• STAREA DE CONȘTIENȚĂ - STAREA PSIHICĂ

Aprecierea stării de conștiență are importanță deosebită în elaborarea diagnosticului.

a. Tulburări de conșiență
Conștiența = forma superioară de reflectare a realității, prin care se integrează suma informațiilor între ambianță și
persoana proprie, și cu ajutorul căreia se face sinteza proceselor psihice de cunoaștere, afectivitate și voință.
Conștiența are următoarele criterii:
- claritate = asigură optimul de activare
- luciditate = efectuează delimitarea dintre mediu și propria persoană

Examinarea stării de conștiență prin analiza:

- orientării autopsihice (nume, prenume, vârsta, ocupația, domiciliu etc.)
- orientării allopsihice sau orientarea temporo-spațiale (ziua, luna, anul, locul unde se află, etc.)

Forme clinice:
• starea de conștiență vigilă
• starea de conștiență tulburată
- bolnavul răspunde cu întârzieire, dar răspunsul este logic
- bolnavul nu poate răspunde la toate întrebările
- bolnavul este dezorientat în timp și spațiu

• starea de pierdere a conștienței

- de scurtă durată = sincopa
- de lungă durată = coma

Modificări ale stării de conștiență

1. Torpoarea (obtuzia) = bolnavul are o stare asemănătoare cu somnolența și se comportă ca un om ”somnoros”

(surmenaj, extenuare psihică și fizică, bolile febrile).

2. Obnubilarea = bolnavul este incapabil să-și fixeze atenția, are întârzieri în activitatea intelectuală, nu înțelege
întrebările, nu răspunde sau incomprehensibil. Cel mai frecvent răspuns este ”nu știu”.

3. Stupoarea = bolnav dezorientat temporo-spațial, privire fixă ce nu traduce nici o reacție emoțională sau
intelectuală; are un comportament ”rătăcit” chiar și în propria cameră sau salon. Apar tulburări de memorie
(confundă situațiile și persoanele). Reacționează doar la stimuli puternici și ignoră pe ei slabi sau medii ca intensitate.
Apare în:
- unele boli infecțioase
- stări toxice grave
- tumori cerebrale
- schizofrenie

4. Pierderea conștienței
• Sincopa = este o pierdere bruscă și de scurtă durată a conștienței. Poate avea origine:
- cerebrală: epilepsie, isterie, narcolepsie
- cardiovasculară prin scăderea debitului cardiac și/sau a tensiunii arteriale: tahicardie paroxistică, fibrilație
atrială, stenoză aortică, stenoză mitrală, hipotensiune ortostatică, colaps periferic, sindr. Morgani Adam-
Stockes etc.
• Coma (carus) = este o pierdere a conștienței de lungă durată. Funcțiile vitale sunt păstrate, dar cu
modificări.
Tipuri de comă în funcție de intensitatea pierderii conștienței și faza de evoluție:
- starea precomatoasă = bolnav obnubilat, dar răspunde la stimuli;
- coma vigilă = pe fondul pierderii conștienței, bolnavul mai prezintă momente de luciditate;
- coma propriu-zisă (carus, coma profundă)= pierderea completă a conștienței, relaxare musculară, abolirea
reflexelor, pierderea reflexului de deglutiție, incontinență urinară și fecală, abolirea reflexelor.
Cauzele comelor pofunde:
-tulburări metabolice:
- coma hipoglicemică din diabet sau isulinoame
- coma diabetică hiperglicemică cu acidocetoză
- coma diabetică hiperosmolară
- coma uremică din insuficiența renală
- coma hepatică
- coma din unele boli endocrine
- intoxicații exogene = otrăvuri, ciuperci, medicamente etc.
- cauze cerebrale = hemoragii cerebrale, embolii cerebrale, tromboze venoase, encefalite, meningite,
traumatisme cerebrale, tumori etc.

b. Alte tulburări psihice

Anxietatea = bolnavul are senzația că se găsește într-un pericol iminent pe care nu-l poate localiza și nici defini
(teamă fără obiect)., ceea ce determină o stare de tensiune continuă. Anxietatea poate fi însoțită de: senzația de
constricție toracică, tahicardie, pelpitații, transpirații, epigastralgii, diaree, micțiuni imperioase etc.
Iluziile sunt percepții deformate ale unor obiecte reale. Caracteristic pentru bolnavul psihic este incapacitatea de
discernământ în evaluarea iluziilor.
Halucinațiile = percepții ireale, fără obiect. În funcție de analizatorul care le percepe, acestea pot fi: halucinații
vizuale, auditive, tactile, gustative, olfactive, kinestezice).
Obsesia = o idee dominantă însoțită de teamă sau impulsiune, care parazitează procesul de gândire. Indiferent de
absurditatea sa, bolnavul nu o poate înlătura. Pot apare în nevroze, psihastenie, stări depresive.
Fobia = idee obsesivă + anxietate. Cele mai frecvente fobii:
- agorafobia = teama de spații deschise
- claustrofobie = teama de spații închise
- nozofobia = teama de microbi și de boală
- fobia contactului cu oamenii
- fobia de unele specii animale
- fobia de obiecte ascuțiteDelirul = idei false, neconforme cu realitatea, dar pe care bolnavul le trăiește ca
fiind adevărate. Simultan cu ideile delirante bolnavul poate prezenta halucinații și iluzii. Delirul poate să apară în:

- stări infecțioase = pneumonie virală, febra tifoidă, meningită, encefalită etc.

- afecțiuni endocrine = hipoglicemie, boala Basedow etc.
- intoxicații = alcoolism cronic, droguri de mare risc, etc.
- boli neurologice = epilepsie, traumatisme craniene, tumori etc.
- boli psihice = psihoze, schizofrenie etc.

c. Unele afecțiuni psihice

1. Nevrozele = sunt afecțiuni legate de viața psihică a bolnavului. Reprezintă traducerea psihică sau somatică a
conflictelor intrapsihice, mai ales de ordin afectiv. Simțul critic al bolnavului este puțin afectat, ceea ce-i permite să
trăiască în societate. Acești bolnavi prezintă o serie de simptome caracteristice: astenie, teamă, fobie, obsesie etc.
Aceste simptome variază profund de la un bolnav la altul.
2. Psihozele = constau într-o alterare profundă a personalității.
- mania = psihoză periodică cu agitație psiho-motorie, exaltarea tutror funcțiilor psihice, euforie, logoree,
fugă de idei, accese de mânie, insomnie, exacerbarea memoriei, lipsa oboselii;
- melancolia = pot preceda sau succede maniei; constă în inhibiție psiho-motorie, pesimism, diminuarea sau
pierderea memoriei, astenie
- schizofrenie (schizo = a diviza, frenie = spirit) = constă în diminuarea până la dispariția coeziunii psihice;
poate debuta insidios (bolnav puțin sociabil, țâfnos, ostil chiar față de familie, bănuitor, fond pe care apare faza de
excitație sau de depresie) sau acut (furturi, falsificări, suicid, crime etc.).
 • CEFALEEA (CEFALALGIA)

Cauzele cefaleei pot fi variate:

I. Cauze vasculare:
• cefaleea vasomotorie
- surmenajul intelectual sau fizic
- insomnie sau foame
- intoxicații cronice (CO, Pb)
- alcoolism, tabagism, abuz de cafea
- anemii
• modificări ale tensiunii arteriale
- hipertensiune arterială: cefalee apara dimineața, se asociază cu amețeli, tulburări vizuale, zgomote în
urechi; este localizată predminant în regiunea occipitală;
- hipotensiunea arterială: este localizată de obicei frontal.
• spasme de acomodare (în hipermetropie): apare frontal după efortul de citit sau scris;
• staza cerebrală din BPOC: cefalee între miezul nopții și dimineață, caracter difuz și însoțită de somnolență;
• migrena (hemicranie) = este determinată de vasoconstricție urmată de vasodilatație puternică a vaselor
intracraniene.
- femei sufernid de nevroze
- afecțiuni gastrice, hepatice, ale vezicii biliare (în special)
- disfuncții ovariene
- parazitoze intestinale
II. Cauze intracraniene
- tumori cerebrale
- encefalite
- meningite
- abcesul cerebral
- hematoamele și hemoragiile intracraniene
III. Cauze extracraniene
- afecțiunile sinusurilor
- spondiloza cervicală
- nevralgiile nervilor cranieni (în special nevralgia nervului trigemen)

• TULBURĂRI DE VORBIRE

Afazia = tulburare de înțelegere și utilizare a cuvintelor ce se datorește unor perturbări ale mecanismului nervos
central al vorbirii.
- afazia motorie = bolnavul înțelege ce i se comunică, dar nu-și poate exprima propriile gânduri prin vorbe;
- afazia senzorială = bolnavul nu înțelege sensul cuvintelor și se exprimă printr-o ”salată de cuvinte”
(parafrazie) repetând mereu unele cuvinte sau fraze (paralalie);
- afazia amnezică = bolnavul înțelege și pronunță cuvintele, dar le găsește foarte greu.
Dizartria = este caracterizată de imposibilitatea sau dificultatea vorbirii datorate afectării mușchilor care participă la
actul vorbirii (pareză, paralizie, ataxie musculară).

• SETEA

Setea este senzația de uscăciune a mucoasei bucofaringiene, care reclamă ingestia de lichide.
Polidipsia = creșterea senzației de sete și a ingestiei de lichide.
- dipsomania (polidipsia primară) = apare la pacienții nevrotici și se caracterizează prin inconstanța setei și
ingestia masivă de lichide, de obicei apă.
 - diabetul insipid = datorită absenței hormonului antidiuretic din hipofiza posterioară; este caracterizat prin
triada: sete intensă, ingestia unor cantități mari de apă, poliurie cu densitate mică (1001-1003).
- diabetul zaharat = se asociază cu polifagie și poliurie cu densitate mare (1030).
- alte cauze endocrine = prin afectarea hipofizei în urma traumatismelor cranio- cerebrale.
- transpirații abundente
- hemoragii abundente = este un semnal de alarmă pentru traumatismele abdominale.
- insuficiența cardiacă = uscăciunea mucoasei bucale prin insuficienta irigație a glandelor salivare.
- alcoolismul cronic = prin deshidratare și inhibarea hormonului antidiuretic
- de cauză medicamentoasă = diuretice
Hipodipsia sau addipsia = diminuaea sau dispariția senzației de sete cu reducerea consumului de lichide. Poate avea
cauze hipotalamice sau medicamentoase.

• PRURITUL

Este o senzație subiectivă produsă de stimularea de natură chimică, mecanică sau termică a receptorilor
specilizați din tegument.
Boli alergice = este un simptom aproape constant în alergii.
Boli metabolice
- diabet zaharat = prurit localizat, cel mai frecvent la nivel vulvar (rar generalizat); cauza este prezența
glucozei în urină, mai rar o intoleranță la antidiabeticele orale.
Boli hepatice = apare în icter prin efectul iritant al sărurilor biliare acumulate. Poate preceda apariția icterului.
Boli renale = datorat retenției de N, Cl, Na în țesuturi.
Boli hematologice = poliglobulie, limfoblastom, limfoleucoza cronică etc.
Boli parazitare = scabia, oxiurii, țânțari, pureci etc.
Boli dermatologice = acnee, zona-zoster, eczeme, psoriazis etc.

• MIROSUL

Anosmie = pierderea simțului mirosului (periferică sau centrală); apare în leziuni ale mucoasei olfactive, traumatisme
craniene cu secționarea căilor olfactive, tumori etc.
Hipoosmie = diminuarea sensibilității olfactive.
Hiperosmie = exacerbarea sensibilității olfactive (intoxicații cu cocaină, isterie).
Parosmie = confuzia mirosurilor cu păstrarea pragului discriminativ.
Halucinațiile olfactive = senzații ireale de miros, frecvent respingător.
Aloestezia olfactivă = un material mirositor introdus într-o nară poate fi localizat la nara opusă. Semn evocator
pentru tumorile cerebrale frontale sau temporal.
Mirosuri percepute de medic:
- halena fetidă
- carii dentare sau alte afecțiuni bucale sau faringiene
-gastropatii cronice
- stenoza pilorică
- fistula gastro-colică (miros fecaloid)
- bronșiectazii fetide
- mirosul de acetonă (de mere fermentate)
- diabetul zaharat cu acidocetoză
- coma diabetică hiperglicemică
- acidoza de foame
- mirosul amoniacal (de urină)
- afecțiuni prostatice cronice
- coma uremică
- mirosul fetid al hepaticilor (methyl-mercaptan) = asemănător cu mirosul de ridichi, fructe putrede; apare în ciroze,
hepatite etc.
- miros acru de sudoare (oțet) = tuberculoza pulmonară, reumatismul articular acut;
- miros fad de sudoare = cașexia canceroasă, colaps.
- miros de migdale amare = intoxicația cu cianură de potasiu
- miros de usturoi = intoxicația cu substanțe organo-fosforate
- miros de șoarece = bolnavi cu fenilcetonurie.

• FRISONUL

Este un fenomen clinic caracterizat prin faptul că bolnavul prezintă, în mod brusc, o senzație de frig, însoțită
de tremurături inegale și neregulate.
Frisonul premerge stările patologice care evoluează cu creșterea bruscă a temperaturii.
Fiziopatologic, frisonul este un fenomen neuro-umoral-muscular complex care apare ca o reacție reflexă la
stările ce determină dereglarea brutală a centrului termic.

Valoarea diagnostică a frisonului:

- este un simptom comun la majoritatea bolilor infecțioase (excepție fac febra tifoidă și rujeola)
- semn de agravare a unor infecții localizate; apariția frisonului semnalizează septicemie și generalizarea infecției;
- în colica nefretică și colica hepatică frisonul și febra indică existența pielonefritei sau angiocolitei (”febra
canaliculară”);
- în paludism = frisonul urmează tipul de febră (terță sau cuartă)
- cauze iatrogene:
- transfuzii cu sânge hetero-grup
- greșeli de perfuzare
- injectarea intravenoasă de toxine, bacterii sau substanțe pirogene
 INSPECȚIA GENERALĂ

• CONSTITUȚIA

Constituția este ansamblul acelor însușiri anatomice, fiziologice, biochimice și psihologice ale unui subiect, care au o
mare stabilitate și o corelație importantă între ele.
Constituția are o componentă ereditară (patrimoniul ereditar) și o componentă câștigată, sub acțiunea factorilor de
mediu.
Constituția se referă la particularitățile externe ale corpului și definește aspectul general al bolnavului.
Criteriile de clasificare a constituției în medicină au fost foarte variate:
Criteriul umoral (elaborat de Hipocrate)
- tipul sanguin = bine nutrit și vioi (predomină sângele)
- tipul flegmatic = cu reacții lente, indiferent (predomină limfa)
- tipul coleric = excitabil, impulsiv (predomină bila galbenă)
- tipul melancolic = lipsit de vigoare, retras, neâncrezător (predomină bila neagră)
Criteriul funcțional
- tipul muscular = proporții armonioase, facies dreptunghiular, musculatură bine dezvoltată (de ex. atleți)
- tipul digestiv = membre și gât scurt, maxilar dezvoltat, abdomen proeminent, țesut celular subcutanat abundent
- tipul respirator = gât lung, cap de formă hexagonală, nas acvilin, torace bine dezvoltat, membre lungi, sistem
muscular bine reprezentat.
Criteriul endocrin (elaborat de Viola, Pende și Parhon)
-tipul longilin stenic = hiperpituitar, hipertiroidian, hipergenital, hipersuprarenalian
- tipul longilin astenic (discrinic) = hipertiroidian, hipogenital, hiposuprarenalian
- tipul brevilin stenic = hipotiroidian, hiperpituitar, hipergenital, hipersuprarenalian
- tipul brevilin astenic = caracteristic pentru insuficiența hipofizo-tireo-suprarenaliană.
Criteriul tonusului muscular
- tipul normostenic = proporționalitate dimensională și un bun echilibru neuro-vegetativ;
- tipul astenic (longilin, leptosom) = subiecți slabi și longilini, cu membre lungi și subțiri; gâtul este lung și subțire,
umerii înguști, omoplați proeminenți, țesut subcutanat slab reprezentat;
- tipul hiperstenic = robuști, viguroși, bine nutriți, de statură medie sau mică, toarce cu perimetru mare și membre
scurte; gâtul este scurt și gros, toracele larg , scurt, bombat, abdomenul voluminos.

ANTROPOMETRIA CLINICĂ
Inspecția generală trebuie completată cu unele măsurări și determinări ale bolnavului, care fac obiectul
antropometriei clinice.

1. Înălțimea se determină cu un antropometru (taliometru pentru adulți, pediometru pentru copii) și se exprimă în
metri sau centimetri.
b. Perimetrul toracic se determină cu un metru obișnuit din pânză (”metru de croitorie”). Măsurarea se face după un
expir forțat și după un inspir forțat.
c. Greutatea croporală se determină prin cântărire, dimineața, pe nemâncate, după urinare și defecare, îmbrăcat
numai cu lenjeria intimă.
Corelarea greutății cu perimetrul toracic a determinat descrierea a 3 indici:

Indicele greutate-înălțime (normal 32-40)

(greutatea corporală (kg) x 100) / înălțime (cm)

Indicele de proporționalitate (normal 50-55)

(perimetrul toracic (cm) x 100) / înălțime (cm)

Indicele Pignet (indicele de robusticitate, normal 10-30)

înălțimea (cm) - (perimetrul toracic (cm) + greutatea corporală (kg))

• STAREA DE NUTRIȚIE

În raport cu modificările greutății corporale distingem scăderea ponderală (slăbirea) și excesul ponderal
(obezitatea).

Slăbirea este definită ca pierderea în greutate, ca o consecință a scăderii masei musculare și țesutului adipos.
- starea de slăbire = scăderea greutății normale cu 15%; denutriția este o stare de slăbire la care se adaugă diferite
carențe (vitamine etc.)
- emacierea sau cașexia = scăderea greutății normale cu peste 30%.
Slăbirea constituțională nu este o boală.
Slăbirea este un semn revelator pentru anumite tipuri de afecțiuni.
- slăbirea rapidă (evidentă)
- slăbirea lentă (inaparentă)
Cauze: tuberculoza, neoplasme (în special la nivelul tubului digestiv), tulburări endocrine, alcoolism, carențe
de vitamine, surmenaj fizic sau psihic, insomnie etc.

Obezitatea este caracterizată prin excesul de țesut adipos.

Supraponderea sau obezitatea de gradul I = excesul nu depășește 10% din greutatea normală.
Obezitatea de gradul II = excesul depășește 20%.
Obezitatea de gradul III = excesul depășește 25-30%.

Manualul Sănătății din 1883 definește obezitatea ca: ”exces de îngrășare a celor care fac un Dumnezeu din
pântecele lor și ale căror maxilare desfășoară mai multă muncă decât gambele și brațele lor”.

La examenul clinic al obezității comune putem întâlni 2 aspecte:

1. Obezitatea ginoidă mai frecventă la femei, predomină în partea inferioară a corpului: șolduri, fese, abdomenul
subombilical, coapse și gambe. Risc crescut de: complicații respiratorii, cardiace, osteoarticulare.
2. Obezitatea androidă mai frecventă la bărbați, prdomină pe partea superioară a corpului: ceafă, gât, torace,
abdomenul supraombilical. Risc crescut de ateroscleroză prematură, diabet zaharat, gută,.
Cauze:
- predispoziția familială
- abuzul alimentar (hipercalorismul)
- alcoolismul (sursă suplimentară de calorii)
- boli endocrine
 Obezitate androidă Obezitate ginoidă

• MODIFICĂRI STATICE ȘI DINAMICE

1. MODIFICĂRI STATICE

Poziția activă este caracteristică bolnavilor care evoluează cu o ușoară alterare a stării generale sau în stadiul
inițial al unor boli grave. Bolnavii nu stau la pat și vin singuri la medic (”bolnavi ambulatorii”).
Poziția pasivă se caracterizează prin apatie, indiferență, atitudine adinamică, flască. Poziția pasivă evocă o
boală gravă: comă, boli organice în stadiul terminal. Datorită slăbirii și pierderii tonicității musculare bolnavii nu-și pot
schimba poziția în pat sau să se miște.
Pozițiile forțate . În anumite afecțiuni bolnavul este silit să stea în anumite poziții care îi ameliorează
suferința.

a. Poziții forțate antialgice

- decubit ventral = cefalee, migrenă, colici intestinale, ulcer sau diverticuloză intestinală;
- poziția ghemuită = ulcer și crize penetrante ulceroase; bolnavul exercită presiune cu pumnul pe zona dureroasă;
- poziția rigidă, nemișcată = infarct miocardic, angina pectorală, embolie pulmonară, meningite, encefalite, tumori sau
psihoze;
- decubitul lateral drept sau stâng este cel mai frecvent întâlnit:
- cradiacii preferă decubitul lateral drept
- bolnavii cu pleurită stau pe partea sănătoasă (evită compresiunea zonelor dureroase)
- bolnavii cu afecțiuni spasmodice gastrointestinale preferă partea dreaptă deoarece favorizează golirea
stomacului; - poziția șezând amelioreză durerea în cancerul pancreatic;

- bolnavii cu colică biliară sau renală sunt în continuă mișcare în căutarea unei poziții antialgice;
Poziții forțate antidispneice
- capul ridicat și poziția sezând apare în insuficiența cardiacă;
- ortopneea: poziție șezând la merginea patului, capul ridicat și sprijin în brațe; apare în insuficiența cardiacă și alte
afecțiuni ale cordului;
- poziție șezândă în pat, aplecat peste perna pe care o pun pe genunchi (semnul pernei) în pericardita exsudativă;
- bolnavul se sprijină pe coate și genunchi (rugăciunea mahomedană sau poziția genuu-pectorală); este folosită de
bolnavii suferinzi de pericardita exsudativă masivă sau diverticuloza intestinală;
- poziția ghemuită apare la copii cu malformații cardiace cianogene;
- decubit lateral pe partea bolnavă în bronșiectaziile unilaterale (împiedică scurgerea secrețiilor și declanșarea
reflexului de tuse - poziție antitusigenă).

Ortopnee Semnul pernei

”Rugăciunea mahomedană”
c. Poziții forțate contracturante
- meningita bacilară, decubit lateral cu flectarea gambelor pe coapse și hiperextensia capului (cocoș de pușcă);
- opistotonusul este caracteristic pentru tetanos, unele meningite, unele hemoragii subarahnoidiene; constă în
extensia forțată în decubit dorsal a întregului corp;
- torticolisul este o modificare involuntară a poziției capului caracterizată prin înclinarea sa unilaterală și limitarea
- torticolisul compensator = apare în paralizia mușchilor extrinseci ai globului ocular.

Poziția în ”cocoș de pușcă”

Opistotonus