EXPLORAREA

METABOLISMULUI
FOSFOCALCIC

Sef lucrari. Grigore Camelia Ana

Parathormonul
Parathormonul
Vitamina D
Vitamina D
Calcitonina
EXPLORAREA
METABOLISMULUI
FOSFOCALCIC
CALCIUL
Calciul plasmatic
• 8,5 -10,5 mg/dL
• 2,2 - 2,6 mmoll
Calciul plasmatic
Reglarea metabolismului calciului
• principalii factori implicaţi în
homeostazia calciului sunt:

• Parathormonul -  calcemia

• Calcitonina -  calcemia

• Vitamina D -  calcemia
Hipercalcemia
•  Ca plasmatic > 11,5 mg/dL
• Cauze:
• hiperparatiroidism primar

• boli osoase demineralizante (metastaze

osoase)

• tumori secretante de substanţe PTH-like

(cancer bronşic)

• turnover osos crescut în imobilizări

prelungite
Hiperparatiroidismul primar
Hiperparatiroidism
primar
•  calcemiei
•  calciuriei
•  fosfatemiei
•  fosfaturiei
Manifestările din hipercalcemie
• apar la valori ale calcemiei > 12 mg/dL

• > 13 mg/dL apar calcificări renale şi

insuficienţă renală

• > 15mg/dL se consideră

• hipercalcemie severă
• urgenţă medicală!!!!
• posibilitatea apariţiei comei şi
stopului cardiac
Manifestările din hipercalcemie
• Manifestări renale:
• colici renale
• poliurie
• nicturie
• hematurie
Manifestările din hipercalcemie
• Manifestări neurologice:
• depresia SNC
• scăderea reflexelor
Manifestările din hipercalcemie
• Manifestări cardiace:
• scurtarea intervalului QT
• tahicardie sinusală
• extrasistole ventriculare
Manifestările din hipercalcemie
• Manifestări digestive:
• ulceraţii gastrice
• pancreatite
• constipaţie
• scăderea apetitului
Manifestările din hipercalcemie
• Manifestări osteoarticulare:
• artralgii
• redoare articulară
• fracturi spontane
Hipocalcemia
•  Ca plasmatic < 9 mg/dL
• Cauze:
• hipoparatiroidism primar (chirurgical,
autoimun):  calcemiei,  calciuriei,
 fosfatemiei,  fosfaturiei
Hipocalcemia
• hipovitaminoză D:
•  aportului alimentar, malabsorbţie
• sindrom nefrotic
• insuficienţă hepatică sau renală
Hipocalcemia
• hipoalbuminemie
• pacienţii cu albumină scăzută au Ca total
seric  decât valorile de referinţă, deşi Ca
liber este normal

• aceşti pacienţi NU trebuie consideraţi

hipocalcemici
Manifestările din hipocalcemie
• Tetania
• hiperexcitabilitate neuromusculară
• clinic :
• parestezii
• spasm carpal
• spasm pedal
Manifestările din hipocalcemie
• Tetania:
• semnul Chvostek
Manifestările din hipocalcemie
• Tetania:
• semnul Trousseau
Manifestările din hipocalcemie
• Manifestări senzitive
• Manifestări vegetative
• Tulburări trofice

• Alcaloza - poate precipita o criză de

tetanie ( Ca ionizat)

• Spasmofilia
• tetanie normocalcemică
• simptomatologie clinică asemănătoare
tetaniei, dar cu tablou umoral fosfocalcic şi
funcţie paratiroidiană normale
EXPLORAREA
METABOLISMULUI
FOSFOCALCIC
FOSFORUL
Metabolismul fosforului
• 3 - 4,5 mg/dL
• 0,8 - 1,4 mmoll
Reglarea metabolismului
fosforului
Reglarea metabolismului
fosforului
Metabolismul fosforului
• Concentraţia plasmatică a fosforului
suferă oscilaţii în funcţie de:
• insulină - stimulează pătrunderea fosforului
în celule
Hiperfosfatemia
•  fosforului plasmatic > 5 mg/dL
• Cauze:
• hipoparatiroidism primar
Hiperfosfatemia
•  aportului sau sintezei de vitamină D
Hiperfosfatemia
• tumori osoase, metastaze oasoase
Hipofosfatemia
•  fosforului plasmatic < 2,5 mg/dl

• Cauze:
• deficit de vitamină D
Hipofosfatemia
• acidoză metabolică (cetoacidoza diabetică),
după instituirea tratamentului cu insulină
care facilitează trecerea fosforului în celulă

• alcaloza respiratorie (hiperventilaţie)

Hipofosfatemia
• Hiperparatiroidism primar
Manifestările din hipofosfatemie
• cardiomiopatie
• insuficienţă respiratorie(slabiciune
musculara a diafragmului)
Manifestările din hipofosfatemie
• hipoxie tisulară prin disfuncţie
eritrocitară
• infecţii prin disfuncţie leucocitară
• hemoragii prin disfuncţie trombocitară
Manifestările în hipofosfatemie
• demineralizare osoasă
• encefalopatie
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ
A ECHILIBRULUI
FOSFOCALCIC
 Explorarea metabolismului fosfo-calcic
I. Teste statice

II. Alte explorări

 Explorarea metabolismului fosfo-calcic
I. Teste statice

1. Dozări în ser
a) Calcemia totală
b) Calciul seric ionizat
c) Fosfatemia
2. Dozări în urină
3. Markeri ai remodelării osoase
4. Factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic
 a) Calcemia totală
• VN = 8,5-10,5 mg/dL (2,2-2,6 mmoll)
• creşte în hiperparatiroidismul primar
• scade în hipoparatiroidism
• formula de calcul a calciului total în funcţie de
albuminemie:

Ca mmol/L (corectat) = Ca mmol/L (total) – (0,02 x albuminemia g/L) + 1

 b) Calciul seric ionizat
• VN = 1,18-1,30 mmol/dL
• influenţat de pH
• acidoza  Ca ionic
• alcaloza  Ca ionic
 c) Fosfatemia
• VN = 3-4,5 mg/dL (0,8-1,45 mmoll)
• crescută fiziologic la copil în perioada de creştere
 Explorarea metabolismului fosfo-calcic
I. Teste statice

1. Dozări în ser
2. Dozări în urină
a) Calciuria
b) Fosfaturia
3. Markeri ai remodelării osoase
4. Factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic
 a) Calciuria
• VN = 100-250 mg/24 h pentru femei
100-300 mg/24h pentru bărbaţi

• hipercalciuria (valori > 300 mg/24h) apare în caz de

hipercalcemie, în hiperabsorbţia intestinală a calciului

• hipocalciuria (valori < 80 mg/24h) apare în

hipoparatiroidism, hipovitaminoză D
b) Fosfaturia
• VN = 400-800 mg/24 ore

• Clearance-ul fosforului
• se determină şi se calculează după
formula clearanceului cu creatinină
endogenă
• VN = 5-12 ml/min
• în hiperparatiroidism creşte cu peste
50%
 b) Fosfaturia
• Reabsorbţia tubulară a fosforului (RTP)
• în mod normal 85-95% din fosforul filtrat glomerular
este reabsorbit la nivelul tubului renal
 b) Fosfaturia
• Reabsorbţia tubulară a fosforului (RTP)
• PTH scade reabsorbţia tubulară a fosfatului şi creşte
clearanceul acestuia
• RTP scade în hiperparatiroidism sau în insuficienţă
renală
• RTP creşte în hipoparatiroidism

Fosfat urinar x Creatinină serică

RTP = 100 x 1 -
Creatinină urinară x Fosfat seric
 Explorarea metabolismului fosfo-calcic
I. Teste statice

1. Dozări în ser
2. Dozări în urină
3. Markeri ai remodelării osoase
a) Fosfataza alcalină
b) Osteocalcina
4. Factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic
 a) Fosfataza alcalină
• VN = 30-120 UI/L

• prezintă 3 izoenzime:
• Hepatobiliară
• Intestinală
• Osoasă (VN = 15-40 UI/L)
• creşte în: hiperparatiroidism, tumori sau metastaze osoase
(osteoliză)
• scade în: malnutriţie
b) Osteocalcina
• proteină non colagenică sintetizată de
osteoblaste în aceleaşi condiţii ca şi
fosfataza alcalină

• martor al remodelării osoase

• creşte în: metastaze osoase,

hiperparatiroidism primar

• scade: hipoparatiroidism
 Explorarea metabolismului fosfo-calcic
I. Teste statice

1. Dozări în ser
2. Dozări în urină
3. Markeri ai remodelării osoase
4. Factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic
a) Parathormonul plasmatic
b) Dozarea metaboliţilor vitaminei D
c) Calcitonina serică
 a) Parathormonul plasmatic
• VN = 10-65 ng/L (1,06–6,90 pmol/L)

• dozarea se face prin radioimunoanaliză (RIA)

• aprecierea funcţiei glandelor paratiroidiene

 b) Dozarea metaboliţilor vitaminei D
• 25 hidroxicolecalciferolul seric (25 OHD):
VN = 30-80 g/L

• 1,25 dihidroxicolecalciferolul seric (1,25 OHD2):

VN = 20-75 g/L

• diferenţierea unor afecţiuni caracterizate prin expunere

insuficientă la soare de cele în care avem o tulburare a
metabolismului vitaminei D
Valori scazute de 1,25-(OH)2 vitamina D se intalnesc in
urmatoarele conditii:
-rahitismul ereditar de tip I dependent de vitamina D
(VDDR I) caracterizat prin alterararea productiei de 1-alfa
hidroxilaza renala (cu raspuns normal la administrarea
de doze fiziologice de calcitriol);
-rahitismul hipofosfatemic X-linkat (defect functional al 1-
alfa hidoxilazei renale si hipofosfatemie);
-insuficienta renala cronica;
-hipoparatiroidismul ereditar sau dobandit (diminuarea sau
absenta productiei de parathormon, hiperfosfatemie,
hipocalcemie);
-pseudohipoparatiroidism (caracterizat prin rezistenta la
actiunile metabolice ale parathormonului).
Valori crescute de 1, 25-(OH)2 vitamina D se intalnesc in
urmatoarele conditii:
-perioada de crestere la copii si in cursul sarcinii;
-hiperparatiroidismul primar (PTH crescut, hipercalcemie,
hipofosfatemie);
-sarcoidoza, tuberculoza si alte afectiuni granulomatoase
(datorita cresterii activitatii hidroxilazei extrarenale);
-limfoame cu hipercalcemie;
-conditii asociate cu hipofosfatemie, prin stimularea
activitatii hidroxilazei renale (hiperparatiroidism,
tratamente cu hidroxid de aluminiu);
-dupa un transplant renal functional;
-rahitismul ereditar de tip II dependent de vitamina D (VDDR II
sau rahitismul rezistent la vitamina D) caracterizat prin
alterarea genetica a functiei receptorului 1,25-(OH)2
vitaminei D si imposibilitatea legarii hormonului de
receptor (nu exista raspuns fiziologic la administrarea de
doze mari de calcitriol)3.
 c) Calcitonina serică
• VN = sub 10 ng/L

• diagnosticul metastazelor osoase hipercalcemiante

(când se înregistrează valori crescute ale calcitoninei)
 Explorarea metabolismului fosfo-calcic
I. Teste statice

II. Alte explorări

Explorarea metabolismului fosfo-calcic
II. Alte explorări

1. Electromiograma
2. Electrocardiograma
3. Densitometria osoasă
a) Electromiograma
• biopotenţialele se înregistrează în:
• perioada de repaus
• perioada de contracţie voluntară
• ischemie
• postischemic
• după hiperpnee provocată

• la persoanele normale, în repaus şi la

mişcare voluntară, nu apar modificări
ale activităţii motrice
 a) Electromiograma
• EMG în tetanie
• traseu cu activitate repetitivă sub formă de dublete,
triplete şi multiplete, care se succed la intervale de 4-
12 milisecunde, cu o frecvenţe de descărcare de 85-
250 pe secundă

• modificările apar în repaus şi la mişcare voluntară

dar mai ales în perioadele postischemice şi la
hiperpnee
 b) Electrocardiograma
• în tetanie
• intervalul QT este alungit, unda T amplă, ascuţită şi
simetrică
 b) Electrocardiograma
• în hiperparatiroidism
• intervalul QT este scurtat, iar raportul
QT/RR scade sub 0,42
 c) Densitometria osoasă
• permite evaluarea calciului de la nivelul scheletului, atât
de la nivel cortical cât şi trabecular

• poate evidenţia o osteopenie, care poate fi monitorizată

prin măsurători seriate
 Osteoporoza - statistici
• Este o afectiune “tacuta”. Osteoporoza este o
boala caracterizata prin densitate osoasa
scazuta si deteriorarea tesutului osos.
• Se manifesta epidemic la nivel global.
• La nivel mondial se estimeaza ca
osteoporoza afecteaza 1/3 femei si 1/8
barbati cu varsta peste 50 ani.
• Este o povara socio-economica majora.
• Spre deosebire de alte afectiuni,
osteoporoza poate fi usor diagnosticata si
Source: IOF

tratata.
 Factori de risc
• Genetici: rasa alba si galbena, istoric familial, talia mica.
• Habituali si nutritionali:
-menopauza timpurie,
-nuliparitatea,
-menarha intarziata,
-amenoreea secundara prelungita,
-fumatul, alcoolul,
-inactivitatea, imobilizarea.
-greutatea scazuta,
-alimentatia parenterala,

• Afectiuni asociate: artrita reumatoida, boala cronica inflamatorie,

anorexie, malabsorbtia din afectiunile GI, tireotoxicoza,
hipogonadism primar, etc.
• Tratamente cu anumite medicamente: administrarea cronica de
corticoizi, substitutia tiroidiana excesiva, anticoagulantele,
chimioterapicele, agonistii sau antagonistii GRH,
anticonvulsivante, antiacidele care leaga fosforul.
 Absorbțiometrie duală (DEXA) - este
o examinare radiologică cu doză mică
de iradiere, care vizualizează șoldul,
coloana vertebrală sau ambele, și
reprezintă în prezent "standardul de
aur" în diagnosticul osteoporozei și
în urmărirea eficienței tratamentului
 Scorul-T exprimă diferenţa dintre
valoarea efectiv măsurată şi
valoarea de referinţă din cadrul
populaţiei alese ca "martor".
Organizatiei Mondiale a Sanatatii a
elaborat un ghid de interpretare a
rezultatelor DEXA.
După acest ghid, densitatea osoasa
poate fi apreciată ca:

normală (scor-T mai mare de -1,0)

osteopenie (scor-T între -1,0 şi -2,5)
osteoporoză (scor-T sub -2,5)
 In prezent se recomandă osteodensitometria la
fiecare 2 ani următoarelor categorii de femei:
• 1. toate femeile peste 65 ani (inclusiv), indiferent
de prezenţa sau nu a factorilor de risc
• 2. toate femeile în menopauză sub 65 ani care
prezintă unul sau mai mulţi factori de risc (în afară
de a fi în menopauză, a fi albă şi a fi femeie)
• 3. toate femeile în menopauză care au fracturi, în
scopul confirmării diagnosticului de osteoporoză şi
aprecierii severităţii acesteia
• 4. toate femeile în menopauză prematură indusă
chirurgical (care au extirpate ovarele) şi care
prezintă factori de risc pentru osteoporoza
• 5. toate femeile care iau corticosteroizi sau alte
medicamente cunoscute că determină osteoporoză
secundară
• Pacienta C.M , de 72 de ani se interneaza in clinica in Martie 2009.
Motivele internarii au fost reprezentate de Durere in punct fix, inghinal
stang, acentuata in pozitia sezanda si in timpul mersului si dureri cu
caracter mecanic, la nivelul coloanei vertebrale dorso-lombare .
Istoricul bolii
• Simptomatologia a debutat in urma cu 6 luni (oct 2008).
• S-a accentuat progresiv fara a se ameliora la antialgice si AINS.
Antecedente patologice personale
Pacienta cunoscuta cu :

• HTA din 1980

• Astm bronsic , 1980
• BAVP (spondiloza cervicala) , 1984
• Tromboflebita superficiala,
2007
• Boala inflamatorie pelvina, vaginita cronica si ITU frecvent, 2008
• Antecedente heredo-colaterale nesemnificative
Examen obiectiv
1.Stare de nutritie:
- Obezitate grad II
- IMC=31,36 Kg/m3
2.Tegumente:
- Venectazii mb inf bilateral
- Cordoane varicoase sinuoase mb inf. bilateral
3.Tesut adipos:
- Bine reprezentat
4.Sistem osteoarticular:
- Cracmente la mobilizarea coloanei cervicale si genunchilor
- Accentuarea lordozei coloanei lombare
- Dureri la percutia apofizelor dorso- lombare
5.Aparat respirator
-Torace cifotic
-Frecatura pleurala bazal bilaterala

6.Aparat cardio-vascular
- TA:140/80mmHg
- AV:71 b/min, ritmic
7.Aparat digestiv:
- Abdomen marit de volum prin tesut adipos, nedureros spontan sau la palpare
- Tranzit intestinal prezent, apetit pastrat
8.Splina: nepalpabila
9.Aparat urogenital: afirmativ polakiurie
Suspiciune diagnostic

• Ostenecroza de cap femural

bilateral
• Boala Forestier
INVESTIGATII DE LABORATOR

1. Teste biochimice:
-Dislipidemica: colesterol 210 mg/dl
Teste imunologice
CRP: 4,19mg/l
Fibrinogen: 501 mg%
2. Rx lombara(profil):

• Spondiloza lombara
• Scleroza lombara
• Platourile verteb sunt nereg si sclerozate
• Disc vertebral diminuat in inaltime
• Pensare discala(condensare si osteofitoza se dezv in zone de pres max, partea ant a discului si a
platourilor vertebrale si in concavitatea curburii lombare (cifoze si scolioze)

• 3. Rx bazin:
Ingustarea spatiului articular coxo-femural drept
Ingustarea spatiului articular coxo-femural stang

4. RMN (standardul de aur) Efectuat in 26.03.2009, la articulatiile coxo-femurale

• Arie de osteonecroza la nivelul capului femural drept (25mm/20mm), in portiunea superioara, cu
semnal similar maduvei osoase, delimitata printr-un halou hipersemnal STIR(denotand dezvoltarea
de tesut de granulatie la periferia zonei osteonecrotice)
• Ingustarea spatiului articular coxo-femural
• La nivelul capului femural stang se evidentiaza o arie de necroza(32mm), cu contur neregulat,
delimitata printr-un lizereu osteosclerotic la periferie, localizat antero-superior.
• Ingustarea spatiului articular coxo-femural stang
• Conturul capului femural stang este neregulat, aplatizat in aceasta regiune, osteonecroza de cap
femural drept

• 5. Ecografie pelvina: leziune endometriala cu aspect polipoid(16mm)

Diagnostic pozitiv:
• Osteonecroza
• Boala Forestier
• Boala artrozica
• HTA, astm bronsic
• Tromboflebita superficiala
• spondiloza cervicala
• Osteopenie( T=-1,2)
• Polipoza endometriala
Etiopatogenia
• Osteonecroza este rezultatul intreruperii fluxului sanguin la
nivelul unui segment osos care conduce la moarte celulelor
osoase. Aria de necroza este localizata subcondral.
• Traumatismele
• Metabolice:hipercolesterolemia,hiperparatiroidism
• boala Cushing, Diabet zaharat
• Cauze iatrogene: Corticoterapia (LES)
• Consum excesiv de alcool
• Dislipidemia
• Infectioase: osteomielita
• Boli de tesut vasculo-conjunctiv: vasculite
• Boli inflamatoare articulare: PR
• Tromboflebitele
• Displazia congenitala de sold (conduce la coxartroza)
Boala Forestier
Osteofite gigante, si formarea de punti ososase (“bloc vertebral”)
Calcificarea ligamentului anterior
Afectarea discului intervertebral determina o discartroza:
-discul diminua in inaltime
-osteoscleroza platourilor vertebrale
-osteofitoza reactiva
-osteofitele apar difuz de-a lungul coloanei vertebrale
-pensarea spatiului intervertebral
-platourile vertebrale sunt neregulate si sclerozate
Spondiloza dorsala
Pensarea discala: condensarea si osteofitoza se dezvolta in zona
de presiune maxima ( partea anterioara) a discului si a
platourilor vertebrale si in concavitatea curburii dorsale (cifoza,
scolioza)