OCUL

HIPOVOLEMIC

Gheorghe Ciobanu, d.h.s.m;

ef catedra Urgene Medicale
USMF "N.Testemianu"
2016
 2

ocul
Este o grav tulburare funcional a
ntregului organism, drept rspuns la
aciunea unui agent agresiv n urma
creia se instaleaz anoxia tisular i
acumularea produilor de catabolism

OCUL HIPOVOLEMIC
 3

ocul hemoragic

poate fi definit ca scderea volumului

sanguin circulant i a transportului de
O2 secundar hemoragiilor acute, masive
cu perturbri generalizate a perfuziei
tisulare i hipoxie celular

OCUL HIPOVOLEMIC
 4 :
Mecanismele compensatorii n ocul hipovolemic

1. Reflexele baroreceptoare care exercit o puternic stimulare

simpatic asupra circulaiei.
2. Rspunsul SNC la scderi ale presiunii arteriale sub 50 mm Hg
i ischemie cerebral exercit o i mai puternica stimulare
simpatic.
3. Formarea angiotenzinei produce vasoconstricia arterelor
periferice i reducerea eliminrilor de ap i sruri la nivel
renal, fenomene ce au drept scop prevenirea progresiei
ocului.
4. Formarea vasopresinei (hormon antidiuretic) produce
vasoconstricia arterelor i a venelor periferice, crete puternic
retenia de ap la nivel renal.
5. Alte mecanisme compensatoare care readuc volemia la
normal, cum sunt absorbia de mari cantiti de lichide la
nivelul tractului intestinal, retenia de ap i sruri la nivel
renal, creterea senzaiei de sete i a apetitului pentru sare

OCUL HIPOVOLEMIC
 5

Valorile Vrsta, sexul, constituia

Volemia
ml/kg, corp
greutate
Medii Prematur 100
Nou nscut n termen
Ale Copil
90
80

Volemiei Adult 60-70

Adult normoponderal (brbai) 70
Adult normoponderal (femei) 65
Adult supraponderal (brbai) 65-69
Adult supraponderal (femeie) 55-59
Brbat peste 60 ani 65
Femeie peste 60 ani 60

OCUL HIPOVOLEMIC
 6

Repartizarea Sisteme i organe

Procentul (%) din
VSC
VSC Circulaia
75 84
sistemic
n Vene, venule 65 75
Organism Artere, arteriole 15 20

Capilare 4 7,5
Circulaia
20 25
pulmonar
Plmni 12 15

Inim 8 10

OCUL HIPOVOLEMIC
 7

REFERINE ALE SEMNELOR VITALE

Frecvena
Pulsul Tensiunea arterial
Vrsta respiratorie
(bti n min) sistolic (mm Hg)
(n min)
Nou-nscut 30-60 120-160 50-70
Copil sub 1 an 20-30 80-140 70-100
Copilai 1-3 ani 20-30 80-130 80-100
Copil 3-8 ani 20-30 80-130 80-110
Copil 8-12 ani 20-30 70-110 80-120
Adolescent 13+ 12-20 55-105 100-120
Adult 16-20 60-100 120

OCUL HIPOVOLEMIC
Consecinele Fiziopatologice Ale Hemoragiei 8

Micorarea Scderea
VSC rentoarcerii Scderea
venoase a indexului Prbuirea
sngelui la cardiac i Tensiunii Micorarea
inim. volumului Arteriale.
btaie. presiunii de
perfuzie n
esuturi i
Dereglri organe.
micro-
Hipoperfuzia circulatorii
Insuficiena esuturilor i
trofic a organelor.
membranelor
Hipoxia, toxemia,
capilare.
acidoz, distonie

Dereglri
Dereglarea ireversibile a
Insuficiena
metabolismului energetic funciilor Decesul
i de regenerare celular
poliorganic
organelor vitale
OCUL HIPOVOLEMIC
 9
Cauzele hipoperfuziei tisulare la bolnavul critic
traumatizat n oc hipovolemic
A. ocul hipovolemic secundar hemoragiilor
posttraumatice

B. ocul cardiogen secundar traumatismelor

toracice: tamponada inimii, pneumotoraxul cu
supap (sufocant), trombembolismului pulmonar,
contuziei cordului sau infarctului acut de miocard.

C. ocul neurogen secundar traumatismelor

mduvei spinrii cu pierderea tonusului vascular
datorit desimpatizrii pereilor vasculari (ocul
simpaticolitic). ocul neurogen include
hipoperfuzie fr tahicardie i vasoconstricie
cutanat

OCUL HIPOVOLEMIC
 10
ocul hemoragic se instaleaz dup un interval
necesar instalrii dezorganizrii perfuziei tisulare,
metabolice i scderii transportului de oxigen

Sectorul capilar dup 3 4 ore de vasoconstricie,

prin epuizare i ischemie, se va dilata paralitic,
realizndu-se astfel o stare acut de hipovolemie ce
solicit cantiti cu mult mai mari de lichide pentru
compensrile volemice.

Aceast situaie argumenteaz importana

compensrii volemice prompte n ocul hemoragic

OCUL HIPOVOLEMIC
 11

Indicele de oc reprezint raportul Pl la

TAs, prin corelarea valorilor se poate
aprecia aproximativ volumul hemoragiei.
Indicele
Indicele de oc 60 = 0,5, sau 70 = 0,5.
de oc M.Allgower 120 140

M.Allgower 60/120 sau 70/140 = 0,5 = normovolemie;

80/100 = 0,8 = deficit 10 20% din VSC;
100/100 = 1,0 = deficit 20 30% din VSC;
120/80 = 1,5 = deficit 30 50% din VSC;
140/70 = 2,0 = deficit 50% din VSC;
140/60 = 2,5 = deficit >50% din VSC

OCUL HIPOVOLEMIC
 12
Metoda Moor De Estimare A Volumului Hemoragiei:

Exp: pacient de 70 kg a crui VSC este de 70 ml / kg corp.

VSC constituie 70 ml x 70 kg = 4900 ml

Volumul de hematii la un Ht normal de 42 % constituie :
4900 ml x 42/100 = 2058 ml (volum hematii).
Volumul de hematii la un hematocrit de 30 % este :
4900 ml x 30/100 = 1470 ml
Diferena 2058 ml 1470 ml =588 ml, reprezint pierderea de
hematii care corespunde la o pierdere de snge integral de :
588 ml / 42 x 100 = 1400 ml

OCUL HIPOVOLEMIC
 Pierderile sanguine n relaie cu 13
volemia la copii i aduli
Vrsta Greutatea Volumul hemoragiei
(kg) 10% ,ml 20%, ml 100%, ml

Nou-nscut 3 23-26 46-52 230-260

6 sptmni 4 33 66 332
3 luni 4.5-5.5 39-48 75-96 392-479
6 luni 7-7.5 60-65 120-130 602-645
1 an 10 80 160 800
1.5 ani 11.4 91 180 912
2 ani 12.5 100 200 1000
3 ani 13-15 104-120 208-240 1040-1200
5 ani 18-20 140-160 280-320 1440-1600
10 ani 32 240 480 2400
14 ani 50 350 700 3550
adult
OCUL 70
HIPOVOLEMIC 500 1000 5000
 14
Clasificarea Gradelor Hemoragiilor conform Comitetului
Traumatologic al Colegiului American de Chirurgie
Gradul Manifestrile clinice Volumul hemoragiei n %
hemoragiei principale din VSC i ml.
pn la 15%
I Tahicardie
pn la 750 ml
15 30% (n medie 20
Hipotensiune arterial n
II 25%, 1000 1250 ml),
ortostatism
750 1500 ml
Hipotensiune arterial n 30 40%
III
decubit dorsal, oligurie 1500 2000 ml
Dereglri de contien, mai mult de 40%,
IV
colaps mai mult de 2000 ml

OCUL HIPOVOLEMIC
 Tahicardie compensatorie (pn la 100) 15n ortostatism
ocul (creterea frecvenei Pl cu mai mult de 20 bti/min la
trecerea bolnavului din decubit dorsal n ortostatism);
Hemoragic TA sistolic i diastolic normal;
Respiraie (frecven, amplitudine) normal;
Gradul I Anxietate;
Timpul de umplere capilar (puls unghial = 2 sec)
normal;
Tegumente (temperatur, turgor, umeditate)
normale;
Diurez normal (adult 70 100 ml/or;
Clinica copii 1 ml/kg/or; copii sub 1 an 2 ml/kg/or);
Indexul de oc Allgower 0,5 0,8;
Volumul hemoragiei pn la 750 ml; 10 15% din
VSC

OCUL HIPOVOLEMIC
 Asistena Terapeutic de Urgen
16

ocul ABC;
Hemoragic Oxigenoterapie;
Identificarea hemoragiei i asigurarea hemostazei
Gradul I provizorii;
Imobilizarea provizorie n caz de necesitate;
Compensare volemic (regula 3 : 1);
Cristaloizi (Ringer-lactat, Ringer, clorur de
sodiu 0,9%) 1000 1500 ml;

OCUL HIPOVOLEMIC
 17

ocul Tahicardie peste 100 bti/min;

TA n decubit dorsal uor sczut;
Hemoragic Hipotensiune n ortostatism TAs scade cu mai mult
de 15 mm Hg i crete TAd;
Gradul II Timpul de umplere capilar (puls unghial 2 sec)
ncetinit;
Respiraia frecvent 20 25 n min, tahipnee;
Contiena pstrat;
Anxietate i/sau agresivitate;
Tegumente palide i reci;
Clinica Diurez 50 30 ml/or aduli; copii 1-2 ml/kg/or;
Indexul de oc Allgower 0,9 1,5;
Volumul hemoragiei pn la 750 1500 ml; 15 30%
din VSC (n medie 1000 1250 ml; 20-25% din VSC).

OCUL HIPOVOLEMIC
 18
Asistena Terapeutic de Urgen
ocul ABC;
Oxigenoterapie;
Hemoragic Identificarea hemoragiei i asigurarea hemostazei
provizorii;
Gradul II Imobilizarea provizorie n caz de necesitate;
Compensare volemic (regula 3 : 1);
Cristaloizi (Ringer lactat; Ringer; Sol.NaC - 0,9%) 1500
2500 ml;
Argumentai necesitatea utilizrii pantalonilor antioc;
Argumentai necesitatea interveniei chirurgicale.

OCUL HIPOVOLEMIC
 19
Tahicardie peste 120 bti/min, puls slab;
ocul TA sistolic i diastolic redus;
Hipotensiune arterial n decubit dorsal;
Hemoragic Respiraia frecvent, superficial 25 35/min, tahipnee;
Timpul de umplere capilar (puls unghial 2 sec)
Gradul III substanial ncetinit;
Tegumente palide, acoperite cu transpiraii reci;
Diurez oligurie (aduli - 20 10 ml/or;
copii 0,5 ml/kg/or );
Prbuirea PVC;
Contiena pstrat, agresivitate sau obnubilare,
Clinica confuzie;
Anxietate;
Indexul de oc Allgower 1,5 2,0;
Volumul hemoragiei pn la 1500 - 2000 ml; 30 40%
din VSC.

OCUL HIPOVOLEMIC
 20
Asistena Terapeutic de Urgen
ocul ABC;
Oxigenoterapie;
Hemoragic Identificarea hemoragiei i asigurarea hemostazei
provizorii;
Imobilizarea provizorie n caz de necesitate;
Gradul III Compensare volemic (regula 1 : 1);
Soluie Hidroxietilamidon (hydroxyaethylamidon starch-
HAES- refortan, stabisol) 1000 2000 ml;
Cristaloizi (Ringer lactat; Ringer; clorur de sodiu 0,9%)
1000 1500 ml;
Plasm proaspt congelat 250 500 ml;
Mas eritrocitar 250 500 ml;
Mas trombocitar (concentrat trombocitar) 6 7 doze
(1 doz conine 55 miliarde trombocite n 50 70 ml
plasm);
Argumentai necesitatea utilizrii pantalonilor antioc;
Argumentai necesitatea interveniei chirurgicale

OCUL HIPOVOLEMIC
 Tahicardie peste 140 bti/min; 21

ocul TA sistolic i diastolic nu se determin sau mai mic de

70 mm Hg;

Hemoragic Hipotensiune avansat n decubit dorsal TAs 50 60 mm

Hg;
Respiraia slbit, superficial, peste 35 n min;
Gradul IV Tegumente palide - cianotice, umede, acoperite cu
transpiraii reci;
Oligurie pronunat, mai frecvent anurie;
Contiena pierdut. Com;
Prbuire PVC sau mai mic de 5 cm H2O;
Acidoz metabolic;
Clinica Alcaloz respiratorie;
Indexul de oc Allgower 2,0 i mai mult;
Volumul hemoragiei 2000 ml i mai mult;
n hemoragiile cataclismice (50% - 2500 ml din VSC i mai
mult decesul survine prin stopul cardiac reflector).

OCUL HIPOVOLEMIC
 Asistena Terapeutic de Urgen
22

ocul ABC;
Oxigenoterapie;
Hemoragic Intubare endotraheal;
Identificarea hemoragiei i asigurarea hemostazei
Gradul IV
provizorii;
Imobilizarea provizorie n caz de necesitate;
Compensare volemic (regula 1 : 1);
Soluie Hidroxietilamidon (hydroxyaethylamidon starch-
HAES - refortan, stabisol) 1500 ml;
Cristaloizi (Ringer lactat; Ringer; clorur de sodiu
0,9%) 1500 2000 ml;
Plasm proaspt congelat 500 - 1000 ml;
Mas eritrocitar 500 - 1500 ml;
Mas trombocitar (concentrat trombocitar) 6 8
doze;
Argumentai necesitatea utilizrii pantalonilor antioc;
Argumentai necesitatea interveniei chirurgicale.
OCUL HIPOVOLEMIC
 23

Diagnoza fracturii se stabilete in

baza urmtoarelor semne:

Deformatia
Edemul
Durerea
Funcia lezat

OCUL HIPOVOLEMIC
 24
Semne de probabilitate
a unei fracturi:
Durerea cauzat de excitarea
terminaiunilor nervoase.
Echimoze, sufuziuni sanguine ori
hematom, cauzate de rupturi vasculare.
Deformarea regiunii prin edem.
Scurtarea segmentului n caz de
deplasare.
Impotena funcional a segmentului
membrului lezat

OCUL HIPOVOLEMIC
 25

Semne sigure a unei fracturi:

Mobilitatea anormala a segmentului

membrului lezat.
Crepitaia, provocat de deplasarea
intenionat a fragmentelor.
Netransmiterea micrii la segmentul distal
leziunii.
ntreruperea evident a discontinuitii
osului.
Semnul radiologic al discontinuitii osului

OCUL HIPOVOLEMIC
 26

CLASIFICAREA
OCULUI TRAUMATIC
Faza erectil

Faza torpid

n faza torpid n dependen de

gravitatea traumei deosebim 4
grade de oc

OCUL HIPOVOLEMIC
 27

OCUL DE GRADUL I
(forma uoar)
Respiraia pn la 25 n 1 min.

TA nu mai joas de 100/60 mm Hg

Pl - 90-100 bti n 1 min.

Indexul de oc Allgower 0,5 - 1,0

Mrimea hemoragiei pn la 1000 ml

OCUL HIPOVOLEMIC
 28

OCUL DE GRADUL II
(forma medie)

Respiraia pn la 25 - 30 n 1 min.

TA sistolic 90-85 mm Hg

Pl - 100-120 bti n 1 min.

Indexul de oc Allgower 1,0 - 1,5.

Mrimea hemoragiei 1000 - 2000 ml

OCUL HIPOVOLEMIC
 29
OCUL DE GRADUL III
(forma grea)
Respiraia pn la 30 - 35 n 1 min.

TA sistolic 80-70 mm Hg

Pl - 120-140 bti n 1 min.

Indexul de oc Allgower 1,5 - 2,0 i mai mult.

Mrimea hemoragiei 2000 ml i mai mult

OCUL HIPOVOLEMIC
 30

OCUL DE GRADUL IV
(starea terminal)

Contien pierdut

Pl, TA nu se determin

Respiraia slbit, superficial

OCUL HIPOVOLEMIC
 31

PRETRATAMENTUL OCULUI
(primul ajutor prophu-zis al socului)

Aceast terapie se incepe la locul

accidentului, se continu in timpul
transportului i in departamentul de
medicin de urgent

OCUL HIPOVOLEMIC
 32
PRETRATAMENTUL OCULUI
(primul ajutor prophu-zis al socului)
Ingrijiri preliminare si masuri organizatorice
ABC
degajare cu multe precauii
membrele inferioare sunt ridicate cu 45
deasupra planului orizontal (daca leziunile o
permit), pentru ameliorarea intoarcerii venoase
spre inim. Aceast manevr creste presiunea
sistolica cu 10-15 mm Hg.
hemostaza provizorie (pansamente compresive,
garouri, pensri ale vaselor in plaga etc.).
imobilizarea provizorie a fracturii n caz de
necesitate
comfort termic i poziional
OCUL HIPOVOLEMIC
 33

PRETRATAMENTUL OCULUI
(primul ajutor prophu-zis al socului)

Puncionarea sau cateterizarea percutan a unei

vene centrale.
Recoltarea sngelui pentru determinarea
grupului sanguin, Rh-ul, probei compatibilitii
Montarea unei perfuzii volemice: cristaloizi i
perfuzii macromoleculare cu refortan, stabisol,
gelatin, poligliuchin, hemdez, reopoligliuchin

OCUL HIPOVOLEMIC
 34

PRETRATAMENTUL OCULUI
(primul ajutor prophu-zis al socului)

Analgezia i sedarea accidentatului:

Constituie elementul major de profilaxie a
tulburrilor neurovegetative, circulatorii,
respiratorii i metabolice i de profilaxie a
decompensrii ocului;
Are rol de sedare i de diminuare a agitaiei;
Scdere a catecolaminemiei;
Reducere a consumului i nevoilor de O22
Durerea, agitaia i teama scad perfuza cerebral
cu 20-30% i din aceste considerente este indicat
terapia analgezic i sedativ anxiolitic

OCUL HIPOVOLEMIC
 35
DICAIILE TERAPIEI ANALGEZICE -TRANCHILIZANT
N
PRETRATAMENTUL OCULUI
accidentat n oc compensat, nemanifestat
clinic, cu sindrom dureros i discomfort
evident;
hemodinamic stabil i respiraie echilibrat,
constien pstrat;
balan lezional i stabilirea prealabil a unui
diagnostic;
absenta traumatismului craniocerebral i
hipertensiunii intracraniene;
prezenta durerii vii i a nelinitii;
terapia analgezic-sedativ trebuie s in cont
de nivelul TA, stabilitatea funciilor vitale i
vrst
OCUL HIPOVOLEMIC
 36
Diazepamul
(Seducsen. Relanium)
tranchilizant
tranchilizant puternic
puternic cu cu aciuni
aciuni de
de durat;
durat; relaxant
relaxant muscular
(folost
(folost n imobilizarea
imobilizarea i i reducerea
reducerea fracturilor
fracturilor i luxaiilor);
luxaiilor);
efect
efect antispasic
antispasic ii antconvuisvant
antconvuisvant puternic,
puternic, permind
permind
suportarea
suportarea sondi
sondi de
de intubae
intubae ii asistarea
asistarea respraiei;
respraiei; crete
crete
circulaia
circulaia coronariana
coronariana cu cu 20-40%,
20-40%, efect
efect major dar dar puin
puin
cunoscut.
cunoscut.
Micoreaza
Micoreaza senzaia
senzaia dede frica,
frica, tensiune
tensiune omotiv,
omotiv, anxietate.
anxietate.
Asocierea
Asocierea diazepamului (tranchilzant)
(tranchilzant) cu analgezia
pentazocinei
pentazocinei (Fortralul)
(Fortralul) fac
fac oo protecie foarte neeesar n oc
(analgezie,
(analgezie, sedare, linitire).
linitire). Fiole
Fiole 0,5%
0,5% -- 22 -- 44 ml
ml (10-20
(10-20 mg)
mg)
intramuscular
intramuscular sausau intravenos.
intravenos.
Asocierea
Asocierea unui analgezic + un tranchilizant (fr (fr a se
se amesteca
amesteca
in
in aceiasi
aceiasi sering)
sering) determin un efect ideal n faza ocului
compensat
compensat
A T E N I E ! i Diazepamul poate deprima
crculaia i respiraa, pn la colaps i com, la
vrstnici i hipotensivi
OCUL HIPOVOLEMIC
 37
Droperidolul
Neuroleptic major, cu aciune util anti-oc, uor
vasodilatator, antispastic, antiemetic, linistitor.
Reacii adverse - hipotensiune.
n neuroleptanalgezii se injecteaz asociat cu
Fentanilul,
Se administreaz Sol. Droperidol 0,25% -2,5- 5 mg
(1-2 ml) sau 5-7,5 mg (2-3 ml) si Fentanil 0,05-0,1mg
(1-2 ml), dizolvndule n 20 ml Sol. Glucoza 5%,
intravenos lent.

OCUL HIPOVOLEMIC
 38

Fentanil
Analgezic extrem de puternic, de 80 ori intrece
morfina.
Are aciune deprimant asupra centrului
respirator, micsoreaz ritmul cardiac.
Sol.Fentanil 0,005% - 0,5 mg, se administreaz
intramuscular cu aciune peste 10-15 min., sau
intravenos cu aciune peste 1-3 min. Durata dc
aciune 30 min

OCUL HIPOVOLEMIC
 39

Fortral
Analgezic puternic, lipsit n doze terapeutice de
efecte depresoare circulatorii i respiratorii.
Are efect sedativ, nu modifica ECG, pupilele,
presiunea LCR i nu are aciune asupra ftului.
Nu este stupefiant "nu da obisnuin" sau
toxicomanie
Sol. Fortral se administreaz 30-60 mg (1-2 fiole),
intramuscular. Doza 0,5 mg/kg, copii 5-15 mg

OCUL HIPOVOLEMIC
 40

Morfina
Analgezic stupefiant, cu aciune puternic
deprimant respirator i circulator,
Reacii adverse -spasme sfincteriene digestve,
varsturi, greuri, vertij.
Contraindicii: ocul decompensat, bolnavi
comatoi, TCC, hipertensiune intracranana,
lipsa supravegher calficate i a truselor de
reanimare.
Reduce stresul pacientului i modifcrile
vegetative
Acune analgezic de calmare a durerii.
Indicat in EPAC si IAM

OCUL HIPOVOLEMIC
 41

Morfina
Fiolc 1,0 ml coninnd 20 mg morfna hidroclord.
Se administreaz subcutan sau intramuscular 8-15
Doza mg, n stuatii mai puin grave, repetat la 3-4 ore.
Doza maxim 15mg/prza; Img/kg = 80 mg (4 fole)
in 24 h. Intravenos 4-5 mg (lent n 3 minute)
repetat de 2-3 ori la intervale de 15 min. se diluiaza
pn la 10 ml ser glucozat.
Monitorzare - TA, pulsul respiraia.
In caz de bradicardie, hipotensiune se
adminstreaz atropina 0,5 - 1,5 mg intravenos, n
reactii adverse pronuntate se administreaz
antidotul nalorflna - 0,1 - 0,2 mg intravenos.

OCUL HIPOVOLEMIC
 42
SOLUII UTILIZATE :
Soluii cristaloide (micromoleculare)
Soluii cristaloide izotone (cu osmolaritate aproximativ egal cu
cea a lichidului extracelular) Riger lactat, Ringer, clorur
sodic (ser fiziologic) 0.9% sunt recunoscute universal ca fiind
soluiile de prima alegere pentru reechilibrarea volemic n
hemoragiile acute.
La administrarea 1000 ml soluiilor izotone volum plasmatic va
crete cu 214 ml i volumul lichidului interstiial cu 786 ml n
timp ce volumul lichidului intracelular rmne nemodificat.
Soluiile izotone se menin n patul vascular 3 ore.
Pentru nlocuirea unei pierderi sanguine de 500 ml este necesar
s se administreze un volum de 2.3 l de Ringer lactat sau ser
fiziologic.
Cristaloidele izotone se administreaz n proporie de 3:1 fa
de volumul de snge pierdut.

OCUL HIPOVOLEMIC
 43

SOLUII UTILIZATE :

Soluiile de glucoz 5%, 10%, 50%. Dup administrarea intravenoas

a soluiilor de glucoz efectul lor volemic este substanial modificat de
preluarea i metabolizarea glucozei de ctre celule. Administrarea
intravenoas a 1000 ml glucoz 5% produce o expansiune plasmatic
de numai 70 ml, a lichidului interstiial cu 280 ml i a lichidului
celular cu 650 ml. Din aceste considerente administrarea soluiilor de
glucoz n scopuri volemice este ineficient, pentru compensarea a 500
ml de snge pierdut sunt necesare de perfuzat 7 l glucoz 5%, volum
ce poate genera o hiperglicemie marcat. Rolul acestor soluii este de
acoperire a unui aport hidrocaloric bazal sau ca aport de ap liber n
terapia strilor de deshidratare hiperosmolar

OCUL HIPOVOLEMIC
 44

SOLUII COLOIDALE (MACROMOLECULARE)

Soluiile de hidroxietilamidon (hydroxyaethyl starch-HAES:

Refoeran 6%, 10%; Stabisol 6% cu greutate molecular
40000, 200000 i 450000. Perfuzate intravenos cresc volumul
plasmatic ceva mai mult dect cantitatea introdus. Dozele
maxime n 24 ore 20 ml/kg.
Soluiile de gelatin: Plasmagel, Haemaccel 3,5%, masa
molecular 35000. Soluiile de gelatin au o osmolaritate
egal cu a plasmei, volumul plasmatic fiind crescut n
cantitate egal cu volumul administrat.
Soluia de Gelatinol 8%, greutatea molecular 20000 5000,
administrat intravenos determin o expansiune volemic de
50%.

OCUL HIPOVOLEMIC
 45
SOLUII DE DEXTRANI:

Dextranul 70 (Macrodex) greutatea molecular medie

70000 i Dextranul 40 (Reomacrodex) greutatea
molecular 40000. Soluiile de dextrani administrate n
ocul hipovolemic mresc volumul de lichid circulant
reduc rezistena periferic, reduc vscozitatea sngelui,
amelioreaz microcirculaia i oxigenarea tisular. Din
aceast grup fac parte i Poliglucinul 6%, masa
molecular 60000 i Reopoliglucin, al masa molecular
30000 40000. Dozele pentru maturi 20 ml/kg, pentru
copii 510 ml/kg. Soluiile de Poliglucin i Reopoliglucin
administrate intravenos determin o expansiune volemic
din contul lichidului interstiial cu 120%.
OCUL HIPOVOLEMIC
 46

Sunt posibile reacii alergice.

n caz de reacii alergice se ntrerupe

administrarea de dextrani i se administreaz
Soluie Clorur de calciu 10% - 10,0 ml,
antihistaminice, cardiotonice.

OCUL HIPOVOLEMIC
 Profilaxia Triadei Factorilor Letali Constituie47
Elementul Cheie n Controlul Riscurilor- Damage
Control

Triada
factorilor letali

Hipotermia Coagolopatia Acidoza

OCUL HIPOVOLEMIC
 Circumstane pentru aplicarea Strategiei de
Control al Riscurilor Damage Control

Plgi multiple penetrante ale trunchiului

Trauma nchis a trunchiului secundar unei agresiuni
traumatice majore.
Politraumatisme cu indicaii certe de tratament
chirurgical.
Prezena evident a hipotermiei, coagulopatiei i
acidozei metabolice.
Decizia de aplicare a tacticii de control al riscurilor
este necesar de a fi luat n salonul de stabilizare al
DMU.

48
OCUL HIPOVOLEMIC
 49
Managementul resuscitarrii volemice a pacientului
politraumatizat critic

Compensare volemic
Se recomand ca obiectiv terapeutic obinerea unei TAs int de
80-90 mm Hg pn la hemostaza chirurgical n faza iniial de
dup traumatism, n absena leziunilor cerebrale.
Conceptul de resuscitare cu volume lichidiene mici, hipotensiune
permisiv, evit efectele adverse ale resuscitrii precoce agresive
i menine un nivel al perfuziei tisulare adecvat pentru perioade
scurte. O resuscitare lichidian hipotensiv controlat trebuie s
menin o TAM 65 mm Hg.
Resuscitarea lichidian hipotensiv este contraindicat n
traumatismele craniocerebrale i n leziunile spinale, deoarece o
presiune de perfuzie adecvat este vital pentru asigurarea
oxigenrii tisulare la nivelul sistemului nervos central lezat
(TAs. 120 mm Hg)

OCUL HIPOVOLEMIC
 I. Resuscitare iniial i prevenia sngerrilor ulterioare
Utilizarea garoului
Se recomand utilizarea garoului
pentru oprirea sngerrilor care
pun n pericol viaa, n leziunile
deschise ale extremitilor nainte
de intervenia chirurgical .

Operativitatea hemostazei
definitive
Timpul minim
scurs
ntre momentul traumei i
hemostaza intraoperatorie n
cazul pacienilor care necesit
control chirurgical de urgen al
hemoragiei .

Chisinau 2015 50
Strategia de control a riscurilor este ....
o resuscitare a riscurilor i o chirurgie etapizat

1 2 3 4 5

DMU/Sala de Sala de operaie Sala de

operaie ATI Sala de operaie
operaie/ATI

Operaii de
Selecie plastie a
Laparotomie Restabilirea Chirurgie
peretelui
resuscitativ fiziologic definitiv
abdominal
 Managementul echilibrului fluido-coagulant
Factorul de coagulare VII activat recombinat
Utilizarea factorului de coagulare VII activat recombinant (rFVIIa) este indicat dac
hemoragia continu n ciuda metodelor de tratament standard de control al sngerrii
i folosirii optime a derivatelor din snge . Doza 100-140 g/kg.

Condiii de utilizare:
Ht > 24%
Trombocite > 50000/mm3
Fibrinogen > 0,5-1 g/l
pH > 7,20
temperatura > 32C
calciu ionizant > 1,8 mmol/l
Acordul informat
Doza iniial recomandat 80mg/kg i de 200
mg/kg n urgenele traumatologice

Chisinau 2015 52
 ocul hemoragic posttraumatic

Managementul hemodinamic Obiectivul primar Managementul coagulopatiei

Oprirea hemoragiei
Acidul tranexamic 1 g i.v. urmat de 1 g
Resuscitarea volemic timp de 8 ore n perfuzie

Obiectivul presiunii arteriale

Transfuzie
Obiective
Fr TCC Cu TCC (SSG 8)
80 TAs 90 mm Hg TAs 120 mm Hg
Fr TCC Cu TCC/SSG 8
Hb 7-9 g/dl Hb > 10 g/dl
Dificulti n atingerea obiectivului TP/TPTa < 1,5 x normal
TP/TPTa < 1,5 x normal
terapeutic al nivelului TAs Trombocite > 50 x 109 l-1 Trombocite > 100 x 109 l
Fibrinogen 1,5-2 g/l
Fibrinogen 1,5-2 g/l-1

Profilaxia acidozei
Administrare precoce a vasopresoarelor Normotermia
norepinefrina Ca+2 ionizant = 1,1-1,3 mmol/l
De nceput cu 0,1 g/kg/min.

Dozarea resuscitrii volemice sub controlul

creterii presarcinii, debitului cardiac,
perfuziei i oxigenrii tisulare

Nota: TCC-traumatic Controlul hemoragiei prin hemostaza

craniocerebral; Tas chirurgical i/sau embolizare angiografic
tensiune arterial sistolic

Managementul iniial al ocului hemoragic traumatic.

 54
Concluzii:
Resuscitarea volemic restrictiv n asociere cu strategia de control al
riscurilor i administrarea de PPC, MEr, concentrat trombocitar se
asociaz cu o diminuare a mortalitii, a complicaiilor
postoperatorii i incidenei disfunciilor multiple de organe
Politraumatizaii critici care beneficiaz de o terapie intit cu
transfuzii de snge, mas eritrocitar, plasm prospt congelat,
mas trombocitar, crioprecipitat, acid tranexamic au anse mai
bune de supravieuire.
n literatura de specialitate nu dispunem de dovezi despre
superioritatea unui tip asupra altor tipuri de soluii pentru
compresarea volemic n ocul hemoragic.

Chisinau 2015
CONCLUZII:

O abordare chirurgical de control al riscurilor trebuie s ghideze

managementul pacientului i s includ restabilirea i stabilizarea
inelului pelvin, pansamente compresive, embolizare i msuri
locale de hemostaz.
Studiile randomizate care au cercetat influena compensrii
volemice n prespital i spital recomand o compensare volemic n
regim de hipotensiune cu valori int a TAs 80-90 mmHg i de
100-120 mmHg n TCC pn la asigurarea controlului chirurgical
al hemoragiei
Monitorizarea echilibrului fluido-coagulant i ntreprinderea
msurile de susinere a coagulrii necesit promptitudine imediat
n scopul profilaxiei i tratamentului ocului hemoragic i
alcoagulopatiei.

Chisinau 2015 55
 LITERATURA
Shocul hipovolemic

Chisinau 2015 56
 57

V mulmim pentru atenie !

OCUL HIPOVOLEMIC