Studiu de caz

Date generale:
Sex: Feminin
Varsta: 22 ani si 6 luni
Stare civila: Necasatorita
Religie: Crestin ortodoxa, nepracticanta
Limba materna: Romana

Circumstante interviu: Pacienta s-a prezentat, fiind adusa de familie (mai exact de mama), pentru
urmatoarele acuze: neliniste, agitatie psihomotorie, anxietate, tulburari in sfera perceptiei, insomnie, apatie,
anhedonie, dispozitie trista, toleranta scazuta la frustrare, tulburari de comportament.

Structura familiei: Pacienta provine dintr-o familie constituita legal si organizata. Relatiile intrafamiliale
sunt in prezent putin mai tensionate datorita simptomatologiei pacientei.

Locuinta: Locuieste impreuna cu familia in chirie, intr-o casa individuala cu 3 camere, avand propria
camera.

Consum de substante toxice: Pacienta afirma ca fumeaza aproximativ un pachet de tigari/zi, consuma intre
5-6 cafele/zi, consuma alcool ocazional.

Antecedente heredo-colaterale: Bunicul dinspre mama este cunoscut cu boala psihica, dar pacienta nu
poate prezenta diagnosticul cu certitudine.

Antecedente patologice si fiziologice: Pacienta a fost internata pentru prima oara la psihiatrie in august
2020. Pacienta sufera de spondiloza cervicala si miopie.

Istoricul bolii: In urma cu aproximativ un an a survenit primul episod psihotic dominat de tulburari in sfera
gandirii si perceptiei, insomnii mixte, tulburari de comportament, simptomatologie care a impus spitalizarea.
A urmat o spitalizare de 5 saptamani, simptomatologia reducandu-se in intensitate, iar pacienta a fost
externata cu recomandari terapeutice. In perioada care a urmat a existat continuitate terapeutica cu doua
scheme de tratament pe care pacienta nu le poate relata.

Istoric medical: Pacienta se descrie ca mergand frecvent la controale medicale si pentru a-si ridica reteta.

Comportament in campul muncii: Dupa ce a absolvit liceul fara a putea sa isi ia diploma de bacalaureat, a
incercat mai multe locuri de munca fara a sta mai mult de doua luni intr-un astfel de loc de munca.

Istoric relational: In ultima perioada, relationarea cu alte persoane a fost limitata, pe de o parte datorita
restrictiilor impuse de pandemie, si pe de alta parte datorita lipsei de interes fata de alte persoane. Marea
majoritate a relatiilor sunt superficiale, neavand nici o relatie apropiata.

Istoric social: Pacienta mentioneaza faptul ca pana inainte de primul episod de tulburare psihotica a fost o
persoana relativ activa social, implicandu-se macar de doua ori pe saptamana in evenimente sociale impreuna
cu prietenii.

1
Examen obiectiv general:
-stare generala influentata
-talie 1,65 metrii
-62 kilograme
-facies bizar
-tegumente si mucoase normal colorate
-aparat cardiorespirator in limite normale
-examen neurologic fara simptomatologie neurologica de focar

Examen psihiatric:
Aspect general: Pacienta prezinta o tinuta dezorganizata, igiena usor neglijata, mimica si gestica
hipomobile, cu evitarea contactului vizual in timpul examinarii. Contactul psiho-verbal se realizeaza cu o
oarecare dificultate, datorita suspiciozitatii crescute a pacientei.

Perceptia: Pacienta prezinta halucinatii auditive la momentul examinarii, afirmand: ,,aud voci de oameni
care ma vorbesc de rau”.

Atentie: Pacienta prezinta fluctuatii in concentrarea si mobilizarea atentiei voluntare.

Memorie: hipomnezie de fixare, hipermnezia evenimentelor cu continut negativ, frecventa pierderii

concentrarii este zilnica

Constiinta si orientare: Pacienta este constienta, avand constiinta propriei boli, si este orientata temporo-
spatial.

Gandirea: Fluxul ideativ este coerent dar se manifesta cu slabirea asociatiilor logice, este srac in continut si
are un ritm usor incetinit.

Continutul gandirii: Pacienta prezinta idei delirante micromanice de urmarire si persecutie. Pacienta a
prezentat in antecedente o tentativa de suicid, relatand: ,,am vrut sa ma omor ca sa scap de boala, am crezut
ca daca ma lovesc cu pumnii in cap, sangele imi invadeaza creierul si mor,,.
Limbajul: Pacienta are un flux verbal usor precipitat, uneori disartric, cu tonalitatea vocii usor scazuta si
solilocvie.

Afectivitate: Pacienta prezinta o dispozitie trista, anxietate difuza, anhedonie.

Instincte: Pacienta are instinctul alimentar pastrat, sexual normal si cel de aparare diminuat.

Psihomotricitate: Pacienta prezinta capacitate de autoingrijire neglijata, prezinta detasare fata de activitatile
gospodaresti si bizarerii comportamentale.

Ritm nictemeral: Pacienta afirma ca are insomnii mixte.

Personalitate: In prezent pacienta prezinta o personalitate structurata pe model psihotic, cu dificultati in

sfera perceptiei, afectivitatii si cognitiei.
Examinari paraclinice:
Hemoleucograma - in vederea detectarii unei anemii sau infectii
Probe hepatice - datorita medicatiei pe termen lung a pacientei
Probe renale - uree, creatinina, in vederea explorarii functiei renale, datorita excretiei renale a medicatiei
2
CT cranian - pentru excluderea unor leziuni ischemice si excluderea unor tumori

Diagnostic: In baza datelor anamnetice, a examenului clinic general, a examenului psihiatric si al rezultatelor
paraclinice se pune diagnosticul de schizofrenie paranoida. Acest diagnostic este sustinut, conform criteriilor
ICD-10, de simptomatologia care se grupeaza in jurul nucleului halucinator delirant, care cuprinde, in cazul
de fata, neliniste psihomotorie, tulburari in sfera perceptiei si a gandirii, interpretativitate, insomnii mixte,
tulburari de comportament.

In lipsa fenomenelor catatonice functionarea sociala este posibila pe o perioada mai indelungata.

Plan de interventie:
Obiective:
- diminuarea simptomatologiei prin terapie farmacologica, medicatie antipsihotica (olanzapina)
- pentru insomnie – un hipnotic (zolpidem)
- pentru neliniste si anxietate - un anxiolitic (lorazepamum)
- in vederea deteriorarii cognitive se asociaza roborantele neuronale (ginko-biloba)
- se recomanda terapia sociala, terapia familiala, antrenarea aptitudinilor sociale si terapia cognitiv-
comportamentala, in scopul prevenirii recurentei episoadelor halucinante