Sunteți pe pagina 1din 5

Dermatologie

Surse:

foaia de observatie; pacientul; echipa de ngrijire; apartinatori. Nume: Panduri Prenume: Mdlina Data nasterii: 23 ianuarie 1971 Domiciliu: judeul Sibiu str. General Blan nr.30 A Ocupaia:sor medical Vrsta: 41ani Nationalitate: romna Religie: ortodoxa Grupa sanguin: A II Stare civil:cstorit Sex:feminin Hetero-colaterale: mama-HTA,DZ ; tata-stenoz piloric Medicale: gastrit (1990)

Date de identificare:

Antecedente: Mod de via:


Nefumtoare,consum alcool doar la ocazii Consum o cafea pe zi dimineaa locuiete ntr-o cas cu dou camere ( camera de oaspei ,dormitor,buctrie,baie) luminate,aerisite,lipsite de egrasie Data internrii:23.07.2012 Data externrii:28.07.2012 Diagnostic medical de internare: veruc plantar gigant,dureroas planta stng

Motivele internrii:
durere la mers hiperhidroz plantar Pacienta n vrst de 41 de ani, fr antecedente personale importante se interneaz pt existena unei veruci plantare de 1/5/1,5 cm n diametru dur,senil cu uoar inflamaie peritumoral Stare general bun Stare de nutriie normoponderal Talie 162, greutatea 70 kg Tegumentele normal colorate Ap. Respirator:murmur vezicular prezent normal bilateral,respiraie 16 resp/min

Istoricul bolii:

Examenul clinic general:


Sistem muscular normal Aparat cardiovascular-zgomote ritmice AV-70B/min Aparat digestiv- zgomote intestinale normale,tranzit intestinal normal Aparat urogenital-loje renale libere,miciuni normale

Diagnostic medical: ulceraie post DTC planta stng Evaluarea celor 14 nevoi la internare:
1.Nevoia de a respira: Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat Frecven resiratorie 17 resp./min. Frecevena cardiac- 70 b/min Valoare TA- 110/70 mmHg Nefumtoare 2.Nevoia de a bea i a mnca: Consum alcool ocazional Consum o cafe pe zi dimineaa Apetit prezent i digestie bun Nu prezint semen de dezhidratare 3.Nevoia de a elimina: Scaune regulate (1/zi) Consistena materilor fecale este omogen i pstoas,cu miros fecaloid. Aceasta prezint hemoroizi iar la nevoie se administreaz supozitooare Proctoloc Pacienta urineaz normal,fr dureri 4.Nevoia de a dormi i a se odihni: Pacienta are un somn agitat cu ntreruperi i acuz dureri planta stng( nepturi) Prezint discomfort, oboseal Adoarme greu ,doarme 4-4 ore /zi Nu folosete somnifere 5.Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur: bolnavul prezint aparat locomotor cu tonus muscular integru la deplasare acuz dureri i discomfort, dezechilibru,durere legat de veruca situat pe punct de presiune 6.Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca Alegerea vemintelor este adaptat circumstanelor anotimpului i a vrstei Este modest,se observ simplitatea vemintelor purtate Se mbrac i se dezbrac singur 7.Nevoia de a -si mentine temperatura corpului n limite normale Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite normale .(36,3) 8.Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele i efectueaz singur igiena corporal iar igiena vestimentar este curat Prezint o uoar inflamaie a tegumentului pe lng veruc peritumoral planta stng 9.Nevoia de a evita pericolele. Se orienteaz temporo-spaial Nu prezint tulburri senzoriale

10.Nevoia de a comunica. Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa) Imagine de sine pozitiv 11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia. Nevoia este satisfacuta,particip la slujbe religioase de srbtori 12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Se consider util n societate i preocupat cu starea de sntate 13.Nevoia de a se recrea. Citete reviste,dezleag integrame,vizioneaz filme,ascult muzic la radio din anii 80 14.Nevoia de a nvata cum sa-si pastreze sanatatea Pacienta este interesat de boala i evoluia sa Citete cri despre dermatologie

Investigaii de laborator :
Hb Ht VSH Fibrinogen Glicemie Uree Creatinin Trigliceride Pt APTT INR 13,7 g/dl 40,5% 7 mm/h 323,1 85 22 mg 0,60 32 11,6 30,1 97,3

Nevoi prioritare alterate :


1. Nevoia de a dormi i a se odihni 2. Nevoia de a se mica i de a avea obun postur 3. Nevoia de a fi curat,ngrijit,de a proteja tegumentele i mucoasele

Analiza i interpretarea datelor :


Agitaie,insomnie,somn ntrerupt Dureri la deplasare legat de afeciunea situat pe punct de presiune Disconfort,dezechilibru Edem i inflamaia tegumentului

Plan de ngrijire:
Perioada 23.07.-28.07.2012 n primele 24 de ore i sau efectuat urmtoarele : 1. Nevoia de a dormi i a se odihni Diagnostic de ngrijire : agitaie,somn ntrerupt,insomnie Obiective : pacienta s nu mai prezinte agitaie,insomnie,s aibe un somn normal,linititor Intervenii: psihoterapia pacientului,consiliere,la indicaia medicului i sa administrat 1 tb. Meprobamat seara+ o can de ceai de tei. Data Funcii vitale 23.07.12 TA 110/70 P 70 R 17 T 36,6 24.07.12 110/60 71 17 36,5 25.07.12 120/70 72 16 36,4 26.07.12 120/70 71 17 36,5 27.07.12 120/65 71 17 36,4

1. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Diagnostic de ngrijire: dureri la deplasare legat de existena tumoretei situat pe punct de presiune,discomfort,dezechilibru Obiective: combatarea durerii,discomfortului,revenirea la un echilibru normal. Intervenii: sa administrat la indicaia medicului Algocalmin( 1tb 8 h); Doxacilin 2x1/tb zi Tratament local: anestezie cu xilin 2%; excizie la baza DTC; pansament local cu Kanamicn unguent, compres steril 2. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele Diagnostic de ngrijire: edem,inflamaia tegumentului Obiective:reducerea edemului i a inflamaiei, vindecarea locului dup excizia verucii plantare Intervenii:supravegherea atent la locul exciziei, pansare zilnic n condiii de asepsie,dezinfectarea plgii cu ser fiziologic, aplicarea unguentului Kanamicic,aplicarea compresei sterile,evitarea complicailor Evaluarea n perioada 23-28.07.2012 Pacienta prezint un somn linitit 8 h/noapte Nu mai prezint insomnie Pacientei i sau redus dureril la deplasare i nu mai prezint dezechilibru Prezint discomfort i dureri uoare la mers I s-a redus edemul i inflamaia Plaga post operatorie nu este infectat.

Nevoi alterate: 1. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur 2. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele Analiza i interpretarea datelor: 1.Nevoia de a se mica Prezint discomfort i dureri uoare la mers 2.Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele Plaga nu este infectat i este inut sub supraveghere Planificare: Obiective: eliminarea disconfortului i a durerilor Intervenii: administrarea tratamentului prescris de medic i pansarea la indicaia medicului. Evaluare: pacienta prezint evoluie favorabil pt. externare cu recomandrile : repaus la pat 6-7 zile, pansare zilnic n condiii de asepsie ,tratament general cu Doxacilin 2x1 tb/zi, regim igienico dietetic,control peste 7 zile la policlinica Dermatologie,dispensarizare prin medicul de familie. Zile de boal Meprobamat Algocalmin Doxicilin 23.07.12 X X x 24.07.12 x X X 25.07.12 X X x 26.07.12 x X X 27.07.12 X x 28.07.12

Evaluarea celor 14 nevoi la externare:


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Nevoia de a respira: pacientul prezint frecven respiratorie n limite normale Nevoia de a bea i de a mnca: se hidrateaz i se alimenteaz corespunztor Nevoia de a elimina:tranzit normal,fizic,miciuni normale,fiziologice Nevoia de a dormi i a se odihni: prezint somn linitit fr ntreruperi Nevoia de a se mica i de a aveao bun postur:nu mai prezint dureri i dezechilibru Nevoia de a se mbrca i dezbrca:nevoia este satisfcut Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: valorile temperaturii sunt cuprinse ntre 36-36,5 grade C. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele : pansare zilnic Nevoia de a evita pericolele: nevoia este satisfcut Nevoia de a comunica: dorete s comunce cu familia i prietenii Nevoia de a aciona conform valorilor proprii: va merge n continuare la biseric Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii:dorete s renceap serviciul Nevoia de a se recrea: va face plimri n aer liber Nevoia de a nva cum s i pstreze sntatea: citete materiale despre remedii naturiste n prevenirea acestot afeciuni,n meseria care o profeseaz s se protejeze mpotriva microbilor i viruilor care declaneaz aceste afeciuni