PLAN DE INGRIJIRE

Culegerea datelor

Surse de informative:
- pacienta
-F.O
-echipa de ingrijire
- familia si anturajul

Date relativ stabile

Nume: Miron
Prenume: Vasile
Varsta: 63 ani
Sex: masculin
Religie: ortodox
Origine: roman
Ocupatie: pensionar
Alergii: nu prezinta alergii.

Aspectul cavitatii bucale:

-mucoasa bucala uscata si roz
- buze uscate palide
- dantura incompleta cu carii multiple

Aspectul faciesului: simetric, palid

Acuitate vizuala: scazuta
Acuitate tactila: sensibilitate tactila integra
Acuitate auditiva: scazuta
Acuitate olfactiva: percepe gustul si mirosul bine
Acuitate dureroasa: durere in regiunea epigastrica cu iradiere dorsala

Semne particulare: nu prezinta

Sistem osos: integru
Mobilitate articulara: normala, pastrata
R.O.T: pastrate, normale
Date antropometrice: greutate:70 kg
Inaltime: 1,76
Grupa sanguina: BIII RH(+)

Date variabile:
Domiciuliu: Localitatea Siriu, judetul Buzau
Conditii de locuit: pacientul locuieste in conditii salubre cu toate utilitatile
necesare unui trai decent,locuieste la casa din 5 camere,1 dormitor ,
1 sufragerie,1 hol,1 baie, 1 bucatarie,construita din boltari,iluminata
electric,incalzire cu soba de teracota.
Echipa de ingrijire: familia alcatuita din sotie si 3 copii care au grija de el pe
toata perioada spitalizarii
Conditii psihosociale: grad de autonomie prezent

Data internarii : 27.04.2010

Data externarii: 03.05.2010

Anamneza asistentei medicale:

AHC: nu prezinta
APch: pacientul neaga
APP: neoplasm gastric depistat pe sectia medicala in octombrie 2009

Motivele internarii: : -dureri epigastrice iradiate dorsal

- Varsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi,
nedigerate
- slabire in greutate

Istoricul bolii: In anul 2009 pacientul s-a internat pe sectia Medicala din
cadrul Spitalului Judetean Buzau pentru o suferinta dureroasa epigastrica si
o anemie moderata. In urma explorarilor efectuate s-a stabilit diagnosticul
de neoplasm gastric. I s-a recomandat operatie , insa pacientul a refuzat.
Dupa externare pacientului i s-a recomandat regim alimentar strict, pe care
acesta l-a respectat . In 27 aprilie 2010 el se prezinta pe sectia medicala pt
internare in vederea unei evaluari a bolii, avand in vedere ca durerile s-au
 agravat, si varsaturile post-prandiale sunt tot mai frecvente. I s-a
recomandat iar interventia chirurgicala, pacientul refuzand ..

Examen clinic general:

Tegumente si mucoase: palide

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat
Sistem osteo-articular: integru
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Aparat respirator: torace emfizemaios, cu excursii respiratorii normale;

vibraţiile vocale se transmit normal; hipersonoritate toracică; murmurul
vezicular prezent, diminuat R=16 r/min
Aparat cardio-vascular: puls – 84 p/min
T.A 120/70 mm Hg
-zgomotele cardiace ritmice
Aparat digestiv: abdomen suplu, dureros la palpare in zona epigastrica
tranzit intestinal present
ficat, cai biliare, splina in limite normale
Aparat uro-genital: loje renale libere
rinichi palpabili
mictiuni fiziologice
SNC: - pacient orientat temporo-spatial
- este echilibrat psihic

Elemente de igiena
Obiceiuri alimentare : :-masticatie grea,cu gura deschisa din cauza
cariilor multiple
-digestie lenta nestingherita
-apetit diminuat
-hidratare:1,5-2 l/zi din care:sucuri
naturale,ceaiuri supe de zarzavat,compoturi
- nu consuma alcool si nu fumeaza.
Obiceiuri igienice: pacient independent in efectuarea igienei zilnice
Activitate de recreere: in timpul liber prefera sa se uite la televizor , sa citeasca
carti si ziare
 Eliminari
Urina- 1600 ml/zi
Frecventa: 3-4 mictiuni/ zi
Ritmul: 2/3 din numarul mictiunilor in timpul zilei si 1/3 noaptea
Culoare: galben inchis
Miros: amoniacal
Aspectul: clar, transparent

Scaun: frecventa 1 la 1-2 zile

Orar : neregulat
Cantitate : aproximativ 200 g
Consistenta: pastoasa, omogena
Forma: cilindrica, lungime variabila
Culoare : negru, culoarea pacurei
Miros: fecaloid

Varsaturi: post-prandiale
Expectoratie: nu prezinta
Diaforeza: nu prezinta

Nevoi perturbate
a) Nevoia de a bea şi a mânca;
b) Nevoia de a elimina;
c) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Diagnostic medical: Neoplasm gastric

Analiza si interpretarea datelor

Probleme actuale: dureri epigastrice cu iradiere dorsala

- inapetenta
- anxietate
Probleme potentiale: risc de complicatii
 Diagnostice nursing la internare

1. Nevoia de a bea si manca

Inapetenta datorita durerilor epigastrice, regimului impus de boala,
manifestata prin scadere in greutate, paloare , astenie

2. Nevoia de a elimina
Tranzit intestinal slabit cauzat de lipsa fibrelor manifestat prin durere
abdominala, melena

3. Nevoia de a se misca si avea o buna postura

Dificultate in a se misca datorita durerilor epigastrice iradiate dorsal manifestata
prin astenie, adinamie