ARGUMENT Sistemul nervos face legatura dintre organism si mediul inconjurator; controleaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor.

Sistemul nervos ne controleaza activitatea de la o miscare la alta, totul fara exceptie; este cea mai complexa si cea mai importanta retea de control si distributie a informatiilor. Fara sistemul nervos nu exista auz si vedere. Nu este durere si bucurie, dar nu sunt nici miscari coordonate; ar fi de neanchipuit reglarea unor functii fiziologice ca digestia sau respiratia fara sa mai vorbim despre importanta memoriei si a luarii de decizii, despre sentimente, afectivitate, gandire si vorbire. Deteriorarea celulei nervoase poate avea consecinte grave deoarece celulele distruse nu se refac niciodata. Pentru sustinerea activitatii SN este nevoie de mult oxigen si substante nutritive, adica de o bogata circulatie sanguina. !a baza tulburarilor vasculo"cerebrale stau perturbarea in concentratia de oxigen si intreruperea circulatiei prin anoxie. #stfel se produc grave suferinte tisulare cu leziuni mari si deficite motorii. #cestea sunt tranzitorii cand capacitatea de redresare hemodinamica a creierului se poate restabili. !eziunile devin ireversibile atunci cand aportul celular energetic pentru mentinerea vietii celulare devine insuficienta. #laturi de tulburarile de motilitate apar si alte tulburari $ de sensibilitate, sfincteriene, trofice, senzoriale. Factorii determinanti sunt$ %&#, ateroscleroza, traume psiho"afective, stari de incordare, conflictuale si de tensiune emotionala, oboseala fizica, excese alimentare si'sau alcoolice, insolatia, variatiile bruste de temperatura si de presiune. Dorind sa stiu cat mai multe in ceea ce priveste aceasta afectiune am efectuat un studiu de cercetare intitulat$ inciden(a pacien(ilor cu #) *n sec(ia de Neurologie a Spitalului +ude(ea de ,rgen(- ).lcea pe o perioad- de / zile.

01olul asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa 2sau sa"l asiste in ultimile clipe3 prin indeplinirea sarcinilor pe care le"ar fi indeplinit singur, daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare. #sistenta medicala trebuie sa isi recastige independenta cat mai repede posibil.4 " )irginia %enderson 5 Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului

CAPITOLUL I NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI NERVOS &otalitatea organelor predominant din tesutul nervos specializat in receptionarea, transmiterea si prelucrarea informatiilor 2excitatiilor3 culese din mediul extern sau intern, formeaza sistemul nervos. 1olul sistemului nervos$ Face legatura dintre organism si mediul inconjurator oordoneaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor Stimuli primiti sub forma influxului nervos sunt analizati si pe baza lor se elaboreaza comenzi ce sunt trimise spre toate organele si sistemele. #ceste functii se realizeaza in principal prin acte reflexe care au la baza arcurile reflexe$ 1eceptor ale aferenta entrul nervos ale eferenta 6fector Sistemul nervos este im !rtit in" 7. Sistemul nervos somatic sau al vietii de relatie,care asigura legatura organism"mediu exterior.#cesta se imparte in$ i. S.N. central 5 encefal 8 maduva spinarii ii. S.N. periferic"nervi cranieni 8 nervi spirali 9. Sistemul nervos vegetative autonom care asigura coordonarea functionarii organelor interne. #cesta este format din$ o portiune central situate in

maduva spinarii si trunchiul cerebral si o portiune periferica ganglioni8 fibre nervoase vegetative. I# SISTEMUL NERVOS SOMATIC SISTEMUL NERVOS CENTRAL"

ENCEFALUL$ impartit in trei zone$ creierul mare, trunchiul cerebral si cerebelul. reierul mare este impartit in doi lobi frantali, doi lobi parietali, doi lobi temporali si doi lobi occipital$ lobul frontal este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare; leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii2paralizii3, tulburari in exprimarea verbal si scrisa, tulburari de comportament. !obul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilitatii generale; !obul temporal cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv; !obul occipital este sediul capatului cortical al analizatorului vizual 6ste important de notat faptul ca functia vorbirii este localizata in partea stanga pentru toti dreptacii si pentru majoritatea stangacilor. DIENCEFALUL$cuprinde talamusul"releu2intrerupere sinaptica3 pentru toate sensibilitatile, cu exceptia celor olfactive, vizuale si auditive; metatalamusul,releu al sensibilitatilorvizuala si auditive; hipotalamusul 5 central superior de integrare, reglare si coordonare ale principalelor functii ale organismului, printer care metabolismul intermediar, secretia

endocrina,termoreglarea, digestia prin centrii foamei, setei si satietatii, unele acte comportamentale, ritmul somn"veghe s.a. EMISFERELE CERE%RALE 6misferele cerebrale prezinta partea cea mai voluminoasa a sistemului nervos central.Sunt legate intre ele prin comisurile creierului si in interior contin ventriculii laterari : si ::.#ctivitatea mai complexa a membrului drept psi localizarea centrului vorbirii in emisfera stanga determina asimeria de volum, emisfera stanga fiind mai dezvoltata la dreptaci. 6misferele cerebrale prezinta trei fete$ lateral,mediala si inferioara2bazala3. Pe fata lateral se observa doua santuri mai adanci$ fisura laterala a lui S;lvius si santul central 1olando. #ceste santuri delimiteaza patru lobi$ lobul frontal, situate inaintea santului central$ lobul parietal, deasupra scizurii laterale; lobul temporal sub fisura lateral; lobul occipital situate in partea posterioara. Santurile mai putin adanci inpart lobul in in giri. Pe fata medial se observa santul corpului calos.in partea posterioara se afla scizura calcarina care este un sant orizontal. Pe fata bazala incepe fisura lateral a lui S;lvius care imparte aceasta fata in lob orbital, situate anterior de fisura lateral, si lob temporo"occipital, situat posterior de fisura lateral. !a nivelul lobului orbital se remarca un sant cu directie antero"posterioara, santul olfactiv, care adaposteste bulbul olfactiv. !ateral de santul olfactiv se afla santurile orbitare dispuse sub forma literei %,intre care se delimiteaza giri orbitari. !obul temporo"occipital prezinta santul hipocampului, santul colaterar si santul occipito"temporal. :ntre acestea se delimiteaza trei giri$ hipocampic, occipito"temporal medial si occipito"temporal lateral.

a si la cerebel, substanta cenusie este dispusa la suprafata, formand scoarta cerebrala, si, inprofunzime formand nucleii bazali2corpii striati3. Substanta alba inconjoara ventriculii cerebrali : si ::. Cor ii stri!ti reprezinta nuclei importanti ai sistemului extra piramidali si sunt situati deasuora si lateral de talamus. SCOARTA CERE%RALA 1eprezinta etajul superior de integrare a activitati sistemului nervos. Su&st!nt! !l&! ! emis'erelor (ere&r!re este formata din fibre de proiectie, comisurale si de asociatie. Fibrele de proiectie unesc in ambele sensuri scoarta cerebrala cu centrii subiacentii.Fibrele comisurale unesc cele doua emisfere formand corpul calos, formixul2trigonul cerebral3 si comisura alba anterioara. Fibrele de asociatie leaga regiuni din aceeasi emisfera cerebrala. Scoarta cerebrala cuprinde paleocortexul si neocortexul. PALEOCORTE)UL *sistemul lim&i(+ #re conexiuni intinse cu analizatorul olfactiv, hipotalamus, talamus, epitalamus si mai putin cu neocortexul. ele mai importante componente ale sitemului limbic sunt calea olfactiva formata din nervii olfactivi si hipocampul. Paleocortexul ocupa o zona restransa pe fata mediala a emisferelor cerebrale.6ste alcatuit din doua straturi celulare si este sediul proceselor psihice alectiv"emotionale si al actelor de comportament instictiv. Neo(orte,ul Neocortexul alcatuit din sase straturi celulare reprezinta sediul proceselor psihice superioare<activitatea nervoasa superioara" #NS.
6

Functiile neocortexului se grupeaza in$ senzitive, asociative si motorii. Functiile senzitive se realizeaza prin segmentele corticale ale analizatorilor. Functiile asociative realizeaza perceptia complexa a lumii inconjuratoare si semnificatia diferitelor senzatii. Functiile motorii. 6misferele cerebrale controleaza intreaga activitate motorie somatica, voluntara si involuntara.Principalele structuri implicate in acest control sunt cortexul motor si nucleii bazali REFLE)ELE CONDITIONATE SI NECONDITIONATE 1eflexul neconditionat este innascut si este caracteristic speciei umane2ex$reflexul alimentar, reflexul de aparare3. 1eflexul conditionat este un raspuns,, invatat== pe care centrii nervosi il dau unui stimul initial indiferent2fara importanta biologica3. !a aparitia unui semnal absolut2cu importanta biologica3animalul de experienta raspunde printr"un reflex neconditionat. !a un semnal indiferent animalul nu da nici un raspuns sau are o reactie de orientare. Re'le,ele (on-ition!te '!t! -e (e le inn!s(ute se in(.i- l! nivelul (orti(!l# 6le se sting daca stimulul conditionat nu este intarit din timp in timp prin cel absolut2 inhibitie corticala3. !a baza tuturor activitatilor nervoase stau doua procese$ excitatia si inhibitia. 6xcitatia este procesul nervos activ care se manifesta prin initierea unei activitati sau amplificarea uneia preexistente. :nhibitia este tot un proces activ care se manifesta prin diminuarea sau sistarea unei activitati anterioare. #mbele procese sunt extrem de mobile, putand iradia pe o suprafata corticala sau sa se concentreze intro zona limitata.

TRUNC/IUL CERE%RAL

6ste format din trei etape$ bulb2maduva prelungita3, puntea lui )oroliv si mezencefalul. :n trunchiul cerebral isi are originea zece din cele doisprezece perechi de nervi cranieni. >uabul puntea si mezencefalul sunt sediul unor reflexe sematice si vegetative$ salivator, de deglutitie, de voma, tuse, stranut, masticator, cardioacceleratoi, cardioinhibitatori, de clipire, de acomodare, fotomotor si lacrimal. Cere&elul ocupa fosa posterioara a craniului, fiind separat de emisferele cerebrale prin cortul cerebelului, excrescenta a durei mater cerebrale. 6ste situat inapoia bulbului si a puntii, cu care delimiteaza cavitatea ventriculului :). #re forma unui fluture, prezentand o portiune mediana,vermisul si doua portiuni laterale,voluminoase, numite emisfere cerebrare. erebelul este legat de bulb, punte si mezencefal prin pedunculii cerebrali inferiori, mijlocii si superiori. #cesti pedunculi contin fibre aferente si eferente; cei mijlocii contin numai fibre aferete. Suprafata cerebelului este brazdata de santuri paralele cu diferite adancimi. ,nele sunt numeroase si superficiale, delimitand lamelele cerebrale, altele mai adanci, care delimiteaza lobulii cerebelului, iar altele foarte adanci in numar doua,
8

care delimiteaza lobii cerebelului. !obi sunt$ anterior2neocerebel3, posterior 2paleocerebel3 si floculo madular 2arhicerebel3. !a exterior, se afla un strat de substanta cenusie, care formeaza scoarta cerebelului. Scoarta cerebeloasa inconjoara alba centrala, care trimite prelungiri in interior, dand, in ansamblu, aspectul unei coroane de arbore,de unde si numele,,arborele vietii== .:n interiorul masei de substanta alba se gasesc zone de substanta cenusie, care formeaza nucleii cerebelului. 6xtirparea cerebelului produce astemie2scaderea fortei voluntare3,astazie 2tulburari ale ortostatismului3 si atonie2diminuarea tonusului muscular3. Dupa cateva luni tulburarile se diminueaza pein compensare corticala. MADUVA SPINARII

6ste partea sistemului nervos central, adapostita in canalul vertebral. ?aduva spinarii contine, structural, o materie cenusie in forma de % 2corpuri celulare nervoase, inconjurate de materie alba care este impartita in trei perechi de coarne, potrivit localizarii lor$ anterioare, laterale si posterioare. oarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare sunt senzitive iar cele laterale au functii vegetative. Substanta alba este formata din cai motorii descendente si cai senzitive ascendente. SN este acoperit de membrane cu rol trofic si de protectie numite meninge 2spinale, la nivelul maduvei spinarii si cerebrale la nivelul encefalului3. ele trei foite meningeiene sunt$ din dura mater" o structura fibroasa rezistenta si separata de peretii canalului vertebral prin spatiul epidural; arahnoida are o structura conjunctiva si este separata de piamater printrun spatiu care contine lichidul cefalorahidian 2! 13; piamater este o membrana conjunctiva vasculara cu rol nutritiv , inveleste maduva la care adera patrunzand in santuri si fisuri, in grosimea ei se gasesc vase arteriale. ?aduva are doua functii$ reflexa si de conducere. Functia reflexa este indeplinita de catre neuronii somatici si vegetativi. Principalele reflexe spinare somatice sunt reflexele miotatice si nociceptive dar si reflexul de mers. 1eflexele miotatice constau in contractia brusca a unui muschi caraspuns in intinderea tendonului sau. 1eflexul se pune in evidenta lovind cu un ciocan de cauciuc tendonul muschiului.:n mod curent aceste reflexe se cerceteaza la nivelul tendonului lui #hile 2reflexul ahilian3 si la tendonul de insertie a muschiului cvadriceps pe gamba 2reflexul rotulian3. 1eflexele miotatice sunt monosinaptice. 1eceptorii sunt reprezentati de alea aferenta este proprio receptorii musculari 5 fusurile neuro musculare.

asigurata de primul neuron senzitiv proprioceptiv din ganglionul spinal si de

10

prelungirile acestuia. Prelungire denritica lunga merge la periferiesi se termina la nivelul receptorului. Prelungirea axonala scurta pratunde in maduva prin radacinile posterioare si se bifurca. @ ramnificatie face sinapsa cu neuronul motor di coarnele anterioare de aceeasi parte inchizand arcul reflex miotatic iar o alta ramnificatie face sinapsa cu al doilea neuron proprioceptiv din coarnele posterioare de unde pldeaca fasciculele sinocerebeloase. entrul reflexului miotatic este chiar sinapsa dintre neuonul senzitiv si cel motor. alea eferenta este axonul motor iar efectorul, fibra musculara striata. 1eflexele miotatice au rol in mentinerea tonusului muscular si a pozitiei corpului. 1eflexele nociceptive constau in retragerea unui membru ca raspuns la stimularea dureroasa a acestuia. #cestea sunt reflexe de aparare. 1eceptorii sunt localizati in piele si sunt mai ales terminati in nervoase libere. aile aferente sunt prelungiri 2dendritele3 ale neuronilor din ganglionul spinal. si neuroni motori. cauzator al durerii. 1eflexele polisinaptice prezinta proprietetea de a iradia la nivelul SN antrenand un nunar crescut de neuroni la elaborarea raspunsului. Studiul legilor care guverneaza fenomenul de iradiere a fost facut de Pfluger. 1eflexele spinale vegetative. :n maduva spinarii se inchid reflexele de reglare a vasomotricitatii2reflexe vasoconstrictoare si vasodilatatoare3, sudorale, pupilodilatatoare,cardioacceleratoare, de mictiune, de defecatie si sexuale. Functia de conducere a maduvei spinarii este asigurata de caile ascendente si descendente prezentate anterior , dar si de cai scurte , de asociatie. Fi0iolo1i! neuronului si ! sin! sei entrii sunt polisinaptici formati din neuroni senzitivi de ordinul al doilea , neuroni de asociatie alea eferenta este reprezentata de axonii neuronilor motori iar efectorul este muschiul flexor care retrage mana sau piciorul din fata agentului

11

Neuronul reprezinta unitatea morfofunctionala a sistemului nervos. Din punct de vedere al formei si al dimensiunilor, sunt foarte diferiti. Forma neuronilor este variabila$ stelata 2coarnele anterioare ale maduvei 3, sferica sau ovalara 2in ganglionii spinali 3,piramidala 2zonele motorii ale scoartei cerebrale 3, sifusiforma 2in stratul profund al scoartei cerebrale 3.

:n functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi$ unipolari 5 au aspect globulos cu o singura prelungire 'psdudounipolari 5 se afla in ganglionul spinal si au oprelungire care se divide in t, dendrita se distribuie la periferie iar axonul patrunde in sistemul nervos central; bipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma, cele doua prelungiri pornind de la polii opusi ai celulei 2neuronii din ganglionii spiral corti si vestibular scarpa din retina si din mucoasa olfactiva 3;multipolari 5 au o forma stelata, piramidala sau piriforma si prezinta numeroase prelungiri dendritice si un axon. Dupa functie, neuronii pot fi; receptori, care prin dendritele lor,receptioneaza stimulii din mediul exterior sau din interiorul organismului 2somatosenzitivi si viscerosenzitivi3, motori ai caror axoni sunt in legatura cu organele efectoare 2somatomotori sau visceromotori3, intercalari 2de asociatie3 care fac legatura dintre neuronii senzitivi si motori . Neuronul este format din corpul celular 2pericarionul3 si una sau mai multe prelungiri care sunt de doua tipuri; dendritele 5 prelungiri celulipete 2majoritatea

12

neuronilor au mai multe dendrite3 si axonul care, functional este celulifug, prelungire unica a neuronului.

orpul neuronului este format din neurilena 2membrana plasmatica3, neuro 5 plasma 2citoplasma3 si nucleu. Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o structura lipoproteica. Neuroplasma contine organite celulare comune 2mitocondrii, ribozomi, reticul endoplasmatic, cu exceptia centrozomului deoarece neuronul nu se divide3, incluziuni pigmentare si organite specifice; corpii Nissl din corpul celular si de la baza dendritelor, cu rol in metabolismul neuronal si neurofibrilele care se gasesc atat in neuroplasma cat si in prelungiri avand rol mecanic, de sustinere si in conducerea impulsului nervos. Nu(leul elulele nervoase motorii senzitive si de asociatie au un nucleu unic, cu 7"9 nucleoli. elulele vegetative centrale sau periferice prezinta deseori un nucleu excentric, aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli. Dendritele, in portiunea lor initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. An ele se gasesc neurofibrile, acestea receptioneaza impulsul nervos si il conduc spre corpul neuronului. #xonul este o prelungire unica, lunga 2uneori de 7m3 si mai groasa. 6ste format dintr"o citoplasma specializata numita axoplasma in care se gasesc mitocondrii, vezicule ale reticulului endoplasmatic si neurofibrile. ?embrana care acopera axoplasma se numeste axolema si are un rol important in propagarea impulsului nervos. De"a lungul traseului sau, axonul emite colaterale perpendiculare pe directia sa iar in portiunea terminala se ramifica; ultimele ramificatii 5butonii terminali 5 contin mici vezicule pline cu mediatori chimici care
13

*nlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapseilor. >utonul mai contine neurofibrile si mitocondrii.

Nevro1li! !a mamiferele superioare, num-rul nevrogliilor dep-BeBte de 7C ori num-rul neuronilor. Forma Bi dimensiunile corpului celular pot fi diferite, iar prelungirile variabile ca num-r. Se descriu mai multe tipuri de nevroglii$ celula SchDaun, astrcitul, oligodendroglia, microglia celulele ependimare Bi celuEle satelite. Nevrogliile sunt celule care se divid intens 2sunt singurele elemente ale (esutului nervos care dau naBtere tumorilor din SN 3, nu con(in neurofibrile Bi nici corpi Nissl. #u rol de suport pentru neuroni, de protec(ie, trofic, rol fagocitar, *n sinteza tecii de mielin- Bi *n sinteza de #1N Bi a altor substan(e pe care le cedeazneuronul. elula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adica pote genera un potential de actiune care se propaga si este condus . Con-u(ere! im ulsului nervos #paritia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale determina aparitia unui nou potential de actiune in zona vecina .asadar ,aparitia unui potential de actiune intr"un anumit punct al membranei axonale este consecinta depolarizarii produse de un potential de actiune anterior. #ceasta explica de ce toate potentialele de actiune aparute de"a lungul unui axon sunt consecinta primului potential de actiune generat la nivelul axonului respectiv . Con-u(ere! l! nivelul !,onilor mielini(i :n acest caz, potentialul de actiune poate sa apara in orice zona a membranei. Proprietatile electrice ale membranei permit depolarizarea regiunilor adacente iar potentialul de actiune este condus intr"o singura directie opusa, unde s"a produs potentialul de actiune anterior, membrana este in stare refractara absoluta. De fapt termenul de conducere este impropriu deoarece orice nou potential de actiune este un eveniment complet nou, care se repeta, se regenereaza de"a lungul axonului. Con-u(ere! l! nivelul !,onilor mielini0!ti

14

Datorita proprietatilor izolatoare ale mielinei potentialul de actiune apare la nivelul nodurilor ronvier si sare de la un nod la altul intrun tip de conducere numita saltatorie . acest tip de conducere permite viteze mult mai mari 27CCm's fata de 7Cm's in fibrele amielinice3. #ceasta explica aparitia mai rapida a unor reflexe decat altele . Sinapsa este conexiunea functionala intre un neuron si o alta celula. An SN ,a doua celula este tot un neuron dar in SNP ea poate fi o celula efectoare, musculara sau secretorie, desi similara cu cea neuroneuronala, sinapsa neuromusculara se numeste placa motorie sau jonctiune neuromusculara. !a nivelul sinapselor, transmiterea se face intr"un singur sens . Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau dendrodendritice. Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea sinapsele pot fi chimice sau electrice. O&ose!l! tr!nsmiterii sin! ti(e Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de descarcari foarte nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele milisecunde, numarul acestora sa scada accentuat. An acest caz, avem de"a face cu un mecanism de protectie impotriva suprastimularii care se realizeaza prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de la nivelul terminatiei presinaptice. ,nele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor 2cofeina3, altele o scad 2unele anestezice3. Re'le,ul ?ecanismul fundamental de functionare a sistemului nervos este zone receptoare. >aza anatomica a actului reflex este arcul reflex alcatuit din F componente anatomice$ receptorul, calea aferenta, centrii nrevosi, calea eferenta si efectorul.
15

actul

reflex. 1eflexul reprezinta reactia de raspuns a centrilor nervosi la stimularea unei

1eceptorul este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de potentiali gradate proportional cu intesitatea stimulului. ?ajoritatea receptorilor sunt celule epitoriale, diferentiale si specializate in celule senzoriale 2gustative, auditive, vestibulare3. #lti receptori din organism sunt corpusculii senzitivi"mici organe pluricelulare alcatuite din celule, fibre conjunctive si terminatii nervoase dendritice. ,neori rolul de receptor il indeplinesc chiar terminatiile butonate ale dendritelor. !a nivelul receptorului are loc transformarea energiei stimulului in impuls nervos. :n functie de provenienta stimulului se deosebesc$ 6xteroreceptori 5 primesc stimulii din afara organismului; :nteroreceptori 5 p imesc stimulii din interiorulorganismului; Proprioreceptori 5 primesc stimuliide la muschi, tendoane, articulatii si informeaza despre pozitia corpului si permit controlul miscarii, *n functie de tipul de energie pe care o prelucreaza; hemoreceptori 5 stimulati chimici$ muguri gustativi, epiteliul olfactiv, corpii carotidieni si aortici, nociceptorii sunt considerati ca facand parte din aceasta categorie deoarece sunt stimulati de substante chimice eliberate de celulele distruse; Fotoreceptori 5 sunt stimulati de lumina$ celule cu conuri si bastonase; &ermoreceptori 5 raspund la variatiile de temperatura$ terminatii nervoase libere; ?ecanoreceptori 5 stimulati de deformarea membranei celulare$ receptori pentru tact, vibratii si presiune. :n functie de viteza de adaptare $ Fazici 5 r-spund cu o crestere a activitatii la aplicarea stimulului, dar *n ciuda mentinerii acestuia, activitatea lor scade ulterior$ receptorul olfactiv; &onici 5 prezint- activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului$ receptorul vizual;
16

!a nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in informatie nervoasa specifica 2impuls nervos3. alea aferenta 5 receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice ale neuronilor senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni. Prin centrii unui reflex se intelege totalitatea structurilor din sistemul nervos central care participa la actul reflex respectiv. Sistemul nervos eri'eri( Sistemul nervos periferic 2SNP3 contine prelungirile neuronilor care constituie nervii pe traiectul carora se pot gasi si ganglioni 2aglomerari de corpi neuronali situati in afara SN ; cei senzitivi sunt asezati pe radacina posterioara a nervilor spinali si pe traiectul unor nervi cranieni si sunt alcatuiti din neuroni senzitivi; cei vegetativi se afla de o parte si de alta a coloanei vertebrale in apropiere de viscere sau in peretele acestora si sunt alcatuiti din neuroni vegetativi3. Prelungirile axonilor sunt$ axonul 2prin care influxul nervos pleaca de la celula3 si dendritele 2prin care influxul vine la celula3. orpii neuronali formeaza substanta cenusie a sistemului nervos iar prelungirile acestora formeaza substanta alba. Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi, fie motori sau micsti. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 79 perechi nervii rahidieni . Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care"i permit persoanei miscarea si activitatile zilnice. #fectarea nervilor cranieni produce urmatoarele dereglari$ Nervul : 5 olfactiv 2senzorial3$ anosmie, hiposmie, parosmie. Nervul :: 5 optic 2senzorial3$ amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie, hemeralopie, nictalopie . Nervul ::: 5 oculomotor 2motor3$ strabism, diplopie, midriaza .

17

 Nervul :) 5 trohlear 2motor3$ diplopie prin paralizia muschiului oblicul mare. Nervul ) 5 trigemen 5 cel mai mare nerv cranian$ are o componenta motorie care inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care inerveaza corneea, fata, capul si membranele mucoase. !ezarea acestui nerv produce$ nevralgie faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus 2inclestarea maxilarului3, paralizia muschilor masticatori. Nervul ): 5 oculomotor 5 extern 2motor3$ diplopie, strabism intern. Nervul ):: 5 facial 2motor3$ paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea incretirii fruntii si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de gust, scaderea secretiei lacrimale si salivare. Narevul )::: 5 acustico 5 vestibular 2format din nervi auditivi si vestibulari din punte3$ tulburari de echilibru. Nervul :G 5 glosofaringian 2mixt3$ tulburari de gust, paralizia muschilor faringelui cu dificultate de deglutitie. Nervul G 5 vag 2mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco 5 abdominale3$ tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive. Nervul G: 5 spinal 2accesor; motor3$ tulburari de fonatie, paralizia laringelui si valului palatin, paralizia maschilor trapez si sternocleidomastoidian. Nervul G:: 5 hipoglos 2motor3$ hemiparalizia si hemiatrofia limbii, tulburari in articulatia cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire. Din trunchiul cerebral se desprind nervii cranieni$ :::8:) 5 din mezencenfal )8):8)::8):::" din punte :G8G8G:8G:: 5 din bulb &runchiul cerebral este format din bulb8punte8pedunculii cerebrali.
18

II#

SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

Sistemul nervos vegetativ isi poate coordona activitatea si independent de vointa; de aceea este numit si sistemul nervos autonom. #ctivitatea sa este reglata de segmentele superioare ale SN si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetativ sau autonom coordoneaza activitatea organelor interne$ bataile inimii, presiunea sanguina, distributia sangelui, recventa miscarilor respiratorii, secretia, etc 5 prin reglarea functiilor cardiovasculare, respiratorii si endocrine. Simpaticul si parasimpaticul exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste$ unul stimuleaza, celalat inhiba. #stfel, influxul simpatic creste activitatea cardiaca intimp ce influxul parasimpatic o diminua. Dimpotriva, influxul parasimpatic creste activitatea digestiva in timp ce influxul simpatic o inhiba. 6xcitatia simpatica mareste catabolismul in timp ce parasimpaticul creste anabolismul. Prin aceste actiuni antagoniste, se favorizeaza mentinerea homeostaziei. CAILE DE TRANSMITERE ALE SISTEMULUI SENZITIV Sunt fasciculele ascendente, aferente, centripede, care conduc impulsulE nervos de la centrii nervosi din maduva 2primit de la piele, muschi, tendoiane, aponevroze3 in centrii nervosi superiori din encefal 2bulb, cerebel, talamus3. CAILE DE TRANSMITERE ALE SISTEMULUI MOTOR Sunt fasciculele descendente, centrifuge, eferente, care conduc influxul nervos de la scoarta cerebrala si ceilalti nuclei din encefal la neuronul motor
19

periferic din coarnele anterioare ale maduvei spinarii care la randul sau trimite axonul la organele efectoare2ex$ muschi3.

CAP# II %OALA# DEFINITIE2 ETIOLOGIE2 CLASIFICARE

DEFINITIE #) este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc 2adica nu este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta3, frecvent se constata existenta unui deficit motor 2hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio"brahiala dreapta sau stanga3; anamneza descopera

20

antecedente cardiovasculare 2%&#, infarct miocardic sechelar, cardiopatie ischemica, arteroscleroza3. ETIOLOGIE :n etiologia #) #. Factori de risc a3 )arsta 5 HC"HF de ani 5 #) hemoragic " peste IC"IF de ani 5 #) b3 Sexul 5 #) barbati. c3 Factorul nervos Starile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupra organismului in ansamblu. 6le induc descarcari repetate si masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie de disfunctii pe plan metabolic. De obicei factorul nervos actioneaza cu alti factori de risc$ cofeina, alcool, nicotina, toxice. ofeina 5 in consumul excesiv de cafea poate fi considerata un factor de risc; tutunul reprezinta un factor nociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant; alcoolul reprezinta un factor de risc prin urmatoarele mecanisme$ creste grasimile circulante in sange, intensifica unel tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in sange, creste secretia de catecolamine si insulina. >. Factori determinanti a3 %&# 5 fiind un factor care modifica structura peretelui b3 vascualar, avand rol major in provocarea hemoragiei cerebrale. :mpreuna cu %&# intervin si factorii de risc care favorizeaza aparitia accidentelor vasculocerebrale cum ar fi$ diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice, boli sanguine, etc.
21

intervin trei categorii de factori$

ischemic

are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe,

totusi hemoragia cerebrala, ca si infarctul cerebral, apar mai des la

@ricat de crescuta ar fi %&# niciodata nu rupe un vas sanatos, adica cu o structura normala. 6ste necesar ca vasul sa fie modificat structural ca sa fie rupt. c3 #rteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta in etiologia hemoragiei cerebrale. 6a este implicata in producerea structurii vasculare, cauzatoare de revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral. . Factori declasanti " traume psiho"afective, starile de incordare, starile conflictuale, starile de tensiune emotionala, oboseala fizica., excesele alimentare si'sau alcoolice, insolatia, variatiile bruste de temperatura si de presiune, prezenta unor dureri viscerale. CLASIFICARE AVC is(.emi( 2infarct cerebral3 apare la o persoana de varsta inaintata, instalarea comei este acuta, rapida, dar nu brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila incontinenta sfincteriala; respiratia este normala sau modificata; este prezenta %&#, h&# sau &# normala; pulsul devine aritmic 2fibrilatie arteriala3; tegumentel devin palide, cianotice; temperatura corpului este rar modificata; aparitia edemului cerebral este progresiva; se instaleaza hemiplagia membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio"brahiala drepta sau stanga; redoarea cefrei este absenta; tonusul muscular este scazut; ! 1 este limpede. AVC .emor!1i( apare la o persoana de varsta medie; isntalarea comei este supraacuta, brutala; varsaturlie sunt frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa; respiratia este profund alterata; apare %&#, tahicardie; tegumentele sunt rosiatice, facies vultuos; se instaleaza hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia membrelor, deficitul motor, uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul muscular este crescut; ! 1 este hemoragic.

22

En(e'!lo !ti! .i ertensiv! 5 aceasta suferinta a creierului datorita cresterii &# sistemice se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta 2coma3 precedata de$ cefalee, tulburari vizuale 2cecitate3, vertij, varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor discret, ! 1 sanguinolent. Formele de coma sunt$ Jradul : 5 coma usoara sau superficiala$ starea de constienta nu este complet pierduta; circulatia si respiratia sunt normale. Jradul :: 5 coma profunda sau stadiul ::$ pierderea completa a cunostintei; pacientul nu mai reactioneaza la nici un fel de excitanti; reflexele sunt abolite; functiile vietii vegetative 2respiratia si circulatia3 sunt pastrate. Jradul ::: 5 coma carus sau stadiul :::$ apar tulburari vegetative 2respiratorii si circulatorii3; pacientul prezinta midriaza, colaps, hipotermie. Jradul :) 5 coma depasita sau ireversibila$ pacientul este tinut in viata prin respiratie mecanica 2asistata3. EVALUAREA UNOR SEMNE2 SIMPTOME2 PRO%LEME ALE PACIENTILOR CU AVC A((i-ent v!s(ul!r is(.emi($ :. #ccident vascular ischemic tranzitor monoculara, defect de camp vizual3, afazie 2tulburari de vorbire si'sau de intelegere a vorbirii3, deficit motor 2hemiplegie facio"brahiala, monioplegie crurala3, tulburari de sensibilitate segmentara 2brahial, crural3; b3 #:& in teritoriul )>$ criza de drop"attacE 2cadere brusca, fara pierderea starii de constienta3; deficit motor 2paraplegie, tetraplegie, tulburari de sensibilitate pentru jumatae din corp3; paralizii de nervi cranieni 2::: " G::3 insotite de deficit motor sau tulburari de sensibilitate in membrele de partea opusa
23

a3 #:& in teritoriul carotidian$ tulburari de vedere la un ochi 2cecitate

nervului cranian paralizat; mutism aEinetic 2se datoreaza #:& atunci cand este raKpid reversibil sub 9H ore3; vertij 2sindrom vestibular3; fenomene cerebeloase 2tulburai de meras si echilibru, tulburari in coordonarea miscarilor3 ::. #ccident vascular constituit #) : constituit reprezinta pentru creier ceea ce reprezinta infarctul pentru cord, leziunile sunt permanente si definitive. Semnele clinice de atac ischemic constituit$ a3 :n teritoriul carotidian 7. !a nivelul arterei carotide interne$ tulburari de vedere la un ochi si deficit motor la membrele de partea opusa. 9. !a nivelul arterei cerebrale anterioare$ paralizia membrului pelvin de partea opusa si tulburari psihice 2depresie, apatie sau din contra euforie3. L. !a nivelul arterei cerebrale medii 2artera s;lviana3$ obstructia partiala in ramificatiile superficiale produce un deficit motor la nivelul unui membru superior si a unei jumatati a fetei de partea opusa a arterei, ischemice la care se asociaza 2in leziunile de emisfera stanga3 si afazia; obstructia totala se manifesta prin hemiplegie facio"brahio"crurala 8 somnolenta si'sau stare comatoasa 8 devierea globilor oculari spre partea opusa paraliziei 8 hemianospie 2bolnavul nu percepe campul vizual de partea paralizata3 8 tulburari de sensibilitate la nivelul segmentelor paralizate 8 tulburari vegetative mai mult sau mai putin grave in raport de edemul cerebral 2importanta acestuia3. Daca bolnavul afre globii oculari orientati spre o parte si paralizia membrelor de partea opusa, leziunea este localizata in emisfera cerebrala de partea spre care sunt indreptati globii oculari 2bolnavul priveste spre leziune3. b3 :n teritoriul )>

24

7. !a nivelul arterei bazilare, ischemia poate produce$ tulburari de constienta 2coma3 8 tetraplegie 8 tulburari respiratorii 8 paralizii de nervi cranieni. :n formele grave evolutia este rapida spre deces. :n formele de supravietuire sechele sunt severe. Daca obstructia arterei bazilare este incompleta se observa somnolenta sau coma superficiala variabila in timp 8 mutism aEinetic 8 paralizii de nervi oculomotori 8 tulburari de vedere 8 nigstagmus 8 tulburari vegetative. 9. :n ischemia bulbului rahidian se pot observa paralizia nervilor :G, G, G:, G::$ tulburari de deglutitie, de fonatie, de troficitate a limbii, de sensibilitate a vaslului palatin, amigdalelor, faringelui 8 deficit motor la nivelul membrelor sau un sindrom piramidal cu 1@& vii si semnul >abinsEi pozitiv 8 tulburari de sensibilitate la nivelul membrelor 8 nigstagmus 8 vertij si tulburari de echilibru 8 dispnee. :n ischemia puntii se pot observa paralizia nervilor ):. )::, ):::$ paralizia miscarii globilor oculari, paralizie faciala, surditate sau hipoacuzie 8 tulburari respiratorii, tulburari ale starii de constienta. Daca bolnavul are globii oculari indreptati spre membrele paralizate, lezarea este in trunchiul cerebral, bolnavul isi priveste membrele paralizate. :n ischemia mezencefalului se pot observa paralizia de nervi oculomotori :::, :) 8 peticit motor al membrelor de partea opusa globului ocular paralizat 8 tulburari de sensibilitate 8 semne de siferinta cerebeloasa, modificari de tonus muscular, miscari involuntare. L. @bstructia arterelor cerebrale posterioare si a ramurilor sale se manifesta in raport cu localizarea leziuniii prin tulburari de vedere, cerebeloase, miscari involuntare. ,n loc aparte il ocupa sindromul talamic manifestat prin dureri deosebit de intensse 8 hipoestezie 8 iluzii de miscare, toate acestea la nivelul membrelor de partea opusa talamusului afectat 8 hemianopsie 8 dezorientare 8 tulburari psihice 8 somnolenta sau alterearea ritmului somn"veghe.

25

A((i-entul v!s(ul!r .emor!1i( :. %emoragia subarahnoidiana 6tiologia acestei afectiuni este reprezentata aproape in totalitate de ruperea unei malformatii vasculare 2anevrism, angiom3. ?ai poate sa apara ca o complicatie in evolutia %&#, #S , luesului, &> "ului, endocarditei lente, a bolilor de colagen, tumori si metastaze cerebrale, in boli de sange 2anemii, leucemii, purpura trombocitopenica3, in boli hepatice si renale, insolatii, administrarea necontrolata de anticogulante. Semnele clinice se grupeaza intr"un trepied caracteristic$ cefalee 8 semne de iritatie meningeene 8 ! 1 hemoragic Debutul poate fi supraacut$ bolnavul este comatos de la inceput 8 crize de rigiditate decerebrata 8 tulburari vegetative mari, evolutia fiind rapida spre deces. :n forma cu debut acut bolnavul acuza cefalee si treptat starea de constienta se altereaza asociindu"se semne de %: nervi ): 8 redoare de ceafa3. Semnele de iritatie meningeene sunt$ redoare de ceafa, dureri in rahis cu probe de elongatie pozitive, atitudine in cocos de pusca, fotofobie, impunandu"se evident diagnosticul diferential cu meningita unde este prezent tabloul infectios. :n evolutia unei hemoragii subarahnoidiene apar tulburari respiratorii, tulburari de ritm si frecventa cardiaca, variatii ale &#. &endinta spre colaps si aparitia edemului pulmonar sunt semne de gravitate extrema. De asemeni apar tulburari sfincteriene si oliguria. Praclinic pe langa prezenta sangelui in ! 1, evidDentiatra in punctia rahidiana, un riol deosebit il are explorarea & 5 descopera locul de unde a pornit sangerarea si prezenta sangelui in spatiile lichidiene. ::. %emoragia cerebrala %&# si ateromatoza constituie cauzele prinicipale care stau la baza producerii acestei mari drame a creierului.
26

2varsaturi, tulburari vegetative, paralizii de

%emoragia cerebrala difuza$ bolnavul deobicei obez si cu %&# de varsta relativ tanara 2HC"HF ani3 poate prezenta unele semne care anticipeaza producerea hemoragiei manifestate prin cefalee, varssaturi, ameteal cateva zile. Daca hemoragia este masiva, fulgeratoare, bolnavul intra in coma de la inceput, cu tulburari mari vegetative 2respiratie stertoroasa 8 reactie febrila 8 incotintenta sfincteriana 8 tahicardie cu extrasistole 8 transpiratii abundente 8 cresterea &#, fata este cianozata, congestionata, crizele de rigiditate decerebrata completeaza tabloul clinic extrem de grav iar decesul survine la 7"9 zile. Forma acuta se manifesta prin alterarea starii de constienta, bolnavul prezinta crize de epilepsie si tulburari vegetative cu modificari respiratorii, hipertermie, incontinenta sfincteriana. :n hemoragiile de mica intensitate starea de constienta a bolnavului este pastrata, clinic se manifesta prin cefalee, varsaturi, vertij, tulburari de vorbire, somnolenta, obnubilare, crize de epilepsie, deficit motor la nivelul unor segmente. Formele (lini(e %emoragia ventriculara 2prezenta sangelui in ventriculii cerebrali3 se manifesta violent cu coma profunda, tulburari vegetative mari, crize de rigidate decerebrata, redoare de ceafa, varsaturi. %emoragia de emisfera cerebrala. Pot exista prodroame manifestate prin hemicranie localizarea durerii orientand spre locul de producere a hemoragiei. :n faza acuta, bolnavul are starea de constienta altereta, varsa, tulburarile vegetative sunt prezente, gravitatea ascestor manifestari fiind in raport cu gradul de dezvoltare al edemului cerebral ce insoteste hemoragia. Se poate observa in aceasta forma o suferinta neurologica de tipil deficitului motor pentru membrele de partea opusafocarului hemoragic dar cu semnul >abinsEi pozitiv bilateral. %emoragia de trunchi cerebral 2bulb, punte, pedunculi3.

27

?ai frecvent se localizaeza la nivelul puntii )arolio. Simptomatologia in acest caz este manifestata prin starea comatoasa prin tetraplegie 8 crize de luciditate decerebrata 8 tulburari vegetative si caracteristic se remarca aspectul globilor aculari si ai pupilelor$ mioza punctiforma bilaterala sau devierea glonilor aculari in sensuri opuse sau coborarea brusca a globilor oculari cu revenirea lenta respectabila. %emoragia bulbara este insotita de grave tulburari respiratorii, coma si stop cardiac iar in hemoragia pedunculara, laturi de tulburarea starii de constienta, se observa paralizii ale nervilor oculomotori, modificari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare. %emoragia cerebeloasa se manifesta prin tulburari de echilibru 5 bolnavul nu poate pastra ortostatismul, avand tendinta de cadere pe spate; tulburari de coordonare a miscarilor, hipotonie mjusculara si tulburari vegetative.la acestea se adauga varsaturi, vertij, paralizii de nervi cranieni 2):, )::3, sindrom bilateral, tulburari cardiace si respiratorii. D!te !n!tomi(e -e v!s(ul!ri0!tie (ere&r!l! )ascularizatia creierului ste impartita in doua mari teritorii arteriale$ :. ::. :. &eritoriul anterior carotidian &eritoriul posterior vertebro bazilar 2)>3 irculatia sangelui prin teritoriul anterior carotidian este urmatoarea$ artera carotida comuna dreapta si stanga, artera carotida externa si interna dreapta si stanga. #rtera carotida externa dreapta si stanga vascularizeaza regiunea cervicala superioara si fata. #rtera carotida dreapta si stanga patrunde in interiorul craniului si se ramifica in artera oftalmica, artera cerebrala anterioara, artera cerebrala mijlocie 2s;lviana3, artera comunicanta

28

posterioara. Partea de encefal vascularizata prin teritoriul carotidian este reprezentata de$ - globii oculari - lobii frontali - lobii parietali - fata externa a lobilor temporali ::. irculatia sangelui prin teritoriul posterior )> este urmatoarea$ artera subclavie 2dreapta'stanga3, artera vertebrala 2dreapta' stanga3. ele doua artere vertebrale dreapta si stanga strabat coloana vertebrala in sens ascendent si patrund in craniu prin gaura occipitala, unde se unsesc intre ele si formeaza artera bazilara. #rtera bazilara 2unica, nepereche3, se afla in dreptul trunchiului cerebral si da ramuri colaterale pentru ascularizatia acestuia 2ramurile circumferintei bulbare, pontine, mezencefalice3. 1amurile terminale ale erterei bazilare sunt arterel cerebrale posterioare 2drepta'stanga3. Partea din encefal vascularizata prin teritoriul posterior )> este reprezentata de$ a3 &runchiul cerebral$ bulb, punte, mezencefal. Din trunchiul cerebral se desprind nervii cranieni dupa cum urmeaza$ perechile ::: si :) 5 mezencefal, perechile ), ):, )::, )::: 5 punte, perechile :G, G, G:, G:: 5 bulb. b3 Fata interna a lobului temporal c3 !obul occipital d3 erebelul posterioara, zona subtalamica. :ntre cele doua teritorii vasculare, carotidian si )>, exista un sistem de anastomoze care permite trecerea sangelui dintr"un teritoriu in altul. De asemenea
29

e3 Structurile nervoase specifice$ talamusul, hipocampul, aria hipotalamica

intre cele doua emisfere exista un sistem de comunicare vasculara care permite trecerea sangelui dintr"o pasrte in cealalata in ambele sensuri. )asele de sange ale fetei si scalpului comunica printr"o reeta vasta cu vasele de sange din interiorul craniului. &oate aceste legaturi vasculare devin extrem de importante in cazul producerii unui accident ischemic, intr"un anumit teritoriu, deoarece aprovizioneaza cu sange, prin sistemul de anastomoze, contribuind la restrangerea, la limitarea zonei afectate de ischemie. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE #sistenta are datoria de a favoriza respiratia prin desfacerea la gat, eliberarea cailor respiratorii superioare, eventual indepartarea protezei mobile, masurarea &#, observarea respiratiei; pozitionarea corecta a bolnavului; creaza conditii optime de spitalizare 2microclimat, pat dotat cu tot auxiliarul necesar, sursa de oxigen, crearea unei obscuritati3; evalueaza capacitatea bolnavului de a se mobiliza, asezarea membrelor acestuia in pozitie functionala, mobilizarea pasiva, mobilizarea activa daca starea lui permite; incurajeaza bolnavuls a se mobilizeze singur in pat cat poate si daca poate; ajuta bolnavul in deplasare si il invata cum sa foloseasca anumite mijloace pentru deplasare 2fotoliu rulant, cadru metalic, baston3. De asemeni asistenta evalueaza$ capacitatea bolnavului de a vorbi, citi, scrie; capacitatea de deglutitie; observa integritatea mucoaselor. #sistenta are rol in pregatirea fizica si psihica a bolnavului atunci cand acesta este supus unor investigatii radiologice, examinari radioactive cu radioizotopi, examinari electrice, unor punctii lombare, occipitale, examenlului fundului de ochi, recoltarii produselor pentru examene de laborator; serveste medicul cu materialul necesar; respecta si asigur regulile de asepsie.
30

RECOLTAREA

LIC/IDULUI

CEFALORA/IDIAN

! 1 este un produs de secretie al plexurilor coroide la nivelul ventriculului :), cu rol de protectie a SN , cu rol nutritiv si excretor, care circula in spatiul subarahnoidian. 6ste o metoda de rutina care furnizeaza date esentiale in diagnosticul neuroinfectiilor si hemoragiilor meningiene, in afectiuni neurologice si neurochirurgicale, al starilor comatoase . 1ecoltarea se executa pe nemancate, prin punctie lombara, suboccipitala sau ventriculara . !a pacientii cu stare decubit va fi strict asptica. Se observa picaturi3. !ichidul se repartizeaza " generala alterata se executa in lateral pentru a evita lipotimia. &ehnica de punctionare si prelevare presiunea de scurgere in mai multe sau se masora

tensiunea cu manometrul laude. Se extrag 7C 5 9C ml 2dupa scurgerea catorva eprubete sterile 2 entru diferite examinari3 5 aproximativ H ml in fiecare eprubeta. Se fac examinari $ itologice 2masurarea elementelor celulare 'mm$ limfocite, polinucleare, eozinofile, atipii celulare3 " >acteriologice 5 >M si alti germeni " Serologice " sifilisul SN " >iochimice ! 1 N solutie apoasa , bogat salina , limpede ca apa de stanca. )olum$ 7CC "7FC ml; D N7CCF 5 7CCO; p% N /,H 5 /,F Tensiune! " o 7C 5 9C cm apa in decubit lateral o 9C 5 9F cm apa in pozitie sezand o C 5 suboccipital o C 5 F cm apa la sugari

31

Prin punctia executata se

verifica prezenta

sau

absenta

sangelui.

Punctia lombara este conta indicata in caz de hipertensiune craniana 5 deoarece, prin extragerea de lichid, exista riscul de a provoca accidente foarte grave. 1educerea rapida a presiunii cauzeaza hernierea structurilor cerebrale 2amigdalelor cerebeloase in gaura occipital3, producand compresiune bulbar 2asupra centrilor vitali3, ceea ce poate cauza moartea. Pentru aceasta, toate punctiile lombare trebuie sa fie precedate de un examen al fundului de ochi 5 pentru a verifica presiunea intracraniana. E)AMENUL FUNDULUI DE OC/I *OFTALMOSCOPIA+ 6xaminarea se face intr 5 o camera obscura cu ajutorul oftalmoscopului care mareste elementele de 7F 5 9C ori. Prin oftalmoscopie directa se examineaza$ corpul vitros, retina, papilla nervului optic 2pata oarba3, macula 2pata galbena3, vasele retiniene. Pregatirea bolnavului $ pentru examinarea fundului de ochi 2 F.@.3 este necesar ca pupila sa fie dilatata . :n acest scop asistenta medicala va instila 7 5 9 picaturi de homatropina 7P sau m;drium in sacul minute inainte de examinare . #dministrarea de homatropina si mai ales de atropina este contraindicate in glaucom . MASURAREA TENSIUNII IN ARTERA CENTRALA A RETINEI Se determina cu oftalmodinamometrul , imediat dupa examenul F.@. ; pregatirea bolnavului este comuna pentru ambele examinari . )aloarea normal a &.#. .1.N LF mm%g 8Q7C 6xamenul F.@. si masurarea &.#. .1. se indica $ in si in bolile tumori cardiovasculare, renale, diabet zaharat, pulmonare precum cerebrale, boli neurologice. ELECTROENCEFALOGRAFIA * E#E#G# + conjunctival , cu LC

32

:nregistreaza activitatea bioelectrica a creierului.!egatura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot inregistra simultan H, I, R, 7C, 79 sau 9H derivatii, dupa numarul canalelor pentru care sunt construite. Pe traseele obtinute, se pot distinge H tipuri de ritmuri cerebrale$ "#!F# NR 5 79 c' s ">6&# N7H 5 LC c's "&6&# N H 5 / c's "D6!&# N C,F 5 L c's 6.6.J. se utilizeaza in diagnosticul diferential al formelor de epilepsie; al infectiilor neurologice, al traumatismelor cerebrale, leziuni vasculare, tumori cerebrale. Pre1!tire! !(ientului " L zile inainte este interzisa medicatia scalpul si parul sa fie curate 2se spala parul3 se incurajeaza pacientul sa fie linistit sis a se odihneasca se explica procedura$ durata 7 ora sau mai mult; testul nu este

dureros; electrozii sunt atasati pe cap pacientul sta confortabil intr 5 un scaun sau este culcat pe pat, cu ochii inchisi, nemiscat, pentru ca biocurentii produsi de contractile muscular modifica rezultatul copiii mici sunt adormiti si apoi se face inregistrarea . ANGIOGRAFIA CERE%RALA #rteriografia cerebral$ este indicata pentru vizualizarea radiologica a sistemului arterial cerebral; usual, vasele folosite pentru introducerea cateterului sunt$ carotida, vasele cerebrale sau femurale; substanta de contrast se injecteaza atunci cand se fac filmele.
33

Pregatirea pacientului$ o sedare, evaluarea func(iilor vitale, testarea la iod, explicarea procedurii; durata 9 5 L ore; o anestezia local- la locul punc(iei. Dup- extragerea cateterului se aplic- presiune la locul punc(iei cel putin F minute. Se verifica frecvent locul punc(iei pentu prezenta unui eventual hematom. An cazul folosirii carotidei, se verific- eventuala apari(ie a dificult-(ii respira(iei sau a degluti(iei. Substan(a folosit- poate creBte presiunea intracranian-. E)AMENUL FUNC3IEI DE EC/ILI%RU Func(ia de echilibru se controleaz- prin semne spontane vestibulare Bi probe provocate. Semne s ont!ne Nistagmusul spontan 2miBcarea ritmic- a globilor oculari, care poate fi orizontal-, pe vertical- sau rotatorie3 Proba bra(elor *ntinse 2persoana examinat- trebuie sa tina bratele intinse, in pozitie fixa, timp de 9 minute, cu ochii inchisi3. :n cazul unei alterari functionale bratele deviaza pe partea labirintului in hipofunctie. Proba 1omberg 2cand bolnavul sta in pozitie verticala, cu bratele lipite de corp si picioarele apropiate, cu ochii inchisi3. 6xisata trei posibilitati $ pozitia capului nu deviaza 2normal3, deviaza in dreapta sau deviaza in stanga. Proba mersului in stea 2Seil">abinsE;3$ bolnavul legat la ochi si supravegheat de un ajutor face F pasi inainte si F pasi inapoi intr"o directie indicata. Daca exiata o leziune labirintica, bolnavul, in loc sa urmeze o linie dreapta, va devia progresiv spre labirintul in hipofunctie. Semne rovo(!te
34

o Prora calorica 2irigatia timpanului cu apa calda HCT urmaresc nistagmusul si celelalte reactii vestibulare3

si apa rece 9FT ; se

o Proba rotatorie 2bolnavul este asezat pe un scaun rotator care se invarteste cu 7C turatii in 9C secunde, apoi se opreste brusc; se masoara durata nistagmusului, care in mod normal este de 7C"9C secunde3 o Proba pneumatica cerceteaza nistagmusul prin compresiunea si decompresiunea cu un dus de aer cu para Politzer a labirintului membranos, in cazul unei fistule labirintice. o Proba electrica se face cu un curent continuu de intensitate mica. Doi electrozi inveliti in tifon se aplica, unul pe un tragus si al doilea pe celalalt tragus. !a trecerea curentului electric, de la un pol la altul, la un individ normal se constata deviataia capului intodeauna spre polul pozitiv. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVEN3II AUTONOME 4I DELEGATE DE APLICARE A TRATAMENTULUI >olnavii cu #) sunt mobilizati la pat; ei isi pun intrega lor nadejde in

asistenta medicala care are sarcina de a"i ingriji. :n aceste cazuri asistenta creeaza conditii optime de comfort, efectueaza igiena generala si corporala, asigura alimentarea la pat activ sau pasiv, supravegheaza starea generala 2urmareste si noteaza zilnic functiile vitale si vegetative$ puls, respiratie, &#, temperatura, diureza, scaun, tegumente, mucoase3, aplica mijloacele de prevenire a escarelor 2aparitia unei escare este o nota proasta pentru asistenta3, previne complicatiile, desfasoara activitatea de educatie pentru sanatate. #sistenta medicala asigura tramentul la pat si tot la pat executa 6MJ. Din tratament fac parte lichidele administrate intravenos$ manitol, solutii de glucoza hipertone, corticoizi, solutii clorurate izotone. 1eguli de administrare a medicamentelor$
35

 1espectarea medicamentelor prescrise :dentificarea medicamentelor prescrise )erificarea calitatii medicamentelor, sa nu fie degradate alterate 1espectarea caii de administrare 1espectarea orarului de administrare si a ritmului prescris de medic 1espectarea dozei prescrise 1especvtarea somnului fiziologic al pacientului 6vitarea incompatibilitatii intre medicamente Servirea pacientului cu doza unica de medicament 1espectarea succesiunii in administrarea medicamentelor !amurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise #nuntarea imdeiata a greselilor de administrare a medicamentelor #dministrarea imediata a medicamentelor deschise Prevenirea infectiilor intraspitalicesti #sistenta medicala asigura tratamentul la pat, bolnavilor. Din tratament fac parte si lichidele administrate intravenous$ manitol solutii de glucoza hipertone, corticoizii, solutii clorurate izotone. ?edicamentele sunt substante de origine animal-, vegetal- sau chimice de sinteza transformate prin operatii farmaceutice intr5o forma de administrare 2tablet-, drajeuri, capsule, solutii 3, folosite pentru prevenirea sau ameliorarea sau vindecarea bolilor. ?edicamentele sunt destinate uzului extern sau intern. 6le se administreaza pe diferite cai cum ar fi$ ai directe $ o Suprafata cutanata si a mucoaselor; o digestiva 2orala, sublinguala, gastric, intestinala3; o respiratorie 2nazala, traheobronsica3;
36

o urinara 2uretrala3. ai indirect o &esutul celular subcutanat; o &esutul celular muscular; o :ntravenos; o :ntradermic; alea intradermica este rezervata unor probe biologice 2reactia la tuberculina3, vaccinari si efectuarea preanesteziilor locale. Daca din punct de vedere clinic nu exista o deosebire existentiala intre medicament, aliment si otrava, doza administrate determina diferntierea actiunii asupra organismului ca aliment, medicament sau toxic. De exemplu Na l este consumata zilnic ca aliment, dar poate fi folosita ca medicament. :n ingrijirea bolnavului este foarte important sa se cunoasca pentru fiecare medicament urmatoarele$ D@U# &61#P6,&: V este cantitatea utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit; D@U# ?#G:?V este cantitatea cea mai mare suportata de organism fara aparitia unor fenomene toxice; D@U# &@G: V este cantitatea care provoaca o reactie periculoasa pentru organism; D@U# !6&#!V este cantitatea care provoaca moartea. REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR Deoarece administrarea medicamentelor presupune o mare raspundere atat pentru medic cat si pentru asistenta medicala si pentru a evita erorile care pot fi fatale se vor respecta urmatoarele reguli$

37

o 16SP6 &#16# ?6D: #?6N&6!@1 P16S 1:S6 5 nu se inlocuieste un medicament cu altul cu efect asemanator fara aprobarea medicului; o :D6N&:F: #16# ?6D: #?6N&,!,: P16S 1:S 5 prin verificarea etichetei inainte de administrare sau a medicamentului insusi 2asistenta medicala trebuie sa"l recunoasca dupa ambalaj, forma de prezentare, consistent, culoare , miros3; o )61:F: #16# #!:&VW:: ?6D: #?6N&6!@1 5 sa nu fie alterate, degradate. ?edicamentele isi schimba culoarea sau aspectul 2decolorare, tulburare, precipitare, sedimentare, lichefiere3; o 16SP6 &#16# V:: D6 #D?:N:S&1#165este obligatorie; nerespectarea caii de administrare poate duce la accidente grave; o 16SP6 &#16# @1#1,!,: D6 #D?:N:S&1#16, # 1:&?,!,: P16S 1:S D6 ?6D: 5 este obligatoriu, deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organism intr"un anumit timp. ?edicamentele la care doza terapeutica este apropiata de cea toxica, dar nu se respecta orarul se pot transforma in otravuri prin cumularea dozelor. De asemenea nerespectarea orarului poate duce la anularea efectelui terapeutic, iar in cazul antibioticelor, chimioterapeuticelor se produce rezistenta organismului fata de germeni. @rarul de administrare este in functie si de alimentarea pacientului deoarece unele pentru a avea efect terapeutic se administreaza inainte de masa 2fermenti 2pansamentele gastrice 3, altele in timpul alimantatiei digestive3, iar altele numai dupa masa 2antiemetice3. Nu se

respecta orarul de administrare cand apar schimbari in starea generala a pacientului sau manifestari de intoleran(-. #cestea se aduc de urgent la cunostinta medicului; o 16SP6 &#16# D@U6: P16S 1:S6; o 16SP6 &#16# S@?N,!,: F:U:@!@J: #! P# :6N&,!,: " orarul de administrare va fi stabilit astfel incat sa nu fie necesara trezirea
38

pacientului, cu exceptia antibioticelor, chimioterapeuticelor al caror ritm impune trezirea. o 6):&#16# :N @?P#&:>:!:&#&: 5unele prin asociere devin ineficace sau daunatoare. #sistenta medicala va cere sfatul medicului inainte de asocierea medicamentelor pe care urmeaza s- le administreze. o S61):16# P# :6N&,!,: o 16SP6 &#16# - &ablete apsule - Solu(ii - Pic-turi - :njec(ii - @vule vaginale - Supozitoare o !V?,1:16# P# :6N&,!,: #S,P1# ?6D: #W:6: P16S 1:S6 *n cazul *n care efectul medicamentului ar putea neliniBti pacientul. #sistenta medical- trebuie s- cunoasc- astfel pe l.ng- indica(ii Bi contraindica(ii, incompatibilit-(ile Bi efectele secundare ale medicamentului respective. o #N,NW#16# :?6D:#&V # J16X6!:!@1 D6 #D?:N:S&1#16 # ?6D: #?6N&6!@1. Schimbarea medicamentului, nerespectarea dozei, a c-ii de administrare sau a orarului va fi adus- imediat la cunoBtint- medicului pentru a se putea interveni Bi pentru a pre*nt.mpina complica(iile care ar putea fi fatale pacientului. o #D?:N:S&1#16# :?6D:#&V # ?6D: #?6N&6!@1 D6S %:S6 S, , D@U# ,N: V D6 ?6D: #?6N&5vor 6S:,N:: AN #D?:N:S&1#16# fi administrate personal de c-tre asistenta medic- Bi luat- *n prezenta ei. ?6D: #?6N&6!@15const- *n a p-stra urmatoarea ordine$

39

Solu(iile injectabile trebuie administrate imediat dup- deschiderea fiolei, deoarece p-strarea lor permite sc-derea eficacit-(ii medicamentelor sau chiar degradarea lor. o P16)6N:16# :NF6 &::!@1 :N&1#SP:&#!: 6S&: 5 prin respectarea masurilor de asepsie si igiena stabilite pentru fiecare cale de administrare.

%OALA EVOLU3IE2 COMPLICA3II2 PROGNOSTIC AVC$uI tr!n0itor se datoreaz- unui aport insuficient de s.nge intr"un anumit teritoriu anatomic ceea ce inseamana o aprovizionarea insuficeienta cu oxigen si substante nutritive la nivelul tesuturilor respective. 6volutia consta in reversibilitate totala fara sechele dar cu tendinta de a se repeta. :n formele grave evolutia este rapida spre deces, informele cu supravietuire sechele sunt severe. >oala reprezinta o urgenta medicala deoarece netratata la timp si corect, se transforma dupa mai multe repetari in #) : constituit care reprezinta pentru creier ceea ce infarctul de miocard reprezinta pentru cord. %emoragia subarahnoidiana, daca nu s"a produs cu sangerare masiva, bolnavul poate depasi faza acuta dar exista riscul de resangerare la /"7H"97 zile sau oricand mai tarziu. ,na din complicatiile frecventa aparute dupa %S este hidrocefalia. Prezenta sangelui in spatiile de circulatie si rezorbtie a ! 1 din faza acuta produce o reactie inflamatorie meningeala cu repercusiuni asupra eliminarii,

40

absorbtiei ! 1 din nevrax in sistemel venoase de drenaj; astfel el se acumuleaza in axces prin dezechilibru intre cantitatea produsa si cea resorbita. #lte complicatii sunt$ apilepsia, tulburari psihice, paralizii sechelare de nervi cranieni, tulburari vegetative trenante. %emoragia cerebrala reprezinta una dintre cele mai grave suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori " de sechele neurologice importante 2paralizii, tulburari pshice3. EDUCATIE PENTRU SANATATE 6ducatia primara consta in precizarea urmatoarelor informatii$ o An perioada embrionar-, sifilisul, alcoolismul p-rin(ilor, rubeola mamei pot leza creierul fragil al copilului; o Sifilisul s- fie tratat la timp Bi *nainte de concep(ia unui copil; o ?ama s- se fereasc- de boli *n timpul sarcinii Bi s- respecte regimul dietetic; o NaBterea s- se fac- *n unit-(i spitaliceBti; o ontrol periodic al activit-(ii vizuale;

o &ratamentul %&#; o 6vitarea stresului emotional Bi a oboselii fizice; o #lternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus; o 6vitarea expunerii la c-ldura excesiv-; o 1enun(area la tutun, alcool, cafea *n exces, gr-simi de origine animal-. Profilaxia secundar- const- *n depistarea precoce Bi tratarea corespunzatoare a afec(iunilor. Pentru unele persoane, prevenirea accidantului vascular poate *ncepe dup- ce au avut un accident ischemic tranzitor 2#:&3 5 care este un semnal de alarm- ca un #) ar putea s- apar- *n cur.nd. onsultarea cu promtitudine a unui doctor ar putea ajuta la prevanirea unui #) . 6ste imperios necesar- solicitarea unui ajutor
41

medical de urgen(- *n cazul *n care apar simtome de #:&, care sunt asemanatoare celor ale unui #) Bi care cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament Bi a procesului de g.ndire. ,n #:& poate provoca o pierdere de cunoBti(-, convulsii, ame(eal- 2vertij3, o sl-biciune sau amor(eal- *ntr5o parte a corpului. Simtomele unui #:&, totuBi, sunt temporare Bi de obicei dispar dup- 7C"9C minute, deBi uneori ele pot persista p.n- la 9H ore. ?ulte #) 5uri pot fi prevenite prin contolul factorilor de risc Bi prin tratarea altor condi(ii medicale care pot duce la apari(ia unui #) . Dac- la pacientul respective s"a spus c- are o ridigizare'*ngrosare a arterelor 2ateroscleroz-3, poate fi nevoie s- ia o aspirina pe zi Bi ' sau medicamente care s- scad- colesterolul. #dministrarea unei tablete de aspirin- zilnic poate reduce riscul de apari(ie a unui #) la o persoan- care a mai avut deja un #) ischemic. Dac- se aude un sunet ca un foBnet la ascultarea fluxului sanguine din vasele sanguine mari de la nivelul g.tului, se recomandcontinuarea examin-rii, de obicei cu efectuare unei ecografii carotidiene. Poate fi folositore administrarea de aspirin- sau o interven(ie chirurgical- pentru redeschiderea arterei carotid blocate. !a unele persoane cu un risc crescut de accident vascular cerebral poate fi necesar- inserarea unui stent 2un tub de metal3 *n interiorul arterei carotid cu scopul creBterii fluxului de s.nge *n zonele blocate de placa de aterom. #cest lucru *l face un chirurg de chirurgie vascular-. 6duca(ia pacientului cu afec(iuni neurologice efectuate de c-tre asistenta medical- const- *n precizarea urm-toarelor informa(ii$ - An perioada embrionar-, sifilisul, alcoolismul p-rin(ilor, rubeola mamei, pot leza creierul fragil al copilului; - Sifilisul s- fie tratat la timp Bi *nainte de conceperea unui copil; - ?ama s- se fereasc- de boli *n timpul sarcinii Bi s- respecte regimul dietetic; - NaBterea s- se fac- *n condi(ii spitaliceBti; ontrol periodic al acuit-(ii vizuale, al &#; - &ratamentul %&#;
42

- 6vitarea stresuluui emo(ional Bi al oboselii fizice; - #lternarea perioadelor de activitate cu cele de repaos; - 6vitarea expunerii la c-ldur- excesiv-; - 1enun(area la tutun, alcool, cafea *n exces, gr-simi de origine animal-.

NORME DE SECURITATE A MUNCII 5N DOMENIUL SANITAR Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementari cu aplicabilitate nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfasurarea diferitelor activitati in conditii de securitate. !a locurile de munca in care se desfasoara activitati in domeniul sanitar, vor fi repartizate numai persoane care au fost instruite din punct de vedere al securitatii muncii. #stfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la$ 1iscurile la care sunt expusi$ contractarea unor boli; Partile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate 2butelii de oxigen, aparatura electrica in cazul resuscitarii cardio"respiratorie, etc3; Dispozitive de protectie existente in serviciul radiologic 2ecrabe de protectie, manusi, sorturi3; ?ijloace de protectie si autoprotectie pentru a evita contaminarea cu produse de excretie 2urina, materii fecale, sputa, lichid de ascita, etc3; ?odul de interventie in az de avarii sau accidente; Semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje 2recipiente de stical, cutii, flacoane, etc3 pentru pastrarea diferitelor substante, materii si materiale utilizate in procesele de munca, conform standardelo; Semnificatia tablitelor avertizoare cu semnul de pericol, de iradiere, etc;

43

 Purtarea echipamentului de protectie care este alcatuit din halat alb, calota, papuci ce pot fi usor decontaminati. )estiarele echipamentului individual de protectie vor fi separate de cele pentru imbracamintea persoanelor din exterior. 6chipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va fi schimbat cu hainele persoanle la schimbarea din tura, dupa o spalare si aseptizare a mainilor. &ehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 7F"LC secunde. Pe mainile ude aplicam L"F ml sapun lichid sau un antiseptic care este special si se freaca mainile F secunde pentru fiecare dintre cei sase pasi aratati mai jos. Pot fi folositi pe mana curata L ml alcool sau gel. ei sase pasi ai spalarii mainilor$ 73 93 L3 H3 F3 I3 ?ainile 5 pe fetele palmare ?ainile 5 pe fetele dorsale Palmele 5 interdigital Degetele 5 cu palma opusa Policele 5 cu palama opusa ,nghiile prin rotatie pe palma opusa and ar trebui spalate mainile$ - De lucru privind examinarea, investigarea si aplicarea tratamentelor ori de cate ori mainile sunt murdare; - :nainte de contactul direct cu pacientul; - :nainte de baie; - Dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excretie; - Dupa indepartarea manusilor; - :nainte si dupa parasirea saloanelorl; - :nainte de manuirea hranei; - :naintea de procedurile aseptice$ ingrijire unie rani, injectii, punctii, etc;
44

- :nainte de contactul cu orice pacient. Se interzice efectuarea oricarei interventii cu mainile umede la echipamentele tehnice electrice si se interzice descompletarea echipamentului electroizolant; :n sectiile de anestezie, terapie intensiva si bloc operator, unde se lucreaza si cu gaze narcotice, inflamabile, se interzice purtarea imbracamintii din fibre sintetice sau lana; Se interzice ca in timpul desfasurarii unei tehnici medicale sa se manance sau sa se atinga gura sau fata cu mainile; Se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destrinate bolnavilor; Depozitarea reziduurilor menajere se va face separat de cele rezultate din activitatea medicala; Se cere respectarea intocmai a procedeelor.

STUDII DE CAZ

45

CAZUL I CULEGEREA DATELOR 7. Surse de date$ - Directe$ pacienta - :ndirecete $ dosarul medical actual, echipa de ingrijire, familia 9. ?etode de culegere a datelor$ - :nterviul - @bservatia - Studiul documentelor medicale olaborarea cu echipa de ingrijire DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI DATE RELATIV STA%ILE
46

Nume $ 1 Prenume $ ? )arsta $ /O ani Sex $ Feminin 1eligie $ @rtodoxa Nationjalitatea$ 1omana Starea civila $ )aduva @cupatia $ Pensionara DATE VARIA%ILE Domiciliul $ 1ural onditii de viata si munca $ !ocuieste singura intr"o casa cu trei camere si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relativ igienice; munceste in gospodarie si agricultura. ?od de petrecere a timpului liber$ &ricotaj, emisiuni tv. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA D!te !ntro ometri(e Jreutatea $ FO Eg :naltimea$ 7,FR m Jrup sanguin $ > ::: 1%8 Limite sen0ori!le #lergii$ nu prezinta Proteze $ nu prezinta #cuitatea vizuala si auditiva$ relativ diminuata Somn $ peturbat ?obilitate$ diminuarea fortei musculare #limentatie $ necorespunzatoare
47

6liminari $ inadecvate Ante(e-ente .ere-o$(ol!ter!le &> "ul in familie, infectia %:). Ante(e-ente erson!le Fiziologice $ - ?enarha la 7H ani; - ?enopauza la FC ani; - Sarcini 9$ nasteri 7; avort spontan 7; Patologice $ - >olile copilariei fara a preciza care anume. INFORMATII LEGATE DE %OALA Motivele intern!rii - Deficit motor al membrelor de partea dreapta.

Istori(ul &olii Pacienta 1.?., in varsta de /O ani, prezinta in cursul diminetii deficit de forta la membrele de partea dreapta, se interneaza de urgenta pentru tartament si examene de specialitate. Di!1nosti( l! intern!re #) cardioembolic carotidian stang; hemipareza dreapta. D!t! intern!rii 9I.7C.9C79 E,!men (lini( e ! !r!te Stare generala$ alterata Stare de nutritie$ buna Stare de constienta$ constienta Facies$ asimetric
48

&egumente$ palide, normal colorate ?ucoase$ normal colorate Sistem ganglionar$ ganglioni superficiali nepalpabili Sistem muscular$ normal reprezentat Sistem osteo"articular$ integru, mobil #parat respirator$ torace mobil, murmur vezicular prezent bilateral #parat cardiovascular$ &#N7RC'7CC mm%g, #)N 7CF'min #parat digestiv$ abdomen suplu, nedureros la palpare Ficat, cai biliare, splina$ nepalpabile #parat urogenital$ rinichi nepalpabil, glob vezical Sistem nervos, endocrin, organe de simt$ >abinsEi pozitiv dreapta, 1@& drYst, fara tulburari de limbaj.

II#6# An!li0! si inter ret!re! -!telor II#6#7# An!li0! s!tis'!(erii nevoilor 'un-!ment!le Nevoi! M!ni'est!ri -e M!ni'est!ri -e Surse -e -i'

'un-!ment!l! in-e en-ent! -e en-ent! A res ire si ! !ve! o #mbele hemitorace &ahicardie &un! (ir(ul!tie prezinta aceeasi miscare %&# de ridicare si coborare in timpul A &e! si ! m!n(! inspiratiei si expiratiei 1eflex de present ?asticatie umana Digestive
49

#lterarea m cardiac, arteriali, a

supraincarcar

deglutitie Dificultate de a se alimenta Diminuarea si hidrata lenta, mobilitatii %emipareza

A elimin!

nestingherita ,rini normo"crome

Jlob vezical

1etentie urin

#spect normal ?ictiuni absente A se mis(! si ! !ve! &# se modifica in raport Dificultate de a se ridica, Diminuarea m o &un! ostur! cu intensitatea efortului aseza, a merge depus P creste frecventa si amplitudinea lui in functie de intensitatea efortului depus A -ormi si ! se Perioade de relaxare sit Somn peturbat o-i.ni imp liber A se im&r!(! si )esminte -e0&r!(! cultural 5 hemiparezei #lterarea nervos #nxietate

:mpotenta f

@re insificiente de somn Spitalizare adecvate Dificultate de a imbraca si :mpotenta fu #lterarea superior si Dificultate de a"si misca nervos membrul inferior drept

climatului, statului socio" dezbraca

mentine &emperatura corpului in limite fiziologice

tem er!ture

(or ului in limite &ranspiratie minima norm!le A 'i (ur!t2 in1ri8it2 ! ?ucoasa nazala umeda, Nu rote8! te1umentele fose nazale libere si mu(o!sele sir oz A evit! eri(olele Jiungiile aderente dintilor ?asuri de prevenire a infectiilor &emperatura intre 7R.L"9FZ
50

se

spala, degaja

nu

se Diminuarea dreapta

piaptana,

miros mobilitatii p

?ucoasa bucala umeda dezagreabil

ambianta

Fara A (omuni(!

poluare

fonica, Disparitia totala a #lterarea

chimica, microbiana Privire semnificativa 6xprimare gandurilor clara

a functiilor motorii muscular nervos pe partea drepata omunicare ineficienta la

%emiplegie d

A !(tion! (on'orm ro riilor -e ! r!(ti(-!

redinta Spiritualitate

nivel motor Dificultate de a"si practica Spitalizare religia

:mobilizare l

(onvin1eri si v!lori2 ?orala reli1i! A 'i reo(u !t in Folosirea timpului liber ve-ere! re!li0!rii #utocritica

Sentimente de inutilitate activitati inseminate

Peturbarea s

:ncapacitatea de a indeplini sine

Prezenta han

A se re(re!

#muzament

locomotor Dificultate de a indeplini !ezarea i activitati recreative unostinte insufuciente fizice :gnoranata

A inv!t! (um s!$ti ?odificarea !stre0i s!n!t!te! comportamentului fata de sanatate

51

II#6#6# PRO%LEME DE DEPENDENTA Pro&leme !(tu!le - #lterarea respiratiei si circulatiei - 6liminari inadecvate - Dificultate de a se alimenta - Dificultate de a se deplasa - !ipsa autonomiei in ingrijirile personale - Dificultate de a se imbraca si dezbraca - #tingerea integritatii corporale omunicare ieficienta la nivel motor - #nxietate - Somn peturbat - :ncapacitatea de arecrea - Devalorizare - Deficit de cunostinte Pro&leme otenti!le - 1isc de complicatie$ tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze - :nfectii urinare II#6#9# STA%ILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale. Nivelul :: de dependenta moderata si temporara.
52

II#6#:# DIAGNOSTIC NURSING 73 #lterarea respiratiei si circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin %&#,tahicardie. 93 1etentie urinara din cauza retentiei urinare mainfestate prin paralizia musculaturii vezicale. L3 Dificulate de a se alimenta si hidrata din cauza diminuarii mobilitatii manifestata prin hemipareza dreapta. H3 Dificultate de a se deplasa datorita alterarii centrului nervos manifestata prin hemipareza dreapta. F3 Dificultate de a imbraca si dezbraca din cauza hemiplegiei manifestata prin dificultatea de a"si misca membrele, de a se incalta 5 descalta, de a"si descheia nasturii. I3 Dificultate in pastrarea igienei corporale din cauza hemiparezei manifestata prin carente de igiena. /3 omunicare ieficienta la nivel motor din cauza alterarii centrului nervos manifestata prin disparitia totala a functieie motorii muscular pe partea dreapta. R3 #nxietate din cauza spitalizarii, a necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin neliniste, ingrijorare, somn perturbat. O3 Somn peturbat din cauza anxietatii manifestat prin adormiri dicifle, treziri frecvente, ore insuficiente de somn 7C3 :ncapacitatea de a indeplini activitati recreative din cauza lezarii integritatii fizice manifestata prin dificultatea de a desfasura activitatil preferate. 773 Devalorizare din cauza peturbarii stimei de sine manifestata prin sentiment de incompetenta.
53

793 7L3

Dificultate de a"si practica religia din cauza mobilizarii la pat Deficit de cunostinte din cauza inaccesibilitatii la informative

manifestat prin hemiplegie drepta. manifestat prin cunostinte insuficiente asupra bolii si a masurilor de prevenire.

54

II#9# PLANIFICAREA INGRI;IRILOR II#9#7# O%IECTIVE GENERALE STA%ILIREA O%IECTIVEI PACIENTEI P!(ient!" S! &ene'i(ie0e -e (on-itii o time -e in1ri8ire si mi(ro(lim!te o - #sigur conditii de ingrjire cu privire la peturbarea motrica a bolnavei, suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom 2a manca, bea, misca, avea o buna postura, a"si mentine tegumentele curate si integre3 - #sigur un climat optim 2temperature optima, lenjerie curate, salon aerisit3 - 6fectuez exercitii passive si active pentru - Pregatesc prevenirea bolnava complicatiilor pentru diverse muscular si articulare examinari si o ingrijesc dupa examinare S! re0inte 'un(tii vit!le in - #dministrez medicatia recomandata - Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionare - Pregatesc psihic pacienta$ : explic tehnica, o conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea - #sigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile vitale$ liniste,
55

II#9#6# INTERVENTII ZILNICE

limite 'i0iolo1i(e

tem,peratura S! re0inte mi(tiuni norm!le

optima,

umiditate

corespunzatoare - )erific prezenta globului vezical - :ncerc pun stimularea comprese evacuarii pe astfel$ introduce bazinetul cald sub pacienta, calde regiuniea pubiana, las robinetul descis sa curga apa 2sa fie auzita de pacient3 - 6fectuez sondaj vezical pentru eliminarea urinei, la indicatia medicului - #sez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand - Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator onstientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea sanatatii - 6fectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate - #dministrez tratamentul prescris de medic - Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat - Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore - ?asez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc
56

S!

'ie

!liment!t!

(on'orm

nevoiilor or1!nismului si &oli

S!

&ene'i(ie0e

-e

tr!t!ment

!-e(v!t

S!$si re(! ete st!re! -e (on'ort si.i( si 'i0i(

- 6fectuez exercitii passive la fiecare doua ore - 1edau - Suplinesc necesare - Favorizez suprimarea increderea pacienta bolnavei in ca imobilitatea sa este o stare trecatoare satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu cele S! re0inte un somn o-i.nitor odihna surselor pacientei care ii prin pot

(u ore su'i(iente -e somn

determina disconfortul si iritabilitatea reez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate S! re0inte -iminu!re! !re0ei - Facilitez contactul cu membrii familiei - :i solicit cooperarea la schimbarile depozitie - 6fectuez masaj cel putin 7C minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie - :nvat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscari - :nvat pacienta sa"si mobilizeze mana S! 'ie 'erit! -e (om li(!tii dreapta cu ajutorul mainii stangi - ?a ingrijesc sa": fie asigurate correct tehnicile schimbarea asigurareaconditiilor microclimat in salon - 6fectuez sondajul vezical in conditii de
57

de

igiena

corporala, pozitiei, de

optime

S! 'ie 'erit! -e in'e(tii i!tro1ene

asepsie totala - ?entin interventiile anterioare

II#:# APLICAREA PLANULUI DE INGRI;IRE II#<# EVALUARE PRO%LEME O%IECTIVE #lterarea circulatiei Pacienta prezinte vitale termen aproximativ zile in fiziologice INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE

DELEGATE sa "masor &#, P, 1, & si le notez in "in urma interven functii foaia de temperature delegate, limite "recoltez sange pentru )S%, uree, 9I.7C.9C79 de trigl;ceride, L"H transaminaze "a#dministrez medicatia prescrisa$ 9R.7C.9C79 ?anitol, &rombostop, Piracetam, ser fiziologic, #)NRC'min LC.7C.9C79
58

in glicemie, cholesterol, fibrinogen, &#N7RC'7CC mm% timp %@S6!, #)N7CF'min

lexan, &#N7/C'7CC mm%

Digoxin, Nitropector

&#N79C'7/C mm% #lterarea mobilitatii legata deficitul motor manifestat prin$ de Pacienta$ "sa membrul #vNRC'min "asigur o pozitie fiziologica a 9R.7C9C79

efectueze membrelor pacientei cu bratele pe Pacienta efectueaz

de miscari active cu langa corp, dar nu lipite de corp si superior drept

active ale memb

inferior "asez membrele inferioare departe superior drept, m unul de celalalt cu colaci da vata superior. LC.7C.9C79 se

"sa se deplaseze cu sub calcaie

ajutor cativa pasi "mobilizez pasiv pacienta la doua Pacienta miscare zile, apoi pana la lateral stang si drept de /"R zile "sa nu escare schimbarile de pozitie prezinte "efectuez miscari passive L7.7C.9C79 pasi. ale C9.77.9C79

ri

"incapacitatea in termen de L"H ore din decubit dorsal in decubit semisezand ajutata. voluntata$ hemicorp drept "limitarea amplitudinii de miscare "lipsa coordonarii miscarilor "diminuarea fortei muscular Deficit din motor manifestat de Pacienta capabila nevoile sa fie "antrenez pacienta in efectuarea 9I.7C.9C79 sa"si autoingrijirilor

toaleta in termen "solicit cooperarea pacientei la Pacienta se deplase

membrelor prin miscari de flexie, Pacienta, ajutata extensie si rotire de trei ori pe zi toleta. cate F minute "invat pacienta sa"si mobilizeze mana dreapta cu ajutirul celei stangi

autoingrijire deficitului

Pacienta a fost alim

cauza satisfaca

partial "evaluez cu pacienta ce poate sa :.). de faca singura si ce nu poate legat de 9O.7C.9C79

autoingrijire, de a ingrijire de igiena 2se spala pe fata Pacienta foloseste se spala, de a se cu mana stanga, nu"si poate face a se alimenta, a se
59

prin$ "incapacitate de a se spala "incapacitate de a se imbraca "dificultate de a se alimenta "incapacitate de a se la deplasa toaleta #lterarea eliminarilor

imbraca, in decurs toaleta intima3 zile

pe fata, pa maini

de aproximativ / "ma ingrijesc sa": fie asigurate C7.77.9C79 ingrijirile de igiena personala lae Pacienta inceatca pacientei 2izolare cu un paravan3 "dupa fiecare toaleta efectuez frictiuni ale spatelui, toracelui si membrelor cu alcool mentolat si pudra de talc "incurajez pacienta sa se alimenteze folosind mana stanga

exerseze miscari cu

Pacienta$ "sa diminuarea retentiei urinare

"ii explic pacientei care este cauza 9I.7C.9C79 prezinte retentiei, remediabila 2instituirea sondajul sondei medical ca este o 9O.7C.9C79

situatie Pacienta suporta so

"ii explic necesitatea sondajului Dupa scoaterea s

"sa redobandeasca vezical limite in Somn peturbat fiziologice "efectuez decurs

[ episoadele de emi

emisie urinara in d\meure pentru o perioada de timp3 limite fiziologice de indicatia medicului

la "pacienta cere plosc

aproximativ / zile "urmaresc diureza zilnica Pacienta sa "favorizez odihna pacientei prin 9R.7C.9C79 beneficieze somn corespunzator cal;iitativ de trei patru zile de suprimarea surselor care": determina discomfort si iritabilitate "identific cauza anxietatii si "administrez tratament cosmaruri 9O.7C.9C79 mediacl Pacienta adoarme trezeste odihnita Starea de neliniste

pot Pacienta are som

cantitativ in decurs 2diazepam" o fiola" seara organismului pacientei

60

"observ efectul acestuia asupra LC.7C.9C79

Pacienta s"a obisnu

care imparte salonu

fata situatiei cu pri :ncapacitatea de a se recrea Pacienta recapete increderea termen saptamana de

sanatate. sa"si "determin pacienta sa"si exprime Pacienta odata cu

sentimentele, ii castig increderea si sale de sanatate si forte

in o ajut sa depaseasca momentele dispozitie si incre o "aleg mijloaele de recreere in functie de starea sa fiziologica "administrez si supraveghez efectul

fortele proprii in dificile

Devalorizarea Pacienta

tratamentului indicat de medic sa"si "ma ingrijesc sa cunosc Pacienta a reusit in interesele pacientei, acordandu":

recapete interesul sentimentele, fata de sine si de capacitatile zile aceasta, cuvenita

si sentimental de i

pruin pierdere a imaginii atentia

altii in decurs de / dialogul pe care il port zilnic cu justa realitate cu re

"ajut pacienta sa se adapteze la noul rol, sa realizeze o perceptive justa a Deficit cunostinte de PaKcienta despre

realitatii, sa se integreze in colectiv sa "explorez nivelul de cunostinte al Pacienta este coo

capete cunostinte pacientei privind boala, modul de prezinta interes pe regimul de viata curative, modul de participare la mod pentru a preveni recuperare un nou accident "identific vascular nevoi
61

boala, manifestare, masurile preventive si noi cunostinte desp de recidivelor. manifestarile de

recup

dependent, interactiunile lor cu alte

"stimulez dorinta de cunoastere "motivez importanta acumularii de noi cunostinte

62

6G#?6N6 E)AMENUL CERUT Leu(o(ite MOD

P#1# !:N: 6 DE VALORI NORMALE HCCC"RCCC'mm VALOAREA O%TINUTA /FCC'mm

RECOLTARE p.v."9ml sange'6D&# vacutainer cu capac mov p.v."9ml sange'6D&# vacutaner cu capac mov P.v."9 ml sange'6D&# )acutainer cu capac mov P,v."9ml sange'6D&# )acutainer cu mov C,H citrat de Na L,R' Steril 87,I ml sange Fara staza venoasa )acutainer cu capac negru Fml sange simplu Nehemolizat )acutainer cu capac 1osu sau portocaliu p.v."F ml sange simplu nehemolizat vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p.v."F ml sange simplu nahemolizat vacutainer cu capac
63

/emi1lo&in!

79"7F gP

7L,C gP

/em!to(rit

HC"HFP

H7 P

trom&o(ite

7FC.CCC"

99FCCC'mm

capac HCC.CCC'mm F"7Cmm'7h F,9 mm'7h

VS/

C.olesterol

7HC"99C mgP

9C9mgP

T#G#O#

F"7/u.i.

9C u.i.

T#G#P#

H"7Lu.i.

7L u.i.

Uree

rosu sau portocaliu p.v."9 ml sange simplu nehemolizat ;vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p.v."F ml sange simplu nehemolizat vacutainer cu capac

9C"HCmgP

LF P

Tri1l=(eri-e

FC mgP

H/ mgP

Tim /O>EL

rosu sau portocaliu p.v. H,F ml sange ' OC0"7FC0 C,Fml oxalat de sodiu vacutainer cu capac rosu sau portocaliu "7C ml din prima "bN7"7,FgrP urina "fNC,F grP

7RC0

Cretinin!

C,R grP

II#?# E,tern!re! Data externarii$ CH.77.9C79 Starea la externare$ ameliorata

!(ientei

" Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea dreapta ,semnul >abinsEi prezent, fara tulburari de limbaj. Pe parcursul intrnarii s"au efectuat investigatii confirmandu"se diagnosticul de avc ischemic .,in urma tomografiei . : s"au administrat medicamente anticoagulante , diuretice , hipotensoare . Starea generala a pacientei s"a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. 6ste externata in stare ameliorata , urmand tratament in ambulatoriu.
64

>:!#N&,! #,&@N@?:6:$ 6valuarea functiilor vitale$ 1 espiratie libera cu frecventa in limite fiziologice rN7Rr'min &a in limite fiziologice taN79C'/Cmmhg Puls in limite fiziologice pNRC'min 1ecomandari la externare$ "regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale; "control medical dapa o luna de la externare; "control transaminaze; "evitarea situatiilor ca risc 2inaltime, foc, tensiune electrica3; 1enuntarea la cafea, alcool, cola.

65

CAZUL % PLAN DE INGRI;IRE AL PACIENTEI S#I#

II#7#CULEGEREA DATELOR 7. Surse de date$ - Directe$ pacienta - :ndirecete $ dosarul medical actual, echipa de ingrijire, familia 9. ?etode de culegere a datelor$ - :nterviul - @bservatia - Studiul documentelor medicale olaborarea cu echipa de ingrijire

II#7#7#DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI D!te rel!tive st!&ile Nume$ S Prenume$ :

66

)arsta$ FF ani Sex$ feminine 1eligie ortodoxa Nationalitate$ romana Stare civila$ casatorita @cupatie$ casnica D!te v!ri!&ile Domiciliul$ mediul rural onditii de viata si munca$locuieste impreuna cu sotul si cei doi copii 2 fiica si fiul 5 ambii casaroriti3;ea si sotul dipun de doua camera , dotate confortabil , incalzire cu lemne, conditii relative igienice. ?unceste in gospodarie si agricultura. ?od de petrecere a timpului liber$ emisiuni &)

II#7#6#DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

7#6#!#D!te !ntro ometri(e Jreutate$ICEg &alie$7,ICm Jrup sanguine$# :: 1h$8 7#6#&# LIMITE SENZORIALE #lergii$ nu prezinta Proteze$ nu prezinta
67

#cuitate vizuala si auditiva$ relativ normale Somn$ linistit ?obilitate$ diminuata #limentatie$ desodata, fara grasimi animale 6liminari$ in limite fiziologice

7#6#(# ANTECEDENTE /EREDO$COLATERALE "neaga luesul , &> "ul, infectia%:) in familie "sora, cancer mamar 7#6#-# ANTECEDENTE PERSONALE "F:U:@!@J: 6$ "menarha"la 7H ani; "menopauza 5la F9 ani; "sarcini$9;nasteri $9 P#&@!@J: 6$ "bolile copilariei fara sa poata preciza care anume; "%&# depistata la FC ani; "neoplasm col neoperat 5 cu chimioterapie"9CCI II#7#9 INFORMATII LEGATE DE %OALA 7#9#!# MOTIVELE "cefalee "ameteli "deviere spre stanga "pierderea starii de constienta INTERNARII

68

7#9#&# ISTORICUL

%OLII

Pacienta S : , in varsta de FF ani care prezinta in ziua precedent a vertij, cadere spre stanga urmata de pierderea constientei a fost internata la Spitalul )aleni de unde >, ,16S&:. 7#9#(# DIAGNOSTIC #) ischemic )> 7#9#-# DATA INTERNARII R.7C.9C79 ora 7L$FC 7#9#e# E)AMEN CLINIC PE APARATE S&#16 J6N61#!#$ buna S&#16 D6 N,&1:&:6$ buna F# :6S$ simetric &6J,?6N&6$ normale ?, @#S6$ normale S:S&6? J#NJ!:@N#1$ nu se palpeaza S:S&6? ?,S ,!#1$ normal reprezentat S:S&6? @S&6@Q#1&: ,!#1$ integru, mobil #P#1#& 16SP:1#&@1$ torace mobil , fara raluri #P#1#& #P#1#& #1D:@)#S ,!#1$ &#N9CC'RCmm%g, #)NRR'min D:J6S&:)$ abdomen suplu , durere difuza la palpare LA INTERNARE astazi este trimisa la SP:&#!,! !:N: @!6N&:N#

predominant in etajul inferior F: #&, #: >:!:#16,SP!:N#$ relative normale #P#1#& ,1@"J6N:&#!$rinichi neplpabili , urini normo" crome S:S&6? N61)@S, 6ND@ 1:N,@1J#N6 D6 S:?&$ fara semen meningiene, fara nigstagmus
69

S6 &:# 1#D:@:?#J:S&: # D:#JN@S&: !# &1:?:&616$#) acut 16J:,N6 6G#?:N#&#$craniu 16U,!&#&$fara leziuni heterodense difuze sau focalizate intracerebrale; sistem ventricular, relief cortical de aspect normal.

70

II#6# An!li0! si inter ret!re! -!telor II#6#7# An!li0! s!tis'!(erii nevoilor 'un-!ment!le Nevoi! M!ni'est!ri -e M!ni'est!ri -e en-ent! roz, &ahicardie %&#

-e Surse -e -i'i(ult #lterarea cardiac, @bstructii a arteriali, venosi;

'un-!ment!l! in-e en-ent! A res ire si ! ?ucoasa respirator; !ve! o &un! umeda. (ir(ul!tie

#mbele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare.

supraincarcarea i

&egumente calde. A &e! si ! Prezinta senzatie de foame si #limentative desodata si %&# m!n(! sete. ?ucoasa bucala roz. 1eflex de deglutitie present. A elimin! Digestie normal. Frecventa mictiunilor normale. Scaun normal. @rar ritmic. A se mis(! si Decubit dorsal ! !ve! o &un! ostur! A -ormi si ! Somn generator, fara Dificultate de a se #meteli, nervosa. saraca in grasimi animale.

#lterarea centrul

devi

mobilize, de a merge.

stanga, alterarea

se o-i.ni cosmaruri. A se im&r!(! )esminte si -e0&r!(! climatului. A mentine &emperatura tem er!ture (or ului in culoare roz.

adecvate Dificultate de a imbraca si @boseala, ametel dezbraca corpului in

limite fiziologice, piele de

71

limite norm!le A 'i (ur!t2 Par scurt, unghii curate. in1ri8it2 rote8! te1umentele si mu(o!sele A evit! ?etode de destindere. eri(olele A (omuni(! ! Nu poate sa

urmeze Dificultate de a s

totalitatea prescriptiilor de igiena, sa se spele, sa se pieptene, igiena bucala.

Nu poate realize controlul Deviere spre stan asupra mediului

inconjurator. #cuitate auditiva si vizuala !imbaj in limite fiziologice. dorintele.

incorrect, #lterarea centrul

dificultate de a"si exprima

!(tion! &imp de rugaciune. !ibertate.

(on'orm ro riilor (onvin1eri si v!lori2 -e ! r!(ti(-! reli1i! A ve-ere! re!li0!rii A se re(re!

'i Dorinta de a se insanatosi.

&ristete. Sentiment de inferioritate.

!ipsa de cunoast sale de tratamentului.i

reo(u !t in

sanat

Satisfactie.

:nactivitate. &ristete.

Dificultate de a" echilibrul. Slabiciune. :gnoranata

A inv!t! (um ?odofocarea s!$ti !stre0i comportamentului fata de sanatate

72

unostinte insufuciente

s!n!t!te!

73

II#6#6# PRO%LEME DE DEPENDENTA Pro&leme !(tu!le - #lterarea respiratiei si circulatiei - Dificultate in a se misca omunicare ineficienta - Dificultate de a se imbraca si dezbraca - Discomfort - #nxietate - 1isc de accidente2caderi, loviri3 - Deficit de cunostinte Pro&leme otenti!le - 1isc de complicatie$ tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze

II#6#9# STA%ILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale. Nivelul :: de dependenta moderata si temporara. II#6#:# DIAGNOSTIC NURSING 73 #lterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac

manifestat prin %&#. 93 Dificultate in a se misca datorita leziunii craniene manifestata prin deviere spre stanga.
74

L3 Dificultate in a se imbraca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii manifestata prin oboseala. H3 1egim alimentar datorita %&# manifestat prin alimentatie desodata, fara grasimi animale. F3 Dificultate in a"si mentine igiena corporala datorita ametelilor manifestate prin pierderea echilibrului. I3 1isc de accidente datorita pierderii echilibrului manifestat prin caderi. /3 &ulburari de limbaj din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin limbaj incorect. R3 #nxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare. O3 Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.

75

II#9# PLANIFICAREA INGRI;IRILOR

II#9#7# O%IECTIVE GENERALE STA%ILIREA O%IECTIVEI PACIENTEI P!(ient!" mi(ro(lim!te bolnavei,

II#9#6# INTERVE

- #sigur conditii de ingrjire relati

S! &ene'i(ie0e -e (on-itii o time -e in1ri8ire si o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fu si mentine tegumentele curate si integre3 salon aerisit3 - 6fectuez exercitii passive si

poate satisface autonom 2a manca, bea, m

- #sigur un climat ambiant 2temper

complicatiilor muscular si articular examinare S! re0inte 'un(tii vit!le in limite 'i0iolo1i(e

- Pregatesc bolnava pentru diverse e

- #dministrez medicatia recomandat - Pregatesc materialul si instrumen functionare necesitatea efectuarii ei si ii solicit

- Pregatesc psihic pacienta$ : exp

- #sigut conditii de microclimate ca

vitale$ liniste, tem,peratura optima, S! 'ie !liment!t! (on'orm nevoiilor

- #sez pacienta in decubit dorsal cu - Servesc pacienta cu alimente la o regulate si prezentate atragator -

or1!nismului si &oli

inainte pentru a usura deglutitia sau

onstientizez pacienta asupra regim

76

sanatatii S! &ene'i(ie0e -e tr!t!ment !-e(v!t S!$si re(! ete st!re! -e (on'ort si.i( si 'i0i(

- 6fectuez bilantul lichidelor ingerat - #dministrez tratamentul prescris de

- Supraveghez reactia pacientei la tra - Schimb pozitia pacientei la fiecare

- ?asez regiunile predispuse la escar

- 6fectuez exercitii passive la fiecare trecatoare

- 1edau increderea bolnavei ca i

- Suplinesc pacienta in satisfacerea n S! re0inte un somn o-i.nitor (u ore su'i(iente -e somn S! re0inte -iminu!re! !re0ei

cu cele necesare - Favorizez odihna pacientei prin su

determina disconfortul si iritabilita

reez acesteia senzatia de bine prin

- Facilitez contactul cu membrii fam - :i solicit cooperarea la schimbarile fiecare schimbare de pozitie executarii unor miscari stangi - ?a ingrijesc sa": fie asigurate microclimat in salon

- 6fectuez masaj cel putin 7C minut

- :nvat pacienta sa utilizeze mi

- :nvat pacienta sa"si mobilizeze ma S! 'ie 'erit! -e (om li(!tii

corporala, schimbarea pozitiei, asi

S! 'ie 'erit! -e in'e(tii i!tro1ene

- 6fectuez sondajul vezical in condit - ?entin ionterventiile anterioare

77

II#:# APLICAREA PLANULUI DE INGRI;IRE II#<#EVALUARE PRO%LEME O%IECTIVE #lterarea circulatiei Pacienta INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE DELEGATE sa "masor &#, P, 1, & si le notez in foaia de 9R.7C.9C79 sange pentru hematocrit , #)NRR'min de LC.7C.9C79

prezinte valori temperatura ale &a in limite "recoltez zile. fiziologice in L hemoglobin a, glicemie , timp protombina "administrez medicatia

&#N9CC'RCmm

&#N7/C'OCmm prescrisa$ L7.7C.9C79

vasodilatatoare , hipotensoare , diuretice. &#N7IC'/Cmm Dificultate de Pacienta sa se "redau increderea pacientei ca starea de "in pima zi a se raniri #limentatie in deficit misca poata deplasa pierdere a echilibrului , este trecatoare in :nsotesc pacienta la baie plosca la pat "caderi, loviri, singura decurs de

"a doua zi me

L "identific capacitatea si limitele fizice ale "a treia zi

zile pacientei cadru Pacienta sa fie "constientizez bolnava de importanta si "pacienta se c alimentata conform necesitatea alimentar
78

respectarii

regimului regimul alime Uilnic

mese

nevoilor bolii

"dupa pranz ii recomand ore de odihna nutritional cu de digestie blocheaza energia

organismului si deoarece in aceasta perioada procesul necesare nevoi organismului prin angajarea unei mari cantitati de sange la nivelul organelor omunicare ineficienta Pacienta$ "sa mijloacele comunicare sale pe durata spitalizarii Pacienta$ Dificultate de "sa a imbraca , de a imbraca descalta incalta descalta aproximativ 1isc complicatii zile de Pacienta$ "sa tegumente parcursul spitalizarii

abdominal "cercetez posibilitatile de comunicare ale 9R.7C.9C79"pa

foloseasca pacientei

dornica de co

de "formulez intrebari simple la care sa 5mi LC.7C.9C79"pa lor L7.7C.9C79 "idem "ii accord timp sufficient pantru a se 9R.7C.9C79 fie imbraca si desbraca si sezand si sireturi in L pe "pacienta se

raspunda prin da sau nu, apoi, propozitii cuvinte , cu p

adecvate starii simple

se capabila a se "ii recomand daca ameteste sa se imrace ajutata in efect fotoliu; sa foloseasca haine L7.7C.9C79 in fotoliu .

se incalta si desbraca , a se largi usor de imbracat si incaltaminte fara Pacienta se i

"asigur conditii optime de microclimate Pacienta a fos complicatiilor "asigur conditii optime pentru a evita

prezinte in salon

integre pe tot pericolele de accidentare

79

Dificultate de Pacienta sa isi "formulez intrbari simple la care sa poata 9R.7C 9C79 Pa a comunica poata exprima raspunda afirmativ sau negative prin da sau nu nevoile utilizand comunicarea verbal termen H zile de PaKcienta capete cunostinte despre regimul in de nu si apoi propozitii simple

LC.7C.9C79 Pac simple

L7.7C.9C79 Pa

aproximativ L" Deficit cunostinte sa "explorez nivelul de cunostinte al pacientei Pacienta

este

privind boala, modul de manifestare, prezinta intere boala, participare la recuperare de "identific manifestarile de dependent,

masurile preventive si curative, modul de cunostinte desp

recuperare, pre

viata pentru a interactiunile lor cu alte nevoi preveni un nou "stimulez dorinta de cunoastere accident vascular "motivez importanta acumularii de noi cunostinte

80

E)AMENE PARACLINICE E)AMENUL MOD CERUT Leu(o(ite /emi1lo&in! /em!to(rit trom&o(ite VS/ RECOLTARE p.v."9ml sange'6D&# DE VALORI NORMALE HCCC"RCCC'mm VALOAREA O%TINUTA RFCC'mm 7L,LgP HC,L gP 99LCCC'mm F,9 mm'7h

vacutainer cu capac mov p.v."9ml sange'6D&# 79"7F gP vacutaner cu capac mov P.v."9 ml sange'6D&# )acutainer cu capac mov P,v."9ml sange'6D&# HC"HFP 7FC.CCC"

)acutainer cu capac mov HCC.CCC'mm C,H citrat de Na L,R' F"7Cmm'7h Steril 87,I ml sange Fara staza venoasa )acutainer cu capac negru Fml sange simplu Nehemolizat )acutainer cu capac 1osu sau portocaliu p.v."F ml sange simplu nehemolizat vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p.v."F ml sange simplu nahemolizat vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p.v."9 ml sange simplu nehemolizat ;vacutainer
81

C.olesterol

7HC"99C mgP

9/L mgP

T#G#O#

F"7/u.i.

9Ru.i.

T#G#P#

H"7Lu.i.

9Cu.i.

Uree

9C"HCmgP

LIP

cu capac rosu sau Tri1l=(eri-e portocaliu p.v."F ml sange simplu nehemolizat vacutainer cu capac Protein re!(tiv! rosu sau portocaliu C p.v."9ml sange simplu nehemolizat vacutainer cu capac rosu sau portocaliu (retinin! "7C ml din prima urina "bN7"7,FgrP "fNC,F grP C,R grP Present absent sau #bsent FC mgP 9I,HmgP

II#?# E,tern!re! Data externarii$ 7R.7C.9C79

!(ientei

Starea la externare$ sub tratament evolutia a fost favorabila " Pacienta cu antecedente de %&#, neoplasm col neoperat, prezinta in ziua precedent cefalee ametelii devieri spre stanga urmata de pierderea cunostintei. 6ste dusa la spitalul )aleni de unde a doua zi este trimisa la SP:&#!,! !:N: @!6N&:N# >, ,16S&: sectia neurologie. !a prezentare probe de & reactive a fost normal. Sub pareza membre, 1@& deflexie bilateral coordonare normal, 1omberg pozitiv, cu deviere spre stanga, plaja linguala. 6xamenul tratament evolutia a fost favorabila %ILANTUL AUTONOMIEI" 6valuarea functiilor vitale$
82

1 espiratie libera cu frecventa in limite fiziologice rN7Rr'min &a in limite fiziologice taN7HC'RCmmhg Puls in limite fiziologice pNRC'min 1ecomandari la externare$ "regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale; "control medical dupa o luna de la externare; "control transaminaze; "evitarea situatiilor ca risc 2inaltime, foc, tensiune electrica3; 1enuntarea la cafea, alcool, cola.

83

CAZUL C PLAN DE INGRI;IRE AL PACIENTEI P#V#

II#7#CULEGEREA DATELOR Surse de date$ - Directe$ pacienta - :ndirecete $ dosarul medical actual, echipa de ingrijire, familia ?etode de culegere a datelor$ - :nterviul - @bservatia - Studiul documentelor medicale olaborarea cu echipa de ingrijire

II#7#7#DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI D!te rel!tive st!&ile Nume$ P Prenume$ ) )arsta$ /H ani Sex$ femin
84

1eligie ortodoxa Nationalitate$ romana Stare civila$ vaduva @cupatie$ pensionara D!te v!ri!&ile Domiciliul$ mediul rural onditii de viata si munca$locuieste impreuna cu fiul 2 casarorit3;int"o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. ?unceste in gospodarie si agricultura. ?od de petrecere a timpului liber$ , lecturarea unei carti, emisiuni &)

II#7#6# DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA 7#6#!#D!te !ntro ometri(e Jreutate$ICEg &alie$7,ICm Jrup sanguine$# :: 1h$8 7#6#&# LIMITE SENZORIALE #lergii$ nu prezinta Proteze$ nu prezinta #cuitate vizuala si auditiva$ relativ diminuate Somn$ linistit ?obilitate$ diminuata #limentatie$in deficit
85

6liminari$ incontinenta urinara 7#6#(# ANTECEDENTE /EREDO$COLATERALE "neaga luesul , &> "ul, infectia%:) in familie 7#6#-# ANTECEDENTE PERSONALE "F:U:@!@J: 6$ "menarha"la 7L ani; "menopauza 5la FH ani; "sarcini$9;nasteri $7 ; avort spontan 7 P#&@!@J: 6$ "bolile copilariei fara sa poata preciza care anume; II#7#9 INFORMATII LEGATE DE %OALA 7#9#!# MOTIVELE INTERNARII

"deficit motor hemicorp stang 7#9#&# ISTORICUL %OLII

Pacienta P ) , in varsta de /H ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate. 7#9#(# DIAGNOSTIC LA INTERNARE #) hemoragic,hemiplegie stanga , %&# 7#9#-# DATA INTERNARII 9H.7C.9C79 ora 7H$7F 7#9#e# E)AMEN CLINIC PE APARATE

86

S&#16 J6N61#!#$ mediocra S&#16 D6 N,&1:&:6$ buna F# :6S$ asimetric &6J,?6N&6$ normale ?, @#S6$ normale S:S&6? J#NJ!:@N#1$ nu se palpeaza S:S&6? ?,S ,!#1$ normal reprezentat S:S&6? @S&6@Q#1&: ,!#1$ integru, mobil #P#1#& 16SP:1#&@1$ torace mobil , fara raluri #P#1#& #1D:@)#S ,!#1$ zgomote cardiac crescute , &#N9CC'7CC #P#1#& D:J6S&:)$ abdomen suplu , mm%g, PN/H'min

F: #&, #: >:!:#16,SP!:N#$ relative normale #P#1#& ,1@"J6N:&#!$rinichi neplpabili , urini normo" crome S:S&6? N61)@S, 6ND@ 1:N,@1J#N6 D6 S:?&$ fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga, >abinsEi pozitiv 5 membru stang S6 &:# 1#D:@:?#J:S&: # D:#JN@S&: !# &1:?:&616$#) hemoragic 16J:,N6 6G#?:N#&#$craniu 16U,!&#&$ plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

87

II#6# An!li0! si inter ret!re! -!telor II#6#7# An!li0! s!tis'!(erii nevoilor 'un-!ment!le Nevoi! M!ni'est!ri -e M!ni'est!ri -e en-ent! roz, Fibrilatie latriala %&#

-e Surse -e -i'i(ult!

'un-!ment!l! in-e en-ent! A res ire si ! ?ucoasa respirator; !ve! o &un! umeda. (ir(ul!tie

&ulburare de ritm foarte rapide HCC"FCC'min

de impulsuri ectop

#mbele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare.

&egumente calde. A &e! si ! Prezinta senzatie de foame si Disfagie m!n(! sete. ?ucoasa bucala roz. A elimin! . ,rini normocrome :ncontinent urinala de a onsum redus de lichide

Dezechilibru neuro

#fectiune neurolog se #lterarea centrilor

?iros specific A se mis(! si Decubit dorsal cu o perna Dificultate ! !ve! o &un! subtire ostur! A -ormi si ! &imp liber, relaxare.. se o-i.ni A se im&r!(! )esminte si -e0&r!(! climatului. A mentine Stare afrebrila tem er!ture (or ului limite in

mobilize, de a merge. Disconfort senzatie de %emiplegie, edem neplacere fizica si

psihica adecvate Dificultate de a imbraca Diminuarea si dezbraca

membrelor superio

norm!le A 'i (ur!t2 ?ucoasa bucala umeda sir Par murder si gras in Paralizia
88

hem

in1ri8it2 rote8! te1umentele

! oz, gingi aderente dintilor.

dezordine #lterarea integritati

stang

Degaja miros dezagreabil :ncontinent urinara

si mu(o!sele tegumentelor A evit! &emperature ambianta inre . eri(olele A (omuni(! 7R,L"9F Fara poluare microbiana #uzul, vazul permit comunicarea exterioara Nu prezinta turburari de A limbaj !(tion! Posibilitatea de a actiona conform propriilor dorinte sau credinte cu lumea

(on'orm ro riilor (onvin1eri si v!lori2 -e ! r!(ti(-! reli1i! A ve-ere! re!li0!rii

'i Dorinta de a se insanatosi.

&ristete.

!ipsa

de

co

reo(u !t in

Sentiment de inferioritate fincterului urinar si depierdere a imaginii %emiplegie$ de sine.

A se re(re! Divertisment , amuzament A inv!t! (um ?odofocarea s!$ti !stre0i comportamentului fata de sanatate s!n!t!te!

unostinte insufuciente

!ipsa de cunostinte

89

II#6#6# PRO%LEME DE DEPENDENTA Pro&leme !(tu!le - #lterarea circulatiei - #lterarea mobilitatii - #limentative inadecvata - 6liminare inadecvata - Dificultate de a se imbraca si dezbraca - Discomfort - :ncapacitatea de asi efectua singura toaleta - Perturbarea stimei de sine - #nxietate - Deficit de cunostinte Pro&leme otenti!le - 1isc de complicatie$ tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie

II#6#9# STA%ILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale. Nivelul :: de dependenta moderata si temporara. II#6#:# DIAGNOSTIC NURSING

90

7. #lterarea

circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac

manifestat prin %&#, fibriatia atriala. 9. #lterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga. L. #limentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii H. 6liminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara F. Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica. I. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie /. arente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros dezagreabil R. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste. O. #nxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare. 7C. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.

91

II#9# PLANIFICAREA INGRI;IRILOR

II#9#7# O%IECTIVE GENERALE STA%ILIREA O%IECTIVEI PACIENTEI P!(ient!" S! &ene'i(ie0e -e (on-itii o time -e in1ri8ire si mi(ro(lim!te o ZILNICE

II#9#6# INTERVENTII

- #sigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a bolnavei, suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom 2a manca, bea, misca, avea o buna postura, a"si mentine tegumentele curate si integre3 - #sigur un climat ambiant 2temperature optima, lenjerie curate, salon aerisit3 - 6fectuez exercitii passive si active pentru - Pregatesc prevenirea bolnava complicatiilor pentru diverse muscular si articulare examinari si o ingrijesc dupa examinare

S!

re0inte 'un(tii vit!le in

- #dministrez medicatia recomandata - Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionare - Pregatesc psihic pacienta$ : explic tehnica, o conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea - #sigut conditii de microclimate care sa
92

limite 'i0iolo1i(e

nu influenteze functiile vitale$ liniste, tem,peratura S! 'ie !liment!t! (on'orm optima, umiditate corespunzatoare - #sez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand - Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator onstientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea sanatatii - 6fectuez bilantul lichidelor ingerate si S! &ene'i(ie0e -e tr!t!ment eliminate - #dministrez tratamentul prescris de medic - Supraveghez S!$si re(! ete st!re! -e (on'ort si.i( si 'i0i( reactia pacientei la tratamentul administrat - Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore - ?asez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc - 6fectuez exercitii passive la fiecare doua ore - 1edau - Suplinesc necesare
93

nevoiilor or1!nismului si &oli

!-e(v!t

increderea pacienta

bolnavei in

ca

imobilitatea sa este o stare trecatoare satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu cele

S!

re0inte un somn o-i.nitor

- Favorizez suprimarea -

odihna surselor

pacientei care ii

prin pot

(u ore su'i(iente -e somn

determina disconfortul si iritabilitatea reez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate S! !re0ei re0inte minim!li0!re! - Facilitez contactul cu membrii familiei - :i solicit cooperarea la schimbarile depozitie - 6fectuez masaj cel putin 7C minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie - :nvat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscari - :nvat pacienta sa"si mobilizeze mana S! 'ie 'erit! -e (om li(!tii dreapta cu ajutorul mainii stangi - ?a ingrijesc sa": fie asigurate correct tehnicile schimbarea asigurareaconditiilor microclimat in salon - 6fectuez sondajul vezical in conditii de S! 'ie 'erit! -e in'e(tii i!tro1ene asepsie totala - ?entin ionterventiile anterioare de igiena corporala, pozitiei, optime de

94

II#:# APLICAREA PLANULUI DE INGRI;IRE II#<# EVALUARE PRO%LEME Alter!re! (ir(ul!tiei O%IECTIVE Pacienta prezinte fiziologice termen zile. INTERVENTII AUTONOME

SI EVA

DELEGATE sa "masor &#, P, 1, & si le notez in foaia de 9H.7C functii temperatura

&#N9

vitale in limite "recoltez sange pentru )S%, %!J, protein, #)N de trigl;ceride, fibrinogen, timp %@S6!.

in glucide, urobilogen, bilirubina, cholesterol, 9I.7C

&#N7

aproxim ativ L"H "administrez medicatia prescrisa.

#)N

9/.7C

&#N7 Alter!re! mo&ilit!tii motor m!ni'est!t! Pacienta $ 'i0i(e " sa

#)N #sigur o pozitie fiziologica a membrelor 9/.7C

efectueze pacientei cu bratele pe langa corp dar nu # inc

le1!t! -e -e'i(itul miscari active cu lipite de corp. membrulinferior rin" si superior stang; cativa pasi celalat cu colaci de vata sub calcaie.

nferio

#sez membrele inferioare departe unul de LC'7C

Defic

$ in(! !(it!te! -e " sa se deplaseze Solicit cooperarea pacientei la schimbara semn mis(!re*.emi(or st!n1+@ $ (oor-on!rii mis(!rilor@ $ cu pozitiei.

super

ajutor in termen :n decubit lateral sprijin spatele pacientei cu in po apoi pana

li s! de aprox /"R zile patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra H'77' toaleta in decurs langa corp. 6fectuez masajul spatelui si membrelor la
95

la in semiflexie pe abdomen iar celalalt pe Pacie

toalet

-iminu!re! de aprox 7C zile.

'ortei -e mis(!re

fiecare schimbare de pozitie. :nvat pacienta sa"si mobilizeze mana stanga cu ajutorul mainii drepte. fie Particip la efectuarea toaletei

De'i(it

-e Pacienta

sa

respectand 9H'7C

!utoin1ri8ire -in capabila (!u0! -e'i(itului satisfaca motor m!ni'est!t nevoile rin autoingrijire

sa"si urmatoarea succesiune$ se incepe cu fata, Pacie

partial gatul si urechile, apoi bratele si mainile, 9R'7C

de partea anterioara a toracelui, abdomen, fata Pacie

in anterioara a coapselor, se intoarce pacienta in in dec

in(! !(it!te! -e ! decurs de aprox o decubit lateral si se spala spatele, fesele si 9O'7C se s !l!2 -e ! se saptamana. im&r!(!2 -e ! se !liment!2 -e ! se -e l!s! l! to!let!#

fata posterioara a coapselor, din nou in Pacie organelle genitale externe. :ngrijirea parului, toaleta cavitatii bucale. Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool mentolat indeosebi regiunile expuse la escare. #jut pacienta in alimentative 5 alimentare pasiva. :: explic

decubit dorsal se spala gambele si picioarele, sa ex

picio

In(ontinent! ertur&!re! s'in(teri!n!*li s! (ontrolului nervos+ m!ni'est!t! emisie involunt!r! urin!#

Pacienta$ sa diminuarea episoadelor incontinent; " rin redobandeasca

pacientei

care

este

cauza 9F.7C

urin!r! le1!t! -e "

prezinte incontinentei si ca este o situatie remediabila. sonda :: explic necesitatea sondajului vezical. de 6fectuez sondajul medical la

9/.7C

indicatia episo

medicului in conditii de asepsie atat a rare. asistentei medicale.

sa pacientei si instrumentelor cat si a mainilor Pacie

stabil

partial continenta Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta -e urinara in decurs un program de eliminare din 9 in 9 ore cu de /"7C zile. cresteri progressive a intervalelor. ,rmaresc diureza zilnica.
96

Ris( -e !lter!re ! Pacienta$ nutritiei -e'i(it le1!t tul&ur!rile -e1lutitie rin "sa"si -e starea , sa

6valuez mentina deglutitie

in

permanenta

capacitatea

de 9I.7C

"paci

de :ncerc administrarea orala de lichide 2lapte deshi fie legume pasate 3, prin

-e nutritive prezenta , ceai 3, alimente semisolide alimentata hidratata corespunzator cantitativ

2piureuri , 9/.7C

administrarea de Pacie

si cantitati mici la interval mici de timp. ?anifest rabdare in alimentarea pacientei :nstitui la indicatia madicului

paiul

orala

perfuzii de 7F

si zilnice , supraveghez perfuzia instituita, ii 9R'7C

calitativ pe toata explic pacientei ca este necesara avand in Pacie durata spitalizarii vedere aportul alimentar mic pe cale orala. Pertur&!re! Pacienta

cores

De pe sa"si 6xplic pacientei ca foarte mult conteaza LC'7C aceasta faza grea. deoarece efectul ar putea fi negative pt ea.

stimei -e sine -in accepte (!u0! .emi le1iei modificarea m!ni'est!t! !n,iet!te# Pertur&!re! somnului (!u0! -is(on'ortului m!ni'est!t st!re ne l!(ut! rin imaginii tranzitorie. Pacienta -in beneficieze neliniste2 !1it!tie2 corporale

vointa ei de a se face bine, pentru a depasi #van

favor

Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei linist

incea

situat sa Discut cu pacienta cauzele disconfortului.

LC.7C

de #plic tehnici de ingrijire curenta necesare prezi

confort fizic si obtinerii starii de satisfactie. psihic pe durata @bserv si notez schimbarile. rin spitalizarii.

psihic

'i0i(! si si.i(!# De'i(it -e Pacienta sa capete "explorez nivelul de cunostinte al pacientei Pacie (unostinte cunostinte despre privind boala, modul de

manifestare, recep

boala, regimul de masurile preventive si curative, modul de acum

97

viata

pentru

a participare la recuperare manifestarile de interactiunile lor cu alte nevoi "stimulez dorinta de cunoastere "motivez importanta acumularii de noi cunostinte

despr

preveni un nou "identific accident vascular

dependent, recup

98

E)AMENE PARACLINICE

E)AMENUL MOD DE RECOLTARE CERUT Leu(o(ite p.v."9ml sange'6D&# vacutainer cu capac mov /emi1lo&in! /em!to(rit trom&o(ite VS/ p.v."9ml sange'6D&# vacutaner cu capac mov P.v."9 ml sange'6D&# )acutainer cu capac mov P,v."9ml sange'6D&# )acutainer cu capac mov C,H citrat de Na L,R' Steril 87,I ml sange,Fara staza venoasa )acutainer cu capac C.olesterol negru Fml sange simplu Nehemolizat )acutainer cu capac T#G#O# 1osu sau portocaliu p.v."F ml sange simplu nehemolizat vacutainer cu capac T#G#P# rosu sau portocaliu p.v."F ml sange simplu nahemolizat vacutainer cu capac Uree rosu sau portocaliu p.v."9 ml sange simplu nehemolizat ;vacutainer cu capac rosu sau
99

VALORI

VALOAREA

NORMALE O%TINUTA HCCC" /RCC' mm RCCC'mm 79"7F gP HC"HFP 7FC.CCC" HCC.CCC'mm F"7Cmm'7h 7H g P H9 P 9HC.CCC'mm I ml ' 7h

7HC"99C mg P F"7/u.i.

9C9 mg P

9Ru.i.

H"7Lu.i.

9Cu.i.

9C"HCmgP

LIP

Tri1l=(eri-e

portocaliu p.v."F ml nehemolizat

sange

simplu

FC mgP

FC mg P

vacutainer cu capac Fi&rino1en rosu sau portocaliu p.v. H,F mg sange citrate de sodiu vacutainer cu capac bleu (retinin! "7C ml din prima urina "bN7"7,FgrP C,F/ gr P "fNC,F grP 1li(emie Punctie capilara 5glucotest florura de Na" Hmg RC" 79C mg 79H mgP 8C.F ml 9CC"HCC mg P 99C mg P

Punctie capilara "9 ml sange ' P

Tim /O>EL

p.v. H,F ml sange ' C,F ml OC0"7FC0 oxalate de sodium vacutainer cu capac rosu sau portocaliu II#?# E,tern!re! !(ientei

99C0

Data externarii$ CI.77.9C79 Starea la externare$ ameliorate. " Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga, pareza faciala stanga, semnul >abinsEi present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de deglutitie. Pe parcursul internarii s"au facut investigatii confirmandu"se diagnosticul de #) hemoragic, in urma tomografiei. : s"au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. Starea
100

generala s"a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. 6ste externata in stare ameliorate urmand tratament in ambulator. %ILANTUL AUTONOMIEI" 6valuarea functiilor vitale$ 1 espiratie libera cu frecventa in limite fiziologice rN7Rr'min &a in limite fiziologice taN79C'ICmmhg Puls in limite fiziologice #)NRC'min Se poate deplasa sustinuta. Se alimenteaza singura. Prezinta cunostinte suficiente despre boala si tratament. 1ecomandari la externare$ "regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale; "control medical dupa o luna de la externare; "evitarea situatiilor ca risc 2inaltime, foc, tensiune electrica3; "renuntarea la cafea, alcool, cola. "control periodic la medical de familie.

101

CAPITOLUL AL III LEA CONCLUZII

102

CONCLUZII

103

#) "ul este una din leziunile primitive ale creierului; cel mai adesea apare brusc 2 adica nu este precedata de o alterare progresiva a starii de constienta3, frecvent se constata existenta unui deficit motor 2hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio"brahiala dreapta sau stanga3. :ndiferent de forma $ ischemic, hemoragic, encefalopatie hipertensiva, #) este o boala grava, cu urmarile anterior enumerate, asupra unei functionari a organismului; este o boala chiar cauzatoare de moarte. :n timpul stagiului de practica in sectia de neurologie a SP:&#!,! !:N: @!6N&:N# >, ,16S&:, impreuna cu echipa de ingrijire am acordat o atentie deosebita femeilor cu #) profesionalism ingrijirile. :n lucrare am prezentat trei dintre ele $ - 1.?. in varsta de /O ani, a prezentat la internare deicit motor al membrelor de partea dreapta; a fost diagnosticata cu #) cardioembolic cardiogen stang, hemipareza dreapta. Dupa 7C zile de spitalizare, in timpul carora a beneficiat de tratament si investigatii de specialitate, starea pacientei s"a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat 2anticoagulante, diuretice, hipotensoare3 si se externeaza cu stare ameliorata urmand tratament ambulator. - S.:. in varsta de FF ani, a fost internata cu diagnosticul de #) ischemic )>; la internare prezenta cefalee, ameteli, deviere spre stanga, pierderea starii de constienta. Pe parcursul spitalizarii a beneficiat de tratament si investigatii de specialitate iar evolutia starii sale de sanatate a fost favorabila. - P.). in varsta de /H ani a fost internat cu diagnosticul de #) hemoragic, hemiplegie stanga, %&#. Pe parcursul spitalizarii i s"a efectuat investigatii de specialitate si i"au fost administrate medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. Starea generala s"a imbunatatit, raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. !a externare, starea ei de sanatate este ameliorata si va urma tratament ambulator.
104

si am asigurat cu responsabilitate si

#tentia si speranta pacientilor erau indreptate catre medicul specialist, de a"i insanatosi prin tratamentul medical de specialitate, catre asistenta medicala de a le administra corect si la timp tratamentul prescris de medic si de a"i ajuta in rezolvarea problemelor lor, altadata considerate ca fiind lucruri firesti. ,,Sanatatea nu e totul, dar fara sanatate, totul e ...... nimic.0

105

SC/EMA DE PREZENTARE A PACIENTILOR INGRI;ITI CAZUL A CAZUL % NUME2PRENUME N,?6,P16N,?6 " R#M# VARSTA " A: !ni OCUPATIA " ension!r! STARE CIVILA " (!s!torit! DOMICILIUL" rur!l MOTIVELE INTERNARII " De'i(it -re! t!# motor mem&relor -e !l "cefalee !rte! "ameteli "deviere spre stanga "pierderea constienta DATA INTERNARII " 6?#7B#6B762 or! 7B"BB DIAGNOSTIC MEDICAL INTERNARE" AVC (!r-ioem&oli( st!n1@ (!roti-i!n 7L$FC DIAGNOSTIC LA MEDICAL INTERNARE" AVC .emor!1i(2.emi le1ie AVC is(.emi( V% st!n1! 2 /TA DIAGNOSTIC MEDICAL LA LA INTERNARE" :N&61N#1:: $ R.7C.9C79 ora D#&# INTERNARII " 6:#7B#6B76 or! 7:"7< DATA starii de ?@&:)6!6 :N&61N#1:: $ $-e'i(it st!n1 MOTIVELE INTERNARII " motor .emi(or S.:. )#1S&#$FF ani S&#16 casatorita @ ,P#&:#$ casnica D@?: :!:,!$ rural :):!#$ CAZUL C $ NUME2PRENUME " P#V# VARSTA"A: !ni STAREA v!-uv! OCUPATIA" ension!r! DOMICILIUL"rur!l CIVILA"

.emi !re0! -re! t!#

PROBLEME DE DEPENDENTA

PROBLEME COMUNE CELOR TREI PACIENTE

PROBL

-alterarea circulatiei -alterarea mobilitatii -deficit de autoingrijire -anxietate -carente de igiena

-deficit de cunostinte

-dificultate de a elimina -!ulnerabilitate fata de ericole -comunicare ineficienta la ni!el m

-disconfort -risc de accidente " caderi$ lo!iri #

-inca aci -comunic

C -alimentatie inadec!ata -eliminare inadec!ata -

-d

-comunicare ineficienta la ni!el

INTERVENTII ZILNICE

107

OBIECTIVE COMUNE

OBIECTIVE SPECIFICE

-sa re&inte !aloriale TA in limite fi&iologice in a rximati! ' &ile -sa efectue&e miscari acti!e cu membrele arali&ate (sa se de lase&e cati!a asi in termen de '-) &ile -sa-si satisfaca artial ne!oile de autoingrijire in decurs de * &ile -sa re&inte diminuarea ana dis aritia anxietatii e erioada s itali&arii -sa oata de asi carentele de igiena artial -sa ca ete cunostinte des re boala $regim de !iata $ entru a re!eni un nou accident !ascular
-sa beneficie&e de confort fi&ic si s itali&arii% si+ic e durata

-sa efectue&e m inferior si su eri -sa nu re&inte -sa re&inte dim -sa redobandeas fi&iologice

-sa-si reca ete in

-sa se oata de lasa singura -sa fie alimentata conform ne -sa-si reca ete increderea in

-sa foloseasca mijloace de comun

-sa efectue&e miscari acti! -sa re&inte diminuarea e -sa redobandeasca artial

-sa acce te modificarea im

108

,NTER-ENT,, A.TONOME /, DELE0ATE PA1,ENTA2R%M% -mobili&e& asi! acienta la 3 ore din decubit dorsal in decubit lateral stang si dre t( solicit acientei coo erarea la sc+imbarea de o&itie (efectue& miscari assi!e$ rin miscari de flexie$ extensie si rotire de ' ori4&i cate 5 minute( in!at acienta sa-si mobili&e&e mana drea ta cu ajutorul mainii stangi -du a baie$ udre& si mase& &onele redis ose la escare cu udra de talc -ii ex lic care este cau&a retentiei de urina si necesitatea efectuarii sondajului !e&ical $ e care il efectue& la indicatia medicului -urmaresc diure&a &ilnica
- rin dialogul urtat &ilnic cu acienta sa-i cunosc sentimentele( ii acord atentia cu!enita(ma ingrijesc ajut acienta sa se ada te&e la noul rol$ sa reali&e&e o erce tie justa a realitatii

,NTER-ENT,, DELE0ATE

A.TONOME /,

,NTER-EN DELE0ATE

PA1,ENTA2/%,% -redau increderea acientei ca starea de ierdere a ec+ilibrului este o stare trecatoare( insotesc acienta la baie ( identific ca acitatea si limitele fi&ice ale acientei -constienti&e& acienta de im ortanta si necesitatea res ectarii regimului alimentar -cree& un climat de intelegere$ em atie -fa!ori&e& !i&ita membrilor familiei
-cercete& osibilitatile de comunicare ale acientei( formule& intrebari sim le la care ras unsul sa fie da sau nu$ a oi ro o&itii sim le%

PA1,ENT -mobili&e& decubit d si stang ( la fiecare efectue& de flexie $ cate 5 m mobili&e&e mainii dre --ii ex lic incontinen situatie r necesitate !e&ical $ indicatia m

-ii ex lic bine $ !oin entru a d

109

RE1OMANDAR, LA E6TERNARE PA1,ENTA2R%M% -control medical eriodic -contol medical de s ecialitate la 7 luna de la externare -regim alimentar +i osodat$ sarac in grasimi animale -a se e!ita situatiile cu risc " inaltime$ sofat $ inot $ tensiune electrica #
-a se e!ita consumul de cafea$ alcool$ cola%

RE1OMANDAR, LA E6TERNARE PA1,ENTA2/%,% -regim desodat $ sarac in grasimi animale -control transamina&e -contol medical de s ecialitate -control medical du a 7 luna de la externare -a se e!ita situatiile cu risc
-a se e!ita consumul de alcool $ cafea $ cola%

RE1O E6TER PA1,E -regim grasim -conto la 7 lu -contro medicu -renun cola

-e!itare

110

ANE)E

111

TRATAMENT Denumire Me-i(!ment MANITOL Form!

ADMINISTRAT -e A(tiune

PACIENTEI " P#V# Do0! Zilni(! 79F ml ' zi Do0! Uni(! 9FC ml

A-ministr!re Solutie Diuretic perfuzabila Saci P) asmatic

PIRACETAM

"9FC ml Fiole "9CP "F Psihostimulant H tablete ' zi 7 tableta ml :n perfuzie ombate astenia ,surmenaj psihic,#&S cerebrala &ablet 5 /F Previne mg Per os crizele angina pectoral actiune alte medicamente
112

PREDUCTAL

7 tableta ' zi 7 tableta " de in cu LF mg

FUROSEMID

Fiole Perfuzie " i. v.

Diuretica reste eliminarea de sare 6ffect rapid "FCC ombate deshidratatrea #port Na l hipotensor de

7 fiola ' zi

7 fiola

SER FIZIOLOGIC

Flacon ml Perfuzie

7CCC ml' zi

FCC ml

ENAP

"intravenos Fiole

9 fiole ' zi

7 fiola 5 F

Perfuzie 5 i. v. NITROPECTOR capsule antianginos VITAMINA C fiole

ml 7 capsule ' 7 capsule

zi #ntihemoragic 9 fiole ' zi prin favorizarea formarii protombina de 9 tablete ' zi 7 tablete &onicardiac cu actiune rapida si de scurta durata 7 tablete ' zi 7 tablete 7 fiole

meto rolol DIGO)IN

&ablet Per os tablete

113

Tr!t!ment !-ministr!t !(ientei S#I#" Denumire Me-i(!ment MANITOL Form! -e A(tiune Diuretic asmatic Do0! Zilni(! 79F ml ' zi Do0! Uni(! 9FC ml A-ministr!re Solutie perfuzabila Saci P) 7 fiola

"9FC ml PIRACETAM Fiole "9CP "F Psihostimulant 9 fiole ' zi ml :n perfuzie ombate astenia ,surmenaj psihic,#&S ASPENTER &ablet mg Per os FUROSEMID &ablet Per os 5 cerebrala /F #ntitrombotic #ntiagregant plachetar Diuretica reste eliminarea de sare SER Flacon Perfuzie ENAP "intravenos &ablet 5 F mg 6ffect rapid "FCC ombate deshidratatrea #port Na l %ipotensor de 7 tablete 7CCC ml' zi 7 tablete ' zi 9 tablete ' zi

7 tableta

7 tableta

FCC ml

FIZIOLOGIC ml

' 7 tablete

seara

114

Al1o(!lmin

Fiole intramuscular

" #nalgesic #ntipiretic #ntispastic antiinflamator

9 fiole ' zi

7 fiola 5 9 ml

Tr!t!ment !-ministr!t !(ientei R#M#" Denumire Me-i(!ment MANITOL Form! -e A(tiune Do0! Do0!

A-ministr!re Solutie Diuretic perfuzabila Saci P) asmatic

Zilni(! Uni(! 79F ml ' 9FC ml zi

PIRACETAM

"9FC ml Fiole "9CP "F Psihostimulan ml :n perfuzie t ombate astenia,

115

9 fiole ' zi 7 fiola

surmenaj psihic, CLE)AN TROM%OSTOP SER FIZIOLOGIC Seringa Pa #&S 7 seinga ' 7 seringa zi 7 tableta ' 7 tableta zi 7CCC ml' FCC ml zi de 7 tableta zi ' 7 tableta cerebrala #ntitrombotic

subcutanat &ablet 5 9 mg antitrombotic Flacon ml Perfuzie "FCC ombate deshidratatrea #port Na l #ntiemetic Favorizeaza peristaltismul Jrabeste golirea stomacului antianginos

"intravenos METOCLOPRAMID &ablete

NITROPECTOR

capsule

7 capsule ' zi 9 fiole ' zi

7 capsule

Fiole ALGOCALMIN

" #nalgezic #ntip;retic #ntispastic #ntiinflamator

intramuscular

7 fiola 5 9 ml

DIGO)IN

tablete

&onicardiac cu rapida si de scurta durata

7 tablete ' 7 tablete

actiune zi

116

PUNCTIA

VENOASA vena

Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr 5 o prin intermediul unui ac de punctie .

Scop explorator$ recolterea sangelui pentru examene de laborator $ biochimice, hematologice, serologice, bacteriologice. Scop terapeutic$ "administrarea intravenoase "recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale "exacutarea transfuziei de sange sau derivate ale sangelui
117

unor

medicamente

sub

forma

injectiei

si

perfuziei

"sangerare LCC"FCC ml in edemul pulmonar; acut, hipertensiune arterial LOCUL PUNCTIEI "venele de la plica cotului 2 basilica si cefalica 3, unde se formeaza un 4?0 venos prin anastomozarea lor "venele antebratului "nenele de pe fata dorsal a mainii "venele subclaviculare "venele femurale "venele maleinare interne "venele jugulare si epicraniene 2 mai ales la sugar si copilul mic 3 PREGATIREA PUNCTIEI ?#&61:#!6 "de protectie 5 perna elastic pentru spijinirea bratului, musama, aleza "pentu dezinfectia tegumentului tip : "instrumentar si materiale sterile 5ace de 9F 5 LC mm, diametrul I'7C, /'7C, 7C'7C mm2 in functie de scop 3, seringi de capacitate 2 in functie de scop 3, pense, manusi chirurgicale, tampoane "alte materile 5 garou sau banda 6smarch, eprubete uscate si etichetate, cilindru gradat, fiole cu solutii madicamentoase, solutii perfuzabile, tavita renala 2 materialele se vor pregati in functie descopul punctiei 3 P# :6N&,! "pregatirea psihica 5 se informeaza asupra scopului punctiei "pregatirea fizica 5pentru punctia la venele bratului, antabratului$ "se aseaza intr"o pozitie confortabila atat pentru pacient cat si pentru persoana care executa punctia 2 decubit dorsal 3 "se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainale sa nu impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului "se aseaza bratul pe perna si musama in abductie siextensie maxima "se dezinfecteaza tegumentele
118

"se aplica garoul la o distant de /"R cm deasupra locului punctiei, strangandu"l astfel iacat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera "se recomanda pacientului sa stranga turgescente E)ECUTIA PUNCTIEI pumnul, venele devenind astfel

#sistenta imbraca manusile sterile si ae aseaza vizavi de bolnav$ "se fixeaza vena cu policele mainii stangi, la H "F cm sub locul punctiei, exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine "se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus, acul atasat cu bizoul in sus, in mana dreapta, intre police si restul degetelor "se patrunde cu acul traversand, in ordine, tegumentul 5 in directia oblica 2 unghi de LC de grade 3, apoi peretele venos 5 impingandu" se o rezistenta elastic, pana cand inainteaza in gol "se schimba directia acului 7"9 cm in lumenul venei "se controleaza patrunderea acului in vena pin aspiratie cu seringa "se continua tehnica in functie de scopul punctiei medicamentelor, recoltarea sangalui, perfuzie "in caz de sangerare se prelungeste acul de punctie cu un tub din polietilena care se introduce in vasul coletor, garoul ramanand legat la brat "se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii prin desfacerea garoului si a pumnului "se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului si se retrage brusc acul "se comprima local locul punctiei 7 "L minute, bratul fiind in pozitie vertical INGRI;IREA ULTERIOARA A PACIENTULUI "se face toaleta locala a tegumentului "se schimba lenjeria daca este murdara
119

venoase$ injectarea

"se asigura o pozitie comoda in pat "se supravegheaza pacientul PREGATIREA LA%ORATOR "se face imediat # :D6N&6 %ematom 2 prin infiltrarea sangelui in tesutul perivenos 3$" se retrage acul si se comprima locul punctiei 7" L minute Strapungerea venei 2 perforarea peretelui opus 3 $ "se retrage acul in lumenul venei #meteli , paloare, lipotimie $ "se itrerupe punctia, pacientul se aseaza in decubit dorsal fara perna, se anunta medicul. E)AMENUL 6xaminarea oftalmoscopului se face mareste FUNDULUI intr 5 o DE OC/I camera de obscura 7F 5 9C cu ajutorul ori . Prin SANGELUI PENTRU TRIMITEREA LA

*OFTALMOSCOPIA+ care elementele

oftalmoscopie directa se examineaza $ corpul vitros , retina , papilla nervului optic 2 pata oarba 3, macula 2 pata galbena 3, vasele retiniene . Pregatirea bolnavului $ pentru examinarea fundului de ochi 2 F.@.3 este necesar ca pupila sa fie dilatata . :n acest scop asistenta medicala va instila 7 5 9 picaturi de homatropina 7P sau m;drium in sacul conjunctival , cu LC minute inainte de examinare. #dministrarea de homatropina si mai ales de atropina este contraindicate in glaucom . MASURAREA TENSIUNII IN ARTERA CENTRALA A RETINEI Se determina cu oftalmodinamometrul , imediat dupa examenul F.@. ; pregatirea bolnavului este comuna pentru ambele examinari . )aloarea normal a &.#. .1.N LF mm%g 8Q7C

120

6xamenul F.@. si masurarea &.#. .1. se indica $ in bolile cardiovasculare , renale , diabet neurologice . ELECTROENCEFALOGRAFIA * E#E#G# + :nregistreaza activitatea bioelectrica a creierului .!egatura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici . Se pot inregistra simultan H , I , R , 7C , 79 sau 9H derivatii , dupa numarul canalelor pentru care sunt construite . Pe traseele cerebrale $ "#!F# NR 79 c' s ">6&# N7H 5 LC c's "&6&# N H 5 / c's "D6!&# N C,F 5 L c's 6.6.J. se utilizeaza in diagnosticul diferential al formelor de epilepsie; al infectiilor neurologice , al traumatismelor tumori cerebrale . Pregatirea pacientului $ "L zile inainte este interzisa medicatia "scalpul si parul sa fie curate 2 se spala parul 3 "se incurajeaza pacientul sa fie linistit sis a se odihneasca "se explica procedura $ durata 7 ora sau mai mult ; testul nu este dureros ; electrozii sunt atasati pe cap "pacientul sta confortabil intr 5 un scaun sau este culcat pe pat , cu ochii inchisi , nemiscat , pentru ca biocurentii modifica rezultatul "copiii mici sunt adormiti si apoi se face inregistrarea . Ele(troen(e'!lo1r!m! produsi de contractile muscular cerebrale , leziuni vasculare , obtinute , se pot distinge H tipuri de ritmuri zaharat , pulmonare precum si in tumori cerebrale , boli

121

6lectoencefalograma 266J3 reprezinta inregistrarea semalelor electrice ce rezulta din activitatea creierului. &ransmiterea informatiei in creier se realizeaza prin semale electrice iar 66J permite inregistrarea acestor semale. Nu se stie cat de mult din fiecare tip de activitate neuronala 2potentiale de actiune, potentiale sinaptice, etc.3 contribuie la realizarea ei. #mplitudinea undelor inregistrate reflecta numarul neuronilor care functioneaza sincron la un moment dat. :n mod normal amplitudinea undelor este in jur de 7CC ]). 6lectrozii de inregistrare pot fi plasati in anumite cazuri direct pe cortex, iar in acest caz se inregistreaza o electrocorticograma, amplitudinea undelor fiind mai mare in jur de 7"9 m). Scaderea amplitudinii in cazul 66J se explica prin efectul izolator al cutiei craniene. Ti uri -e un-e @ electroencefalograma normala se caracterizeaza prin existenta unui ritm dominant de aproximativ 7C %z si o amplitudine medie de 9C"7CC ]) 2figura 73.#mplitudinea reflecta nr. de neuroni care functioneaza sincron si nu gradul de activiate al fiecarui neuron.

Fi1ur!7. 6xemplu de inregistrare 66J normala. and creierul este activ 2starea de veghe3 predomina undele de mica amplitudine; cand creierul este inactiv 2in timpul somnului profund3 predomina undele de amplitudine mare si frecventa mica deoarece neuronii tind sa functioneze sincron. #u fost identificate mai multe tipuri de unde 2ritmuri3 cerebrale$

122

7# Un-ele !l'! Sunt oscilatii de amplitudine mica, aproximativ FC ]) si frecventa medie, R"7L %z 2cicli pe secunda3. :n mod normal, amplitudinea lor creste si descrete regulat formand fusuri caraceristice 2figura 93. Se presupune ca aceste unde reflecta

Fi1ur! 6. ,nde alfa; observati forma de fus determinata de cresterea si descresterea ritmica a amplitudinii acestor unde. activitatea electrica sincrona a neuronilor din cortexul occipital. De cele mai multe ori undele alfa indica o stare de veghe relaxata. Sub influenta activitatii senzoriale si in special a excitatiilor luminoase are loc o reactie de oprire a undelor alfa si de crestere a ponderii undelor beta. #celasi fenomen se produce si in cazul unei activitati corticale, a unei stari emotive, etc. 6# Un-ele &et! Se caracterizeaza printr"o frecventa de 7L"LC %z si o amplitudine de F"LC ]) 2figura L3. Spre deosebire de ritmul alfa, undele beta sunt foarte nergulate si semnifica o desincronizare a activitatii neuronilor corticali. ,ndele beta reflecta activitatea neuronilor din cortexul frontal si parietal anterior.

123

Fi1ur! 9. ,nde beta 9# Un-ele tet! Sunt unde cu o frecventa de H"R %z si o amplitudine maxima de 9C ]) 2figura H3. Desi sunt normale la copii, prezenta lor la adultii in stare de veghe este considerata anormala.

Fi1ur! :. ,nde teta :# Un-ele -elt! #ceste unde au cea mai mare amplitudine si o frecventa mica de maximum H %z. Sunt caracteristice fazelor de somn profund sau starilor de anestezie in care sistemul reticulat activator ascendent este inhibat. Prezenta undelor delta la adulti, in stare de veghe semnifica existenta unor lezuni cerebrale. #ceste unde pot sa apara in orice derivatie, neexistand practic zone corticale de maxma incidenta. <# Un-ele 1!mm! #u o frecveta mare in jur de LC"7CC %z 2figuraF3. #cestea se inregistreaza pe electroencefalograma in conditii de activitate corticala superioara, ca de exemplu$ perceptia, rezolvarea unor probleme complicate, teama, constiinta, etc. Semni'i(!ti! (lini(! ! EEG ,ndele inregistrate in timpul electroencefalogarmei reflecta modificari cerebrale normale 2induse de varsta, diferiti stimuli3 sau patologice. 66J este
124

Fi1ur! <# ,ndele gamma folosit in mod curent pentru diagnosticarea si localizarea unor leziuni cerebrale. Deasemenea, este un test util pentru a diagnostica hemoragii craniene 2hematoame3, crize de epilepsie, tumori, infectii, boli degenerative sau metabolice, dereglari ale somnului. :n cazul hemoragiilor localizate intre cortex si cutia craniana, 66J se caracterizeaza printr"o amplitudine mica a undelor, deoarece hematomul impinge cortxul in jos, marind astfel distanta dintre sursa de semnale electrice si electrozii de inregistrare. :n cazul crizelor de epilepsie, 66J se caracterizeaza printr"o sincronizare puternica, la o frecventa de aproximativ L %z pe secunda. Neuronii functioneaza asadar, sincron iar caile motoare care pleaca din cortex sunt stimulate ritmic in acelasi timp determinand puternice contractii 2convulsii3. 66J se foloseste si pentru a diagnostica moartea cerebrala. ,ndele cerebrale apar in mod spontan chiar si in sittuatiile de pierdere a cunostintei sau coma iar absenta lor este considerata o dovada clinica a mortii cerebrale.

E,em le tr!see !tolo1i(e EEG

125

Fi1ur! ? . 66J in timpul somnului non"16? la copii. Se observa complexe varf"unda care pot fi confundate cu unde epileptice

Fi1ur! A. Pacient in coma, 7I ani, cu sindrom 1e;e.

126

Fi1ur! D. 66J pacient, IF ani cu encefalita %erpes simplex. Se observa descarcari epileptice periodice la fiecare 7"9 secunde Ele(troo(ulo1r!m! 1eprezinta metode de inregistrare a modificarilor potentialului corneo" retinal determinate de miscarile globilor oculari. ?iscarile ochilor pot fi inregistrate deoarece intre cornee si retina exista o diferenta de sarcina electrica, corneea fiind incarcata pozitiv si retina fiind incarcata negativ. Se formeaza astfel un potential de dipol, determinat de proprietatile diferite ale membranelor si fluidelor din partea anterioara si posterioara a globului ocular. #cest potential poarta denumirea de potential corneo"retinal si variaza intre LCC"79CC ]), cu o valoare medie in jur de 7CC ]). and electrozii de culegere sunt plasati in apropierea ochiului ei inregistreaza modificarea pozitiei potentialului corneo" retinal sub forma de potentiale pozitive atunci cand corneea se apropie de electrodul pozitiv sau potentiale negative atunci cand corneea ochiului se indeparteaza de electrosul pozitiv. #ceste miscari sunt inregistrate ca semnale electrice, sunt amplificate si pot fi citite sub forma electrooculogramei.
127

6lctrooculograma este o metoda utilizata in oftalmologie pentru diagnosticul a diverse disfunctii oculare. ,na dintre acestea o reprezinta nistagmus"ul. Nistagmus reprezinta miscarea involuntara, neuniforma a ochilor care se poate produce in orice directie$ orizontal, vertical, oblic sau rotator. De exemplu in cazul unui nistagmus orizontal, ochii se misca incet spre dreapta si apoi revin rapid spre stanga. Directia miscarii rapide determina directia in care se produce nistagmus, astfel, in cazul de mai sus avem un exemplu de nistagmus spre stanga. Nistagmusul poate fi spontan 2se produce in absenta oricarei stimulari externe3 sau pozitional'vestibular 2se produce din cauza unei modificari de pozitie a corpului3.

Fi1ur! E# schema privind modul in care se produce o electooculograma in urma miscarii orizontale a ochilor.

Alte meto-e -e investi1!re ! (reierului CAT *(om uteri0e- !,i!l tomo1r! .=+

128

6ste o metoda de imagistica medicala care combina imagini 9D obtinute cu ajutorul razelor G pentru a genera imagini si sectiuni LD. Se utilizeaza pentru investigarea creierului dar si a altor organe si parti ale corpului. 6ste o metoda clinica pentru detectia leziunilor cerebrale si pentru a masura fluxul sangvin cerebral 2masura a activitatii cerebrale3. PET *Positron Emission Tomo1r! .=+ Principiul acestei metode il reprezinta masurarea radiactivitatii din creier, ca masura a activitatii neuronale, dupa ce pacientului i s"a injectat o cantitate mica de glucoza radioactiva. Pornind de la premiza ca neuronii din zonele active consuma mai multa glucoza pentru a"si asigura necesarul de energie, se pot identifica prin masurarea radioactivitatii, zonele active din creier. :n acest fel se pot monitoriza fluxul sangvin si metabolismul creierului. P6& este una dintre cele mai populare metode de imagistica. MRI *m!1neti( reson!n(e im!1in1+ ?etoda masoara energia rezultata ca urmare a modificarii axei spinilor atomilor de hidrogen ca urmare a apilcarii unui camp magnetic, obtinandu"se astfel imagini clare si detaliate ale structurilor din creier. MEG *m!1netoen(e .!lo1r! .=+ 6ste cea mai noua tehnologie in materie de imagistica a creierului. Principiul metodei il reprezinta masurarea campului magnetic emanat de creier ca urmare a activitatii cerebrale. 6ste cea mai avansata tehnologie de acest tip dar si cea mai scumpa. ANGIOGRAFIA CERE%RALA " #rteriografia cerebral $ " este indicata pentru vizualizarea radiologica a sistemului arterial cerebral ; usual , vasele folosite pentru introducerea
129

cateterului sunt $ carotida ,

vasele cerebrale sau femurale ; substanta de contrast se injecteaza atunci cand se fac filmele . Pregatirea pacientului $ "sedare , evaluarea functiilor vitale , testarea la iod , explicarea procedurii ; durata 9 5 L ore "anestezia locala la locul punctiei Dupa extragerea cateterului se aplica presiune la locul punctiei cel putin F minute . Se verifica frecvent locul punctiei pentu prezenta unui eventual hematom . :n cazul folosirii carotidei , se verifica eventual aparitie a folosita poate creste dificultatii respiratiei sau a deglutitiei . Substanta presiunea intracraniana . E)AMENUL FUNCTIEI DE EC/ILI%RU Functia de echilibru se controleaza prin semne spontane vestibulare si probe provocate. Semne spontane Nistagmusul spontan 2miscarea ritmica a globilor oculari, care poate fi orizontala, pe verticala sau rotatorie3 Proba bratelor intinse 2persoana examinata trebuie sa tina bratele intinse, in pozitie fixa, timp de 9 minute, cu ochii inchisi3. :n cazul unei alterari functionale bratele deviaza pe partea labirintului in hipofunctie. Proba 1omberg 2cand bolnavul sta in pozitie verticala, cu bratele lipite de corp si picioarele apropiate, cu ochii inchisi3. 6xisata trei posibilitati $ pozitia capului nu deviaza 2normal3, deviaza in dreapta sau deviaza in stanga. Proba mersului in stea 2Seil">abinsE;3 $ bolnavul legat la ochi si supravegheat de un ajutor face F pasi inainte si F pasi inapoi intr"o directie indicata. Daca exiata o leziune labirintica, bolnavul, in loc sa urmeze o linie dreapta, va devia progresiv spre labirintul in hipofunctie.
130

 Semne provocate Prora calorica 2irigatia timpanului cu apa calda HCT urmaresc nistagmusul si celelalte reactii vestibulare3 Proba rotatorie 2bolnavul este asezat pe un scaun rotator care se invarteste cu 7C turatii in 9C secunde, apoi se opreste brusc; se masoara durata nistagmusului, care in mod normal este de 7C"9C secunde3 Proba pneumatica cerceteaza nistagmusul prin compresiunea si decompresiunea cu un dus de aer cu para Politzer a labirintului membranos, in cazul unei fistule labirintice. Proba electrica se face cu un curent continuu de intensitate mica. Doi electrozi inveliti in tifon se aplica, unul pe un tragus si al doilea pe celalalt tragus. !a trecerea curentului electric, de la un pol la altul, la un individ normal se constata deviataia capului intodeauna spre polul pozitiv. si apa rece 9FT ; se

131

132

133

INCIDENTA PACIENTILOR CU AVC IN SECTIA DE NEUROLOGIE A SPITALUL CLINIC COLENTINA %UCURESTI PE O PEROIADA DE A ZILE * 6A#7B#6B76 6#77#6B76 + #1J,?6N& $

134

a3 #m ales aceasta tema deoarece sistemul nervos face legatura dintre organism si mediul inconjurator ; controleaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor. b3 Nu putem supravietui fara un sistem nervos functional. c3 #) 5 ul este o suferinta grava a SN care duce la modificari cerebrale, pierderea motilitatii unei parti din corp asociata sau nu cu tulburari de echilibru. #laturi de tulburarile de motilitate apar si alte tulburari $ de sensibilitate, sfincteriene, trofice, senzoriale, de comunicare. S @P $ ulegerea datelor 2 varsta, sex, nationalitate, stare civila, domeniul de activitate, bolile insotitoare, antecedente heredo"colaterale, domiciliul3 motivele internarii, stabilirea formelor de #) . 16S,1S6 ,?#N6 $ Salonul nr. 7 si nr. 9, sectia de neurologie a SP:&#!,! @!6N&:N# >, ,16S&:; 79 pacienti diagnosticati cu #) . ?6&@D# $ - Studiul documentelor 5 Documentul este un obiect, un text ce ofera o informatie; mai poate reprezenta un act oficial cu ajutorul caruia poate fi probat un fapt, un drept, o obligatie. Documentele pot fi $ scrise, statistice, iconografice, foto, fonice, verbale. Dintre documentele scrise face parte foaia de observatie a pacientului. :mportanta foii de observatie a pacientului consta in faptul ca aici culegem in informatiile mai sus amintite la care se adauga$ examenul clinic pe aparate, data si ora internarii, tratamentul administrat, evolutia zilnica a pacientului in urma tratamentului medical. 6ste o metoda importanta atunci cand pacientul nu poate coopera din diferite motive, in cazul de fata din motive de lezare a SN $ afazie, dizartrie.
135

!:N:

16U,!&#&6 $ )arsta $ FC " IF ani " 9 femei, 9 barbati; IF 5 RC ani " H femei, H barbati; Sex $ I femei, I barbati Nationalitate $ 1omana $ 79 pacienti Stare civila $ asatoriti $ R pacienti $ L femei, F barbati )aduvi $ H pacienti $ L femei, 7 barbat. D@?6N:,! D6 # &:):&#&6 $ Domeniul sanitar $ 9 paciente 27 " medic de familie, 7" infirmiera3 Domeniul agricol $ I pacienti 2 H femei, 9 barbati3 ontabilitate $ 7 pacient Pensionari $ L pacienti >@!: :NS@&:&@#16 $ %&# $ 9 pacienti %&# 8 obezitate $ 9 paciente %&# 8 tulburari de ritm cardiac $ R pacienti 5 H femei, H barbati #N&6 6D6N&6 %616D@" @!#&61#!6 $ mama $ %&# 5 / pacienti 2 L femei, H barbati 3 D@?: :!:,! $ urban 5 I pacienti 2 9 femei, H barbati 3
136

rural 5 I pacienti 2 H femei, 9 barbati 3 ?@&:)6!6 :N&61N#1:: $ !a internare pacientii prezentau $ vertij, tulburari de mers si echilibru, tulburari de coordonare a miscarilor $ F pacienti 2 9 femei, L barbati 3 tulburari de vedere, afazie, hemiplegie, tulburari de sensibilitate $ 9 pacienti 2 7 femeie, 7 barbat 3 hemiplegie 2 faciala, crurala, brahiala 3, somnolenta si stare comatoasa, tulburari de sensibilitate si vegetative $ 7 pacienta cefalee, ameteli, varsaturi, coma insotita de tulburari vegetative 2respiratie si circulatie3, incontinenta urinara $ L pacienti 2 9 femei, 7 barbat3 tulburari respiratorii, tulburari de ritm si frecventa cardiaca, tuburari sfincteriene $ 7 pacient. S&#>:!:16# F@1?6!@1 D6 #) $ #) tranzitor in teritoriul vertebro"bazilar $ F pacienti 29 femei, L barbati3 #) tranzitor in teritoriul carotidian $ 9 pacienti 27 femeie, 7 barbat3 #) constituit in teritoriul carotidian $ 7 pacienta #) hemoragic 5 hemoragie cerebrala $ L pacienti 2 7 femeie, 9 barbati3 #) hemoragic 5 hemoragie subarahnoidiana $ 7 pacient. F# &@1: D6&61?:N#N&: $ %&#, arteroscleroza, traume psiho"afective, stari de incordare, conflictuale si de tensiune emotionala, oboseala fizica, excese alimentare si'sau alcoolice, insolatie, variatii bruste de temperatura si de presiune atmosferica, etc. D:S ,&:: $

137

:ndiferent de cauza care a dus la producerea accidentului vascular, problemele pacientilor sunt $ - alterarea mobil;itatii fizice din cauza deficitului motor si senzorial, diminuarea fortei musculare; - alterarea comunicarii verbale; - lipsa autonomiei in ingrijirile personale; - alterarea conceptiei despre sine; - alimentatie inadecvata prin deficit; - riscul alterarii tegumentelor; - risc de accidente 2 caderi, loviri, raniri 3. @N !,U: $ 7. :n urma studiulu efectuat in perioada mai sus amintita, am concluzionat urmatoarele $ - H decese intr"un interval de 7"9 zile $ 9 femei, 9 barbati cu varste cuprinse intre FC"IF ani si care au desfasurat activitatea in agricultura, contabilitate; - L externari 5 starea le externare ameliorata $ L barbati; - ceilalti F pacienti 2 H femei, 7 barbat 3 continua tratamentul medicamentos sub atenta supraveghere a cadrelor medicale. 9. #) tranzitor reprezinta o urgenta neurologica deoarece netratat la timpsi corect se transforma dupa mai multe repetari in accident ischemic constituit 2 infarct cerebral 3. :n functie de vasul afectat, deci de nivel circulator de la care nu mai trece sangele, simptomatologia este caracteristica. L. #) hemoragic 5 hemoragie subarahnoidiana se datoreaza sangelui care invadeaza spatiul subarahnoidian care in mod normal contine ! 1 si circulatia acestui amestec pe caile anatomice de curgere a ! 1 pana la nivel spinal, evolutia fiind rapida spre deces.

138

#)

hemoragic 5 hemoragie cerebrala are drept cauza %&# si ateromatoza;

reprezinta una din cele mai grave suferinte ale creierului grefata de o mortalitate crescuta, iar pentru supravietuitori, de sechele neurologice importante $ paralizii, tulburari psihice.

%I%LIOGAFIE

7. G.i- -e nursin1 (u te(.ni(i -e ev!lu!re Fi Gn1ri8iri (ores un0Hto!re nevoilor 'un-!ment!le vol#I#; (coordinator Lucreia TITIRC),6ditura )ia(a medicala rom.neasc-, >ucuresti, 9CC9 9. Ion CRISTEA2 M!rin CIO%ANU; Ghid de anestezie/terapie intensiv. 6ditura ?edical-, >ucureBti 9C7L L. Lu(reIi! TITIRCJ; r!ene"e #edico$chirur!ica"e sinteze.6ditura ?edical-, >ucureBti, 9CCH H. Const!ntin POPA; %euro"o!ie. 6ditura Na(ional >ucureBti, 9CC9

139

F. Corneliu %ORUNEL# &anua" de #edicin intern pentru cdere #edii . 6ditura #ll >ucuresti, 9CCC I. G.eor1.e VUZITAS2 Aureli!n ANG/ELESCU# Neurologie si psihiatrie, 6ditura S&::N&# S: &6%N: # , >, ,16S&: 7OOI /. D!n Cristes(u2 C!rmen S!l!v!stru2 %o1-!n Voi(ules(u2 Ce0!r T/# Ni(ules(u2 R!-u C!rm!(iu, 'io"o!ie ( &)% )L *+%TR a , 6ditura @1:N& >ucuresti, 9CCI R. RO)ANA AL%U. )nato#ia si .izio"o!ia o#u"ui$ &)% )L *+%TR ,C/LIL+ */,TLIC+)L+ ,)%IT)R+. 6ditura @1:N&, >ucuresti, 7OOI O. Lu(reti! TITIRCA 2 T+0%ICI 1+ )C/R1)T+ 1+ ),I,T+%TII ?edicala,>ucuresti, 9CCI 7C. Lu(reti! TITIRCA2 I%GRI3IRI ,*+CI)L+ )C/R1)T+ '/L%)2IL/R 1+ ),I,T+%TII &+1IC)LI, 6ditura )iata ?edicala,>ucuresti, 9CCI 77. Lu(reti! TITIRCA2 'R+2I)R ( +-*L/R)RI 4 %CTI/%)L+ ,I I%GRI3IRI ,*+CI)L+ )C/R1)T+ '/L%)2 L I , 6ditura )iata ?edicala,>ucuresti, 9CCI +2)L )R+ ,I I%GRI3IRI &+1IC)LI, 6ditura )iata CL),) a -I$

140