CHIVU RODICA

III C, AMG

PLAN  DE  INGRIJIRE  AL PACIENTULUI  A.A  CU
SCHIZOFRENIE  GREFATA

1 CULEGEREA DATELOR
         SURSA DE DATE : mama A.M
        DATE RELATIV STABILE
Nume – A
Prenume – A
Varsta – 25 ani
Sex – masculin
Religie – ortodoxa
Nationalitate – romana
Stare civila – necasatorit
Ocupatie – pensionar boala
DATE VARIABILE
Conditi de viata: Pacientul locuieste impreuna cu mama intr-un apartament cu doua camera, bine
incalzite, salubre. Dispune de venituri material decente. A efectuat 4 clase primare la o scoala
ajutatoare.
Gusturi personale si obiceiuri: Pacientul prefer dulciurile, nu consuma alcool, tutun, tigari.
Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul prefer sa asculte muzica.
 DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
Date antopometrice :   greutate – 70 kg
                                             Inaltime – 172cm
                                             Grup sanguin – 01
                                             Rh(-)
Limite senzoriale:     alergii – oxacilina
                                           Proteze – nu prezinta
                                           Acuitate vizuala si auditiva – buna
                                           Somn – linistit
                                           Mobilitate – integra
                                           Alimentatie – satisfacatoare (3mese/zi)
                                           Eliminari – urini normacrome
                                                              1 scaun/zi
Antecedente heredo colaterale – nesemnificative
Antecedente personale fiziologice -epilepsie cronica; encefalita
              1.3 INFORMATII  DESPRE  BOALA
MOTIVELE  INTERNARII
-         Stare de agitatie psihomotorie
-         Delir de prejuditiu, de persecutie
-         Interpretivitate
-         Deficit intelectual
   MEDICATIE  DE FOND: Rispolept cp. 2mg (1cp/zi)
1
CHIVU RODICA
III C, AMG

ISTORICUL  BOLII
Pacient in varsta de 25 de ani se interneaza pentru agitatie psihomotorie, delir de prejudiciu, de
persecutie, interpretativitate, deficit intelectual.
Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in copilarie, avand repetate internari in serviciul
de psihiatrie.
DiAGNOSTIC  LA  INTERNARE
Schizofrenie grefata pe epilepsie cronica.
Sechele encefalitice
  DATA  INTERNARII
            11.10.2020 ora 9ºº
  EXAMEN  CLINIC  GENERAL
Tegumente si mucoase – palide
Sistem limfoganglionar – nepalpabil
Sistem asteo-articular – integru
Apart respirator – torace normal conformat cu sonoritate pulmonara bilateral. Murmur vezicular
present R=19/min
Aparat cardio-vascular – TA=120/80 mmHg
                                         AV=79p/min
                                         Cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice , bine batute.
Aparat digestive – dentitie incomplete. Limba de aspect normal. Abdomen suplu, nedureros la palpare,
participa spontan la miscarile respirator Transit intestinal present. Mictiuni fiziologice. Nu prezinta
greturi, varsaturi.
Ficat,cai biliare, splina – in limite normale
Aparat uro-genital – lojele renale libere, nedureroase. Urini normacrome.
Sistemul nervos – ROT prezente bilateral. Dezorientat temporo-spatial.
Stare de agitatie psihomotorie. Delir de prejudiciu, de persecutie. Interpretativitate. Deficit intelectual.
     
2. ANALIZA  SATISFACERII  NEVOILOR  FUNDAMENTALE
Nevoia Manifestari de independenta Manifestari Sursa de
fundamentala de       dependent dificultate
a
1.A respira, a Frecventa respiratorie normala varstei
avea o buna 19r/min. Respiratii ritmice fara sgomote
circulatie. patologice. Miscari rspiratorii libere,
amplitudine normala, egala de ambele
hemitorace. Respiratie bun ape nas de tip
costal inferior.TA=120/80mm Hg,
AV=79p/min
2.A bea, a manca. Limba de aspect normal, reflex la
deglutitie present, greutate 70kg,
inaltime 1.72cm
3.A elimina Lojele renale libere, mictiuni fiziologice,
urini normacome, scaun normal 1/zi

2
CHIVU RODICA
III C, AMG

4.A se misca, a Postura adecvata

avea o buna Miscari adecvate
postura
5.A dormi,a se Pacientul doarme ore suficiente de somn
odihni (~8 ore) si are somn calm, fara
cosmaruri, adoarme cu usurinta si se
trezeste odihnit.
6.A se imbraca, a Neindemanarea de a-si alege hainele Dezinteres fata de Deficit
se dezbraca. potrivite tinuta intelectual
vestimentala
7. A mentine Temperatura corporala 36.7ºC masurata
temperatura in in axila.
limite normale
8.A fi Par curat, ingrijit. Urechi de conformatie Dezinteres fata de Deficit
curat,ingrijit normala, curate. Cavitate bucala, nas, cu masurile de intelectual.
mucoasa umeda si roz. Unghi taiate igiena, fata de
scurt, ingrijite. Nu prezinta desprinderi infatisarea sa.
igienice
Nevoia Manifestari de independenta Manifestari de Sursa de
fundamentala dependenta dificultate
9.A comunica Comunicarea inadecvata la nivel Limbaj incoerent Deficit
intelectual, afectiv si la nivel intelectual.
senzomotor Sechele
encefalitice
10.A evita Nu prezinta abilitatea de a evita Afectarea Deficit
pericolele pericolele integritatii fizice, intelectual.
vulnerabilitate
fata de pericole.
Risc de
accidente, ranire,
cadere.
11.A actiona dupa Nu prezinta convingeri personale fata de Incapacitatea de Deficit
credintele si realitate. Nu foloseste obiecte religioase. a-si practica intelectual.
valorile sale religia. Frustrare.
12.A fi preocupat Pacientul nu prezinta capacitatea de a Neputinta. Deficit
in vederea lua singur decizii intelectual.
realizari
13.A se recrea. Incapabil de a indeplini activitati Dificultate de a Deficit
recreative se concentra. intelectual.
14.A invata Pacientul nu prezinta dorinta si interes in Incapacitatea de Deficit
acumularea de cunostinte a intelege si a intelectual.
memora informat
 
PROBLEME  DE  DEPENDENTA
3
CHIVU RODICA
III C, AMG

-         Dezinteres fata de tinuta vestimentara

-         Cerinte de igiena
-         Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv, senzomotor
-         Vulnerabilitate fata de pericole
-         Alterarea integritatii fizice si psihice
-         Perturbarea comunicarii familial
-         Dificultate de a actiona dupa crdinte si valori
-         Incapacitatea de a-si asuma rolul
-         Intoleranta la activitati recreative
-         Incetinirea ritmului de gandire.
DIAGNOSTIC  DE  NURSING
-         Incapacitatea de a-si allege vestimentatia adecvata datorita intelectului limitat manifestata prin
dezinteres
-         Carente de igiena datorita deficitului intelectual manifestate prin dezinteres fata de infatisarea
sa.
-         Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv si senzomotor  din cauza deficitului
intelectual, sechele encefalitice, vorbire incoerenta
-         Vulnerabilitatea fata de pericole din cauza intelectului limitat, manifestata prin risc de accidente-
ranire, cadere – violent potentiala
-         Alterarea integritatii fizice si psihice datorita deficitului intelectual manifestata prin agitatii
punctii motorize, neincrederea, frica
-         Incapacitatea de a-si practica religia din cauza deficitului intelectual manifestata prin frustrare
-         Incapacitatea de a lua singur decizii datorita intelectului limitat manifestata prin neputinta
-         Intoleranta la activitati de recreere datorita deficitului intelectual manifestata prin dificultate in a
se concenta
-         Deficit in mentinerea sanantatii din cauza intelectului limitat manifestata prin incapazitate de a
intelege si memora informatii
 3   PLANIFICAREA  INGRIJIRILOR
OBIECTIVE
-         Pacientul sa beneficieze de conditii optime de spitalizare
-         Pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic pe tot parcursul internarii
-         Pacientul sa beneficieze de alimentatia corespunzatoare
-         Pacientul sa fie supravegheat atent pe tot parcursul spitalizarii
-         Pacientul sa fie informat asupra oricarei tehnici interprinse
-         Pacientul sa beneficieze de medicatie adecvata prescrisa de medic
-         Pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in decurs de 3-4 zile
-         Pacientul sa acumuleze cunostinte medicale si sa prezinte intelegerea lor in termen de 3-4 zile
PLANIFICAREA  INGRIJIRILOR
                   Interventii
-         Am asigurat conditiile de microclimate si mediu securizat prin plasarea pacientului intr-un salon
luminous bine aerisit cu temperatura si umiditate optima(22ºC), lipsa curentilor de aer, pat confortabil
si cu lemjerie curate
-         Am schimbat lenjeria de corp si de pat a pacientului

4
CHIVU RODICA
III C, AMG

-         A supravegheat, masurat si notat in foaia de temperatura functiile vitale ale pacientului
-         Am administrat la indicatia medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizant,
hipnotice si vitamine
-         Am colaborat cu echipa de ingrijire
-         Am asigurat regimul alimentar al pacientului
-         Am planific impreuna cu pacientul un program de odihna
-         Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea recoltarii de produse biologice si patologice
pentru examene de laborator
-         Am pregatit materialele necesare (seringi, ace, vacutainere, perfuzoare, tampoane, solutii
dezinfectante, stativ, etc.
-         Am recoltat sange pentru examene de laborator
-         Am recoltat materii fecale pentru examene de laborator
-         Am informat familia despre starea pacientului mentinand legatura in permanenta cu aceasta.
-         Am incurajat pacientului ori de cate ori a fost nevoie
-         Am supravegheat comportamentul pacientului pe tot parcursul spitalizarii si am raportat
medicului orice schimbare intervenita
-         Am indepartat obiectele, dure, ascutite din preajma pacientului pentru a prevenii ranirea sa, cat
si a persoanelor din jur
-         Am sustinut educatia pentru sanatate si am verificat gradul de luare la cunostinta al pacientului
precum si al familiei
-         Am insotit pacientul pe tot parcursul procesului de externare pana la redarea acestuia familiei.
               
               4  APLICAREA  ÎNGRIJIRILOR
Problema Obiective Interventii Autonome si Delegate Evaluare
Anxietate Pacientul sa Am plasat pacientul intr-un salon T.A-110/60mmHg
beneficieze de un luminous, bine aerisit, fara factori R. -19/min
mediu confortabil perturbatori, prevazut cu pat Colesterol-1419%
si securizat. confortabil, lenjerie curata. Am VSH-10mm/1h
Paicentul sa asigurat integrarea pacientului facandu- Glicemie 0.95mg%
beneficieze de I cunostinta cu ceilalti pacienti si cu Creatinina-1.18mg%
alimentatia si personalul de ingrijire. Am linistit Uree-0.31%
igiena pacientul comunicand permanent cu el. Calcemie-7.0mg%
corespunzatoare Am pregatit fizic si psihic pacientul in TGP-17.6 UI
Pacientul sa-si vederea tehnicilor interprinse. Am TGO-19.50 UI
exprime pregatit materialele necesare. Am Fibrinogen-240mg%
diminuarea recoltat sange, urina, scaun pentru TQ-12``
anxietatii in examene de laborator. Am asigurat TH-160``
decurs de 3-4 igiena corporala. Am administrat la Coprocultura-negativa
zile. Pacientul sa indicatia medicului: Examen urina-
fie supravegheat Rispolept cp 2mg 0+0+1 Densitate-1015
atent Diazepam fiola I.M 0+0+1 Ph-5
Ca Gluconic 1 fiola I.M Rare epitelii
Glucoza 33% perfuzie I.V Rare leucocite

5
CHIVU RODICA
III C, AMG

Carbamazepina cp 200mg Pigmenti absenti;

1+0+1                                                  Pacientul se face greu
inteles, este receptiv.
Apetit present
Comportament retras,
labilitate emotionala.
Comunicant, linistit,
dispozitie spre
ameliorare
Starea sufleteasca
buna, linistit.
Problema Obiective Interventii Autonome si Delegate Evaluare
Dezinteres Pacientul sa Am educat pacientul privind Avand in vedere
fata de tinuta cunoasca importanta vestimetatiei in identificarea intelectul limitat al
vestimentara impotanta personalitat Am supravegheat zilnic pacientului am suplinit
satisfacerii nevoii interesul pacientului pentru a se pacientul in
de a se imbraca si imbraca si dezbraca. Am evaluat gradul satisfacerea acestei
dezbraca in de confuzie si am aobservat nevoi ori de cate ori a
decurs de 3-4 schimbarile de comportament, fost necesar. Are
zile. orientandu-l in timp si spatiu. nevoie de o persoana
care sa se ocupe
permanent de el.
Problema Obiective Interventii Autonome si Delegate Evaluare
Comunicarea Pacientul sa fie Am linistit pacientul,  asigurandu-i un Pacientul prezinta
la nivel echilibrat psihic mediu de securitate linistit. Am cercetat disfazie, vorbire
senzoromoto in urmatoarele posibilitatile de comunicare ale incoerenta rezultatul
r zile. Pacientul sa pacientului. Am administrat la indicatia unei encefalite suferita
foloseasca medicului: in copilarie
mijloace de Depakine Chrono cp 500mg 1+0+1 Pacientul se face
comunicare Rispolept 2mg cp 0+0+1 inteles cu greutate
adecvata starii Ca Lactic cp 1+1+1 Comunica cu echipa
sale in decurs de Fenobarbital cp 0+0+1 de ingrijire acceptand
3-4 zile Diazepam fiola 2ml 0+0+1 cu usurinta ce i se cere
Disfazie, vorbire
incoerenta
Comunicare Pacientul sa aiba Am dat posibilitatea pacientului sa-si Pacientul are intellect
inadecvata la o perceptive exprime nevoile, sentimentele, emotiile limitat. Nu comunica
nivel afectiv pozitiva de sine sis a ia singur deciz Am ajutat pacientul cu semeni decat daca i
in decurs de 3-4 sa identifice posibilitatile de a asculta, se cere. Nu poate sa ia
zile de a schimba idei cu altii, de a creea singuri decizii motiv
legaturi semnificative. Am antrenat pentru care are nevoie
pacientul in activitati care sa-i dea de o persoana care sa
sentimentul de utilitate. Am asigurat il indrume.

6
CHIVU RODICA
III C, AMG

legatura pacientului cu familia prin

vizite fecvente.
Problema Obiective Interventii Autonome si Delegate Evaluare
Vulnerabilitat Pacientul sa Am asigurat conditiile de mediu Deficit intelectual.
e fata de beneficieze de adecvate, pentru a evita pericolele prin Pacientul incearca sa
pericole un mediu de accidentare sau transmiterea se adapteze la noul
siguranta, fara mediu.
accidente si Pacientul s-a adaptat
infectii pe toata foarte usor la noul
perioada mediu.
internarii Linistit, ascultator,
executa tot ceea ce i se
cere sa faca
Incapacitate Pacientul sa-si Am ajutat pacientul sa identifice cauza Deficit intelectual. Nu
de a-si recapete frustrar Am cautat modalitati de intelege necesitatea
practica increderea in practicare a religiei dandu-i chiar o practicarii religiei. Are
religia sine in decurs de cruciulita pe care sa o poarte nevoie de o persoana
3-4 zile. pentru a-si satisface
Pacientul sa aiba aceasta nevoie
o stare psihica
buna in decurs
de 3-4 zile
Incapacitate Pacientul sa-si Am identificat prin observatii cauza Intelect limitat
de a lua recapete neputintei pacientului
singur decizii increderea in
sine in
urmatoarele zile
Pacientul sa
poata realize si
aprecia obiectiv
activitatile sale
in urmatoarele
zile
Problema Obiective Interventii Autonome si Delegate Evaluare
Intolerant la Pacientul sa Am explorat ce activitati recreative ii Pacientul se uita la
activitati de prezinte o stare produc placer pacientului. Am antrenat TV, dar numai la
recreere de buna pacientul in activitati recreative imagini fara a
dispozitie in amenajand camera de recreere: intelege. Ii place totusi
urmatoarele zile vizionare TV, auditi musicale, etc. Am sa alculte muzica la
notat reactiile si manifestarile casti.
pacientului cu referire directa la starea Pacientul a descoperit
de intolerant. auditiile musicale ca
fiinf placate, chiar

7
CHIVU RODICA
III C, AMG

incerca sa fredoneze
Dispozitie buna spre
ameliorare
Deficit in Pacientul sa Am evaluat gradul de luare la Intelect limitat
mentinerea poata sa cunostinta de catre pacient a Pacientul nu prezinta
sanatatii inteleaga si informatiilor primate dupa explorarea cunostinte despre
memorize nivelului de cunostinte a acestuia boala.
informatiile privind boala. Pacientul nu intelege
primate in si nu memoreaza
decurs de 3-4 informatiile. Are
zile nevoie de o persoana
pentru a satisface
aceasta nevoie
               EXAMENE   PARACLINICE
Numele Tehnica de Valori Valori
Probei Recoltare Normale Obtinute
Timp Quik Punctie venoasa 9ml sange + 1ml T.Q =12-14`` 12``
azotat de potasiu
Timp Howell Punctie venoasa 9ml sange + 1ml T.H=1`30``-2`30`` 1`60``
azotat de potasiu
Colesterolemie Punctie nevoasa vacutainer cu dop 1.80-2.80g% 1.40g%
rosu
VSH Punctie venoasa 1.6mg sange + 0.4 1-10mm/1ora 10mm/1ora
ml citrat de Na Fara staza 7-13mm/2ore
Glicemie Punctie Venoasa 5ml sange sau 0.80-1.20mg% 94mg%
2ml sange + 4mg florura de Na
uscat
Creatinina Punctie venoasa 5-10 ml sange 0.6-1.20mg% 1.19mg%
simplu
Uree Sanguina Punctie venoasa 5-10 ml sange 0.20-0.40g% 0.30g%
simplu
Calcemie Punctie venoasa 10ml sange 9-11mg% 7.0mg%
simplu
Transaminaze Punctie venoasa 5-10ml sange TGO=2-20 U.I 17.8 U.I
TGP=2-16 U.I 19.60 U.I
Fibrinogen Punctie venoasa 4,5ml sange +0.5 200-400mg% 241mg%
ml citrate de Na
Timp Quik Punctie venoasa Tq=12-14`` 12``
9ml sange+1ml oxalate de potasiu
Timp Howell Punctie venoasa TH=1`30``-2`30`` 1`60``
9ml sange+1ml oxalate de potasiu
Examen Se recolteaza scaun in recipient Negative Negative
coprocultura steril din 3 locuri diferite
Examen urina Sumar urina 150-200ml urina din Culoare galben citrin. Densitate 1015

8
CHIVU RODICA
III C, AMG

prima mictiune Densitate 1010-1025 Ph=5

                                TRATAMENT
Denumire Forma de ADM Actiune Doza zilnica Doza unica
medicament
Rispolept cp. Oral Antipsihotic 2mg 2mg
2mg Antiparkinsomian
Fenobarbital I.M Anticonvulsivant 100mg 100mg
Cp. 100mg Antiepilectic
Hypnotic-sedativ
 
Ca gluconic f. I.V Recalcitiant 10ml 10ml
Diazepam I.M Anxiolitic 20mg(20ml) 10mg(2ml)
10mg(2ml) Tranchilizant
Miorelaxant
Anticonvulsivant
CA. Lactic Oral Recalcefiant 50 mg 250 mg
  Cp
Carbamazepina Oral Timostabilizator 400mg 200mg
cp 200mg
Depakine Oral Timostabilizator 1gr 500mg
Chrono 500mg
Glucoza 33% Perfuzie I.V Hidratant 500ml 500ml
                         5  EXTERNAREA  PACIENTULUI
DATA  EXTERNARII           15.11.2020
DIAGNOSTIC  LA  EXTERNARE – SCHIZOFRENIE  GREFATA
STAREA  PACIENTULUI  LA EXTERNARE
Pacientul A.A in varsta de 25 de ani internat in serviciul psihitrie pentru agitatie psihomotorie,
delir de prejudiciu, interpretativitate, deficit intelectual, se externeaza in stare ameliorate.
BILANTUL  AUTONOMIEI
-         In timpul spitalizarii au fost asigurate pacientului conditii optime se microclimate si mediu
precum si de igiena se alimentatie corespunzatoare
-         Starea de neliniste psihomotorie a fost diminuata la minimum
-         Avand in vedere intelectul limitat al pacientului necesita o persoana pentru a-l ajuta sa-si
satisfaca nevoile fundamental.
RECOMANDARI  LA  EXTERNARE
-         Respectarea normelor de viata si alimentatie
-         Evitarea stresului, emotiilor
-         Evitarea consumului de alcool, tutun, cafea.
-         Respectarea tratamentului medicamentelor conform Rp sec nr……
                                             Rispolept cp 2mg 0+0+1 2luni
                                             Fenobarbital cp 100mg 0+0+1 2luni
-         Control medical periodic prin ambulatorul de specialitate