Fisa de observatie

Diagnosticul clinic: Cardiopatie mixta: (ischemica, hipertensiva, dismetabolica). Angina

pectorala agravata prin leziuni aterosclerotice tricoronariene. Infarct miocardic vechi(2018).
PCI cu implant DES(2018). Dilatare cu balon (2019). Hipertensiunea arteriala gr.III risc
aditional foarte inalt. Insuficienta cardiaca cronica II (NYHA). Stadiul ACC/AHA ICC st. C.
Insuficienta vasculara cerebrala usoara,cronica. Consecintele AVC(2013/2014). Bronsita
cronica in remisie. Dislipidemie.
I. Date generale
Diagnosticul de trimitere: Hipertensiune arteriala gr.III , risc aditional
inalt.
Diagnosticul clinic: Cardiopatie mixta: (ischemica, hipertensiva,
dismetabolica). Angina pectorala agravata prin leziuni aterosclerotice
tricoronariene. Infarct miocardic (2018). PCI cu implant DES(2018).
Dilatare cu balon (2019). Hipertensiunea arteriala gr.III risc aditional
foarte inalt. Insuficienta cardiaca cronica II (NYHA). Insuficienta
vasculara cerebrala usoara,cronica. Consecintele AVC(2013/2014).
Bronsita cronica in remisie. Dislipidemie.

Acuze:
 Dureri retrosternale cu caracter constrictiv ce apar la efort fizic
moderat.
 Discomfort in hemitoracele stang
 Fatigabilitate .
 Ameteli .
 Oboseala rapida.
 Lipotemie .
 Edem periferic la picior drept.
 Senzatie de greutate in membrele inferioare.
 Cefalee occipitala .
 Hipertensiunea arteriala.

Istoricul actualei boli

Se considera bolnav cu probleme cardice, hipertensiv de 35 de ani. A
fost internat de urgenta in data de 01.10.2022 cu HTA 151/68, starea
grava cu amteli si slabiciuni generale. In anul 2013 primul AVC, In
anul 2014 - al doilea AVC. In 2018 a fost IM, dupa ce a fost
implantat 1 stent. Dilatarea cu balon (2019).
Pacientul urmeaza tratament regulat la domiciliu (din spusele
acestuia): Trombex, Concor, Lercamen, Prestarium, Rosvera,
Cardiomagnil.
Factori de risc:
Varsta, dislipidemie.
Riscul SCORE: 16%, risc foarte inalt.

Anamneza Vietii
Date Biografice: Nascut in Republica Moldova. A crescut ca un copil
sanatos cu regim alimetar suficient, variat , adecvat. Nu a suferit de
carente alimentare. A vizitat medici pentru profilaxie, a efectual
vaccinarile conform planului de vaccinarea. S-a dezvoltat normal in
plan fizic si mental in raport cu copiii de aceeasi varsta. Conditiile de
trai sunt favorabile.
Conditii de munca: In prezent este pensionar.
Antecedente personale fiziologice: Dezvoltare fiziologica – normala.
Deprinderi nocive:
 Nu fumeaza.
 Alcool consumat ocazional(rar).
 Consumul de lichide nu depaseste 2L pe zi.
 Droguri nu consuma.
Antecedente personale patologice:
 Traumatisme – neaga.
 Boli sexual transmisibile , boli parazitare – neaga.
 Deplasarea in localitati epidimiologice – neaga.
 Apendicectomie.
 Adenom de prostate.
Anamneza alergologica- neaga.
Anamneza de asigurare sociala: pacient are polita de asigurarea
medicala fiind pensionar.
 Starea generala
Starea generala: de gravitatea medie .
Constiinta: clara, orientat in timp si spatiu.
Facies: obisnuita.
Pozitia bolnavului: activa.
Tipul constitutional: hiperstenic.
Tegumentele:
 Culoarea roz - pala.
 Elasticitatea – obisnuita.
 Tegumente - uscate, fara eruptii.
 Ulceratii , fistule – absent.
 Cicatrice dupa Apendicectomie.
Fanerele:
 Starea parului – normal.
 Starea unghiilor – normal.
Tesutul adipos: deasupra normei, obezitatea abdominala.
Tipul de pilozitate: masculin
Edeme: la nivelul piciorului drept.
Sistemul ganglionar limfatic: nu se palpeaza.
Capul: proportional, punctele dolore lipsesc.
Gatul: proportional, fara deformatii.
Musculatura:
 Gradul de dezvoltarea- satisfacator.
 Tonusul – moderat .
 Lipsa atrofiilor, durerilor la palpare.
Sistemul osos:
  Lipsa durerilor la palpare.
 Lipsa deformatiilor
Sistemul articular:
Articulatiile nu sunt deformate, fara semne acute de inflamatia,
miscarile nu sunt limitate.

Inspectia pe sisteme
Aparatul cardiovascular
Acuzele:
 Dureri retrosternale cu caracter constrictiv ce apar la efort fizic
moderat.
 Dispnee la efort fizic moderat.
 Fatigabilitate .
 Ameteli .
 Acufene
 Vertij
 Oboseala rapida.
 Cefalee occipitala .
 Hipertensiunea arteriala.
Inspectie:
 Starea vaselor sanguine in regiunea gatului- lipsa dilatarii
venelor jugulare, lipsa dansului carotidelor si a pulsului venos
pozitiv.
 Inspectie regiunei precardiale : lipsa bombarii , pulsatiei pe alte
regiuni.
Palpare:
 Socul apexian localizat in spatiului intercostal V, cu 1.5 cm
lateral de linia medioclaviculara stanga .
 Socul cardiac – lipsa.
 FCC – 78 b/min.
Percutie:
Limitele matitatii relative deplasate cu 1cm in stanga :
dreapta stanga superioara
Spatiul IV Spatiul V intercostal Spatiul II intercostal
intercostal, cu 1cm cu 2cm lateral de pe linia parasternala.
lateral de marginea linia media
dreapta a sternului. claviculara.
Limitele fasciculului vascular sunt in norma.
Auscultatie:
La apex zgomotul I- accentuat, zgomotul II - diminuat. Pe aorta
zgomotul II- accentuat, Zg.I- diminuat.
Examinarea vaselor sangvine: la inspectia si palparea arterelor radiale,
carotide, regiunii dorsale a labei piciorului a oferit date despre
pulsatia in norma. Pulsul este identic pe ambele maini, ritmic,
moderat, plin, frecventa 78 batai/min.
Tensiunea arteriala – 155/95
Inspectia si palparea venelor: venele gatului nu pulseaza si nu sunt
dilatate.
Aparatul respirator
Acuzele:
Tusa seaca.
Inspectia:
Secretii nazale- lipsesc
Respiratia nazala libera
Nasul- aripele nasului nu participa in actul de respiratie
Cutia toracica: fara modificari patologice, ambii hemitorace participa
egal in actul de respiratie.
Tip de respiratie: mixt
Miscari respiratorii ritmice.
Palparea:
Elasticitatea cutiei toracice- elastica
Punctele dolore- lipsesc
Vibratiile vocale- fara modificari
Percutia comparativa:
Dimensiunile pulmonare in limitele normei.
Sunetul percutor clar si simetric.
Percutia topografica:
1.Inaltimea apexului pulmonar din partea :
a) anterioara dreapta- 3 cm, stanga- 3 cm
b) posterioara dreapta 3 cm, stanga 3 cm
2. Latimea campului Kroning- 5 cm
Auscultatia:
Caracterul respiratiei- respiraţia aspră şi raluri ronflante
(in cadrul consecintelor postinflamatorii – fibroza
pleuro-pulmonara)
Aparatul digestiv
Inspectia:
Cavitatea bucala- mucoasa roze
Limba- roza, umeda
Valul palatin- roz, fara ulceratii
Amigdalele- fara semne de inflamatie
Abdomenul- simetric, moale, indolor, cu depuneri adipoase in exces,
participa in actul de respiratie.
Palparea superficiala si profunda:
muschii nu sunt incordati
abdomenul indolor
fara semne de iritatie peritoneala
Hernii- prezenta herniei nestrangulate a liniei albe
Percutia:
sunet timpanic pe toata aria abdomenului, lipsa lichidului liber in
cavitatea abdomenului.
Auscultatia:
Pulsatii patologice a aortei – nu se aud
Garguiment intestinal

Ficatul
Inspectia: pulsatii si proeminari lipsesc
Percutia: dimensiunile ficatului dupa Kurlov-
Pe linia medioclaviculara dreapta 11 cm
Pe linia mediana dreapta- 8 cm
Pe linia costala stanga- 7 cm
Splina: nu se palpeaza
Vezicula biliara: nu se palpeaza
Pancreasul: nu se palpeaza
Aparatul urogenital
Acuzele:
Edeme faciale, periorbitale – nu se prezinta
Durerile in regiunea lombara lipsesc.
Mictiunile sunt libere, indolore cu frecventa 5-6 ori pe zi, culoarea
galben-deschis.
Inspectia:
Prezenta tumefierii, hiperemiei pielii in regiunea lombara, bombarea
in regiunea suprapubiana – absente
Edeme absente – absente
Palpatia:
Palpatia bimanuala a rinichilor – nu se palpeaza.
Sistemul hematopoetic
Acuze:
Dispnee la efort fizic moderat, Fatigabilitate .Ameteli .Oboseala
rapida.
Inspectia:
- Tegumente si mucoase vizibile- roz, fara eruptii, fara cicatrici
- Ganglionii limfatici nu se vizualizeaza
- Splina- nu proiemina
Palparea:
- Ganglionii limfatici nu se palpeaza
- Splina nu se palpeaza
Percutia:
Senzatie de durere la percutia oaselor lipsesc
Splina: dimensiunile- longitudinal 10cm, transversal 8cm.
Sistemul endocrin
Acuze:
La momentul examinarii pacientul nu prezinta acuze.
Inspectia:
Dezvoltarea fizica fara patologii, glanda tiroida nu se vizualizeaza
Palparea:
Glanda tiroida nu se palpeaza
Sistemul nervos
- Constiinta este clara
- Dispozitia echilibrata
- Miscarile membrelor sunt bine coordonate
- Vazul, auzul, vorbirea, mirosul- fara modificari patologice.
- Reflexe de acomodare la lumina si distanta – prezente
- Simptome meningiene - absente

Diagnosticul prezumtiv
Conform acuzelor pacientului
Hipertensiune arteriala stadiul III risc aditional foarte inalt
Datele din anamneza vietii: sufera de HTA pe parcursul a 35 de ani,
valorile maxime inregistrate au fost de 210/100
 Dureri retrosternale cu caracter constrictiv ce apar la efort fizic
moderat.
 Discomfort in hemitoracele stang
 Fatigabilitate .
 Ameteli .
 Oboseala rapida.
 Lipotemie .
 Edem periferic la pecior drept.
 Senzatie de greutate in membrele inferioare.
  Cefalee occipitala .
 Hipertensiunea arteriala.
In baza datelor obiective:
 Starea vaselor sanguine in regiunea gatului- lipsa dilatarii
venelor jugulare, lipsa dansului carotidelor si a pulsului venos
pozitiv.
 Inspectie regiunei precardiale : lipsa bombarii , pulsatiei pe alte
regiuni.
 Socul apexian localizat in spatiului intercostal V, cu 1 cm lateral
de linia medioclaviculara stanga .
 Socul cardiac – lipsa.
 FCC – 78 b/min.
 Limitele fasciculului vascular sunt in norma.
 Auscultatie: La apex zgomotul I- accentuat, zgomotul II -
diminuat. Pe aorta zgomotul II- accentuat, Zg.I- diminuat.
 Examinarea vaselor sangvine: la inspectia si palparea arterelor
radiale, carotide, regiunii dorsale a labei piciorului se determina
pulsul arterial cu gradul moderat al pulsatiei. Pulsul este identic
pe ambele maini, ritmic, moderat, plin, frecventa 78 batai/min.
 Starea generala: de gravitatea medie .
 Constiinta: clara, orientat in timp si spatiu.
 Facies: obisnuita.
 Pozitia bolnavului: activa.
 Tipul constitutional: hiperstenic.
Se stabileste diagnosticul prezumtiv:
Cardiopatie mixta: hipertensiva,ischemica,dismetabolica. Angina
pectorala agravata prin leziuni aterosclerotice tricoronariene.
Hipertensiunea arteriala gr.III risc aditional inalt. Insuficienta cardiaca
II NYHA. Infarct miocardic vechi(2018). PCI cu implant DES(2018).
Dilatare cu balon (2019).
Examenul paraclinic:
 Rezultate: monocitoz(putin marite)
Examenul radiologic:
Schimbari pulmonare interstitiale bazal bilateral in cadrul
consecintelor postinflamatorii( fibroza pleuro-pulmonara).
Desenul pulmonar accentuat bilateral, din contul componentului
bronhial si vascular.
Cordul marit spre stanga.

- Investigatii biochimice
In limitele normei

- ECG
 Ritmul sinusal, regulat.
Unda P pozitiva.
Supradenivelarea ST(infarct vechi).
Axa electrica spre stanga.
Hipertrofia VS( dupa index Socolov Lyon: suma R(V5,V6) si
S(V1,V2)= 51mm. mai mare de cat 35mm.

Ionograma
Toti parametrii sunt in norma.

Analiza Urinei

- Toti parametrii sunt in norma.

- EcoCG
Ecocardiografia n-a fost facuta.
Dar noi putem sa presupunem criteriile urmatoare:
Hipertrofia VS. Zona infarctului cu diskinezie.
- Coronaroangiografia
Scopul investigatiei este de a evalua starea de lucru a. coronariene.
- Doppler/Duplex
Scopul investigatiei este de a evalua starea vaselor periferice.
Diagnosticul clinic
In baza urmatoarelor date:
 Dureri retrosternale cu caracter constrictiv ce apar la efort fizic
moderat.
 Discomfort in hemitoracele stang
 Fatigabilitate .
 Ameteli .
 Oboseala rapida.
 Lipotemie .
 Edem periferic la pecior drept.
 Senzatie de greutate in membrele inferioare.
 Cefalee occipitala .
 Hipertensiunea arteriala.
A istoricul actualei boli :
Se considera bolnav cu probleme cardice, hipertensiv de 35 de ani. A
fost internat de urgenta in data de 01.10.2022 cu HTA 151/68, starea
grava cu amteli si slabiciuni generale. In anul 2013 primul AVC, In
anul 2014 - al doilea AVC. In 2018 a fost IM, dupa ce a fost
implantat 1 stent. Dilatarea cu balon (2019).
Pacientul urmeaza tratament regulat la domiciliu (din spusele
acestuia): Trombex, Concor, Lercamen, Prestarium, Rosvera,
Cardiomagnil.
In baza datelor obiective:
 Starea vaselor sanguine in regiunea gatului- lipsa dilatarii
venelor jugulare, lipsa dansului carotidelor si a pulsului venos
pozitiv.
 Inspectie regiunei precardiale : lipsa bombarii , pulsatiei pe alte
regiuni.
 Socul apexian localizat in spatiului intercostal V, cu 1 cm lateral
de linia medioclaviculara stanga .
 Socul cardiac – lipsa.
 FCC – 78 b/min.
 Limitele fasciculului vascular sunt in norma.
 Auscultatie: La apex zgomotul I- accentuat, zgomotul II -
diminuat. Pe aorta zgomotul II- accentuat, Zg.I- diminuat.
 Examinarea vaselor sangvine: la inspectia si palparea arterelor
radiale, carotide, regiunii dorsale a labei piciorului se determina
pulsul arterial cu gradul moderat al pulsatiei. Pulsul este identic
pe ambele maini, ritmic, moderat, plin, frecventa 78 batai/min.
 Starea generala: de gravitatea medie .
 Constiinta: clara, orientat in timp si spatiu.
 Facies: obisnuita.
 Pozitia bolnavului: activa.
 Tipul constitutional: hiperstenic.

Diagnosticul clinic: Cardiopatie mixta: (ischemica, hipertensiva,

dismetabolica). Angina pectorala agravata prin leziuni
aterosclerotice tricoronariene. Infarct miocardic (2018). PCI cu
implant DES(2018). Dilatare cu balon (2019). Hipertensiunea
arteriala gr.III risc aditional foarte inalt. Insuficienta cardiaca
cronica II (NYHA). Insuficienta vasculara cerebrala
usoara,cronica. Consecintele AVC(2013/2014). Bronsita cronica
in remisie. Dislipidemie.
 Diagnosticul diferential
Parametrii Angina Angina IM cu
pectorala pectorala Supradenivelarea
stabila instabila ST
Durata durerii Sub 20 min 20 min >30 min
Caracteristica Disconfort sau Sub forma de Sub forma de lovitura
durerii durere pe o arie caracter de pumnal ce se
constrictiv, ce nu accentueaza la cel mai
variabila cu
se amelioreza la mic efort
character diferit adminestrarea
individual ce vasodilatatoarel.
cedeaza la
vasodilatatoare
Administrarea Durerea dispare Nu cedeaza Nu cedeaza
nitroglicerinei
Markeri Lipsesc Lipsesc prezenti
biologici ai
injuriei
miocardice
Supra si Fara Fara Cu supradenivelare de
subdenivelarea supradenivelare de supradenivelare de segment ST
segment ST segment ST
ST

Zilnic:
Starea generala a pacientului este satisfacatoare
Acuze: dispnee la efort fizic moderat, slabiciune, fatigabilitate,
discomfort retrosternal
La efort fizic moderat, tegumentele sunt roz-pale. Auscultativ in
(plamini murmur
vezicular bilateral). TA 145/80 mmHg,
FCC-78. Adomenul moale, indolor la palpare, actele fiziologice
pàstrate.
 Epicriza.
Pacientul: Dimitriev Alexandru Valentin nascut in 07.08.1955. A fost
spitalizatã de urgenta pe data de 01.10.2022.
A fost examinat si a primit tratament in sectia Cardiorecuperare, de la
data de 14.10.2022.
Recomandari curative si de munca.
 Evidenta la medicul de familie, cardiolog, neurolog.
 Regim de activitate fizica moderatà, zilnica. Efort fizic dozat.
 Dieta 10, cu limitarea grasimilor animaliere si sárii de bucatarie.
 Monitorizarea TA, ECG in dinamica, lipidograma,glicemiei.

Tratament indelungat recomandat.

1.Tab. Spironolacton 50 mg - 1 tab./zi la 7:00, pe foame timp de 2
saptâmâni.
2. Tab. Lercamen 10 mg - ½ tab./zi la 2000,
, sub controlul TA.
3. Tab. Cardiomagnil 75 mg - 1 tab la 14°0
, dupã mâncare.
4. Tab. Roswera 10 mg- 1 tab/zi la 19°, sub controlul lipidogramei,
ALAT,ASAT.
5. Comprimate Bosoprolol 5mg ½
6. Comprimate Monosan 20 mg 1 tab la ora 8.00