervea, corpul pornesc din coloana vertebral sub forma a !" de perechi de nervi spinali se%mentali. <nforma(iile sen,oriale sunt transmise coloanei vertebrale de la nivelul nervilor periferici i intr n coloana vertebral prin rdcinile dorsale . Comen,ile motorii pleac de la coloana vertebral prin rdcinile ventrale , de unde sunt transmise de;a lun%ul a onilor nervilor ctre periferie. La fel ca i pro,encefalul , coloana vertebral este alctuit din materie cenuie i materie alb . <nteriorul coloanei con(ine materia cenuie, aceasta fiind ncon3urat de o mas de materie alb, or%ani,at n re%iuni separate care au le%tur cu func(iile specifice ale corpului pe care le controlea,.

2eeaua vascular cerebral

+pro imativ "BC din volumul total de sn%e din corp circul n creier, repre,entnd apro imativ >C din %reutatea corporal.

Creierul primete sn%e de la dou perechi de vase mari& arterele carotide interne , care pornesc de la nivelul arterelor %tului, i arterele vertebrale, care pornesc de la nivelul arterelor din ,ona pieptului. Sistemul arterial vertebral alimentea, trunchiul cerebral , cerebelul , lobul occipital al encefalului i unele pr(i din talamus , n timp ce arterele carotide alimentea, restul pro,encefalului . 5e(eaua vascular cerebral transport o i%en, substan(e nutritive i alte substan(e importante pentru asi%urarea unei func(ionri adecvate a creierului. Creierul utili,ea, apro imativ >:C din o i%enul absorbit de plmni. 4entru o func(ionare normal a creierului este important s se men(in o alimentare constant cu sn%e a acestuia. .n ca,ul n care (esuturile din creier sunt private de o i%en mai pu(in de " minut se poate a3un%e la pierderea contien(ei i dup apro imativ A minute fr alimentare cu sn%e (esutul este e pus riscului de a fi permanent distrus. ulburri care afectea# reeaua vascular cerebral 2egiune 5e(eaua vascular cerebral ulburare mi%ren, accident vascular cerebral

Controlul neurologic
Introducere
+ceast parte a @rain 9 plorer furni,ea, informa(ii asupra func(ionrii creierului, inclusiv mecanismele i controlul neurotransmi(torilor i neurotransmisiei. .n(ele%erea profund a compo,i(iei chimice i a func(ionrii comple e a creierului uman ne va permite s descoperim patolo%ia afec(iunilor cerebrale i va stimula de,voltarea unor noi terapii i tratamente pentru aceste boli care pot fi foarte debilitante.

4entru a men(ine con(inutul @rain 9 plorer ct mai corect posibil, <nstitutul Lundbec$ v ncura3ea, n mod activ s v pre,enta(i reac(iile i dorete s primeasc orice comentarii pe care le ave(i de fcut asupra con(inutului actual, precum i orice su%estii n le%tur cu subiectele ce ar putea fi incluse n viitor.

&eurotransmisia

Mai multe informaii despre3 ntr;o

Comunicarea dintre neuroni este posibil datorit sinapselor, care Neurotransmisia sinaps pot fi ori electrice, ori chimice.

Se ini(ia, un semnal bioelectric, cunoscut drept poten(ial de ac(iune , la nivelul unei sinapse, care circul de-a lungul a onului pn la e tremitatea acestuia. +ici semnalul electric este convertit ntr;un semnal chimic (cunoscut drept neurotransmi(tor), care este difu,at n afara neuronului, dincolo de sinaps, la neuronul vecin. La nivelul neuronului postsinaptic, semnalul chimic este reconvertit ntr;un semnal electric nc o dat. .mpreun, aceste dou mecanisme de semnali,are ' poten(ialele de ac(iune i semnalele sinaptice ' sunt ba,a tuturor capacit(ilor creierului n procesarea informa(iilor.

1otenialul de aciune
Neuronii au un mecanism de semnali,are elaborat, care se ba,ea, pe permeabilitatea lor selectiv la anumi(i ioni i pe circula(ia lor prin canalele i spa(iile din membrana plasmatic. Neuronii n repaus au un poten(ial membranar ne%ativ, determinat de un eflu re%ulat de ioni de potasiu i o impermeabilitate la ionii de sodiu, iar poten(ialul de ac(iune repre,int modificrile tran,itorii din acest poten(ial membranar de repaus. 4entru ma3oritatea tipurilor de a oni , depolari,area ini(ia, poten(ialul de ac(iune i determin o modificare tran,itorie n membran, care i schimb pe moment permeabilitatea de la permiterea ionilor de potasiu s treac la permiterea ionilor de sodiu s treac. 8eschiderea n membran a canalelor electrosensibile permite ionilor de sodiu s scad %radul de concentra(ie pentru a intra n celul. +cest lucru produce fa,a de ascensiune, sau urcare, a poten(ialului de ac(iune, nsemnnd c poten(ialul membranar devine po,itiv pentru scurt timp. 7a,a descendent a poten(ialului de ac(iune este cau,at de nchiderea ulterioar a canalelor de sodiu, fapt care reduce influ ul de sodiu, i de deschiderea canalelor de potasiu electrosensibile, fapt care permite creterea eflu ului de ioni de potasiu dinspre celul, pentru a restabili poten(ialul membranar ne%ativ de repaus. .n ma3oritatea

celulelor nervoase, poten(ialele de ac(iune sunt urmate de o hiperpolari,are tran,itorie. 4e parcursul acesteia, eflu ul ionilor de potasiu dinspre celul este mai mare dect n timpul strii de repaus i, n consecin(, membrana este hiperpolari,at n raport cu valoarea sa normal de repaus.

%emnalul sinaptic
Ddat ce poten(ialul de ac(iune a3un%e la e tremitatea a onului, modificarea poten(ialului membranar atra%e activarea canalelor de calciu, care permite Mai multe informaii despre3 creterea concentra(iei ionilor de calciu din neuronul presinaptic. Neurotransmisia ntr;o +ceast cretere a calciului intracelular determin ca ve,iculele sinaps sinaptice s se uneasc cu membrana presinaptic, iar unul sau mai mul(i neurotransmi(tori sunt elibera(i n fanta sinaptic . Neurotransmi(torii sunt produi i stoca(i n interiorul unui neuron i sunt elibera(i doar n urma depolari,rii neuronale, cnd sunt difu,a(i n fanta sinaptic i se lea% de anumi(i receptori de pe membrana neuronului postsinaptic sau de un autoreceptor. +deseori se utili,ea, ipote,a )lactului i cheii* pentru a ilustra interac(iunea dintre un neurotransmi(tor i receptorul su. Cheia (neurotransmi(torul) poate doar s deschid (active,e) un lact (receptorul) dac se potrivete perfect n %aura cheii (locul de le%are a neurotransmi(torului) cu care este prev,ut lactul. 5eceptorii i autoreceptorii sunt sensibili la concentra(ia neurotransmi(torilor din fanta sinaptic. +utoreceptorii re%lea, eliberarea neurotransmi(torului din neuronul presinaptic ' atunci cnd aceti receptori presinaptici sunt complet ocupa(i, producerea de neutrotransmi(tori se oprete. 1ipersensibilitatea autoreceptorilor poate fi implicat n de,voltarea depresiei. +proape fiecare neurotransmi(tor se poate le%a de mai multe tipuri de receptori, iar fiecare neurotransmi(tor poate ini(ia diferite semnale la nivelul neuronului postsinaptic. /oate acestea accentuea, comple itatea semnali,rii chimice. Le%area unui neurotransmi(tor de receptorul su pe membrana postsinaptic poate activa canalele din neuronul postsinaptic, determinnd modificarea poten(ialului membranar. +cest lucru creea, un poten(ial postsinaptic e citator sau inhibitor care schimb e citabilitatea neuronului postsinaptic i ini(ia, un poten(ial de ac(iune. +stfel, semnalul sau impulsul electric este transmis pe calea neuronal. Ddat ce poten(ialul de ac(iune a fost ini(iat, transmi(torul trebuie s fie apoi rapid ndeprtat din fanta sinaptic, pentru a permite celulei postsinaptice s se an%a3e,e ntr;un alt ciclu de %enerare a unui semnal. 2olul rspunsurilor receptorilor -ulte tulburri psihice, precum depresia, sunt asociate fie cu un e ces sau o insuficien( de neurotransmi(tori, precum serotonina, noradrenalina i %lutamatul. /otui, se acord un tot mai

mare interes rolului pe care l poate avea n afec(iunile psihiatrice modificarea rspunsului receptorilor la neurotransmi(tori. <pote,a privind influen(a monoaminei asupra depresiei sus(inea c n creierul persoanelor cu depresie e ist o concentra(ie sc,ut de monoamine. /otui, actualmente se consider c n depresie s;ar putea s e iste o cretere a numrului total de receptori postsinaptici, mai de%rab dect o diminuare a moleculelor de monoamine. +ceast )re%lare ascendent* a receptorilor ar avea ca re,ultat o cretere a concentra(iei de monoamine de care este nevoie pentru a produce un rspuns. + fost dificil s se se dovedeasc producerea re%lrii ascendente n rndul pacien(ilor cu depresie, dar e ist dove,i c tratamentul cu antidepresive reduce numrul de receptori ' acest efect al antidepresivelor este uneori cunoscut drept )re%larea descendent* a receptorilor. +cest fenomen este destul de bine dovedit n ca,ul inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei, antidepresivelor triciclice i inhibitorilor monoamin;o ida,ei. D su%estie alternativ ar fi c antidepresivele pot cau,a o cretere a sensibilit(ii receptorilor postsinaptici, iar concentra(iile reduse ale neurotransmi(torilor pot produce un rspuns care s fie mai aproape de normal. D alt teorie este c depresia crete sensibilitatea autoreceptorilor presinaptici care moderea, eliberarea monoaminei prin intermediul unui mecanism de feedbac$. 8rept urmare, se poate ca mai pu(ini neurotransmi(tori s fie elibera(i nainte ca producerea s fie )oprit*. &eurotransmitorii Moleculele neurotransmitorilor n mare, Neurotransmi(torii pot fi mpr(i(i n dou %rupe ' cea )clasic*, a neurotransmi(torilor cu molecul mic i cea a neurotransmi(torilor mai mari, neuropeptidele. .n cate%oria neurotransmi(torilor cu molecul mic, aminele bio%ene (dopamina, noradrenalina, serotonina i histamina) sunt adeseori considerate un %rup separat datorit similarit(ii lor n ceea ce privete propriet(ile lor chimice. &eurotransmitorii cu molecul mic ip &eurotransmitor +cetilcolina +minoaci,i +cid %ama;aminobutiric E+@+ Elicina Elutamat +spartat Efect postsinaptic 9 citator <nhibitor <nhibitor 9 citator 9 citator

+mine bio%ene

8opamina Noradrenalina Serotonina 1istamina

9 citator 9 citator 9 citator 9 citator

7ace(i clic pe le%turile din tabelul de mai sus pentru a citi mai multe despre unii din cei mai importan(i neurotransmi(tori. &eurotransmitori de tip neuropeptide 1ormonul de eliberare a corticotropinei Corticotropina (+C/1) @eta;endorfina Substan(a 4 Neurotensina Somatostatina @radi$inina 2asopresina +n%iotensina << %erotonina 8ei SNC con(ine mai pu(in de >C din cantitatea total de serotonin din corp, aceasta 3oac un rol foarte important n mai multe func(ii ale creierului. 9ste sinteti,at din amino acidul triptofan. La nivelul creierului, serotonina este locali,at n principal n cile nervoase care provin din nucleii rafeului, un %rup de nuclei aflat n centrul forma(iunii reticulate din me,encefaln , punte i bulb. +ceste ci serotoniner%ice se e tind amplu pe tot cuprinsul trunchiului cerebral , scoar(ei cerebrale i coloanei vertebrale . +lturi de controlul dispo,i(iei, serotonina a fost asociat cu o mare varietate de func(ii, inclusiv cu re%larea somnului, percep(ia durerii, temperatura corporal, tensiunea arterial i activitatea hormonal. .n afara creierului, serotonina are anumite efecte importante, n mod special implicnd sistemul %astrointestinal i pe cel cardiovascular. &oradrenalina Noradrenalina este clasificat drept un neurotransmi(tor monoamin, iar neuronii noradrener%ici se afl n locus ceruleus , punte i forma(iunea reticulat din creier. +ceti neuroni se ramific n scoar(, hipocamp , talamus i me,encefal. 9liberarea de noradrenalin tinde s creasc nivelul

activit(ii e citatorii din creier, iar cile noradrener%ice sunt considerate a fi n mod special implicate n controlul func(iilor, precum aten(ia sau e cita(ia. .n afara creierului, noradrenalina 3oac un rol important n sistemul nervos simpatic ' sistemul care coordonea, rspunsul de tip )lupt sau fu%i*. +adar, schimbrile la nivelul activit(ii noradrener%ice pot induce n mod sistematic schimbri ntr;o varietate de func(ii, inclusiv ritmul cradiac, tensiunea arterial i activitatea %astrointestinal. +cest lucru e plic profilul vast al efectelor secundare asociate cu medicamentele care afectea, neurotransmi(torii monoamin, precum antidepresivele triciclice. +fla(i mai multe despre noradrenalin i serotonin Dopamina 8opamina este clasificat tot drept un neurotransmi(tor monoamin i se %sete n %rupuri foarte specifice de neuroni, numi(i mpreun %an%lionii ba,ali. Neuronii dopaminer%ici sunt amplu distribui(i n tot creierul n trei importante sisteme (ci) ale dopaminei& calea ni%rostriat, me,ocorticolimbic i tuberohipofi,ar. D concentra(ie sc,ut de dopamin la nivelul creierului este un factor care contribuie la apari(ia bolii 4ar$inson, n timp ce o cretere a concentra(iei de dopamin are un rol n de,voltarea schi,ofreniei. Acetilcolina +cetilcolina )ac(ionea,* sau )este transmis* n cile coliner%ice, care sunt concentrate n principal n re%iuni specifice ale trunchiului cerebral i se consider c sunt implicate n func(iile co%nitive, n special n memorie. Le,area sever a acestor ci este cau,a probabil a bolii +l,heimer. .n afara creierului, acetilcolina este principalul neurotransmi(tor din sistemul nervos parasimpatic ' sistemul care controlea, func(ii precum ritmul cardiac, di%estia, secre(ia de saliv i func(ia ve,icii. -edicamentele care afectea, activitatea coliner%ic produc modificri n aceste func(ii ale corpului. 6nele antidepresive ac(ionea, blocnd receptorii coliner%ici, iar aceast activitate coliner%ic este o cau, important a efectelor secundare, precum erostomia.

2eceptorii neurotransmitorilor Neurotransmi(torii i e ercit efectul le%ndu;se de anumi(i receptori de pe membrana neuronal postsinaptic. 6n neurotransmi(tor poate fie s )e cite* neuronul vecin, sporindu;i astfel activitatea, sau s )inhibe* neuronul vecin, suprimndu;i activitatea. .n %eneral, activitatea unui neuron depinde de echilibrul dintre numrul de procese e citatorii i inhibitorii care l afectea,, iar acestea pot avea

loc simultan. -a3oritatea receptorilor neurotransmi(torilor pot fi mpr(i(i n dou tipuri ' receptori activa(i de li%and i receptori cupla(i cu proteina E.

Stimularea unui receptor activat de li%and d posibilitatea unui canal din receptor s se deschid i s permit influ ului de clorur i potasiu s intre n celul. .ncrctura po,itiv sau ne%ativ care intr n celul fie e cit, fie inhib neuronul. Li%an,ii acestor receptori includ neurotransmi(tori e citatori, precum %lutamatul i, ntr;o msur mai mic, aspartatul. Le%area acestor li%an,i de receptor produce un poten(ial postsinaptic e citator (44S9). 4e de alt parte, le%area li%an,ilor neurotransmi(torilor inhibitori, precum E+@+ i %licina, produce un poten(ial postsinaptic inhibitor (44S<). +ceti receptori activa(i de li%an,i sunt cunoscu(i i ca receptori rapi,i sau ionotropici. 5eceptorii cupla(i cu proteina E sunt le%a(i n mod indirect de canalele ionice prin intermediul unui al doilea sistem mesa%er, care implic proteinele E i adenilat cicla,a. +ceti receptori nu sunt n mod precis nici e citatori, nici inhibitori i re%lea, ac(iunile neurotransmi(torilor e citatori i inhibitori clasici, precum %lutamatul i %licina. +ceti receptori tind s aib un efect inhibitor dac sunt le%a(i de proteina Ei din membrana celular i un efect mai e citator dac sunt le%a(i de proteina Es. 5eceptorii cupla(i cu proteina E sunt cunoscu(i ca receptori metabotropici sau len(i, iar ca e emple avem receptorii E+@+;@, %lutamatului, dopaminei (8" i 8>), A;1/"+, A;1/"@, A;1/"8, A;1/>+, A;1/>C . 2eceptorii serotoninici ipe Distribuire 2oluri presupuse <nhibi(ie neuronal, efecte comportamentale, vasoconstric(ie cerebral

A;1/" Creier, nervii intestinali

A;1/> Creier, inim, plmni, controlul 9 citare neuronal, vasoconstric(ie, muchilor nete,i, sistemul E<, vase efecte comportamentale, depresie, de sn%e, trombocite an ietate A;1/! Sistemul limbic, SN+ A;1/# SNC, muchi nete,i A;1/A, Creier F, G Erea(, an ietate 9 citare neuronal, E< Necunoscut

2eceptorii noradrenalinei

ip

Distribuire pancreas,

2oluri presupuse 2asoconstric(ie, controlul muchilor nete,i muchi 2asoconstric(ie, efect presinaptic n E< (rela ant) 5itm cardiac (cretere) creier, muchi 5ela area bronhiilor, vasodilatare efectoare Stimulare a celulelor efectoare

+lfa" Creier, inim, muchi nete,i +lfa> Creier, nete,i @eta> 4lmni, scheletici

@eta" <nim, creier

@eta! Celule postsinaptice 2eceptorii dopaminei ip Distribuire

2oluri presupuse Stimulator, schi,ofrenieH rol n n

8e tip 8", Creier, muchi nete,i A 8e tip 8>, Creier, sistem cardiovascular, !, # nervos presinaptic 2eceptorii acetilcolinei ip Distribuire -" Nervi -> <nim, nervi, muchi nete,i -! Elande, muchi nete,i, endoteliu -# HSNCH -A HSNCH N- -uchi stria(i, neuromuscular NN 8endritele corpului post%an%lionar Cotransmisie

terminal <nhibitor, rol schi,ofrenieH

2oluri presupuse 9 citare SNC, secre(ie de acid %astric <nhibi(ie cardiac, inhibi(ie neuronal Contractarea vasodilatare Necunoscut Necunoscut 3onc(iune /ransmisie neuromuscular celular /ransmisie %an%lionar muchilor nete,i,

8intr;un sin%ur terminal nervos pot fi elibera(i mai mul(i neurotransmi(tori diferi(i, inclusiv neurotransmi(torii de tip neuropeptide i neurotransmi(torii cu molecul mic. 4e ln% faptul c se comport ca nite adevra(i neutrotransmi(tori, neuropeptidele se pot comporta i drept cotransmi(tori. Ca i cotransmi(tori, acestea pot activa anumi(i receptori pre; i postsinaptici

pentru a modifica sensibilitatea membranei neuronale la ac(iunea neurotransmi(torilor )clasici*, precum noradrenalina i serotonina. Serotonina, noradrenalina i dopamina sunt implicate n controlul multora din strile noastre mentale, uneori ac(ionnd individual, alteori mpreun (dup cum se arat n schema de mai 3os). 9ste posibil ca aceti neurotransmi(tori i al(ii s 3oace un rol crucial n fundamentul patolo%ic al bolilor i tulburrilor mentale. -ulte din dove,ile care sus(in acest lucru re,ult din faptul c se consider c ma3oritatea antidepresivelor eficiente ac(ionea, modificnd fie metabolismul serotoninei i0sau al noradrenalinei, fie sensibilitatea receptorilor la aceti neurotransmi(tori.

.n(ele%erea numeroilor neurotransmi(tori, a receptorilor acestora, loca(iile i interac(iunile unora cu ceilal(i a fost important n elaborarea medicamentelor pentru bolile mentale. 8obndirea acestei cunoateri a condus la de,voltarea unor produse de succes pentru multe afec(iuni cerebrale, inclusiv epilepsia, schi,ofrenia, boala 4ar$inson, depresia, tulburrile an ioase i mi%renele . 2ecaptarea i degradarea monoaminei 8up eliberarea din membrana presinaptic, serotonina i noradrenalina sunt eliminate din sinaps prin procesul cunoscut drept recaptare. +cesta stopea, efectul neurotransmi(torului. .n plus, monoaminele )utili,ate* sunt de%radate de en,ime, precum monoamin o ida,a din sinaps.

Controlul presinaptic al eliberrii neurotransmitorilor

9liberarea unui neurotransmi(tor din terminalul su nervos nu depinde doar de traversarea unui poten(ial de ac(iune , ci i de concentra(ia intersinaptic a transmi(torului. +ceasta este cunoscut drept inhibi(ie presinaptic. .n anumite sinapse, precum sinapsele noradrener%ice, E+@+er%ice, dopaminer%ice i serotoner%ice, eliberarea neurotransmi(torului poate fi redus de pre,en(a unor concentra(ii mari ale transmi(torului n fanta sinaptic . 9liberarea unui neurotransmi(tor poate fi afectat i de o varietate de al(i neurotransmi(tori , de e emplu, stimularea receptorilor serotoninei din terminalele noradrener%ice poate conduce la creterea eliberrii de noradrenalin. +ceti receptori sunt numi(i heteroreceptori. Neuronii i sinapsele sunt incluse n modele specifice ale creierului, producnd circuite neuronale comple e. +cest lucru are ca re,ultat speciali,area diferitelor re%iuni ale creierului pentru diferite func(ii i permite inte%rarea informa(iilor, precum sunetul, vederea, mirosul, %ustul i atin%erea. 7iecare neurotransmi(tor este alctuit dintr;un numr mic de neuroni ale cror corpuri celulare sunt %rupate n anumite re%iuni din creier. 8e e emplu, noradrenalina este sinteti,at n principal de neuronii din trunchiul cerebral , i anume n locus ceruleus , care se afl n punte = corpurile celulare ale neuronilor dopaminei sunt %rupate n cteva re%iuni ale creierului, cele mai importante fiind cele din profun,imea me,encefalului , n substan(a nea%r . /otui, a onii acestor neuroni se e tind n tot creierul i influen(ea, aproape tot or%anul. 7iecare neuron din creier reali,ea, n medie "::: de cone iuni sinaptice cu al(i neuroni, iar creierul con(ine ntre o sut de trilioane i un septilion de cone iuni sinaptice.

&oradrenalina 4ocali#are, sinte# i eliberare Noradrenalina este sinteti,at din tiro,in n cteva re%iuni diferite ale creierului. 9ste eliberat din ve,iculele sinaptice n fanta sinaptic , unde se poate le%a de anumi(i receptori ai noradrenalinei att de pe membrana presinaptic, ct i de pe cea postsinaptic. Adrenoreceptorii i receptorii 56 postsinaptici 9 ist dou tipuri principale de receptori ai noradrenalinei, afla(i n membrana postsinaptic ; I" i J". Cel mai important este subtipul J", care are un efect stimulator asupra neuronului postsinaptic.

2eceptorii presinaptici 7 , Spre deosebire de membrana postsinaptic, principalul tip de adrenoreceptor %sit pe membrana presinaptic este receptorul I>. +ctivarea acestui receptor are un efect ne%ativ, inhibnd eliberarea noradrenalinei din neuronul presinaptic. 2eceptorii presinaptici 5, +ctivarea receptorului presinaptic J> are ca re,ultat o eliberare crescut de noradrenalin din neuronul presinaptic. Nivelele sc,ute de noradrenalin din fanta sinaptic determin activarea sa. Degradarea noradrenalinei Noradrenalina este de%radat fie de monoamin o ida, n neuronul presinaptic, fie de CD-/, care se afl n membrana postsinaptic. %erotonina 4ocali#are, sinte# i eliberare Serotonina (A1/) este sinteti,at n neuronul presinaptic din triptofan, iar fibrele nervoase ale serotoninei inervea, cea mai mare parte din creier. Ca i noradrenalina, serotonina este eliberat din ve,iculele sinaptice n fanta sinaptic unde se poate le%a de receptorii si specifici. 2eceptorii postsinaptici 8/ 6A 5eceptorul A1/"+ are un efect ne%ativ asupra propa%rii impulsului nervos. Le%area serotoninei de receptorul su determin deschiderea canalelor ionice i activarea altor proteine, avnd ca re,ultat inhibarea impulsului nervos. 2eceptorii postsinaptici 8/ ,A Spre diferen( de receptorul A1/"+, activarea receptorului >+ are un efect stimulator asupra transmisiei impulsului nervos, dar acesta este mediat i de canalele ionice i de alte proteine. Degradarea serotoninei Spre deosebire de noradrenalin, serotonina este de%radat de monoamina o ida,adoar n neuronul presinaptic i nu poate fi de%radat de CD-/.

%erotonina i tulburrile de dispo#iie -ulte tulburri de dispo,i(ie sunt asociate cu nivele reduse ale serotoninei. +deseori se utili,ea, un tratament care s previn de%radarea serotoninei pentru a trata aceste tulburri afective.

Afeciunile cerebrale.
Neurotransmi(torii 3oac un rol ma3or n controlul strii mentale, adic a contien(ei, al emo(iilor i comportamentului. Chiar i mici modificri la nivlul sistemelor de neurotransmi(tori pot contribui la apari(ia problemelor neurolo%ice sau a afec(iunilor cerebrale. .n(ele%erea modificrilor circuitelor, sinapselor i neurotransmi(torilor n rndul persoanelor cu afec(iuni cerebrale este esen(ial pentru de,voltarea noilor tratamente i strate%ii de preven(ie, care pot uura suferin(a provocat de ceea ce poate fi o boal e trem de debilitant. Comple itatea creierului nu se ncheie la nivelul compo,i(iei sale structurale i chimice. Creierul este un or%an dinamic i se afl ntr;o continu modificare, %uvernat de e perien(ele vie(ii. 8e fiecare dat cnd nv(m ceva nou, cnd ne formm o amintire, e perimentm stresul sau o boal, structura biochimic a creierului nostru se modific la nivel neuronal, iar acest lucru afectea, flu ul de informa(ii. +ceasta este cunoscut drept plasticitatea neuronal. %isteme de clasificare Creierul este foarte comple , iar simptomele multor afec(iuni cerebrale sunt hetero%ene i adeseori diverse. Sistemele de clasificare au fost de,voltate de %rupuri de psihiatrii e per(i pentru a permite clinicienilor s dia%nostiche,e n mod precis afec(iunile cerebrale. 6tili,nd aceste sisteme de clasificare, simptomele afec(iunilor cerebrale sunt definite i %rupate n mod clar. 9 ist dou sisteme care sunt utili,ate n mod obinuit n toat lumea. 4rimul, de,voltat de +socia(ia +merican de 4sihiatrie i -anualul de 8ia%nostic i Statistic a /ulburrilor -entale (8S-), utili,ate n principal n S6+. +l doilea, care este mai mult utili,at n 9uropa, este Clasificarea <nterna(ional a @olilor, 4artea ": (<C8;":). 6tili,nd aceste %hiduri, se poate determina care este boala mental de care sufer o anumit persoan i se pot elimina celelalte boli care pot avea simptome similare. Citi(i mai mult despre scalele de clasificare i evaluare pentru afec(iunile cerebrale. 9i informativ3 Scale de evaluare. 1si!oterapie

<mpactul mediului i al e perien(elor noastre asupra strii noastre mentale este actualmente mai bine n(eles dect n trecut, iar aceast sporire a cunoaterii a schimbat n mod semnificativ modul n care sunt %estionate i tratate anumite afec(iuni cerebrale. .n pre,ent 4sihoterapia este recunoscut ca fiind o component important a tratamentului persoanelor cu tulburri neurolo%ice, iar asocierea terapiei nefarmacolo%ice cu cea farmacolo%ic este de obicei cea mai eficient op(iune de tratament pentru aceste persoane. 8e asemenea, educa(ia trebuie s fie recunoscut drept o component important a %estionrii bolii, iar aceasta poate fi direc(ionat nu numai ctre persoana bolnav, ci i ctre familia sau prietenii acesteia. 9 ist cteva abordri terapeutice diferite care sunt adecvate pentru anumite tulburri neurolo%ice. +bordrile terapeutice u,uale includ psihoeduca(ia, psihoterapia co%nitiv;comportamental (C@/), interven(iile la nivelul familiei, terapia de %rup i terapia specific pentru un ca, individual, precum terapia pentru abu,ul de substan(e. Citi(i mai multe despre psihoterapie. erapia farmacologic -edicamentele psihotrope afectea, n mod selectiv una sau mai multe etape din sinte,a, inte%rarea, eliberarea, ac(iunea sau de%radarea unui neurotransmi(tor. 8eterminarea mecanismului de ac(iune a multor medicamente psihotrope a facilitat n(ele%erea mecanismelor moleculare care stau la ba,a unor boli. -edicamentele psihotrope i e ercit efectele n mai multe feluri. +cestea includ& Efecte presinaptice -edicamentele psihotrope pot afecta sinte,a, stocarea, eliberarea i recaptarea neurotransmi(torilor i pot suprima sau accentua ac(iunea neurotransmi(torilor. Cteva tipuri de medicamente antidepresive sunt inhibitori ai recaptrii serotoninei, noradrenalinei sau a amndorora. Efecte postsinaptice -a3oritatea medicamentelor psihotrope ac(ionea, modificnd transmiterea sinaptic fie prin activarea, fie prin inactivarea receptorilor postsinaptici. +ceste medicamente sunt cunoscute drept a%oniti, respectiv anta%oniti. 6n a%onist inhib sau blochea, ac(iunea unui neurotransmi(tor, deseori le%ndu;se de receptor i mpiedicnd ca transmi(torul natural s se le%e acolo. 4e de alt parte, un anta%onist ntrerupe ac(iunea neurotransmi(torului. +daptarea receptorului este un mecanism care pare s aibe un rol esen(ial n efectele pe termen lun% ale unor medicamente psihotrope. -ulte medicamente, precum antidepresivele, necesit o administrare cronic sau pe termen lun% pentru a produce un efect terapeutic, iar acest lucru se

poate datora modificrilor subtile din func(ia receptorului, schimbri care survin ulterior efectelor biochimice ini(iale. In!ibiia en#imatic Cele dou en,ime ma3ore implicate n catabolismul neurotransmi(torilor )clasici* sunt monoamin o ida,a i acetilcolinestera,a. +ceste en,ime sunt implicate n catabolismul aminelor bio%ene, precum serotonina, noradrenalina, dopamina i acetilcolina. <nhibarea acestor en,ime conduce la creterea concentra(iilor i activit(ilor neurotransmi(torilor relevan(i. E:plorai urmtoarele afeciuni cerebrale i aflai modul -n care creierul este afectat de fiecare din aceste boli3 /ulburri de an ietate /ulburri bipolare 8emen(a 8epresia 9pilepsia -i%renele Sclero,a multipl /ulburarea de panic @oala 4ar$inson Schi,ofrenia /ulburrile de somn +ccident vascular cerebral

Afeciunile cerebrale -n prim+plan

Introducere

Creierul este cel mai comple or%an din corpul uman, att n ceea ce privete structura sa, ct i compo,i(ia chimic. 4rin contribu(ia %enelor noastre, e perien(elor de via( i mediului din 3urul nostru, creierul primete, coordonea, i diseminea, informa(iile pentru a controla modul n care %ndim, ne comportm, nv(m i sim(im. 4entru aceasta, toate cele o sut de miliarde de celule din acest or%an comple trebuie s comunice n mod eficient unele cu celelalte, iar nereali,area acestui lucru poate cau,a sau poate contribui la apari(ia disfunc(iilor cerebrale i la boala mental.

ulburrile an:ioase
Introducere
/ulburrile an ioase sunt un %rup de sindroame (ve,i /abelul ") caracteri,ate de simptome precum nelinite e cesiv, temeri intense, hipervi%ilen( i0sau simptome somatice, n absen(a unei situa(ii periculoase. abelul 63 Manualul de Diagnostic i %tatistic a ulburrilor Mentale I$ 'D%M+I$0 Definiia ; ulburrilor an:ioase"

/ulburarea de panic, cu i fr a%orafobie +%orafobia, fr un istoric de tulburare de panic /ulburarea an ioas social (/+S) 7obii specifice /ulburarea obsesiv;compulsiv (/DC) /ulburarea de stres post;traumatic (/S4/) /ulburarea acut de stres /ulburarea an ioas %enerali,at (/+E) /ulburarea an ioas datorat unei afec(iuni medicale %enerale /ulburarea an ioas indus de consumul de substan(e /ulburarea an ioas nespecificat

/ulburrile an ioase sunt cele mai comune din toate tulburrile psihice (5obins et al, "KB#), iar studiile recente trans;na(ionale indic faptul c sunt n mod considerabil prevalente. .n plus, dou dintre tulburrile an ioase sunt printre cele patru cele mai comune afec(iuni medicale din S6+= celelalte dou sunt, de asemenea, ndeaproape asociate cu an ietatea. 7obiile sunt cea mai comun tulburare an ioas, urmate de depresie, abu,ul de substan(e i /DC (Larno et al, "KBB).

Studiile de farmaco;economie su%erea, c o treime din toate costurile aferente bolilor mentale survin datorit tulburrilor an ioase (8upont et al, "KKG), iar povara economic a tulburrilor precum /+S (Schneier et al, "KK>b) i /DC (1ollander, "KKG= 8upont et al, "KKA) este e trem de mare. /ratamentul tulburrilor an ioase s;a modificat substan(ial n ultimii ,ece ani, n mare parte datorit de,voltrii unor a%en(i mai si%uri, care nu sunt pe ba, de ben,odia,epine, n special inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S). <S5S au fost ini(ial de,volta(i pentru tratamentul depresiei i s;au dovedit eficien(i n tratamentul an iet(ii datorit activit(ii lor serotoner%ice. Citi(i mai multe despre tratamentul tulburrilor an ioase. +ceast ,on a @rain 9 plorer ofer o privire de ansamblu asupra cau,elor i tratamentului tulburrilor an ioase, fr a se concentra asupra vreuneia dintre tulburri.

Epidemiologie
/ulburrile an ioase sunt prevalente n mod semnificativ, afectnd apro imativ KC din popula(ia S6+ (5e%ier et al, "KBB), iar estimrile su%erea, c "K.AC dintre femei i BC dintre brba(i (5obins et al, "KB#) sufer de o tulburare an ioas. .n mod u,ual, depresia apare n paralel cu tulburrile an ioase, iar >:'FAC dintre persoanele care sufer de an ietate de,volt i depresie. -ai mult dect att, peste KAC dintre persoanele cu depresie au cel pu(in un simptom de an ietate& >KC au pre,entat atacuri de panic i #>C au e perimentat an ietate somatic. Cele mai frecvente tulburri an ioase care nso(esc depresia sunt tulburarea de panic, tulburarea an ioas %enerali,at (/+E) i tulburarea an ioas social (/+S) (7aMcett i Lravit,, "KK!). Citi(i mai multe despre comorbidit(ile tulburrilor an ioase. .n mod tradi(ional se credea c tulburrile an ioase sunt mai pu(in prevalente n rndul persoanelor n vrst dect n rndul adul(ilor tineri i c tulburrile an ioase cu debut tr,iu sunt rare (4almer et al, "KKG). /otui, se estimea, c prevalen(a e act a tulburrilor an ioase n rndul vrstnicilor este semnificativ complicat de numeroase alte comorbidit(i psihice i medicale pre,ente la nivelul acestui %rup de vrst. /ulburrile an ioase se pre,int adeseori alturi de simptome fi,ice care maschea, boala subiacent. -ai mult dect att, criteriile de dia%nostic pentru tulburrile an ioase au fost de,voltate pornind de la studiile la tineri adul(i, e clu,nd popula(ia n vrst. 8atele epidemiolo%ice recente su%erea, c tulburrile an ioase n rndul vrstnicilor sunt mai prevalente dect se credea anterior. 8atele asupra tulburrii de panic, tulburrii de stres post;traumatic (/S4/), fobiilor, /+S, tulburrii obsesiv;compulsive (/DC) i /+E au demonstrat c aceste tulburri sunt semnificative din punct clinic n rndul persoanelor cu vrsta peste FA de ani (Lrasuc$i et al, "KKB). Studiul 9pidemiolo%ic Catchment +rea,

desfurat de <nstitutul Na(ional de Sntate -ental, a indicat c prevalen(a combinat a tulburrii de panic, /DC i a fobiilor s;a situat ntre A.GC i !!C n rndul persoanelor n vrst (Neni$e, "KKF). 7obiile au fost cea mai comun tulburare psihic n rndul femeilor vrstnice i a doua cea mai comun tulburare la brba(ii vrstnici, iar apro imativ ":'"AC dintre femeile cu vrsta peste FA de ani au e perimentat an ietatea ntr;o msur suficient de sever pentru a necesita interven(ia medical. 6n studiu cu subiec(i vrstnici care locuiau n imobile comunitare a demonstrat c >:C din popula(ia studiat a e perimentat nivele n%ri3ortoare de an ietate, iar n cadrul cabinetelor de medicin primar s;a observat c ocuren(a an iet(ii crete odat cu vrsta, aproape !:C dintre persoanele cu vrsta de G: de ani pre,entnd an ietate. Numeroi factori, precum pierderea prietenilor i a celor dra%i, de%radarea snt(ii, declinul intelectual, sentimentele de nea3utorare i inutilitate i pierderea controlului asupra mediului lor imediat, precum i schimbrile neurolo%ice care survin cu vrsta, i pot sensibili,a pe vrstnici, astfel nct s de,volte an ietate.

Diagnostic
4rimele simptome ale unei tulburri an ioase (ve,i /abelul >) survin de obicei relativ timpuriu n via(, iar evolu(ia bolii este adeseori cronic, cu episoade recurente sau de recidiv i cu perioade de di,abilitate. /ulburrile an ioase sunt manifestri mentale i psihice ale an iet(ii. Sentimentele de an ietate nu pot fi atribuite unui pericol real i se pre,int fie sub forma unor atacuri, fie sub forma unei stri persistene. abelul ,3 %imptomele u#uale ale tulburrilor an:ioase

9obia3 o team nefireasc, ira(ional fa( de un obiect sau o situa(ie, despre care persoana an ioas reali,ea, c nu este periculos0periculoas, ns continu s ia msuri de a;l0 a o evita Egodistonic3 %nduri, sentimente sau ac(iuni care nu sunt obinuite sau care nu se ncadrea, ntr;un comportament normal (e%o OsineP= distonic OstrinP) Compulsie3 un impuls, imbold sau o dorin( de a reali,a o ac(iune ira(ional, care reduce an ietatea i care este v,ut0v,ut ca fiind e%odistonic0= spre e emplu, splatul pe mini n mod repetat sau numrarea pailor fcu(i <bsesie3 o idee, emo(ie sau un %nd ori impuls care este repetitiv0, nedorit0 i care provoac an ietate= spre e emplu, impulsul constant de a se spla pe mini sau de a numra obiecte= persoana an ioas se poate sim(i nelinitit c s;a %ndit la o ac(iune, dar c nu a svrit;o 1anica3 o an ietate brusc, copleitoare care produce spaim i schimbri fi,iolo%ice i psiholo%ice

Agorafobia3 frica de spa(ii a%lomerate, spa(ii publice sau locuri unde nu se poate ob(ine a3utor, fapt ce provoac un atac de panic

9i informativ3 8ia%nosticul tulburrilor mentale Simptomele i dia%nosticul unor anumite tulburri an ioase sunt discutate n detaliu mai 3os.

ulburarea obsesiv+compulsiv 4ersoanele cu tulburare obsesiv;compulsiv (/DC) e perimentea, %nduri nedorite n mod repetat sau comportamente compulsive care par imposibil de oprit sau controlat. 9 emple de astfel de comportamente obsesive ar fi verificarea (dac luminile sunt stinse) i cur(atul (cur(enia casei sau i%iena personal). 9obia social 4ersoanele cu fobie social pre,int o team marcant de a fi n centrul aten(iei sau o fric de a se comporta ntr;un mod care va fi 3enant sau umilitor, evitnd n mod voit situa(iile care sunt percepute ca fiind o ans, orict de nensemnat, ca aceste lucruri s se ntmple. +ceste temeri se manifest n situa(iile sociale, precum mncatul sau vorbitul n public sau e perimentarea unor situa(ii de %rup mic. 4rincipalele simptome ale fobiei sociale sunt nroirea fe(ei, tremuratul, teama de vrsturi i caracterul imperios sau teama fa( de activitatea ve,icii urinare sau cea intestinalr. Simptomele sau caracterul evitant cau,ea, un semnificativ disconfort emo(ional, iar persoanele care sufer de fobie social recunosc c au un comportament e cesiv i ira(ional. 9obii specifice 4ersoanele cu o anumit fobie e perimentea, o fric persistent, ira(ional fa( de anumite obiecte (de e emplu, animale precum erpi sau pian3eni) sau situa(ii (precum ,borul cu avionul, nl(imi). ulburarea de stres post+traumatic 4ersoanele care au trecut printr;un eveniment traumati,ant pot suferi comaruri recurente, fra%mente de amintiri, vid emo(ional, depresie, sentimente de furie i0sau iritabilitate i pierderea capacit(ii de concentrare. 4ersoanele care pre,int oricare dintre aceste simptome pot suferi de tulburarea de stres post;traumatic (/S4/). ulburarea an:ioas generali#at

8ei tulburarea an ioas %enerali,at (/+E) este o form obinuit de tulburare an ioas, adeseori persoanele care sufer de aceasta nu o consider o form de boal tratabil i n %eneral nu caut a3utor medical. 4ersoanele cu /+E se simt an ioase n cea mai mare parte din timp, fcndu;i %ri3i pentru chestiuni ,ilnice normale, precum banii, problemele de familie i sarcinile %ospodreti, adeseori fr un motiv anume i fr ca ele s fi comis vreo %reeal. +n ietatea i nelinitea resim(ite de persoanele cu /+E i simptomele fi,ice pe care le e perimentea, le provoac suferin( i le pot afecta serios munca, familia i via(a social. Conform criteriilor 8S-;<2, /+E se definete printr;o an ietate sau nelinite care durea, pe o perioad de F luni sau mai mult, nso(ite de simptome asociate care nu pot fi atribuite altor tulburri an ioase, inclu,nd

Sen,a(ii de oboseal i lips de ener%ie <ritabilitate, muchi tensiona(i 8ificultate de a adormi sau de a;i men(ine somnul +lte simptome fi,ice, precum tremurat, tresriri, dureri de cap i transpira(ii.

Atacurile de panic +deseori, persoanele cu /+E, fobie social, fobii specifice, /S4/ sau tulburarea depresiv ma3or pre,int atacuri de panic. +ceste atacuri nu indic ntotdeauna o boal mental i un procent de ":C dintre persoanele care sunt de altfel sntoase e perimentea, un atac de panic separat n fiecare an. +tacurile de panic (i tulburarea de panic) sunt asociate cu numeroase simptome, clasificate de 8S-;<2 ca inclu,nd&

palpita(ii transpira(ii tremurat dispnee sen,a(ii de a se neca sau de a se sufoca dureri toracice %rea( ame(eal sen,a(ii de furnicturi fiori sau nroirea fe(ei ?bufeuri?.

+tacurile de panic ncep brusc. Sen,a(iile de an ietate prind consisten( %radual i atin% apo%eul dup apro imativ !: de minute. Ddat a3unse la apo%eul atacului de panic, ma3oritatea persoanelor sus(in c au un sentiment c ?vor muri? sau c ?vor nnebuni?. +ceste sentimente dispar, iar atacurile de panic arareori durea, mai mult de !: de minute.

4ersoanele care au e perimentat cel pu(in dou atacuri de panic neateptate i care au de,voltat o preocupare sau o nelinite persistent c vor mai avea atacuri viitoare, pot suferi de tulburarea de panic. %cale de evaluare 9 ist multe scale de evaluare, utili,ate pentru a msura %ravitatea tulburrilor psihice, iar Scala 1amilton de evaluare a an iet(ii (1+-;+) este cel mai des utili,at pentru a determina severitatea simptomelor n rndul persoanelor cu tulburri an ioase. Scala 1+-;+ are "# itemi i a fost elaborat de -a 1amilton n "KAK. Scala 1+-;+ msoar %ravitatea simptomelor precum an ietate, tensiune, dispo,i(ie depresiv, palpita(ii, dificult(i n a respira, tulburri ale somnului, nervo,itate i alte simptome fi,ice (ve,i /abelul !). +cesta este un test utili,at la scar lar% i un criteriu acceptat n studiile clinice pentru a evalua re,ultatele. abelul (3 Itemul = al %calei de evaluare /AM+A Dispo#iie depresiv Necunoscut. : Q 8ispo,i(ie natural. " Q Cnd nu se poate stabili cu si%uran( dac pacientul este mai abtut sau trist dect de obicei= spre e emplu, pacientul arat n mod va% c ar fi mai deprimat dect de obicei. > Q Cnd pacientul este n mod clar mai preocupat de e perien(ele nelcute, dei el0ea nc nu e perimentea, nea3utorare sau lips de speran(. ! Q 4acientul arat semne non;verbale clare de depresie i0sau lips de speran(. # Q 4acientul se remarc prin de,nde3de i nea3utorare sau pacientul nu poate fi sustras semnelor non;verbale de depresie care domin interviul.

Evoluia bolii
9volu(ia tulburrilor an ioase varia, de la o anumit tulburare la alta i de la o persoan la alta. /otui, evolu(ia tuturor tulburrilor an ioase este de obicei cronic, cu simptome persistente i cu afectarea func(ionrii sociale adeseori mul(i ani dup debutul bolii (+n%st i 2ollrath, "KK"). 7recvent debutul are loc timpuriu n via(, ntre vrsta de >: i !: de ani, iar tulburrile an ioase sunt mai comune n rndul femeilor dect n rndul brba(ilor (+n%st i 2ollrath, "KK"= Schat,ber%, "KK").

/ulburrile an ioase pot fi nso(ite de depresie i, alturi de %ravitatea i durata simptomelor, comorbiditatea depresiei este un predictor important al consecin(elor tulburrilor an ioase (+n%st i 2ollrath, "KK"). 9 ist dove,i tot mai multe c evolu(ia tulburrilor an ioase la femei este diferit de cea la brba(i. Se consider c aceast diferen( se asocia, cu ciclul hormonilor de reproducere la femei i cu riscul afec(iunilor comorbide (4i%ott, >::!). Evoluia anumitor tulburri an:ioase .n aceast sec(iune se discut pe scurt evolu(ia ctorva tulburri an ioase.

ulburarea an:ioas social (/+S) debutea, de obicei n adolescen( i este adeseori confundat cu )timiditatea adolescen(ilor ' /+S nefiind recunoscut i tratat n msura necesar. /+S este de obicei o tulburare an ioas pe via(, care nu intr n remisie, pre,entnd o an ietate mai pronun(at, o afectare mai mare a vie(ii sociale i re,ultate mai slabe n compara(ie cu alte tulburri an ioase. 8e e emplu, doar o treime din persoanele cu /+S a3un% n remisie n termen de B ani, n compara(ie cu mai mult de dou treimi n ca,ul persoanelor care sufer de tulburarea de panic (Leller, >::!). ulburarea an:ioas generali#at (/+E) poate dura pn la >: de ani, avnd rate sc,ute de remisie i rate moderate de recidiv n ca,ul remisiilor. 9volu(ia /+E este influen(at de mul(i factori, inclusiv se , afec(iuni comorbide, evenimente de via( stresante i sensibilitate la an ietate (Leller, >::>) 9volu(ia tulburrii obsesiv+compulsive (/DC) este, de asemenea, cronic. /otui, anumite date recente su%erea, c e ist un subtip de persoane care sufer de /DC i care e perimentea, /DC episodic i un alt subtip al celor care sufer de /DC i de o tulburare cronic cu ticuri. Comorbiditatea /DC i a schi,ofreniei este ridicat, iar obsesiile i compulsiile sunt mai comune n rndul persoanelor cu schi,ofrenie (+ttiullah et al, >:::). 9obia este o afec(iune cronic n ca,ul creia persoanele arareori e perimentea, o ameliorare semnificativ fr interven(ie. 9 ist unele dove,i c e punerea la cau,ele fobiei mbunt(ete consecin(ele pe termen lun% n ca,ul persoanelor cu fobie social, dei re,ultatele nu sunt concludente (Nuster i 1eimber%, "KKA). ulburarea de stres post+traumatic (/S4/) este diferit de celelalte tulburri an ioase prin faptul c este necesar e perimentarea unui eveniment traumatic pentru ca boala s debute,e, dei nu toate persoanele care trec printr;un eveniment traumatic vor de,volta /S4/. +lturi de traum, al(i factori de risc pentru /S4/ sunt istoricul psihic, antecedente familiale n sfera afec(iunilor psihiatrice i simptome de stres acut. /S4/ are o evolu(ie lon%itudinal, cu modificri pro%resive de;a lun%ul timpului. 9volu(ia varia, considerabil de la un individ la altul i este semnificativ influen(at de conservarea traumei i de caracteristicile individului. +fec(iunile comorbide complic evolu(ia /S4/, iar depresia ma3or i abu,ul de substan(e sunt n special afec(iuni comorbide comune n ca,ul /S4/ (-c7arlane, >:::= @reslau, >::").

Etiologie

/ulburrile an ioase pot fi provocate de mai mul(i factori, inclusiv e perien(ele de via( i trsturile psiholo%ice. .n special, intensificarea stresului i mecanismele de adaptare inadecvate pot contribui la apari(ia an iet(ii. +ntecedentele familiale i factorii %enetici au fost de asemenea implica(i n etiolo%ia tulburrilor an ioase. Studiile au artat c e ist o le%tur ntre tulburrile an ioase i anumite re%iuni cerebrale i c un de,echilibru la nivelul anumitor neurotransmi(tori din creier, care re%lea, an ietatea, precum noradrenalina, serotonina i acidul %ama;aminobutiric (E+@+), pot contribui la apari(ia simptomelor bolii. 4ro,encefalul este re%iunea cea mai afectat n ca,ul persoanelor cu tulburri an ioase. Se consider c sistemul limbic , care este implicat n stocarea amintirilor i n elaborarea emo(iilor, 3oac un rol central i n procesarea tuturor informa(iilor care au le%tur cu an ietatea. +tt locus ceruleus , ct i rafeul dorsal transmit informa(ii circuitului septo; hipocampic, care la rndul su le transmite altor re%iuni ale sistemului limbic care media, an ietatea. 1ipocampul i ami%dala au o importan( special, deoarece sunt interconectate i transmit informa(ii att nucleilor subcorticali, ct i celor corticali. .n mod interesant, n ca,ul unor persoane care sufer de tulburare de stres post;traumatic (/S4/), hipocampul pare s fie mai mic. +cest lucru se poate datora de%enerrii dendritelor din aceast re%iune cerebral, de%enerare despre care se crede c este provocat de o cretere a concentra(iilor de %lucocorticoi,i indus de stres. +lte structuri cerebrale implicate n controlul emo(iilor, precum hipotalamusul , pot avea de asemenea o contribu(ie n pato%ene,a tulburrilor an ioase. 4ersoanele care sufer de tulburarea obsesiv;compulsiv (/DC) pre,int o activitate crescut la nivelul nucleilor ba,ali , n special n corpul striat i n alte re%iuni ale lobului frontal din pro,encefal. Ipote#a serotoninei Sistemele serotoniner%ice sunt implicate n controlul an iet(ii i sunt aproape cu si%uran( implicate n pato%ene,a tulburrilor an ioase. 8ei s;au efectuat multe cercetri asupra rolului serotoninei la nivel cerebral, n special asupra func(iei i influen(ei sale n fanta sinaptic , nc nu s;a n(eles pe deplin func(ia sa, mai ales n ca,ul bolilor (7uller i Ron%, "KKG). /otui, descoperirea c inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S), prin accentuarea neurotransmisiei mediate de seroton la nivel cerebral, sunt utili n tratamentul tulburrilor an ioase i a celor de dispo,i(ie a condus la ipote,a c serotonina este important n etiolo%ia acestor boli. 7aptul c cel pu(in unii a%en(i antidepresivi, precum <S5S, par s ameliore,e simptomele an iet(ii su%erea, c att tulburrile an ioase, ct i depresia au n comun unele mecanisme etiopato%enice (@oulen%er et al, "KKG). +cest fapt este pus n eviden( i de dou studii care demonstrea, o susceptibilitate %enetic comun a an iet(ii i depresiei (Lendler et al, "KBG, "KK>). 8escoperirea unui fundament biolo%ic comun pentru tulburrile

an ioase i depresie ar simplifica i mbunt(i tratamentul acestor tulburri asociate (Stahl, "KKG). 9 ist anumite teorii care asocia, func(ia serotoninei i receptorii si cu ac(iunile att ale medicamentelor an iolitice, ct i ale antidepresivelor. -anipularea farmacolo%ic pentru a crete concentra(ia de serotonin din creier amplific an ietatea, iar o reducere a concentra(iilor de serotonin se asocia, cu reducerea an iet(ii. +cest lucru su%erea, c an ietatea este cau,at de concentra(iile anormal de mari ale serotoninei, iar depresia se datorea, concentra(iilor anormal de mici ale serotoninei. /otui, acesta este un punct de vedere care simplific foarte mult lucrurile, emi(ndu;se ipote,a c receptorii serotoninei se adaptea, de fapt concentra(iilor crescute de serotonin i c e ist o re%lare descendent a receptorilor inhibitori A;1/"+, care provoac un flu e cesiv al impulsurilor neuronale (Stahl, "KKG). -odelele de an ietate la animale au fost utili,ate pentru a clarifica implicarea precis a mecanismelor serotoner%ice n tulburrile an ioase (SSnche,, "KK!). +nta%onistul receptorului A;1/>+0>C, ritanserin, a%onitii par(iali ai receptorului A;1/"+, buspirona i ipsapirona, i anta%onitii receptorului A;1/!, ,acoprid i ondansetron, au demonstrat to(i efecte an iolitice n ca,ul unor diverse modele animale pentru testare (SSnche,, "KK!). .n plus, cau,nd o amplificare %lobal a activit(ii serotoner%ice, prin intermediul <S5S citalopram i a a%entului de eliberare a serotoninei, fenfluramin, s;au diminuat simptomele an iet(ii n ca,ul oarecilor. -ai mult dect att, s;au demonstrat i efectele de inducere a panicii i an iet(ii pe care le are m;C44, un a%onist al receptorilor serotoninei (9ri$sson et al, "KK").

Comorbiditate
Depresia +n ietatea este un simptom frecvent al depresiei, iar depresia este adeseori asociat cu an ietatea. 8e fapt, n cadrul unei cercetri din "KB!, apro imativ #>C din persoanele cu depresie au semnalat simptome de nelinite, an ietate psihic i somatic de o severitate cel pu(in moderat (7aMcett i Lravit,, "KB!). 8epresia atipic ' caracteri,at prin depresie cu an ietate semnificativ, hiperfa%ie, hipersomnie, varia(ie diurn invers i sensibilitate e trem a reac(iilor ' este n mod special asociat an iet(ii care apare n depresie. 9ficien(a inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S) n tratamentul att al tulburrilor an ioase, ct i al celor de dispo,i(ie demonstrea, n mod clar o suprapunere ntre cele dou. -ai mult dect att, un studiu epidemiolo%ic recent efectuat de Dr%ani,a(ia -ondial a Snt(ii asupra asocierii dintre an ietate i depresie (Sartorius et al, "KKF) a confirmat le%tura dintre cele dou tulburri. Simptomele de an ietate au fost mai pronun(ate n rndul vrstnicilor i al pacien(ilor cu o afec(iune medical concomitent.

D alt autoritate n domeniu (LieboMit,, "KK!) confirm apari(ia simultan a celor dou tulburri i recomand ca, pentru optimi,area consecin(elor tratamentului i a ratei de recuperare, s se ia n considerare simptomele de an ietate atunci cnd se evaluea, care este cel mai adecvat antidepresiv pentru tratamentul unei persoane cu depresie. 4ersoanele cu depresie care au nivele nalte ale an iet(ii au nevoie de perioade de timp semnificativ mai lun%i, pre,int o rat mai mare a tratamentelor cu mai multe medicamente, o inciden( mai mare a ratei de suicid i episoade de depresie mai frecvente n compara(ie cu persoanele cu depresie care nu au simptome de an ietate (Noffe, "KK!= +n%st, "KKG). 5ela(ia precis dintre tulburrile depresive i cele an ioase rmne s fie stabilit n ntre%ime. +n ietatea nu este o condi(ie pentru a dia%nostica depresia ma3or (8S-;<2, "KK#= <C8;":, "KK>), iar tulburrile an ioase i cele de dispo,i(ie sunt recunoscute ca tulburri separate i distincte. /otui, eventualitatea unui continuum nu a fost niciodat complet abandonat, descriindu;se un %rup de pacien(i TtamponU, cu simptome att de an ietate, ct i de depresie (+n%st, "KKG). ulburrile bipolare StanleV 7oundation @ipolar NetMor$ semnalea, un procenta3 ridicat al afec(iunilor psihice concomitente cu tulburarea bipolar. /ulburarea de panic, fobia social, tulburarea de stres post;traumatic (/S4/), tulburarea obsesiv;compulsiv (/DC) i tulburrile de control al impulsului (precum practicarea patolo%ic a 3ocurilor de noroc, cleptomania) se pre,int adeseori n paralel cu tulburarea bipolar (N<-1, >:::= Suppes et al, >:::). <nstitutul Na(ional de Sntate -ental (N/-1) a semnalat recent o inciden( ridicat n special a /S4/ i /DC n rndul persoanelor cu tulburare bipolar, unde #!C din persoanele cu tulburare bipolar au pre,entat simptome de /S4/. %uicidul +n ietatea sever poate fi un factor de risc pentru suicid (7aMcett i Lravit,, "KB!= 7aMcett, "KKG). Studiile au artat c un numr semnificativ de persoane care au comis suicid au fost dia%nosticate cu tulburare an ioas (+llebec$, "KBB), iar o rat semnificativ crescut a suicidului a fost observat n rndul persoanelor cu tulburare de panic (CorVell, "KBB). 6n studiu din 7inlanda, care investi%a rolul an iet(ii ca dia%nostic comorbid, a demonstrat c ntr;o perioad de " an, "GC din persoanele care au comis suicid au fost dia%nosticate anterior cu depresie alturi de o tulburare an ioas comorbid, iar FC au avut o tulburare bipolar cu o tulburare an ioas comorbid (<sometsW, "KK#). 5olul simptomelor an iet(ii n suicid a fost clarificat ntr;un studiu prospectiv efectuat de 7aMcett et al. ("KK:), care investi%a, de asemenea, comorbiditatea an iet(ii i suicidului. 7aMcett et al au a3uns la conclu,ia c idea(ia suicidar, un istoric de tentative de suicid anterioare i %ravitatea lipsei de speran( nu erau corelate semnificativ cu suicidul, n timp ce severitatea an iet(ii psihice i pre,en(a atacurilor de panic au demonstrat o corela(ie semnificativ cu suicidul. Studiile

ulterioare desfurate de aceast echip de cercettori au confirmat rolul important al an iet(ii psihice severe cu o sptmn nainte de suicid (7aMcett, "KKG). Se cunoate c disfunc(ia serotoninei are un rol att n suicid, ct i n an ietate. -ai mult dect att, se pare c anumi(i mar$eri biolo%ici, precum mar$erii a ului hipotalamic'pituitar' suprarenal i func(ia serotoninei, sunt asocia(i att cu an ietatea, ct i cu riscul de suicid n depresie. 8isfunc(ia a ului hipotalamic'pituitar'suprarenal i a sistemului serotoninei se poate asocia unor stri de an ietate;a%ita(ie copleitoare, iar tratamentul decisiv pentru a corecta disfunc(ia pare s re,olve cri,a i s permit solu(ionarea cu succes a episodului. /otui, n practica clinic se acord pu(in aten(ie rolului an iet(ii n suicid, iar posibilitatea unui suicid adeseori nu este luat n considerare atunci cnd se planific re%imurile de tratament pentru persoanele cu tulburri an ioase.

ratament
8in nefericire, doar pre,en(a simptomelor de an ietate nu stimulea, suficient o persoan cu tulburare an ioas s caute a3utor. 6n studiu recent a artat c pn i persoanele cu simptome severe de an ietate ateapt pn la "> ani dup debutul simptomelor pn s solicite tratament (Neni$e, "KKF). 6n alt studiu a eviden(iat c durata de timp de la debutul simptomelor, la vrsta de "#.A ani, pn la nceputul unui tratament adecvat, la vrsta de !".A ani, este de "G ani (1ollander et al., "KKFa). /ratamentul tulburrilor an ioase a fost va% i nu s;a ba,at ntotdeauna pe date tiin(ifice solide= doar recent, de cnd e ist tratamente noi i eficiente, se de,volt un al%oritm de tratament structurat pentru diferitele tulburri an ioase. -ulte tratamente utili,ate frecvent, precum ben,odia,epinele, au limite i efecte secundare care afectea, ne%ativ complian(a pacientului i re,ultatele. Nu e ist nici un medicament sau interven(ie care s )vindece* o tulburare an ioas. /otui, tulburrile an ioase pot fi de obicei tratate cu succes prin psihoterapie i0sau farmacoterapie. 7r tratament, simptomele de an ietate pot persista, adeseori se pot a%rava, de,or%ani,nd via(a. 6nele persoane cu tulburri an ioase a3un% chiar s nu;i mai prseasc domiciliul, suferind n paralel de depresie, abu, de substan(e sau alte tulburri mentale. 9armacoterapie +%en(ii farmacolo%ici folosi(i n tratamentul tulburrilor an ioase sunt ini(ial prescrii la do,a cea mai mic i apoi se mrete do,a pn cnd persoana resimte o ameliorare eficient a simptomelor sale.

.n /abelul A se ofer o privire de ansamblu asupra a%en(ilor farmacolo%ici tradi(ionali pentru tratamentul tulburrilor an ioase. +ceste medicamente i;au dovedit eficien(a n tratamentul tulburrilor an ioase, dar deseori au multe efecte secundare, n mod special hipotensiune ortostatic, cretere n %reutate, dependen( fi,ic i de,voltarea toleran(ei (Eorman et al, "KKG= 8e2ane, "KKG).

abelul 83 Ageni farmacologici pentru tratamentul tulburrilor an:ioase @en,odia,epine (@X8) 9 emplu& alpra,olam, lora,epam, dia,epam, o a,epam +ntidepresive triciclice (+/C) 9 emplu& imipramina, amitriptilina, clomipramina <nhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S) 9 emplu& fluo etina, citalopram, paro etina <nhibitorii monoamino; o ida,ei (<-+D) 9 emplu& fenel,ina @eta;blocante 9 emplu& o prenolol, propranolol +ntihistaminice 9 emplu& hidro i,ina +,aspirone 9 emplu& buspirona @lochea, receptorii beta;adrener%ici pentru a preveni activitatea func(ional a adrenalinei i noradrenalinei @lochea, receptorii histaminei pentru a;i preveni activitatea func(ional +mplific par(ial neurotransmisia noradrenalinei i dopaminei, n acelai timp reducnd neurotransmisia serotoninei i acetilcolinei la nivel cerebral +mplific activitatea func(ional a noradrenalinei i serotoninei, inhibnd de%radarea ambilor neurotransmi(tori de ctre monoamin;o ida, @lochea, recaptarea serotoninei pentru a;i amplifica activitatea func(ional +mplific activitatea func(ional a noradrenalinei i serotoninei, blocnd recaptarea ambilor neurotransmi(tori +ctivatea, un anumit receptor al ben,odia,epinei care facilitea, transmiterea E+@+er%ic inhibitorie

>en#odia#epine @en,odia,epinele (@X8) ameliorea, starea debilitant provocat de simptomele acute ale tulburrii an ioase, iar ben,odia,epina alpra,olam poate fi n mod special eficient n ca,ul persoanelor cu tulburri an ioase. 4ersoanele care au o dorin( puternic de a de(ine controlul asupra simptomelor de an ietate prefer s ia @X8s doar cnd se simt neobinuit de stresate. /otui, datorit caracterului adictiv al acestei clase de medicamente i riscului crescut de dependen( asociat cu utili,area lor prelun%it, @X8s nu sunt de obicei recomandate pentru a fi folosite pe termen lun% i trebuie administrate cu pruden( persoanelor e puse unui risc crescut de abu, de substan(e (Eorman et al, "KKG). 5eac(iile adverse asociate cu @X8s includ sedare diurn i disfunc(ii co%nitive (Leller i 1an$s, "KKA). .n plus, datele su%erea, c unele @X8s, precum clona,epamul, poate cau,a depresie (LVdiard et al, "KBB). Antidepresivele triciclice +ntidepresivele triciclice (+/C) ac(ionea, inhibnd att captarea noradrenalinei, ct i a serotoninei din fanta sinaptic = ele se constituie drept un tratament bine stabilit al depresiei i tulburrilor an ioase, n special al tulburrii de panic. +/Cs sunt mai eficiente dect @X8s pentru tratamentul unor tulburri an ioase pn la remisie (/iller et al., "KKG, 1oehn;Saric et al., "KBB)= de e emplu, +/C sunt mai eficiente dect @X8s n tratamentul tulburrii an ioase %enerali,ate (/+E) (5ic$els et al., "KK!). 1oehn;Saric et al. ("KBB) au comparat imipramina (+/C) cu alpra,olamul (@X8) la persoanele dia%nosticate cu /+E conform criteriilor 8S-;<<<;5 (8S-;<<<;5). 8atorit efectului su imediat de reducere a hipervi%ilen(ei i simptomelor somatice, alpra,olamul a fost mai eficient pe parcursul primelor > sptmni de tratament. /otui, ncepnd cu a treia sptmn, imipramina a devenit mai eficient n reducerea simptomelor psihice. +/C cu propriet(i antihistaminer%ice puternice, precum do epina i amitriptilina, au propriet(i sedative care sunt utile n tratamentul persoanelor cu tulburri an ioase care pre,int insomnie. S;a emis ipote,a c efectul sedativ al unor+ /C ar fi un avanta3 n tratamentul precoce al an iet(ii, dar acest aspect nu a fost demonstrat n cadrul studiilor clinice controlate (Lasper, "KK#). 8e,avanta3ele +/C, care conduc la o complian( redus, includ sedare diurn, efecte secundare anticoliner%ice, cardioto icitate, psiho, to ic i a%ravarea ini(ial a afec(iunii. +lte efecte secundare, precum deteriorarea capacit(ilor co%nitive i a abilit(ilor psihomotorii, pot avea implica(ii profunde asupra activit(ilor cotidiene, inclu,nd capacitatea de a conduce vehicule i de a folosi utilla3e. +/C pot interac(iona cu al(i c(iva a%en(i farmacolo%ici, inclusiv <-+D, alcoolul, anticoncep(ionalele orale i medicamentele anticoliner%ice, fapt care le limitea, i mai mult utili,area (@a$ish et al, "KKB). /otui, aspectul care pune mai multe probleme, este riscul unei suprado,e letale n ca,ul acestor medicamente.

8in cau,a motivelor men(ionate mai sus, +/C nu sunt considerate drept o op(iune terapeutic de prim linie n an ietatei (@a$ish et al., "KKB). In!ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei <nhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S) ac(ionea, indirect pentru a diminua activitatea receptorilor inihibitori ai serotoninei A;1/"+. 8atorit ac(iunii lor indirecte prin re%larea receptorului , durea, ";# sptmni pn se observ orice beneficiu clinic real. <S5S sunt cel pu(in la fel de eficien(i ca @X8s n tratarea tulburrilor an ioase. 4e termen scurt, au o eficien( echivalent, ns pe termen mediu i lun%, <S5S s;au dovedit superiori @X8s n tratamentul /+E, tulburrii an ioase sociale i a tulburrilor de panic (8avidson et al., "KK#). <S5S au mai pu(ine efecte secundare dect +/C (@oVer, "KK>= 7ei%hner i @oVer, "KK>= +nderson i /omenson, "KKA= -ont%omerV i Lasper, "KKA= Nutt, "KKAa), fapt ce mrete complian(a pacien(ilor i mbunt(ete re,ultatele tratamentului. 8ei unii pacien(i i %rupuri de pacien(i prefer +/C n detrimentul <S5S datorit costului mai redus per do, n ca,ul primelor, studiile recente au artat c, atunci cnd se calculea, costurile tuturor serviciilor pentru pacien(ii cu depresie, <S5S nu sunt mai scumpi dect +/C pentru sistemul de servicii de sntate (NYnson i @ebbin%ton, "KK!). In!ibitorii monoamino+o:ida#ei 6nii clinicieni consider c inhibitorii monoamin;o ida,ei (<-+D) sunt cei mai puternici a%en(i n tratamentul an iet(ii, iar cel mai prescris medicament pentru multe tulburri an ioase este fenel,ina (@a$ish et al, "KKB). <-+D sunt eficien(i n tratamentul tulburrilor an ioase, dei utili,area lor poate fi limitat datorit efectelor secundare semnificative i restric(iilor alimentare severe (Nefferson, "KKG). <-+D clasici nu sunt considera(i tratamente de prim linie pentru depresia nso(it de an ietate. /otui, moclobemida, un inhibitor selectiv reversibil al monoamin;o ida,ei;+ (5<-+), de %enera(ie mai nou este eficient n ca,ul unei variet(i de tulburri depresive i an ioase, precum tulburarea de panic i /S4/. -oclobemida se lea% de -+D;+ i eliberea, -+D;@ pentru a metaboli,a tiramina, eliminnd necesitatea restric(iilor dietare (/iller et al, "KKG= 4riest et al, "KKA). /otui, n cadrul unor studii recente, eficien(a acestui medicament a fost contestat (Schneier et al, "KKF). 6n studiu pentru evaluarea tratamentului /+S a demonstrat c moclobemida nu a fost superioar fa( de placebo ca op(iune de tratament, chiar i la do,e de pn la K:: m%0,i (NoVes et al, "KKG). >uspirona /ratamentul /+E cu buspiron, un a%onist par(ial al receptorului serotoninei A;1/"+, este eficient, nu are efecte secundare severe i pacien(ii cu simptome de an ietate moderate pn la severe rspund

bine la acesta. @uspirona este echivalent sau superioar @X8 n tratamentul simptomelor psihice de an ietate %enerali,at (5ic$els et al, "KB>). @uspirona este adeseori utili,at n asociere cu <S5S n tratamentul an iet(ii nso(ite de depresie (/hase i 5ush, "KKG). @uspirona are un efect specific asupra sistemului serotoner%ic. 8in punct de vedere chimic i structural, este diferit de @X8 i ameliorea, simptomele asociate sistemului muscular i autonom (Eoa i Rard, "KBF)= de asemenea, nu are efecte sedative, interac(ionea, cu a%en(ii depresivi ai SNC i nu comport un poten(ial de abu, (Sussman, "KK!). 9fectele secundare ale buspironei sunt moderate i includ n principal %rea(, ame(eal i cefalee, iar acestea sunt deseori tran,itorii, dar se pot dovedi intolerabile pentru unii pacien(i (@a$ish et al, "KKB). @uspirona nu ameliorea, simptomele imediat i trebuie administrat timp de mai mult de o sptmn nainte ca efectele sale terapeutice s se observe (1oehn;Saric "KKB). 9ste indicat la pacien(ii cu an ietate psihic persistent i care din acest motiv necesit tratament pe termen lun%. /otui, eficien(a total a buspironei a fost ntr;o oarecare msur nesatisfctoare (4orsolt, "KK!). 8ei e ist studii controlate, e perien(a clinic su%erea, c antidepresivele sunt an iolitice mai eficiente dect buspirona n tratamentul multor tulburri an ioase. >eta+blocantele @eta;blocantele, (anta%oniti beta;adrener%ici), precum propranolol, atenolol i pindolol, adeseori reduc n mod rapid an ietatea n ca,ul tulburrii de panic, /+E i fobiei sociale i a fobiilor specifice. @eta;blocantele pot fi utile n tratamentul an iet(ii n ca,ul pacien(ilor cu simptome cardiace pronun(ate sau tremur , ntruct atenuarea simptomelor fi,ice are un efect calmant n ca,ul unor pacien(i. @eta;blocantele au un debut rapid al efectelor clinice i pot fi administrate fie ca do, unic, fie n mod re%ulat (LieboMit, et al, "KK>). +nta%onitii beta;adrener%ici blochea, efectele adrenalinei i noradrenalinei la nivelul beta; receptorilor, iar efectele an iolitice ale beta;blocantelor sunt mai de%rab mediate de receptorii periferici dect printr;o ac(iune la nivel central (1oehn;Saric, "KKB). 8in acest motiv, acestea nu au efect direct asupra an iet(ii, ci diminuea, preocuparea pacien(ilor fa( de starea lor fi,ic, reducndu;le tremurul i reac(ia cardiac la an ietate (/Vrer, "KGF). +cest lucru crete ncrederea pacien(ilor de a face fa( situa(iilor stresante. /otui, beta;blocantele pot amplifica peristaltismul din tractul %astrointestinal, astfel mai de%rab e a%erea, dect s diminue,e efectele an iet(ii asupra acestui sistem. @eta;blocantele sunt utili,ate n special pentru a contracara an ietatea situa(ional (precum )tracul de scen*) n rndul mu,icienilor i cntre(ilor, deoarece reduc tremurul. .n do,e mari, beta;blocantele care pot penetra bariera hematoencefalic (precum propranolol) pot cau,a oboseal, vise intense, depresie i, rar, delir. 8in acest motiv, se prefer utili,area beta; blocantelor care nu penetrea, bariera hematoencefalic, precum atenololul. Se recomand pruden( la combinarea beta;blocantelor cu medicamente care scad tensiunea arterial, iar beta; blocantele trebuie evitate n ca,ul pacien(ilor cu bradicardie, stop cardiac, insuficien( cardiac, astm

sau orice form de bronhospasm. 4acien(ii hipertensivi la care beta;blocantele sunt retrase brusc pot pre,enta un recul al hipertensiunii. Nu se produce toleran( sau dependen( n ca,ul beta; blocantelor. La pacien(ii cu simptome cardiace marcante, asocierea unui beta;blocant cu o @X8 poate reduce do,a necesar de @X8 (1allstrom et al, "KB"). .n ca,ul vrstnicilor, beta;blocantele sunt eficiente n tratamentul a%ita(iei i comportamentului violent, putnd de asemenea s reduc acest tip de conduit i n rndul persoanelor tinere. 4indololul este actualmente beta;blocantul de elec(ie n ca,ul vrstnicilor, deoarece cau,ea, hipotensiune i bradicardie la un nivel mai redus dect propranolol (Neni$e, "KKF). Anti!istaminicele +ntihistaminicele sunt deseori sedative i astfel sunt uneori utili,ate pentru tratamentul tulburrilor an ioase= sedarea debutea, repede i se observ o ameliorare rapid a simptomelor an iet(ii. /otui, antihistaminicele nu au fost evaluate efectiv pentru tratamentul tulburrilor an ioase n cadrul unor studii clinice controlate. 1istamina este un neurotransmi(tor care 3oac un rol important n e cita(ie. 9fectul de e cita(ie este mediat de receptorul histaminei 1" i este atenuat de antihistaminice. +ntihistaminicele induc somnolen(, sedare i, n do,e mari, deteriorea, activitatea psihomotorie n ca,ul sarcinilor comple e (SchMart, et al, "KK"). 6tili,area pe termen lun% poate produce o toleran( moderat la efectele sedative. 9fectele antihistaminicelor asupra sistemului nervos autonom sunt combinate. +cestea au propriet(i anticoliner%ice, producnd erostomie, creterea btilor inimii i diminuarea activit(ii %astro;intestinale. Nu au un efect direct asupra sistemului muscular (1oehn;Saric, "KKB). .n mod predominant, antihistaminicele par s afecte,e hipere cita(ia. +cestea diminuea, vi%ilen(a i aten(ia, ns au pu(ine efecte asupra an iet(ii psihice. +ntihistaminicele au multe efecte secundare posibile, inclusiv de%radarea coordonrii, slbiciune, incapacitate de concentrare, urinare frecvent, palpita(ii i hipotensiune. .n plus, propriet(ile anticoliner%ice determin s fie alese mai rar n ca,ul pacien(ilor crora li se administrea, al(i a%en(i anticoliner%ici, precum +/C, neuroleptice i a%en(i antiaritmici. +ntihistaminicele au efecte an iolitice mai slabe dect @X8, iar do,ele eficiente de antihistaminice pot provoca efecte secundare marcante. /otui, acestea sunt acceptate deoarece nu comport un poten(ial de abu,. +u efecte imediate n atenuarea simptomelor acute de an ietate i pot fi administrate n do,e unice sau cu prescrip(ie pe termen mai lun%. +ceti a%en(i farmacolo%ici tradi(ionali sunt utili,a(i de mul(i ani, n ciuda efectelor lor secundare i a lipsei oca,ionale de efecte. .n orice ca,, to(i sunt n continuare considera(i utili i pre,int avanta3e clare pentru anumi(i pacien(i. 8in moment ce nici antidepresivele, nici buspirona nu atenuea,

func(iile simpatice (cu importan( n tratamentul tulburrilor an ioase), asocierea acestor medicamente cu o @X8 sau un beta;blocant se poate dovedi util la pacien(ii care pre,int o e acerbare situa(ional a simptomelor somatice cau,ate de an ietate (1oehn;Saric, "KKB) i care necesit i o do, mai mic de @X8 (1allstom et al, "KB!). /otui, aceast practic nu este recomandat.

1si!oterapia 4sihoterapia se utili,ea, n tratamentul tulburrilor an ioase pentru a;i a3uta pe oameni s ob(in mecanisme de adaptare mai bune, s i reor%ani,e,e atitudinile maladaptive, s i de,volte noi abilit(i i s i modifice stilul de via(. /erapia comportamental i terapia co%nitiv; comportamental (/CC) au pre,entat cele mai clare dove,i e perimentale privind eficien(a n tratamentul tulburrilor an ioase i sunt deseori utili,ate mpreun (-ichels, "KKG). 4entru ca aceste terapii s fie eficiente este nevoie de auto;monitori,are, iar persoanele cu tulburri an ioase sunt ncura3ate s recunoasc situa(iile care le provoac an ietate, s nve(e s detecte,e debutul ini(ial al simptomelor i s identifice n mod sincer comportamentul lor, %ndurile, ima%inile, emo(iile i reac(iile psiholo%ice (@oulen%er et al, "KKG). erapia cognitiv+comportamental .ntruct nelinitea e cesiv este principalul simptom al an iet(ii, abordrile co%nitive s;au dovedit a fi utile n mod special n tratamentul /+E (Laplan et al., "KK#). Citi(i mai multe despre obiectivele i tehnicile terapiei co%nitiv;comportamentale. /CC poate avea ca re,ultat o reducere de A:C a simptomelor somatice ale persoanelor cu an ietate, iar efectele po,itive ale /CC persist aparent chiar i dup ce terapia a fost ncheiat. /CC poate reduce tensiunea muscular, poate diminua func(iile autonome i sen,a(iile de disconfort. /CC ar trebui s fie practicat ,ilnic i utili,at ori de cte ori persoana se confrunt cu an ietate (@or$ovec i Costello, "KK!). 9ficien(a /CC a sus(inut mai departe presupunerea conform creia mana%ementul non;farmacolo%ic al pacien(ilor cu an ietate poate avea ca re,ultat un rspuns mai bun la tratament (-ichels, "KKG). Studiile care compar /CC cu tratamentele farmacolo%ice indic faptul c pe termen scurt tratamentele farmacolo%ice au un efect superior= acest efect se poate diminua pe termen lun%, iar n ca,ul anumitor tulburri an ioase, /C poate avea pe termen lun% re,ultate mai bune ale tratamentului n compara(ie cu monoterapia farmacolo%ic. .n mod ideal, un pacient ar trebui s beneficie,e att de /CC, ct i de farmacoterapie (@or$ovec i Costello, "KK!).

/otui, Restra i SteMart ("KKB) au semnalat c tratamentul an iet(ii cu /CC i farmacoterapie nu poate fi complementar, ci chiar incompatibil n unele ca,uri. 9i descriu factorii co%nitivi, precum fatalitatea convin%erilor, auto;eficien(a, aten(ia i memoria selectiv, care pot avea un efect duntor asupra rspunsului la tratament, dei studiile asupra persoanelor cu simptome de an ietate su%erea, c o asociere a psihoterapiei i farmacoterapiei mbunt(ete consecin(ele tratamentului (Lubors$V et al., "KGA). 1si!oeducaia Citi(i mai multe despre obiectivele i tehnicile psihoeduca(iei. /ratamentul psihoterapeutic al persoanelor care sufer de o tulburare an ioas trebuie luat n considerare n mod individual i va depinde de&

/ipul, %ravitatea i cronicitatea simptomelor 7actorii care provoac i a%ravea, simptomele 7actorii de via( stresan(i +bilitatea de adaptare 4oten(ialul de nv(are /rsturile specifice de personalitate -otiva(ia de schimbare.

+bordarea necesar persoanelor care pre,int n mod predominant simptome psihice va fi diferit de abordarea necesar pentru cei care sufer de o tulburare an ioas, dar care pre,int i simptome somatice semnificative. /ratamentul non;farmacolo%ic al tulburrilor an ioase este e trem de important, deoarece poate ameliora cu succes simptomele. ratamentul anumitor tulburri an:ioase +numite tulburri an ioase sunt tratate de obicei dup cum urmea,&

ulburarea de panic este tratabil i ma3oritatea persoanelor rspund bine la tratamentul farmacolo%ic. D parte important a tratamentului este ca persoana s nve(e s recunoasc debutul unui atac de panic, iar psihoterapia ar trebui s se constituie drept un element important al planului de tratament. /CC este forma de terapie cea mai cunoscut i sus(inut de cercetri. 5espectarea sesiunilor i e erci(iilor de urmrire este esen(ial. 8ac se impune administrarea de medicamente, @X8, <S5S sau +/C sunt de obicei prescrise ca o msur secundar. <C. /erapia prin e punere i prevenire a rspunsului, un tip de /CC, ar trebui s fie o parte important a planului de tratament. /ratamentele farmacolo%ice prescrise pentru /DC adeseori necesit o do, mai mare de <S5S dect do,ele utili,ate pentru tratamentul depresiei. .n fond, nici un tratament nu poate vindeca, ns ma3oritatea vor reduce simptomele cu A:'B:C.

9obia social. /ratamentul farmacolo%ic este similar celui pentru tulburarea de panic i poate include <S5S, <-+D (de e emplu, moclobemida) i beta;blocante (pentru an iet(ile specifice sus(inerii unor spectacole). +r trebui ca nainte de prescrierea medica(iei s se ncerce terapiile co%nitiv;comportamentale, iar terapia prin e punere este de obicei eficient. 9obiile specifice. .n esen(, tratamentul fobiilor specifice este psihoterapia. /ratamentul medicamentos este util n ca,urile n care fobiile au le%tur cu o anumit situa(ie, precum ,borul cu avionul. .n aceste situa(ii sunt utile fie @X8 cu ac(iune pe termen scurt, fie beta; blocantele. A". 4sihoterapia ar trebui s se centre,e pe terapia comportamental i s se oriente,e spre reducerea sen,a(iilor de an ietate de intensitate slab, constante. /rebuie s se aplice tehnici de rela are i s se accentue,e importan(a respectrii acestor tehnici. /rebuie s se acorde a3utor persoanelor n a identifica i apoi n a nv(a s %estione,e factorii de stres individuali. 8ac simptomele de an ietate sunt %rave, trebuie prescrise @X8, +/C sau buspirona. 6nele persoane cu /+E pot beneficia de pe urma auto;perfec(ionrii, ntruct %rupurile de suport le permit oamenilor s i mprteasc e perien(ele i sentimentele comune de an ietate.

1revenie
/ulburrile an ioase nu pot fi prevenite, dar se pot evita factorii declanatori, iar acetia pot fi %estiona(i eficient prin medica(ie i psihoterapie. /otui, chiar i dup ini(ierea medica(iei i psihoterapiei, unele persoane vor continua s e perimente,e pe toat durata vie(ii nivele de an ietate mai mari dect normalul i care se pot a%rava n special n momentele de stres. <nterven(iile care pot a3uta la prevenirea de,voltrii unei tulburri an ioase sunt&

9 erci(ii fi,ice re%ulate 4racticarea rela rii sau Vo%a i frecventarea unor cursuri de medita(ie, care vor a3uta la re%larea respira(iei Ddihna atunci cnd este necesar Simplificarea sarcinilor ,ilnice i prioriti,area lor 5espira(ie adnc atunci cnd se prevede debutul unui atac de panic .nscrierea ntr;un %rup de suport.

ulburarea bipolar
Introducere

/ulburarea bipolar este un tip de tulburare de dispo,i(ie. /ulburrile de dispo,i(ie pot fi mpr(ite n linii mari n tulburare unipolar i tulburare bipolar. Citi(i mai multe despre diferen(ele dintre tulburarea bipolar i cea unipolar. Citi(i mai multe despre tulburrile de dispo,i(ie. /ulburarea bipolar (anterior denumit ?boala maniaco;depresiv?) este o afec(iune psihic cronic i relativ frecvent, n ca,ul creia pacien(ii e perimentea, episoade de manie i depresie, de obicei intercalate cu perioade de stabilitate relativ a dispo,i(iei. /ulburarea bipolar este asociat cu dificult(i co%nitive i comportamentale, iar n ca,urile severe strile maniacale i cele depresive se pot pre,enta cu psiho,. 5aportul din >::> al Dr%ani,a(iei -ondiale a Snt(ii a semnalat c dintre toate afec(iunile neuropsihice, tulburarea bipolar este a patra cau, de di,abilitate la nivel mondial (Dr%ani,a(ia -ondial a Snt(ii, >::>). +deseori cu un debut n adolescen( sau la nceputul vrstei adulte, tulburarea bipolar are un profund efect ne%ativ asupra domeniului interpersonal, social, familial i profesional, fiind un factor de risc pentru abu,ul de substan(e i suicid (CassidV et al, >::"= Namison, >:::= -a3 et al, >::>). 6nele rapoarte recente eviden(ia, c pn la >AC dintre pacien(ii cu tulburare bipolar vor ncerca s se sinucid ntr;un moment sau altul pe parcursul bolii (Lec$, Nr. et al, >::"). 8ei cau,a e act a tulburrii bipolare nu a fost elucidat, este posibil s e istemai mul(i factori care contribuie la etiolo%ia patolo%ic a bolii. Cteva studii au sus(inut implicarea ctorva re%iuni cerebrale i i;au centrat aten(ia asupra anomaliilor din procesele intracelulare ale func(ionrii cerebrale, precum receptorii celulari i efectele neurotransmi(torilor. 8e curnd, studiile au e plorat posibilitatea unei de%enerri neuronale drept o poten(ial cale final a bolii. 6nele tratamente farmacolo%ice s;au dovedit eficiente n tratamentul strilor maniacale i a celor depresive i n profila ia episoadelor. +%en(ii frecvent folosi(i includ litiu, a%en(i anti;convulsivan(i i anti;psihotici. +lte tratamente non;farmacolo%ice, precum terapia electroconvulsivant, sunt de asemenea eficiente i pot salva vie(i n anumite ca,uri.

Epidemiologie
8ei procentele pot fi uor diferite, cteva studii epidemiolo%ice desfurate n toat lumea au stabilit c prevalen(a pe via( a tulburrii bipolare este de apro imativ "C (@land, "KKG= -a3 et al, >::>). 4revalen(a tulburrii bipolare este similar la brba(i i femei i aparent nu e ist nici o diferen( n ratele de prevalen( la nivelul diferitelor %rupuri rasiale (@land, "KKG= -ont%omerV Z Cassano, "KKF). -omentul debutului este adeseori situat n anii adolescen(ei sau la nceputul vrstei

adulte= n mod obinuit episoadele depresive preced debutul primului episod maniacal (+$is$al et al, >:::= @land, "KKG= 5obb, "KKK). 9 ist dou forme distincte de tulburare bipolar, care difer n epidemiolo%ie. /ulburarea bipolar de tip < este o boal caracteri,at de episoade maniacale i depresive ' aceasta este forma )clasic* a bolii. /ulburarea bipolar de tip << este o boal caracteri,at de hipomanie (o form mai pu(in sever a maniei) i de episoade depresive. /ulburarea bipolar de tip < este la fel de des ntlnit la femei i brba(i, n timp ce tulburarea bipolar de tip << este mai mult ntlnit la femei dect la brba(i (-ont%omerV Z Cassano, "KKF). 9 ist unele dove,i c femeile cu tulburare bipolar sunt mai predispuse episoadelor depresive dect brba(ii (-ont%omerV Z Cassano, "KKF).

1revalena tulburrilor bipolare de tip I i II, aa cum au fost evideniate de studiul Epidemiologic Catc!ment Area 'ECA0 i de %tudiul &aional privind Comorbiditatea '&C%0 (8epartamentul Statelor 6nite pentru Sntate i Servicii 6mane, "KKK) 1revalena ECA 1revalena &C% Cea mai bun estimare Dricare dintre tulburrile de dispo,i(ie /ulburarea bipolar de tip < /ulburarea bipolar de tip << G." "." :.F ""." ".! :.> G." "." :.F

Limitele intervalului de vrst pentru debutul primelor simptome ale tulburrii bipolare sunt ntre "A i "K ani, cu o vrst medie a debutului e%al cu "B ani. /ulburarea bipolar poate apare nainte de pubertate, dar acest lucru este rar i se poate distin%e cu %reutate de alte tulburri psihice severe precum schi,ofrenia (/orreV, "KKK). 4acien(ii vrstnici pot de asemenea s pre,inte simptome ale tulburrii bipolare pentru prima oar la o vrst naintat. /otui, simptomele maniacale i cele depresive n cadrul acestui %rup de vrst au fost de obicei pre,ente de mul(i ani, iar n ca,urile uoare adeseori ar fi putut rmne netratate. 8ebutul tulburrii bipolare la vrstnici este de obicei asociat cu le,iuni ale sistemului nervos central, precum accidentul vascular cerebral (-arnevos Z +n%st, >:::= Shulman Z /ohen, "KK#).

Diagnostic
/ulburarea bipolar se caracteri,ea, prin cicluri de manie i depresie, care varia, n intensitate, durat i frecven(. .n modul su clasic de pre,entare, n special cnd este nso(it de simptome maniacale, tulburarea bipolar nu repre,int o dilem n dia%nostic pentru medic. /otui, ca,urile mai uoare de episoade maniacale i depresive, intercalate cu hipomanie, pot face dia%nosticarea mai dificil. 8ebutul precoce al tulburrii bipolare ' n special nainte de pubertate ' poate, de asemenea,

s repre,inte o provocare pentru dia%nostic. Cnd se pre,int n asociere cu simptome psihotice, unii clinicieni dia%nostichea, n mod automat o schi,ofrenie. /otui, tulburarea bipolar se poate asocia cu simptome psihotice att n fa,ele maniacale, ct i n cele depresive i acest lucru poate determina ca tulburarea bipolar s fie dia%nosticat n mod %reit drept schi,ofrenie. 7a,a depresiv a tulburrii bipolare preced n mod obinuit un episod maniacal sau hipomaniacal, aa nct, pe msur ce boala pro%resea, n timp, este dificil s se prevad dac re,ultatul unui episod depresiv ini(ial va fi bipolaritatea. 6rmtoarele simptome ar trebui s permit diferen(ierea tulburrii bipolare de alte afec(iuni psihotice&

+ntecedente familiale de tulburare bipolar 6n debut rapid al simptomelor 6n rspuns hipomaniacal la tratamentul cu antidepresive D dispo,i(ie instabil care preced episodul depresiv Simptome adecvate dispo,i(iei (dac este pre,ent psiho,a).

.n ca,urile moderate pn la severe, pacien(ii cu tulburare bipolar sunt de obicei identifica(i rapid. /otui, n ca,urile uoare identificarea i tratamentul pot fi amnate ' de obicei drept urmare a unui dia%nostic %reit sau al absen(ei dia%nosticului. La adolescen(i, anticiparea unui comportament haotic i a de,or%ani,rii dispo,i(iei, ca parte a unei de,voltri normale, pot mpiedica recunoaterea unei semnificative tulburri de dispo,i(ie. +adar, n cadrul unit(ilor de medicin primar trebuie s se acorde o aten(ie special identificrii tulburrilor de dispo,i(ie. 6n studiu a eviden(iat c n ca,ul unor pacien(i cu tulburare de dispo,i(ie a trecut o perioad de pn la A ani pn la stabilirea unui dia%nostic adecvat (9vans, >:::). +cest lucru s;a datorat par(ial faptului c pacien(ii nu au solicitat tratament= !AC dintre pacien(i nu au solicitat tratament pentru o perioad de pn la ": ani de la primul episod. +mnarea dia%nosticului se datorea, i dificult(ii de a dia%nostica tulburarea bipolar= !#C dintre pacien(i au primit un alt dia%nostic, diferit de tulburarea bipolar, prima oar cnd au consultat un medic (9vans, >:::). Criteriile de dia%nostic pentru episoadele depresive i cele maniacale sunt enumerate mai 3os. Criteriile de diagnostic D%M I$ pentru un episod depresiv ma?or (+socia(ia +merican de 4sihiatrie, "KK#)

Cinci sau mai multe dintre simptomele urmtoare au fost pre,ente pe durata celor > sptmni anterioare i repre,int o modificare a func(ionrii anterioare. Cel pu(in unul dintre simptome trebuie s fie (") dispo,i(ie depresiv sau (>) pierderea interesului sau a plcerii. NB nu includei simptomele care se datoreaz unei afeciuni medicale sau iluziilor sau halucinaiilor care nu sunt concordante cu dispoziia. 1. 8ispo,i(ie depresiv n cea mai mare parte a ,ilei, aproape n fiecare ,i, semnalat fie prin declara(ii subiective, fie prin observa(iile fcute de al(ii. N@& la copii i adolescen(i poate fi o dispo,i(ie iritabil.

2. <nteres sau plcere semnificativ diminuat0 fa( de toate sau aproape toate activit(ile n cea mai mare parte a ,ilei, aproape n fiecare ,i, semnalate fie prin declara(ii subiective, fie prin observa(iile fcute de al(ii. 3. 4ierdere semnificativ n %reutate fr a urma o diet sau cretere n %reutate (adic o schimbare la nivelul a mai mult de AC din %reutatea corporal ntr;o lun) sau diminuarea ori accentuarea apetitului alimentar aproape n fiecare ,i. N@& la copii lua(i n considerare posibilitatea unei incapacit(i de a atin%e %reutatea anticipat. 4. <nsomnie sau hipersomnie aproape n fiecare ,i. A. +%ita(ie sau retard psihomotor aproape n fiecare ,i (observat de ceilal(i, nu sen,a(ii subiective de nelinite sau lentoare). F. Dboseal sau pierderea ener%iei aproape n fiecare ,i. G. Sentimente de inutilitate sau vin e cesiv ori necorespun,toare (care poate fi ilu,orie) aproape n fiecare ,i (nu doar auto;reprouri sau culpabilitatea de a fi bolnav). B. +bilitatea diminuat de a %ndi sau de a se concentra ori indeci,ie aproape n fiecare ,i (fie semnalate prin declara(ii subiective, fie observate de ceilal(i). K. Enduri recurente despre moarte (nu doar frica de a muri), idea(ie suicidar recurent fr un plan specific sau tentativ de suicid sau un plan specific de a comite suicidul.

Simptomele nu se conformea, criteriilor pentru un episod mi t. Simptomele cau,ea, un disconfort sau o de%radare semnificative din punct de vedere clinic la nivelul domeniului social, ocupa(ional sau n alte ,one importante n care func(ionea, persoana. Simptomele nu se datorea, influen(elor fi,iolo%ice directe ale unei substan(e (precum abu,ul de dro%uri, medicamente sau alt tratament) ori unei afec(iuni medicale %enerale (precum hipotiroidismul). Simptomele nu sunt sus(inute de doliu (dup pierderea unei persoane dra%i)= simptomele persist mai mult de > luni sau se caracteri,ea, de o de%radare func(ional marcant, preocuparea morbid de inutilitate, idea(ie suicidar, simptome psihotice sau retard psihomotor.

Citi(i mai multe despre dia%nosticul depresiei unipolare. Criteriile de diagnostic D%M I$ pentru un episod maniacal (+socia(ia +merican de 4sihiatrie, "KK#)

D perioad separat de anomalie i dispo,i(ie crescut, e pansiv n mod persistent sau iritabil, care a durat cel pu(in o sptmn (sau orice durat, dac se impune spitali,area). 4e parcursul perioadei de dere%lare a dispo,i(iei, ! (sau mai multe) dintre simptomele urmtoare au fost persistente (# dac dispo,i(ia a fost doar iritabil) i au fost pre,ente ntr;o msur semnificativ& 1. Stim de sine e a%erat sau %randomanie. 2. Nevoie sc,ut de somn (adic persoana se simte odihnit dup numai ! ore de somn). !. 2orbete mai mult dect de obicei sau manifest presiune de a continua s vorbeasc. 4. 7u% de idei sau sen,a(ia subiectiv de accelerare a %ndurilor.

5. 8istractibilitatea (adic aten(ia i poate fi distras cu uurin( de ctre stimuli neimportan(i sau irelevan(i). F. Creterea activit(ii orientate ctre un scop (fie social, la serviciu sau coal, fie se ual) sau a%ita(ie psihomotorie. G. <mplicarea e cesiv n activit(i care i provoac plcere, dar care au poten(ialul de a cau,a urmri neplcute (precum an%a3area fr re(ineri n cumprturi, petreceri, indiscre(ii se uale sau investi(ii necu%etate n afaceri).

Simptomele nu se conformea, criteriilor pentru un episod mi t. 8ere%larea dispo,i(iei este suficient de sever pentru a cau,a o deteriorare marcant a func(ionrii ocupa(ionale sau a activit(ilor sociale obinuite sau a rela(iilor cu ceilal(i ori necesit spitali,are pentru a preveni rnirea proprie sau a altora sau caracteristicile psihotice ale acestora. Simptomele nu se datorea, influen(elor fi,iolo%ice directe ale unei substan(e (precum abu,ul de dro%uri, medicamente sau alt tratament) ori unei afec(iuni medicale %enerale (precum hipotiroidismul). NB: episoadele similare celor maniacale, care sunt n mod clar cauzate de tratamentul somatic cu antidepresive (precum medicaie, terapie electroconvulsivant i terapie cu lumin) nu trebuie s contribuie la dia nosticul de tulburare bipolar de tip !.

%trile maniacale 9pisoadele maniacale pot fi mpr(ite n trei %rupuri& manie, hipomanie i manie mi t. -ania este starea maniacal acut clasic, aa cum este descris n criteriile 8S-;<2 de mai sus. 1ipomania are aceleai caracteristici clinice ca mania pur, dar este mai pu(in %rav, este posibil s nu necesite spitali,are i poate cau,a o mai mic deteriorare func(ional. Simptomele sunt totui observabile pentru ceilal(i i sunt deseori asociate cu semnificative dificult(i sociale i profesionale (9vans, >:::= N<-1, >:::). .n ma3oritatea ca,urilor, pacien(ii vor e perimenta episoade diferite de manie i depresie. /otui, simptomele depresive pot surveni deseori n timpul unui episod maniacal. +cesta se numete un episod mi:t i se definete prin apari(ia concomitent a simptomelor depresive i maniacale, suficiente astfel nct ambele criterii de dia%nostic s fie ntrunite. +pro imativ !:C dintre pacien(ii cu tulburare bipolar vor e perimenta un episod mi t pe parcursul bolii (Lec$, Nr. et al, >::"). Mania secundar -ania secundar este mania (sau hipomania0mania mi t) care survine drept urmare a unei afec(iuni medicale concomitente. 4oate fi diferen(iat de mania primar prin debutul mai tr,iu la pacien(ii care nu au un istoric de manie sau tulburri afective. /ratamentul maniei secundare poate fi diferit de cel al maniei primare. -ania secundar asociat cu o afec(iune a sistemului nervos central (SNC) sau o afec(iune renal poate fi tratat mai eficient cu anticonvulsive, n timp ce mania secundar asociat cu o boal hepatic poate fi tratat mai eficient cu litiu (9vans, >:::). Citi(i despre tratamentul tulburrii bipolare.

ulburarea bipolar de tip I i II 9 ist dou forme diferite de tulburare bipolar, iar pentru dia%nosticarea oricreia dintre ele trebuie s se respecte criterii de mai 3os. Necesare pentru dia nosticul tulburrii bipolare ! ("ec#, $r. et al, %&&'( N!)*, %&&&):

4re,en(a a cel pu(in unui episod maniacal sever (cu sau fr episoade depresive ma3ore anterioare) 9pisodul maniacal nu este 3ustificat de o tulburare schi,oafectiv 9pisodul maniacal nu se suprapune peste schi,ofrenie, tulburare schi,ofreniform, tulburare halucinatorie sau tulburare psihotic, acestea nefiind specificate n vreun mod.

Necesare pentru dia nosticul tulburrii bipolare !!:

6nul sau mai multe episoade de depresie ma3or Cel pu(in un episod hipomaniacal (Lec$, Nr. et al, >::"= N<-1, >:::) Nici un episod maniacal.

Instrumente de diagnostic i scale de evaluare 9 ist instrumente de dia%nostic pentru a asista clinicianul n dia%nosticul tulburrii bipolare. 9 ist mai multe teste utile, inclu,nd <nterviul Clinic Structurat pentru 8S-;<2 (SC<8), 4ro%ramul de 8ia%nostic pentru /ulburri +fective i Schi,ofrenie (S+8S) i Scala de evaluare a strii mentale -ini; -ental State 9 am (-<N<). /oate acestea necesit o instruire ampl a clinicianului pentru a putea fi utili,ate n mod optim i nu sunt adecvate pentru selec(ie. 8e curnd este disponibil un nou chestionar de e aminare a tulburrii bipolare ' Chestionarul /ulburrilor de 8ispo,i(ie (-8[). 8ei a fost testat doar pe "KB de pacien(i ca un instrument de selec(ie pentru spectrul psihiatric bipolar, a demonstrat c este un test att specific, ct i sensibil n deosebirea tulburrii bipolare de alte afec(iuni psihice (1irschfeld et al, >:::= -a3 et al, >::>). Eravitatea episoadelor depresive i a celor maniacale poate fi msurat n mod obiectiv, utili,nd o varietate de scale de evaluare a simptomelor. 6nele dintre instrumentele cel mai des utili,ate n evaluarea pacien(ilor cu tulburare bipolar sunt Scala de -anie \oun% i Scala Scurt de 9valuare 4sihic= ambele necesit instruirea evaluatorului pentru a asi%ura validitatea evalurii.

Evoluie

9volu(ia tulburrii bipolare depinde de anumi(i factori, precum %ravitatea bolii, vrsta de debut, afec(iuni comorbide, frecven(a episoadelor, model ciclic i pre,en(a sau absen(a ?ciclicit(ii rapide?. 9recvena episoadelor /impul scurs ntre primul, al doilea i al treilea episod este mult mai lun% dect cel scurs ntre episoadele ulterioare. 8up primele trei episoade e ist o cretere %eneral a frecven(ei i o relativ stabili,are (Suppes et al, >:::). 9 ist un sub%rup de pacien(i care e perimentea, patru sau mai multe episoade de dispo,i(ii pe an, iar acest fapt este denumit ?ciclicitate rapid?. 4re,ent la A'>:C din adul(ii cu tulburare bipolar, ciclicitatea rapid este mai ntlnit la femei dect la brba(i. .ntr;un studiu G>C din femei au pre,entat ciclicitate rapid, n compara(ie cu >BC din brba(i (Suppes et al, >:::). /ulburarea bipolar cu debut n adolescen( se pre,int drept o ciclicitate rapid cu stabili,area episoadelor de;a lun%ul timpului. Ciclicitate 6nii pacien(i au o ciclicitate bine stabilit ' oscilnd de la depresie la manie sau de la manie la depresie, n timp ce al(i pacien(i au un model variat i impredictibil. Ciclul episoadelor poate avea efecte asupra evolu(iei bolii, e istnd unele dove,i c pacien(ii care trec de la manie la depresie rspund mai bine la tratamentul farmacolo%ic cu stabili,atori de dispo,i(ie dect pacien(ii care trec de la depresie la manie (Suppes et al, >:::). Episoade mi:te 6n episod mi t se definete printr;un nivel suficient de simptome depresive i maniacale, care au loc simultan, astfel nct s se ntruneasc ambele criterii de dia%nostic. Nu se cunoate clar efectul pe care l are aceast concuren( a simptomelor asupra evolu(iei tulburrii bipolare. 6nele cercetri su%erea, c pacien(ii cu episoade mi te se recuperea, mai lent dintr;un episod i au un pro%nostic mai slab dect cei care pre,int manie sau hipomanie pur. 9pisoadele mi te sunt asociate cu o inciden( crescut a abu,ului de substan(e, cu idea(ia suicidar i cu tentativele de suicid (Suppes et al, >:::). .n plus, este posibil ca episoadele maniacale care au loc n adolescen( i la vrsta adult tnr s fie episoade mi te. $rsta de debut -a3oritatea pacien(ilor bipolari vor e perimenta primele simptome nainte de vrsta de >A de ani sau mai devreme, dac e ist un antecedente familiale n sfera tulburrilor afective (@land, "KKG= Suppes et al, >:::). /otui, n multe ca,uri, episoadele depresive vor preceda de obicei un episod maniacal (-arnevos Z +n%st, >:::). D vrst precoce de debut se asocia, adeseori cu o evolu(ie mai sever a bolii= acest lucru poate avea le%tur cu

numrul i %ravitatea episoadelor depresive. 8e asemenea, debutul precoce al episoadelor depresive a fost de asemenea asociat i cu un risc mai crescut (Suppes et al, >:::). Afeciuni comorbide 5atele de prevalen( pe via( a altor afec(iuni psihice i medicale sunt mult mai mari la pacien(ii cu tulburare bipolar, iar aceste afec(iuni comorbide pot determina ca boala s fie mai %reu de tratat i de %estionat (Suppes et al, >:::). Cele mai comune dou afec(iuni comorbide sunt tulburarea an ioas i abu,ul de substan(e= Studiul Na(ional privind Comorbiditatea, efectuat n "KKK, a semnalat o prevalen( de K!C pentru tulburarea an ioas i F#C pentru abu,ul de substan(e n rndul pacien(ilor cu tulburare bipolar < (-arnevos Z +n%st, >:::). 4acien(ii cu tulburare bipolar i tulburare an ioas comorbid pre,int o evolu(ie mai sever a bolii dect cei fr an ietate comorbid. 4acien(ii cu tulburare bipolar care au i un istoric de abu, de substan(e au o evolu(ie mai complicat a bolii dect cei care nu au un istoric de abu, de substan(e (Suppes et al, >:::). +fla(i mai multe despre afec(iunile comorbide. %uicid Suicidul este una dintre cau,ele ma3ore ale mortalit(ii n rndul pacien(ilor cu tulburri de dispo,i(ie, iar pacien(ii cu tulburare bipolar sunt e pui unui risc mai crescut de a comite suicid dect pacien(ii cu alte tulburri psihice. 4revalen(a pe via( a suicidului n ca,ul pacien(ilor cu tulburare bipolar este de "AC n compara(ie cu FC n ca,ul pacien(ilor cu tulburare de dispo,i(ie. -a3oritatea studiilor asupra riscului de suicid n rndul pacien(ilor cu tulburare bipolar au reunit pacien(i foarte %rav bolnavi, spitali,a(i, avnd ca re,ultat o eantionare eronat, iar acest lucru nseamn c rata efectiv de suicid la nivelul ntre%ii popula(ii de pacien(i bipolari poate fi mai mic. Studiul 9pidemiolo%ic Catchement +rea a artat c >A'A:C din pacien(ii cu tulburare bipolar au cel pu(in o tentativ de suicid de;a lun%ul vie(ii, iar pacien(ii au pre,entat adeseori un plan detaliat i o dorin( ferm de a muri. 5iscul crescut de suicid este asociat cu tentative anterioare de suicid, cu abu, de alcool i cu intervalul de timp scurs de la e ternarea din spital. 7emeile au tentive de suicid de >;! ori mai des dect brba(ii, ns n %eneral folosesc mi3loace mai pu(in letale (Namison, >:::).

Ali factori +l(i factori care pot influen(a evolu(ia tulburrii bipolare includ& stresul= stilul de via(= ritmul circadian= utili,area substan(elor i alcoolului i administrarea pe termen lun% a medica(iei pe ba, de prescrip(ie (Suppes et al, >:::).

Etiologie
Ce se -ntmpl la nivel cerebral@ 4rincipalele dou circuite neuroanatomice implicate n re%larea dispo,i(iei sunt&

circuitul limbo;talamo;cortical circuitul limbo;strio;palido;cortical.

D disfunc(ie la nivelul oricreia dintre re%iunile cerebrale, asociate cu aceste circuite de re%lare a dispo,i(iei, poate conduce la de,voltarea unei tulburri de dispo,i(ie. /otui, nu se cunoate cu certitudine dac o dere%lare la nivelul acestor re%iuni cerebrale cau,ea, debutul tulburrilor de dispo,i(ie sau dac sunt afectate pe parcursul evolu(iei bolii. 9ste posibil ca anomaliile din aceste circuite s confere o vulnerabilitate biolo%ic, care n asociere cu factorii de mediu cau,ea, tulburri de dispo,i(ie (Soares Z -ann, "KKG). 4rincipalele re%iunicerebrale implicate n tulburarea bipolar includ lobul frontal i cel temporal din pro,encefal , corte ul prefrontal , %an%lionii ba,ali i pr(i din sistemul limbic . 1ipocampul poate, de asemenea, s 3oace un rol n tulburarea bipolar, ntruct schimbrile structurale din aceast re%iune cerebral au fost asociate cu aceast tulburare n ca,ul unor persoane. Scoar(a cerebral este implicat n procesele de %ndire i este posibil ca anomaliile din aceast re%iune a pro,encefalului s fie responsabile de %ndurile ne%ative care sunt asociate cu episoadele depresive din tulburarea bipolar. Studiile ima%istice structurale au demonstrat recent fundamentul neuroanatomic al tulburrii bipolare (-an3i Z Leno , >:::). 8ei descoperirile nu sunt la fel de consistente precum cele din ca,ul schi,ofreniei, acestea demonstrea, o reducere a volumului cerebral total. .n special, o mrire a ventriculului trei i al celui lateral i o reducere a volumului materiei cenuii n anumite pr(i din corte ul medial i prefrontal orbital, corpul striat ventral i corte ul mesoisotemporal. 5ata metabolismului i a flu ului san%vin n aceste ,one sunt, de asemenea, dere%late n depresie. 2olumul cerebral micorat se datorea, par(ial reducerii numrului de neuroni i celule %liale din straturile << i <<< ale pro,encefalului la pacien(ii cu depresie. S;a demonstrat c aceste dou straturi sunt importante n tulburarea bipolar (-an3i Z Leno , >:::). >ioc!imie Neurotransmi(torii sunt implica(i n etiolo%ia tulburrilor de dispo,i(ie, n special monoaminele (noradrenalina,serotonina i dopamina) i acetilcolina. 8ei teoriile simpliste anterioare au su%erat c n timpul unui episod maniacal se produce un e ces de neurotransmi(tori, iar n timpul depresiei are loc o diminuare a acestora, nu aceasta este e plica(ia. .n schimb, eficien(a func(ionrii celulelor n condi(iile modificrii i sub controlul neurotransmi(torilor este cea care st la ba,a etiolo%iei patolo%ice a tulburrilor de dispo,i(ie.

%istemul colinergic .n eritrocitele pacien(ilor bipolari s;au %sit nivele mai 3oase dect cele normale ale colinei ' determinndu;i pe cercettori s cread c de,echilibrul dintre activitatea coliner%ic i cea catecolaminer%ic este important n patofi,iolo%ia tulburrii bipolare. +lte dove,i ale implicrii sistemului coliner%ic n tulburarea bipolar sunt propriet(ile antimaniacale ale a%onitilor coliner%ici i re%larea simptomelor maniacale de ctre inhibitorul colinestera,ei, fi%osti%mina (-an3i Z Leno , >:::= -uller;Derlin%hausen et al, >::>). %istemul monoaminei <pote,a implicrii monoaminei n strile depresive sus(ine c depresia este cau,at de nivelele reduse ale monoaminelor, noradrenalinei, serotoninei i0sau dopaminei din sistemul nervos central (Schild$raut, "KFA). 8ei se cunoate c acest model simplist nu permite o n(ele%ere a etiolo%iei patolo%ice a tulburrilor de dispo,i(ie, el continu s fie valoros, furni,nd pacien(ilor o e plica(ie a fundamentului biochimic al dere%lrii dispo,i(iei. Studiile semnalea, c, n ca,ul pacien(ilor bipolari cu depresie, noradrenalina plasmatic este redus la nivelul capacit(ii normale din starea de repaus (-an3i Z Leno , >:::). .n ca,ul pacien(ilor cu manie concentra(iile crescute de noradrenalin i ale metabolitului noradrenalinei, !;meto i;#; hidro ifenil%licol (-14E), din urin i lichidul cerebrospinal su%erea, c productivitatea noradrenalinei i -41E este mai crescut n manie dect n depresie i c se eviden(ia, valori mai mari n ca,ul depresiei unipolare dect n ca,ul celei bipolare (-an3i Z Leno , >:::). 8e asemenea, cercetrile semnalea, c modificarea sensibilit(ii receptorilor I>; i ]> adrener%ici poate 3uca un rol n etiolo%ia tulburrilor de dispo,i(ie, posibil prin intermediul intensificrii activit(ii autoreceptorului I>, care conduce la o scdere a eliberrii de noradrenalin (8el%ado, >:::= -an3i Z Leno , >:::). 8e asemenea, s;a demonstrat c densitatea i afinitatea receptorilor I> sunt crescute la nivelul hipotalamusului , ami%dalei , hipocampului i cerebelului la victimelor suicidului care au suferit de depresie (8el%ado, >:::). Studiul receptorilor serotoninei a furni,at dove,i substan(iale privind rolul serotoninei n ca,ul pacien(ilor cu tulburare bipolar. Cteva cercetri au eviden(iat o cretere a densit(ii receptorilor de tip > ai serotoninei la nivelul trombocitelor i creierului pacien(ilor cu depresie. +ceast cretere se poate datora unei re%lri adaptative ascendente a rspunsului la cantitatea micorat de serotonin din fanta sinaptic. 8e asemenea, s;a eviden(iat diminuarea densit(ii receptorilor serotoninei de tip "+ n cteva re%iuni cerebrale la pacien(ii cu depresie, n special la cei cu tulburare bipolar (8el%ado, >:::= -an3i Z Leno , >:::). Studiile asupra serotoninei i metabolismului serotoninei au eviden(iat o concentra(ie redus a metabolitului serotoninei, acidul A;hidro iindolacetic(A;1<++), la pacien(ii cu tulburare bipolar, n mod special la pacien(ii a%resivi i la cei care au avut tentative de suicid. /riptofanul este un amino acid esen(ial de care depinde sinte,a serotoninei. 4rescrierea triptofanului pentru pacien(ii cu

depresie poate determina oca,ional o inversare a efectului terapeutic al administrrii inhibitorului selectiv al recaptrii serotoninei i s ini(ie,e recuren(a depresiei. .n cele din urm, studiile %enetice au fost concepute pentru a investi%a asocierea dintre tulburarea bipolar i polimorfismele transportorului serotoninei i triptofan hidrola,ei ' molecule importante, implicate n etapele cheie ale metabolismului serotoninei (8el%ado, >:::= -an3i Z Leno , >:::). 6na din cele mai convin%toare e plica(ii ale rolului dopaminei n tulburarea bipolar este rolul vital pe care l 3oac dopamina n circuitul motiva(iei prin rsplat i0sau stimulare. 8e fapt, pierderea motiva(iei este una din caracteristicile cheie ale depresiei. Cea mai consistent descoperire biochimic n sfera depresiei este diminuarea concentra(iei acidului homovanilic (12+), un metabolit important al dopaminei, aflat n lichidul cerebrospinal (-an3i Z Leno , >:::). 5olul pe care l au a%onitii dopaminei n precipitarea maniei su%erea, func(ia dopaminei n etiolo%ia tulburrii bipolare. S;a postulat c anomaliile dopaminei sunt implicate n hiperactivitatea asociat cu stadiile severe ale maniei, n timp ce noradrenalina se asocia, cu hipomania, aa cum se poate observa n ca,ul tulburrii bipolare de tip << (-an3i Z Leno , >:::). A:ul !ipotalamicApituitarAsuprarenal 'a:ul /1A0 + ul 14+ const ntr;un circuit de autore%lare care include hipotalamusul, %landa pituitar i %landele suprarenale. 1ormonii care re%lea, a ul 14+ sunt hormonul eliberator de corticotropin (C51), ar%inin vasopresina (+24), hormonul adrenocorticotrop (+C/1) i corti,olul. + ul 14+ este implicat n reac(iile la stres i anomaliile de la nivelul a ului 14+ sunt implicate n tulburrile de dispo,i(ie. +mplificarea activit(ii a ului 14+ a fost asociat cu strile maniacale mi te, cu depresia i cu episoadele maniacale clasice (-an3i Z Leno , >:::= 2ar%hese Z SherMood @roMn, "KKK). %ubstana 1 '%10 S4 este o neuropeptid, amplu distribuit n tot sistemul nervos central i cel periferic. Se %sete alturi de serotonin n nucleii rafeului, alturi de dopamin n me,encefal i corpul striat i alturi de E+@+ i acetilcolin n scoar(a cerebral. +re importante efecte neurore%latoare. 8e e emplu, S4 re%lea, eliberarea acetilcolinei n scoar(a cerebral. 9 ist unele su%estii c S4 poate fi implicat n etiolo%ia tulburrilor de dispo,i(ie, ntruct se %sesc neuroni care con(in S4 n re%iuni cerebrale implicate n etiolo%ia tulburrilor de dispo,i(ie, inclusiv locus ceruleus i sistemul limbic. 8e asemenea, studiile la obolani au demonstrat c administrarea cronic de antidepresive triciclice determin o re%lare descendent a S4 din sistemul limbic. 6n studiu recent a artat chiar c anta%onitii receptorului NL;" ' receptorul NL;" este receptorul pentru S4 ' au o important ac(iune antidepresiv i an iolitic. /otui, se impune efectuarea mai multor cercetri nainte ca rolul S4 n tulburrile de dispo,i(ie s fie pe deplin elucidat i posibilele beneficii terapeutice s fie descoperite (Lieb et al, >::>). Disfuncia sistemelor de semnali#are

Studiile desfurate pn n pre,ent nu au reuit s identifice o ac(iune comun a antidepresivelor la nivelul monoaminelor i receptorilor acestora. D ipote, recent su%erea, c antidepresivele modific o cale re,ultat n urma eliberrii monoaminei i le%rii receptorului (8uman et al, "KKG). .n urma eliberrii neurotransmi(torului i le%rii de membrana post;sinaptic, se provoac o cascad de semnali,are a mesa%erilor secun,i, care n cele din urm determin rspunsul celular. +ceasta este o cale e trem de comple , iar disfunc(iile de la nivelul acestor mecanisme ale mesa%erilor secun,i au fost implicate n etiolo%ia patolo%ic a tulburrii bipolare. 6nii a%en(i implica(i n aceste rspunsuri includ +-4 ciclic, protein $ina,e i fosfoino,itol. AM1 ciclic i protein Bina#a A 9 ist dove,i ale modificrii sensibilit(ii post;receptorului sistemului %enerator de +-4 ciclic (c+-4) n ca,ul tulburrilor de dispo,i(ie, n timp ce numrul de receptori n sine rmne neschimbat. <nvesti%area sistemului c+-40protein $ina,a + (4L+) a eviden(iat pre,en(a unor concentra(ii mai mici ale subunit(ilor re%latoare ale 4L+ din citoplasm n corte ul frontal, temporal, occipital i parietal , cerebelul i talamusul pacien(ilor cu tulburare bipolar. 8e asemenea, studiile au demonstrat o concentra(ie mai mare a fosforilrii stimulate de c+-4 a 5ap", o protein %sit n trombocitele pacien(ilor bipolari (-an3i Z Leno , >:::). 7osforilarea 5ap" se lea% de cile de semnali,are intracelular ale calciului. +nomaliile semnali,rii calciului au fost implicate n tulburarea bipolar= s;a descoperit o cretere a concentra(iilor intracelulare de calciu n trombocitele, limfocitele i neutrofilele pacien(ilor cu tulburare bipolar. Calciul este foarte important n ma3oritatea cilor de semnali,are intracelular i n re%larea sinte,ei i eliberrii neurotransmi(torilor. Clarificarea anomaliilor din aceste ci pot fi benefice n tratamentul tulburrii bipolare (-an3i Z Leno , >:::). 9actori neurotrofici La pacien(ii trata(i cu antidepresive are loc activarea prelun%it a sistemului c+-4 n anumite re%iuni cerebrale. +cest lucru conduce la e presia sporit a factorului de transcrip(ie al )proteinei care cuplea, elementul de rspuns la c+-4 * (C59@), fapt care determin accentuarea e presiei anumitor factori neurotrofici deriva(i din creier n cadrul neuronilor hipocampului i scoar(ei cerebrale. +numi(i factori neurotrofici sunt vitali pentru supravie(uirea i func(ionarea anumitor neuroni. +ceste observa(ii au condus la o nou ipote,, )teoria molecular i celular a depresiei*. /eoria molecular i celular a depresiei su%erea, c atrofierea neuronilor hipocampului i diminuarea acestor factori neurotrofici, care promovea, supravie(uirea, pot fi implicate n depresie. Studiile clinice ima%istice recente au sus(inut acest lucru, eviden(iind diminuarea volumului anumitor structuri cerebrale n rndul pacien(ilor cu depresie. 8e asemenea, aceast teorie su%erea, c, prin intermediul sistemelor de semnali,are ale mesa%erilor secun,i, antidepresivele mresc concentra(ia

factorilor neurotrofici care sunt esen(iali pentru supravie(uirea neuronilor (8uman et al, "KKG= 8uman, >::>). 9osfoino#itolul i protein Bina#a C Cteva studii la pacien(ii bipolari au eviden(iat anomalii la nivelul sistemului de semnali,are al fosfoino,itolului0protein $ina,ei C (4LC). 6n astfel de studiu a demonstrat pre,en(a unor concentra(ii semnificativ mai mari ale #,A;difosfatului (4<4>) n membranele trombocitelor pacien(ilor din fa,a maniacal a tulburrii bipolare= de asemenea, s;a descoperit c nivelele 4<4 > au crescut la trecerea de la starea eutimic la starea maniacal. .n plus, s;a artat c activitatea 4LC din trombocite a fost mai intens la pacien(ii afla(i n timpul unui episod maniacal al tulburrii bipolare (-an3i Z Leno , >:::). 1roteinele " Cteva studii independente au eviden(iat concentra(ii crescute ale subunit(ii stimulatoare (E^s) a proteinei E ^ din creierul pacien(ilor cu tulburare bipolar, n mod special n corte ul frontal, temporal i occipital. +lte studii au su%erat, de asemenea, o pre,en(0activitate crescut a proteinelor E n leucocitele pacien(ilor maniacali netrata(i i n leucocitele mononucleare ale pacien(ilor bipolari, nu i a celor unipolari. +ctualmente, nu e ist dove,i care s indice c o concentra(ie crescut a E^s este cau,at de muta(ii %enetice= s;a su%erat c poate fi cau,at de o schimbare n oricare dintre cile biochimice, conducnd la transcrip(ia i transla(ia %enei E^ s (-an3i Z Leno , >:::). 9actori genetici 9 ist o component %enetic recunoscut n etiolo%ia tulburrii bipolare= mai multe studii familiale au demonstrat c e ist o prevalen( mai mare a tulburrii bipolare n rndul membrilor familiilor din care provin pacien(i cu tulburare bipolar, n compara(ie cu %rupurile de control sntoase din punct de vedere psihic (+lda , "KKG). 5iscul de a de,volta de;a lun%ul vie(ii o tulburare bipolar n ca,ul rudelor de %radul < ale unui pacient cu tulburare bipolar este de #:'G:C pentru un %eamn mono,i%ot i de A'":C pentru toate celelalte rude de %radul < (-uller;Derlin%hausen et al, >::>). 9 ist unele dove,i care su%erea, c tulburrile bipolare de tip < i << sunt subtipuri diferite din punct de vedere %enetic. /otui, forma cu ciclicitate rapid a tulburrii bipolare nu este aparent diferit din punct de vedere %enetic de forma fr ciclicitate rapid (+lda, "KKG). Cercetrile su%erea, c tiparul con%enital al tulburrii bipolare este comple i non;mendelian. .n ca,ul tulburrii bipolare, interac(iunile multiplelor %ene i a factorilor ne%enetici confer vulnerabilitate, n care au rol i amprentarea %enomic, motenirea mitocondrial, factorii de mediu i cei de de,voltare (-uller;Derlin%hausen et al, >::>= N<-1, >:::). S;au propus cteva ipote,e privind natura transmisiei %enetice a tulburrii bipolare, inclusiv modul de motenire dominant a cromo,omului _ i ipote,a continuit(ii a lui Eoldin et al, "KB!, ns nici una nu a fost sus(inut n mod consistent (+lda, "KKG).

Studiile %enetice moleculare au de,vluit loci %enetici poten(ial relevan(i pentru tulburarea bipolar& "Bp"", "B`>>, #p"F, >"`>" i _`>F. /otui, nu s;au identificat %ene specifice care s contribuie la de,voltarea tulburrii bipolare. +cest lucru se datorea, par(ial dificult(ii de a diferen(ia aceast tulburare de alte tulburri psihice, avnd drept re,ultat eantionarea pe popula(ii hetero%ene. Eenele care ar putea contribui la de,voltarea acestei boli ar fi %enele pentru transportorul i receptorii serotoninei, receptorii dopaminer%ici, monoamino ida,a;+, catecol;D;metiltransfera,a, i,o,ima fosfolipa,ei C;%" i %ena proen$ephalin (+lda, "KKG= -uller;Derlin%hausen et al, >::>).

Comorbiditate
Abu#ul de substane +pro imativ F:C dintre persoanele cu tulburare bipolar au o problem de abu, de substan(e (N<-1, >:::), iar un studiu recent al <nstitutului Na(ional pentru Sntate -ental (N<-1) a descoperit c #FC dintre pacien(ii cu tulburare bipolar sunt dependen(i de alcool i apro imativ #:C pre,int abu, sau dependen( de dro%uri (9vans, >:::). +bu,ul de substan(e poate a%rava boala sau poate nrut(i evolu(ia bolii, e acerbnd simptomele sau precipitnd episoadele (9vans, >:::). 7actorii care pot crete riscul abu,ului de substan(e comorbid sunt un istoric familial de abu, de substan(e, o vrst precoce de debut al tulburrii bipolare i pre,en(a episoadelor mi te (N<-1, >:::). Afeciuni psi!ice StanleV 7oundation @ipolar NetMor$ semnalea, un procenta3 ridicat al afec(iunilor psihice concomitente cu tulburarea bipolar. 6na dintre cele mai comune afec(iuni bipolare este tulburarea an ioas, inclusiv tulburarea de panic i fobia social. Simptomele de an ietate i panic, urmate de hipomanie, pot complica evolu(ia tulburrii bipolare (Suppes et al, >:::). +lte afec(iuni psihice care pot surveni alturi de tulburarea bipolar includ tulburarea de stres post;traumatic (/S4/), tulburarea obsesiv compulsiv (/DC) i tulburrile de control al impulsurilor (practicarea patolo%ic a 3ocurilor de noroc, cleptomania) (N<-1, >:::= Suppes et al, >:::). 5ecent N<-1 a semnalat o inciden( mare a /S4/ i /DC la pacien(ii cu tulburare bipolar, cu #!C dintre pacien(i pre,entnd simptome de /S4/. /otui, doar >C au avut simptomele de /S4/ men(ionate n rapoartele medicale, su%ernd c mbunt(irea dia%nosticului acestei afec(iuni concomitente poate conduce la un tratament mai bun al tulburrii bipolare (N<-1, >:::). +cest lucru poate fi relevant n special n ca,ul /DC, ntruct evolu(ia /DC i a tulburrilor de dispo,i(ie se modific una n func(ie de cealalt.

ulburare de !iperactivitate cu deficit de atenie 'AD/D0

/ulburarea bipolara care se de,volt nc de timpuriu n copilrie i poate fi mai de%rab asociat cu afec(iuni comportamentale disruptive, cum ar fi +818 sau tulburarea de conduit (C8), dect cu tulburrile bipolare care debutea, ulterior, pe parcursul vie(ii. .ntr; un studiu reali,at de Ro,nia$ et al, "KKA, s;a constatat c ""C din !:" copii sub vrsta de "> ani cu tulburare bipolar ntrunesc i criteriile pentru +818. 4e de alt parte, pacien(ii care au de,voltat o tulburare bipolar mai tr,iu n adolescen( sau ca adul(i nu au tendin(a de a avea rate ridicate de +818 sau C8 n acelai timp (9vans, >:::= N<-1, >:::). Alte afeciuni comorbide Cercetrile privind asocierea dintre mania secundar i le,iunile cerebrale au relevant faptul c mania secundar poate fi asociat unor le,iuni cerebrale la nivelul structurilor subcorticale din partea dreapt i n re%iunile corticale le%ate de structurile limbice. -ania secundar a fost, de asemenea, asociat cu atacuri vasculare cerebrale, tumori, mi%rene i le,iuni craniene, fiind, se pare, mai frecvent la pacien(ii cu sclero, multipl . 8ove,ile su%erea, c mania este asociat i cu afec(iunile sistemice, precum hipertiroidismul, S<8+, boala LVme, sindromul Rolfram i neurosifilis. .n urma terapiei antidepresive, corticosteroi,ii repre,int medica(ia cel mai frecvent asociat cu mania secundar (Lec$, Nr. et al, >::").

ratament
/ratamentul pentru tulburarea bipolar este dificil, din cau,a comple it(ii i variabilit(ii afec(iunii i a efectului pe care;l are tulburarea la nivelul co%ni(iei, 3udec(ii i comportamentului (-uller; Derlin%hausen et al, >::>). Ehidurile de practic ale +socia(iei +mericane de 4sihiatrie recomand pentru tratamentul tulburrii bipolare o abordare inte%rat a tratamentului, adic o asociere ntre farmacoterapie i psihoterapie (5othbaum Z +stin, >:::)= n scopul unei ameliorri rapide i eficiente a episoadelor acute, i pentru prevenirea recuren(ei episoadelor, sporirea activit(ii profesionale i interpersonale i diminuarea frecven(ei actelor de suicid (\oun% et al, >:::). 9armacoterapia .n tabelul de mai 3os sunt pre,entate pe scurt medicamentele cel mai frecvent folosite n tratamentul pentru tulburarea bipolar (tabel adaptat dup Lec$, Nr. et al, >::"). Medicamente folosite -n tratamentul tulburrii bipolare -ania acut0episod mi t

litiu antipsihotice atipice (e.%. olan,apina, risperidona) antipsihotice tipice (e. . haloperidol)

carbama,epin, valproat

8epresie bipolar acut

litiu carbama,epin antidepresive (n combina(ie cu stabili,atoare de dispo,i(ie) lamotri%in (n plus fa( de stabili,atoarele de dispo,i(ie)

/ratament de ntre(inere

litiu carbama,epin antidepresive

+%en(i investi%a(ionali

antipsihotice atipice (e . clo,apin, `uetiapin, ,ipra,idon, aripipra,ol) antiepileptice (e.%. %abapentin, topiramat, ,onisamid)

4itiul Litiul este un tratament recunoscut n tulburarea bipolar, acesta fiind eficient n tratamentul fa,elor maniacale i depresive (Compton Z Nemeroff, >:::= Licht, "KKB). +nali,ele recente reali,ate n 6L i S6+, inclu,nd 8ocumentele de consens ale e pertilor "KKB, au raportat c litiul este terapia de prim linie pentru pacien(ii cu tulburare bipolar, cu o rat de rspuns de apro imativ GKC (Compton Z Nemeroff, >:::). .n ca,ul pacien(ilor afla(i sub terapie cu litiu trebuie monitori,at att concentra(ia plasmatic a litiului ct i func(ia tiroidian, iar do,a de litiu trebuie titrat pentru a ob(ine o concentra(ie plasmatic de :.A'".> m9`0L. .n %eneral, durea, F'B sptmni pentru ca pacien(ii s pre,inte un rspuns terapeutic la litiu (Compton Z Nemeroff, >:::). Nu se cunoate cu certitudine dac ntreruperea prematur a terapiei cu litiu nrut(ete cursul bolii i e ist dove,i care atest c este posibil ca litiul s nu fie adecvat pentru tratamentul strilor mi te i n ca,ul maniei severe (Licht, "KKB). 4acien(ii cu episoade de dispo,i(ie relativ infrecvente n timpul vie(ii, cu simptome depresive pe durata maniei i fr o ciclicitate rapid sunt cele care rspund cel mai bine la tratamentul cu litiu (Lec$, Nr. et al, >::"). Anticonvulsivante Spectrul therapeutic pentru tulburarea bipolar s;a e tins de la introducerea anticonvulsivantelor,

care includ carbama,epin, valproat i lamotri%in. 9ste mai probabil ca pacien(ii cu ciclicitate rapid sau cu un episod mi t s beneficie,e de tratamentul cu anticonvulsivante n compara(ie cu pacien(ii cu alte tipuri de tulburare bipolar. (-uller;Derlin%hausen et al, >::>). Carbama,epina, n compara(ie cu litiul i placebo, este eficient n ca,ul unui tratament pe termen lun% administrat pentru tulburarea bipolar, ns nu este aprobat la nivel %lobal pentru aceast indica(ie (Compton Z Nemeroff, >:::= -uller;Derlin%hausen et al, >::>). 5e,ultatele ctorva studii su%erea, c medicamentul carbama,epin are propriet(i antimaniacale i antidepresive, att ca monoterapie ct i n asociere cu litiul sau antidepresivele. .ntr;un studiu, A!C dintre pacien(ii cu depresie au rspuns rapid la introducerea de litiu, prin metoda oarb, la carbama,epin (Compton Z Nemeroff, >:::). /erapia cu litiu este nc mai bun dect carbama,epina, iar terapia de asociere este mai eficient dect monoterapia, n special n ciclurile rapide. +cest lucru poate fi datorat, n parte, abilit(ii carbama,epinei de a induce propriul metabolism prin sistemul de en,ime microsomale ale citocromului 4#A: (Compton Z Nemeroff, >:::). 2alproatul este stabili,atorul de dipo,i(ie cel mai frecvent prescris n S6+, unde este aprobat pentru tratamentul mpotriva maniei acute, ns doar atunci cnd litiul i carbama,epina nu au fost eficiente sau dac nu sunt bine tolerate. .n timp ce n 9uropa nu este att de des rspndit n pre,ent, frecven(a folosirii sale este n cretere (Licht, "KKB= -uller;Derlin%hausen et al, >::>= \oun% et al, >:::). 9ficacitatea valproatului n tratamentul tulburrii bipolare ridic nc semne de ntrebare. 6n studiu desurat n "KK# a confirmat eficacitatea acestuia n tratamentul maniei, cu toate acestea o lucrare mai recent din >::: a artat c tratamentul cu valproat nu a dat re,ultate diferite fa( de cel cu placebo n prelun%irea timpului pn la recuren(a oricrui episod depresiv n decurs de "> luni (@oMden et al, >:::= \oun% et al, >:::). Cu toate c sunt necesare studii mai ample pentru a confirma sau infirma aceste date clinice, prerile din pre,ent sunt c valproatul este mai eficient n tratamentul maniei dect n cel al depresiei, ns poate avea i anumite propriet(i antidepresive de la slab la moderat (Compton Z Nemeroff, >:::). Lamotri%ina este una dintre anticonvulsivantele noi de ultim %enera(ie indicate n tulburarea bipolar. +ceasta a fost studiat intens, considerndu;se c efectele sale includ inhibarea aminoaci,ilor e citatori i a canalelor de sodiu volta3;dependente i blocarea receptorilor de serotonin (@er$ et al, >::"). 6n numr de studii a eviden(iat c lamotri%ina este eficient n tratamentul fa,ei depresive din tulburarea bipolar i din tulburarea bipolar cu ciclicitate rapid. 5eac(iile adverse ale lamotri%inei sunt aceleai ca i n ca,ul altor anticonvulsivante, cu o rat uor mai ridicat de apari(ie a cefaleei (Compton Z Nemeroff, >:::). Lamotri%ina nu este eficient n tratamentul fa,ei maniacale din tulburarea bipolar, n parte datorit necesit(ii unei creteri pro%resive a do,ei (@er$ et al, >::"= @oMden Z Larren, >::>= Compton Z Nemeroff, >:::). S;a raportat c lamotri%ina sporete eficien(a valproatului n tulburarea bipolar, e ist ns riscul apari(iei unei erup(ii cutanate n ca,ul acestui re%im de do,are (Compton Z Nemeroff, >:::). 4entru a reduce acest risc de apari(ie a erup(iilor cutanate, se recomand o titrare pro%resiv a do,ei. 4e de alt parte, atunci cnd lamotri%ina este coadministrat cu carbama,epina

se recomand o cretere mai rapid a do,ei (@oMden Z Larren, >::>). Lamotri%ina se pre,int ca un a%ent destul de eficient n tratamentul tulburrii bipolare, totui, sunt necesare mai multe studii pentru a clarifica po,i(ia acesteia n spectrul terapeutic. Antidepresivele +ntidepresivele standard sunt eficiente n tratamentul tulburrii bipolare tip <, n asoceire cu un stabili,ator de dispo,i(ie. Cele mai recomandate antidepresive sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S), antidepresive triciclice (+/C), inibitorii monoamino ida,ei (<-+D) i bupropion (Compton Z Nemeroff, >:::). +fla(i mai multe despre utili,area antidepresivelor

1si!oterapia 4acien(ii cu tulburare bipolar au o rat relativ ridicat de neaderen( la farmacoterapie, estimat la !>'#AC dintre pacien(ii trata(i (5othbaum Z +stin, >:::). +ceast complian( redus la medicamentele prescrise, asociat cu ratele ridicate de conflicte con3u%ale, divor( i oma3 combinate cu tulburarea bipolar limitea, eficacitatea farmacoterapiei. Scopul esen(ial al asocierii psihoterapiei cu farmacoterapia este de a crete complian(a pacien(ilor la medica(ia prescris. 8e asemenea, psihoterapia poate reduce numrul i durata spitali,rilor precum i recidivrile. 4oate contribui la creterea activit(ii sociale, mbunt(ind calitatea vie(ii i reducnd riscul de suicid al pacien(ilor. 9 ist diferite tipuri de abordare psihoterapeutic, corespun,toare fiecrei etape a bolii. +cestea pot include psihoeduca(ia, terapia comportamental ' co%nitiv (/CC), interven(ia familiei, terapia de %rup i terapia specific fiecrui ca, n parte, cum ar fi terapia n ca,ul abu,ului de substan(e.

erapia comportamental+cognitiv ' CC0 4rincipalul obiectiv al /CC este de a modifica %ndurile ne%ative ale pacientului care sufer de tulburare bipolar. +cest form de terapie nu se concentrea, doar pe comportamentul pacientului, ci i pe cunoaterile acestuia= la ce %ndete persoana respectiv, cum percepe lucrurile i cum interpretea, ce se ntmpl n 3ur. /CC ncearc s modifice aceste %nduri ne%ative nv(nd pacien(ii s n(elea% cum contribuie modul lor de %ndire la simptomele pe care le au i cum i pot modifica %ndurile i comportamentul n aa fel nct simptomele s se manifeste mai rar (6.S.8epartment of 1ealth and 1uman Services, "KKK). 4acien(ii sunt informa(i i asupra dificult(ilor pe care le pot ntmpina n activit(ile sociale din cau,a bolii i cum s;i monitori,e,e sin%uri apari(ia, parcursul i %ravitatea afec(iunii pentru a se efectua interven(iile terapeutice corespun,toare. 4acien(ii sunt nv(a(i s ndeprte,e toate obstacolele care stau n calea complian(ei i li se ofer strate%ii comportamentale nemedicamentoase pentru a face fa( consecin(elor maniei i depresiei. Sunt pre,entate strate%ii specific de acceptare pentru simptome specifice= de e emplu pacien(ii cu deficit de concentrare sunt sftui(i s reduc ,%omotul i suprastimularea i s se concentre,e, pe

rnd, la un sin%ur lucru, pacien(ilor cu manie e trem oferindu;li;se tehnici de rela are (5othbaum Z +stin, >:::). 1si!oeducaia S;a admis de mult timp necesitatea unei educa(ii mai bune n ceea ce privete tulburarea bipolar. Dferind pacien(ilor i familiei acestora informa(ii cu privire la tulburarea bipolar, psihoterapia i propune s promove,e complian(a la tratament i eliminarea sti%matelor, s promove,e evitarea abu,ului de substan(e i s;i nve(e pe pacien(i cum s identifice simptomele de recdere (-a3 et al, >::>). Dbiectivul principal al psihoeduca(iei l repre,int efectele secundare ale tratamentelor, cursul bolii i barierele mpotriva recuperrii (-a3 et al, >::>= 5othbaum Z +stin, >:::). 5e,ultatele investi%a(iilor n ceea ce privete eficacitatea psihoeduca(iei sunt promi(toare. -a3oritatea interven(iilor psihoeduca(ionale au avut ca re,ultat o mai bun complian( la tratament precum i diminuarea numrului de spitali,ri i recderi. 6n studiu a artat o mbunt(ire cu A:C n ce privete complian(a la litiu i o reducere cu F:C a spitali,rilor (5othbaum Z +stin, >:::). erapia familial <nterac(iunile con3u%ale i familiale normale sunt adesea dificile pentru pacien(ii cu tulburare bipolar. .n urma acestor rela(ii ncordate, pacien(ii cu tulburare bipolar pot avea recderi mai dese i activit(i reduse. /erapia familial i propune s educe pacien(ii i familiile acestora n privin(a tulburrii bipolare n scopul de a mri complian(a la medica(ia prescris= mbunt(ind %radul de acceptare a bolii de ctre pacient= sporind activittea profesional i social= %estionarea factorilor de stres. 7amiliile sunt instruite n abilit(ile de comunicare, terapia familial ncercnd s refac rela(iile normale de familie dup un episod depresiv. Sesiunile de terapie familial caut, de asemenea, s puncte,e simptomele post;traumatice prin care pot trece pacientul i familia sa dup un atac acut sau dup o perioad de spitali,are. /erapia familial este mpr(it n trei etape bine definite& o etap de evaluare, mbunt(irea comunicrii i re,olvarea problemelor. 7amiliile afl adesea )semnele* de recdere*, lucru care le permite s identifice semnele i simptomele recderii i s pre%teasc pacientul pentru urmtorul episod (5othbaum Z +stin, >:::). erapia de grup /erapia de %rup n ca,ul tulburrii bipolare s;a folosit doar n ultimii ":'"A ani, deoarece pacien(ii care sufer de tulburare bipolar au fost considera(i nepotrivi(i pentru acest tip de terapie. Cu toate acestea, studii recente arat c terapia de %rup educ pacien(ii pentru complian(a la tratament, numrul recderilor fiind redus cu "AC prin reducerea sti%matului ascociat cu tulburarea bipolar (5othbaum Z +stin, >:::). 4acien(ii care au combinat tratamentul de %rup cu tratamentul medicamentos pot avea un curs al bolii mai pu(in %rav dect pacien(ii care au primit doar un tratament medicamentos, n ceea ce privete interac(iunile familiale deficitare, eecuri n csnicie i nevoia reinternrii n spital. .n timp ce datele pot fi %reu de comparat, din cau,a diferen(elor n ceea

ce privete terapia folosit, acestea sus(in n %eneral utili,area terapiei de %rup la pacien(ii cu tulburare bipolar (5othbaum Z +stin, >:::).

erapia electroconvulsiv 'EC 0 9C/ este bine cunoscut n tratamentul pentru tulburarea bipolar, cu suficiente dove,i care s ateste eficacitatea att n tratarea etapelor depresive ct i n tratarea etapelor maniacale din tulburarea bipolar. 5ecent, /9C a fost propus ca terapie de men(inere pentru tulburarea bipolar (@er$ et al, >::"). .n urma unei anali,e care a comparat studiile ce investi%au dac /9C sau antidepresivele sunt mai eficiente n tratamentul tulburrii bipolare s;a constatat c /9C a fost mai eficient n A din G studii, din care a re,ultat c /9C a fost mai benefic dect antidepresivele triciclice (Compton Z Nemeroff, >:::). /9C nu trebuie considerat doar ca un tratament de ultim instan(, aceasta putnd fi administrat pentru tratarea unui episod maniacal sau depresiv n orice fa, a tulburrii bipolare atta timp ct pacientul suport acest tratament. /9C trebuie considerat ca terapie de prim linie atunci cnd pacien(ii sunt %rav bolnavi sau n ca,ul unor tulburri delirante sau dac e ist un risc ridicat de suicid. /ratamentul cu litiu nu este recomandat pe durata ciclului de /9C& s;a raportat c aceast combina(ie poate fi neuroto ic n aumite ca,uri. /9C se afl n continuare pe o po,i(ie 3oas n al%oritmurile terapeutice din cau,a controverselor publice e istente (Compton Z Nemeroff, >:::). <piuni de ultim or +lte op(iuni terapeutice care se pot dovedi benefice n tratamentul bipolar includ inhibarea sistemelor de transduc(ie a semnalelor neuronale, de ctre aci,ii %rai ome%a !. 6n studiu de dimensiuni reduse a artat o perioad destul de lun% de remisie la pacien(ii care au luat aci,i %rai ome%a ! n compara(ie cu cei care au folosit ulei de msline. S;au investi%at, de asemenea, stimularea nervului va% i /amo ifenul ca posibile interven(ii terapeutice, ns, cu toate c cercetrile preliminare sunt promi(toare, sunt necesare mai multe date clinice (@er$ et al, >::").

1revenie
9 ist c(iva pai care pot fi urma(i pentru a preveni debutul tulburrii bipolare, n ceea ce privete preven(ia primar. 4ersoanele care au antecedente familiale cu o astfel de boal trebuie s tie c sunt supui unui risc i trebuie s cunoasc simptomele acestei afec(iuni. +stfel, este posibil o dia%nosticare timpurie a bolii i se poate ob(ine ameliorarea rapid a simptomelor. Sunt disponibile multe strate%ii de succes pentru preven(ia secundar, acestea nclu,nd&

identificarea timpurie i tratarea recderilor

monitori,area snt(ii (cum ar fi i%iena somnului i e erci(iile fi,ice) evitarea decala3elor de fus orar.

/ulburarea bipolar este o tulburare care se manifest pe toat durata vie(ii astfel nct se recomand un tratament pe termen lun%, iar n cele mai multe ca,uri se indic un tratament permanent. 8up ini(ierea unui tratament, complian(a la medica(ia prescris este hotrtoare pentru succesul tratamentului. 4ersoanele cu tulburare bipolar trebue s beneficie,e de psihoterapie, n paralel fa( de terapia medicamentoas prescris. +ceasta poate limita numrul de recderi ale pacientului cu tulburare bipolar, mrind complian(a la tratamentul medicamentos prescris.

Demena
Introducere
8emen(a este suspectat, de cele mai multe ori, n urma n%ri3orrilor sau raportrilor fcute fie de pacient fie de o persoan apropiat. 4rima pre,entare este posibil s aib loc la medicul de familie al pacientului, care poate avea cunotin(e considerabile cu privire la istoricul medical al pacientului i situa(ia social a acestuia. +cest lucru poate fi util n evaluarea posibilit(ii ca demen(a s stea la ba,a simptomelor aprute. 8ac demen(a este luat n calcul, stabilirea dia%nosticului diferen(ial este hotrtoare pentru %estionarea clinic viitoare a tulburrii. 4osibilitatea unei tulburri de%enerative poate fi stabilit n mod corespun,tor nc de la nceput, n etapa de n%ri3ire primar, ns din cau, c dia%nosticul diferen(ial n ca,ul demen(ei necesit, de cele mai multe ori, tehnici i proceduri speciali,ate, acesta va fi, n %eneral, completat n etapa secundar n urma trimiterii la clinici unde e ist att instruirea ct i e perien(a corespun,toare . @oala +l,heimer (+8) este cea mai frecvent form de demen(, repre,int A:'GAC dintre ca,urile de demen( i se consider c afectea, A'BC dintre persoanele cu vrsta peste FA de ani. +8 se de,volt, n %eneral, lent i constant pe parcursul unui numr de ani. 8in momentul dia%nosticrii, persoanele care sufer de +8 triesc, n %eneral, ntre F i B ani, chiar dac unele persoane au trit i >: de ani.

Epidemiologia
8emen(a afectea, persoanele aflate la vrsta a doua. Cu toate acestea, simptomele pot aprea mult mai devreme la unele persoane, iar aceste simptome nu sunt, de cele mai multe

ori recunoscute dect mult mai tr,iu. 7recven(a bolii +l,heimer (+8) crete o dat cu vrsta i este estimat la :.AC pe an la persoanele cu vrste cuprinse ntre FA i FK de ani= "C pe an la persoanele cu vrste cuprinse ntre G: i G# de ani= >C pe an ntre GA i GK de ani= !C pe an ntre B: i B# de ani i BC pe an la persoanele cu vrste peste BA de ani. @oala +l,heimer poate aprea n urma unor antecedente familiale, ca, n care, motenirea este, n %eneral, autosomal dominant iar instalarea se face mai devreme. Cu toate acestea, n marea ma3oritate a ca,urilor, +8 apare la persoanele vrstnice. 9 ist dove,i c aceast form are i o component ereditar i c persoanele cu o anumit %en (sau %ene) pot avea un risc mai ridicat de de,voltare a bolii. 4ersoanele cu sindromul 8oMn sunt e puse riscului de de,voltare a bolii +l,heimer din cau,a unei anomalii cromo,omiale.

Diagnostic
6rmtoarea dia%ram pre,int o schi( a procesului de dia%nosticare pentru demen(. -ulte din elemente sunt discutate n profun,ime n etiolo%ia demen(ei.

Evaluarea iniial a memoriei i funciilor

D tendin( n%ri3ortoare de a uita evenimentele recente, ntlnirile, facturile i alte lucruri care nu trebuie uitate l motivea, adesea pe pacient sau pe o persoan apropiat acestuia s afle opinia unui medic. 8ac n%ri3orrile pacientului sau ale unei alte persoane sunt 3ustificate, acestea pot fi evaluate fr a recur%e la procedurile oficiale de testare, n special dac e ist o surs de informare credibil i0sau dac medicul cunoate istoricul clinic al pacientului i ntrea%a situa(ie. 9valuarea problemei ncepe, n %eneral, cu intervievarea pacientului pentru a stabili nivelul pre,ent al func(ionrii co%nitive i msura n care au avut loc modificri fa( de func(ionarea anterioar. 8e preferin(, interviul este efectuat n pre,en(a unui partener, o rud apropiat sau al unei alte surse de informare credibil. +cest interviu preliminar va evalua, n %eneral, nivelurile pre,ente ale memoriei, capacitatea de e primare i func(ia e ecutiv. D memorie afectat poate fi evident n modul n care pacientul rspunde la ntrebri relativ simple, n modul n care i caut cuvintele cu care s se e prime sau n acu,e directe. 8e e emplu, persoanele cu memorie afectat nu;i amintesc evenimentele recente, uit mncarea pe foc sau rtcesc lucruri precum cheile, ochelarii sau banii. +tunci cnd pacientul rspunde la ntrebri, este important de remarcat dac este pre,ent asemnul ntoarcerii capuluia. D persoan cu deficit co%nitiv i va ntoarce adesea capul la so(0nso(itor pentru a primi rspunsul de la acesta. +ceast persoan este adesea hotrtoare n evaluare, deoarece pacien(ii pot fi lipsi(i de discernmnt, rspunsurile lor necesitnd o verificare. 4oate chiar mai important, observatorul poate oferi o evaluare mai corect a modificrilor n ca,ul capacit(ilor func(ionale. 4e ln% istoricul social i clinic al pacientului, pot fi folosite i alte ntrebri n aceast prim evaluare, acestea fiind pre,entate n tabelul de mai 3os ip de -ntrebare pentru evaluarea iniial Care este numele primului ministruH Care este numele repre,entantului 8vs. Local n parlamentH .n ce an s;a ncheiat cel de;al doilea r,boi mondial n 9uropaH Dbinui(i s pierde(i lucrurile prin casH Ce a(i mncat la masa de prn, duminica trecutH 2 lua(i medicamentele prescriseH 4e cine a(i vi,itat (sau cine v;a vi,itat) sptmna trecutH +(i lipsit la vreo ntlnire sau a(i uitat s v plti(i facturile la timpH -edicii vor recunoate dac e ist un declin al memoriei datorat vrstei, lund aceste lucruri n calcul atunci cnd hotrte paii urmtori. Cu toate acestea, dac evaluarea ini(ial su%erea, un declin neateptat care poate duce la dificult(i func(ionale, trebuie ntreprinse alte evaluri mai formale i mai ri%uroase n continuare.

1roceduri de diagnostic +,aminarea fizic este prima parte i cea mai important din procedura de dia%nosticare. -obilitatea, au,ul i v,ul care pot ncurca mai tr,iu evalurile psihometrice trebuie incluse n mod specific mpreun cu pulsul, tensiunea arterial i refle ele. /rebuie efectuate probe de laborator pentru a e clude afec(iunile similare celor pre,entate mai 3os. este de laborator pentru a identifica posibile condiii reversibile 1ipotiroidism 1ipercalcemie 1ipo%licemie 8eficien(e nutri(ionale 7unc(ia tiroidian& /S1, /! i /# 9lectroli(i, inclusiv niveluri de calciu Eluco,a din sn%e 2itamina @"> i acid folic

+fec(iuni renale i +nali,e complete ale func(iei renale i hepatice dn sn%e i hepatice urin <nfec(ii 5ata de sedimentare a eritrocitelor, hemoleuco%rama complet. Neurosifilis i 1<2 atunci cnd stilul de via( al pacientului sau istoricul su indic un astfel de risc

%indromul demenial 4asul urmtor este de a stabili pre,en(a sau absen(a sindromului demen(ial. -ai 3os sunt enun(ate pe scurt caracteristicile sindromului demen(ial dup cum sunt formulate n 8S-;<2

Criterii D%M+I$ pentru sindromul demenial 8eficite co%nitive multiple, inclusiv deteriorarea memoriei i cel pu(in una din urmtoarele&

+fa,ie ' probleme de limba3 (n(ele%ere sau e primare) +pra ie ' incapacitatea de a reali,a %esturi adecvate unui scop chiar dac nu e ist, n absen(a unor tulburri motorii sau sen,oriale +%no,ia ; incapacitatea de a recunoate, n special persoane

Nevoie redus de somn

8eficitele co%nitive suficient de %rave pentru a interfera cu activitatea social i0sau profesional 8eficitele co%nitive repre,int un declin al unei func(ionri mai bune n trecut +ceste deficite nu au loc doar n timpul strii de delir 9 ist un numr de scri de evaluare care pot fi folosite pentru a stabili pre,en(a sindromului demen(ial, ns cea mai comun este 9 aminarea minimal a strii mentale (--S9). --S9 repre,int un punct de referin( n evaluarea declinului co%nitiv& este nc folosit la scar lar% i este relativ practic pentru personalul calificat att n etapa de n%ri3ire primar ct i n cea secundar. 9fectuarea evalurilor de %enul --S9 depinde de inteli%en(a, educa(ia, limba3ul i capacit(ile func(ionale anterioare ale pacientului. +stfel, persoanele inteli%ente i educate cu puternice abilit(i compensatorii sau de limba3 pot ob(ine un scor normal la --S9 atunci cnd sindromul demen(ial este uor. 8e asemenea, persoanele cu abilit(i anterioare mai slabe pot ob(ine scoruri care s su%ere,e e isten(a sindromului demen(ial acolo unde acesta nu e ist. 8e asemenea, afec(iunile la nivelul func(iilor vi,uale, auditive sau motorii vor duce la re,ultate neclare. 4rin urmare, pentru determinarea sindromului demen(ial este important ob(inerea unui istoric clinic, familial i social amnun(it, dac acesta nu este de3a disponibil, efectundu;se o e aminare medical complet pentru a oferi un conte t corespun,tor pentru interpretarea evalurii %enerale. Evaluarea avansat /rebuie folosite cteva tehnici pentru identificarea sau e cluderea unor cau,e reversibile ale sindromului demen(ial, acestea fiind diferen(iate n ca,ul probabilit(ii e isten(ei unei demen(e de%enerative. -ai 3os sunt descrise n detaliu evalurile frecvente. %canri cerebrale 8up ce testele de sn%e au e clus anumite cau,e posibile care s e plice simptomele pacientului, se efectuea, n anumite ca,uri o scanare cerebral. .n mai pu(in de ":C din ca,urile din 6L i peste G:C n unele centre din 9uropa se solicit scanri cerebrale. /omo%rafia computeri,at (C/) sau ima%istica prin re,onan( ma%netic (<5-) pot detecta semnele de demen( vascular, tumori, hematoame sau hidrocefalie cu presiune normal (N41) ca i posibil cau, pentru demen(. Scanarea C/ este o tehnic radio%rafic care folosete un computer pentru a asimila multiple ima%ini ob(inute cu a3utorul ra,elor _ ntr;o ima%ine bidimensional a sec(iunii transversale. +ceasta a3ut la nf(iarea structurii cerebrale mpreun cu orice anomalie care poate e ista. <5- folosete influen(a

unui ma%net de mari dimensiuni pentru a polari,a atomii de hidro%en, i pentru a aduna ener%iile de rota(ie, folosind aceste date pentru a produce ima%ini ale creierului. +tt C/ ct i <5- sunt scanri structurale deoarece acestea pre,int structura anatomic a creierului i permit vi,uali,area n timp a modificrilor morfolo%ice. 9ste important de re(inut faptul c C/ sau <5- nu e clud demen(a n stadiu incipient. 4e ln% aceste metode de scanare, tehnici precum tomo%rafia prin emisie de po,itroni (49/) i tomo%rafia computeri,at cu emisie de fotoni (S49C/) pot oferi informa(ii cu privire la modificrile func(ionale la nivel cerebral, de e . modificri la nivelul circula(iei san%uine cerebrale sau modificri n metabolismul %luco,ei sau o i%enului. 49/ este o tehnic de ima%istic ce folosete i,otopi radioactivi de perioad scurt pentru a pre,enta creierul. 9ste mai mult o investi%a(ie dect o tehnic clinic care este disponibil doar n cteva centre foarte speciali,ate. -ai 3os sunt pre,entate ima%ini de acest %en.

Imagini 1E ale creierului care pre#int demen

8+/ Q demen( de tip +l,heimer -<8 Q demen( multi;infarct Spre deosebire de C/, <5- i S49C/, 49/ este costisitor, rareori accesibil i necesit mult timp. 4rin urmare, 49/ nu este folosit n mod obinuit n stabilirea unui dia%nostic n ca,ul bolii +l,heimer (+8). Cu toate acestea, ima%inile ob(inute cu a3utorul tomo%rafiei 49/ pot oferi informa(ii utile n dia%nosticul diferen(ial, cum ar fi modificri la nivelul lobului parietal n +8, n ca,ul n care C/ i <5- nu pot oferi suficiente informa(ii. %cale de evaluare +u fost de,voltate un numr de scale de evaluare care s poat fi folosite ini(ial la stabilirea dia%nosticului dar i ulterior n urmrirea i %estionarea evolu(iei bolii. Scalele pot fi mpr(ite n cinci tipuri principale&

co%nitive func(ionale stadiale comportamentale Elobale

Consultul psi!ologic 4siholo%ii pot fi implica(i n investi%area demen(ei. 5olul unui psiholo% este acela de a efectua teste neuropsiholo%ice i de a evalua capacitatea pacientului i a n%ri3itorului de a face fa( situa(iei. 4siholo%ul poate fi speciali,at fie n psiholo%ia vrstnicilor, %erontopsiholo%ie sau n neuropsiholo%ie.

Electroencefalograma 'EE"0 La fel ca i instrumentele de dia%nostic discutate pn n acest moment, se poate folosi o 99E cu "> deriva(ii. +ceasta reflect activitatea electric la nivel cerebral. /raiectoria 99E a unei persoane poate fi comparat cu un re,ultat normal sau estimat pentru a stabili dac e ist sau nu vreo anomalie. 99E poate fi normal n fa,a incipient a bolii +l,heimer, ns, pe msur ce boala evoluea, i devine mai vi,ibil vor aprea i anomaliile. 1uncia lombar Se poate efectua o punc(ie lombar n unele centre de cercetare pentru a ob(ine mai multe informa(ii care pot a3uta la stabilirea dia%nosticului. 4unc(ia lombar este o procedur prin care se introduce un ac n partea inferioar a coloanei vertebrale, colectndu;se lichid cerebrospinal (LCS) pentru anali,. .n unele afec(iuni, modificrile LCS pot reflecta procese patolo%ice la nivelul sistemului nervos central (SNC). /estele de rutin folosite pentru a anali,a CS7 includ anali,area %luco,ei, proteinei i a celulelor san%uine. .n anumite ca,uri, pot fi investi%ate i nivelurile imuno%lobulinei (<%E) i pre,en(a bolii LVme (borelio,a) i a celulelor tumorale, studiindu;se nivelurile proteinei tau i beta amiloid (+^). +^ este o protein care formea, depuneri compacte sau plci de aterom, la nivelul creierului pacien(ilor cu +8. +cest lucru se ntmpl i n ca,ul unui creier mbtrnit n mod normal, ns intr;o msur mult mai mic. Nivelurile mai mici dect nivelul normal sau +^ (+^#>) solubil n LCS su%erea, e isten(a bolii +8. 4roteina tau este asociat cu microtubulele (parte din citoschelet) neuronilor . .n +8, de%enerarea neuronal duce la formarea %hemurilor neurofibrilare i la eliberarea proteinei tau n LCS. Nivelurile ridicate ale proteinei tau n LCS su%erea, pre,en(a bolii +l,heimer sau a altei forme de demen(. +ceste de,voltri captivante sunt nc n stadiul de cercetare i, n pre,ent, punc(ia lombar se efectuea, foarte rar, ca fcnd parte din dia%nosticul diferen(ial al sindromului demen(ial. Cu toate acestea, n viitor aceasta poate deveni o parte important a procesului de investi%a(ie.

Evoluie
4arcursul demen(ei este foarte %reu de urmrit, ns pentru boala +l,heimer (+8), cea mai comun form de demen(, e ist trei etape n evolu(ia acestei boli. 6. Etapa timpurie

.n aceast etap demen(a poate fi foarte uor trecut cu vederea sau dia%nosticat n mod incorect ca fiind datorat ) vrstei naintate*. 4ersoana n cau, se poate confrunta cu probleme de memorie, poate pre,enta dificult(i de e primare, poate pre,enta semne de depresie sau iritabilitate, sau poate avea mai pu(in ener%ie i ini(iativ dect altdat. ,. Etapa moderat

.n aceast etap a bolii, persoana afectat de +8 continu s;i desfoare activit(ile curente, ns problemele devin din ce n ce mai pronun(ate i persoana are de3a nevoie de suprave%here pentru a reali,a anumite activit(i curente. 4ersoana poate pre,enta o incapacitate de a reali,a activit(i curente precum mbrcatul sau i%iena personal= persoana poate avea perioade de uitare, dificult(i de e primare i anomalii comportamentale. (. Etapa avansat

<ncapacitatea devine evident n aceast etap a bolii iar persoana este total dependent de un n%ri3itor, fiind n ma3oritatea timpului inactiv. 4roblemele de memorie sunt acum foarte serioase iar persoana pre,int o di,abilitate fi,ic pronun(at n aceast etap. 4ersoana poate pre,enta acum dificult(i de alimentare i mers, nefiind n stare s;i recunoasc familia i prietenii, pre,int incontinen( urinar i intestinal i pierderea sim(ului de orientare.

Etiologie
9ste esen(ial din punct de vedere clinic s se stabileasc etiolo%ia de ba, a demen(ei deoarece sindromul va deveni reversibil n unele ca,uri sau n alte ca,uri acesta poate fi oprit sau se poate ntr,ia pro%resia sa. -ai 3os sunt enumerate principalele cau,e ale sindromului demen(ial. Etiologiile predominante care stau la ba#a sindromului demenial 8epresie 8elir Cau,e reversibile 8emen(ele

8emen(e vasculare (sau demen( multi;infarct) 8emen(e cu corpi LeMV 8emen(e de lob frontal (de e emplu boala 4ic$)

8emen(e subcorticale (de e . parali,ie supranuclear pro%resiv sau 1untin%ton) Sindrom de atrofie cortical focal (cum ar fi afa,ia primar) 8emen( metabolic;to ic (cum ar fi hipotiroidism sau caren(a de vitamina @">) <nfec(ii (precum sifilisul, neuroS<8+ sau menin%it cronic)

Depresie /ulburarea depresiv ma3or poate include o afectare semnificativ a memoriei, mpreun cu dificult(i de %ndire i concentrare precum i o reducere total a activit(ii intelectuale. 6n sindrom de demen( uoar poate fi %reu de deosebit de pseudodemen(a depresiv. Stabilirea strii de premorbiditate a persoanei, cnd i cum a nceput tulburarea, precum i parcursul simptomelor co%nitive i depresive poate a3uta la clarificarea etolio%iei afec(iunii. 1seudodemena depresiv .n continuare sunt pre,entate unele diferen(e ntre demen(a adevrat i pseudodemen(a depresiv. Comparaie -ntre demen i pseudodemena depresiv Demena 8ispo,i(ie labil Cooperant ns ine act la --S9 4re,en(a afa,iei 1seudodemena depresiv 8ispo,i(ie disforic Necooperant sau nu se strduiete la --S9 +bsen(a afa,iei La nceput apar modificri co%nitive La nceput apar modificri de dispo,i(ie

Se poate bucura de anumite lucruri Nu se poate bucura de anumite lucruri Delir 8elirul este o stare acut de confu,ie cu o instalare relativ abrupt i este, n %eneral, uor de deosebit fa( de demen(. Cu toate acestea, poate fi un semn timpuriu al unei demen(e iminente i poate coe ista cu aceasta, ca, n care ambele situa(ii trebuie dia%nosticate. 8elirul difer de demen( deoarece pacien(ii care sufer de delir au o abilitate deosebit de redus de a pstra i de a;i direc(iona aten(ia n mod corespun,tor, avnd i simptome fluctuante. +cestea sunt n contrast cu simptomele relativ stabile ale demen(ei. 8e asemenea, episoadele de delir sunt n %eneral scurte ' ,ile sau sptmni, fiind rare ca,urile care durea, mai mult de o lun.

.n tabelul de mai 3os sunt pre,entate unele diferen(e caracteristice dintre delir i demen(. Delir Demen

<nstalare abrupt, clar care poate fi <nstalare pro%resiv care nu poate fi datat cu e actitate datat cu e actitate +fec(iune acut, n %eneral cu o +fec(iune cronic, care evoluea, n mod durat de ,ile sau sptmni, rar obinut n decursul anilor depind o lun 8e obicei totalitate reversibil, deseori n .n %eneral ireversibil, cu o evolu(ie cronic 8e,orientare tr,iu pe parcursul bolii, dup luni sau ani

8e,orientare timpurie

2aria, de la un moment la altul, de la -ult mai stabil de la o ,i la alta (n ca,ul n o or la alta, de;a lun%ul ,ilei care nu se de,volt delirul) -odificri fi,iolo%ice evidente -odificri fi,iolo%ice mai pu(in evidente Nivelul de contien( este schimbtor, Contien(a nu este ntunecat pn n modificat, ntunecat ultima fa, <nterval deosebit de scurt de aten(ie <ntervalul de aten(ie nu este redus n mod caracteristic

Ciclul somn;ve%he tulburat cu varia(ii Ciclul somn;ve%he cu inversarea ritmului de la o or la alta noapte ,i, fr varia(ii de la o or la alta -odificri psihomotorii (hiperactiv sau hipoactiv) evidente -odificri psihomotorii care apar n mod obinuit mai tr,iu (dac nu se de,volt depresia)

Cole%iul medicilor %eneraliti din 8anemarca ' cum face diferen(a ntre demen(, delir i depresie. -ai 3os sunt pre,entate diferen(ele dintre demen( i depresie, dup cum apar ele n 8S-;<2. Codurile D%M+I$ pentru demena de tip Al#!eimer Caracteristic 8ebut 4ro%resie 8urata Contien( 5itm circadian Demen <nsidios Luni (pro%resiv) +ni Contient .n %eneral normal Delir +cut Dre (fluctua(ii) Dre;,ile;sptmni Confu,0fluctuant +fectat Depresie 4ro%resiv Sptmni (pro%resiv) Luni Contient .n %eneral normal

-emorie 9mo(ii 1alucina(ii <lu,ii

+fectat +n ietate, triste(e, mnie 5are 5are

+fectat +n ietate, mnie 7recvente Scurt, sporadic

.n %eneral normal +n ietate, triste(e 7oarte rare 5are

Cau#e reversibile Abu# de substane +cesta se refer n %eneral la abu,ul de alcool, ns, unele dro%uri recrea(ionale i e punerea la to ine i metale %rele pot conduce la demen(, delir sau la ambele. 6n istoric clinic i social complet, n special cu a3utorul unei surse de informare credibile, mpreun cu e amenul fi,ic duc la identificarea acestor probleme. .n timp ce abstinen(a va conduce la reversibilitatea problemei n ma3oritatea ca,urilor de abu, de substan(e, to inele i metalele %rele pot conduce la deteriorri neurolo%ice ireparabile asociate cu un sindrom de demen( adevrat. 8e asemenea, trebuie luat n calcul posibilitatea ca abu,ul de substan(e s se suprapun cu demen(a, astfel nct trebuie continuate investi%a(iile etiolo%ice. ratament medicamentos 6nele medicamente, precum sedativele, hipnoticele sau medicamentele cu efecte secundare coliner%ice, pot conduce la pierderea memoriei sau la alte probleme co%nitive. .ntreruperea acestora va avea ca reultat restabilirea func(iei normale atunci cnd nu este pre,ent i demen(a. Cu toate acestea, trebuie investi%ate i alte cau,e posibile de demen( chiar dac o persoan este dependent de o substan( sau a fost e pus la to ine. Cnele cau#e posibil re#ersibile -n ca#ul sindromului demenial 1ipotiroidism 1ipercalcemie 1ipo%licemia 8eficien(e nutri(ionale 4oate conduce la sindromul demen(ial 4oate imita demen(a 4oate fi asociat cu confu,ia i alte simptome similare demen(ei 4ot fi asociate cu sindromul demen(ial

8isfunc(ie, de obicei secundar n afec(iunea hepatic datorat /ulburri renale alcoolismului, care poate conduce la apari(ia sindromului i hepatice demen(ei (K:C dintre persoanele care sufer de alcooliam de,volt demen() <nfec(ii <nfec(iile cronice pot fi asociate cu o afec(iune similar

demen(ei. +fec(iunile de %enul borelio,ei, neurosifilisului sau 1<2 pot conduce la demen( i trebuie luate n considerare atunci cnd stilul de via( al pacientului sau istoricul acestuia indic un astfel de risc. 8emen(a asociat cu S<8+ este probabil o consecin( direct a infectrii cu 1<2 a sistemului nervos central (SNC) 1idrocefalie cu +ceasta este o tulburare cerebral cau,at de blocarea presiune normal circuitului de LCS. +ceasta conduce la lr%irea ventriculilor i la comprimarea (esutului cerebral. 5e,ultatul poate fi atrofia cerebral sau demen(a. /ehnicile structurale de ima%istic cerebral cum ar fi scanarea C/ pot stabili dac boala a provocat sau nu demen(a

Diferenierea demenelor .n ma3oritatea ca,urilor n care s;a stabilit sindromul demen(ial, o tulburare neurolo%ic de%enerativ poate fi cau,a apari(iei acestuia. /otui, deoarece acesta este un dia%nostic att de condamnabil n situa(ia actual a terapiei, este esen(ial ca toate cau,ele posibil reversibile s fie investi%ate n mod amnun(it. .n timp ce @oala +l,heimer (+8) repre,int etiolo%ia predominant a demen(elor, dia%nosticul diferen(ial este adesea complicat de faptul c sunt pre,ente i caracteristici ale altor tipuri de demen(, cum ar fi demen(a vascular (2a8) sau demen(a cu corpi LeMV (L@8), dup cum re,ult din dia%rama de mai 3os.

>oli care provoac demena A tulburri mi:te

4reluat de la fi%ura B, pa%ina !", 8ia%nosticul timpuriu i tratamentul bolii +l,heimer de Simon Lovestone (spri3init de Novartis) -ai multe societ(i tiin(ifice i %rupuri consensuale au de,vltat anumite criterii i %hiduri pentru dia%nosticarea i tratamentul demen(ei0+8. Cu toate acestea, tradi(iile medicale de investi%are a demen(ei varia, de la o (ar la alta i de la o specialitate medical la alta. Necesitatea i nsemntatea 99E;ului, a punc(iei lombare i chiar a scanrilor cerebrale sunt n continuare supuse de,baterilor. 6nii medici, n %eenral medicii neurolo%i, recomand internarea n spital pentru investi%a(ii= n timp ce al(i medici, n special psihiatrii, recomand efectuarea investi%a(iilori, n mare parte, la locuin(a pacientului. 4entru toate aspectele implicate n detectarea i diferen(ierea demen(elor, este necesar cunoaterea n totalitate a bunei practici locale i interna(ionale i a %hidurilor aferente. 6na dintre cele mai rspndite defini(ii %enerale pentru dia%nosticarea bolii +l,heimer este cea a <nstitutului na(ional de tulburri neurolo%ice i comunica(ionale i atac vascular cerebral ' +socia(ia pentru boala +l,heimer i tulburrile asociate (N<NC8S;+858+). N<NC8S;+858+ arat ct se poate de clar c un dia%nostic e act al bolii +8 poate fi stabilit doar n urma unei e aminri patolo%ice a creierului, dia%nosticul pre;mortem de +8 fiind foarte pu(in probabil.

Criteriile &I&CD%+AD2DA pentru boala Al#!eimer 'McD!ann et al 6E)*0 +8 posibil 8emen( cu varia(ii de debut sau parcurs. 4re,en(a unei tulburri sistemice sau a altor tulburri cerebrale. 8eficit co%nitiv pro%resiv simplu. 8emen( n antecedente i n urma testrilor neuropsiholo%ice. 8eficite pro%resive de memorie i ntr; o alt re%iune co%nitiv. 7r tulburri de contien(. <nstalarea ntre #: i K: de ani. +bsen(a unei tulburri sistemice sau de alt natur la nivelul cerebral care s conduc la demen(. Criterii clinice pentru un +8 probabil. 1istopatolo%ia bolii +8 prin biopsie i autopsie.

+8 probabil

+8 clar

+vnd n vedere c o etolo%ie mi t nu este neobinuit n ca,ul demen(ei, n multe ca,uri se poate stabili un dia%nostic corespun,tor pentru %estionarea clinic pe ba,a simptomelor i semnelor clinice. -ai 3os este pre,entat o compara(ie a tipurilor ma3ore de demen(.

%imptom +%ita(ie psihomotorie Comportament a%resiv <lu,ii 1alucina(ii 8epresie +n ietate +patie0 reac(ii ncetinite -odificri ale somnului -odificri alimentar ale apetitului

>oala Al#!eimer bbb bb bb b bb bb bb bb b b

Demen vascular bbb bb bb b bbb bbb bbb bb b b

Corpi difu#i bbb bb bbb bbb bb b bb bb b b

4eFG 9ronto+temporal b b b ; b b bbbb bbb bbb bbb

8e,inhibi(ie se ual

4arcursul evolu(iei bolii va oferi indicii semnificative pentru etiolo%ia care st la ba,a acesteia. -ai 3os este pre,entat o repre,entare schematic.

Criterii D%M+I$ pentru boala Al#!eimer Criteriile de diagnosticare D%M+I$ pentru demena de tip Al#!eimer +. 8e,voltarea deficitelor co%nitive multiple manifestate prin urmtoarele& ". +fectarea memoriei (capacitate defectuoas de a asimila noi informa(ii

sau de a;i aminti informa(iile de3a asimilate). >. 6na (sau mai multe) din urmtoarele tulburri co%nitive&
+fa,ie (tulburare a limba3ului) +pra ie (incapacitatea de a desfura activit(i motorii n pofida

unei func(ii motorii intacte) +%nosia (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele u,uale n pofida pstrrii intacte a or%anelor de sim()
/ulburare a func(iei de e ecu(ie (e . planificare, or%ani,are,

ordonare, anali,are)

@. 8eficitele co%nitive n +" i +> provoac, fiecare dintre ele, o deteriorare semnificativ a activit(ii sociale i profesionale i repre,int un declin semnificativ fa( de nivelul precedent. C. 4arcursul este caracteri,at prin debut pro%resiv i printr;un declin co%nitiv continuu. 8. 8eficitele co%nitive din criteriile +" i +> nu se datorea, niciuneia din urmtoarele afec(iuni& 1. +lte afec(iuni ale sistemului nervos central care provoac deficite pro%resive de memorie i co%ni(ie (e . afec(iune cerebrovascular, boala 4ar$inson, boala 1untin%ton, hematomul subdural, hidrocefalie cu presiune normal, tumor cranian) 2. Condi(iile sistemice care sunt cunoscute ca provocnd demen( (e . hipotiroidism, caren( de vitamina @"> sau de acid folic, caren(a de niacin, hipercalcemie, neurosifilis, infec(ie cu 1<2) 3. +fec(iuni induse de substan(e 9. 8eficitele nu au loc doar pe perioada delirului 7. /ulburarea nu este 3ustificat de o alt afec(iune din + a < (e . tulburare depresiv ma3or, schi,ofrenie) Codurile D%M+I$ pentru demena de tip Al#!eimer Cod ba,at pe tipul de debut i caracteristicile predominante. Cu debut timpuriu& dac se instalea, la vrsta de FA de ani sau mai devreme >K:."" Cu delir& dac delirul se suprapune peste demen( >K:."> Cu ilu,ii& dac ilu,iile repre,int caracteristica predominant >K:."! Cu stare depresiv& dac e ist stare depresiv (inclu,nd pre,entrile care ntrunesc toate criteriile simptomatice pentru un episod depresiv ma3or) este caracteristica predominant. Nu s;a stabilit un dia%nostic separat al tulburrii de dispo,i(ie din cau,a unei afec(iuni medicale %enerale

>K:.": 7r complica(ii& dac niciuna din cele de mai sus nu este predominant n pre,entarea clinic actual Cu debut tr,iu& dac instalarea are loc dup vrsta de FA de ani >K:.! Cu delir& dac delirul se suprapune peste demen( >K:.>: Cu ilu,ii& dac ilu,iile repre,int caracteristica predominant >K:.>" Cu stare depresiv& dac starea depresiv (inclu,nd pre,entrile care ntrunesc toate criteriile simptomatice pentru un episod depresiv ma3or) este caracteristica predominant. Nu s;a oferit un dia%nostic separat al tulburrii de dispo,i(ie din cau,a unei condi(ii medicale %enerale >K:.: 7r complica(ii& dac niciuna din cele de mai sus nu este predominant n pre,entarea clinic actual Specifica(i dac& .nso(it de tulburare comportamental

Comorbiditate
8up cum s;a men(ionat anterior, un episod depresiv ma3or poate conduce la un sindrom de pseudo demen( care va fi re,olvat cu o terapie antidepresiv eficient. Cu toate acestea, depresia comorbid i demen(a sunt frecvente, n special n stadiile timpurii ale tulburrilor de%enerative atunci cnd pacientul are nc discernmnt. +cest lucru poate complica dia%nosticul timpuriu, ns un studiu corespun,tor al terapiei cu antidepresive ar trebui s a3ute la deosebirea celor dou sindroame. Chiar dac demen(a este considerat ca dia%nostic primar, depresia comorbid va de%rada n mod serios func(ia co%nitiv pstrat, astfel nct trebuie tratat mpreun cu msurile care pot fi luate pentru tratamentul demen(ei. .n ca,ul n care un pacient ntrunete criteriile pentru o tulburare depresiv ma3or, cum ar fi cele indicate n 8S-;<2, dia%nosticul trebuie inclus cu toate celelalte care pot fi stabilite.

ratament
.n ca,ul n care se cunoate cau,a demen(ei, este posibil stabilirea unui tratament corespun,tor. 8e e emplu, pentru principala cau, a demen(ei, boala +l,heimer (+8),

sunt disponibile medicamente care s trate,e simptomele comportamentale ale bolii i care s trate,e simptomele deteriorrii co%nitive, chiar dac n pre,ent nu e ist niciun remediu pentru +8. ratamentul medicamentos 8eteriorarea co%nitiv poate fi tratat cu a3utorul medicamentelor care s creasc nivelele de acetilcolin la nivel cerebral, permi(nd neuronilor s comunice ntre ei n mod mai eficient. +ceste medicamente blochea, ac(iunea acetilcolinestera,ei, en,ima cheie implicat n descompunerea acetilcolinei n fanta sinaptic , putnd, de asemenea, s ameliore,e unele simptome non;co%nitive, precum ilu,iile. <nhibitorii acetilcolinestera,ei includ rivasti%min, donepe,il i %alantamin. .n afar de medicamentele care cresc valorile acetilcolinei la nivel cerebral, manipularea receptorului N-8+ (o parte din neuron primete un anumit semnal chimic la nivelul sinapsei) este aparent o nou oportunitate promi(toare de tratament. Stimularea e cesiv a receptorilor N-8+ poate conduce la moartea celulelor neuronale. Studii recente su%erea, c memantina, un compus care blochea, o astfel de stimulare n e ces, ncetinete evolu(ia bolii +l,heimer moderat sau sever. Studii recente au su%erat c estro%enii, antio idan(ii i medicamentele antiinflamatoare ar putea ntr,ia debutul bolii. @eneficiul vitaminei antio idante 9 i al inhibitorului de monoamino ida, @, deprenil, este n curs de investi%are n pre,ent la persoanele care sufer de +8. Studiile su%erea, c un re%im alimentar corespun,tor poate a3uta la ncetinirea evolu(iei bolii. /oate aceste abordri necesit o cercetare amnun(it nainte de a fi recomandate ca tratamente. ratamente pentru simptomele non+cognitive de demen 8emen(a este un sindrom comple cu multe alte simptome pe ln% pierderea memoriei sau pierderea capacit(ilor func(ionale. +ceste simptome includ depresia, an ietatea, a%ita(ia i a%resivitatea oca,ional, tulburri de somn i simptome psihotice. Simptomele psihotice includ halucina(ii vi,uale (vedenii), halucina(ii auditive, olfactive sau %ustative, ilu,ii (adesea convi%erea c s;a furat ceva) i confundarea identit(ii (de e . convin%erea c o rud a fost nlocuit cu un impostor). -a3oritatea persoanelor cu demen( sufer de o form de simptom non;co%nitiv la un moment dat, pe parcursul bolii, iar aceste simptome sunt cunoscute, n %eneral, ca Simptome comportamentale i psiholo%ice ale demen(ei (@4S8). /ratamentul @4S8 este cel pu(in la fel de important ca i tratamentul simptomelor co%nitive, deoarece simptomele non;co%nitive pot provoca un %rad ridicat de stres i an ietate att persoanei cu demen( ct i n%ri3itorului acesteia. @4S8 este, de asemenea, un factor ma3or n deci,iile le%ate de n%ri3irea pe termen lun%, centrele de n%ri3ire sau n ca,ul n care o persoan cu demen( are nevoie de o n%ri3ire intensiv.

4rima etap a tratamentului const ntotdeauna ntr;o evaluare a naturii i coordonrii simptomelor. @4S8 poate fi accentuat sau chiar provocat de o boal fi,ic concomitent sau de influen(ele mediului ncon3urtor. +stfel, o infec(ie a tractului urinar poate provoca un somn tulburat= %ripa poate accentua starea depresiv, durerile artritice pot provoca an ietate sau a%resiune iar o infec(ie pulmonar accelerea, simptomele psihotice. .n fiecare ca,, tratamentul corespun,tor poate fi dat pentru afec(iunea fi,ic de ba, i nu pentru @4S8. 7actorii declanatori din mediu ai @4S8 includ o modificare n rutina ,ilnic sau un nou n%ri3itor sau @4S8 poate s apar doar n timpul unei anumite sarcini de n%ri3ire ; e . a%ita(ie atunci cnd persoana este a3utat s mear% la toalet. .n aceste ca,uri tratamentele sunt, n %eneral, ndreptate ctre un mediu mai favorabil, pentru a;i a3uta pe n%ri3itori s se adapte,e la pacien(i sau prin de,voltarea unui re%im de distra%ere a aten(iei sau prin interven(ii comportamentale. /ulburrile de somn pot fi tratate n mod eficient prin adoptarea unei i%iene optime a somnului ; fr odihn n timpul ,ilei, ateptri corespu,toare pentru perioada de somn i durata somnului, fr consum de cafea ncepnd cu dup;amia,a i o activitate fi,ic crescut. .n multe ca,uri, tratarea bolii fi,ice de fond sau o interven(ie comportamental sau la nivelul mediului este suficient pentru tratamentul @4S8= chiar dac se recomand totui un tratament medicamentos. +bordarea adoptat trebuie s aib n vedere ca ?n primul rnd s nu dune,e cu nimic? iar tratamentele alese trebuie s fie bine tolerate de ctre vrstnici i de ctre cei cu demen(. 8e e emplu, multe medicamente psihoactive, inclu,nd aici unele antidepresive triciclice (+/C), au o ac(iune anticoliner%ic i pot afecta n mod ne%ativ abilit(ile co%nitive ale persoanelor cu +8 (acolo unde func(ia coliner%ic este compromis). 9 ist dove,i care sus(in acest fapt i dove,i care sus(in c inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (SS5<) au relativ mai pu(ine efecte secundare n ca,ul pacien(ilor cu demen(. +lte medicamente folosite n tratamentul @4S8 includ medica(ia antipsihotic, cuprin,nd att antipsihoticele vechi ct i cele noi, ?atipice?. +ceste medicamente trebuie folosite pentru a trata anumite simptome i nu pentru a seda persoanele cu demen(. 6tili,area acestora trebuie anali,at n permanen(, cea mai bun metod fiind folosirea acestor medicamente doar atunci cnd este neaprat necesar, n cele mai mici do,e posibile i pentru o perioad ct mai scurt de timp. +lte medicamente folosite cteodat pentru %estionarea @4S8 i a tulburrii somnului, n special, au efect sedativ puternic i includ ben,odia,epinele (@8Xs). -ul(i medici consider c aceste tipuri de medicamente pot spori confu,ia pacien(ilor cu demen(a i evit prescrierea acestora pentru respectivii pacien(i atunci cnd acest lucru este posibil. .ncep s ias la iveal dove,i recente potrivit crora medicamentele anticolinestera, pot avea un efect benefic nu doar asupra memoriei i a func(ionrii dar i n unele @4S8.

6tili,area medicamentelor n tratamentul @4S8 trebuie ntotdeauna s vin n plan secundar dup tratarea bolii fi,ice de fond sau dup modificarea comportamental sau de mediu, iar tratamentul medicamentos psihoactiv trebuie administrat pe o perioad ct mai scurt i

ntr;o do, ct mai redus. Cu toate acestea, nu e ist nicio ndoial c tratamentul eficient i corect al @4S8 este esen(ial pentru %estionarea demen(ei. /ratamentul eficient poate permite unei persoane s rmn acas ln% familia sa i nu s fie internat pentru n%ri3iri pe termen lun% cu toate consecin(ele pentru calitatea vie(ii pe care pe implic n%ri3irea unui pacient internat. ratamentul psi!osocial /reatmentul psihosocial este e trem de important n +8, nu doar pentru pacient dar i pentru n%ri3itor. Spri3inul pentru n%ri3itorii din familie este esen(ial deoarece acetia pot suferi de depresie, an ietate i tulburri ale somnului , ca re,ultat al n%ri3irii permanente pe care o acord unui membru al familiei care poate fi %rav bolnav. /o(i n%ri3itorii au nevoie de spri3in, iar unii dintre ei pot deveni deprima(i sau an ioi i pot avea nevoie de tratament, cum ar fi consiliere sau terapie comportamental pentru a mbunt(i, de e emplu, calitate somnului. 4ro%ramele psihoeduca(ionale pot promova o n%ri3ire mai bun a pacientului. -ulte persoane cu +8 solicit n cele din urm asisten( la domiciliu, iar membrii familiei au nevoie de spri3in n aceast perioad dificil. 4ersoanele cu +8 beneficia, uneori de terapie pentru mbunt(irea strii de deteriorare co%nitiv. 8e e emplu, trebuie oferit instruire n utili,area ad3uvantelor de memorie precum mnemonicele, dispo,itive computeri,ate de memorie sau luarea de noti(e, deoarece acestea pot a3uta persoanele cu demen( uoar s comunice. Cea mai bun terapie este pstrarea pacientului n mediul su familial ct mai mult timp posibil. Cu ct persoana este mai activ din punct de vedere mental i psihic cu att simptomele bolii pot fi (inute mai mult timp la distan(, benefciind astfel de o mai bun calitate a vie(ii.

1revenie
8emen(a nu poate fi prevenit dect prin evitarea anumitor cau,e precum alcoolul i dro%urile. Cu toate acestea, pe msur ce persoanele naintea, n vrst, e erci(iile re%ulate ale min(ii i corpului pot fi benefice n ncercarea de a prote3a creierul de o mbtrnire prematur. Nu e ist nicio cale %arantat de prote3are a creierului mpotriva mbtrnirii sau a altor le,iuni la nivelul acestuia, se poate doar pstra un stil de via( ct mai activ din punct de vedere mental, fi,ic i social astfel nct s se reduc efectele neurode%enerrii. -edicamentele antiinflamatorii non;steroidiene, precum aspirina, ibuprofenul i estro%enele pot avea efecte protectoare mpotriva modificrilor neurode%enerative observate n boala +l,heimer, iar beneficiul lor terapeutic n prevenirea bolilor se afl n pre,ent n curs de investi%are. Cu toate acestea, unele din aceste medicamente au reac(ii adverse %rave i trebuie folosite n mod re%ulat numai dac sunt prescrise de medic.

Depresia
Introducere
8epresia este o tulburare de dispo,i(ie care provoac o dere%lare la nivelul emo(iilor i sentimentelor unui individ= dac o persoan sufer de depresie, sau are o boal depresiv, aceasta va e perimenta o modificare continu i %enerali,at a strii sufleteti, avnd n mod repetat sentimente de triste(e, inutilitate i nea3utorare. +ceste sentimente pot fi declanate de un eveniment din via(a persoanei respective cum ar fi moartea unei persoane dra%i sau pot aprea fr niciun motiv anume. 7r tratament, simptomele pot dura sptmni sau chiar ani, transformnd via(a victimei ntr;una fr sens sau fr speran(e. ulburri de dispo#iie +cestea mai sunt numite i tulburri afective. 9le includ episoade de depresie, unde dispo,i(ia este deosebit de sc,ut i de manie, unde dispo,i(ia este deosebit de ridicat. +ceste tulburri sunt mpr(ite n linii mari n tulburri unipolare i tulburri bipolare. +proape to(i pacien(ii care sufer de manie, vor trece pn la urm prin cel pu(in o perioad de depresie. 8urata episoadelor sin%ulare n tulburrile de dispo,i(ie varia, ns continu timp de multe luni dac sunt lsate netratate. 6nii pacien(i au episoade recurente de;a lun%ul vie(ii. ulburri de dispo#iie unipolare vs. bipolare Se deosebesc cele dou tipuri principale de tulburare de dispo,i(ie pe ba,a pre,en(ei sau absen(ei episoadelor maniacale i depresive&

/ulburarea afectiv unipolar, n care pacien(ii pre,int doar episoade depresive /ulburarea afectiv bipolar (depresia maniacal), n care pacien(ii pre,int episoade depresive i maniacale.

8epresia unipolar apare din adolescen(, predominnd ntre #:;A: de ani, i cu o scdere treptat dup vrsta de F: de ani. /ulburarea bipolar apare, n %eneral, mai devreme dect depresia, ma3oritatea pacien(ilor suferind primele episoade maniacale i hipomaniacale pn la vrsta de >: de ani. ulburrile unipolare Nu am fi oameni dac n;am sim(i cteodat c ne copleete triste(ea, sin%urtatea sau nefericirea. .n %eneral, avem un motiv evident pentru tririle noastre, precum un neca, sau o de,am%ire n urma

unor evenimente traumati,ante din via(a noastr. /recem peste ele mai repede sau mai tr,iu ns, n %eneral, n cteva sptmni. 8epresia clinic este situa(ia care se creea, atunci cnd durata sau profun,imea acestor triri devine att de mare nct nu mai sunt deloc ?de n(eles*, ci par ira(ionale i e a%erate fa( de circumstan(e. .n astfel de ca,uri, sentimentele de triste(e i lacrimile pot s nu fie cele mai evidente manifestri, aprnd mai de%rab alte simptome psiholo%ice i psihice. 8ia%nosticul depresiei clinice este stabilit n func(ie de aceste caracteristici distinctive. Se estimea, c "GC din popula(ie sufer de depresie ntr;o anumit etap a vie(ii (Laplan et al., "KK#). ulburri bipolare +ceste tulburri sunt caracteri,ate de simptome depresive sau maniacale, de obicei cu fluctua(ii. .n func(ie de %ravitatea simptomelor maniacale, tulburarea bipolar este clasificat de 8S-;<2 ca tulburare bipolar tip < pentru manie sever, i bipolar << pentru episoade maniacale mai uoare sau pentru hipomanie. Dca,ional, episoadele de manie ' i hipomanie pot aprea n urma unui tratament cu antidepresive= aa numita manie0hipomanie indus (bipolar <<<). Caracteristicile episodului maniacal sunt&

D prere e a%erat de bun despre propria persoan sau %randomanie +ctivitate intens de lucru i mult plvr%eal. ciruri de idei sau %ndire incoerent, concentrare sc,ut. Comportament impulsiv mer%nd pn n situa(ii de risc sau necu%etare.

Caracteristicile episoadelor depresive vs maniacale Episoade depresive Stare depresiv Episoade maniacale 4rere e a%erat de bun despre propria persoan sau %randomanie

<nteres sc,ut sau plcere n le%tur +ctivitate intens de lucru i mult cu aproape toate activit(ile plvr%eal Dboseal i pierderea ener%iei Enduri repetate despre moarte /ulburri ale apetitului alimentar Nevoia sc,ut de somn ciruri de idei sau %ndire incoerent

Epidemiologie
9ste %reu de stabilit cu e actitate rspndirea depresiei deoarece cercettorii au definit afec(iunea n moduri diferite. 8in "KG: s;au reali,at studii folosind defini(ia acceptat pe plan interna(ional de adepresie ma3ora. +cestea au artat n mod clar i fr echivoc faptul c n orice interval dat de F

luni, apro imativ !C ; #C din popula(ie sufer de simptome care corespund depresiei ma3ore. 4revalen(a depresiei pe durata vie(ii este de A;">C la brba(i i ">;>:C la femei. Cu toate acestea, este pu(in probabil, ca toate aceste persoane c apele,e la un tratament. 8epresia tinde s fie mai comun la femei dect la brba(i. -otivele pentru aceast tendin( sunt necunoscute, ns se pare c femeile sunt e puse mai mult la factorii de risc dect brba(ii (Laplan et al., "KK#).

1revalena pe o perioad de = luni a depresiei ma?ore -n studiile recente '1aGBel, 6E)E0 4ocaie . 9dinbur%hd NeM S6+ 1aven, 1rocentul de persoane care sufer de depresie -ntr+o perioad de ase luni >rbai ; !.> ".G >.# 9emei G.: A.> #.: !.! ; #.! !.: !.: otal

8iverse, S6+ 4uerto 5ico

d @rba(ii nu au fost inclui n studiul din 9dinbur%h.

Diagnostic
%imptome i pre#entare 9 ist multe concep(ii %reite cu privire la depresie. 9ste important de tiut c depresia nu este&

8oar o stare uoar )de deprimare? ; depresia are un efect puternic asupra vie(ii de ,i cu ,i 6n semn de slbiciune ; depresia este esen(ialmente cau,at de un de,echilibru la nivelul neurotransmi(torilor chiar dac personalitatea i ntmplrile din via(a unei persoane care conduc la stres pot contribui la acest de,echilibru o ?pedeaps? deoarece persoana respectiv a fost rea ; depresia este o boal care poate afecta pe oricine ceva pentru care trebuie s ne sim(im vinova(i ; re(ine(i, nu este vina persoanei respective.

Simptomele psiholo%ice i biolo%ice pe care le poate pre,enta o persoan cu depresie sunt urmtoarele& %imptome psi!ologice

stare abtut, nefericit, deseori mai accentuat diminea(a an ietate sau iritabilitate lipsa interesului sau a plcerii n lucrurile cotidiene retra%erea din lumea e terioar ncetinirea activit(ii mentale indeci,ie i dificultate n a %ndi limpede pierderea concentrrii i o memorie slab pierderea interesului fa( de (inut sau nf(iare sentimente de vinov(ie care uneori devin delirante ipohondrie pierderea libido;ului preocupare nencetat nso(it de %nduri morbide, pesimiste sentimentul c nu e ist niciun viitor i %nduri de suicid.

%imptome biologice

tulburri ale somnului (de obicei tre,irea devreme i incapacitatea de a adormi la loc) absen(a apetitului alimentar i pierderea n %reutate (ns se poate ntmpla i invers) constipa(ie dureri ine plicabile sau pre,en(a unui disconfort n orice parte a corpului oboseal constant i apatie

9i informativ3 8ia%nostic de tulburri mentale %ubtipuri de depresie Depresie primar vs secundar +ceast clasificare este ba,at pe o etiolo%ie presupus a simptomelor depresive. 9a deosebete&

depresia primar ' depresia care nu are o cau, fi,ic sau psiholo%ic evident depresia secundar ' depresia care se pare c a fost provocat de alt afec(iune de fond

+ceast clasificare a fost de,voltat ini(ial n scopuri de cercetare, atunci cnd se anticipa ca cele dou tipuri s fie diferite n ceea ce privete simptomele i rspunsul la tratament. .n realitate nu s;a dovedit aa, prin urmare, clasificarea nu mai este folosit la scar lar%. Depresie endogen vs reactiv +ceasta este o alt clasificare a etiolo%iei. 9a identific&

depresia endo%en, care ' la fel ca depresia primar ' se de,volt ?din interior? depresia reactiv (numit i depresia e o%en), care se de,volt n urma unui eveniment nefericit din via(a persoanei respective cum ar fi o pierdere dificil, un divor( sau un e ces.

+ceast schem este pu(in folosit de ctre psihiatri n ,ilele noastre, deoarece n practic se pare c n multe ca,uri de depresie sunt inclui att factori endo%eni ct i factori reactivi. 6nii medicii folosesc aceast schem, considernd c multe dintre depresiile care se dovedesc a fi )reactive* se pot elimina n mod spontan, fr un tratament medicamentos. Depresie psi!otic vs nevrotic +ceast clasificare se ba,ea, pe simptome. 7ace diferen(a ntre&

depresia psihotic, n care pacientul are simptome intense precum halucina(iile sau ilu,iile i este evident c a pierdut contactul cu realitatea depresie nevrotic, unde simptomele psihotice nu e ist, ns care este combinat cu simptome nevrotice precum an ietatea i fobia i cteva simptome biolo%ice.

+ceast schem este nc folosit de unii medici, fiind n(eleas pe scar lar%, chiar dac utilitatea sa este adesea pus sub semnul ntrebrii. Depresia postnatal 8epresia de dup naterea unui copil este numit depresie postnatal sau postpartum. 9pisoadele de tulburare afectiv re,ultate n urma naterii unui copil sunt frecvente i se pot transforma foarte uor fie n depresie maniacal fie n tulburare depresiv ma3or. /ratamentul i pre,entarea clinic sunt foarte similare cu celelalte ca,uri tipice de manie sau depresie, ns tratamentul este complicat de cteva probleme. 4rima const n faptul c femeia poate alpta, reducnd astfel op(iunile terapeutice alese, n special cele cu privire la tratamentul medicamentos. + doua const n faptul c trebuie evaluat nu doar capacitatea func(ional a femeii i capacitatea acesteia de a avea %ri3 de ea ci i capacitatea acesteia de a avea %ri3 de copilul ei i de a stabili o le%tur cu copilul. + treia se refer la faptul c aceasta este o perioad ce include un stres fi,ic i social enorm. 8e fapt, episoadele de manie sau depresie sunt aproape la fel de ntlnite i la ta(i i la mame dup naterea unui copil. +ceste afec(iuni sunt adesea trecute cu vederea din cau,a unei mari tulburri a somnului i a activit(ii care sunt asociate cu venirea pe lume a unui copil. Depresia atipic +cesta este un subtip specific de depresie care nu se ncadrea, n alte criterii de subtipuri de depresie. 8epresia atipic este caracteri,at printr;o reactivitate a dispo,i(iei (atunci cnd dispo,i(ia pacientului reac(ionea, neateptat la o anumit situa(ie, bun sau rea), cretere semnificativ n %reutate sau creterea apetitului alimentar, hipersomnia (somnolen(a e cesiv), retard psihomotor i niveluri de sensibilitate ridicat de respin%ere interpersonal ce afectea, via(a social i

profesional. +ceti pacien(i rspund %reu la tratamentul cu antidepresive i dac nu rspund la inhibitorii <S5S, adesea rspund bine la inhibitorii <-+D. Depresia psi!otic 8epresia psihotic este un tip de depresie ma3or, n care persoana are i %nduri sau convin%eri depresive care nu sunt conforme cu realitatea. Endirea este foarte de,ordonat i pot aprea ilu,ii, iar uneori chiar i halucina(ii. .n depresia psihotic, ilu,iile sau halucina(iile sunt )conforme cu dispo,i(ia*. Cu alte cuvinte, halucina(iile i ilu,iile se armoni,ea, cu aspecte din dispo,i(ia persoanei. 8e e emplu, credin(a nerealist c cineva dorete s le fac ru se potrivete cu simptomele de stim de sine sc,ut i cu sentimente de inutilitate. 8epresia psihotic poate fi episodic sau cronic. +pro imativ " din ": persoane cu depresie ma3or vor avea simptome psihotice. 8epresia psihotic este mai sever, are o rat mai ridicat de recuren(, provoac afec(iuni mai puternice, necesit mai frecvent spitali,area, iar episoadele durea, mai mult dect n ca,ul depresiei non;psihotice. 6tili,area antidepresivelor triciclice i a antipsihoticelor precum i a terapiei electroconvulsive, s;au dovedit a fi eficiente. 9 ist, de asemenea dove,i ale eficacit(ii inhibitorilor <S5S, administra(i sin%uri sau n combina(ie cu antipsihoticele, n depresia psihotic.

Distimia 8istimia este o afec(iune recunoscut n 8S-;<2 care nu se ncadrea, n modelul Ttradi(ionalU de depresie& pacien(ii au simptome mai pu(ine ei mai pu(in intense dect n depresia ma3or, dar ntre%ul episod are o durat mai lun% ' pacien(ii sunt deprima(i ma3oritatea timpului pe o perioad de cel pu(in > ani. 9ste destul de ntlnit la pacien(ii tineri, dar debutul distimiei poate fi dificil de identificat cu e actitate. .n ciuda simptomelor mai pu(in severe ale distimiei, e ist riscul crescut de suicid. Cnd un pacient cu distimie de,volt simptome depresive suficiente pentru a ndeplini criteriile pentru depresia ma3or, este pus dia%nosticul de Tdubl depresieU. Episodul singular Hi recurent +cesta descrie depresia n termenii frecven(ei sale&

9pisodul depresiv sin%ular repre,int acele ca,uri n care pacien(ii au un sin%ur episod depresiv ei rmn TnormaliU ulterior

8epresia recurent descrie situa(ia n care un pacient pre,int dou sau mai multe episoade depresive, separate de cel pu(in > luni de func(ie TnormalU.

+tt 8S-;<2 ct ei <C8;": fac distinc(ie ntre episodul depresiv sin%ular ei episoadele depresive recurente. %calele de clasificare ale tulburrilor psi!ice Severitatea depresiei este adesea definit ca TueoarU, TmoderatU sau TseverU. 9ste necesar s se n(elea% aceste descrieri n msura n care via(a cotidian a pacientului este afectat& 8epresia ueoar afectea, doar ueor munca pacientului, via(a social ei rela(iile cu al(ii. 8e re(inut c depresia ma3or poate fi de severitate ueoar. 8epresia moderat este asociat cu mai multe simptome evidente ei poate fi observat de alte persoane. 8epresia sever produce simptome care afectea, pacientul att de %rav nct persoana nu poate lucra sau rela(iona cu al(ii din punct de vedere social. Severitatea depresiei poate fi msurat obiectiv cu a3utorul scalelor de evaluare a depresiei. 9 ist mai multe scale de evaluare pentru msurarea severit(ii tulburrilor psihice. 4entru depresie scalele de evaluare cele mai frecvente sunt&

Scala de evaluare a depresiei 1amilton (1am;8) Scala de evaluare a depresiei -ont%omerV;fsber% (-+85S) Scala de depresie n %eriatrie (E8S) Scala de auto;evaluare a depresiei Xun%

4entru manie scala de evaluare cel mai frecvent folosit este&

Scala de evaluare a maniei la tineri

4entru an:ietate scala de evaluare obienuit este&

Scala de evaluare a an iet(ii 1amilton (1am;+)

4entru <C scala de evaluare obienuit este&

Scala de obsesii i compulsii \ale;@roMn (\;@DCS)

4entru sc!i#ofrenie scalele de evaluare frecvente sunt&

Scala de evaluare a simptomelor po,itive ei ne%ative (4+NSS) Scala scurt de evaluare psihiatric (@45S) Scala de depresie Cal%arV (C8S)

+lte scale generale folosite n psihiatrie includ&

9valuarea %lobal a func(ionrii (E+7) <mpresia clinic %lobal (CE<)

%cala de evaluare a depresiei /amilton '/am+D0 D scal frecvent folosit pentru a evalua severitatea depresiei. Scala a fost de,voltat pentru a fi utili,at n principal la pacien(ii care au fost de3a dia%nostica(i ca suferind de tulburri afective. 9 ist dou adaptri ale acestei scale cu a3utorul a >" sau "G itemi (1+-;8 >" ) ei (1+-;8 "G ) unde scala cu "G itemi foloseete doar primele "G ntrebri ale scalei inte%rale. <tem;ul "B este mpr(it n dou ntrebri separate a ei b. ntrebarea b nu face parte din scala ini(ial ei, prin urmare, nu este luat n considerare la scorul total. .ntrebrile sunt le%ate de simptome precum dispo,i(ia depresiv, sentimente de vinov(ie, suicid, tulburri ale somnului, nivele de an ietate ei pierderea n %reutate (1amilton, "KF:).

%cala de evaluare a depresiei MontgomerG+Isberg 'MAD2%0 <ni(ial o sub;scal a Scalei de evaluare psihopatolo%ic %eneral care a fost de,voltat de -ont%omerV and fsber% ("KGK). +ceast scal a fost conceput pentru a msura modificrile de tratament n depresie. +ceasta msoar severitatea multor simptome de depresie precum dispo,i(ia ei triste(ea, tensiunea, somnul, apetitul, ener%ia, concentrarea, suicidul ei nelinitea (-ont%omerV ei fsber%, "KGK). %cala de evaluare a maniei la tineri +ceast scal cu "" itemi este conceput pentru a fi administrat de un medic clinic instruit. D evaluare a severit(ii este efectuat pentru fiecare din itemi pe ba,a interviului cu pacientul. %cala de evaluare a an:ietii /amilton '/am+A0 +ceast scal const din "# itemi, fiecare definit de o serie de simptome. 7iind una dintre primele scale de evaluare de,voltate pentru a msura severitatea simptomatolo%iei an iet(ii, aceast scal a devenit o msur lar% folosit ei acceptat pentru evaluarea an iet(ii n studiile clinice. Scala a fost introdus de -a 1amilton n "KAK ei msoar severitatea simptomelor de an ietate precum an ietatea, tensiunea, dispo,i(ia deprimat, palpita(iile, dificult(ile de respira(ie, tulburrile de somn, a%ita(ia ei alte simptome fi,ice (1amilton, "KAK). %cala de obsesii i compulsii Jale+>roFn 'J+><C%0

D scal echilibrat cu ,ece itemi conceput pentru a evalua severitatea ei tipul de simptome la pacien(ii cu /ulburare obsesiv;compulsiv (/DC). +ceasta include criteriile de timp ocupat, interferen(a cu activit(ile sociale obienuite, %radul de e tenuare, re,isten( ei control. +ceast scal a fost conceput pentru a solu(iona problemele altor scale de evaluare, fiind capabil s msoare severitatea simptomelor tulburrii obsesiv;compulsive, dar fr a fi influen(at de tipul de obsesii sau compulsii (Eorman et al., "KBK). %cala de evaluare a simptomelor po#itive Hi negative '1A&%%0 4+NSS a fost conceput ini(ial ca o metod ri%uros opera(ionali,at pentru evaluarea simptomelor po,itive, ne%ative ei altor tipuri de simptome n schi,ofrenie. Criteriile 4+NSS deriv din informa(iile comportamentale observate n timpul interviului, plus un interviu clinic ei raportri ale personalului din spital care acord asisten( primar sau ale membrilor familiei (LaV et al., "KBG). 9valurile furni,ea, scoruri sumare pe o scal po,itiv de G itemi, o scal ne%ativ de G itemi ei o scal de psihopatolo%ie %enerale de "F itemi. 9valurile 4+NSS trebuie s se ba,e,e pe totalitatea informa(iilor referitoare la o perioad specific, identificat de obicei ca fiind sptmna anterioar. 7iecare dintre cei !: itemi este nso(it de o defini(ie specific, precum ei criterii de ancorare detaliate pentru toate cele eapte puncte de evaluare. +ceste eapte puncte repre,int niveluri tot mai ridicate de psihopatolo%ie, dup cum urmea,& ", absent= >, minimal= !, ueor= #, moderat= A, moderat sever= F, sever= G, e trem. <n reali,area evalurilor, medicul are n vedere dac un simptom este pre,ent, 3udecnd dup defini(ia itemului. 8ac itemul este absent, el este punctat ", iar dac este pre,ent, medicul trebuie s stabileasc severitatea sa prin referire la criteriile particulare pentru punctele de ancorare. Cel mai nalt punct de evaluare aplicabil este ntotdeauna atribuit, chiar dac pacientul ndeplineete criteriile ei pentru evaluri inferioare. 4unctele de evaluare de la > la G corespund nivelelor tot mai mari de severitate a simptomelor. 9le repre,int cheia proeminen(ei simptomelor, frecven(ei lor n fa,a de observare ei n special impactul lor ne%ativ asupra vie(ii de ,i cu ,i.

%cala scurt de evaluare psi!iatric '>12%0 @45S este probabil scala de evaluare cel mai des folosit n psihiatrie. @45S are "F itemi care pot fi clasa(i de la a nu fi pre,ent (:) la e trem de sever (F) pentru simptome somatice, an ietate, dispo,i(ie depresiv, ostilitate ei halucina(ii (Dverall and @oodman "KF>). @45S are "F itemi care pot fi clasa(i de la a nu fi pre,ent (:) la e trem de sever (F). 6n scor patolo%ic total poate fi ob(inut prin adu%area scorurilor de la fiecare item. Scala este construit n esen( pentru schi,ofrenie, dar include ei simptomele depresiei. <nterpretarea scorurilor scalelor totale este pentru :;K, nu repre,int un ca, schi,oafectiv= ":;>:, ca, posibil schi,oafectiv= >" sau peste, ca, clar schi,oafectiv. 4entru strile de schi,ofrenie, cei ,ece itemi de schi,ofrenie din @45S trebuie aduna(i.

8eei psihiatrii vor evalua simptomele ei comportamentele n mod diferit, un avanta3 ma3or al utili,rii @45S este c schimbarea poate fi documentat folosind o metod la ndemn care n(eleas pe scar lar%. -edicul trebuie s evalue,e pre,en(a ei %radul pe itemii individuali n termenii strii pacientului la momentul interviului ei s evalue,e urmtorii ease itemi pe ba,a strii din ultimele ! ,ile& itemii > (an ietate psihic), ": (ostilitate), "" (suspiciune), "> (comportament halucinatoriu), "A (con(inut neobienuit al %ndurilor) ei "F (afect plat sau inadecvat). Cnd e ist neclarit(i, medicul va solicita informa(ii de la personalul din sec(ie sau rude. Scala este cantitativ= ea a fost construit pentru unicul scop de a evalua tabloul clinic curent ei nu trebuie considerat ca un instrument de dia%nostic. Cnd scala este folosit n evaluri repetate (sptmnale), fiecare evaluare trebuie s fie independent de celelalte. 4rin urmare, medicii trebuie s evite s reciteasc sau s rememore,e interviuri anterioare ei nu trebuie s ntrebe despre modificri care ar fi putut avea loc de la ultimul interviu. 9i trebuie s se refere la starea pacientului n cele ! ,ile precedente. 4entru to(i itemii, fiecare pas din scal cuprinde paei inferiori, de e emplu, pasul de scal ?!? include paeii de scal ?>? ei ?"?. 7unc(ia normal este ntotdeauna clasificat cu ?:?. <n ma3oritatea situa(iilor, @45S poate fi finali,at fr a aloca mult timp interviului psihiatric. 8eei scalele ei defini(iile itemilor iau ceva timp pentru a fi nv(ate, odat ce medicul este familiari,at cu ele, ele pot fi finali,ate ntr;un minut dup finali,area interviului. -edicul va completa evalurile fie cnd pacientul este pre,ent, fie dup ce pacientul a plecat. Completarea evalurilor n pre,en(a pacientului ofer oca,ia de a pune ntrebri care au lipsit. %cala de depresie CalgarG 'CD%0 8eoarece scalele curente de depresie au fost concepute pentru evaluarea depresiei la pacien(ii nepsihotici, aceste scale au itemi care nu fac diferen(a ntre pacien(ii psihotici cu manifestri depresive i cei fr astfel de manifestri. Scala de depresie Cal%arV a fost conceput pentru evaluarea depresiei n schi,ofrenie. +ceasta msoar severitatea simptomelor precum starea deprimat, lipsa speran(ei, vinov(ia, insomnia ei suicidul (+ddin%ton et al., "KK!). Evaluarea global a funcionrii '"A90 5aportarea func(iei %lobale pe + a 2 (A) a 8S-;<2 este reali,at cu a3utorul Scalei 9valurii Elobale a 7unc(ionrii (E+7). Scala E+7 poate fi n special util n urmrirea pro%resului clinic al persoanelor n termeni %lobali, cu a3utorul unui sin%ur criteriu. Scala E+7 trebuie evaluat doar cu privire la func(ionarea psiholo%ic ei ocupa(ional. Impresia Clinic "lobal 'C"I0 CE< se refer la impresia %lobal a pacientului ei necesit e perien( clinic cu sindromul supus evalurii. Conceptul de ameliorare se refer la distan(a clinic ntre starea curent a pacientului ei starea nainte de ini(ierea tratamentului. Scala de ameliorare CE< poate fi completat doar dup sau

n timpul tratamentului. 9 ist eapte cate%orii de severitate de la anu este bolnava la a9 trem de severa.

Evoluie
8epresia este deseori tratat ca o tulburare cronic datorit frecventelor recidive ale pacien(ilor. 4este 3umtate din pacien(ii care au un prim episod de depresie vor de,volta dou sau mai multe episoade depresive ulterioare. +cest lucru sublinia, nevoia de o durat adecvat de tratament pentru a preveni recidiva rapid a tulburrii, dar ei suprave%herea medical continu ei cunoaterea bolii sunt necesare pentru detectarea timpurie a viitoarelor episoade. Cu toate acestea, pentru orice episod depresiv curent pro%nosticul este foarte bun. G:;GAC dintre pacien(i vor rspunde la primul antidepresiv ei vor atin%e remisia complet n !;# luni. 8ac tratamentul este continuat nc F;K luni, e ist o eans mai mic de recidiv a simptomelor depresive ei pro%nosticul pacientului este bun. Suicidul este o problem ma3or n psihiatrie. 4n la F:C din ca,urile de suicid apar la pacien(ii care sufer de depresie. 5ata suicidului reueit este ntre G ei "#C n func(ie de modul n care este reali,at raportarea ei climatul social din anumite (ri. <n (rile din 9uropa de Nord, ratele de suicid raportate sunt mai mari dect oriunde n lume. +cest lucru poate fi asociat cu iernile fri%uroase i ntunecate ei cu rata ridicat de utili,are a alcoolului n aceste (ri. Cu toate acestea, n 9uropa de Sud, multe (ri catolice ei -area @ritanie, sti%matul suicidului este nc mare ei numeroase suiciduri nu sunt raportate pentru a evita rueinea familiei sau a societ(ii. @rba(ii au un procent de !&" de suicid reueit n compara(ie cu femeile, n ciuda unei rate mai ridicate a tentativelor de suicid la femei. +ceasta se datorea, naturii violente a tentativelor de suicid la brba(i, dar ar putea fi atribuit ei faptului c brba(ii cer a3utor mai rar dect femeile atunci cnd se simt bolnavi sau deprima(i iar depresia la brba(i este adesea numit alcoolism sau este privit ca a%resivitate.

Etiologia
9ste important de avut n vedere faptul c foarte pu(ini medici accept c depresia este un fenomen pur biochimic. -ul(i al(i factori sunt considera(i c ar contribui la depresie= factori biolo%ici ei %enetici, precum ei trsturile de personalitate ei evenimentele de via( pot toate contribui la depresie. <n plus, e ist mai multe teorii psiholo%ice despre etiolo%ia depresiei. 4oate cele mai importante ,one de acord n ceea ce privete depresia sunt urmtoarele&

+fec(iunea este comple Nu e ist o e plica(ie sin%ular pentru cau,a sa Nu e ist un tratament sin%ular care s fie eficient n toate ca,urile.

Ce se -ntmpl la nivel cerebral Xonele creierului implicate n depresie sunt pro,encefalul ei sistemul limbic .

-ulte structuri ale pro,encefalului sunt aparent implicate n depresie deei nu este clar dac o dere%lare la nivelul acestor re%iuni cerebrale produce depresie sau dac ele sunt doar afectate n cursul bolii. 5e%iunile cerebrale implicate n depresie includ lobii frontali ei temporali ai pro,encefalului, nucleii ba,ali , ei pr(i ale sistemului limbic inclusiv hipocampul , ami%dala ei %irusul cin%ular . Corte ul cerebral controlea, %ndirea ei este posibil ca anomaliile din aceast re%iune a pro,encefalului s fie responsabile pentru %ndurile ne%ative care sunt tipice depresiei. 1ipotalamusul ei %landa pituitar pot de asemenea 3uca un rol n depresie pentru c sunt implicate n controlul hormonal iar nivelurile crescute ale anumitor hormoni pot 3uca un rol n men(inerea strii depresive. 8ac corpul este sub stres, a a hipotalamo;pituitar;adrenal se activea,. 1ipotalamusul produce factorul de eliberare a corticotropinei (C57) care se presupune c 3oac un rol n %enerarea anumitor forme de depresie. C57 stimulea, %landa pituitar s secrete hormonul adrenocorticotropic care la rndul su stimulea, %landele suprarenale s elibere,e corti,ol. Corti,olul deprim ei apro imativ A:C din persoanele cu depresie ma3or au nivele ridicate de corti,ol. <n trunchiul cerebral , nucleii rafeici ei locus coeruleus sunt implica(i n transmiterea de semnale la anumite pr(i ale creierului ei este posibil s fie implica(i n depresie. .n depresie sunt implicate un de,echilibru sau un deficit de neurotransmi(tori , serotonina, noradrenalina ei dopamina, deei modificarea func(iei receptorului ei nu concentra(ia de neurotransmi(tori ar produce depresia. >ioc!imie /eoria monoaminelor su%erea, c depresia este cau,at de un deficit n neurotransmisia dependent de monoamine. +ceast teorie a fost prima dat de,voltat n "KA:s, dup observa(ia c tratamentul cu re,erpin (medicament antihipertensiv care nu mai este disponibil n multe (ri) ar putea induce depresia. S;a descoperit ulterior c mecanismul de ac(iune al re,erpinei a fost epui,area neuronilor de neurotransmi(torii lor monoaminici precum serotonina ei noradrenalina (Laplan et al., "KK#). <potetic, acest fapt ar conduce la un deficit de monoamine, ceea ce mpiedic sau reduce neurotransmisia n neuronii serotoner%ici sau noradrener%ici. 6n spri3in supliemntar pentru aceast teorie a fost ob(inut cnd antidepresivele au devenit disponibile ei mecanismele lor de ac(iune au fost descoperite.

+ntidepresivele triciclice ei tetraciclice inhib recaptarea monoaminelor din sinaps dup transmisie. 9le afectea, recaptarea noradrenalinei ei serotoninei, cu anumite diferen(e ntre diversele antidepresive triciclice ei tetraciclice disponibile. 8e e emplu, a%en(i precum clomipramina afectea, recaptarea serotoninei mai mult decat recaptarea noradrenalinei, n timp ce a%en(i precum amitriptilina afectea, noradrenalina ei serotonina n mod e%al, iar alte antidepresive triciclice ei tetraciclice afectea, noradrenalina mai mult dect serotonina. <nhibitorii monoamino ida,ei (<-+D) inhib monoamino ida,a, una din en,imele responsabile cu descompunerea serotoninei ei noradrenalinei. +cetia afectea, nivelul noradrenalinei ct ei nivelul serotoninei.

-a3oritatea psihiatrilor recunosc c n depresie se produc modificri biochimice ei c acestea pot fi influen(ate sau modificate ulterior de factorii psihosociali. 9chilibrul dintre aceti factori la nivel individual poate oferi cheia unui tratament de succes prin asocierea medica(iei cu terapia psihosocial.

2olul serotoninei <n depresie, simptomele implic frecvent func(ii precum dispo,i(ia ei comportamentul emo(ional, somnul ei activitatea hormonal, care sunt controlate de neuronii serotoner%ici. <ntuitiv, se pare c dere%larea activit(ii serotoninei 3oac un rol n declanarea depresiei. 9 ist dove,i ob(inute n urma autopsiilor efectuate la persoanele care au decedat prin suicid c la persoanele cu depresie nivelele serotoninei sunt mai mici dect valorile normale. , /otuei aceste dove,i sunt departe de a fi concludente, deoarece e ist mai multe studii similare cu re,ultate contradictorii. <n practic, dovada principal n ceea ce privete implicarea serotoninei n depresie re,ult din descoperirea c medicamentele care afectea, selectiv serotonina sunt foarte eficiente n tratamentul depresiei. <nhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S) sunt antidepresive eficiente care au un efect inhibitor asupra recaptrii serotoninei, dar au un foarte slab efect asupra recaptrii altor monoamine sau asupra altor receptori ai neurotransmi(torilor. Se pare totuei c ei noradrenalina este implicat la rndul ei n depresie. 8in punct de vedere anatomic, neuronii serotoner%ici ei noradrener%ici sunt strns le%a(i. S;a su%erat c inhibi(ia selectiv a recaptrii serotoninei lucrea, par(ial printr;un efect de stimulare a noradrenalinei. 2olul rspunsurilor receptorilor 9 ist un interes tot mai mare n ceea ce privete rolul poten(ial 3ucat de rspunsurile modificate ale receptorilor n depresie. /otuei, deprsia este mai mult dect un simplu deficit de neurotransmi(tori.

5e%larea ascendent este un termen folosit pentru ipote,a c depresia poate fi asociat cu o creetere total a numrului de receptori postsinaptici. 9 ist o teorie care sus(ine c efectul acesteia ar fi creeterea cantit(ii de monoamin necesar pentru a produce un rspuns. 9 isten(a re%lrii ascendente s;a dovedit dificil de demonstrat la pacien(ii depresivi, dar e ist dove,i c tratamentul antidepresiv tinde s reduc numrul receptorilor ' acest efect al antidepresivelor este cunoscut ca re%lare descendent. 7enomenul este acum foarte bine documentat pentru <S5S, /C+ ei <-+D, precum ei pentru terapia electroconvulsiv (/9C). D su%estie alternativ este c antidepresivele produc o creetere a sensibilit(ii receptorilor postsinaptici, astfel nct nivelele reduse ale neurotransmi(torului s poat produce un rspuns apropiat de cel normal. D alt teorie este c depresia creete sensibilitatea autoreceptorilor presinaptici care moderea, eliberarea monoaminei printr;un mecanism de feedbac$. Ca urmare, o cantitate mai mic de neurotransmi(tor trebuie s fie eliberat nainte ca produc(ia s fie TopritU. Cau#e 7actorii care contribuie la depresie& 9actori predispo#ani . /endin(a depresie Nesi%uran(a 8ependen(a . familiei 1recipitani Evenimentele din via spre 4ierderea ireparabil 4ierderea munc locului De meninere 9actori sociali Slaba %ospodrire de -aria3 nefericit Eri3i financiare <ndus de medicamente

@oala pe termen lun% <ndus de medicamente

4osibile cau,e ale depresiei secundare& Alte psi!ice tulburri Abu#ul medicamente +lcoolism de >oala cronic, sau grav Cancer Sindromul 4ar$inson +tacul vascular cerebral dureroas Medicaia +ntihipertensive +ntireumatice aspirina) . +<NS (e .

Schi,ofrenia

/ulburri an ioase . /ulburri .

alimentare . . +fec(iuni cardiace .

Comorbiditate
8epresia este deseori asociat cu an ietatea iar an ietatea este un simptom obienuit al depresiei. 5ela(ia dintre aceste dou tulburri este nc studiat ei va beneficia de mai mare aten(ie n viitor, dar suprapunerea este semnificativ. +proape 3umtate dintre pacien(ii depresivi pre,int simptome de an ietate iar 3umtate dintre pacien(ii an ioei pre,int simptome depresive. +n ietatea nu este o cerin( pentru dia%nosticarea depresiei ma3ore, tulburrii bipolare sau distimiei aea cum este pre,entat n 8S-;<2 (+socia(ia +merican de 4sihiatrie, "KK#) sau <C8; ": (Dr%ani,a(ia -ondial a Snt(ii, "KK>), n care tulburrile de dispo,i(ie ei tulburrile de an ietate sunt recunoscute ca boli separate ei distincte. /otuei, ideea c ele se ba,ea, pe un continuum al bolii nu a fost niciodat complet abandonat ei conceptul se spri3in pe faptul c fost descris n mod repetat un %rup de pacien(i Tintermediari* cu simptome de an ietate ei de depresie (+n%st, "KKG). 9 ist indicii conform crora an ietatea este unul dintre cele mai predominante simptome n depresia clinic ei c att evaluarea ct ei tratamentul an iet(ii severe pre,int o importan( vital n tratamentul cu succes al depresiei. 6n studiu epidemiolo%ic recent desfurat sub auspiciile Dr%ani,a(iei -ondiale a Snt(ii, cu privire la asocierea dintre an ietate ei depresie (Sartorius et al., "KKF), a confirmat asocierile dintre cele dou tulburri. Simptomele de an ietate sunt aparent mai pronun(ate la vrstnicii depresivi ei la pacien(ii cu afec(iuni medicale concomitente. D alt autoritate n domeniu(LieboMit,, "KK!) a confirmat apari(ia concomitent a celor dou tulburri ei a su%erat c simptomele de an ietate ar trebui s fie luate n considerare cnd se evaluea, antidepresivul cel mai potrivit pentru un anumit pacient pentru a optimi,a re,ultatul tratamentului ei pentru a %rbi recuperarea. +n ietatea apare frecvent ca o tulburare comorbid cu depresia, cu #>;G>C din pacien(ii depresivi raportnd simptome de n%ri3orare, an ietate psihic ei an ietate somatic de o severitate cel pu(in moderat (7aMcett and Lravit,, "KB!)= aceeti pacien(i depresivi cu an ietate crescut au o perioad de recuperare mai mare, pre,int o rat crescut de tratamente medicamentoase multiple, o mai mare inciden( de suicid ei episoade depresive mai frecvente. +cest model a fost confirmat i n alte anali,e (Noffe et al., "KK!= +n%st, "KKG). Severitatea crescut a depresiei asociate cu an ietate a fost subliniat ntr;un studiu reali,at de CorVell et al. ("KBB) n care simptomele depresive ale pacien(ilor au fost raportate ca fiind semnificativ mai severe la cei cu atacuri de panic dect la pacien(ii care nu aveau atacuri de

panic. .ntr;un alt studiu, a e istat o ntr,iere semnificativ n ceea ce privete timpul de recuperare n urma depresiei ma3ore la pacien(ii cu obsesii comorbide ei compulsii (CorVell et al., "KK>). +n%st et al. ("KKG) au cerut recunoaeterea mai multor cate%orii inferioare de depresie, an ietate ei an ietate mi t cu depresie, iar inciden(a acestor tulburri a fost mai mare dect s;a admis anterior. 5e,ultatele studiului lui +n%st ei a colaboratorilor si ("KKG) au de,vluit c aproape 3umtate din adul(ii tineri din comunitate au raportat fie an ietate fie depresie cel pu(in o dat la "A ani de observa(ie= cnd cele dou cate%orii inferioare de depresie au avut loc, episodul depresiv a fost mai sever. +ceeti pacien(i nu s;au calificat pentru dia%nosticele de depresie sau an ietate, dar au pre,entat totuei simptome semnificative care au fost nso(ite de un %rad considerabil de afectare func(ional. 5atele de suicid sunt de asemenea influen(ate de comorbiditate. .n studiile reali,ate de Rglinder (>:::) ei +n%st ("KKG) ratele de suicid ale pacien(ilor depresivi au fost de A;GC, la pacien(ii cu atacuri de panic au fost ntre #;GC ei ratele de suicid ale pacien(ilor care sufereau att de depresie ct ei de atacuri de panic au fost de "KC n studiul reali,at de Rglinder ei de >KC n studiul reali,at de +n%st. /ulburrile de dispo,i(ie ei an ietate se suprapun frecvent ei %radul acestei suprapuneri este acum recunoscut mai clar. +cesta este atribuit eficien(ei <S5S n tratarea tulburrilor de dispo,i(ie ei an ietate. 9ste important recunoaeterea impactului pe care simptomele de an ietate l pot avea asupra duratei ei re,ultatului tratamentului la pacien(ii depresivi.

ratament
9armacoterapia /ratamentul eficient al depresiei necesit de obicei o combina(ie ntre farmacoterapie ei consiliere sau psihoterapie. 6n mare numr de medicamente eficiente sunt disponibile pentru tratamentul depresiei ei acestea pot fi mpr(ite n mai multe cate%orii principale&

Medicamente antidepresive Antidepresive din prima generaie <nhibitorii monoamino ida,ei (<-+D) moclobemida, tranilcipromina, fenel,ina e . <nhib monoamino ida,a en,imatic care descompune noradrenalina ei

serotonina, pentru a creete activitatea func(ional a acestor neurotransmi(tori +ntidepresivele triciclice amitriptilina, amo apina (+/C) e imipramina, Cresc activitatea func(ional a noradrenalinei ei serotoninei prin blocarea recaptrii ambilor neurotransmi(tori

Antidepresivele din a doua generaie inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S) e . @lochea, recaptarea serotoninei pentru fluo etina, citalopram, paro etina a;i creete activitatea func(ional inhibitorii recaptrii noradrenalinei (<5N+) e . @lochea, recaptarea noradrenalinei rebo etina pentru a;i creete activitatea func(ional <nhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei noradrenalinei (<5SN) e . venlafa ine, milnacipran antidepresivele specifice serotoner%ice noradrenalinice (NaSS+) e% mirta,apina ei @lochea, recaptarea serotoninei ei noradrenalinei pentru a creete activitatea func(ional a acestor neurotransmi(tori ei Stimulea, receptorii de pe neuronii postsinaptici ei presinaptici pentru a creete activitatea func(ional a acestor neurotransmi(tori

-odulatorii receptorului de Serotonin (S5-) e . @lochea, receptorii specifici ai tra,odona ei nefa,odona serotoninei ei inhib recaptarea acestui neurotransmi(tor +%en(i atipici e . Nefa,odona i buproprion +c(ionea, n mai multe moduri

9ste important de re(inut c antidepresivele nu ac(ionea, imediat, aa cum se ntmpl n ca,ul anal%e,icelor, de e emplu. 4ot fi necesare ntre #;F sptmni de tratament nainte de a observa o ameliorare a simptomelor. .n plus, tratamentul trebuie continuat timp de nc F;K luni sau chiar mai mult pentru a asi%ura recuperarea complet ei pentru a preveni recuren(a depresiei. 4entru informa(ii suplimentare selecta(i tipul de medicament care v interesea, din tabelul de mai sus.

In!ibitorii monoamino:ida#ei 'IMA<0 6nii medici consider c <-+D sunt cei mai eficien(i a%en(i n tratamentul depresiei ei an iet(ii, fenel,ina fiind medicamentul cel mai frecvent prescris pentru multe din aceste afec(iuni (@a$ish et al., "KKB). +ceeti a%en(i sunt eficien(i n tratamentul acestor afec(iuni deei utili,area lor poate fi limitat datorit efectelor lor secundare considerabile ei restric(iilor alimentare ri%ide atunci cnd sunt administrate (Nefferson, "KKG). <-+D clasici nu sunt considera(i tratament de prim linie pentru depresie sau an ietate. -oclobemida, un inhibitor reversibil selectiv al monoamino ida,ei + (5<-+), care se lea% de -+D + , lsnd -+D @ liber s metaboli,e,e tiramina (eliminnd astfel necesitatea restric(iilor alimentare) s;a dovedit eficient ntr;o vast %am de tulburri depresive ei an ioase precum atacurile de panic ei sindromul de stres posttraumatic (/iller et al., "KKG= 4riest et al., "KKA). Cu toate acestea, n studii recente, eficacitatea acestui a%ent a fost contestat (Schneier et al., "KKF= NoVes et al., "KKG). n %eneral, medicii evit ini(ierea terapiei cu <-+D. <-+D sunt considera(i terapii secundare ei mul(i medici sunt alarma(i de riscurile poten(iale asociate cu interac(iunea cu aminoacid tiramina ei consider c restric(iile alimentare pe care le impune aceasta nu sunt practicabile. /otuei, unii psihiatri sunt tot mai dornici s utili,e,e aceeti a%en(i, n special la pacien(ii la care depresia este re,istent la alte terapii. <-+D de ti mai nou precum moclobemida (-aneri , +urori ), spre deosebire de <-+D mai vechi (e . fenel,ina (Nardil), isocarbo a,id (-arplan) ei tranilcipromina (4arnate)), se lea% reversibil de en,ima -+D+ ei prin urmare are o durat mai scurt de ac(iune, ceea ce mbunt(eete si%uran(a ei reduce timpul de anulare necesar nainte de nceperea unui antidepresiv diferit. +cest lucru devine relevant cnd este necesar s trece(i pacien(ii non;responderi pe un tratament cu un nou antidepresiv.

IMA< mai vec!i <-+D mai vechi sunt asocia(i cu un efect secundar cu poten(ial fatal cunoscut sub denumirea de Tefectul tiraminicU (care deriv din cuvntul %recesc t-ros, care nseamn brn,). Cea mai important reac(ie caracteristic asociat cu efectul tiraminic este cri,a hipertensiv. +ceste cri,e sunt caracteri,ate prin unele sau toate dintre simptomele urmtoare&

cefalee palpita(ii ri%iditate sau dureri la nivelul %tului %rea(, vrsturi transpira(ii (nso(ite uneori cu febr ei alteori cu piele rece ei umed) pupile dilatate ei fotofobie (TteamaU de lumin puternic).

Antidepresivele triciclice 'A C0 +/C (imipramina, amitriptilina, do epin, de,ipramina ei clomipramina) sunt bine stabilite n tratamentul depresiei, dar ei n tratamentul atacurilor de panic ei a altor tulburri an ioase. +/C ac(ionea, prin inhibarea recaptrii noradrenalinei ei serotoninei n fanta sinaptic . +/C cu propriet(i antihistaminer%ice puternice precum do epin ei amitriptilina au propriet(i sedative care sunt utile n tratamentul pacien(ilor cu insomnie. 8e,avanta3ele +/C pot include sedarea n timpul ,ilei, efecte secundare anticoliner%ice, hipotensiune ortostatic, cardioto icitate, psiho, to ic ei a%ravarea ini(ial a bolii. S;a constatat c to(i aceeti factori conduc la o slab complian(. +lte efecte secundare precum afectarea capacit(ilor co%nitive ei a abilit(ilor psihomotorii pot avea implica(ii profunde asupra activit(ilor cotidiene ale pacien(ilor precum abilitatea de a conduce un vehicul sau de a folosi utila3e ei trebuie folosite cu pruden( la vrstnici. +/C pot interac(iona cu mai mul(i a%en(i inclusiv <-+D, alcool, contraceptive orale ei medicamente anticoliner%ice, care limitea, ei mai mult utili,area lor (@a$ish et al., "KKB). -ai problematic este riscul de suprado, letal cu aceste medicamente. 8in motivele enun(ate mai sus, +/C nu sunt considerate n %eneral ca terapie de prim linie n depresie (@a$ish et al., "KKB). Cu toate acestea, pia(a antidepresivelor, n ceea ce privete numrul de re(ete prescrise este dominat de +/C. 4rin urmare, ve(i ntlni mul(i medici care sunt de3a aparent mul(umi(i de aceste antidepresive, n principal din considerente economice. +/C sunt considerate TstandardulU fa( de care este msurat eficien(a altor antidepresive. Cu toate acestea, efectele lor anticoliner%ice semnificative ei riscul mortalit(ii n ca, de suprado,a3 sunt binecunoscute la scar lar%. -a3oritatea medicilor ei averti,ea, pacien(ii despre posibilele efecte secundare, n special somnolen(a ei efectele anticoliner%ice, cu speran(a c pacien(ii vor fi pre%ti(i pentru acestea ei vor continua terapia n ciuda lor. Lsnd deoparte e perien(a medicilor, datele de pe pia( arat c marea ma3oritate a re(etelor sunt prescrise n do,e subterapeutice. +/C de prim %enera(ie, n special amitriptilina ei dotiepina (4rothiaden) tind s fie cele mai sedative ei pot produce somnolen( sever n timpul ,ilei. 6nii medici consider acest lucru un avanta3, pentru c mbunt(esc somnul ei atenuea, simptomele depresiei ei an iet(ii. +%en(ii din a doua %enera(ie precum lofepramina (Eamanil) sunt mai pu(in sedativi ei unii medici i consider mai potrivi(i pentru vrstnici sau pacien(ii letar%ici.

Agenii tetraciclici

/ra,odona este un antidepresiv tetraciclic modificat ntr;o clas aparte. .n do,e subterapeutice este un anta%onist al serotoninei, dar n do,e terapeutice inhib recaptarea serotoninei.

In!ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei 'I%2%0 <S5S sunt disponibili pe pia( pentru tratamentul depresiei de peste un deceniu. -edicamentele din aceast clas au mecanismul comun al ac(iunii terapeutice prin inhibarea recaptrii serotoninei, dup cum se arat mai 3os (Stahl, >:::).

Mecanismul de baz al aciunii comune tuturor ISRS. 8eei toate medicamentele din aceast clas inhib recaptarea serotoninei, selectivitatea lor pentru aceast locali,are varia, considerabil. 6rmtoarele descrieri ale compueilor din aceast clas includ o ilustrare a spectrului de activit(i ale receptorilor= n multe ca,uri, profilul variat al efectelor secundare pentru fiecare compus poate fi e plicat prin aceast activitate TsuplimentarU pentru alte locali,ri dect locali,rile de recaptare a serotoninei. 6rmtoarele dia%rame ilustrea, modul n care diverei compuei <S5S de pe pia( pre,int o activitate distinct de activitate a receptorilor n alte locali,ri dect locali,rile serotoninei.

9luo:etina 7luo etina (4ro,ac) nu este doar un inhibitor al recaptrii serotoninei, ci poate avea importante ac(iuni secundare la receptorii A;1/ >C, probabil prin stimularea lor direct. .n do,e foarte mari, poate inhiba i recaptarea noradrenalinei. .n intervalul normal de do,are, este un inhibitor al C\4#A: >8F ei !+# (Stahl, >:::).

Farmacologia fluoxetinei

9luvo:amina 5eceptorii Si%ma sunt considera(i a avea un rol activ n modularea neurotransmisiei coliner%ice, %lutamater%ice ei dopaminer%ice. n modelele cu animale, se su%erea, c receptorii si%ma sunt implica(i n nv(are ei memorie, psiho,, comportamente a%resive ei an ietate. +%en(ii pentru care propriet(ile si%ma pot fi relevante includ n special fluvo amina, dar ei sertralina (Stahl, >:::).

Farmacologia fluvoxaminei.

1aro:etina +cest compus poate avea %rade ueoare de propriet(i muscarinice, coliner%ice anta%oniste. 9ste neclar dac aceasta poate produce inhibi(ia recaptrii noradrenalinei cu relevan( din punct de

vedere clinic. Sinteta,a o idului nitric ei C\4#A: >8F sunt de asemenea inhibate de paro etin (Stahl, >:::).

Farmacologia paaroxetinei.

%ertralina +cest <S5S are efecte de inhibi(ie a recaptrii dopaminei, precum ei activarea anumitor receptori si%ma (Stahl, >:::).

Farmacologia sertralinei.

Citalopram 4rintre cele mai recente <S5S disponibile pe pia(, citalopram are cel mai selectiv profil pentru

receptorul serotoninei, care este n conformitate cu profilul efectului su secundar beni%n (Noubert et al., >:::).

Farmacologia citalopram.

Clasa de antidepresive I%2% <S5S sunt la fel de eficiente ca +/C n tratamentul tulburrilor depresive ei an ioase, dar au mai pu(ine efecte secundare (+nderson ei /omenson, "KKA= -ont%omerV ei Lasper, "KKA). Cel mai atractiv profil de si%uran( al <S5S sporeete complian(a pacientului, ceea ce mbunt(eete re,ultatul tratamentului cu aceeti a%en(i. 8atorit riscului crescut de efecte secundare, nonbcomplian(a este ridcat cu +/C. 8eei unii medici, pacien(i ei %rupuri de pacien(i prefer +/C n locul <S5S, datorit costului lor sc,ut per do,, studiile recente au artat c atunci cnd sunt calculate toate costurile serviciilor pentru pacien(ii depresivi, <S5S nu sunt mai costisitoare pentru sistemul de sntate dect +/C (NYnson ei @ebbin%ton, "KK!). In!ibitorii recaptrii serotoninei Hi noradrenalinei 'I2%&0 <nhibitorii recaptrii serotoninei ei noradrenalinei ac(ionea, prin blocarea recaptrii ambilor neurotransmi(tori (ei de asemenea ai dopaminei ntr;o anumit msur). !n vitro ei reduc sensibilitatea receptorilor dup numai o sin%ur do,.

In!ibitorii recaptrii noradrenalinei 'I2&a0

+ceast nou clas de antidepresive repre,entat de rebo etin, inhib selectiv captarea noradrenalinei, mrind disponibilitatea noradrenalinei n sinaps ei sporind transmisia noradrener%ic.

Antidepresivele selective serotonergice Hi noradrenalinice '&a%%A0 Antidepresivele selective serotonergice Hi noradrenalinice (NaSS+) mresc neurotransmiterea noradrener%ic ei serotoner%ic. -irta,apina este n pre,ent sin%urul a%ent disponibil din aceast clas.

Agenii atipici3 +ceetia includ amino$etonele monociclice ei <S5S presinaptice ei anta%onietii receptorilor A;1/> postsinaptici.

Efectele secundare ale antidepresivelor +ntidepresivele produc o varietate de efecte secundare, inclusiv erostomie, vedere nce(oeat ei disfunc(ie intestinal (diaree sau constipa(ie). 8eei multe din efectele secundare sunt tran,itorii (precum %rea(a produs de <S5S), unele efecte secundare rmn stabile n timp (efecte secundare se uale) ei pot afecta complian(a pacientului pe termen lun%. 8ac oricare din aceste efecte secundare apar, medicul va decide msura cea mai adecvat, de e emplu, reducerea do,a3ului sau schimbarea antidepresivului.

ntreruperea tratamentului cu I%2% 9fectul ntreruperii <S5S ei +/C trebuie avut n vedere pentru fiecare pacient. Citalopram, la fel ca toate <S5S ei +/C (cu e cep(ia fluo etinei), necesit o perioad de retra%ere controlat ei se recomand ca do,a de medicament s fie redus treptat iar simptomele de ntrerupere trebuie monitori,ate. Cuvntul mnemonic TSfreitU a fost su%erat (@erber, "KKB) pentru a creete conetienti,area acestei probleme, concentrndu;v pe simptome precum simptomele asemntoare %ripei, insomnie, %rea(, de,echilibru, tulburri sen,oriale ei hipere cita(ie (a%ita(ie0an ietate) care pot fi asociate cu ntreruperea tratamentului cu <S5S. +ceasta nu trebuie confundat cu abstinen(a sau dependen(a. +ceste medicamente nu produc toleran(, ca, n care pacien(ii au nevoie de do,e tot mai mari din respectiva substan(0medicament pentru a ob(ine acelaei efect, aea cum se ntmpl n ca,ul alcoolului ei ben,odia,epinelor. 1si!oterapia

-ulte persoane cu depresie consider c psihoterapia le poate a3uta s identifice de ce au devenit depresivi. 4sihoterapia n asociere cu antidepresivele este o parte important a tratamentului depresiei. 4sihoterapia poate a3uta recuperarea ei reduce recuren(a bolii. +ea cum dou persoane diferite nu au e act aceleaei simptome de depresie, nevoie lor de psihoterapie difer. 4sihoterapia poate lua multe forme diferite. 8e e emplu, o persoan care a devenit depresiv dup moartea unei persoane dra%i trebuie s accepte sentimentele de pierdere ei suprare, n timp ce o persoan cu an ietate poate fi nv(at tehnici de rela are. 4sihoterapia ar trebui s includ informa(ii de ba, despre evolu(ie, riscul recidivei ei recuren(ei, importan(a tratamentului de ntre(inere ei posibile semne de recuren(. Consilierea %enetic devine tot mai important pe msur ce conetienti,area creete n domeniul medical ei n rndul publicului lar%. 8epresia poate fi o boal dificil de n(eles pentru familie ei prieteni. 9ste stresant ei confu, pentru ei s vad c o persoan pe care o iubesc devine retras ei iritabil ei nu arat nici un interes fa( de activit(ile care nainte i fceau plcere. <mplicarea lor n tratament sau psihoterapie este de asemenea important.

Intervenii psi!oterapeutice <nterven(iile psihoterapeutice sunt o parte esen(ial a tratamentului ei trebuie considerate ca fiind un pro%ram paralel pe ln% tratamentul medicamentos. 4sihoeduca(ia are obiectivul de a face pacientul s n(elea% boala de care sufer ei rolul tuturor formelor de terapie n tratament pn la remisia complet a bolii. 8e,voltarea recent a terapiei co%nitiv;comportamentale (/CC) a adus un spri3in suplimentar mana%ementului nonfarmacolo%ic al pacien(ilor. +u e istat studii care pre,int compara(ia dintre /CC i tratamentele medicamentoase ei deei unele dintre acestea arat c pe termen scurt tratamentele medicamentoase au un efect superior, acest efect se poate diminua n tratamentele ndelun%ate. <deal un pacient ar trebui s beneficie,e ei de interven(ii psihoterapeutice precum /CC precum ei de tratament medicamentos (@or$ovec ei Costello, "KK!). 4entru tratamentul psihoterapeutic al an iet(ii fiecare ca, trebui e aminat individual, n func(ie de tipul, severitatea ei cronicitatea simptomelor, factorii declaneatori care %enerea, sau declaneea, simptomele, factori stresan(i de via(, abilitatea de adaptare, poten(ialul de nv(are, trsturi de personalitate specifice ei motiva(ia de a se schimba. 8iferite metode pot fi necesare pentru pacien(ii cu simptome psihice predominante comparativ cu metodele necesare pentru pacien(ii care pre,int puternice simptome somatice. .n plus, medicamente diferite pot fi necesare pentru simptomele somatice individuale, precum simptomele cardiace, %astrointestinale sau musculare.

Studii suplimentare sunt necesare pentru <S5S versus /C ei asocierea dintre cele dou tratamente. .n pre,ent nu sunt disponibile studii cu citalopram ei /CC.

1revenia
8eei este posibil s nu se poat preveni debutul depresiei, e ist mai multe msuri care pot fi luate pentru a preveni recuren(a simptomelor la persoanele care au suferit anterior de o boal depresiv. 4sihoterapia ar trebui s aib scopul de a spori abilit(ile de adaptare ei de a a3uta pacientul s triasc cu factorii de stres care contribuie la afec(iunea de care sufer. 6nele msuri Tde bun;sim(U includ&

fi area unor sarcini sau obiective realiste n via(a de ,i cu ,i apropierea de oameni care v fac s v sim(i(i confortabil rela area ei participarea la activit(i care v produc plcere efectuarea de e erci(ii fi,ice ueoare mai multe ori pe sptmn.

Se poate prescrie un medicament pentru stabili,area dispo,i(iei ca terapie preventiv la persoanele predispuse la depresie.

Epilepsia
Introducere
9pilepsia este o afec(iune neurolo%ic cronic caracteri,at prin convulsii spontane ei recurente. Convulsia repre,int debutul subit al unor simptome ei manifestri clinice cau,ate de descrcri electrice anormale n activitatea neuronal care perturb func(iile cerebrale. Convulsiile epileptice pot aprea n diferite re%iuni ale creierului ei pot conduce la o activitate motorie anormal, modificri sen,oriale, modificri de dispo,i(ie ei inconetien(.

Epidemiologia
9pilepsia este una dintre cele mai obienuite afec(iuni neurolo%ice. Se estimea, c apro imativ G din "::: persoane din lume sufer de epilepsie ' n medie #: milioane oameni cu epilepsie n ntrea%a lume. 9pilepsia afectea, brba(i ei femei de toate vrstele, deei

ma3oritatea persoanelor cu epilepsie tind s pre,inte prima cri, epileptic ntre > ei "# ani sau mai tr,iu. <nciden(a epilepsiei n (rile n curs de de,voltare este aproape dublul celei din (rile de,voltate. 4rintre cau,ele frecvente ale epilepsiei se numr afectarea creierului la naetere, boli con%enitale sau metabolice, abu,ul de medicamente sau alcool, le,iuni severe la nivelul capului, accidentul vascular cerebral, infec(ii cerebrale ei tumori cerebrale. <nciden(a mai mare a epilepsiei n (rile n curs de de,voltare ar putea fi atribuit riscului mai mare de infec(ii cerebrale acute ei cronice ei complica(iilor prenatale ei postnatale care produc le,iuni cerebrale care pot creete riscul declanerii epilepsiei. 4ersoanele cu antecedente familiale de convulsii epileptice pre,int riscul de a suferi de epilepsie.

Diagnosticul
Sindromele epileptice sunt clasificate n func(ie de tipurile de convulsii epileptice, simptome, re,ultate clinice ei cau,ele epilepsiei. Convulsiile sunt clasificate n func(ie de simptomele ei re,ultatele din timpul cri,ei ei acestea depinde de re%iunea cerebral implicat. 2egiunea cerebral afectat Lobul frontal %imptom fenomene motorii, de e emplu convulsii tonico;clonice sau secuse fenomene sen,oriale modificri de dispo,i(ie ei olfactive, simptome %astrointestinale modificarea conetien(ei

Lobul parietal Lobul temporal Sistemul limbic

Clasificarea convulsiilor Hi simptomele asociate acestora /ipurile de epilepsie sunt caracteri,ate n func(ie de tipul de convulsii. +cestea sunt mpr(ite n dou %rupe principale, fiecare cu mai multe sub%rupe& 60 Convulsii pariale

+cestea apar n re%iunile corticale locali,ate ei se pot rspndi la alte ,one corticale ei la emisfera opus care implic tot creierul. Simptomele depind de partea creierului care este afectat ei de activitate fi,ic sau mental care este controlat de acea parte a creierului. 9 ist trei tipuri de convulsii par(iale&

Convulsii pariale simple

Convulsiile par(iale simple sunt acele cri,e care pre,int dove,i ale unui debut locali,at, iar conetien(a (abilitatea de a rspunde) este pstrat. 8escrcarea nervoas este de obicei limitat la o sin%ur emisfer ei simptomele sunt specifice re%iunii cerebrale afectate. .n func(ie de re%iunea cortical afectat, simptomele pot fi motorii, sen,oriale, autonome (transpira(ie, disconfort %astric, vrsturi) sau psihice (an ietate, de3a vu).

Convulsii pariale comple:e

Convulsiile par(iale comple e sunt acele cri,e care pre,int dove,i ale unui debut locali,at, dar n care conetien(a (abilitatea de a rspunde) este alterat. Convulsia este adesea asociat cu automatismele, de e emplu, miecri repetitive ale minii, loviri, mestecare, etc. 9 ist adesea o perioad de confu,ie dup convulsia epileptic. +cest tip de convulsie este adesea confundat cu tipul de convulsia de absen( (ve,i mai 3os).

Convulsii parial generali#ate secundare

+ceste convulsii sunt acele cri,e n care o convulsie par(ial se rspndeete n ambele emisfere cerebrale. 4acientul este inconetient ei pre,int implicare motorie cu crampe. ,0 Convulsii generali#ate +ceste convulsii apar n re%iuni mai profunde ale creierului, de e emplu, talamusul ei se rspndesc simultan n ambele emisfere. 9 ist mai multe tipuri de convulsii %enerali,ate iar simptomele fiecrui tip sunt descrise mai 3os& Convulsii tonico+clonice Cri,a epileptic pre,int dove,i de implicare a ambelor emisfere ei ncepe cu fa,a tonic n care muechii pacientului se n(epenesc ei dup mai multe secunde trece la fa,a clonic n care pacientul pre,int convulsii %enerali,ate repetitive. 8urata total a cri,ei este de obicei >:;!: secunde cu o fa, de confu,ie dup cri, nso(it de probleme respiratorii. 8e asemenea, poate fi nso(it de incontinen( urinal ei fecal.

Cri#a epileptic de tip absen +cest tip de cri, nu pre,int convulsii ei durea, A ; !: secunde. 4ersoana epileptic poate s nu fie conetient de mediul ncon3urtor ei s priveasc fi n spa(iu, ca ei cum ar fi Tn%he(atU. 4oate fi nso(it de miecri discrete ale ochilor (secuse mioclonice). 4oate s

e iste fie o perioad foarte scurt fie nici o perioad post;cri, asociat cu acest tip de convulsii.

Convulsia mioclonic +cestea sunt diferite tipuri de convulsii nso(ite de secuse musculare (mioclonice). Secusele pot implica toate pr(ile corpului, dar n principal sunt afectate bra(ele. Convulsiile tonice Hi clonice Convulsiile tonice ei clonice pot s apar sin%ure, fr pro%resie. Convulsii atonice +cesta este un tip relativ rar de convulsii cu o pierdere subit a tonusului muscular care poate face ca persoana cu epilepsie s cad ei s sufere le,iuni severe ale corpului ei capului.

%tatus epilepticus este o ur%en( medical care se instalea, dac atacul de epilepsie este prelun%it sau dac mai multe convulsii urmea, una dup alta ntr;o perioad scurt de timp. Status epilepticus cu convulsii tonico;clonice este o afec(iune foarte periculoas care pre,int un risc crescut pentru sntate ei necesit tratament imediat ei n%ri3ire intensiv. +lte convulsii se pot pre,enta ca status epilepticus, de e emplu, statusul par(ial comple , care sunt de asemenea asociate cu un risc semnificativ pentru sntate. %indromul epileptic este terminolo%ia folosit pentru clasificarea diferitelor epilepsii ei este informa(ia combinat pentru mai multe tipuri de convulsii, re,ultate clinice precum vrsta de debut, severitatea epilepsiei, ereditatea, pre,en(a altor tulburri neurolo%ice ei re,ultate clinice. 9 ist mai multe sindroame epileptice care cuprind&

&eonatal convulsii febrile ei epilepsie mioclonic beni%n n copilrie

Epilepsii care afectea# persoane tinere epilepsii beni%ne cu poten(ial de ac(iune centrotemporal ei epilepsia tip absen( Epilepsii care afectea# populaia adult ' vrstnici03 9pilepsie par(ial asociat cu accident vascular cerebral sau tumori

Epilepsii care afectea# att tinerii ct Hi adulii epilepsia lobului temporal ei epilepsia mioclonic 3uvenil

Etiologie
La unele persoane, epilepsia poate fi atribuit unei cau,e identificabile, dar la alte persoane cau,ele sunt necunoscute. +ceast boal poate fi ereditar.

9pilepsia poate fi re,ultatul unei afec(iuni cerebrale de fond precum ano ia cerebral n timpul naeterii, al unei tumori cerebrale sau al un accident vascular cerebral, le,iuni cerebrale re,ultate din traume cerebrale precum o lovitur %rav la cap sau o interven(ie chirur%ical sau ca urmare a unei infec(iei cerebrale, de e emplu, encefalita sau menin%ita. 4entru ma3oritatea persoanelor cu epilepsie, cau,a bolii nu poate fi identificat ei poate fi atribuit unui de,echilibru de neurotransmi(tori la nivelul creierului . +cesta este ca,ul copiilor cu epilepsie, iar cu ct persoana cu epilepsie este mai naintat n vrst,cu att este mai probabil ca epilepsia s fie produs de o afec(iune cerebral de fond. .mpreun cu antecedente familiale de convulsii, utili,area antidepresivelor, ntreruperea ben,odia,epinelor ei alcoolismul sunt factori de risc asocia(i cu epilepsia. .n plus, hipo%licemia ei modificrile electroli(ilor (n special sodiu) pot produce convulsii. Ce se -ntmpl la nivel cerebral 5e%iunile cerebrale implicate n convulsiile par(iale ei %enerale . .n timpul unei convulsii, neuronii din encefal creea, o activitate electric anormal de crescut, ceea ce mpiedic creierul s procese,e semnalele normale. +ctivitatea convulsiva poate fi locali,at, ceea ce poate induce simptome din re%iunile corticale, de e emplu, corte ul motor, care induce o activitate motorie anormal sau n lobul temporal producnd simptome %astrointestinale. 8ac o cri, epileptic se rspndeete ctre alte re%iuni, alte func(ii ale creierului pot fi implicate, ceea ce conduce la o convulsie %enerali,at. La persoanele cu epilepsie au fost identificate modificri la nivelul celulei %liale, divi,iunea ei pierderea de neuroni la nivel cerebral, iar pierderea de neuroni care con(in neurotransmi(torul inhibitor acidul %ama;aminobutiric (E+@+) a fost implicat n aceast afec(iune. Nu se cunoate cu ceritudine dac aceste modificri sunt cau,a sau consecin(a convulsiei.

ratament
9 ist o de,batere continu n ceea ce privete tipul de pacien(i care ar trebui trata(i cu un medicament antiepileptic. D sin%ur cri, epileptic nu este n %eneral tratat dect dac pacientul pre,int riscul de a avea convulsii ulterioare, de e emplu, convulsii dup un accident vascular cerebral sau convulsii la pacien(ii cu tumori cerebrale. 6nele convulsii neonatale nu sunt tratate cu medicamente antiepileptice, de e emplu, convulsiile febrile. Cu toate acestea, persoanele care au pre,entat dou sau trei convulsii ntr;o perioad scurt de timp trebuie s primeasc medica(ie.

-a3oritatea ca,urilor de epilepsie nu pot fi vindecate ei la ma3oritatea persoanelor cu epilepsie le este prescris un medicament antiepileptic pentru a preveni apari(ia altor cri,e. Nu toate persoanele rspund la medica(ie= se estimea, c G:C vor pre,enta atenuarea simptomelor. 8intre ceilala(i !:C, unele persoane pot pre,enta o reducere a convulsiilor, altele pot fi tratate cu mai multe medicamente antiepileptice ei n anumite ca,uri, se pot efectua interven(ii chirur%icale pentru a atenua convulsiile ulterioare. -edicamentele antiepileptice ac(ionea, prin restaurarea activit(ii electrice normale la nivel cerebral. +ceasta poate fi reali,at prin creeterea activit(ii neurotransmi(torului inhibitor, acidul %ama;aminobutiric (E+@+), sau prin reducerea activit(ii neurotransmi(torilor e citatori precum %lutamatul. +ceste metode a3ut la inhibarea impulsurilor neuronale e cesive ei mpiedic convulsia s se rspndeasc n tot creierul. 6nele medicamente ac(ionea, asupra membranelor neuronale ei a3ut la stabili,area acestora, n timp ce altele blochea, canalele de sodiu pentru a opri rspndirea convulsiilor n tot creierul. -ecanismele de ac(iune ale acestor medicamente sunt comple e= mai multe medicamente antiepileptice ac(ionea, prin mecanisme diferite. Mai multe informaii neurotransmisia acidului aminobutiric (E+@+) despre3 %ama;

8iferite medicamente sunt folosite pentru a trata diferite tipuri de convulsii ei cele mai frecvent prescrise medicamente antiepileptice sunt pre,entate mai 3os& Cele mai frecvent prescrise medicamente antiepileptice 'anticonvulsivante0 8iben,a,epine @en,odia,epine Succinimide +lte medicamente Carbama,epina, o carbama,epina Cloba,am, Clona,epam, 8ia,epam, Nitra,epam 9tosu imida Lamotri%ina, 8ifenilhidantoina, Eabapentina, 2alproat de sodiu, /ia%abina, /opiramat

6n medicament antiepileptic va func(iona doar dac este men(inut la un anumit nivel n corp. 8ac nivelul medicamentului n sn%e este prea mare, poate conduce la somnolen( e cesiv ei la alte efecte secundare nedorite. +cele persoane cu forme severe de epilepsie care nu rspund la medica(ie pot beneficia de o interven(ie chiru%ical ca tratament pentru afec(iunea de care sufer. <nterven(ia chirur%ical se poate efectua dac re%iunea cerebral afectat de convulsii poate fi identificat ei ndeprtat fr efecte secundare semnificative. Se pot efectua mai multe tipuri de interven(ii chirur%icale, inclusiv&

<nterven(ie chirur%ical la nivelul lobului temporal 4rin acest tip de interven(ie se ndeprtea, o parte din lobul temporal, n special hipocampul ei ami%dala . 5e,ec(ii corticale n afara lobului temporal, de e emplu, lobul frontal, parietal occipital . <nterven(ia de Tsec(ionare a creieruluiU

sau

Corpul calos este sec(ionat pentru a separa emisfera dreapt de emisfera stn% pentru a mpiedica convulsiile s se e tind n tot creierul. +cest tip de interven(ie este rar reali,at n ca,urile selectate cu convulsii multiple severe care au loc n fiecare ,i.

1emisferectomia 4rin acest tip de interven(ie chirur%ical se ndeprtea, o ntrea% emisfer cerebral. +ceast procedur este foarte rar practicat.

1revenia
9 ist mai multe cau,e ale epilepsiei ei acest fapt influen(ea, posibilitatea de a preveni sau nu aceast boala. 4reven(ia ano iei la naetere ei a traumelor cerebrale pot reduce par(ial riscul anumitor epilepsii, dar ma3oritatea sindroamelor epileptice nu pot fi prevenite. Cu tratament unele persoane pot s nu fac o cri, epileptic mai mul(i ani, ceea ce le permite s ntrerup medica(ia, iar pentru al(ii, epilepsia este o boal care durea, toat via(a ei tratamentul trebuie continuat. 4ersoanele cu epilepsie pot s ei controle,e convulsiile prin administrarea re%ulat a medicamentelor, dup instruc(iunile medicului ei prin evitarea factorilor declaneatori ai unei convulsii. 7actorii declaneatori cei mai frecven(i includ&

alcoolul stresul lipsa somnului febra (la bebeluei ei copiii mici) menstrua(ia e punerea la lumina intermitent. 8up > ; A ani de tratament de succes, medica(ia poate fi oprit la apro imativ G:C dintre copii ei la F:C dintre adul(i, fr recidive.

9ste importat de re(inut c respectarea acestor msuri nu va preveni o alt cri, epileptic, dar va a3uta la prevenirea apari(iei unei alte cri,e.

Migrenele
Introducere
-i%rena este un comple de simptome care cuprinde durerile de cap, %rea(a, voma ei hipersensibilitatea la lumin ei sunete. 8urerea de cap poate dura pn la ! ,ile ei durerea este adesea descris ca o sen,a(ie pulsativ sever pe una sau ambele pr(i ale capului. .nainte de debutul durerii de cap unii pre,int aea;numitele simptome de TaurU, cele mai comune fiind tulburrile vi,uale. Cau,a e act a mi%renei nu este cunoscut. Cu toate acestea, boala este relativ bine n(eleas ei tratamentul eficient este disponibil.

Epidemiologia
-i%rena este o afec(iune foarte frecvent care afectea, apro imativ "FC din popula(ia adult. 9a provoac mult suferin( persoanelor afectate, dar povara ei frecven(a atacurilor de mi%ren varia, de la persoan la persoan. -ul(i suferin,i consider c mi%renele sunt att de %rave nct nu sunt capabili s lucre,e n timpul lor ei apro imativ o treime din suferin,i pre,int mai mult de un atac n fiecare lun. -i%rena afectea, copiii ei adul(ii, dar %rupa de vrst cu cele mai frecvente atacuri de mi%ren este >>'AA ani. -i%rena este moetenire de familie ei este de trei ori mai frecvent la femei dect la brba(i. 9ste probabil c modificarea nivelului hormonilor la menstrua(ie, sarcin ei menopau, declaneea, sau atenuea, mi%rena la unele femei. 9 ist dove,i care su%erea, c atacurile de mi%ren scad n frecven( ei severitate odat cu vrsta. 9le nu conduc la o deficien( fi,ic durabil.

Diagnosticul
9 ist dou forme principale de mi%rene, mi%rena cu aur ei mi%rena fr aur. n mi%rena fr aur atacurile ncep de obicei ca o durere surd ei treptat se de,volt ntr;o durere intens, pulsativ care poate s fie limitat la o parte a capului sau la tot capul. Cele mai comune caracteristici ei simptome asociate mi%renei sunt&

cefalee moderat spre sever care durea, de obicei de la # la G> ore. 8urere pulsativ pe o parte sau ambele pr(i ale capului 8urere care este& o +%ravat de activitatea fi,ic

o o

+sociat adesea cu %rea( ei0sau vrsturi +sociat adesea cu o hipersensibilitate la lumin ei sunete (fotofobia ei fonofobia).

n mi%rena cu aur aea;numitele simptome de aur apar nainte de debutul cefaleei. Cele mai frecvente sunt tulburri vi,uale precum linii n ,i%;,a% ei vedere nce(oeat care apare treptat n fa(a ochilor. Simptomele cele mai pu(in frecvente sunt tulburrile sen,oriale ei tulburrile de vorbire. +ceste simptome se de,volt n decurs de peste # minute, durea, mai pu(in de o or ei adesea dispar nainte ca cefaleea s nceap. D form special de mi%ren cu aur este mi%rena hemiple%ic familial rar, dar sever, care are o puternic asociere familial ei un tipar %enetic cunoscut (auto,omal dominant). .n aceast form simptomele de aur includ hemipare,a.

Etiologie
D varietate de stimuli de mediu ei chimici pot TdeclaneaU debutul atacurilor de mi%ren la persoanele predispuse. +ceast sensibilitate pare a fi %enetic determinat pentru c mi%rena cu aur este de patru ori mai frecvent iar mi%rena fr aur este de dou ori mai frecvent la rudele de prim %rad (prin(i, fra(i ei copii) ale persoanelor afectate fa( de popula(ia normal. 7actorii declaneatori nu repre,int cau,a mi%renei, ci acetia ini(ia, atacurile de mi%ren la persoanele care au predispo,i(ie %enetic spre mi%ren. Nu toate mi%renele au aceeiaei factori declaneatori. 9actorii declanHatori de migren includ3

Stresul fi,ic ei psiholo%ic alcoolul alimentele care con(in tiramin, precum brn,eturile mature ei vinul roeu alimentele care con(in %lutamat de monosodiu (-SE), precum i alimentele con%elate preparate ciocolata alimentele care con(in nitra(i, precum carnea conservat abstinen(a de la cafein somnul nere%ulat niveluri hormonale fluctuante la femei, de e emplu, n timpul menstrua(iei sau la menopau, factori de mediu, de e emplu, schimbrile de vreme sau temperatur.

Ce se -ntmpl la nivel cerebral@

+tacurile de mi%ren par s implice modificri neuronale ei vasculare ei de aceea poate fi considerat o afec(iune neurovascular. .n timpul mi%renei cu aur, au fost observate modificri caracteristice n flu ul sa%uin cerebral. 4robabil c aceste modificri tran,itorii sunt secundare modificrii activit(ii neurorilor din corte ul cerebral . -i%renele implic modificri n re%larea tonusului vasculaturii cerebrale. Natura acestor modificri nu este clar definit. 6n proces inflamator steril care implic eliberarea mai multor neuropeptide poate creete diametrul vaselor de sn%e ei poate crete sensibilitatea termina(iilor nervoase care percep durerea din 3urul vaselor de sn%e din creier. +ceste mecanisme pot fi declaneate de modificri n concentra(iile unui anumit neurotransmi(tor, n special serotonina (A;1/), peptida le%at de %ena calcitonin (CE54) ei o idul a,otic (ND) din creier.

ratament
-i%rena poate fi %estionat eficient. +cest lucru nseamn administrarea unor medicamente pentru a preveni ei trata atacurile de mi%ren ei a face modificri n stilul de via( pentru a evita factorii declaneatori de mi%ren ei a avea un somn re%ulat, precu i asi%urarea unei diete sntoase ei a e erci(iilor fi,ice re%ulate. .n timpul unui atac, persoanele pot ob(ine un anumit confort dac se retra% ntr;o camer ntunecat ei linietit. .n urma unei evaluri clinice atente pentru a stabili dia%nosticul, pacien(ii ar trebui s se simt liniti(i la %ndul c simptomele lor, deei alarmante, sunt beni%ne ei c pro%no,a pe termen lun% ei speran(a de via( sunt bune. /ratamentul medicamentos poate fi mpr(it n tratamentul acut al atacului de mi%ren ei tratamente profilactice 0preventive. /ratamentele acute includ paracetamol, aspirin ei alte +<NS, triptani ei deriva(i de er%ot.

+nal%e,icele precum aspirina sau ibuprofenul pot fi luate n combina(ie cu anti; emetice care vor a3uta la stoparea vrsturilor asociate cu unele atacuri de mi%ren, dar dac acest tratament nu controlea, durerea, medicul trebuie s prescrie o medica(ie pentru controlull durerii provocate de mi%rene.

/ratamentele medicamentoase acute care sunt specifice tratamentului atacurilor de mi%ren includ&

Agoniti ai serotoninei +cestea a3ut la stoparea creterii n diametru a vaselor de sn%e din creier precum ei a inflamrii acestra, i blochea, eliberarea neurotransmi(torului responsabil cu producerea de modificri n vasele de sn%e din creier. Derivai de ergot +ceetia ac(ionea, n mod asemntor cu a%onietii serotoninei, dar sunt mai pu(in specifici.

6nele persoane au o frecven( mai mare de atacuri de mi%ren, iar n acest ca, tratamentul profilactic0preventiv poate fi necesar. +cesta include beta blocan(ii, valproatul de sodiu, antidepresivele triciclice, +<NS, anumi(i anta%onieti ai calciului ei anta%onieti ai serotoninei. /otuei, este important s nu lua(i mai multe medicamente dect au fost prescrise de medic pentru c luarea prea multor medicamente poate nrut(i frecven(a ei severitatea durerilor de cap.

1revenia
Luarea msurilor preventive necesare este o parte important a %estionrii debutului unui atac de mi%ren. +tacurile de mi%ren pot fi prevenite folosind o asociere format din schimbarea stilului de via( i tratamente medicamentoase. +numi(i factori declaneea, atacuri de mi%ren la persoanele cu mi%ren= aceeti factori declaneatori nu provoac mi%ren, ei provoac un atac. 9vitarea factorilor declaneatori, odat ce acetia au fost identifica(i, reduce riscul unui atac. 7actorii declaneatori de mi%ren pot fi identifica(i prin trecerea ntr;un 3urnal a detaliilor privind consumul de alimente ei buturi ei debutul atacurilor. 4ersoanele care pre,int atacuri frecvente ei debilitante pot beneficia de un tratament preventiv pentru a reduce fracven(a atacurilor. /ratamentele medicamentoase care pot preveni atacurile includ&

beta blocan(ii ' se consider c aceste medicamente au un efect asupra re(elei vasculare cerebrale pentru a preveni atacurile de mi%ren, deei mecanismul lor de ac(iune este neclar +nta%onitii serotoninei' a3ut la prenirea atacurilor prin stoparea inflamrii vaselor de sn%e din creier.

8e asemenea, se pot lua msuri pentru a creete re,isten(a la atacurile de mi%ren. +ceste msuri includ somnul re%ulat, dieta sntoas ei e erci(ii fi,ice re%ulate.

%clero#a multipl '%M0

Introducere

Sclero,a multipl (S-) este o boal inflamatorie cronic a sistemului nervos central. +ceast boal atac membrana din 3urul fibrelor nervoase care con(ine mielin. . -ielina permite conducerea eficient a impulsurilor nervoase iar atunci cnd este deteriorat sau distrus, neuronii nu mai transmit semnale eficient ei multe func(ii ale corpului sunt diminuate sau pierdute.

Epidemiologia
Se consider c e ist apro imativ "," milioane de oameni care sufer de sclero, multipl (S-) la nivel mondial. +proape dou treimi din aceetia pre,int primele lor simptome ntre >: ei #: ani. 8in restul, ma3oritatea ca,urilor debutea, nainte de >: ani, dar ntr;un procent mai mic boala se de,volt aparent la vrsta adult tr,ie. Comparativ cu brba(ii, femeile sunt mai predispuse la aceast boal ei este de cinci ori mai frecvent n ,onele temperate dect la tropice. 9 ist o tendin( familial spre sclero,a multipl ei aparent, att factorii %enetici ct ei cei de mediu 3oac un rol n de,voltarea bolii. Le,iunile sunt aparent re,ultatul sistemului imunitar care atac mielina. /otuei, cau,a e act a S- nu a fost nc stabilit.

Diagnostic
Simptomele S- varia, ntre abia detectabile ei sever debilitante. Ddat pre,ente, boala este pe via(. Simptomele pre,entate de fiecare persoan cu S- pot varia ei depind de ,ona de distru%ere a mielinei. 8e e emplu, dac mielina din cile motorii este deteriorat, pacien(ii pot deveni slbi(i= dac boala afectea, cerebelul, persoanele pot de,volta dificult(i de coordonare. Cele mai frecvente simptome includ&

orbirea tran,itorie (nevrita optic) ei vederea dubl (diplopia) slaba coordonare amor(irea sau o sen,a(ie de furnicturi la nivelul membrelor slbirea membrelor ei spasticitatea probleme se uale ' inclusiv lipsa or%asmului, impoten(a, disfunc(ia erectil, lipsa sen,a(iei se uale ei libido redus dificult(i n controlul ve,icii urinare ei controlul intestinelor ' demielini,area la nivelul SNC poate provoca diverse probleme cu ve,ica urinar, de e emplu, incontinen( ei flu urinar e,itant sau frecvent. 8oar pu(ini oameni pre,int dificultatea de re%lare intestinal. Erea( ei verti3 8ificultate de a vorbi ei n%hi(i 4robleme de memorie ei concentrare oboseal.

Nu toate persoanele cu S- vor pre,enta toate aceste simptome. Cel mai frecvent curs al bolii este c simptomele se produc n atacuri. 8up mai mul(i ani, e ist tendin(a tot mai mare a pacientului de a intra ntr;o fa, de lent, constant de deteriorare. 8urata medie a bolii depeeete !: ani. 4ersoanele cu S- pot fi mpr(ite pe cate%orii n func(ie de evolu(ia bolii sau tipul ei severitatea simptomelor. Cate%oriile de S- sunt&

5ecurent;remisiv ' atacuri clar definite cu recuperare complet sau cu deficite re,iduale. Se consider c apro imativ GAC din persoane pre,int ini(ial o form recurent;remisiv a bolii. 4rimar pro%resiv ' persoanele pre,int o constant evolu(ie a bolii de la debut fr nici un atac. +pro imativ ":C dintre persoanele cu S- pre,int aceast evolu(ie a bolii. Secundar pro%resiv ' acest tip de boal apare cnd persoanele cu S- recurent;remisiv pre,int pro%resia treptat a di,abilit(ilor= apro imativ #:C de,volt sclero,a multipl secundar pro%resiv n F ; >: ani de la debutul bolii. @eni%n ' descrie personele cu S- care au rmas complet func(ionale dup "A ani de la declanearea bolii. -ali%n ' o boal cu o rapid pro%resie care conduce la di,abilit(i semnificative ntr;o perioad relativ scurt de timp.

5e,ultatul S- este e trem de variabil ei imprevi,ibil ei n %eneral mult mai bun dect consider oamenii. +stfel, mul(i oameni nu vor pre,enta di,abilit(i severe.

Etiologia
Cu timpul, mduva spinrii , nervii optici, trunchiul cerebral ei emisferele cerebrale sunt afectate de boal. La nivelul sistemului nervos central, mielina este deteriorat n plci dispuse aleatoriu numite plci sau le,iuni. .n loca(ia demielini,rii, vasele san%uine se pot inflama ei celulele inflamatorii mi%rea, n plac ei produc ero,iunea mielinei. .n cele din urm, formele de (esut cu e coria(ii ei neuronii rencep s semnali,e,e deei conducerea impulsurilor nervoase este afectat de e coria(ie. +par le,iuni n substan(a alb ei se pre,int sub form de plci albe cnd creierul este scanat cu a3utorul unei tehnici numit ima%istica prin re,onan( ma%netic. Le,iunile sunt de asemenea caracteristica altor boli cerebrale ei pentru a dia%nostica e act S-, scanarea cerebral trebuie s eviden(ie,e cel pu(in patru le,iuni ' una din aceste le,iuni trebuie s aib un diametru de cel pu(in F mm ei o le,iune trebuie s fie situat pe suprafa(a ventral a cerebelului. Ce se -ntmpl la nivel cerebral@ .n pre,ent, cau,ele sclero,ei multiple (S-) nu sunt complet cunoscute. /otuei, mul(i oameni de etiin( consider c S- este o boal autoimun, adic o boal n care corpul lansea, un atac al sistemului imunitar asupra propriilor (esuturi n mod asemntor atacului unui corp strin precum bacteriile. Se crede c substan(a alb, lipidic care i,olea, nervii (mielina) este atacat n acest mod la persoanele cu S-. +cest atac autoimun poate fi declaneat dup

e punerea la un factor declaneator din mediu la persoanele care au o predispo,i(ie %enetic pentru aceast boal. 4rin urmare, pot e ista componente %enetice ei de mediu n aceast etiolo%ie. Componentele genetice Studiile cu %emeni au furni,at dove,i ale unei posibile componente %enetice n etiolo%ia bolii. 4entru %emenii univitelini probabilitatea ca un %eamn s de,volte S-dac cellalt frate %eamn are aceast boal este de apro imativ !:C, n timp ce la %emenii bivitelini probabilitatea este de #C. .ntruct %emenii univitelini au un fond genetic comun, aceste dove,i spri3in ideea c S- este cau,at par(ial de factori %enetici. Cercettorii au corelat mai multe %ene cu S- ei au descoperit c persoanele cu S- moetenesc re%iuni specifice ale anumitor %ene mai frecvent dect persoanele care nu au aceast boal. Componentele de mediu Dbserva(ia c un %eamn univitelin are o probabilitate de !:C de a de,volta S- dac cellalt frate %eamn are aceast boal, spre deosebire de probabilitatea de "::C su%erea, c boala nu este produs e clusiv de factorii %enetici. /otuei, faptul c unele persoane cu le,iuni S- rmn asimptomatice toat via(a poate e plica par(ial sau inte%ral faptul c aceast cifr este sub "::C. 4rin urmare, S- se poate datora unei combina(ii de factori %enetici ei de mediu care conduce la un atac autoimun asupra mielinei.
ratament /ratamentele pentru sclero,a multipl (S4) pot fi mpr(ite n tratamente care tratea, boal ca un tot unitar ei cele care tratea, simptomele specifice& ratamente pentru boala ca un tot unitar n pre,ent principalele medicamente folosite pentru a trata boala ca pe un tot unitar sunt formele de proteine anti;virale denumite interferoni. /rei forme de beta;interferoni sunt folosite n pre,ent pentru a a3uta pacien(ii cu S- forma recurent;remisiv. 8eei aceste medicamente nu ofer vindecare, ele pot reduce distru%erea mielinei, pot reduce numrul e acerbrilor, pot ncetini evolu(ia di,abilit(ilor fi,ice ei reduc durata ei severitatea atacurilor de S-. /otuei, beta;interferonii au efecte secundare, inclusiv reac(ii la locul de in3ectare, febr, dureri musculare, oboseal ei depresie. .n timpul unui atac administrarea corticosteroi,ilor poate scurta durata atacului. -ai multe alte posibile metode de tratare a S4 sunt n pre,ent n curs de investi%are. +cestea includ terapia pentru a mbunt(i conducerea impulsurilor nervoase prin manipularea canalelor de ioni ei utili,area medicamentelor pentru a stimula remielini,area n urma unui atac.

ratamente pentru simptome specifice 4e ln% tratarea bolii ca un tot unitar, simptomele specifice care apar la unele persoane pot fi tratate. +cestea sunt pre,entate pe scurt n tabelul de mai 3os& %imptom Dboseal ratament 9vitarea activit(ii e cesive ei a cldurii. +ntidepresivele pot fi de asemenea folosite pentru a atenua aspectele psiholo%ice ale oboselii. /erapia fi,ic, echipamente ad3uvante precum cr3e ei cadre de mers. Spasticitatea poate fi tratat cu rela an(i musculari, de e emplu baclofen ei dia,epam. Se pot folosi 2ia%ra ei %elurile va%inale. Se pot recomanda aspirina, acetaminofen ei e erci(ii fi,ice.

Slbiciune

Spasticitate

8isfunc(ii se uale 8urere

1revenie
.n pre,ent nu e ist nici un mi3loc %eneral acceptat pentru prevenirea sclero,ei multiple (S4). /otuei, n viitor este posibil ca o mai bun n(ele%ere a componentelor %enetice ei de mediu ale etiolo%iei sale s conduc la metode preventive fe,abile.

%indromul obsesiv compulsiv ' <C0

Introducere
Sindromul obsesiv compulsiv este o afec(iune des ntlnit care a fost documentat la nceputul secolului al "A;lea (Lramer ei Spren%er, "KA"). .n descrierea ini(ial a bolii, Rilliam Sha$espeare trece

n revist ceea ce ar putea fi privit ca o descriere clasic a unei persoane obsesiv;compulsive care se spal des pe mini, LadV -acbeth& KEste o aciune obiHnuit la ea s -Hi spele astfel minile3 o Htiu c face aHa un sfert de or.L MacBet ! "ctul #! Scena $ 6n tip diferit de sindrom obsesiv;compulsiv apare n raportrile contemporane despre fi%ura literar din secolul al "B;lea, 8r. Samuel Nohnson. Nohnson fcea T%esturi e traordinare sau %esturi cara%hioase cu minile cnd trecea pra%ul unei ueiU ei refu,a s calce pe crpturile din pava3 ei atin%ea fiecare stlp pe ln% care trecea i se ntorcea napoi dac se ntmpla s sar peste unul. D fi%ur public mai modern cu /DC a fost le%endarul 1oMard 1u%hes. .nc din copilrie, 1u%hes era obsedat de evitarea microbilor. 9l a conceput un sistem de Ti,ola(iiU format din prosoape de hrtie ei eerve(ele pentru protec(ie ei a cerut ca tot ce i era adus s fie nvelit n aceste materiale. 8e asemenea, el a insistat ca ueile ei ferestrele s fie i,olate pentru a mpiedica microbii s intre n cas. .n cele din urm, 1u%hes a fost copleeit de aceste eforturi ei ei;a sfreit via(a n murdrie ei ne%li3are (Sasson et al., "KKG). 8eei obsesia cea mai predominant este le%at de contaminare, cum era ca,ul lui LadV -acbeth ei 1oMard 1u%hes, con(inutul obsesiilor se adaptea, odat cu trecerea timpului, de la obsesii despre lepr, holer, tuberculo,, sifilis ei mai recent, S<8+. +ceast boal a fost ilustrat recent n filmul T-ai bine nu se poateU pentru care Nac$ Nicholson a cti%at un 4remiu T+cademV +MardsU pentru interpretarea unui autor cu /DC. Dbsesiile sale variau de la contaminare la verificare ei ritualuri obienuite. 4entru aceeti suferin,i simptomele conduc la o mare suferin(, n timp ce aceste obiceiuri neobienuite conduc la i,olarea de societate.

Epidemiologia
1revalena .n trecut /DC era considerat o boal rar, netratabil. /otuei, ea poate fi o boal cronic debilitant. 8eei tulburarea obsesiv;compulsiv (/DC) este printre cele mai frecvente dintre toate tulburrile psihiatrice, dia%nosticul este frecvent i%norat cu e cep(ia ca,ului n care sunt puse ntrebri specifice de screenin% de ctre medicul curant. Endirea obsesiv ei comportamentele obsesive care caracteri,ea, /DC pot fi re%site ei n alte tulburri din spectrul obsesiv;compulsiv. +ceste tulburri afectea, un procent notabil din popula(ia S6+ ei a devenit astfel o problem de sntate public tot mai n%ri3ortoare (1ollander et al., "KKFb).

/DC are un impact ma3or asupra calit(ii vie(ii ei este mai frecvent dect se credea ; afectnd >C ; !C din popula(ia %lobului (1ollander, "KKG). 9ste cea de;a patra tulburare psihic n S6+ (Larno et al., "KBB) ei este a ,ecea cau, de handicap din ntrea%a lume (-urraV and Lope,, "KKF). 8oar n ultimul deceniu, prevalen(a simptomelor /DC la popula(ia %lobului a fost deosebit de mare. .nainte cea mai cotat cifr era sub "C. /otuei, nc de la mi3locul anilor "KB:, studiile reali,ate n +merica de Nord au descoperit c prevalen(a /DC la popula(ia %eneral este mai mare de >C (Larno et al., "KBB). 4revalen(a /DC n timpul vie(ii este de apro imativ >C n S6+, Canada ei 4uerto 5ico. +ceste descoperiri confirm cifrele pentru 9uropa ei Noua Xeeland. .n Coreea, prevalen(a /DC este ",KC, iar n /aiMan de :,GC. 4rin urmare, cu e cep(ia /aiManului, unde prevalen(a tuturor tulburrilor psihice este relativ sc,ut, prevalen(a /DC n timpul vie(ii la nivel mondial este de apro imativ >C. Numrul total estimat de pacien(i care sufer de aceast boal este aparent de cel pu(in A: milioane. +ceast descoperire nseamn c din punct de vedere al prevalen(ei /DC este comparabil cu schi,ofrenia. .n toate locurile investi%ate, s;a descoperit c persoanele cu /DC erau predispuse la depresie ma3or sau la alt tulburare de an ietate ca afec(iune co;morbid. +cest fapt se poate datora rela(iei ambelor acestor sindroame cu disfunc(ia serotoninei la nivel cerebral. Se pare c e ist o form de corela(ie ntre cele dou dia%nosticuri. /este anormale de suprimare a de ameta,onei au fost raportate la pn !BC dintre pacien(ii cu /DC (<nsel et al., "KB>= Cottrau et al., "KB#.

Diagnostic /DC este clasificat ca o tulburare de an ietate ei este definit ca pre,en(a obsesiilor recurente (%nduri persistente, impulsuri sau ima%ini) sau a compulsiilor (comportament repetitiv sau modele de %ndire induse n ncercarea de a reduce an ietatea) care sunt mari consumatoare de timp sau produc un stres marcant sau o deficien( semnificativ n func(ionare. +ceste persoane recunosc c simptomele lor sunt e a%erate (8S-;<2, "KK#) ei sunt pre,entate ca %nduri sau comportamente e%odistonice. 8isconfortul, disfunc(ionalitatea ei durerea asociate cu /DC se datorea, n principal naturii e%odistonice a tulburrii. 4acien(ii etiu foarte bine c obsesiile ei compulsiile lor nu au sens ei depun eforturi s le re,iste la un anumit moment pe durata bolii. /otuei, nevoia de a le duce la ndeplinire este adesea copleeitoare. +ceast discrepan( ntre n(ele%erea faptului c aceste obsesii ei compulsii sunt ira(ionale ei nevoia copleeitoare de a le ndeplini contribuie la imensa an ietate asociat cu aceast tulburare.

Evoluia

Aspecte economice /DC afectea, semnificativ calitatea vie(ii ei costurile substan(iale sunt asociate cu morbiditatea ei tratamentul /DC. +cest lucru pre,int interes pentru medicul de familie pe msur ce aceeti pacien(i se pre,int ini(ial, iar dia%nosticul timpuriu ei tratamentul adecvat pot mbunt(i substan(ial re,ultatul (1ollander et al., "KKFb). 6n sonda3 n rndul unui %rup de consultan( pentru consumatorii /DC a descoperit c n medie, o persoan cu /DC pierde trei ani de salariu pe durata vie(ii, la un salariu mediu de >#,::: 6S8. +ceasta se poate estima ca fiind un total de #G miliarde 6S8 n costuri de via( din cau,a salariilor pierdute, o pierdere semnificativ pentru economia S6+ (1ollander et al., "KKA). 4oate cel mai important lucru, sonda3ul a descoperit c >BC dintre persoane nu beneficiau de un tratament adecvat (fr terapie cu <S5S sau terapie comportamental), cheltuind aproape #.::: 6S8 pe an pe costuri ineficiente pentru tratament n ambulatoriu ei ".A:: 6S8 pe an pentru alte medica(ii. +ceastea pot nsuma un total de aproape > miliarde 6S8 cheltuieli anuale pentru tratament inadecvat. .n era actual de n%ri3iri %estionate, a devenit tot mai important 3ustificarea costurilor, att n 6S8 ct ei din punct de vedere al calit(ii vie(ii, pentru tulburrile specifice astfel nct s se asi%ure accesul la tratament adecvat. 6n recensmnt S6+ su%erea, c B,# miliarde 6S8 pe an sunt cheltuite pentru %estionarea /DC comparativ cu #! miliarde 6S8 pentru afec(iuni cardiace, ":: miliarde 6S8 pentru cancer ei FF miliarde 6S8 pentru S<8+. Cu toate acestea, e ist aproape la fel de mul(i suferin,i de /DC n Statele 6nite ca pacien(ii cu afec(iuni cardiace ei pacien(ii cu cancer ei e ist mai multe persoane cu /DC dect persoane cu S<8+. 8eei /DC nu este o boal care amenin( via(a, este o boal cronic, debilitant care poate provoca suferin( n e%al msur cu durerea fi,ic. .ntr;o unitate de n%ri3iri primare, afec(iunile cardiace, cancerul ei S<8+ sunt recunoscute, dar e ist o slab recunoaetere a /DC. +cest lucru este ironic pentru c tratamentele pentru primele trei boli sunt variabile n termeni de succes, n timp ce avem op(iuni de tratament de mare succes pentru DC8. .n mod lo%ic, dac mrim recunoaeterea /DC putem creete tratamentul de succes ei reduce inciden(a pe via( ei costurile %enerale cu /DC (1ollander, "KKG).

Etiologia
%erotonina <pote,a predominant despre patofi,iolo%ia /DC care i are ori%inea n studii de tratament ei manipularea farmacolo%ic a sistemului serotoninic implic o re%lare anormal a func(iei serotoniner%ice cerebrale (-urphV et al., "KBK). Studiile farmacolo%ice ei studiile de neuro; ima%istic au pre,entat dove,i convin%toare care spri3in anormaliile neurobiolo%ice la pacien(ii care sufer de /DC (7lament and @isserbe, "KKG).

5eali,area faptului c clomipramina este eficient n tratamentul /DC a condus la ipote,a c serotonina este important n /DC. 9ste binecunoscut faptul c inhibi(ia recaptrii serotoninei este o condi(ie necesar pentru tratamentul eficient al /DC (1ollander et al., "KK>). 9ficien(a clomipraminei ei antidepresivelor <S5S, care au puternice propriet(i de inhibare a recaptrii serotoninei contrastea, puternic cu lipsa de eficaacitate observat din mai multe studii cu antidepresive precum de,ipramina, clor%ilina ei fenel,ina care nu au nici un efect inhibitor asupra serotoninei (Eoodman et al., "KK:= <nsel et al., "KB!= Leonard et al., "KBK= 2alle3o et al., "KK>= Xohar and <nsel, "KBG). +cest fapt a diferen(iat /DC de spectrul tulburrilor depresive. +lte dove,i ale implicrii serotoninei n /DC provin din studii care au demonstrat o cretere a A;1<++ din LCS care ulterior scade dup un tratament reueit (/horen, et al., "KB:). +lte studii au artat o creetere a simptomelor /DC dup m;C44 (Xohar, et al., "KBB= 1ollander et al., "KK>). Ddat ce pacientul a fost tratat cu un antidepresiv S5< re,ultatul efectelor comportamentale ei neuroendocrine ale m;C44 s;a normali,at. &oi idei care influenea# tratamentul <C 6na dintre cele mai noi ei interesante metode de tratament n /DC se ba,ea, pe identificarea unui subtip pediatric al /DC. Liniile paralele de cercetare cu privire la coreea lui SVdenham (varianta neurolo%ic a febrei reumatice) ei la /DC pediatric ei sindromul /ourette au condus la de,voltarea unui sub%rup de copiii care au de,voltat /DC ei0sau ticuri n urma unei farin%ite streptococice beta;hemolitic din %rupa + (SMedo, "KK#= SMedo et al., "KBK). /DC poate conduce la deficien(a sever a func(ionrii. Noile posibilit(i de tratament creea, mai multe oportunit(i interesante de cercetare, iar cunoetin(ele noastre ei abilitatea de a trata /DC vor continua s se mbunt(easc pe msur ce datele sunt colectate.

Comorbiditatea
Comorbiditatea cu depresia /DC ei depresia par s se suprapun semnificativ la mul(i pacien(i care sufer de /DC ei care de,volt i o depresie (den @oer, "KKG). +ceast suprapunere are efectul c pacien(ii cu aceast afec(iune co;morbid au o recuperare mai lent ei mai pu(in pronun(at (7aMcett, "KKG= CorVell et al., "KK>) iar aceeti pacien(i pre,int un risc crescut de suicid (1ollander et al., "KKFa). .ntr;un articol care descrie apari(ia episoadelor de manie ei hipomanie la pacien(ii care sunt trata(i pentru /DC ei alte tulburri de an ietate @er$ et al. ("KKF) su%erea, o posibil suprapunerea a /DC cu mania. +ceast afirma(ie trebuie s fie confirmat de studii suplimentare.

ratament
ratamentul cu antidepresive 8eei simptome de /DC au fost descrise de foarte mult timpe, nu au fost disponibile tratamente eficiente, iar re,ultatul pacien(ilor pe termen lun% a fost n %eneral de natur cronic. /ratamentul /DC, poate mai mult dect pentru alt tulburare s;a modificat dramatic n ultimele dou decenii. .n pre,ent s;au de,voltat dou tratamente& farmacoterapia cu antidepresive <S5S ei terapia co%nitiv;comportamental. Clomipramina, un inhibitor al recaptrii serotoninei (S5<) a fost primul a%ent care s;a dovedit util n tratarea /DC n urm cu >: de ani (7ernande,;Cordoba et al., "KFG), iar eficien(a acestui antidepresiv triciclic n /DC este actualmente bine documentat (8e2au%h;Eeiss et al., "KK"= Stein et al., "KKFb= Ereist et al., "KKAb). /ratamentul /DC are un rspuns semnificativ mai bun la inhibitorii recaptrii serotoninei precum este clomipramina comparativ cu inhibitorii recaptrii noradrenalinei precum desipramina (Xohar and <nsel, "KBG= Leonard et al., "KBK= 8ea$in N7R, "KKF). 9ficien(a ei disponibilitatea clomipraminei pentru studiul investi%a(ional al /DC au condus la de,voltarea ei utili,area noilor antidepresive <S5S n tratamentul /DC. ratamentul cu I%2% 8e,voltarea inhibitorilor specifici de recaptare a serotoninei (<S5S) a repre,entat o etap important n tratamentul /DC, deoarece aceeti a%en(i nu numai c s;au dovedit eficien(i n aceast tulburare (Ereist et al., "KKAb= 4iccinelli et al., "KKA= Eunase$ara et al., "KKB= 5avi,,a et al., "KKF= Stein et al., "KKAb= Xohar et al., "KBB), ci au demonstrat relativ pu(ine efecte secundare comparativ cu antidepresivele triciclice mai vechi (Neni$e et al., "KK:= Leonard, "KKG). .n ultimii ani, noile antidepresive cu puternice propriet(i de inhibare ei transport ale serotoninei s;au dovedit a fi eficiente att pe termen scurt ct ei pe termen lun% n reducerea simptomatolo%iei /DC (Ereist et al., "KKAa= Ereist et al., "KKAb= Ereist et al., "KKAc= Ereist et al., "KKAd= Rheadon et al., "KK!= /ollefson et al., "KK#= 7ontaine and Chouinard, "KBF= LieboMit, et al., "KBK= Eoodman et al., "KBK= Chouinard et al., "KK:). Studiile comparative directe ntre antidepresivele <S5S nu au relevat diferen(e din punct de vedere al eficien(ei (4i%ott et al., "KK:= /amini et al., "KK") n ciuda varia(iilor de poten( ei selectivitate. Nici poten(a nici selectivitatea nu sunt aparent corelate cu eficien(a clinic mpotriva obsesiilor. /otuei, acestea sunt aspecte importante pentru e aminarea do,elor, a efectelor secundare ei interac(iunilor medicamentoase (Leonard, "KKG). ratamentul pe termen lung

.ntrebarea ct de mult timp trebuie s continue tratamentul un pacient cu /DC, care a rspuns la un antidepresiv <S5S, nu este clarificat. -ul(i pacien(i responderi necesit farmacoterapie de ntre(inere pe termen lun%. Lane ("KKF) raportea, nevoia de tratament pe termen lun% ei su%erea, c sertralina ei citalopram pot fi antidepresive <S5S care pot fi decise de medic datorit riscului sc,ut de interac(iuni medicamentoase. 5spunsul ini(ial la farmacoterapie nu este evident dect dup #;F sptmani de tratament ei dup ce boala se ameliorea, tratamentul va continua nc !;# luni. /ratamentul dup remisia complet a simptomelor va fi continuat att timp ct e necesar pentru ca disfunc(ia neuronal s fie complet tratat nainte ca medica(ia s fie ntrerupt (Loponen, "KKG). 4ato et al ("KBB) au raportat c BKC dintre subiec(ii care au luat clomipramin i care a fost substituit cu placebo n fa,a de ntre(inere din tratament au avut recderi n decurs de G sptmni, iar ma3oritatea pacien(ilor cu fluo etin ca tratament de ntre(inere au avut recderi n decurs de "> sptmni de la ntreruperea tratamentului (4ato et al., "KK"). +ceste studii su%erea, c tratamentul de ntre(inere pe termen lun% este necesar n /DC pentru ma3oritatea pacien(ilor. Cu toate acestea, e ist su%estii conform crora terapia co%nitiv;comportamental (/CC) poate reduce nevoia de farmacoterapie pe termen lun%. Intervenii psi!oterapeutice Numeroase studii au artat clar c terapia comportamental ei antidepresivele serotoniner%ice sunt eficiente n tratamentul /DC (de 1aan et al., "KKG). /otuei, apro imativ A:C dintre pacien(ii care necesit tratament, nu beneficia, de acesta deoarece unii refu, tratamentul, al(ii ntrerup tratamentul din proprie ini(iativ ei prin urmare nu se observ nici o schimbare la aceetia, n ciuda interven(iei psihoterapeutice ei farmacolo%ice. +cest aspect ridic ntrebarea dac este posibil s se identifice factorii care pre,ic aceeti pacien(i nonresponderi sau noncomplian(i. Cercetarea factorilor predictibili este centrat pe %rupul de pacien(i la care boala nu se ameliorea, n ciuda terapiei. 8iverei cercettori au ncercat s anticipe,e re,ultatul pe ba,a factorilor clar identificabili nainte ca tratamentul s nceap. /otuei, pot e ista ei factori predictibili precum efectul pe termen scurt, care devine aparent n timpul tratamentului. .ntr;un sonda3 cu privire la factorii predictivi pentru re,ultatul terapiei co%nitiv; comportamentale (Ste$etee and Shapiro, "KKA) conclu,ia a fost c n ma3oritatea ca,urilor, vrsta, se ul, starea civil, educa(ia, mediul de via(, tipul, durata ei severitatea simptomelor ei %radul de an ietate au influen(at re,ultatul ntr;o mic msur. +ceeaei conclu,ie a fost constatat n strate%iile de tratament care au folosit doar antidepresive sau n combina(ie cu terapia co%nitiv;comportamental. n %eneral, nu s;a observat nici o rela(ie ntre aceeti factori ei re,ultatul tratamentului (8e2au%h;Ereiss et al., "KK:= Castle et al., "KK#). 9 ist al(i factori care 3oac un rol n succesul tratamentului, dar sunt mai dificil de studiat ei n consecin( nu sunt disponibile multe informa(ii cu privire la efectul acestora. T-otiva(ia pentru terapieU este unul dintre aceeti factori care merit studia(i cu interes. Studiile au

su%erat c motiva(ia este unul dintre factorii care pre,ic re,ultatul terapiei co%nitiv; comportamentale. Cercetrile cu privire la valoarea predictiv a tulburrilor de personalitate au fost tot mai numeroase iar n studiile n care tulburrile de personalitate au fost stabilite prospectiv, s;a observat o corela(ie ne%ativ cu re,ultatul tratamentului (de 1aan et al., "KKG). 4rin urmare, asoceirea clasei de inhibitori ai recaptrii serotoninei (<S5S) cu terapiile co%nitiv; comportamentale speciali,ate, mpreun cu o linie de studiu neurobiolo%ic tot mai avansat n ceea ce privete mecanismele de ba, au revolu(ionat n(ele%erea cau,elor ei tratamentul /DC. Ddat cu de,voltarea acestor noi strate%ii faramcoterapeutice, n pre,ent se pune accentul pe nevoia de tratament de ntre(inere pe termen lun%, pe si%uran(a ei eficien(a antidepresivelor <S5S la vrsta pediatric ei aplicabilitatea lor n alte tulburrii compulsive (Leonard, "KKG= Stein and 1ollander, "KKF). 5olul psihoterapiei nu trebuie subestimat n tratamentul copiilor cu an ietate. 6n studiu din +ustralia ilustrea, acest punct& GK copii care sufer de an ietatea de separare, sindromul superan ios ei tulburarea de an ietate social au fost mpr(i(i aleatoriu n una din cele trei %rupuri de tratament= terapia co%nitiv;comportamental (/CC), /CC ei %estionarea n familie sau pe lista de aeteptare. La urmrirea medical dup "> luni, G:C dintre copiii din %rupul /CC nu au mai ndeplinit criteriile de dia%nostic, comparativ cu KFC din %rupul /CC ei %estionarea n familie ei >FC pentru %rupul din lista de aeteptare (@arrett et al., "KKF). Crearea unor centre speciali,ate n tratamentul an iet(ii copiilor ei adolescen(ilor vor facilita cercetarea necesar pentru mbunt(irea tratamentului ei n%ri3irii acestor pacien(i. Conclu#ie S;a su%erat c dia%nosticul de /DC va creete cererea de tratament, crescnd costurile de %estionare a bolii. 8impotriv, dia%nosticul mai rapid ei tratamentul adecvat al /DC ei tulburrile cone e ar putea reduce costurile de %estionare a bolii. Cu tratamentul timpuriu adecvat, numrul de furni,ori, tarifele consulta(iilor ei tarifele de ambulatoriu totale pot fi semnificativ reduse ei suferin(a atenuat semnificativ. +vnd n vedere acest obiectiv, trebuie s spri3inim cercetarea continu privind natura, cau,ele ei tratamentul /DC ei tulburrilor asociate.

ulburrile asociate Se presupune n pre,ent c /DC este strns le%at de o varietate de tulburri asociate (1ollander, "KKG). 4n la ":C din popula(ia S6+ poate suferi de o tulburare din spectrul asociat /DC comparativ cu >C ; !C cu DC8. /ulburrile asociate implic toate un %rad de comportament compulsiv sau impulsiv ei const+6 din trei simptome de ba, specifice&

4reocuparea sau obsesia cu sen,a(ii fi,ice specifice sau nf(iearea fi,ic (e . sindromul dismorfismului, depersonali,area, tulburri de alimentare, ipohondrie)= Sindroame neurolo%ice selectate (e ., sindromul /ourette, coreea SVdenham, torticolis, autism) care implic adesea disfunc(ia %an%lionilor ba,ali cu comportamente repetitive= ei impulsivitatea sau anumite tipuri de sindromul controlului impulsurilor (e . compulsii se uale, tricotilomania, pariul patolo%ic, cleptomania ei comportamentul auto;destructiv).

/ulburrile asociate au alte caracteristici comune /DC, inclusiv caracteristici precum vrsta la debutul bolii, evolu(ia clinic, antecedentele familiale ei rspunsul la antidepresive <S5S ei terapia comportamental. +ceste comportamente pot fi situate pe un spectru de aversiune fa( de risc0impulsiv. La captul compulsiv al scalei se afl sim(ul e a%erat al rnirii ei un sim( e a%erat al riscului, n timp ce la captul impulsiv se afl subestimarea rnirii ei riscului, ceea ce determin un comportament periculos sau deran3ant. +tt compulsivitatea ct ei impulsivitatea implic dificultatea n ntr,ierea sau inhibarea comportamentelor repetitive deei mecanismele de ac(iune difer. Comportamentele compulsive repre,int o ncercare de a reduce an ietatea ei disconfortul, n timp ce ac(iunile impulsive sunt o ncercare de a ob(ine plcere, e citare sau %ratificare. +mbele se e pre,int comportament impulsiv= brba(ii pot paria, e ploda uneori de mnie ei e hiba comportament se ual, iar femeile fur, ei smul% prul, se rnesc, cumpr compulsiv ei mnnc mult. Nu este clar dac aceste diferen(e ntre cele dou se e sunt de natur hormonale, culturale sau o combina(ie ntre cele dou (1ollander, "KKG). +parent antidepresivele <S5S pot trata cu succes tulburrile asociate /DC. 2om discuta n continuare rolul citalopramului n aceste tulburri. ricotilomania (smul%erea repetitiv a prului) se afl la captul impulsiv al scalei /DC. 8eei este clasificat ca o tulburare de control al impulsului, tricotilomania (smul%erea repetitiv a prului) poate avea o suprapunere fenomenolo%ic cu e tremitatea impulsiv a sindromului obsesiv; compulsiv (/DC). .ntrebarea care apare este dac tricotilomania este mai bine conceptuali,at ca o tulburare caracteri,at prin impulsivitate sau compulsivitate. Simptomele impuslive ei compulsive au fost comparate la #! pacien(i care s;au pre,entat pentru tratamentul tricotilomaniei, /DC sau tulburarea de personalite impulsiv. 4acien(ii cu tricotilomanie au pre,entat scoruri semnificativ mai mici de simptome obsesiv;compulsive dect pacien(ii cu /DC ei scoruri de impulsivitate semnificativ mai mari dect acest %rup (Stein et al., "KKAc). <n ciuda aceste suprapuneri, tricotilomania nu pre,int obsesii anterioare (Stein et al., "KKAa) ei este pre,ent n mare parte la femei. +ntidepresivele <S5S pot 3uca un rol n tratamentul tricotilomaniei, dar este nevoie de cercetare suplimentar. + fost descris utili,area antidepresivelor <S5S ca o strate%ie de au%mentare cu a%en(i care ac(ionea, asupra altor neurotransmi(tori precum dopamina (Stein and 1ollander, "KK>).

Simptome precum picacismul (n%hi(irea de substan(e nealimentare) se poate indiscutabil ncadra n cate%oria sindroamelor asociate /DC. +ceast ipote, a fost testat ei au fost raportate cinci ca,uri de picacism, doi pacien(i au pre,entat picacism ca ei compulsie ei doi pacien(i aveau reminescen(e ale unei tulburri de control al impulsului. 4atru dintre cei cinci pacien(i au rspuns la tratamentul cu un antidepresiv <S5S. Conclu,ia este c cel pu(in unele ca,uri de picacism stau la ba,a acestui spectru de sindroame obsesiv;compulsive (Stein et al., "KKFa). %indromul obsesiei olfactive, un sindrom caracteri,at prin preocuparea persistent cu mirosul corpului, nso(it de rueine ei 3en, poate fi de asemenea un sindrom din spectrul /DC. +u fost raportate dou ca,uri de sindrom al obsesiei olfactivei, cu date fenomenolo%ice ei neurobiolo%ice. -ai multe caracteristici fenomenolo%ice ei neurobiolo%ice la aceeti pacien(i au amintit cel pu(in par(ial de /DC. .n special, ambii pacien(i au pre,entat o ameliorare semnificativ n urma tratamentului cu un inhibitor al recaptrii serotoninei (Stein et al., "KKBa).

<C refractar la tratament +tt tratamentele farmacolo%ice ct ei tratamentele psihoterapeutice s;au dovedit eficiente n tratamentul /DC, dar datele preliminare su%erea, c /DC este o boal pe durata vie(ii. 9 ist ca,uri refractare la tratament, care apar n ciuda op(iunilor terapeutice eficiente binecunoscute (5asmussen and 9isen, "KKG). 6n pacient refractar la tratamentul pentru /DC este considerat un pacient care nu a rspuns la testul de administrare a unui antidepresiv <S5S ei nici n urma psihoterapiei. 6n Ttest adecvatU repre,int ": ; "> sptmni de tratament continuu la o do, ma im tolerat de <S5S. T4sihoterapia adecvatU repre,int cel pu(in !: ore de terapie comportamental fr nici o ameliorare a bolii (5asmussen and 9isen, "KKG). -edicul clinician trebuie s verifice ntotdeauna complian(a ei apoi s ia n calcul utili,area unui alt <S5S. 8ove,ile re,ultate n urma studiilor multi;centrice au su%erat c >:C dintre pacien(ii care nu rspund ini(ial la <S5S vor rspunde la un al doilea test cu un alt <S5S (5asmussen and 9isen, "KKG). 4rin urmare, creeterea do,ei trebuie luat n considerare. 8ou linii principale de abordare au fost urmrite n de,voltarea tratamentelor de creetere a do,ei pentru pacien(ii cu /DC refractari la <S5S. D alt op(iune este de a utili,a anta%onietii receptorului 8+ precum haloperidol, risperidon, olan,apin ei pimo,ida, n re%imul terapeutic al pacien(ilor cu /DC refractari la <S5S (-c8ou%le et al., "KK#). +ceast strate%ie de asociere a tratamentelor s;a dovedit eficient n reducerea simptomelor /DC n special la pacien(ii refractari la <S5S care au antecedente personale co;morbide sau familiale de ticuri cronice. 5aportrile preliminare care descriu eficien(a adu%rii risperidonei la <S5S sunt ncura3atoare pentru c acest medicament a fost asociat cu mai pu(ine efecte secundare e trapiramidale acute ei cronice dect neurolepticele tipice (-c8ou%le and 4oten,a, "KKB). +du%area de +/C la tratamentul cu <S5S a fost un succes, n timp ce nici una dintre cele

dou medicamente nu au reueit separat s controle,e /DC (Simoen et al., "KK:). +du%area altor medicamente cu eficien( demonstrat n reducerea ticurilor precum a%onietii adrenoreceptorului a> clonidina ei %uanfacina pot fi considerate ad3uvante la antidepresivele <S5S n tratamentul formelor asociate ticurilor din spectrul DC8 (-c8ou%le, "KKG).

ulburarea de panic
Introducere
/ulburarea de panic (/4) este un tip de tulburare de an ietate ei este caracteri,at prin episoade recurerente de atacuri de panic ei de,voltarea fricii, %ri3ilor ei an iet(ii cu privire la posibilitatea unor atacuri viitoare, mpreun cu mai multe simptome fi,ice. 5ecuren(a imprevi,ibil a unor noi atacuri de panic poate produce fric ei conduce la un comportament evitant sever ei la an ietate anticipativ (Lepola et al., "KKFc). +tacurile de panic sunt caracteri,ate prin perioade subite ei neaeteptate de fric intens, nervo,itate sau nelinite, teroare, panic sau disconfort. 9le sunt adesea nso(ite de simptome fi,ice precum dispneea, ame(eala, palpita(iile, an%ina, transpira(ia e cesiv, tremurturi, %rea( sau disconfort abdominal= ei simptome co%nitive precum depersonali,area sau dereali,area ei teama de a pierde controlul, de a nnebuni, de a suferi un atac de cord sau teama de moarte (5oV;@Vrne, "KK>). +ceste e perien(e somatice pot determina pe mul(i pacien(i s caute loca(ii nepsihiatrice precum camerele de ur%en( ei cabinetele medicilor (Eorman and 4app, "KK:= Laterndahl and 5ealini, "KKA= @ouMer et al., "KKG) iar pacien(ii care sufer de /4 folosesc serviciile de asi%urri de sntate mai mult dect de obicei. .ntr;un studiu, /4 a fost asociat cu o mai mare cerere de servicii %enerale, de ur%en( ei psihiatrice dect orice alt dia%nostic psihiatric (Laton et al., "KK>).

Epidemiologia
/ulburarea de panic (TP) este relativ comun. 9stimrile prevalen(ei pe durata vie(ii a tulburrii de panic sunt ntre ",A;!,BC. 4n la "AC din to(i americanii vor pre,enta un atac de panic ntr;un anumit moment din via( (Laterndahl and 5ealini, "KK!). 7emeile sunt de >,A;! ori mai predispuse la acest sindrom dect brba(ii ei au dublul ratei de recuren( a atacurilor de panic dup remisia bolii (\on$ers et al., "KKB). Nivelul inferior de pre%tire este le%at de o mai mare inciden( a bolii, n timp ce inciden(a este n %eneral mai mic la oamenii care lucrea,, sunt cstori(i ei nu locuiesc sin%uri. +pro imativ o treime din

pacien(ii cu sindrom de panic pre,int ei a%orafobie iar /4 cu a%orafobie este dia%nosticat de dou ori mai frecvent la femei dect la brba(i. 2rsta cea mai frecvent de debut este n 3ur de "A ani ei maturitatea timpurie. /otuei, /4 poate debuta n orice moment, cu riscul ma im de atacuri de panic ntre vrsta >A ; ## ani.

Diagnosticul
%imptome Stabilirea dia%nosticului de tulburare de panic (/4) poate fi complicat deei ob(inerea unui istoric ri%uros, o e aminare fi,ic ei alte teste pot furni,a dia%nosticul corect. 9sen(ial pentru dia%nosticul de /4 este apari(ia atacurilor de panic discrete. +ceste atacuri constau din perioade distincte de fric intens sau disconfort n care cel pu(in patru dintre simptomele enun(ate mai 3os apar subit ei atin% clima ul n ": minute, i durea, de obicei "A minute. /otuei, atacurile pot reaprea rapid ei odat ce simptomele se diminuea,, o stare e trem de an ioas se va instala timp de mai multe ore. Simptomele includ&

dispnee sau asfi iere ame(eala, sentimente de nesi%uran( sau leeinul palpita(ii sau ritmul accelerat al inimii (tahicardia) tremurturi transpira(ia e cesiv %rea( sau disconfort abdominal amor(ire sau sen,a(ii de furnicturi (pareste,ii) bufeuri sau fiori reci dureri toracice (an%in) depersonali,are ei dereali,are frica de a nnebuni sau de a face ceva necontrolat frica de infarct miocardic sau moarte.

9iHa informativ3 8ia%nosticul tulburrilor mentale 1re#entare Lund n considerare aceste simptome se poate vedea de ce /4 de poate pre,enta deseori sub forma mai multor boli fi,ice, ceea ce determin pe mul(i medici s efectue,e controale medicale e tensive pe msur ce evaluea, fr succes sursele cardiace, %astrointestinale, pulmonare, endocrinolo%ice sau neurolo%ice ale simptomelor unui pacient. Ca re,ultat al acestor simptome fi,ice complicate, mul(i pacien(i raportea, c au apelat la medici nainte ca trimiterea ei dia%nosticarea corect s aib loc. +ceste e aminri ntr,ie confirmarea dia%nosticului corect.

8atorit acestui proces adesea prelun%it ei sentimentului de nea3utorare asociat cu atacurile de panic, aceeti pacien(i pre,int riscul de a de,volta depresie secundar. 6n procent de !:C dintre pacien(ii care sufer de /4 pot de,volta un episod depresiv ma3or n timpul sau dup instalarea sindromului de panic (+n%st, "KKG). 6n dia%nostic corect ei stabilit la timp depinde, aeadar, de evaluarea clinic detaliat a simptomelor ei antecedentelor. D e aminare fi,ic complet este deseori esen(ial pentru a elimina alte boli. +lte informa(ii relevante trebuie s includ un istoric de abu, de substan(e deoarece multe substan(e, n ca, de into ica(ie ei abstinen(, imit atacurile de panic. +lcoolul, mari3uana, opiumurile, halucino%enele, cocaina, medicamentele eliberate fr prescrip(ie (spraV;urile na,ale ei tabletele de suplimente alimentare), J (beta);a%onietii, cafeina ei ben,odia,epinele pot toate fi asociate cu atacurile de panic. D evaluare psiholo%ic complet trebuie avut n vedere ca parte a procesului de dia%nosticare. +pro imativ G:C dintre pacien(ii cu tulburare de panic pot avea o tulburare psiholo%ic sau psihic comorbid care trebuie avut n vedere la planificarea tratamentului.

Alte afeciuni care se pot pre#enta sub forma atacurilor de panic Afeciuni cardiovasculare +ritmii cardiace 4rolaps de valv mitrale /ahicardie supraventricular +stmul sindromul pulmonar obstructiv cronic 1ipo ia ei embolismul 1iperventila(ia Sindromul carcinoid /iroidita 8isfunc(ia paratiroidei 1ipo%licemia 8isfunc(ia suprarenal 7aeocromocitomul Cri,e epileptice ' sindromul 4ar$inson par(ial comple boala cerebrovascular legate de Cafeina <nto ica(ia cu cocain ei amfetamin Simpaticomimeticele abstinen(a de la alcool ei dro%uri (barbiturice)

Afeciuni pulmonare

Afeciuni endocrine

%&C

ulburri substane

ulburri psi!ice

7obii an ietate %enerali,at sindromul stresului post;traumatic 8epresia Schi,ofrenia

Altele

-ali%nit(i sistemice 4orfiria 6remia

(Noubert and Stein, "KKK)

%calele de evaluare psi!ic 9 ist multe scale de evaluare folosite pentru a msura severitatea tulburrilor psihice. %cala de evaluare a an:ietii /amilton '/am+A0 +ceast scal const din "# itemi, fiecare definit de o serie de simptome. 7iind una din primele scale de evaluare de,voltate pentru a msura severitatea simptomatolo%iei an iet(ii, ea a devenit cea mai rspndit ei acceptat msur pentru evaluarea an iet(ii n testele clinice. Scala a fost introdus de -a 1amilton n "KAK ei msoar severitatea simptomelor de an ietate precum an ietatea, tensiunea, starea deprimat, palpita(iile, dificult(ile n respirare, dere%lri ale somnului, a%ita(ie ei alte simptome fi,ice (1amilton, "KAK). Evaluarea global a funcionrii '"A90 5aportarea func(iei %enerale pe + a 2 (A) a 8S-;<2 este reali,at cu a3utorul scalei de evaluare %lobal a func(ionrii (E+7). Scala E+7 poate fi foarte util n detectarea evolu(iei clinice a persoanelor n termeni %lobali, folosind o sin%ur msur. Scala E+7 va fi evaluat doar cu privire la func(ionarea psiholo%ic ei ocupa(ional. Impresia clinic global 'C"I0 CE< se refer la impresia %lobal a pacientului ei necesit e perien( clinic cu sindromul supus evalurii. Conceptul de ameliorare se refer la distan(a clinic ntre starea curent a pacientului ei starea nainte de nceperea tratamentului. Scala de ameliorare CE< poate fi completat doar dup sau n timpul tratamentului. 9 ist eapte cate%orii de severitate care varia, de la Tnu este bolnavU la Te trem de severU. 9iH informativ3 Scalele de evaluare

Evoluia +tacurile de panic urmea, aparent o evolu(ie cronic care creete ei scade n severitate. 6nele persoane pot avea o perioad limitat de disfunc(ie care nu reapare niciodat, n timp ce al(ii pot pre,enta o form cronic sever a tulburrii. +cei pacien(i cu a%orafobie asociat tind s pre,inte o evolu(ie mai sever ei mai complicat. /ratamentul timpuriu al tulburrii poate scurta durata ei poate preveni complica(iile, inclusiv a%orafobia ei depresia. 5e,ultatele unor cercetri recente spri3in ipote,a c tulburarea de panic este o afec(iune care implic anomalii ale func(iei serotoniner%ice centrale ei compo,i(ii %enetice specifice (8e2ane, "KKG= 9stivill, >::" ' 4roiectul Eenomului 6man).

Etiologia 1atologia
8urata maladiei 4ar$inson pre;simptomatic este necunoscut, dar estimrile e polate din studii de ima%istic cerebral su%erea, ntre !;A ani. /otuei, tremorul, care este adesea un semn timpuriu este pre,ent doar n GAC din ca,uri ei poate fi tran,itoriu. 48 dominat de tremor poate fi detectat mai devreme dect formele a$inetice, ri%ide. -odificrile patolo%ice n 48 implic pierderea pro%resiv a neuronilor dopaminer%ici din substantia ni%ra ei a proceselor acestora care se proiectea, n corpul striat, cu procese la putamen mai afectate dect cele la nucleul caudat. Celulele din corpul striat nu sunt pierdute sau deteriorate. .n sindroamele 4ar$inson*s;4lus (48;4lus), celulele din corpul striat sunt ei ele afectate ei are loc pierderea proceselor din substantia ni%ra n diverse structuri cerebrale precum putamen, nucleul caudat, puntea , trunchiul cerebral , ei altele n func(ie de tipul de sindrom 48;4lus. Le,iunile neurolo%ice n sindroamele 48 ei 48;4lus este aparent numai la autopsie. Cu toate acestea, tot mai multe pro%rese tehnolo%ice n tomo%rafia computeri,at cu emisie de fotoni (S49C/) ei tomo%rafia cu emisie de po,itroni (49/), mpreun cu ale%erea adecvat de i,otopi ei e perti, interpretativ pot identifica activitatea dopaminer%ic n corpul striat in vivo ei pot distin%e clar sindromul 48 de sindromul 48;4lus. Cu toate acestea, tehnolo%ia ei e perti,a sunt costisitoare ei nu sunt disponibile la scar lar%. Sindroamele 48;4lus produc simptome de 4ar$insonism, adesea cuplate cu simptome care sunt rare sau necunoscute n 48. +ceste afec(iuni pot fi distinse una de alta la autopsie ei rspunsul lor foarte variabil ei n %eneral rspunsul slab la levodopa ei a%onietii de dopamin poate fi folositi pentru a le deosebi de 48 n timpul vie(ii. -a3oritatea persoanelor cu 48 care sufer de 48 confirmat patolo%ic au un rspuns la levodopa ntre moderat i e celent n timpul vie(ii, n timp ce n sindromul 48;4lus cu parali,ie sistemic pro%resiv, apro imativ o treime din persoane rspund incomplet la levodopa.

/otuei, n sindromul 48;4lus, cu atrofie sistemic multipl, rspunsul la levodopa poate fi ini(ial crescut ei men(inut pentru o anumit perioad de timp. 9 aminarea la autopsie a celulelor de substantia ni%ra la persoanele cu 48 arat corpi LeMV n citoplasma ma3orit(ii celulelor n curs de necro,are. -icroscopic, corpul LeMV ocup celula. Dri%inea, compo,i(ia ei implica(iile e acte ale corpilor LeMV rmn nesi%ure, dar acetia sunt cunoscu(i ca ei con(innd o protein structural de alfa;sinuclein ei ubi`uitin. D n(ele%ere ri%uroas a corpilor LeMV ne;ar putea permite s de,voltm cunoetin(e e tensive despre 48. 1atogene#a 6nele cau,e ale 4ar$insonismului sunt bine stabilite, ve,i /abelul #, dar cau,a de ba, a 48 nu este bine stabilit. 9 ist anumite ipote,e pentru cau,ele 48, care includ&

48 este o form accelerat de mbtrnire 4redispo,i(ia %enetic este un risc ma3or pentru 48 48 se produce prin e punerea creierului la anumite to ine 48 se produce prin e punerea acut sau cronic la unii factori de stres comuni, dar nc neidentifica(i care pot ac(iona direct sau prin inducerea unor procese endo%ene destructive.

Mmbtrnirea accelerat Corpii LeMV din substantia ni%ra sunt specifice creierelor cu 48 la autopsie ei se re%sesc de asemenea n creierele oamenilor fr 48 aparent. 4rin urmare, s;a su%erat c oamenii cu 48 pre,int un proces de mbtrnire accelerat (+dams et al, "KKG). .n plus, pierderea a apro imativ A:C din celulele pi%mentate din substantia ni%ra a fost observat n creierele oamenilor de B: ani ei care nu sufer de 48, n timp ce la creierele persoaneleor de aceeai vrst dar care sufer de 48, apro imativ BAC din aceste celule s;au pierdut. 8e asemenea, e ist diferen(e n tiparele de pierdere neuronal ntre creierul care mbtrneete normal ei creierul care pre,int 48& pierderile la acesta din urm sunt predominante n re%iunile ventrale ale substantia ni%ra, iar primele predomin n re%iunile dorsale ale substantia ni%ra (Eibb and Lees, "KK#). /otuei, din cau,a loca(iei ei vite,ei pierderii neuronale ntre mbtrnirea normal ei creierul cu 48, este aparent improbabil ca 48 s repre,inte doar o accelerare a mbtrnirii normale deei este incontestabil c riscul de 48 creete odat cu vrsta. "enetica 9 ist dove,i convin%toare cu privire la e isten(a un risc %enetic pentru 48, de >'! ori mai mare dect este normal la rudele de prim %rad ale persoanelor cu 48 de la care se ncepe alctuirea arborelui %enealo%ic (Easser, "KKB). Schra% et al. a observat c A din ": persoane cu debut 3uvenil de

48 aveau un antecedent familial de 48 printre rudele de prim %rad (Schra% et al, "KKB). Studiile 49/ ale %emenilor mono,i%o(i ei di,i%o(i au demonstrat o mai mare similitudine a disfunc(iei subclinice n substantia ni%ra la %emenii mono,i%o(i (4iccini et al, "KKK). Cel mai mare studiu din S6+ asupra %emenilor veteranilor celui de;+l 8oilea 5,boi -ondial indic un risc de aproape A:C pentru o cau, %enetic n debutul timpuriu al 48 (9D48). 4ersoanele cu 9D48 se crede c au un puternic factor mono%enic= printre aceetia subtipul 4+5L<Nb are o evolu(ie beni%n particular, n timp ce alte forme de 48 %enetic pot fi mai necompromi(toare. 8atele din <slanda su%erea, c riscul de 48 n rndul fra(ilor unei persoane cu 48 poate fi de F ori mai mare dect este normal pn la F: ani ei de "> ori mai mare dect este normal pn la G: ani. -uta(iile %enetice specifice au fost detectate la rudele care pre,int un risc crescut pentru 48, dar marea ma3oritate a ca,urilor rmn idiopate (7unda(ia Na(ional 4ar$inson, >::>). Continuarea investi%a(iilor intensive n %enetica 48 ar putea de,vlui n cele din urm cau,ele de ba, ei un mi3loc de a controla sau preveni evolu(ia sa, dar acest obiectiv pare s fie de neatins nc. o:inele <onul -44b ion, un metabolit al -4/4 care re,ult n urma o idrii monoamin;o ida,ei;@, este e trem de to ic pentru neuronii pi%menta(i cu melanin precum cei care se %sesc n substantia ni%ra. 9 punerea la aceast to in conduce la o form de 48 care este realmente indistinctibil din punct de vedere simptomatic, dar care difer din punct de vedere histolo%ic, corpii LeMV caracteristici ai 48 idiopatic nere%sindu;se. +ceast to in este folosit la primate pentru a crea un model e act al 48 idiopatic la om. +lte to ine care pot produce 4ar$insonism sunt enumerate n /abelul #. /otuei, spre deosebire de e punerea la -44b, aceste to ine nu deteriorea, substantia ni%ra= n schimb, ele afectea, %lobus pallidus. +ceast to in le%at de pato%ene,a 48 este rotenonul, i care, la fel ca -44b, conduce la moarte neuronal n substantia ni%ra. Mecanisme endogene e aminarea la autopsie a creierelor cu 48 a eviden(iat trei modificri ma3ore n substantia ni%ra&

8ovada stresului o idativ ei epui,area %lutationului redus Nivele mari de fier total cu tamponarea redus a feritinei 8eficien(a < a comple ului mitocondrial.

Ipote#a stresului o:idativ Stresul o idativ urmea, atunci cnd produc(ia de radicali liberi depeeete capacitatea corpului de a;i ndeprta. 4rincipalii radicali liberi sunt&

5adicalul anionului supero idic 4ero idul de hidro%en

5adical hidro i D id a,otic chinina.

Supero idul este redus la pero id de hidro%en, o i%en ei ap de ctre en,ime precum dismuta,a supero idic, catala,a ei pero ida,a de %lutation. .n timp ce pero idul de hidro%en nu este foarte reactiv, reac(ia sa cu metalele precum cuprul ei fierul %enerea, radicali de hidro il foarte to ici care pot deteriora aproape orice molecul biolo%ic. Creierul este foarte vulnerabil la stresul o idativ. 7actorii includ&

nevoia mare de ener%ie a creierului consumul mare de o iden al creierului bo%(ia n acidi %raei polinesatura(i valori ridicate ale metalelor de tran,i(ie (de e emplu, fier, cupru) bariere relativ reduse mpotriva antio idan(ilor.

9ste de re(inut c o idarea dopaminei poate %enera chinine, pero id de hidro%en ei radicali liberi care sunt de obicei ndeprta(i de vitamina 9 ei perio ida,a de %luatation. .n timp ce acest mecanism este n afara sferei acestei discu(ii, este posibil ca tratamentul cu levodopa s creasc stresul o idativ n creier, deei acest lucru nu s;a demonstrat in vivo. Conceptul c radicalii liberi pot promova apopto,a a fost demonstrat prin e punerea culturilor de celule neuronale la condi(iile specifice sindroamelor 48 ei +l,heimer (+8) care implic moartea neuronal prin apopto,, precum&

deficitul de %lutation inhibi(ia cronic a dismuta,ei supero idice fra%mente de beta;amiloi,i ischemia dopamina.

.n timp ce e ist numeroase dove,i care spri3in ideea c stresul o idativ poate sta la ba,a procesului patolo%ic n 48, dove,ile care indic contrariului nu sunt fr importan(. Caracteristicile de%enerrii neuronale care ar trebui s re,ulte din ipote,a stresului o idativ nu au fost %site n practic. 9ste aparent foarte probabil c 48 are o ba, multifactorial care include mai mul(i factori de risc identifica(i pe ln% al(ii care nu sunt cunoscu(i nc.

Comorbiditatea
/ulburrile psihice asociate cu tulburarea de panic (/4) sunt fobia simpl (frica ira(ional intens de o situa(ie sau obiect care nu este periculos, de e emplu, ima%inea unui earpe,

claustrofobia) ei fobia social (frica de a se face de rs n public sau de a fi privit de al(ii). .n fobia simpl, panica apare imediat nainte sau dup e punerea la o situa(ie nspimnttoare, n timp ce n fobia social atacurile de panic apar doar cnd pacientul se simte n aten(ia altora, i include activit(i precum mncatul, mersul sau vorbitul n fa(a unui public. +lte tulburri care trebuie avute n vedere la dia%nosticul diferen(ial pentru /4 includ claustrofobia, depresia sever, sindroamele disociative, an ietatea %enerali,at fr atacuri de panic, abu,ul de alcool sau medicamente, inclusiv abu,ul de stimulente (cafein, cocain, amfetamine) ei abstinen(a ei convulsiile. Co;e isten(a frecvent a depresiei ma3ore ei panicii este o problem foarte serioas ei apare la A:;FAC dintre pacien(ii cu /4 (Starcevic et al., "KK!). +ceste tulburri comorbide sunt mai dificil de recunoscut ei dia%nosticat ei sunt mai dificil de tratat cu succes dect un sindrom de panic necomplicat. 4re,en(a depresiei comorbide are ca re,ultat o mai mare severitate a bolii, un risc crescut de suicid ei un pro%nostic slab (8e2ane, "KKG). +lte tulburri psihice comorbide includ pre,en(a altor tulburri de an ietate precum sindromul de stres post;traumatic (4/S8), tulburarea obsesiv;compulsiv (/DC), sindromul de an ietate social (S+8) ei alte tulburri psihice precum tulburarea bipolar, tulburrile disociative, tulburri de alimentare sau tulburri comple e de personalitate. 6n numr mare din aceste tulburri necesit tratament ndelun%at. D alt afec(iune comorbid este abu,ul de alcool ei alte dro%uri. 4rocentele mari de abu, de substan(e sunt de obicei asociate cu ncercrile de auto;medica(ie pentru atenuarea atacturilor de panic sau an iet(ii anticipative. /otuei, utili,area prelun%it a alcoolului, mari3uanei, cocainei ei altor dro%uri ilicite poate induce sau chiar nrut(i episoadele de panic. /ratamentul pacien(ilor cu atac de panic ei probleme depresive ei abu, de alcool necesit de obicei tratament pe termen lun%. /ulburrile medicale care apar cel mai frecvent la pacien(ii cu tulburare de panic includ an%ina pectoral, sindromul colonului iritabil, astmul ei mi%rena. +cestea pot afectea planificarea tratamentului ei deseori trebuie s fie tratate simultan cu /4 pentru c aceste afec(iuni pot afecta si%uran(a sau eficacitatea tratamentelor psihofarmacolo%ice pentru /4, la fel ca ei bolile cardiovasculare, pulmonare, %astrointestinale sau endocrine, sarcina sau alptarea. +numite boli cu simptome de an ietate proeminente precum tiroidita, policitemia, lupusul sau insuficien(a pulmonar pot e a%era simptomele de an ietate, n timp ce bolile care necesit tratament cu medicamente precum medicamentele vasoconstrictoare, bronhodilatoare sau steroi,ii pot cau,a sau e acerba an ietatea.

ratament

7armacoterapie 4sihoterapie Introducere 9 ist numeroase strate%ii terapeutice, ma3oritatea implicnd necesitatea unei abordri multidimensionale. 9tapele esen(iale ale tratamentului constau n furni,area de informa(ii, controlarea atacurilor de panic, terapia comportamental, psihoterapia i tratamentul de men(inere. 8eoarece un procent ridicat de pacien(i sunt deprima(i i demorali,a(i datorit atacurilor de panic, tratamentul ar trebui s se concentre,e n primul rnd pe atacurile de panic, pre%tind pacientul pentru tratamentul psiholo%ic care va urma. /ratamentul simptomelor depresive uoare va trebui s fie luat n vedere e clusiv ulterior controlrii tulburrilor de panic (/4), n ca,ul n care simptomele depresive persist. +bordrile terapeutice %eneralei includ un a%ent farmacolo%ic, deseori un antidepresiv, i tratamentul psiholo%ic (-u,ina i -alone, "KKG). 9armacoterapie -ai multe clase de medicamente au fost identificate ca eficiente n tratamentul /4, n special antidepresivele& antidepresivele triciclice (+/C), inhibitori ai monoamino ida,ei (<-+D) i inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S). +ntidepresivele au fost utili,ate pentru tratamenul pacien(ilor cu /4 nc de la lansarea acestor medicamente. +l(i a%en(i includ ben,odia,epine (@X8). +n ioliticele, precum buspirona, nu sunt eficiente n tratamentul /4. .n mod tradi(ional, @X8 au fost considerate ca unul dintre a%en(ii de prim linie datorit eficacit(ii acestora n an ietatea %enerali,at. Cele mai utili,ate @X8 sunt a%en(ii cu eficien( crescut precum alpra,olam, lora,epam i clona,epam, deoarece acetia ac(ionea, rapid, cu o reducere aproape imediat a simptomelor de panic, n timp ce antidepresivele necesit ntre ! i F sptmni pentru ob(inerea unui efect terapeutic. 9ste posibil ca aceste medicamente s nu pre,inte efecte antidepresive, n ciuda raportrilor care sus(in contrariul, i de aceea pot reduce simptomele de an ietate, dar fr efect asupra laturii depresive a tulburrii (Sheehan i 5a3, "KKB). +numi(i clinicieni consider avanta3oas capacitatea de reducere a an iet(ii anticipatorii dintre atacuri. Cu toate acestea, utili,area Tn func(ie de ca,U a @X8 nu trebuie s nlocuiasc utili,area do,elor ,ilnice prescrise. +ceste medicamente pre,int o rat ridicat de complian( i sunt asociate cu o toleran( subiectiv ridicat. Cu toate acestea, @X8 pre,int efecte secundare nedorite precum sedarea, tulburri psihomotorii i interac(iuni semnificative cu alcoolul. 8ei unele dintre aceste efecte secundare se pot diminua dup #;F sptmni de tratament, este posibil ca starea de

an ietate s persiste. Cel mai important risc al acestei clase de medica(ie const n dependen(a fi,ic (Eorman et al, "KKG). Simptomele de sevra3 i recuren(a simptomelor de panic pe durata scderii do,ei repre,int riscuri semnificative pentru tratamentul pe termen lun%. @X8 sunt de asemenea asociate unei rate semnificative de recidiv la ncetarea administrrii medica(iei. 6tili,area de @X8 n combina(ie cu antidepresive pre,int avanta3ul prevenirii an iet(ii ini(iale ce poate fi %enerat de antidepresive, dar numeroi pacien(i nu ntrerup tratamentul cu @X8 conform recmandrilor clinicianului. 8e asemenea, e ist dove,i privind interferen(a @X8 cu terapiile psiholo%ice, n tratamentul panicii. <-+D ireversibile sunt considera(i a fi cei mai puternici a%en(i pentru tratamentul panicii, dar efectele secundare considerabile ale acestora i restric(iile dietare limitea, utili,area lor (@ell i Nutt, "KKB). @eneficiile <-+D includ un efect antidepresiv i un risc sc,ut de dependen(. Cu toate acestea, pot surveni dificult(i de natur se ual, n special probleme privind or%asmul, precum i hipotensiune i cretere n %reutate. <-+D sunt n mod frecvent destina(i ca,urilor de panic severe, refractare, datorit riscului de cri,e fatale de hipertensiune n ca,ul nerespectrii stricte a restric(iilor dietare. Cu toate acestea, fenel,ina se poate dovedi util n ca,ul depresiei atipice sau fobiei sociale. -oclobemida, un inhibitor selectiv reversibil al monoamino ida,ei + (<5-+), s;a dovedit eficient pentru o %am lar% de tulburri depresive, precum i pentru /4 (/iller et al, "KKG). 9 ist o percep(ie ma3oritar conform creia acest a%ent nu este la fel de eficient ca vechile <-+D n tratamentul /4, dar este mai bine tolerat. +/C, n special imipramina i clomipramina, sunt prescrise n mod frecvent pentru tratamentul /4, reducnd n mod eficient frecven(a i %ravitatea atacurilor, precum i a%orafobia. S;a demonstrat c clomipramina, cel mai serotoner%ic +/C, %enerea, o reducere semnificativ a numrului total de atacuri de panic, n compara(ie att cu placebo ct i cu imipramin, dup "> sptmni de tratament. +/C pre,int beneficiile unei do,e ,ilnice unice, un risc redus de dependen( i lipsa restric(iilor dietare. Cu toate acestea, efectele secundare pot %enera rate ridicate de noncomplian(. 6tili,area celorlalte +/C pare a fi restric(ionat de faptul c a%en(ii nor;adrener%ici sunt mai pu(in eficien(i dect a%en(ii serotoner%ici n tratamentul /4 (Nohnson et al, "KKA). <ntrodui ini(ial pentru tratamentul depresiei, <S5S s;au dovedit eficien(i n tratamentul /4 (@ell i Nutt, "KKB). 4aro etina a fost primul <S5S nre%istrat pentru tratamentul /4. Constatarea eficien(ei clinice a acestei clase vine s reconfirme ipote,a disfunc(iei serotoner%ice la pacien(ii cu aceast tulburare. @oVer a conclu,ionat c, n mod %lobal, <S5S sunt superiori alpra,olamului i imipraminei n ceea ce privete tratamentul tulburrilor de panic. +ceste constatri sublinia, importan(a

inhibitorilor de recaptare a serotoninei n tratamentul /4 i, n mod indirect, demonstrea, faptul c anomaliile serotoner%ice pot 3uca un rol n etiolo%ia acestora (@oVer, "KKA). 7luo etina s;a dovedit eficient n cadrul studiilor, dar efectele secundare de activare n%ri3ortoare, chiar i la do,e de ": m%0,i, au subliniat necesitatea nceperii tratamentului cu do,e considerabil mai reduse pentru tratamentul depresiei (Eorman et al, "KBG= Schneier et al, "KK:). 7luvo amina este cel mai studiat <S5S i s;a dovedit superioar maprotilinei i ritanserinului i echivalent clomipraminei n tratamentul /4 (1oehn;Saric et al, "KK!= den @oer i Restenber%, "KK:). 4aro etina a fost recent aprobat pentru acest tratament (Dehrber% et al, "KKA). Sertralina s;a dovedit mai eficient dect tratamentul placebo (Eorman i Rol$oM, "KK#). Studiile privind citalopramul au demonstrat c acest antidepresiv este la fel de eficient ca i ceilal(i a%en(i, iar numeroase studii au demonstrat efecte secundare minime (Rade et al, "KKG= Lepola et al, "KKB). 8ove,ile disponibile su%erea, c, n ceea ce privete eficacitatea, tolerabilitatea i si%uran( relativ, <S5S repre,int cea mai favorabil op(iune terapeutic pentru pacien(ii cu /4. 8ove,ile din pre,enta lucrare demonstrea, poten(ialul citalopramului i paro etinei n tratamentul /4. 6tili,area de SN5<, venlafa in, a fost de asemenea su%erat n studiile recente. 9 ist indicii privind instalarea mai rapid a eficien(ei <S5S n ca,ul /4, comparativ cu +/C. 5spunsul la tratament poate deveni evident n termen de #;F sptmni. +pro imativ GAC dintre pacien(ii cu /4 care pre,int a%orafobie pre,int o recidiv a simptomelor n termen de F luni de la ntreruperea tratamentului, dar pacien(ii care continu tratamentul cu 3umtate din do,a ini(ial pre,int un rspuns terapeutic ridicat pe parcursul perioadei de ntre(inere de " an. 4n la >:C dintre pacien(i sufer o tulburare de panic sever, cronic, iar A:C pre,int simptome recurente sau cronice uoare, n timp ce !:C s;au vindecat n termen de # ani de la studiul clinic (NoVes et al, "KBK). +ceste date sublinia, necesitatea unui tratament de men(inere pe termen lun% pentru /4. +parent, durata mai ndelun%at a tratamentului sporete rspunsul clinic. Strate%ia actual pentru pacien(ii cu dia%nostic de prim episod const n tratarea pacientului timp de " an, reducerea lent a do,ei i apoi ncercarea ntreruperii tratamentului. 9ste posibil ca pacien(ii cu mai mult de un episod s necesite tratament pe perioad nedeterminat (Sheehan i 5a3, "KKB).

1si!oterapie

Ddat utili,at medica(ia n vederea controlrii atacurilor spontane de panic, e ist o varietate de op(iuni de tratament psiholo%ic aplicabile /4. 4sihoterapia repre,int tratamentul tulburrilor mentale ba,at pe comunicarea verbal dintre un pacient i un terapeut. +ceasta utili,ea, tehnici precum interpretarea, e erci(ii comportamentale, asisten(a i reasi%urarea, n vederea modificrii tiparelor maladaptive de comportament. 8iversele tipuri de psihoterapie se concentrea, pe diverse aspecte ale personalit(ii. 4rimul obiectiv psiholo%ic const n tratarea comportamentului de evitare fobic, n %eneral prin terapia de e punere (9mmel$amp i Ressels, "KGA). +poi, aten(ia se ndreapt ctre aspectele de natur psiho;social. 9ste posibil ca pacien(ii s;i fi pierdut respectul de sine, s pre,inte probleme maritale sau familiale i s considere c sunt dependen(i de medica(ie pentru a func(iona adecvat, sau chiar normal. 4entru a combate aceste sentimente, pacien(ii trebuie s fie bine informa(i n le%tur cu tulburarea de care sufer, astfel nct s se simt mai stpni pe simptome i, n consecin(, pe propriile vie(i. 4e ct posibil, membrii familiei ar trebui implica(i pentru a a3uta pacien(ii s fac fa( afec(iunii. Consilierea medical de ba, poate fi la fel de adecvat ca i terapia co%nitiv sau comportamental pe termen scurt, putnd 3uca rolul educa(ional al tratamentelor psiholo%ice tradi(ionale. + treia etap a tratamentului psiholo%ic const n e tinderea terapiei co%nitiv comportamentale (/CC). 8iverse varia(ii i combina(ii de abordri ale tratamentului comportamental i co%nitiv i;au demonstrat eficien(a n reducerea i0sau eliminarea atacurilor de panic i a%orafobiei. +bordrile co%nitiv comportamentale tratea, atacurile de panic n mod direct. +ceste tratamente implic restructurarea co%nitiv prin modificarea proceselor maladaptive de %ndire i se dovedesc n %eneral utile n combina(ie cu tehnicile comportamentale.

1revenire
/ulburrile de panic nu pot fi prevenite, dar pot fi evita(i stimulii declanatori, i pot fi %estionate n mod eficient prin medica(ie i cu a3utorul psihoterapiei. Cu toate acestea, chiar i ulterior medica(iei i psihoterapiei, anumite persoane vor continua s pre,inte pe parcursul vie(ii un nivel mai ridicat de an ietate i panic, care se poate a%rava n special pe perioadele de e punere la stres. 9 ist numeroase ac(iuni care pot fi ntreprinse de persoanele cu tulburri de panic pentru a face fa( sentimentelor de an ietate. +cestea includ&

e erci(ii fi,ice periodice practicarea tehnicilor de rela are sau Vo%a i participarea la cursuri de medita(ie, care vor a3uta la re%ulari,area respira(iei odihna, ori de cte ori este necesar simplificarea sarcinilor de ,i cu ,i i prioriti,area acestora

inspira(ii adnci n ca,ul iminen(ei unui atac de panic nscrierea ntr;un %rup de suport.

Maladia 1arBinson
Introducere 4ar$insonismul n%lobea, o varietate de sindromuri i tulburri de etiolo%ii variate care n %eneral pot fi clasificate n trei cate%orii&

-aladia 4ar$inson (-4) /ulburrile 4ar$inson;4lus (-4;4lus) 4ar$insonism secundar

/ulburrile de par$insonism repre,int tulburri pro%resive de%enerative ale sistemului nervos central, caracteri,ate clinic prin control motoriu disfunc(ional i cau,ate de pierderea neuronilor care produc dopamin i noradrenalin din nucleii ba,ali i locus coeruleus . 4rincipialul obiectiv al acestei sec(iuni din @rain 9 plorer se va concentra pe %estionarea clinic i pro%nosticul /4. Cu toate acestea, %estionarea eficient i pro%nosticul favorabil depind de dia%nosticarea diferen(ial corect a /4, care, la rndul su, depinde de identificarea cu e actitate a cau,elor care stau la ba,a semnelor i simptomelor de /4. +pro imativ B:C dintre ca,urile de par$insonism se datorea, /4, i au fost astfel denumite dup Names 4ar$inson, care a furni,at prima descriere concludent a sindromului, n anul "B"G. C(iva ani mai tr,iu ("B#"), -arshall 1all s;a referit la sindrom ntr;o manier mai descriptiv, ca paral-sis a itans. +ceste descrieri timpurii se concentrea, pe redoarea i ri%iditatea muscular, nso(it de tremor . <n anul "BF:, Charcot a su%erat denumirea de Tmaladia 4ar$insonU. /rebuie men(ionat faptul c terminolo%ia par$insonismului nu este consecvent la nivel interna(ional. 8e e emplu, termenii sindrom 4ar$inson, par$insonism sau maladia 4ar$inson +tipic pot fi utili,a(i ca sinonime ale termenului 4ar$insonism sau, n mod alternativ, pentru a descrie un ca, care nu repre,int -4, ci este mai similar -4 dect afec(iunile -4;4lus. .n ca,ul persoanelor suspecte de -4, se recomand limitarea utili,rii termenului de Tmaladie 4ar$insonU la acele ca,uri pentru care acest dia%nostic este cel mai probabil.

Epidemiologie

Simptomele maladiei 4ar$inson (-4) apar n %eneral la persoanele cu vrsta ntre #: i G: de ani, cu o inciden( ma im a -4 la persoanele de ai,eci de ani. 8ebutul -4 anterior vrstei de >: de ani este n %eneral denumit T-4 3uvenilU (-4N), iar debutul la vrste ntre >" i #: de ani este denumit debut de -4 TtimpuriuU sau Tla tinere(eU (8/-4) (Eome, et al, "KKG= Schra% et al, "KKB). -4N este rar= un studiu a raportat # persoane din !B: cu -4, cu vrste de sub >: de ani (+dams et al, "KKG). 9ste dificil stabilirea unui dia%nostic clar al -4N= dia%nosticul implic deseori identificarea unui tipar specific de de%enerare ni%ral sau identificarea -4 asociate maladiei 1untin%ton sau Rilson (7ahn, "KKA). 8/-4 este de asemenea neobinuit, cu o inciden( de apro imativ AC dintre toate ca,urile de -4 (i anume apro imativ :,::"C pe an). -4 este mai ntlnit la brba(i dect la femei, cu un raport brba(i;femei de !&>. <nciden(a %lobal a -4 n -area @ritanie este estimat la :,:>C pe an (Clar$e, >::"), iar n +merica de Nord la apro imativ "C din popula(ia de peste FA de ani (+dams et al, "KKG). 5ata de prevalen( a -4 n +merica de Nord este de apro imativ "F: de persoane din "::.::: de persoane, iar inciden(a este de apro imativ >: de persoane din "::.::: de persoane, pe an (7ahn, "KKA). .n +merica de Nord, att prevalen(a, ct i inciden(a cresc pn la vrsta de G: de ani, atin%nd apro imativ AA i respectiv ">: de ca,uri (7ahn, "KKA). <nciden(a este aceeai n toate (rile care reali,ea, statistici de stare civil i, avnd n vedere aceast inciden(, n cadrul unei familii, inciden(a s;ar putea ridica la AC, n ba,a anselor de producere.
Diagnostic -aladia 4ar$inson (-4) pre,int un debut neltor i deseori primele simptome nu sunt identificate de persoanele care sufer de -4 sau de medicii acestora. Constatrile fi,ice individuale nu sunt specifice -4, e istnd numeroase cau,e ale par$insonismului. .n consecin(, dia%nosticarea -4 are loc deseori prin e cluderea altor posibile cau,e ale semnelor i simptomelor pre,ente, prin rspunsul la tratament i evolu(ia afec(iunii. .n etapele simptomatice timpurii ale -4, semnele i simptomele sunt deseori destul de subtile, iar asimetria neaparent. .n aceast etap, anumite semne pot fi utile pentru indicarea unei posibile -4. +cestea includ&

impedan( di%ital (i anume tendin(a a alterna rapid micrile pentru a bloca sau prelua un ritm de tremor ) nemicarea bra(ului n timpul mersului lipsa semnului @abins$i (i anume e tensia de%etului mare de la picior i abduc(ia celorlalte de%ete, n locul refle ului normal de fle are la stimularea plantar).

4e msur ce -4 evoluea,, devine caracteri,at clinic de debutul neltor a simptomelor unilaterale, pro%resnd lent pe parcursul mai multor ani, cu posibila apari(ie a dou sau mai multe din cele patru semne cardinale ale maladiei&

bradi$ine,ia0a$ine,ia #'F1, tremor de repaus ri%iditate instabilitate postural (rar n -4 timpurie).

Criterii Clinice de Diagnostic +u fost propuse mai multe seturi de criterii clinice pentru definirea -4, care deseori clasific dia%nosticul n TposibilU, TprobabilU sau TevidentU. 8ou din aceste criterii, criteriile de dia%nostic clinic ale ." /ar#inson0s 1isease 2ociet- Brain Ban# (6L 48S@@) (Litvan et al, >::!) i un set publicat de Eelb et al i sponsori,at de Consiliul Consultativ al <nstitutului Na(ional de +fec(iuni Neurolo%ice i +ccidente Cerebrale, <nstitutul Na(ional de Sntate S6+ (Eelb et al, "KKK), sunt subliniate n /abelul " i /abelele >a, >b i >c. 6n al treilea set de criterii care implic anumite evaluri speciali,ate, tehnice, i care au fost de,voltate special pentru a asi%ura o consecven( mai ridicat a selectrii pacien(ilor n studiile clinice (C+4</0C+4S</) nu este pre,entat aici, dar detaliile pot fi %site n lucrrile semnate de Lan%ston et al, "KK> i 8efer et al, "KKK. +nterior decesului nu e ist un mar$er biolo%ic specific -4, ceea ce conduce la o dia%nosticare incorect n numeroase ca,uri ' n special n etapele timpurii ale maladiei. Confirmarea -4 este posibil numai la autopsie, iar ratele de dia%nosticare fals;po,itiv i fals;ne%ativ a -4 sunt destul de ridicate, chiar i printre specialitii neurolo%i (Litvan et al, "KKF= 5a3put et al, "KK"). 8ificult(ile de dia%nosticare a -4 se datorea, n parte variabilit(ii i subtilit(ii simptomelor n etapa timpurie a maladiei= n special lipsei Tsimptomelor cardinaleU i faptului c simptomele sunt pre,ente i la alte afec(iuni motorii. 6n studiu ini(ial a constatat c numai FK'GAC din persoanele cu -4 confirmat la autopsie pre,entau minim dou dintre semnele cardinale i >:'>AC din persoanele cu dou din aceste semne fuseser dia%nosticate patolo%ic cu o alt maladie dect -4. -ai mult dect att, "!'"KC dintre persoanele care pre,entau toate cele trei semne cardinale au fost dia%nosticate patolo%ic cu alt maladie dect -4 (Rard i Eibb, "KK:). 6tili,nd criteriile 6L 48@@, 1u%hes et al au e aminat ":: de persoane cu posibil -4. 1u%hes i colaboratorii au constatat c dintre persoanele care pre,entau simptome care corespundeau cu -4, cu oca,ia autopsiei dia%nosticul de -4 s;a confirmat pentru numai B>C. La o e aminare ulterioar, s;a constatat c numai FAC dintre pacien(ii autopsia(i pre,entau toate cele trei semne cardinale (1u%hes et al, "KK>).

Cu toate acestea, ntr;o alt e aminare a caracteristicilor clinice i patolo%ice pre,entate de "#! de persoane cu par$insonism, specialitii au atins o valoare po,itiv de predic(ie de KB,FC pentru dia%nosticul clinic al -4 ' demonstrnd c acurate(ea dia%nosticului poate fi mbunt(it prin aplicarea strict a criteriilor bine definite (1u%hes et al, >::>). Litvan et al au utili,at ase evaluatori pentru a diferen(ia -4 de demen(a cu corpi LeMV i au constatat c sensibilitatea median la prima vi,it de dia%nosticare a -4 (! ani de la apari(ia simptomelor) se ridica la G!,!C, a3un%nd pn la B:C la ultima vi,it. Specificitatea median se ma3ora de la BA,FC la K>,>C, de la prima la ultima vi,it. 4rintre neurolo%i, sensibilitatea pentru dia%nosticul -4 la ambele vi,ite era ridicat (K!,!C), dar specificitatea redus. La ambele vi,ite, dia%nosticele fals;ne%ative erau rare. Cu toate acestea, dia%nosticarea incorect de ctre cel pu(in trei din cei ase evaluatori, cu oca,ia primei vi,ite, a ost frecvent (Litvan li al(ii, "KKB). +ceti investi%atori au constatat c par$insonismul asimetric (tremor sau ri%iditate) i rspunsul la levodopa (rspuns moderat pn la e celent sau dischine,ii induse de levodopa) repre,entau cele mai importante caracteristici distinctive care su%erau -4. +l(i indici semnificativi constau n tremorul de repaus i absen(a semnelor piramidale sau oculomotorii. Luate mpreun, aceste constatri ilustrea, dificultatea dia%nosticrii diferen(iale a afec(iunilor de par$insonism n ba,a criteriilor clinice, demonstrnd n acelai timp c preci,ia dia%nosticului clinic se poate perfec(iona pn la niveluri respectabile n ca,ul aplicrii cu aten(ie a unor criterii ri%uroase. Investigaii Clinice de Diagnostic 5ata ridicat de dia%nosticare incorect a -4 reflect ine isten(a unui test si%ur pentru aceast maladie. +u fost ncercate diverse tehnici ima%istice, inclu,nd&

<5- ' ima%istic prin re,onan( ma%netic 49/ ' tomo%rafie cu emisie de po,itroni S49C/ ' tomo%rafie computeri,at cu emisie de fotoni.

+tt 49/, ct i S49C/ pot identifica modificri caracteristice -4 chiar din stadiul preclinic al maladiei, dar nici una dintre acestea nu este suficient de convenabil sau necostisitoare pentru a putea fi utili,at n mod u,ual. .n pre,ent, 49/ i S49C/ sunt deosebit de utile n studiile clinice care investi%hea, noi tratamente. Nici 49/ i nici S49C/ nu pot reali,a distinc(ia ntre cau,ele deficien(ei de dopamin. Drice le,iune a sistemului ni%ral poate cau,a semnale reduse 49/ i S49C/, iar e clusiv tehnica cu trasor este insuficient pentru dia%nosticare. 8eoarece o dia%nosticare po,itiv se va dovedi deseori imposibil n stadiile timpurii ale -4 i n alte afec(iuni care cau,ea, par$insonismul, se impune reevaluarea ca,urilor la intervale periodice. 4e termen lun%, un dia%nostic clar va fi posibil n ma3oritatea ca,urilor.

8eoarece un dia%nostic e act pre,int implica(ii fundamentale pentru selectarea tratamentului, rspuns, pro%no, i calitatea vie(ii, efortul, timpul i costurile necesare stabilirii unui dia%nostic e act sunt %arantate. Maladia 1arBinson+1lus i Diferenierea Maladiei 1arBinson de alte Maladii 8iferen(ierea -4 de alte maladii este problematic. +ceasta se datorea, n principal dificult(ii diferen(ierii -4 de alte maladii 4ar$inson;4lus (-4;4lus) i de afeciunile care pre,int caracteristici specifice -4. 4rincipalele maladii -4;4lus sunt enumerate n /abelul !, iar cele mai comune dintre acestea, mpreun cu alte afec(iuni care complic dia%nosticarea -4, sunt discutate mai 3os. remor Esenial

Cel mai u,ual semn timpuriu de -4 ' la apro imativ trei sferturi din ca,uri ' const ntr;un tremor unilateral de repaus de #'F 1,. Cu toate acestea, tremorul esen(ial u,ual (inciden( de apro imativ ": ori mai mare dect n ca,ul -4) este deseori confundat cu tremorul -4 i poate fi responsabil pentru numeroase dia%nostice eronate. 8iferen(a esen(ial dintre tremorul esen(ial i tremorul -4 const n faptul c primul este asociat micrilor sau posturilor voluntare i este absent n repaus, n timp ce tremorul -4 este pre,ent n stare de repaus. +lte caracteristici care pot a3uta la diferen(ierea dintre tremorul esen(ial i tremorul -4 includ&

debutul timpuriu la adul(i, cnd -4 este rar apari(ia bilateral tremorul capului i vocii antecedente familiale lipsa altor caracteristici ale -4 absen(a rspunsului la levodopa reac(ia la alcool rspunsul la beta;blocante sau primidon0%abapentin tremor po,i(ional i $inetic.

Maladia >insFanger

-aladia @insMan%er i alte maladii vasculare subcorticale pot %enera simptome precum ri%iditate i lentoare, similare -4. Cu toate acestea, aceste simptome pot fi diferen(iate prin semnele tractului corticospinal i caracteristicile unei parali,ii spastice bulbare. /idrocefalia cu 1resiune &ormal

1idrocefalia cu presiune normal (N41) poate fi asociat par$insonismului, cu instabilitate la mers i postural i bradi$ine,ie. N41 este caracteri,at clinic prin triada modificri ale %ndirii, dificult(i de mers i tulburri ale sfincterelor, precum i dilatarea ventricular i presiunea normal a lichidului cerebrospinal la punc(ia lombar. 1arali#ia %upranuclear 1rogresiv

4arali,ia supranuclear pro%resiv (4S4) este o maladie -4;4lus cu o inciden( de apro imativ "0>: comparativ cu cea a -4, care cau,ea, ri%iditate, tendin(a de cdere n stadiile timpurii (n -4 apare n stadiile tr,ii), trsturi imobile cu privire fi , i po,i(ii distonice ale %tului i umerilor. 6nele dintre aceste caracteristici nu pot fi deosebite de cele ale -4, de unde i includerea acesteia n maladiile -4;4lus. 5ate e trem de reduse ale clipitului au fost de asemenea raportate. Numeroase ca,uri de 4S4 pot fi deosebite de -4 cu a3utorul semnului cardinal caracteristic de insuficien( timpurie a micrii sacadice descendente. 4S4 este corelat patolo%iei tau, iar procesul maladiei 4S4 implic formarea plcii de aterom i %hemuri neurofibrilare . Atrofie Multisistemic

+trofia multisistemic (-S+) este o alt maladie -4;4lus, iar inciden(a acesteia este similar celei a 4S4. 4atolo%ia -S+ este caracteri,at prin inclu,iuni citoplasmice oli%odendro%liale i este similar celei a -4, cu formarea de corpi de inclu,iune alfa;sinucleine n sistemul nervos central. Cu toate acestea, spre deosebire de -4, n creierul persoanelor afectate de -S+ nu sunt identifica(i corpi LeMV. E:ist Dou $ariante de M%A3

-S+;p (anterior de%enerescen( striato;ni%ric), similar -4, dar care ulterior nu rspunde la levodopa sau a%onitii de dopamin -S+;c (anterior atrofie olivo;ponto;cerebeloas), caracteri,at prin tulburri timpurii i %rave de echilibru.

8eoarece ma3oritatea pacien(ilor cu -S+ pre,int un anumit %rad de disfunc(ie autonom, termenii -S+;p (4ar$inson) i -S+;c (Cerebelar) sunt utili,a(i n mod curent= termenii istorici sunt de%enerescen( striato;ni%ric i respectiv atrofie olivo;ponto;cerebeloas. 4ar$insonismul, insuficien(a ve%etativ, disfunc(ia cerebeloas i piramidal, n orice combina(ii, caracteri,ea, -S+. Caracteristicile clinice care pot a3uta la diferen(ierea -S+ de -4 includ&

pre,en(a semnelor de disfunc(ie cerebeloas, piramidal sau timpurie debut simetric

pro%resia mai rapid a di,abilit(ii lipsa rspunsului la terapia dopaminer%ic (dei >AC dintre persoanele care sufer de -S+ pre,int un rspuns e celent la levodopa pe parcursul mai multor ani).

Demena cu Corpi 4eFG

.n timp ce apro imativ >:'#:C dintre persoanele cu -4 de,volt o demen( clinic semnificativ pe parcursul maladiei, demen(a cu corpi LeMV (8L@) nu devine vi,ibil pe parcursul primului an. 4entru un tratament i o %estionare adecvat, 8L@ trebuie eliminat anterior stabilirii dia%nosticului de -4. 8L@ se caracteri,ea, prin func(ii co%nitive fluctuante, puternice halucina(ii vi,uale i par$insonism. 4acien(ii cu 8L@ pre,int de asemenea o sensibilitate sporit la tratamentul neuroleptic. 1arBinsonismul indus medicamentos

Numeroase medicamente pot induce par$insonismul, nediferen(iat clinic de -4. @radi$ine,ia repre,int n %eneral primul, cel mai comun i deseori unicul simptom. +$ine,ia i ri%iditatea se pot produce, la fel ca i anomaliile posturale i tremorul ' toate acestea fcnd dificil diferen(ierea de -4. .n afar de un istoric clinic complet i terapia curent, anumite caracteristici ale par$insonismului indus medicamentos pot a3uta la diferen(ierea acestuia de -4&

debutul este n %eneral acut sau subacut simptomele se instalea, n %eneral bilateral i simetric efectele anticoliner%icelor pot fi puternice tremorul, n ca,ul n care este pre,ent, este n %eneral bilateral i simetric, dar poate fi i asimetric i unilateral n %eneral intr n remisie la retra%erea a%entului de precipitare, dar poate fi permanent la apro imativ ":C dintre persoanele cu par$insonism indus medicamentos.

Degenerare "anglionar Cortico+>a#ilar

8e%enerarea %an%lionar cortico;ba,ilar (C@8) este o afec(iune de tip -4;4lus rar, ntlnit la mai pu(in de "C din ca,urile de par$insonism. Neuropatolo%ia i pre,entarea C@8 sunt similare 4S4, dar n stadiile timpurii ale C@8 persoanele tind s pre,inte dificult(i unilaterale, n timp ce persoanele cu 4S4 pre,int dificult(i bilaterale. 4ersoanele cu C@8 pre,int afec(iuni motorii sen,oriale cortical semnificative, manifestate uneori ca fenomen de Tmembru strinU. 5i%iditatea este deseori mai problematic n ca,ul C@8 dect n ca,ul 4S4, iar privirea poate fi sau nu afectat.

1arBinsonism secundar 4rovocarea dia%nosticrii -4 estre departe de a fi nensemnat, deoarece anumite forme de par$insonism secundar nu pot fi diferen(iate clinic de -4. Cteva cau,e notabile ale par$insonismului secundar sunt enumerate n /abelul #. D seri de alte afec(iuni de%enerative, pre,entate n /abelul A, pot produce a$ine,ie i0sau ri%iditate pe durata evolu(iei naturale. Drice detalii privind aceste afec(iuni nu intr n sfera de inciden( a acestei discu(ii. %cala de Evaluare a Maladiei 1arBinson 9valuarea cantitativ a -4 prin intermediul tehnicilor de ima%istic este nc imposibil de inclus n practica clinic de rutin i n evalurile calitative standardi,ate ' scalele de evaluare ' rmn metoda optim de evaluare i urmrire a evolu(iei persoanelor cu -4. Cea mai rspndit asemenea scal de evaluare este Scala 6nificat de 9valuare a -aladiei 4ar$inson (6485S), format din #> de itemi, fiecare punctat pe o scal de cinci puncte (:'#). Scala permite o evaluare relativ consecvent a strii psihice a unei persoane, activit(ilor vie(ii cotidiene, func(iei motorii i complica(iilor terapiei. 6485S poate fi completat, n special prin testul TSecond StepU de evaluare a nivelului de di,abilitate. .n plus, persoanele cu -4 sufer deseori de afec(iuni comorbide OLe%tur ctre sec(iunea Comorbiditate din sec(iunea despre maladia 4ar$insonP, precum depresia= utili,area scalelor specifice acestor afec(iuni va fi deseori adecvat pe parcursul %estionrii -4. Evoluie 8e%enerarea neuronal n maladia 4ar$inson (48) poate ncepe cu mul(i ani anterior manifestrii simptomelor clinice. .n consecin(, debutul este att de insidios, nct persoanele cu -4 pot rareori men(iona momentul observrii primelor simptome, iar simptomele timpurii pot fi att de uoare, nct un dia%nostic clinic nu poate fi stabilit. 6nele persoane cu -4 raportea, apari(ia primelor simptome pe parcursul perioadelor de stres, dispari(ia i apoi reapari(ia acestora c(iva ani mai tr,iu (Eoet, i al(ii, "KKA). +lte persoane cu -4 descriu un istoric al di,abilit(ilor care corespunde par$insonismului, pre,ent cu mul(i ani anterior stabilirii unui dia%nostic clar. 7amiliile persoanelor cu -4 i amintesc deseori modificri motorii i psihice subtile care preced cu c(iva ani dia%nosticarea. 9 ist numeroase dove,i care su%erea, pro%resia rapid a -4 pe parcursul stadiului sub;clinic i n primii ani ulteriori apari(iei simptomelor, cu o deteriorare ulterioar mai lent (4oeMe i Rennin%, "KKF). Conform studiului privind terapia antio idativ cu 8eprenil i /ocoferol (8+/+/D4) i Scala unificat de evaluare a maladiei 4ar$inson (6485S), scorurile la e aminarea motorie se reduc cu B'

KC pe an la persoanele cu -4 care au fost netratate (Erupul de Studiu al maladiei 4ar$inson, "KBK). Studiile ima%istice su%erea, o rat similar a declinului, cu o rat anual a pierderii de mar$eri striatum de apro imativ ":C ' de ": ori mai ridicat dect n ca,ul mbtrnirii TnormaleU a creierului. 5aporturile dintre pro%resia bolii, simptome i di,abilit(i sunt pre,entate sub forma unei dia%rame n 7i%ura ". 4e parcursul etapei sub;clinice a -4, en,ima de limitare a sinte,ei, tiro,in hidro ila,a, este supra;e primat de >'! ori, iar turnover;ul dopaminei se ma3orea, de !'# ori. +cest mecanism de compensare continu n primii ani ai etapei clinice. Cu toate acestea, pe msur ce -4 pro%resea,, pierderea pro%resiv de neuroni pi%mentati care supravie(uiesc din substantia ni%ra copleete toate mecanismele de compensare (i tratamentele) i este nso(it de o di,abilitate sporit, pn la moartea neuronului (Clar$e, >::").

+nterior introducerii levodopei, -4 cau,a o di,abilitate sever la "FC dintre persoanele cu -4 n termen de A ani de la debut, la !GC pe parcursul urmtorilor A ani, i la #>C dintre persoanele care supravie(uiau termen de "A ani (7ahn, "KKA)= rata mortalit(ii a3ustat n func(ie de vrst, se i ras era de ! ori superioar fa( de cea a popula(iei neafectate. 4ro%resia -4 nu este uniform i s;au su%erat dou sub;%rupuri ba,ate pe simptome& unul dominat de instabilitate postural i dificult(i de mers, iar al doilea caracteri,at de tremor (Nan$ovic i al(ii, "KK:). Caracteristicile distinctive ale %rupului cu tremor includ&

un istoric familial privind tremorul debutul la vrste mai mici deteriorare func(ional mai redus men(inerea strii psihice.

9 ist o constatare consecvent conform creia persoanele cu -4 care pre,int -4 cu tremor dominant au re,ultate mai bune. Cu toate acestea, nu e ist un consens privind definirea Ttremorului dominantU, numeroase studii men(ionndu;l ca simptom ini(ial, acu,a principal sau pur i simplu ca

sin%ura cau, de di,abilitate, cu ri%iditate sau a$ine,ie redus. 8impotriv, persoanele cu -4 cu dificult(i predominant posturale i de mers tind s pre,inte un pro%nostic mai pu(in favorabil. .n ba,a fenomenolo%iei i pro%nosticului, s;a su%erat c persoanele cu un debut timpuriu al -4 (8/-4= debut la vrsta de >" ; #: de ani) pre,int o form variant a -4. .ntr;un studiu de cohort de amploare (nQ"#K), Schra% et al au observat c n urma unei durate mediane de "B ani a maladiei, s;au constatat tulburri co%nitive la numai "KC dintre persoanele cu 8/-4, dar acestea au fost semnificative la "!C dintre persoanele sub F: de ani i la #!C dintre persoanele de peste F: de ani. 2rsta a fost cel mai important factor pentru de,voltarea demen(ei, n timp ce se ul feminin i un istoric familial po,itiv privind par$insonismul au pre,entat valori predictive modeste. 8up o durat a maladiei de ma imum ": ani, numai AC i !:C dintre persoane pre,entau cderi i respectiv imobili,are, dar to(i pacien(ii au pre,entat fluctua(ii asociate levodopei i dischine,ii (Schra% et al, "KKB). Schra% et al au observat, de asemenea, faptul c mortalitatea n rndul persoanelor cu 8/-4, dei mai ridicat la persoanele cu -4, nu diferea de cea a persoanelor cu debut tr,iu al -4 (8-4/= debut dup vrsta de F: de ani). Cu toate acestea, ": persoane cu debut 3uvenil al -4 (debut la vrste de sub >" de ani) pre,entau un risc de mortalitate de trei ori mai ridicat dect alte persoane cu -4. 8ei persoanele cu -4 au rmas tinere din punct de vedere cronolo%ic i biolo%ic, n %eneral func(ia intelectual i refle ele posturale s;au men(inut bine pe parcursul mai multor ani= n timp ce persoanele cu 8-4/ pre,entau complica(ii timpurii i frecvente ale tratamentului. D serie de rapoarte au su%erat un pro%nostic relativ beni%n pentru 8/-4 i diferen(e fa( de 8-4/, cu pre,entarea ini(ial de simptome de ri%iditate i bradi$ine,ie predominant n ca,ul 8/-4, n timp ce instabilitatea postural i dificult(ile de mers sunt mai prevalente la pacien(ii cu 8/-4. 8-4/ se caracteri,ea,, de asemenea, printr;o prevalen( ridicat a fenomenului distonic, asociat att maladiei ct i tratamentului. 4acien(ii pre,int un rspuns semnificativ la do,e reduse de levodopa, mpreun cu apari(ia timpurie a efectelor secundare motorii, inclu,nd oscila(ii ale rspunsului i dischine,ii (Eome, et al, "KKG). .n timp ce e ist n mod aparent diferen(e fenomenolo%ice ntre 8/-4 i 8-4/, eforturile de definire a acestora, n mod cate%oric nu s;au bucurat de succes. Se pare c, cel mai probabil, 8/-4 i 8-4/ repre,int una i aceeai maladie, cu diferen(e datorate n principal diferen(elor semnificative de vrst ale pacien(ilor. D alt clasificare propus a -4 (1elV et al, "KKA) se ba,ea, pe pre,en(a demen(ei= cu toate acestea, estimrile privind procentul de pacien(i cu demen( varia, considerabil, de la ":C la #"C. 8ove,ile ob(inute de la persoanele cu 8/-4 su%erea, c demen(a este n principal asociat cu vrsta. .n timp ce persoanele mai tinere cu -4 pre,int aparent o rat mai redus de pro%resie, dar sunt mai afectate de fluctua(iile motorii dect persoanele mai n vrst, -4 netratat conduce la imobilitate i

dependen( aproape complet. 8ecesul se produce ca urmare a pneumoniei de aspira(ie, embolismului pulmonar sau complica(iilor similare aferente imobilit(ii prelun%ite.

Etiologie
1atologie 8urata maladiei 4ar$inson pre;simptomatice (-4) este necunoscut, dar estimrile e trapolate din studiile ima%istice cerebrale su%erea, ntre !'A ani. Cu toate acestea, tremorul , care este deseori un semn timpuriu, este pre,ent numai n GAC din ca,uri i poate fi trector. -4 cu tremor dominant poate fi detectat anterior formelor a$inetice, ri%ide. -odificrile patolo%ice n -4 implic pierderea pro%resiv a neuronilor dopaminer%ici din substantia ni%ra i ale proceselor acestora de proiectare n striatum, procesele din putamen fiind mai afectate dect cele din nucleul caudat. Celulele din striatum nu se pierd sau deteriorea,. .n maladiile 4ar$inson;4lus (-4;4lus), celulele din striatum sunt de asemenea afectate, iar pierderea proceselor din substantia ni%ra n diverse structuri cerebrale, precum putamen, caudat, punte , trunchiul cerebral i altele, se produc de asemenea, n func(ie de tipul maladiei -4;4lus. 8eteriorarea neurolo%ic n -4 i -4;4lus poate fi observat numai post;mortem. Cu toate acestea, de,voltrile tehnolo%ice n tomo%rafia computeri,at cu emisie de fotoni (S49C/) i tomo%rafia cu emisie de po,itroni (49/), dublate de ale%erea corespun,toare a i,otopilor i e perti,a interpretativ, pot identifica activitatea dopaminer%ic n striatum in vivo i pot reali,a distinc(ia dintre maladiile -4 i -4;4lus. .n ciuda acestui fapt, tehnolo%ia i e perti,a sunt costisitoare i nu sunt nc disponibile pe scar lar%. -aladiile -4;4lus produc simptome de par$insonism, deseori dublate de simptome rare sau necunoscute pentru -4. +ceste tulburri pot fi diferen(iate de -4 i unele de celelalte la autopsie, iar rspunsul deosebit de variat i n %eneral slab la levodopa i a%onitii de dopamin poate fi utili,at n vederea distin%erii acestora de -4 pe parcursul vie(ii. -a3oritatea persoanelor cu -4 care sufer de -4 confirmat patolo%ic rspund de la moderat la e celent la levodopa pe durata vie(ii, n timp ce n -4;4lus cu parali,ie sistemic pro%resiv apro imativ o treime dintre persoane rspund incomplet la levodopa. Cu toate acestea, n -4;4lus cu atrofie sistemic multipl, rspunsul la levodopa poate fi ini(ial crescut, i poate fi men(inut o anumit perioad de timp. 9 aminarea post;mortem a celulelor substantia ni%ra la persoanele cu -4 de,vluie corpi LeMV in citoplasma ma3orit(ii celulelor moarte. -icroscopic, corpii LeMV ocup celulele. Dri%inea, compo,i(ia i implica(iile e acte ale corpilor LeMV rmn nesi%ure, dar este cunoscut faptul c acetia con(in o

protein structural de alfa;sinuclein i ubi`uitin. D n(ele%ere amnun(it a corpilor LeMV ne;ar permite probabil s atin%em o cunoatere comprehensiv a -4. 1atogene# 6nele cau,e ale par$insonismului sunt bine stabilite, a se vedea /abelul # , dar cau,a care st la ba,a -4 nu este. <pote,ele privind cau,a -4 e ist, inclu,nd&

-4 repre,int o form accelerat de mbtrnire predispo,i(ia %enetic repre,int un risc ma3or pentru -4 -4 este cau,at de e punerea creierului la anumite to ine -4 este cau,at de e punerea acut sau cronic la anumi(i factori de stres comuni, dar nc neidentifica(i, care pot ac(iona direct sau prin inducerea proceselor destructive endo%ene.

Mmbtrnirea Accelerat

Corpii LeMV din substantia ni%ra sunt caracteristici pentru creierul cu -4 post;mortem i sunt uneori identifica(i i n creierul persoanelor fr -4 aparent. .n consecin(, s;a su%erat c persoanele cu -4 se confrunt cu un proces de mbtrnire accelerat (+dams et al, "KKG). .n plus, pierderea a apro imativ A:C din celulele pi%mentate din substantia ni%ra a fost observat n creierul persoanelor de B: de ani dar care nu pre,int -4, n timp ce la persoanele de aceeai vrst, dar suferinde de -4, s;a constatat o pierdere de apro imativ BAC. 9 ist de asemenea diferen(e privind tiparul pierderii neuronale ntre creierul normal mbtrnit i creierul persoanelor cu -4& pierderile n acest din urm ca, sunt predominante n re%iunile ventral ale substantia ni%ra, iar n primul ca, sunt predominante n re%iunile dorsale ale substantia ni%ra (Eibb i Lees, "KK#). Cu toate acestea, deoarece locali,area i vite,a pierderii neuronale difer ntre creierul normal mbtrnit i creierul persoanelor cu -4, este pu(in probabil ca -4 s repre,inte pur i simplu o accelerare a mbtrnirii normale, dei este indiscutabil sporirea riscului -4 odat cu naintarea n vrst. "enetic 9 ist dove,i convin%toare privind riscul %enetic de -4, de >'! ori mai ridicat dect normal la rudele de %radul nti ale bolnavilor de -4 (Easser, "KKB). Schra% et al au observat c 3umtate din cele ": persoane cu -4 cu debut 3uvenil investi%ate pre,entau un istoric de -4 la rudele de %radul nti (Schra% et al, "KKB). Studiile 49/ referitoare la %emenii mono; i di,i%otici au demonstrat o similaritate mai ridicat a disfunc(iei sub;clinice n substantia ni%ra la %emenii mono,i%otici (4iccini et al, "KKK).

Studiul lar% privind %emenii n ca,ul veteranilor din al doilea r,boi mondial, reali,at n S6+, indic un risc de apro imativ A:C referitor la o cau, %enetic a debutului timpuriu al -4 (8/-4). 4ersoanele cu 8/-4 pot pre,enta un puternic factor mono%enic= dintre aceste persoane, cele cu subtipul 4+5L<Nb demonstrea, o evolu(ie n special beni%n, n timp ce alte forme de -4 %enetic pot fi mai pu(in promi(toare. 8atele din <slanda su%erea, c riscul -4 la fra(ii0surorile unei persoane cu -4 poate fi de F ori mai ridicat dect normal la vrsta de F: de ani i de "> ori mai ridicat dect normal la vrsta de G: de ani. +u fost de asemenea identificate muta(ii %enetice specifice la anumite rude, care pre,int un risc ridicat de -4, dar marea ma3oritate a ca,urilor rmn idiopatice (7unda(ia Na(ional 4ar$inson, >::>). Continuarea investi%a(iei intensive a %eneticii -4 poate identifica rdcinile acesteia i un mi3loc de controlare sau prevenire a pro%resiei acesteia, dar atin%erea acestui obiectiv pare ndeprtat. o:ine -44b ion, un metabolit al -4/4 re,ultat din o idarea monoamin;o ida,ei;@, este deosebit de to ic pentru neuronii melanin;pi%menta(i, precum cei din substantia ni%ra. 9 punerea la aceast to in %enerea, o form de -4 care este practic imposibil de diferen(iat simptomatic, dar care difer din punct de vedere histolo%ic, corpii LeMV caracteristici -4 idiopatice fiind ine isten(i. +ceast to in este utili,at pe primate pentru a crea un model e act al -4 idiopatice la om. +lte to ine care pot produce par$insonismul sunt enumerate n /abelul #. Cu toate acestea, spre deosebire de e punerea la -44b, aceste to ine nu afectea, substantia ni%ra, ci %lobus pallidus. Cea mai recent to in le%at de pato%ene,a -4 este rotenonul, care, ca i -44b, produce moartea neuronal n substantia ni%ra. Mecanisme Endogene

9 aminarea post;mortem a creierului cu -4 a eviden(iat trei schimbri ma3ore n substantia ni%ra&

dovada stresului o idativ i epui,area %lutationului redus Nivele mari de fier total cu tamponarea redus a feritinei 8eficien(a < a comple ului mitocondrial

Ipote#a %tresului <:idativ Stresul o idativ urmea, atunci cnd produc(ia de radicali liberi depeeete capacitatea corpului de a;i ndeprta. 4rincipalii radicali liberi sunt&

5adicalul anionului supero idic

4ero idul de hidro%en 5adical hidro i D id a,otic chinina.

Supero idul este redus la pero id de hidro%en, o i%en ei ap de ctre en,ime precum dismuta,a supero idic, catala,a ei pero ida,a de %lutation. .n timp ce pero idul de hidro%en nu este foarte reactiv, reac(ia sa cu metalele precum cuprul ei fierul %enerea, radicali de hidro il foarte to ici care pot deteriora aproape orice molecul biolo%ic. Creierul este foarte vulnerabil la stresul o idativ. 7actorii includ&

nevoia mare de ener%ie a creierului consumul mare de o iden al creierului bo%(ia n acidi %raei polinesatura(i valori ridicate ale metalelor de tran,i(ie (de e emplu, fier, cupru) bariere relativ reduse mpotriva antio idan(ilor.

9ste de re(inut c o idarea dopaminei poate %enera chinine, pero id de hidro%en ei radicali liberi care sunt de obicei ndeprta(i de vitamina 9 ei perio ida,a de %luatation. .n timp ce acest mecanism este n afara sferei acestei discu(ii, este posibil ca tratamentul cu levodopa s creasc stresul o idativ n creier, deei acest lucru nu s;a demonstrat in vivo. Conceptul c radicalii liberi pot promova apopto,a a fost demonstrat prin e punerea culturilor de celule neuronale la condi(iile specifice sindroamelor 48 ei +l,heimer (+8) care implic moartea neuronal prin apopto,, precum&

deficitul de %lutation inhibi(ia cronic a dismuta,ei supero idice fra%mente de beta;amiloi,i ischemia dopamina.

.n timp ce e ist numeroase dove,i care spri3in ideea c stresul o idativ poate sta la ba,a procesului patolo%ic n 48, dove,ile care indic contrariului nu sunt fr importan(. Caracteristicile de%enerrii neuronale care ar trebui s re,ulte din ipote,a stresului o idativ nu au fost %site n practic. 9ste aparent foarte probabil c 48 are o ba, multifactorial care include mai mul(i factori de risc identifica(i pe ln% al(ii care nu sunt cunoscu(i nc.

Comorbiditate
ulburri Comportamentale i 1si!ice

+ceste probleme pot fi cel pu(in la fel de suprtoare ca i simptomele motorii ale maladiei 4ar$inson (-4) i se pot datora tratamentului sau pot fi secundare -4 sau o afec(iune comorbid. Eestionarea eficient a acestor probleme asociate depinde de identificarea adecvat a cau,ei %eneratoare. Depresia 8epresia este prevalent n -4, #:'F:C dintre persoanele cu -4 pre,entnd simptome de depresie. -a3oritatea depresiilor sunt asociate perioadelor de ToprireU i se ameliorea, cu o %estionare mai eficient a -4. 4ersoanele cu -4 care sufer de depresie rspund n %eneral la fel de bine la terapia conven(ional cu antidepresive ca i persoanele care nu sufer de -4. Noii inhibitori de recaptare selectiv a serotoninei, fr sedare (<S5S) pot fi mai adecva(i pentru pacien(ii cu o depresie de tip aner%ie= unele antidepresive triciclice pot fi periculoase n suprado,, iar efectele anticoliner%ice i cardiovasculare ale acestora pot fi deosebit de suprtoare pentru persoanele vrstnice cu -4. +mo apina nu trebuie utili,at la persoanele cu -4 datorit riscului de sindrom neuroleptic mali%n secundar blocadei receptorilor de dopamin. 9 ist numeroi <S5S eficien(i disponibili pentru persoanele cu -4. .n ciuda unor rapoartri privind aparenta e acerbare a simptomelor -4, dove,ile sunt nesemnificative privind riscul %enerat de <S5S la pacien(ii cu -4. Cu toate acestea, la fel ca n ca,ul oricrei prescrieri concomitente vor trebui anali,ate cu aten(ie, activitatea farmacocinetic, farmacodinamic i farmacolo%ic a medica(iei i poten(ialele interac(iuni dintre medicamente. Demena 8emen(a asociat cu -4 poate afecta > din A persoane cu -4, dei demen(a este rar la -4 cu debut timpuriu (8/-4). 8ei i demen(a asociat -4 i maladia +l,heimer (-+) implic pierderea memoriei, concentrare slab, lipsa ini(iativei i rspunsul lent, la demen(a asociat -4 acestea sunt mai proeminente dect deficitele co%nitive clasice n -+ ' afa,ia, apra ia i a%no,ia. La dia%nosticul diferen(ial al sindroamelor de demen(, este important s e cludem cau,ele reversibile precum i alte patolo%ii dect -4 i -+. 8e asemenea, este important s distin%em simptome ale func(iilor cerebrale superioare cau,ate de lipsa dopaminei, de cele care pot fi contracarate prin medica(ie anti; par$insonian. 8isfunc(ia lobului frontal care rspunde la levodopa este frecvent i nu repre,int demen( dect n ca,ul n care este permanent. 4ersoanele cu demen( asociat -4 pre,int deseori un pro%nostic ne%ativ, starea lor se a%ravea, mai rapid i rspund mai pu(in bine la levodopa, suferind n acelai timp efecte secundare mai accentuate. 8e aceea, este important ca dia%nosticul s fie corect.

.n ca,ul n care demen(a asociat -4 este considerat probabil, persoana cu -4 nu va trebui e pus la anticoliner%ice sau medicamente cu efecte secundare anticoliner%ice= se va men(ine do,a minim de levodopa, acord n acelai timp o importan( e%al controlului optim al simptomelor -4. <nhibitorii de colinestera, s;au dovedit eficien(i pentru tratamentul demen(ei la unele persoane cu -4. /alucinaii i psi!o#e 8o,ele ,ilnice ridicate de levodopa i ma3oritatea altor medicamente anti;-4 sunt asociate unui risc mai crescut de halucina(ii. Combina(iile de medicamente sporesc riscul de apari(iei a psiho,elor. 4ersoanele n vrst cu -4 care sufer i de demen( i persoanele cu -4 cu un istoric de probleme psihice sunt n special e puse riscului de psiho,. 1alucina(iile i psiho,ele sunt asociate unor re,ultate slabe i ' pe ct posibil ' cau,a %eneratoare va trebui identificat. Se va reduce do,a de levodopa i se va renun(a la administrarea concomitent de anticoliner%ice, sele%iline, amantadina sau a inhibitorilor de dopamin, pentru a observa dac acestea sunt responsabile, n ciuda posibilei e acerbri a simptomelor motorii ale -4. .n ca,urile refractare, un antipsihotic atipic se poate dovedi eficient, n timp ce antipsihoticele tipice vor e acerba simptomele motorii ale -4. Clo,apina i `uetiapina au fost testate cu re,ultate po,itive, dei prima necesit o monitori,are atent pentru evitarea posibilelor discra,ii san%uine fatale i reac(iilor cardiace. ulburri ale somnului Somnul fra%mentat este frecvent i apare deseori de la nceputul -4. +lte probleme includ comarurile sau visele intense, modificri ale ciclului somn0ve%he i somnolen( pe timpul ,ilei. .n timp ce somnul fra%mentat este aparent corelat cu -4, comarurile i visele intense sunt aparent mai mult le%ate de medica(ie i pot preceda halucina(iile. .n func(ie de problema particular, poate fi util modificarea do,a3ului sau tipului de medica(ie. 8e e emplu, un sedativ cu ac(iune de scurt durat, administrat noaptea, sau un stimulent uor, precum cafeaua, pot fi benefice. 4e ct posibil, trebuie evitate stimulentele mai puternice.

ratament
.n ciuda cercetrilor intensive, nc nu e ist un tratament care s poat preveni debutul maladiei 4ar$inson (-4), care s i poat stopa evolu(ia atunci cnd apar manifestri clinice sau care s poat

inversa procesul de%enerativ. .n consecin(, eforturile de cercetare par s ntrevad posibilit(i promi(toare n viitorul apropiat. .n timp ce %estionarea -4 s;a modificat n ultimii ani, aceasta rmne ancorat n&

tratamentul farmacolo%ic al simptomelor -4 (ve,i /abelul F) tratamentul farmacolo%ic i, n ca,urile refractare, tratamentul chirur%ical al complica(iilor tratamentelor simptomatice tratament farmacolo%ic al complica(iilor non;motorii i comorbidit(ii -4 suportul fi,ic, psiholo%ic i social pentru victimele -4 i n%ri3itorii acestora.

8ei cercetrile privind e tinderea eficien(ei i limitarea sau abolirea consecin(elor adverse ale tratamentului cronic s;au bucurat de un anumit succes n ultimii ani, a%entul ideal de stopare sau inversare a procesului de%enerativ al -4 rmne necunoscut. 6n studiu recent privind %estionarea -4 (Eoet, et al, >::>) nu a identificat dove,i concludente privind propriet(ile neuroprotective ale nici unui tratament actual (ve,i /abelul G). .n consecin(, obiectivele tratamentului sunt ' pe ct posibil 'limitarea impactului simptomelor motorii ale -4 i evitarea complica(iilor tratamentului cronic simptomatic. Cu toate acestea, la nivel %lobal, principalul obiectiv terapeutic const n men(inerea, pe ct posibil, a calit(ii vie(ii persoanelor suferinde de -4. +tin%erea acestor obiective implic o ac(iune de echilibrare, cu anumite puncte deci,ionale cheie= n special&

momentul cnd ar trebui ini(iat %estionarea activ ce a%en(i trebuie utili,a(i i n ce etap a maladiei dac i cnd se impun proceduri radicale.

.n mana%ementul clinic al -4 este vital ca persoana cu -4 i n%ri3itorul acesteia s fie activ implica(i n toate deci,iile terapeutice cheie, pentru a atin%e cele mai bune re,ultate. .n consecin(, prima prioritate const n de,voltarea ncrederii i raportului efectiv cu pacientul, care va trebui s n(elea% importan(a evalurii efectelor tratamentului i -4. 9ducarea pacientului se va dovedi critic, iar terapeutul va decide furni,area informa(iilor sau surselor de informa(ii necesare. Iniierea ratamentului Activ <ni(ierea tratamentului activ este la fel de critic precum orice alt deci,ie terapeutic ce va fi adoptat pe parcursul %estionrii unui pacient cu -4. <ni(ierea sau neini(ierea tratamentului activ va depinde de circumstan(ele individuale ale pacientului, inclu,nd vrsta i munca. .n aceast etap, ct i pe parcursul tratamentului, este la fel de important ca pacientul s fie activ implicat n luarea deci,iilor i s n(elea% atuurile i minusurile, separat de %radul de nesi%uran( al dia%nosticului i pro%nosticului pe termen lun%.

Eestionarea persoanelor depinde deseori n principal de 3udecata clinic i nu de dove,ile furni,ate de studiile clinice. 8ei se su%erea, deseori distinc(ii pe %rupe de vrst, este mai important luarea n considera(ie a vrstei fi,iolo%ice i nu a vrstei cronolo%ice a pacien(ilor. Nu e ist dove,i convin%toare conform crora tratamentul timpuriu cu medicamente ar ntr,ia evolu(ia -4, iar prea pu(ine dove,i su%erea, c tratamentul ar fi benefic anterior unui anumit impact al simptomelor asupra func(ionrii i calit(ii vie(ii unei persoane cu -4. <n absen(a unor dove,i contrare, se consider c este de preferat ca -4 timpurie s fie netratat, dar revi,uit periodic. .n mod inevitabil, -4 va ncepe s afecte,e func(ionarea, iar tratamentul simptomatic va deveni necesar. ratament 9armacologic Levodopa, care rmne punctul principal al %estionrii -4 pe termen lun%, este un pro;dro%= care este n sine inactiv, dar ulterior penetrrii barierei hematoencefalice (@@@) este metaboli,at n dopamin. 9ste, totui, de3a metaboli,at la periferie (metaboli,are la primul pasa3), reducnd n mod semnificativ cantitatea de levodopa disponibil pentru sistemul nervos central (ve,i 7i%ura >). 8atorat unui timp de n3umt(ire foarte scurt de F:;K: minute, este dificil asi%urarea unei furni,ri relativ constante i fi,iolo%ice de dopamin n striatum. 9igura ,3 2epre#entarea diagramatic a metaboli#rii levodopa la nivelul sistemului nervos central i periferic 9 ist trei abordri principale privind ncercarea de a e%ali,a TcumulrileU inerente do,rii repetate de levodopa& 1. inhibarea uneia dintre cile de metaboli,are ' periferic sau central. 2. 6tili,area unei formulrile cu eliberare controlat de levodopa. 3. 6tili,area unor do,e mai reduse, divi,ate. +ceast abordare poate re,ulta n do,e sub; terapeutice, cu e cep(ia ca,ului n care do,a ,ilnic se ma3orea,, i un re%im de do,a3 susceptibil de non;complian(. Levodopa trece prin peretele intestinal prin sistemul transportor de amino aci,i cu lan(uri ramficate n form de L i aromatice unde este n ma3oritate decarbo ilat la periferie ' rmnnd o cantitate deosebit de redus care va a3un%e n circula(ia cerebral. S;a estimat c numai "C trece efectiv prin @@@ pentru a a3un%e la striatum. .n consecin(, levodopa se administrea, mpreun cu un inhibitor periferic de decarbo ila,, precum bensera,ide sau carbidopa, care inhib dopa decarbo ila,a periferic, permi(nd astfel unei cantit(i mai ridicate de levodopa s a3un% i s traverse,e @@@.

8ei un inhibitor de decarbo ila, a3ut la introducerea levodopa n circula(ie, o mare parte a acesteia este metaboli,at la periferie (metaboli,are la primul pasa3) prin calea catecol;D; metiltransfera,ei (CD-/) (ve,i 7i%ura >). 8ei levodopa rmne cel mai eficient tratament pentru %estionarea simptomelor motorii ale -4, to(i pacien(ii sunt e pui riscului de complica(ii pe termen lun%. .n consecin(, pacien(ii cu debut timpuriu al -4 (8/-4), supui n special riscului de fluctua(ii ale rspunsului (K"C dup A ani, "::C dup ": ani), ar trebui s nceap cu un a%onist dopaminic, i cu alte posibilit(i observate mai mult sau mai pu(in n ordinea preferin(ei (ve,i /abelul G). /ratamentul pacien(ilor tineri nu trebuie ini(iat cu levodopa. +l(i a%en(i pentru tratamentul -4 includ&

+%oniti dopaminici inhibitori de monoamin;o ida,;@ (-+D;@) amantidin anticoliner%ice (n ca,ul n care tremorul este predominant) inhibitori CD-/.

Agonitii dopaminici

+%onitii dopaminici ac(ionea, n mod direct asupra receptorilor dopaminei n striatum, evitnd astfel orice necesitate de conversie sau stocare metabolic. 8up levodopa, acetia repre,int cel mai eficient tratament pentru -4 i sunt probabil prefera(i ca tratament ini(ial n ma3oritatea ca,urilor. .n pre,ent sunt disponibili ase a%oniti&

bromocriptina caber%olina lisurida per%olida pramipe ol ropinirol.

8ove,ile ob(inute din studiul desfurt pentru cel mai nou dintre acestea, ropinirol, furni,ea, cele mai concludente dove,i in favoarea a%onitilor dopaminici ca terapie de prim linie la persoanele cu -4. .ntr;o compara(ie pe ! ani dintre ropinirol i bromocriptin (Lorc,Vn et al, "KKK), F:C i respectiv AAC dintre pacien(i au finali,at perioada studiului e clusiv cu a%onistul, n timp ce numai !C au de,voltat dis$ine,ii, n oricare din %rupuri. La finele studiului, puncta3ele -otorii i de +ctivit(i Xilnice au fost superioare la %rupul tratat cu ropinirol. +ceste studii demonstrea, c monoterapia cu a%oniti dopaminici n etapele timpurii ale -4 este practic, si%ur i eficient i ar trebui avute serios n vedere ca terapie de elec(ie.

+vanta3ul a%onitilor dopaminici poate deriva din profilul $inetic ala cestora, care pre,int n %eneral un timp de n3umt(ire de #'A ori mai ndelun%at dect levodopa= aceasta poate %enera o stimulare mai pu(in variabil a receptorilor striatali. +%onitii dopaminici s;au dovedit de asemenea utili ca terapie ad3uvant n stadiul avansat al -4, reducnd do,a necesar de levodopa, ma3ornd timpul Tde ve%heU i reducnd dis$ine,iile. Nu s;a stabilit pn n pre,ent dac terapia combinat cu do,e reduse de levodopa i un a%onist dopaminic poate sau nu s amne debutul complica(iilor de tratament. .n cele din urm, trebuie men(ionat c apomorfina administrat subcutanat sau prin perfu,are poate fi utili,at, n special n stadiul avansat al maladiei, pentru a trata Tadormirea bruscU. +pomorfina nu este recomandat pentru terapia ini(ial. In!ibitorii de monoamin++o:ida#+>

+ceste medicamente mbunt(esc administrarea de dopamin prin inhibarea activit(ii acestei ci metabolice. 8in aceast clas de medicamente, cel mai studiat i frecvent folosit este sele%ilina. 8ei e ist dove,i care su%erea, faptul c sele%ilina poate avea un efect neuro;protector, aceast afirma(ie nu a fost confimat din punct de vedere clinic. .n consecin(, utili,area de sele%ilin ca monoterapie este' ca i amantadina ' limitat la pacien(ii tineri cu debut timpuriu i fr simptome de invaliditate. 8o,ele ridicate (h!: m%0,i) trebuie evitate deoarece inhibi(ia de -+D;+ poate conduce la interac(iuni cu dieta i la cri,e hipertensive (Tefectul brn,eiU). +r trebui utili,ate do,e normale de A'": m%0,i, de preferat administrate diminea(a, pentru a evita tulburrile de somn. <nhibitorii -+D;@ sunt utili ca ad3uvan(i la levodopa deoarece pot inhiba eficient metabolismul periferic e tensiv al levodopa, permi(nd astfel men(inerea efectelor terapeutice cu do,e reduse de levodopa. Amantadina <ndicat i ca antiviral, mecanismul de ac(iune anti;-4 al amantadinei este necunoscut, dei pre,int propriet(i anticoliner%ice cunoscute , iar rapoartele su%erea, c poate elibera dopamin din neuronii centrali, ntr,ia recaptarea dopaminei de ctre celulele neuronale, i poate bloca receptorii N-8+. La persoanele cu simptome uoare de -4, amantadina sin%ur poate atenua simptomele i este considerat util ca ad3uvant la levodopa n maladia avansat. 9fectul este modest, dar poate atenua toate caracteristicile esen(iale i poate reduce dis$ine,iile. Anticolinergice -4 %enerea, un de,echilibru acetilcolin'dopamin n striatum ca urmare a furni,rii reduse de

dopamin. +nticoliner%icele (utili,ate n %eneral anterior administrrii de levodopa) pot reface ntr;o anumit msur echilibrul i pot atenua simptomele -4' n principal tremorul. Cu toate acestea, unele persoane pre,int rspunsuri variabile la terapia cu anticoliner%ice. +nticoliner%icele ar trebui evitate la pacien(ii vrstnici datorit efectelor secundare ' n special confu,ie i alte simptome co%nitive. In!ibitorii de catecol+<+metiltransfera#

<nhibitorii CD-/ tolcapon (inhibi(ie periferic i central) i entacapon (inhibi(ie periferic) au fost utili,a(i pentru a crete timpul de n3umt(ire al levodopa. /olcapon a fosr retras de pe ma3oritatea pie(elor datorit unei asocieri cu hepatoto icitate, dar nc este disponibil n anumite (ri pentru Tanumi(i pacien(iU. <nhibitorii CD-/ nu pre,int nici un efect cnd sunt administra(i n monoterapie i ar trebui utili,a(i n combina(ie cu levodopa pentru a reduce necesarul de levodopa, a reduce timpul de TsomnU i a mbunt(i simptomele motorii. Cealalt abordare principal de mbunt(ire a duratei efectului levodopa const n de,voltarea unei formulri cu eliberare controlat (C5) a combina(iei levodopa0dopa decarbo ila,. 7ormularea C5 s;a dovedit la fel de si%ur i eficient pe durata unei monitori,ri de A ani, comparativ cu formularea standard (Loller i al(ii, "KKK) i puncta3ul +ctivit(ilor 2ie(ii Cotidiene la 6485S au favori,at formularea C5.

Continuarea ratamentului 8up ini(ierea tratamentului, se impune o evaluare periodic pentru optimi,area terapiei. Numeroase persoane cu -4 i vor putea modifica re%imurile terapeutice, n func(ie de propriile circumstan(e, i ar trebui ncura3ate pe ct posibil n acest parteneriat. Complicaiile ratamentului 8atorit pro%resiei nentrerupte a -4, apari(ia complica(iilor este inevitabil. +cestea includ&

fluctua(ii ale rspunsului, inclusiv le%ate de do,, Tpierderea efectuluiU i fluctua(iile Ton;offU hipotensiune ortostatic probleme %astrointestinale dis$ine,ii lipsa efectelor medica(iei free,in% instabilitate postural dificult(i de mers.

9luctuaii ale rspunsului

Asociate do#a?ului. 8iverse efecte farmacocinetice i farmacodinamice pot %enera fluctua(ii ale rspunsului la levodopa. +cestea includ factori care afectea, %olirea %astric, precum aciditatea, anticoliner%icele sau alimentele. -odificrile la nivelul sistemului nervos central asociate tratamentului pot afecta de asemenea farmacodinamica levodopa. 4ot fi implica(i factori precum stocarea redus de dopamin, afectarea neuronilor dopaminer%ici de ctre produsele secundare to ice ale metabolismului dopaminei sau receptori modifica(i ai dopaminei. K1ierderea efectuluiL. +ceasta este cea mai frecvent fluctua(ie i se caracteri,ea, prin perioade benefice mai scurte ulterioare fiecrei administrri de levodopa. T4ierderea efectuluiU este un fenomen u,ual i previ,ibil le%at de de%enerarea sistemului ni%ro;striatal i reflect ntinderea pierderii la nivelul sistemului dopaminer%ic ni%rostriatal. K<n+offL. .n timp i cu de%enerarea neuronal suplimentar, fluctua(iile relativ previ,ibile datorate Tpierderii efectuluiU pot %enera fenomenul abrupt i imprevi,ibil de Ton;offU, caracteri,at prin trecerea brusc i imprevi,ibil de la starea de bine la cea de ri%iditate motorie, nso(it de dis$ine,ii. .n acest stadiu, persoanele cu -4 pot pre,enta simptome sen,oriale, psihice i autonome. +cestea pot acu,a durere, pareste,ii, transpira(ie, constipa(ie sau insuficien( respiratorie, n %eneral pe durata strii de off. 7luctua(iile Ton0offU sunt aparent asociate unui pra% mai redus de dis$ine,ii. Eestionarea fluctua(iilor motorii poate implica o echilibrare delicat a schemei de tratament, do,a3ului i medicamentelor. Dbiectivul const n ob(inerea efectului ma im fr creterea do,rii ' iar atin%erea acestui obiectiv nu este simpl. Cnd problemele par s fie le%ate de timpul de n3umt(ire, a%onitii ad3uvan(i la dopamin pot a3uta la reducerea fluctua(iilor, iar a3ustarea do,elor relative de a%oniti i levodopa pot asi%ura un efect optim cu tolerabilitate acceptabil. <nhibitorii CD-/ sau sele%ilina pot fi de asemenea utili pentru controlarea fenomenului de Tpierdere a efectuluiU. /ipotensiunea <rtostatic

1ipotensiunea ortostatic este frecvent n -4 ' %enerat fie de maladie, fie de tratament, fie de ambele. 8ei ma3oritatea medicamentelor utili,ate n -4 pot cau,a sau e acerba problema, a%onitii dopaminici sunt cel mai probabil cau,a hipotensiunii ortostatice. 8ac ame(eala tipic la ridicare i ae,are este uoar, aceasta poate fi %estionat prin evitarea schimbrilor brute ale posturii din po,i(ia supin n cea ridicat, asi%urnd n acelai timp i o sus(inere. .n ca,ul unor probleme severe, se poate administra un a%ent farmaceutic de cretere a tensiunii arteriale, dar acesta poate cau,a efecte secundare problematice la persoanele n vrst cu -4, precum edeme, simptome de insuficien( cardiac con%estiv sau hipertensiune n po,i(ie supin.

@locantul periferic de dopamin domperidon a fost raportat c pre,int efecte po,itive asupra hipotensiunii ortostatice la persoanele cu -4. 1robleme "astrointestinale

Constipa(ia datorat motilit(ii intestinale sc,ute, secundar disfunc(iei autonome, repre,int o acu, frecvent a persoanelor cu -4. +ceasta poate fi e acerbat de ma3oritatea medicamentelor anti;-4, precum i de o diet cu con(inut redus de fibre, o cantitate necorespun,toare de lichide sau lipsa e erci(iilor fi,ice. Corec(ia acestora ar putea a3uta la ndeprtarea problemei. +%en(ii mpotriva balonrii, de nmuiere a scaunului (de e . docusate) sau, n ca,urile severe, enema pot fi lua(i n considerare, separat de a%en(ii care accelerea, %olirea %astric. Erea(a este un efect secundar al tuturor a%en(ilor dopaminer%ici. +dministrarea levodopa n timpul mesei poate a3uta, dar aceast abordare poate %enera lipsa rspunsului la medicament n ca,ul reducerii semnificative a absorb(iei. 8omperidon a fost raportat ca deosebit de eficient la ndeprtarea strii de %rea( la persoanele cu -4. DisBine#ii 8is$ine,iile n -4 pot implica micarea involuntar (distonie) sau dificult(i privind micrile voluntare. Sunt o caracteristic u,ual a -4 i pot fi le%ate de un tratament inadecvat sau chiar de maladie. 8is$ine,ia este n %eneral asociat unor vrfuri ale profilului $inetic al levodopa, dar se pot produce uneori ntre etapele de TonU i ToffU ale rspunsului fluctuant. 8ischine,iile induse de levodopa pot fi clasificate n trei clase principale&

dis$ine,ii de tip TonU& cu micri distonice, coree dis$ine,ii de tip ToffU& posturi distonice, n special ale picioarelor dis$ine,ii bifa,ice& cel mai des se manifest ca un tipar al dis$ine,iei, att la nceputul, ct i la sfritul intervalului de administrare de levodopa.

8is$ine,iile se pot mbunt(i prin reducerea uoar a do,ei de levodopa i introducerea unui a%onist dopaminic, pentru a a3uta la men(inerea controlului motor. +mantadina poate fi de asemenea util la reducerea dis$ine,iilor i fluctua(iilor motorii. 8is$ine,iile bifa,ice pot rspunde la intervale foarte sc,ute de do,are, care n anumite ca,uri se vor reali,a numai prin administrarea unui preparat (reali,at acas) lichid de levodopa sau a unei perfu,ii cu levodopa sau a%oniti dopaminici, precum lisuride i apomorfine. <nterven(ia chiru%ical (pallidum i nucleii subtalamici) poate fi de asemenea util. 4ipsa Efectelor Medicaiei

6n fenomen care survine deseori dup;amia,a sau seara, lipsa rspunsului la levodopa poate fi le%at

de ntr,ierea %olirii %astrice sau de absorb(ia neadecvat. +%en(ii care sporesc motilitatea %astric sau schimbrile de diet pot fi benefici. 9ree#ing + bloca? motor 9ste un tip de a$ine,ie care se poate produce n starea de TonU ' dar cel mai adesea n starea de ToffU ' i care implic deseori dificult(i de ini(iere a mersului sau imobilitate brusc, pe parcursul derulrii unei activit(i. Cau,a nu este cunoscut, dar este uneori a3utat de indicii vi,uale, indicnd o disfunc(ie a buclei striatale a vederii periferice. 7ree,in% pare a fi e acerbat n condi(ii de stres. +pomorfina este util i e ist anumite opinii conform crora amantadina poate fi de asemenea eficient n ndeprtarea acestei stri la persoanele cu -4. Instabilitate 1ostural

<nstabilitatea este una dintre caracteristicile comune ale -4 avansate i nu rspunde la tratamentul cu levodopa. 8e fapt, levodopa le poate permite pacien(ilor s se deplase,e i, n consecin(, apare riscul de cderi. Nu e ist un tratament eficient pentru instabilitatea postural= pacien(ii mobili e pui riscului ar trebui s beneficie,e de un cadru sau alt asemenea dispo,itiv, pentru a limita riscrile. Dificulti de Mers

-ersul lent, cu neridicarea picioarelor, este o caracteristic frecvent a -4. 4roblema survine din asimetria mersului, persoana cu -4 trecndu;i n mod periodic %reutatea de pe o parte pe cealalt. 4ot e ista de asemenea probleme le%ate de ini(ierea mersului (e,itarea de nceput) i, pentru persoanele cu instabilitate postural, riscul ridicat de cderi. -edica(ia optim este de ma im importan(, dar terapia fi,ic poate a3uta la reducerea problemei prin nv(area tehnicilor de controlare a balansului %reut(ii i problemelor de ini(iere a mersului. ratament &on+farmacologic <nterven(iile non;farmacolo%ice pot a3uta la limitarea handicapului i la mbunt(irea calit(ii vie(ii persoanelor cu -4 i a n%ri3itorilor acestora. Sunt asi%urate optim ca parte a unui pro%ram inte%rat de tratament, de ctre o echip multi;disciplinar, care include&

fi,ioterapeu(i& pentru ma imi,area capacit(ii func(ionale i limitarea complica(ilor secundare prin reabilitarea micrii terapeu(i ocupa(ionali& pentru men(inerea unui nivel optim de auto;n%ri3ire, activit(i de munc i timp liber, pe o perioad ct mai ndelun%at posibil lo%ope,i i terapeu(i de limba3& pentru a a3uta n ca,ul tulburrilor de vorbire sau disartriei i disfa%iei re,ultate ca urmare a tulburrilor privind controlarea muchilor

asistente medicale pe probleme de continen(& pentru tulburrile de ve,ic urinar n -4 avansat dieteticieni& pentru a limita pierderea n %reutate deseori ntlnit n ca,ul -4 psiholo%i& pentru a asista la evaluarea simptomelor psihice ce pot fi asociate maladiei sau medica(iei asistente medicale speciali,ate n -4& pentru a coordona n%ri3irea i a asi%ura o le%tur important ntre pacient i n%ri3itor0membru al familiei i asisten(a primar sau secundar.

Intervenii c!irurgicale Limitrile manifeste ale tratamentului farmacolo%ic pe termen lun% al -4, mpreun cu de,voltarea tehnolo%iei chirur%icale i o n(ele%ere a anatomiei func(ionale a sistemului nervos central, au condus la apelarea la chirur%ie atunci cnd simptomele refractare %enerea, di,abilit(i. Cteva e emple de asemenea interven(ii includ&

palidotomia ' util n ca,ul fluctua(iilor motorii i, ntr;o anumit msur, n ca,ul tremorului, problemelor de alternare Ton0offU i a dis$ine,iilor, dar cu efect redus asupra echilibrului sau tulburrilor de mers. 4alidotomia bilateral poate cau,a tulburri co%nitive i e ist riscul unor efecte asupra cmpului vi,ual talamotomia ' benefic n ca,ul tremorului, dei n ca,ul talamotomiei bilaterale e ist un risc ridicat de efecte ne%ative asupra vorbirii i n%hi(irii, care trebuie avute n vedere comparativ cu orice posibile beneficii stimularea cronic cerebral profund (8@S) ' are efecte similare talamotomiei, cu avanta3ul reversibilit(ii, n func(ie de ca,, iar efectele pot fi modulate n timp, permi(nd i chirur%ia bilateral. 9 ist date po,itive privind efectul pe termen lun% asupra reducerii tremorului prin 8@S n re%iunea 2<-. 8@S n re%iunea nucleilor Eoi poate reduce dis$ine,ia, a$ine,ia i ri%iditatea i pre,int efecte pe termen lun%. 8@S n nucleul subtalamic repre,int o abordare relativ nou, dar a avut loc o monitori,are pe parcursul a ": ani a anumitor persoane cu -4 care au fost supuse 8@S. Se pot ob(ine efecte anti;par$insoniene semnificative, permi(nd reducerea medicamentelor (apro imativ A:C) n timp (Erup de Studiu Stimulare Cerebral 4rofund a Creierului pentru -aladia 4ar$inson, >::"= 2ol$man et al, >::>).

1osibiliti $iitoare .n timp ce toate interven(iile disponibile n pre,ent sunt direc(ionate ctre eliberarea simptomatic, cercetri intensive se desfoar pentru prevenirea, stoparea sau inversarea evolu(iei -4. Noi tratamente simptomatice +ceste medicamente conven(ionale sunt destinate unor diverse (inte, i includ&

anta%oniti adeno,inici +>+ anta%oniti opioi,i anta%oniti N-8+.

Ageni &euro+protectori

+ceti a%en(i sunt destina(i stoprii sau ncetinirii proceselor de necro, celular, n principal utili,nd a%en(i farmacolo%ici pentru inhibarea apopto,ei. S;a su%erat c o anumit medica(ie e istent pentru -4 poate pre,enta aceste propriet(i, dar e ist pu(ine dove,i care s confirme aceast afirma(ie. Noile abordri includ&

inhibitori ai ciclo;o i%ena,ei > factori neurotrofici imunofiline non;imunosupresoare.

Implant Celular

.nlocuirea neuronilor prin transplantarea de celule fetale i celule stem s;a desfurat clinic cu re,ultate variabile, dar cu destul succes n cteva ca,uri, pentru a ncura3a eforturile de perfec(ionare i controlare a procesului. +bordrile aflate n curs de investi%are activinclud linii celulare imortali,ate i celule neuronale precursoare. 2egenerare Celular

9ste cunoscut faptul c factorii de cretere implica(i n de,voltarea cerebral peri; i post;natal rmn n creierul adult, dar sunt inhiba(i. 4rocesele care ar putea suspenda aceast inhibi(ie fac obiectul cercetrii, la fel ca i metodele de nlocuire a factorilor de cretere. erapia "enetic

-odificrile %enetice asociate necro,ei celulelor sistemului nervos central asi%ur o alt cale de a preveni sau stopa modificrile de%enerative. 9forturile de cercetare includ metode e ;vivo care utili,ea, celule autoloa%e, iar metodele in vivo utili,ea, vectori virali sau direct transferul de +8N din plasmid.

1revenire

-aladia 4ar$inson (-4) nu poate fi prevenit, dar se pot lua msuri n vederea reducerii simptomelor i prote3rii mpotriva simptomelor ce pot surveni.

4ersoanele cu -4 trebuie informate despre modul de ac(iune al medica(iei i posibilele efecte ale acesteia. .n ca,ul n care persoanele cu -4 pre,int tulburri de vorbire, trebuie ncura3ate s de,volte metode alternative de comunicare a nevoilor ctre n%ri3itori i medici. 4ersoanele cu -4 trebuie ncura3ate s efectue,e e erci(ii fi,ice uoare periodice pentru a;i mbunt(i re,isten(a or%anismului.

ulburare de %tres 1ost+traumatic '1 %D0

Introducere
/ulburarea de stres post;traumatic (4/S8), dei descris pe lar% n literatura de specialitate, a fost pentru prima oar recunoscut n nomenclatorul psihiatric oficial n 8S-;<<<. /ulburarea se de,volt ulterior unui eveniment traumatic, iar n 8S-;<2 este conceptuali,at n ba,a a trei %rupe de simptome ' retrirea evenimentului (precum amintiri i comaruri), simptome de evitare i de amor(eal (inclusiv simptome de memorie), i hipere citabilitate (tresriri, insomnie).

Epidemiologie
Studiile epidemiolo%ice ale evenimentelor traumatice i tulburrilor de stres post;traumatic identific o serie de puncte importante. .n primul rnd, evenimentele traumatice sunt e trem de u,uale ' de e emplu, pe un eantion aleatoriu de tineri adul(i care locuiesc n ,ona urban a oraului 8etroit s;a constatat prevalen(a traumei de !KC (@reslau et al, "KK"). .n al doilea rnd, numai un procent din persoanele e puse la un eveniment traumatic de,volt 4/S8, indicnd importan(a 3ucat de factorii de vulnerabilitate i re,ilien( n etiolo%ia tulburrii. .n studiul din 8etroit, >!,FC dintre persoanele e puse la evenimente traumatice au pre,entat 4/S8 pe durata vie(ii (@reslau et al, "KK"). .n al treilea rnd, dei numai unele persoane e puse de,volt 4/S8, aceast tulburare pre,int o prevalen( deosebit de ridicat, cu o prevalen( estimat pe durata vie(ii de pn la BC sau KC din popula(ia %eneral a Statelor 6nite (8avidson et al, "KK"= 1el,er et al, "KBG= Solomon i

8avidson, "KBG). <n comunit(ile vulnerabile i %rupurile cu risc ridicat, precum veteranii de r,boi i victimele violurilor, inciden(a 4/S8 este mult mai ridicat= !:C din veteranii de r,boi (Lul$a et al, "KK:), #GC din victimele infrac(iunilor se uale (5othbaum et al, "KK>).

Diagnostic
8efini(iile evenimentului traumatic continu s se de,volte= probabil, reflectnd dificultatea de a defini n mod opera(ional ceea ce repre,int n cele din urm o diferen(iere subiectiv. Conform defini(iei actuale, trauma trebuie s fi tre,it emo(ii precum o team intens, sentimentul de nea3utorare sau %roa,. Simptomele trebuie s fie pre,ente timp de peste o lun= persoanele cu simptome pe parcursul primei luni ulterioare evenimentului traumatic pot ndeplini criteriile de tulburare acut de stres. Separat de simptomele men(ionate n criteriile de dia%nostic, pacien(ii cu 4/S8 pre,int deseori simptome asociate importante precum ruinea, vina i i,olarea.

Evoluie
Licrrile recente sublinia, de asemenea morbiditatea semnificativ asociat 4/S8. Nu numai simptomele 4/S8 n sine intervin n mod considerabil n func(ia social i ocupa(ional, dar starea comorbid i tulburrile le%ate de utili,area de substan(e contribuie la impactul ne%ativ al 4/S8. -ai mult dect att, pentru numeroase persoane cu 4/S8, aceasta este o afec(iune cronic, care durea, mai mul(i ani. .n recen,ia acestei literaturi, Solomon i 8avidson ("KKG) sublinia, c victimele evenimentelor traumatice sunt nu numai utili,atori dispropor(iona(i ai sistemului de asisten( medical, ci sunt i e,itan(i n solicitarea unui tratament psihic. Conform acestora, costurile e punerii la evenimente traumatice sunt incredibil de ridicate, nu numai pentru victime, ci i pentru sistemul de asisten( medical i pentru societate, ca ansamblu.

Etiologie
.n ciuda faptului c un eveniment de mediu este, prin defini(ie, declanatorul 4/S8, e ist o serie de motive pentru a considera c farmacoterapia 3oac un rol important n tratamentul acestei tulburri. +stfel, e ist dove,i privind faptul c 4/S8 nu repre,int pur i simplu un rspuns normal la stres, ci mai de%rab repre,int o reac(ie anormal sau incoerent (\ehuda i -c7arlane, "KKA). +ceast reac(ie anormal pare s fie mediat de disfunc(ii specifice neuro;chimice i neuro;anatomice (van der Lol$, "KKG).

&euro+biologie .n 4/S8 sunt probabil implicate numeroase re%iuni cerebrale. Cu toate acestea, n studiile recente au fost subliniate n special dou structuri ; ami%dala i hipocampusul . +mi%dala primete informa(ii de la talamus i corte , i trimite reac(ii eferente ctre trunchiul cerebral , hipotalamus i striatum. 9ste posibil ca aceste circuite s fie importante n reac(ia la informa(iile amenin(toare venite din mediu prin sistemul autonom, neuroendocrin i motor. .n mod evident, studiile pre;clinice indic implicarea circuitelor ami%dalei n condi(ionarea i eliminarea fricii (CharneV et al, "KK!). 8e e emplu, n ca,ul unui obolan cruia i se aplic ocuri ori de cte ori aude un anumit ,%omot, aceasta de,volt o team de acel ,%omot (condi(ionare). Calea talamo;ami%dal poate permite un rspuns rapid de team la percep(ia ,%omotului. 8ac apoi obolanul este e pus n mod repetat aceluiai ,%omot, fr a i se aplica ocuri , va pierde n mod treptat teama (eliminare). +ceasta poate implica cile mai lente cortico;ami%dale, care probabil inhib asocierile anterioare. 1ipocampusul primete informa(ii de la i transmite rspunsuri eferente ctre ami%dal i corte . 1ipocampusul 3oac un rol important n memorie, iar aceste circuite pot fi implicate n medierea amintirilor e plicite ale evenimentelor traumatice i n medierea rspunsurilor nv(ate la o serie de stimuli (acondi(ionarea temei conte tualea). .n plus, studiile pre;clinice demonstrea, necro,area neuronilor hipocampusului i reducerea acestuia ulterior e punerii animalelor la stres cronic. +ceast reac(ie poate fi mediat par(ial de receptorii %lucocorticoi,i hipocampici (CharneV et al, "KK!). 5ecent, s;a confirmat clinic implicarea ami%dalei i hipocampusului n 4/S8 (5auch et al, "KKB). Studiile ce folosesc tomo%rafia cu emisie de po,itroni (49/) demonstrea, c veteranii cu 4/S8 pre,int o activitate sporit a ami%dalei drepte la e punerea la filme de r,boi. Studiile de ima%istic prin re,onan( ma%netic (5-N) demonstrea, c att veteranii de r,boi brba(i, ct i femeile supravie(uitoare ale abu,ului se ual n copilrie cu 4/S8 pre,int un volum redus al hipocampusului. <n unele din aceste studii, volumul redus al hipocampusului este corelat cu e punerea la traum sau cu deficit de memorie. 4/S8 este caracteri,at prin amintiri traumatice care sunt aparent diferite de alte tipuri de amintiri. +ceste amintiri continu timp de decenii, fiind uor declanate, i ncrctura emo(ional a acestora poate face ca acestea s fie %reu de tradus n cuvinte. 8e asemenea, memoria la pacien(ii cu 4/S8 este caracteri,at prin diverse tipuri de afec(iuni, inclusiv imposibilitatea rememorrii aspectelor traumatice i fra%mentarea amintirilor. +ceste simptome clinice sunt inte%ral consecvente dove,ilor actuale privind disfunc(ia ami%dalei i hipocampusului ' structuri importante ale asistemului memoriei emo(ionalea al creierului. 8in punct de vedere neuro;chimic, mai multe sisteme neuro;transmi(toare pot fi implicate n 4/S8. +cestea includ sistemele noradrenalinei, dopaminei, opioide i serotoninice. <n plus, este probabil ca a ul hipotalamo;pituitaro;adrenal (14+) s fie important n aceast tulburare. D nou tem din literatura de specialitate este cea a

sensibili,rii sistemelor neuro;chimice, care este o caracteristic crucial a 4/S8 (CharneV et al, "KK!= \ehuda, "KKB). 6nele studii au constatat o eliberare sporit de noradrenalin i o activitate autonom crescut n 4/S8. .n plus, pacien(ii pre,int o reac(ie sporit la anta%onistul a> autoreceptor, Vohimbina. Ca reac(ie la func(ia adrener%ic e cesiv, se poate produce o reducere post; sinaptic a receptorilor adrener%ici. +stfel, n ciuda unei rate ini(iale de ocupare relativ normale, pot re,ulta mici perturba(ii la eliberarea crescut de noradrenalin (sensibili,are). Sistemul dopaminei poate demonstra de asemenea o sensibili,are. <n paradi%mele pre; clinice se poate observa faptul c diveri stimuli, farmacolo%ici i de mediu, repre,int sensibili,atori ncrucia(i ai cilor dopaminer%ice ale pro,encefalului . 8e e emplu, stresul ini(ial de mediu poate %enera un rspuns mai ridicat dect normal la inhibitorii de dopamin, precum cocaina. 4acien(ii cu 4/S8 pe,int uneori simptome de hipervi%ilen( i chiar paranoia, care cel mai probabil sunt mediate de sistemul dopaminei. Sistemul opioid poate fi de asemenea implicat n 4/S8, cu opioide endo%ene eliberate pe durata traumei, pentru a ac(iona ca aanal%e,ice internea. 8in nou, e ist dove,i privind sensibili,area acestui sistem, fiind necesar un oc mai redus pentru anal%e,ia ulterioar. .n mod interesant, substan(ele opioide sunt deseori cutate de pacien(ii cu 4/S8. .n studiile de cercetare, anta%onistul opioid nalo on a fost raportat ca inversnd anal%e,ia indus prin e punerea la filme de r,boi. 8ei eliberarea crescut de corti,ol este probabil la pacien(ii cu 4/S8, studiile recente au demonstrat, de fapt, hipocortisolemie. .n plus, la testul de supresie cu de ameta,on (8S/), se produce hipersupresia de corti,ol. 4robabil, n ca,ul 4/S8, secre(ia sporit a factorului de eliberare a corticotropinei (C57) %enerea, un feedbac$ ne%ativ pronun(at (creterea numrului de receptori %lucocorticoi,i) i reducerea ulterioar a rspunsului la stres (nivel ini(ial redus de corti,ol, hipersupresie de corti,ol ulterior administrrii de ameta,onei). 8in nou, sistemul poate fi n(eles ca fiind super reactiv (sensibili,at) i nu ca adaptat. D serie de studii su%erea, de asemenea implicarea serotoner%ic n 4/S8. <n studiile de condi(ionare a fricii, de e emplu, serotonina pare s 3oace un rol important (1ensman et al, "KK"). -ai mult dect att, serotonina este implicat n eliberarea indus de stres a corticosteroi,ilor (Noseph i Lennell, "KB!). <n studiile clinice pentru 4/S8, loca(iile de le%are a paro etinei au fost reduse, dar au pre,entat o afinitate mai ridicat in 4/S8 comparativ cu valorile normale, e istnd o rela(ie ntre le%tura paro etinei anterioar tratamentului i rspunsul clinic la tratamentul cu fluo etin (+rora et al, "KK!= 7ichtner et al, "KK#). 8e asemenea, m;clorofenilpipera,ina (m;C44), un a%onist serotoninic, a provocat simptome 4/S8 la pacien(ii cu aceast tulburare (SouthMic$ et al, "KKA). .n fine, ntreptrunderea clinic dintre 4/S8 i depresie, an ietate, impulsivitate i a%resiune su%erea, de asemenea faptul c a%en(ii serotoner%ici necesit a fi studia(i pentru tratarea acestei tulburri (8avis et al, "KKG).

<deea conform creia 4/S8 nu implic rspunsul clasic sau normal la stres, ci procese neuro; biolo%ice anormale, corespunde cu informa(iile clinice. 4/S8 este n multe feluri un sindrom unic, nefiind surprin,tor faptul c hipersupresia n 8S/, n ca,ul acestei tulburri, contrastea, cu non;supresia clasic n ca,ul depresiei. -ai mult dect att, sensibili,area neuro;biolo%ic este consecvent n(ele%erii noastre clinice a efectelor ne%ative ale evenimentelor din copilrie asupra rspunsului ulterior la traum. 8e asemenea, poate fi util din punct de vedere clinic s ncercm s corelm anumite disfunc(ii neuro;biolo%ice constatate n ca,ul 4/S8 cu diverse %rupuri de simptome observate la aceast tulburare (CharneV et al, "KK!). +stfel, sensibili,area noradrener%ic se datorea, cel mai probabil simptomelor de hipere citabilitate de ba,. 8isfunc(ia opioid poate sublinia unele dintre simptomele de amor(eal observate la 4/S8. 8isfunc(ia dopaminei poate media simptomele de hipervi%ilen( i paranoia. +fectarea cu corti,ol a hipocampusului poate sublinia probleme de memorie. +ceast schem, dei mult prea simplist, poate conduce de asemenea la o abordare euristic a farmacoterapiei 4/S8 (CharneV et al, "KK!). 8e e emplu, antidepresivele triciclice, care ac(ionea, asupra sistemului noradrener%ic, pot fi utile n inversarea simptomelor de hipere citabilitate. .n mod similar, clonidina, un a%onist alfa;>, care %enerea, func(ia redus noradrener%ic, poate fi util pentru 4/S8. @locan(ii de dopamin pot fi utili la pacien(ii cu simptome psihotice sau aproape psihotice. @locan(ii de opioide nu sunt ndea3uns studia(i n 4/S8, dar se pot dovedi utili pe viitor. Serotonina interac(ionea, cu o %am de al(i neurotransmi(tori, fiind probabil par(ial responsabil pentru efectele promi(toare ale inhibitorilor de recaptare a serotoninei n 4/S8.

Comorbiditate
9 ist o comorbiditate semnificativ ntre 4/S8 i afec(iunilor precum depresia, care rspund la farmacoterapie. 4n la B:C dintre pacien(ii cu 4/S8 ntrunesc criteriile pentru minimum o alt tulburare psihic. +lte afec(iuni u,uale comorbide constau n numeroase tulburri afective, alte tulburri de an ietate, somati,are i abu, de substan(e (@radV, "KKG).

ratament
ratament 9armacologic Sunt disponibile numai cteva studii controlate privind antidepresivele mai vechi (-arshall et al, "KKF). 8in nefericire, aceste studii pre,int i limitri semnificative= nu toate au fost derulate pe o perioad suficient, dimensiunile eantionului sunt deseori reduse, iar pacien(ii s;au limitat la veterani. .n ciuda acestor limitri, este demn de men(ionat faptul c

desipramina, un a%ent predominant noradrener%ic, a repre,entat a%entul care s;a dovedit ineficient n ca,ul 4/S8. D meta;anali, a farmacoterapiei 4/S8 su%erea, c efectul poate fi corelat cu o ac(iune serotoner%ic crescut (4enava, "KKF). .n mod similar, ntr;un studiu retrospectiv al diverselor tratamente farmacoterapeutice ale 4/S8, a%en(ii noradrener%ici au pre,entat o eficien( mult inferioar celor serotoner%ici (8oM i Lline, "KKG). 8ei an ietatea sporit repre,int o caracteristic a 4/S8, ben,odia,epinele nu s;au dovedit eficiente n cadrul studiilor, ci pot cau,a un efect de revenire la ntreruperea administrrii (@raun et al, "KK:). 9 ist un rol nc neidentificat al medicamentelor anticonvulsivante n tratamentul 4/S8, cau,at de numrul limitat de studii (8avidson, "KKG). -ai recent s;a acordat o aten(ie sporit inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei mai noi n 4/S8. Numeroi <S5S s;au dovedit utili n studiile 4/S8, pe eantioane diferite de popula(ie. 7luo etina s;a dovedit eficient att n ca,ul veteranilor (-c8ou%le et al, "KK"b= ShaV et al, "KK>= Na%V et al, "KK!), ct i n ca,ul unui studiu redus pe civili (8avidson et al, "KK"). 7luvo amina s;a dovedit util n ca,ul lupttorilor olande,i din for(ele de re,isten( din al doilea r,boi mondial (8e @oer et al, "KK"), i n ca,ul veteranilor americani (-armar et al, "KKF) i civililor (8avidson et al, "KKB). Sertralina s;a dovedit eficient n ca,ul veteranilor (Lline et al, "KK#) i femeilor victime ale violurilor (5othbaum et al, "KKF). 9 ist de asemenea dove,i privind eficien(a inhibitorilor de recaptare a serotoninei i anta%onitilor A; 1/;>, din studii deschise privind eficien(a tra,odon n ca,ul veteranilor (1ert,ber% et al, "KKF) i nefa,odon n ca,ul civililor (8avidson et al, "KKB). S;au finali,at i studiile controlate privind o serie de <S5S, dei numai pu(ine dintre acestea au fost publicate. 2an der Lol$ et al ("KK#) au derulat un studiu controlat placebo de A sptmni pentru evaluarea fluo etinei (pn la F: m% pe ,i) la un numr de !" veterani de r,boi i !! de civili. 7luo etina s;a dovedit eficient pentru 4/S8 n eantionul total, dei la anali,area separat a anumitor eantioane, eficien(a s;a putut observa numai pe sub;%rupul de civili. 8e asemenea, a fost important constatarea privind eficien(a deosebit a fluo etinei n ca,ul revenirii simptomelor, amor(elii, depresiei, instabilit(ii afective i afectrii rela(iilor interpersonale, dar cu efecte reduse asupra altor simptome, precum hipere citabilitatea. 5mn de stabilit do,a optim i durata tratamentului cu <S5S n 4/S8. -arshal recomand ca tratamentul de succes s fie continuat termen de F luni pn la un an= n conformitate cu alte tulburri afective i de an ietate. 6lterior, tratamentul poate fi redus, pn la ntrerupere (-arshall et al, "KKF). 9ste evident faptul c n acest domeniu este important derularea mai multor studii privind do,area i farmacoterapia de men(inere. S sperm c n urmtorii ani vom asista la publicarea unor studii controlate suplimentare privind <S5S n 4/S8. .n fine, e ist prea pu(ine lucrri de cercetare publicate privind strate%iile de perfec(ionare a farmacoterapiei n ca,ul 4/S8 re,istente. ratamentul 1si!ologic

7armacoterapia trebuie administrat n con3unc(ie cu psihoterapia concentrat pe 4/S8 (-arshall et al, "KKF). Simptomatolo%ia de evitare n 4/S8 rspunde mai rapid la combinarea terapiilor dect e clusiv la tratamentul farmacolo%ic. 9 ist numeroase strate%ii de succes aplicate abordrii psiholo%ice a tratamentului 4/S8 (9bbin%haus et al, "KKF). 9fecte mul(umitoare au fost observate n ca,ul tehnicilor terapiilor co%nitive, comportamentale, psihodinamice i de e punere (Solomon et al, "KK>). +cestea sunt oferite n con3unc(ie cu terapia de rela are, care asi%ur o eliberare rapid pe termen scurt (7oa et al, "KK"). Nu trebuie subestimat importan(a educrii psiholo%ice a pacien(ilor pentru n(ele%erea acestei tulburri. Conclu#ii 9 ist o ra(iune teoretic re,onabil i o ba, empiric n de,voltare pentru prescrierea de <S5S n 4/S8. .ntr;adevr, e ist dove,i c a%en(ii serotoner%ici pot fi mai eficien(i dect a%en(ii noradrener%ici n tratamentul 4/S8. Studiile cu model deschis pentru evaluarea diferitelor tipuri de <S5S, inclu,nd citalopram, sunt promi(toare. Cu toate acestea, rmne insuficien(a studiilor controlate publicate n acest domeniu, impunndu;se studii suplimentare privind intervalul de do,are i ntre(inerea. .n mod evident, cercetrile neurobiolo%ice privind 4/S8 ofer promisiunea de noi tratamente pentru 4/S8 n viitor. 8e,voltarea unor a%en(i care ac(ionea, n vederea blocrii C57 poate fi deosebit de util pentru normali,area func(iei a ului hpa . +nticonvulsivantele, care pot inversa diverse procese de sensibili,are, necesit de asemenea studierea suplimentar n 4/S8. <nhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei beneficia, n pre,ent de o aten(ie sporit pentru tratamentul 4/S8, iar re,ultatele preliminare tind s probe,e eficien(a acestora.

%c!i#ofrenia
Introducere
Schi,ofrenia repre,int o %rav tulburare psihic care face ca persoanele s piard le%tura cu realitatea. /ulburrile schi,ofrenice sunt caracteri,ate prin tulburarea profund a %ndirii i percep(iei, care afectea, ma3oritatea atributelor umane fundamentale, inclu,nd limba3ul, percep(ia i percep(ia de sine.

Schi,ofrenia face parte din %rupul tulburrilor psihice denumite psiho,e. +ceste tulburri pot fi severe i de lun% durat, pre,entnd tipare e trem de diferite privind debutul i re,ultatul. <nteli%en(a i contien(a nu sunt ntotdeauna afectate de aceste tulburri, dei anumite tulburri co%nitive pot surveni n timp. 4ercep(ia poate fi afectat, persoana putnd deveni e trem de confu,, %ndirea poate fi va% i obscur, iar e primarea prin vorbire poate deveni deseori ininteli%ibil.

Epidemiologie
-aladia afectea, " din ":: de persoane, la nivel %lobal, i se numr printre primele ,ece cau,e de di,abilitate %lobal la nivelul ntre%ului %lob. @rba(ii i femeile sunt afecta(i deopotriv de schi,ofrenie, dar vrsta de debut este mai sc,ut la brba(i= brba(ii tind s pre,inte primele semne ale bolii n 3urul vrstei de >A de ani, iar femeile n 3urul vrstei de !: de ani. 7ormele comune de schi,ofrenie afectea, persoanele cu vrste ntre "A i #A de ani. 9ste probabil ca persoanele cu tulburri schi,ofrenice s pre,inte o predispo,i(ie %enetic pentru aceseta. 9 ist un risc de nou ori mai ridicat de apari(ie a schi,ofreniei n ca,ul unui frate sau unei surori afectate i de douspre,ece ori mai ridicat n ca,ul e isten(ei unui printe suferind de schi,ofrenie.

Diagnostic
Schi,ofrenia este o tulburare comple , cu pre,entri clinice diverse. Sistemul ba,at pe criterii, inclu,nd <C8;": i 8S-;<2, descrie simptomele caracteristice ale schi,ofreniei, venind n a3utorul dia%nosticrii. Conform <C8;":, simptomele severe trebuie s fie pre,ente timp de o lun, n timp ce conform 8S-;<2, simptomele severe trebuie s fie pre,ente F luni. Simptomele comportamentale u,uale ale schi,ofreniei (sau tulburrilor schi,ofrenice) sunt&

psihotice (ilu,ii, halucina(ii) %ndire sau vorbire de,or%ani,at simptome ne%ative (ve,i mai 3os) catatonie.

4ersoanele cu schi,ofrenie pre,int deseori manifestri pre;morbide ale tulburrii, pe parcursul adolescen(ei. +cestea includ simptome sociale uoare i re,ultate colare slabe, efecte asupra limba3ului, %ndirii, percep(iei i percep(iei de sine a persoanei. 8eseori simptomele nu pot fi recunoscute ca prime semne ale schi,ofreniei n acest stadiu, dar ma3oritatea se a%ravea, n timp, inclu,nd manifestri psihotice, precum au,irea unor voci sau halucina(iile. 6lterior de,voltrii tulburrii pn la apari(ia episodului psihotic, numeroase simptome ulterioare sunt asociate tulburrii. +cestea sunt clasificate n simptome po,itive sau ne%ative.

%imptome po#itive ale sc!i#ofreniei %imptome negative ale sc!i#ofreniei + pre#ena comportamentului anormal + absena comportamentului normal

1alucina(ii <lu,ii 2orbire i0sau %ndire de,or%ani,at Comportament %rav de,or%ani,at Comportament catatonic

5etra%ere social <,olare .n%ri3ire de sine precar 8ispo,i(ie aplati,at i e presie facial tioas Lipsa %ndirii spontane

Cele mai comune tipuri de tulburri schi,ofrenice i simptomele asociate acestora (clasificate conform criteriilor <C8;": i dia%nosticate conform simptomelor predominante pre,entate de persoan la data evalurii) sunt&

%c!i#ofrenia 1aranoid

cel mai frecvent tip de schi,ofrenie. 4ersoana este relativ stabil, deseori paranoid i cu simptome de ilu,ii, precum mania persecu(iei i prerea c este controlat de for(e din afar, precum i halucina(ii de diverse tipuri. 9volu(ia schi,ofreniei paranoide poate fi episodic sau cronic.

%c!i#ofrenia /ebefrenic

persoana poate pre,enta n principal simptome ne%ative ' schimbri afective semnificative, halucina(ii tran,itorii, vorbire i %ndire de,or%ani,ate, comportament iresponsabil i imprevi,ibil (chicoteli i farse). +cest tip de schi,ofrenie include schi,ofrenia de,or%ani,at.

%c!i#ofrenia Catatonic

persoana pre,int n principal tulburri psihomotorii, care pot alterna la e treme, precum hiper$ine,ie i stupoare. +titudinile i posturile nenaturale se pot men(ine perioade ndelun%ate de timp, iar episoadele de violen( pot fi o caracteristic predominant la aceast form de schi,ofrenie. /oate cele trei tipuri se pot suprapune ntr;un anumit %rad. +lte varia(ii minore, mai neobinuite, de tulburri schi,ofrenice includ schi,ofrenia nediferen(iat, depresia post;schi,ofrenic, schi,ofrenia re,idual i schi,ofrenia simpl.

Etiologie
8eoarece schi,ofrenia repre,int o afec(iune cerebral comple , cel mai probabil re,ultat din interac(iunea factorilor %enetici, comportamentali, de de,voltare i a altor factori. Cau,a e act a acestui %rup de tulburri nu este cunoscut, dar stresul, trauma i infec(iile virale n copilrie repre,int factori considera(i a fi implica(i. Schi,ofrenia se poate transmite n plan familial i este probabil ca aceast tulburare s pre,inte o component %enetic ' n ca,ul n care un frate %eamn identic sufer de schi,ofrenie, e ist riscul de #FC ca i cellalt %eamn s sufere de o tulburare schi,ofrenic. Nu se cunoate cte %ene sunt implicate sau modul de transmitere a predispo,i(iei %enetice. <n plus, dove,ile recente su%erea, c schi,ofrenia poate re,ulta atunci cnd neuronii cerebrali formea, le%turi neadecvate pe parcursul de,voltrii fetale. 9ste posibil ca nfometarea intrauterin sau infec(iile s %enere,e formarea acestor le%turi neadecvate i ca acestea s rmn inactive pn la pubertate, cnd are loc reor%ani,area substan(ial neuronal la nivel cerebral. <dentificarea %enelor specifice implicate n de,voltarea schi,ofreniei va furni,a indicii importante privind disfunc(iile cerebrale la persoanele cu aceast tulburare i va %hida de,voltarea de tratamente perfec(ionate. Stresul impus de evenimentele vie(ii sau situa(iile de familie par s repre,inte un eveniment e tern important asociat schi,ofreniei. 8ebutul tulburrii este deseori asociat unei perioade dificile din via( i este posibil ca stresul s %enere,e debutul tulburrii la persoanele cu o predispo,i(ie %enetic. 8e,echilibrul dintre concentra(iile din sistemele cerebrale dopaminer%ice i %lutamater%ice este de asemenea considerat a 3uca un rol n de,voltarea schi,ofreniei. <pote,a dopaminei sus(ine c tiparele comportamentale tipice schi,ofreniei repre,int re,ultatul unei supra; activit(i a dopaminei n anumite re%iuni cerebrale. Serotonina este de asemenea important n schi,ofrenie i este posibil ca sistemul serotoninic s interac(ione,e cu sistemul dopaminei pentru a modifica modul de func(ionare al acestuia. 5eceptorii de serotonin importan(i n tratamentul schi,ofreniei sunt A;1/", A;1/> i A;1/!.

Ce se Mntmpl la nivel cerebral@ Xonele cerebrale implicate n schi,ofrenie sunt pro,encefalul , rombencefalul limbic . i sistemul

Se consider c schi,ofrenia poate fi cau,at de o ntrerupere a anumitor circuite func(ionale cerebrale, i nu de o unic anomalie produs ntr;o sin%ur re%iune cerebral. 8ei re%iunile cerebrale implicate n acest circuit nu au fost definite, lobul frontal, lobul temporal, sistemul

limbic (mai e act %irul cin%ulat , ami%dala i hipocampusul ) i talamusul sunt considerate a fi implicate. Cerebelul , care face parte din rombncefal, este de asemenea aparent afectat la persoanele cu schi,ofrenie. neurotransmi(torii sunt implica(i n de,voltarea schi,ofreniei. <pote,a dopaminei privind schi,ofrenia afirm c schi,ofrenia este cau,at de o supra;activitate a dopaminei l nivel cerebral= dopamina e cesiv i activitatea striatal redus pot ntrerupe toate aspectele func(ionrii motorii, co%nitive i emo(ionale i pot %enera o psiho, schi,ofrenic acut. D concentra(ie e cesiv de dopamin n creierul persoanelor suferinde de schi,ofrenie a fost ini(ial considerat a fi asociat unei activit(i sporite a receptorilor de domanin din clasa 8> din corte ul prefrontal . Studiile recente demonstrea, c numrul redus de receptori de dopamin din clasa 8" poate contribui la creterea concentra(iei de dopamin. +l(i neurotransmi(tori, inclusiv serotonina, %lutamatul, acidul %amma;aminobutiric i acetilcolina pot fi de asemenea implica(i n pato%ene,a schi,ofreniei. 9ste posibil ca datorit atentei orchestrri dintre sistemele de neurotransmi(tori, de,echilibrul unuia dintre acetia s afecte,e al(i neurotransmi(tori, care nu sunt implica(i n mod cau,al n pato%ene,a afec(iunii. S;au identificat numeroase modificri structurale cerebrale la persoanele cu schi,ofrenie, ma3oritatea produse la nivelul pro,encefalului. 5educerea volumului de materie cenuie n lobul frontal, i reducerea volumului i activit(ii cerebrale au fost n mod repetat constatate la persoanele cu o tulburare schi,ofrenic. .n %eneral ventriculii pre,int dimensiuni superioare celor normale, la fel ca i nucleii ba,ali , n timp ce hipocampusul i ami%dala pre,int deseori un volum redus. /ulburarea este de asemenea asociat modificrii flu ului san%uin ctre anumite ,one cerebrale.

ratament
Nu e ist un remediu pentru schi,ofrenie i, n consecin(, tulburarea este n mod incorect perceput ca fiind netratabil, ca o tulburare cronic debilitant cu un pro%nostic nefavorabil. 8in nefericire, aceast afirma(ie poate fi adevrat pentru un procent de pn la !AC dintre persoanele cu o tulburare schi,ofrenic, dar pentru multe alte persoane, tulburarea este departe de a fi sever i, cu un tratament corect, aceste persoane pot duce o via( productiv i mplinit. -edicamentele antipsihotice sunt disponibile pentru controlarea psiho,ei acute, dar din nefericire numeroi a%en(i anteriori sunt asocia(i cu o rat ridicat de efecte secundare nedorite. Cu toate acestea, efectele secundare devin mai pu(in semnificative n ca,ul noilor medicamente antipsihotice. /ratamentul eficient al schi,ofreniei se ntinde mult n afara terapiei medicamentoase i include psihoterapia i sus(inerea familial i de ctre prieteni. 9ste posibil ca un procent de pn la >:C dintre persoanele cu un episod psihotic s nu mai pre,inte alte episoade i s nu necesite tratament pe ntrea%a durat a vie(ii.

erapie medicamentoas -edica(ia antipsihotic se utili,ea, pentru a nltura simptomele schi,ofreniei= medica(ia este clasificat n dou clase& '60 Medicamente antipsi!otice de prim generaie Clorproma,in 7lufena,in 1aloperidol ',0 Medicamente antipsi!otice de a doua generaie Clo,apin Dlan,apin 5isperidon [uetiapin +misulprid Xiprasidon

4ersoanele cu schi,ofrenie pre,int un e ces de neurotransmi(tori dopaminici i serotoninici& antipsihoticele de prim %enera(ie conven(ionale sunt anta%onitii de dopamin, n timp ce antipsihoticele de a doua %enera(ie mai noi, atipice, sunt anta%onitii dopaminici i serotoninici. +ceste medicamente stopea, le%area neurotransmi(torului de receptorul su i astfel ac(iunile corespun,toare. +ntipsihoticele de prim %enera(ie sunt asociate cu un risc ridicat de efecte secundare, care pot fi incomode, debilitnte i periculoase, i care survin la #:;A:C din persoanele tratate. +ntipsihoticele de a doua %enera(ie sunt n %eneral prescrise la scar mai lar% n tratamentul schi,ofreniei, %enernd mai pu(ine efecte secundare. .n ciuda superiorit(ii antipsihoticelor de a doua %enera(ie, doar apro imativ !:C dintre persoanele cu un episod psihotic sunt tratate cu aceste medicamente n 9uropa. Schi,ofrenia poate fi caracteri,at prin trei etape& acut, de stabili,are i de men(inere, iar tratamentul este personali,at corespun,tor. Etapa acut 9tapa acut de tratament este de la nceputul episodului psihotic pn la remisie sau ameliorarea semnificativ a simptomelor psihotice. 8urea, n %eneral # ; F sptmni. 4e parcursul acestei scurte perioade de timp, persoanele cu schi,ofrenie sunt deseori internate n spitale de psihiatrie sau nre%istrate ntr;un pro%ram de asisten( spitaliceasc, i sunt tratate cu do,a optim de medica(ie antipsihotic, ini(ial putnd fi sedate.

%tabili#are +ceast etap durea, ntre F sptmni i F luni de la debutul unui episod acut i, n acest timp, simptomele psihotice acute se reduc ca %ravitate. 4ersoana afectat este e ternat, iar medica(ia antipsihotic se stabili,ea, la o do, la care efectele secundare sunt reduse, n acelai timp prevenind recuren(a simptomelor psihotice. 4sihoterapia ar trebui ini(iat n aceast etap. Mntreinere .n termen de F luni de la nceperea tratamentului antipsihotic, simptomele ar trebui s fie relativ stabile, iar psihiatrul ar trebui s nceap reducerea medica(iei antipsihotice la un nivel care s previn ns recuren(a unui episod psihotic. +sisten(a continu este necesar pe aceast perioad, iar educa(ia psiholo%ic i msurile de mbunt(ire a complian(ei sunt deosebit de importante. Ct timp ar trebui continuat tratamentul@

se recomand tratament de men(inere minimum " ; > ani pentru persoanele care au pre,entat un episod psihotic persoanele care au pre,entat episoade psihotice multiple ar trebui s beneficie,e de tratament pn la A ani, pentru prevenirea apari(iei unor noi episoade persoanele cu istoric suicidar sau comportament a%resiv periculos vor trebuie tratate o perioad mai mare de A ani. <n ca,urile %rave, persoanele ar trebui s beneficie,e de tratament pe ntrea%a durat a vie(ii.

4n la "!C din persoanele cu schi,ofrenie a3un% la suicid. 8e aceea este esen(ial ca persoanele cu schi,ofrenie s beneficie,e de psihoterapie i s fie puternic sus(inute de familie i prieteni. -edica(ia, %estionarea stresului i educa(ia sunt factori importan(i care contribuie la eficien(a tratamentului acestei tulburri. ratamente psi!osociale /ratamentele psihosociale repre,int forme vitale de terapie i ar trebui implementate n paralel cu medica(ia. /ratamentele psihosociale includ& 1si!oterapia ' terapii individuale i de %rup care se concentrea, pe problemele practice ale vie(ii asociate schi,ofreniei, de e emplu instruire privind aptitudinile de via(. Interveniile familiei ' pro%rame care educ familiile n le%tur cu schi,ofrenia, furni,ea, asisten( i interven(ii n situa(ii de cri, i instruire n comunicare. Reabilitarea psi!osocial i de,voltarea aptitudinilor ' instruire care nva( persoanele abilit(ile verbale i non;verbale, precum abilit(ile de ascultare i conversa(ie, i %estionarea medica(iei, pentru a le permite s se inte%re,e cu succes n comunitate.

Acceptarea i auto+monitori#area ' instruire conceput pentru a permite persoanelor s i %estione,e simptomele tulburtoare i efectele afec(iunii de care sufer. 2eabilitarea vocaional ' instruire referitoare la an%a3are, respectul de sine i scopul personal n via(, pentru a nv(a persoanele cu schi,ofrenie valorile an%a3rii.

1revenire
Schi,ofrenia nu poate fi prevenit. Cu toate acestea, e ist msuri pentru a evita recuren(a episoadelor de schi,ofrenie. 8ei medica(ia antipsihotic poate asi%ura o ameliorare eficient a simptomelor schi,ofreniei, cel pu(in A:C dintre persoanele cu schi,ofrenie vor suferi o recuren( n termen de un an. 6nul dintre motivele ma3ore de recidivare const n ntreruperea medica(iei. +ceasta se poate datora unor efecte secundare neplcute sau deran3ante, sau nen(ele%erii n totalitate a importan(ei tratamentului. 4ersoanele cu schi,ofrenie, i familiile acestora, trebuie s primeasc informa(ii e tensive i bine pre%tite, pentru a le permite s n(elea% pe deplin natura simptomelor schi,ofreniei, evolu(ia tulburrii i importan(a lurii medica(iei.

ulburri ale %omnului

Introducere
/ulburrile somnului afectea, tiparul normal al somnului i pot cau,a oboseal, iritabilitate, an ietate i tulburri de memorie i concentrare. +numite tulburri ale somnului sunt de asemenea asociate unei morbidit(i i mortalit(i ridicate. Conform sistemelor de clasificare 8S-;<2 i <C8;":, tulburrile primare ale somnului se pot mpr(i n dou %rupe principale& disomnii i parasomnii. 8isomniile sunt tulburri n care durata, momentul sau tipul somnului difer de cele normale. +ici sunt incluse tulburrile de somn precum insomniile, hipersomniile i tulburrile de ritm circadian . 4arasomniile sunt tulburri n care se produce un fenomen nedorit, de e emplu somnambulismul, teama de somn, bru ismul i enure,isul. +numite tulburri ale somnului se produc n con3unc(ie cu tulburri psihice, de e emplu depresie, tulburri neurolo%ice, de e emplu maladia 4ar$inson i alte tulburri medicale, de e emplu probleme endocrine.

Epidemiologie
/ulburrile somnului pot afecta persoanele de orice vrst. 8isomniile sunt n %eneral mai des ntlnite la adul(i, iar parasomniile sunt mai des ntlnite la copii. /oate aceste tulburri pot afecta ne%ativ calitatea vie(ii unei persoane, i pot opera n detrimentul snt(ii i bunstrii acesteia. Disomnii <nsomnia 7ie aceasta tran,itorie sau cronic, insomnia afectea, apro imativ 3umtate din popula(ia adult, ntr;un anumit moment al vie(ii. Dricine poate fi afectat de insomnie, n special n ca,ul unei perioade stresante a vie(ii. Cu toate acestea, este mai des ntlnit la femei dect la brba(i, i este prevalent la vrstnici. 1ipersomnia 1ipersomniile se pot mpr(i n dou tipuri principale& apnee i narcolepsie. +mbele sunt mai des ntlnite la femei, la persoanele care muncesc n schimbul de noapte, i la persoanele care sufer de depresie. +mbele pot pre,enta un fundament ereditar, o persoan fiind mai predispus la asemenea afec(iuni n ca,ul e isten(ei unor antecedente familiale. 4ersoanele pre,int un risc ridicat de apnee n ca,ul obe,it(ii i0sau altor afec(iuni medicale, precum insuficien( cardiac. +pneea afectea, ntre >;#C dintre persoane,(") n timp ce narcolepsia afectea, :,:A;:,:GC din popula(ie.(>) /ulburri ale somnului de ritm circadian 4rincipalele tulburri ale somnului de ritm circadian constau n sindromul diferen(ei de fus orar, tulburrile de somn asociate lucrului n schimburi, sindromul fa,ei de somn ntr,iate (8S4S) i sindromul fa,ei de somn naintat (+S4S). Sindromul diferen(ei de fus orar afectea, persoanele care schimb fusul orar, tulburrile de somn asociate lucrului n schimburi afectea, persoanele care lucrea, cu n pro%ram nere%ulat, n special noaptea, 8S4S este mai des ntlnit la tineri, iar +S4S este mai des ntlnit n rndul vrstnicilor. 1arasomniile 8iversele tipuri de parasomnii sunt pre,entate n tabelul de mai 3os. 4rincipalele tipuri includ somnambulismul i pavorul nocturn. Somnambulismul afectea, "AC dintre copiii cu vrste ntre A i "> ani, iar pavorul nocturn este mai des ntlnit la copiii cu vrste ntre ! i "" ani. D persoan va fi mai predispus somnambulismului sau pavorului nocturn n ca,ul e isten(ei acestei tulburri n familie. +cest fapt implic posibila natur ereditar a acestor tulburri. 1rincipalele tipuri de parasomnii

Somnambulism 4avor nocturn Comaruri Sforit 9nure,is Sindromul picioarelor nelinitite @ru ism

Diagnostic
Disomniile +tt insomnia tran,itorie, ct i cea cronic sunt caracteri,ate prin simptome care includ somnolen(a pe timpul ,ilei, iritabilitate, afectarea memoriei i capacit(ii de concentrare, i mi%rene. 4rincipala diferen( dintre acestea const n durat& insomnia este definit ca fiind tran,itorie n ca,ul n care tulburarea somnului durea, mai pu(in de # sptmni, n timp ce insomnia cronic durea, mai mult de # sptmni. 1ipersomniile pre,int caracteristici similare insomniilor. Separat de aceste simptome, persoanele cu apnee sau narcolepsie pre,int o somnolen( e cesiv, constant, inde,irabil, pe durata strii de ve%he. 4ersoanele cu narcolepsie pot pre,enta de asemenea cataple ie, parali,ie de somn i halucina(ii hipna%o%ice, iar persoanele cu apnee pot pre,enta o ntrerupere a respira(iei care cau,ea, tre,irea. 4rincipalul semn de tulburri ale somnului de ritm circadian const n somnul la ore nepotrivite, comparativ cu orele social acceptate ca fiind normale. /ulburrile asociate diferen(ei de fus orar i lucrului n schimburi pot %enera insomnie noaptea. <n plus, diferen(a de fus orar poate cau,a disconfort %astrointestinal. 4rincipalul simptom al sindromului fa,ei de somn ntr,iate (8S4S) const n dificultatea de a se tre,i la ora dorit i, dimpotriv, persoanele cu sindromului fa,ei de somn naintate (+S4S) pre,int somnolen( pe durata primelor ore ale dup;amie,ei, dar nu mai pot dormi dup ora >;# diminea(a. 1arasomniile +tt somnambulismul, ct i pavorul nocturn pre,int simptome clare, dramatice. 4rincipalele semne ale somnambulismului sunt mersul cu ochii nchii, i mersul nesi%ur, ata ic. 4rincipalele semne ale pavorului nocturn sunt ridicarea, (ipetele, privirea cu ochi mri(i i pupile dilatate, respira(ia rapid, transpira(ia i o rat crescut a pulsului.

Etiologie Se cunosc mai multe detalii cu privire la cau,ele disomniilor dect ale parasomniilor. Disomnii

<nsomnia Cau,ele obinuite ale insomniei tran,itorii i cronice sunt pre,entate n tabel. Cau#ele insomniei tran#itorii

Cau#ele insomniei cronice

Stres X%omot +lcool 8urere -aladie acut

/ulburri psihice, de e . depresie, schi,ofrenie /ulburri neurolo%ice, de e . maladia 4ar$inson, maladia +l,heimer +lte afec(iuni medicale, de e . probleme cardiace Nocturie +bu,ul cronic de alcool

1ipersomnia Ca i n ca,ul insomniei cronice, att apneea ct i narcolepsia pot fi cau,ate de tulburri psihice, de e . depresie i alte afec(iuni medicale, de e . probleme cardiace. +mbele tipuri de hipersomnii sunt considerate a avea o component %enetic n etiolo%ia acestora. Cau,ele specifice de apnee includ obe,itatea i sforitul, n timp ce cau,ele specifice ale narcolepsiei nu sunt bine definite, dei la persoanele cu aceast tulburare au fost identificate concentra(ii cerebrale reduse de dopamin i noradrenalin. Narcolepsia pre,int o le%tur strns cu sub;tipurile 1L+. /otui, acest fapt se datorea, cel mai probabil unui defect %enetic, fiind identificate corela(ii cu sub;tipuri specifice de cromo,omi.(",#) /ulburrile somnului de ritm circadian /ulburrile cau,ate de diferen(a de fus orar sunt %enerate de deplasarea n ,one cu un fus orar diferit. /ulburarea somnului asociat lucrului n schimburi este cau,at de lucrul n schimburi, n special pe durata nop(ii. Sindromul fa,ei de somn ntr,iate (8S4S) poate fi cau,at de comportament, de e . culcarea ulterior orei vi,ate, sau de anomalii fi,iolo%ice ale ritmului circadian al or%anismului. .n mod similar, sindromul fa,ei de somn naintate (+S4S) poate fi cau,at de modificri aferente vrstei, asociate ritmului circadian. 1arasomniile Nu sunt cunoscute multe aspecte privind cau,ele somnambulismului i pavorului nocturn, dar acesta

din urm este considerat a avea o component %enetic. 4arasomniile se pot produce la persoane cu tulburri de stres post;traumatic.

Ce se Mntmpl la nivel cerebral@ Strile de somn i de ve%he sunt considerate a fi %enerate de activarea unor centri cerebrali neuronali specifici. 6nul dintre cei mai importan(i centri este sistemul de activare reticular (5+S), situat n re%iunea trunchiului cerebral . D component cheie a 5+S este un %rup de nuclei coliner%ici situa(i n apropierea pun(ii me,encefalice. Numeroi neuroni din aceti nuclei sunt deosebit de activi pe durata strii de ve%he i somnului 59-, i inactivi pe durata somnului non;59-. La fel cum acetilcolina este eliberat de aceti neuroni, numeroi al(i neurotransmi(tori din trunchiul cerebral sunt implica(i n re%larea strilor de ve%he i somn. +cetia includ noradrenalina, serotonina, histamina, %lutamatul i vasopresina. 6nele tipuri de tulburri ale somnului se pot produce ca urmare a unor anomalii sau modificri ale ,onelor cerebrale i neurotransmi(torilor implica(i n controlarea somnului. <n plus, anumite tulburri ale somnului pot fi asociate unor anomalii ale unor etape specifice ale somnului, de e emplu persoanele cu narcolepsie pre,int un debut mai rapid al somnului 59(SD59-).(>,!)

ratament
-a3oritatea tulburrilor somnului sunt tratate cu psihoterapie i terapie co%nitiv comportamental; n plus, tratamentele farmacolo%ice pot fi utile la unele persoane. Disomnii <nsomnia 8eseori insomnia tran,itorie nu impune un alt tratament dect identificarea i %estionarea cau,ei. .n ca,ul unei persoane cu insomnie cronic, deseori se impune medica(ie pentru sporirea calit(ii vie(ii acelei persoane, i reducerea riscului unei morbidit(i suplimentare, iar ben,odia,epinele precum nitra,epam, sau non;ben,odia,epina ,aleplon, se pot utili,a pe perioade scurte de timp pentru a induce somnul. .n ca,ul n care insomnia este cau,at de o tulburare de fond, aceasta trebuie identificat i tratat. 8e e emplu, dac insomnia cronic se datorea, consumului de alcool, tratamentul va trebui s vi,e,e mpiedicarea acelei persoane de a consuma alcool. 4entru ma3oritatea persoanelor, se recomand psihoterapia pentru re,olvarea problemelor psiholo%ice sau stresului care poate cau,a insomnia.

1ipersomnia /ratamentele non;farmacolo%ice pentru apnee includ obiceiuri de adaptare la somn, schimbarea stilului de via(, precum pierderea n %reutate i renun(area la fumat, utili,area unui aparat cu presiune continuu po,itiv a flu ului de aer (C4+4) care asi%ur alimentarea constant cu aer, i folosirea de dispo,itive dentare pentru men(inerea limbii n po,i(ie normal, pentru a pstra cile respiratorii neobturate. /ratamentele pentru narcolepsie includ pro%ramarea de repri,e scurte de somn pe durata ,ilei, i utili,area de stimulente precum metilfenidat i modafinil, care a3ut persoana s rmn n stare de ve%he. Cataple ia poate fi tratat specific cu antidepresive triciclice (+/C), de e . clomipramin. /ulburri ale somnului de ritm circadian /ratamentul tulburrilor de tip diferen( de fus orar include ma imi,area e punerii la lumina solar n etapa noii ,ile locale. /ulburrile asociate lucrului n schimburi pot fi remediate la unele persoane prin folosirea unei lumini puternice artificiale, pentru a le modifica ritmul circadian ctre o orientare nocturn, n func(ie de schimburile n care lucrea,. Sindromul fa,ei de somn ntr,iate (8S4S) este tratat prin ndeprtarea cau,elor pentru care persoana trebuie s mear% la culcare ulterior orei vi,ate, i sporirea e punerii la lumina de diminea(. 8impotriv, sindromul fa,ei de somn naintate (+S4S) se poate trata prin sporirea e punerii seara la lumin.

1arasomniile Somnambulismul i pavorul nocturn sunt n %eneral tratate prin identificarea i limitarea pe ct posibil a factorilor activan(i. +ceasta poate implica o anumit form de psihoterapie, n special dac tulburrile de somn sunt le%ate de sindromul de stres post;traumatic.

1revenire
Se pot lua msuri destinate a preveni anumite tulburri ale somnului sim(U includ&

. Cteva metode de Tbun

stabilirea unei ore e acte de culcare i tre,ire evitarea somnului pe timpul ,ilei e erci(ii fi,ice frecvente folosirea patului e clusiv pentru somn i se evitarea stimulentelor, precum cafeina practicarea de e erci(ii de rela are.

4entru persoanele cu hipersomnie, principala metod preventiv const n schimbarea tiparelor de somn, de e emplu persoanele cu narcolepsie i pot pro%rama repri,e scurte de somn pentru a putea trece peste somnolen(a din timpul ,ilei. <nciden(a tulburrilor de somn de ritm circadian i a parasomniilor se poate reduce prin identificarea factorilor activatori i ncercarea de a;i limita.

Accidentul vascular cerebral

Introducere
+ccidentul vascular cerebral este definit ca repre,entnd semne clinice cu evolu(ie rapid de tulburare a func(iei cerebrale, cu durat de peste ># de ore, fr o cau, aparent, alta dect de ori%ine vascular. 4oate fi cau,at de o hemora%ie secundar rupturii arteriale, dar deseori cau,a este ischemia care se produce n ca,ul ntreruperii alimentrii cu sn%e a creierului, ca urmare a unui embolism sau a unei trombo,e care blochea, o arter. 4e msur ce neuronii sunt priva(i de o i%en, acetia ncep s se necro,e,e rapid, iar creierul devine afectat la locul accidentului. 7unc(iile or%anismului, precum vorbirea, micarea, vederea i memoria pot fi afectate n decursul ctorva minute. .n ca,ul dispari(iei simptomelor n termen de ># de ore, afec(iunea este definit ca +tac <schemic /ran,itoriu (+</).

Epidemiologie
.n fiecare an accidentele vasculare cerebrale afectea, apro imativ >::: de persoane dintr; un milion, la nivel %lobal. 8intre acestea, o treime se va recupera complet, o treime va deceda anul urmtor, iar cealalt treime va rmne cu di,abilit(i permanente. +ccidentele vasculare cerebrale se produc n cadrul tuturor %rupurilor de vrst din ntrea%a lume, dei riscul este mai ridicat odat cu naintarea n vrst ; K:C din totalul ca,urilor de accidente vasculare cerebrale au loc la persoane de peste AA de ani. La nivelul ntre%ii 9urope, e ist diferen(e semnificative privind numrul de persoane afectate de accidente vasculare cerebrale n fiecare an= mai multe persoane sunt afectate n Sco(ia dect n +n%lia, i considerabil mai pu(ine n 9lve(ia. /ulburarea este asociat mai multor factori de risc, mul(i

dintre acetia fiind tratabili. +cetia includ hipertensiunea, fumatul, diabetul, consumul ridicat de alcool (un consum redus ,ilnic de alcool poate fi preventiv), a alimenta(ie srac, %reutate e cesiv, afec(iuni cardiace, un accident vascular cerebral anterior sau un +</.

Diagnostic
+ccidentul vascular cerebral difer ca severitate i durat de la om la om. Simptomele accidentului vascular cerebral depind de ,ona cerebral afectat de blocarea flu ului san%uin i de ntinderea le,iunii. 8e e emplu, afectarea re%iunii cerebrale responsabile pentru vedere va afecta vederea, iar simptomele re,ultante vor a3uta la deducerea locali,rii accidentului. Simptomele se pot produce brusc i pot include&

slbiciunea unei pr(i a or%anismului incapacitatea de a mer%e sau a vorbi probleme cu controlul ve,icii i a tractului intenstinal dificult(i de n(ele%ere a limba3ului dificult(i de efectuare a unor activit(i motorii, precum scrisul sau mbrcatul tulburri de vedere dificult(i de 3udecat i ne%li3area unei pr(i a corpului pierderea cunotin(ei cefalee severe cu debut brusc.

+ceste simptome pot dura de la cteva minute la cteva ore. .n ca,ul dispari(iei n termen de ># de ore, atunci pacientul a suferit un atac ischemic tran,itoriu. .n ca,ul n care durea, mai mult de ># de ore, a avut loc un accident vascular cerebral. Cteva tipuri diferite de accidente vasculare cerebrale sunt pre,entate n tabelul de mai 3os. +ccident vascular cerebral trombotic 7ormarea unui chea% de sn%e sau unui tromb ntr;o arter care iri% creierul ' repre,int apro imativ !:;A:C din numrul total de accidente vasculare cerebrale 6n chea% de sn%e format n or%anism se desprinde i a3un%e n creier ' repre,int apro imativ >:;#:C din numrul total de accidente vasculare cerebrale +ccidentul vascular al unui vas mic san%uin, n %eneral asociat cu diabet i hipertensiune. +cestea las o le,iune cerebral permanent ntr;o ,on cerebral redus. 5epre,int apro imativ

+ccident vascular cerebral embolic

+ccident vascular cerebral lacunar

A;":C din numrul total de accidente vasculare cerebrale. 1emora%ie intracerebral 5uperea unui vas san%uin situat adnc n (esutul cerebral. 4resiunea asupra (esutului ncon3urtor, ca urmare a scur%erii sn%elui, cau,ea, le,iuni cerebrale ' repre,int apro imativ ":C din numrul total de accidente vasculare cerebrale. 1emora%ie in spa(iul umplut cu lichid dintre suprafa(a cerebral i craniu. 8e obicei se produce la ruperea unei ,one slabe a peretelui unui vas de sn%e ' 5epre,int apro imativ AC din numrul total de accidente vasculare cerebrale.

1emora%ie subarahnoidal

A:C dintre persoanele care au suferit un accident vascular cerebral vor suferi i tulburri depresive.

Etiologie
Nu e ist o cau, unic, specific a accidentului vascular cerebral, e istnd o serie de factori care sporesc riscul ca o persoan s sufere un accident vascular cerebral. Cu ct o persoan pre,int mai mul(i factori, cu att este mai ridicat riscul de a suferi un accident vascular cerebral. 7actorii ma3ori de risc includ&

vrsta istoricul familial un accident vascular cerebral n antecedente atac ischemic tran,itoriu, sau Tmini accident vascular cerebralU& acestea produc simptome similare accidentului vascular cerebral, dar fr le,iuni de durat hipertensiune afec(iuni cardiace afec(iuni ale arterei carotide diabetul ,aharat fumatul consumul e cesiv de alcool nivel ridicat de colesterol plasmatic.

Separat de acestea, persoanele cu un numr crescut de hematii i persoanele cu siclemie sunt mai predispuse accidentului vascular cerebral dect celelalte persoane. 1ersoane cu &umr crescut de /ematii

D persoan este e pus unui risc mai mare de accident vascular cerebral n ca,ul n care pre,int un numr moderat sau ridicat de hematii. +ceasta deoarece o cretere a numrului de hematii conduce la n%roarea sn%elui, iar acest fapt creste posibilitatea formrii de chea%uri san%uine. 1ersoane cu siclemie

Siclemia este o afec(iune %enetic n care celulele san%uine sunt n form de secer, i nu rotunde, fiind mai pu(in apte s transporte o i%en ctre celulele or%anismului. Celulele n secer tind s pre,inte o vsco,itate mai ridicat dect hematiile normale, i n consecin( pot adera la pere(ii vaselor de sn%e, ceea ce poate %enera blocarea vaselor i poate conduce la producerea unui accident vascular cerebral. +stfel, pacien(ii cu siclemie sunt mai predispui accidentului vascular cerebral. Ce se Mntmpl la nivel cerebral@ La producerea unui accident vascular cerebral, neuronii de la locul accidentului sunt ucii pe parcursul a ctorva minute. Celulele necro,ate eliberea, radicali liberi care distru% neuronii din ,ona nvecinat. 7r un tratament imediat, tot mai multe celulele cerebrale se vor necro,a. 9fectele accidentului vascular cerebral depind de ,ona cerebral afectat de accident i de ntinderea le,iunilor produse de acesta. 6n accident vascular cerebral n emisfera dreapt a creierului cau,ea, deseori parali,ia pr(ii stn%i a corpului, iar accidentul vascular cerebral produs n emisfera stn% poate cau,a parali,ia pr(ii drepte a corpului. D persoan cu un accident vascular cerebral de emisfer stn% poate pre,enta de asemenea dificult(i de vorbire. 6n accident vascular cerebral care are loc n cerebel poate cau,a ame(eal i vrsturi i refle e anormale ale capului i corpului. .n ca,ul unui accident vascular cerebral produs n trunchiul cerebral , re,ultatele pot fi devastatoare i pot conduce la parali,ia uneia sau ambelor pr(i ale corpului sau chiar la deces.

ratament
/ratamentul accidentului vascular cerebral se poate clasifica n dou tipuri principale& tratamentul acordat ct mai curnd posibil ulterior debutului accidentului vascular cerebral, tratament chirur%ical i reabilitare. ratamentul acordat imediat ulterior debutului

<mediat ce pacientul sosete la spital, se efectuea, teste pentru a stabili tipul de accident vascular cerebral. .n %eneral aceste teste includ o scanare a creierului, denumit scanare /C. 4acientului i se poate administra tratament pentru men(inerea func(iilor vitale de ba, precum respira(ia, reducerea durerii i stresului, i men(inerea sodiului, potasiului i calciului n fluidele or%anismului, i eventual se pot trata i eventualele infec(ii sau febra. -edica(ia administrat imediat ulterior producerii accidentului vascular cerebral include medicamente de di,olvare a chea%ului san%uin i medicamente de prevenire a formrii altor chea%uri. Medicamente de di#olvare a c!eagului sanguin -edicamentele de di,olvare a chea%ului san%uin, precum activator tisular de plasmino%en (t;4+), sunt administrate pacien(ilor care au suferit un accident ischemic, i pot fi administrate pn la ! ore de la accident. 4acien(ii crora li se administrea, t;4+ au o mai mare ans de mbunt(ire func(ional, comparativ cu persoanele crora nu li se administrea, medicamentul. 4acien(ii crora li se administrea, t;4+ pre,int un risc uor mai ridicat de deces ca urmare a hemora%iei, dar beneficiile medicamentului sunt considerate superioare. Medicamente care previn formarea altor c!eaguri 4entru a preveni pro%resia simptomelor accidentului vascular cerebral, se utili,ea, deseori heparina (un medicament de sub(iere a sn%elui) i anta%oniti de vitamin L (Marfarin). .n plus, persoanele care au suferit un accident ischemic sunt deseori tratate cu aspirin, care previne a%re%area plachetelor san%uine. 2eabilitare Separat de tratamentul medicamentos i interven(ia chirur%ical, reabilitarea este o parte important a tratamentului unei persoane care a suferit un accident vascular cerebral. +ccidentul vascular cerebral afectea, diverse re%iuni cerebrale la fiecare persoan, i n consecin( pro%ramul de reabilitare al unei persoane se ba,ea, n principal pe nevoile specifice ale acesteia. 4acien(ii pot necesita terapie fi,ic, de vorbire, de limba3, i ocupa(ional. .n plus, pot necesita consiliere i medicamente pentru a trata alte afec(iuni secundare accidentului vascular cerebral, precum depresia. 8e asemenea, asisten(a acordat de personalul medical, de familie i prieteni este important pentru a men(ine sau ameliora afec(iunea acestora.

1revenire
4racticarea medicinei preventive cu privire la accidentul vascular cerebral este deosebit de important. <n Statele 6nite i n -area @ritanie, accidentul vascular cerebral este o cau, principal a decesului i a di,abilit(ilor pe termen lun%. -etodele de prevenire se pot clasifica n medica(ie i modificri ale stilului de via(.

Intervenie c!irurgical Se poate apela la interven(ia chirur%ical pentru a reduce depunerile de %rsime de la nivelul arterelor carotide . +cest tip de interven(ie este cunoscut sub denumirea de endarterectomie carotidian. +re loc deseori la persoanele care au suferit un accident vascular cerebral cu n%ustarea (steno,area) arterei carotide, pentru reducerea riscului producerii unui nou accident vascular cerebral. Medicaie 4rincipalele medicamente utili,ate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral sunt pre,entate n tabelul de mai 3os& +spirina +3ut la prevenirea cumulrii de plachete san%uine (concrescen(). 4lachetele sunt implicate n formarea unui chea% de sn%e. -edicul poate prescrie acest medicament pentru administrarea ,ilnic, n vederea reducerii riscului unui nou accident vascular cerebral. idem. idem. idem. +cest medicament previne formarea de proteine necesare pentru coa%ularea sn%elui i este cunoscut ca anticoa%ulant. +dministrarea ,ilnic poate reduce riscul de accident vascular cerebral la anumi(i pacien(i, de e emplu la persoanele cu fibrila(ie atrial, o afec(iune cardiac n care pacien(ii pre,int un ritm cardiac nere%ulat iar cele dou camere cardiace (atriile) vibrea,, n loc s pompe,e n mod or%ani,at.

Clopido%rel 8ipiridamol /iclopidin Rarfarin

%c!imbri ale %tilului de $ia

Schimbrile stilului de via( pot fi adoptate de o persoan pentru a reduce riscul producerii unui accident vascular cerebral. +cestea pot include schimbrii de diet sau efectuarea de e erci(ii fi,ice pentru reducerea hipertensiunii, i renun(area la fumat.

"alerie
%istemul nervos central 9 tremitatea superioar a mduvei spinrii -duva spinrii re%iunea cervical re%iunea toracic re%iunea lombar re%iunea sacral re%iunea cocci%eal 2asculatura cerebral artere vene -ielina 2egiuni cerebrale Creierul a oni dendrite celule %liale

neuroni 4ro,encefalul corte cerebral corte prefrontal encefalul corpul calos %irusul cin%ulat hipotalamus talamus -e,encefalul nuclei ba,ali trunchiul cerebral pedunculul cerebral locus coeruleus tectumul substantia innominata 5ombencefalul trunchiul cerebral cerebelul medulla oblon%ata punte Sec(iune coronal materia cenuie

emisfera stn% emisfera dreapt substantia ni%ra materia alb Sistemul limbic ami%dala hipocampus Lobi frontal parietal occipital temporal 2entriculi Sec(iuni ale creierului sec(iune medio;sa%ital sec(iune coronal dorsal ventral Afeciuni cerebrale -aladia +l,heimer pro,encefal sistem limbic /ulburri de an ietate

pro,encefal sec(iune coronal sistem limbic 8epresie pro,encefal sec(iune coronal sistem limbic 9pilepsie convulsii par(iale convulsii %enerali,ate -anie pro,encefal sec(iune coronal sistem limbic -i%rena Sclero,a multipl -aladia 4ar$inson corpi LeMV Schi,ofrenia pro,encefal i rombencefal sistem limbic /ulburri de somn +ccident vascular cerebral

sec(iune medio;sa%ital vasculatur cerebral 4lci neuritice Ehemuri neurofibrilare %imptome ritm circadian tremor &eurotransmisie

neurotransmi(tori poten(ial de ac(iune neurotransmisia la nivelul sinapsei neurotransmisie de acetilcolin neurotransmisia de acid %amma;aminobutiric (E+@+) a ul 14+ neurotransmisie de serotonin neurotransmisie de noradrenalin inhibitori de recaptare a noradrenalinei receptor inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei fant sinaptic