STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI
Nume : R
Prenume : M
Varsta : 79 ani
Sex : masculin
Religie : Ortodoxa
Nationjalitatea: Romana
Starea civila : Vaduv
Ocupatia : Pensionar
Domiciliul : Rural
Conditii de viata si munca : Locuieste singur intr-o casa cu trei camere si
dependinte, incalzire cu lemne, conditii relativ igienice; munceste in
gospodarie si agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: emisiuni tv.

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

Date antropometrice
Greutatea : 59 kg
Inaltimea: 1,78 m
Grup sanguin : B III
RH+
Limite senzoriale
Alergii: nu prezinta
Proteze : nu prezinta
Acuitatea vizuala si auditiva: relativ diminuata
Somn : peturbat – prezintă insomnii
Mobilitate: diminuarea fortei musculare
Alimentatie : inadecvată
Eliminari : inadecvate- pirderea controlului vezical – incontinență urinară
 Antecedente heredo-colaterale
TBC-ul in familie, infectia HIV.
Antecedente personale
Patologice :
- Bolile copilariei fara a preciza care anume.
INFORMATII LEGATE DE BOALA
Motivele internarii
- Deficit motor al membrelor de partea stanga
Istoricul bolii
Pacientul R.M., in varsta de 79 ani, prezinta in cursul diminetii deficit de forta
la membrele de partea stanga, se interneaza de urgenta pentru tratament si examene
de specialitate.
Diagnostic la internare
AVC cardioembolic carotidian drept; hemipareza stangă.
Data internarii
26.10.2019
Examen clinic pe aparate
Stare generala: alterata
Stare de nutritie: afectată prin deficit
Stare de constienta: constient
Facies: asimetric
Tegumente: palide, normal colorate
Mucoase: normal colorate
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: normal reprezentat
Sistem osteo-articular: integru, mobil
Aparat respirator: torace mobil, murmur vezicular prezent bilateral
Aparat cardiovascular: TA=180/100 mmHg, AV= 105/min
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare
Ficat, cai biliare, splina: nepalpabile
Aparat urogenital: rinichi nepalpabil, glob vezical
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: Babinski pozitiv stang, ROT dr<st,
disartrie
Un examen neurologic rapid pune în evidență hemiplegie stângă, pareză facială
stângă centrală, hemianestezie superficială stângă, hemianopsie homonimă
stângă, hemineglijență stângă și disartrie. După recoltarea de sânge este
transportat de urgență la IRM.
Urmând protocolul uzual pentru pacienții cu accident vascular cerebral (AVC)
ischemic, sunt efectuate investigații pentru a stabili etiologia AVC. Acestea
cuprind analize de sânge, ecografie Doppler carotidiană, ecografie cardiacă
transtoracică/transesofagiană, ECG și monitorizare ECG 24 de ore. În cazul
prezentat, sunt identificate multiple episoade de fibrilație atrială paroxistică.
Se inițiază tratamentul trombolitic intravenos cu alteplază (Actilyse) la două
ore de la debut. Pacientul este transferat imediat în sala de angiografie pentru
tratament complementar prin trombectomie mecanică.
După o perioadă de supraveghere în reanimare de 24 de ore, pacientul este
transferat în serviciul de neurologie. La o zi după intervenție, se observă o
ameliorare a simptomelor neurologice. Persistă un deficit în hemicorpul stang
și disartrie. CT cerebral de control la 24 de ore (imaginea F) demonstrează o
mică zonă de infarct în nucleii bazali care corespunde leziunii de ischemie
ireversibilă vizualizată pe IRM inițial. Leziunea nu s-a extins, tot teritoriul
arterei cerebrale medii a fost salvat. Se inițiază terapia anticoagulantă.