Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CULEGEREA DE DATE
a.INFORMATII GENERALE:
-nume:S
-prenume:E
-sex:masculin
-varsta:60
b.CARACTERISTICI INDIVIDUALE:
-rasa:alba
-limba vorbita:romana
-religia:ortodoxa
-ocupatia:pensionar
1
c.GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI:
-3 mese/zi
-ritm de viata:
-activ
-nu fumeaza
-boli anterioare:
- hepatita A
-accidente:nu a suferit
-Rh +
-proteze: nu prezinta
2
f.RETEAUA DE SUSTINERE:
2.Date variabile:
DATE FIZICE:
-temperatura:36,4
-tensiunea arteriala:140/95mmHg
-puls:84p/min
-respiratie:22r/min
-greutate 80kg
-inaltime:1,70m
-diureza:normala
-scaun:normal
-apetit:scazut
-somn:perturbat
-infectii:nu prezinta
-durere: nu prezinta
3
-reactie la tratament: buna
DATE PSIHOSOCIALE:
-anxietate: teama
-disconfort
4
-mucoasa bucala roz si umeda
-limba roz
Masticatia:-usoara,eficace
Reflex de deglutitie:prezent
Digestie: normala
Satietate:prezenta(cand nevoia de hrana este
satisfacuta)
Hidratare:consum de lichide(1,5-2L/24h)
Gust si valoare acordate mancarii:-isi alege alimentele
-mananca impreuna cu sotia
3 A ELIMINA Urina:-cantitatea(1300ml-1500ml/24h)
-frecventa mictiuni:4-5/zi
-ritmul mictiunilor:2/3 ziua,1/2 noaptea
-culoare:galben deschis spre inchis
-aspect:clar,transparent
Scaun:-normal(de obicei dimineata)
4 A SE MISCA SI A AVEA O BUNA TA-se modifica in raport cu intensitatea efortului Deformarea genunchiului
POSTURA P-creste frecventa si amplitudinea in functie de Dificultate de a schimba pozitia
intensitatea efortului Dificultate de deplasare
5
Cavitate bucala:mucoasa umeda si roz;proteza
dentara ingrijita
Unghii:curate,taiate scurt,culoare roz
Deprinderi igienice:-baie,dus
-spalarea dintilor
-spalarea parului
9 A EVITA PERICOLELE Securitatea fizica:-masuri de prevenire a: - Inapetenta
accidentelor,agresiunilor - Neliniste
Securitatea sociologica:mediu - Transpiratie
sanatos:salubru,temp.ambianta intre 18-25 C,mediu - Teama
de siguranta
6
B.DATE CULESE DIN FOAIA DE OBSERVATIE:
Data internarii:18/09/2013
Nr.F.O.: 13111
MOTIVELE INTERNARII:
- cefalee
- neliniste psihica
- inapetenta
- insomnie
ANTECEDENTE PERSONALE:
- hepatita A
- locuieste cu sotia
- stagiul militar efectuat
- studii: 8 clase + scoala profesionala
7
ISTORICUL BOLII: Bolnav cunoscut sectiei noastre din internarile anterioare. Este adus la internare de sotia sa. Bolnavul ne relateaza ca de
aproximativ o luna starea lui psihica se inrautateste, bolnavul devenind insomnic, inapetent, nelinistit psihic, cefalee, fapt ce-l determina sa se
prezinte la internare. La internare bolnavul este usor nelinistit, colaboreaza.
-Facies: necaracteristic
-Aparat respirator:
-torace simetric
-freamat pectoral:prezent
-Aparat cardio-vascular:
-pulsuri periferice:prezente
8
-sistem venos:prezent
-puls 84p/min
-Aparat digestiv:
-faringe liber
-abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, hernie supraombilicala cu sensibilitate usoara
-ficat la rebord
-splina nepalpabila
-Aparat uro-genital:
9
Examen psihic:
Tinuta: ordonata
Igiena: corespunzatoare
Facies: depresiv
Privirea: trista
Mimica/Pantomimica: hipomobile
Vointa: hipobulie
10
ANALIZE DE LABORATOR:
TRATAMENT:
Dormicum 1 tb 1 tb Oral
11
3 20/09/13 135/85mmHg 81p/min 36,4 23r/min
4 21/09/13 135/80mmHg 82/ min 36,3 20r/min
5 22/09/13 140/85mmHg 80/ min 36,4 19r/min
6 23/09/13 135/85mmHg 81/ min 36,6 19r/min
7 24/09/13 135/90mmHg 79/ min 36,5 20r/min
8 25/09/13 140/85mmHg 81/ min 36,4 21r/min
9 26/09/13 130/85mmHg 79/ min 36,3 19r/min
EVOLUTIA: favorabila
12
Masticatia:-usoara,eficace
Reflex de deglutitie:prezent
Digestie:lenta
Satietate:prezenta(cand nevoia de
hrana este satisfacuta)
Hidratare:consum de lichide(1,5-
2L/24h)
Gust si valoare acordate mancarii:-
isi alege alimentele
-mananca impreuna cu
familia
3 A ELIMINA Urina:-cantitatea(1300ml-
1500ml/24h)
-frecventa mictiuni:4-5/zi
-ritmul mictiunilor:2/3 ziua,1/2
noaptea
-culoare:galben deschis spre
inchis
-aspect:clar,transparent
Scaun:
-normal(de obicei dimineata)
13
6 A SE IMBRACA SI -isi alege imbracamintea conform
DEZBRACA religiei
-are capacitatea de a se imbraca si
dezbraca
-se imbraca in functie de
temperatura de afara
7 A-SI MENTINE -isi pastreaza temperatura
TEMPERATURA corporala constanta
CORPULUI IN Pielea:-temperatura calduta
LIMITE NORMALE -senzatie placuta fata de
frig/caldura
Temperatura mediului ambiant:18-
25 C
8 A FI Par:-scurt,ingrijit
CURAT,INGRIJIT,D Urechi:configuratie normala,curate
E A PROTEJA Nas:mucoasa umeda,fose nazale
TEGUMENTELE SI libere
MUCOASELE Cavitate bucala:mucoasa umeda si
roz; dentitie ingrijita
Unghii:curate,taiate scurt,culoare
roz
Deprinderi igienice:
-baie,dus(zilnic)
-spalarea dintilor(zilnic de 2/zi)
-spalarea parului(2/sapt)
9 A EVITA Securitatea fizica:-masuri de - Inapetenta Stare depresiva Anxietatea moderata
PERICOLELE prevenire a:accidentelor, - Neliniste Neadaptarea la
infectiilor, bolilor - Transpiratie mediu
Securitatea sociologica:mediu - Teama
sanatos:salubru,temp.ambianta
intre 18-25 C,mediu de siguranta
14
10 A comunica Manifestari de ordin biologic: - Hipoamnezie de Tulburari de Alterarea gandirii
-functionarea adecvata a fixare gandire
organelor de simt:acuitate vizuala - Hiperprosexie de Ganduri negative
buna,finete gustativa si a secor (atentie
mirosului,sensibilitate tactila exagerata)
-debit verbal-usor,ritm - Hipertimie
moderat, negativa (labilitate
Manifestari de ordin psihologic: emotionala)
-exprimare clara a: nevoilor, - Anhedonie
dorintelor (incapacitatea de a
-atitudine receptiva si de simti placerea in
incredere in personalul medical situatii normale)
- Apatie
11 A REACTIONA Religie:ortodoxa
CONFORM -parcurgerea scrierilor religioase
PROPRIILOR -timp de rugaciune
CONVINGERI SI
VALORI,DE A
PRACTICA
RELIGIA
12 A FI PREOCUPAT Prezinta interes fata de munca si
IN VEDEREA diversitate in activitati
REALIZARII
13 A SE RECREA Sentiment de placere resimtita in
compania familiei
Terapia prin munca
15
STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING
4 Alterarea gandirii Tulburari de gandire Hipoamnezie de fixare Comunicare ineficienta la nivel intelectual
Ganduri negative Hiperprosexie de secor
Hipertimie negativa
Anhedonie (incapacitatea de a Comunicare ineficienta la nivel afectiv
simti placerea in situatii normale)
Apatie
5 Alterarea invatarii Tulburari de gandire, Cunostinte insuficiente despre Ignoranta
memorie boala, tratament si recuperare
16
PLAN DE INGRIJIRE
17
-am sfatuit pacientul ca inainte de culcare sa bea o cana
de lapte cald si sa faca o baie calda/dus;
-am urmarit pacientul daca a reusit sa urmeze sfaturile -pacientul a reusit sa faca o baie
date; calda si sa bea o cana de lapte
cald inainte de culcare;
-am evaluat somnul pacientului dupa interventiile
-pacientul doarme 2h/noapte;
efectuate;
-am informat pacientul ca la indicatia medicului o sa-i
administrez o tb de Dormicum;
-am sfatuit pacientul sa accepte administrarea -pacientul accepta;
medicamentelor pt a avea un somn linistit;
-am explicat efectele medicamentelor si posibilele reactii
adverse;
-am administrat personal pacientului 1 tb de Dormicum
seara;
-am urmarit comportamentul pacientului dupa
administrare; -pacientul a tolerat
medicamentul .Nu a prezentat
reactii adverse.
-am urmarit somnul pacientului pe timpul spitalizarii; -pacientul a reusit sa doarma 6-
8h/noapte, sa aiba un somn
corespunzator cantitativ/calitativ
3 ANXIETATEA -ca pacientul sa-si Interventii autonome:
exprime semnele -am evaluat semnele anxietatii( neadaptarea la mediul
anxietatii pe timpul spitalicesc, neputinta de a duce o sarcina la bun sfarsit);
spitalizarii si sa si le -am informat pacientul ca o sa-i efectuam interventiile
diminueze; necesare pt diminuarea anxietatii; -pacientul a inteles si doreste sa-
si inlature semnele anxietatii
-am creat un climat de confort si securitate pacientului;
-am diminuat stimulii auditivi si vizuali;
-am sugerat pacientului sa utilizeze ganduri pozitive
privind ducerea la bun sfarsit a unor activitati;
18
-am verificat daca pacientul a inteles informatiile date;
-am sfatuit pacientul sa ne ceara ajutorul ori de cate ori -pacientul a inteles si
se gaseste in stare de neliniste; multumeste pt intelegere;
-am identificat impreuna cu pacientul activitatile
distractive care-I pot asigura starea de bine:
-socializarea(terapia de grup)
-vizionarea la TV
-am observat faptul ca daca o
-am urmarit starea pacientului;
persoana ii intelege problema el
se simte mai linistit si in
siguranta;
-semnele anxietatii s-au
-am urmarit comportamentul pacientului la sfarsitul diminuat.
spitalizarii;
k4 COMUNICARE -ca pacientul sa-si Interventii autonome si delegate:
INEFICIENTA exprime clar mesajele -am evaluat comunicarea pacientului; -comunicare dificila;
LA NIVEL verbale pe timpul -am ajutat pacientul sa-si recunoasca capacitatea slaba de
INTELECTUAL spitalizarii; comunicare;
-am sfatuit pacientul ca pt o comunicare eficienta e bine sa -pacientul e de acord;
completeze un jurnal zilnic;
-am urmarit daca pacientul a reusit sa-si tina jurnalul la zi;
-am stimulat pacientul si am explicat ca prin mesaje scrise -pacientul incearca dar nu
pozitive se poate elibera de gandurile si ideile negative; reuseste sa-si completeze
-am informat pacientul ca pentru indepartarea dificultatilor jurnalul dupa indicatiile date;
de exprimare si gandire la indicatia medicului administrez -pacientul accepta;
Olanzapina 10 mg
-am explicat efectele medicamentelor si posibilele reactii
adverse ;
-am administrat personal pacientului Olanzapina 10 mg
-am urmarit comportamentul pacientului dupa administrare; -pacientul a tolerat
medicamentul; nu a prezentat
reactii adverse;
- am evaluat modul de exprimare verbal la sfarsitul spitalizarii - pacientul a reusit sa-si exprime
mesajele verbale clar, corect
19
5 COMUNICARE -pacientul sa se poata Interventii autonome si delegate:
INEFICIENTA LA afirma, sa aiba o - am evaluat lipsa de incredere a bolnavului in propriile
NIVEL AFECTIV perceptie pozitiva forte
despre sine; -am pus in valoare capacitatile si realizarile anterioare ale -pacientul isi constientizeaza
pacientului (familie, copii); realizarile personale
-am dat posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile,
sentimentele, ideile; -pacientul isi schimba in bine
-am ajutat bolnavul sa identifice posibilitatile sale de a dispozitia imediat ce e ascultat;
asculta,de a schimba idei cu altii, de a crea legaturi -pacientul isi imbunatateste
semnificative; comportamentul fata de
persoanele din jur;
-am antrenat pacientul in diferite activitati care sa-i dea
sentimental de utilitate: vizionarea TV, terapia de grup, ;
- am verificat daca pacientul participa cu interes la activitatile
de grup -pacientul participa cu placere si
- am sfatuit pacientul sa utilizeze tehnici de relaxare si l-am interes la activitatile de grup;
intrebat daca vrea sa invete -pacientul accepta
-am invatat pacientul urmatoarele tehnici de relaxare:
am rugat pacientul sa se intinda foarte linistit astfel incat
bratele, spatele si gatul sa-i fie intr-o pozitie comfortabila; l-
am rugat sa-si aminteasca un moment si o ocazie din viata lui
cand s-a simtit linistit si fericit, dupa care sa inchida ochii si sa-
si concentreze gandurile asupra acestei amintiri, apoi sa
inspire incet si profund de 5 ori, expirand lent aerul prin
buzele stranse si sa-si relaxeze pieptul si stomacul. Am sfatuit
pacientul sa efectueze tehnica de 2 ori pe zi dimineata si
seara timp de 10 minute.
-am urmarit daca pacientul a reusit sa efectueze exercitiile de -am observat ca a efectuat
relaxare exercitiul cu multa usurinta
-am felicitat pacientul pentru invatarea tehnicii de relaxare si -pacientul se simte relaxat, are
efectuarea ei buna dispozitie, si-a schimbat
perceptia despre sine.
20
6 IGNORANTA -pacientul sa Interventii autonome:
acumuleze noi -am explorat nivelul de cunostinte ale pacientului privind -pacientul are cunostinte despre
cunostinte despre boala si respectarea schemei de tratament indicate de boala dar nu a respectat in
boala,tratament; medic; totalitate schema de tratament;
-am constientizat pacientul sa incerce sa acumuleze
-pacientul accepta;
cunostinte despre manifestarile bolii sis a se adreseze
medicului curant la primele semne;
-am incercat sa motivez importanta acumularii de noi
cunostinte explicandu-i ca ii sunt necesare pt a nu
ajunge la o recadere;
-am constientizat pacientul ca e raspunzator privind
propria sanatate;
-am educat pacientul sa respecte cu strictete schema de
tratament indicata de medic ;
-am incercat sa luam legatura si cu apartinatorii
pacientului pentru a le explica ce importanta are
intelegerea de catre ei a bolii psihice ;
-am educat apartinatorii sa evite starile conflictuale cu
pacientul si sa-l urmareasca daca respecta schema de
tratament;
-am explicat pacientului si apartinatorilor necesitatea
psihoterapiei acasa prin consiliere psihologica;
-am verificat daca pacientul a acumulat cunostinte -pacientul a acumulat cunostinte
necesare pt a evita o noua recadere; necesare pt a evita o noua
recadere;
21