CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA

Localitatea: PITESTI
Secţia: CHIRURGIE
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:BARBU
Prenume:MELANIA
Vârstă: 38
Sex: FEMININ
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: PITESTI
Activitate profesională: SLARIATA
Data internării: 25.10.2021
Data externării: 29.10.2021
Motivele internării:PROIEMINENTA ABDOMINALA, DURERE LA LOCUL PROEMINENTEI,
DURERE IN TIMPUL EFORTULUI, CRESTEREA CIRCUMFERINTEI ABDOMINALE, CRAMPE
ABDOMINALE SEVERE.
Istoricul bolii: PACIENTA BARBU MELANIA, IN VARSTA DE 38 DE ANI, SE PREZINTA IN
CADRUL SECTIEI DE CHIRURGIR , ACUZAND PROEMINENTA ABDOMINALA, DURERE LA
LOCUL PROEMINENTEI, DURERE IN TIMPUL EFORTULUI, CRESTEREA CIRCUMFERINTEI
ABDOMINALE, CRAMPE ABDOMINALE SEVERE. INTERNATA IN DATA DE 25.10.2021, DIN
APP OPERATIE APENDICECTOMIE LA 14 ANI.
Diagnosticul de internare: SUSPICIUNE DE HERNIE INGHINALA
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: 14 ANI , N = 2, Ab =1
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
Tatăl:--
Mama:--
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

1
 INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1,75 M
Greutate: 61 KG
CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor: NORMAL COLORATE
Aspectul gurii – NORMAL COLORATE
Aspectul buzelor – NORMAL COLORATE
Aspectul urechilor- NORMAL COLORATE
Aspectul limbii – NORMAL COLORATE
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – ALBI, FARA LIPSA
Aspectul părului – NORMAL COLORAT (BLOND INCHIS)
Probleme vizuale – MIOPIE
Probleme auditive – --
Semne particulare- --
TRUNCHI
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE, CALDE
Probleme respiratorii : --
Aparat cardio-vascular : IMPULS APICAL PREZENT IN SPATIUL V INTERCOSTAL STANGA
MEDIOCLAVICULARA
- Respiraţie= 18 RESP/MIN
- Puls= 80 BATAI/MIN.
- Tensiunea arterială= 130/80 MMHG
Aparat uro-genital – RINICHI NEPALPABILI, TRANZIT PREZENT, MICTIUNE FIZIOLOGICA
Sistem osteo-articular – INTEGRU MORFOLOGIC SI FUNCTIONAL
Sistem ganglionar-limfatic – SUPERFICIAL NEPALPABIL
SNC : ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL
ROT : PREZENTE BILATERAL
MEMBRE
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE, CALDE
Mobilitate articulară : IN LIMITE FIZIOLOGICE NORMALE
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : MERS ANEVOIOS

2
Stângace – NU
Dreptace – DA
Se scoală – singură – DA
- ajutată – NU
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – DEZECHILIBRAT
Apetit – NORMAL , Nr. de mese – 3 MESE,
Alimente preferate – SUPE SI CIORBE SI LACTATE
Băuturi preferate – APA SI SUCURILE DE FRUCTE
Alimente care nu are voie să consume – --
Mod de servire a mesei – singură – DA ajutată – NU
– în salon – DA în sala de mese – NU
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică – singură – ajutată –
Se spală pe dinţi– singură – ajutată –
Se piaptănă– singură – ajutată –
Se îmbracă – singură – ajutată –
Se dezbracă– singură – ajutată –
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : NU
Obişnuinţe privind somnul : NU ARE
Utilizarea sedativelor : NU
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – NU cu alţii – DA
Atitudinea în timpul culegerii datelor – ATITUDINE POZITIVA
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – ATITUDINE IUBITOARE SI GRIJULIE
Atitudinea personalului medical – ATITUDINE RESPECTUOASA
Modul de a petrece timpul liber : CU FAMILIA, CU ANIMALELE DE COMPANIE
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : 01
RH : NEGATIV
Alergii : FARA ALERGII
Tratament urmat înaintea spitalizării – FARA TRATAMENT

3
Tratament actual: ANTIINFLAMATOARE,ANTIDEPRESIVE, ANTIBIOTICE
Investigaţii efectuate: ANALIZE DE LABORATOR (HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH,
GLICEMIE, UREE, CREATININA SERICA, TGO, TGP, COLESTEROL COMPLET, CREATININA
SERICA, BILIRUBINEMIE TOTALA , EXAMEN COMPLET URINA).EXAMEN FIZIC ECOGRAFIE
PELVINA, CT, RMN.
Examen de sânge: HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH, GLICEMIE, UREE, CREATININA
SERICA, TGO, TGP, COLESTEROL COMPLET, CREATININA SERICA, BILIRUBINEMIE
TOTALA

4
5