PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI A.

A CU
SCHIZOFRENIE GREFATA

PLAN DE INGRIJIRE
1 CULEGEREA DATELOR

SURSA DE DATE : mama A.M

1.1 METODE DE CULEGERE A DATELOR

DATE RELATIV STABILE

Nume – A

Prenume – A

Varsta – 25 ani

Sex – masculin

Religie – ortodoxa

Nationalitate – romana

Stare civila – necasatorit

Ocupatie – pensionar boala

DATE VARIABILE

Domiciliul: Ploiesti, Prahova

Conditi de viata: Pacientul locuieste impreuna cu mama intr-un

apartament cu doua camera, bine incalzite, salubre. Dispune de venituri
material decente. A efectuat 4 clase primare la o scoala ajutatoare.

Gusturi personale si obiceiuri: Pacientul prefer dulciurile, nu consuma

alcool, tutun, tigari.

Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul prefer sa asculte muzica.

1.2 DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a Date antopometrice : greutate – 70 kg

Inaltime – 172cm

Grup sanguin – 01

Rh(-)

1.2.b Limite senzoriale: alergii – oxacilina

Proteze – nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva – buna

Somn – linistit

Mobilitate – integra

Alimentatie – satisfacatoare (3mese/zi)

Eliminari – urini normacrome

1 scaun/zi

1.2.c Antecedente heredo colaterale – nesemnificative

1.2.d Antecedente personale fiziologice -epilepsie cronica

-encefalita

1.3 INFORMATII DESPRE BOALA

1.3.a MOTIVELE INTERNARII

- Stare de agitatie psihomotorie

- Delir de prejuditiu, de persecutie

- Interpretivitate
 - Deficit intelectual

MEDICATIE DE FOND: Rispolept cp. 2mg (1cp/zi)

1.3.b ISTORICUL BOLII

Pacient in varsta de 25 de ani se interneaza pentru agitatie

psihomotorie, delir de prejudiciu, de persecutie, interpretativitate, deficit
intelectual.

Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in copilarie, avand

repetate internari in serviciul de psihiatrie.

1.3.c DiAGNOSTIC LA INTERNARE

Schizofrenie grefata pe epilepsie cronica.

Sechele encefalitice

1.3.d DATA INTERNARII

11.10.2006 ora 9ºº

1.3.e EXAMEN CLINIC GENERAL

Tegumente si mucoase – palide

Sistem limfoganglionar – nepalpabil

Sistem asteo-articular – integru

Apart respirator – torace normal conformat cu sonoritate pulmonara

bilateral. Murmur vezicular present R=19/min

Aparat cardio-vascular – TA=120/80 mmHg

AV=79p/min

Cord in limite normale, zgomote cardiace

ritmice , bine batute.
 Aparat digestive – dentitie incomplete. Limba de aspect normal.
Abdomen suplu, nedureros la palpare, participa spontan la miscarile
respirator Transit intestinal present. Mictiuni fiziologice. Nu prezinta greturi,
varsaturi.

Ficat,cai biliare, splina – in limite normale

Aparat uro-genital – lojele renale libere, nedureroase. Urini

normacrome.

Sistemul nervos – ROT prezente bilateral. Dezorientat temporo-spatial.

Stare de agitatie psihomotorie. Delir de prejudiciu, de persecutie.

Interpretativitate. Deficit intelectual.

2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

2.1 ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia Manifestari de independenta Manifestari Sursa de

fundamentala de dependenta
dificultate
1.A respira, a Frecventa respiratorie normala
avea o buna varstei 19r/min. Respiratii ritmice
circulatie. fara sgomote patologice. Miscari
rspiratorii libere, amplitudine
normala, egala de ambele
hemitorace. Respiratie bun ape nas
de tip costal
inferior.TA=120/80mm Hg,
AV=79p/min
2.A bea, a Limba de aspect normal, reflex la
manca. deglutitie present, greutate 70kg,
inaltime 1.72cm
3.A elimina Lojele renale libere, mictiuni
fiziologice, urini normacome, scaun
normal 1/zi
4.A se misca, a Postura adecvata
avea o buna
postura Miscari adecvate
5.A dormi,a se Pacientul doarme ore suficiente de
odihni somn (~8 ore) si are somn calm,
 fara cosmaruri, adoarme cu usurinta
si se trezeste odihnit.
6.A se imbraca, Neindemanarea de a-si alege Dezinteres fata de Deficit
a se dezbraca. hainele potrivite tinuta vestimentala intelectual
7. A mentine Temperatura corporala 36.7ºC
temperatura in masurata in axila.
limite normale
8.A fi Par curat, ingrijit. Urechi de Dezinteres fata de Deficit
curat,ingrijit conformatie normala, curate. masurile de igiena, intelectual.
Cavitate bucala, nas, cu mucoasa fata de infatisarea
umeda si roz. Unghi taiate scurt, sa.
ingrijite. Nu prezinta desprinderi
igienice
Nevoia Manifestari de independenta Manifestari Sursa de
fundamentala de dificultate
dependenta
9.A comunica Comunicarea inadecvata la nivel Limbaj Deficit
intelectual, afectiv si la nivel incoerent intelectual.
senzomotor Sechele
encefalitice
10.A evita Nu prezinta abilitatea de a evita Afectarea Deficit
pericolele pericolele integritatii intelectual.
fizice,
vulnerabilitate
fata de
pericole. Risc
de accidente,
ranire, cadere.
11.A actiona Nu prezinta convingeri personale Incapacitatea Deficit
dupa credintele fata de realitate. Nu foloseste de a-si practica intelectual.
si valorile sale obiecte religioase. religia.
Frustrare.
12.A fi Pacientul nu prezinta capacitatea de Neputinta. Deficit
preocupat in a lua singur decizii intelectual.
vederea realizari
13.A se recrea. Incapabil de a indeplini activitati Dificultate de Deficit
recreative a se concentra. intelectual.
14.A invata Pacientul nu prezinta dorinta si Incapacitatea Deficit
interes in acumularea de cunostinte de a intelege si intelectual.
a memora
informat
2.2 PROBLEME DE DEPENDENTA

- Dezinteres fata de tinuta vestimentara

- Cerinte de igiena

- Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv, senzomotor

- Vulnerabilitate fata de pericole

- Alterarea integritatii fizice si psihice

- Perturbarea comunicarii familial

- Dificultate de a actiona dupa crdinte si valori

- Incapacitatea de a-si asuma rolul

- Intoleranta la activitati recreative

- Incetinirea ritmului de gandire.

2.3 DIAGNOSTIC DE NURSING

- Incapacitatea de a-si allege vestimentatia adecvata datorita

intelectului limitat manifestata prin dezinteres

- Carente de igiena datorita deficitului intelectual manifestate prin

dezinteres fata de infatisarea sa.

- Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv si

senzomotor din cauza deficitului intelectual, sechele encefalitice,
vorbire incoerenta

- Vulnerabilitatea fata de pericole din cauza intelectului limitat,

manifestata prin risc de accidente- ranire, cadere – violent
potentiala

- Alterarea integritatii fizice si psihice datorita deficitului intelectual

manifestata prin agitatii punctii motorize, neincrederea, frica
 - Incapacitatea de a-si practica religia din cauza deficitului
intelectual manifestata prin frustrare

- Incapacitatea de a lua singur decizii datorita intelectului limitat

manifestata prin neputinta

- Intoleranta la activitati de recreere datorita deficitului intelectual

manifestata prin dificultate in a se concenta

- Deficit in mentinerea sanantatii din cauza intelectului limitat

manifestata prin incapazitate de a intelege si memora informatii

3 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

3.1 OBIECTIVE

- Pacientul sa beneficieze de conditii optime de spitalizare

- Pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic pe tot parcursul

internarii

- Pacientul sa beneficieze de alimentatia corespunzatoare

- Pacientul sa fie supravegheat atent pe tot parcursul spitalizarii

- Pacientul sa fie informat asupra oricarei tehnici interprinse

- Pacientul sa beneficieze de medicatie adecvata prescrisa de

medic

- Pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in

decurs de 3-4 zile

- Pacientul sa acumuleze cunostinte medicale si sa prezinte

intelegerea lor in termen de 3-4 zile

3.2 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

Interventii

- Am asigurat conditiile de microclimate si mediu securizat prin

plasarea pacientului intr-un salon luminous bine aerisit cu
 temperatura si umiditate optima(22ºC), lipsa curentilor de aer,
pat confortabil si cu lemjerie curate

- Am schimbat lenjeria de corp si de pat a pacientului

- A supravegheat, masurat si notat in foaia de temperatura

functiile vitale ale pacientului

- Am administrat la indicatia medicului tratamentul neuroleptic

asociat cu sedative, tranchilizant, hipnotice si vitamine

- Am colaborat cu echipa de ingrijire

- Am asigurat regimul alimentar al pacientului

- Am planific impreuna cu pacientul un program de odihna

- Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea recoltarii de

produse biologice si patologice pentru examene de laborator

- Am pregatit materialele necesare (seringi, ace, vacutainere,

perfuzoare, tampoane, solutii dezinfectante, stativ, etc.

- Am recoltat sange pentru examene de laborator

- Am recoltat materii fecale pentru examene de laborator

- Am informat familia despre starea pacientului mentinand legatura

in permanenta cu aceasta.

- Am incurajat pacientului ori de cate ori a fost nevoie

- Am supravegheat comportamentul pacientului pe tot parcursul

spitalizarii si am raportat medicului orice schimbare intervenita

- Am indepartat obiectele, dure, ascutite din preajma pacientului

pentru a prevenii ranirea sa, cat si a persoanelor din jur

- Am sustinut educatia pentru sanatate si am verificat gradul de

luare la cunostinta al pacientului precum si al familiei
 - Am insotit pacientul pe tot parcursul procesului de externare
pana la redarea acestuia familiei.

4 APLICAREA UNGRIJIRILOR
Problema Obiective Interventii Autonome si Delegate Evaluare
11.10.2006 Pacientul sa Am plasat pacientul intr-un salon 11.10
beneficieze de luminous, bine aerisit, fara factori
Anxietate un mediu perturbatori, prevazut cu pat T.A-110/60mmHg
confortabil si confortabil, lenjerie curata. Am
securizat. asigurat integrarea pacientului R. -19/min
Paicentul sa facandu-I cunostinta cu ceilalti
beneficieze de pacienti si cu personalul de ingrijire. Colesterol-1419%
alimentatia si Am linistit pacientul comunicand
igiena permanent cu el. Am pregatit fizic si VSH-10mm/1h
corespunzatoare psihic pacientul in vederea tehnicilor
interprinse. Am pregatit materialele Glicemie 0.95mg%
Pacientul sa-si necesare. Am recoltat sange, urina,
exprime scaun pentru examene de laborator. Creatinina-1.18mg%
diminuarea Am asigurat igiena corporala. Am
anxietatii in administrat la indicatia medicului: Uree-0.31%
decurs de 3-4
zile. Pacientul sa Rispolept cp 2mg 0+0+1 Calcemie-7.0mg%
fie supravegheat
atent Diazepam fiola I.M 0+0+1 TGP-17.6 UI

Ca Gluconic 1 fiola I.M TGO-19.50 UI

Glucoza 33% perfuzie I.V Fibrinogen-240mg%

Carbamazepina cp 200mg TQ-12``

1+0+1
TH-160``

Coprocultura-
negativa

Examen urina-

Densitate-1015
 Ph-5

Rare epitelii

Rare leucocite

Pigmenti absenti;

Pacientul se face
greu inteles, este
receptiv. Apetit
present

12.10 Comportament
retras, labilitate
emotionala.

13.10

Comunicant, linistit,
dispozitie spre
ameliorare

14.10

Starea sufleteasca
buna, linistit.
Problema Obiective Interventii Autonome si Evaluare
Delegate
11.10.2006 Pacientul sa Am educat pacientul privind 14.10
cunoasca importanta vestimetatiei in
Dezinteres impotanta identificarea personalitat Am Avand in vedere
fata de satisfacerii supravegheat zilnic interesul intelectul limitat
tinuta nevoii de a se pacientului pentru a se imbraca si al pacientului am
vestimentara imbraca si dezbraca. Am evaluat gradul de suplinit pacientul
dezbraca in confuzie si am aobservat in satisfacerea
decurs de 3-4 schimbarile de comportament, acestei nevoi ori
zile. orientandu-l in timp si spatiu. de cate ori a fost
necesar. Are
nevoie de o
persoana care sa
se ocupe
permanent de el.
11.10.2006 Pacientul sa Am ajutat pacientul isi faca baie, 11.10
prezinte sa se pieptene, sa-si taie unghiile,
Carente de tegumente si sa-si faca toaleta cavitatii bucale. Pacientul a fost
 igiena mucoase curate igienizat. Pe tot
in decurs de parcursul
cateva ore igienizarii a fost
cooperant, chiar a
simtit placere in a
face baie. Necesita
permanent o
persoana sa-l
indrume.

14.10

Curat, ingrijit
9.10.2006 Pacientul sa fie Am ajutat pacientul sa se 11.10
orientat in timp, orienteze in timp si spatiu si la
Comunicare spatiu si la propia persoana Intellect limitat.
inadecvata propia peroana
la nivel in decurs de 3-4 Pacientul stie ca
intelectual zile se afla la spital,
dar nu poate
preciza ziua, anul,
ce varsta are.

14.10

Necesita ajutor
pentru indrumare.
Problema Obiective Interventii Autonome si Evaluare
Delegate
9.10.2006 Pacientul sa fie Am linistit pacientul, asigurandu- 11.10
echilibrat psihic i un mediu de securitate linistit.
Comunicarea in urmatoarele Am cercetat posibilitatile de Pacientul prezinta
la nivel zile. Pacientul sa comunicare ale pacientului. Am disfazie, vorbire
senzoromotor foloseasca administrat la indicatia medicului:
incoerenta
mijloace de rezultatul unei
comunicare Depakine Chrono cp 500mg encefalite suferita
adecvata starii 1+0+1 in copilarie
sale in decurs de
3-4 zile Rispolept 2mg cp 0+0+1 12.10

Ca Lactic cp 1+1+1 Pacientul se face

inteles cu greutate
Fenobarbital cp 0+0+1
Comunica cu
Diazepam fiola 2ml 0+0+1 echipa de ingrijire
acceptand cu
 usurinta ce i se
cere

13.10

Disfazie, vorbire
incoerenta
9.10.2006 Pacientul sa aiba Am dat posibilitatea pacientului 11.10
o perceptive sa-si exprime nevoile,
Comunicare pozitiva de sine sentimentele, emotiile sis a ia Pacientul are
inadecvata la in decurs de 3-4 singur deciz Am ajutat pacientul intellect limitat.
nivel afectiv zile sa identifice posibilitatile de a Nu comunica cu
asculta, de a schimba idei cu altii, semeni decat daca
de a creea legaturi semnificative. i se cere. Nu poate
Am antrenat pacientul in activitati sa ia singuri
care sa-i dea sentimentul de decizii motiv
utilitate. Am asigurat legatura pentru care are
pacientului cu familia prin vizite nevoie de o
fecvente. persoana care sa il
indrume.

14.10

Nici o Schimbare
Problema Obiective Interventii Autonome si Evaluare
Delegate
9.10.2006 Pacientul sa Am asigurat conditiile de mediu 11.10
beneficieze de adecvate, pentru a evita
Vulnerabilitate un mediu de pericolele prin accidentare sau Deficit intelectual.
fata de siguranta, fara transmiterea Pacientul incearca
pericole accidente si sa se adapteze la
infectii pe toata noul mediu.
perioada
internarii 12.10

Pacientul s-a
adaptat foarte usor
la noul mediu.

14.10

Linistit, ascultator,
executa tot ceea ce
i se cere sa faca
9.10.2006 Pacientul sa-si Am ajutat pacientul sa identifice 11.09
recapete cauza frustrar Am cautat
 Incapacitate increderea in modalitati de practicare a religiei
Deficit intelectual.
de a-si sine in decurs de dandu-i chiar o cruciulita pe care
Nu intelege
practica religia 3-4 zile. sa o poarte necesitatea
Pacientul sa aiba practicarii religiei.
o stare psihica Are nevoie de o
buna in decurs persoana pentru a-
de 3-4 zile si satisface aceasta
nevoie
9.10.2006 Pacientul sa-si Am identificat prin observatii 11.09
recapete cauza neputintei pacientului
Incapacitate increderea in Intelect limitat
de a lua singur sine in
decizii urmatoarele zile 12.09

Pacientul sa Intelect limitat

poata realize si
aprecia obiectiv 13.09
activitatile sale
in urmatoarele Intelect limitat
zile
14.09

Nici o schimbare
Problema Obiective Interventii Autonome si Evaluare
Delegate
9.10.2006 Pacientul sa Am explorat ce activitati 11.09
prezinte o stare recreative ii produc placer
Intolerant la de buna pacientului. Am antrenat Pacientul nu
activitati de dispozitie in pacientul in activitati recreative prezinta interes
recreere urmatoarele zile amenajand camera de recreere: pentru a se recrea.
vizionare TV, auditi musicale,
etc. Am notat reactiile si 12.09
manifestarile pacientului cu
referire directa la starea de Pacientul se uita la
intolerant. TV, dar numai la
imagini fara a
intelege. Ii place
totusi sa alculte
muzica la casti.

13.09

Pacientul a
descoperit
auditiile musicale
ca fiinf placate,
 chiar incerca sa
fredoneze

14.10

Dispozitie buna
spre ameliorare
9.10.2006 Pacientul sa Am evaluat gradul de luare la 11.10
poata sa cunostinta de catre pacient a
Deficit in inteleaga si informatiilor primate dupa Intelect limitat
mentinerea memorize explorarea nivelului de
sanatatii informatiile cunostinte a acestuia privind Pacientul nu
primate in boala. prezinta cunostinte
decurs de 3-4 despre boala.
zile
12.10-14.10

Pacientul nu
intelege si nu
memoreaza
informatiile. Are
nevoie de o
persoana pentru a
satisface aceasta
nevoie

EXAMENE PARACLINICE

Numele Tehnica de Valori Valori

Problemei Recoltare Normale Obtinute

Timp Quik Punctie venoasa 9ml T.Q =12-14`` 12``
sange + 1ml azotat
de potasiu
Timp Howell Punctie venoasa 9ml T.H=1`30``-2`30`` 1`60``
sange + 1ml azotat
de potasiu
Colesterolemie Punctie nevoasa 1.80-2.80g% 1.40g%
vacutainer cu dop
rosu
VSH Punctie venoasa 1-10mm/1ora 10mm/1ora
1.6mg sange + 0.4
ml citrat de Na Fara 7-13mm/2ore
staza
Glicemie Punctie Venoasa 0.80-1.20mg% 94mg%
5ml sange sau 2ml
 sange + 4mg florura
de Na uscat
Creatinina Punctie venoasa 5- 0.6-1.20mg% 1.19mg%
10 ml sange simplu
Uree Sanguina Punctie venoasa 5- 0.20-0.40g% 0.30g%
10 ml sange simplu
Calcemie Punctie venoasa 9-11mg% 7.0mg%
10ml sange simplu
Transaminaze Punctie venoasa 5- TGO=2-20 U.I 17.8 U.I
10ml sange
TGP=2-16 U.I 19.60 U.I
Fibrinogen Punctie venoasa 200-400mg% 241mg%
4,5ml sange +0.5 ml
citrate de Na
Timp Quik Punctie venoasa Tq=12-14`` 12``

9ml sange+1ml
oxalate de potasiu
Timp Howell Punctie venoasa TH=1`30``-2`30`` 1`60``

9ml sange+1ml
oxalate de potasiu
Examen Se recolteaza scaun Negative Negative
coprocultura in recipient steril
din 3 locuri diferite
Examen urina Sumar urina 150- Culoare galben Densitate 1015
200ml urina din citrin. Densitate
prima mictiune 1010-1025 Ph=5

TRATAMENT

Denumire Forma de Actiune Doza zilnica Doza unica

medicament ADM
Rispolept cp. Oral Antipsihotic 2mg 2mg

2mg Antiparkinsomian
Fenobarbital I.M Anticonvulsivant 100mg 100mg

Cp. 100mg Antiepilectic

Hypnotic-sedativ

Ca gluconic f. I.V Recalcitiant 10ml 10ml

Diazepam I.M Anxiolitic 20mg(20ml) 10mg(2ml)

10mg(2ml) Tranchilizant

Miorelaxant

Anticonvulsivant
CA. Lactic Oral Recalcefiant 50 mg 250 mg

Cp
Carbamazepina Oral Timostabilizator 400mg 200mg
cp 200mg
Depakine Oral Timostabilizator 1gr 500mg
Chrono 500mg
Glucoza 33% Perfuzie I.V Hidratant 500ml 500ml

5 EXTERNAREA PACIENTULUI

DATA EXTERNARII 15.XI.2006

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE – SCHIZOFRENIE GREFATA

STAREA PACIENTULUI LA EXTERNARE

Pacientul A.A in varsta de 25 de ani internat in serviciul psihitrie pentru

agitatie psihomotorie, delir de prejudiciu, interpretativitate, deficit
intelectual, se externeaza in stare ameliorate.

BILANTUL AUTONOMIEI

- In timpul spitalizarii au fost asigurate pacientului conditii optime

se microclimate si mediu precum si de igiena se alimentatie
corespunzatoare

- Starea de neliniste psihomotorie a fost diminuata la minimum

- Avand in vedere intelectul limitat al pacientului necesita o

persoana pentru a-l ajuta sa-si satisfaca nevoile fundamental.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

- Respectarea normelor de viata si alimentatie

- Evitarea stresului, emotiilor

- Evitarea consumului de alcool, tutun, cafea.

- Respectarea tratamentului medicamentelor conform Rp sec

nr……

Rispolept cp 2mg 0+0+1 2luni

Fenobarbital cp 100mg 0+0+1 2luni

- Control medical periodic prin ambulatorul de specialitate

- Prezentarea la medical specialist in cazul recenirii si acutizarii

simptomelor