PLAN DE INGRIJIRE

CULEGEREA DE DATE
Informatii generale: Nume si prenume: M. O. Sexul: masculin Varsta: 64 ani Starea civila: casatorit Ocupatia: pensionar Religia: ortodoxa Surse de sustinere: sotia si copiii Nivel de instruire: studii medii Cetatenie: romana Domiciliul: Sibiu, Jud. Sibiu Perioada internarii: 05.06.2012 - 11.06.2012

ANAMNEZA
a) Antecedente heredo-colaterale: - mama cardiaca

b) Antecedente personale: - operatie hernie inghinala c) Conditii de viata si de munca: - locuieste in mediul urban, intr-un apartament de 2 camere/3 persoane - pensionare de boala din 1996 - fost fumator - consuma alcool si cafea ocazional d) Comportare fata de mediu: - coopereaza

ISTORICUL BOLII
Boala actuala a debutat in urma cu aproximativ 7 saptamani cu aparitia la nivelul patului unghial haluce stang, o formatiune tumorala insotita de dureri locale de intensitate medie. In prezent acuza persistenta formatiunii tumorale la nivelul patului unghial haluce stang pe marginea interna dar fara dureri locale. Se adeseaza medicului specialist DV care decide internarea in vedea rezolvarii chirurgicale a formatiunii si in vederea investigatiilor necesare.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Granulom periunghial + HVS Gr. I

Interventie chirurgicala principala: electroexcizie si cauterizarea

formatiunii granulomatoase sub anestezie locala: 06-06-2012

Motivele internarii:
- Formatiune pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a unghiei
EVALUAREA LA INTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie: - Torace normal conformat - Murmur vezicular prezent bilateral fara raluri supraadaugate - Fost fumator - Nu teseste, nu expectoreaza T.A. 130/90 mmHg AV= 82b/min Examene paraclinice: a) Examen pulmonar b) Examan de laborator examenul sangelui: VDRL negativ VSH 2 mm/ h Glicemie 88 mg% Uree 31 mg% Creatinina 0,82mg% TGO 18 u/L TGP 24 u/L

APTT 29,8 INR 1,03 2. Nevoia de a manca si de a bea - mananca de obicei cand ii este foame, mananca orice - inaltime 1,78m - greutate 83kg - ne prezita leziuni la nivelul mucoasei bucale - nu prezinta greturi sau varsaturi

3. Nevoia de a elimina -mictiuni fiziologice 4-5/zi -semnul Giordano negativ -scaun normal

4. Nevoia de a se misca -sistem osteo-articular integru, mobil -sistem muscular normoton, normokinetic -se deplaseaza singur fara ajutor

5. Nevoia de a dormi si a se odihni -numar obisnuit de ore de somn: 8 - nu obisnuieste sa doarma dupa-masa

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca -se imbraca si se dezbraca fara ajutor - imbracamintea este curata

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale -temperatura corpului la internare este de 36,60C

8. Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate -parul este tuns, ingrijit -isi efectueaza igiena personala o data la 2 zile sic ea buco-dentara zilnic - nu necesita ajutor in efectuarea igienei personale

9. Nevoia de a evita pericolele -prezinta durere locala minima la nivelul halucelui stang care devine medie in ortostatism sau in deplasare -bolnavul este anxios

10. Nevoia de a comunica -reactii senzoriale prezente si integre -vorbeste si scrie in limba romana -limbaj coerent, adecvat

11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori -este de regie ortodoxa -participa la serviciul religos duminica, impreuna cu sotia

12. Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii -fiind pensionar isi ajuta sotia la treburile casnice -este un om realizat, isi ajuta copiii

13. Nevoia de a se recrea -se uita la televizor, citeste ziare -se plimba foarte rar

14. Nevoia de a invata -doreste sa invete cat mai multe lucruri - prezita deficit de cunostinte despre ingrijirea postoperatorie.

Nevoi prioritare alterate preoperator (05-06. 06.2012)

1. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de ingrijire

1. a) Dificultate minima in deplasare datorata durerii scazute la nivelul halucelui stang, manifestata prin repaos prelungit la pat. b) Deficit de cunostinte datorita lipsei sursei de informatie, maninfestat prin anxietate.

Obiective

Interventii autonome a)pacientul sa nu - am pansat mai prezinte durere halucele stang in conditii perfecte de asepsie

Interventii delegate -am administrat medicamentele prescrise de medic: Algocalmin pentru calmarea durerii, Cefalexin si Fluconazol

Evaluare -durerea se amelioreaza odata cu administrarea medicamentelor

b)pacientul sa nu mai prezinte anxietate

-am favorizat un climat de liniste -am explicat pacientului c are nevoie de o intervenie chirurgical -am insuflat ncredere n echipa operatorie -am explicat pacientului ce se ntmpl n timpul transportului ,n sala de anestezie -am ajutat bolnavul s-i exprime gndurile,teama -am asigurat

-pacientul nu mai prezint anxietate -are ncredere n echipa operatorie

__________

pacientul c e n siguran , c va fi nsoit i ajutat -am msurat i notat n F.O. funciile vitale

ngrijiri postoperatorii imediate :

- Pregtirea salonului : -Salonul se aerisete -Se schimb lenjeria de pat - Transportul pacientului n salon - Se urmresc funciile vitale - Supraveghez n continuare starea pacientului

Nevoi prioritare alterate postoperator

(06-11.06.2012)

1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura 3. Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate

Diagnostic de ingrijire
1.Durere legat de intervenia chirurgical efectuat,manifestat prin anxietate. 2. Disconfort legat de plaga, manifestat prin repaos prelungit la pat. 3. Dificultate in intretinerea igienei corporale datorita durerii manifestata prin miros dezagreabil.

Obiective

Interventii autonome 1. pacientul s nu -am efectuat mai prezinte durere toaleta si dezinfectia plagii, urmata de pansament adeziv cu unguent Kanamicina -am discutat cu pacientul despre evoluia bolii 2. pacietul sa -psihoterapie inceapa sa faca -i-am explicat plimbari scurte bolnavului ca a doua zi dupa interventia chirurgicala este bine sa inceapa sa faca plimbari scurte pentru a favoriza circulatia sangelui avand o perioada destul de lunga de repaos la pat

Interventii delegate -am administrat in continuare tratamentul prescris de medic: Cefalexin, Fluconazol si Algocalmin pentru calmarea durerii.

Evaluare -obiectiv realizat

-am administrat zilnic, la indicatia medicului, 2 fiole de Algocalmin pentru calmarea durerii

-obiectiv realizat

3.pacientul sa-si poata efectua corect igiena personala fara a uda pansamentul

-ajut pacientul in efectuarea igienei personale -ii arat cum sa-si protejeze pansamentul cu o folie de plastic, pentru a nu uda pansamentul si a incetini vindecarea

__________

-obiectiv realizat: pacientul reuseste sa-si efectueze correct si singur igiena personala.

Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare (11.06.2012)

Nr.Crt 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nevoia fundamentala Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Nevoia de a mnca i a bea Nevoia de a elimina Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Nevoia de a dormi i a se odihni Nevoia de a se mbrca /dezbrca Nevoia de a menine temperature corpului n limite normale Nevoia de a fi curat,ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Nevoia de a evita pericolele

Dependent

Independent X X X X

X X

8. 9.

X X

10. 11. 12. 13. 14.

Nevoia de a comunica Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Nevoia de a se recreea Nevoia de a nva

X X X X X

11.06.2012 Externare
Pacientul in varsta de 64 de ani, se interneaza in sectia de dermatologie pentru o formatiune pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a unghiei. Medicul specialist decide rezolvarea chirurgicala a formatiunii. Sub anestezie locala cu Xilina 2% in conditii de asespsie si antisepsie s-a practicat electroexcizia formatiunii pseudotumorale, enuclearea marginii interne a unghiei halucelui stang, urmata de cauterizarea formatiunii granulomatoase cu obtinerea hemostazei.Se efectueaza toaleta si dezinfectia plagii, urmata de pansament adeziv cu unguent Kanamicina. Evolutia fiind favorabila, pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari: - Regim igieno-dietetic; - Supravegherea si ingrijirea ulceratiei post DTC (pansament ocluziv + Unguent cu Kanamicina) pana la epitalizare completa; - Control in policlinica DV cu programare; - Luare in evidenta prin cabinetul medicului de familie.

Plan terapeutic
Nr. crt. Ziua Zi de boala Cefalexin 500 (1c/6h) Algocalmin 2/zi Fluconazol 50mg (1/3 zile) Xilina 2% (3f) 05.06 1 4 2 1 06.06 2 4 2 07.06 3 4 2 1 08.06 4 4 2 09.06 5 4 2 1 10.06 6 4 2 11.06 7 4 2 1

1. 2. 3. 4.