BIOLOGIA SI PATOLOGIA

GLANDELOR PARATIROIDE
Conf. Dr. Daniel Grigorie

SCOALA VIENEZA

"Above the left thyroid gland, a lymph gland, red-brown

in color is present. Autopsy report at the Pathological
Institute of Strassburg.
Von REKLINGHAUSEN, F. D.: Die Fibrose oder
Deformirende Ostitis, die Osteomalacie und die
Osteoplastische Carcinose in ihren gegenseitigen
Beziehungen, Festschrift f. Rudolf Virchow, Berlin, 1891.
1915- They continued to think of the parathyroid tumors as
secondary and beneficial. SCHLAGENHAUFER: Zwei Falle
von Parathyreoideatumoren, Wien. klin. Wchnschr.
28 (2): 1362, 1915.
1925: Mandl removes parathyroid tumor from patient
with osteitis fibrosa cystica

Primul pacient american

Distributia calciului in organism

Balanta calciului

Raspunsuri homeostatice la deprivarea

cronica de calciu

Cresterea absorbtiei intestinale a Ca (calcitriol

stimulat de PTH)
Cresterea reabsorbtiei renale a Ca (PTH)
Cresterea rezorbtiei osoase si osteopenie ( PTH
si calcitriol)
Reducerea reabsorbtiei renale a fosfatilor (PTH
si FGF-23)

AXA PTYR OS - RINICHI

GLANDELE PARATIROIDE

Glandele paratiroide superioare, cu origine in a patra

punga branhiala, sunt localizate posterior de polul

superior al tiroidei
Glandele paratiroide inferioare deriva ca si timusul din a
treia punga branhiala si migreaza caudal impreuna cu
acesta pina la diferite nivele: intratiroidian, polul inferior
al tiroidei, in timus, mediastinal.

In mod obisnuit indivizii au 4 glande paratiroide, care au,

fiecare, aprox 40 mg si 5/0,5 mm. Localizarea
preoperatorie a glandelor paratiroide anormale (adenom
sau hiperplazie) poate fi o problema extrem de dificila, la
care contribuie dimensiunile mici, numarul variabil
si mai ales localizarea variabila.

Celula paratiroidiana prezinta o ierarhizare a

raspunsurilor adaptative la hipocalcemie

In hipocalcemia acuta PTH este secretat in

secunde din veziculele secretorii prefomate, prin

exocitoza
Tot un raspuns rapid, in minute, este reducerea
degradarii intracelulare a PTH
Dupa citeva ore de hipocalcemie apare cresterea
expresiei genei PTH.
Daca hipocalcemia dureaza mai mult de citeva
zile, atunci se produce proliferarea celulelor
paratiroidiene.

Senzorul de calciu in celula paratiroidiana

Importanta functionala a CaSR a fost

stabilita prin

Identificarea de mutatii care inactiveaza senzorul

la pacientii cu: hipercalcemie hipocalciurica

familiala (FHH) si hiperparatiroidism primar
neonatal sever;
Mutatiile care activeaza senzorul produc
hipoparatiroidisme congenitale;
Recent au fost sintetizati activatori ai CaSR,
denumiti calcimimetice, ca si antagonisti ai
acestuia, calcilitice, utilizati terapeutic.

ACTIUNILE PTH
PTH este un hormon hipercalcemiant prin actiunile sale
directe pe rinichi si os si indirecte pe intestin.

Actiunile PTH pe rinichi

PTH are trei actiuni biologice majore care sunt esentiale

pentru homeostazia minerala:
Stimularea reabsorbtiei Ca
Inhibitia reabsorbtiei fosfatilor
Stimularea sintezei calcitriolului (1alfa hidroxilarea
25hidroxi-vitaminei D, ultima etapa in sinteza
calcitriolului).

Actiunile PTH pe os
Clasic - hormon rezorbtiv.
PTH stimuleaza atat rezorbtia cat si formarea osoasa,

efectul dominant depinzind de doza, calea si mai ales

modul de administrare:
continuu ->domina efectul asupra rezorbtiei osoase
-> efect net = eliberarea Ca din oase si reducerea masei
osoase, mai ales corticale;
administrarea sc, zilnica a unor doze mici de PTH intact
determina o crestere neta a masei osoase, mai ales
trabeculare.
PTH stimuleaza rezorbtia osoasa prin cresterea raportului
RANKL/OPG.

Osteoblastele controleaza remodelarea osoasa

prin RANKL / OPG
Diferentierea
osteoclastelor

RANK

Osteoclast

OPG
RANK
RANKL

Bone
RANKLs

Os
Osteoblaste / Celule stromale
Adaptat dupa Khosla, Endocrinology, 2001, 142 (12): 5050

Pierderea osoasa odata cu varsta:

formare osoasa redusa
Osteoclaste

Pre-osteoblaste

Osteoclaste

Osteoblaste: numar
si functie reduse

Osteoblaste

Formare osoasa
redusa

Resorbtia
= Formarea

Formarea
< Resorbtia

Subtierea trabeculelor

VITAMINA D
hormon steroid, actiunile sale fiind mediate de 1,25 (OH)2D3
= calcitriol
Exist 2 vitamine D:
- ergocalciferolul (D2) produs din ergosterolul iradiat din
plante;
- colecalciferolul (D3) provine din iradierea (UV) a 7
dehidrocolesterolului n tegumente.
Pentru a deveni activ, vitamina D sufer 2 hidroxilri:
- ficat 250HD, indicator al depozitelor de vitamina D, dar
care nu este biologic activ; masurarea concentratiei serice
a 25OHD este considerata indicatorul cel mai fidel al
statusului nutritional al vitaminei D.
- rinichi - 1,25 (OH)2D3 - are toate actiunile biologice dar nu
reflect depozitarea de vitamina D.

Metabolismul vitaminei D

Dawson-Hughes, UpToDate, 2010

Actiuni
Actiunea fiziologica majora =este mentinerea calcemiei la un

nivel fiziologic acceptabil necesar desfasurarii unor variate

functii metabolice, semnalizarii intracelulare si activitatii
neuromusculare.
Aceasta actiune este consecinta interactiunii calcitriolului cu
receptorul sau din intestinul subtire, avand drept consecinta
inducerea unui canal de calciu epitelial si a unor proteine de
transport intracelular al calciului (calbindina D, calmodulina,
etc.).
=>calcitriolul stimuleaza absorbtia calciului (mai ales in
duoden) si fosfatilor (jejun si ileon).
Alta actiune fiziologica majora a calcitriolului este mentinerea
unui produs calciu-fosfor in circulatie suprasaturat in conditii
normale, ceea ce determina mineralizarea pasiva a osteoidului
produs de osteoblaste.

Mecanismele absorbtiei intestinale ale

calciului- actiunile calcitriolului

CALCITONINA
Hormon peptidic de 32 aminoacizi, secretat de celulele

C ale tiroidei (derivate din creasta neurala).

Marker seric al carcinomului medular
Principala actiune biologica a calcitoninei este inhibitia
rezorbtiei osoase osteoclastice.
In consecinta, calcitonina poate avea un efect
hipocalcemiant dar numai in situatiile in care turn-overul
osos este crescut. Celelalte actiuni care i-au fost atribuite
sunt mai degraba efecte farmacologice.
Pe baza efectelor sale, anti-rezorbtiv si analgezic,
calcitonina este utilizata in tratamentul osteoporozei de
postmenopauza (secundar).

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
DEFINITIE:Este un sindrom caracterizat

prin hipersecretia de PTH n absenta

stimulrii antecedente prin hipocalcemie.
Prin urmare HPP este o hipercalcemie cu PTH crescut

sau nesupresat avand o expresie clinica care merge de la

o hipercalcemie asimptomatica pana la forme clinic
severe (osteitis fibrosa chistica).

Etiologie

- adenom solitar - 80%. Adenomul paratiroidian este

o colectie de celule principale incojurata de o margine de
tesut normal.
- hiperplazia celor patru glande paratiroide 15-20%;
poate fi sporadica sau o componenta a sindroamelor de
neoplazie endocrina multipla I si II.
- carcinom paratiroidian - 1%. Ca si in cazul altor
malignitati endocrine, prezenta mitozelor, a invaziei
capsulare si vasculare nu sunt decisive pentru diagnostic,
certitudinea fiind data de prezenta metastazelor.

Model of development of the diverse parathyroid

disease

Parathyroid chief cell hyperplasia. Multiple nodules showing

cytoarchitectural pleomorphism in a parathyroid from a patient with
MEN 1. A few adipose cells are seen admixed with hyperplastic tissue
resembling normal parathyroid

Endocr Pathology-2012

Unencapsulated classic adenoma of chief cells arranged in

a solid pattern and surrounded by a rim of normal
parathyroid tissue

Endocr Pathology -2012

Adenom paratiroidian situat sub capsula tiroidei

Colectia Dr. Grigorie

Parathyroid carcinoma. Tumor with ragged edges showing

fibrous septae and irradiating growth pattern of invasive
islands of neoplastic chief cells deeply infiltrating
surrounding soft tissue structures

Endocr Pathology-2012

Blood vessel invasion in parathyroid carcinoma

Endocr Pathology - 2012

Forme familiale ale hiperparatiroidismului

primar

1. Sindromul de neoplazie endocrin tip I (MEN I). HPP

este componenta cea mai penetranta si prima

manifestare clinica. Caracteristice sunt dezvoltarea
asimetrica, asincrona si recidiva adenoamelor, motiv
pentru care se recomanda paratiroidectomie subtotala
(3.5 glande) de la inceput.
2. Sindromul de neoplazie endocrin tip II A (MEN II A).
HPP are o penetranta moderata (20%) si seamana mai
mult cu formele sporadice (asimptomatic, recidive rare).
Identificarea mutatiilor genei RET este esentiala pentru
profilaxia CMT

Forme familiale ale hiperparatiroidismului

primar

3. Alte sindroame congenitale (transmise autosomal

dominant):
a) HPP familial izolat este caracterizat prin tumori
paratiroidiene multiple i ocazional maligne;
b) sindromul HPP - tumor de mandibul, este o
combinatie rara, de HPP (80%) cu fibrom osificant de
mandibula (20%) si tumori renale (tumora Wilms).
Tumorile paratiroidiene sunt chistice (fig eco) si
carcinomul este frecvent (20% din HPP); recidivele si
metastazele pulmonare sunt frecvente. Sindromul este
cauzat de mutatii germinative ale genei HRPT2 (CDC73),
al carei produs (parafibromina) poate fi identificat
imunohistochimic.

Parafibromina-imunohistochimie
Adenom ptyr

Carcinom ptyr

SCHIMBAREA FENOTIPULUI HPP

HPP este o endocrinopatie frecventa, incidenta

variind intre 1 la 500 femei si 1 la 2000 barbati

Vizibilitatea crescuta a HPP este consecinta a cel putin 2

factori: masurarea mai corecta a calcemiei totale

cu analizoarele automate, la care limita superioara a
normalului este 10.2-10.4 mg/dl, in opozitie cu metodele
care aveau ca limita superioara 11 mg/dl. De aceea HPP
este cea mai fracventa cauza de hipercalcemie si
impreuna cu malignitatile reprezinta 90% din toate
cazurile de hipercalcemie; masurarea de rutina a
calcemiei, intrucat majoritatea calcemiilor (peste 80%)
sunt sub 11 mg/dl si deci asimptomatice.

Romanian data
National Institute of Endocrinology
Year

Patients

Women

Men

Surgery

No.

No.

No.

No.

2002

13

12

92.31

7.69

15.38

2003

15

13

86.66

13.33

2004

41

33

80.48

19.52

27

65.85

2005

76

53

69.73

23

30.27

54

71.05

2006

128

108

84.37

20

15.63

79

61.71

2007

157

134

85.35

23

14.65

74

47.13

2008

221

181

81.9

40

18.1

91

41.17

198

182

91.91

16

8.09

40

20.2

2009JanMay

Grigorie, 2009

FORME CLINICE
1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
CLASIC

Simptomele hiperparatiroidismului primar sever sunt

consecinta hipercalcemiei si afectarii renale si osoase.

Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei

gastrointestinale, renale si neurologice : astenie fizic,

letargie, anorexie, grea, dureri abdominale, poliurie,
polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei
bradiaritmii sau blocuri.

FORME CLINICE
1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC

Afectarea osoasa clasica =osteitis fibrosa chistica

si este consecinta cresterii generalizate a rezorbtiei
osoase osteoclastice asociata cu transformarea
fibrovasculara a maduvei osoase si cresterea activitatii
osteoblastice.
Aspectele radiografice includ:
- demineralizarea generalizata a osului cu ngrosarea
paternului trabecular; rezorbtia subperiostala
caracteristica, mai adesea evidenta la falangele minii,
care poate progresa pna la rezorbtia corticala;
- chistele osoase, de obicei multiple, situate n regiunea
medulara centrala a diafizelor metacarpienelor,coaste sau
pelvis si care respecta periostul;

Osteitis fibrosa chistica

ostoclastoame sau tumori brune alcatuite din

osteoclaste multinucleate (celule gigante) celule

stromale si matrice, localizate frecvent la nivelul
mandibulei, oaselor lungi si coastelor si fracturi
patologice.
Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza
aspectul de sare si piper sau craniu mncat de molii.
Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia
laminei dura prin rezorbtie subperiostala.
Din punct de vedere clinic aceste modificari produc
dureri si deformari osoase.

Manifestarile renale includ

nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si anomalii

functionale, care merg de la scaderea capacitatii de

concentrare a urinii pna la insuficienta renala cronica.
Simptomele asociate sunt durerea n flanc recidivanta,
poliuria si polidipsia.

 Alte manifestari clasice de hiperparatiroidism primar

sever sunt: calcificarile conjunctivale, keratopatia n

banda, hipertensiunea, simptomele gastrointestinale
(anorexie, greata, voma, constipatie dureri abdominale),
ulcer, pancreatita acuta sau cronica. Asocierea cu ulcer,
pancreatita si HTA este considerata controversata.
Manifestari neuropsihiatrice care se coreleaza slab cu
nivelele calcemiei: astenie, fatigabilitate, apatie, depresie
si chiar psihoza.
De asemenea, uneori este prezent un sindrom
neuromuscular care consta din: deficitul muscular
proximal, atrofie musculara, fasciculatii ale limbii,
hiperactivitatea reflexelor; testarea EMG arata ca leziunile
sunt de tip neuropatic.

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- clinica

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- chist de falanga

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- tumora bruna de

metacarpian

Colectia Mass.Gen Hosp.

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-Fractura humerus

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-Fractura femur

redusa chirurgical

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-carcinom ptyr

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-carcinom ptyr

Colectia Dr. Grigorie

Condrocalcinoza

Colectia Dr. Grigorie

Tumora bruna de mandibula

Colectia Dr. Grigorie

- Osteitis fibrosa chistica la o pacienta cu carcinom

paratiroidian

Colectia Dr. Grigorie

Dg.Dif Leziuni osteolitice

Litiaza renala

Colectia Dr. Grigorie

2. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
ASIMPTOMATIC

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o

hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre hipercalcemie
severa sau alte complicatii semnificative.

Anomaliile osoase sunt mai subtile dect n forma clasica: desi

rezorbtia si formarea osoasa sunt crescute, dezechilibrul lor net
este variabil, astfel nct masa osoasa scade, se mentine sau chiar
creste. Din motive nca necunoscute rezorbtia osoasa domina n
osul cortical, n timp ce n osul trabecular se produce acretie
minerala. Cauza de osteoporoza secundara:DXA:lombar, sold,
radius

Litiaza renala - la 10 - 25% din pacienti; un grad de disfunctie

renala (reducerea ClCr sau scaderea capacitatii de concentrare) se
constata la o treime din pacientii asimptomatici.

DENSITOMETRIA OSOAS DXA

Riscul de fractura calculat cu FRAX romanesc

HPP cauza de osteoporoza secundara

www.shef.ac.uk/FRAX

Istoria naturala a HPTH asimptomatic

Intr-un studiu prospectiv de cohorta, pe durata a 15 ani,
numai 37% dintre pacienti au dezvoltat criterii de
interventie chirurgicala (hipercalcemie simptomatica,
calculi renali, fracturi). De aceea monitorizarea pe
termen lung a pacientilor neoperati este esentiala.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul hiperparatiroidismului primar se bazeaza pe

teste de laborator.
Conditiile cheie sunt hipercalcemia si nivelurile
crescute ale PTH.
Fosforul seric este de obicei la limita inferioara a
normalului sau net scazut, iar fosfataza alcalina este
crescuta la pacientii cu afectare osoasa importanta.
Markerii biochimici ai turn-overului osos sunt mult crescuti
Calciuria este crescuta la 30-40% din pacienti. .
Concentratiile 25OHD sunt adesea la limita inferioara a
normalului, ceea ce poate atenua nivelul hipercalcemiei.

Prevalence of vitamin D deficiency and

insufficiency in PHPT patients (n=55)

Deficiency
(<10
ng/ml)

Insufficiency
(10-20
ng/ml)

Sufficiency
(>20 ng/ml)

HPTH patients

47,05%

35,30%

17,65%

Osteoporosis
patients

22,23%

42,74%

39,03%

Grigorie D, 2009

Greutatea adenomului se coreleaza invers cu

nivelele serice ale 25 OHD

Rao et al, 2000

Localizarea preoperatorie a tesutului

paratiroidian anormal

- desi un chirurg experimentat gaseste paratiroidele

anormale mai frecvent (peste 95%) decit mijloacele imagistice,
acestea se practica de rutina chiar si inainte de prima
interventie;
-mijloacele de localizare sunt obligatorii dup ce prima
explorare chirurgical a fost ineficient si atunci cind se
planifica o paratiroidectomie minim invaziva;
-echografie de nalt rezolutie 60- 70%, in localizarile cervicale
- CT/RMN de obicei utile in localizarile traheoesofagiene
si mediastinale- 60- 70%;
- scintigram - Th99 m sestamibi 95% (MIBI + SPECT)
Intraoperator PTH rapid

Paratiroida ectopica sinus piriform- MEN1

Echografie paratiroidiana de inalta rezolutie

Colectia Dr. Grigorie

Echografie paratiroidiana de inalta rezolutie

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr in tiroida

Colectia Dr. Grigorie

Echografie paratiroidiana de inalta rezolutie

Paratiroida chistica carcinom -parafibromina +

Colectia Dr. Grigorie

Echografie paratiroidiana de inalta rezolutie

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr voluminos

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr mixt tiroida cu noduli micsti

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr voluminos

Colectia Dr. Grigorie

Doua adenoame

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr voluminos in sindromul MEN I

Colectia Dr. Grigorie

Adenom paratiroidian

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr de talie mica

Colectia Dr. Grigorie

Adenom dublu

Colectia Dr. Grigorie

Nodul tiroidian si adenom paratiroidian

Colectia Dr. Grigorie

Scintigrafie paratiroidiana cu Tc 99 m sestamibi

Colectia Dr. Grigorie

Scintigrafie paratiroidiana cu Tc 99 m sestamibi

Colectia Dr. Grigorie

Scintigrafie paratiroidiana cu Tc 99 m sestamibi

Scintigrafie cu MIBI la o pacienta cu HPP asimptomatic si

localizare ecografica negativa

Colectia Dr. Grigorie

Diagnosticul diferential al hipercalcemiei:

I. Dependente de PTH
- hiperparatiroidism primar
- tratament cronic cu litiu
- hipercalcemia hipocalciurica familiala
II. Boli maligne
- tumori solide cu metastaze:
- tumori solide cu secretie de PTH rP;
- boli hematologice(mielom)
III. Dependente de vitamina D
- intoxicatie cu vitamina D;
- sarcoidoz.

Diagnosticul diferential al hipercalcemiei

(2)
IV. Turn-over osos crescut
- hipertiroidisme
- imobilizare;
-diuretice tiazidice;
- intoxicatie cu vitamina D;
V. Cu insuficienta renala cronica
- Hiperparatiroidism secundar sever;
- intoxicatie cu aluminiu

TRATAMENT
Chirurgical - Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al HPP

si se accepta in general ca orice pacient cu HPP documentat trebuie

operat, in principal din cauza efectelor pe termen lung asupra masei
osoase.
Acuratetea scanarii cu sestamibi a permis explorarea chirurgicala
tintita (paratiroidectomie minim invaziva) bazata pe localizarea
cu sestamibi si/sau ultrasonografica.
Chirurgul indeparteza adenomul localizat anterior si nu mai face
efortul cautarii celorlalte 3 glande. Dupa excizia chirurgicala, testarea
rapida a PTH (dupa 10 minute) demonstreaza reducerea nivelelor
PTH cu mai mult de 50% la cei vindecati. La cei 5-10% din pacienti, la
care studiile cu sestamibi sunt negative, este necesara explorarea
clasica a celor 4 glande.

Managementul postoperator
- Postoperator calcemia scade timp de 3 - 5 zile pn ce glandele
anterior supresate si reiau secretia.
- Hipocalcemia simptomatica necesita administrarea de calciu iv. lent (de
exemplu 1 fiola a 10 ml calciu gluconat 10%, adica 93 mg calciu
elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100 mg/ora cu monitorizarea
calcemiei.
- Suplimentarea orala cu calciu 2-3g/zi si vitamina D (compusi 1alfahidroxilati 0,25-1 mcg/zi) este obligatorie la cei cu demineralizare
importanta si valori mult crescute al fosfatazei alcaline, care dezvolta
un sindrom caracterizat prin hipocalcemie, hipofosfatemie, calciurie
mica, cu necesar important de calciu pentru remineralizare ("hungry
bone syndrome").
Masa osoasa creste postoperator timp de cel putin un an.

OFC-carcinom ptyr

Colectia Dr. Grigorie

OFC in curs de remineralizare

Colectia Dr. Grigorie

HPTH asimptomatic

Indicatii pentru interventia chirurgicala in HPTH

asimptomatic:
calcemia cu 1mg peste limita superioara a normalului
clearance la creatinina sub 60 ml/min
Fracturi si/sau densitate minerala osoasa scazuta: scor
T sub 2,5 DS (orice localizare coloana lombara,
sold, radius distal)
Litiaza renala, nefrocalcinoza
Monitorizarea pacientului cu HPTH asimptomatic fara
indicatie chirurgicala

Calcemie, PTH anual

DEXA anual
Clearance la creatinina anual
Ecografie renala anual
Localizare la pacientii cu localizare negativa initial

HIPERCALCEMIA ACUT
Hipercalcemia acut, sever (calcemie mai mare de 14

mg/dl) este o urgen medical.

Indicaia pentru terapia de urgen este dictat
mai ales de prezena simptomelor de
hipercalcemie, dect de nivelul absolut al
calcemiei. Cel mai adesea pacienii devin simptomatici la
calcemii mai mari de 12mg/dl, dei la cei cu hipercalcemii
cronice pragul ar putea fi mai ridicat.
Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei
gastrointestinale, renale si neurologice : astenie fizic,
letargie, anorexie, grea, dureri abdominale, poliurie,
polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei
bradiaritmii sau blocuri.

Tratament:
Rehidratarea bolnavului
- necesar de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl
- 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare stimuleaz
excreia urinar a Ca.
Deshidratarea, accentuat de vom/poliurie conduce la
scderea RFG, ceea ce scade calciuria si natriureza.
Rehidratarea iniial, urmat de administrarea de
diuretice de ans nu este eficace n zilele urmtoare
dect dac s-a administrat de asemenea un antirezorbtiv
puternic.

Medicamente care inhib rezorbia osoas

Bifosfonaii administrai iv inhib rapid rezorbia osoas

i reprezint tratamentul de elecie al hipercalcemiei severe

produse prin acest mecanism.
Cel mai adesea sunt utilizai pamidronatul i
zoledronatul.
Pamidronatul se administreaz ntr-o perfuzie lent (2-4
ore), n volum mic (250 ml ser), n doz unic de 60 - 90
mg. Efecte se menin timp de 1- 2 sptmni i sunt
evidente dup 2 zile; posibile efecte adverse sunt:
hipofosfatemia, hipomagneziemia, iritaie local, simptome
flu- like

Rezultate

5 pacienti au primit terapie

iv cu pamidronat in doza
unica de 30 mg; 2 pacienti
au necesitat a doua
administrare de
pamidronat (60mg) la 2,
respectiv 6 saptamani.

Calcemia a scazut de la o
valoare medie initiala de
13.17 mg/dl la
11.83mg/dl la 14 zile .

Scaderea maxima a

calcemiei s-a observat la 7

zile cand valoarea medie a
calcemiei a fost de 11.7
mg/dl

Pamidronat
13.5
Calciu
seric
total
(mg/dl)

13.17

12.5
11.83

11.5

11.7

10.5
9.5
8.5
Initial

7 zile

Colectia Dr. Grigorie

14 zile

Hipercalcemia acuta severa in carcinomul ptyr

Initial calcemia scade de la 18.77mg/dl la 12,36mg/dl (-34.15%) in ziua aIVa si se
mentine 3-4 zile , apoi valorile calciului incep sa creasca mentinandu-se la valori
de 14.9-15.4 mg/dl (-20%) in ziua aXa cand se intervine chirurgical.
Peste 6 luni revine pentru recidiva locala cu calciu seric de 16.96mg/dl , o scadere de
10% la 6 luni de la prima administrare.
Ulterior celei de a doua administrari de zoledronat magnitudinea scaderii calcemiei
a fost mai mica (-8%), pacientul fiind trimis catre chirurgie.

Evolutia calcemiei dupa zoledronat

Calciu seric (mg/dl)

22
20
18
16

18.77
15.99

15.47

16.96

15.49

14
12

I administrare
II administrare

12.36

10
Initial

Ziua

Dr. Grigorie-obs personala

Reduction in serum calcium concentration in parathyroid

cancer with cinacalcet (90 mg x 4/zi)

Silverberg

Silverberg et al 2007

Denosumab for Management of Parathyroid

Carcinoma-Mediated Hypercalcemia

Velanki et al JCEM 2013

Survival analysis and factors associated with

mortality

Harari et al JCEM 2011

TRATAMENTUL MEDICAL AL
HIPERPARATIROIDISMULUI PRIMAR

Repletia cu vitamina D
Tratamentul osteoporozei sunt demonstrate

scaderea turnoverului osos si cresterea densitatii

minerale osoase cu bifosfonati (alendronat 70
mg/saptamana)
Tratamentul cu calcimimetice (cinacalcet) are ca
efect scaderea calcemiei si PTH, fara modificarea masei
osoase.

Repletia cu vitamina D in HPP (55 pacienti, 2 ani)

Grigorie D, 2013

Concentratiile PTH si calcemiile pe durata suplimentarii cu

vitamina D

Grigorie D, 2013

Tratamentul cu bifosfonati in HPP

25OHD 20 ng/ml
Mean PTH 116 pg/ml
Mean serum Ca 10,4mg/dl Mean serum CTX 0,248 ng/ml

Colectia Dr. Grigorie

Tratamentul cu cinacalcet in HPP

Peacock, JCEM, 2009

Tratamentul cu denosumab in HPP- efecte pe DMO

lombara si sold

Grigorie D, Sucaliuc A, Acta Endocrinologica 2014

Denosumab in HPP- efecte pe calcemie

Grigorie D, Sucaliuc A, Acta Endocrinologica2014

HIPOCALCEMIA

Hipocalcemia este o problema clinica relativ frecventa si

este definita ca un nivel seric scazut al calcemiei totale

sau ionice.
Ca seric corectat(mg/dl) = Ca total(mg/dl) + 0,8(4
albumina in g/dl)

Exista patru categorii mari de cauze de hipocalcemie:

hipoparatiroidismul,
anomalii ale metabolismului vitamiei D,
deficitul sever de magneziu (< 1 mEq/l)
o categorie de factori multipli (pancreatita, septicemie,
boli acute severe).

Clinica hipocalcemiei
este variabila si dependenta de durata, severitatea si

bruschetea instalarii hipocalcemiei.

Simptomele sunt, cel mai adesea, consecinta cresterii
excitabilitatii neuromusculare: crampe si spasme
musculare, parestezii periorale si ale extremitatilor, iar,
mai ales la copii, manifesterile pot fi severe, bronhospam,
laringospasm si convulsii.
Alte manifestari sunt complicatii ale hipocalcemiei cronice
din hipoparatiroidismele congenitale:

cataracta prematura,
pseudotumor cerebri,
calcificari in ganglionii bazali,
anomalii cardiace ( prelungirea intervalului QT, insuficienta
cardiaca).

Tetanie post-tiroidectomie

HIPOPARATIROIDISMELE

Pot fi congenitale sau dobindite, dar o clasificare

mai utila din punct de vedere clinic este
abordarea fiziopatologica.

Distructia sau indepartarea tesutului

paratiroidian- hipoparatiroidisme dobandite
Rezerva secretorie paratiroidiana este foarte mare, o singura glanda fiind

suficienta pt. a acoperi fiziologia.

Indepartarea indvertenta este mai rara decit leziunile ireversibile ale
vascularizatiei, de obicei dupa tiroidectomii totale, paratiroidectomii
pt. hiperplazie sau multiple reinterventii pt adenoame nelocalizate
imagistic, disectia radicala a gitului pt unele cancere cervicale.
Distructia autoimuna poate fi izolata sau componenta a sindromului
poliglandular autoimun tip 1.
Depunerea de metale grele: fier ( hemocromatoza), cupru ( boala
Wilson).
Iradierea, rar externa si de asemenea rar dupa iod radioactiv
Infiltrarea metastatica, situatie de asemenea rara.

Diminuarea reversibila a secretiei si actiunii

PTH
Depletia sau excesul de magneziu pot produce

hipocalcemie prin inducerea unui hipoparatiroidism

functional, reversibil dupa corectia statusului
magneziului.
De asemenea Mg poata activa CaSR, avnd drept
consecinta reducerea reversibila a secretiei PTH.

Hipoparatiroidisme congenitale
a. Agenezia paratiroidiana. Sindromul Di George (absenta

congenitala a timusului si paratiroidelor) afecteza 1 din 4000 noi

nascuti vii.
b.Disgenezii paratiroidiene, prin: mutatii in gena pre-proPTH
(hipoparatiroidism izolat); mutatii in genomul mitocondrial si in genele
unor factori de transcriptie (hipoparatiroidism familial).
c. Activarea constitutiva a CaSR produce una din cele mai
frecvente situatii de hipoparatiroidism congenital, manifestat ca
hipocalcemie autosomal dominanta.
d.Sindroamele de rezistenta la actiunile PTH
(pseudohipoparatiroidisme) - Diagnosticul se stabileste in prezenta
hipocalcemiei cu hiperfosfatemie, PTH intact crescut si status normal al
vitaminei D (deficit si rezistenta excluse).

Sd. de rezistenta la PTH- fenotip

Colectia Dr. Grigorie

MONILIAZA-Sindr. Poliglandular Autoimun

tip 1

Colectia Dr. Grigorie

DIAGNOSTIC
Anamneza poate sugera cauza hipocalcemiei: antecedente de chirurgie

cervicala, istoricul familial, asocierea cu alte endocrinopatii autoimune sau

imunodeficiente, etc.
Examenul clinic - semne Chvostek si Trousseau.
Evaluarea paraclinica
calcemia totala corectata scazuta
fosforul seric crescut sau la limita superioara
PTH intact scazut sau inadecvat normal
Magneziu seric scazut sau normal
25- hidroxi vitamina D- determinare esentiala pt a exclude deficitul si
insuficienta vitaminei D, situatie in care PTH seric poate fi crescut
(hiperparatiroidism secundar); in deficitul clasic (25OHD sub 10 ng/ml)
fosfatemia este scazuta.
Teste genetice pt etiologie

TRATAMENT

Obiectivul tratamentului consta in controlul simptomelor si

minimizarea complicatiilor, ceea ce inseamna mentinerea
calcemiei la limita inferioara a normalului si o calciurie cit mai
aproape de normal.
Principiile tratamentului:
-urgenta tratamentului si calea de administrare(iv vs oral) sunt
dictate mai ales de natura si severitatea simptomelor (convulsii,
laringospasm, bronhospasm, insuficienta cardiaca) chiar daca
calcemia este moderat redusa (7 8 mg/dl)
efect tranzitor si adesea este nevoie de perfuzii cu calciu si cu
monitorizarea frecventa a calcemiei.

MIJLOACE
Tratament de urgenta: calciu gluconat 1g iv; sau 1-2

g in perfuzie cu glucoza 5% cu monitorizare clinica si

EKG.
Tratament cronic
calciu elementar cel putin 2-3 g/zi, in trei prize
vitamina D si analogi activi; se prefera calcitriol (0,25
1 mcg) o data sau de doua ori pe zi, sau alfacalcidol
(0,5 2 mcg).
MONITORIZARE
calcemia, fosforemia si creatinina se masoara
saptaminal, apoi lunar pina la stabilizare
calciuria se masoara la 6 luni pt a evita hipercalciuria.

REVENIREA LA PRINCIPIUL SUBSTITUTIEI

Hipoparatiroidismul este una din rarele situatii in care

deficitul hormonal nu este corectat pe principiul

substitutiei. Tratamentul conventional cu analogi activi ai
vitaminei D si calciu nu corecteaza reabsobtia
tubulara a calciului (dependenta de PTH). In
consecinta, hipercalciuria cronica produce leziuni renale
ireversibile si insuficienta renala. Studii recente au
demonstrat ca utilizarea PTH 1-34 recombinant, sc de
doua ori/zi sau pompa, controleaza calcemia si calciuria.

Efectele substitutiei cu PTH (1-84) asupra calciuriei in

hipoparatiroidism

Cusano et al, JCEM 2013

Efectele substitutiei cu PTH (5 ani) asupra calitatii vietii

pacientilor cu hipoparatiroidism

Cusano et al, JCEM 2014