UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIȚANU”

Departamentul de medicina interna:Disciplina Cardiologie

Sef Clinica medicala Nr.3 SCM “Sfînta Treime”,
profesor universitar, doctor habilitat în științe medicale – Livi Grib
Conducătorul grupei: Doctor în medicină, Conferențiar universitar – Filimon Silvia

Foaie de observație clinică

A pacientului:Botnaru Maria, vîrsta 74 ani

Diagnosticul clinic: Cardiopatie mixtă(ischemică, hipertensivă). Angină

pectorală de novo. Hipertensiunea arteriala gradul II, risc aditional
moderat, evoluție în salturi. Insuficiență cardiacă II (NYHA). Bronșită
cronică, acutizare. Anemie gr.I

Curator: studenta anului IV: Saafa Sarsur

Grupa: M1602

Chișinau 2020
 I. DATELE DE PAȘAPORT

Numele, prenumele: Botnaru Maria

Data nasterii: 29.08.1949 (74 ani), Sex: femenin
Locul de trai: or.Chișinău
Profesiunea: pensior
Data internarii: 03.02.2020

De trimitere:Sindrom coronarian acut fără elevația segmentului ST.

De internare: Cardiopatie ischemică. Angină pectorală agravată. Insuficiență cardiacă II-III HYHA.
Anemie gr.I.
Diagnosticul clinic: Cardiopatie mixtă(ischemică, hipertensivă). Angină pectorală de novo.
Hipertensiunea arteriala gradul III, risc aditional moderat, evoluție în salturi. Insuficiență cardiacă II
(NYHA). Bronșită cronică, acutizare.

ACUZE:

Principale:

• Dureri în regiunea retrosternală, cu caracter constrictiv, la efort fizic mic.

• Dispnee mixtă, la efort fizic mic.
• Tuse, cu expectorație în cantitate mică.

Secundare:

• Slabiciune generala;
• Diminuarea capacității de muncă;
• Cefalee occipitală

Istoricul actualei boli:

Pacientul este de 15 ani la evidența medicului de familie și a mediclui cardiolog cu Cardiopatie

ischemică și HTA gr.III, evoluție în pusee, valorile maxime ale tensiunii arteriale fiind 190/100
mmHg. Nu primește tratament antihipertensiv, din spusele pacientei. Starea generala s-a agravat în
ultimele 3 zile, când s-a agravat dispneea și a apărut durerea retrosternală. Pacienta a Solicitat AMU,
a fost spitalizată în mod urgent, pentru diagnostic și tratamentului de specialitate.

II. ANAMNEZA VIEȚII

Date biografice succinte: S-a născut în Chișinău, intr-o familie cu 5 copii. Pacienta afirmă că s-a
alimentat satisfăcător în copilărie și că a avut o dezvoltare psihică și fizică adecvată vîrstei.
Condițiile de viață au fost satisfăcătoare in coplilarie. Studii medie specializate.
Condiții de muncă: satisfăcătoare. Regimul de muncă și odihnă a fost respectat. Pensionar.
Antecedente personale fiziologice: Dezvoltarea sexuala aproximativ la 14-15 ani. Casatorită, 3 copii.
Deprinderi nocive: neagă
Antecedente personale patologice: - HTA gr.II, risc adițional moderat.
- Bronșită cronică
- Gastrită cronică
- Anemie gr.I
- Poliartroză
Anamneza alergologică: neagă
Anamneza asigurării sociale: in ultimele 12 luni nu a fost internat in nici o institutie medicala.
Antecedente eredo-colaterale: mama și tata au suferit de hipertensiune arterială. Frații, 4 la număr,
suferă de hipertensiune arterială.

III. Factori de risc:

1. Vîrsta peste 65 ani

2. Ereditar – prezent, părinții și frații bolnavi de hipertensiune arterială.
3. Loc de trai permanent intr-o tara cu risc sporit de evenimat cardiovascular acut.

IV. EXAMENUL OBIECTIV

A) Date generale:

1.Obiectiv
Starea generală: de gravitate medie, răspunde clar și adecvat la intrebările medicului.
Poziția bolnavului: activă
Tulburări de conștiință: nu are
Expresia feței obișnuită
Culoarea tegumentelor și mucoaselor: pale, curate, umiditate și elasticitatea în limitele normei.
Erupții nu s-au depistat.
Edemele absente.
Unghiile normale, luciul păstrat, puls capilar nu se determină.
Tipul constituțional: normostenic
Țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat
Ganglionii limfatici regionali: nu sunt palpabili.
Capul: puncte dureroase nu s-au depistat.
Gîtul: pulsație patologică a arterelor carotide și turgescența jugularelor nu s-a depistat.
Mușchii: sunt dezvoltați conform vîrstei, cu tonus păstrat.
Atrofii locale, indurații, dureri la palpare nu s-au depistat.
Oasele: vizual și palpator fără deformații, percutor nu se depistează puncte dureroase .
Articulațiile: este păstrată mobilitatea deplină a mișcăilor atît active cît și pasive.

V. SISTEMUL RESPIRATOR

Acuze: tuse, cu expectorație în cantitate mică.

Inspectia: Respiratie nasal libera, vocea nescimbata. Toracele de conformatie normala, fara defor-
matii. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- și infraclaviculare uniforme pe ambele
hemitorace. Forma cutiei toracice este conica. Miscari respiratori ritmice, frecventa miscarilor
respiratorii este 19/min, ambele hemitorace participa in actul de respiratie.
SpO2=97%.
Palpatia: Elasticitatea toracelui pastrata. Vibratiile vocale se transmit neuniforme, modificat pe
dreapta.
Percutia comparativa: sunet submat pe dreapta.

Percutia topografica:
Înălţimea apexelor plămînilor dinăpartea Dreapta Stânga
Anterior 3cm deasupra 3cm deasupra
claviculei claviculei
Posterior la nivelul la nivelul procesului
procesului spinos al spinos al vertebrei C7
vertebrei C7
Lăţimea benzilor Kronig 5cm 5cm

Limita inferioară a plămînilor

 lin. parasternală Spațiul V -
intercostal
lin. Medioclaviculară Coasta VI -

lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII

lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII

lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

lin. Scapulară Coasta X Coasta X

lin. Paravertebrală Apofiza spinală a Apofiza spinală a

vertebrei T 11 vertebrei T 11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 6cm 6cm

Lăţimea hilului pulmonar 3cm 3cm

Ausculatia: În plamini murmur vezicular înăsprit pe dreapta, lobul inferior.

VI. SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Acuze: durere retrosternală, tip constrictive, de 3 zile. Dispnee mixtă, la efort fizic mic.

Inspectia: La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsația patologică a arterelor carotide,

turgescența sau dilatarea venelor jugulare. La inspecția regiunii precordiale nu se determină bombare
sau retracție. Pulsații în alte regiuni sunt absente.

Palpatia: Socul apexian se palpeaza în spațiul intercostal V, pe linia medioclaviculară.

Percutia:
Determinarea matității relative a cordului:
1.limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului.
2.limita stîngă se află în spatiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară.
3.limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal 2 constituie 6,5 cm.

Auscultatia:
• Zgomotele cardiace sunt atenuate, ritmice.
• Se atesta accentuarea zg.II pe aorta.
• Sufluri nu se auscultă.
• FCC -86 b/min.

Examinarea vaselor sangvine:

La inspectia și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a
labei piciorului: starea satisfacatoare a peretilor arterelor. Caracteristica pulsatiei pe arterile radiale
identic pe ambele miini, aritmic: 86 pulsații/min, ritmul pulsului este regulat.
TAS=120/80 mmHg; TAD=125/70 mmHg.
 SISTEMUL DIGESTIV
Acuze: nu prezinta.
Inspectia: Cavitatea bucala fara miros, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii, limba de culoare roz,
umeda, dintii in stare satisfacatoare, abdomenul simetric, scaunul regulat.
Palpatia: La palparea superficiala abdomenul e moale, indolor. Simptome de iritare a peritoneului
nu au fost evidentiate.
Percutia: In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber.
Ausculatia: Garguimentul intestinal se asculta.

FICAT, VEZICA BILIARA, PANCREAS SI SPLINA:

Acuze: nu prezinta.
Inspectia: Evidentierea pulsatiei in hipocondrul drept nu este, proeminenta in acesata regiune la fel
este absenta.
Percutia: Limitele ficatului și dimensiunile dupa Kurlov.
• Pe linia axilara anterioara dreapta - 10 cm
• Pe linia medioclaviculara dreapta – 8 cm
• Pe linia parasternala dreapta - 7 cm
Palpare: nu se palpează.
Pancreasul: Palpator nu se determina.
Splina: La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting, palpator splina nu se
determina.

SISTEMUL URO-GENITAL
Acuze: nu prezintă.
Inspectia: Hiperemie, tumefiere sau reactii in regiunea lombara nu se determina.
Percutia: Semnul Giordani negativ bilateral.
Auscultatia: Deasupra rinichilor suflul nu se asculta. Mictiuni regulate, indolore.

SISTEMUL ENDOCRIN
Inspectia: Lipsesc semnele de mixedem, sindrom Cushing, maladie Addison, hipoparatiroidism.
Palparea: Palparea glandei teroide - nu e marita, suprafata neteda, consistenta moale.
Ausculatia: Deasupra glandei teroide nu se ausculta zgomote, sufluri.
IMC=29,1 →supraponderal.

SISTEMUL NERVOS
Acuze: Slabiciune generala; Frica de moarte; Diminuarea capacității de muncă;
Constiinta clara, raspunde adecvat la intrebari, orientat spatio-temporal.
Dispozitie echilibrata.
Sensibilitatea la stimuli tactili, durerosi și termici este pastrata. Vorbire obișnuită.

Diagnostic prezumtiv
In baza acuzelor pacientului:
Dureri în regiunea retrosternală, cu caracter constrictiv, la efort fizic mic. Dispnee mixtă, la efort
fizic mic. Tuse, cu expectorație în cantitate mică. Slabiciune generala; Diminuarea capacității de
muncă; Cefalee occipitală.
In baza datelor anamnesticului actualei boli:
Pacientul este de 15 ani la evidența medicului de familie și a mediclui cardiolog cu Cardiopatie
ischemică și HTA gr.III, evoluție în pusee, valorile maxime ale tensiunii arteriale fiind 190/100
mmHg. Nu primește tratament antihipertensiv, din spusele pacientei. Starea generala s-a agravat în
ultimele 3 zile, când s-a agravat dispneea și a apărut durerea retrosternală.
In baza datelor obiective:
Auscultația cordului: Zgomotele cardiace sunt atenuate, ritmice. Se atesta accentuarea zg.II pe aorta.
Murmur vezicular înăsprit și sunet percutor submat la nivelul
Diagnosticul prezumtiv: Cardiopatie mixtă(ischemică, hipertensivă). Angină pectorală agravată.
Hipertensiunea arteriala gradul III, risc aditional moderat, evoluție în salturi. Insuficiență cardiacă II
(NYHA). Bronșită cronică, acutizare.

PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Explorari paraclinice:

• ECG - pentru determinarea semnelor de ischemie și hipertrofie ventricolului stîng.

• ECOCG: ischemia ventricolului stîng- zone de achinezie, hipochinezie.
• Enzimele cardiace
• Analiza generala a singelui (anemia)
• Analiza biochimica a singelui (acid uric, ureea, creatinina crescute)
• Lipidograma: colesterol total, LDL, HDL.
• Analiza generala a urinei (proteinuria, cilindrurie)
• Radiografia pulmonara
• Analiza miscroscopică a sputei
• Sputocultura

Rezultatele analizelor:
Electrocardiografia:
Ritm sinusal cu FCC: 73 b/min, axul electric al cordului deviat la stânga, T inversat, semne de
ischemia a ventricolului stîng.

Examenul ecocardiografic:
Indurația pereților aortei ascendente, valvei aortice, valvei mitrale. Cavitățile corsului nu sunt
dilatate. Hipertrofia neînsemnată concentrică a miocardului ventricolului stîng.
Funcția de pompă a miocardului este suficientă. Fracția de ejecție 60%.
VRegurgitare VM gr.II, VT gr.I-II, VAP gr.0-I. Semne de HTP ușoară. PSAP=35mmHg.

Analiza generala a singelui

Norma

Hemoglobina 100 130,0-160,0 g/l

Eritrocite 3,33 4,0-5,0*10 l

Indice de culoare 0,90 0,85-1,05

Hematocritul 30,1 36,0-48,0 %

Trombocite 251 180,0-320,0*10 l

Leucocite 5,48 4,0-9,0*10 l

Neutrofile nesegm. 4,0 1,0-6,0

Neutrofile segm. 46,7 47,0-72,0

Eozinofile 3,1 0,5-5,0

Limfocite 42,3 19,0-37,0

Monocite 7,5 3,0-11,0

 Viteza de sedmintare a 19 2,0-10,0 mm/h
hematiilor
Concluzie: Anemie gr.I. Accelerarea VSH. Semne nespecifice de proces inflamator/

Analiza urinei:
Cantitatea: 90,0 ml
Culoarea: galben pai
Transparenta - transparenta
Densitatea relativa: 1015
Proteine: negativ
Reactie: acida
Leucocite:1-2 c/v
Eritrocite: 0-1 c/v
Mucozitate +
Bacterii-

Examenul biochimic:
Norma
Uree 9,1 2,5-8,3 mmol/l
Glucoza 3,3 3,8-5,8 mmol/l
Colesterol 4,6 3,8-6,2 mmol/l
Trigliceride 0,81 0,46-1,88 mmol/l
Colesterol HDL 1,49 1,2- mmol/l
Colesterol LDL 2,93 2,33- mmol/l
Creatinina 206 0,5-1,1 mg/dl
Protrombina 91 % 80-100 %
Fibrinogen 2,2 2,0-4,0 g/l
Creatinina 54 70-130 mmol/l
Proba cu timol 2,1 0-4 U
ASAT 39 0-46.0 u/l
ALAT 48 0-46.0 u/l
CK-MB 19 0-25 IU/l
LDH 492↑↑ 130-215 U/l
Bilirubina totală 12,8 3,3-18,8
Bilirubina indirectă 10,5 3,3-18,8
INR 0,9 0,8-1,2
Protrombin 100 70-100%

Radiografia cutiei toracice:

Desenul pulmonar accentuat bilateral. Hiliipulmonari deformați. Câmpurile pulmonare libere,
mediastinul nu este deformat. Cordul de dimensiuni normale.
Examenul microscopic al sputei:
Culoare surie
Caracter muco-purulent
Leucocite 12-18
Eritrocite 0-1
Eozinofile 0-1
Spirale Curschmann - 0
Cristale Charcot-Leyden – 0
Levuri +
Altă floră +
BAAR – negativ

Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor pacientului, in baza datelor anamnesticului actualei boli, in baza datelor
obiective, in baza investigatiilor instrumentale, in baza analizei biochimice se pune :
Cardiopatie mixtă(ischemică, hipertensivă). Angină pectorală agravată. Hipertensiunea arteriala gradul
III, risc aditional moderat, evoluție în salturi. Insuficiență cardiacă II (NYHA). Bronșită cronică, acutizare.
Anemie gr.I

Tratamentul și recomandari:
1. Nefarmacologic:
Repaus la pat.
Dieta hiposodat și hipolipidemiantă.

2. Masuri farmacologice

- Tab. Acid acetilsalicilic 75 mg pe zi.

- Tab.Izosorbit dinitrat 20 mg, de 2 ori pe zi.

- Tab.Enalapril 10 mg x 1 ori pe zi, ora 20-00.

- Tab.Metoprolol 25 mg pe zi.

- Tab.Trimetazidine 35mg, de 2 ori pe zi, 1 lună

- Tab.Spironolactonă 25 mg, 1 dată pe zi, la 7-00.

- Tab.Amoxacilin/Acid clavulanic 875/125mg de 2 ori pe zi, 7 zile.

- Tab.Ambroxol 30 mg, de 3 ori pe zi, 7-10 zile.

- Tab. Sorbifer 320/60mg, 1 dată pe zi, 1 lună.

În urma tratamentului, starea generală a pacientului s-a ameliorat. Acuzele prezente la internare
(durere toracică, dispnee) s-au diminuat.
Prognosticul pentru viață este favorabil, dacă pacienta va respecta regimul medicamentos și își va
modifica silul de viață.
 STILUL DE VIAŢĂ

- dieta „Mediteraneană” care include: vegetale, legume, fructe, sucuri, cereale neprelucrate, lactate
degresate, peşte şi reducerea cantităţii de cărnuri bogate în grăsimi saturate.
- utilizarea în alimentație a produselor ce conțin cantități sporite de fier: carne rosie, ficat, pateuri,
brocoli, ardei.
- activitatea fizică în limitele toleranţei pacientului (minim 30 min 3 sau 4 ori/săptămînă) va fi
încurajată, deoarece creşte capacitatea de efort, reduce simptomele, are un efect favorabil asupra
greutăţii, profilului lipidic, TA, toleranţei la glucoză şi sensibilităţii ţesuturilor la insulină.
- Folosirea diferitelor tehnici de relaxare şi a altor metode de control al stresului cu scop de înlăturare
a factorilor psihologici.
- De respectat cu strictețe regimul medicamentos indicat de medic.