CULEGEREA INFORMATIILOR

Unitatea sanitara: Spitalul Judetean Nr. F.O. : 992

Localitatea : Pitesti Salon: 2
Sectia: UPU

A. INFORMATII SOCIALE:
Nume: F Prenume: A.A Varsta: 21 ANI 6 luni
Data nasterii : 30.08.1999 Domiciliu: Mioveni-Arges
Ocupatia:ELEV Starea familiala:
Religie: ORTODOX B.I./C.I Seria: Nr. :
Conditii de viata si munca: Normal
Obişnuinţe: consum de: Al cool DA/NU ; Tutun: DA/NU
Cafea DA/NU ; Droguri DA/NU
Data internarii: 12.02.2021 Data externarii: 12.02.2021

Motivele internarii: INFLAMATIE, DURERE, VANATAIE - GLEZNA MEMBRU INFERIOR

DREPT, POSTURA NEADECVATA, ORE INSUFICIENTE DE SOMN, ANXIETATE, VOCE
TEMATOARE, DIFICULTATE IN DEPLASARE

Diagnostic la internare: POSIBILA FRACTURA GLEZNA DREAPTA

Medicul care ingrijeste : D.I

Diagnostic la externare: ENTORSA LATERALA GLEZNA DREAPTA- GRAD I

Istoricul bolii: Pacientul F.A.A, s-a prezentata la sectia de Primiri Urgente insotit de mama acuzand
dureri, inflamatie si echimoza la glezna dreapta, aparute in urma unei cazaturi pe gheata in data de
11.02.2021. Zonele lezate sunt sensibile la palpare si exista durere in timpul mersului.

Antecedente heredo-colaterale:
mama:varsta:43 ani pregatire profesionala: Economis, ocupatia: Manager Zona, sarcini: 3, nasteri 3
, avorturi: - , starea sanataţii: Buna
tata: varsta:48 ani , preg prof: Inginer, ocupatia: Sef Atelier, starea sanataţii:Buna
frati-2 varsta: 15ani, 10ani , preg prof: Elevi , ocupatia: , starea sanataţii: Buna
TBC, SIFILIS, SIDA, - NEAGA în familie şi contacţi

Antecedente personale: - fiziologice:

- patologice:
Impresii de la spitalizările anterioare: Nu exista spitalizari anterioare

INFORMATII FIZICE:
G: 78kg I: 1,83m
Aspectul si culoarea tegumentelor: Normal, curat si ingrijit
Aspectul si culoarea gurii: Normal buzelor: Normal limbii:Normale
Aspectul dintilor: Prezinta mici carii nasului: Normal parului: Saten,curat
Probleme vizuale: Neaga Probleme auditive: Neaga
 TRUNCHI:

Aspectul si culoarea tegumentelor: Normal colorate

Semne particulare: Nu prezinta
Aparat respirator: Normal
Aparat cardio-vascular: T.A.- 140/80 mmHg; Ps.-67 b/min
Aparat digestiv şi glande anexe: Abdomen suplu mobil cu miscarile respiratorii, scaun normal 1sc/zi
Aparat uro-genital: Mictiuni normale, 4-5 mictiuni normale/zi
Sistem ganglionar limfatic: Superficial nepalpabil
Tesut adipos subcutanat: Normal reprezentat
Sistem osteo-articular: Postura inadecvata, membru inferior DR afectat
S.N.C: Constient si orientat, prezinta stare de anxietate
ROT: Prezente
MEMBRE:

Aspectul si culoarea tegumentelor: Inflamatie si echimoza la nivelul membrului inferior DR, in zona
gleznei
Semne particulare: Neaga
Mobilitatea articulatiilor: Afectata
Se scoala singur: ajutat: √
Probleme in legatura cu mersul: Necesita sustinere teren plat: √ scari: √
Stangaci: Dreptaci: √
 ELEMENTE DE ALIMENTATIE:

Regim: Nu necesita
Apetit: Redus
Nr. de mese: 3MESE/ZI ;GUSTARI LA CERERE Orele: 8AM, 1PM, 7PM
Alimente preferate: Paste, lactate, dulciuri
Bauturi preferate: apa, suc
Alimente pe care nu le poate consuma: Nu cunoaste
Regimul a fost inteles: - Urmat: -
Serveste masa singur: √ In salon: √
OBICEIURI DE IGIENA PERSONALA:

Toaleta: √ singur: ajutat: √

-se spala pe dinti: √ -se imbraca: √
-se piaptana: √ -se dezbraca: √
-se rade: √
 OBICEIURI IN LEGATURA CU ELIMINARILE:

Scaun: Urina:
frecventa: 1/zi culoare: normal frecventa: 4-5/zi aspect: culoare normala
miros: normal miros: normal Cantitate: 1400 ml/zi

OBISNUINTE PRIVIND ODIHNA:

Probleme privind somnul: Ore insuficiente de somn, cauzate de durere Utilizeaza sedative: nu
Activitate fizica: Redusa
Modul de petrecere a timpului liber: In compania prietenilor si a familiei, plimbari
Activitate sexuala: DA

COMPORTAMENT:
Ii place sa fie singur(a): cu altii: Afirmativ
Atitudinea persoanei in timpul culegerii de date: Este retinut, trist, voce tematoare
Atitudinea familiei fata de bolnav: Preocupti de starea pacientului, sustinere, apropiati

C. INFORMATII MEDICALE:
Grupa sanguina:A Rh: NEGATIV
Alergii: alimentare: Neaga animale: Neaga
medicamente: Neaga altele: Neaga

Tratament prescris inaintea spitalizarii: Nu exista spitalizari anterioare

Urmat: - Inteles: -
Tratament actual:

Urmat: - Inteles: -
Diverse: probleme ce se pun la persoana spitalizata: Pacietul este ingrijorat

Aşteptările sale: Pacientul F.A.A se asteapta sa se externeze cu durerera diminuata si cu o mobilitate

buna

Analiza situatiei:
Manifestari de dependenta: Diagnostic de nursing:

- Dificultate de deplasare Imobilitate cauzata de traumatismul accidental, manifestata

-Dificultate de a ramane
in pozitie functionala
- Inflamatie si echimoza
-Facies crispat
- Voce tremurataore
- Inapetență
-Dificultate de a se imbraca
prin dificultate de deplasare
Postura neadecvata cauzata de diminuarea mobilitatii, manifestata
prin dificultate de a ramane in pozitie functionala
Alterarea tegumentului la nivelul gleznei cauzata de leziunea
ligamentelor, manifestata prin inflamatie si echimoza
Durere, consecinta a traumatismului accidental, manifestata prin
facies crispat
Anxietate cauzata mediul spitalicesc (necunoscut), manifestata prin
voce tremuratoare.
Alimentatie insuficieta cantitativ cauzata de anxietate, manifertata
prin inapetenta
Neindemanarea de a se imbraca si dezbraca cauzata incapacitatea
si dezbraca
-Ore de odihna insuficiete
-Cere informatii
de a suporta greutatea pe piciorul afectat, manifestata prin
dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Dificultate de a se odihni cauzata de durere, manifestata prin ore
de odihna insuficiete
Cunostinte insuficinte datorate necunoasteri diagnosticului,
manifestata prin cerere de
informatii cu privire la tratamen, convalescenta, satisfacerea
nevoilor sale

Obiective de atins:
- Pacientul F.A.A să reduca inflamatia in termen de 7 zile
- Pacientul F.A.A să prezinte tegumente intacte termen de 10 zile
- PacientuL F.A.A să nu mai prezinte anxietate, în termen de 12 ore
- Pacientul F.A.A sa-si exprime diminuarea durererii in termen de 12 ore
- Pacientul/a să prezinte mobilitate normală în termen de 14 zile
- Pacientul F.A.A sa mearga singur, cu ajutorul unei carje pe o distanta de 10 m
- Pacientul F.A.A să aibă la fiecare masă o alimentație care să conțină necesarul de calorii
recomandat în termen de 8 ore/zile
- Pacientul F.A.A să doarmă noaptea odihnitor 10 h în termen de 24 ore
- Pacientul F.A.A să se poată îmbrăca și dezbrăca singur în de termen 10 zile
- Pacientul F.A.A să își facă singur îngrijirile de igienă în termen de 10 zile
- Pacientul F.A.A sa inteleaga importanta respectarii procedururilor recomandate in termen de 12 ore
Resurse:
- ale bolnavului: Persoana cu dependenta totala
- ale serviciului: Aparatura si cadre medicale specializare
- ale familiei: Sprijin financiar si moral