Universitatea de Stat de Medicina și Farmacie “Nicolae Testimițanu”

Departamentul Medicina Internă

Disciplina Cardiologie

Fișa de observație clinică

a pacientului: Zagorodniuc Ion, 65 ani

Diagnostic clinic: Cardiomiopatie ischemică, hipertensivă, dismetabolică

subcompensată. Angină pectorală de efort CF II. Infarct miocardic vechi. Leziuni
aterosclerotice bicoronariene. Stenoza subocluzivă pe LAD II si RCA II(2020).
Starea după PCI pe LAD și RCA (2020). Hipertensiune arterială gr.II, risc adițional
foarte înalt. Diabet zaharat tip 2 dezechilibrat la internare. Polineuropatie diabetică
senzitivă simetrică distală.

Șef catedră: dr. hab. șt. med. prof. univ. Revenco Valeriu
Șef subdiviziune: dr. hab. șt. med. prof. univ. Grib Livi
Conducătorul grupei: dr. șt. med, conf. univ. Grejdieru Alexandra
Curator: studenta grupei M1905, Lisevici Elena

Chișinău 2023
I. Date de pașaport
Numele de familie, prenumele: Zagorodniuc Ion Ilie
Vârsta: 65 ani
Sex: masculin
Locul de muncă: pensionar
Domiciliu: Chișinău, Ciocana , str. Mircea cel Bătrân 14 bl.1 ap.65
Data și ora adresării la medic: 23.01.2023 1348
Diagnostic de trimitere: Angină pectorală de efort
Diagnostic prezumtiv: Cardiomiopatie ischemică, hipertensivă, dismetabolică
subcompensată. Angină pectorală de efort CF II. Infarct miocardic vechi. Leziuni
aterosclerotice bicoronariene. Stenoza subocluzivă pe LAD II si RCA II(2020).
Starea după PCI pe LAD și RCA (2020). Hipertensiune arterială gr.II, risc adițional
foarte înalt. Diabet zaharat tip 2 dezechilibrat la internare. Polineuropatie diabetică
senzitivă simetrică distală.

II. Acuzele bolnavului

Tuse seacă, dureri retrosternale cu iradiere în umărul și brațul stîng, cu caracter de
apăsare profundă ce se accentuează la efort fizic, t – 38,5 C
Discomfort abdominal
Discomfort hemitorace drept cu iradiere în cel stâng.
Cefalee (regiunea occipitală), tip tensional.
III. Istoricul actualei boli

Pacientul se consideră bolnav de Hipertensiune Arterială și Diabet Zaharat tip 2 de

mai mulți ani. În 2020 a suportat o intervenție chirurgicală unde i s-a realizat
stendare RCA2 și LAT II. De asemenea pacientul a suportat și un infarct miocardic
vechi.Se află la evidența medicului cardiolog și endocrinolog. Administrează
tratament ambulator cu regularitate: Bisoprolol, Spirinolactonă, Aspirin, Clopidogrel,
Rovuvastatin, Metformină, Insulină. Starea pacientului s-a agravat în ultimile 3 zile
când au apărut dureri retrosternale accentuate și febra 38,5. S-a internat în secția de
cardiologie în mod urgent.

Factori de risc:
1. Cetățean al Republicii Moldova – factor de risc SCORE
2. Genealogic agravat
3. Stres la muncă
4. Vârsta (65 ani)
5. Sexul - masculin

IV. Anamneza (istoricul) vieţii

1. Date succinte biografice
S-a născut municipiul Chișinău, al doilea copil în familie. A avut condiții de trai
satisfăcătoare cu un regim alimentar adecvat, cantitativ suficient și calitativ variat. A
efectuat vaccinurile conform planului obligator de vaccinare.
2. Activitatea de muncă.
Până a ieși la pensie a lucrat ca administrator în mai multe locuri.Gradul de efort fizic
era moderat.

3. Antecedentele personale fiziologice

Pacientul s-a dezvoltat normal fizic și intelectual în raport cu copiii de aceeași vârstă.
A avut o dezvoltare sexuală normală.

4. Deprinderile nocive
Pacientul neagă prezența unor deprinderi nocive.

5. Antecendentele personale patologice

Pacientul a fost supus stendării în 2020.Din 2018 a fost diagnosticat cu Diabet
Zaharat tip II, acuză și polineuropatie diabetică. A suportat COVID-19. Prezența în
anamneza a tuberculozei pulmonare, a bolilor venerice sau a hepatitei virale neagă.

6. Anamneza alergologică
Pacientul nu prezintă alergii la medicamente, vaccine, seruri sau alte produse
alimentare. Suportă ușor înțepăturile de insecte. Starea bolnavului nu se schimbă în
perioadele de înflorire a plantelor.

7. Anamneza de asigurare socială

Pacientul a ieșit la vârsta de pensionare și prezintă polița de asigurare.

8. Antecendentele eredo-colaterale
Nu se cunosc.

V. Starea prezentă a bolnavului

1. Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului: de gravitate medie.
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: normostenic. Pacientul are 86 kg și 188 cm. IMC=24.33.
Conform OMS pacientul are greutatea normală.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea- culoare roz-palidă, curată. Modificări
patologice (erupţii, depigmentaţie, leziuni de grataj, ulceraţii, fistule,cicatrici, “steluţe
vasculare”, xantome) lipsesc.
Mucoase vizibile: culoare roză, curate. Modificări patologice lipsesc.
Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari,
cubitali, inghinali, poplitea, nu prezintă modificări de formă, consistență, nu sunt
dureroși la palpare.
Edeme: absente
Capul: proporțional. Punctele dureroase lipsesc la apăsarea în regiunile anterioare ale
feței (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale şi maxilare, şi apofizelor
mastoide).
Gîtul: proporţional, lipsa deformaţiilor. Glanda tiroidă nu se palpează.
Muşchii: Grad de dezvoltare normal, tonus în normă. Atrofii locale, induraţii, durere
în timpul palpării nu s-au depistat.
Oasele: Nu prezintă deformații, dureri la apăsare sau percuție.
Articulaţiile: Nu prezintă modificări de configurație. Mobilitatea este limitată la
mișcări active și pasive, dureri în momentul palpării prezente.
Țesut adipos subcutanat: repartizat uniform, plica abdominală – 2 cm, talia – 85cm

2. Aparatul respirator
Acuzele
Nu prezintă

Inspecţia
Nasul: aripile nazale participă în actul de respirație
Vocea: neschimbată
Cutia toracică: normală
Tipul respiraţiei: costal. În urma examinării determinăm amplitutinea respirației
normală, simetrică. Ritmul este regulat. Frecvența respirației= 16 resp./min.

Palpaţia
Puncte dolore: nu se atestă
Freamătul vocal: se transmite nemodificat pe întreaga arie pulmonară. Se observă
simetricitatea participării ambelor hemitorace în actul respirator.

Percuţia
Percuţia comparativă: sunet percutor clar pulmonar
Percuţia topografică:
Înălţimea apexelor plămînilor din dreapta stânga
partea
Anterior 3 cm deasupra 3 cm deasupra
claviculelor claviculelor
Posterior La nivelul C7 La nivelul C7
Lăţimea benzilor Kröning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Sp. V intercostal xxx
lin. medioclaviculară Coasta VI xxx
lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
 lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
lin. scapulară Coasta X Coasta X
lin. paravertebrală Apof. spinală a Apof. spinală a
vertebrei TXI vertebrei TXI
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 4 cm 4 cm
Lăţimea hilului pulmonar 4 cm 3 cm

Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadăugate: lipsesc
Bronhofonia: se transmite simetric în regiuni simetrice ale cutiei toracice.

3. Aparat cardiovascular
Acuzele
Amețeli, vertij, cefalee occipitală

Inspecţia
La inspecția vaselor în regiunea gîtului: pulsația patologică a carotidelor,
turgescența sau dilatarea venelor jugulare, pulsul venos pozitiv- nu s-au depistat.
La inspecția regiunii precordiale nu se remarcă retracția sau bombarea regiunii.
Pulsații parasternale, în regiunea epigastrică- nu s-au depistat.

Palpaţia
Caracteristica șocului apexian:
Sediul: în spațiul intercostal V pe linia medioclaviculară
Lățimea: de aproximativ 1,5-2 cm
Aria(suprafața): 2cm2
Înălțimea: moderat înalt
Puterea: moderat puternic
Rezistența: lipsește
Sincronicitate cu pulsul periferic: sincron
Mobilitatea: în decubit lateral stâng se deplasează cu 3 cm, în decubit lateral drept cu
1 cm
Șocul cardiac nu se determină, alte senzații în regiunea precordială și pe vasele
sangvine mari ca freamătul catar diastolic pe apex și sistolic în regiunea vaselor
sangvine mari, galop - nu s-au depistat.
Percuţia
Matitatea relativă (limita dreaptă, stîngă, superioară)
Dreaptă: 1 cm lateral de linia parasternală dreaptă, la nivelul coastei IV;
Stângă: 1 cm lateral de la linia medioclaviculară stângă.
Superioară: spațiul III intercostal stâng
Matitatea absolută (limita dreaptă, stângă, superioară) a inimii.
Dreaptă: marginea stângă a sternului
Stângă: 1-2 cm medial de limita matității relative a cordului
Superioară: pe coasta III
Lăţimea pediculului vascular în spațiul intercostal II: 5 cm
Configuraţia inimii: normală

Auscultaţia
Caracteristica zgomotelor cardiace
Zgomotele cardiace sunt ritmice
Zg. I nemodificat
Zg. II accentuat la aortă
Suflurile: nu sunt prezente.
FCC: 66 b/min

Examinarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palpaţia arterelor carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale
a labei piciorului: se determină puls arterial.
Caracteristica pulsului pe artere radiale: prezența pulsului ritmic, sincron, de
presiune moderată, plin. Frecvența 66 bat/min. TA 140/80 mm Hg
Auscultația asrterelor carotide și subclave: sufluri patologice nu se evidențiază
Inspecţia şi palparea venelor: turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului lipsește.
Varice, hiperemie locală, nu se atestă. Nu se evidențiază sedimente dure și dureri la
palpație pe traseul venelor.
Auscultaţia venelor gîtului: modificări patologice nu se atestă.

4. Aparat digestiv
Acuzele
Durere în regiunea epigastrică și alte zone ale abdomenului: absentă
Simptome dispeptice: greață
Senzație de greutate în abdomen, meteorism abdominal, mărirea volumului
abdomenului: absent
Apetitul: normal.
Pierdere în pondere: nu prezintă
Setea: cantitatea nictimerală de lichid întrebuințată- aproximativ 1,5-2 litri.
Amărăciune, uscăciune în gură: nu acuză.
Deglutiție: liberă, indoloră indiferent de caracterul alimentelor.
Hemoragia: esofagiană, gastrointestinală- pacientul nu acuză.
Scaunul: 1-2 ori pe zi, regulat.

Inspecţie
Cavitatea bucală: fără miros fetid, mucoasa este umedă curată, culoarea roz-pală
fara fisuri, ulcerații și depuneri, istmul faringian-culoarea roz pală, absența
depunerilor, starea amigdalelor este satisfăcătoare, au o culoare roză, hipertrofie ori
tumefiere, nu se atestă și alte modificări;
Limba: de culoare roz, curată, umedă, fără ulcerații și adipozități; culoarea este roz-
pal, curată, fără depuneri, fără modificări de relief, starea papilelor linguale
corespunde normei-nu sunt atrofiate, ulcerații nu se determină, motilitatea limbii-
tonus și mișcări active normale
Dinții: sănătoși; dentiție permanentă
Inspecția vălului palatin: culoarea roz, amigdalele în normă.
Abdomenul: nu este mărit în dimensiuni, fără colaterale venoase.

Palpare
Palparea superficială: s-a evidențiat consistența moale, mușchii abdominali nu sunt
încordați, nu se atestă sensibilitatea dureroasă la palpare, zone de hiperestezie, nu se
depistează infiltrate, tumori. Divergența mușchilor drepți ai abdomenului lipsește.
Simptomul Sciotkin-Blumberg este negativ (nu sunt semne de iritare a peritoneului).
Palparea peretelui abdominal la nivelul liniei albe, ombilicului, în regiunea inghinală
și femurale nu evidențiază hernii.

Palparea profundă, glisantă după Obrazțov- Strajesko:

Colonul sigmoidian - localizat în regiunea iliacă stîngă (la limita dintre 1/3 medie și
laterală a liniei ombilico-iliace, având o orientare oblică). Consistența este densă,
suprafața este netedă, este mobil, indolor la palpare, diametrul este de 3 cm, având
formă de cilindru. Fenomenul de garguiment lipsește.
Cecul - localizat în regiunea iliacă dreaptă la limita dintre 1/3 medie și externă a
liniei ombilicale drepte, cu orientare din dreapta spre stinga. Forma este de cilindru
moderat încordat cu diametrul de 3 cm, în jos se lărgește sub formă de pară.
Consistența este densă, suprafața netedă, este mobil, indolor la palpare. La palparea
cecului se determină fenomenul de garguiment.
Ileonul - localizat în regiunea ileacă dreaptă la limita dintre 1/3 externă dreaptă și
linia 1/3 medie a liniei bispinarum, segmentul terminal al ileonului având o orientare
de jos în sus, de la stânga spre dreapta. Segmentul terminal al ileonului se palpează
în forma unui cilindru cu diametru de 1 cm, consistența moale, suprafața netedă, este
mobil, indolor. Fenomenul de garguiment pozitiv la glisare.
Apendicele vermiform nu se palpează.
Colonul transvers-localizat cu 2 cm mai jos de marginea inferioară a stomacului se
palpează în formă de cilindru cu diametru de 2 cm. Consistența-duritatea moderată,
suprafața-netedă, este mobil și indolor. Fenomenul de garguiment lipsește.
Colonul ascendent și descendent- se palpează în formă de cilindru cu diametru de 2
cm. Consistență- duritate moderată, suprafața netedă, este mobil și indolor.
Fenomenul de garguiment lipsește.
Palparea curburii mari a stomacului și pilorului: stomacul- cu suprafața netedă, cu
un prăgușor elastic, pilorul- greu palpabil.

Percuţia
Am determinat sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. Lichid liber nu am
determinat. Proba de fluctuație- negativă.
Auscultaţia
La auscultație am determinat garguiment intestinal, ce reflectă peristaltismul
intestinal la nivelul cecului și pilorului, intensitatea căruia corespunde normei.
Frotație peritoneală - nu am determinat.

Ficatul
Inspecția: nu am determinat pulsație în hipocondrul drept, proeminențe marcate în
această regiune- lipsesc.

Percuția: am determinat dimensiunile ficatului după Kurlov:

Punctul 1- limita superioară pe linia medioclaviculară dreaptă- la nivelul marginii
inferioare a coastei VI
Punctul 2- limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă- cu 2 cm sub marginea
rebordului costal drept
Punctul 3- limita superioară pe linia mediană anterioară, care se determină prin
trasarea unei orizontale până la traversarea liniei mediane anterioare, acest punct este
considerat limita superioară a ficatului.
Punctul 4- limita inferioară pe linia mediană anterioară- cu 3 cm mai jos de apofiza
xifoidă
Punctul 5- limita stângă pe arcul rebordului costal stâng- la nivelul sațiului VII
intercostal.
Dimensiunile pe linia medioclaviculară stângă- 11cm
Dimensiunile pe linia mediană anterioară- 8cm
Dimensiunile pe arcul costal stâng- 7cm
Simptomul Mendel negativ.

Palparea: ficatul moderat se palpează, suprafață netedă, moderat dur

Vezica biliară și pancreasul nu sunt palpabile.

5. Sistem urinar
Acuzele
Pacientul nu prezintă acuze la nivelul aparatului urogenital

Inspecţia
La inspecția regiunii lombare tumefierea, hiperemia pielii nu am determinat

Palpaţia
La palpație bimanuală, rinichii nu se palpează.

Percuția
Tapotamentul bimanual (Giordano) negativ.
6. Sistemul hematopoietic
Acuzele
Nu prezintă

Inspecţia
Starea tegumentelor şi mucoaselor vizibile- roz-palide.
Părul: corespunde sexului și vârstei.
Ungiile: roz-pale, cu marginea liberă în formă de arc de cerc.

Palpaţia
Ganglioni submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali, poplitea, nu prezintă modificări de formă, consistență, nu sunt dureroși la
palpare.

Percuţia
Durere la percutarea oaselor nu am determinat.
Splina de dimensiuni normale: diametru longitudinal=7cm și cel transversal=5.

7. Sistemul endocrin
Acuzele
Nu prezintă

Inspecţia
Țesutul adipos subcutanat dezvoltat moderat, repartizat uniform. Exoftalmie- nu am
determinat. La inspecția glandei tiroide- mărirea în volum, modificări patologice - nu
am determinat. Depunerea țesutului adipos subcutanat e uniformă.

Palpaţie
Glanda tiroidă nu se palpează.

8. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate

Acuze: cefalee occipitală
Inspecția:
Conştiinţa: clară
Dispoziţia: echilibrată.
Somnul: liniștit, nu se trezește din somn noaptea, adoarme liniștit.
Vorbirea: clară.
Organele senzitive-văzul, auzul, olfactiv, gustativ: nu prezinta modificări
patologice
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură: păstrate
VI. Diagnostic prezumtiv
În baza acuzelor relatate de pacient (cefalee occipitală, dureri retrosternale, febră,
tuse seacă) a anamnesticului bolii (), anamnesticului vieții (stres la muncă) și a
examenului obiectiv , se presupune următorul diagnostic prezumtiv:
Cardiopatie mixtă (ischemică, hipertensivă, dismetabolică) subcompensată. Angor
pectoral de efort CF II. IM vechi. Leziuni aterosclerotice bicoronariene. Stenoza
subocluzivă pe LAD II și severă RCA (coronarografie 2020). Hipertensiune arterială
gr. II, risc additional înalt. ICC II NYHA st. B ACC/AHA cu FE păstrată. Diabet
zaharat tip 2 dezechilibrat la internare. Polineuropatie diabetic senzitivă simetrică
distală. Pneumonie comunitară. Bronșită cronică în acutizare.

VI. Plan de investigații.

1.ECG– evidențierea hipertrofiei ventricului stâng și semnelor de ischemie

2. Ecocardiografie – evidențierea hipertrofiei ventricului stâng și semnelor de
modificari de cinetică, de asemenea și determinarea unor boli asociate.
3. Holter ECG – evaluarea fluctuenței valorilor tensionale în decursul zilei și
evidențierea semnelor de ischemie a miocardului
4. Indice glezna-braț – pacientul prezintă factorul de risc hipertensiunea și necesită
evaluare pentru boală arterială periferică
5. Doppler intima medie a carotidelor – evaluăm grosimea stratului intima media
pentru aprecierea modificărilor aterosclerotice în carotide
6. Radiografia cutiei toracice – evaluarea configurației cordului
7. Analiza generală a sângelui - monitorizarea stării generale a pacientului cu
aprecierea unor posibile dereglări concomitente
8. Analiza biochimică a sângelui - aprecierea nivelului glicemiei, creatininei, ureei
(aprecierea afectării rinichilor ca organ țintă în hipertensiune arterială)
9. Analiza generală a urinei – aprecierea albuminuriei ca indice de afectare a
rinichilor
10. Lipidograma( colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, trigliceride) –
aprecierea modificărilor aterosclerotice ca cauza posibilă a hipertensiunii
11. Evaluarea funcției tiroidiene, disfuncțiilor tiroidiene – deoarece sunt strâns
corelate cu manifestările anginoase.
12. Ionograma – aprecierea modificărilor lucrului inimii
13. Coronaroangiografia – pentru determinarea prezenței unei stenoze și/sau leziuni
la nivelul arterelor coronare.
14. USG rinichilor – aprecierea morfologiei rinichilor ca cauză posibilă a
hipertensiunii la pacient
15. Consultația endocrinologului.
VII. Rezultatele examenului de laborator, instrumental și suplimentar

Analiza generală a sângelui: ↑leucocite, ↑neutrofile, ↑granulocite imature

Analiza biochimică și ionograma: ↑glucoza
Analiza generală a urinei: ↑
ECG: Ritm sinusal cu FCC 60bat/min. Axa electrică a cordului intermediară. Semne
hipertrofie ventriculară stângă. Bloc incomplet de ram drept al fasciculului Hiss.
IX. Diagnostic clinic
În baza acuzelor (cefalee occipitală, slăbiciune generală persistentă, tuse seacă, febră,
dureri retrosternale), a anamnesticului bolii (stendare RCA II și LAD II),
anamnesticului vieții (stres la muncă) a examenului obiectiv și rezultatelor
paraclinice(dilatarea ușoară a atriului stâng, a atriului drept și ventriculului drept, și
prezența semnele de hipertrofrie a ventriculului stâng pe ECG) s-a stabilit următorul
diagnostic clinic:

Cardiomiopatie ischemică, hipertensivă, dismetabolică subcompensată. Angină

pectorală de efort CF II. Infarct miocardic vechi. Leziuni aterosclerotice
bicoronariene. Stenoza subocluzivă pe LAD II si RCA II(2020). Starea după PCI pe
LAD și RCA (2020). Hipertensiune arterială gr.II, risc adițional foarte înalt. Diabet
zaharat tip 2 dezechilibrat la internare. Polineuropatie diabetică senzitivă simetrică
distală.

X. Diagnostic diferențial
Infart Miocardic Acut Angina Pectorală
Localizare Precordial, retrosternal Precordial, retrosternal

Caracter Lovitura de pumnal Constrictiv

 Apariție La repaus
La efort

3-5 minute
Durata >30 min
<20 minute

Condiții de Repaus
Morfină
dispariție Nitroglicerină

XI. Tratament
1. Evidenţa la medicul de familie, cardiolog și endocrinolog
2. Efort fizic regulat: efort dinamic câte 30-40 min nu mai puțin de 4 ori pe
săptămână
3. Dieta 9 cu limitarea glucidelor, grăsimilor animaliere și sării de bucătărie.
4. Monitorizarea tensiunii arteriale, frecvenței contracțiilor cardiace și glicemiei
5. Urmarea sistemică a tratamentului ambulator.
Exemplu de dieta pentru o zi:
Dejun: fulgi de ovăz cu lapte

Gustare: 1 portocală

Prânz: ciorbă de legume din varză și fasole, file de pește la grătar în suc de lămâie,
75 grame terci de hrișcă

Gustare: 1 banană

Cină:brânză de vaci, 1 roșie, un pahar chefir 0,5%

Tratament medicamentos:

1. Tab. Tertensiv SR 1,5 mg – 1 comprimat dimineața – pentru reducerea

hipertensiunii arteriale
2. Tab. Concor 5 mg) – 1 comprimat dimineața – scade frecvența bătăilor cardiace și
crește eficacitatea pompării sângelui
3. Tab. Perindopril 10 mg– 1 comprimat seara – dilatarea vaselor de sânge, pentru a
face mai ușoară pomparea de către inimă a sângelui în vase și reducerea riscului de
apariție a infarctului miocardic
4. Tab. Cardiomagnil 75 mg – 1 tab seara – pentru diminuarea riscului de repetare a
infarctului miocardic.
5. Tab. Mertenil 5 mg – 1 comprimat seara – pentru hipercolesterolemie.
6. Tab. Mildronat 500 mg – 1 comprimat de 2 ori pe zi 1 lună – pentru restabilirea
echilibrului între aportul de oxigen și utilizarea acestuia în celule, de asemenea
reduce frecvența atacurilor de angină pectorală, crește rezistența la efort fizic.

XII. Evoluția zilnică a bolii (Zilnic)

01.02.2023 1030
Starea generală de gravitate medie, stabilă.
Acuze: cefalee în regiunea occipitală, slăbiciune generală, polachiurie
Obiectiv: tegumente roz-pale, curate
Auscultativ la plămâni: murmur vezicular.
Zgomote cardiace ritmice. TA 140/90 mm Hg. FCC 70 b/min.
Abdomen moale, indolor. Tranzit intestinal fără particularități.
Micțiuni libere, polachiurie.
ECG: Ritm sinusal cu FCC 60bat/min. Axa electrică a cordului intermediară. Semne
hipertrofie ventriculară stângă. Bloc incomplet de ram drept al fasciculului Hiss.
Continuă tratamentul conform fișei de observație.

02.02.2023 1100
Stare generală de gravitate medie, stabilă.
Acuze: cefalee în regiunea occipitală
Obiectiv: tegumente roz-pale, curate
Auscultativ la plămâni: murmur vezicular
Zgomote cardiace ritmice. TA 140/80 mm Hg. FCC 75 b/min.
Abdomen moale, indolor. Tranzit intestinal fără particularități.
Micțiuni libere, adecvate.
Analiza generală a sângelui – leucociturie, neutrofilie. Ecocardiografie - dilatarea
ușoară a atriului stâng, a atriului drept și ventriculului drept
Continuă tratamentul conform fișei de observație.

XIII. Epicriza
Pacientul Zagorodniuc Ion Ilie, născut la 24.09.1957, a fost internat pe data de
23.01.2022 în secția de Cardiologie cu dureri retrosternale pronunțate și febră. Au
fost efectuate următoarele investigații: analiza generală și biochimică a sângelui,
analiza urinei, radiografia regiunii cervicale a coloanei vertebrale, CT a creierului,
ECG, ECOCG. Rezultatele se anexează. Se externează pe data de 03.02.2023. Starea
pacientului la externare satisfăcătoare, acuze nu prezintă. TA 120/80 mmHg, FCC 62
b/min. Prelungește tratamentul la domiciliu.

Diagnosticul clinic

Recomandări:
1. Evidenţa la medicul de familie, cardiolog și endocrinolog
2. Efort fizic regulat: efort dinamic câte 30-40 min nu mai puțin de 4 ori pe
săptămână
3. Dieta 9 cu limitarea glucidilor, grăsimilor animaliere și sării de bucătărie.
4. Monitorizarea tensiunii arteriale, frecvenței contracțiilor cardiace și glicemiei
5. Urmarea sistematică a tratamentului:
1. Tab. Tertensiv SR 1,5 mg – 1comprimat dimineața
2. Tab. Concor 5 mg – 1 comprimat dimineața
3. Tab. Perindopril 10 mg – 1 comprimat seara
4. Tab. Cardiomagnil 75 mg – 1 tab seara
5. Tab. Mertenil 5 mg – 1 comprimat seara
6. Tab. Mildronat 500 mg – 1 comprimat de 2 ori pe zi 1 lună.
XIV. Prognostic
Prognosticul este favorabil la respectarea în ambulator a tratamentului indicat.