Sunteți pe pagina 1din 28

36.

ÎNTÂRZIEREA MINTALĂ
(oligofrenie, deficienţă mintală, arieraţie, retardare mintală)

Definitii:
= stare de nedezvoltare psihica sau de dezvoltare psihica incompleta (cuvântul provine din 2 termeni greceşti:
oligos = puţin, frenos =suflet)
 desi cuprinde de obicei intreaga sfera a vietii psihice, are ca trasatura principala afectarea proceselor
intelectuale, a gandirii si indeosebi a abstractizarii si generalizarii.
 in acelasi timp procesul patologic poate sa impiedice in mod proportional si dezvoltarea altor functii
psihice ca: afectivitatea, caracterul si personalitatea.

= DSM-IV: "Retarderea mintală se referă la prezenţa unei limitări substanţiale a funcţiilor neuropsihice. Se
caracterizează printr-o scădere semnificativă a intelectului însoţită de reducerea abilităţilor adaptative în
două sau mai multe din urmatoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, convieţuire în familie, abilităţi
sociale, activităţi de comunitate, sănătate, şcolarizare, petrecerea timpului liber, profesie. Retardarea
mintală se manifestă înainte de 18 ani."

= În ICD 10, Retardarea mintală esta definită prin "incompleta dezv. a inteligenţei, caracterizată prin deficit al
abilităţilor cognitive, de comunicare, motorii şi sociale, proces apărut în cursul perioadei de dezvoltare".
= O definiţie completă a acestor tulburări ar fi aceea propusa de prof. dr.Şt. MILEA în 1988: "Oligofreniile
sunt stări patologice de subdezvoltare psihică, cu caracter defectual, permanent şi neprogredient, care îşi au
originea în etapele timpurii ale dezvoltării ontogenetice. Polimorfe din punct de vedere clinic şi etiologic,
ele au drept tulburare comună un aspect de întârziere globală în dezvoltarea intelelectului, care determină o
scădere a capacităţii de adaptare socială sub cota minimă a nomalului."
 Deşi au fost descrise numeroase mecanisme patogenice care pot duce la apariţia oligofreniilor, ele se
repercutează în mod nespecific asupra vieţii psihice → determinând constituirea unor sindroame
psihopatologice asemănătoare, care diferă între ele îndeosebi prin gravitate
 Pt. înţelegerea mecanismelor de producere a oligofreniilor tb. să amintim că în edificarea psihicului uman
intervin 2 categorii de factori :
- intrinseci – reprezentaţi de calităţile citochimice, fiziologice ale creierului
- extrinseci – cuprind totalitatea influenţelor venite din partea mediului, îndeosebi procesul educativ
! acţiunea acestora se împleteşte subtil în tot cursul procesului de dezvoltare a copilului
 Calităţile funcţionale (înnăscute) ale creierului :
- depind în cea mai mare măsură de zestrea ereditară, care diferă de la individ la individ
- ar fi răspunzătoare de aprox. 80% din performanţele intelectuale ale adultului, restul fiind completat prin
intervenţia factorilor de mediu
- pot fi modificate prin intervenţia a numeroşi factori patogeni, care afectează dezvoltarea şi maturizarea
creierului, alterând astfel substratul biologic al vieţii psihice → pt. a produce o oligofrenie, ei tb. să acţ.
însă timpuriu, în primii 3 ani de viaţă, înainte ca psihicul uman să fi căpătat contururile sale principale
 Factorii extrinseci :
- pot favoriza sau împiedica punerea în valoare a potenţialului individual
- un rol important îl are calitatea educaţiei, a mediului cultural în care trăieşte şi se formează copilul
- studiile epidemiologice efectuate în ultimii ani scot în evidenţă legătura clară dintre nivelul rezultatelor
şcolare şi particularităţile mediului socio-familial

! În general, oligofreniile corespund mai puţin noţiunii de boală, în sensul clasic de proces cu caracter de
progresivitate, fiind mai curând stări reziduale, stabilizate, sechelare, cu caracter definitiv
 Odată constituite, ele au repercusiuni profunde asupra structurii întregii personalităţi a individului respectiv,
care, lipsit într-o măsură mai mică/mai mare de axul de dezv. reprezentat de gândire, de intelect, suferă :
- atât prin handicapul permanent → care creează dificultăţi inerente în adaptare
1
-cât şi prin poziţia particulară de inferioritate socială → care poate favoriza la rândul ei, prin intermediul
mecanismelor psihogene, apariţia a nr. tulb. psihice supraadăugate : afective, de comport., caracteriale.
 Deoarece diagnosticul de "Întârziere mintală" este privit adesea ca un stigmat, s-au depus eforturi
substanţiale pentru îndepărtarea semnificaţiei sociale, care pare a fi intrinsecă acestei denumiri.
 Aprecierea dezvoltării intelectuale şi deci şi diagnosticul IM se face în prezent prin determinarea
coeficientului de inteligenta (QI) si aprecierea funcţiilor adaptative.
 Se folosesc diferite instrumente de evaluare a QI-ului, adaptate dupa vârstă:
 Wechsler Intelligence Scale (WISC-R)
 Stanford -Binet Intelligence Scale
 Kaufman Assesment Battery for Children.
 Pentru sugari este suficientă aprecierea clinică a subdezvoltării intelectuale.

CLASIFICARE
 se clasifică în raport cu 2 criterii principale:
 clinic
 etiologic
 dpdv clinic, se împart în raport cu gravitatea deficitului mintal în:
 forme grave, idioţie, oligofrenie gr. III
 forme medii, imbecilitate, oligofrenie gr. II
 forme uşoare, debilitate mintală, oligofrenie gr. I
 criteriile psihopatologice de diferenţiere sunt:
 dezvoltarea limbajului
 vârsta mentală
 reuşita scolară
 adaptarea socială
 coeficientul intelectual

Denumirea formei QI Vârsta mentală Dezv. limbajului Adaptarea socială


Oligo gr I, uşoară 50-69 8-12 ani Vorbit şi scris Independent social
Oligo gr II
- moderată 35-49 3-7 ani Vorbit (asintaxie) Semidependent
- severă 20-34 social
Oligo gr III, profundă 0-19 0-2 ani Absent Dependent social
Tabel: Clasificarea clinică a oligofreniilor după v. mentală

 Pornind de la posibilităţile de recuperare şi de adaptare socială ale unora din bolnavii incluşi în formele
medii, ultima clasificare OMS (1969) a divizat această categorie în fc. de coeficientul intelectual şi de nr. de
deviaţii standard (DS) minus faţă de normal, în 2 grupe:
- oligofrenia moderată cu QI 49 – 35 şi -3DS
- oligifrenia severă cu QI 34 – 20 şi -4DS

Denumirea oligofreniei QI DS
uşoară 69 – 50 -2
moderată 49 – 35 -3
severă 34 – 20 -4
profundă 19 - 0 -5
Tabel: Clasificarea OMS a oligofreniilor

2
FRECVENŢĂ
 este greu de evaluat proporţia exactă a oligofreniilor în populaţia gen., deoarece există nr. dificultăţi în
depistarea formelor uşoare şi în diferenţierea lor de aspectele prezentate de indivizii subculturali
 ţinând cont că o parte din oligofreni, îndeosebi cei mai gravi, mor în primii 2-3 ani de viaţă, apare
verosimilă cifra globală de 5 % ca frecvenţă obişnuită a oligofreniei în populaţia infantilă, în timp ce la
adulţi ea pare să fie mai scăzută, datorită fenomenului de dispersie, insuficient explicat.
 după J. Duche, proporţia diferitelor forme clinice este :
 75% debili mintali
 20% imbecili
 5% idioţi

CRITERII DIAGNOSTICE

Marea varietate clinică a IM face ca efortul de încadrare diagnostică să fie arbitrar; totuşi, devin
operaţionale :
- coeficientul de Inteligenţă (QI)
- stabilirea vârstei mintale (vârsta nivelului dezvoltării psihice indiferent de vârsta calendaristică )
- nivelul dezvoltării limbajului (capacitatea sau incapacitatea însuşirii limbajului scris, citit şi vorbit)
- nivelul de autonomie socială şi autoconducţie pe care-l atinge subiectul (raportat la normalul
corespunzător v. cronologice)
DSM IV prezintă urmatoarele caracteristici ale persoanelor cu IM:
A. Dezvoltarea intelectuală scazută semnificativ; QI mai mic sau egal cu 70 (pentru sugari este suficientă
aprecierea clinică a subdezvoltării intelectuale)
B. Prezenţa simultană a unui deficit adaptativ (incapacitatea de a atinge nivelul adaptativ al unui individ
normal într-un anume grup socio-cultural şi la o anumită vârstă) în cel puţin două din urmatoarele domenii:
comunicare, autoîngrijire, convieţuire în familie, abilităţi sociale, folosirea resurselor comunitare,
capacitatea de a decide pentru el însuşi, şcolarizare, profesie , petrecerea timpului liber, sănătate.
C. Debut înainte de 18 ani

! Codificarea se bazează pe gradul de severitate al IM :


- IM uşoară: QI de la 50-55 până la 70
- IM moderată: QI de la 30-35 până la 50-55
- IM severă: QI de la 0- 25 până la 35- 40
- IM profundă: QI până la 20-25
- IM cu severitate neprecizată: când există semne clare de IM, dar gradul de inteligenţă nu poate fi
apreciat cu testele standardizate
Sunt necesare câteva precizari: aceste criterii nu includ DD, nu aduc nici o informaţie despre etiologie,
despre prognostic, despre suferinţele asociate, neurologice sau psihice, nu fac nici o referire la Intelectul de
Limită (QI:74-84). Nu precizează foarte strict scorarea QI, limitele sunt variabile 50-55 (QI 55 poate fi
considerat IM uşoară sau IM moderată). Nu aduce informaţii despre v. mintală reală faţă de cea cronologică.

Criteriile ICD 10 pentru Intârzierea Mintală (F70 - F79) menţionează:


- Oprirea sau incompleta dezvoltare a funcţiei mintale
- Alterarea capacităţilor cognitive, sociale, de limbaj sau motricitate
- Afectarea s-a produs pe parcursul perioadei de dezvoltare
- Tulburarea se poate însoţi de alte suferinţe fizice, psihice sau poate apărea separat
- Identificarea gradului de severitate a deficienţei de comportament:
 deficit de comportament absent sau minim
 modificare semnificativă de comportament, care necesită tratament sau supraveghere
3
 alte tulburări de comportament
Pentru diagnostic cert trebuie sa existe un nivel redus al functionarii intelectuale, avand ca rezultat o capacitate
scazuta de adaptare la cerintele zilnice ale ambiantei sociale normale.
Evaluarea nivelului intelectual trebuie sa se bazeze pe:
- rezultatele examinarilor clinice
- comportamentul adaptativ
- performanta la testele psihometrice
F70 – Retardare mentală uşoară (Debilitate) :IQ 50 - 69
F71 – Retardare mentală moderată (Imbecilitate) : IQ 35 - 49
F72 - Retardare mentală severă : IQ 20 - 34
F73 - Retardare mentală profundă (Idioţia) : IQ sub 20
F78 – Altă retardare mentală
F79 – Retardare mentală nespecificată
Al 4-lea caracter:
.0 – tulburare de comportament absentă sau minimă
.1 – tulburare semnificativă a comportamentului, necesitând atenţie sau tratament
.2 – altă tulburare comportamentală
.3 – fără menţionarea tulburării comportamentale

F70 Întârziere Mintală Uşoară - QI 50-69


- la adult vârsta mintală de 9-12 ani
- alte denumiri:
Arieratie Mentală Uşoară
Debilitate Mintală
Deficienţă Mintală Uşoară
F 71 Intârziere Mintală Medie - QI 35-49
-la adult - vârsta mintală de 6-9 ani
-alte denumiri:
Deficienţă Intelectulă medie
Imbecilitate
F72 Întârziere Mintală Severă - QI 20- 34
- la adult vârsta mintală de 3-6 ani
- alte denumiri - Deficienţă Intelectuală severă
F 73 Intarziere Mintală Profundă - QI sub 20
- vârsta mintală sub 3 ani
- alte denumiri
Deficienţă Intelectuală Profundă
Idioţie
F78 Alte forme de Întârziere Mintală
F 79 Intârzierea Mintală fără precizare

EPIDEMIOLOGIE:
- RM apare la 1- 3 % din populaţie, 85% sunt DMU
- rata prevalentei este mai ridicata: 9-10 ani si atinge un peak la adolescenta
- sexul masculin este mai afectat, raportul B/ F este 1.5/ 1
- debutul are loc inainte de 18 ani
- identificare precoce in RM severe sau profunde si atunci cand exista cauze genetice, asociate cu un
fenotip specific ( sdr Down)
- identificare tardiva in RM usoara, fara cauza identificata
- factori de risc:
 de natura ambientala: psihosociali si culturali
4
 cei individuali: de natura genetica, metabolica si dobanditi pre| peri|si postnatali
- nu există comportament au un tip de personalitate tipic, caracteristic
- 1/3 până la 2/3 au tulburări mentale concomitente, de orice fel
- se pot asocia tulburari organice (sdr Down- pot exista complicatii cardiace, leucemie) ce pot duce in scurt
timp la exitus
- rata mortalitatii este mai mare decat la subiectii control

Datele variază f. mult, dat fiind heterogenitatea etiologiei şi criteriilor dg, cât şi datorită criteriilor
diferite de evaluare (în unele studii a fost evaluată fc adaptativă, în altele numai cea cognitivă sau ambele).
Prevalenţa diferă după:
- grupa de vârstă abordată
- sex
- statutul socio- economic
- localizarea geografică
Copiii cu Intârziere Mintală pot avea asociate:
 tulburări de auz in 10 % din cazuri
 crize convulsive in 33% din cazuri
 paralizie cerebrală ( encefalopatie cronică infantilă) în 30-60% din cazuri
 tulburări de conduită, irascibilitate, crize de mânie, opoziţie la interdicţii etc.
După DSM-IV :
IM uşoară apare cel mai frecvent (85% din totalul cazurilor de IM)
IM moderată reprezintă 10 % din cazurile cu IM
IM severă reprezintă 3-4%
IM profundă reprezintă 1-2%

ETIOPATOGENIE:
- etiopatogenia este extrem de diversificata
- sunt implicati factori cauzali: de natura genetica, lezionala, psihosociala
- RM profunda si severa se datoreaza unui proces patologic cerebral
- RM usoara si moderata se asociaza cu factori culturali-familiali, reprezentati de: zestre ereditara
deficitara, nivel cultural scazut, carente nutritionale

Identificarea etiologiei Intârzierilor Mintale este considerată de unii autori ca un "exerciţiu academic" şi
care va permite ulterior în unele cazuri măsuri de prevenţie şi tratament cu efect benefic .
Se consideră că etiologia poate fi identificată la:
-80% din cazurile cu Intârziere Mintală Severă
-50% din cazurile cu Intârziere Mintală Uşoară
-25-30% din cazurile cu Intelect Liminar

A. Factorii care au acţionat prenatal


 Anomalii genetice (4-28%)
 Malformaţii congenitale (7-17%)
 Expunerea mamei (5-13%):
 infecţii congenitale : HIV, SIDA , sifilis , rubeolă , toxoplasmoză, herpes , v. citomegalic, v. gripal,
 anomalii gestaţionale:
 alţi agenţi teratogeni

5
1. Cauze prenatale genetice:
 Prin anomalii cromozomiale (cr. autosomali si cr. sexuali, prin pierderi sau aditii de material genetic) :
- sdr. Down
- sdr. cromozomului X fragil
- sdr. Williams
- sdr. cri du chat
- sdr. Lesch- Nyhan
- sdr. Klinefelter
- sdr. Patau, Edwards, Turner
 Mutatii la nivelul unei singure gene majore( au ca bază patogenică o eroare înnăscută de metabolism):
- scleroza tuberoasa
- neurofibromatoza Recklinghausen
- tulb. ale matabolismului aminoacizilor: fenilcetonuria
- tulb. ale metabolismului lipidic:
 Boala Tay- Sachs
 Boala niemann- Pick
 Boala Gaucher
- tulb ale metabolismului mucopolizaharidelor:
 sdr. Hunter
 sdr. Hurler
- alte tulburari metabolice: galactozemia, homocistinuria
(se însoţesc de semne neurologice şi somatice şi sunt de obicei severe)
 Prin mecanism poligenic – în general cazurile fără patologie asociată( RM familiala)

2. alte cauze ce interfera cu procesul normal de neurodezvoltare:


(depind de masivitatea agresiunii, tipul agentului agresor şi perioada în care acţionează asupra organismului)
 infectii prenatale:
- rubeola
- HIV
- toxoplasmoza
- hepatita epidemica
- sifilis
- infectia cu cytomegalovirus
- infectia cu herpes simplex
- gripa
 agenti teratogeni:
- alcool (embriopatia alcoolică, la mame care consumă zilnic 60-80 gr alcool pur)
- droguri
- medicamenten(citostatice, opiacee, neuroleptice, antidepresive, anticonvulsivante)
- saruri de metale grele
 afectiuni dismetabolice:
- mixedem
- DZ
 toxemia
 radiatii ionizante
 substante radioactive
 tentativele mecanice de avort
 malformatii placentare
 boli casectizante ale mamei: TBC
 carente alimentare materne
6
 traume psihice
B. Factorii care au actionat perinatal (2-10 %)
 Probleme la naştere datorate calităţii gestaţiei, travaliului sau de altă natură
 Hipoxie / asfixie datorată: sarcinii cu termen depăşit, naşterii precipitate, naşterii distocice, circularei de
cordon, manevrelor obstetricale
 greutatea f. mare a copilului
 prezentaţii vicioase
 manevre instrumentale traumatizante ( forcepsul)
 Prematuritatea, suferinţa neonatală
 anestezice in exces
 Icterul nuclear: Incompatibilităţi de Rh şi ABO netratate ( au ca rezultat complicatii mecanice sau anozice
cerebrale)
 Hemoragia cerebrală
 Infecţii la naştere

C. Factorii ce au acţionat postnatal (3-12%)


 infecţii (meningite, encefalite de diverse etiologii)
 tumori cerebrale
 traumatisme craniene severe
 intoxicaţii cu nitriţi, cu plumb,
 alte boli somatice care determină afectarea cerebrală: Insuficienţa respiratorie severă, Sindromul de
deshidratare, Dezechilibrele hidro-electrolitice severe, Carenţele nutriţionale prelungite şi severe
 probleme psihosociale care determină modificări în buna îngrijire a nou născutului.
! factori socio- culturali: stimulare afectiva, exercitiu senzorial si intelectual
(„ospitalism”- sdr de întârziere psihomotorie la copiii proveniţi de la casele de copii, abandonaţi de la
naştere ; după 5-6 luni de carenţă afectivă are loc o scădere accelerată a ritmului de dezvoltare
intelectuală)

D. Factori de mediu şi factori socio- cuturali


 exerciţiului senzorial şi intelectual au un rol important în dezvoltarea aptitudinilor mintale ale copilului .

E.Cauze necunoscute (30-50%)

FORME CLINICE:
I. RM uşoară (QI între 50-69):
- 85 % din RM
- cauzele:
 conditiile psihosociale, economice si culturale in care se dezvolta individul
 mai putin genetice ( sdr. Prader- Willi, sdr. cr. X fragil)
- vârsta mintală la subiectul devenit adult este similară cu cea a copilului între 8/9-12 ani
- dezvoltare bună în grupul familial şi dacă este susţinut copilul dobândeşte limbajul scris, calculul
matematic simplu, cunoştinţele generale echivalente celor IV clase elementare → nivel de instrucţie
corespunzător clasei a IV-a, dar într-un ritm mult mai lent
- ca adult, poate desfăşura o act. profes. simplă, îşi poate asigura total sau parţial cele necesare existenţei
- îşi poate întemeia o familie
- capacitate de autoconducţie şi autoîngrijire de obicei prezente; grad minim de autonomie socială
- dezvoltarea psihomotorie poate fi normală sau întârziată, vizibilă la adolescenţă
- procesele cognitive sunt afectate în mod neomogen, in functie de etiologia RM:
 atenţia spontană uneori foarte vie, dar deficitara din punct de vedere a concentrarii (împiedică
individul să se concentreze asupra uneia activităţi)
7
 memoria nemodificata/ hipermnezie ( compensatorie) / hipomnezie la cei cu leziuni organice
 gândirea incomplet dezvoltată, rămâne dependenţa de concret;
- este lentă, greoaie, cu performanţe neomogene, lentoare ( cu ritm şi flux ideativ scăzut), inerţie,
incapacitatea de a trece la subiecte noi, scaderea imaginatiei si a fortei de reprezentare
- operaţiile gândirii (analiza, sinteza, generalizarea, diferenţierea, abstractizarea) se desfăşoara la
nivelul inferior, superficial, incomplet.
 analiza - nesistematica, dependenta de perceptiile anterioare, fragmentara si nesemnificativa;
informatiile primite sunt insuficient prelucrate
 sinteza - dificila, logica absenta; lipsa capacitatii de categorisire si clasificare
 abstractizarea este absenta, nu pot deosebi esentialul de neesential, generalul de particular,
notiunile au caracter concret si se denumesc prin insusirile lor de culoare, marime, utilizare
 operatiile gandirii sunt concrete ( pot invata calcule matematice dar nu pot rezolva probleme
deoarece acestea implica abstractizare)
 generalizarea se realizeaza la un nivel inferior normalului
- remarcă mai uşor deosebirile decât asemănările.
- sesizează cu dificultate "ideile principale", elementele esenţiale sau de legătură între fenomene
(nu poate sesiza cu uşurinţă corelaţiile între fenomene), enumeră eronat sau incomplet însusirile
unor obiecte sau fenomene → efortul de "sinteză" se reduce la descrierea fenomenlui.
- sesizează cu dificultate sau chiar nu sesizează absurdul.
- are dificultăţi în a distinge ceva ce este "comun" de ceva ce este "particular" → la proba de
sortare şi clasificare după criterii particulare eşuează frecvent.
- efortul de "a defini" este dificil, pentru că nu poate face încadrarea în "genul proxim", chiar dacă
sesizează "diferenţa specifică".
- limbajul este sărac, insuficient, cu sintaxa deficitară, uneori dizartric, dislexic sau bradilalic,
perseverare pe anumite teme
- asociaţii automate cu caracter mecanic
- judecatile si rationamentele sunt lente, si opereaza cu notiuni concrete
 vorbirea reflecta dificultatile de gandire:
- continutul este sarac, folosirea nepotrivita a cuvintelor
- dislexie, disgrafie, discalculie
- afectivitatea:
 imaturitate, prezinta adesea reactii de afect
 tendinţa la izbucniri zgomotoase scurte, impulsivitate, irascibilitate, toleranta scazuta la frustrare
 labilitate emoţională, dependenţa de familie, nevoia de protecţie dublată de egocentrism
 stari disforice
- ca urmare a RM si a caracteristicilor afective, sunt frecvent implicati in acte antisociale sau delicventa:
furt, crima, viol, si alte tulburari de comportament
- clinic:
 se intalnesc mai rar aspecte dismorfice
 sunt prezente aspecte ale intârzierii in maturizarea motrică: insuficientă coordonare a mişcărilor
voluntare, imprecizie gestuala, sinkinezii si ROT crescute (debilitate motorie)
 poate prezenta asociat: sindroame neurologice, malformaţii, tulburări senzoriale, dezechilibre
endocrine care pot îngreuna efortul de a face achiziţii psihice
 de cele mai multe ori, are şi tulburări emoţionale şi/sau de comportament, precum instabilitate
psihomotorie, agresivitate, ostilitate, opoziţionism, anxietate şi poate dezvolta reacţii depresive în
condiţii de tensiuni în microclimat.
- elemente asociate:
 epilepsia
 autismul
 alte tulburari ale dezvoltarii
 tulb ale conduitei
8
 handicap fizic
- adaptarea socială depinde de:
 trasaturile caracteriale invatate in mediul in care s-a format (familie)
 gradul de tolerabilitate al anturajului
 situatiile cu care se confrunta
- in general au capacitate adaptativa relativ buna, astfel incat pot avea familii; pot sustine o activitate
simpla care sa nu-i solicite intelectual, desi exista numeroase esecuri in viata de familie si profesionala.

II. RM moderată – 10% din RM


- cauzele:
 de cele mai multe ori – organice
 genetice: sdr Down, sdr cromozomului X fragil
- vârsta mentală 6- 9 ani
- instructie corespunzatoare clasei a II- a sau a III- a
- semidependent social, capacitate de autoingrijire dobandita prin educatie
- autoprotecţie faţă de pericolele imediate dar au nevoie de supraveghere familială şi socială
- procesele cognitive sunt deficitare:
 atenţie spontană vie, cea voluntara prezinta o oarecare stabilitate
 memorie aparent excepţională (mecanică), sau hipomnezie. Capacitatea de memorare de tip mecanic
le permite sa se orienteze si sa se descurce satisfacator intr-o ambianta restransa
 gandirea are caracter concret, mecanică; nu înţeleg relaţiile spaţiale si notiunea de număr →
incapacitate de abstractizare si generalizare
 vorbirea: isi însuşesc lent limbajul vorbit, dar nu şi cel scris; nivelul dezv. limbajului e f. variabil
- afectivitatea:
 sfera emotionalitatii este relativ saraca, totusi pot sa-si manifeste bucuria, teama, nemultumirea si
uneori actioneaza violent, daca nu li se satisfac dorintele
 unii au fond afectiv dominat de prietenie, docilitate, în t. ce altii sunt: iritabili, recalcitranti, agresivi
 afectivitate labilă
 simt nevoia de protecţie, le place să fie lăudaţi
- pot comite acte antisociale grave: furturi, crime
- activitatea motorie: voluntara poate fi oarecum organizata, aceste pers. pot presta activ. motorii simple
ce constau in operatii stereotipe in cadrul unor ateliere artizanale sau industriale in regim supravegheat
- clinic:
 dismorfii somatice rare şi discrete
 sdr. neurologice: hemipareza spastica, paralizii de nervi cranieni, sinkinezii, tremurături, impulsuri,
grimase, motricitatea voluntară imprecisă
- elemente asociate:
 epilepsia, pot deveni agresivi
 autismul
 alte tulb de dezvoltarii
 handicapurile neurologice şi somatice
- majoritatea se pot adapta vietii in comunitate, prin educatie sustinuta si oarecare supraveghere din partea
familiei si retelei de suport social

III. RM severa
- 3-4 % din RM
- cauza: de natura organica
- varsta mentala: 3- 6 ani
- semidependent social
- limbajul oral- insusit cu intarziere, vocabularul limitat la cuvinte uzuale
- sintaxa frazei- foarte mult simplificata, deseori agramata
9
- pronuntia cuvintelor- dislalica, disartrica
- afectivitatea:
 labila
 impulsivitate, excitabilitate, manifestari violente
- activiatea motorie voluntara sau involuntara este deficitara, imprecisa, lenta
 deprinderile motorii se insusesc cu greutate, prin exercitii intense
- clinic:
 dismorfii, displazii somatice
 tulburari neurologice: paralizii de nervi cranieni, hemiplegii spastice, sdr piramidal, sdr
extrapiramidal, sdr cerebelos
- deprinderi de ingrijire insusite
- executa munci simple in familie sau in camine- scoli, necesita permanenta supraveghere a familiei sau a
personalului de ingrijire.

! Atât RM moderată, cât şi RM severă se caracterizează prin urmatoarele:


 aceşti subiecţi, deveniţi adulţi, pot avea o v. mintală asemănătoare cu cea a copilului între 3-6-7-9 ani.
 dacă a primit îngrijirile şi suportul necesar, copilul poate ajunge să se autoservească la un nivel
elementar cu "modelele de conduită" învăţate.
 pot efectua o muncă necalificată automată, stereotipă sub supraveghere (statut semiindependent social)
 nu sunt capabili să ia decizii corecte pentru a putea locui singuri - nu se pot autoconduce
 au limbaj sărac, vocabularul este restrâns la cuvinte uzuale, sinteza simplificată, dislalie sau dizartrie
 nu pot să-şi însuşească limbajul scris, pot recunoaşte litere/cifre sau ajung uneori să numere automat
 gândirea este concretă , modestă, pot rezolva doar probleme de sortare. In situaţii noi sunt dezorientaţi,
nu le pot rezolva decât cu scheme sau soluţii deja existente. Procesele de generalizare, abstractizare nu
există sau sunt extrem de rudimentare
 atenţia şi memoria: au oarecare stabilitate şi eficienţă în a se descurca în mediul inconjurător.
 sfera emoţională este săracă dar se exprimă uneori cu violenţă, sunt irascibili,
 învaţă să se ferească de pericolele iminente, dar nu pot anticipa evenim. nefav. decât dacă le-au mai trăit.
 nu au discernământ, nu pot răspunde de faptele lor
 aceşti copii pot prezenta mult mai frecvent: malformaţii, tulburări neurologice, senzoriale, endocrine,
uneori comportament auto si hetero agresiv ,stari de agitatie marcata .

IV. RM profundă
- 1- 2 % din RM
- cauza: organica ( actioneaza in perioada de organogeneza)
- vârsta mentală sub 2 ani
- existenta este aproape vegetativa, este dependent social
- procesele cognitive:
 cognitiv nu se depaseste stadiul senzoriomotor
 nu dispun in mod obisnuit de limbaj, limitandu-se la sunete nearticulate prin care isi exprima emotia
sau discomfortul. Unii isi insusesc unele cuvinte pe care nu le inteleg si le pronunta incorect
- afectivitatea: emotiile sunt absente sau puternice, manifestate intr-o maniera auto sau heteroagresiva
- instinctele:
 nu prezinta instinct de aparare
 instinctul alimentar- exagerat (mananca si beau orice)
 instinctul sexual- exagerat (se masturbeaza)
 de obicei nu dobandesc control sfincterian
- activitatea motorie: imprecisa
 activitate dezordonata, fara scop
 miscari stereotipe
 tremuraturi
10
 auto si heteroagresivitate (se balanseaza ritmic, se lovesc in cap, se automutileaza, isi smulg parul)
- clinic se asociaza cu multiple malformatii congenitale cranio-faciale:
 facies dismorfic: microcefalie, oxicefalie, asimetrii craniene, meningocel, cheilopalatoschizis ( gura
de lup), bolta palatină ogivală, anomalii dentare, hipertelorism
 expresie nătângă, privire nefocalizată
 hipotrofici, hipostaturali
 anomalii ale coloanei vertebrale: spina bifida, cifoscolioză
 malformaţii degete: sindactilie, polidactilie
 tulburari endocrine
 tulburări neurologice: majoritatea nu merg –imobilizati la pat, hemiplegii, diplegii spastice, sdr.
extrapiramidale, epilepsie
- rezistenţă scăzută la infecţii
- mor în primii ani de viaţă prin infecţii intercurente
- necesită îngrijire permanentă
- prin antrenament sustinut - din partea personalului de ingrijire sau a familiei pot invata deprinderile
elementare de ingrijire; o parte pot sa-şi câştige controlul sfincterian şi să se alimenteze singuri, dar în
general nu se autoservesc, nu au căpătat control sfincterian
- răspunsurile la stimuli au caracter reflex
- nu pot recunoaste pericolul
- pot prezenta frecvent paralizii cerebrale, epilepsie, tulburări de vedere şi auz , malformaţii, stări de
agitaţie cu auto şi hetero agresivitate.

Intelectul de limita:
După nivelul QI-lui , inteligenţa poate fi grupată astfel:
- intelect normal superior QI : 100 si peste ;
- intelect normal inferior QI: 90-80 ;
- intelect liminar QI: 79-70 .

- varsta mentala = 12- 14 ani


- desemneaza o categorie de indivizi „limitaţă, înapoiaţi, proşti”, ale caror posibilitati intelectuale sunt mai
reduse, sub limita inferioara a nivelului mediu
- intampina greutati in proc. de scolariz. si profesionaliz., indeosebi dupa intrarea in clasele a V-a si a VI- a
- dificultăţile copiilor cu intelect de limită sunt în principal în sfera gândirii ipotetico - deductive.
- foarte lentă este şi trecerea de la stadiul operaţiilor concrete la perioada operaţiilor formale.
- cognitiv: nu pot atinge faza de gandire abstracta formal logica, nu pot intelege rationamentele formale
matematice, procesele de cauzalitate complexa de tipul celor fizico- chimice
- copiii pot fi lenţi, inerţi sau, dimpotrivă, hiperactivi cu deficit de atenţie, ceea ce face ca însuşirea
cunoştinţelor şcolare să fie foarte dificilă, dar cu răbdare şi tact pot depăşi situaţiile acute.
- aceşti copii, pe lângă deficitul cognitiv, dezvoltă destul de frecvent tulburări emoţionale şi de conduită,
asociate cu trăiri de inutilitate, de devalorizare, trăiri de inadecvare dar şi reacţii de protest şi de opoziţie
când îşi conştientizează dificultăţile prin raportare la ceilalţi copii.
- "developarea" intelectului liminar nu se face întotdeauna, ci numai în anumite condiţii externe, şi anume
când copilul este supus unor presiuni educaţionale şi unor situaţii de competiţie şcolară → tulburările de
comportament sau emoţionale pe care le poate avea concomitent copilul sunt forme de protest la aceste
presiuni; acestea reprezintă de cele mai multe ori motivul pentru care părinţii au nevoie de consult de
specialitate.
- uneori sunt nevoiti sa-si intrerupa scolarizarea prematur, dar reusesc sa obtina o calificare profesionala la
un nivel submediu si o adaptare sociala la un nivel corespunzator.
- ca adulţi vor reuşi o buna adaptare socio-profesională (nu şi în sfera performanţelor matematice), reuşind
chiar performanţe profesionale în domenii care nu necesită abilităţi logic –operaţionale.

11
- M. Ştefan evidenţiază existenţa unor aspecte particulare, cum ar fi fragilitatea structurilor verbale:
 denumiri pretenţioase inadecvate
 insuficienţa gândirii abstracte
 rămânerea într-un stadiu intermediar de tranziţie, în care elementele gândirii adultului se intrică
cu cele ale copilului preadolescent
! acestea ar sugera ca mecanisme etiopatogenice:
 dismaturaţia
 existenţa unor componente socio-culturale cu o importanţă deosebită în structura limbajului
- se consideră (Peter Hays) intelectul la limită mai puţin rezultatul unor procese patologice cerebrale şi
mai degrabă o creaţie artificială a societăţii moderne, cu cerinţele sale complexe faţă de individ → în
etiopatogenia sa ar interveni (Cl. Benda) în mod hotărâtor factorii socio-culturali şi subdotarea ereditară
- după W. Mayer-Gross ac. grupă ar fi mai numeroasă decât cele 3 grupe anterioare la un loc → afirmaţie
justificată de nr. mare de tulb. psihice reactive, asociate, ce survin îndeosebi în t. şcolarizării după v. de
11-12 ani şi la începutul profesionalizării

DIAGNOSTIC:
! dg. clinic de oligofrenie este relativ simplu pt. formele grave ca idioţia sau imbecilitatea, însă devine mai
complicat pt. cele uşoare, dat. existenţei a nr. forme de tranziţie, plasate între debilitatea mentală şi normal

 în procesul evaluării unui copil cu întârziere mintală sunt necesare următoarele etape : interviul cu părinţii;
evaluările obţinute de la educatori, învăţători, profesori; observaţia clinică directă; evaluarea psihologică;
testele de laborator.
 se obţin informaţii despre :
- antecedentele personale fiziologice, patologice, heredocolaterale
- caracteristicile familiei
- dezvoltarea psiho-motorie şi a limbajului
- adaptarea familială, socială, şcolară
- abilităţile de comunicare, autoîngrijire, petrecere a timpului liber
- momentul debutului tulburărilor
- tipul de educaţie şi îngrijirea primită de copil
 toate aceste informaţii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de întârziere mintală prin prezenţa
deficitului intelectual cu caracter permanent, global şi neprogredient, cu origine în etapele timpurii ale
dezvoltării:
- acesti copii au antecedente încărcate, cu suferinţă intra şi perinatală sau cu b. severe în I-ul an de viaţă
- dezvoltarea psihomotorie şi de limbaj este întârziată încă din primii ani de viaţă, cu semne de deficit
motor şi /sau manifestări paroxistice de tip epileptic
- examenul somatic şi neurologic relevă de cele mai multe ori dismorfii faciale ,,microcranie, tulburări
senzoriale, sindroame piramidale şi/sau extrapiramidale sau cerebeloase
- abilităţile adaptive sunt inferioare vârstei în următoarele domenii: adaptarea familială, socială, şcolară,
comunicarea, autoîngrijirea, petrecerea timpului liber
- ritmul de acumulare a cunoştiinţelor este inferior normalului pe tot parcursul existenţei
- copii mai mari prezintă uneori instabilitate psihomotorie, crize de agitaţie ,sau anxietate extremă, făcând
dificilă examinarea
 evaluarea psihologică este utilă pentru stabilirea nivelului deficienţei mintale
 se folosesc scale şi teste:
 scala Brunet-Lezine (pentru evaluarea dezvoltării psihomotorii la copiii de vârsta mică)
 testele Binet-Simon, WISC, Raven.
 datele paraclinice şi de laborator, de imagistică cerebrală ajută la aflarea etiologiei, atunci când este posibil,
(ex. biochimice sg. şi urinare, parazitologice, Rx craniu, F.O., EEG, TC, RMN, ex. genetice, imunologice)

12
! întârzierea mintală uşoară are rareori (10%) o cauză identificabilă.
! întârzierea mintală moderată şi profundă are mult mai des o cauză fizică identificabilă (fenilcetonurie,
sindromul Down sau X fragil, traumatismul la naştere, hipoxia peri sau postnatală, hipoglicemia, tulburările
endocrine: hipotirodismul)

I. Anamneza
- ofera informatii despre:
 evolutia sarcinii, travalului si a nasterii ( de la mama)
 evolutia senzorio- motorie a copilului ( de la mama sau anturajul apropiat)
 evolutia dezvoltarii sub aspect: personal, social, adaptativ( de la mama sau anturajul apropiat)
- furnizează date privind: dezv. psihomot., performanţele şc., calificarea profesională şi adaptarea socială
- examinarea va fi adaptata in functie de varsta si de nivelul de cultura declarat de bolnav → în acest sens
vor fi evaluate în mod sistematic cunoştinţele sale şcolare, scrisul, cititul, calculul, însă nu în mod
mecanic, ci cu o mare flexibilitate, trecându-se după 2-3 răspunsuri bune la alte aspecte; se vor evalua
cunoştinţele de istorie, geografie, stiinţele neturii, etc.
- se va ţine seama că o bună parte din cunoştinţe sunt uitate de obicei chiar de către copiii şi adulţii
normali, iar însuşirea lor poate fi cel puţin până la un punct rezultatul unei memorii f. bune, şi nu
certificatul unei dezvoltări intelectuale excelente → de aceea apare mai semnificativ modul în care
subiectul operează cu aceste cunoştinţe, felul în care le utilizează în mod practic în formularea
judecăţilor şi raţionamentelor, reacţiile bolnavului faţă de datele pe care nu le cunoaşte, dacă sesizează
acest lucru, dacă cere ajutor sau explicaţii suplimentare sau dacă dă răspunsuri la întâmplare
- se consideră (E. Bleuler) că nu masa, volumul cunoştinţelor sunt hotărâtoare ci posibilităţile, capacitatea
de a le valorifica în mod independent
- APP: traumatisme, infectii
- AHC: boli ereditare, capacitatea intelectuala a parintilor
- climatul psiho- afectiv din familie
- informatii utile:
 acte medicale: examene somatice, neurologice, psihiatrice
 buletine de expertiza, certificate de handicap

II. Examen clinic somatic şi neurologic


evidentiaza:
 malformatii somatice sau viscerale
 semne neurologice- suferinte SNC
- micro sau macrocefalie, hidrocefalie
- dismorfism facial: sprancene proeminente, epicantus, opacitatea corneei, radacina nasului aplatizata,
hipertelorism, limba protruziva, diferite formate ale urechilor
- hepatosplenomegalie
- malformatii cardiace
- marimea lojei tiroidiene
- arahnodactilie (alungirea si subtierea degetelor)
- microorhidie
- surditate
- oftalmopatii (cataracta, oftalmoplegie)
- convulsii, spasticitate, hiperreflexivitate, miscari coreoatetozice, ataxie
- hipotonie
- inactivitate
- somnolenta marcata

13
III. Examenul psihiatric
- urmareste evaluarea functiilor: cognitive, afective si comportamentul
- intâi se verifică atenţia şi memoria, apoi gândirea
- se poate alege drept punct de plecare o situaţie concretă, o povestire, o imagine, un tablou; se vor aprecia
posibilităţile analitice şi sintetice ale subiectului, cerându-i-se să descrie aspectele principale, să redea tema,
morala, semnificaţia precum şi raportul dintre elementele izolate (din imaginea respectivă)
! de. ex. în faţa tabloului „Iarna”:
 copilul normal răspunde clar: „iată copiii care se joacă iarna în zăpadă”
 debilul mintal dă răspunsuri de tipul: „văd un copil, acolo e unul mai mare, un bulgăre, aruncă cu
bulgări de zăpadă”
 imbecilul: „un copil, zăpadă, copii”
- se analizează capacitatea de definire a noţiunilor pornind de la obiecte obişnuite (măr, minge, tren ), apoi
se trece la noţiuni mai abstracte (insulă, gheaţă, speranţă, curaj, invidie, dreptate, chirie, fabulă)
 copilul normal după 7 ani, poate să dea o definiţie mai abstractă folosind noţiunile sau categoriile ca în
exemplele: „mărul este un fruct”, „mingea – o jucărie, un obiect neînsufleţit”, iar preadolescenţii şi
adolescenţii pot să abordeze la un nivel corespunzător v., noţiuni mai complexe
 debilii mintali păstrează, indiferent de v., acelaşi tip de răspunsuri simple ca: „mărul....se mănâncă, e
roşu, rotund, are codiţi, e mic”
! chiar dacă reuşesc să utilizeze expresii ca „obiect sau animal”, nu pot să le redea semnificaţia exactă
 cei cu intelect la limită au dificultăţi în definirea unor termeni abstracţi ca: adevărul, insula, gheaţa,
invidia, răspunsurile lor păstrând caracterul concret sau tautologic....”adevărul este....când este adevărat
un lucru”
- pentru comparare: se aleg cupluri de noţiuni apropiate ca: găină-căţel, carte-caiet, râu-lac, sărăcie-nevoie,
obicei-lege, pitic-copil, prost-rău, pasăre-avion → cerându-se subiectului să găsească asemănări şi deosebiri
(comparaţiile permit analiza suplimentară a capacităţii operatorii a gândirii)
 copilul normal încă de la 8-9 ani începe să găsească elementele esenţiale
 debilul mintal compară pe baza aspectelor de întrebuinţare, pur secundare, pe criteriul întrebuinţării,
mărimii sau formei, cum ar fi: „mărul şi mingea, mărul e mic, mingea e mare, mărul are codiţă...sau
mărul e de mâncat şi mingea de jucat...”
 cei cu intelect de limită nu reuşesc să găsească deosebirile esenţiale dintre noţiuni mai abstracte ca:
obicei-lege, pitic-copil, oferind explicaţii concrete
- pentru studiul capacităţii de generalizare se dau serii de cuvinte, imagini, obiecte ca: fructe, animale,
mijloace de transport, metale, insecte → cerându-se subiectului să găsească denumirea comună a categoriei
de obiecte, să motiveze de ce a ales termenul respectiv şi să explice conţinutul categoriei respective
- o altă operaţie analizată este clasificarea → se utilizează în acest scop imagini, obiecte sau cuvinte în care
sunt amestecate mai multe categorii, iar subiectul tb. să le separe în grupe omogene, corespunzător unor
criterii alese de el însuşi
 debilii mintal clasifică pe criterii de culoare, de formă sau aşază imaginile la întâmplare
- procesul de abstractizare reiese din modul de definire a noţiunilor, din calculul mental şi raţionamentul
matematic aplicat la rezolv. unor pr. (ex. probe de ecuaţie – se cere continuarea şirului 3, 6, 9 etc); se mai
pot folosi şi poveştile absurde (ex. cu lupii) sau explicarea unor proverbe („minciuna are picioare scurte”)
 în raport cu v. şi gradul de instrucţie a subiectului pot fi date următoarele probleme pt. v. de:
 8-9 ani: „am 3 copii şi 9 mere; câte mere tb. să dau fiecărui copil pt. a le împărţi în mod egal?”
 12 ani: ” 1 ½ kg de brânză costă 12 lei; cât costă 1 kg de brânză?” sau „am o cant. de mere din care
dau o parte la 3 băieţi, împărţind-o astfel: primului îi dau 6-7 mere, celui de al 2-lea de 2 ori mai
mult decât primului, iar celui de al 3-lea, de3 ori mai mult decât primului; îmi mai rămân 7 mere;
câte mere am avut la început?”
 aceste pr. sunt utile pt. delimitarea deficitelor uşoare, a intelectului la limită

14
 o pr. utilă este următ.: „distanţa dintre Bucureşti şi Ploieşti este de 60 km; 2 biciclişti au plecat de la
B. şi au ajuns la km 12; câţi km mai are de parcurs fiecare până la Ploieşti?”
 poate fi urmărit şi în judecarea unor situaţii mai deosebite, cum ar fi întrebarea extrasă din testul Binet
Simon corespunzătoare v. mentale de 12 ani: „un om trecea prin pădure, s-a oprit brusc, s-a uitat la un
copac şi a fugit îngrozit să anunţe poliţia; ce a văzut el în acel copac?”
 debilul mintal răspunde: o găină, o vrabie
 cel cu intelect de limită: o pasăre, un şarpe, un urs
 în acelaşi scop pot fi folosite povestirile absurde cum este următ.: „3 lupi s-au întâlnit, s-au bătut şi s-au
mâncat unul pe altul, de nu le-au rămas decât cozile; crezi că se poate întâmpla aşa ceva?”
 se pot spune copiilor zicători şi proverbe cărora să le explice sensul figurativ, cum ar fi: „minciuna are
picioare scurte”, „ a fi cu capul în nori”, „ a strânge bani albi pentru zile negre”
- pt. a studia gândirea cauzală:
 se cere, de ex., să se explice de ce se dizolvă zahărul în apă, de ce se usucă mai repede rufele pe vânt, de
ce strada e mai înaltă pe mijloc, cum se formează norii, de ce este interzis fumatul în tancurile petroliere
 se pot da silogisme şi cere să se găsească concluzia; de ex.: „toţi oamenii sunt muritori, eu sunt om, deci....”;
„toate fluviile se varsă în mare, Dunărea e fluviu, deci..”; „felinele sunt carnivore, pisicile sunt feline, deci....”
- analiza vocabularului – poate evidenţia aspecte subculturale, bogăţia lui fiind în strânsă legătură cu nivelul
de cultură a familiei şi cu bogăţia de informaţii pe care o oferă mediul
 pt. aceasta se cere pac. să spună cuvinte cu mai multe înţelesuri sau să găsească, de ex., un cuvânt format
din 2 litere, care să denumească un produs de origine animală (ou), sau, altul, format din 7 litere care să
denumească „instrumetul de care se foloseşte dirijorul” (baghetă), explicaţii scurte ale unor cuvinte mai
grele: plombă, sudic, dependent, lege, primar, imprimare, mozaic, ironie, orizont, reporter, nuanţă, compromis, amator, etc.
! interesează posibilitatea de a opera cu concepte, gradul de abstractizare, conciziunea
- în anumite situaţii se pot utiliza şi probe neverbale: aranjarea cuburilor după model, a imaginilor unei
povestiri desenate, reconstituirea unei figuri din părţile componente, sesizarea absurdităţilor în imagini şi
explicarea lor → acestea permit evaluarea posibilităţilor operatorii ale subiectului fără a fi nevoie să apelăm
la cunoştinţele sale şcolare
- prez. unor deficite asociate, senzoriale/motorii/de limbaj impune probe suplimentare discriminative
- probe de desen (reproducerea unei teme, copierea unor figuri geometrice)

IN URMA EVALUARII SE REMARCA:


 memoria:
 deficitara privind fixarea si evocarea
 memoria voluntara – deficitara → datorita incapacitatii de organizare a materialului ce trebuie memorat.
Materialul nu este prelucrat si sistematizat suficient, datorita lipsei de conceptualizare. Capacitate limitata
de actualizate a cunostintelor vechi necesara pentru intelegerea celor noi.
 unii au hipermnezie - memorarea cifrelor/cuvintelor, efectuarii calculului elementar, reproducerii melodiilor.
 operatiile gandirii:
- analiza, sinteza si compararea - realizate cu dificultate
- abstractizarea si generalizarea - la un niv. inferior sau absente; realizate pe baza elementelor senzoriale
- clasificarea- se efectueaza dupa criteriul utilizarii
- notiunile cunoscute sunt limitate, cu caracter concret si le defineste prin indicarea functiei
- capacitate scazuta sau absenta de a folosi cunostinte vechi in intelegerea si rezolvarea situatiilor noi; dar
pastreaza unele elemente comune situatiilor anterioare, deja integrate.
 limbajul:
- se dezvolta cu intarziere
- primele cuvinte rostite ~ 2 ani, primele propozitii ~ 3 ani
- productivitatea vorbirii – scazuta; folosesc cuvinte simple;
- notiunile cu caracter abstract pot fi preluate din vocabularul anturajului si folosite gresit
- frazele formate preponderent din substantive, putine verbe si adjective
- frazele au o constructie gramaticala defectuoasa
15
- legatura intre propozitii se realizeaza prin conjunctii simple sau lipseste
- inteleg mai greu cuvintele cu circulatie restransa si frazele complexe
- erori de articulare, fonatie si ritm
 afectivitatea:
- emotiile- puternice: manie, cu reactii agresive sau veselie
- placiditate, apatie, indiferenta
- afectivitatea predominanta: iritabilitate, euforie, apatie
- sentimente- mai restranse
 motricitatea:
- poate reflecta- hiperkinezie ( sdr hiperkinetic cu deficit de atentie) sau hipokinezie
- dexteritate manuala deficitara: scaderea vitezei, a preciziei si regularitatii miscarilor
- RM severa- miscari stereotipe: balansarea capului si trunchiului, fluturarea mainii
- activitatea voluntara scazuta: scopurile fixate sunt reprezentate de trebuinte si interese de moment; nu
analizeaza modalitatile de punere in practica si nici consecintele ce decurg din indeplinirea activitatilor
- nu exista un exercitiu al vointei inhibitorii si activatorii

IV. Examenul psihologic


- evaluarea sistematică a dezv. funcţiilor cognitive se efectuează cu ajutorul probelor psihometrice, de obicei
de către psiholog → rezultatele tb. apreciate într-un context mai larg, care să ţină seama de comportamentul
copilului în t. probei, de nivelul cultural al familiei, de stilul educaţiei primite
! testele psihometrice indica nivelul de functionare intelectuala si adaptativa
- alături de testele psihometrice, se utiliz. şi scalele de eval. a competenţei sociale (Gunzburg, Vineland, etc)

1.Capacitatea cognitiva:
- evidentiata prin QI- realizat prin cuantificarea diferitilor parametri
- cel mai utiliz. test - Wechsler (Wais- pentru adulti, Wisc si Wpssi- pentru prescolari si invatamantul primar)
- testele sunt impartite in 2 subscale:
 inteligenta verbala ( datorata factorilor sociali si educationali)- itemii: cultura generala,
capacitatea de intelegere, notiuni de aritmetica, stabilirea asemanarilor, memorarea si repetarea
sirurilor de numere, vocabularul
 inteligenta aplicativa ( inteligenta nativa)- itemii: cuplarea numerelor cu simboluri, completarea
de figuri, compunerea unor desene, aranjarea figurilor, asamblarea obiectelor

2.Functionarea adaptativa
- posibilitatea de a face fata situatiilor cotidiene
- posibilitatea de a satisface stadiul de independenta personala specifica gradului de care apartine
- scala pentru comportamentul adaptativ este Vineland - itemii:
 comunicare: receptiva, expresiva, scrisa
 deprinderi cotidiene: personale, casnice
 socializare: relatii interpersonale, timp liber distractie
 deprinderi motorii: fine, grosiere

V. Ancheta sociala
- absolut necesara
- completeaza anamneza
- constituie argument oficial si obiectiv pentru diagnostic

VI. Investigatii mai complexe ( Diagnosticul etiologic)


In cazul anomaliilor fizice si neurologice:
- examen citogenetic, determinarea cariotipului

16
- teste de depistare a dismetaboliilor genetice ( sange si urina): acid fenilpiruvic, acid uric, calcemia,
carnitina, hormoni tiroidieni
- examene biochimice
- reactii imunologice
- EEG- exista convulsii
- RX craniana- craniostenoze, hidrocefalia, calcificari intracraniene
- CT-prezenta hidrocefaliei interne, atrofiei corticale, porencefaliei
- RMN- anomalii anatomice subtile, greu de depistat prin alte metode
- teste speciale de evaluare a vorbirii, auzului, vederii
- examene interclinice

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
Diagnosticul diferenţial al întârzierii mintale vizează în principal diferenţierea între starea patologică cu
caracter defectual, permanent si neprogredient, observată în primii ani de viaţă şi celelalte forme: deficitul
recent, dar stabil şi demenţa, deficit cu caracter progredient.
Diagnosticul diferenţial cuprinde mai multe etape.
I. Într-o prima etapă, cauzele organice sunt cele care trebuie excluse, şi anume bolile care se pot însoţi de o
scădere a perfomanţelor intelectuale, în aceste cazuri este vorba de un regres psihic apărut la un copil anterior
normal şi nu de IM în care modificările sunt stabile şi permanente, cu debut în primii ani de viaţă, astfel:
1. bolile somatice generale acute şi cronice, în care, datorită alterării stării generale, se pot observa
dificultăţi de concentrare a atenţiei sau memoriei
2. infecţiile acute tip meningoencefalita bacteriană sau virală
3. panencefalita sclerozantă subacută, care se însoţeşte de un proces demenţial
4. traumatismele craniene severe, cu stare comatoasă, urmate de scăderea performanţelor cognitive
5. procesele expansive intracraniene
6. intoxicaţiile acute severe, cu afectare cerebrală
7. bolile degenerative cu debut tardiv, în care se observă deficitul intelectual cu caracter progredient
! Afectarea encefalului se poate însoţi de fenomene de regres psihic cu aspect de deficit intelectual, care
se poate stabiliza sau poate avea caracter demenţial, dar investigaţiile paraclinice ex. nivel Q.I. şi mai
ales anamneza, care confirmă debutul relativ brusc al deficitului, la un copil anterior normal, absenţa
caracterului progredient, orientează rapid dg→ aceşti copii nu au IM. ci au o scădere a performanţelor cu
caracter regresiv → există şi cazuri în care un deficit cognitiv deja existent să se agraveze în urma unor
boli somatice grave, observându-se oprirea în dezvoltarea psihică sau chiar pierderea unora din achizitii.
II. Tulburările senzoriale cu deficit de auz, văz pot interfera cu procesul normal de achiziţii psihice ale
copilului şi acesta pare a fi debil mintal, dar ex. psihologic cu teste adecvate arată un nivel bun al Q.I -ului
III. Lipsa de stimulare (copii crescuţi în medii subculturale, cei care au fost spitalizaţi îndelung sau
instituţionalizaţi) afectează atingerea unui nivel corespunzător vârstei de dezvoltare psihomotorie.
IV. Anumite tulburări psihice trebuie eliminate în algoritmul diagnostic al întârzierii mintale, şi anume, acelea
în care, datorită simptomatologiei specifice, există dificultăţi de învăţare şi se pot face confuzii diagnostice,
dar evaluarea psihologică arată un nivel bun al Q.I.- ului peste 75-80, astfel :
 autismul infantil,
 tulburările de limbaj: afazia congenitală, dislalia:
 tulburările de învăţare: dislexia, disgrafia, discalculia;tulburarea depresivă;
 tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie
! În toate aceste tulburări poate fi afectat procesul normal de achiziţie a informaţiilor, poate exista o
afectare limitată la unele arii, dar aplicarea corectă a criteriilor de diagnostic ajută la diferenţiere.

17
 La stabilirea dg. de oligofrenie se va ţine cont că există nr. afecţiuni care pot să dea naştere unui tb. de
nedezvoltare mentală, cu toate că inteligenţa e de fapt nealterată
 În practica medicală, eventualitatea unei oligofrenii este evocată îndeosebi de o întârziere în dezv.
psihomotorie sau în cazul unor performanţe scolare nesatisfăcătoare
 Dezv. psihomotorie se desfăşoară în ritm propriu fiecărui copil
 Dacă precocitatea sau apariţia la timp a performanţelor caracteristice v. sunt un motiv de mândrie pt. părinţi,
întârzierea creează multe pr., pt. că ridică suspiciunea unei leziuni a SN şi a unei ologofrenii
 În realitate, întârzierea psihomotorie semnifică doar o încetinire a ritmului de dezv. neuropsihică, căreia
urmează să i se precizeze cauza: poate fi numai o variantă în limitele normalului sau expresia unui proces
patologic
 Aprox. 10% dintre copii prezintă unele variaţii de mică amploare ale dezv. neuropsihice, dar majoritatea
acestora se şterg spontan după primii 2 ani de viaţă
 Semnificaţia de fenomen patologic este dată de:
1. gravitatea întârzierii:
 un copil care merge la 1 an şi 2-3 luni, va fi cu greu considerat întârziat
 variaţiile în apariţia limbajului sunt şi mai mari: s-au descris cazuri de apariţie a vorbirii chiar şi la 3
ani la copii normali
 în general, constatatrea unei întârzieri mari pe toate planurile – limbaj, neuromotor, sfincterian – cu
2-3 etape de v. → permite considerarea copilului rsp. drept bolnav
2. asocierea semnelor neurologice:
 depistarea deficienţelor neurologice în I-ul an de viaţă este destul de dificilă, pt. că e prd. când
predomină motilitatea involuntară
 se iau în consideraţie:
- absenţa unor performanţe normale în motricitate (menţinerea capului, prehensiunea, statul în
şezut, mersul)
- existenţa unor semne net patologice (crize convulsive, asimetrii de tonus şi mişcare, paralizii de
nervi cranieni, absenţa sau persistenţa timp îndelungat a unor reflexe din prd. neonatală)
3. comportamentul copilului
 în I-ul an de viaţă, comunicarea se realizează infraverbal:
- copilul normal ne lasă o impresie plăcută, agreabilă, de interes faşă de lume, de schiţă de
organizare gestuală
- encefalopatul organic este incapabil să-şi fixeze atenţia, manifestă dezinteres, mari tulb. de
dispoziţie, stereotipii, lipsa organizării gestuale
 Se pare că nu există un paralelism între întârzierea psihomotorie şi dezv. psihică ulterioară. După H. Ey:
- cel puţin 10% din copiii cu paralizii şi tulb. motorii importante au o inteligenţă peste medie
- numeroşi oligofreni s-au dezv. psihomotor normal
- în diferite cazuri de întârziere motorie sau a limbajului, inteligenşa copiilor este normală
! Aceste observaţii impun prudenţă în afirmarea dg. de oligofrenie → mai ales în stabilirea gradului său în
primii ani de viaţă, când se preferă termenul de întârziere psihomotorie
 Întărzierile psihomotorii pot fi determinate de:
 leziuni ale SNC
 unele b. grave generale
 imaturitate
 carenţe afective, etc.
 La copiii cu encefalopatii, s-a stabilit că deşi majoritatea suferă de oligofrenie, intensitatea deficitului fiind
proporţională cu gravitatea manifest. neurolog., cel puţin 25% dintre ei au o inteligenţă normală şi QI > 90
 Bolile infecţioase grave ca tusea convulsivă, afecţiunile gastrointestinale prelungite, bronhopneumoniile,
distrofiile, rahitismul grav → pot determina opriri sau chiar regresii psihomotorii tranzitorii, ce se
recuperează rapid, odată cu recâştigarea sănătăţii somatice
 Carenţa afectivă:

18
 se descrie sub numele de „ospitalism” un sdr. de întârziere psihomotorie la copiii despărţiţi de mamele
lor încă din primele luni de viaţă şi crescuţi în spitale sau orfelinate
 se consideră că dacă despărţirea de familie depăşeşte 3 luni, se constituie un tablou de „depresiune
anaclitică” cu tristeţe, plâns, insomnie, anorexie şi ↓ rapidă în G → după 5-6 luni de carenţă afectivă are
loc o ↓ accelerată a ritmului de dezv. intelectuală, copiii devin pasivi, apatici, cu faciesul inexpresiv
 Carenţa informaţională – pare să fie responsabilă de întârzierea intelectuală de diferite intensităţi până la cea
„profundă”, la „copiii-lup”
 întârzierea psihomotorie a unor copii instituţionalizaţi precoce, în instituţii închise sau semiînchise a
putut fi corectată prin ameliorarea substanţială a calităţii procesului educaţional
 sunt mai vulnerabili copiii liniştiţi, placizi, izolaţi, cu oarecare atingere cerebrală, cu defecte fizice sau
paralizii cerebrale
 Imaturitatea:
 o mare parte din imaturi prezintă întârziere psihomotorie globală, care ste cu atât mai accentuată cu cât
copilul a avut o G < la naştere
 predomină în domeniul limbajului, motricităţii şi fc. practo-gnozice
 întârzierea tinde să fie recuperată în majorit. caz. către v. de 3 ani, iar când e mai însemnată către 6 ani
 se descrie sdr. tardiv al fostului imatur, caract. prin:
- tulb. practo-gnozice
- dislexie, labilitate afectivă
- imaturitatea ritmurilor EEG
- abs. unei relaţii veritabile între gravitatea întârzierii iniţiale şi perturbările definitive ale inteligenţei
 Întârzierile parţiale, cum ar fi cele ale dezv. limbajului:
 depind fie de existenţa unor tulb. senzoriale (hipoacuzie sau surditate), fie de leziuni izolate ale centrilor
cerebrali ai limbajului expresiv (în alalia congenitală) sau ale înţelegerii cuvintelor (în surditatea verbală
congenitală)
 handicapul mental intrinsec poate fi agravat de deficienţele instrumentale ca afazia motorie congenitală
sau afazia senzorială congenitală sau cele senzoriale ca surditatea sau hipoacuzia
 evaluarea impune examene laborioase, observare, audiometrie, probe psihologice neverbale şi altele
 dezv. vorbirii poate fi interferată de procese psihotice, de autism sau încetinită de instabilitatea excesivă
 Dg. de oligofrenie este suspectat şi la copiii care obţin rezultate şcolare slabe (10-16% din totalul elevilor)
 succesul şcolar este condiţionat de factori afectivi, voliţionali, caracteriali, ce ţin de personalitatea
subiectului, de poziţia sa în familie şi societate, de alte particularităţi psihologice; este corelat destul de
slab cu rezultatele obţinute la testele de inteligenţă
 DD cuprinde entităţi f. variate:
 falsa oligofrenie:
 definită ca un deficit aparent şi reversibil al inteligenţei, determinat de factori afectivi
 apare la copiii şcolari cu o dotare intelectuală submedie sau medie, la care frica de eşec, de reacţia
agresivă a părinţilor, a profesorului în faţa unui rezultat slab la învătăţură duce la apariţia
descurajării, dezgustului faţă de studiu cu pierderea apetitului normal la învăţătură şi inhibiţia
procesului de maturizare afectivă
 apar emotivitatea exagerată, inhibiţie până la mutism, incapacitate de reţinere a celor învăţate,
timiditate, eşec şcolar → performanţele sale sunt puternic perturbate
 se poate produce şi un infantilism caracterial
 sdr. iese la iveală în t. examinării: copilul este inhibat, dă răspunsuri nesigure, stereotipe, prea rapide
sau excesiv de lente, prezintă atitudini de demisie sau agresive
 după scoaterea din mediu şi încurajare, tb. cl. regresează rapid
 tulburări (inabilităţi) specifice de învăţare: dislexia, discalculia, disgrafia
 dislexia:
- caract. prin dificultatea de învăţare acititului, care se răsfrânge câteodată şi asupra scrisului

19
- 10% din şcolari
- copiii inversează literele, omit anumite silabe, prescurtează unele cuvinte, câteodată citesc
cuvintele „în oglindă”, confundă d cu b, 24 cu 42
- este determinată de dificultăţi dismaturative practo-gnozice, deficit de structurare spaţială, cu
confuzie stg.-dr. de natură ereditară sau microlezională, care se intrică adesea cu pr. emoţionale
 discalculia:
- incapacitatea de a recunoaşte, a manipula simboluri matematice
- copiii au rezultate bune la celelalte materii
- este o tulb. de percepţie vizuală sau a fc. integrative ale limbajului, de natură genetică/lezională
 tulb. de comunicare: tulb. de limbaj expresiv si receptiv (deteriorare numai într-un domeniu specific, nu
exista deteriorare generalizata in dezvoltarea intelectuala si a functionarii adaptative)
 tulb. de dezv. pervasivă: autism, tulb. Rett, tulb. Asperger
 tulb. senzoriale: hipoacuzie, surditate, vicii de refractie
 nevrozele infantile:
 acelaşi mec. ca la falsa oligofrenie
 determinate de diverse situaţii psihotraumatizante, anxiogene: în familiile dezorganizate, în situaţiile
conflictuale cu respingere din partea părinţilor, rivalităţi întzre fraţi, în cazurile de supraprotecţie
 tulb. de comportament
 psihozele infantile:
 sch. infantilă şi autismul precoce Kanner se pot asocia cu diverse grade de nedezv. intelectuală
 delimitarea ambelor componente este utilă pt. abordarea terapeutică şi în prognostic
 în sch. infantilă primează elementul disociativ, stereotipiile, bizareriile, fanteziile delirante
 în autism – aspectele de discontact, vorbirea particulară la pers. a II-a şi III-a, ecolalia întârziată
 instabilitatea
 demenţele:
 starea psihică se agravează treptat, ca urmare a unor injurii asupra creierului, existand un declin
semnificativ al functiilor cognitive de la un nivel functional bun atins anterior
 la copilul mic dg. de demenţă se stabileşte numai după v. de 3 ani → deteriorările survenite înainte
de ac. v. nu pot fi deosebite de aspectele de nedezvoltare
 la copilul mai mare regresiunea este evidentă numai la cazurile apărute imediat după agresiuni
cerebrale acute, intoxicaţii, infecţii şi care sunt neevolutive
 într-o serie de b. cu evoluţie lentă, apărute în primii ani de viaţă, cum ar fi dislipidozele,
degenerescenţa hepatolenticulată, leucodistrofiile, neurosifilisul, la care momentul apariţiei este greu
de precizat, singurul criteriu de orientare rămâne evoluţia afecţiunii → astfel, în timp ce în procesele
demenţiale starea psihică se agravează treptat, în oligofrenii aceasta tinde să se amelioreze cu t. şi
copilul îşi continuă în mod lent progresele
 intelectul de limita
 intarzierea psiho- motorie
 tulburari afective si anxioase ( dezvoltarea intelectuala normala este influentata de simptome specifice
acestor tulburari: sentimente de descurajare, pierderea apetitului pentru studiu, inhibarea proceselor
cognitive, frica de anticipare a esecului)
 tulburari neurologice:
 afazia senzoriala sau motorie, alalia

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:
- Influentate de conditiile medicale asociate sau afectiunile psihice comorbide
- Evolutia depinde de:
 conditiile de crestere si dezvoltare a individului
 modul in care se implica familia in antrenarea diferitelor aptitudini
 ajutor material, educational si profesional de la reteaua de suport social
20
- Prognosticul RM usoare si chiar moderate este bun:
 daca exista resurse: intelectuale, senzoriale si motorii de calitate buna
 daca se ofera antrenament si oportunitati adecvate din partea mediului ambiental
 cu posibilitatea ingrijirii proprii, sustinerii unei activitati simple, necalificate sau semicalificate si
intretinerea unei familii
- Prognosticul RM severe sau profunde este prost ( pacientul necesita in permanenta supraveghere):
 datorita gradului mare de deteriorare intelectuala si adaptativa
 conditiilor medicale asociate
 se urmareste realizarea activitatilor zilnice de autoingrijire si dezvoltarea aptitudinilor de
comunicare
- Prognosticul este nefavorabil pentru cei ce comit acte antisociale ce cad sub incidenta legii datorita:
 sugestibilitatii crescute
 nevoii de satisfactii imediate
 impulsivitatii
 gradului scazut de discernamant

COMORBIDITATEA:
- Prevalenta tulburarilor mentale comorbide este de 3- 4 ori mai mare.
- Tulburarea deficit de atentie- hiperactivitate:
 diagnosticul se pune daca exista: inatentie, activitate motorie crescuta si impulsivitate marcata de
intensitate crescuta
- Tulburarea de control a impulsurilor:
 simptomele princeps sunt auto si heteroagresivitatea
 apartine unei afectiuni adiacente RM: nu are caracter cronic, nu serveste functiei de comunicare,
nu apare in anumite situatii stresante, nu apare pe fondul unei deteriorari a nivelului de
functionare
- Tulburarile anxioase: panica, tulburarea anxioasa generalizata, fobiile, tulburarea obsesiv- compulsiva,
tulburarea de stres posttraumatica:
 pacientul cu RM isi manifesta teama prin simptome nespecifice: comportament evitant,
agitatie, agresivitate, plansete, tipete, insomnii, compulsii
 actele de agresivitate impotriva propriei persoane au caracter egodistonic, suspicionam un
comportament compulsiv ( ex: isi imobilizeaza extremitatile cu ajutorul hainelor si cauta
compania altei persoane pentru a-si asigura propria protectie)
- Tulburarile alimentare: refuzul alimentatiei, provocarea de varsaturi, tulburari de alimentatie atipice,
pica:
 nu putem diagnostica: anorexia nervoasa si bulimia in RM severa, pentru ca nu putem
identifica distorsiuni ale imaginilor corporale si sentimentele de culpa
- Psihozele:
 existenta comportamentului bizar ce sugereaza raspunsul la perceperea de halucinatii:
agitatie, lovituri imaginare, conversatie intr-o incapere goala, posturi catatonice
 RM poate coexista cu SCH si alte tulburari psihotice
- Tulburarile afective:
 depresia mojora: datorita constientizarii problemelor de invatare si deficitelor
aptitudinale, ce trezesc sentimente de stima scazuta fata de propria persoana
 tulburarea depresiva majora si tulburarea bipolara: apar modificari ale dispozitiei de
fond, ale intereselor pentru diferite activitati si tulburari vegetative: ale somnului,
apetitului, interesului sexual
 In RM profunda se pot intalni echivalente ale starilor anterioare: stari de iritabilitate,
agitatie, izolare sociala, plansete, tulburari ale somnului
- Enurezis
- Tulburare Tourette
21
- Tulburari sexuale
- Tulburare de adaptare
- Tulburari somatoforme

TRATAMENT:
Atitudinea terapeutică include două tipuri de intervenţii :
 de tip profilactic
 de tip curativ.

I. Profilactic:

Dat fiind caracterul ireversibil al afecţiunii, tratamentul profilactic al IM este cel mai important.
Enumerăm măsurile profilactice posibile în această afecţiune cu etiologie atat de polimorfă, ceea ce
impune o multitudine de gesturi medicale:
- examen medical prenupţial şi sfatul genetic
- îngrijire corespunzatoare a gravidei, a nou născutului şi a copilului
- măsuri de prevenire a suferinţei fetale
- la nevoie întreruperea sarcinii după punerea diagnosticului antenatal prin tehnici de amniocenteză
- îngrijirea gravidei cu incompatibilitate Rh sau ABO, dozare anticorpi antiRh şi, la nevoie, tehnici de
imunizare
- măsuri de prevenire prin vaccinarea împotriva unor boli contagioase
- teste TORCH, RBW, HIV obligatoriu
Toate aceste măsuri reduc incidenţa unora din formele de IM; faţă de formele cu determinism poligenic
nu există mijloace eficiente de determinare sau prevenire.

 Masuri de preventie a conceptiei in familiile in care exista o b. ereditara ( pt. aceasta este necesară
precizarea naturii genetice a b., precum şi a structurii genotipului părinţilor)
 Supravegherea sarcinii:
 diagnostic prenatal: prin depistarea maladiilor genetice prin cercetare biochimica si citologica a
lichidului amniotic obtinut prin amniocenteza, la femeile de peste 35 de ani, si prin punctie ecografica
ultrasonica a vilozitatilor coriale trofoblastice in saptamana a 7-a de sarcina
 îndepărtarea factorilor consideraţi în prezent teratogeni (evitarea iradierii gravidei, chiar a examenelor
radioscopice de rutină în cursul primelor 3 luni de sarcină, adm. medicamentelor numai dacă este în
pericol viaţa gravidei, evitându-se cele cu risc teratogen)
 prevenirea rubeolei – în cazul îmbolnăvirii cu rubeolă în primele 3 luni, se recomandă întreruperea
terapeutică a sarcinii
 vor fi tratate infecţiile cr., îndeosebi luesul şi va fi prevenită intoxicaţia mamei cu metale grele, benzen
sau cu alte s. chimice, prin schimbarea temporară a locului de muncă;
 suplimentarea mamei cu acid folic, reducerea incidentei RM prin defect de inchidere a tubului neural
 Micsorarea travaliului: prevenirea aparitiei complicatiilor ( traumatisme, hipoxie) – se va încerca micşorarea
traumatismului obstetrical prin folosirea tehnicilor celor mai puţin nocive pt. făt, evitându-se prelungirea
excesivă a travaliului
 La mamele Rh-negative, în cazul unor semne de disgravidie sau al ↑ titrului de anticorpi vor fi aplicate
măsurile terapeutice adecvate: corticoterapie, adm. masivă de antiglobuline anti-D, declanşarea naşterii cu
2-5 săpt. înainte de termen
 Prevenirea icterului nuclear (adm. preparatului de Ig anti-D mamelor cu Rh - ce au nascut un copil cu Rh +)
 Identificarea precoce a cretinismului (administrarea hormonilor tiroidieni) si a altor boli metabolice
(instituirea regimului dietetic in fenilcetonurie si galactozemie, menit să împiedice constituirea leziunilor
cerebrale încă din primele săpt. de viaţă, acesta fiind menţinut timp de câţiva ani)
 Tratarea bolilor medicale debilizante (anemii, malnutritii, boli digestive, respiratorii)
22
 Crearea de programe de educatie sanitara cu privire la evitarea consumului de alcool in sarcina si corectarea
continutului de Pb sau alte toxice din mediu
 Pt. a preveni ÎM prin carenţe cultural-educaţionale se recomandă micşorarea ratei educator/copil, leagăne
sau creşe săptămânale, grupe speciale cu program diferenţiat, îmbogăţit pentru copiii din familiile cu risc ↑
 Factorii de risc legaţi de copilul însuşi, reprezentaţi dominant de patologia perinatală şi postnatală impun o
intervenţie profilactică selectivă în cadrul căreia, alături de supravegherea sistematică, se recomandă
programe de stimulare psihomotorie, care pot reduce gravitatea unor eventuale handicapuri
 Deficitul intelectual odată constituit, rămâne definitiv după încheierea procesului de dezvoltare, dar aceasta
nu echivalează cu ineducabilitatea
 dezv. mentală a copiilor deficitari continuă mai lent, dar se prelungeşte până la v. de 23-24 ani şi depinde
într-o măsură mult mai mare de calitatea procesului educativ decât la normali
 studii recente au arătat persistenţa unei anumite capacităţi de achiziţie chiar la oligofrenii de v. mijlocie
sau vârstnici din spitalele de cronici, supuşi unui proces de recuperare sistematică, cu posibilitatea
dezinstituţionalizării tardive
 copiii întârziaţă tb. supuşi unui regim de educaţie specială, de recuperare timpurie, de preferat înaintea v.
de 1 an, de oarecare durată, alcătuit din programe speciale, care abordează toate tipurile de handicap:
fizic, psihic, de limbaj
- programul Portage – cu instrucţiuni de învăţare pt. v. de 0-6 ani; poate fi completat cu logopedie, ter.
ocupaţională, fizioterapie, gimnastică medicală, socializare
- program Frostig – se adresează percepţiei şi structurării vizuomotorii
- program Distar – limbaj şi gândire
- programe Bliss, Makaton – limbaj neverbal, gestual
- scalele Gunzburg – care cu cele 3 forme pot servi ca ghid în formularea programelor recuperatorii în
vederea autoservirii, socializării şi competenţei sociale
 Tehnicile moderne de recuperare se bazează pe principiile modificării comportamentului (behavior-
modification), asociate cu pedagogia specială, la care se adaugă unele elemente de psihoterapie, menite să
creeze relaţii afective pozitive, stimulatoare pt. procesul de învăţare
 Aceşti copii, adesea neglijaţi, au nevoie crescută de simpatie, afecţiune, apreciere şi atenţie → de aceea se
vor aprecia calitatea relaţiilor afective din familie şi reacţiile părinţilor faţă de deficit, toate acestea alcătuind
variabile critice de care depinde desfăşurarea programului de reabilitare
 Educarea familiilor pentru a impiedica abuzurile si neglijenta asupra copilului, prevenirea abandonului
 medicul tb. să acţ. asupra fam. deficitarului mental, profund perturbată şi traumatizată, prin sfătuirea şi
chiar prin metode psihoterapeutice mai complexe, vizând ↓ suferinţei şi a distorsiunilor relaţionale
 părinţii tb. ajutaţi să-şi învingă atitudinea de respingere, ostilitate, culpabilitate, supraprotecţie, anxietate
exagerată şi să se reechilibreze afectiv, apreciind realist situaţia, pt. a se ocupa în mod eficace de copil
 când sarcinile de îngrijire depăşesc posibilităţile familiei, se preferă internarea temporară a copilului pt.
scurt timp sau definitiv într-o instituţie
 Scoli speciale, suport psihologic, regim de reeducare şi recuperare instituite cât mai precoce
 Deciziile de orientare a handicapaţilor mental depind de:
- intensitatea şi complexitatea disfuncţiilor neuropsihice
- structura instituţională existentă
- posibilităţile familiei
 handicapaţii moderat sau sever au progresat mult mai mult în cazul menţinerii lor în familie, contactul
zilnic cu comunitatea oferindu-le multiple prilejuri de învăţare şi modelare socială → de aceea în
ultimele decenii a apărut tendinţa de a-i menţine şi recupera pe handicapaţi în comunitate, tendinţa la
aşa-zisa „normalizare”, care semnifică asigurarea unor condiţii de existenţă cât mai apropiate de cele ale
omului N, dar în raport cu necesităţile lor diferenţiate de instrucţie, locuit, contacte sociale şi protecţie
 recupararea medicală (destinată îndeosebi v. mici) s-a completat cu:
- cea educaţională → au apărut grădiniţe speciale, grupe speciale în leagăne sau creşe, clase sau şcoli
speciale
23
- cea socială, prin înfiinţarea de cămine-internat, grupuri de case pt. handicapaţi în oraşe, cămine-
atelier sau ateliere protejate, cu o anumită mobilitate în trecerea de la o instituţie la alta
 se recomandă ca instituţionalizarea să nu se efectueze prea de timpuriu, ci către v. şcolară
 handicapaţii profund se internează de obicei în cămine-spital, destinate în principal îngrijirii fizice →
aprox. 40-50% dintre ei posedă încă unele resurse evolutive pozitive pe diferite planuri, legate de
deficienţe asociate, influenţabile recuperator: paralizii, afazie, comiţialitate, agravate de neglijare şi de
inabilitatea educativă a părinţilor
 la cei cu deficit sever sau moderat, incluşi în categoria imbecilităţii se impune şcolarizarea specială,
adaptată şi şi dezvoltarea unor deprinderi de muncă elementare, capabile să le ofere posibilitatea de a-şi
câştiga parţial existenţa, în mediu protejat
 debilii mintal vor fi şcolarizaţi în cadrul şcolilor speciale, după care e f. importantă pregătirea pt. o
profesiune practică, care să le asigure posibilitatea de a-şi câştiga singuri existenţa → au nevoie de
supraveghere din partea familiei, care îi poate ajuta să depăşească unele momente dificile, legate de
maturizarea sexuală, de întemeierea unei familii independente, etc

II. Curativ:

Măsurile corective au ca obiectiv pricipal stimularea şi dezvoltarea capacităţilor disponibile, prin


aplicarea precoce a unor măsuri psiho-pedagogice diferenţiate şi individualizate → astfel, se pot obţine:
însuşirea deprinderilor de autoservire, insuşirea unor scheme de comportament care să crească gradul de
autonomie al acestor copii, asimilarea cunoştinţelor şcolare în măsura posibilului, creşterea gradului de
adaptare socială şi profesională.

A. Psihofarmacologic:

Tratamente adecvate pentru corectarea dificultăţilor senzoriale (auditive sau vizuale) şi motorii.
Medicatia neurofică este uneori benefică, dacă se administrează în doze adecvate, cu limită de timp, cu
atenţie la fenomenele de activare; se pot utiliza astfel: aminoacizii esentiali, piridoxina, activatoare de tip
piracetam, enzime activatoare ale ciclului Krebs
1.Aminoacizii esenţiali, Glicerol, Lecitină, 1-2 doze/zi,
2.Piracetam - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe lună, 3 luni
3.Piritinol - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 luni
4.Vincamine - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 luni
5.Extract de Gingo biloba (utilizat la copii doar de câţiva ani), cure de 3 luni
6.Enzime - Piridoxine - 1 tb pe zi, 10 zile pe lună, 3 luni
7.Activatoare ale ciclului Krebs - 1-2 tb pe zi, 10 zile pe lună, 3 luni
La nevoie se poate asocia medicaţie sedativă, pentru ameliorarea irascibilităţii şi crizelor de mânie, mai
ales la cei cu IM severă ajunşi la pubertate sau adolescenţă: Tioridazin , Clordelazin, în doze adecvate după v.
Medicaţie antidepresivă, antipsihotică sau antiepileptică pentru tuburările asociate.

 Corectarea reactiilor emotionale exagerate si a instabilitatii psihomotorii cu:


 BZD: Diazepam
 neuroleptice sedative: Levomepromazin, Haloperidol, Tiapridal
 antipsihotice atipice(Risperidona si Olanzapina)
 Cresterea randamentului intelectual prin:
 medicatie neurotrofica (ce ajuta la maturizarea structurilor cerebrale, favorizând reducerea
întârzierii): Piracetam, Nootropil, Piritinol, Encefabol, Cerebrolysin + vitamine din grupul B
 Tratamentul comorbiditatilor:
 Tulburarea deficit de atentie- hiperactivitate:

24
- medicatia psihostimulanta( pentru scaderea comportamentului agresiv si cresterea atentiei si a
memoriei de lucru): Metilfenidat si Dextroamfetamina
- medicatia antidepresiva
- alte medicamente: antipsihotice, ortotimizante ( Carbamazepina) si Fenfluramina
 Tulburarile anxioase:
- BZD: Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam (ES: confuzie, deficite cognitive si agitatie)
- Buspirona: d= 15- 45 mg/ zi (efect anxiolitic bun, scade comportamentul agresiv)
- SSRI: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina
- Clomipramina (ES: scaderea pragului convulsivant)
 Tulburare depresiva majora:
- SSRI
- ATC (ES: anticolinergice, scaderea pragului convulsivant)
- Antidepresive duale
 Tulburarea bipolara- episodul maniacal:
- Li (pastrarea concentratiei: 0.6- 1 mEq/ l )
- Carbamazepina
- Acid valproic
 Tulburarea de conduita:
- medicatia antipsihotica: Haloperidol, Risperidona, Clozapina, Sulpirid
- medicatia psihostimulanta
- medicatia ortotimizanta: Li, Carbamazepina
 Schizofrenia:
- medicatia antipsihotica tipica cu potenta inalta
- medicatia antipsihotica atipica (cu exceptia Clozapinei)
 Enurezis:
- Desipramin a actioneaza prin retentia apei si concentrarea urinei la nivelul tubilor distali renali;
efectul dispare la intreruperea administrarii)
- Imipramina (actioneaza la nivelul vezicii: efect anticolinergic ce determina cresterea capacitatii
vezicii si efect NA ce determina scaderea excitabilitatii muschiului detruisor al vezicii)
 Tulburare Tourette:
- medicatie antipsihotica: Haloperidol (cel mai eficient)
 Autoagresivitatea:
- medicatia antidepresiva (se asociaza semne depresive): SSRI, Clomipramina
- medicatia anxiolitica: BZD, SSRI
- antipsihotice cu actiune pe R D1 (se suspicioneaza psihoza): Olanzapina, Risperidona
- beta- blocante (se suprapune si componenta somatica)

 medicaţia tb. prescrisă strict individualizat, avându-se în vedere efectele secundare de nedorit care apar la
orice mdm (îndeosebi cu acţ. excitantă), administrat în doze relativ mari şi pe durată prelungită
 tulb. de comportament tb. în primul rând prevenite, pt. că o educaţie atentă, o atitudine corectă şi
înţelegătoare din partea fam. şi a educatorilor favorizează aderenţa copilului faţă de aceştia, iar corectarea
mdm., realizată prin adm. judicioasă a mdm. sedative permite ↓ pulsiunilor la un nivel la care coplilul
însuşi le poate controla
 în cazul tulb. de comport. severe se recomandă internarea în spital şi adesea trecerea într-un mediu protejat,
şcoală cu internat, spital de termen mediu, până la stabilizarea emoţională şi câştigarea maturizării necesare
 pt. formele uşoare s-au introdus tehnici psihoterapice, cu rezultate pozitive
 atenţie deosebită tb dată pubertăţii, avându-se în vedere toate riscurile de care este grevată această prd.

25
B. Psihoterapeutic:

Utilizarea tehnicilor psihoterapeutice este folositoare la cei cu IM uşoară şi care prezintă tulburări
emoţionale şi de conduită → copiii cu IM sunt supuşi unor variate circumstanţe psihosociale care duc la
internalizarea conflictului, ce determină comportamente neadecvate → rejecţia socială, dependenţa de ceilalţi,
determină frecvent apariţia sentimentului de inferioritate, ambivalenţa, anxietatea şi furia → conflictele în
familie sunt şi ele frecvente, pot apărea sentimente de gelozie faţă de fraţii sanătoşi, opoziţie faţă de părinţi când
apare nevoia de independenţă şi emanciparea.
Intervenţia psihoterapeutică se poate dovedi benefică, de asemenea terapia de grup şi terapia familială.
Scopul intervenţiei este:
- rezolvarea conflictelor internalizate
- îmbunătăţirea imaginii de sine
- încredere în competenţa personală şi independenţă
- aprecierea achiziţiilor făcute
- obţinerea din partea familiei a unei atmosfere suportive şi o mai mare implicare a acesteia
Terapia familiei vizează ajutor şi suport pentru creşterea gradului de independenţă, încurajarea intimităţii
şi respectarea ei → adesea, familia necesita ea insasi suport in rezolvarea grijilor, anxietăţilor, fricilor,
sentimentelor de vinovăţie
C. OANCEA vorbea, în 1986, despre” reacţia de doliu faţă de pierderea copilul ideal”, care apare la
părinţii copilului cu IM, aceşti părinti care au trăit cele noua luni de sarcină cu gândul “la cum va fi copilul lor“
şi care “au imaginat diferite scenarii de viitor”, se află de fapt în faţa unui copil cu probleme şi care nu este aşa
cum şi l-au dorit.
Intervenţia comportamentală: aceste strategii reprezintă cea mai frecventă metodă pentru a rezolva
modificările de comportament ale copiilor cu IM → se bazează pe "teoria învăţării" (comportamentul indecvat
este rezultatul unei învăţări eronate).

 Psihoterapeutul trebuie sa utilizeze notiuni simple, concrete si sa aiba in vedere capacitatea intelectuala
scazuta si abilitatile lingvistice reduse.
 Psihoterapie suportiva individuala: imbunatatirea expresiei emotionale, cresterea stimei de sine, capatarea
independentei, largirea interactiunilor sociale.
 Terapie cognitiva: indicata in depresia asociata.
 Terapie comportamentala: invatarea comportamentelor ce trebuie aplicate in situatiile limita.
 Terapie de grup: abilitati de comunicare in societate.
 Terapie familiala si consiliere parentala: ajutarea parintilor in aprecierea realista a situatiei, fara a adopta
o atitudine de respingere, de culpabilitate sau supraprotectie
 Ergoterapia: dobandeste integritate fizica si psihica prin munca utila, depisteaza aptitudinile si interesele
pentru anumite activitati si pregateste pentru o anumita profesie.

C. Psihoeducational / Psihopedagogic:
 Intervenţie educaţională şi dezvoltarea abilităţilor vizează:
 programe de educaţie bazate pe dezvoltarea comunicării verbale şi nonverbale, a abilităţilor sociale şi a
abilităţilor adaptative
 învăţare de strategii pentru autoconducere, autoservire
 programe de relaxare şi control a respiraţiei
 exerciţii de control al contracţiei musculare

26
 dezvoltarea abilităţilor sociale în contextul interacţiunii interpersonale, participare la activităţi de grup,
dezvoltarea capacităţii de răspuns adecvat
 se folosesc programe ce includ învăţarea şi instruirea, demonstraţia, jocul de rol, exerciţiul şi
recompensele
 Tendinta actuala - asigurarea unei educatii integrate, prin integrarea scolara in unitati obisnuite de
invatamant, ce vizeaza:
 dezvoltarea capacitatilor psihice si comportamentale adaptative
 stimularea potentialului intelectual
 crearea premizelor pentru dezvoltarea motivatiei
 formarea abilitatilor de socializare si relationare
 asigurarea cadrului de egalizare a sanselor in procesul educatiei si premiza pentru o viata normala.
 Integrarea in scoli speciale sau institutii speciale unde se aplica programe speciale de instruire.
 Deprinderea unei meserii in scoli profesionale speciale, ateliere protejate, scoli de ucenici sau asociatii
productive de tip familial.
 Cei cu RM profunda asociata cu anomalii somatice, neurologice sau senzoriale pot beneficia de servicii
speciale de recuperare si ingrijire in familii, in centre de plasament sau camine- spital, urmarindu-se
deprinderea autoservirii si autoingrijirii.

 Rolul familiei şi al societăţii este foarte important în asistarea subiectului cu IM:


 familia trebuie să ofere tot suportul afectiv necesar.
 părinţii vor fi învăţaţi cum să intervină.
 Societatea trebuie să aibă legi care să apere drepturile acestor persoane.
 Conceptul de NORMALIZARE a fost promovat începând cu anii 1960. Acesta înseamna "oferirea persoanei
cu handicap a patternurilor de viaţă şi a condiţiilor de trai cât mai apropiate de ale celorlalţi"; asigurarea de
oportunităţi pentru integrarea în comunitate sub aspectul locuinţei, învăţării şi obţinerii unui loc de muncă.
 De la începutul anilor '60 s-a produs o modificare a mentalităţii privind persoanele cu handicap; s-au
modificat legislaţii privind persoanele cu handicap, stabilindu-se măsuri pentru oferirea de servicii, de
îngrijire specilizată şi de programe de cercetare pentru persoanele cu dizabilităţi.
 Şi la noi există astfel de Organizaţii sau Asociaţii ale persoanelor sau părinţilor copiilor cu handicap.

Consideratii legislative in RM:


- RM este o dizabilitate
- Incadrarea in gradele de handicap se face in functie de: intensitatea deficitului functional individual si
functionarea psihosociala corespunzatoare varstei.
- Gradul usor de handicap:
 impactul afectarii organismului este minim
 limitare nesemnificativa a activitatii
 nu necesita masuri de protectie sociala
- Gradul mediu de handicap:
 capacitate fizica sau intelectuala redusa
 deficienta functionala scazuta
 limitare in activitate
 participarea sociala a copilului este limitata
- Gradul accentuat de handicap:
 incapacitatea desfasurarii activitatii, potrivit rolului social corespunzator dezvoltarii si varstei
 limitare functionala importanta motorie, senzoriala, neuropsihica, metabolica (afectiuni severe)
 participare sociala sever restrictionata
- Gradul grav de handicap:
 capacitate de autoservire inca neformata sau pierduta

27
 grad de dependenta fizica si psihica ridicat
 autonomie foarte scazuta
 restrictii multiple in participarea sociala
 necesita ingrijire speciala si supraveghere permanenta

Drepturile si libertatile persoanelor cu handicap mental in domeniul: social, economic, medical si


administrativ:
- Asigurarea unui invatamant deschis- ofera accesul copiilor cu RM la invatamantul obligatoriu, inclusiv
invatamantul scolar tehnic si profesional, posibilitatea de a beneficia de orientare profesionala.
- Asigurarea educatiei timpurii- pe arii de stimulare a copilului 0- 7 ani, suspectat de deficiente sau
handicap.
- Elaborarea programelor de protejare a copiilor de consumul de alcool, droguri, violenta verbala sau
fizica.
- Protejarea impotriva exploatarii economice, de a nu fi constrans la munci compromitatoare, daunatoare
sanatatii sau dezvoltarii sale fizice, mentale, spirituale, morale sau sociale.
- Infiintarea atelierelor protejate.
- Protejarea in incheierea contractelor de munca.
- Asigurarea calitatii vietii prin asigurarea unei locuinte( pentru cei fara familie), a serviciilor de transport
adecvate handicapului, a serviciilor de comunicare.
- Centre de zi pentru ingrijirea persoanelor cu cerinte speciale, pentru preventia abandonului, internarea in
camine spital a copiilor cu handicapuri neuropsihice si motorii.
- Elaborarea normativelor privind asistenta farmaceutica.
- Servicii de ocrotire a copilului si sprijin familial la nivelul autoritatilor locale ( comune, orase,
municipii).

28