MEDICINĂ INTERNĂ I

Aritmii cardiace

Tulburari de ritm cardiac

Tulburari de conducere
atrio-ventriculara
Tulburari de ritm cardiac
Bradicardia sinusala
Clinic: ritm rar, regulat, care se
accelereaza la efort
Tulburari de ritm cardiac
Tahicardia sinusala
Tahicardia sinusala

Tratamentul
- beta-blocanti
cu actiune
prelungita
Tulburării de ritm cardiac
Extrasistolele
Extrasistolele
 Extrasistole atriale

Extrasistole ventriculare
 Tulburari de ritm cardiac
Fibrilatia atriala

FA este o aritmie in care activarea atriala

este desincronizata, sub forma unor unde
foarte frecvente (peste 400-500/min),
neregulate si superficiale → dispare
sistola atriala → scade umplerea
ventriculara → scade debitul cardiac →
conditii favorabile formarii de trombi
auriculari.
 Fibriația atrială
Simptome
Cauze - valvulopatii,
 FA paroxistica, cu
cardiopatie ischemica,
frecventa
hipertiroidism, ventriculara crescuta
cardiopatie → palpitatii, dispnee,
hipertensiva, embolii anxietate
pulmonare, boli
 FA cronica, cu
infectioase, etc.
frecventa
ventriculara normala
→ bine tolerata
Tulburari de ritm cardiac
Fibrilatia atriala
 Tulburari de ritm cardiac
Fibrilatia atriala

 Clinic video
 aritmie completa
 deficit de puls (frecventa batailor la inima mai mare
decat pulsul radial), cu puls neregulat si amplitudine
inegala

 Tratament
 electroconversie - in urgenta (FA paroxistica)
 medicamentos
 Tulburari de ritm cardiac
Fibrilatia ventriculara
 cea mai severa tulburare de ritm
 cauza cea mai frecventa a mortii
subite cardiace
 ventriculii → incapabili sa realizeze
sistola ventriculara: incetarea
functiei de pompa cardiaca,
prabusirea debitului cardiac si a TA
 Cauze: cardiopatie ischemica,
traumatisme toracice, electrocutare,
interventii chirurgicale pe cord,
substante anestezice, etc.
 video

Fibrilatia
ventriculara
 Tulburari de ritm cardiac
Fibrilatia ventriculara
 Simptome
video
 pierderea constientei
 midriaza, convulsii Video 3
 TA prabusita, disparitia pulsului si a zgomotelor cardiace
 peste 4 minute, suferinta cerebrala devine ireversibila

 Tratament Video 2
 in urgenta → soc electric extern
 droguri antiaritmice: chinidina, procainamida, flecainida,
propafenona.
 Bolile arterelor coronare
Ateroscleroza
 Ateroscleroza = depunerea de lipide in peretele arterial

 Factori de risc
 hipertensiunea arteriala
 fumatul
 dislipidemia video
 Bolile arterelor coronare
Ateroscleroza
 Patogenie: factori de risc →
afectare endoteliala → cresterea
permeabilitatii vasculare →
acumulare de lipide in
endoteliul vascular →
constituirea placii de aterom →
stenoza lumenului → instalarea
anginei stabile
 Evolutia rapida → fractura
placii de aterom si tromboza →
angina pectorala instabila,
infarct miocardic sau moarte
subita
Placi de ateroscleroza
 Bolile arterelor coronare
Cardiopatia ischemica

 Cardiopatia ischemica = afectiunea cardiaca acuta sau cronica ce

rezulta din reducerea sau intreruperea aportului sanguin la miocard, in
asociere cu procese patologice in sistemul coronarian
 Factori de risc
 potential reversibili - fumat, hipertensiune arteriala, hiperlipidemie,
hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie, obezitatea, inactivitatea
fizica si dieta hipercalorica bogata in grasimi si alcool
 ireversibili - incarcarea ereditara legata de predispozitia genetica la
hipertensiune arteriala, hipercolesterolemie si diabet zaharat;
varsta inaintata, sexul masculin (dupa menopauza femeile isi
egaleaza riscul cu barbatii).
 Bolile arterelor coronare
Cardiopatia ischemica
Clasificare
 forma nedureroasa
 cardiopatia ischemica asimptomatica
 moarte subita coronariana
 tulburari de ritm si de conducere

 forma dureroasa
 angina pectorala de efort
 angina pectorala instabila
 infarctul de miocard
 Bolile arterelor coronare
Angina pectorala
 I. A.P. stabila
 tipica (de efort)
 atipica
 II. A.P. Instabila

 A.P. tipica, de efort = crize

repetate dureroase de tip
anginos, aparute la efort sau in
alte conditii de suprasolicitare a
cordului
 Bolile arterelor coronare
Angina pectorala
A.P.: reducerea debitului
(fluxului) coronarian → scade
aportul de O₂ (adica de
sange) → “insuficienta
coronariana” = dezechilibru
intre necesitatea in O₂ si
aportul de O₂ (intre cerere si
oferta)→ perturbarea
metabolismului cardiac
(devine anaerob) →
producerea locala de
metaboliti “patologici” si
acumularea de acid lactic
=> stimulul chimic al durerii
anginoase
 Bolile arterelor coronare
Angina pectorala
Caracteristicile durerii anginoase
 Sediul
 tipic - retrosternal, in jumatatea inferioara a sternului si putin la stanga, sau
precordial, pe o suprafata mare, indicata de bolnav cu intreaga palma
 atipic in epigastrul superior, axila stanga, manubriul sternal
 Iradierea - umarul stang, marginea cubitala a bratului, antebratului, palmei si
ultimelor doua degete de la mana stanga, omoplati, regiunea
interscapulovertebrala, epigastru, mandibula, ureche
 Intensitatea si calitatea (tipul)
 intensitatea - slaba sau moderata (rareori foarte mare)
 caracter constrictiv (“gheara”, “menghina”, “greutate”)
 se insoteste de anxietate, spaima, neliniste sau chiar de senzatia de moarte
iminenta
 Bolile arterelor coronare
Angina pectorala
 Durata - scurta, obisnuit 2-5 minute (rar pana la 10-15 min); dupa instalarea
relativ brusca, se mentine in platou cu aceeasi intensitate
 Frecventa acceselor - variabila: unul sau mai multe pe zi, unul la cateva zile,
saptamani sau chiar luni.
 Factorii de declansare
 efortul fizic (mersul, urcatul scarilor), digestiv (mese copioase), de defecare,
mictiune si cel sexual
 emotiile
 frigul, vantul, umezeala si caldura excesiva
 fumatul
 tahicardia (de orice natura)
 cresterile bruste ale TA
 hipoglicemia
Video
 Bolile arterelor coronare
Angina pectorala
 Conditiile de disparitie
 repausul fizic – aparitia durerii determina instinctiv bolnavul sa se
opreasca din mers sau lucru (“spectator de vitrina”) # durerea cedeaza
 nitroglicerina – o tableta luata sublingual suprima durerea aproape
instantaneu (30-90 sec); efectul acesteia este atat de caracteristic incat,
daca durerea nu cedeaza prompt dupa administratrea ei, trebuie pus la
indoiala diagnosticul de A.P.

 Caracterele negative ale durerii

 nu este pulsatila sau oscilanta
 nu este influentata de miscarile respiratorii
 nu se accentueaza la palpare (presiunea) regiuniii dureroase
 nu se insoteste de palpitatii.
Pozitia “spectatorului
de vitrina”
 Bolile arterelor coronare
Angina pectorala
Clinic
 Obiectiv cordul este, cel mai adesea normal, atat in timpul crizei cat si in
afara ei: “ inima asista impasibila la criza”.
 Ecg - in repaus, in afara crizei, este normala la jumatate din bolnavi; in timpul
crizei apar modificari la aprox 3/4 din pacienti

Tratament
 Criza de angina pectorala
 sublingual nitroglicerina 0,5 mg sau isosorbid dinitrat; doza se poate
repeta inca de 3-5 ori la fiecare 5 minute
 intre crize - nitriti retard (Nitromint), blocanti de canale de calciu
(Nifedipin), agenti beta blocanti (atenolol, metoprolol), si chiar interventii
de revascularizare miocardica.
 Bolile arterelor coronare
Infarctul de miocard
 I.M. = expresia necrozei (moarte celulara) acute, de origine ischemica, a
unei portiuni din miocard
 Cauza = obstructia brusca a unei artere (sau ramuri ) coronare, cu oprirea
fluxului sanguin in teritoriul miocardic respectiv (ateroscleroza
coronariana constituie aproape unicul substrat anatomopatologic al I.M.)
 Factori de risc
 ereditatea
 hiperlipoproteinemia
 HTA video
 obezitatea
 fumatul
 mai frecvent la barbati, intre 50-60 de ani.
Infarct de miocard

video
 Bolile arterelor coronare
Infarctul de miocard
Clinic
Durerea de tip anginos
 Intensitatea = foarte mare (“lovitura de pumnal”, “sfasiere” – una din
cele mai mari dureri din patologia clinica)
 Durata durerii - minute, ore si chiar 1-2 zile; in general, depaseste 30
minute, reprezentand principalul caracter diferential cu A.P.
 Conditii de aparitie - obisnuit, in repaus (spre deosebire de A.P.), in
timpul somnului si, mai rar, la efort sau in alte conditii de
suprasolicitare a inimii (emotii, masa copioasa)
 Conditii de disparitie - durerea nu cedeaza la nitroglicerina si nici la
repaus; obisnuit, cedeaza la opiacee (morfina, mialgin)
 Bolile arterelor coronare
Infarctul de miocard

 Simptome asociate
 simptome digestive: greturi, varsaturi, meteorism abdominal
 simptome si semne de soc, cu intensitate variata de la un caz
la altul: transpiratii reci, ameteli, paloare, tahicardie, scaderea
TA, agitatie psihomotorie (bolnavii se plimba agitati, spre
deosebire de cei cu angina pectorala, care raman nemiscati)
 febra moderata sau stare subfebrila
Examenul cordului
 tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, diverse tulburari de
ritm, suflu sistolic la varf.
 Bolile arterelor coronare
Infarctul de miocard
Investigatii paraclinice
 cresterea titrului seric al enzimelor TGO, LDH
(lactatdehidrogenaza) si CPK (creatinfosfokinaza)
 VSH accelerata dupa 24 de ore
 leucocitoza cu neutrofilie
 cresterea fibrinogenului plasmatic
 cresterea concentratiei serice a proteinei C reactive

 Ecg: diagnosticul se pune pe existenta necrozei (unda Q

patologica), existenta leziunii (modificarea segmentului ST) si a
ischemiei (unde T negative).
video
 Bolile arterelor coronare
Infarctul de miocard
Complicatii
 Precoce (primele ore sau zile de la debut)
 socul cardiogen
 ruptura inimii
 Insuficiența cardiaca stanga acuta
 tulburari de ritm sau de conducere, ce pot determina moartea subita

 Tardive (cateva zile sau saptamani de la debut)

 anevrismul cardiac
 tulburari de ritm persistente
 sindromul umar-brat (periartrita umarului stang)
 Bolile arterelor coronare
Infarctul de miocard
Tratament

 Actiuni medicale primare

 monitorizarea electrocardiogramei - conectarea imediata a
pacientului la defibrilatorul portabil, deoarece poate
surveni oricand fibrilatia ventriculara
 instalarea unei linii de perfuzie venoasa, “de asteptare” –
pentru administrarea fluidelor si a drogurilor de suport vital
 transportul rapid catre spital cu o salvare echipata pentru
resuscitare cardiorespiratorie
Tratamentul
primar in
infarctul de
miocard
 Bolile arterelor coronare
Infarctul de miocard
Tratament
 Actiuni medicale secundare
 calmarea durerii si a anxietatii – cu morfina administrata lent
intravenos si betablocante adrenergice (atenolol, metoprolol)
 oxigenoterapia – se administreaza oxigen 100% pe masca, 2-4 l/min
 administrarea de nitroglicerina – pentru reducerea ischemiei
miocardice
 terapia trombolitica se poate face si prespital si in spital
 masuri terapeutice generale - repaus la pat, dieta (initial doar
lichide, apoi dieta hipocalorica), prevenirea constipatiei, sedarea si
reconfortarea
VĂ MULȚUMESC!