ANESTEZIA GENERALA

CONF. DR. TEODORESCU PETRE OCTAVIAN

 CE ESTE ANESTEZIA GENERALA?
 anestezia reprezintă toate mijloacele farmacologice şi
tehnice
 care permit bolnavului să suporte actul chirurgical,
obstetrical, terapeutic, precum şi procedurile
diagnostice invazive fără a resimţi efectele negative ale
acestora, suprimând durerea, frica şi asigurând
profilaxia şi protecţia antişoc;
 iar echipei chirurgicale, să execute intervenţia sau alte
proceduri în condiţii optime circulatorii, de imobilitate
şi relaxare.
 CE ESTE ANESTEZIA GENERALA?
 Metoda prin care se suprima temporar perceperea
senzatiei dureroase prin intermediul anumitor
substante ce actioneaza la nivelul celulelor nervoase
din SNC
 Suprimarea constientei, a senzatiilor dureroase si a
reflexelor, cu pastrarea functiilor vitale (circulatie si
respiratie)
 Substantele anestezice se pot administra pe cale
respiratorie ( inhalator) sau parenterala ( venoasa) si
antreneaza o pierdere completa a starii de constienta
 ANESTEZIA GENERALA
 Anestezia generală afectează cele trei funcţii
fundamentale ale sistemului nervos central:
1. funcţia de veghe-somn;
2. funcţia de memorie;
3. funcţia afectivă.
 ANESTEZIA GENERALA
 Indicatiile metodei:
interventii chirurgicale
pe cap, gat, torace,
abdomen, membre
 Materiale folosite:
droguri care se
administreaza pe cale
respiratorie ( inhalatorie)
si sanguina ( i.v.)
 1. ANALGEZIA = lipsa durerii; componenta
obligatorie a oricărei tehnici de anestezie. Se
ANALGEZIE realizează cu mijloace farmacologice diverse:
anestezie volatile, analgetice majore morfinic
opiacee, analgetice locale integrate in cadrul
R H diverselor tehnici de anestezie generala sau
regionala
E I
L P
A N 2. AMNEZIA - HIPNOZA este o componentă
facultativă a anesteziei, neobligatorie.
X O Anexitatea este unul din factorii generatori
A Z
R Ă de stres, tendinţa actuală este de a se lua în
consideraţie protecţia psihică a bolnavului şi
E
de a se realiza cel puţin amnezia înainte şi în
timpul actului operator, lucru ce se poate
efectua selectiv şi fară efecte nedorite cu
PROTECŢIE ANTIŞOC drogurile moderne (ex. benzodiazepine).
(HOMEOSTAZIA)
 3. RELAXAREA MUSCULARĂ este
componenta care răspunde necesităţilor
ANALGEZIE actului chirurgical, fiind condiţionată de
sediul şi amploarea operaţiei. Se realizează
selectiv cu drogurile curarizante în
R H anestezia generală şi cu ajutorul
anestezicului local în anestezia regională.
E I 4. ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
L P GENERALE a pacientului este o
componentă obligatorie şi cuprinde toate
A N
mijloacele de urmărire (monitorizare) şi
X O toate măsurile de terapie intensivă pre-,
A Z intra- şi postoperatorii care se impun
pentru realizarea maximă a securităţii
R Ă bolnavului. Această componentă, denumită
E iniţial "protecţie antişoc", şi-a lărgit foarte
mult conţinutul devenind componenta
principală care individualizează atitudinea
anestezistului faţă de un anumit bolnav şi
faţă de o anumită intervenţie chirurgicală.
PROTECŢIE ANTIŞOC
(HOMEOSTAZIA)
 PROTECTIA ANTISOC
 Anestezia este un act terapeutic intensiv, care creează
securitate maximă bolnavului chirurgical.
 Aceste deziderate se realizează cu droguri şi tehnică modernă
sub monitorizarea pe toate funcţiile: respiratorie, gaze
sanguine (oximetrie, capnografie), circulatorie (TA, PVC,
EKG), excretorie (diureza), relaxarea musculară
(electrostimularea), etc.
 Respiraţia în timpul anesteziei se asigură prin respiraţie
spontană, respiraţie asistată (inspirul spontan este ajutat,
prelungit manual sau mecanic) sau respiraţie controlată
(respiraţia bolnavului este preluată în întregime manual sau
de ventilatorr, cum e cazul cu bolnavul curarizat).
 Circulaţia este asigurată şi susţinută prin perfuzii cu soluţii
coloidale sau cristaloide pe una sau două vene periferice sau
centrale, păstrându-se un echilibru între pierderi şi aport.
 MECANISMUL ANESTEZIEI
GENERALE
 Teoria narcozei O acţiune a anestezicelor la nivel
celular, cu alterarea reversibilă a funcţiilor celulei.
- la nivelul neuronului, anestezicele generale sunt în
primul rând blocante ale sinapselor şi mai puţin ale
axonilor.
 Teoria clatraţilor se bazează pe existenţa
moleculelor de apă în constituţia membranelor
celulare (proteinele hidrofile), unde gazul se
hidratează, formând microcristale de gaz anestezic
hidratat. Aceste microcristale ar ocluziona porii
membranei, membranele devin mai rigide şi scade
conductanţa ţesutului cerebral.
 MECANISMUL ANESTEZIEI
GENERALE
 Teoria lipidică (hidrofobe). Sugerează că anestezicele
inhalatorii acţionează în lipdele creierului şi anume la nivelul
membranelor fosfolipidice ale neuronilor.
 Teoria pungilor hidrofobe. Proteinele care străbat membrana
celulară fosfolipidică delimitând canale pentru ioni sunt
amfofilice: hidrofile, prin extremităţile aflate în contact cu
mediui apos şi hidrofobe, cu porţiunea în contact cu stratul de
fosfolipide.
Moleculele de anestezic s-ar ataşa
de zonele/pungile hidrofobe ale
acestor proteine, ar produce plierea
proteinelor şi prin aceasta ar afecta
permeabilitatea canalelor şi transmisia neuronală.
 MECANISMUL ANESTEZIEI
GENERALE
 Membrana celulară este formată dintr-un
dublu strat de fosfolipide, cu grupul polar
hidrofil la exterior şi cel hidrofob la
interior. De membrana lipidică sunt
ataşate proteinele extrinseci, ataşate prin
forţe ionice de suprafaţa membranei şi
altele intrinseci strabatand parţial sau
total membrana. Proteinele care strabat
până în interiorul celulei sunt compuse
din mai multe fracţiuni proteice. Acestea
delimitează un canal în interior, a cărei
deschidere permite trecerea ionilor prin
membrana celulară
 FACTORI FIZICO-CHIMICI
- presiunea parţială a gazulul anestezic
este dependentă de presiunea
parţială a gazului anestezic în sânge
- transferul moleculelor de gaz prin
diferitele faze ale corpului
- concentraţia moleculelor de anestezic
din
creier deprimă activitatea nervoasă
centrală Transferul moleculelor de
- MAC (”minimum alveolar anestezic volatil
concentration”) este unitatea de între alveolă, sânge şi ţesuturi
măsură pentru puterea anestezică a
agenţilor anestezici inhalatori
 EXAMENUL PREANESTEZIC
SCORUL MALLAMPATI

Grad I : Faringele, pilierii si uvula Grad III: Palatul moale si baza uvulii
Grad II: Faringele si corpul uvulei Grad IV: Doar palatul moale
 GRADELE DE DIFICULTATE LA
LARINGOSCOPIA DIRECTA

GRADUL I- vizualizarea intregii GRADUL III- vizualizarea doar a epiglotei

aperturi laringeene GRADUL IV- vizualizarea doar a palatului
GRADUL II- vizualizarea doar a moale
portiunii posterioare a aperturii laringeene
 FACTORI PREDICTIVI IOT DIFICILA
 Gat musculos si scurt ( distanta menton- cartilaj tiroid < 6 cm)
 Distanta menton- cartilaj tiroid < 2 degete
 Limitarea deschiderii gurii
< 35 mm la barbat
< 30 mm la femeie
 Limitarea extensiei capului prin afectarea articulatiei atlanto- occipitale
 Prezenta: incisivi protruzivi
 Mandibula retractata ( micrognatie)
 Palat lung, inalt si arcuit
 Ingrosarea mandibulei posterior de molar 3> 2,9 cm
 Imposibilitatea de a musca buza superioara cu incisivii inferiori
 Prezenta disfoniei
 Alte conditii medicale asociate: sarcina, obezitatea etc.
SCOR ASA- American Society of Anesthesiology
Mortalitatea
corelata riscului
CLASA I Individ sanatos, fara afectiuni organice,psihiatrice, fara 0,1 %
modificari ale parametrilor biochimici
CLASA II Disfunctie moderata ( astm bronsic, HTA bine controlata) fara 0,2 %
impact asupra activitatilor zilnice

CLASA III Boala sistemica severa ce limiteaza activitatile zilnice 1,8 %

( insuficienta renala in program de dializa, ICC NYHA2) cu posibil impact
anestezic si chirurgical
CLASA IV Boala sistemica severa ce reprezinta o amenintare de viata , 7,8 %
care necesita terapie intensiva ( IMA, I respiratorie ce necesita ventilatie
mecanica)

CLASA V Muribund cu probabilitate crescuta de a deceda in urmatoarele 9,1 %

24 ore cu sau fara interventie chirurgicala

CLASA VI Donator de organe aflat in moarte cerebrala

U- urgenta- se adauga la fiecare din clasele ASA daca este cazul
 TIPURI DE ANESTEZIE GENERALA
 Anestezia volatila pura : utilizeaza doar un
agent inhalator
 Anestezia combinata pe pivot volatil: fiecare
din cele 4 componente ale anesteziei generale
utilizeaza un anumit agent anestezic volatil
 Anestezia totala intravenoasa: nu se utilizeaza
agent inhalator
 PRINCIPIUL DE BAZA AL A.G.
ACTUALE
 Reprezentat de combinatii anestezice
 Anestezia generala combinata realizeaza fiecare
dintre componentele patrulaterului anestezic cu
substante diferite, diminuand in acest fel
complicatiile aparute in tehnicile monoanestezice
 In mod practic tehnicile combinate se realizeaza prin
utilizarea de substante anestezice inhalatorii
(gazoase si volatile) si substante utilizate pe cale
intravenoasa
 FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
 ANESTEZICELE INHALATORII
- sub formă gazoasă, menţinute la presiuni
ridicate în cilindrii
- sub formă lichidă la temperatura camerei,
vaporizate –administrate cu ajutorul unui flux
de gaze, de obicei oxigen.
- Substante anestezice care se amesteca cu
oxigenul in aparatul de anestezie ajungand la
pacient sub forma inhalatorie
- Halogenate: halotan, izofluran, sevofluran,
desfluran
- Protoxidul de azot
 Evaluarea potentei- prin CONCENTRATIA
ALVEOLARA MINIMA (MAC)
 ANESTEZICELE INHALATORII
 GAZELE ANESTEZICE

• Protoxidul de azot -
„gaz ilariant”
- anestezicul
inhalator cel mai
utilizat, produce
hipoxemie
 ANESTEZICELE INHALATORII
 ANESTEZICE VOLATILE
Eterul dietilic , halothanul, enfluranul, isofluranul,
sevofluranul, desfluranul
- anestezicele halogenate produc hipnoză, amnezie,
analgezie şi relaxare musculară
- în cazul halotanului analgezia şi relaxarea sunt moderate,
necesitând asocierea unui analgetic şi a unui miorelaxant.
În schimb prin simpaticoliză, halothanul produce un efect
antişoc remarcabil
- relaxarea musculară după enfluran şi isofluran este de mai
bună calitate, impunând reducerea necesarului de
relaxante musculare
 FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
 ANESTEZICE INTRAVENOASE
- Barbiturice: tiopental sodic, metohexital
- Propofol (ALCHILFENOLI) - hipnotic
- Etomidat (COMPUS IMIDAZOLIC) - hipnotic
- Ketamina- hipnotic si analgetic: produce
anestezie disociativa
- Benzodiazepine- midazolam, diazepam,
flunitrazepam
 ANESTEZICE INTRAVENOASE
BARBITURICE
METOHEXITAL, TIOPENTAL
- Acţiune hipnotică
- Scade consumul de O2 şi debitul sanguin cerebral.
- Antianalgetic în doze mici
- scade tranzitor debitul renal
- trece bariera feto-placentară fără depresie fetală la doze
mici şi medii
- durere la injectare
- ischemie la administrarea intraarterială
- accidente datorate acţiunii histaminoeliberatoare
- trigger pentru porfiria acută.
 ANESTEZICE INTRAVENOASE
 FENOLI (Diprivan, Disoprivan sau Propofol)
 DERIVAŢI DE IMIDAZOL (Etomidat)
 FENCICLINE (Ketamină, Ketalar)
- anestezie disociativă (deprimă transmisia
componenţei emoţionale a durerii spre zonele
corticale)
 ANESTEZICE INTRAVENOASE
BENZODIAZEPINE – Midazolam, Diazepam, Lorazepam
1. Proprietăţi, efecte:
- acţiune rapidă şi durată scurtă.
- sedativ
- anticonvulsivant
- miorelaxant
- amnezie retrogradă de scurtă durată.
2. Metabolizare, eliminare:
- hepatică, cu produşi mtermediari.
3. Indicaţii:
- în premedicaţie, inducţie antestezică, menţinerea anesteziei, anestezie
combinată sedare în intervale mici, sedare în TI.
 FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
Tipul de Efectele activarii
 ANALGETICE MAJORE receptor
- Opioizi care actioneaza µ (miu) Analgezie supraspinala,
pe receptori specifici euforie, sedare,
deprimarea respiratiei,
- In functie de receptorii dependenta fizica
blocati: µ1 Analgezie
1) Agonisti µ, k: Fentanil, µ2 Deprimarea respiratiei
Metadona, Petidina
2) Agonisti k - antagonisti µ: K (kapa) Analgezie spinala, sedare,
Pentazocina, Nalbufina, Nalorfina mioza
3) Antagonisti µ, k (antidot): δ (delta) Analgezie spinala si
Naloxona, Naltrexona analgezie supraspinala
(mai putin)
 FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
 MIORELAXANTELE
Potenţial de acţiune al nervului → depolarizarea
terminaţiilor nervoase → eliberare de acetilcolină
→ difuziunea acetilcolinei prin fanta sinaptică la
receptorii colinergici nicotinici (formaţi din 5
monomeri ce înconjură un canal ionic, cu locuri de
recunoaştere a agoniştilor şi antagoniştilor) →
activarea receptorilor colinergici postsinaptici
(nicotinici) → modificarea conformaţiei spaţiale a
membranei postsinaptice → flux de electroliţi prin
Joncţiunea neuro-
canale ionice → potenţial de acţiune în muşchi → musculară (reprezentare
cuplarea excitaţie - contracţie → contracţie schematică).
musculară. V = Vezicule cu molecule
de acetilcolină
 RELAXANTELE MUSCULARE
 Miorelaxantele depolarizante
- succinilcolină (suxamethonium)
- structura clinică : două molecule de Ach
legate între ele
- se fixează puternic pe receptorii
colinergici ai membranei postsinaptice
- produce depolarizarea acesteia prin
deschiderea canalelor pentru ioni (Na+)
- legătura persistentă cu receptorul
produce o depolarizare prelungită:
canalele ionice transmembranare nu se
mai închid, împiedicând propagarea
potenţialului de acţiune la nivelul fibrei
musculare care paralizeaza.
 RELAXANTELE MUSCULARE
BENZILIZOCHINOLINE
 Miorelaxantele -ATRACURIUM
nedepolarizante -CISATRACURIUM
-DOXACURIUM
- se substituie moleculelor de Ach -MIVACURIUM
- ocupând receptorii colenergici de la
nivelul membranei postsinaptice
- este împiedicată activarea canalelor
pentru Na+
- depolarizarea nu se produce şi paralizia
musculară persista atâta timp cât
receptorii pentru Ach sunt ocupaţi.
AMINOSTEROIZI
-PANCURONIU
-VECURONIU
-ROCURONIU
-PIPECURONIUM
 RELAXANTELE MUSCULARE
 După durata blocului neuromuscular,
miorelaxantele nedepolarizante se împart în
miorelaxante cu durată lungă (d-tubocurarina,
pancuronium, pipecuronium) şi cu durată
intermediară (gallamina, vecuronium şi
atracurium)
 Utilizarea miorelaxantelor nedepolarizante
impune antagonizarea blocului neuro-nmscular la
sfârşitul anesteziei cu ajutorul unui inhibitor de
acetil-colinesterază (neostigmină) injectat
intravenos.
 Monitorizarea blocului neuromuscular se
realizează cu electrostimulatorul pe nervul cubital,
la brăţara mâinii, urmărind flexia degetului mic la
o salvă de 4 stimuli de 2 Hz (T1 - T4)
 ECHIPAMENTUL ANESTEZIC
APARATUL DE ANESTEZIE
 Dispozitivul care asigura
functia respiratorie pe
durata anesteziei
generale, iar in cazul
anesteziei pe pivot
inhalator asigura si
somnul anestezic
 APARATUL DE ANESTEZIE
Parti componente
 Ventilatorul: structura tehnica ce
permite insuflarea de O2/aer/gaze
anestezice cu presiune pozitiva in
plamanii pacientului
 Masina de gaze: aparatul propriu-zis
de anestezie ce permite administrarea
anesteziei generale
- Debitmetre : reglarea fluxului de gaze
proaspete
- Vaporizorul: in care se realizeaza
amestecul intre gazul anestezic si
oxigen
- By- pass-ul: permite in situatii de
urgenta administrarea de oxigen 100%
 APARATUL DE ANESTEZIE
Parti componente
 Circuitul anestezic
- Are rolul de a aduce la pacient
amestecul de gaze anestezice si oxigen
si de a prelua CO2 si gazul anestezic
eliminat
 Sursa de gaze sub presiune
O2, aer, N2O
 Sistem de evacuare al gazelor
anestezice
 Sistem de aspiratie
 CO2 care provine de la bolnav in urma
expirului este retinut de calcea sodata
 MECANISMUL ANESTEZIEI GENERALE
Deprima neuronii din coarnele
MEDULAR posterioare
Deprima potentialele excitatorii
postsinaptice din caile ventrale
LOCUL DE
ACTIUNE
Deprima: cortexul cerebral,
cortexul olfactiv si hipocampul
mb. postsinaptica- inh.
ENCEFALIC
transmisiei sinaptice excitatorii
stim. transmisiei sinaptice inh.
 PREMEDICATIA
 Reprezinta medicamentele administrate
pacientului inaintea inceperii anesteziei
propriu-zise , cu scopul de a asigura:
- anxioliza, sedarea, amnezia,
- Diminuarea activitatii SN autonom
- Efect antisialorog, profilaxia tromboflebitei
profunde, pneumoniei de aspiratie
- Desensibilizarea la cei cu risc alergic
 PREMEDICATIA
 Uzual se administreaza
- Un parasimpatolitic- ATROPINA
- Benzodiazepina: midazolam sau diazepam
- Opioid- petidina daca dorim si un efect
analgetic
 INDUCTIA ANESTEZICA
 Perioada de tranzitie de la starea de constienta la
cea de inconstienta cu instituirea suportului
ventilator si mentinerea stabilitatii
hemodinamice
 Asezarea bolnavului confortabil pe masa de
operatie intr-o pozitie anatomica neutra
 Montarea unei linii venoase
 Initierea monitorizarii parametrilor
hemodinamici si respiratori
 CATETERIZAREA VENOASA
ABORD VENOS PERIFERIC
 Cateter venos periferic de diferite dimensiuni -
canula de plastic cu mandren de metal ce va fi
retras dupa patrunderea in vena , canula de plastic
ramanand pe loc 2-3 zile
 Cel mai frecvent abord: mb.superioare
 Vena jugulara externa
TEHNICA:
- Pacient in decbit dorsal, mb. decliv
- Garou aproape de locul punctiei
- Dezinfectia zonei cu alcool
- Se fixeaza pielea sub nivelul locului de punctie cu policele mainii
stangi
- Se patrunde prin piele la un unghi de 10-15 grade pana in vena
dupa care se inainteaza doar canula de plastic prin culisare pe
mandren
- Se desface garoul, retragem mandrenul metalic, comprimarea
venei pe canula,atasarea la trusa de perfuzie
 CATETERIZAREA VENOASA
ABORD VENOS CENTRAL
 V. jugulara interna, V. subclavie si V.
femurala
 Montare in cond. de sterilitate absoluta,
personal specializat

Punctia venei subclaviculare

Punctia VJI prin abord anterior
prin abord sunclavicular
 MONITORIZARE STANDARD
INTRAANESTEZICA
 Strarea generala
- Culoarea tegumentelor
- Umiditatea
- Relaxarea obtinuta
 SNC - diametrul pupile
- prezenta reflexului cornean
 Sistemul respirator
- FR
- Pulsoximetrie:SpO2, ETCO2
- Concentratia inspiratorie a O2: FiO2
- Curba respiratorie
- Volumele setate dupa parametrii
constitutionali
 MONITORIZARE STANDARD
INTRAANESTEZICA
 SISTEMUL CARDIOVASCULAR
- Frecventa cardiaca
- Traseu electrocardiografic
- Presiunea arteriala
- Pletismografia pulsului
 SISTEMUL RENOURINAR
- Diureza prin plasarea cateterului
 INDUCTIA ANESTEZICA
 INDUCTIA PROPRIU-ZISA
- Oxigenarea prealabila pe masca
- Administrarea unui hipnotic cu durata
scurta de actiune – Tiopental, midazolam,
propofol
- Administrarea unui relaxant muscular
pentru facilitarea IOT
- Administrarea opioid- abolirea reactiei
vegetative simpatice la laringoscopie
 IOT si conectarea la aparatul de
anestezie reglat corespunzator
 MENTINEREA ANESTEZIEI
 Perioada in care:
- Se continua administrarea drogurilor anestezice
inhalatorii si intravenoase
- Se ventileaza bolnavul in regim controlat
- Se asigura monitorizarea hemodinamica,
respiratorie, temperatura, bloc neuro-muscular,
profunzimea anesteziei, parametrii sanguini
- Se compenseaza pierderile de fluide
- Este perioada in care se
desfasoara interventia chirurgicala
 TREZIREA DIN ANESTEZIE
 Perioada in care pacientului ii revine starea de
constienta si respiratia spontana in conditii de
stabilitate hemodinamica
 In aceasta perioada se sisteaza administrarea
gazelor anestezice
 Se administreaza doar oxigen
 In conditii de siguranta se deconecteaza
pacientul de la aparatul de anestezie si apoi se
detubeaza
 TREZIREA DIN ANESTEZIE
 Perioada de labilitate hemodinamica si
respiratoei-supraveghere atenta
 Bolnavul este considerat treaz atunci cand
raspunde la stimuli verbali, este capabil sa-si
protejeze caile respiratorii de obstructie sau
de aspiratie prin prezenta reflexelor de
deglutitie si tuse
 TREZIREA DIN ANESTEZIE
 Detubarea ( la tehnicile IOT) se face fie pe bolnavul
treaz, fie adormit pe baza unor criterii ce au la baza
observarea abilitatii bolnavului de a ventila eficient, de a
se oxigena suficient si de a-si proteja caile aeriene
 Pt o trezire fara agitatie si incidente sunt necesare
asigurarea analgeziei, a normotermiei, si a linistii in sala
de operatie
 Pana in postoperator bolnavul va fi insotit de anestezist ,
apoi va fi lasat in supraveghere atenta pana la trezirea
completa si stabilizarea functiilor vitale
 INCIDENTE- ACCIDENTE
 Mai frecvente la inductie si trezire
 Intraanestezic:
- hemodinamic: hTA, HTA, scaderea debitului urinar
- Cardiace:aritmii
- Ventilatorii: intubatie dificila, intubatie selectiva,
intubatie esofagiana, hipoxie, hipercapnie,
barotrauma
- Neurologice: leziuni de nerv periferic, fracturi, sughit)
- alergice
 INCIDENTE- ACCIDENTE
 Probleme ce pun in pericol viata bolnavului:
- Laringospasm, bronhospasm
- Imposibilitatea intubatiei oro/ nazotraheale cu ventilatie
imposibila
- Pneumotorace
- Aspiratia continutului gastric in caile respiratorii
- Ischemia miocardica, embolia pulmonara, tamponada cardiaca
- Hipertermia maligna, soc anafilactic
 Severitatea incidentelor si accidentelor este diminuata
de o corecta monitorizare si de rapida instituire a
manevrelor de terapie intensiva adecvate