STUDII DE CAZ

3.1 Prezentare de caz I

NUME: R
PRENUME: M
DATA  NAȘTERII: 09.03.1956
VÂRSTA: 62 ani
SEX:  Feminin
RELIGIE: creștin-ortodox
NAȚIONALITATE: Română
STAREA  CIVILĂ: Căsătorită
DOMICILIUL: Slobozia județul Ialomița
OCUPAȚIA: sudor
DATA  INTERNĂRII : 15.02.2018
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : Sclerodermie Sistemică Formă Difuză
DIAGNOSTICE SECUNDARE:  Disfuncție Ventilatorie Mixtă; Insuficiență mitrală Gr. I;
Steatoză Hepatică; Gastrită Cronică; Spasm Piloric; Sindrom de Stază Duodenală; Neuropatie
Compresivă; Dislipidemie Mixtă; Cardiopatie Ischemică; Angor de Efort.
MOTIVELE  INTERNĂRII: Dureri pe fața medială a antebrațului drept cu iradiere la nivelul
ultimelor două degete cu caracter nocturn, parestezii nocturne la nivelul mâinilor. Dureri cu
caracter de arsură, gonalgii bilaterale cu caracter mixt predominant nocturn cu fenomen
Raynaud; redoare matinală de aproximativ 10-20 de minute ,dispnee apărută la eforturi
moderate.   
ANTECEDENTE  HEREDO-COLATERALE: Tata- cardiopatie  ischemică.
ANTECEDENTE  PERSONALE  FIZIOLOGICE: -menarhă = la 13 ani
                                                                         -sarcini= 3
                                                                          -nașteri= 2
                                                                        -avorturi= 1, la cerere
                                                                         - menopauză= la 48 de ani
ANTECEDENTE  PERSONALE  PATOLOGICE:
-apendicectomie în 1976
-hepatita virală C în 2003
-cardiopatie ischemică silențioasă diagnosticată în 2004
ALERGIE CUNOSCUTĂ : neagă
ANTECEDENTE  PATOLOGICE: expunere  la  noxe  profesionale, fum, vapori toxici.
CONDIȚII  DE  VIAȚĂ: corespunzătoare
CONDIȚII  DE  MUNCĂ: lucrează în mediu toxic                                          
COMPORTAMENTE: nu consumă toxice.
ISTORICUL  BOLII ; Pacienta diagnosticată cu Sclerodermie în 2007 pentru care a urmat
tratament timp de un an cu Ciclofosfamidă (12 perfuzii, ultima perfuzie administrată în
noiembrie 2008), în prezent sub tratament de fond cu Imuran 150 mg/zi, se prezintă pentru
dureri pe fața medială a antebrațului drept cu iradiere la nivelul ultimelor două degete apărute
nocturn cu caracter de arsură, parestezii nocturne la nivelul mâinilor bilateral, fenomen
Raynaud, gonalgii cu caracter mixt, predominant nocturn sub formă de arsură. Durerea cu
caracter neuropat de la nivelul mâinilor a debutat în urmă cu 6 săptămâni devenind persistentă
fără a se agrava. Asociat, pacienta acuză apariția de teleangiectazii.
EXAMEN OBIECTIV: dureri pe fața medială a antebrațului drept cu iradiere la nivelul
ultimelor două degete cu caracter nocturn, parestezii nocturne la nivelul mâinilor, dureri cu
caracter de arsură, gonalgii bilaterale cu caracter mixt predominant nocturn cu fenomen
Raynaud. Redoare matinală de aproximativ două ore, dispnee apărută la eforturi moderate.
EXAMENUL  RADIOLOGIC: -Radiografia  mâinii comparativ anteroposterior : evidențiază
osteoporoza mixtă a articulațiilor MCF  bilateral, fără alte modificări evidente radiologic.       
BARIU-PASAJ: Esofag hipoperistaltic ușor dilatat 1/3 distal. Stomac normal situat normotom
cu peristaltică diminuată, pliurile mucoasei îngroșate pe toată suprafața, cu moderată
hipersecreție, curburi libere. Evacuare întârziată prin spasm piloric. Bulb duodenal regulat cu
stază. Brasaj în cadru cu reflex bulbar intermitent.
EXAMENUL  DE  LABORATOR:
 TGO = 19 U/l - Hb = 13,1

TGP = 20 U/l -Ht = 39

- Uree = 32 mg /dl -L = 5400

- Creatinină = 0,87 mg/dl -He = 4020000

- Glicemia = 88 mg/ dl; -Tr = 262000

- Colesterol = 233 mg/dl - Fosfataza alcalină = 279

Trigliceride = 86 ANA = pozitiv 1/640 nucleolar

Anti-sclero 70 = 66ui/ml -Bilirubina totală-0,67

VSH = 8-24 mm

                  

CULEGEREA  DATELOR  PENTRU  CELE  14  NEVOI  FUNDAMENTALE
 
1.      Nevoia  de a  respira  și  de  a  avea  o  bună  circulație
-  torace  normal  conformat
-  mișcări respiratorii  simetrice cu  o  frecvență de  18 resp. /min
-  sonoritate  pulmonară, murmur  vezicular  bilateral
-  prezintă  rinită  cronică și  tuse  uscată  când  intră   în  contact  cu  alergenii (noxe
toxice, fum, polen)
-  tegumente  și  mucoase  normale, fenomen Raynaud- pacienta evită contactul cu apa
rece sau expunerea la frig
-  nu  consumă  toxice, dar  lucrează  în  mediu  toxic
-  dispnee apărută la eforturi moderate
-  zgomote  cardiace  ritmice, bine  bătute, AV-68/ min
-  TA=120/ 70 mm Hg
2.      Nevoia  de  a  se  alimenta  și   de  a  se  hidrata
 -  cavitate  bucală  liberă
-  dantură  incompletă
-  apetit  normal  3-4  mese/ zi
-  reflex de  deglutiție  normal
-  ingeră 1000 –1300 ml / zi, mai ales  ceai
-  consumă   diverse  alimente, lactate, legume, fructe
-  preferă  fructele, mai  ales merele, consumă  în  jur  0,5 kg / zi
-  greutatea  corporală = 77 kg
-  înălțimea = 152 cm
-  starea  de  nutriție =  relativ bună
-  prezintă  durere sub formă de arsură legată de iritarea mucoasei gastrice și spasmul
musculaturii gastrice
3.      Nevoia  de   a  elimina
-  prezintă  micțiuni  spontane, nedureroase, de  4-5  ori/ zi
-  prezintă  tranzit  intestinal  normal, de  2 ori/ zi
-  transpirație  în  limite  normale
4.      Nevoia  de  a se  mișca  și  de  a  avea  o  postură  bună
-  minimă  sensibilitate  la  palparea  maselor  musculare
-  dureri pe fața medială a antebrațului drept cu iradiere la nivelul ultimelor două degete cu
caracter nocturn, parestezii nocturne la nivelul mâinilor                   
-  dureri cu caracter de arsură, gonalgii bilaterale cu caracter mixt predominant nocturn
-  prezintă  redoare  matinală  10-20 minute
-  dispnee apărută la eforturi moderate
-  la  eforturi  fizice  prezintă  dureri  mai  accentuate
5.      Nevoia  de  a  dormi  și  de  a  se  odihni
     -  somnul este superficial, se trezește frecvent noaptea din cauza durerilor, fapt pentru care
se simte obosită
-  durata somnului noaptea este de aproximativ 4-5 ore
-  în cursul zilei nu obișnuiește să doarmă
6.      Nevoia de a se îmbrăca și de a se dezbraca
-  pacienta se îmbracă și se dezbracă singură, nu necesită ajutor
-  alege îmbrăcămintea cu gust în funcție de anotimp
-  poartă îmbrăcăminte comodă, lejeră
-  poartă încălțăminte adecvată, comodă, fără tocuri
7.      Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
-  pacienta este afebrilă
-  temperatura corpului variază între 36,4-36,6 grade Celsius
-  este sensibilă la frig  ( fenomen Raynaud ) și umezeală
-  preferă mai mult căldura decât frigul
8.      Nevoia de a menține tegumentele curate și integre
- pacienta prezintă tegumente integre, normal colorate
-  mucoase relativ normale
-  are un aspect curat și îngrijit
-  părul este îngrijit, curat, tuns scurt
-  unghiile sunt îngrijite și tăiate scurt
-  pacienta acordă o importanță majoră igienei personale, face duș zilnic
9.      Nevoia de a evita pericolele
-  pacienta este capabilă să evite pericolele
-  funcțiile senzoriale și motorii sunt păstrate
-  pacienta este orientată temporo-spațial
10.  Nevoia de a comunica
-  pacienta poate să-și exprime clar gândurile
-  este sociabilă, comunică normal cu pacientele din salon
-  colaborează cu echipa medicală
11.  Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori
-  este o persoană credincioasă
-  merge des la biserică
-  citește cărți de rugăciune
12.  Nevoia de a fi ocupat și de a se realiza
-  pacienta dorește să fie utilă cât mai mult
-  se ocupă foarte mult de familie și copii
-  îi place să ajute alte persoane
13.  Nevoia de a se recreea
-  îi place natura, îi place să se plimbe în aer liber când are timp
-  ascultă posturi de radio, urmărește emisiuni la TV.
-  citește reviste, cărți.
14.   Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea
-  pacientei îi place să fie informată în legătură cu boala ei.
 -  citește pliante, reviste despre boală
-  întreabă cadrele medicale, vrea să știe și să fie informată cât mai bine despre boală și
tratamente.
În urma bilanțului de independență-dependență privind satisfacerea nevoilor
fundamentale, pacienta are următoarele probleme de dependență :
1.  Disconfort fizic și psihic din cauza bolii, manifestat prin durere la nivelul
articulațiilor.
2.  Limitarea mobilității datorată diminuării forței musculare și a durerilor articulare.
3.  Insomnie dormițională  cauzată de persistența durerilor articulare, manifestată
prin: treziri frecvente în timpul nopții, fatigabilitate, ochi încercănați.
4.  Afectarea integrității tegumentelor însoțită de apariția fenomenului Raynaud.
5.  Durere sub formă de arsură  apărută drept consecință a afecțiunii  de iritare a
mucoasei gastrice și spasmul musculaturii gastrice.