 CULEGEREA DATELOR

Culegerea datelor permite o cunoaştere mai bună a pacientului pentru a dovedi

nevoile
luide dependenţă şi interdependenţa.
1 DATE STABILE
Date stabile generale si individuale
NUME, PRENUME
DATA NAŞTERII:
VÂRSTA:
RELIGIE
 STARE CIVILĂ –
DATA INTERNĂRII:
SECŢIA:
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
ADRESA:
OCUPAŢIA:
CULTURA-
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
mama:
tata:
ANTECEDENTE PERSONALE:
- Bolile copilăriei:
-
CONDIŢII DE VIAŢĂ:

OBICEIURI DE VIAŢĂ :-

ALERGII:
TRATAMENTE ANTERIOARE:

GREUTATE:
INĂLŢIME:
RELAŢII SOCIALE–
RELAŢII FIZICE ŞI REACŢIONALE: grup sanguin,

2. DATE VARIABILE
a) Date fizice (în momentul internării)
-Temperatura:
°

C-T.A. : mm Hg-Puls: -Respiraţie: -

Diureza: 24h-Scaun: /zi-G =-Î =
b). Date psiho-sociale
 -apetit: -somn
-faţa exprimă durere, tristeţe, ochi încercănaţi-dureri
capacitatea de comunicare
-pacientul este conştient, orientat temporo-spaţial
-oboseala este pregnantă
-are o stare depresivă, anxioasă
ISTORICUL BOLII:
Circumstanţe de apariţie:

CUNOASTEREA PACIENTULUI-OBICEIURI DE VIATA

 1NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
a)RESPIRAŢIA
-frecvenţa-17r/min
-amplitudinea-normală
-ritm-respiraţie ritmică
-zgomote respiratorii-normale
-respiratie de tip costal inferior
b)CIRCULAŢIA
-puls –frecvenţa de 100b/min
-zgomote cardiace bine bătute
-TA cu frecvenţa de 140/80mmHg
2 NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA
-dentiţie bună
-reflex de deglutiţie prezent
-greţuri şi vărsături
-inapetenţă
3 NEVOIA DE A ELIMINA
a) URINA
diureza-1100ml/24h---la 2000ml ingeraţi-micţiuni dese şi dureroase
b)SCAUNUL
prezintă tranzit intestinal fiziologic
 orar:1zi
culoare: în funcţie de alimentaţie fără dificultate în eliminarea intestinală
c)VARSATURI
-greţuri şi vărsături
4 NEVOIA DE SE MIŞCA ŞI DE A AVEA O BUNA POSTURĂ
- tonus muscular păstrat
-are nevoie de ajutor parţial când are dureri
5 NEVOIA DE A DORMI ŞI DE A SE ODIHNI
- ore de somn insuficiente
- treziri frecvente
- somn agitat
 - slăbiciune, oboseală
6 NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA
-nu prezinta probleme,pacientul poate să-şi aleaga singur îmbracamintea ,poate
să se
îmbrace şi să se dezbrace singur
-mobilitate articulară
-tonus muscular normal
-veşminte alese după gust, adecvat climatului
7 NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE
-febra moderara-38,2°C
8 NEVOIA DE A FI CURAT ŞI ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA
TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE
 - păr curat
- fose nazale libere
- dentiţie completă
- mucoasa bucală umedă
- unghii, piele curată
9 NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
-este preocupat,îngrijorat de evoluţie nefavorabilă a bolii
10 NEVOIA DE A COMUNICA
- îşi exprimă uşor nevoile, dorinţele, emoţiile
- limbaj clar, precis
-relaţie armonioasă în familie
11 NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI
ŞI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA
-este ortodox, si are mare încredere in Dumnezeu
-se roagă în fiecare seară
12 NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII
-este muncitor,dar când este spitalizat are un sentiment de neputinţă
13 NEVOIA DE A SE RECREEA
- plimbări
- exerciţii fizice uşoare
14 NEVOIA DE A ÎNVAŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZI ŞĂNĂTATEA
-cunoştinţe insuficiente despre cum trebuie să-şi păstreze sănătatea