CAPITOLUL IV PLAN DE INGRIJIRE

PLAN DE NGRIJIRE
I. Date fixe
- Numele i prenumele-AB
Naionalitatea-ROMN
Limba vorbit-ROMN
Religia-Ortodoxa
Vrsta-46
Sex-FEMININ
Greutare-68
Deficiene-FUMTOARE
nlimea-1,67 M
Diagnostic-COLICA RENALA
II. Date variabile
Domiciliul-BLAJ
Ocupaia-CROITOREASA
Echipa de susinere- FAMILIA: SO, 3 COPII
III.Istoricul bolii
Pacienta in vrst de 33 de ani se prezint la serviciul U.P.U. acuznd de trei zile:
disurie, polakiurie, dureri lombare, greuri, vrsturi, inapeten, frisoane, febr nalt,
nevralgie intercostal, motiv pentru care este internat la Nefrologie n vederea stabilirii
diagnosticului.
IV. Anamneza asistentei medicale
Pacienta prezint transpiraii, facies suferind, greuri, vrsturi, febr, TA-normal,
stare general alterat, dureri lombare.
V. Anamneza medical
Antecedente heredo-colaterale-fr importan.
Antecedente personale fiziologice- menarha la 12 ani, cicluri regulate, nateri 2- fei
vii.
Antecedente personale patologice-bolile infecto-contagioase din copilrie

Condiii de via i munc -bune

Condiii fa de mediu -bune
VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitar
La internare P prezint anxietate; dup internare accept diagnosticul i se
adapteaz bine la boal.

Data
Nevoia fundamental /
nivelul de dependen

Nevoia de a respira i a avea o

Nevoia de a bea i a mnca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica

bun circulaie

Nevoia de a se mica i a avea o

buna postur
Nevoia de a dormi i a se odihni
Nevoia

de

a se

mbraca

dezbraca
Nevoia de a menine temperatura
corpului n limite normale
Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a
proteja tegumentele i mucoasele

Nevoia de a actiona conform

propriilor convingeri i valori, de a
practica religia
Nevoia de a fi preocupat n
vederea realizrii
Nevoia de a se recrea

Nevoia de a nvaa cum s-i

pstrezi sntatea

Ziua 1:grad de dependen major cu un scor de 33 pct.

Ziua 2:grad de dependen moderat cu un scor de 22 pct.
Ziua 3:pacienta este independent.
Ziua 1
Nevoi
fundamen-tale
deficitare
1.Nevoia de
a respira i a avea

Surse de
dificultate
Nevralgie

Greuri

bea i a mnca

Vrsturi

a elimina

Stres
Anxietate
Boal

Diagnostic de nursing

tri de
dependen
Durerea

intercostal

o bun circulatie.
2.Nevoia de

3.Nevoia de

Manifes

Dificultatea de a respira
din cauza nevralgiei intercostale

Inapete
n
Polakiur
ie
Disurie

manifestat prin durere.

Imposibilitatea de a se
alimenta din cauza vrsturilor
manifestat prin anapeten.
Alterarea funciei
eliminatorie din cauza bolii
manifestat prin polakiurie.

Constip
4.Nevoia de
a avea o bun

Alterarea
confortului

aie
Durere
lombar

postur
5.Nevoia de
a dormi i a se
odihni
6.Nevoia de
a mbrca i

Imposibilitatea de a avea
o bun postur din cauza
alterarii confortului manifestat

Dureri
lombare
Anxietate
Stress
Boala

Insomni
a
Treziri
frecvente
Durere
lombar

prin dureri lombare.

Incapacitatea de a se
odihni din cauza durerii lombare
manifestat prin treziri frecvente
Dificultatea de a se
mbrca i dezbrca din cauza

dezbrca

Nevralgi

bolii manifestat prin durere

e intercostal
7.Nevoia de
a-i pstra

Process
infecios

lombar.

Febr

Imposibilitatea de a-i

nalt

pstra temperatura n limite

temperatura n

normale din cauza procesului

limite normale

infecios manifestat prin febr

8.Nevoia de
a fi curat i ingrijit

Boal
Alterarea
funciei

Polakiur
ie

nalt.
Imposibilitatea de a fi
curat i ngrijit din cauza bolii

Disurie

manifestat prin polakiurie.

eliminatorii
9. Nevoia de
a evita pericolele
10.Nevoia de
a comunica
11.Nevoia de

Nu este deficitar
Stres
Durere

Anxietat
e

Comunicare deficitar
din cauza durerii manifestat

prin anxietate
Nu este deficitar

a aciona conform
propriilor convingeri
i valori, de a
practica religia
12.Nevoia de

Nu este deficitar

a fi preocupat n
vederea realizarii
13.Nevoia de

Nu este deficitar

a se recreea
14.Nevoia de

Nu este deficitar

a nvaa cum s i
pstrezi sanatatea

Obiective

Interveniile asistentei medicale

Evaluare

le ngrijirii
1.P s nu

Autonome
-climat corespunzator

mai acuze dureri

-poziia antalgic

intercostale
2.P s nu

-linitirea pacientului
-ncurajarea pacientei s

mai

Delegate
Algocalm
in 1 f la nevoie

durere moderat

-Ringer

Starea

prezinte consume alimente uoare i 50ml/i.v.

greuri vrsturi

P prezint

tolerate de starea ei actual

s-a ameliorat

Metoclop ramid
1f/i.v.
PEV:Controloc
1fl/12h;

Ser

fiziologic
3.P

prezinte eliminari
adecvate

-asigurarea confortului
-adoptarea

100ml/12h
-No-spa

poziie 1 f/8h

antalgice.

Starea
s-a

-ulei

mbunatatit

de dup

parafina 3x1lg/zi administrarea

4.P
aiba

s
bun

postur

-poziie antalgic

antispasticului.
Dup

-asigurarea unui climat Algocalmin

corespunztor

1 administrarea

f/la nevoie

antialgicului
durerile P au mai
cedat.

5.P

prezinte un somn

-linitirea P

-asigurarea unui climat Diazepam

P nu mai
1tb prezint

odihnitor
corespunztor
seara
6.P s se
-invararea P s aleag
-Refen

frecvente.
P

poat mbrac i o inut vestimentar adecvat, i.m.

mbrca

dezbrca

confortabil (uor de mbrcat)

Algocalmin
1f/8h
-No-spa

dezbrca
durere.

treziri
se
i

se
fr

1x2f/zi

7.P

-aerisirea incaperii

Starea

prezinte

-lenjerie adecvata

Algocalmin

temperature

-hidratare

1f/8h

corpului n limite corespunzatoare

Cefuroxim
s

-igiena

tegumente

personal 500ml/PEV

i riguroas

mucoase integre

nu

prezint

dimineaa

mbuntiri

-hidratare
corespunztoare
-

9comunice

1g:1fl/12h
-Ringer

-lenjerie curat

prezinte

10.P

se mbunatateste

normale.
8.P

-ctigarea ncrederii in

cu personalul medical

echipa medical

Algocalmin

comunic eficient

-ncurajarea P pentru a-si 1f/8h

putea exprima nevoile

cu
--

Diazepam

echipa

medical
1tb

seara
11.-

12-

13-

14-

Ziua 2
Nevoi

Surse

Manifest

fundamen-tale

de

ri

deficitare

dificultate

dependen

de

Diagnostic de nursing

1.Nevoia de a

Nevra

Durerea

Dificultatea de a respira

respira i a avea o lgie

din cauza nevralgiei intercostale

bun circulatie.

manifestat prin durere.

2.Nevoia

intercostal
de

bea i a mnca

Greur

Inapetena

Imposibilitatea

de

se

alimenta din cauza vrsturilor

Vrs

manifestata prin inapeten.

turi
3.Nevoia de a
elimina

Stres

Polakiurie

Anxiet

Disurie

din cauza bolii manifestat prin

Constipai

polakiurie.

ate
Boal
Altera

4.Nevoia de a
avea o bun postur

rea

e
Durere
lombar

confortului
5.Nevoia de a
dormi i a se odihni

Dureri
lombare
Anxiet

Alterarea funciei eliminatorie

Imposibilitatea de a avea o
bun postur din cauza alterrii
confortului

manifestat

prin

Insomnia

dureri lombare.
Incapacitatea de a se

Treziri

odihni din cauza durerii lombare

frecvente

manifestat prin treziri frecvente

ate
6.Nevoia de a

Stress
Boala

mbrca i dezbrca

Durere
lombar
Nevralgie

7.Nevoia
a-i

de

Proce

pstra ss infecios

Dificultatea

de

se

mbraca i dezbraca din cauza

bolii manifestat prin durere

intercostal
Febr

lombar.
Imposibilitatea

moderat

pstra temperatura n limite

de

a-si

temperatura n limite

normale din cauza procesului

normale

infecios manifestat prin febr

moderat.

Obiective
le ngrijirii
1.P s nu

Interveniile asistentei medicale

Evaluare

Autonome
-climat

P prezinta

Delegate
Algocalmin 1 f la

mai acuze dureri corespunzator

intercostale

nevoie

durere moderat

-poziia antalgic
-linitirea

pacientului
2.P s nu
-ncurajarea
mai

-Ringer 50ml/i.v.

prezinte pacientei s consume

greuri vrsturi

alimente

uoare

i 1f/i.v.

actual
s

-PEV: Controloc
1fl/12h;

Ser

fiziologic

100ml/12h
-No-spa 1 f/8h

-asigurarea

prezinte eliminari confortului

adecvate

Starea

-ulei de parafina s-a

-adoptarea

3x1lg/zi

aiba

s
bun

postur

imbuntit

dup

pozitie antalgice.
4.P

-Metoclop ramid s-a ameliorat

tolerate de starea ei

3.P

Starea

administrarea

-poziie antalgic

antispasticului.
-Algocalmin 1 f/la
Dup

-asigurarea unui nevoie

administrarea

climat corespunztor

antialgicului
durerile P au mai
cedat.

5.P

prezinte un somn

-linitirea P

-Diazepam

1tb

-asigurarea unui seara

P nu mai
prezint

odihnitor
climat corespunzator
6.P s se
-nvararea P s

-Refen i.m.

frecvente.
P

poat imbraca i aleag

-Algocalmin 1f/8h

imbrac

-No-spa 1x2f/zi

dezbrac

dezbraca

inut

vestimentar adecvat,
confortabil
imbracat)

(uor

de

durere.

treziri
se
i

se
fr

7.P

prezinte

-aerisirea

-Algocalmin 1f/8h

ncperii

temperatura

-Cefuroxim

-lenjerie

8.P

1g:1fl/12h

mbunt

corespunzatoare
s
-lenjerie curat

i riguroas

nu

prezint
mbuntiri

-hidratare
corespunzatoare
-

9comunice

-Ringer

-igiena personal 500ml/PEV dimineaa

mucoase integre

10.P

ete

-hidratare

prezinte
tegumente

-ctigarea

cu ncrederii n personalul

echipa medical

medical
pentru

-Algocalmin 1f/8h

-Diazepam

a-i

1tb comunic eficient

cu

echipa

medical

putea

exprima nevoile
-

11.-

seara

-ncurajarea

12-

13-

14-

Ziua 3
Nevoi

Surse

fundamen-tale

de

Manifest
ri

deficitare
dificultate
dependen
1.Nevoia de a
Nu este deficitar
respira i a avea o
bun circulatie.
2.Nevoia
bea i a mnca

se

corpului n limite adecvat

normale.

Starea

de

Nu este deficitar

de

Diagnostic de nursing

3.Nevoia de a

Nu este deficitar

elimina
4.Nevoia de a

Nu este deficitar

avea o bun postur

5.Nevoia de a

Nu este deficitar

dormi i a se odihni
6.Nevoia de a

Nu este deficitar

mbrca i dezbrca
7.Nevoia de

Nu este deficitar

a-i

pstra

temperatura n limite
normale
8.Nevoia de a

Nu este deficitar

fi curat i ingrijit
9. Nevoia de

Nu este deficitar

a evita pericolele
10.Nevoia de

Nu este deficitar

a comunica
11.Nevoia de

Nu este deficitar

a aciona conform
propriilor convingeri
i

valori,

de

practica religia
12.Nevoia de

Nu este deficitar

a fi preocupat n
vederea realizrii
13.Nevoia de

Nu este deficitar

a se recrea
14.Nevoia de

Nu este deficitar

a nvaa cum s i
pstrezi sntatea

Obiective
le ngrijirii

Interveniile asistentei medicale

Evaluare

1.-

Autonome
-

Delegate
-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9-

10.-

11.-

12-

13-

14-

Regimul alimentar
Medicaia
-Regim hidric bogat (minim 2 l
lichide/zi)
-diet bogat n supe.

-Sumetrolim 2x480mgx10zile
-Esomeprazol 2x10mgx14zile
-Motilium comp3x1/zi x 4 sapt
-Urovaxom 1cps/zi x 6 luni

FOAIA DE TEMPERATURA
Prelevri de produse biologice

Recomandri

la

Valorile pacientului
HEMOGRAMA
WBC
24.9
NE%
LY%
MO%
EO%
BA%
RBC

10*3/uL
60.1 %
32.8 %
6.0 %
3.9 %
0.2 %
4.41

HGB

10*6/uL
13.70

Valori normale
7-9.5F; ; 5-7 B.
43.00 - 65.00
20.50 - 45.50
5.50 11.70
0.90 2.90
0.20 1.00
3.80 5.00
11.50 16.50

39.5 %
83.9 fL
29.1 pg
34.7

36.00 46.00
80.00 95.00
27.00 31.00
32.00 36.00

12.5 %
271

11.50 15.50
150.00 450.00

g/dL
RDW
PLT

10*3/uL
MPV
10.1 fL
PCT
0.274 %
PDW
16.3 %
BIOCHIMIE
UREE
21.2

7.00- 11.00
0.11 0.28
9.00 17.00
10.00- 50.00

mg/dl
Creatinina

0.63

mg/dl
SUMAR URINA
Densitate
1015
Albumina

100mg/d

0.50 1.20

1010.001030.00
Absenta

l ++
pH
Leucocite
Glucoza
Urobilinogen

6
500
Leu/ul+++
norm
norm

2.Regim

hidric

bogat

(minim 2 l lichide/zi). Diet

bogat n supe.
3.Urmarea cu strictee a
tratamentului medicamentos.
4.Control

sptmni inclusiv urocultur.

G/dL
HCT
MCV
MCH
MCHC

externare
1.Evitarea intemperiilor

4.80-7.40
Absente
Normal
Normal

Pigmeni

neg

Absenti

biliari
Corpi

neg

Absenti

cetonici
Nitrii
Hemati

neg
70 Ery/ul

Absenti
Absente

i
++
Acid ascorbic
neg
Normal
SEDIMENT URINAR
Cmp leucocite151. Prez. 8-10 hematii