Tulburrile psihice n epilepsiile copilului

SANDA MGUREANU1, OANA TARA-ARSENE2

ABSTRACT Epilepsy is a chronic disease with epileptic seizures, and with the possibility to associate psychiatic disturbances, peri and intraictal. Considering the epileptic seizure, this psychiatric disturbances may be classified in anteictal and ictal, with different symptomatology related to different types of seizures and epileptic lesion, and postictal. The etiology is polymorphe, the psychiatric disturbances being determined by both structural and functional factors. Epilepsy is a long term disease with long term treatment and can have a negative influence on psychological structures, determined by the medicines and genetic and metabolic vulnerabilities. Psychiatric disturbances associated with epilepsy represent a very complex field, further research being indicated. Key words: epilepsy, child, psychiatric disturbances. REZUMAT Epilepsia trebuie privita ca o boala cronica caracterizata prin crize de tip epileptic, si cu posibilitatea asocierii de tulburari psihice atit periictale, cit si interictale. Considerand criza epileptica element de referinta, ele pot fi considerate preictale cele dinaintea crizei epileptice, ictale cu semne clinice psihice diferite in functie de tipul crizei epileptice si de localizarea focarului epileptogen si postictale. Etiologia acestor tulburari este polimorfa, fiind implicati atit factori structurali in special legati de epilepsia de lob temporal, cit si functionali legati de conexiunile lobului temporal cu sistemul limbic si lobul frontal. Epilepsia este o boala care necesita tratament pe lunga durata si acesta poate avea un impact negativ asupra psihicului in functie de medicamentul indicat si susceptibilitatile metabolice sau genetice ale pacientului. Tulburarile psihice asociate epilepsiei reprezinta o arie complexa atit din punct de vedere descriptiv cit si terapeutic, reprezentind probabil un domeniu de cercetare in viitor. Cuvinte cheie: epilepsie, copil, tulburri psihice

Epilepsia este o boala cronica caracterizata prin descarcari neuronale paroxistice, care in functie de zona cerebrala implicata se pot manifesta prin diverse simptome clinice motorii, senzitive, senzoriale si nu in ultimul rind psihice. Definitia epilepsiei nu se refera la tulburarile interictale, desi epilepsia este o boala a intregului organism, crizele epileptice fiind asociate cu tulburari psihice intr-un procent de 30-50% (Theovich, 1995). Evaluarea neuropsihologica este o parte integranta din investigatia clinica a pacientilor cu epilepsie. Nu exista scale de evaluare specifice epilepsiei care sa cuantifice diferitele tulburari psihice in functie de frecventa crizelor, severitatea acestora, relatia temporara a crizelor epileptice cu momentul evaluarii, factorii sociali implicati, modul de viata etc. In prezent se folosesc evaluari clinice ca General Health Questionnare, Hamilton Anxiety, Depression Rating Scales, Beck Depression Invetory, Structured Clinical Interview etc. Evaluarea copilului cu epilepsie este cu atit mai dificila deoarece ar trebui adaptata o scala pentru o persoana in curs de dezvoltare, intr-un proces de invatare (Lambert, 2001). Acesta este unul dintre motivele pentru care studiile epilepsiei asociate cu tulburari psihice sunt putine, iar nefolosindu-se aceleasi unitati de masura, rezultatele nu pot fi cuantificate.
1 2

Totusi, in urma progreselor din domeniul epileptologiei tehnicile noi de neuroimagine ca rezonanta magnetica functionala, tomografia prin emisie de pozitroni, electroencefalografie prin imagerie optica, electroencefalografie densitate-inalta, magnetoencefalografia, stimularea magnetica transcraniana ajuta substantial la studiul impactului epilepsiei asupra functiei cerebrale. Ele sunt neinvazive si necesita o minima cooperare din partea pacientului, copil sau adult (Lee, 1996). CLASIFICAREA TULBURARILOR PSIHICE IN EPILEPSIE Clasificarea tulburarilor psihice in epilepsie se raporteaza la momentul critic, si anume la criza epileptica. Astfel, considerand criza epileptica ca referinta, tulburarile psihice din epilepsie se clasifica in periictale (din jurul crizei epileptice) si interictale (intre crizele epileptice). Tulburarile psihice periictale, in functie de relatia temporala cu criza epileptica, pot fi preictale numite si prodrom, ictale deoarece exista multe tipuri de crize cu simptomatologie psihica exclusia sau asociata si postictale. Exista si tulburari psihice intercritice (interictale), acestea putind fi temporare (tranzitorii) sau permanente. De cele mai multe ori tulburarile peri si cele interictale sunt asociate.

Prof. Dr. Neurologie Pediatric, Clinica de Neurologie Pediatric, UMF "Carol Davila", Spit. "Prof. Dr. AL. Obregia", Bucureti As. Univ. Dr. Neurologie Pediatric, Clinica de Neurologie Pediatric, UMF "Carol Davila", Spit. "Prof. Dr. AL. Obregia", Bucureti

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

23

SANDA MGUREANU, OANA TARA-ARSENE

TULBURARI PSIHICE PERIICTALE Tulburarile psihice legate de criza epileptica pot avea simptomatologie variata in functie de momentul temporar fata de criza si nu in ultimul rind de tipul crizei epileptice. Simptomele dinaintea crizei se numesc prodromale, si pot fi fie de tipul modificarii starii de dispozitie (iritabilitate, senzatia de neliniste), emotivitate sau ideatie anormala. Acestea pot apare cu ore, uneori chiar zile inaintea unei crizei epileptice. Simptomele prodromale nu sunt legate de descarcarea epileptiforma, ci mai probabil sunt de unele modificari metabolice dinaintea crizei. Tulburarile psihice ictale pot fi foarte variate in functie de tipul crizei epileptice, de locul descarcarii epileptiforme dar si de sindromul epileptic. Exista crize epileptice care se manifesta exclusiv prin simptomatologie psihica, iar altele la care pe linga semnele motorii, senzitive, senzoriale sunt asociate si tulburari psihice. Considerand doar crizele epileptice cu simptomatologie predominant sau exclusiv psihica, amintim dupa tipul de criza sau sindrom epileptic citeva exemple: in crizele generalizate tip absenta, putem gasi afectarea constientei fie completa, ca de exemplu in epilepsia cu absente a copilului, sau doar partial ca in epilepsia cu absente juvenile. Tulburarile psihice din timpul crizelor focale complexe (crize focale cu afectarea constientei) pot fi sub forma de anxietate, modificarea comportamentului, semne afective, tulburari de memorie. Cele mai frecvente crize epileptice focale cu simptomatologie predominant psihica sunt crizele temporale. In acestea, putem avea de cele mai multe ori semne afective negative ca neliniste, teama, panica, in care pe fondul unei tulburari de constienta de tipul derealizarii sau depersonalizarii, pacientul poate executa acte de hetero sau autoagresivitate. Rareori, pacientul poate avea semne afective pozitive de tipul extazului, fericirii, risului. De exemplu, hamartoamele hipotalamice se pot manifesta doar prin crize cu ris paroxistic (gelastice). Tot in crizele epileptice temporale pot fi asociate tulburari dismnezice cu amintiri de tipul deja-vu, deja-connu, deja-vecu, jamais-vecu sau amnezii de tipul jamais-vu sau jamais-connu. In crizele focale occipitale sau temporale exista semne senzoriale de tipul halucinatiilor, acestea putind fi simple (elementare de exemplu de tipul punctelor) sau complexe (de exemplu imagini de persoane). Crizele focale parietale se pot manifesta prin tulburari senzitive de tipul cenestopatiilor. In crizele epileptice focale frontale cu debut in aria dorso-laterala apar tulburari ale gindirii, de tipul gandire fortata, pacientul descriind un gind, un cuvint sau o idee

care ii da o senzatie ciudata si ii intrerupe ritmul ideativ normal. Postcritic, pacientul poate avea amnezia episodului neputindu-si aminti ce s-a intimplat. Crizele epileptice atunci cind au o durata peste 30 minute sunt considerate status epilepticus in care tulburarile psihice sunt frecvente. Astfel, in status tip absenta afectarea constientei poate fi fluctuanta in intensitate, de la simpla lentoare in gindire pina la neresponsivitate, cu aspect de confuzie. In statusurile epileptice tip crize focale complexe, afectarea constientei este variabila fie sub forma de stari confuzionale cu dezorientare temporo-spatiala, fie doar usoara obnubilare. Atunci cind simptomatologia ictala este doar psihica, exista elemente clinice care ne ajuta la sustinerea apartenentei de epilepsie: aparitia spontana, nemotivata, din veghe sau somn, caracterul paroxistic al manifestarii cu frecventa variabila, debut si sfirsit relativ brusc, aspectul stereotip al manifestarii, existenta de modificari EEG in timpul manifestarii, coexistenta si de crize focale cu generalizare secundara. Tulburarile psihice postictale includ amnezia completa, sau doar insule dismnezice de tip confuzie, psihoza, tulburarile afectivitatii si agresivitatea tranzitorie. TULBURARI PSIHICE INTERICTALE Tulburarile psihice interictale se clasifica in temporare (tranzitorii) si persistente. Tulburarile psihice interictale temporare au caracteristici comune cu crizele epileptice. Acestea au debut brusc, dispar spontan, au tendinta la repetare si pot fi asociate cu manifestari neurologice. Totusi, exista elemente care le diferentiaza de crizele epileptice si anume: au durata mai lunga, sfirsit mai lent, raspuns mai putin constant la antiepileptice, si nu in ultimul rind pot avea sau nu asociate modificari EEG (EEG-ul se poate normaliza si tulburarile psihice se amplifica normalizare fortata). Unii autori, printre care si Engel (1991) le considera ca apartinand manifestarilor critice epileptice. De obicei, exista o relatie inversa intre numarul tulburarilor psihice temporare interictale si numarul crizelor epileptice, astfel incit odata cu cresterea numarului tulburarilor psihice temporare, scade numarul crizelor epileptice si invers. Tulburarile psihice temporare interictale sunt: starile crepusculare, stari de obnubilare sau confuzionale epileptice, stari delirante sau halucinatorii, tulburari episodice de dispozitie si tulburarile cognitive tranzitorii. 1. Starile crepusculare sunt caracterizate prin ingustarea constientei alaturi de comportamente aparent coordonate, dar lipsite de critica, neconcordante cu realitatea. Uneori sunt foarte subtile, fiind detectate doar la un examen atent, sau observind unele modificari vestimentare, expresia mimica (de obicei apare hipomimica, cu o expre-

24

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

TULBURRILE PSIHICE N EPILEPSIILE COPILULUI

sie natinga), perceptii sau reactii mai lente, raspunsuri lente, gandire viscoasa, tendinda la perseverare. Se pot asocia si tulburari ale afectivitatii de tipul disforiei, nelinistii, anxietate cu tendinta la agresivitate sau rar veselie, extaz. Apar spontan sau dupa o criza epileptica si dispar spontan sau treptat. Pacientul are amnezia episodului. Aceste stari crespusculare temporare, intercritice sunt variabile la acelasi pacient. 2. Stare de obnubilare si confuzionala se caracterizeaza printr-un comportament dezorientat temporo-spatial si la propria persoana, fie de tip confuziv-anxios, fie onirice sau stuporos. Pacientul pe un fond anxios are tendinta la agresivitate. 3. Starile delirante si halucinatorii pot fi insotite de agitatie psihomotorie si comportament de aparare. 4. Tulburarea episodica de dispozitie este descrisa plastic prin asocierea de zile bunesi zile rele. Astfel, pacientul are stari de euforie, asociate cu impulsivitate si agresivitate nemotivata, brusc devine posomorit, irascibil, impulsiv, gata de reactii violente pentru motive minore. In epilepsiile de lob temporal, starile de dispozitie de tip depresiv pot fi atit de importante, incit riscul suicidar este mare mai ales la tineri. Durata acestor tulburari episodice este scurta (ore sau zile). Apar intercritic dar si inaintea crizelor epileptice. 5. Tulburarile cognitive tranzitorii reprezinta o categorie aparte de tulburari psihice intercritice asociate cu modificari electroencefalografice. Astfel, pacientii cu epilepsie pot avea intercritic descarcari epileptiforme generalizate sau focale, in absenta crizelor vizibile clinic, care sunt asociate cu diferite tulburari cognitive: deficit atentional, tulburari mnezice etc care afecteaza diferit procesele de invatare. Tulburarile cognitive intercritice au efecte negative asupra performantelor zilnice, pot afecta relatiile interpersonale si competentelor sociale. Descarcarile epileptiforme din emisferul drept au fost asociate cu deteriorarea functiei spatiale, iar cele din partea stinga au fost legate de reducerea performantelor la testele verbale (Binnie, 1990). S-a demonstrat si o reactie inversa in sensul reducerii paroxistice EEG in timpul efectuarii unui test cu itemuri cognitive. Tulburarile cognitive tranzitorii legate de descarcarile epileptiforme pot fi controlate cu antiepileptice. Deteriorarea cognitiva este o caracteristica si a statusului electric in timpului somnului cu unde lente (ESES, status epilepticus during slow-wave sleep) si a sindroamelor din spectrul sindromului Landau-Kleffner (afazie dobindita cu modificari EEG) (Silanpaa, 1992). Durata ESES si localizarea focarelor interictale pare sa influenteze gradul si tipul disfunctiei cognitive, a limbajului (afazia achizitionala, dispraxie, comportament chiar autistic) (Tebartz, 2002).

Tulburarile psihice permanente intercritice sunt frecvente si importante pentru ca ele afecteaza adaptarea socio-profesionala. Acestea pot fi de tipul tulburarilor de comportament si personalitate, si/sau deficiente intelectuale sau psihoze cronice. 1. Tulburarile de comportament si de personalitate sunt caracterizate printr-o instabilitate a dispozitiei, o asociere intre polul adeziv, viscos cu cel iritabil, exploziv. Astfel, de obicei pacientul epileptic este bradipsihic, bradikinetic, cu tendinta la perseverare, incapabil de a face fata la diferiti stimuli, pesimist, cu susceptibilitate mare la care se asociaza brusc modificari explozive, devenind violent, coleric, agresiv. Exista diferente in functie de tipul de sindrom epileptic si de virsta de aparitie a acestora. Astfel, la copiii cu virste mici, cu epilepsie simptomatica, predomina instabilitatea psiho-motorie si afectiva, spre deosebire de epilepsia criptogenica sau idiopatica la pacientii de virste mai mari, unde predomina lipsa a initiativei, lentoare intelectuala si motorie, ei sunt meticulosi si viscosi. Au fost descrisi diferiti factori predictivi asociati cu tulburare de personalitate interictala: etiologia epilepsiei, localizarea epilepsiei, asocierea de mai multe tipuri de crize epileptice, sexul masculin, debut in copilarie, crize greu controlabile medicamentos, intelect scazut inaintea de aparitia crizelor, asocierea de semne neurologice, tratamentul administrat. In functie de localizarea leziunii epileptogene, Geschwind a descris un sindrom care-i poarta numele, caracterizat prin asocierea de hiposexualitate, idei religioase, hipergrafie si viscozitate, specific unui focar activ cronic, in lobul temporal mezial. Aceasta tulburare psihica s-ar putea explica prin crearea unor noi conexiuni intre structurile sistemului limbic si neocortex (Geschwing, 1984). Tot legat de sindroamele epileptice, unii pacienti cu epilepsie mioclonica progresiva isi pierd auto-controlul, isi neglijeaza nevoile fizice, nu sunt complianti la tratament. Sindromul hiperkinetic cu deficit atentional apare asociat cu epilepsia la 8-77% din pacienti, fiind de fapt cea mai frecventa tulburare de comportament la copiii cu epilepsie. Acesta poate fi, fie numai cu hiperactivitate si inatentie, fie predomina impulsivitatea, fie predomina cele 3 (Barkley, 1990). 2. Deficientele intelectuale pot fi fie de tipul intarzierii (retard) mentale, fie regres mental sau numai tulburari de invatare. Retardul mental apare mai frecvent in epilepsiile simptomatice, cu crize frecvente rezistente la tratament, convulsive de durata lunga, predominant generalizate (de obicei secundar), frecvent status epilepticus. Sindromul demential este caracterizat printr-o degradare intelectuala cu lentoare ideo-motorie, saracia limbajului, tulburare de memorie. Acesta are fie evolutie pro25

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

SANDA MGUREANU, OANA TARA-ARSENE

gresiva, fie evolutie ondulanta cu perioade de ameliorare, asociate cu perioade de agravare, dar luate in totalitate cu evolutie progresiva. De obicei, in aceste cazuri, exista o boala progresiva de cele mai multe ori metabolica care se manifesta prin sindrom epileptic, sindrom demential, diferite semne neurologice, toate acestea avind o evolutie progresiva (epilepsie mioclonica progresiva, sindrom Lennox-Gastaut). Asocierea epilepsiei cu regresul progresiv face parte din categoria Encefalopatiilor Epileptice. Tulburarile de invatare ce interfera cu performantele academice (citit, scris, abilitate matematica) la copiii cu QI normal sunt mai frecvente la persoanele cu epilepsie, decit in populatia generala (25%). Aproximativ 50% din copiii cu epilepsie au deficiente scolare, iar 30% din copiii cu epilepsie rezistenta la tratament necesita educatie specializata fata de 9% in grupul de control (copii fara probleme neurologice) (Aldenkany, 1997). Ele pot fi permanente sau relationale (Beghi, 2003). Sunt cauzate fie de leziuni cerebrale, fie numai de disfunctii cerebrale stabile. 3. Tulburarile psihotice apar la pacientii cu epilepsie intr-un procent de 6-10%. Studiile anatomo-patologice au aratat afectarea conexiunilor cortico-limbice cu structurile prefrontale in hipocampus, avind drept consecinta aparitia simptomelor specifice schizofreniei. Exista un mare numar de factori de risc pentru aparitia psihozelor la bolnavii cu epilepsie, ca de exemplu epilepsie cu debut precoce, sexul feminin, severitatea epilepsiei, leziunile cerebrale, focar temporal sting, crize focale complexe (14). Relatia epilepsie-psihoza ar putea fi explicata prin activarea unor predispozitii genetice catre halucinatii sau delir sau ar fi doar asocierea intre epilepsie si schizofrenie sau psihoza bipolara, sub forma a 2 boli intilnite la acelasi pacient. O problema aparte o constituie legatura intre epilepsie si tulburarile din spectrul autist, frecvent asociate. Desi s-au facut multiple speculatii in jurul acestui subiect si desi este cert ca exista unele sindroame epileptice cu debut precoce, spasme infantile cu debut tardiv 1-3 ani, status epilepticus in somnul cu unde lente, sindromul LandauKleffner, scleroza tuberoasa asociate cu tulburari din spectrul autist, studiile recente considera ca nu exista evidente clare ca autismul tipic poate fi atribuit bolii epileptice (Deonna, 2006). Este insa cert ca la unii copii epilepsia poate agrava simptomele autistice prin propagarea descarcarii epileptice in zonele cerebrale implicate in tulburarile autiste. De asemenea, comportamentul autist ar putea fi cauzat si de repetarea prelungita a crizelor in mod subcontinuu din sistemul limbic sau frontolimbic in faze precoce, cruciale de dezvoltare. 26

ETIOLOGIA TULBURARILOR PSIHICE IN EPILEPSIE Etiologia tulburarilor psihice critice este simplu de inteles, fiind legate de activarea focarului epileptic, dar de ce apar tulburari psihice intercrite la bolnavii cu epilepsie? Aceasta este o intrebare complexa, cu multe ipoteze, cu multe supozitii, si doar cu unele raspunsuri clare. Tulburarile psihice intercritice au fost initial considerate ca fiind specifice epilepsiei, vorbindu-se de o personalitate epileptica. Azi se stie ca ele sunt legate de factori multiplii organici sau functionali: leziunea epileptogena, virsta de aparitie a epilepsiei, sex, tipul crizelor epileptice, tratamentul administrat si nu in ultimul rind ca stare reactiva a pacientului fata de boala sau fata de reactia familiei si a mediului social. Afectarea functiei cognitive depinde de leziunea epileptogena. Tulburarile psihice intercritice pot fi legate de natura, fiziopatologia leziunii subiacente, de efectul ei asupra unui creier in dezvoltare. Leziunea epileptogena in special cea localizata in lobul temporal (scleroza hipocampica) este capabila sa afecteze conexiunile limbice, sistemul cel mai implicat in tulburarile de comportament. Acesta inseamna afectarea cerebrala atit in zona iritativa cit si cea functionala. Activitate anormala in aceste zone in timpul crizei epileptice, pe un creier in dezvoltare, la o virsta mica poate interactiona si perturba caile necesare maturizarii lobului frontal si a sistemului limbic, cu consecinte psihice pe termen lung. Intelegerea acestor mecanisme etiologice ridica problema posibilitatilor de remediere si nu in ultimul rind de prevenire. In criza epileptica si intercritic apar modificari atit ale conexiunilor neuronale, cit si modificari celulare. Este demonstrat ca o singura criza focala complexa cu generalizare secundara poate fi asociata cu afectare neuronala, si ca glutamatul extracelular crescut de la nivel cerebral poate ajunge la nivele neurotoxice ce se pot evidentia clinic prin tulburari de comportament. Tulburarile afective, si anume depresia este cea mai frecventa tulburare psihiatrica la pacientii cu epilepsie, cu o prevalenta de 25-55% (Devinsky, 2003). Conexiunile intre sistemul limbic si nucleii trunchiului cerebral cu proiectii opioide la nivelul lobului frontal se considera ca reprezinta caile pentru declansarea depresiei. Opioidele endogene sunt cunoscute a avea un nivel crescut in timpul crizelor epileptice, iar receptorii pentru opiacee nu sunt in procent crescut in lobul temporal epileptogen. Se considera ca peptidele opioide actioneaza ca morfine endogene, ca in tratamentul electroconvulsivant. Astfel, pacientii cu crize frecvente de lob limbic pot avea o dependenta de nivele serice inalte de opioide, iar simptomele afective pot apare atunci cind aceste nivele scad ca urmare a scaderii VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

TULBURRILE PSIHICE N EPILEPSIILE COPILULUI

frecventei crizelor epileptice. Crizele focale cu originea in sistemul limbic si disfunctiile limbice au fost corelate cu aparitia depresiei. Virsta de aparitie a epilepsiei reprezinta unul din factorii predictivi importanti pentru asocierea de tulburari psihice intercritice. Tulburarile cognitive apar la pacientii cu debutul crizelor epileptice inaintea pubertatii, iar tulburarile de comportament apar de obicei post-pubertar. In copilarie, bombardamentul recurent, anormal al sinapsei neuronale secundar descarcarilor ictale sau interictale, din focarul epileptic sau la distanta de acesta, poate declansa anomalii ale dezvoltarii normale neuronale. La creierul matur, aceasta activitate sinaptica anormala poate produce modificari structurale plastice prin mecanism de kindling, care modifica activitatea de supresie normala postictala, cu consecinte asupra functiei neuronale normale (Landolt, 1958). Sexul pacientilor poate fi un factor predictiv pentru asocierea de tulburari psihice intercritice, acestea fiind mai frecvente la baieti fata de fete. Tipul crizelor epileptice este important atunci cind incercam sa facem legatura intre epilepsie si tulburarile psihice. Majoritatea copiilor cu epilepsii idiopatice fie generalizate sau focale au inteligenta normala, spre deosebire de un important subgrup de sindroame epileptice simptomatice la care se poate asocia retardul mental, acestia avind cel mai frecvent crize focale complexe cu sau fara generalizare secundara. Totusi, datele epidemiologice au aratat ca functiile cognitive ca atentia, memoria spatiala, tulburarile specifice de invatare ca cele care interfera cu scrisul, cititul sau calculul matematic, sunt frecvent modificate la pacientii cu crize epileptice, chiar si la cei cu sindroame idiopatice fata de populatia generala. Unele sindroame epileptice au asociate crize care pot duce la caderi frecvente, ca de exemplu sindromul LennoxGastaut si crizele drop-attacks, iar traumatismele minore craniene asociate pot fi si ele o cauza a afectarii cerebrale. Studiile efectuate in aceste cazuri au demonstrat o scadere a volumului cerebral total la 11 luni de la traumatism (McConnel, 1996), iar la unele persoane cu susceptibilitate genetica creste predispozitia catre dementa Alzheimer (Kanemoto, 2001). Tratamentul antiepileptic are efecte asupra comportamentului si afectivitatii. Complicatiile psihiatrice ale medicamentelor antiepileptice sunt legate de severitatea epilepsiei, de politerapie, titrarea rapida, dozele mari, predispozitia familiala. Medicamentele antiepileptice pot induce scaderea functiei cognitive, coordonarii psihomotorii, vigilentei, memoriei, atentiei, dispozitiei, in special la copii si batrini. Efectul lor psihotropic poate fi pozitiv sau negativ depinzand de tipul medicamentelor antiepileptice, eficacitatea lor si de predispozitia biologica si psihologica. VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

In ceea ce priveste efectele secundare ale medicamentelor antiepileptice clasice, nu exista studii sistematice. Mai multe studii leaga tulburarile de comportament cu hiperkinezie, deficit atentional si agresivitate in special cu fenobarbital. Fenitoina poate produce psihoze schizo-like, encefalopatie cronica la carbamazepina, tulburari afective chiar cu aspect de manie (efect paradoxal datorat proprietatilor antidepresive ale carbamazepinei). Rar valproatul este asociat cu encefalopatii acute sau cronice. Majoritatea sunt reversibile la scaderea dozei. Cele 9 noi antiepileptice introduse in ultimii 15 ani nu beneficiaza nici ele de studii sistematice legate de efectele adverse psihiatrice, oricum ele sunt mai scazute fata de cele produse de medicamentele antiepileptice clasice. Trebuie sa amintim insa ca antiepilepticele pot avea chiar un efect psihotropic pozitiv ceea ce le-a facut utilizabile la pacientii psihiatrici (carbamazepina, oxcarbazepina, valproat si chiar lamotrigina, gabapentin). Factorii de risc pentru complicatiile psihiatrice ale antiepilepticelor nu sunt contraindicatii absolute pentru neutilizarea lor. Reducerea dozei si sau asocierea uneui neuroleptic, prin individualizarea fiecarui tratament, duc la ameliorarea tulburarilor psihice. Se considera ca exista mecanisme posibile de producere a tulburarilor psihice asociate antiepilepticelor. Primul mecanism posibil de producere a modificarilor psihice a pornit de la observatia clinica ca antiepilepticele cu proprietati GABA-ergice ca barbituricele, vigabatrinul, tiagabinul si topiramatul sunt asociate mai frecvent cu tulburari psihice. Trimble (1997) a clasificat antiepilepticele in 2 categorii in functie de activitatea biochimica: unele cu efecte GABA-ergice de tip sedativ, anxiolitic, antimaniacal (barbituricele, benzodiazepinele, valproatul, vigabatrinul, tiagabinul si gabapentinul) si altele cu efecte antiglutamatergice de tip activator, anxiogen, antidepresiv (felbamatul si lamotrigina). Topiramatul are o pozitie intermediara, datorita mecanismelor multiple de actiune, iar levetiracetamul nu poate fi incadrat datorita modului de actiune atipic. Autorii au subliniat faptul ca antiepilepticele au efecte adverse diferite in functie de statusul mental preexistent si terenul genetic al pacientului. Astfel, pacientii cu tulburari din categoria activatoare ar beneficia de antiepileptice sedative, si invers. Alti autori considera aceasta teorie prea simplista, pentru a explica toate efectele asociate. Cel de-al doilea mecanism ipotetic este cel de normalizare fortata. A fost descris de Landolt, ca o relatie directa intre normalizarea traseului EEG si agravarea unei psihoze. Exista si o alternativa clinica a acestei teorii, numita psihoza alternativa: atunci cind crizele sunt controlate, psihoza se inrautateste. In cazul terapiei cu antiepileptice conventionale si doar cu unele din noile antiepileptice de tipul tiagabinul, lamotrigina si foarte rar gabapentinul. Se considera ca si in cazurile de asociere a 27

SANDA MGUREANU, OANA TARA-ARSENE

psihozelor dupa interventia chirurgicala pentru epilepsie, teoria normalizarii fortate ar avea un rol, astfel incit aparitia psihozei ar avea legatura, nu cu antiepilepticele ci mai curind cu normalizarea traseului EEG (Lassarde, 2006). In special comportamentul afectiv, poate fi considerat o reactie a pacientului fata de epilepsie. Stigmatul de epilepsie, care este asociat de multe ori cu scaderea abilitatilor cognitive scad asteptarile parintilor si profesorilor, cu efecte negative asupra increderii in sine a bolnavului cu epilepsie. Datorita fricii de a nu a avea crize in public, epilepticul devine anxios, nefericit, suspicios, rautacios, egoist. Parintii copilului cu epilepsie au si ei un sentiment marcat de culpabilitate, putind deveni hiperprotectori, copilul lor ajungind un imatur emotional cu trasaturi infantile, anxios, cu preocupari hipocondriace, egoist. Pe de alta parte, deoarece acesta nu corespunde idealului lor fantasmatic, uneori ei devin hipoprotectori, neglijindu-l, astfel agravind sentimentele de inferioritate ale pacientului, ceea ce duce la asocierea cu tulburarile de comportament. CONCLUZIE Epilepsia trebuie privita ca o boala cronica caracterizata prin crize de tip epileptic, si cu posibilitatea asocierii de tulburari psihice atit periictale, cit si interictale. Tulburarile psihice sunt greu de cuantificat. Considerand criza epileptica element de referinta, ele pot fi considerate preictale cele dinaintea crizei epileptice, ictale cu semne clinice psihice diferite in functie de tipul crizei epileptice si de localizarea focarului epileptogen si postictale. Tulburarile psihice interictale pot fi temporare de tipul starilor crepusculare, starilor de obnubilare si confuzionale, starilor delirante si halucinatorii, precum si tulburarile episodice de dispozitie. Exista manifestari psihice temporare interictale cu corespondent electroencefalografic de tip epileptiform si clinic numai de tip tulburare cognitiva tranzitorie. Manifestarile psihice permanente au impact asupra adaptarii socio-profesionale. Cel mai frecvent pot fi de tipul tulburarilor de comportament si de personalitate, unii autori descriind o personalitate specifica epilepticului cu asocierea intre polul adeziv si cel exploziv. Alte tulburari permanente interictale sunt deficientele cognitive fie neevolutive de tipul retardului mental, fie evolutive de tipul regresului, fie doar ca tulburari de invatare la copil. Intr-un procent redus pot apare si psihoze asociate epilepsiei. Etiologia acestor tulburari este polimorfa, fiind implicati atit factori structurali in special legati de epilepsia de lob temporal, cit si functionali legati de conexiunile lobului temporal cu sistemul limbic si lobul frontal. Au fost descrisi si factori celulari implicati si anume asa numita

dependenta de opioizi declansata de crizele epileptice, si aparitia de tulburari psihice interictale legate de scaderea nivelului acestora. Exista si factori clinici care pot prezice o tulburare psihica asociata epilepsiei legati de tipul crizei epileptice, virsta pacientului, sexul acestuia. Epilepsia este o boala care necesita tratament pe lunga durata si acesta poate avea un impact negativ asupra psihicului in functie de medicamentul indicat si susceptibilitatile metabolice sau genetice ale pacientului. Tulburarile psihice asociate epilepsiei reprezinta o arie complexa atit din punct de vedere descriptiv cit si terapeutic, reprezentind probabil un domeniu de cercetare in viitor. REFERINTE
Adab N., Kini U., Vinten J., et al., The longer term outcome of children born to mothers with epilepsy, J Neurol Neurosur Ps 2004;75:1575-83; Aldenkamp A.P, Effect of seizures and epileptiform discharges on cognitive function, Epilepsia 1997; 38 (suppl 1): S52-S55; Aldenkampp-2 A.P., Cognitive and behavioral assesment in clinical trials: when should they be done? Epilepsy Res 2001;45:155-7; Alderkamp A.P., Epilepsy and learning behaviour, In Personage M, Grant R.H.E., Craig A.G., Ward A.A. Jr, eds. Advances in epileptology: the XIVth International Epilepsy Symposium, New York: Raven Press, 1983, pp. 221-9; Bailet L.L, Turk W.R, The impact of childhood epilepsy on neurocognitive and behavioral performance: a prospective longitudinal study. Epilepsia 2000;41:426-31; Barkley R.A.: Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment, New York, Guilford, 1990; Beghi M si colab, Learning disorders in epilepsy, Epilepsia 47, suppl 2, 2006; Binnie C.D., Channon S., Marston D.: Learning disabilities in epilepsy: neuropsychological aspects, Epilepsia 1990; 4:S2-3; Botez M.I., Botez T., Ross-Chouinard A., et al., Thiamine and folate treatment of chronic epileptic patients: a controlled study with the Weschler IQ Scale, Epilepsy Res 1993;16:157-63; Brodie M.J., Richens A., Yuen A.W., Double-blind comparison of lamotrigine and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy, UK Lamotrigine/Carbamazepine Monotherapy Trial Group, Lancet 1995, 345:476-9; Brown S., Deterioration, Epilepsia, 2006;47:19-23; Cornaggia C.M., Beghi M., Provenzi M., Beghi E., Correlation between cognitive and behavior in epilepsy, Epilepsia 2006, 47 (suppl. 2):34-39; Deonna T., Roulet E: Autistic spectrum disorder: Evaluating a possible contributing or causal role of epilepsy, Epilepsia 47 (suppl. 2): 7982, 2006; Devinsky O., Psychiatric comorbidity in patients with epilepsy: implications for diagnosis and treatment, Epilepsy Behav 2003, 4 (suppl. 4): S2-10; Engel J-2., Shewmon D.A., Impact of the kindling phenomenon on clinical epileptology, In: Morrell F., ed. Kindling and synaptic plasticity: the legancy of graham Goddard, Cambridge, 1991, 195-210; Enoki H., Sanada S., Oka E., et al., Effects of high-dose antiepileptic drugs on event-related potentials in epileptic children. Epilepsy Res 1996;25:59-64; Fenovick, 1995;

28

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

TULBURRILE PSIHICE N EPILEPSIILE COPILULUI

Furmark T., Fischer H, Wilk G., et al, The amygdala and individual differences in human fear conditioning, Neuroreport 1997, 8:395760; Geschwind-Ingvar D.H., Epilepsy related to cerebral flow and metabolism, Acta Psychiatr Scand Suppl 1984;313:21-6; Jambaque I., Chiron C., Dumas C., et al., Mental and behavioural outcome of infantile epilepsy treated by vigabatrin in tuberous sclerosis patients, Epilepsy Res 2000;38:151-60; Janz D., Psychiatry of idiopathic generalized epilepsy, In: Trimble M, Schimtz B. Eds., The neuropsychiatry of epilepsy, Cambridge: Cambridge University Press, 2002: 41-61; Jellinger K.A., Paulus W., Wrocklage C., et al., Traumatic brain injury as a risk factor for Alzheimer disease. Comparison of 2 prospective autopsy cohorts with evaluation of apoE genotype. BMC Neurology 2001;8:707-10; Kanemoto K., Tsuji T., Kawasaki J., Reexamination of interictal activity psychoses based on DSM IV psychosis classification and international epilepsy classification, Epilepsia 2001, 42;98-103; Lambert M.V., Seizures, hormones and sexuality, Seizure 2001, 10:319-40; Landolt H., Serial electroencephalographic investigations during psychotic episodes in epileptic patients and during schizophrenic attacks, In: Lorenz de Haas A.M ed. Lectures on epilepsy, Amsterdam: Elsevier, 1958, pp. 91-131; Lassonde M., Sauerwein H.C., Gallagher A., Theriault M, Lepore F: Neuropsyschology: Traditional and New Methods of Investiagation, Epilepsia 47 (suppl. 2):9-13, 2006; Lee D.O., Steingard R.J., Cesena M., et al, Behavioral side effects of gabapentin related in children, Epilepsia 1996, 37:87-90; MacKenzie I.R., Miller L.A., Senile plaques in temporal lobe epilepsy, Acta Neuropathol 1994;87:504-10; MacKenzie J.D., Siddiqi F., Babb J.S., et al., Brain atrophy in mild or moderate traumatic injury: a longitudinal quantitative analysis, Am J Neuroradiol 2002;23:1509-15; McConnell H., Snyder P.J., Duffy J.D. et al., Neuropsychiatric side effects related to treatment with felbamate, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996, 8;341-6; Mula M., Trimble M.R., Lhatoo S.D., et al., Topiramate and psychiatric adverse events in patients with epilepsy, Epilepsia 2003, 44:659-63;

Mula M., Trimble M.R., Yuen A., et al., Psychiatric adverse events during levetiracetam therapy, Neurology 2003, 61:704-6; N.: Patogenesis of behaviour change in temporal lobe epilepsy, In Ward AAJr, Penry J.K., Purpura D.P., eds. Epilepsy, New York: Raven Press, 1983: 355-70; Robertson M.M., Trimble M.R., Towsend H.R.A, Phenomenologyof depression in epilepsy, Epilepsia 1987, 28;364:72; Rosen J.A., Dilantin Dementia, Trans Am Neurol Assoc 1968;93:273; Rutter M., Graham P., Yule W.A., Neuropsychiatric study in childhood clinics in developmental medicine 35136, London: Spastics International Medical Publications with Heinemann Medical, 1970; Sander J.W.A.S., Hart Z.M., Trimble M.R., et al, Vigabatrin and psychosis, JNNP 1991;54:435-9; Schimtz B., Effects of Antiepileptic Drugs on Mood and Behavior, Epilepsia 2006 47:28-33; Schimtz B.-2, Robertson M., Trimble M.R., Depression and schizophrenia in epilepsy: social and biological risk factors, Epilepsia Res 1999; 35:59-68; Scholtes F.B., Hendriks M.P., Renier W.O., Cognitive deterioration and electrical staus epilepticus during slow sleep, Epilepsy Behav 2005; 6:167-73; Shewmon A.D., Erwin R.J.: The effect of focal interictal spikes on perception and reaction time, I. General considerations, Electroencephalogr Clin Neuropsysiol 1988; 69: 319-37 Silanpaa M., Epilepsy in children: prevalence, disability and handicap, Epilepsia 1992, 33:444-9; Tebartz van Elst L., Aggression and epilepsy, In: Trimble M, Schimtz B. Eds., The neuropsychiatry of epilepsy, Cambridge: Cambridge University Press, 2002:81-106; Trimble M.R., Neuropsychiatric consequences of pharmacotherapy, In: Engel J., Pedley T.A., eds, Epilepsy, A comprehensive text-book, Philadelphia, New York: Lippincott-Raven, 1997, pp. 2161-70; Wolf P., Inoue Z., Roder-Wanner U.U. et al., Psychiatric complication of absence therapy and their relation to alteration of sleep, Epilepsia 1984; 25:56-9; Zaret B.S., Cohen R.A., Reversible valproic acid-induced dementia: a case report, Epilepsia 1986, 27:234-40; ***

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

29