▪ Cazul numărul I

NUME: F

PRENUME: A

DATA NAŞTERII: 07. 01. 1956

VÂRSTĂ: 45 ani

SEX: Feminin

RELIGIE: O rtodoxă

NAŢIONALITATE: Română

STAREA CIVILĂ: Căsătorită

DOMICILIUL: Negomir , jud. Gorj

OCUPAŢIA: electrician

DATA INTERNĂRII : 10 .03 .2015

DATA EXTERNĂRII : 20 .03. 2015

ZILE DE SPITALIZARE : 10 ZILE

MOTIVELE INTERNĂRII: Pacienta acuză dureri pe faţa medială a antebraţului drept cu

iradiere la nivelul ultimelor două degete cu caracter nocturn, parestezii nocturne la nivelul
mâinilor . Dureri cu caracter de arsură ,gonalgii bilaterale cu caracter mixt predominant nocturn
cu fenomen Raynaud; redoare matinală de aproximativ 10-20 de minute , dispnee apărută la
eforturi moderate.

DIAGNOSTICUL MEDICAL :

- Diagnosticul la internare : Sclerodermie sistemică forma difuză

 - Diagnostice secundare : Disfuncţie ventilatorie mixtă, insuficienţă mitrală Gr.I; steatoză
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

- Menarhă la 13 ani
- 2 sarcini
- 2 naşterii
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

- apendicetomie în 1976

- hepatită virală C în 2003

- cardiopatie ischemică în 2004

ANTECEDENTE PATOLOGICE: Expunere la noxe profesionale, fum, vapori toxici.

CONDITII DE VIATA: Corespunzătoare

CONDITII DE MUNCA: Lucreză în mediu toxic

EXAMEN OBIECTIV: Dureri pe faţă mediala a antebraţului drept cu iradiere la nivelul

ultimelor două degete cu caracter nocturn, parestezii nocturne la nivelul mâinilor, dureri cu
caracter de arsură, gonalgii bilaterale cu caracter mixt predominant nocturn cu fenomen
Raynaud. Redoare matinala de aproximativ 2 ore.

COMPORTAMENTE: Nu consumă toxice.

EXAMENUL RADIOLOGIC: Radiografia mâini comparativ anteroposterior: evidenţiază

osteoporoza mixtă a articulaţiilor MCF bilateral, fără alte modificări evidente radiologic.

PERIOADA INTERNĂRII : 10. 03. 2015

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

 NEVOIA FUNDAMENTALĂ MANIFESTĂRII DE DEPENDENŢĂ

1.Nevoia de a respira şi a avea o bună - torace normal conformat, mişcări respiratorii

circulaţie simetrice, sonoritate pulmonară, tegumente şi
mucoase normale, dispnee apărută la eforturi
moderate, zgomote cardiace ritmice bine
bătute AV – 68/min, TA =120/ 70 mm Hg

2. Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata - cavitate bucală liberă, dantură incompletă,

apetit normal 3-4 mese/zi, reflex de deglutiţie
normal, consumă diverse alimente, lactate,
legume, fructe ; greutate corporală este de 78
kg, înălţimea de 153 cm, starea de nutriţie
relativ bună

3. Nevoia de a elimina - prezintă micţiuni spontane, nedureroase de 4-

5 ori/ zi; prezintă tranzit intestinal normal de 2
ori/zi, transpiraţie în limite normale

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună - dureri pe faţa medială a antebraţului drept cu

postură iradiere la nivelul ultimelor 2 degete cu
caracter nocturn şi parastezii nocturne la
nivelul mâinilor, prezintă redoare matinală 10-
20 /min, dispnee apărută la eforturi moderate

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni - somnul este superficial, se trezeşte noaptea

din cauza durerilor, durata somnului pe noate
este de 4-5 ore

6. Nevoia de a se îmbrăca şi de a se dezbrăca - pacienta se îmbracă şi se dezbracă singură,

poartă îmbrăcăminte comodă şi lejeră, poartă
încălţăminte comodă , fără tocuri

7. Nevoia de menţine temperatura corpului în - pacienta este afebrilă, temperatura corpului

limitele normale
 variază între 36,4 şi 36 °C, este sensibilă la
frig, de preferat căldura

8. Nevoia de menţine tegumentele curate şi - tegumente colorate, mucoase relativ normale,

integre are un aspect curat şi îngrijit; părul este curat,
îngrijit; unghile sunt îngrijite , duş zilnic

9. Nevoia de evita pericolele - funcţiile senzoriale şi motori sunt funcţionale,

pacienta este orientată temporo – spaţial

10.Nevoia de a comunica - este sociabilă, comunică normal cu pacientele

din salon, colaborează cu echipa medicală

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor - este o persoană credincioasă, merge des la

credinţe şi valori biserică , citeşte cărţii de rugăciuni

12.Nevoia de a fi ocupat şi a se realiza - se ocupă de familie şi de copii foarte mult, îi

place să ajute alte persoane

13. Nevoia de a învăţa să îşi păstreze sănătatea - pacientei îi place să fie informată despre
boala ei, citeşte pliante, reviste.

14. Nevoia de a se recreea - îi place natura, plimbările în aer liber, ascultă

posturi de radio şi urmăreşte emisiuni tv

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢI TRATAMENT EVALUAREA

DE NURSING

1.Disconfort fizic - pacienta va - am asigurat -Algocalmin -după 2 zile

şi psihic din cauza prezenta o pacientei 3x1tb/zi pacienta se simte
bolii, manifestat ameliorare a condiţiile mai bine, durerile
prin durere la durerii articulare necesare pentru articulare s-au
nivelul în următoarele 4- odihnă: patul
articulaţiilor 5 zile aranjat, lenjerie ameliorat
curată,

- am explicat
pacientei
necesitatea
repausului la pat
şi evitatrea în
timpul repausului
a poziţiei de
flexie a
articulaţiilor,

-am abătut atenţia

pacientei de la
durere prin
conversaţie

2.Limitarea - pacienta îşi va - am educat - Artrotec tb -după 3 zile

mobilităţi datorată recăpăta pacienta să evite pacienta prezintă o
½- ½-1 /zi
diminuării forţei mobilitatea mersul şi mobilitate mai
musculare şi a articulaţiilor, ortostatismul bună , se poate
amitriptilina
durerilor articulare pentru a-şi putea prelungit, mişca mai uşor şi
satisface fără ridicarea de ½ -1/2-1 tb/zi. execută mai uşor
dificultate greutăţi exerciţiile fizice
nevoile
- am ajutat
personale în
pacienta să
următoarele 3
execute mişcări
zile
fizice în sala de
 gimnastică

- la revenirea în
salon i-am
efectuat un masaj
în zonele
dureroase, am
asigurat condiţiile
pentru odihnă

3.Insomnie - pacienta va - am învăţat -diazepan -După 2 zile

dormiţională avea un somn pacienta tehnici 1tb/seara pacienta prezintă
cauzată de odihnitor şi de relaxare şi un somn
persistenţa liniştit de cel exerciţii odihnitor şi liniştit
durerilor puţin 6-7 ore, respiratoriâ , fără întreruperi
articulare, fără treziri
- am asigurat
manifestată prin: frecvente în
condiţiile
treziri frecvente în următoarele 3-4
necesare unui
timpul nopţii, ochi zile
somn liniştit
încercănaţi

4.Afectarea - îmbunătăţirea - am explicat -ulei de primula -eficacitatea va fi

integrităţi integrităţii pacientei Untura de peşte urmărită în timp
tegumentelor tegumentelor şi necesitatea ( capsule )
însoţită de apariţia protecţia evitării expuneri
fenomenului acestora la frig, evitarea
Raynaud contactului cu apa
rece

5. Durere sub - îndepărtarea - am administrat - dicarbocalm 3x1 -în următoarele

forma de arsură durerii medicamentele două zile pacienta
 apărută drept prescrise de tb/zi prezintă o reală
consecinţă a medic: antiacide, stare de
- omeran 2x1
afecţiuni de iritare antisecretorii, ameliorare
cps/zi
a mucoasei protectoare
gastrice gastrice

- am sfătuit
pacienta să
mănânce încet ,
mestecând bine.

Evoluţia : relativ bună sub tratament

Program : bun sub tratament

Recomandării :

- igiena corpului zilnic

- dezinfectarea locală

- înlăturarea factorilo de risc

EPICRIZĂ

Pacienta F. A. În vârstă de 45 de ani , din Negomir , Judeţul. Gorj, se internează în secţia

Dermatovenorologie a Spitalului de Urgenţă Tg-Jiu în data de 10. 03. 2015 pentru următoarea
simptomatologie: dureri pe faţa medială a antebraţului drept, parastezii nocturne la nivelul
mâinilor, amorţeală , tumefiere.

Examenele paraclinice au stabilit diagnosticul de sclerodermie sistemică forma difuză. Se

externează în data de 20. 03. 2015, cu o stare generală bună.

Se recomandă :
● Respectarea regimului alimentar
● Continuarea tratamentului conform reţetei medicale.