Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CULEGEREA DATELOR
Metode: - interviul
- observaia
- studierea documentlor medicale
Surse: - directe: pacientul
- indirecte: - familia
- membrii echipei de ngrijire
- dosarul medical
-
Nateri: 1
Avorturi: 0
Menarha: 13
Ultima menstr: 47
Neaga hepatita, TBC i infectarea cu HIV n familie
Patologice
boli ale copilariei : varicela, rujeola
31.10.2014Ecografie abdominal
II.
Manifestri de
independen
Respiraie de tip costal
superior
Toace normal conformat
1. A respira i a
Micri respiratorii
avea o bun
simetrice
circulaie
Mucoas umed, secreii
umede
R=18r/min
Mucoas bucal roz i
umed
2. A bea i a
Masticaie uoar
mnca
Reflex de deglutiie
prezent
Miciuni fiziologice 4-5/zi
Diurez prezent
Urin de culoare
deschis ,clar,
transparent
3. A elimina
Densitate normal
Tranzit intestinal prezent
Transpiraie normal
Perspiraie normal
4. A se mica i
a avea o bun
postur
5. A dormi i a
se odihni
6. A se mbrca
i a se dezbrca
7. A-i menine
temperatura
corpului n
limite normale
Manifestri de
dependen
Palpitaii
Dispnee
Senzaie de sufocare
Tahicardie
P=100b/min
HTA
TA=155/100mmHg
Surse de
dificultate
Durere
precordial
Problema de
dependen
Alterarea
ritmului
cardiac i
respiraiei
Nota
Ameeli
Cefalee
Somn perturbat,
insuficient cantitativ
Nelinite
Oboseal
5-6 ore/zi
Durere
Dificultate de
a se deplasa
Durere
Anxietate
Mediul
spitalicesc
Dificultatea
de a dormi i
a se odihni
Dificultate de
a se mbrca
i dezbrca
Vestimentaie adecvat
mediului, climatului,
Durere
Diminuarea mobilitii
statutului social
Anxietate
Aspect ngrijit, curat,
ordonat
Temperatura corpului n
limite fiziologice
normale 36,60 C
Transpiraie minim
Nevoia
fundamental
Manifestri de
independen
Senzaie plcut fa de
frig sau cald
Mucoas bucal umed
i roz
Dentiie alb, complet
8. A fi curat, Urechi i nas curate
ingrijit, de a Pr curat, pieptnat i
proteja
ngrijit
tegumentele i Unghii ngrijite i tiate
mucoasele
Piele curat, neted,
elastic i pigmentat
normal
Deprinderi igienice
9. A evita
pericolele
Atitudine receptiv
Acuitate vizual i
auditiv
Debit verbal usor, ritm
moderat
10.A comunica
Limbaj clar i precis
Facies expresiv
Privire semnificativ
Meecanisme senzoriale
i perceptuale adecvate
11.
A aciona
confirm
propriilor
convingeri i
valori de a
practica religia
12.A fi
preocupat n
vederea
realizrii
13.A se recreea
Manifestri de
dependen
Surse de
dificultate
Problema de
dependen
Nota
Hipertensiune
Tahicardie
Risc de cderi
Anxietate
Risc de
accidente
Incapacitatea de a
practica religia
Sentiment de neputin
Plictiseal
Diminuarea mijloacelor
de interes
Dificultatea
de a practica
religia
Mediul
spitalicesc
Dificultatea
de a se
realiza
Mediul
spitalicesc
Dificultatea
de a ndeplini
activiti
recreative
Mediul
spitalicesc
Nevoia
fundamental
Manifestri de
independen
14.De a nva
cum s-i
pstreze
sntatea
Manifestri de
dependen
Cunotine
insuficiente despre
boal, tratament,
complicaii
Neobinuina n
abordarea anumitor
aciuni pentru
redobndirea sntaii
Lipsa de informaii
Surse de
dificultate
Nelinite
Anxietate
Problema de
dependen
Deficit de
cunotine
Poteniale:
1. Risc de accidente
II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN
Dup evaluarea nevoilor fundamentale pacienta prezint o dependen moderat
acumulnd un total de 25 puncte.
II.4. DIAGNOSTIC DE NURSING
2. Alterarea ritmului cardiac datorit durerii precordiale manifestat prin
dispnee, palpitaii i tahicardie.
3. Dificultatea dea se deplasa din cauza durerii manifestat prin cefalee,
dureri i anxietate.
4. Dificultate de a dormi i a se odihni datorit durerii manifestat prin somn
perturbat, insuficient cantitativ, nelinite i oboseal.
5. Dificultatea dea se mbrca i dezbrca din cauza durerii i a anxietii
~
Nota
1.
OBIECTIV
Pacienta s fie
echilibrat psihic pe
toat peioada
spitalizrii
2.
Pacientul s prezinte
circulaie adecvat
pe toat perioada
spitalizrii
3.
Pacienta s se poat
deplasa fr insoitor
n termen de 3 zile
4.
Pacienta s se poat
dezbrca si mbrca
singura n termen de
3 zile
PLANIFICAREA NGRIJIRILOR
Pacinta s
beneficieze de somn
corespunztor
cantitativ i calitativ
pe toat perioada
spitalizrii
Pacienta s
acumuleze noi
INTERVENII
Nr.
Crt.
7.
8.
OBIECTIV
INTERVENII
cunotine cu privire
la boal s
dobndeasc
atitudini, obiceiuri i
deprinderi noi
Pacienta sa se
recreeze in masura
posibilitatilor pe
perioada spitalizarii
Pacienta sa fie ferit
de accidente pe
perioada spitalizarii
procesul de recuperare
stimulez dorinta de cunoastere
motivez importanta acumularii de noi cunostinte
constientizeza pacienta asupra propriei sanatati
DATA/
OBIECTIVE
PROBLEMA
27.10.2014
Alterarea
ritmului
cardiac i a
respiraiei
Pacientul s
prezinte
circulaie
adecvat pe
toat perioada
spitalizrii
V. EVALUARE
INTERVENII
Autonome
Urmresc efectul
medicamentelor.
Aplic tehnici de
favorizare a circulaiei:
exerciii active, masaje.
10
Delegate
Administrez
medicaia
prescris:
TENTENSIF
ASPACARDIN
MOLITERAX
PREDUCTAL
NITROPECTOR
PIROCETAM
BETOSERC
ALGOCALMIN
LAGOSA
NO-SPA
EVALUARE
27.10
TA= 155/100mmHg
P=100b/min
R=18r/min
TA= 150/90mmHg
P=90b/min
R=17r/min
28.10
TA= 140/90mmHg
P=90b/min
R=117r/min
TA= 150/90mmHg
P=80b/min
R=16r/min
29.10
TA= 1140/90mmHg
P=90b/min
R=18r/min
TA= 160/100mmHg
P=90b/min
R=18r/min
30.10
TA= 150/90mmHg
P=80b/min
R=16r/min
TA= 140/90mmHg
P=80b/min
R=17r/min
31.10
TA= 120/80mmHg
NEVOIA
FUNDAMENTAL
A se mica
i a avea o
bun
postur
A dormi i a
se odihni
A se
mbrca i a
se dezbrca
DATA/
OBIECTIVE
PROBLEMA
27.10.2014
Dificultate de
a se deplasa
27.10.2014
Dificultatea
de a dormi i
a se odihni
27.10.2014
Dificultate de
a se mbrca
i dezbrca
Pacienta s se
poat deplasa
fr insoitor
n termen de
3 zile
INTERVENII
Autonome
Delegate
invat pacienta sa
practice tehnici de relaxarepacienta sa
asigur un climat linistit in
beneficieze
salon
de somn
aerisesc salonul inainte de
corespunzaculcare
tor calitativ si
cantitativ pe observ efectul
medicamentelor asupra
perioada
organismului
spitalizarii
observ si notez calitatea si
orarul somnului
Pacienta s se
poat
dezbrca si
mbrca
singura n
termen de 3
zile
11
administrez la
indicatia
medicului :
Algocalmin 1
fiola 2ml i.m
-ii administrez la
indicatia
medicului
antialgice
Algocalmin 1
fiola 2ml i.m la
nevoie
-
EVALUARE
P=75b/min
R=16r/min
TA= 140/90mmHg
P=80b/min
R=17r/min
1.11
TA= 130/900mmHg
P=80b/min
R=17r/min
TA= 140/90mmHg
P=70b/min
R=16r/min
2.11
TA= 120/80mmHg
P=70b/min
R=16r/min
27.10
stare generala
alterata
28.10
stare generala
imbunatatita
29.10
pacientul nu mai
prezinta durere
30.10
-se externeaza cu
stare ameliorata
27.10
stare generala
alterata
disconfort
somn agitat
28.10-2.11
stare imbunatatita
somn mai putin
alterat
-pacienta doarme 7
ore/noapte
-se externeaza cu
stare ameliorata
emnificativ
27.10
stare generala
alterata
pacienta nu-si poate
satisface aceasta
nevoie
28.10-2.11
-pacientul se imbraca
si se dezbraca singur
-stare generala
NEVOIA
FUNDAMENTAL
INTERVENII
Autonome
Delegate
DATA/
OBIECTIVE
PROBLEMA
i art nelegere
27.10.2014
Risc de
accidente
Pacienta sa
fie ferit de
accidente pe
perioada
spitalizarii
si spatiu, anturaj
determin factorii de risc
asigur conditiile de mediu
adecvate pentru a evita
pericolele prin accidentare
favorizez adaptarea
pacientei la noul mediu
explorez activitatile
A se recreea
De a nva
cum s-i
pstreze
sntatea
27.10.2014
Dificultatea
de a ndeplini
activiti
recreative
27.10.2014
Deficit de
cunotine
Pacienta sa se
recreeze in
masura
posibilitatilor
pe perioada
spitalizarii
explorez nivelul de
cunostinte al pacientei
privind boala, modul de
manifestare, masurile
preventive si curative,
modul de participare la
procesul de recuperare
stimulez dorinta de
cunoastere
motivez importanta
acumularii de noi cunostinte
constientizez pacienta
12
EVALUARE
ameliorata
27.10-2.11
-pacienta nu mai
prezinta durere
-pacienta este
supravegheata in
permanenta
se mentin mijloacele
de siguranta
-este ferit de
accidente pe toata
perioada spitalizarii
-pacientul nu
prezinta complicatii
pe perioada
spitalizarii
-starea generala este
ameliorata
semnificativ
27.10-2.11
pacienta isi satisface
nevoia de a se recrea
in limita
posibilitatilor
-paciental a inteles
ca este o perioada
trecatoare
-poarta discutii cu
colegele de salon
-stare imbunatatita
pe perioada
spitalizarii
27.10.2.11
pacientul prezinta
suficiente cunostinte
despre boala sa
constientizeaza
importanta
interventiilor echipei
de ingriire, are
incredere in echipa
de ingrijire-evolutie
satisfacatoare
NEVOIA
FUNDAMENTAL
DATA/
OBIECTIVE
PROBLEMA
INTERVENII
Autonome
Delegate
EVALUARE
EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL
MOD DE RECOLTARE
VALORI NORMALE
CERUT
Hematocrit
Punctie venoasa 2ml snge care se
Brbai-40-52%.
recolteaza pe seringa heparinizata sau 2 Femei-36-46%.
ml snge pe cristale de EDTATub
vacuumtainer mov
Glicemie
Punctie venoasa2 ml sange/4mg florura 70-105 mg/dL
de NaInteparea pulpei degetului
Glucotest
VALOAREA
OBTINUTA
41,4%.
120mg/dL
EXTERNAREA PACIENTULUI
3) Nevoia de a elimina
mictiuni fiziologice
diureza prezenta
pacienta utilizeaza toaleta singur
scaune prezente
4) Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
pacientul se ridica, merge
5) Nevoia de a dormi si a se odihni
pacienta doarme 7-8h/noapte fara treziri
foloseste tehnici de relaxare si odihna(citeste, bea ceai de tei)
are un somn odihnitor
6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca
se imbraca conform cerintelor
7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,4*C
8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele
aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice
9) Nevoia de a evita pericolele
inlatura obstacolele
manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator
aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat
10) Nevoia de a comunica
isi exprima gandurile cu privire la noua situatie
interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii
poarta discutii cu colegele de salon si cu membrii echipei de ingrijire
11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica
religia
apartenenta religioasa
valori, morala
12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
nu prezinta sentiment de devalorizare
este increzatoare in sine
interes pentru independenta
13) Nevoia de a se recreea
participa la activitati recreative
este constienta ca se confrunta cu o situatie tranzitorie
14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor
administrarea corecta a tratamentului
prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare
Recomandri la externare:
14
Restricii alimentare
1) Se exclud cafeaua, stimulentele, zahrul i produsele zaharoase (prjituri,
ngheat) i orice aliment care conine aditivi artificiali (colorani, amelioratori
de arom etc.).
2) Se reduce consumul de sare i se folosesc pentru aromatizarea mncrurilor
condimente preparate din plante uscate (ex. cimbru, rozmarin, ovrf, busuioc,
coriandru, tarhon, ptrunjel, salvie, semine de schinduf etc.).
3) Se reduce consumul de alcool (este permis n cantitate mic i numai
buturile naturale - maxim un pahar de vin sau bere pe zi).
4) Se reduc foarte mult grsimile, n special alimentele bogate n colesterol i
acizi grai saturai: carne, lapte, ou, dar i msline, nuci, alune i semine, cacao
i ciocolat.
Atenie! Grsimile saturate (solide ex. margarina), chiar dac sunt de origine
vegetal, contribuie la creterea colesterolului din snge. Muli productori fac
reclam acestor produse, ele fiind mai avantajos de comercializat, datorit
faptului c au un termen de valabilitate mai mare, ns este de dorit ca ele s nu
fie consumate.
Recomandri alimentare
Se recomand s nu lipseasc din diet urmtoarele:
- cereale integrale (sunt bogate n fibre care ajut la eliminarea colesterolului
prin scaun): fulgi de gru, ovz, secar, de asemenea hric, orez integral,
porumb etc.;
- suc de orz verde, 50 ml de 3 ori pe zi;
- legume: morcovi, varz, elin, usturoi, ceap, salat, vinete, dovlecei,
ciuperci, roii, cartofi, ptrunjel, ridichi;
- leguminoase: fasole, mazre, soia, nut, linte (nainte de preparare se las la
muiat n ap minim 4 ore);
- preparate pe baz de soia: lapte de soia, brnz tofu, creme vegetale;
- fructe: struguri, mere, pere, caise, piersici, pepeni, citrice;
- fructe de pdure: ctin, coacze negre, afine, mcee, zmeur, mure, fructe
de pducel - consumate ca atare (cu adaos de miere) sau sub form de sirop
natural;
- consumul de miere, n special cea de pducel, tei, castan, cimbru i rozmarin
(cu excepia bolnavilor de diabet);
- polenul (mai ales cel monoflor, de salcie i castan) i propolisul, recunoscute
pentru efectul lor de combatere a aterosclerozei;
- lptiorul de matc (efect de relaxare i calmare, se opune strilor emoionale
excesive ce pot cauza durerile de inim);
- zilnic 3-4 cei de usturoi (sau 2-3 lingurie de tinctur de usturoi, cu ap);
- 1 linguri de 3 ori pe zi dintr-un amestec de hrean ras cu miere;
- se poate ncerca pe perioade limitate de timp (1-2 luni) un regim bazat
exclusiv pe cruditi (aa-numita hran vie) vezi crile scrise de Elena NiIbrian, care conin foarte multe reete;
~
15
16