III.1.

Tulburari mintale organice: Definitie: tulburari mintale determinate de o afectare organica a sistemului nervos central, fie izolata (de exemplu traumatica sau vasculara) fie in cadrul unei conditii medicale generale (de exemplu stari febrile, stari infectioase). Afectarea organica cerebrala poate fi evidentiata: t u!1ux " clinic "# prezenta unor simptome de afectare a functiilor cognitive (de exemplu tulburari de memorie de grade variabile) sau semne neurologice care sugereaza afectarea unei regiuni a sistemului nervos central (de exemplu deficit motor sau pierderea sensibilitatii) " paraclinic "# evidentierea unor modificari ale aspectului macroscopic (decelate prin examinari precum $T cranian "# tomografie computerizata, %&' "# rezonanta magnetica nucleara), microscopic (evidentiabile post mortem) si(sau ale functionarii normale (decelate prin ))* "# electroencefalograma) ale creierului Tulburarile mintale organice includ: " Dementele " Deliriumul " +indromul amnestic organic " Alte patologii care prezinta tablouri clinice asemanatoare tulburarilor mintale neorganice (de exemplu tulburare sc,izofreniforma, afectiva organica, anxioasa organica, etc. "# vezi clasificarea I$D"1-) Dementele: Definitie: deteriorare generalizata a intelectului si personalitatii, trebuie diferentiata de deficitul de dezvoltare psi,ica (intarzierea mintala) Tabloul clinic al dementei are la baza sindromul demential: " +imptome cognitive " tulburarile de memorie in sensul diminuarii cantitative (,ipomnezia) "# sunt evidente si marc,eaza pe plan clinic debutul dementei. )le se agraveaza progresiv pana la amnezie retro"anterograda (pierdere progresiva a informatiilor dinspre prezent spre trecut) si uneori aparitia unor paramnezii de tipul ecmneziei " ,ipoprosexia este constanta, accentuindu"se progresiv pana la pierderea totala a capacitatii de concentrare (aprosexie) " dezorientarea in timp, spatiu si la propria persoana sunt simptome invariabile in stadii mai avansate ale procesului deteriorativ " gandirea devine lenta si saraca in continut (saracie ideativa), uneori incoerenta# in stadiile incipiente pot apare idei delirante nesistematizate cu tematica de persecutie# in stadii avansate alterarea gandirii este cvasitotala reflectandu"se prin emiterea unor sunete fara sens sau mutism " pe plan perceptiv se instaleaza treptat agnoziile, uneori la debut pot apare tulburari calitative ale perceptiei "# inconstante "# caracteristice sunt ,alucinatiile olfactive, gustative si perceptii false din sfera organelor genitale. " +imptome afective " in stadii incipiente apare depresie "# ca o reactie la constientizarea instalarii procesului deteriorativ " iritabilitatea se poate asocia depresiei "# apare dispozitia disforica " in stadii avansate apare o aplatizare a reactiilor afective la stimuli, dublata de explozii afective de tipul afectelor fara o cauza aparenta " +imptome comportamentale " primele simptome pe plan comportamental se refera la scaderea interesului pentru activitati si a initiativei (simptome care pot determina confuzie diagnostica cu episodul depresiv) " progresiv apar perioade de a.inezie intrerupte de perioade de agitatie, comportamentul devine dezorganizat, fara sens, abundand stereotipiile si perseverarile motorii si verbale. $lasificare: " dupa etiologie a. Dementele primare "# boli degenerative cerebrale (boala Alz,eimer, /ic. "# dementa este manifestare intiala si principala) b. Dementele secundare "# apar ca manifestari consecutive ale unor boli preexistente " in boli degenerative neurologice (coreea 0untington, scleroza multipla, bola /ar.inson) " afectiuni vasculare cerebrale (dementa multiinfarct) " traumatica (dupa traumatis cranio"cerebral unic sever sau traumatisme repetate "# de exemplu la boxeri) " infectioase (encefalite, boala $reutzfelt"1a.ob, sifilis tertiar) " metabolice (insuficienta renala cronica, insuficienta ,epatica, carente de vitamine grup 2 "# 21, 21!) " procese expansive intracraniene (tumori cerebrale, ,ematoame subdurale sau intraparenc,imatoase) " toxice (alcool, metale grele "# /b, Ar) " anoxice (insuficienta respiratorie cronica, post"anestezie)

" dupa zona +'$ predominent afectata a. Dementa corticala "# corespunde tabloului clinic descris anterior b. Dementa subcorticala "# tabloul clinic consta in incetinirea proceselor cognitive cu dificultati in realizarea sarcinilor intelectuale complexe si perturbare afectiva fara deficit al limba3ului, calculului sau memorarii Dementa in boala Alz,eimer Definitie: dementa predominant corticala cu debut in general in perioada presenila (45 "# 56 ani) caracterizata pe plan anatomopatologic prin atrofie corticala generala si clinic prin aparitia sindromului Afazo"Agnozo" Apraxic (AAA) si ,ipertonie musculara. )pidemiologie: %iscul in populatia generala este de -,1 7 )tiologie: " 8actori genetici: " riscul pentru copiii parintilor cu boala Alz,eimer este de 1- 7 (fata de -,1 7 in populatia generala) " riscul pentru fratii pacientilor cu boala Alz,eimer este de 4 7 (fata de -,1 7 in populatia generala) " 8actori bioc,imici: " scaderea nivelului cerebral al acetilcolinei probabil prin deficit de sinteza (reducerea activitatii enzimei Acetil$olinTransferaza implicata in sinteza acetilcolinei) /articularitati clinice: 9 Debutul este lent progresiv, poate imbraca mai multe expresii clinice: " debut de tip demential "# instalarea si agravarea progresiva a tulburarilor de memorie " debut de tip psi,otic "# instalarea unui delir paranoid cu tematica de gelozie sau pre3udiciu " debut de tip depresiv "# instalarea unei simptomatologii depresive ca urmare a sesizarii de catre pacient a initierii procesului degenerativ (simptomele depresive pot :masca; o perioada simptomele tipice ale dementei) 9 /erioada de stare este marcata de instalarea simdromului AAA " Afazia " aspect predominant senzorial (pacientul nu mai intelege mesa3ul celorlalte persoane dand raspunsuri alturi de subiect) " dificultati in gasirea cuvantului potrivit " alterarea pronuntiei cuvintelor "# datorita logocloniilor vorbirea devine neinteligibila " Agnoziile " agnozia structurilor spatiale "# suportul dezorientarii spatiale a pacientilor, ei nu mai pot ansambla obiectele pentru a forma o imagine unitara a mediului, nu mai pot aprecia corect distantele " agnozia optica "# nerecunoasterea culorilor, a formelor si fizionomiilor " Apraxiile " initial diminuarea progresiva a indemanarii cu imposibilitatea executarii unor activitati uzuale (inc,eierea nasturilor, folosirea c,eii pentru descuiatul usii, etc) " dezorganizarea completa a comportamentului "# miscarile devin neinteligibile si lipsite de scop, avand caracter stereotip si iterativ sau substitutiv " In perioada de stare mai apar: " agravarea tulburarilor de memorie "# amnezie retro"anterograda si ecmnezie " afectivitatea este relativ bine conservata, initial anxietate datorata dificultatilor de exprimare verbala, ulterior buna dispozitie nemotivata intrerupta de reactii de furie si iritabilitate " ,ipertonia musculara este caracteristica acestei demente dar ea se instaleaza relativ tardiv in perioada de stare " uneori apar crize epileptice de tip *rand &al 9 +tadiul terminal " tablou clinic de dementa profunda " pacientii devin gatosi, fiind imposibila realizarea unei igiene minime " apar reflexele timpurii "# musculatura bucala este in permanenta miscare, duc toate obiectele la gura, sug si mesteca in permanenta " decesul survine ca urmare a unor infectii intercurente sau in cadrul crizelor epileptice Diagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidentiat prin examinarea de $T cranian Dementa in boala /ic. Definitie: dementa predominant corticala cu debut in perioada presenila (45 "# 55 ani) caracterizata pe plan anatomopatologic prin atrofii corticale localizate in general la nivelul lobilor frontali si temporali si pe plan clinic prin aparitia sindromului /.).&.A. (palilalie " ecomimie " mutism " amimie) si crize de ,ipotonie musculara.

)pidemiologie: este o boala rara in comparatie cu celelalte demente. )tiologie: putin cunoscuta " 8actori genetici " riscul de imbolnavire al copiilor cu parinti cu boala /ic. este de 16 7 " riscul de imbolnavire al fratilor pacientilor diagnosticati cu boala /ic. este de < 7 /articularitati clinice 9 Debutul este insidios marcat de: " scaderea progresiva a randamentului functiilor cognitive (memorie, atentie, rationament) " tabloul clinic la debut este determinat de zonele cerebrale care sunt interesate de procesul de atrofie corticala: " Atrofiile frontale "# pierderea spontaneitatii cu inactivitate, astenie si apatie (indiferenta pe plan afectiv) " Atrofiile lobului orbital "# alterarea conduitei morale cu dezin,ibitie a instinctelor (alimentar si sexual), euforie de aspect infantil si reactii impulsive de ras nemotivat fara o afectare semnificativa a functiilor cognitive " Atrofiile temporale "# modificari ale ideatiei (exprimate pe plan verbal) si activitatii in sensul stereotipiei si perseverarii (deseori internarea este consecinta unor acte medico"legale "# in special delicte sexuale) 9 /erioada de stare " Afectarea profunda a functiilor cognitive: " memoria este conservata mai mult timp comparativ cu dementa in boala Alz,eimer, deteriorarea mnestica fiind selectiva "# ea intereseaza in special cuvintele (pacientul recurge la termeni generali de exemplu "# obiect# uitarea cuvintelor desfasurandu"se de la particular la general si de la complex la simplu, se uita ad3ectivele conservandu"se verbele si substantivele) " gandirea "# elementul central este absenta criticii ca urmare a dezorganizarii principiilor etico"morale. " +indromul /.).&.A. " /alilalie "# forma particuara a stereotipiei verbale care consta in repetarea cuvintelor aflate spre sfarsitul frazei, in special a ultimului cuvant " )colalie "# combinata adeseori cu ecomimie si ecopraxie "# sindrom ecopatic " &utism "# este adesea consecinta uitarii cuvintelor " Amimie "# alaturi de a.inezie sunt abolite si miscarile mimice " $rize de ,ipotonie musculara cu prabusire brusca a pacientului insotita in general si de pierderea cunostiintei 9 +tadiul terminal " exacerbarea elementelor sindromului /.).&.A. " apare gatismul " decesul se produce prin infectii intercurente datorate marasmului Diagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidentiat prin examenul $T cranian Dementa vasculara Definitie: dementa predominant subcorticala cu debut in perioada senila (peste =- ani) caracterizata anatomopatologic prin lacunarism cerebral si clinic prin afectare inegala a functiilor psi,ice. )tiologie "# degenerescenta aterosclerotica a arterelor care asigura irigarea masei cerebrale. /e acest fond se suprapun spasme vasculare (accidente vasculare cerebrale isc,emice tranzitorii) sau tromboze (accidente vasculare isc,emice) in urma carora portiuni circumscrise ale creierului devin isc,emiate "# neirigate, cu aparitia consecutiva a unui proces de ramolisment cerebral a zonelor interesate (infarct cerebral). Aceste zone dau aspectul de lacunarism cerebral, motiv pentru care dementa se mai numeste si dementa multiinfarct. /articularitati clinice: 9 Debutul este lent progresiv cu afectare inegala si variabila a functiilor psi,ice, clinic constituindu"se un sindrom neurasteniform (astenie fizica si psi,ica) 9 /erioada de stare " functiile cognitive devin diminuate in sens cantitativ, defect care este constientizat de pacient pe perioade destul de lungi din evolutia dementei " labilitatea afectiva este o trasatura clinica caracteristica, aparand reactii nemotivate de plans sau de ras "# incontinenta afectiva " comportamental pacientul este in general agitat, prezinta acte impulsive si conflictualitate crescuta si tendinta la deambulare (de exemplu fugile cu pierderea pacientilor) " dezin,ibitia pulsionala cu exacerbarea instinctului sexual este de asemenea caracteristica " apar semne neurologice de focar care reflecta zonele sistemului nervos central supuse procesului de degenerare secundar isc,emiei

" se asociaza o serie de manifestari somatice care au ca substrat ateroscleroza arterelor care deservesc celelalte organe 9 +tadiul terminal " dismneziile sunt accentuate facand imposibila orientarea bolnavilor c,iar in medii anterior familiare " pacientul devine imobilizat la pat fiind pierduta continenta sfincteriana " apar o serie de reflexe patologice (de exemplu reflexul bucal "# percutia buzelor determina contractura musculaturii periorale cu proiectia anterioara a buzelor) " decesul survine cel mai adesea in cadrul unui nou accident vascular cerebral, fie tranzitor fie constituit, mai rar prin infectii intercurente. Diagnosticul se confirma prin aspectul de lacunarism cerebral evidentiabil prin examinarea $T craniana Deliriumul Definitie: alterare in general tranzitorie a constiintei asociata in general unei conditii medicale generale acompaniata de productii ,alucinatorii cu impact variabil pe plan afectiv (de la anxietate marcata la contemplare pasiva si indiferenta) si comportamental (de la agitatie psi,o"motorie la stupoare) )tiologie: " stari de intoxicatie acuta (medicamente nepsi,otrope "# digitalice sau unele substante toxice industriale) " insuficiente metabolice (insuficienta renala acuta, insuficienta ,epatica, insuficienta respiratorie) " deficite nutritionale sau vitaminice (21, 21!) " cauze endocrine (,ipoglicemie) " infectii generalizate (septicemie, bron,opneumonii, stari febrile severe) " infectii intracraniene (encefalita, meningita) " traumatisme cranio"cerebrale (T$$) " sindromul de ,ipertensiune intracraniana (tumori, ,emoragii cerebrale) " epilepsie (stari postcritice) /articularitati clinice "# vezi $apitolul I "# Tulburari calitative ale constiintei: starea onirica, oneiroida si amentiva +indromul amnestic organic Definitie: tulburare mintala organica caracterizata din punct de vedere clinic prin amnezie sau ,ipomnezie de fixare si dezorientare temporo"spatiala. )tiologie "# este consecinta T$$ fie in repetitie, fie a unui T$$ ma3or Tablou clinic: " amnezie sau ,ipomnezie de fixare "# aparitia unor lacune mnestice pentru perioada de dupa instalarea afectiunii " confabulatii "# tendinta de a :umple; golurile mnestice cu evenimente sau situatii imaginare (aceasta tendinta este cu atat mai exprimata cu cat pacientul este mai constient referitor la existenta pauzelor de fixare) " dificultati de orientare in timp si spatiu pana la dezorientare temporo"spatiala ma3ora " dispozitie pozitiva contrastanta cu starea psi,ica a pacientului "# pana la euforie (acest simptom este prezent inconstant) Alte tulburari mintale organice " Tulburarile mintale organice, altele decat cele descrise, mimeaza tulburarile mintale corespunzatoare, tulburari care nu apar in contextul unei afectari organice cerebrale. " Din punct de vedere clinic, valoare predictiva pentru determinismul organic al unei simptomatologii specifice este asocierea unei alterari c,iar minore a randamentului functiilor cognitive si in special un deficit al memoriei mai important decat cel explicabil prin dificultati de concentrare a atentiei. " )xistenta unei afectari a functiilor cognitive este necesara dar nu si suficienta pentru sustinerea cauzalitatii organice a unui tablou psi,opatologic. " Diagnosticul este confirmat prin prezenta unui context specific (o conditie medicala generala confirmata) sau(si evidentierea unor modificari organice cerebrale prin examinari paraclinice specifice. III.!. Tulburari mintale si de comportament datorate utilizarii de substante psi,oactive Definitie: tulburari psi,ice determinate de abuzul de substante psi,oactive# ele, desi sunt determinate de o afectare organica cerebrala de natura toxica, sunt clasificate separat $lasificarea substantelor psi,oactive "# dupa efectul asupra +'$ (efect care apare imediat dupa absorbtia substantei si nu ca rezultat a unei administrari abuzive cronice) 9 In,ibitorii ale +'$ " Alcoolul

" >pioizii " +edativele si ,ipnoticele 9 +timulente ale +'$ " $ofeina " $ocaina " Amfetaminele 9 /si,odisleptice "# afectarea calitativa a functiilor +'$ (dezorganizarea activitatii psi,ice) " $annabis " 0alucinogenele " +olventii volatili $lasificarea tulburarilor mintale si de comportament determinate de utilizarea de substante psi,oactive: 9 Intoxicatia acuta 9 ?tilizarea nociva "# existenta a cel putin unei afectari organice ale unor organe, aparate sau sisteme determinata de consumul substantei 9 Abuzul "# consumul substantei in ciuda cunoasterii efectelor nocive ale acesteia si(sau utilizarea substantei in situatii in care consumul poate pune in pericol persoana sau antura3ul sau poate determina scaderea performantelor personale 9 Dependenta: este definita prin mai multe criterii: a. utilizarea substantei in cantitati mai mari sau pe perioade mai lungi de timp in contrast cu intentia personala b. incapacitatea de a controla utilizarea substantei c. utilizarea substantei la locul de munca, in momentul prestarii unor activitati importante sau in situatii in care consumul poate fi periculos d. alocarea unei cantitati importante de timp pentru procurarea, administrrea si revenirea de sub efectele substantei e. scaderea interesului pentru alte activitati nelegate de utilizarea substantei f. consumul substantei in ciuda cunoasterii efectelor nocive ale acesteia g. aparitia tolerantei "# pentru obtinerea unor efecte similare sunt necesare cantitati mai mari de substanta decat inainte sau scaderea efectelor determinate de consumul aceleasi cantitati de substanta ,. aparitia simptomelor de sevra3 la intreruperea sau diminuarea cantitatii de substanta administrata i. folosirea continua a substantei pentru prevenirea sau disparitia simptomelor de sevra3 " criteriile a "# f constituie aspecte ale :dependentei psi,ologice sau psi,ice; " criteriile g "# I constituie elemente ale :dependentei fizice; 9 Adictia "# termen nepsi,iatric# este determinata de aspectele legate de dependenta psi,ica in absenta criteriilor de dependenta fizica 9 +tarea de sevra3 9 Tulburari psi,otice acute si tranzitorii 9 +indromul amnestic 9 Tulburari psi,otice reziduale sau cu debut tardiv Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de alcool Tulburarile psi,ice depind de cantitatea de alcool ingerata dar si de toleranta individuala /entru cuantificarea cantitatii de alcool consumate se utilizeaza unitatea internationala de alcool "# 1 ?IA @ A g alcool pur (o sticla de bere de 5--ml "# ?IA# o sticla de vin de <-- ml "# 1- ?IA, o sticla de vodca de 5-- ml "# !- ?IA) +e considera ca un consum fara risc o cantitate ec,ivalenta a < ?IA ( saptamana pentru femei, respectiv 14 ?IA ( saptamana pentru barbati Intoxicatia acuta: %elevanta psi,iatrica prezinta: " intoxicatia alcoolica acuta cu delirium, cu distorsiuni perceptuale, cu coma sau cu convulsii (aceste simptome apar in mod normal dupa consumul unor cantitati semnificative de alcool) " intoxicatia patologica (:betia patologica;) "# aparitia unor efecte disproportionat de intense la consumul unor cantitati mici de alcool, urmate de amnezie lacunara a perioadei. Bariante clinice: " forma excito"motorie "# pacientii prezinta simptome ,alucinatorii cu continut terifiant si amenintator, ei devin agitati, comportamentul lor fiind modificat in scop de aparare (putand comite acte de agresiune grave) " forma deliranta "# pacientii dezvolta convingerea deliranta ca au comis acte antisociale grave, motiv pentru care se prezinta la autoritati si se autodenunta pentru aceste delicte imaginare " forma comatoasa "# dupa ingestia de cantitati mici de alcool se instaleaza o stare comatoasa profunda " forma convulsivanta "# aparitia unei crize convulsivante epileptiforme in urma ingestiei unei cantitati reduse de alcool ?tilizarea nociva:

Afectiunile somatice ale consumului abuziv de alcool: +istemul nervos (central si periferic) " /olineuropatie " )pilepsie secundara " Infarct cerebral (AB$ isc,emice) " Degenerescenta cerebeloasa " &ielinoliza pontina centrala " Degenerescenta corpului calos " )ncefalopatii alcoolice subacute Aparatul cardiovascular " $adiomiopatie "# insuficienta cardiaca " Aritmii cardiace Aparatul respirator " Infectii respiratorii frecvente Aparatul digestiv " Afectare ,epatica " Afectare pancreatica " *astrita acuta " $arcinom esofagian sau rectal +istemul muscular " &iopatie acuta sau cronica +istemul osos " >steoporoza " >steomalacie +istemul ,ematopoetic " Anemie macrocitara " Trombocitopenie " Ceucopenie +istemul endocrin " +indrom pseudo"$us,ing " 0ipofunctie testiculara cu nivel normal de gonadotropi &etabolism " 0iperuricemie (guta) " 0iperlipemie " 0ipoglicemie +indromul de dependenta Alcoolul determina atat dependenta psi,ica cat si dependenta fizica. Dependenta la alcool apare intr"un interval de cel mult 5 ani de consum regulat (zilnic) si in cantitati semnificative. 8actori implicati in etiologia sindromului de dependenta la alcool si mecanisme care stau la baza consumului cronic abuziv: 9 8actorii genetici. " exista doua tipuri de transmitere: " alcoolismul sever care trece de la tata la fiu, afectand rar sexul feminin, pare a avea in etiologie o importanta componenta genetica " problemele mai putin severe legate de consumul de alcool, care afecteaza in egala masura ambele sexe, par a avea o componenta genetica redusa. 9 8actorii bioc,imici. " existenta unor anomalii la nivelul alcoolde,idrogenazei "# enzima implicata in metabolizarea alcoolului (transformarea alcoolului in acetalde,ida) " modificari ale mecanismelor de neurotransmiere, mai ales ale dopaminei, noradrenalinei si serotoninei "# rolul cel mai important este atribuit dopaminei " teoria produsilor de condensare "# acetalde,ida formeaza produsi de condensare cu dopamina si serotonina, care actioneaza ca falsi neurotransmitatori, fiind substante cu rol probabil de inducere a dependentei " receptorii de opiacee si liganzii lor endogeni "# en.efalinele si endorfinele opioide. (deficitul de opioizi endogeni ar putea determina nevoia de compensare prin euforigene exogene, propunandu"se termenul de :comportament de cautare a drogurilor; "# :drug see.ing be,avior; pentru a desemna expresia comportamentala a acestei nevoi) " modificarile membranei neuronale determinate de alterarea permeabilitatii sale de catre alcool si anume modificarile activitatii enzimelor dependente de membrana neuronala "# 'a D AT/"aza si adenilatciclaza (deprimarea initiala a activitatii acestor enzime este urmata de instalarea adaptarii lor la efectele alcoolizarii cronice) 9 8actorii de invatare. " la copiii alcoolicilor exista tendinta imitarii modului de a bea al parintilor precum si tendinta ca de la o varsta timpurie baietii sa fie incura3ati sa bea mai mult decat fetele (la baza acestui comportament stau procesele de

invatare observationala si invatarea implicita) " procesele de invatare bazate pe conditionarea operanta ar putea contribui la dezvoltarea dependentei de alcool (experienta repetata a simptomelor de intrerupere "# resimtite suparator "# si remiterea acestor simptome dupa ingestia de alcool poate 3uca rolul unor reintariri ale comportamentului legat de consum, avand ca efect perpetuarea acestuia) 9 8actorii de personalitate. " nu exista un profil unic de personalitate caracteristic alcoolicilor, ei reprezentand in fapt o populatie destul de ,eterogena " exista mai multe subtipuri de alcoolici, fapt cu implicatii atat in precizarea factorilor de risc cat si in prognostic "# subtipul caracterizat prin ostilitate, impulsivitate si agresivitate dezvolta o forma mai severa de alcoolism decat cel la care predomina imaturitatea, notele de dependenta si submisivitate si trasaturile pasiv" agresive 9 Tulburarile psi,ice. " tulburarile depresive (pacientii cu depresie a3ung sa bea socotind in mod eronat ca alcoolul le va imbunatati dispozitia) " tulburarile anxioase, inclusiv fobia sociala " unele boli cerebrale " sc,izofrenia. Aspectul clinic este caracteristic: " stare de nutritie precara (de cele mai multe ori, dar nu obligatoriu) " facies congestionat cu venectazii la nivelul pometilor si venectazii con3uctivale " tremuraturi fine ale extremitatilor (mana, buze, limba) " semne ale unor afectiuni somatice secundare abuzului de alcool (nu sunt obligatorii# cel mai frecvent apar polineuropatia alcoolica "# deficit de forta musculara la nivelul picioarelor, bilateral, simetric si parestezii cu aceeasi localizare "# furnicaturi, senzatie de picioare reci sau amorteli si ficat marit de volum cu consistenta fie scazuta fie crescuta in functie de stadiul evolutiv al ,epatopatiei toxice) /attern"ul de consum difera la cele doua sexe: " 2arbatii consuma mai frecvent in grup, ei explica consumul prin factori externi, independenti de propria persoana (atribuire externa a comportamentului adictiv, desi motivele invocate sunt consecinte ale consumului exagerat de alcool si nu cauze ale acestuia) " 8emeile consuma in conditii de izolare, incearca sa masc,eze acest consum, se percep ca avand acest viciu, prezentand sentimente de 3ena si vinovatie (atribuire interna a comportamentului adictiv) +tarea de sevra3: 9 'ecomplicat &anifestari clinice " tremuraturi accentuate ale extremitatilor " transpiratii abundente " insomnie " iritabilitate " neliniste psi,o"motorie 9 $omplicat cu convulsii /e fondul manifestarilor starii de sevra3 necomplicat se suprapun: " crize cu convulsii tonico"clonice " pierderea cunostintei cu cadere " amnezie lacunara a perioadei convulsivante 9 $u delirium /e fondul simptomelor starii de sevra3 necomplicat care se accentueaza (tremuraturi generalizate cu amplitudine crescuta si dizartrie "# datorata interesarii musculaturii aparatului logo"motor, transpiratii profuze) se suprapun: " o stare onirica cu ,alucinatii predominant vizuale fie cu animale (zoopsii) fie cu caracter profesional (se vede cu colegii sau prestand activitati de la locul de munca), dar frecvent apar si ,alucinatii tactile (simte si vede insecte care merg pe piele) " anxietatea este relativ frecventa, fiind determinata de continutul in general terifiant al ,alucinatiilor (nu este obligatorie "# de exemplu un pacient :s"a visat la o nunta de soareci;) " febra Tulburari psi,otice acute si tranzitorii

9 Tulburare psi,otica predominant ,alucinatorie "# 0alucinoza Eernic.e "# ,alucinatii predominant auditive care antreneaza un comportament de verificare a autenticitatii lor, datorita absentei convingerii delirante in realitatea acestora 9 Tulburare psi,otica predominant deliranta "# /aranoia ,alucinatorie a alcoolicilor "# tablou clinic reprezentat de un delir sistematizat, cel mai adesea cu tematica de gelozie, la care se asociaza si tulburari minore de perceptie care sunt supuse si ele unei interpretari delirante in consens cu delirul 9 Tulburari afective "# cel mai frecvent apare un sindrom depresiv ca urmare a interferentei consumului cronic de alcool cu sistemele neurotransmitatorilor implicati in etiopatogenia depresiei +indromul amnestic (Dorsa.ov) " simptomatologia este identica cu cea din sindromul amnestic organic la care se adauga aproape constant polineuropatia alcoolica "# dovada a etiologiei toxice a tabloului clinic Tulburari psi,otice reziduale sau cu debut tardiv 9 Dementa alcoolica " deteriorare a simtului etic "# precede tulburarile evidente ale memoriei " dispozitia este pozitiva "# 3ovialitate si euforie " apar idei delirante expansive 9 Tulburarea de personalitate indusa de alcool " simptomul central este disforia " apar reactii impulsive pe plan comportamental, a caror agresivitate este sporita in conditiile consumului de alcool Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de opioide $ai de administrare: 9 8umatorii de opiu "# nocivitate redusa fata de celelalte modalitati de consum, datorita concentratiei relativ reduse si absorbtiei limitate a substantelor psi,oactive 9 Administrarea orala "# fie se mesteca opiumul, fie se ing,it tablete cu continut relativ concentrat de substante opioide 9 Administrarea parenterala "# intravenoasa " morfina si substante sintetice asemanatoare (de exemplu &ialgin "# /etidina si 8ortral "# /entazocina) " ,eroina "# efecte toxice mult mai intense decat morfina si potential de inducere a dependentei la un numar mic de administrari repetate Intoxicatia acuta: " moderata " apatie si letargie " euforie " ameteli si obnubilare " severa " mioza (pupile contractate) " depresie respiratorie " ,ipotensiune accentuata " coma +tarea de sevra3 "# nu prezinta risc vital desi este foarte intens si neplacut resimtita de pacient: " lacrimare si rinoree " transpiratii abundente " pupile dilatate " iritabilitate " neliniste sau agitatie " insomnie Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de amfetamine Intoxicatia acuta " moderata " dispozitie euforica " vigilenta crescuta " anxietate si iritabilitate " insomnie si inapetenta " ,ipertermie " severa

" sindrom maniacal " ,alucinatii vizuale, auditive si tactile " simptome paranoide " comportament agresiv +tarea de sevra3 "# nu exista simptome fizice ale intreruperii consumului "# nu determina dependenta fizica# frecvent dupa intrerupere apare o depresie severa cu risc suicidar crescut Tulburari psi,otice de tip paranoid pot persita timp indelungat, uneori fiind c,iar ireversibile si constituind un tablou clinic asemanator sc,izofreniei (:psi,ozele amfetaminice;) Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de cannabis Intoxicatia acuta: " iluzii si ,alucinatii " euforie " anxietate " dezin,ibitie pulsionala " sugestibilitate crescuta " distorsiunea perceptiei temporale si spatiale 'u apar simptome fizice de sevra3 (nu apare dependenta fizica) dar pe fondul consumului cronic se pot instala tulburari sc,izofreniforme care persista uneori ani de zile dupa incetarea consumului. Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de sedative si ,ipnotice 2enzodiazepinele si barbituricele determina simptome de intoxicatie acuta si de sevra3 asemanatoare cu cele din cadrul dependentei alcoolice (toate aceste trei substante psi,oactive actioneaza la nivelul receptorilor *A2A" ergici "# receptori pentru acidul gamma"amino"butiric "# un neurotransmitator cu efect in,ibitor) %iscuri pe termen lung sau scurt " pentru benzodiazepine " administrarea prelungita determina alterari cognitive importante si mai rapid instalate decat in cazul abuzului de alcool " decesul survenit prin supradoza este rar " pentru barbiturice " administrarea prelungita determina un sindrom neurologic la nivelul membrelor superioare "# durere si edem la nivelul articulatiilor, dupa care musculatura membrelor se atrofiaza si devine retractila, mai ales distal " decesul survenit prin supradoza este frecvent mai ales pentru barbituricele cu actiune de durata scurta "# depresie respiratorie intensa " sevra3ul prezinta un risc letal ma3or III. . +c,izofrenia, tulburarea sc,izotipala si tulburarile delirante +c,izofrenia Definitie: un grup de tulburari psi,ice cu urmatoarele caracteristici " /e plan clinic " simptome pozitive (modificari :in plus; fata de normalitate): idei delirante, ,alucinatii, comportament bizar si tulburari pozitive ale formei gandirii " simptome negative (modificari :in minus; fata de normalitate): aplatizare afectiva, apato"abulie, tulburari negative ale formei gandirii, retragere sociala, an,edonie " Durata " dupa D+&"IB "# persistenta simptomelor cel putin = luni " dupa I$D"1- "# persistenta simptomelor cel putin o luna " )tiologie " necunoscuta " )volutie "# cronica, fie :in pusee;, fie continua si progresiva " /rognostic "# variabil (mai mult sau mai putin nefavorabil) Istoric: 9 )mil Draepelin "# propune termenul de :dementia praecox; cu urmatoarele caracteristici: " tabloul clinic consta in ,alucinatii, idei delirante, tulburari de forma ale gandirii, tulburari de limba3 si deteriorari emotionale si volitionale " debutul este la varsta tanara " evolutia este invariabila spre deteriorare psi,ica globala 9 )ugen 2leuler "# propune termenul de sc,izofrenie (:disociere a mintii;) cu urmatoarele caracteristici: " pe plan clinic pierderea asociatiilor, tulburarile afective, autismul si ambivalenta (:cei 4 A;) sunt mai

caracteristice decat deteriorarea sau ,alucinatiile si ideile delirante " evolutia se poate ameliora in timp, dar pacientul nu va reveni niciodata la nivelul de functionare anterior instalarii bolii 9 Durt +c,neider " propune termenul de simptome de rangul I "# simptome frecvente ale sc,izofreniei cu mentiunea ca prezenta oricaruia dintre acestea permite diagnosticul de sc,izofrenie: " ,alucinatii auditive (sonorizarea gandirii "# auzirea gandurilor ca fiind rostite cu voce tare# voci care comenteaza actiunile unei persoane, voci care se cearta intre ele) " furtul sau insertia gandirii " transmiterea gandurilor " pasivitate fizica " perceptie deliranta "# interpretari eronate ale unor perceptii corecte " senzatia ca impulsurile si actiunile sunt impuse prin influente din partea altor persoane (automatism) " diagnosticul de sc,izofrenie nu poate fi exclus daca aceste simptome lipsesc " simptomele de rang I pot avea si un determinism organic "# pentru a pune diagnosticul de sc,izofrenie, acesta trebuie exclus )pidemiologie: 9 Incidenta (proportia de cazuri noi pe o perioada data de timp) "# -,-< 7 pe an 9 /revalenta (proportia de cazuri in populatia generala la un moment dat) "# -,6 7 9 %aportul pe sexe "# ambele sexe sunt afectate in mod egal 9 Barsta debutului " cea mai mare parte a cazurilor debuteaza la varste cuprinse intre15 si 5 de ani (6-7 din cazuri) " debutul inainte de 15 ani este extrem de rar " debutul poate apare dupa 5 de ani, dar proportia de cazuri noi scade odata cu inaintarea in varsta " debutul este mai timpuriu la barbati decat la femei )tiologie: 9 8actori genetici " studii familiale "# prevalenta sc,izofreniei intre rudele sc,izofrenicilor este de ,5 "# = 7 fata de prevalenta in populatia generala -,! "# 1,< 7 " studii pe gemeni "# rata de concordanta a sc,izofreniei la gemenii monozigoti (acelasi material genetic) este de "# =- 7, in vreme ce in cazul gemenilor dizigoti (material genetic diferit) rata de concordanta este de = "# !1 7 (rata de concordanta "# frecventa gemenilor care fac sc,izofrenie din totalul gemenilor al caror frati sufera de sc,izofrenie) " studii pe copii adoptati "# copiii cu parinti naturali sc,izofrenici, adoptati de parinti nesc,izofrenici, fac mai frecvent sc,izofrenie decat copiii adoptati de catre persoane cu sc,izofrenie dar ai caror parinti naturali nu sufera de sc,izofrenie 9 8actori bioc,imici " rolul neurotransmitatorilor " rol confirmat are dopamina si receptorii dopaminergici (exista un nivel crescut de dopamina) " serotonina este corelata cu agitatia din sc,izofrenie " noradrenalina "# desi exista dovezi despre implicarea noradrenalinei in etiologia sc,izofreniei, acest rol nu a putut fi clar precizat " rolul enzimelor implicate in sinteza, transportul, inactivarea si degradarea neurotransmitatorilor (facultativ) " nivelul &A> (&ono"Amin">xidaza "# enzima care degradeaza noradrenalina, dopamina si serotonina) este scazut in sc,izofrenie " nivelul D20 (Dopamin"F"0idroxilaza "# enzima care catalizeaza transformarea dopaminei in noradrenalina) este scazut in sc,izofrenie " factori virali "# rata mai mare a sc,izofreniei la persoane nascute spre sfarsitul iernii si inceputul primaverii sugereaza faptul ca infectiile virale (frecvente in aceasta perioada a anului) survenite imediat dupa nastere pot 3uca un rol in determinismul sc,izofreniei " factori imunologici "# s"au determinat niveluri crescute ale imunoglobulinelor *, & si A alaturi de alte substante implicate in raspunsul imunitar (interleu.ine) la unii pacienti sc,izofreni 9 8actori neurologici si neuroanatomici " =- "# <- 7 dintre sc,izofreni prezinta semne neurologice minore (de exemplu tulburari ale coordonarii, ec,ilibrului, mersului sau tremor) " largirea ventriculilor cerebrali "# corelata cu predominanta simptomelor negative

" existenta unor anormalitati la nivelul suprafatei corticale a fost evidentiata mai ales la nivelul cortexului prefrontal si frontal 9 8actori familiali " pattern"uri familiale particulare " asimetria maritala "# unul dintre parinti are rol dominant in familie, celalalt cedand in fata dorintelor parintelui dominant " sciziunea familiala "# parintii au puncte de vedere opuse " perturbarea comunicarii intrafamiliale " ideea dublei legaturi "# o prima instructiune este urmata de o alta in contradictie cu prima " comunicari amorfe "# comunicari neclare, vagi " comunicari fragmentare "# incomplete, lipsite de finalitate 9 +tresul psi,osocial " este considerat un factor precipitant pentru debutul sc,izofreniei " se considera ca un eveniment de viata dubleaza riscul de a dezvolta sc,izofrenie in urmatoarele = luni " la un pacient diagnosticat cu sc,izofrenie, stresul psi,osocial este implicat in aparitia recaderilor Tabloul clinic 8orme de debut 9 Debutul acut " instalare brusca (1 "# ! zile) " la scurt timp dupa un stresor identificabil " clinic tabloul este constituit din agitatie, ,alucinatii si idei delirante cu amprenta semnificativa pe plan afectiv si comportamental " evolutia la aceste cazuri poate fi insuficienta pentru precizarea diagnosticului de sc,izofrenie (aceste cazuri se diagnostic,eaza ca Tulburare psi,otica acuta cu simptome de sc,izofrenie "# I$D"1- sau Tulburare sc,izofreniforma "# D+&"IB) 9 Debutul insidios " este considerat ca o faza prodromala a sc,izofreniei care poate persista luni sau c,iar ani pana la instalarea unui tablou clinic caracteristic " clinic se instaleaza si se agraveaza treptat simptome din sfera celor negative "# posibilitate de confuzie cu un episod depresiv " transformarea tabloului clinic astfel incat sa permita diagnosticul de sc,izofrenie nu este obligatorie 9 Dupa simptomele predominante se descriu clasic si alte forme de debut (in general aceste variante se inscriu din punct de vedere temporal intr"un debut subacut "# durata de ordinul saptamanilor sau au caracter acut) " cu simptome obsesive " cu tulburari de constiinta (depersonalizare si derealizare) " cu catatonie 9 +tudii epidemiologice retrospective recente au aratat ca cele mai multe cazuri de sc,izofrenie apar dupa un anumit tipar si anume: " cu luni sau ani inainte de instalarea tabloului clinic caracteristic apar simptome cognitive "# scadere discreta a randamentului acestor functii (sunt nespecifice sc,izofreniei) " ulterior, odata cu agravarea simptomelor cognitive, se instaleaza insidios simptomele negative (tabloul clinic se preteaza la confuzii diagnostice: : aspect pseudonevrotic;, :depresie atipica;) " in final debutul propriu"zis "# care permite cu certitudine diagnosticul pozitiv de sc,izofrenie "# consta in instalarea simptomelor tipice (simptomele pozitive) la modul acut, subacut sau lent progresiv /erioada de stare 9 +imptome pozitive " ,alucinatii " auditive complexe: " voci care comenteaza actiunile pacientului (de cele mai multe ori se adreseaza la pacient folosind persoana a treia: el face sau nu face G, :el; corespunzand pacientului, acesta simtindu"se vizat) " voci care converseaza intre ele " voci care ii comanda pacientului (,alucinatii imperative)# frecvent aceste comenzi se refera la a comite acte de auto sau ,eteroagresiune (de exemplu: o pacienta auzea o voce care ii ordona sa se arunce de pe balcon, motiv pentru care familia a blocat usa spre balcon) " vizuale mai rare decat cele auditive, de cele mai multe ori complexe, fiind in consens cu tematica deliranta (de

exemplu: viziuni cu persona3e mistice) " ,alucinatii olfactive si gustative, deseori cu caracter neplacut, frecvent corelate cu tematica deliranta (de exemplu: in delirul de otravire) " ,alucinatii tactile (in cazul ideilor delirante de tipul ca anumiti oameni vor sa"l contamineze) sau interoceptive (de exemplu in cazul delirului de posesie diabolica) " ,alucinatii din sfera genitala "# sunt caracteristice daca apar in concordanta cu tematica deliranta (de exemplu: orgasm produs de la distanta "# expresie a abuzului sexual) " idei delirante "# sunt in general nesistematizate sau slab sistematizate# asa cum s"a mentionat, ele sunt de obicei in consens cu ,alucinatiile. Tematicile mai frecvente sunt: " delirul de persecutie " delirul de influenta# legat de acesta apare furtul sau insertia gandirii sau transmiterea gandurilor (de exemplu prin telepatie) " delirul mistic " delirul de metamorfozare corporala " delirul de referinta "# impresia ca actiunile unor persoane au o semnificatie particulara pentru pacient si il vizeaza numai pe el "# actiunile pot fi neutre, rau"voitoare sau bine intentionate (de exemplu: delirul erotic in cazul sc,izofreniei este slab sistematizat, fara a respecta constant desfasurarea multifazica caracteristica) " delirul expansiv, desi este caracteristic episodului maniacal, poate apare si in sc,izofrenie (mai ales idei de filiatie cu caracter bizar si absurd "# filiatie cu fiinte supranaturale) " comportamentul bizar " articole vestimentare neobisnuite, cu valoare simbolica pentru pacient " atitudinea poate sugera tematica deliranta sau ,alucinatorie (in delirul de persecutie pacientul este suspicios, in tensiune, pentru a nu fi luat pe nepregatite de eventualii dusmani# in delirul mistic pacientul contempla viziunile cu persona3e supranaturale# in delirul de influenta incearca sa se apere de influentele negative, etc) " comportamente repetitive, stereotipii atat motorii cat si verbale " comportament manierist si(sau vorbire manierista " uneori agitatie si agresivitate " tulburari pozitive de forma ale gandirii " incoerenta ideativa " deraieri de la subiect " pierderea asociatiilor logice intre idei, acestea fiind adesea inlocuite cu asociatii circumstantiale " raspunsuri tangentiale sau ilogice " gandirea simbolica "# atribuirea unor valori simbolice anumitor obiecte sau situatii " accelerarea ritmului ideativ " tulburarile corespunzatoare ale limba3ului "# reflecta tulburarile formale ale gandirii mentionate anterior " neologisme si paralogisme " embololalie " verbigeratie " ecolalie " agramatism "# datorita pierderii relevantei cuvintelor de legatura " salata de cuvinte 9 +imptome negative " aplatizarea afectiva: " expresie faciala imobila " scaderea miscarilor spontane " scaderea expresivitatii gestice " evitarea contactului vizual " indiferenta afectiva " reactii afective inadecvate (de tipul paratimiilor) " lipsa inflexiunilor vocale " Apato"abulia " negli3area igienei personale " pierderea interesului pentru activitatea profesionala " pierderea energiei fizice " An,edonia si asocializarea: " scaderea interesului pentru activitati recreative

" scaderea interesului pentru activitatea sexuala " atitudine inc,isa, necomunicativa (autism) " scaderea contactelor sociale (cu prietenii sau rudele) " Tulburari negative ale formei gandirii (alogie) " saracie ideativa: " scaderea ritmului ideativ " scaderea continutului ideativ " bara3e ( fadding mental " latenta crescuta a raspunsului " Tulburari de vorbire "# reflecta tulburarile de gandire mentionate anterior 8orme clinice 9 /aranoida " este cea mai frecventa " debutul este mai tardiv comparativ cu celelalte forme clinice " clinic: " tulburarile ,alucinatorii si delirante domina tabloul clinic " tulburarile de forma ale gandirii nu sunt intense, ele permit pacientului o descriere a continutului delirului si ,alucinatiilor care sa fie inteles de interlocutor " impactul delirului pe plan afectiv "# pot apare paratimii (in special inversiune afectiva) "# si comportamental sunt intense 9 0ebefrenica (denumita forma dezorganizata in D+&"IB) " debutul simptomelor este intre 15 "# !5 ani " clinic: " modificari afective intense "# dispozitie superficiala si inadecvata cu expresie intensa pe plan mimic si pantomimic (incoerenta mimica) " modificari comportamentale intense "# comportament bizar, imprevizibil si fara scop inteligibil si finalitate, care abunda in stereotipii, manierisme si paramimii "# grimase, c,icoteli, etc. " tulburari formale ale gandirii cu valenta pozitiva, intense, reflectate prin tulburari de vorbire "# verbigeratie, neologisme si paralogisme, stereotipii verbale, etc. mesa3ul devenind neinteligibil " ,alucinatiile si delirul sunt fragmentate, inconsistente si in continua sc,imbare, in general cu tematica abstracta (teme filozofice), uneori avand doar caracterul :de preocupare; 9 $atatonica " este mai rara decat celelalte forme clinice (in prezent) " clinic " fie stupor cu mutism si flexibilitate ceroasa sau posturing, fie excitatie fara scop cu caracter stereotip " negativism pasiv (rezistenta) sau activ (opozitie) " automatismul la comanda (expresie a sugestibilitatii) " uneori oneiroidie asociata stuporului 9 'ediferentiata " tabloul clinic nu corespunde uneia din formele descrise sau prezinta aspecte care sunt caracteristice mai multor forme clinice 9 +impla " forma rara " debut insidios si progresiv cu evolutie spre declinul performantelor pe toate planurile " clinic se remarca simptome negative " in evolutie nu se identifica nici un episod in care sa fie prezente exprimat simptome pozitive 9 %eziduala " reprezinta aspectul :cronicizarii; sc,izofreniei (cronic se refera la caracter persistent si progresiv, cu absenta remisiunilor) " pe plan clinic este identica cu sc,izofrenia simpla, insa tabloul clinic se instaleaza dupa cel putin un episod psi,otic confirmat 9 Depresia post"sc,izofrenie " aparitia unui episod depresiv care rareori intruneste caracteristicile de severitate (vezi tulburarile afective) la un pacient care a prezentat diagnosticul de sc,izofrenie " simptomele caracteristice sc,izofreniei, mai ales, dar nu exclusiv cele negative, sunt discrete, trecand pe un plan secundar

" riscul suicidar crescut " mecanisme de producere luate in discutie: " efect al medicatiei neuroleptice " reactie psi,ologica " expresie clinica a apato"abuliei /articularitati evolutive: 9 8aza activa: " simptomele sunt predominant pozitive si constau in ,alucinatii, idei delirante, comportament catatonic sau afectivitate si comportamente bizare, evident inadecvate " este obligatorie pentru diagnosticul pozitiv al sc,izofreniei (exceptie forma simpla) 9 8aza reziduala " simptomele sunt predominant negative, la care se adauga dificultati de reluare a functionarii psi,osociale la nivelul anterior instalarii fazei acute " disparitia completa a simptomelor se intalneste mai rar fata de restabilirea completa a functionarii sociale 9 Deteriorarea nivelului de functionare psi,osociala " In prezent se considera ca deteriorarea progresiva pe perioada intregii vieti nu este obligatorie (doar !5 7 din cazuri prezinta o evolutie progresiva spre deteriorare asa cum a descris"o Draepelin) " /attern"uri de evolutie pe termen lung: " episod unic continuu " episoade multiple separate de remisiuni " initial episodic apoi virare spre evolutie continua " /attern"uri de remisie: " remisie incompleta (recuperarea se realizeaza mai frecvent in sectorul social "# grad ridicat de independenta economica si rezidentiala fara o afectare importanta a relatiilor sociale, cu persistenta unor simptome) " remisia completa "# remiterea completa a simptomelor si reluarea functionarii sociale si ocupationale la acelasi nivel ca anterior debutului bolii 8actori prognostici: exista factori care au capacitate de predictie a evolutiei pe termen lung a sc,izofreniei /rognostic bun /rognostic rau " debut brusc " varst mai inaintata la debut " episod scurt " simptome pozitive dominante " complianta terapeutica buna " existenta unui suport social adecvat " debut insidios " varsta tanara la debut " episod lung " simptome negative dominante " complianta terapeutica scazuta " izolare sociala Tulburarea sc,izotipala " in I$D"1- tulburarea sc,izotipala este inclusa in grupul sc,izofreniilor, cu mentiunea ca acest diagnostic trebuie evitat " in D+&"IB tulburarea sc,izotipala este considerata o tulburare specifica de personalitate Tablou clinic: " atitudine rece si distanta cu afect neadecvat si retinut " suspiciozitate si tendinte spre false interpretari " comportament ciudat sau excentric " tulburari de gandire " formale: afectare minora a coerentei ideative in sensul aparitiei unor idei incomplet conturate, asociatii circumstantiale, uneori stereotipii " de continut: idei bizare cu valoare simbolica sau gandire magica# ruminatii obsesive cu continut dismorfofobic sau sexual fara un efort sustinut de debarasare " tendinta spre retragere sociala, uneori autism " experiente perceptive neobisnuite de tipul iluziilor somato"senzoriale (tulburari minore de sc,ema corporala sau perceptia usor deformata a unor obiecte care capata adesea valoare simbolica)

Tulburari delirante persistente Definitie: grup de afectiuni in care tabloul clinic este constituit sau dominat de delir cu tematica unica, sistematizat si caracterizat prin persistenta indelungata in timp. Istoric: 9 Draepelin a descris doua forme clinice de deliruri cronice sistematizate " /aranoia "# cu urmatoarele caracteristici definitorii: " delir cronic bine sistematizat cu mecanism interpretativ " absenta ,alucinatiilor " conservarea ordinii si claritatii in gandire " /arafreniile "# cu urmatoarele caracteristici definitorii: " sistematizare mai redusa a delirului fata de paranoia, delirul avand la baza un mecanism predominant imaginativ " prezenta ,alucinatiilor " pacientul :traieste; in doua lumi "# lumea deliranta si lumea reala, fara ca acestea sa interfereze semnificativ, fapt care explica mentinerea capacitatii de adaptare cu conservarea in cea mai mare parte a caracterului adecvat al atitudinilor si conduitelor 9 In clasificarile actuale tulburarile delirante persistente includ doua categorii diagnostice, fara a mai mentine denumirile propuse de Draepelin, datorita faptului ca o parte din cazurile debutate sub forma parafreniei, in evolutie, s"au modificat din punct de vedere clinic capatand aspectul formei paranoide a sc,izofreniei. " Tulburarea deliranta "# corespunde paranoiei " Alte tulburari delirante persistente "# corespund cazurilor de parafrenie care nu"si sc,imba in timp aspectul clinic in forma paranoida a sc,izofreniei Tablou clinic: 9 /aranoia "# din punct de vedere clinic simptomul unic este reprezentat de sistemul delirant cu urmatoarele variante: " delirul de interpretare " deliruri pasionale " delirul senzitiv de relatie 9 Alte tulburari delirante persistente (denumite clasic parafrenii) "# s"au descris mai multe variante clinice: " parafrenia sistematica "# tabloul clinic este dominat de fenomenul de triplu automatism mental perceput ca o consecinta a intentiilor rau"voitoare ale uneia sau mai multor persoane " parafrenia confabulatorie "# preluarea unor intamplari din filme sau lecturi si perceptia acestora ca experiente personale "# ele se structureaza intr"un sistem delirant cu tematica expansiva de grandoare " parafrenia expansiva "# delirul are un caracter expansiv, tematici frecvente fiind cea de geniu literar sau artistic, pe planul perceptiei apar stari oniroide cu ,alucinatii vizuale interpretate de pacient ca :viziuni; " parafrenia fantastica "# pe langa delirul care are continut fantastic, frapant, contrastant cu realitatea se adauga simptome de derealizare si(sau depersonalizare, ,alucinatii si pseudo,alucinatii corespunzatoare continutului delirant cu acelasi aspect fantastic si paramnezii Tulburarile psi,otice acute Definitie: tulburari psi,otice cu tablou clinic asemanator sc,izofreniei dar care nu intrunesc criteriul referitor la durata persistentei simptomelor (1 luna conform I$D"1- sau = luni conform D+&"IB) $ategorii diagnostice: " Tulburare psi,otica acuta polimorfa cu sau fara simptome de sc,izofrenie " Tulburare psi,otica acuta sc,izofrenia"li.e (sau sc,izofreniforma) Tablou clinic: 9 Tulburarea psi,otica acuta polimorfa " fara simptome de sc,izofrenie: " debut acut "# instalarea simptomelor intr"o perioada mai scurta de ! saptamani " simptome psi,otice cu caracter variabil si tranzitor (dispar unele si apar altele) " existenta unor modificari afective evidente (dispozitie depresiva sau dispozitie elevata) insa insuficiente pentru a permite diagnosticul de tulburare afectiva " cu simptome de sc,izofrenie: " elementele descrise la tulburarea psi,otica acuta polimorfa fara simptome de sc,izofrenie " in plus: existenta unor simptome tipice de sc,izofrenie fara ca durata acestora sa fie mai mare decat cea care permite diagnosticul de sc,izofrenie

9 Tulburarea psi,otica acuta sc,izofrenia"li.e " tabloul clinic este identic cu cel al sc,izofreniei (simptome pozitive si simptome negative) avand durata insuficienta pentru a permite diagnsticul de sc,izofrenie Tulburarea sc,izoafectiva Definitie: " evolutie episodica " coexistenta pe plan clinic a simptomelor sc,izofreniei cu simptome ale tulburarii afective " ponderea simptomelor este aproximativ egala fara a se putea stabili care dintre ele se afla pe primul plan " in general nici simptomele sc,izofreniei nici ale tulburarii afective luate izolat nu sunt suficiente pentru formularea unuia dintre cele doua diagnostice Tulburarea sc,izoafectiva a fost descrisa de autorii clasici ca o alta forma a sc,izofreniei folosindu"se termenul de sc,izofrenie afectiva. $lasificare "# dupa tipul simptomelor afective: " Tulburare sc,izoafectiva tip maniacal " Tulburare sc,izoafectiva tip depresiv " Tulburare sc,izoafectiva tip mixt $linic diferenta dintre tulburarea sc,izoafectiva si sc,izofrenie este inlocuirea ,ipotimiei caracteristice sc,izofreniei cu ,ipertimie de valenta pozitiva sau negativa III.4. Tulburari afective sau ale dispozitiei Definitie: Tulburarile afective sunt tulburari psi,ice a caror caracteristica clinica comuna si esentiala este alterarea dispozitiei. Istoric: 9 1ules 8laret a descris pacienti care prezentau ciclic episoade de depresie si manie pe care le"a denumit :la folie circulaire; (nebunie circulara) 9 Dael CudHig Da,lbaum a propus temenul de ciclotimie, subliniind ca mania si melancolia sunt expresia aceleiasi boli 9 )mil Draepelin a descris mai multe variante clinice (manie, melancolie, depresie recurenta si oscilatii moderate ale dispozitiei) pe care le"a reunit sub denumirea de :boala maniaco"depresiva; 9 +igmund 8reud realizeaza o clasificare a depresiei in doua variante: " depresie endogena "# determinata de modificari biologice " depresie exogena "# determinata de pierdere 9 In clasificarile actuale, alaturi de criteriile diagnostice pentru episodul maniacal si episodul depresiv sunt incluse urmatoarele categorii diagnostice: " Tulburarea afectiva bipolara " Tulburarea depresiva recurenta " Tulburari persistente ale dispozitiei " $iclotimia " Distimia Tulburarea depresiva recurenta si Tulburarea afectiva bipolara )pidemiologie: 9 Depresia recurenta: " riscul de a face un episod depresiv pe parcursul intregii vieti este de 1- "# 15 7 " incidenta este de doua ori mai mare la sexul feminin 9 Tulburarea bipolara: " riscul de a dezvolta tulburare bipolara pe parcursul intregii vieti este de -,= "# ! 7 " incidenta este egala la cele doua sexe )tiologie: Avand in vedere prevalenta crescuta a episodului depresiv, respectiv a depresiei recurente, cele mai multe date se refera la etiologia depresiei, cauzele episodului maniacal fiind mai putin cercetate si cunoscute. 1. Date generale privind etiologia starilor depresive si a depresiei recurente. 9 8actorii genetici. " pentru depresia severa s"a evidentiat un risc de boala de 1- ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacientilor cu acest diagnostic, fata de riscul de boala in populatia generala. " exista rate crescute ale altor tulburari psi,ice in familiile celor cu tulburare afectiva, tulburari psi,iatrice care pot fi legate etiologic de tulburarea afectiva, cel mai frecvent mentionate fiind alcoolismul si tulburarea de personalitate de tip antisocial "# :boala cu spectru depresiv; (:depressive spectrum disease;).

9 $onstitutia fizica si personalitatea " nici un tip de personalitate nu pare a predispune la tulburari depresive unipolare# tulburarea personalitatii de tip depresiv (mentionata in apendix la capitolul tulburarilor de personalitate din D+& IB) nereprezentand o predispozitie in acest sens. " cele mai relevante trasaturi de personalitate sunt cele obsesionale si o usurinta particulara in a dezvolta anxietate, ele influentand modul in care indivizii raspund la evenimentele stresante. 9 Ambianta din primii ani de viata si evenimentele stresante " privarea materna (fapt sugerat de psi,analisti) si tipul relatiilor cu parintii (parinti mai nepasatori sau ,iperprotectori) " s"a determinat existenta unui exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului tulburarii depresive, fara a indica cu mare specificitate evenimentele care pot duce la depresie " bolile somatice pot actiona ca factori stresanti nespecifici in provocarea tulburarilor depresive, dar numai unele conditii clinice s"au dovedit a avea o mai mare probabilitate de a fi urmate de depresie (de exemplu mononucleoza infectioasa, par.insonismul si anumite tulburari endocrine) 9 Teorii psi,ologice " Teoriile psi,analitice traditionale sustineau faptul ca depresia apare la persoanele caracterizate printr"o nevoie crescuta de dependenta, nevoie care s"ar datora unor conflicte inconstiente aparute in stadiul oral de dezvoltare al personalitatii. Aceste persoane sunt predispuse la a dezvolta sentimente afective negative intense in cazul in care sunt re3ectate sau daca pierd persoana iubita "# persoana care le satisface nevoia de dependenta. 8uria si resentimentele generate de aceasta pierdere sau abandonare sunt orientate asupra propriei persoane "# sentimentele de devalorizare si vinovatie care ii implica pe ceilalti sunt reorientate spre propria persoana. 8reud considera de importanta fundamentala in depresie pierderea unui obiect in sensul de abstractiune sau reprezentare interna, in vreme ce 2ibring si 1acobson subliniau importanta pierderii stimei de sine, secundara abandonarii. " Teoriile comportamentale clasice explica depresia ca fiind generata de pierderea unor surse importante de recompensa, altfel s