Prezentare de caz: Demență mixtă (Alzheimer și vasculară)

BY PROF. UNIV. DR. DELIA MARINA PODEA ON DECEMBER 7,

20112011, EXCELENTA MEDICALA
Rezumat. Îmbătrânirea este unul dintre cele mai semnificative fenomene sociale ale secolului
nostru. Odată cu creşterea speranţei de viaţă, creşte şi prevalenţa afecţiunilor asociate vârstei a
treia, cel mai frecvent diagnosticate fiind depresia şi demenţele, îndeosebi demenţa Alzheimer
(DA) şi demenţa vasculară (DV). La ora actuală, clinicienii folosesc termenul de DA pentru a se
referi la o entitate clinică ce defineşte în general o tulburare amnestică progresivă caracteristică,
cu apariţia ulterioară a altor modificări cognitive, comportamentale şi neuropsihiatrice care
afectează funcţia socială şi activităţile cotidiene. Demenţa mixtă se referă la pacienţii care
îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru demenţa Alzheimer, prezentând în plus dovezi clinice şi
imagistice/biologice cerebrale caracteristice altor tulburări comorbide, cum ar fi boala
cerebrovasculară.
Prezentăm cazul pacientei U.A., de 55 de ani, care se internează în Secţia Clinică de Psihiatrie a
Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Arad pentru următoarele simptome: episodice stări de
nelinişte psihomotorie care se transformă uneori în hetero- şi autoagresivitate fizică şi verbală,
dezorientare temporo-spaţială, sever deficit mnezico-prosexic, tulburări ale funcţiei de execuţie,
scăderea capacităţii de abstractizare în special în sfera planificării propriilor activităţi, restrângerea
marcată a sferei de interes cu dezinteres pentru preajmă.
Din anamneza efectuată am selectat doar datele care au importanţă în susţinerea diagnosticului.

Antecedentele heredo-colaterale sunt pozitive pentru Demenţa Alzheimer, mama şi o soră a

pacientei fiind diagnosticate cu această boală.
Antecedentele personale patologice denotă faptul că pacienta este dispensarizată psihiatric din
anul 2004 şi nu prezintă boli somatice, epilepsie sau traumatisme craniene.
Consum de toxice. Pacienta consumă cafea (1 ceaşcă/zi). Nu consumă alcool, tutun sau alte toxice.
Istoricul de viaţă
Pacienta provine dintr-o familie legal constituită, fiind al şaselea copil din 11 fraţi. A absolvit 11
clase (8 clase elementare şi şcoala profesională cu profil alimentar). Este căsătorită şi are doi copii
(fiica – 18 ani, fiul – 16 ani, ambii elevi). Locuieşte împreună cu familia proprie, iar relaţiile
intrafamiliale, care la debutul bolii erau descrise ca fiind armonioase, în prezent sunt tensionate
datorită simptomatologiei psihiatrice.
Istoricul bolii
Debutul afecţiunii psihiatrice a avut loc în anul 2004, la vârsta de 53 ani, când pacienta s-a
prezentat în ambulatorul de specialitate cu o simptomatologie de tip nevrotic (de model anxios-
depresiv). S-a instituit tratament cu antidepresive de tipul SSRI (Sertralină 50 mg/zi), dar, treptat,
se instalează o deteriorare cognitivă globală cu o evoluţie rapidă, care afectează viaţa profesională
şi familială a pacientei, astfel încât în anul 2005 are loc prima spitalizare în Clinica de Psihiatrie
Arad. Urmează, în decursul următorului an, alte două spitalizări psihiatrice, iar în septembrie 2006
se reinternează în regim de urgenţă pentru tabloul psihopatologic amintit anterior (vezi motivele
internării). Pe parcursul internării pacienta prezintă un atac cerebral ischemic tranzitor în urma
căruia deteriorarea cognitivă se accentuează semnificativ. Se efectuează CT (tomografie
computerizată) craniu, care evidenţiază: atrofie corticală, mai ales hipocampală, leziune ischemică
frontală stângă; examen neurologic (fără semne neurologice de focar) şi MMSE (Mini Mental
State Examination) = 14 puncte.
Examenul stării psihice
Pacienta este în ţinută neîngrijită, dezordonată (pacienta purtând haine rupte), igienă
corespunzătoare, este dezorientată auto şi allopsihic. Câmpul actual de conştienţă este clar.
Contactul psihic se realizează cu dificultate: comunicarea este posibilă, dar greoaie.
Expresivitate mimico-gestuală
Faciesul este hipomimic, privirea fixă. Gestica se înscrie în limitele normalului;
Atenţia
Hipoprosexie de concentrare şi persistenţă;
Memoria
Hipomnezie de fixare şi de evocare (pacienta nu îşi aminteşte date noi învăţate, uită unde îşi pune
lucrurile, uneori prezintă disnomie);
Percepţie
În momentul examinării pacienta nu prezintă tulburări de percepţie de tipul halucinaţiilor şi
iluziilor;
Vorbire
Pacienta prezintă bradilalie, voce cu tonalitate joasă; uneori prezintă balbism.
Gândire
Gândirea este bradipsihică, vâscoasă, circumstanţială; capacitatea de abstractizare, de organizare
şi de planificare a propriilor activităţi este mult diminuată; ca tulburări de fond sunt sesizate
prezenţa unor idei delirante de prejudiciu („ne-am certat pentru avere, familia mea vrea să-mi ia
pensia, casa, fură din casă”).
Dispoziţia
Dispoziţia este labilă, pacienta oscilând între iritabilitate, irascibilitate şi dispoziţie depresivă.
Comportament
Pacienta prezintă episoade de agitaţie psiho-motorie cu auto şi heteroagresivitate fizică şi verbală
(heteroanamnestic).
Apetit alimentar – uşor crescut
Instinct sexual – diminuat
Instinct gregar – tendinţă la izolare socială
Ritmul somn-veghe – este perturbat, pacienta prezintă insomnie parţială cu somn fragmentat,
agitat, cu treziri frecvente şi dificultăţi de readormire.
Insight absent.
Examen obiectiv – în limite normale.
Investigaţii paraclinice
Examenul psihologic
La data examinării, examenul capacităţii funcţiilor cognitive relevă: marcată hipomnezie de fixare,
capacitate slabă de concentrare a atenţiei ca viteză (v=30) şi exactitate (e=0,53), capacitate slabă
de distribuire a atenţiei (e=7); operativitate mentală logică de nivelul unei deficienţe mintale
uşoare, limită cu medie (QI=49), înţelegere greoaie, capacitate de învăţare masiv diminuată (Baraj,
Praga, Rey, Raven).
Concluzii: potenţial intelectual diminuat în contextul stării actuale până la nivelul unei deficienţe
medii (QI=49) cu marcat deficit mnezico-prosexic.
Mini Mental State Examination (MMSE) – scor final 14 puncte (din punctajul maxim de 30).
Sunt afectate în special orientarea temporo-spaţială, înregistrarea informaţiilor, atenţia şi calculul,
reproducerea informaţiilor, înţelegerea şi executarea unei comenzi.
Concluzii: disfuncţie cognitivă moderată.
Tomografie computerizată craniană – Atrofie corticală localizată mai ales hipocampal. Leziune
ischemică frontală stângă.
Examen neurologic – absenţa semnelor neurologice de focar.
Analize medicale de laborator – valori normale.
Diagnosticul pozitiv
Coroborând datele anamnestice (vulnerabilitate genetică pentru demenţă Alzheimer – mama şi
sora pacientei, diagnosticate cu demenţă Alzheimer), datele clinice (debutul insidios şi evoluţia
lentă a deteriorării cognitive cu accentuare semnificativă în urma atacului ischemic, examenul
psihiatric actual), investigaţiile paraclinice (examenul neurologic, CT craniu, examenul
psihologic, analize medicale de laborator) s-a stabilit diagnosticul de Demenţă mixtă (Alzheimer
şi vasculară).
Conform criteriilor ICD-10, diagnosticul de Demenţă este susţinut pe baza prezenţei declinului
memoriei şi a gândirii, cu un grad suficient de sever, care afectează viaţa profesională şi familială
a pacientei. Sunt afectate înregistrarea, stocarea şi redarea noilor informaţii, iar activităţile
binecunoscute şi învăţate anterior sunt de asemenea pierdute. Simptomatologia are o durată mai
mare de 6 luni (în cazul de faţă, 2 ani).
În acest caz, demenţa vasculară coexistă cu cea din boala Alzheimer, existând dovada unui episod
vascular suprapus pe un tablou clinic ce sugerează boala Alzheimer.
Diagnosticul diferenţial
Demenţa în boala Alzheimer
Simptomatologia a debutat cu aspectul unei demenţe Alzheimer, dar s-a accentuat semnificativ în
contextul atacului cerebral ischemic. Există dovezi imagistice pentru demenţă Alzheimer, dar şi
pentru cea vasculară.
Demenţa vasculară
În cazul de faţă, simptomatologia cognitivă a debutat lent, anterior atacului ischemic.
Demenţa în boala Pick
În cazul de faţă sunt prezente agitaţia, iritabilitatea, agresivitatea, dar manifestările
comportamentale nu au precedat deficitul mnezico-prosexic şi nici nu sunt mai marcate decât
tulburările de memorie şi atenţie.
Demenţa în boala Creutzfeldt-Jakob
Evoluţia simptomatologiei cognitive este rapidă, dar sunt absente simptomele extrapiramidale
(tremor, rigiditate, mişcări coreoatetozice) sau piramidale.
Demenţa în boala Huntington, Parkinson
Nu există istoric de boală Huntington sau Parkinson.
Demenţa în alte boli specificate
Pacienta nu prezintă în antecedente o patologie care ar putea determina demenţă.
Delirium
Sunt afectate memoria, atenţia şi orientarea, dar acestea nu variază în timp, ci sunt constant alterate.
Câmpul actual de conştienţă este clar, iar durata simptomatologiei este mai mare de câteva
săptămâni.
Sindromul amnestic organic
Sunt alterate atât memoria recentă, cât şi cea de lungă durată pe un câmp clar de conştienţă, dar
sunt prezente tulburări de atenţie şi o deteriorare intelectuală globală. Nu există antecedente sau
argumente obiective în favoarea unei leziuni sau a unei boli a creierului care să justifice acest
diagnostic.
Pseudodemenţa
Afecţiunea psihiatrică a debutat cu o simptomatologie de model depresiv, dar deteriorarea
cognitivă a apărut în ciuda tratamentului cu antidepresive.
Retard mental
Pacienta nu a fost diagnosticată în copilărie cu retard mental, iar funcţionarea socială, profesională
şi familială a fost adecvată de-a lungul vieţii până în momentul îmbolnăvirii.
Schizofrenia, Tulburarea schizoafectivă şi Tulburarea delirantă persistentă
Se exclud prin prezenţa unui marcat deficit mnezico-prosexic care a precedat apariţia
simptomatologiei delirante.
Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica, luna Decembrie 2011.
„Părinţii mei chiar sunt canibali.“ Schizofrenie paranoidă şi tulburare de personalitate narcisică
Paranoid Schizophrenia and Narcissistic Personality Disorder
Lia Şchiopu, Robert Zgarbură, Alexandru Iacobiţă, Petrică Felea, Ana Giurgiuca
First published: 18 iunie 2018
Editorial Group: MEDICHUB MEDIA
DOI: 10.26416/Psih.53.2.2018.1786
Abstract
The current article describes the case of a 35-year-old patient, diagnosed with paranoid
schizophrenia at the age of 22, with premorbid disharmonious personality traits, prevailing
narcissistic, with partially remitted psychotic symptoms during the course of illness and
treatment resistant since 2015.
The research studies show that almost 20% of patients with schizophrenia do not respond to the
antipsychotic treatment, continuing to exhibit hallucinations, delusions, disorganized speech and
behavior.
The actual treatment strategies recommend switching between antipsychotic treatments, dose
increase, treatment initiation with clozapine or clozapine augmentation and cognitive behavioral
therapy.
Keywords
treatment resistant schizophrenia, narcissistic personality disorder, hallucinations, delusions,
disorganized speech and behavior, therapeutic strategies
Rezumat
Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 35 de ani, diagnosticat cu schizofrenie la vârsta de 22
de ani, cu o personalitate premorbidă dizarmonică, cu polimorfism predominant narcisic, cu o
evoluţie remitentă parţial, cu multiple recăderi psihotice, fără răspuns la tratamentul psihotrop
din 2015. Studiile clinice arată că aproximativ 20% dintre pacienţii diagnosticaţi cu schizofrenie
sunt rezistenţi la tratamentul cu neuroleptic şi continuă să prezinte idei delirante, halucinaţii,
tulburări formale de gândire sau comportament dezorganizat.
Strategiile actuale de tratament includ schimbarea agentului antipsihotic, administrarea în doze
mari a neurolepticului atipic, iniţierea unui trial cu clozapină, augmentarea clozapinei sau a altui
antipsihotic atipic, precum şi terapia cognitiv-comportamentală.
Cuvinte cheie
schizofrenie rezistentă la tratament tulburare narcisică de personalitate halucinaţii idei
delirante comportament dezorganizat strategii terapeutice
Motivele internării
Pacientul V.A., în vârstă de 35 de ani, este adus la camera de gardă a Spitalului Clinic de Psihiatrie
„Profesor Doctor Alexandru Obregia“ de către serviciul de ambulanţă, pacientul fiind internat
nonvoluntar pentru agitaţie psihomotorie, ideaţie delirantă polimorfă, de grandoare („eu pot citi
acte false, am lucrat la CIA“, „sunt medic psihiatru şi am venit la spital pentru a fi avansat în
grad“), de persecuţie şi prejudiciu („părinţii vor doar banii mei…“, „…am 80000 de euro în cont,
nu vreau să mi-i ia…“), de infestare şi de contaminare („mi-am spălat mâinile în apă infectată şi
acum infecţia mi s-a răspândit în corp“), suspiciozitate marcată, comportament bizar, modificat în
context delirant, irascibilitate, critică absentă a bolii.
Antecedente heredocolaterale
Fără istoric familial de afecţiuni psihice documentate.
Antecedente personale patologice
2001 – luxaţie de gleznă stângă, imobilizată în atelă, în cursul antrenamentelor pentru admiterea
în cadrul Academiei de Poliţie.
Istoricul personal
V.A., născut în Brăila, la 12.07.1982, este fiul cel mare dintr-o frăţie de doi.
Din relatările tatălui şi ale fratelui se obţin următoarele informaţii:
1989-1997 – Urmează o şcoală primară şi generală în judeţul Brăila, fiind un elev silitor, pasionat
cu precădere de istorie. Deoarece în familie existau persoane care lucrau în cadrul armatei, dezvoltă
o afinitate particulară pentru acest domeniu. Tatăl îl descrie ca pe un copil ordonat, preocupat de
studii şi introvertit: „Stătea toată ziua în casă să înveţe“. Din relatări se observă că tatăl încuraja
acest comportament, fiind strict şi autoritar, interesat excesiv de performanţele şcolare ale copiilor
lui. Mama nu se implica în situaţiile cu încărcătură emoţională puternică pentru pacient, această
sarcină revenindu-i tatălui. Fratele descrie relaţia dintre el şi pacient ca fiind una nu foarte
apropiată, deseori pacientul fiind complicele tatălui, în a-l disciplina pe fratele său mai mic,
considerat „oaia neagră a familiei“. Nu aveau prieteni, nici pasiuni comune.
1997-2001 – Studiază la Liceul Militar Brăila, are rezultate şcolare foarte bune, se pregăteşte
pentru a se înscrie la Academia de Poliţie „A.I. Cuza“, Bucureşti. Cu o lună înainte, în timpul
antrenamentelor pentru proba sportivă de admitere la Facultatea de ofiţeri a Academiei de Poliţie,
pacientul suferă un accident în urma căruia este nevoit să schimbe specialitatea, optând pentru
arhivistică, susţine examenul de admitere, sesiunea din vară, şi este respins. Ca urmare a acestui
eşec, pacientul prezintă o simptomatologie prodromală de tip paranoid. Împreună cu familia,
decide să susţină în sesiunea de toamnă examenul de admitere pentru Facultatea de Ştiinţe Politice
din Timişoara, unde este admis pe locul al doilea.
2001-2002 – Studiază ştiinţe politice la Universitatea de Vest din Timişoara, fiind un student cu
rezultate foarte bune pe parcursul primului an de facultate.
2002 – Primeşte o ofertă, pe care o acceptă, să se transfere la o facultate cu acelaşi profil, în
Bucureşti. În timpul sesiunii de iarnă are loc primul episod psihotic.
2002-2006 – Finalizează studiile în 2004. Se înscrie la studiile masterale, perioadă în care se
angajează.
2007-2014 – Are multiple locuri de muncă, nereuşind însă să lucreze perioade lungi.
Din 2014, pacientul are perioade lungi de internare, cu remisiuni parţiale şi, ca atare, cu
funcţionalitate socială redusă.
Istoric psihiatric
Debutul afecţiunii psihiatrice a fost în 2002, la vârsta de 22 de ani, sub forma unui episod psihotic
apărut în contextul unei dificultăţi în adaptarea la mediul de viaţă într-un oraş nou, departe de
familie, cu suprasolicitare intelectuală, despărţirea de prietenă şi grefat pe o structură de
personalitate cu trăsături dizarmonice de tip narcisic. Debutul bolii a fost brusc, cu modificări de
comportament în context halucinator delirant. Pacientul nu interacţionează cu familia şi refuză
asistenţa medicală, fuge de acasă, declarând că părinţii lui sunt „canibali“. Este internat
nonvoluntar la Spitalul de Psihiatrie Brăila, timp de o lună, unde se constată un tablou clinic de tip
catatonic, cu negativism relaţional şi alimentar şi atitudini stereotipe. Iniţial se instituie tratament
neuroleptic tipic (zuclopenthixol acetat-doză totală de 150 mg), după care se trece la un tratament
neuroleptic atipic (olanzapină 15 mg/zi). Ca terapie adjuvantă, se apelează la tratament
ortotimizant (acid valproic 300 mg/zi) şi anxiolitic de tip benzodiazepinic (alprazolam 1 mg/zi).
Sub această schemă de tratament episodul psihotic se remite. La externare primeşte tratament de
întreţinere cu olanzapină 15 mg/zi.
După o perioadă de remisiune care durează aproximativ trei ani, pacientul suferă o recădere în
noiembrie 2006, survenită sub tratament de întreţinere cu olanzapină 5 mg/zi. Simptomatologia
cuprinde delir paranoid, dispoziţie depresivă, anxietate, conduită bizară şi motivaţii discordante.
Nu răspunde la creşterea dozei până la 15 mg, motiv pentru care se decide asocierea cu aripiprazol
10 mg/zi. Se obţine o remisiune de calitate, pe durata următorilor nouă ani mai prezintă doar o
scurtă recădere în 2010, în contextul scăderii dozelor de întreţinere.
Evoluţia bolii ia o turnură nefavorabilă începând cu aprilie 2015, când suferă o recădere cu
următoarele manifestări: halucinaţii auditive, delir paranoid, afect tocit şi inadecvat, comportament
bizar, insomnie, dromomanie. Simptomatologia nu răspunde la tratament. Pe parcursul
următoarelor luni se încearcă o serie de neuroleptice:
Intervalul 16.04.2015-25.05.2015: quetiapină 600 mg/zi, răspuns nesatisfăcător.
Intervalul 26.05.2015-14.06.2018: aripiprazol-depot 400 mg/30 zile + Olanzapină 15 mg/zi,
răspuns nesatisfăcător.
Intervalul 15.06.2015-07.08.2015: sunt probate mai multe neuroleptice (ziprasidonă 80 mg/zi,
paliperidonă 12 mg/zi, clozapină 25 mg/zi, risperidonă 6 mg/zi). În cursul acestui interval (luna
iulie) documentele medicale atestă apariţia unui sindrom neuroleptic malign, dezvoltat la trecerea
de la paliperidonă la clozapină. La externare rămâne sub tratament cu Risperidonă soluţie orală 6
ml/zi.
În 02.10.2015 dezvoltă ginecomastie sub tratament cu risperidonă 6 ml/zi, motiv pentru care se
trece la Paliperidonă 6 mg/zi 10 zile, apoi 9 mg/zi 20 de zile.
Tratamentul cu paliperidonă se dovedeşte insuficient, în 16.10.2015 dezvoltă un episod psihotic
acut cu refuz terapeutic. Se creşte doza de paliperidonă până la 12,5 mg/zi, fără răspuns. Se adaugă
olanzapină 20 mg/zi, asociere la care se obţine un răspuns parţial.
La câteva luni urmează o nouă recădere (17.04.2018), tiparul de evoluţie devine caracterizat de
internări numeroase, perioade scurte de ameliorare obţinute cu greu, doar cu asocieri de
neuroleptice şi reacţii adverse la tratamentul antipsihotic. Perioade scurte de ameliorare mai pot fi
documentate până în noiembrie 2016, moment din care pacientul se găseşte într-un episod psihotic
care nu răspunde la intervenţiile medicale.
Rezumând, pacientul are 20 de internări documentate în serviciul de psihiatrie, dintre care 17 au
survenit în intervalul 2015-2018.
Episodul actual
Episodul actual începe printr-o internare în spitalul Spitalul de Psihiatrie „Sfântul Pantelimon“ din
Brăila, în 29.01.2018, pentru: idei delirante persistente, suspiciozitate, bizarerii comportamentale,
efecte secundare extrapiramidale ale tratamentului neuroleptic cu Clozapină 500 mg/zi şi
amisulprid 400 mg/zi. Se renunţă la amisulprid şi se reduce doza de clozapină la 100 mg/zi, schemă
de tratament sub care evoluţia este trenantă. Pacientul părăseşte spitalul fără aviz medical în
11.03.2018. Ajunge în Bucureşti, unde este iniţial internat la Spitalul Universitar de Urgenţă
Militar Central „Doctor Carol Davila“, ca urmare a unui accident minor soldat cu escoriaţii la
nivelul mâinilor şi capului, pe care pacientul le interpretează delirant („M-am zgâriat şi mi s-a
îmbolnăvit sângele“), motiv pentru care este transferat la Spitalului Clinic de Psihiatrie „Profesor
Doctor Alexandru Obregia“, unde, în 15.03.2018, se instituie măsura de internare nonvoluntară,
conform Legii 487/2002.
Examen psihic
Pacient în ţinută de spital îngrijită, igienă corespunzătoare.
Facies – inexpresiv.
Mimică şi gestică concordante cu discursul.
Starea de conştienţă – păstrată. Pacient orientat temporo-spaţial, auto- şi allopsihic.
Cooperare aparent dificilă.
Contactul psihic – se realizează şi se menţine cu uşurinţă.
Contactul vizual – se iniţiază cu uşurinţă, dar este menţinut cu intermitenţă, pacientul având
deseori o privire evitantă.
Atenţie – hipoprosexie voluntară consecutivă hiperprosexiei centrate delirant.
Memoria datelor şi evenimentelor păstrată, parazitată de interpretări delirante.
Percepţie – iluzii de persoană („Tata este aici în spital, într-o zi a mâncat lângă mine la cantină“),
halucinaţii olfactive („Mâncarea este stricată, e ţinută de patru zile în afara frigiderului, miroase
până aici, mai mult nu vreau să mă justific“).
Discursul spontan este prezent, dar asociaţiile logice sunt slăbite şi capacităţile de abstractizare şi
generalizare sunt diminuate. Pacientul este suspicios, interpretativ, iritabil, cu o scădere marcată a
toleranţei la frustrare.
Gândire – ideaţie delirantă polimorfă: de grandoare – „Toţi pacienţii sunt soldaţii mei şi am să-i
avansez în grad“, „Sunt general de 5 stele în armata română […] sunt în misiune sub acoperire să
evaluez medicii din Spitalul Pantelimon“ (n.r. – Spitalul de Psihiatrie „Sf. Pantelimon“, Brăila),
„Sunt medic psihiatru şi am venit la spital să fiu avansat în grad“, „Eu pot citi acte false, spre
deosebire de dumneavoastră, am lucrat la CIA, am fost agent sub acoperire“, „Acum am 2019 ani,
data naşterii nu vreau să v-o spun“, „Aştept să-mi vină de la Brăila un Volkswagen Passat de 88000
euro“, „Am peste 2000 de ani şi m-am luptat singur cu 50000 de soldaţi romani“, „Sunt internat
împreună cu Alexandru cel Mare şi Alexandru Ioan Cuza“, de urmărire – „sunt urmărit prin aparate
[…] sunt ascultat prin TV“, „Azi suntem în 11 mai, voi aveţi impresia că suntem în altă zi pentru
că vă coordonaţi după telefoane, care sunt modificate şi aranjate, aşa sunteţi manipulaţi în masă“,
de control şi influenţă – „Pot să comunic cu laptopul prin unde electromagnetice, […] pot să
comunic şi fără vorbesc, îmi transmit gândurile“, de persecuţie şi prejudiciu – „Părinţii mei vor să
îmi ia banii, eu am într-un cont foarte mulţi bani, de aceea mă tot închid în spitale, vor să scape de
mine ca să pună mâna pe bani“, „Vor doar banii mei, ca în anul 2003, când m-au mâncat pentru
bani… părinţii mei chiar sunt canibali“ –, hipocondriace – „Părinţii îmi aduc mâncare foarte rece,
folosesc ingrediente care sunt rele, vor să îmi provoace ocluzie intestinală“, „Mâncarea este
stricată, e ţinută de patru zile în afara frigiderului, miroase până aici, mai mult nu vreau să mă
justific“. Discursul spontan este prezent, dar asociaţiile logice sunt slăbite şi capacităţile de
abstractizare şi generalizare sunt diminuate. Pacientul este suspicios, interpretativ, iritabil, cu o
scădere marcată a toleranţei la frustrare.
Afectivitate – inversiune afectivă faţă de părinţi (îi consideră „canibali“ şi îi este teamă că vor „să
îl mănânce“), reacţii emoţionale inadecvate.
Toleranţă scăzută la frustrare, iritabilitate, irascibilitate.
Randament util sever diminuat, capacitatea de funcţionare socială şi ocupaţională este marcat
afectată.
Instincte (alimentar, sexual, de conservare) – păstrate.
Ritm nictemeral – somn indus medicamentos.
Pacientul prezintă o structură dizarmonică a personalităţii, cu polimorfism predominant narcisic.
Dată fiind această structură, cel mai puternic exprimate sunt ideile delirante de grandoare, care fac
referire în special la capacităţile deosebite ale pacientului, rolul său important, respectiv
numeroasele funcţii de elită ocupate.
Insight – absent („nu sunt bolnav, nu semnez pentru internare şi nu am nevoie de tratament“),
totuşi pacientul este compliant la tratamentul psihotrop şi nu solicită externarea.
Examen somatic
Fără modificări clinice manifeste.
Examinări clinice
Examenul neurologic evidenţiază tremor generalizat, fără alte modificări clinic semnificative.
Examenul psihologic pune în evidenţă prezenţa unor trăsături de personalitate narcisice, lipsa
prizei de conştiinţă, gândire nerealistă, cote crescute la scalele schizofreniei şi imaturităţii afective.
Examinări paraclinice
CT cerebral: se descrie o hipodensitate infracentimetrică situată în substanţa albă a centrului
semioval stâng nespecifică. Examenul CT exclude o cauză organică a simptomatologiei.
Explorările paraclinice evidenţiază o serie de modificări nespecifice la nivelul hemoleucogramei
şi niveluri crescute ale transaminazelor.
Teste toxicologice negative.
Diagnostic pozitiv pe axe(1,2)
Pe axa I, coroborând datele anamnezei, examinările clinice şi paraclinice, conform criteriilor
DSM-V, susţinem diagnosticul de schizofrenie paranoidă; pacientul prezintă ideaţie delirantă
polimorfă: ideaţie de grandoare (Criteriul A1), halucinaţii (Criteriul A2), gândire dezorganizată
(Criteriul A3). Aceste simptome au o durată mai mare de o lună, iar tulburarea, în ansamblu, are
o durată mai mare de şase luni (Criteriul C). Nivelul de activitate socială şi ocupaţională, este
sever afectat de o perioadă semnificativă (Criteriul B). Au fost excluse tulburarea schizoafectivă
şi tulburarea bipolară cu elemente psihotice (Criteriul D), iar tulburarea de care suferă pacientul
nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanţe (Criteriul E). Nu există un istoric de
tulburare din spectrul autismului sau de tulburare de comunicare cu debut în copilărie (Criteriul
F).
Pe axa II susţinem diagnosticul de tulburare de personalitate, cu elemente predominant narcisice.
Componenta narcisică se conturează din următoarele elemente: senzaţia grandioasă de importanţă
de sine, cu tendinţa de a-şi exagera realizările, se consideră special şi unic, îi lipseşte empatia şi
este invidios pe realizările fratelui, pe care le minimalizează.
Pe axa III – fără tulburări somatice decelabile.
Pe axa IV menţionăm situaţia conflictuală dintre pacient şi familia sa. Fratele pacientului descrie
o atmosferă tensionată, ostilă, în cadrul familiei, cu părinţii foarte autoritari, care încercau să
impună reguli stricte: „În fiecare sâmbătă, chiar dacă era vacanţă, ne trezea tata şi ne obliga să
citim câte o oră, eu mai fentam, dar el întotdeauna asculta conştiincios, era foarte autoritar cu noi.
Fratele meu, în timp, a copiat acest comportament“.
Pe axa V – GAF = 25/100.
Diagnostic diferenţial(3)
Se exclud următoarele patologii:
Tulburarea schizoafectivă – Simptomele care îndeplinesc criteriile pentru un episod afectiv
major nu au fost prezente în cea mai mare parte din durata totală a perioadelor active.
Tulburarea delirantă persistentă – Se exclude, prin faptul că funcţionalitatea pacientului a fost
afectată major, comportamentul acestuia fiind unul bizar sau neobişnuit şi în afara episoadelor
acute.
Tulburare afectivă bipolară tip I (episod maniacal cu elemente psihotice) – În cazul de faţă,
ideile delirante sunt persistente, cu caracter absurd, necongruente cu dispoziţia şi nu au apărut în
cadrul unui episod expansiv. Nu există istoric clinic documentat de episod depresiv, maniacal sau
mixt în antecedente.
Sindrom Ganser/tulburare disociativă – Simptomatologia clinică nu poate fi asociată cu
tulburări ale conştiinţei, ale memoriei (amnezie, dezorientare) sau simptome de conversiune.
Tulburări medicale şi neurologice – Din datele anamnestice, din investigaţiile paraclinice,
precum şi din informaţiile furnizate de familie se exclud: intoxicaţia cu substanţe, infecţii ale SNC,
tulburări vasculare (ex.: lupus eritematos sistemic), boli degenerative (ex.: maladia Huntington).
Tulburări induse de o substanţă – Analizele toxicologice exclud consumul în luna precedentă
internării; pacientul nu prezintă tulburări de coordonare motorie.
Tratament
Obiectivele terapeutice generale:
 reducerea simptomatologiei pozitive şi afective;
 obţinerea remisiunii;
 prevenirea recăderilor;
 siguranţa şi tolerabilitatea tratamentului farmacologic cu evitarea efectelor adverse şi a
riscurilor terapeutice.
Pacientul a urmat tratament cu:
Agonist parţial al dopaminei – amisulprid cp., iniţial 200 mg, cu creşterea progresivă până la
800 mg/zi.
Antipsihotic atipic – clozapină cp., iniţial 25 mg/zi, cu creştere lentă cu 25 mg/săptămână
(primele 4 săptămâni), apoi cu 100 mg/săptămână, ajungându-se la 500 mg/zi, cu repetarea
săptămânală a hemoleucogramei şi a creatinkinazei; în momentul în care clozapina ajunge la doza
de 75 mg/zi, se reduce amisulpridul la 400 mg/zi, ca urmare a apariţiei efectelor adverse
extrapiramidale, doză care se păstrează şi la externare.
Timostabilizator: iniţial cu valproat de sodiu 1500 mg/zi, care este înlocuit ulterior
cu lamotrigina 25 mg/zi, cu creştere progresivă până în săptămâna 6 la 200 mg/zi.
Anticolinergic central: trihexifenidil cp., 6 mg/zi;
Evoluţia
Evoluţia a fost lent favorabilă, cu diminuarea în intensitate a simptomelor pozitive, a iritabilităţii,
impulsivităţii, precum şi a inversiunii afective faţă de părinţi. Astfel, părinţilor le acceptă vizitele
la spital, îşi îmbunătăţeşte şi relaţiile sociale, leagă relaţii de amiciţie cu colegii de salon în ultimele
săptămâni ale internării.
Prognosticul
Factori de prognostic pozitivi:
 absenţa unui istoric familial de schizofrenie;
 debutul acut;
 predominanţa simptomelor pozitive;
 complianţă bună la tratamentul actual.

Factori de prognostic rezervaţi:

 debutul precoce;
 statusul marital – necăsătorit;
 sisteme de suport deficitare, rezultate din negarea sau incapacitatea familiei de a accepta
patologia existentă; multiple recăderi, fără remisiuni în ultimii trei ani; rezistenţă la
tratamentul psihotrop.
Particularitatea cazului
Rezistenţa la tratamentul psihotrop. Aproximativ 20% din pacienţii cu schizofrenie răspund
insuficient sau deloc la medicamente antipsihotice şi până la 30% dintre pacienţi au răspunsuri
parţiale la tratament. Chiar dacă simptomele pozitive răspund sau se remit cu tratament
antipsihotic, alte simptome reziduale, incluzând simptomele negative şi tulburările cognitive,
adesea persistă(4).
Documentele medicale atestă un sindrom neuroleptic malign apărut în contextul creşterii rapide a
dozei de clozapină, concomitent cu comutarea de pe tratamentul cu paliperidonă.
Tulburarea de personalitate premorbidă şi existenţa unui conflict intrafamilial, pe fondul unei
dinamici interpersonale toxice, influenţează severitatea simptomatologiei psihotice şi creşterea
disfuncţionalităţii socioprofesionale a pacientului.
Existenţa personalităţii cu trăsături narcisice dă un aspect particular tabloului psihopatologic.
Bibliografie
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(DSM-5®). American Psychiatric Pub; 2013 May 22.
2. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural
disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization;
1992.
3. Kaplan BJ. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2016;58(1):78-9.
4. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, et al.
Practice guideline for the treatment of partients with schizophrenia. American Journal of
Psychiatry. 2010;161(2 SUPPL).

https://www.medichub.ro/reviste/psihiatru-ro/parintii-mei-chiar-sunt-canibali-schizofrenie-paranoida-
si-tulburare-de-personalitate-narcisica-id-1786-cmsid-66
https://medicaacademica.ro/prezentare-de-caz-demen%C8%9Ba-mixta-alzheimer-%C8%99i-vasculara/