Sunteți pe pagina 1din 54

,,NGRIJIREA PACIENILOR CU PIODERMITE

2010

CUPRINS I. Partea general


1.Importana efecturii studiului.................................................................................... 2.Particulariti ale afeciunii......................................................................................... a).Epidemiologie. Frecven.............................................................................. b). b1). Definiie. Particulariti anatomo-funcionale......................................... b2). Flora tegumentului normal.................................................................... b2.1.). Ecologie general............................................................................. b2.2.). Variaiile topografice ale florei rezidente........................................... B2.3.). Factori de variaie ai florei cutanate................................................. b3). Relaiile dintre microflora rezident pe tegument i gazda uman....... c).Surse de dificultate ale infeciilor microbiene cutanate-patogenie................. d).Manifestri de dependen ale piodermitelor.............................................. d1). Stafilococii pilosebacee.................................................................... d2). Infecii stafilococice ale unghiilor.......................................................... d3). Stafilococii ale pielii glabre................................................................... d4). Infecii stafilococice ale glandelor sudoripare........................................ d5). Infecii steptococice cutanate superficiale.............................................. d6). Infecii streptococice cutanate profunde............................................... e).Investigaii..................................................................................................... 3.Diagnostic medical...................................................................................................... 4.Actualiti n tratamentul piodermitelor-tratamentul cu lumin polarizat liniar........ 5.Evoluie. Complicaii. Prognostic............................................................................... 4 4 4 5 6 6 6 6 6 9 10 10 11 11 12 13 13 14 14 15 16

II. Partea special


1.Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavului cu afeciuni dermatologice, prevenirea acestora.......................................................................................................... 2.Studiu statistic............................................................................................................. 2.1. Ipoteza de lucru.......................................................................................... 2.2. Material i metod........................................................................................ 2.3. Rezultate i discuii ...................................................................................... 2.4. Examinri bacteriologice ............................................................................ 2.5. Concluzii ..................................................................................................... 3. Studiu de caz .............................................................................................................. Evaluare studiu de caz ........................................................................................ 4. Concluzii .................................................................................................................... 5. Bibliografie ................................................................................................................ 19 21 21 21 21 34 34 35 42 43 44

I. PARTEA GENERAL

1. IMPORTANA EFECTURII STUDIULUI


Patologia microbian cuprinde un grup larg de afeciuni care se constituie n leziuni ce afecteaz n mod primar tegumentul, adic piodermite primitive sau infecii ce se grefeaz pe alte leziuni cutanate constituind piodermite secundare. Producerea infeciilor cutanate i manifestrile clinice ale acestora depind de numrul, virulena i toxigenitatea microorganismelor ce colonizeaz la un moment dat tegumentul, precum i de rezistena gazdei. n ultimii ani s-au produs modificri importante n ceea ce privete manifestrile clinice ale piodermitelor. Modificarea raporturilor dintre gazde i microorganisme se poate datora att creterii virulenei florei comensale sau variaiilor survenite n compoziia sa ct i alterrii rezistenei fa de infecia gazdei. Prin urmare formele clinice grave sunt rezultatul scderii rezistenei organismelor n cursul unor boli metabolice (diabet, obezitate), a deficitelor imunitare i a unor condiii locale favorizante: factori fizici, chimici, hipersudoraie, soluii de continuitate, erupii cutanate. Categoria piodermitelor mi-a trezit un interes deosebit prin multitudinea manifestrilor clinice i a corelaiilor patogenetice pe care le implic. Din aceste motive ne-am propus n aceast lucrare studierea prevalenei piodermitelor n cadrul patologiei dermatologice din Ambulatoriul i Spitalul de Dermatologie Braov.

2.PARTICULARITI ALE AFECIUNII a)EPIDEMIOLOGIE, FRECVEN


Cele mai frecvente infecii cutanate sunt stafilocociile care, dup cum afirm Al. Coloiu, afecteaz anual 5-9% din indivizi. Aceste afeciuni prezint variaii privind manifestrile clinice, modul de apariie i evoluie n funcie de vrst i sex. Astfel, incidena lor este crescut la copil n primele luni de via, scade apoi pn la vrsta colar, dup care crete lent, atingnd frecvena maxim la adolesceni i aduli tineri. De asemenea, ultimele decade de via sunt afectate de o patologie cutanat microbian specific. Sursa principal a acestor infecii este constituit de purttorii cronici de tulpini dermotrofe sau de bolnavi cu diferite dermatoze ce pot constitui rezervoare importante de germeni, care contamineaz minile, hainele, alimentele, mediul nconjurtor. Contagiunea se poate face direct sau prin intermediul obiectelor contaminate. Condiiile favorabile de contactare a bolnavilor i purttorilor care exist n colectiviti i aglomeraii, fac ca epidemiile de stafilococii s se grupeze n jurul spitalelor, a colilor, a cminelor i a altor instituii. O mare parte din infeciile stafilococice, ndeosebi cele extraspitaliceti, sunt determinate de proprii stafilococi. O dat cu introducerea larg a antibioterapiei, s-au selecionat tulpini de stafilococ rezistente la antibiotice. Rspndirea acestor tulpini ndeosebi n spitale ridic noi probleme de tratament. Stafilococul auriu este unul dintre cei mai agresivi ageni patogeni ai omului. Este un microorganism cu mare capacitate de a se adapta la noile condiii de mediu i de a dezvolta rezisten fa de antibiotice. El este cauza celor mai multe infecii survenite n spitale sau n alte comuniti. Stafilococul determin numeroase infecii primare la poarta de intrare piele, mucoase ct i localizri secundare, unice sau multiple, la acelai nivel. Apariia oricrei infecii stafilococice este condiionat de prezena unor factori favorizani. Caracteristica leziunilor stafilococului este supuraia. Genul Streptococcus cuprinde numeroase specii patogene pentru om i animale precum i specii saprofite sau condiionat patogene. Sunt coci gram pozitivi sferici sau ovoizi
4

cu diametrul d = 0,6 - m. Stafilococul auriu este localizat: cel mai frecvent pe poriunea anterioar a nrilor, apreciindu-se c 20% din indivizi sunt purttori nazali persisteni i 60% purttori intermiteni. perineul este al doilea habitat al stafilococului auriu care poate fi evideniat la aproximativ 20% din indivizi. tegumentul normal este rareori colonizat de stafilococ auriu, cu excepia pielii capului i prului. s-au mai evideniat stafilococi patogeni la nivelul minilor, ndeosebi n spaiile subunghiale. S-au remarcat variaii legate de sex, brbaii fiind mai des implicai. n ceea ce privete vrsta, n cursul naterii, copilul vine n contact direct cu flora din canalul cervical i vagin. Frecvena purttorilor nazali este ridicat la nou-nscui, avnd apoi tendina s scad. La vrsta colar se ntlnete din nou un numr mare de purttori iar la adolesceni i aduli procentul variaz n funcie de contactul cu purttorii persisteni din diferite comuniti. n general, numrul de purttori este mai mare n mediul urban dect n cel rural. Printre personalul medical exist numeroi purttori de stafilococ patogen, spitalele avnd un rol important n diseminarea stafilococului auriu, de cele mai multe ori a unor tulpini rezistente la antibiotice. Stafilococul auriu apare la microscopul optic, gram-pozitiv, de form sferic, cu diametrul de 0,8-1 m, aezat n grmezi neregulate, ca ciorchinii, datorit diviziunii n planuri neregulate. Toi stafilococii se dezvolt uor n bulion i geloz cu pH optim 7-7,5 la temperatura de 35-40C. Sunt aerobi i facultativ anaerobi compuse. Pe agar-snge, coloniile sunt rotunde i opace, galbene, aurii (S. aureu), sau de culoare citrin (S. sitreus) sau alb (S. albus). [5] Dup capacitatea de a produce hemoliz se difereniaz n streptococ - hemolitic produc hemoliz complet pe geloz - snge , streptococ - hemolitic produc hemoliz incomplet, streptococul - hemolitic lipsit de activitate hemolitic. Streptococul piogen grup A, cel mai important n patologia uman, are ca habitat principal rinofaringele unde este regsit la purttorii sntoi sau dup o infecie clinic, persistnd sptmni sau luni de zile chiar dup antibioterapie. La nou-nscut a fost pus n eviden la nivelul ombilicului. Tegumentul mai poate fi colonizat destul de des de streptococi din grupele C i G cu rol ocazional patogen, iar grupul B poate fi regsit n vaginul normal i n infeciile perianale. Streptococul viridans poate trece din cavitatea bucal pe tegumentul feei i minilor. Streptococii anaerobi contamineaz uneori plgile avnd un rol important gangrena progresiv postoperatorie. Streptococul piogen n patologia cutanat. Sursele principale de streptococ piogen sunt purttorii sau bolnavii cu infecii ale cilor respiratorii superioare i cu streptodermii. Contagiunea are loc prin contact direct i este favorizat de infecii virale premergtoare, alte boli anergizante, deficite imunologice i factori locali.

b1). DEFINIIE. PARTICULARITI ANATOMO-FUNCIONALE


Piodermitele sunt manifestri cutanate inflamatorii provocate de piococi, n special de stafilococi i streptococi, germeni ce determin procese supurative. Aceste manifestri cutanate sunt frecvent ntlnite n practica dermatologic, cel mai adesea relativ benigne, nu rareori ns i unele forme clinice foarte grave ndeosebi la btrni i copii. Piodermitele primitive i infeciile piococice secundare altor leziuni cutanate, ating 25% din totalul

consultailor dermatologice, morbiditatea cea mai ridicat fiind ntlnit la copii. Apariia piodermitelor depinde att de numrul, virulena i toxigenitatea microorganismelor ce colonizeaz la un moment dat tegumentul, ct i de rezistena gazdei. Aceasta poate fi redus n cursul unor afeciuni generale cum sunt bolile metabolice (diabet, obezitate, alcoolism, tulburri de nutriie, avitaminoze) n deficitele imunitare congenitale sau ctigate, i anumite boli de sistem ce se nsoesc de imunodepresie, tratamente prelungite cu corticoizi sau imunosupresoare, n condiii locale favorizante: hipersudoraie, iritaii fizice sau chimice care produc mici soluii de continuitate, existena unor erupii cutanate, pruriginoase i igien deficitar.

b2) FLORA TEGUMENTULUI NORMAL b.2.1). ECOLOGIE GENERAL


Piodermitele sunt consecina colonizrii tegumentului cu microorganisme patogene, proces care ine de tegument, de microorganism, de mediul ambiant. Tegumentul indivizilor sntoi este rezistent la invazia bacteriilor din mediu, tegumentului uman normal fiindu-i caracteristic flora rezident. Epidermul uman nu ofer condiii favorabile pentru dezvoltarea celor mai multe specii microbiene care nu pot depi stratul cornos i sunt eliminate printr-un proces permanent de deshidratare i descuamare. Pe suprafaa pielii exist n mod normal, o serie de bacterii comensale, care alctuiesc flora bacterian cutanat. Aceasta este alctuit din: 1) Flora rezident, care se gsete n mod permanent la nivelul tegumentului, unde se multiplic alctuind flora cutanat normal, care nu poate fi ndeprtat prin simpla splare cu ap i spun. Ea este alctuit din germeni aerobi, anaerobi i levuri. Germenii aerobi sunt reprezentai de: Coci gram pozitivi: Staphylococcus, Micrococcus Bacili gram pozitivi: Corynebacterium, Brevibacterium Bacili gram negativi: E. Coli, Proteus, Pseudomonas Acetia din urm se gsesc n numr mai mic i colonizeaz, de regul, perineul, plicile inghinale, axilare, spaiile interdigitale. Germenii anaerobi sunt reprezentai de difteroizi, n special din genul Propionibacterium (Propionibacterium granulosum, Propioni-bacterium avidum, Propionibacterim acnes). Ei se gsesc la nivelul foliculilor piloi i al glandelor sebacee i ating o frecven maxim n zonele mai umede: axile, spaii interdigitale. Levurile se gsesc la nivelul - scalpului: Pitirosporum i - vaginului: Candida albicans 2) Flora temporar rezident, const din germeni care contamineaz pielea pentru o perioad de timp, se multiplic i poate determina manifestri patologice. 3) Flora tranzitorie, const din germeni care provin din mediul exterior i contamineaz pielea pentru scurt timp. Aceast flor nu se multiplic, se ndeprteaz cu uurin cu ap i spun i nu determin manifestri patologice. Flora tranzitorie const n rari coci gram pozitivi i difteroizi aerobi. Piodermitele sunt produse n principal de stafilococi i streptococi dar la producerea lor mai pot lua i ali germeni, precum: difteromorfi, bacilul piocianic, bacilul coli, coci din grupul Mima Kerela.

b.2.2. VARIAIILE TOPOGRAFICE ALE FLOREI REZIDENTE


Exist variaii semnificative n densitatea i compoziia florei din diferite teritorii cutanate. De exemplu, zonele de tegument descoperit cum sunt minile prezint o densitate
6

microbian mai crescut, cu prezena mai frecvent mai crescut a Stafilococului auriu i bacililor gram negativi. n zonele relativ uscate (braele i gambele), numrul germenilor este de ordinul sutelor, iar populaia microbian const din Stafilococcus epidermidis, n timp ce zonele intertriginoase, umede i calde (axilele i plicile inghino-scrotale) poart sute de mii de microorganisme pe cm printre care se gsesc stafilococul auriu, difteroizi, uneori bacili gram negativi. Difteroizii care prolifereaz n acest habitat umed i cocii gram- pozitivi descompun secreia apocrin cu apariia mirosului caracteristic. n zonele seboreice, difteroizii anaerobi constituie organismele dominante. La nivelul scalpului se gsesc levuri din genul Pitirosporum, Propionibacterium acnes i bacterii aerobe: stafilococii aurii, bacili gram negativi. La nivelul perineului, pe lng flora rezident obinuit se gsete stafilococus saprophiticus, ce poate deveni uneori patogen al tractului urinar. Spaiile interdigitale ale picioarelor constituie rezervoare de bacili gram-negativi, care reprezint agenii majoritii infeciilor intraspitali-ceti.

b.2.3. FACTORI DE VARIAIE AI FLOREI CUTANATE


O serie de factori intervin n variaia florei cutanate rezidente: 1) vrsta 2) sexul 3) temperatura 4) umiditatea 5) topicele antiseptice 6) antibioterapia 7) alterarea strii de sntate 8) atopia 9) leziunile cutanate 1. Vrsta: poate influena caracterele cantitative i calitative ale microflorei. n general, la copii, datorit incompletei dezvoltri pe plan anatomic i fiziologic a tegumentului, flora cutanat este mai bogat. La nivelul feei, copiii au o flor mai srac dect adolescenii i adulii la care secreia sebacee asigur substratul nutritive pentru dezvoltarea germenilor lipofilici. 2. Sexul: brbaii poart un numr mai mare de microorganisme dect femeile, sexul masculin avnd un rol mai activ n diseminarea unor ageni patogeni cum este stafilococul auriu. 3. Temperatura: numrul de microorganisme sporete atunci cnd temperatura i umiditatea mediului ambiant cresc concomitent. 4. Umiditatea: n condiii de umiditate cutanat, cum sunt realizate de exemplu sub pansament ocluziv, flora rezident obinuit prolifereaz semnificativ n cadrul prelungirii hiperhidratrii. Se produce astfel o dezvoltare preponderent a difteroizilor i bacililor gram negativi. Deci, putem spune c anotimpul are un efect aparent minim deoarece la o investigare privind creterea numrului de microorganisme s-a raportat o cretere a acestora n condiii de temperatur i umiditate ridicat. Efectele hidratrii crescute au fost studiate acoperind pielea cu un film de plastic i prin aplicarea unui Agar slab pe piele. S-a constatat o cretere diferit a florei: n stadiile timpurii predomin stafilococii coagulazo negativi i micrococii, dar mai trziu corinebacteriile lipofilice devin numeroase, iar micrococii nregistreaz o diminuare important. De asemenea bacilii gram negativi cresc progresiv n timp. Ricketts i colaboratorii au investigat supravieuirea ctorva specii microbiene de pe pielea antebraului acoperit de pelicule de material plastic de dou tipuri: una permeabil la
7

vapori de ap i cealalt impermeabil. Pelicula a fost fixat cu leucoplast, astfel nct zona inoculat a putut fi pstrat ca mostr pn la 7 zile. Studiind supravieuirea bacteriilor pe ariile uscate i umede astfel produse, aceti cercettori au concluzionat c un mecanism chimic este puternic implicat n distrugerea streptococului piogen, umiditatea sczut fiind responsabil de distrugerea E. Coli i Pseudomonas aeruginosa. Ambii factori par s contribuie la eliminare stafilococului auriu. Aceti cercettori au ajuns la concluzia c acizii grai nesaturai, n special acidul oleic, sunt ageni activi i se gsesc pe suprafaa pielii ca rezultat al descompunerii esterilor din sebum de ctre flora comensal. 5. Topice antiseptice: aplicarea de topice antiseptice ndeprteaz organismele tranzitorii, reduce flora rezident i poate perturba echilibrul ecologic stabilit n condiii normale. Astfel, folosirea unor ageni cu aciune specific asupra germenilor gram pozitivi poate antrena nmulirea populaiei de bacili gram negativi. 6. Antibioterapia: utilizarea sistematic a antibioticelor n scop profilactic poate reduce frecvena purttorilor de stafilococ auriu, dar determin n acelai timp o proliferare a stafilococilor coagulazo-negativi n special a stafilococului epidermidis, ceea ce duce la creterea rezistenei la antibiotice. 7. Alterarea strii de sntate: omul bolnav prezint o microflor mult mai dens dect n condiii de sntate. n afar de influena strii generale s-a observat c diferite manifestri cutanate patologice cum ar fi leziunile inflamatorii, exsudative, scuamoase, arsurile, plgile sunt mai uor colonizate de ctre germeni banali, ca i de ageni patogeni. 8. Atopia: tegumentul pacienilor atopici poart numeroi stafilococi aurii i contribuie la contaminare ntr-o mai mare msur dect purttorii nazali. Dup cum afirma Al. Coloiu se pot gsi stafilococi patogeni pe suprafaa leziunilor (93%), pe tegumentul normal (76%) i n nas (79%), semnalndu-se rezistena lor la antibioticele uzuale (8-20% din cazuri). Stafilococii coagulazo-negativi i micrococii sunt de asemene mai numeroi pe ntreaga suprafa a tegumentului acestor bolnavi. 9. Leziunile cutanate: leziunile cutanate, ca i tegumentul neafectat al persoanelor bolnave, prezint o flor rezident abundent i stafilococ auriu mai frecvent dect n condiii normale. n general pacienii cu diferite afeciuni cutanate, cum ar fi leziunile de psoriazis, prezint un risc crescut de a contacta infecii.

b3). RELAIILE DINTRE MICROFLORA REZIDENT PE TEGUMENT I GAZDA UMAN


Flora normal a tegumentului nu este pasiv, ci se afl n permanent interaciune cu gazda, efectele fiind favorabile sau nocive. n relaie cu organismul uman, bacteriile se comport ca: - parazii: provoac manifestri patologice - comensali: intr n compoziia florei rezidente - oportuniti: microorganisme cu patogenitate redus, care pot fi prezente la nivelul tegumentului fr s determine semne de boal, ns ele pot sa apar i n anumite condiii favorizante. Important este c o anumit tulpin microbian se poate comporta diferit de la o gazd la alta, i chiar la acelai individ i poate schimba comportamentul, n anumite condiii favorizante, exacerbndu-i poten-ialul patogenic. Unele microorganisme din flora normal pot s rmn comensale n unele teritorii i s devin parazite n alte zone. Persoanele care prezint microorganisme la nivelul tegumentului sau mucoaselor n lipsa oricrei manifestri patologice sunt considerate purttoare. Organismul uman opune acestor agresiuni pe lng bariera epidermic, reacii celulare i umorale. Secreiile cutanate i cele care spal mucoasele conin imunoglobuline, suport al
8

anticorpilor microbieni. Imunoglobulinele A reprezint clasa predominant, ele fiind capabile s mpiedice aderena germenilor la epiteliu i colonizarea lor, ocazional intervenind i alte imunoglobuline: IgG, IgM sau IgE. Modificarea raporturilor dintre gazd i microorganisme se poate datora, att creterii virulenei florei comensale sau doar variaiilor survenite n compoziia sa, ct i alterarea rezistenei fa de infecie a gazdei. Diferii membrii nepatogeni ai microflorei rezidente sau tranzitorii pot produce boala la pacieni debilitai, cu reactivitate imun redus, dup traumatisme cutanate. n condiii favorizante, membrii obinuii ai florei comensale, cum ar fi S. saprofiticus, S. epidermidis ct i unii micrococi, pot determina: infecii urinare, infecii ale sferei genitale; suprainfecii ale unor plci accidentale operatorii. Acestea pot constitui punctul de plecare a unor manifestri grave ca osteomielita, endocardita, septicemie. Corineformele au de asemenea un rol foarte important n patologia cutanat. Astfel, Corynebacterium tenius poate coloniza n numr mare prul din axil sau din regiunea pubian, determinnd aglomeraii nodulare sau difuze, adesea pigmentate galben-oranj, manifestare cunoscut sub denumirea de trichomycosis axilaris. Dar la nivelul tegumentului acest corineform se dezvolt fr s produc nici un fel de tulburare, enzimele sale proteolitice pot ns eroda cuticula i cortexul firului de pr. Corynebacterium minutissimum, rezident lipsit de nocivitate, n anotimpul cald, n condiii de igien precar, la diabetici poate determina n zone intertriginoase, leziuni descuamative cuprinse sub denumirea de eritrasma. Capacitatea cheratinolitic a proteinazelor produse de cory-neforme nu mai poate fi ignorat, avnd un rol evident n diferite stri patologice. O alt manifestare a coryneformelor o constituie leziunile cunoscute sub denumirea de picior de atlet, un rol important avnd Tinea pedis. Procesul patologic este iniiat de fungi, corineformele nelipofilice producnd maceraie, miros neplcut i prurit. Hiperhidra-tarea favorizat de nclmintea strmt i impermeabil, la care se adaug cldura, exacerbeaz aceste manifestri.

c). SURSE DE DIFICULTATE ALE INFECIILOR MICROBIENE CUTANATE-PATOGENIE


Patogenitatea reprezint capacitatea microorganismelor de a determina boala prin intermediul echipamentului biochimic specializat pe care l dein, constnd n factori de virulen i toxine (factori de alterare primar), i prin capacitatea lor de a determina reacii de hiper-sensibilizare sau imunodepresie (factori de alterare secundar). Leziunile cutanate provocate de piococi sunt favorizate de virulena exacerbat a acestora dar i de scderea capacitii de aprare local i sau general a organismului. Ca urmare printre factorii favorizani ai piodermitelor se numr o serie de condiii: locale: leziuni preexistente provocate de scrpinat, epilat brbierit, erupii cutanate exsudative, hipersudoraia, igiena deficitar. generale: boli de sistem nsoite de imunosupresie: - afeciuni neoplazice - colagenoze boli metabolice - diabet zaharat - obezitate - alcoolism - avitaminoze deficiene imune
9

- congenitale: agamaglobulinemie - dobndite tratamente prelungite cu imunosupresoare - corticoizi, citostatice Contaminarea organului cutanat se poate pe cale: exogen: germenii provin din contactul direct (cu persoane bolnave sau purttoare) sau indirect (cu obiecte contaminate) endogen: germenii sunt vehiculai pe cale hema-togen sau provin prin migrarea lor din cavitile naturale ale organismului [3] Rezistena antiinfecioas este asigurat de rezistena nnscut de specie, de factori de aprare nespecifici barierele mecanice, factori chimici, fagocitele polinucleare i monocitare i de mecanismele specifice de aprare. Acetia sunt influenai de starea general de sntate, de starea de nutriie, de factori de mediu, de imunodeficiene, de boli metabolice, neoplazice.

d). MANIFESTRI DE DEPENDEN ALE PIODERMITELOR


d1). Stafilococii pilosebacee Foliculitele sunt infecii superficiale sau profunde ale foliculilor piloi. Foliculitele superficiale sunt leziuni localizate la nivelul foliculilor piloi. Se caracterizeaz prin pustule mici discrete ce apar pe barb, gt, piele, mn. Impetigo folicular Bockhart este o infecie a orificiilor foliculare i a glandelor sebacee, produs de stafilococul auriu. Frecvent ntlnit, se poate localiza pe orice zon de tegument, mai des n pielea proas a capului la copii, pe fa la brbai, pe prile proase ale membrelor, n jurul plgilor. Infecia este favorizat de traumatisme i iritaii chimice, de cldur i umiditate cu hidratarea cheratinei, de maceraia tegumentului prin hipersudoraie, urin sau secreii patologice, de pansamente ocluzive, seboree, igien precar etc. Se manifest clinic prin mici pustule superficiale localizate sau grupate, cu plafon subire uor de nlturat prin simplu raclaj unghial. Se localizeaz mai ales la fa dup brbierit sau fesier i pubian dup purtarea unor chiloi din material sintetic. Pot fi observate i dup excesul de comprese sau n jurul unor soluii de continuitate (ulcere, plgi) suprainfectate. Foliculitele acute profunde sunt reprezentate de foliculitele genelor i foliculita narinar. Foliculitele genelor sunt caracterizate prin nodoziti inflamatorii care abcedeaz. Foliculita narinar este o afeciune caracterizat prin foliculite ale vestibulului nazal nsoite i ntreinute de prurit. Are evoluie cronic sau subacut cu tendin la recidivare. Foliculite subacute (sau cronice) profunde mbrac cel mai adesea tabloul clinic, al aa numitului sicozis stafilococic, afeciune ntlnit la brbai n regiunile proase ale feei i foarte rar n regiunea pubian. Leziunile sunt net papulo-nodulare pustuloase i datorit supuraiei profunde perifoliculare care comunic cu pustula ostifolicular superficial se poate evidenia la exprimare lateral apariia a dou picturi de puroi succesive (una la suprafa i alta din profunzime) aa zisul abces n buton de cma. Leziunile pot fi dispersate sau grupate n adevrate placarde supurative. Singura form clinic n care este afectat i firul de pr este sicozisul lupoid caracterizat printr-un placard alopecic-cicatricial n centru i activevolutiv cu papulo-pustule la periferie. Exist i alte forme ale foliculitelor profunde prelungite, cum ar fi foliculita decalvant a pielii proase a capului cu evoluie de asemenea

10

alopecic i acnea pseudocheloidian a cefei care apare la brbaii obezi n pliurile nucale sub forma unei benzi scleroase presrate de pustule foliculare. Acneea necrotic este o afeciune ntlnit mai ales la indivizii seboreici, manifestat prin leziuni papulopustuloase necrotice la nivelul regiunilor temporale i frontale. Leziunile ncep prin papule care prezint n centrul lor pustule care se sparg rapid i las o zon crustoas necrotic n centrul papulei. Mai trziu leziunile dispar i las o cicatrice alopecic. Leziunile se refac i dureaz mult vreme. La Acneea necrotic leziunile dispar i las o cicatrice alopecic, leziunile refcndu-se dup mult vreme. Acnea conglobat este o form rar de acnee ce afecteaz ndeosebi adulii tineri de sex masculin. Debuteaz n adolescen printr-o acnee grav, cu afectarea n special a feei i a trunchiului. Leziunile sunt numeroase i polimorfe fiind reprezentate de papule, papulopustule, chiste epidermoide i abcese profunde cu traiecte fistuloase. Foliculite cu perifoliculite reprezint formele n care intensitatea reaciei inflamatorii o depete pe cea intrafolicular. Forma comun este furunculul care se prezint ca un nodul dur, dureros reliefat cu un epiderm destins lucios si intens hiperemic, localizat n regiuni cu fire de pr groase: antebrae, gambe, coapse, barb sau n orice alta regiune. Furunculoza reflect caracterul iterativ al furunculelor i se ntlnete destul de des n practic fie n urma unei virulene (sau antibioticorezistente) deosebite a stafilococului n cauz, fie datorit unor boli metabolice cum ar fi mai ales diabetul zaharat, hepatitele cornice, stri careniale etc. n cazuri de acest gen furunculele se repet luni sau ani de zile n cele mai variate teritorii cutanate. Evoluia n bloc (n placard) a mai multor furuncule, constituie furunculul antracoid, localizat mai ales la ceaf i format dintr-o zon necrotic, negricioas, cu diametrul pn la 10 cm, pregnant asemntoare cu antraxul cutanat, foarte dureroas i din care eliminarea mai multor burbioane d un aspect de supuraie n stropitoare asemntor cu cel din Kerion celsi. n fine, forma clinic cea mai de temut din acest grup este stafilococia malign a feei care debuteaz ca un furuncul la care se asociaz un edem important perilezional. Localizarea sa este zona centrofacial, n care drenajul venos poate fi spre venele endocraniene, de unde i posibilitatea unei tromboflebite a sinusului cavernos. Instalarea acestei grave complicaii se anun prin febr foarte nalt, cefalee atroce, edem palpebral cu kemozis conjunctival, pareze ale oculomotorilor cu diplopie, starea general profund alterat.Stafilococia malign a feei este o complicaie grav a stafilocociilor pilosebacee ce se manifest prin febr foarte nalt, cefalee atroce, edem palpebral cu kemozis conjunctival, pareze ale oculomotorilor cu diplopie, starea general profund alterat d2). Infecii stafilococice ale unghiilor Perionixisul este determinat de cele mai multe ori de stafilococ, infecia fiind favorizat de mici traumatisme locale accidentale sau cu ocazia ngrijirii unghiilor. Poate surveni de asemenea ca o complicaie a perionixisului cronic, cnd se asociaz i alte bacterii: streptococ, bacil piocianic, proteus, coliformi. Clinic, se prezint ca o tumefiere a repliului periunghial, care este eritematos foarte dureros, cu mici colecii purulente i tinde s se desprind de pe lama unghial, lsnd s se scurg la presiune o mic cantitate de puroi galben, cremos. d3). Stafilococii ale pielii glabre Impetigo este o afeciune cutanat superficial cauzat de obicei de streptococul beta hemolitic de grup A dar uneori poate asocia i infecia cu stafilococul auriu. Apare la copii i

11

adolesceni cu frecven mai mare vara izolat sau n epidemii familiale, n cree, spitale. Se caracterizeaz clinic prin apariia la nivelul tegumentului unor vezicule care se mresc transformndu-se rapid n bule. Coninutul bulelor iniial e limpede iar apoi capt o culoare galben. Mai trziu se rup transformndu-se n crust galben. Leziunile apar mai ales la nivelul feei dar pot fi localizate oriunde pe piele. Piodermita vegetant e caracterizat printr-o hiperplazie asociat unor modificri inflamatorii granulomatoase. Se localizeaz n jurul unor plgi infectate, a unor impetigouri buloase, ectime. Piodermita vegetant este localizat la nivelul membrelor, pe faa dorsal a minilor, pe gambe sau la nivelul unor leziuni cutanate preexistente de dermit microbian. Debutul se face printr-o flicten sau pustul care se sparge lsnd eroziuni ce se extind i devin vegetante. Leziunea constituit se prezint ca un placard ovalar de civa centimetri, roupurpuriu proeminent, vegetant i supurativ, cu zone erodate acoperite de cruste brune. Piodermita ancriform este o afeciune rar, ntlnit n special la copii. Se prezint sub forma unei ulceraii cu sediul la pleoape sau la nivelul anurilor nazogeniene. Granulomul piogenic (botriomicomul) se prezint ca o leziune nodular, adesea aprnd pe exulceraii, fisuri mici, plgi traumatice, de culoare roie vie sau neagr, erodat sau uneori neerodat, uor strangu-lat la baz. Dup o perioad de evoluie survine fibroza. Localizrile de elecie sunt: degete, fa, cavitatea bucal (gingii), dar poate aprea oriunde pe corp. Alte forme de stafilococii ale pielii glabre sunt urmtoarele: Necroliza toxic epidermic Eritrodermia Ritter von Rittersheim Eritermul scarlatiniform stafilococic Granulomul fisurat Dermita stafilococic erizipelatoid Omfalita Gangrenele stafilococice Dermatita gangrenoas d4). Infecii stafilococice ale glandelor sudoripare Hidrosadenita constituie o infecie cu stafilococ a glandelor sudoripare apocrine. Ea se ntlnete n mod obinuit la aduli avnd zona de elecie n regiunea axilar. Apariia ei este favorizat microtraumatisme, raderea perilor n regiunile respective, transpiraie excesiv. Clinic se traduce printr-o nodozitate dur, rotund sau ovalar, roie, dureroas, care crete n volum pn la mrimea unei nuci. n cteva zile poriunea central se ramolete, nodozitatea devine fluctuent, ulcereaz, lsnd s se scurg un puroi cremos, fr sfaceluri. Prin autoinoculri se pot prinde n alte glande sudoripare vecine, realiznd n ansamblu un placard eritematos, dureros, mamelonat, supurat i cu evoluie trenant de sptmni sau luni de zile. Flora microbian normal a pielii are rol n meninerea mantalei acide, prin proprietile ei de a interveni n metabolismul lipidelor din epiderm i de a forma acizi grai. Mantaua acid contribuie la aprarea pielii fa de microbii patogeni i cei fungi (ciuperci). Abcese multiple ale sugarului n lipsa tratamentului infecia cuprinde glandele sudoripare n ntregime. Abcesele sunt voluminoase cu pielea supraiacent roie-violacee, subire prin deshidratarea lor, lsnd s se scurg un puroi cremos. Ulceraiile consecutive se nchid cu cicatrice atrofice. Leziunile se pot localiza pe orice zon de tegument, diseminate rar sau aglomerate n unele teritorii, mai frecvent la fa, n pielea capului, n regiunea cervical, pe torace, fese, la plici.

12

d5. Infecii steptococice cutanate superficiale Impetigo-ul contagios Tilbury Fox este o infecie streptococic cutanat superficial, vezicular urmat de crustificare. Infecie foarte contagioas, impetigo-ul afecteaz predominant copii de vrst precolar i colar, mai rar adolescenii i adulii cu boli debilitante (diabet, infecii pulmonare cronice etc.). Incidena sa prezint variaii sezoniere, fiind maxim toamna i primvara. Agentul patogen este streptococul piogen grup A. Sursa de infecie este constituit de purttori nazofaringieni de streptococi patogeni sau de pacieni cu infecii cutanate sau ale tractului respirator superior, din mediul familial sau din colectiviti. Contagiunea se produce direct sau prin intermediul vestimentaiei. Impetigoul se localizeaz preferenial n zonele de tegument expuse la traumatisme, cu mici soluii de continuitate, cum sunt nepturile de insecte (scabie, pediculoz), mici abraziuni, leziuni de scrpinat. Manifestri clinice: Erupia debuteaz printr-o mic vezicul superficial, subcornoas, cu halou eritematos. Leziunile se nmulesc, coninutul lor se tulbur, se rup, serozitatea se usuc formnd cruste groase, galben-aurii cruste melicerice caracteristice pentru impetigo-ul streptococic. ndeprtarea lor descoper suprafee erozive roii, zemuinde, care refac crustele. Erupia prezint tendin la extindere prin autoinoculri. Prin confluare se formeaz placarde ntinse, crustoase care progreseaz prin periferie n timp ce partea central se vindec, dnd natere la formaiuni circinate. Subiectiv, pacienii acuz prurit i senzaie de arsur. Infecia se localizeaz mai frecvent la fa, n pielea proas a capului, la ceaf, pe membre. Leziunile superficiale nu ulcereaz, se vindec fr cicatrice sau atrofie lsnd, dup detaarea cutelor macule roietice. Ectima este o infecie piogenic mai profund a tegumentelor, care se ulcereaz i se acoper cu cruste. Este determinat cel mai adesea de streptococul piogen. Ectima este ntlnit, de obicei, la persoane anergice, subnutrite, la diabetici, mai frecvent la copii, fiind favorizat de igiena deficitar, traumatisme minore, nepturi de insecte. Clinic se caracterizeaz printr-o leziune ulceroas acoperit de crust. Leziunile sunt de obicei multiple, puin numeroase, localizate frecvent la nivelul membrelor inferioare (gambe, coapse, fese). Cheilita angular reprezentat de fisuri dureroase acoperite de cruste dezvoltate pe un fond eritematos la nivelul comisurii bucale. Intertrigo streptococic se caracterizeaz prin eritem difuz, care nu depete suprafeele de contact, cu vezicule i cruste subiri. n fundul plicii se gsesc fisuri dureroase. Alte forme de infecii streptococice cutanate superficiale sunt: Ulcerul streptococic Streptococia scuamoas d.6). Infecii streptococice cutanate profunde Erizipelul e o infecie a dermului i a esutului subcutanat superior produs de streptococ hemolitic grup A.Calea de acces n piele a streptococului este constituit de diferite soluii de continuitate: plci traumatice sau operatorii, eroziuni din afeciuni cutanate,

13

ulcer cronic da gamb. Factorii predispozani sunt: edemul de origine renal sau limfatic, erizipelul recidivant fiind chiar indicatorul unui defect local al drenajului limfatic. Manifestri clinice. Afeciunea ncepe cu fenomene generale (frison, febr ), urmate repede de durere i tumefierea ganglionilor dup care apare i placardul de dermit. n raport cu aspectul clinic se descriu mai multe forme de erizipel: bulos, flegmonos, purpuric, gangrenos. Localizrile cele mai frecvente sunt: membrele inferioare, faa, scalpul, minile, regiunea genital. La nou-nscui e localizat la nivelul peretelui abdominal, la copilul mic n regiunea perianal, la adult cel mai frecvent la nivelul gambelor. Una din cele mai obinuite forme de erizipel intereseaz nasul i obrajii. n zonele periorbitale, la nivelul scalpului, n regiunea genital erizipelul apare sub form de edem. Celulita e o infecie streptococic profund fr delimitare neted la periferie. Afecteaz ntregul esut subcutanat. Celulita acut este ntlnit la pacienii cu alte leziuni cutanate care favorizeaz ptrunderea agenilor etiologici: ulcere de staz, plgi, zone de edem limfatic. Debuteaz printr-un eritem dureros. Se manifest prin frisoane, febr, grea, astenie. Local, fenomenele inflamatorii se intensific fiind nsoite de durere. Se constituie un placard rou intens, fierbinte, edematos. Pe suprafaa lor pot aprea vezicule, bule, eroziuni zemuinde. Celulitele streptococice pot aprea pe orice zon de tegument. Alte forme de infecii streptococice cutanate profunde sunt: Limfangita acut Gangren streptococic Fasceita necrotizant

e).INVESTIGAII
Specifice afeciunilor dermatologice sunt: -examenul micologic, ce const n recoltarea produselor patologice, tratarea cu KOH 20% i examinarea la microscopul optic; -examenul citologic - din produsele recoltate se face un frotiu care se examineaz la microscop; -examenul cu lampa Wood - utilizat n special n cazul infeciilor produse de fungi i bacterii -biopsia cutanat, ce const n recoltarea unui fragment de piele i examinarea histopatologic a acestuia.

3. DIAGNOSTIC MEDICAL
Diagnosticul medical al piodermitelor se stabilete n funcie de examenul clinic al pacienilor dar n cazul majoritii infeciilor microbiene,acesta nu poate fi stabilit cu precizie dect prin izolarea i identificarea agentului patogen, n unele situaii fiind necesar i demonstrarea rspunsului imunologic specific al pacientului. Obiectivul principal al microbiologiei clinice const n evidenierea ct mai rapid a bacteriilor patogene. Investigaiile microbiologice nu pot aduce indicaii precise dect prin efectuarea lor n condiii corecte i uniforme: prelevarea produsului patologic trebuie practicat din leziune, n aa fel nct s conin poriunile cele mai caracteristice. prelevarea trebuie s aib loc naintea aplicrii oricrui tratament cu antibiotice sau chimioterapice iar, n cazul n care a fost nceput, la 48 de ore dup ntreruperea lui.

14

este necesar s se recolteze cantiti suficiente din produsul patologic pentru a permite o examinare complet. produsul patologic trebuie prelucrat ct mai repede sau pstrat n condiii de umiditate i la temperatur sczut. n infeciile superficiale ale tegumentului, se recolteaz exsudatul dup ndeprtarea crustelor, fr a dezinfecta leziunea, pentru a nu omor o parte din microorganisme. n infeciile profunde localizate, tegumentul de nveli se dezinfecteaz i, dup uscare, se puncioneaz, recoltndu-se puroiul din profunzime. Culturile sunt identificate dup aspectul morfologic al coloniilor, dup colorabilitate, proprieti biochimice. Se cerceteaz caracterele de patogenitate, antigenicitate i sensibilitatea la antibiotice n comparaie cu o tulpin de referin. n precizarea diagnosticului la erizipel se are n vedere faptul c streptococul piogen nu poate fi ntotdeauna pus n eviden n leziunile cutanate, dar poate fi gsit la nivelul faringelui, al narinelor sau al conjunctivei. Diagnosticul diferenial al diferitelor piodermite n cazul furunculozei se face cu: 1. Tricofiiile supurate, 2. Acneea vulgar, 3. Pustulozele amicrobiene, 4. Sifilidele secundare, 5. Lupusul miliar. Diagnosticul diferenial al Cheilitei angulare se face cu cheilita angular mecanic, cheilita actinic, afeciuni neinflamatorii ale buzelor.

4. ACTUALITI N TRATAMENTUL PIODERMITELORTRATAMENTUL CU LUMIN POLARIZAT LINIAR


Tratamentul foliculitelor subacute sau cronice urmrete eliminarea coleciilor purulente superficiale i profunde. Leziunile se pot resorbi uneori lent, fr evacuarea de puroi. Se recomand ndeprtarea crustelor prin pansamente umezite cu antiseptice blnde: hipermanganat de potasiu, soluie Burow. Se ntrerupe raderea pentru a evita noi traumatisme. Se aplic loiuni sau creme cu asociaii de antibiotice. La Impetigo,tratamentul const n administrarea de antibiotice (Penicilin, Eritromicin). Piodermita vegetant este rezistent la tratament. Administrare de antibiotice cu spectru larg duce n unele cazuri la vindecare, alteori rmnnd fr efect. n tratamentul local se recomand comprese umede antiseptice, incizia i drenarea coleciilor purulente, badijonri cu colorani sau excizia unor leziuni rebele. La Piodermita ancriform antibioterapia poate scurta evoluia. Local se aplic unguente cu antibiotice, la care se poate asocia un corticosteroid fluorinat, eventual sub pansament oclusiv. Tratamentul n Granulomul piogenic (botriomicomul) const din excizia leziunii i electrocuagularea bazei, aplicarea local de antiseptice. La Impetigo-ul contagios Tilbury Fox n lipsa tratamentului erupia persist i se extinde timp de cteva sptmni, dup care se vindec spontan fr complicaii locale. n cazurile de impetigo recidivant trebuie evitai factorii favorizani (boli cutanate sau sistemice). Tratamentul general cu penicilin este indicat n forme extinse, complicate. Tratamentul topic
15

urmrete reducerea procesului inflamator i ndeprtarea crustelor prin bi sau comprese umezite cu soluii cu antibiotice. n lipsa tratamentului ectima se vindec lent, n cteva sptmni, lsnd o cicatrice pigmentat. n ectimele multiple recidivante, se indic antibio-terapia sistemic la care se asociaz msuri igieno-dietetice, reducerea factorilor favorizani, vaccinarea specific. Tratamentul local const n comprese umede antiseptice, ndepr-tarea crustelor, atingeri cu soluii de colorani sau nitrat de argint. Se recomand o igien riguroas pentru evitarea autoinoculrilor. Tratamentul n Intertrigo streptococic const n aplicarea de comprese cu soluie de AgNO3, badijonare cu soluie cristal violet, pomad cu tetraciclin iar general antibiotice. La Erizipel tratamentul const n administrarea de penicilin iar la pacienii alergici, eritromicin, cefalosporin. Se recomand repaus la pat, imobilizarea zonei afectate, comprese umede, reci la nivelul placardului, atingeri cu colorani, unguente cu antibiotice. Celulita poate evolua sever n lipsa tratamentului, cu tendin la diseminare pe cale limfatic i sanguin. La btrni celulita membrelor inferioare se poate complica cu tromboflebit. Tratamentul celulitei const n antibioterapie energic i ndeprtarea factorilor favorizani. Lumina polarizat liniar este un tip de lumin special (l=400-2000nm)care are aciuni benefice asupra celulelor vii, stimulnd procesele regenerative i crescnd absorbia de oxigen n esuturi. S-a studiat efectul cu lumin polarizat liniar(aparat bioptron) pe un lot de 27 de pacieni (9 brbai, 18 femei), dintre care 15 cu psoriazis i 8 cu dermatit de staz ulcerat. Sau efectuat in medie 15 edine(cte 1 pe zi)cu durata de 4-6 minute fiecare. Leziunile care au fost tratate i cu lumin polarizat au evoluat favorabil mai rapid dect cele la care s-a aplicat terapia clasic convenional. Compliana pacienilor la tratament a fost bun, cu un impact extrem de favorabil.

5.EVOLUIE.COMPLICAII.PROGNOSTIC.
Foliculita narinar are evoluie cronic sau subacut cu tendin la recidivare. Foliculita decalvant a pielii proase a capului are evoluie alopecic ca i acneea pseudocheloidian a cefei care apare la brbaii obezi n pliurile nucale sub forma unei benzi scleroase presrate de pustule foliculare. Evoluia furunculului se face n 3-4 zile spre abcedare central cu eliminarea ntregului folicul pilosebaceu necrozat sub forma unul sfacel alungit denumit burbion. Odat cu aceasta durerile locale se asociaz cu scderea tensiunii tisulare, iar ulceraia crateriform restant, se cicatrizeaz destul de rapid, cu unice sechele pigmentare locale. Apare la copii, adolesceni i la aduli tineri. La furuncul ulceraia crateriform restant, se cicatrizeaz destul de rapid, cu unice sechele pigmentare locale. Furunculoza evolueaz cu importante fenomene generale de tip septic i se datoreaz unui stafilococ, cu o mare capacitate dermo-necrotizant. Stafilococia malign a feei este o complicaie grav a stafilocociilor pilosebacee ce se manifest prin febr foarte nalt, cefalee atroce, edem palpebral cu kemozis conjunctival, pareze ale oculomotorilor cu diplopie, starea general profund alterat Perionixisul poate surveni ca o complicaie a perionixisului cronic, cnd se asociaz i alte bacterii: streptococ, bacil piocianic, proteus, coliformi. Piodermita vegetant are o evoluie cronic, ndelungat, uneori cu remisiuni spontane, lsnd n zonele vindecate cicatrici. n lipsa tratamentului la Piodermita ancriform, leziunea se vindec dup cteva sptmni, lsnd o cicatrice superficial. La Hidrosadenit n cteva zile de la debut poriunea central se ramolete,

16

nodozitatea devine fluctuent, ulcereaz, lsnd s se scurg un puroi cremos, fr sfaceluri. Prin autoinoculri se pot prinde n alte glande sudoripare vecine, realiznd n ansamblu un placard eritematos, dureros, mamelonat, supurat i cu evoluie trenant de sptmni sau luni de zile. n lipsa tratamentului, Abcesele multiple ale sugarului cuprind glandele sudoripare n ntregime,ulceraiile consecutive nchizndu-se cu cicatrice atrofice . La Impetigo-ul contagios Tilbury Fox leziunile superficiale nu ulcereaz, se vindec fr cicatrice sau atrofie lsnd, dup detaarea cutelor macule roietice. Erizipelul nu d imunitate. Unii bolnavi fac recidive frecvent (erizipel cronic recidivant), datorit unui microbism latent local, care i exacerbeaz virulena n anumite condiii (convalescen, debilitate fizic, infecii cutanate de vecintate). n lipsa tratamentului infecia se prelungete n cteva sptmni. Leziunea evolueaz lent spre vindecare lsnd o pigmentare discret i descuamare. Apariia unei celulite streptococice ca o complicaie a unei plgi operatorii este rareori ntlnit n prezent, n condiii de epidemii streptococice. Se manifest la 6-48 ore de la intervenia chirurgical. Din plag se poate exprima o secreie seroas, ce conine numeroase lanuri de streptococi .

17

II. PARTEA SPECIAL

18

1.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU AFECIUNI DERMATOLOGICE, PREVENIREA ACESTORA


Tratamentul dermatozelor cutanate, adecvat condiiilor fiecrui pacient, presupune ca asistenta medical s obin ct mai multe informaii despre bolile i obiceiurile pacienilor. Leziunile la nivelul tegumentului pot fi cauzate de diminuarea circulaiei sanguine n punctele de presiune, prin iritaia produs de vestimentaie i prin acumulare de murdrie. Organismul uman, prin funcia de aprare a pielii, este protejat mpotriva agenilor externi. Totui acetia reuesc, uneori n funcie de gradul de vulnerabilitate, s provoace leziuni. Culegerea datelor se refer la obinerea unor informaii generale (nume, sex, vrst, stare civil, mediu de provenien, nivel de instruire, ocupaie, stare material, obiceiuri alimentare). Dup interviu se trece la examenul leziunilor cutanate i la ncercarea de interpretare a principalelor examinri paraclinice. Se poate face astfel o apreciere a manifestrilor de dependen cu care se confrunt pacientul: leziuni primare: macule, papule, nodul, vezicul, bule, pustule leziuni secundare: scuame, cruste, excoriaii, fisuri, ulcere, cicatrici distribuia anatomic a erupiei; simetrie sau asimetrie forma, consistena, coninutul lichid sau nu data apariiei, modaliti de debut evoluia leziunilor n timp tratamente anterioare durere de intensitate variabil i localizat frecvent n aria afectat pruritul poate fi localizat sau generalizat febr, frison Cunoaterea acestor probleme permite stabilirea principalelor obiective: ameliorarea durerii prevenirea extinderii leziunilor prevenirea complicaiilor redobndirea imaginii de sine pozitiv Interveniile sunt variate: -intervenii proprii identificarea i eliminarea factorilor favorizani sau agravani aprecierea aspectului tegumentelor, mucoaselor i anexelor (culoare, stare de hidratare, turgor, leziuni cutanate) igiena riguroas a tegumentelor intacte schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de cte ori este nevoie msurarea fuciilor vitale asigurarea unui microclimat relaxant, odihnitor calmarea i linitirea pacientului educarea pacientului o de a se prezenta la medic imediat ce observ o leziune o s evite autotratarea o s previn leziunile de grataj, prin tierea scurt a unghiilor;
19

-intervenii delegate administrarea medicaiei prescrise recoltarea de snge i urin pentru examene de laborator ajutarea medicului la aplicarea tratamentului local. PREVENIREA PIODERMITELOR impune n principal igien corporal riguroas, izolarea purttorilor de infecii cutanate, atunci cnd sunt spitalizai; implicit dezinfecia lenjeriei purtat de acetia i a obiectelor cu care vin n contact, aseptizarea altor afeciuni cutanate cu caracter pruriginos i zemuinde, ca i a plgilor traumatice, tierea scurt a unghiilor, adevrate rezervoare de microbi, evitarea scobitului n nas i a smulgerii perilor din vestibulul nazal; dezinfectarea cu alcool sanitar sau fenosept diluat cu ap a 1/3 a marginilor unghiilor dup lucrul menajer sau dup efectuarea manichiurii. Tot ca o msur de prevenire trebuie privit i corectarea unor factori favorizani de teren cum sunt diabetul i strile de debilitate.

20

2.STUDIU STATISTIC
2. 1. IPOTEZA DE LUCRU
Patologia microbian cutanat reprezint o parte important n cadrul patologiei dermatologice prin multitudinea corelaiilor, prin spectrul larg microbian i diversitatea manifestrilor clinice. Frecvena piodermitelor reprezint din totalul infeciilor cutanate. Manifestrile clinice sunt variate mbrcnd diferite forme de la cele superficiale, uoare, pn la infecii profunde cu posibiliti de diseminare i dezvoltare a unor complicaii grave. Din foile de observaie a bolnavilor s-a notat prevalena acestor afeciuni, repartiia procentual n funcie de sex, separat pentru sexul masculin i feminin, distribuia pe intervalele de vrst, precum i repartiia diferitelor forme de piodermite. S-a ncercat o identificare mai exact a etiologiei dermatozelor microbiene cu ajutorul determinrilor bacteriologice la pacienii luai n studiu.

2.2. MATERIAL I METOD


n acest lot au fost luate n studiu 170 de cazuri consultate n Ambulatoriul de Dermatologie sau internate n Clinica de Dermatologie i Venerologie Braov ntr-o perioad de doi ani, din 1 ianuarie 2007 i pn n 31 decembrie 2008, al cror diagnostic a fost o dermatoz microbian. La aceti pacieni s-a nregistrat forma clinic de piodermit, diagnosticat n cadrul consultaiilor, vrsta, sexul i etiologia. S-a realizat o raportare a dermatozelor microbiene la totalul patologiei cutanate din perioada respectiv. De asemenea, lund n considerare cazuistica microbian cutanat, s-a efectuat un studiu asupra prevalenei diferitelor forme de piodermite i asupra incidenei piodermitelor pe sexe i intervale de vrst. Am efectuat dou studii de caz ale unor persoane internate n Clinica de Dermatologie n perioada ianuarie-martie, respectiv martie.

2.3. REZULTATE I DISCUII 2.3.1. Prevalena piodermitelor


n urma studiului piodermitelor din cadrul cazuisticii Clinicii de Dermatologie de Dermatologie din 1 ianuarie 2007 - 31 decembrie 2007 s-a obinut urmtorul rezultat: din 2646 de consultaii un numr de 170 au fost reprezentate de piodermite, ceea ce reprezint un procent de 6,42%.

21

6,42%

93,58%

Piodermite

Alte patologii cutanate

Graficul nr. 1: Reprezentarea grafic a piodermitelor n 2007-2008 Analiza prevalenei piodermitelor n cadrul consultaiilor din Clinica de Dermatologie a relevat c n anul 2007, din totalul de 1275 consultaii, un numr de 84 au fost reprezentate de piodermite, ceea ce reprezint un procent de 6,58%. Prevalena piodermitelor n cadrul consultaiilor din anul 2007 este reprezentat de urmtorul grafic:

Graficul nr. 2: Prevalena piodermitelor n anul 2007 Comparativ s-a determinat prevalena piodermitelor n cadrul consultaiilor n Clinica de Dermatologie n anul 2008, obinnd urmtorul rezultat: din 1271 de internri, 86 au fost reprezentate de piodermite. Deci, n 2007, piodermitele au reprezentat un procent de 6,76. Prevalena piodermitelor este reprezentat de urmtorul grafic:

22

Graficul nr. 3: Prevalena piodermitelor n 2007 Repartiia piodermitelor n cadrul consultaiilor lunare n anul 2007 este reprezentat n urmtorul tabel: Luna Nr. Consultaii Nr. piodermite Ianuarie 128 12 Februarie 105 11 Martie 116 5 Aprilie 70 6 Mai 129 10 Iunie 111 8 Iulie 102 2 August 57 10 Septembrie 118 3 Octombrie 133 9 Noiembrie 165 6 Decembrie 41 2 Tabel nr. 1: Repartiia piodermitelor n anul 2007

23

Grafic nr. 4: Repartiia piodermitelor n cadrul consultaiilor lunare n anul 2007 Repartiia piodermitelor n cadrul consultaiilor lunare n anul 2007 este reprezentat n urmtorul tabel: Luna Nr. Consultaii Nr. piodermite Ianuarie 94 4 Februarie 144 7 Martie 135 8 Aprilie 86 13 Mai 66 8 Iunie 105 10 Iulie 121 11 August 62 5 Septembrie 13 8 Octombrie 79 12 Noiembrie 260 5 Decembrie 285 8 Tabel nr. 2: Repartiia piodermitelor n anul 2007

Grafic nr.5: Repartiia piodermitelor n cadrul consultaiilor lunare n anul 2007


24

Interpretnd comparativ datele din cei doi ani putem spune c din punct de vedere al prevalenei piodermitelor obinute n anii 2007 i 2008 acestea sunt mai frecvente primvara i vara. Dac facem o medie a prevalenei n cei doi ani obinem un procent de 6,67%.

2.3.2. Forme clinice de piodermite


Analiznd rezultatele obinute la studiul formelor clinice pentru cei doi ani 2007-2008 se poate spune c n cadrul dermatozelor microbiene o prevalen crescut se nregistreaz n grupul stafilocociilor pentru scabie piodermizat cu o medie de 14,11%, iar n grupul streptocociilor pentru erizipel cu o medie de 30,15%.

Grafic nr. 6: prevalena formelor clinice de piodermite n intervalul de timp 2000-2007 n urma studiului efectuat pentru anul 2007 asupra prevalenei diverselor forme clinice din totalul de 84 de piodermite s-au obinut rezultatele nscrise n tabelul de mai jos: Diagnostic Nr. Pacieni % Erizipel 30 31.25 Celulit 15 17.85 Ectim 5 5.95 Furuncul 9 9.37 Impetigo 7 7.29 Scabie piodermizat 16 16.6 Alte piodermite 2 2.08 Tabel nr. 3: Prevalena diverselor forme clinice de piodermite n anul 2007 Reprezentarea grafic a prevalenei formelor clinice de piodermite n anul 2007 este urmtoarea:

25

2% 18% 35% 8%

10% 7% Erizipel Ectim Impetigo Alte piodermite 20% Celulit Furuncul Scabie piodermizat

Graficul nr. 7: Prevalena formelor clinice de piodermite n anul 2007 n paralel s-a efectuat o analiz a prevalenei diverselor forme clinice de piodermite din totalul de 86 de dermatoze nregistrate n cadrul consultaiilor n anul 2008. Rezultatele obinute sunt nscrise n urmtorul tabel. Diagnostic Nr. Pacieni % Erizipel 25 29,06 Celulit 34 39,53 Ectim 6 6,97 Furuncul 6 6,97 Impetigo 4 4,65 Scabie piodermizat 10 11,72 Alte piodermite 1 1,16 Tabel nr. 4: Prevalena diverselor forme clinice de piodermite n anul 2001 Reprezentarea grafic a prevalenei formelor clinice de piodermite n anul 2008 este urmtoarea:
12% 5% 7% 1% 29%

7% 39%

Erizipel Ectim Impetigo Alte piodermite

Celulit Furuncul Scabie piodermizat

Graficul nr. 8: Prevalena formelor clinice de piodermite n anul 2008

2.3.3. Prevalena piodermitelor pe intervale de vrst


26

Analizele efectuate n cei doi ani au artat c dermatozele microbiene sunt mai frecvente la pacienii cuprini ntre vrstele 41-50 de ani i la pacienii de peste 61 de ani n proporie de 19,40% respectiv 71,77%. S-a mai observat c la copii cuprini ntre 0-10 ani predomin impetigo, scabie piodermizat, la tinerii cuprini ntre 11-20 de ani predomin furunculul i ectima iar la aduli celulita i erizipelul. Intervale de vrst Nr. cazuri % 0 10 ani 8 4,70 11 20 ani 14 3,23 21 30 ani 21 12,35 31 40 ani 18 105,88 41 50 ani 33 19,41 51 60 ani 21 12,35 > 61 ani 58 34,11 Tabel nr. 5: Distribuia piodermitelor pe intervale de vrst n anii 2007-2008

Grafic nr. 9: Reprezentarea grafic a piodermitelor pe intervale de vrst n anii 2007-2008 Distribuia piodermitelor pe intervale de vrst n anul 2007 este prezentat n urmtorul tabel: Intervale de vrst Nr. cazuri % 0 10 ani 4 4.04 11 20 ani 4 4.04 21 30 ani 13 15.47 31 40 ani 12 14.28 41 - 50 ani 16 19.04 51 - 60 ani 9 10.71 > 61 ani 27 72.61 Tabel nr. 6: Distribuia piodermitelor pe intervale de vrst n anul 2007

27

Grafic nr. 10: Reprezentarea grafic a piodermitelor pe intervale de vrst n anul 2007 Studiul efectuat asupra repartiiei piodermitelor din punct de vedere al distribuiei acestora pe intervale de vrst pentru perioada 2007 a evideniat o inciden crescut a piodermitelor n decadele a 5-a, i a 7-a de via. Acest rezultat se poate datora unui sistem imunitar deficitar, care apare la vrstnici. De asemenea n ceea ce privete distribuia pe intervale de vrst a piodermitelor n primele 4 decade de via s-a observat o inciden mai mare a dermatozelor la intervalul de vrst de 20-30 de ani. Aceast distribuie poate fi interpretat n contextul umiditii crescute uneori legat de activitatea fizic mai intens la tineri ntre 20-30 de ani, precum i a modificrilor imunologice temporare, unele corelate cu intervenia factorului de stres. S-a determinat de asemenea i repartiia dermatozelor microbiene pe intervale de vrst la pacienii internai n anul 2008. Distribuia piodermitelor pe intervale de vrst n anul 2008 este prezentat n urmtorul tabel: Intervale de vrst 0 10 ani 11 20 ani 21 30 ani 31 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani > 61 ani Nr. cazuri 4 10 8 6 17 12 31 % 4 10 8 6 17 12 31

Tabel nr. 7: Distribuia piodermitelor pe intervale de vrst n anul 2008

28

Grafic nr. 11: Reprezentarea grafic a piodermitelor pe intervale de vrst n anul 2008 Analiza piodermitelor din punct de vedere al distribuiei acestora pe intervale de vrst a evideniat o inciden crescut a piodermitelor n decadele a 5-a, a 6-a i a 7-a. Aadar analiza efectuat n Clinica de Dermatologie i Venerologie asupra repartiiei piodermitelor pe intervale de vrst, pentru perioada 2000-2001, a evideniat o inciden mai mare a piodermitelor la pacienii peste 40 de ani, iar n primele 4 decade de via patologia microbian apare cu frecven mai mare n intervalul de vrst 20-30.

2.3.4. Repartiia piodermitelor n funcie de sex


Comparnd rezultatele din cei doi ani se observ o inciden mai crescut la sexul masculin fa de cel feminin, aceasta deoarece sexul masculin are un rol mai activ n diseminarea unor ageni patogeni, cum este stafilococul auriu. Microflora cutanat tinde de asemenea s prezinte unele caractere individuale, reflectnd probabil proprietile structurale i funcionale proprii fiecrei persoane. Repartiia piodermitelor n funcie de sex pe perioada 2007-2008este reprezentat n urmtorul tabel: Sexul masculin feminin Nr. de cazuri 98 72 % 57,64 42,35

Tabel nr. 8: Repartiia piodermitelor n funcie de sex n anii 2007-2008

29

Grafic nr. 12: Reprezentarea grafic a piodermitelor n funcie de sex n anii 2007-2008 Repartiia piodermitelor n funcie de sex n anul 2007 este reprezentat n urmtorul tabel: Sexul Nr. de cazuri % Masculin 49 58,33 Feminin 35 41,66 Tabel nr. 9: Repartiia piodermitelor n funcie de sex n anul 2007

Grafic nr. 13: Reprezentarea grafic a piodermitelor n funcie de sex n anul 2008 Repartiia piodermitelor n funcie de sex n anul 2008este reprezentat n urmtorul tabel: Sexul Nr. de cazuri
30

Masculin 49 56.97 Feminin 37 46.83 Tabel nr. 10: Repartiia piodermitelor n funcie de sex n anul 2008

Grafic nr. 14: Reprezentarea grafica a piodermitelor n funcie de sex n anul 2008

2.3.5. Etiologia piodermitelor


n urma analizei dermatozelor din punct de vedere al aspectului etiologic s-a evideniat o prevalen mai mare a stafilocociilor fa de streptococi. Studiile au artat c n intervalul de timp 2007-2008 din 170 piodermite stafilocociile au reprezentat un numr de 25, streptocociile un numr de 6 iar alte etiologii n numr de 10. Prin urmare cel mai frecvent germene implicat n etiologia piodermitelor este stafilococul. Acesta a fost implicat n proporie de 54,10%, streptocociile n numr de 2,30%, iar ali germeni n proporie de 25,64%.

Grafic nr.15: Reprezentarea grafic a etiologiei piodermitelor n anii 2007-2008 n anul 2007, din 84 de piodermite, stafilocociile au reprezentat un numr de 12, streptocociile un numr de 1 iar alte etiologii un numr de 6. Deci, cea mai mare pondere n etiologia piodermitelor a avut-o stafilocociile. Acesta a fost implicat la un procent de 63,15
31

din cazuri, streptococul 5,26 din cazuri iar ali germeni 31,57 din cazuri. Ceilali germeni evideniai n urma efecturii examinrilor bacteriologice sunt Staphilococcus epidermidis, Streptococus piogenes, E. Coli, Proteus Piocianic.

Grafic nr. 16: Reprezentarea grafic a piodermitelor n anul 2007 n anul 2007, din totalul de 86 de piodermite, stafilocociile au reprezentat un numr de 13, streptocociile un numr de 3 iar alte etiologii un numr de 4. Deci, cea mai mare pondere n etiologia piodermitelor a avut-o stafilocociile acesta a fost implicat la un procent de 65% din cazuri, streptococul 15% din cazuri iar ali germeni 20% din cazuri. Numrul mare de cazuri cu stafilococi, iar dintre acetia n special cu stafilococul auriu se datoreaz faptului c acest patogen e dotat cu un echipament biochimic, care i permite s colonizeze rapid i s invadeze organismul prin micile soluii de continuitate ale tegumentului i mucoaselor i i asigur protecie fa de diferitele mijloace ale gazdei, fcnd posibil diseminarea sa prin torentul circulator. Este un microorganism cu mare capacitate de a se adapta la noile condiii de mediu i de a dezvolta rezisten fa de antibiotice.

Graficul nr. 17: Etiologia piodermitelor n anul 2008

32

2.4. EXAMINRI BACTERIOLOGICE Examinrile bacteriologice au evideniat germenii implicai n etiologia afeciunilor prezente n cadrul grupului luat n studiu: erizipel, celulit, ectim, impetigo, furunculoz. Prezena Staphylococcului aureus s-a evideniat la: - 1 pacient cu erizipel - 4 pacieni cu celulite - 1 pacient cu ectim - 6 pacieni cu furuncul - 2 pacieni cu impetigo Ali germeni pui n eviden la examenul bacteriologic au fost: - Staphilococcus epidermidis - Streptococcus piogenes - E. Coli - Proteus - Piocianic

2.5. CONCLUZII
1) Prevalena piodermitelor n cadrul dermatozelor este de 6.67% 2) ntre formele clinice de piodermite predomin erizipelul n proporie de 31.25%, iar celulita de 39.53% 3) n etiologia piodermitelor predomin stafilococul auriu n proporie de 61.53% 4) Sunt afectai mai frecvent pacienii cuprini n intervalul de vrst 41-50 i cei peste 61 de ani 5) Apare mai frecvent la sexul masculin cu o medie de 38,4%

33

3. STUDIU DE CAZ

Date de identificare ale pacienilor Nume prenume Vrsta Sexul nlimea Greutatea Temperatura Pulsul Respiraii T.A. Data internrii Cazul I i D.G 62 F 1,75 65 36,6 75 17 140/90 8.01.2009 Cazul II C.S. 76 M 1,70 70 36,5 68 16 170/80 5.03.2009 Cazul III O.P. 53 F 1,64 80 36,6 70 18 180/90 25.05.2009 Cazul IV N.I. 46 M 1,68 66 38 68 16 140/80 24.03.2009

Date generale despre pacieni Motivele internrii Cazul I Cazul II Ulceraie vie Ulceraii circumfereniale dureroas, pe gamba stng, extinse pe edem eritema- treimea inferioar a gambei, tos periulceros edem masiv de gamb, prurit periulceros Boli recente Cazul I Litiaz renal stng Cazul II Cazul III Cazul IV Cazul III Erupie monomorf n plci/placarde generalizate eritemoscuamoase cu prurit mediu Cazul IV Placard eritematos dureros la membrul inferior drept, febr, frisoane

Operaii recente: Alte probleme de sntate Cazul I Cazul II HTA de 10 ani, cardiopatie ischemic, candidoz bucal Fumat Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV 10 igri/zi de 12 ani Cazul III Cazul IV DZ de tipII, HTA, obezitate tip II, metroragie

34

Repere ale strii de sntate Cazul I Greutatea normoponderal Apetit normal Dentiie Protez parial Scaun Miciuni 1/zi normal 12/zi,6/noapte polakiurie, nicturie 17 6ore a Normal

Cazul II normoponderal normal Protez parial 1/zi normal 5/zi,4/noapte nicturie 16 6ore Normal

Cazul III supraponderal exagerat Protez parial 1/zi normal 7/zi,3/noapte disurie, nicturie 18 6ore Normal

Cazul IV normoponderal normal carii 1/zi normal 6/zi 16 7ore Normal -

Respiraie Somn Capacitatea de comunica Tulburri de Hipoacuzie, vorbire, auz, vedere miopie

Tulburri de vedere-poart ochelari pentru citit

Gradul de independen Cazul I Total independent da i poate folosi toate da membrele i efectueaz igiena singur personal Personalitatea Cazul I Orientat temporo- da spaial Tipul de flegmatic personalitate Autopercepere Modificat de spitalizare Surse de stres Spitalizarea, perceperea viitorului Cazul I Relaia cu bun membrii familiei Relaia cu ceilali normal pacieni Relaia cu Eficient, respersonalul sanitar pect indicaiile medicale Cazul II da coleric Modificat spitalizare Spitalizarea Cazul II normal Bun Eficient Cazul III da melancolic Cazul IV da flegmatic de Cazul II Cazul III da da Da, dar se deplaseaz cu da ajutorul bastonului singur singur Cazul IV da da singur

de Modificat de Modificat spitalizare spitalizare Spitalizarea, Spitalizarea perceperea viitorului Cazul III Cazul IV bun bun normal normal

Eficient, res- cooperant pect indicaiile medicale

35

Nivelul de 6 clase educaie Gradul de igien bun personal Caracteristici specifice Cazul I Pete hipercrome, edem eritematos periulceros, prurit la nivelul ulceraiei i la nivel perianal, eritem la nivel facial

liceu bun

10 clase bun

liceu bun

Cazul II Pete hipercrome la nivelul ulcerului 1/3 inferioar gamb stng; eritem, excoriaii in regiunea 1/3 gamb stng; scuame deasupra ulcerului; prurit la nivelul ulcerului; onicomicoz, unghii cu modificri hiperkerazice la nivelul piciorului stng; la nivelul ambelor picioare prezint mai multe pachete varicoase, uor proeminente

Cazul III Eritem, scuame, prurit la nivelul membrului inferior drept

Cazul IV Placard erizipelatos localizat, eritem localizat la nivelul membrului inferior drept, fanere ngroate la nivelul piciorului drept

Diagnostic medical Cazul I Ulcer cronic gamb stng Cazul II de Ulcer varicos gamb stng Cazul III Cazul IV de Psoriazis vulgar Erizipel sporadic generalizat stng gamb

Probe de laborator Explorarea VDRL Explorarea Valori normale negativ Valori normale B:1-7 F:3-9 Peste 50 ani: 5-15 mm/1h Valori normale 0,7-1,10g/l 5-34UI/l 0-55UI/l 20-40mg/l 0,5-1,2mg% B:42-50% Cazul I negativ Cazul I 11 Cazul II negativ Cazul II 20 Cazul III negativ Cazul III 14 Cazul IV negativ Cazul IV 47

VSH/1h Explorarea Glicemie TGO TGP Uree Creatinin HCT

Cazul I 0,93 8 8 0,48 -

Cazul II 0,96 13 72 72 33

Cazul III 2,13 -

Cazul IV 0,79 32,7 37,8 0,66 0,87 -

36

HGB Trombocite Lipide Colesterol Fe seric Ex.urin

F:40-48% B:14-18g/dl F:12-16g/dl 142000325000k/l 400-800 mg/dl 150-210 mg/dl B:59-158 F:37-145 g/dl Densitate 1003-1030, ph 4,6-8

12,1 Frecvent urai amorfi

10,5 870 223 Fr elemente patologice


9 9

14,2 221000 109

Glucide, Rare Corpi cetonici epitelii,leucocite prezeni,frecvent oxalat de calciu,rare epitelii,leucocite


9 9

Leucocite

3,5-9x10 /l Ex.micotic se- negativ creie lingual Ex.bacteriolonegativ gic plag

5x 10 Candida + Germene Proteus

4,4x 10 -

3,6x10 -

4,7x10 -

Investigaii complementare Cazul I EKG, audiogram Medicaie Cazul I Fenitoin, vaselin, AgNO3, gel300, ac.boric, Romergan, Metoclopramid, supozitor cu glicerin Cazul II Gentamicin,comprese cu S.F., Betadine unguent, Nitrat de argint, Framiatin, Lendomicin, Dermazine ung., Colimicin, Nefrix Cazul III Tertensif, Silimarin Ac.salic 10% Cazul IV Ciprofloxacin Flonidan Cazul II Cazul III Cazul IV Ex. ginecologic-ex. histopatologic endometru, endocelcervicit

Regim alimentar Cazul I Cazul II hiposodat Hiposodat,hipocaloric, Hipolipidic,hipoglucidic, normohidric

Cazul III Hiposodat, hipocaloric, Hipolipidic, hipoglucidic, normohidric

Cazul IV -

37

Diagnostice nursing comune celor 4 cazuri


D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii

1. D:
O:

Risc de supainfecie a leziunilor Reducerea riscului, prin prevenirea extinderii leziunilor

Proprii: -identificarea i eliminarea factorilor favorizani sau agravani -aprecierea aspectului tegumentelor, mucoaselor i anexelor -educarea pacientului cu privire la respectarea unei igiene riguroase -monitorizarea funciilor vitale Delegate: -aplicarea la indicaia medicului de unguente, creme

2. D:
O:

Durere Reducerea pn la dispariia durerii.

Proprii: - asigurarea unui microclimat relaxant,odihnitor - monitorizarea si evaluarea durerii, clasarea ei pe o scala de la 1 la 10 - anuntarea medicului de eventualele modificarii ale durerii: intensitate, caracter, persisten. - monitorizarea functiilor vitale: puls, TA, resp., coloratia tegumentara - giena riguroas a tegumentelor intacte - observarea apariiei unor complicaii - educarea pacientului cu privire la necesitatea respectrii regimului igieno-dietetic prescris de medic. - administrarea unui antialgic minor Delegate: - administrarea de antialgice la indicaia medicului - recoltarea analizelor la indicatia medicului

3. D: Risc de alterare a imaginii de sine sau a imaginii corporale


O: Redobndirea unei imagini de sine pozitive Proprii: - ncurajarea pacientului n a-i aprecia n mod realist aspectul fizic - ncurajarea familiei n exprimarea sentimentelor pozitive (atunci cnd sunt permise vizitele) -ncurajarea pacientului n exprimarea temerilor, ncercnd eliminarea acestora pe ct posibil -calmarea i linitirea pacientului -asigurarea de lecturi relaxante -meloterapie Delegate: - administrarea de calmante la indicaia medicului - colaborarea cu psiho-terapeutul

38

4. D: Risc de alterarea a tegumentelor i fanerelor


O: Reducerea riscului, prin vindecarea leziunilor n 30 de zile Proprii: - asigurarea unui microclimat corespunzator(lumin, temperatur,umiditate) - luarea msurilor de prevenire a infeciilor nosocomial - educarea pacientului s consume alimente neiritante, neexcitabile - nvarea pacientului s consume multe legume i fructe - educarea pacientului n legtur cu rolul nociv al condimentelor,al alimentelor prjite, al conservelor i afumturilor - pacientul a fost ncurajat s-i formeze noi deprinderi igienice (splarea ntregului corp acordnd atenie sporit plicilor i unghiilor) Delegate: -ajutarea medicului la aplicarea tratamentului local -administrarea de antialgice la indicaia medicului

5. D: Risc de depresie datorit prezenei bolii


O: nlturarea factorilor depresivi pe ct posibil Proprii: - asistenta ncearc depistarea surselor ce duc la depresie i le evalueaz; - asistenta sprijin pacienta n nfruntarea bolii; - pacientei i se explic cu calm i afeciune toate tehnicile pe care trebuie s le efectueze pentru evitarea strii de anxietate; - pacienta este ncurajat s comunice ct mai mult att cu membrii familiei ct i cu personalul medical; - asistenta sprijin pacienta s-i gseasc obiective realiste, s-i creeze un mediu ambiant linistit Delegate: - asistenta administreaz medicaia anxiolitic prescris de psihoterapeut

6. D: Cunotine insuficiente despre boal.


O: Cresterea gradului de cunostinene despre afeciune. Proprii: - asistenta explic pacientului pe nelesul lui cauzele afeciunii i a efectelor acestora n timp, a modului de prevenire a complicaiilor; - pacientul s fie informat asupra alimentaiei indicate; - asistenta explic pacientului necesitatea efecturii proceselor de investigaie i n ce constau acestea; - asistenta insist asupra importanei respectrii cu strictee a tratamentului Delegate: - asistenta colaboreaz cu medicul asupra acestei probleme.

39

Diagnostic nursing comun cazurilor II i III 1. D: Alterarea respiraiei i circulaiei prin creterea valorilor T.A.
O: Asigurarea unei circulaii adecvate prin normalizarea valorilor tensionale Proprii: -pacientului i s-a indicat s evite fructele i legumele care fermenteaz, care produc balonare, s consume fructele sub form de sucuri i compoturi - pacientului i s-a indicat s urmeze un regim hiposodat, hipocaloric, hipolipidic, bogat n sriri minerale i vitamine -pacientul a fost sftuit s ia mesele fracionat, reduse cantitativ, formate din alimente uor digerabile. - pacientul a fost sftuit s ia medicamentele cu regularitate, s nu modifice doza. - pacientului i s-a recomandat s utilizeze week-end - urile i concediile pentru recreere activ, s aib o via activ, s fac plimbri, gimnastic Delegate: - asistenta administreaz pacientului medicaia prescris de medic - asistenta monitorizeaz TA i pulsul la indicaia medicului

Diagnostice nursing specifice cazului I

1. D: Alterarea echilibrului nutritional prin constipaie


O: Bolnava s aib tranzit intestinal n limite fiziologice n termen de 6 zile. Proprii: - i s-a recomandat s consume alimente bogate n fibre - a fost stabilit mpreun cu pacienta un orar regulat de eliminare - educarea pacientului sa consume cat mai multe lichide, lactate - interzicerea pana la refacerea tranzitului a alimentelor cauzatoare Delegate: - i s-a administrat la indicaia medicului Metoclorpramid, supozitor cu glicerin

2. D: Insomnie
O: Refacerea echilibrului somn veghe. Proprii: - pacienta a fost nvat s practice tehnici de relaxare, exerciii respira-torii 5 minute nainte de culcare - a fost nvat ca atunci cnd se trezete devreme s se ridice din pat cteva minute , s citeasc, apoi s se culce din nou - s-a observat i notat durata i calitatea somnului - s-a identificat nivelul i cauza care determin insomnia Delegate: -i s-a administrat medicaia prescris de medic: Romergan

40

Diagnostice nursing specifice cazului II

1. D: Alterarea eliminrii urinare manifestat prin nicturie


O: Refacerea functiei de excreie prin tratarea afeciunii de baz Proprii: - i s-a fcut zilnic bilanul hidric msurnd ingestia i excreia - i s-a monitorizat funciile vitale - asistenta a fost atent la turgorul pielii - asistenta a insistat asupra necesitii respectrii unei igiene riguroase Delegate: - i s-a administrat medicaie la indicaia medicului (Nefrix) - asistenta a recoltat snge i urin pentru examene de laborator la indicaia medicului

2. D: Dificultate de deplasare
O: Pacientul s fie ajutat n satisfacerea nevoilor fundamentale Proprii: - pacientul a fost sftuit s foloseasc un baston pentru a se putea deplasa - pacientul a fost ajutat s se ridice din pat - a fost ajutat s-i schimbe poziia - i s-a explicat pacientului care este postura adecvat i cum trebuie s efectueze cteva exerciii musculare active Delegate: - i s-a fcut masaj cu scop hiperemiant la nivelul punctelor de presiune, au fost pudrate cu talc la indicaia kinetoterapeutului

Diagnostice nursing specifice cazului III

1.D: Risc de complicaii respiratorii datorit obezitii i a DZ.


O: Reducerea pana la dispariia riscului Proprii: - asistenta stabilete regimul alimentar - educ pacienta s efectueze exerciii fizice moderate - monitorizeaz zilnic funciile vitale - msoar zilnic greutatea i o noteaz in foaia de observaie - educ pacientul pentru a-l contientiza c,prin respectarea alimentaiei i a programului de activitate zilnic, poate nltura surplusul de greutate i preveni complicaiile

41

Delegate: -asistenta a recoltat snge i urin pentru examene de laborator la indicaia medicului -administreaz medicaia prescris de medic

2. D:

Metroragie n climax O: Pacienta s nu mai piard snge n decurs de o sptmn

Proprii: - se pregtete pacienta pentru examen local: toaleta cu ap i spun a organelor genitale externe, golirea vezicii urinare prin miciune spontan - se linitete pacienta, explicndu-i-se necesitatea i inofensivitatea tehnicii - dup examenul local se menine un toron steril Delegate: - se preleveaz esut pentru examen histopatologic din endometru i endocel - se administrez medicaia indicat de medic

Diagnostice nursing specifice cazului IV

1. D: Alterarea temperaturii corporale prin creterea acesteia


O: Meninerea temperaturii n limite normale Proprii: - monitorizarea temperaturii cu atenie i o noteaz n F.O. - administrarea de lichide n cantiti suplimentare, n funcie de pierderi - schimbarea lenjeriei de pat i corp de cte ori este nevoie i asigur igiena personala - asigurarea o igien riguroas a tegumentelor - efectuarea bilanului ingesta-excreta - pacientului i se recolteaz snge i urin pentru laborator Delegate: - asistenta administreaz medicaia antipiretic i antibiotic conform indicaiei

2. D: Placard erizipelatos localizat la nivelul membrului inferior stng


O: Reducerea fenomenelor inflamatorii Proprii: - asistenta recunoate semnele de erizipel(plac eritemo-edematoas, cald, net delimitat de esuturi sntoase; febr) - asistenta are grij ca pacientul s beneficieze de o igien local riguroas - asistenta efectueaz toaleta plgii n condiii de perfect asepsie - asistenta calmeaz i linitete pacientul Delegate: - asistenta administreaz tratamentul prescris de medic.

42

Evaluare studiu de caz


Spitalizai cu diagnosticele expuse mai sus, cei 4 pacieni urmeaz tratament general, antibioterapie, local se aplic comprese cu unguente i antiinflamatorii. Se externeaz n stare general ameliorat cu recomandrile: o concediu medical o continuarea tratamentului local o evitarea eforturilor mari o evitarea ciorapilor prea elastici, a nclmintei cu talp nalt o control la nevoie n policlinica de Dermato-venerice.

43

III.CONCLUZII

PIODERMITE - atunci cnd vedei acest diagnostic, trebuie s tii c este vorba de o infecie bacterian. Termenul definete corect o categorie de boli, dar din comoditate sau superficialitate, o boal infecioas ce afecteaz pielea este numit simplu Piodermit. Cel mai frecvent aceste piodermite sunt produse de stafilococi sau streptococi. Aspectul lor clinic este variat, ns numitorul comun este puroiul, galben, urt mirositor, persistent, nspimnttor i durerea, neaprat, dac infecia este mai profund, sau dac este vorba de exemplu, de un furuncul. Pornind de la aceste aspecte trebuie subliniat necesitatea prezentrii la medicul specialist, pentru c un tratament antibiotic neadecvat poate doar s ameesc boala, fr s o vindece. n plus, toate bacteriile sau specializat, n sensul c nu mai rspund la orice, iar orice cost i are i efecte adverse. De asemenea, trebuie subliniat i faptul c nu toate piodermitele necesit tratament antibiotic pe cale general, uneori fiind suficient doar tratamentul local. Toi trebuie s tim c bulele nu se sparg, nu se storc i nu se ard Se dezinfecteaz local, se aplic tratamentul, iar hainele contaminate se spal la temperaturi nalte apoi se calc.

44

BIBLIOGRAFIE
1. COLOIU, A.; Dermato-venerologie n imagini, Ed. Medical, Bucureti 1999, p. 25 2. COLOIU, A; Tratat de dermato-venerologie, Ed. Medical, Bucureti, 1986 ;vol.I, partea I, p. 350-357 3. COSTEA GHE.; Ghid terapeutic i clinic de dermato-venerologie, Ed.Facla, Timioara, 1981, p.9 4. DIACONU D.I.C., POPESCU M.A., NICA D.; Dermato-venerologie pentru studenii facultiilor de medicin general, medici rezideni i medici de familie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1989, p. 63-65 5. DIMITRESCU Al.; Dermatologie, Ed. Naional, 1997, p. 34 6. DIMITRESCU Al., Dermato-venerologie practic, Ed. Medical, Bucureti, 1989, p. 1718 7. DU VIVIER A.; Atlas of Infections of the Skin, Gower Medical Publishing London New York Departament of Dermatology, Kings College Hospital, London UK, p. 2-5 8. FEIER V.; Dermato-venerologie, Litografia I. M. F. Cluj-Napoca, 1985, p. 47 9. FORSEA D.,POPESCU R.,POPESCU C.M.; Compendiu de dermatologie i venerologie, Ed. Tehnic Bucureti, 1996, p. 58 10. GAWKRODGER D. J., Dermatology, Consultant Dermatologist and Honorary Clinical Lecturer University of Sheffield Royal Hospital, Sheffield, UK, p. 42 11. IOSIF S.,TIPLICA S., BENEA N.;Dermato-venerologie,editat de Asociaia medicilor romni, 1979, Vol. XLII, nr. 4,p. 225 12. IVANOF A.; Caiet de lucrri practice de microbiologie, Litografia I. M. F., Cluj-Napoca, 1983, Ed. a-II-a, p. 147, 148 13. LONGHIN S.,DIMITRESCU AL.,WOLFSHAUT A., Dermatologie Infantil, Ed. Medical, 1979, p. 37 14. MAIER N.; Patologie cutanat, Ed. Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 1999, Vol. IIDermatologie Special, p. 37 15. PATRICK T. B. F.,POLANO M.K.,SOURMOND D.;Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology by Mc Graw-Hill, Inc 1983, p. 182 16. PRVA B.;Boli infecioase la copii, Litografia I.M.F., Cluj-Napoca, 1976, p. 357 17. POP C., MAIER N.; Curs de dermatologie, Litografia I. M. F. Cluj-Napoca, 1981, 18. p. 64 19. POPESCU A., POPESCU M.; Boli de piele, Ed. Militar, Bucureti, 1980, p. 214 20. ROGOZEA L.,OGLIND T.; ngrijirea pacienilor, Braov: Romprint, 2004;vol II, p.5873 21. SIMIONESCU O.,FORSEA D., Atlas de Dermato-Venerologie, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2001, p. 143 22. TITIRC L.; Ghid de nursing, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1997, P.193 23. TITIRC L.; Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asisteni medicali, Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti, 2000, p6-7 24. TITIRC L.; Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale acordate bolnavilor, Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti,1994, p.154 25. TITIRC L.; Manual de ngrijiri speciale acordate de asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2001,ediia a2-a,p.235-240 26. VASILE D.,GRIGORIU M.;Chirurgie i specialiti nrudite, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1993, p. 13 27. VULCAN P.,WOLFSHAUT A.,BOGDAN C.; Bolile prului i unghiilor, Ed. Medical Bucureti, 1989, p. 236

45

28. VULCAN P.,WOLFHAUT A.,BOGDAN C.; Dermatozele vrstnicului, Ed. Medical, Bucureti, 1985, p. 38 29. WILKINSON J.D., SHAW S., FENTON D.A.;Dermatology, Churchil Livingstone, Edinburgh London Madrid Melbourne, New York 1987, p. 85

46

Imagine nr. 1: Erizipel

47

Imagine nr. 2: Impetigo

48

Imagine nr. 3: Furunculul

Simplu-infecie a aparatului pilosebaceu

Antracoid-interesarea mai multor foliculi piloi=conglomerat de furuncule

49

Furunculoza-apariia concomitent a mai multor furuncule in regiuni diferite

Imagine nr.4: Furunculoz

50

Imagine nr. 5: Foliculit

51

Imagine nr. 6: Erizipelul Gambei Feei

Imagine nr. 7: Gangrena gazoas

52

Imagine nr. 8: Ectima

53

Imagine nr. 9: Fasceita necrotizant

54