CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA

Localitatea: PITESTI
Secţia: CHIRURGIE
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:S.
Prenume:R.
Vârstă: 35
Sex: FEMININ
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: PITESTI
Activitate profesională: VANZATOARE
Data internării: 20.10.2022
Data externării: 25.10.2022
Motivele internării: DURERI ABDOMINALE,CONTRACTII UTERINE FRECVENTE, MICI
SANGERARI
Istoricul bolii: PACIENTUL S. R., IN VARSTA DE 35 DE ANI, A FOST ADUS IN CADRUL
SECTIEI DE CHIRURGIE, CU DURERI ABDOMINALE, CONTRACTII SI SANGERARI
DIN APP OPERATIE APENDICECTOMIE LA 13 ANI.
Diagnosticul de internare: CEZARIANA
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha:- , N = -, Ab = -
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
Tatăl: --
Mama: --
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1,68 M

1
 Greutate: 78 KG

CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor: CALDE, ROSII COLORATE
Aspectul gurii – NORMAL COLORATE
Aspectul buzelor – NORMAL COLORATE
Aspectul urechilor- NORMAL COLORATE
Aspectul limbii – NORMAL COLORATE
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – NORMAL
Aspectul părului – OK
Probleme vizuale – --
Probleme auditive – --
Semne particulare- --

TRUNCHI
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : ROSU COLORATE, CALDE
Probleme respiratorii : --
Aparat cardio-vascular: IMPULS APICAL PREZENT IN SPATIUL V INTERCOSTAL STANGA PE
LINIA MEDIOCLAVICULARA
- Respiraţie= 19 RESP/MIN
- Puls= 83 BATAI/MIN.
- Tensiunea arterială= 130/80 MMHG
Aparat uro-genital – RINICHI NEPALPABILI, TRANZIT PREZENT, MICTIUNE FIZIOLOGICA
Sistem osteo-articular – INTEGRU MORFOLOGIC SI FUNCTIONAL
Sistem ganglionar-limfatic – SUPERFICIAL NEPALPABIL
SNC :
ROT : BILATERAL PREZENTE

MEMBRE
Semne particulare :--
Aspectul şi culoarea tegumentelor : ROSU COLORATE, CALDE

2
Mobilitate articulară :
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : MERS GREOI
Stângace – NU
Dreptace – DA
Se scoală – singură – DA
- ajutată – NU

OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA

Regim – NEECHILIBRAT
Apetit – SCAZUT , Nr. de mese – 2 MESE
Alimente preferate – CARNE, CARTOFI PRAJITI, MANCARE FAST FOOD
Băuturi preferate – SUCURI ACIDULATE
Alimente care nu are voie să consume – --
Mod de servire a mesei – singură – DA ajutată – NU
– în salon – DA în sala de mese – NU

OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ

Toaleta zilnică – singură – ajutată –
Se spală pe dinţi– singură – ajutată –
Se piaptănă– singură – ajutată –
Se îmbracă – singură – ajutată –
Se dezbracă– singură – ajutată –

OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL

Probleme privind somnul : ORE INSUFICIENTE DE ODIHNA
Obişnuinţe privind somnul : NU ARE
Utilizarea sedativelor : NU
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – NU cu alţii – DA
Atitudinea în timpul culegerii datelor – ATITUDINE POZITIVA
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – ATITUDINE IUBITOARE SI GRIJULIE
Atitudinea personalului medical – ATITUDINE RESPECTUOASA
Modul de a petrece timpul liber : CU FAMILIA

3
 INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : AB4
RH : NEGATIV
Alergii : FARA ALERGII
Tratament urmat înaintea spitalizării – FARA TRATAMENT
Tratament actual:
Investigaţii efectuate: ECOGRAFIE
Examen de sânge: HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH, GLICEMIE, FOSFATAZA
ALCALINA, TGO, TGP, BILIRUBINA, COLESTEROL TOTAL, TGO, TGP, CREATININA, CALCIU
TOTAL.

4
5