Criza hipertensiv

Criza hipertensiva reprezinta cresterea brusca a tensiunii arteriale la valori care se pot produce leziuni ale organelor tinta (cord, rinichi, creier, circulatie retiniana). In functie de severitate si de atitudine terapeutica crizele hipertensive sunt impartite in: A.Supraurgente hipertensive sau crize hipertensive valorile tensiunii arteriale sunt crescute la limita care se produc leziuni neurologice, cardiovasculare,retiniene si renale. Leziunile organelor tinta sunt rapid progressive, cu risc fatal, impunandu-se scaderea tensiunii arteriale in cel mult 60 de minute. Astfel de crize hipertensive apar in feocromocitom sau in eclampsie. Leziunile asociate supraurgentelor hipertensive sunt: a.cerebrovasculare: encefalopatia hipertensiva (manifestata prin cefalee, convulsii,tulburari de vedere hemianopsie, scaderea acuitatii vizuale, alterarea statusului mental somnolenta, obnubilare, confuzie dezorientare tulburari de memorie, pana la coma) , hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, intercerebrale) cardiovasculare: edem pulmonar acut, disectia de aorta, angina instabila, infarct miocardic acut. b. Renale: nefropatia hipertensiva (cu hematurie , proteinurie), insuficienta renala progresiva (prin necroza arteriolara si hiperplazia intimei arterelor interlobulare). c. La gravide: preeclampsia, eclampsia Nu exista o corelatie intre valorile tensionale si afectarea organelor tinta , astfel ca la un pacient cu edem pulmonary acut poate aparea T.A= 180mmHg, valoare care la alt pacient poate fi foarte bine tolerate hemodinamic. Atunci cand exista encefalopatie hipertensiva, tratamentul consta in scaderea valorilor T.A cu 25% in cateva minute pana la 1-2 ore, apoi la valorile 160/100 mmHg in urmatoarele 2-6 ore prin administrarea de antihypertensive pe cale parenterala. Nu este indicate o scadere agresiva deoarece pot aparea complicatii neurologice. Urgente hipertensive: sunt situatii in care apare o crestere brusca severa, a tensiunii arteriale, fara leziuni acute ale organelor tinta (dar cu posibilitatea de aparitie a acestora, in lipsa interventiilor medecale). In acest caz, reducerea valorilor tensionale trebuie facuta treptat, in decurs de cateva ore, pentru ca o scadere brusca ar putea cauza manifestari de hipotensiune. Exista o forma asimptomatica de hipertensiune severa care produce leziuni progressive ale organelor tinta si o forma maligna de hipertensiune arteriala care asociaza encefalopatie, nefropatie si edem papilar. Manifestari clinice: creterea tensiunii arteriale (TA) peste 180/120 mmHg; fund de ochi cu hemoragii, exsudate sau edem papilar; fenomene neurologice brusc instalate care se pot agrava progresiv: cefalee, confuzie, somnolen, amauroz, semne de focar, convulsii, com, vrsturi n jet; manifestri cardiace: insuficien ventricular stng, edem pulmonar acut; manifestri renale: oligurie, proteinurie, retenie azotat; manifestri digestive: grea, vrsturi.

n cadrul crizelor hipertensive se delimiteaz urgene majore cu risc vital de gradul I i urgene de gradul II. Urgenele hipertensive majore, de gradul I, sunt creteri importante ale TA n prezena suferinei acute a organelor int, necesit spitalizare, reducerea rapid (maximum 1 or) a TA prin tratament parenteral n vederea salvrii progresiei deteriorrii organelor int. Sunt cuprinse urmtoarele entiti: encefalopatia hipertensiv, hemoragia i infarctul cerebral, hemoragia subarahnoidian, disecia de aort, edemul pulmonar acut, sindroame coronariene acute, insuficiena renal acut, eclampsia, feocromocitomul. Urgenele hipertensive de gradul II apar la pacieni fr leziuni importante ale organelor int, necesit o terapie mai puin agresiv, cu antihipertensive orale capabile s controleze TA n 24 48 ore. Aceste urgene se pot rezolva fr spitalizare i se disting urmtoarele entiti: hipertensiunea de rebound, HTA perioperatorie, epistaxisul masiv. Cauze: Cauzele hipertensiunii 75-90% dintre HTA nu are etiologie clara. In acest caz, se vorbeste despre o serie de factori etiologici a caror prezenta creste riscul de aparitie a HTAE. Acesti factori etiologici includ: - ereditatea: factorii ereditari in geneza HTA au o contributie de aproximativ 30-60%, demonstrata in studiile pe familiile de hipertensivi; se pot transmite genetic diferite anomalii celulare care intrevin in patogenia hipertensiunii. - sexul: HTA are o incidenta si o severitate mai mica la femei pana la menopauza; dupa varsta de 50-60 ani, HTA este mai frecventa la femei, in special in tarile industrializate. - rasa: incidenta HTA este mai mare la populatia de rasa neagra adulta care traieste in tarile dezvoltate, datorita unor anomalii de transport transmembranar al natriului prezenta la aceasta rasa. - aportul alimentar de sare: aportul excesiv de sare reprezinta factorul etiologic cel mai frecvent implicat in etiologia HTA; totusi nu toti consumatorii de sare dezvolta HTA, aceasta variabilitate de raspuns la ingestia crescuta de sare explicandu-se prin diferentele ce apar in excretia sodiului si transportul transmembranar de sodiu; astfel, rinichiul normal poate adapta eliminarile de sodiu in functie de nivelul plasmatic al acestiu ion si al volemiei, alterarea excretiei de sodiu din diferite cauze, modifica echilibrul sodiului din organism manifestat atat prin cresterea sodiului total din organism cat si prin acresterea continutului de soidiu in peretele arterial, determinand in final HTA. Cauza acestei sensibilitati speciale la sare variaza la aproximativ jumatate din pacienti, ea explicandu-se prin hiperaldosteronismul primar, stenoza de artera renala bilaterala, boala a parenchimului renal sau hipertensiunea esentiala hiporeninemica. - aportul alimentar de alti ioni (calciu, potasiu, magneziu) : deficienta calciului ar creste incidenta HTA mai ales in asociere cu o crestere a ingestiei de sodiu. In studiile epidemiologice, un aport scazut de calciu a fost asociat cu o crestere a presiunii sanguine; o crestere a nivelurilor de calciu in citoplasma leucocitelor a fost constatata la unii hipertensivi; in final, blocantii influxului de calciu sunt agenti antihipertensivi eficienti. Deasemenea, studiile au demonstrat ca o dieta bogata in potasiu si magneziu protejeaza impotriva HTA, dar aceste studii nu sunt inca convingatoare. - obezitatea: HTA este mai frecventa la indivizii obezi, in special daca obezitatea afecteaza predominent partea superioara a trunchiului; de multe ori obezitatea se asociaza

cu rezistenta la insulina si hiperinsulinemia ; cei mai vulnerabili sunt copii si adolescentii. - consumul de alcool : creste valorile tensionale (mai ales berea si vinul) ; in asociere cu alti factori de risc (fumat, consum de cafea etc), el poate determina cresteri tensionale chiar in cantitati moderate, crescand in acelasi timp si riscul de mortalitate coronariana. Hta indusa de alcool poate fi reversibila la intreruperea consumului. - fumatul: determina cresteri de scurta durata a tensiunii arteriale; deasemenea fumatul creste rsicul complicatiilor cardio-vasculare si cerebrale ale HTA, precum si evolutia spre HTA maligna - cafeaua: cofeina poate determina cresteri acute ale tensiunii arteriale prin vasoconstrictie; de obicei apare toleranta la acest efect. - sedentarismul : creste mult riscul de aparitie al HTA, mai ales daca se asociaza cu obezitatea (exercitiile fizice sustinute constituie o modalitate de tratament nefarmacologic al HTA) - factorii psihoemotionali - sunt legati de tipul de personalitate, se stress etc. si sunt in corelatie cu ceilalti factori, mai ales genetici. - asocierea acestor factori cu diabetul zaharat, diateza urica sau ateroscleroza: deoarece aceste afectiuni au factori etiologici comuni, incidenta HTA creste de 2-3 ori in prezenta lor. Urgen hipertensiv (UH):este un sindrom clinic, caracterizat prin cresterea rapida,sever i persistent a TA, cel mai frecvent cu valori mai mari de 220 mmHg, pentru TAs, i/sau 120-130 mmHg, pentru TAd, cu un potenial de deteriorare acut a funciei unuia sau a maimultor organe-int. Totodat trebuie menionat, c mai important dect nivelul absolut al valorilor tensionale este rata i rapiditatea creterii TA. Urgen hipertensiv extrem (cu risc vital major): -form sever a TA, care se asociazcu afectarea acut sau progresiv a organelor-int . Aceast stare clinic necesit reducereaimediat (maxim timp de o or) a TA cu remedii administrate intravenos . Urgen hipertensiv comun (relativ): -cretere sever i persistent a TA, dar fr semnede afectare acut a organelor-int. n aceast situaie este indicat reducerea treptat a TA timp de24 de ore, de obicei folosind antihipertensive orale.n concluzie, nu valoarea TA face distincia dintre aceste dou tipuri de urgene, ci afectarea acutde organe-int. Hipertensiune accelerat-malign: cretere marcant a TA n asociere cu afectarea de organe-int. HTA accelerat este sindromul n care, alturi de TA sever crescut (TAd 130-140mmHg), sunt prezente hemoragii i exsudate retiniene (retinopatie de gradul 3 Keith-Wagener);HTA malign se asociaz cu edem papilar (retinopatie de gradul 4) . Encefalopatie hipertensiv: elevare brusc, persistent a TA cu cefalee sever i cualterarea statusului mental, simptomele fiind reversibile dup reducerea TA . Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de ctre medic pentru fiecare caz individual.