Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
urgentei la prima vedere: este sau nu o urgenta? o natura urgentei o cauza care a produs-o o gravitatea o numarul victimelor (in caz de accident colectiv) o masuri ce trebuie intreprinse o succesiunea acestora estimarea timpului scurs de la producerea urgentei pana la primele masuri intreprinse o limitarea efectului produs de agentul primar o scoaterea accidentatului din zona o efectuarea bilantului lezional si a triajului dupa criteriul vital o stabilirea prioritatilor de interventie in ordinea urgentei vitale o aplicarea masurilor de prim ajutor o aprecierea rezultatelor in urma masurilor aplicate o asumarea responsabilitatii MF de a urmari pacientui sau de a-1 trimite la spital o evaluarea factorilor de risc pe timpul transportului STAREA DE RAU ASTMATIC = acces sever de astm,cu durata peste 24 h,care nu cedeaz la
medicaia bronhodilatatoare curent, aminofilin i -mimetice n doze adecvate,i care asociaz tulburri cardio-vasculare,neurologice i gazometrice speciale -clinic:
dispnee sever cu polipnee tiraj suprasternal,supraclavicular diminuarea tusei i a wheezing-ului transpiraii,cianoz,anxietate murmur vezicular ,raluri sibilante rare tahicardie,puls paradoxal,HTA
-factori precipitani:
infecii respiratorii acute esp.virale efort fizic intens factori psiho-emoionali administrarea inadecvat a medicamentelor: o aspirin i alte AINS o -blocante esp.neselective o sedative o exces de -mimetice o ntreruperea brusc a corticoterapiei la un astmatic real corticodependent o imunoterapia
o -atitudine n ambulatoriu:
msuri generale o poziie semieznd o oxigenoterapie->degajarea ncperii 1
o hidratare oral msuri specifice o aminofilin i.v. 1 fiol (240 mg) lent (3-5 minute) apoi 0.5 mg/kg/h n PEV
-administrarea rapid determin tahicardie -doza maxim = 1 g / 24 h,indiferent de intensitatea dispneei o -se va evita n caz de: -IMA recent (1-3 luni) -tulburri de ritm rapid actuale sau n antecedente -hipertiroidism
o o HHC i.v. 4 * 200 mg fluidificante i expectorante bronice neinhalatorii:
o antibiotic nealergizant,cu spectru larg->tetraciclin 4 * 250 mg/24 h evitarea erorilor terapeutice o administrarea opiaceelor,sedativelor o mucolitice inhalatorii o sunt inactive n criz cromoglicatul disodic,corticoterapia topic inhalatorie internare de preferin ntr-o secie de terapie intensiv transport cu autoambulan o abord venos o surs de O2 o nsoitor instruit n resuscitare cardio-pulmonar monitorizarea TA,frecvenei cardiace i respiratorii n timpul transportului bilet de trimitere o diagnostic de urgen o terapia administrat : doza,ora o parametrii hemodinamici i respiratori o starea de contien : contient / confuz / com STOPUL CARDIAC
o Reprezinta starea clinica consecutiva opririi bruste si neasteptate a activitatii eficace a inimii. o Diagnosticul stopului cardiac o Se stabileste pe baza urmatoarelor semne:
- paloarea sau cianoza instalate brusc - pierderea starii de constienta - incetarea spontana a miscarilor respiratorii - absenta pulsului la arterele mari (carotida sau femurala) - absenta zgomotelor cardiace - aparitia midriazei.
o Reanimarea cardiopulmonara o !! Nu este indicat in cazul afectiunilor cu prognostic infaust ( de exemplu , carcinom avansat)! o Clinica stopului respirator si circulator
Lipsa pulsului ( artera carotidiana, artera femurala ) Inconstienta (6-12 secunde dupa sistarea aportului de oxigen catre creier) Stopul respirator, respirafia gafaita( in caz de stop circulator primar, dupa 15-40 secunde) Pupile dilatate, areactive la lumina ( dupa 30-90 secunde ) 2
o Inlaturarea corpilor straini din regiunea orofaringiana, capul pus in hiperextensie iar mandibula va fi tras spre anterior si superior .
B - Breath Ventilarea :
o Gura la gura, gura la nas, gura la tub ( tubul SAFAR, tubul GUEDEL ), ventilarea pe masca ( balonul tip AMBU ) cu O2 100% . o Daca ventilarea sau intubarea nu sunt posibile ( ca in cazul edemului glotic ) se practica traheotomia de necesitate si punctie traheala de urgenta cu plasarea unei traheostome intre cartilajele tiroid si cricoid . Se va controla eficienta ventilarii : prezenta miscarilor respiratorii ; cedarea cianozei ; murmur vesicular simetric . o Ulterior se practica ventilarea rapida in doua tentative dupa masaj cardiac si ventilare alternative :
o in cazul unui ajutor 15 : 2 o in cazul a doua ajutoare 5 : 1 o Frecventa de ventilare este 20/min C Circulatia
in cazul fiecarui stop cardiac se va incepe imediat cu lovitura cu pumnul aplicata precordial si masaj cardiac Masaj cardiac extern(decubit dorsal, pe suport tare, locul aplicarii -treimea inferioara asternului, la copii, mijiocul sternului). o Frecventa masajului:
adulti 80/min, copii 90/min, sugari 120>min, raportul comprimare-decomprimare > 50% (platoul de comprimare) aproximativ 4 5 cm Defibrilare precoce. Terapia medicamentoasa : forte important este realizarea o o o
unei cai de abord venos periferice. o Astfel pe cale intravenoasa sau pe tubul endotraheal in doza dubla sau tripla pot fi administrate adrenalina, atropina in caz de bradicardie sinusala sau asistolie, lidocaina pentru preventia recurentelor de fibrilatie ventriculara, sau bicarbonat de sodiu 8,4 %
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
o Definitie
Infarctul miocardic acut (IMA) este o necroza ischemica a
muschiului cardiac, secundara unei obstructii pe o ramura coronariana avand drept consecinta o hipoxie celulara prelungita . o Necroza miocardica determina:
un sindrom clinic modificari ECG induse de scaderea pana la oprirea fluxului coronarian. 3
o Diagnosticul pozitiv de infarct miocardic acut se pune pe baza : Tabloul clinic Detectia necrozei miocardice
concentratia enzimelor miocardice in sange modificari EKG metode imagistice ( ecocardiografia, ventriculografia de contrast, scintigrafia, miocardica ) examen morfopatologic
o Tabloul clinic o Dezechilibrul ce rezulta intre cererea si oferta de perfuzie determina ischemia prelungita care are drept consecinta necroza miocitelor cardiace. o Semnele clinice ale ischemiei sunt reprezentate de:
durere modificari ale T.A. (hipotensiune sau mai rar hipertensiune arteriala) fenomene digestive (greata, varsaturi, diaree, sughit) palpitatii dispnee (secundara insuficientei ventriculare stangi) manifestari neurologice (sincopa, manifestari neurologice de focar) astenie fizica hiperpirexie. Caracteristicile durerii in infarctul miocardic Factori precipitanti :
efort fizic intens stress hipoglicemie alergii hemoragii retrosternala retroxifoidiana epigastrica precordial
Iradiere :
o - umarul sau membrul superior stang - umeri si brate bilateral - interscapulovertebral - la baza gatului - mandibula
4
Caracter :
epigastru
- zeci de minute o - nu cedeaza la nitroglicerina, alti nitrati, analgezice uzuale o La examenul fizic se constata:
bolnav anxios, agitat paloare, tegumente reci si umede transpiratii puls bradicardic sau tahicardic regulat sau neregulat raluri subcrepitante in insuficienta ventriculara stanga (IVS). wheezing in IVS tuse cu hemoptizie in tromboembolism pulmonar sau edem pulmonar acut Detectia necrozei miocardice
o Necroza miocardica duce la aparitia in sange a unorproteineeliberatede miocardul lezat: mioglobina, troponina cardiaca T si I, creatinkinaza(CK) fractiunea MB a creatinkinazei, lactat dehidrogenaza (LDH). o Markerii biochimici sunt utili pentru diferentierea anginei instabile de infarctul miocardic nonQ. o Modificarile EKG reprezentate de :
unde T ascutite ST supradenivelat aparitia undei Q inversarea undei T Modificarile EKG apar din primele ore ale debutului infarctului si se mentin mai multe zile . Un traseu electrocardiografic relativ normal in contextul unui tablou clinic caracteristic nu exclude posibilitatea IMA. 20 30 % din IMA posterior sau subendocardic evolueaza fara modificari electrocardiografice .
o Conduita de urgenta
Majoritatea deceselor prin IMA se produc in primele ore de la instalarea infarctului.
o In faza prespitaliceasca doua obiective domina atitudinea terapeutica in primele ore ale evolutiei unui infarct miocardic:
prevenirea aritmiilor maligne (fibrilatia
daca durerea nu a cedat in 5 minute, se repeta o a doua administrare, iar daca durerea toracica persista dupa alte 5 minute se poate administra a treia tableta.
o Se poate administra:
aspirina 75-325 mg tramal 50 mg sedativ.
o Daca se instaleaza stopul cardio-respirator se vor initia imediat manevrede resuscitare. o In situatia, cand exista posibilitatea efectuarii unei ECG care confirma diagnosticul de infarct miocardic sunt necesare doua actiuni:
prinderea unei linii venoase asigurarea monitorizarii bolnavului a urmatorilor cinci parametri:
o * intensitatea durerii toracice * alura ventriculara T.A. aparitia aritmiilor cardiace ventilatia pulmonara o Daca apare hipotensiune arteriala, bolnavul va fi asezat
in pozitie Trendelenburg . Se va face oxigenoterapia prin sonda nazala (4 - 8 1 O2/min). Se va urmari mentinerea permeabilitatii cailor aeriene.
o Pentru a combate instabilitatea electrica, consecinta a depolarizarii membranare datorita pierderilor de potasiu produse in zonele ischemiate se poate administra solutia G-I-K (glucoza -insulina-potasiu).
Criterii de evaluare a riscului bolnavului cu infarct miocardic acut
de urgenta
EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
o Definitie:
insuficien respiratorie acut prin transudarea lichidului
intraalveolar i interstiial secundar dezechilibrului dintre presiunea hidrostatic n capilarele pulmonare i presiunea coloid-osmotic
Etiologie
cardiopatia ischemica hipertensiunea arteriaia tulburarile de ritm paroxistic insuficienta ventriculara stanga infarctul miocardic acut cardiopatiile valvulare
origine extracardiac:
o o o o
clinic: o o o o
-suprancrcare lichidian parenteral,exces de NaCl -exces de efort fizic -insuficiena tratamentului digitalo-diuretic,puseu hipertensiv -hipoalbuminemie,sarcin
dispnee i anxietate extreme tuse productiv,cu expectoraie spumoas,rozat,abundent dispnee cu ortopnee i tahipnee,cianoz,transpiraii profunde raluri crepitante cu extindere ascendent,tahicardie,galop diastolic
o -obiectivele tratamentului:
presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare presarcinii i postsarcinii ameliorarea contractilitii miocardice corectarea aritmiilor ameliorarea hematozei pulmonare combaterea anxietii i tahipneei
o -mijloace de tratament:
poziia eznd abord venos sigur sngerarea->flebotomie extern a 300-500 ml snge n 5 minute
o -contraindicaii:
o TAS < 100 mmHg o anemie o vrstnici cu ATS cerebral->favorizeaz AVC ischemic morfin clorhidrat n diluie (1 f.de 20 mg n 9 ml ser fiziologic) o se administreaz cte 2 ml la 10 minute o presarcina,efect vasodilatator o tahipneea,efect anxiolitic
o -contraindicaii:
o comatoi,ocai o astm bronic,BPOC,EPA necardiogen nitroglicerin n perfuzie dac TAS > 100 mmHg diuretic de ans->furosemid 20-40 mg i.v. cardiotonic digitalic->digoxin 1 f.a 0.5 mg i.v.,repetat la 8 ore miofilin 1f.i.v.lent,repetat la 6 ore,max.4 f./zi tratamentul bolii de fond i al factorilor precipitani internare transport cu salvarea dotat cu O2 i personal instruit EDEMUL PULMONAR ACUT NECARDIOGEN
o Definitie
acumulare lichidian intraalveolar i interstiial secundar lezrii
o o
o -clinic:
actuale
expunerea la toxic evidenierea unui factor etiologic tablou clinic asemntor cu EPA cardiogen + semne legate de
tisulare o -clinic:
TAS < 80 mmHg tahicardie,puls filiform,greu palpabil manifestri ale hipoirigaiei tisulare: o nervoase->agitaie,apoi apatie,contien mult timp pstrat o cardiace i respiratorii->funcii diminuate o renale : oligurie (< 500 ml/24 h) o digestive->tulburri dispeptice,dureri abdominale o cutanate->tegumente reci,palide,transpirate o sdr.hemoragipar->CID 8
o -ocul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de performanei cardiace care se manifest prin reducerea critic a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigur aportul de substane eseniale pt. susinerea organelor vitale o -etiologie:
IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS defecte mecanice cardiace acute neletale n mod direct o ruptura SIV o ruptura muchilor pilieri o distrucii valvulare masive,brusc instalate o tromboze intracardiace voluminoase disecie acut a aortei embolie pulmonar masiv aritmii grave,persistente
o -atitudine n ambulatoriu:
poziia o decubit dorsal,cu extremitatea cefalic uor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15 o eznd->oc cardiogen + IVS acut abord venos sigur perfuzie cu soluie glucoz 5% cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine) o dopamin perfuzabil n diluie 2 f.a 50 mg n 500 ml.soluie glucozat 5%
-5-10 g/kg/minut (35 picturi / minut) o digitalicele sunt indicate doar n ocul cardiogen la bolnavi cu IMA i fibrilaie atrial sau EPA
medicaie vasodilatatoare->nitroglicerin n perfuzie 6-8 picturi / minut->dac TAS > 80 mmHg
funciilor de relaie (motilitatea voluntar, sensibilitate, reflexivitate),cu pstrarea redus a funciilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare) -anamnez:
modul de instalare a comei APP tratamente efectuate expuneri profesionale
-examen obiectiv:
gradul i profunzimea comei examenul funciilor vitale
-tipul respiraiei:
Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemic,coma uremic 9
Kussmaul->coma diabetic cetoacidotic, hipoxie, sever, intoxicaie cu CO zgomotoas,stertoroas->AVC hemoragic cu inundare ventricular Biot,de tip agonic->coma avansat,leziune pontin sau bulbar
-aspectul tegumentelor:
uscate,calde,pliu cutanat ters->cetoacidoza diabetic umede,reci->coma hipoglicemic
-curba termic:
hipotermie->coma barbituric, alcoolic, mixedematoas, hipoglicemic hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidian,come profunde din AVC
-agitaie,tremurturi->coma hipoglicemic,tireotoxic -convulsii->encefalopatie hipertensiv,eclampsie,epilepsie major,coma hipoglicemic,AVC hemoragic cu inundaie ventricular,tumori cerebrale -examenul pupilelor:
midriaza unilateral->traumatism cranio-cerebral,AVC midriaza bilateral->coma diabetic profund,coma epileptic mioza bilateral->intoxicaia cu organofosforice
o -atitudine n ambulatoriu:
msuri generale o abord venos sigur o recoltare de probe sanguine,urinare,din secreii naintea administrrii medicaiei o este contraindicat spltura gastric nainte de intubaia traheal o sunt contraindicate hidratarea oral,administrarea oral a medicaiei i a opiaceelor o aplicarea msurilor specifice de urgen la locul unde este gsit comatosul o transport adecvat,cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit o internare ntr-o secie de terapie intensiv msuri specifice o coma diabetic acido-cetozic
o -abord venos i recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice o -sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecvenei cardiace o -hidratare parenteral cu ser fiziologic,2000 ml n primele 2 ore
10
o -abord venos,recoltarea glicemiei o -sol.glucozat hiperton i.v. : 5-10 f.sol.glucoz 33% sau PEV cu sol.glucoz 20% netamponat cu insulin o -glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v. o -internare obligatorie
o coma barbituric
o -cea mai frecvent intoxicaie voluntar o -foarte periculoas o -nu exist antidot o -tablou clinic de insuficien respiratorie acut o -diurez osmotic alcalin->PEV cu sol.glucoz 10%,sol.manitol 20% i sol.bicarbonat de Na 1.4% o -Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimuleaz centrul respirator o -internare n secie ATI iar ulterior ntr-o secie psihiatric
o coma din intoxicaia cu organo-fosforice
o -com convulsiv prin excesul acetilcolinei datorat blocrii colinesterazei de ctre substana toxic o -msuri de decontaminare la locul intoxicaiei->ndeprtarea hainelor,splarea tegumentelor cu ap i spun o -diurez osmotic neutr->PEV cu 2/3 sol.glucoz 10% i 1/3 sol.manitol 20% o -antidot specific: o -atropin (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,pn la apariia semnelor de atropinizare : midriaz, tegumente uscate,tahicardie;doza total : 2030mg,pn la 100 mg/zi o -toxogonin->reactiveaz colinesteraza blocat de toxic;se administreaz la 5 minute dup atropin -iniial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore o -combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. i furosemid 40-80 mg o -internare n secie de terapie intensiv
o coma uremic
o -controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazin,metil-Dopa,chinidin o -combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg o -diuretice hipokalemiante:furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg o -internare
o coma adisonian
o -perfuzie i.v.soluii izotone : glucoz 5%,ser fiziologic o -HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore o -internare n secia endocrinologie
o coma tireotoxic 11
o Definitie
Hemoragia digestiva superioara reprezinta sangerarea
produsa de leziuni localizate la nivelul esofagului, stomacului, duodenului si jejunului proximal, exteriorizata sub forma de hematemeza si / sau melena.
Varsatura cu sange (hematemeza) are aspect asemanator zatului
de cafea , de sange negricios neaerat, amestecat cu resturi alimentare, rareori are aspect rosu aprins.
Melena reprezinta eliminarea de sange prin scaun, care este negru
penicilina); sulfamide; xilina; pirazolona; acid acetilsalicilic; preparate de dextran, anestezice locale;
injectarea heteroproteinelor (seroterapie antitetanica, antirabica ) substante de contrast radiologice; intepaturi de insecte (albina), serpi; extracte de organe, alergene in hiposensibilizari. Tablou clinic
o Este tipul de soc produs prin proasta distributie a fluxului sanguin cu vasoplegie brusc instalata, cu tahicardie, reducerea presarcinii, cu reducerea debitului cardiac, care genereaza colaps. o Frecvent socul anafilactic se asociaza cu edem alergic, urticarie, edem Quincke, laringospasm. o Conduita terapeutica
Se intrerupe imediat administrarea substantei alergizante. In situatia in care socul anafilactic a fost declansat de o injectie intramusculara,
13
subcutanata sau intradermica sau printr-o intepatura de insecta intr-o extremitate, se aplica garou deasupra locului inocularii pentru a limita resorbtia substantei alergizante.
Garoul va bloca intoarcerea venoasa, dar va trebui desfacut cate 2-3 mm la
administreaza 1 2 litri de fluide intravenos ; perfuzarea rapida sau repetarea dozei de hidrocortizon poate fi necesara
In caz de soc anafilactic, bolnavul va ramane sub supraveghere clinica
o Definite
Colica renala este o forma clinica a durerii nefrogene, reprezentand o urgenta
medicala caracterizata prin durere acuta paroxistica cu iradiere uretero-vezico-genital, insotita de polakiune, disurie si hematurie microscopica sau macroscopica provocata de un spasm al cailor urinare excretoare superioare. o Cauze Litiaza reno-ureterala Inflamafiile urogenilale
- pielonefrita - pielonefroza - tuberculoza renala
Tumorile rcnale, de uter, colon si rect (pot provoca rar colici prin compresiune uretrala extrinseca si spasm asociat) o Conduita de urgenta
In colica renala dupa precizarea diagnosticului se recomanda
14
o o o o o o o o
Mijloace fizice; aplicatii locale de caldura in regiunea lombara (sticle cu apa calda, perna electrica, termofor, comprese fierbinti, bai fierbinti); Analgetice pirazolonice: Algocalmin, (i.m.) Novalgin (i.v); Analgetice de tipul pentazocin (Fortral i.m.); Spasmolitice cu actiune neurotropa (anticolinergice: Atropina, Scobutil i.v. lent); Spasmolitice cu actiune musculotropa: Papaverina i.v. sau im. Spasmoanalgetice cu actiune predominant neutrotropa: Scobutil compus, Piafen; Morfina si derivatii ei (Hidromorfin) analgetice de tip morfinic: petidina (Mialgin)
Combaterea varsaturilor abundente prin substitutie electrolitica Prevenirea recidivelor colicii: o Scobutil compus (supozitoare) sau o Scobutil + Algocalmin Tratamentui ulterior al litiazei renale va fi adaptat in functie de
compozitia calculului, starea rinichiului litiazic si a celui opus, functia renala, comorbiditate, gradul de complianta al bolnavului si familiei acestuia.
15