DUREREA

SI MANAGEMENTUL DURERII
PERIOPERATORII
Conf. Dr. Teodorescu Petre Octavian
DEFINITIE I

 Experienta senzoriala
si emotionala
dezagreabila asociata
cu o leziune tisulara
actuala sau potentiala
sau descrisa in
termeni ce sugereaza
leziunea tisulara
DEFINITIE II

Nociceptia = raspunsul neural

la stimuli traumatici sau
lezionali

Toate nociceptiile determina

durere dar nu toate durerile
provin din nociceptie
DEFINITIE III
LEZIUNILE:
 REALE : traumatism,
arsura, incizie
chirurgicala
 PERCEPUTE CA REALE
durerea reflectata -
durerea din regiunea
scapulo-humerala
dreapta in colica biliara
 POTENTIALE: durerea in
membru ,,fantoma’’
dupa extirparea unor
regiuni anatomice
CLASIFICARE- DIN PUNCT DE VEDERE AL DURATEI I
1) DURERE ACUTA
- Durere intensa, recenta
- Insotita de reactii care atesta
activarea SNSy: reactie vegetativa
cu hipertonie simp- adrener.
- Determina stari de anxietate
- Determina o reactie reflexa de
aparare  scop inlaturarea sau 
efectelor agentului cauzal,
lezional, limitand consecintele
acestuia asupra organismului
CLASIFICARE- DIN PUNCT DE VEDERE AL DURATEI II
1) DURERE ACUTA
- Durerea perioperatorie- tip
de durere acuta ce apare la
pacientul chirurgical in timpul
interv. si in perioada
postoperatorie
- Coeficient de variabilitate
 1/3 din pacienti nu acuza
durere post-op.
 1/3 durere de intensitate
mica-medie
1/3 durere insuportabila
CLASIFICARE- DIN PUNCT DE VEDERE AL DURATEI III
1) DURERE ACUTA
- Interventia chirurgicala ( prin
sediu, tip) influenteaza durerea
postoperatorie
- Interventii pe torace ,
abdominale, la nivelul vaselor
mari, artic. mari sau coloanei
vertebrale  cele mai
dureroase
- Inciziile verticale mai
dureroase decat cele
transversale
CLASIFICARE- DIN PUNCT DE VEDERE AL DURATEI IV
1) DUREREA CRONICA
- Origine neoplazica sau
nonneoplazica
- Durata > 1-6 luni
- Intensitate mai redusa,
toleranta mai mare
- Nu este insotita de
reactie vegetativa simpato
adrenergica
- Rasp. comportamental
afectiv se manifesta prin stari
depresive
CLASIFICARE- Dupa locul de actiune al stimulului
dureros / de percepere al durerii I
1) Durere somatica -
superficiala, declansata la
nivel cutanat, subcutanat
sau mb. mucoase

2) Profunda - la niv. musc.

striate articulatii,
ligamente, periost
CLASIFICARE- Dupa locul de actiune al stimulului
dureros / de percepere al durerii II
3) Durere viscerala –
distensia organelor
cavitare, sau a capsulei de
invelis a organelor
compacte, de fen.
ischemice sau de tractiune
la nivelul unor zone intens
reflexogene (mezouri)
CLASIFICARE- Dupa locul de actiune al stimulului
dureros / de percepere al durerii III
4) Durerea reflectata 5) Durerea psihogena-
resimtita la distanta fata durerea ce apare in
de locul de actiune al absenta unei leziuni
stimulului dureros reale ( durerea in
(dezvoltarea embriologica, membrul fantoma)
fen. de migrarea a
tesuturilor, fen de
convergenta a aferentelor
somatice si viscerale spre
SNC
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
 Stimuli : termici, mecanici, chimici 
durere

 Receptori : nociceptori
( TNL-arborizatii plexiforme)

 Localizare:
- exteroceptori (tegument)

- interoceptori ( musc. striata,

articulatii, periost, viscere )
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
• Tegument: RECEPTOR SENZORIAL= structura
celulara specializata, parte
- TNL componenta a primului neuron
- Corpusculi Meissner
mecanoceptori
- Discuri Merkel
- Corpusculi Pacini
- Terminatii Ruffini termoceptori

- Krause
• Musculatura striata si
articulatii
- corpusculii Mancini
- terminatii Golgi- Mazzoni
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
• Nociceptorii externi
1) Nociceptori polimodali
- Activati de mai multe tipuri de
stimuli: termic, mecanic, caloric,
- Terminatii nervoase libere ale
fibrelor de tip C ( fibre nervoase
nemielinizate subtiri)
2) Nociceptori mecanocalorici
- Activati de stimuli mecanici si
termici
- Fibre nervoase de tip C si de
terminatii nervoase de tipul Aδ
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
PROTONEURONUL
- Gg. nervilor spinali
( radacina posterioara) si ai
n. cranieni
- Dendritele:

 fibre mielinice subtiri A delta 6µ

• Viteza mare de conducere 10m/s
• Durerea intensa, localizata, primara
• Declanseaza reflexe de aparare
• Nociceptorii asociati: tegument, structurile
aparatului locomotor
 fibre amielinice C 2µ
• Viteza mica de conducere 0,2 m/s
• Durere surda, fara localizare precisa
• Receptorii cu fibre C : tegumente, ap.
locomotor, viscere
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
DEUTONEURONUL
- In coarnele posteriore
ale maduvei spinarii
- Axonii – CAI ASCENDENTE:
 TRACTUL NEOSPINOTALAMIC (lateral)
• Perceperea intensitatii si localizarii durerii
• Axonii fac sinapsa in nc. complexului ventro-
bazal al TALAMUSULUI ( NEURONUL 3)
 Aria SOMATOSENZORIALA I- Cortex Parietal
 TRACTUL PALEOSPINOTALAMIC (medial)
• Componenta afectiv-emotionala a durerii
• Axonii  nc. Intralaminari centrali si laterali
TALAMUS ( NEURONUL 3)
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
DEUTONEURONUL
 TRACTUL SPINORETICULAR
• Se termina in substanta reticulara a
trunchiului cerebral
• Se proiecteaza in sistemul limbic si
cortical difuz
• Implicat in analgezie
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
CAI DESCENDENTE
- se termina in coarnele
posterioare medulare
- rol in modularea transmiterii
aferentelor dureroase de la proto-
la deutoneuronul caii dureroase
prin contacte pre- si postsinaptice
 TRACTUL CORTICOSPINAL
• Origine in cortexul frontal si orbital
 TRACTUL RETICULOSPINAL
• Origine in substanta reticulata
din trunchiul cerebral si nucleii rafeului
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
CENTRII DE INTEGRARE
AI DURERII

- ARIA I SI II
SOMATOSENZORIALA

- SISTEMUL LIMBIC
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
NEUROTRANSMITATORI • Endorfinele si enkefalinele
(peptide opiacee endogene)
 Substanta P - Interneuronii sb. gelatinoase
• In neuronii receptori din - Interneuronii nc. senzitivi ai
ganglionii spinali nervilor cranieni
• Mediator la nivelul sinapsei - Inhiba transmiterea durerii
proto- si deutoneuronului prin inhibitia eliberarii subs. P
• Transmisia sinaptica a durerii - Au receptori la nivelul
• Subst. algogene: bradikinina, cortexului frontal- moduleaza
histamina, serotonina, K, H+, raspunsul afectiv-emotional al
ATP, PG, hipoxia, acidoza durerii ; la nivelul sist. CV
 Eliberare de substante (reactii ce insotesc senzatia
vasoneuroactive cu rol algogel de durere)
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
MODULAREA DURERII
 Activarea „nociceptorilor
Modularea PERIFERICA silentiosi” la stimuli mecanici
= Sensibilizarea periferica a inofensivi
NOCIRECEPTORILOR
 mecanism de facilitare a -TNL cu rol de mecanoreceptori
transmiterii excitatiei nociceptive devin sensibile la activitatea
în conditiile persistentei leziunilor mecanica normala a viscerelor în
inflamatorii sau iritative de la
nivelul tesutului periferic prezenta inflamatiei ( miscarile
  pragului de excitatie a peristaltice ale intestinului devin
nocireceptorilor prin eliberarea dureroase în bolile infamatorii
prelungit a a factorilor algogeni
intestinale)
- bradikinina ( endoteliu)
- PGE2 (endoteliu si mastocite)
- H+, K+ (celule distruse)
- substana P -TNL de tip C
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
MODULAREA DURERII

Modularea CENTRALA
 mecanismul prin care este
facilitata sau inhibata transmiterea
excitatiei la nivelul sinapsei dintre
protoneuronul si deutoneuronul caii
nociceptive, care are ca
neurotransmitator glutamatul (GLU)
si care se poate fixa pe 2 tipuri de
receptori postinaptici
- receptorul AMPA : receptor-canal
ionic de Na+
- receptorul NMDA : receptor-canal
ionic de Na+, Ca2+ si Mg2+ care,
spre
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
MODULAREA DURERII
Modularea CENTRALA
1.Sensibilizarea la NIVEL SPINAL
depol. postsinaptica prelungita cu
facilitarea transmiterii sinaptice
2. Teoria „PORTII DE CONTROL”
 “poarta de control” : reprezentata
de sinapsa dintre protoneuronul si
deutoneuronul caii nociceptive cu
dinamica controlata de interneuroni
inhibitori opiat-ergici : inhibitie
presinaptica a transmiterii
3. Inhibitia la NIVEL SPINAL
 SISTEMUL DESCENDENT
ANTINOCICEPTIV
cu mediere de NEURONII INHIBITORI
INTERCALARI OPIAT-ERGICI de la nivelul
coarnelor posterioare ale maduvei spinarii
RASPUNSUL SISTEMIC LA DUREREA ACUTA
 Cardiocirculator - tahicardie, HTA,
rezistenţă vasculară , necesar
miocardic de oxigen

 Respirator - hiperventilaţie,
travaliu
respirator ,  reflexului de tuse, a
clearencelui mucociliar, mişcărilor
toracice, hipoxemie hipoventilaţie

 Gastrointestinal – hipersecreţia
acidităţii gastrice  ulceraţilor de
stres, greaţă, vărsături,constipaţie,
distensie abdominală, ileus
RASPUNSUL SISTEMIC LA DUREREA ACUTA
 Urinar -  tonusului
sfincterian, retenţie urinară
 Hidroelectrolitic - retenţie
hidrosalină,  excreţiei K
 Echilibrul fluido-coagulant
-  adezivităţii plachetare, 
fibrinolizei,
hipercoagulabilitate
 Imunitar - leucocitoză cu
limfopenie, deprimarea
sistemului reticulo-
endotelial cu predispoziţie
la infecţii
 Răspuns metabolic
(glucidic, proteic, lipidic) -
hiperglicemie,rezistenţă la
insulină, intoleranţă
glucidică, balanţa azotată
negativă, creşterea acizilor
graşi liberi
 Răspuns comportamental
- anxietate, reacţii
emoţionale negative,
tulburări de somn,
depresie sau furie.
FACTORI CE INFLUENTEAZA SENSIBILITATEA
DUREROASA
 factori fiziologici
- vârstă
- ritmul circadian
- sexul
- cicluc ovulator, menstrual
- variaţia presiunii arteriale
 factori psihologici
- anxietatea de bază
- extroversiunea
- manipularea atenţiei de la stimulul dureros
-importanţa sugestiei
-fenomenele memoriei dureroase
EVALUAREA DURERII - importanta !!!!

 Determinarea intensitatii, calitatii si duratei

durerii
 Pentru a ajunge la diagnostic
 Pentru a conduce la alegerea tratamentului si
la un management corect
 Pentru a evalua eficienta relativa a diferitelor
tratamente
METODE DE EVALUARE A DURERII
 calitative, mai putin cantitative
 componenta subiectiva a durerii
 influente psiho-emotionale,
educational-culturale, etc.
 Principiul de autoevaluare:
 pacientul singur isi apreciaza
gradul de durere
 Heteroevaluarea de catre
personalul medical
- Copil < 3 ani ( fara cap. De
abstractizare)
- Persoane incapabile sa
comunice ( Alzheimer)
- Cei care nu pot intelege nici
un principiu existent de
utilizare a scorurilor ( 10%
din populatie)
METODE DE EVALUARE A DURERII
SCORURI UNIDIRECTIONALE
 Scala verbala descriptiva propusa-1986
- simplitatea dar limitata de autoevaluare a durerii
- 4 ierarhizari cu ajutorul unor adjective
standardizate:
durere usoara
durere medie
durere puternica
durere foarte puternica.
METODE DE EVALUARE A DURERII
SCORURI UNIDIRECTIONALE
 Scorul numeric simplu
- Acorda o nota intensivitatii durerii 0-10
 Scorul vizual- numeric
- Rigla ,,a durerii’’ numerotata 0-10
- Pozitioneaza cursorul pe cifra coresp.
Intensitatii durerii resimtite
METODE DE EVALUARE A DURERII
SCORURI UNIDIRECTIONALE
 SCALA ANALOG VIZUALA
- rigla: 2 fete una notata mm ( 0-100) ; o fata libera
- codificare a durerii de 0-10
- pacientul- pozitioneaza cursorul intre: ,, fara durere ’’ si ,, durerea
maxima imaginata’’ – pe fata libera
- aprecierea intensitatii durerii
- in repaos
- la mobilizare (fizioterapie, tuse, schimbarea pozitiei in pat etc.)
- intensitatea maxima acceptata pt durere- 30 mm pe SVA

gradul I- durere usoara (maxim 30 mm)

grad II- durere usoara-medie (30-50mm)
gradul III- durere de intensitate medie
(50-70 mm)
gradul IV- durere severa (70-100 mm)
METODE DE EVALUARE A DURERII
SCALE UNIDIRECTIONALE
SCALA SPECTRALA COLOR DE
EVALUARE A DURERII-
EXPRIMAREA DE LA ALBASTRU
LA ROSU

 SCALA CELOR 6 FETE

-cuantifica durerea in functie
de mimica
PRINCIPII SI POSIBILITATI DE COMBATERE A
SINDROMULUI ALGIC PERIOPERATOR
 La sf. sec. XX: DUREREA  AL 5-LEA SEMN VITAL
 Calitatea analgeziei postoperatorii: unul din cei mai sensibili si
specifici indicatori- reflecta CALITATEA ASISTENTEI MEDICALE
 Corelare: consum OPIOIDE- NIVEL DE DEZVOLTARE AL TARII
 Frecventa inregistrarii durerii in postoperator:
- in sala de trezire la fiecare 30 min
- in sectiile chirurgicale: se masoara la 4 ore – ziua interventiei
in rest de 2 X pe zi , iar daca pacientul are durere dupa
fiecare administrare de analgezic
SCARA ANALGEZICA OMS

 Medicatia analgezica clasificata in trepte in functie de intensitatea efectului analgezic

ROLUL ANALGEZICELOR NON-OPIOIDE

 Monoterapie, combinate intre ele sau cu analgezice opioide

1) PARACETAMOL
- Actiune centrala mediata prin R. serotoninergici 5HT3 si PGE2
- Actiunea periferica: nesemnificativa
- Debutul efectului: 1h - efect maxim : 4 h
- Interactiune aditiva cu AINS si MORFINA
- Utilizat la 70-100 % pacienti: postoperator
- Scopul prescrierii :  necesarul de opioid
- Doza toxica > 10g la adult sau > 100 mg/kg la copil
- Doza terapeutica: 1g x4/zi la adult sau 15 mg/kg /zi la copil
ROLUL ANALGEZICELOR NON-OPIOIDE - AINS

2) ANTIINFLAMATOARELE
NESTEROIDIENE
 Toate AINS blocheaza Cicloxigenaza
(COX1,COX2) insa prin mecanism
diferit:
- Aspirina: acetilare
- Ibuprofenul: competitie cu PGE2
- Indometacinul: carboxilare
 Realizeala o economisire de
morfina de 20-40 % in
postoperator
 Fiecare 10 mg morfina
economisita-  incidenta greturilor
cu 10% si a vomei cu 5%
ROLUL ANALGEZICELOR NON-OPIOIDE - AINS
2) ANTIINFLAMATOARELE
NESTEROIDIENE
 Eficienta clinica: mai mare
pt durerea acuta de origine
somatica (chirurgia
ortopedica, hernii, chirurgia
toracica)
 Pt unele tipuri de
interventii: utilizare CI ( ORL,
neurochirurgie,
oftalmologie) datorita 
riscului de sangerare
 Datorita reactiilor adverse
 Utilizarea in postoperator
este limitata
 i.v. maxim 2 zile
 P.o. maxim 5 zile ( 3 zile
daca anterior a fost utilizata
calea i.v.)
 Cel mai sigur AINS in sensul
complicatiilor postoperatorii
KETOPROFENUL
100mgx2 /zi
ROLUL ANALGEZICELOR NON-OPIOIDE - AINS
 REACTII ADVERSE
1)TRACTUL GASTRO-INTESTINAL :
- fenomene de iritatie gastrica (epigastralgii,
gastrita, UG, HDS, perforatie gastrica, stenoza
gastrica)
- accentuate daca AINS se admin. inainte de
masa
- Combinatii: AINS + PANSAMENT GASTRIC
2) APARAT RENO-URINAR
  FSR -  RFG – retentie hidro-salina
- Nefrita tubulo-interstitiala acuta
- Necroza papilara acuta
- NEFROPATIE ANALGEZICA
ROLUL ANALGEZICELOR NON-OPIOIDE - AINS
 REACTII ADVERSE
3) APARAT CARDIOVASCULAR
  TA prin retentie hidrosalina
4) APARATULUI RESPIRATOR
- Bronhoconstrictie
- Inducere/ agravare ASTM BRONSIC
5) REACTII DE TIP ANAFILACTOID
- Eruptii cutanate, bronhospasm, edem
Quinche, colaps hemodinamic
6) TOXICITATE HEPATICA (paracetamol)
7) INFERTILITATE MASCULINA
ROLUL ANALGEZICELOR NON-OPIOIDE - AINS
 CONTRAINDICATII
- Inhibitoarele neselective- CI in boala ulceroasa activa;
la persoanele cu antecedente de ulcer GD se
administreaza sub protectie gastrica (antiacide,
blocanti H2, IPP)
- Pacienti cu insuficienta renala
- Pacienti cu insuficienta hepatica
- Pacienti cu astm bronsic
ROLUL ANALGEZICELOR NON-OPIOIDE - AINS
CLASIFICARE DUPA MECANISMUL DE ACTIUNE
1) INHIBITORI NESELECTIVI DAR PREFERENTIALI AI COX1: aspirina,
ibuprofen, indometacin, naproxen
2) INHIBITORI NESELECTIVI DAR ECHIPOTENTI COX1 si COX2
Diclofenac
3) INHIBITORI NESELECTIVI PREFERENTIALI AI COX 2: nimesulid,
meloxicam
4) INHIBITORI SELECTIVI AI COX2: COXIBI valdecoxib, parecoxib,
rofecoxib
ROLUL ANALGEZICELOR OPIOIDE IN TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
 CLASIFICARE:
- ALCALOIZI NATURALI AI OPIULUI:
Morfina, Codeina
- DERIVATI SEMISINTETICI AI
MORFINEI: Hidromorfona
 Actioneaza la nivelul SNC
 Favorizeaza procese ce controleaza
inhibitor durerea
 Efectele: consecinta actionarii unor
receptori specifici: opioizi ce
corespund peptidelor opioide
endogene ( antagonisti fiziologici)

- OPIOIDE DE SINTEZA :
Petidina, Metadona, Fentanil,
Dextropropoxifen, Tramadol,
Pentazocina
ROLUL ANALGEZICELOR OPIOIDE IN TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
 REACTII ADVERSE  Pot da dependenta fizica si
toleranta dar nu in conditiile
( doze mici pe perioade scurte) administrarii pe perioade
1) SNC - sedare scurte in tratamentul durerii
acute
- mioza
 Depresia respiratorie poate sa
- ameteala apara cand este administrat in
2) LA NIVEL GASTROINTESTINAL doze mari in absenta durerii
- greata
- constipatie
- spasm al sfincterului Oddi
3) LA NIVEL RENAL
- retentie urinara
ROLUL ANALGEZICELOR OPIOIDE IN TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
 Principala metoda  CALE DE ADMINISTRARE
terapeutica in tratamentul - per os
durerilor de intensitate - Intramuscular
moderata- severa
- i.v. ( bolus, continuu sau PCA)
- Local: patch transdermic
 Cand  necesitatea admin. de
Fentanyl
analgezic se face trecerea de
- Supozitoare
la calea parenterala  p.o.

 Analgezicele opioide p.o. +

AINS
ROLUL ANALGEZICELOR OPIOIDE IN TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
MEDICAMENT DOZA BOLUS (mg) INTERVAL DE PEV ( mg/ ora )
ADMINISTRARE
(min)
FENTANYL 0,015-0,05 3-10 0,02- 0,1

HIDROMORFONA 0,1-0,5 5-15 0,2-0,5

MEPERIDINA 5-15 5-15 5-40

MORFINA 0,5-3 5-20 1-10

BUPRENORFINA 0,03-0,2 10-20

ROLUL ANALGEZICELOR OPIOIDE IN TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
 MORFINA
- Cel mai important alcaloid din
opiu
- Actiune analgezica intensa si
electiva
- Analgezia: prin inlaturarea
caracterului de suferinta al
senzatiei dureroase care devine
suportabila
- Liniste, ameteala, confuzie, somn,
depresie respiratorie si hTA
- Toxicitate acuta : mare
- Rata infuziei: 10-40 microg/kg ;
doza se obtine prin tatonare
evaluand permanent intensitatea
durerii
- Intoxicatia acuta: deprimarea
SNC, coma, relaxare
musculara, mioza, respir.
Cheyne- Stokes, colaps,
midriaza, paralizie respirat.
- Tratam: mentinerea deschisa
CR, mentinerea TA, Naloxona
sau Nalorfina (antidot-
combate deprimarea
respiratiei)
- Folosirea indelungata -
morfinomanie- dependenta
fizica si psihica  toleranta 
doze de 100-500 x mai mari
ROLUL ANALGEZICELOR OPIOIDE IN TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
 CODEINA

- Ester al morfinei
- Analgezie mai slaba decat morfina
- Proprietati antitusive marcate
- Pentru initierea efectului analgezic
se asociaza cu paracetamol si
cafeina sau cu acid acetilsalicilic si
paracetamol
- Doza uzuala: 1-2 mg/kg po
ROLUL ANALGEZICELOR OPIOIDE IN TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
 FENTANYL
- Opioid sintetic cu efect de 50-100 x mai
puternic decat morfina
- Pe cale transdermica ( patch), i.v. ,
epidurala
- Poate produce prurit ( fetei)
- Poate produce depresie respiratorie in
special cand este asociat cu un sedativ
( BZD) sau rigiditate musculara la doze
mari
- Bolusuri iv : 1-1,5 microg/kg la 2h sau in
perfuzie continua: 2-3 microg/kg/h
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
 INFILTRATIA PLAGII - La inchiderea plagii : se
OPERATORII CU ANESTEZIC infiltreaza plaga cu
LOCAL ropivacaina – analgezie 6-8
- Ropivacaina 0,75% doza ore
maxima 0,3mg/kg - Necesita combinare cu
- Lidocaina: utilizare limitata
analgezie sistemica
datorita duratei scurte de
actiune si efectelor - Reduce necesarul
neurotoxice postoperator de morfina cu
- Bupivacaina : potential 40-60 %
cardiotoxic
- Pentru articulatii: asociere-
morfina 1 mg , AINS sau
corticoizi
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
 ANALGEZIA CONTROLATA
DE PACIENT ( PCA si PCEA)
- Standardul de aur in
managementul durerii
- Pompa PCA permite
administrarea automata a
dozei prescrise prin apasarea
unui buton in momentul dorit
de pacient
- Limite de securitate stabilite
de medic POMPA PCA
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
EXEMPLU DE PRESCRIPTIE PCA:
 ANALGEZIA CONTROLATA - Morfina 2 mg bolus
DE PACIENT ( PCA si - Perioada refractara 7 min
- Doza maxima pe 4 ore: 20 mg
PCEA)
- Accesul direct la seringa si la - Aparatul afiseaza:
setarile aparatului: imposibil • Doza totala consumata
• Ultima administrare
pt. pacient ( cheie electronica • Raportul doze cerute/ administrate
sau cod pin)
- O varianta a PCA este PCEA
care prin acelasi principiu
administreaza anestezic local
in spatiul peridural
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
 RAHIANESTEZIA
- forma de A. L-R, efectuata in coloana
vertebrala in spatiul dintre doua vertebre,
care presupune inteparea durei mater
(implicit si a arahnoidei) cu un ac foarte
subtire si injectarea in lichidul
cefalorahihidian (LCR) a unei substante
anestezice (cel mai frecvent utilizate fiind
bupivacaina, xilina, ropivacaina)
- Metoda foarte eficienta de
control a durerii postoperatorii
- In special dupa cezariana si
chirurgia cardiaca
- Nu si-a demonstrat utilitatea
in interventiile pe abdomen
- In chirurgia ortopedica a
membrului inf. necesita
combinarea cu analgezia
peridurala
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
- Difuzia se face odata cu
RAHIANESTEZIA miscarea LCR
- Analgezic: Morfina - Durata efectului: 24 ore
- Doza unica 0,1 mg morfina - Necesita monitorizare 24h in
- 1f= 10mg /ml se dizolva in 9 ml sectia ATI datorita riscului
SF de depresie R tardiva
- Se injecteaza in sp. ( complicatie rara )
subarahnoidian 1 ml din dilutia
obtinuta
- Se poate asocia cu 300 microg
clonidina
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
 ANALGEZIA PERIDURALA
- Tehnica remarcabila dar inca,
putin utilizata
- Indispensabila in analgezia
nasterii, in postoperator dupa
interventii majore
intrabdominale, pe membr.
Inferioare, in pancreatita acuta Tehnica de anestezie
- Singura tehnica analgezica locoregionala
constand in injectarea
care de sine statatoare reduce unei solutii de
complicatiile trombembolice anestezic in spatiul
postoperatorii, accelereaza peridural (intre
reluarea tranzitului intestinal si vertebre si duramater,
invelisul meningean
scurteaza durata de spitalizare cel mai exterior)
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
 ANALGEZIA PERIDURALA
- Ropivacaina 2% ± morfina,
sufentanil sau fentanyl
- Adjuvanti: clonidina ( hTA)
adrenalina ( reduce de 2 x
necesarul de anestezic local pt.
aceeasi calitate a analgeziei)
- EX: ropivacaina 0,1% + fentanil
2microg/ml + adrenalina
2microg/ml – in perfuzie
continua 5-8 ml/h realizeaza o
analgezie remarcabila
- Efecte adverse: rare, in primele
24 h – prurit, greturi,hTA
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
 ANALGEZIA PERINEURALA
- Utilizata in continuarea
anesteziei perineurale sau
independent
- Aceleasi situri ca la anestezia
perineurala
- Concentratie mai mica de
anestezic: ropivacaina
- Permite deambularea a 90%
din pacientii operati in 24 h
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
 ANALGEZIA PERINEURALA

- Administrarea continua de
anestezic local inclusiv la
domiciliu cu ajut. Perfuzor
electric sau pompe
elastomerice
- Pacientul poate opri / porni
pompa elastomerica in functie
de necesitati
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
 ELECTROANALGEZIA
( TEHNICA TENS)
- Stimulare electrica nervoasa
transcutanata
- Principiul ,, bruielii’’ impulsului
nervos nociceptiv prin
emiterea unor I cu intensitate,
forma si frecventa prestabilita
- Se presupune ca interfereaza
cu mecanismele portii de
control medular si segmentar
de control al traficului
nociceptiv
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
 ELECTROANALGEZIA
( TEHNICA TENS)
- Creste eliberarea de opioizi
endogeni
- Electrozii se plaseaza in jurul
plagii operatorii sau deasupra
- Se respecta dermatoamele
- Se include curentul electric iar I
lui se creste de catre pacient pana
la aparitia senzatiei de furnicaturi
- Efectul – in 30 min
- Eficienta: 40% din pacienti
- Necesita asocierea analgeziei p.o.