Cap IV Studiu de caz

Culegerea de date
Demersul ngrijirilor pacientului:
Culegerea datelor
Date fixe:

Date variabile:

Numele: A

Pacientul nu e alergic la alimente sau

Prenumele: M

medicamente. Nu prezinta deficiente

Data naterii: 1957.08.15.

motorii (nu poarta proteze nici instrumente

ajutatoare).

Vrsta: 58 de ani
Naionalitatea: Romn

Domiciliul: Jud. Iasi, Loc. Pascani, str

Religia: Ortodox

Harmanului, bl 1, sc A, Parter
Conditii de locuit : corespunzatoare
Ocupaia: patron
Loc de munc: la firma SC.Venus Isabel
SRL.

Istoric: n antecedente pacientul Atelean Marinel prezint repetate pneumonii, tratate

ambulator. El nu cunoate ce tratament i s-a prescris. n anul 1969 a fost internat la Spitalul de
Boli Contagioase Satu Mare cu diagnosticul de hepatit viral. A fost spitalizat timp de 3
sptmni, nu-i aduce aminte de tratamentul urmat.
Se externeaz n stare ameliorat, urmnd un regim alimnetar de ase luni, care dup spusele sale
a fost foarte greu de respectat.
n anul 1990 a suferit un accident de munc, n urma cruia rezult fractura coloanei
vertebrale i este internat n secia de Ortopedie a Spitalului JudeeanSatu Mare, timp de 3 luni.
n 1993 este internat la Spitalul Judeean prezentnd slbiciune, astenie, adinamie. Nu
cunoate diagnosticul i nici tratamentul din timpul spitalizrii.

Motivele internrii actuale

Din data de 20 februarie 2009, pacientul prezint febr 390C, o tuse chinuitoare nsoit
de expectoraie muco-purulent, junghi toracic, senzaie de sufocare, ameeli, greuri i stare
general alterat, motiv pentru care se prezint la medicul de familie, unde este consultat i
dirijat pentru internare la Spitalul Judeean.
Se face internarea n data de 22 februarie 2009, dup efectuarea unei radiografii i EKG
care relev pneumonia.

Anamneza asistentei medicale

Din discuia purtat cu pacientul Atelean Marinel, reiese c junghiul toracic a aprut n
urm cu aproximativ o sptmn, dar nu i-a dat importan. n ziua internrii prezint febr
39,70C, senzaie de sufocare tuse chinuitoare uneori nsoit de expectoraie muco-purulent
frisoane, transpiraie abundent, ameeli, cefalee, inapeten, greuri, insomnie, slbiciune.
Din cauza junghiului toracic pacientul prezint greutate la respiraie, nu se poate odihni
nici ziua nici noaptea din cauza greurilor, nu se alimenteaz suficient, din cauza strii de
adinamie st mai mult n pat; pezint discomfort din cauza transpiraiei care este generalizat,
prezint sete permanent, stare general alterat, slbiciune marcat.
Prezint o dependen de aproximativ 60%.
Prezentarea persoanei
Pacientul are statur potrivit, greutate de 65 kg, nlimea de 1,70 m, este brunet cu ochii
albatrii. Are un aspect plcut, este o fire mai linitit. Pacientul nu fumeaz, nu consum alcool,
dar uneori bea cafea. Este o persoan comunicativ, se adapteaz uor la mediul spitalicesc, dar i
este fric de orice investigaie, de ce i se face.

Analiza i interpretarea datelor

Nevoia
A respira

Diagnosticul de
nursing
dispnee
respiraie
superficial

A mnca i a bea
A elimina
A menine temperatura
corpului n limitele
normale

alimentaie
insuficient
diaforez
hipertermie

A se mica i a menine discordana

o postur adecvat
micrilor
A dormi i a se odihni

A evita pericolele
A se imbrca i
dezbrca
A-i pstra
tegumnetele curate
A nva i descoperi

Diagnostic medical

insomnie
dificultate de a
dormi
durere toracic
moderat
-anxietate
dificultate n a se
mrca i dezbrca
dificultate n a-i
acorda ngrijiri de
igien
cunotine
insuficiente despre
boal

Manifestri de
dependen
senzaie de
sufocare
accelerarea
ritmului respirator
tuse chiunuitoare
inapeten
transpiraii
abundente
sete permanent
diaforez

Surse de dificultate
durere
scderea capacitii de
expansiune pulmonar
hiperemia
durere,slbiciune
greuri,vrsturi
Durere
Hipertermie
Durere

frisoane

stare de ru general

dificultate n a
pstra o poziie
adecvat
dificultate n a
dormi
ore insuficiente de
somn
creterea ritmului
respirator

durere n regiunea
toracic

limitarea
micrilor din
cauza durerii

junghi toracic

dificultate n a se
ngriji

Durere

lipsa de informaii
n legtur cu
boala

lipsa de cunotine a
mijloacelor ce se pot
folosi pentru a-i
menine sntatea

Durere
Dispnee
depistarea cauzei

Dispnee

Stabilirea prioritilor

-Bronho-pneumonie

- Combaterea durerii
- Ameliorarea strii
- S se odihneasc
- S cunoasc reguli de ngrijire a

sntii
- Linitirea pacientului
- Meninerea tegumentelor curate
-Reducerea febrei
Plan de ngrijire la internare
25 februarie 2009
Proble- Obiectivul
ma
Dispnee -observarea
uoar
pacientului,meni
nerea n stare
optim a funciei
respiratorii
-nlturarea
discomfortului
printr-o mai bun
poziionare
Durere
-calmarea durerii
toracic n urmtoarele ore
de
i linitirea
intensita pacientului
te
moderat

Hiperem -meninerea
ie,
temperaturii
frisoane corpului n
limitele normale

Autonome
-aprecierea
ritmului
respirator

Interveii
Delegate

-ora 10
20resp./min
-ora 12
19resp./min

-aezarea
pacientului n
poziie comod
-aezarea
pacientului n
poziie comod,
antalgic,stau de
vorb cu el, l
curajez i-i
explic s aib
rbdare c va
primi tratament
i-i va reveni
-msor
temperatura
dimineaa i
seara schimb
lenjeria ori de
cte ori e nevoie
-i pun comprese
reci

Evaluare

-respiraia
este mai
uoar
-administrez
Algocalmin
1
fiol
-Penicilin
2x2.000.000.U.I.
-Kanamicin 2x1/2
gr/zi i.m.

-n curs de
30 minute
durerea se
atenueaz

-Paracetamol
3x1 tb.

-t0=39.70C
-febra se
menine

Diaforez -asigurarea

confortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

Inapeten

-meninerea strii
nutriional i
prevenirea
scderii n
greutate n
urmtoarele zile
-stimularea
apetitului

Insomni
a, ore
insuficie
nte de
somn

-asigurarea
condiiilor
necesare odihnei

Imobilit
ate din
cauza
durerilor

-se acord ajutor,

s l ncurajez

Dificulta
te n a-i
acorda
ngrijiri

-prevenirea
complicaiilor ce
pot apare
neacordnd
ngrijirile de baz

-schimb lenjeria
de pat i de corp
ori de cte ori
este nevoie,i
terg suprafaa
tegumentelor cu
prosop moale i
uscat i l
frecionez uor
cu alcool
mentolat
-i servesc masa
la pat, ct mai
des, i n
cantiti mici, in
seama n limita
posibilitilor de
preferinele
pacientului dar
nu neglijez
regimul (sup de
carne, i salat,
brnz, lapte,
ou, mezeluri)
-ncerc s-l
determin s se
acomodeze cu
spitalul, stau de
vorb cu el,
ncerc s fac
linite n salon.
-ajut pacientul s
se ridice din pat,
fac cteva
plimbri prin
salon, stau de
vorb cu el i i
explic
importana
mobilizrii
-creez un
comfort
corespunztor;
-ajut pacientul la
efectuarea
toaletei

tegumentele
se menin
uscate de
aspect
normal

-dup
cteva zile
apetitul i
revine

-Diazepam
1fiol i.m.
-Diclofenac
supozitor 2x1/zi

-somn
destul de
linitit pe
timpul
nopii
-dup 3-4
zile
pacientul
ncearc s
se deplaseze
singur

-pacientul e
curat i
ngrijit

Cunoti
ne
insuficie
nte
despre
boal i
asupra
msurilo
r de
prevenir
e

-informarea
corect a
pacientului

personale l ajut
la schimbarea
lenjeriei de corp
i de pat ori de
cte ori este
nevoie
-i spun noiuni
simple despre
boal
(prevenirea i
tratarea ei)

-este
interesat de
ceea ce i
spun i
ncearc s
se adapteze
situaiei

Plan de ngrijire pentru urmtoarele zile

27-01 martie 2009
Problema
Obiectivul
Tuse umed
nsoit de
expectoraie
mucopurulent

Junghi toracic
intens din
cauza
procesului
inflamator.
Hipertermie,
frisoane

-calmarea tusei
n continuare

-colectarea
sputei pentru
analiz
-calmarea
durerii toracice

-meninerea
temperaturii
corpului n
limitele normale
i asigurarea
confortului.

Intervenii
Autonome
-ajut pacientul
cnd are accese
de tus, l
instruiesc cum s
elimine sputa n
recipientul
pregtit
-aez pacientul
n poziie
antalgic,
decubit dorsal, i
administrez
medicaia
-msor zilnic
temperatura
dimineaa i
seara i notez
valorile n F.O.
-i aplic
comprese reci n

Evaluare
Delegate
Administrez:
-Codein fosfat
2x1 tb./zi
-Brofimen
flacon I.
3x1/zi
-Algocalmin
fiole la nevoie

-Paracetamol
3x1tb./zi

-tusea scade n
intensitate

-dup
administrarea
calmantului
scade
intensitatea
junghiului
-febra scade n
cteva zile

Diaforeza,
transpiraii
abundente

-nlturarea
discomfortului
provocat de
transpiraii
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

Insomnia
datorit
durerii i
spitalizrii

-calmarea
durerii i
asigurarea unui
somn odihnitor

Dificultate n
a-i acorda
ngrijirile de
igien

-s-i acord
ngrijiri

jurul toracelui
-terg
tegumentele cu
un prosop uscat,
moale, apoi
frecionez
tegumentele cu
alcool mentolat
-i schimb
lenjeria de corp
i de pat
-administrez
-Diazepam
medicamentele
1 fiol/zi
prescrise, stau de
vorb cu
pacientul, ncerc
s-l linitesc, i
dau exemple de
pacieni cu
aceeai boal
care sau vindecat
complet.
-ncerc s-l
conving s aib
rbdare, c se va
vindeca n urma
tratamentului
-previn
complicaiile ce
pot apare
neacordnd
ngrijirile
igienice de baz
-schimb lenjeria
de corp i de pat,
ori de cte ori
este nevoie

-tegumentele
se menin
intacte

-somn destul
de linitit pe
timpul nopii

-pacientul este
curat i ingrijit

03-04 martie 2009

Junghii toracic
din cauza
procesului
inflamator

-calmarea
dureri

-administrez
medicaia
prescris

-administrez
Algocalmin
fiole la nevoie

-durerea
ncet- ncet
cedeaz

Tus cu
expectoraie
muco-purulent

-calmarea tusei
-facilitarea
eliminrii
secreiei
bronice

A nva i
descoperii

-cunotine
insuficiente
despre boal
-explicaii n
legtur cu
diagnosticul i
tratamentul

-administrez
medicaia
prescris
-sftuiesc
pacientul s
elimine ct mai
mult sput
posibil
-cunoaterea
insuficient a
msurilor de
prevenire a bolii
i consecinelor
ei

Investigaii paraclinice
25 februarie 2009

S-a recoltat snge pentru analize biochimice:

Tymol: 2 u

Bilirubinemie T: 0,60 nmol/l

Creatinin: 1,15 mg%

Colesterol: 4,79 nmol/l

Lipide: 4,00 gr/l

Ionograma sanguin: - Na: 134 nmol/l

- K: 4,3 nmol/l
- Ca: 2,53 nmol/l

S-a recoltat snge pentru examen hematologic:

Hematocrit: 40%

Leucocite: 6.500/mm3

VSH: 75-142 mm/h

Glicemie: 5,26 nmol/l

-Codein fosfat
2x1 tb./zi

-tusea se
linitete,
devine mai
-Brofimen sirop puin
chinuitoare
3x1/zi

-este foarte
atent la cea
ce i spun i
ncearc s
se adapteze
la situaii

S-a recoltat urin pentru examen complet cu sedimente:

Albumin: negativ

Puroi: negativ

Zahr: negativ

UBG i pigmeni: uor crescut

Sediment: 3-4 leucocite i hematii, cilindri

Exudat faringian:

flor microbian mixt

Examenul sputei:

nu are germeni

26 februarie 2009
Examen de urin:

Albumin: negative

- Puroi: negativ
- UBG: urme

28 februarie 2009
Rx.toracic:

opacitate triunghiular lobar a plmnului stng.

Tratamentul
25-28 februarie 2009
-

Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m.

Kanamicin: 2x1/2 gr/zi -i.m.

Algocalmin: fiole la nevoie

Paracetamol 3x1 tb./zi

Diclofenac: supozitor 2x1/zi

Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi

Nifedipin: tablete 2x1/zi

- Zahar: negativ

01-02 martie 2009

-

Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m.

Kanamicin: 1 gr/zi -i.m.

Nitrazepam: tablete 2x1/zi

Codein fosfat: 2x1tb/zi

Algocalmin: fiole la nevoie

Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi

Paracetamol 3x1 tb./zi

Diclofenac: supozitor 2x1/zi

Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi

Nifedipin: tablete 2x1/zi

Diazepam: 1 fiol/zi- i.m.

03-04 martie 2009

-

Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m.

Kanamicin: 1 gr/zi -i.m.

Nitrazepam: tablete 2x1/zi

Codein fosfat: 2x1tb/zi

Algocalmin: fiole la nevoie

Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi

Paracetamol 3x1 tb./zi

Diclofenac: supozitor 2x1/zi

Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi

Nifedipin: tablete 2x1/zi

Diazepam: 1 fiol/zi- i.m.

Lanatosid C: tablete II

Nitropectol: 3x1tb/zi

Evaluare final
Pacientul Atelean Marinel, n vrst de 45 de ani se interneaz n secia Interne a
Spitalului Judeean Satu Mare, cu urmtoarele simptome: febr 41,50C, frison, junghi toracic
intens, tuse chinuitoare cu expectoraie muco-purulent, tranpiraii generalizate, stare general
alterat, astenie, adinamie.
Rmne spitalizat 16 zile, perioad n care primete tratament cu antibiotice, antipiretice,
tonice generale, vitamine, sedative.
n data de 5 martie 2009 se externeaz cu urmtoarele recomandri:

repaus fizic i psihic nc 13-14 zile

evitarea frigului, umezelii i stresului

urmarea n continuare a tratamentului prescris

control medical dup 7 zile