1

INGRIJIREA PACIENTILOR CU TUMORI CEREBRALE

G eneralitati Cutia craniana contine encefalul (parenchim ul nervos), lichidul cefalo-rahidian si vasele de sange. Orice marire a volumului continutului cutiei craniene produce cresterea presiunii intracraniene, deoarece cutia craniana este inchisa, rigida, inextensibila. Fiecare din cele trei sectoare - parenchimatos, lichidian sau vascu!ar - pot fi interesate izolat sau in asociere. Izolat, H.T.I.C. poate aparea prin: 1. acumulare de lichid transsudativ in tesutul cerebral = edem cerebral (in boli care distruq permeabilitalea membranelor celulare, permeabilitalea capilarelor, in unele intoxicatii, neuroinfectii, alergii); 2. H.T.I.C. prin prezenta de L.C.R. in exces = hidrocefalie (dupa meningite, hemoragii subarahnoidiene, dupa traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale); 3. H.T.I.C. de cauza vasculara: - existenta unui obstacol pe caile venoase cerebrale va conduce la acumularea de sange la nivel cerebral - vasodilatatia excesiva a arterelor; distensia pasiva a vaselor - in cazul hipertensiunii arteriale paroxistice.

Tumorile pot fi benigne sau maligne. Intrucat tumorile benigne pot sa apara, uneori, in zonele vitale, ele pot avea aceleasi consecinte grave ca si tumorile maligne. Tumorile intracraniene pot fi primare (care apar din celulele tesuturilor cerebrale) si secundare sau metastatice, care provin cel mai frecvent de la un cancer pulmonar, al genital, tubului digestiv, osos, cutanat sau alte organe. Tumorile cerebrale sunt numite dupa numele tesuturilor in care apar; deosebim: astfel, gliomul -reprezinta cam jumatate din tumorile cerebrale; apare in orice parte a tesutului conjunctiv m eningiom ul apare in invelisurile m eningelui neuromul-tumoare de nervi cranieni (neuronul acustic) angiomul--tumoare a vaselor de sange

Manifestari de dependenta (Semne si simptome) Simptomele tumorilor intracraniene rezulta din efectele locale si generale a!e tumorii. O tumoare cerebrala de orice tip, situata oriunde in interiorul cavitatii cerebrale,cauza poate cresterea presiunii intracraniene. Tumorile produc, prin cresterea lor, fenomene de comprimare la nivelul encefalului, care se vor m anifesta prin sem ne de localizare prin sem ne ale sindrom ului de si H.T.I.C. Continutul cutiei craniene neavand unde se extinda (deoarece cutia craniana este sa inchisa, rigida), masa cerebrala va avea tendinta sa hernieze, iar hernia cerebrala, odata declansata, reprezinta un grad maxim de gravitate. A. Manifestarile de dependenta fi, deci, manifestarile sindromului de H.T.I.C. vor - cefalee - varsaturi - tulburari vizuale - edem papilar - tulburari psihice - tulburari vegetative C efaleea - apare la 90% dintre pacienti; intensitatea durerilor se accentueaza progresiv in a doua parte a noptii, spre dimineata - se accentueaza clupa stranut, tuse si schimbarea pozitiei capului - localizarea cea mai frecventa este , fie occipito-cervicala, fie frontosupraorbitara sau cele doua zone asociate - diminua dupa varsaturi - nu cedeaza la antialgice . Varsaturile - spontane - explozive (in jet) - neprecedate de greturi - nu sunt legate de alimentatie

- provocate, uneori, de miscarea capului Vertij - senzatie de ameteala * Tulburari vizuale - paralizia nervilor oculo-motori, cu dedublare etc. - dedublarea imaginii - diplopie (dedublarea dispare cand pacientul inchide sau isi acopera un ochi) - vedere estompata Edem papiiar - se descopera la exam enul oftalm oscopic (dilatarea retiniene, prezenta unor m ici zone venelor hom oragice in retina) Semnul pupilei - inegalilate pupilara (m idriaza unilaterala) Eventual, pe m asura ce T.I.C. creste, are loc dilatarea bilateral Tulburari psihice - apatie, indiferenta, diminuarea atentiei, somnolenta, dezorientare, scaderea capacitatii intelectuale, confuzie Tulburari vegetative - bradicardie, dar pe m asura ce P.I.C. continua sa creasca poate tahicardie aparea - bradipnee; dificultate respiratorie prin hipoxie . Hipoxia cauzeaza si cresterea P.I.C.

B. Sim ptom e in functie de localizarea tumorii Zona in care este localizata: Lobul frontal paralizii sub forma de monopareze (monoplegii)brahiale sau crurale, hemipareze (hemiplegii ) de partea opusa leziunii - tulburari de personalitate - schimbare de comportament (tendinta de a face glume vulgare)

- depresie, indiferenta, scaderea atentiei, neglijenta - scaderea memoriei (hipoamnezie) - tulburari de echilibru si coordonare - crize de epilepsie de tip jacksonian (m otorii) - paralizii faciale de partea opusa lobului bolnav - cefalee localizata in dreptul lobului lezat Lobul occipital - tulburari vizuale (hemianopsie, cecitate); hemianopsie= pierdere a vederii intro jumatate din campul vizual; cecitate= absenta vederii - halucinatii vizuale, agnozie vizuala (nu recunoaste obiecte sau personae cunoscute) - cefalee cu localizare occipitala ' Lobul temporal - crize epileptice partiale - tulburari de echilibru Lobul parietal - tulburari de sensibilitate (hipoestezie, parestezii) de partea lobului opusa afectat - pierderea discrim inarii stanga-dreapta (nu stie care este dreapta sau partea partea stanga) - apraxie - tulburari de orientare in spatiu - crize epileptice jacksoniene (sensitive ) In m em brele si hem ifata lobului opusa lezat Ventricul cerebral - cefalee intermitenta, care apare si dispare in functie de schimbarea de pozitje a capului - somnolenta - crize de epilepsie - apar si dispar brusc Problemele pacientului . ;' ; ' halucinatii vizuale, olfactive sau gustative ' - afazie, depresie, adesea agitatie .

- alterarea perceptiei senzoriale: vizuala, auditiva, kinestezica,, gustativa, tactila, oltfactiva - alterarea procesului de gandire - team a - disconfort - durere - modificarea perfuziei tesutului cerebral (HT.I.C.) - deficit de cunoastere - a starii de sanatate - m od ifica ri a le m o b ilita tii fizice - d a ze c hilib ru . O b ie c tiv e le : Pacientului: ~ sa i se reduca P.I.C. - sa i se dim inueze durerea de cap - sa i se dim inueze varsatura - sa i se m entina functiile vitale in lim ite norm ale, perm eabilitalea cailor respiratorii, oxigenarea creierului - sa coopereze in m asura capacitatii sale - sa-i fie m entinuta orientarea pacientului - sa nu prezinte com plicatii

Rol propriu si delegat pentru reducerea presiunii intracraniene: - rid ic ca pu l pacie ntu lui fa ta d e pa t, sub un ungh i de grade (faciliteaza drenajul venos) 15-3 0 - il sfatuiesc sa reduca activitatile care m aresc presiunea intracraniana --sa evite flectarea coapselor,gatului, sa evite rotirea capului - pentru prevenirea efortului de defocatie, adm inistrez, la m edicului, un Iaxativ usor indicatia - il sfa tu ie sc evite intoarcerea in pat. sa In cazul ca este perm isa intoarcerea, m iscarea in n va t ilsa expire ca nd le exu cu ta . ii pat, i

Monitorizoz echilibrul hidric:

- lim ite z co nsum ul d e lich ide - m onitorizez elim inarea

Interventii legate de durere. respiratie, comunicare

-incerc sa ajut pacientul sa identifice cauza durerii (conflicte, oboseala, stres, alte anxietate, cauze psihologice); localizarea, caracterul durerii, m om enlul aparitiei (spre dim ineaja), daca

durerea se intensifica la efort, tuse, stranut - aplic com prese reci pe frunte, care pot alina durerea - asigur m entinerea oxigenarii creierului (hipoxia cerebrala esle prevenita prin m entinerea functionalitatii cailor respiratorii si reducerea P.I.C.} - slabilesc o com unicare cu pacientul folosind atingerea,calm a, linistita, negrabita; ii vocea vorbesc incet si clar - stau in fata pacientului cand ii vorbesc - ii m entin orientarea prin a-i explica tot ceea ce fac - m entin un m ediu bine lum inat - diplopia poate fi elim inata prin interm ediul unui pansamh i la o c ent - asez un calendar la vedere - ii asigur securitatea ca acesta sa nu se lezeze pe sine - ajut fam ilia sa inteleaga ce se intam pla, ii sprijin in ceea ce decid. La indicatia medicului: - adm inistrez o xige n ina inte si dupa aspira tie - po t fi instituite re spiratiile controlate, p en tru a reduce P C O astfel, vasoditatatia) 2 (reducand, - adm inistrez lichide intravenos (m anitol, solutii de glucoza hipertone (20-50% ), corticoizi) sau solutii clorurate izotone Deoarece acesti pacienti vor fi supusi unor interventii chirurgicale, vom descrie ingrijirile (interventiile asistentei) preoperatorii si postoperatorii:
;

INGRIJIRI PREOPERATORII PACIENTl CU TUMORI CEREBRALE Interventjiile asistentei (cu rol propriu si delegat): - acorda sprijin psihologic pentru pacient si familie = interventie prioritara - incurajeaza pacientul si familia sa-si exprime temerile (temerile pot fi in legatura cu modificarea infatisarii, de dependenta, de moarte) - inregistreaza datele de baza ale aprecierii neurologice si fiziologice - urmareste obtinerea acordului scris pentru operatie (solicitat de neurochirurg) de la cea mai apropiata ruda, in cazul in care pacientul nu este capabil sa semneze acest acord.

Precizare: chiar si atunci cand pacientul si-a dat consim tarnantul, rudele trebuie apropiate consultate si sa-si dea consimtamantul inainte de operatie. - explica tratamentul si procedurile (chiar daca nu este sigura ca pacientul sau le familia intelege) - favorizeaza intalnirea pacientului (daca acesta doreste) cu persoana caruia doreste sa i se confeseze inainte de operatie - pastreaza parul (dupa raderea capului), pentru a fi dat pacientului, deoarece acesta poate fi folosit la o peruca - pregateste familia pentru cand vor vedea prima oara pacientul dupa operatie: pansament la cap; edeme sau echimoze ale fetei, care ii vor distorsiona aspectul (stare mentala temporar redusa, afazie).; (afazie= piedere totala sau partial a facultatii de a vorbi si de a intelege limbajul articulat)

DE STIUT: in unele spitale, exista obiceiul de a rade parul pacientului numai in zona in care acesta trebuie operat. Parul frontal poate fi, uneori, lasat pentru ca, dupa operatie, sa poata fi pieptanat (pentru a acoperi cicatricea). Nu se administreaza clisme inainte de operatie, din cauza pericolului cresterii presiunii intracraniene prin efortul depus si din cauza absorbtiei lichidului.

INGRIJIRI POSTOPERATORII Interventiile asistentei (rol propriu si delegat): Pregateste materialele necesare pentru ingrijirea postanestezica : - dispozitiv pentru aspiratie cu catetere - spatula linguala - trusa pentru punctie Iombara si substante pentru urgente medicale (stimulente si cardiace respiratorii, medicamente anticonvulsive, Amytal) - seringi, ace intravenoase si hipodermice - trusa pentru traheostomie - sa fie disponibila. Supravegheaza pacientul in perioada postoperatorie.

observa - semnele cresterii presiunii intracraniene - functiile vitale si vegetative: respiratia, T.A., puls, temperatura, diureza - culoarea tegumentelor - starea de constienta - reactia pupilelor

Orice modificare aparuta, care prevesteste hemoragia sau iritarea creierului sau alte simptome, trebuie raportate imediat neurochirurgului. Asigura pozitia pacientului

aseaza pacientul in pozitia indicata de medicul neurochirurg in functie de starea pacientului (constient, inconstient, intubat sau detubat) si in functie de actul chirurgical:

- decubit lateral sau semidecubit ventral, cu fata in jos - pacientul comatos neintubat, pentru a asigura o respiratie adecvata, pentru a preveni aspirarea lichidelor traheobronsice. Daca a fost excizata o tum ora m are, pacientu! nu va fi culcat pe partea afectata (pericol de deplasare a structurilor cerebrate sub influenta greutatii). Daca operatia a fost efectuata in zona supralentoriala, pacientu! va fi asezat in: - pozitie semisezand, asigurata prin ridicarea partii cefalice a patului la 45 grade si prin plasarea unei perne mari sub capul si umerii pacientului; se diminueaza, astfe!, posibilitatea hemoragiei, se asigura o mai buna circulatie a lichidului cefalorahidian si se usureaza intoarcerea circulatiei venoase. Daca a fost excitata o tumora infratentoriala, patul trebuie mentinut orizontal, iar pacientul va fi: . -- culcat pe o parte, cu o perna mica asezata sub gat. ATENTIE!

Trebuie evitata orice flectare a gatului, fie pe linia mediana, fie lateral (pericol de

aparitie a unor complicatii respiratorii si a comprimarii trunchiului cerebral). Supravegheaza pacientul inconstient: - pentru a nu-si smulge pansamentul, sondele, canula de perfuzie; pentru a nu se leza singur (sa nu se zgarie, loveasca). Pentru a preveni aceste lezari, unii pacienti trebuie protejati prin bandajarea mainilor, folosirea manusilor fara degete, aplicarea unei tesaturi de bumbac pe mana care se fixeaza cu benzi adezive la nivelul incheieturii. Degetele trebuie separate cu tifon, pentru a preveni iritarea

pielii. Supravegheaza pansamentli capului si ingrijeste plaga operatorie: - se verifica gradul de imbibare a pansamentului cu sange, cu secretii. Daca are o culoare verzuie, se anunta imediat medicul, deoarece indica (probabil) pierderea de lichid spinal. Pansamentele care devin umede trebuie inlocuite de neuro chirurg. - uneori, pansam entul poate fi scos in prim a sau a doua zi dupa operatie, sa fie ca rana expusa circulatiei aerului. (Daca nu este acoperit capul, exista, insa, riscul ca pacientul sa se scarpine). - s e S u p ra ve g h e a za d re n u l (d a ca e xista ), M ulti pacienti prefera sa poarte calote pontru acoperirea capului. P acientul la care portiunea de os indepartata (pontru craniotom ie) nu a fost pusa la loc va avea o depresiune in scalp si trebuie prevenit de pericolul de a lovi capul in aceasta zona. - dispnee - hipotensiune tensiunii intracraniene) - aparitia unor paralizii, rigiditate, convulsii, afazie (tradeaza aparitia hem atom ului) - dilatarea pupilelor, care devin fixe (apare in edem cerebral ireversibil). La indicatia medicului, asistenta va efectua i cu rol delegat, ngrijiri astfel: pentru corectarea hipotensiunii - transfuzii de sange sau substituenti, perfuzie cu noradrenalina, Hem isuccinat de hidrocortizon, cardiotonice etc pentru problemele respiratorii: - adm inistreaza oxigen (hipoxia creste edem ul cerebral); daca pacientul nu este intubat, se pregateste m aterialul necesar pentru intubatie, aparatele de asistata. respiratie

A nunta m edicul ori de cate ori apar m anifestari patologice:

- cresterea T.A ., asociata cu bradicardie accentuata; tahipnee; vom a exploziva (indica cresterea

pentru corectarea cresterii tensiunii intracraniene: - pregateste si adm inistreaza m edicatia prescrisa de m edic (glucoza sulfat de hipertona, 40, diuretice); adm inistreaza, de asem enea, m edicam ente centrala de se com bate prin m ijloace sunt fizice (im pachetari in

m agneziu, m anitol, dextran Hiperterm ia cearceafuri de origine

analgezice, sedative, neuroleptice (la cei foarte agitati). ude), adm inistrare m edicam ente, daca prescrise

(algocalm in,

10

clordelazin).

.,

Alim entatia pacientilor inconstienti sau cu tulburari de deglutitie se va face parenteral si prin sonda gastrica, evitandu-se supraincarcarea cu lichide (pericol de edem cerebral). Staza gastrica si varsalura de origine centrala se com bat prin drenaj pe sonda gastrica perm anenta. - din m om ent ce reflexul de inghitire este prezent, lichidele se adm inistreaza oral. - se urm areste cu strictete bilanjul hidro-electrolilic. Eliminarea - trebuie avut grija ca pacientul sa elim ine suficient; in caz de retentie instaleaza sonda urinara, se vezicala ,,a dem eure" eforturi la defecare). Asigurarea confortului - durerea de cap, prezenta in prim ele 24-48 ore, se com bate cu m edicam ente prescrise de m edic adm inistrate parenteral sau oral (sulfat de codeina - parenteral, ora l sa u re ; o a spirin a ctal) com presa cu gheata, pusa pe cap, am elioreaza durerea de cap. M obilizarea ' - in functie de actul operator, m obilizarea poate fi facuta in a doua sau a treia zi - se face treptat - m ai intai, se aseaza pacientul in pozitie Fouler, apoi trebuie sa stea pe m arginea patului, cu picioarele atarnand - apoi, dupa 4-6 ore, este asezat in fotoliu (o jum atate de ora). A T E N T IE S e verifica p osibila hip oten siune p ostura la a pacie ntului. : PRECIZARE: - tusea si vom a trebuie evitate (cresc presiunea intracraniana) evita aspirarea pe nas, exercitiile pentru respiratie profunda ie urm ate da tuse n u trebu - prevenirea com plicatiilor pulm onare, a escarelor, a trom boflebitelor se tehnicile face dupa cunosute, pentru pacienjii im obilizati. P articiparea fam iliei la planurile de ingrjiire pe term en lung: -m em brii fam iliei pot prezenta reactii em otionale severe si dificultati de adaptare, care nu pot fi depasite tim p indelungat (saptam ani, luni), incat, uneori, este nevoie sa un psihiatru sau apeleze la psiholog si pentru ei.

- se com bate constipatia prin laxative sau purgative usoare (pacientul trebuie instruit sa nu depuna

- aspiratia - daca este indicata - trebuie facuta incet si cu atentie pentru prevenirea tusei; se

11

Trebuie sfatuita fam ilia cum sa sprijine pacientul, sa aiba grija sa nu lipsite de arci in faca rem tact fata acestuia, lucru care i-ar accentua anxietatea, depresia, frica. ..:

BIBLIOGRAFIE: Titirca Lucretia, Ingrijiri special acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Ed. Viata Medicala, 2004

12