,,NGRIJIREA PACIENILOR CU PIODERMITE

2010

CUPRINS I. Partea general

1.Importana efecturii studiului.................................................................................... 2.Particulariti ale afeciunii......................................................................................... a).Epidemiologie. Frecven.............................................................................. b). b1). Definiie. Particulariti anatomo funcionale......................................... b2). Flora tegumentului normal.................................................................... b2.1.). Ecologie general............................................................................. b2.2.). #ariaiile topografice ale florei re$idente........................................... %2.&.). Factori de variaie ai florei cutanate................................................. b&). 'elaiile dintre microflora re$ident pe tegument (i ga$da uman....... c).)urse de dificultate ale infeciilor microbiene cutanate patogenie................. d).+anifestri de dependen ale piodermitelor.............................................. d1). )tafilococii pilosebacee.................................................................... d2). Infecii stafilococice ale ung-iilor.......................................................... d&). )tafilococii ale pielii glabre................................................................... d4). Infecii stafilococice ale glandelor sudoripare........................................ d!). Infecii steptococice cutanate superficiale.............................................. d"). Infecii streptococice cutanate profunde............................................... e).Investigaii..................................................................................................... &.Diagnostic medical...................................................................................................... 4..ctualiti /n tratamentul piodermitelor tratamentul cu lumin polari$at liniar........ !.Evoluie. 0omplicaii. Prognostic............................................................................... 4 4 4 ! " " " " " * 1, 1, 11 11 12 1& 1& 14 14 1! 1"

II. Partea special

1.'olul asistentei medicale /n /ngri1irea bolnavului cu afeciuni dermatologice2 prevenirea acestora.......................................................................................................... 2.)tudiu statistic............................................................................................................. 2.1. Ipote$a de lucru.......................................................................................... 2.2. +aterial (i metod........................................................................................ 2.&. 'e$ultate (i discuii ...................................................................................... 2.4. E3aminri bacteriologice ............................................................................ 2.!. 0onclu$ii ..................................................................................................... &. )tudiu de ca$ .............................................................................................................. Evaluare studiu de ca$ ........................................................................................ 4. 0onclu$ii .................................................................................................................... !. %ibliografie ................................................................................................................ 1* 21 21 21 21 &4 &4 &! 42 4& 44

I. PARTEA GENERAL

&

1. IMP RTAN!A E"ECTURII STU#IULUI

Patologia microbian cuprinde un grup larg de afeciuni care se constituie /n le$iuni ce afectea$ /n mod primar tegumentul2 adic piodermite primitive sau infecii ce se grefea$ pe alte le$iuni cutanate constituind piodermite secundare. Producerea infeciilor cutanate (i manifestrile clinice ale acestora depind de numrul2 virulena (i to3igenitatea microorganismelor ce coloni$ea$ la un moment dat tegumentul2 precum (i de re$istena ga$dei. 4n ultimii ani s au produs modificri importante /n ceea ce prive(te manifestrile clinice ale piodermitelor. +odificarea raporturilor dintre ga$de (i microorganisme se poate datora at5t cre(terii virulenei florei comensale sau variaiilor survenite /n compo$iia sa c5t (i alterrii re$istenei fa de infecia ga$dei. Prin urmare formele clinice grave sunt re$ultatul scderii re$istenei organismelor /n cursul unor boli metabolice 6diabet2 obe$itate)2 a deficitelor imunitare (i a unor condiii locale favori$ante7 factori fi$ici2 c-imici2 -ipersudoraie2 soluii de continuitate2 erupii cutanate. 0ategoria piodermitelor mi a tre$it un interes deosebit prin multitudinea manifestrilor clinice (i a corelaiilor patogenetice pe care le implic. Din aceste motive ne am propus /n aceast lucrare studierea prevalenei piodermitelor /n cadrul patologiei dermatologice din .mbulatoriul (i )pitalul de Dermatologie %ra(ov.

2.PARTICULARIT!I ALE A"EC!IUNII a$EPI#EMI L GIE% "REC&EN!

0ele mai frecvente infecii cutanate sunt stafilocociile care2 dup cum afirm .l. 0oloiu2 afectea$ anual ! *8 din indivi$i. .ceste afeciuni pre$int variaii privind manifestrile clinice2 modul de apariie (i evoluie /n funcie de v5rst (i se3. .stfel2 incidena lor este crescut la copil /n primele luni de via2 scade apoi p5n la v5rsta (colar2 dup care cre(te lent2 ating5nd frecvena ma3im la adolesceni (i aduli tineri. De asemenea2 ultimele decade de via sunt afectate de o patologie cutanat microbian specific. )ursa principal a acestor infecii este constituit de purttorii cronici de tulpini dermotrofe sau de bolnavi cu diferite dermato$e ce pot constitui re$ervoare importante de germeni2 care contaminea$ m5inile2 -ainele2 alimentele2 mediul /ncon1urtor. 0ontagiunea se poate face direct sau prin intermediul obiectelor contaminate. 0ondiiile favorabile de contactare a bolnavilor (i purttorilor care e3ist /n colectiviti (i aglomeraii2 fac ca epidemiile de stafilococii s se grupe$e /n 1urul spitalelor2 a (colilor2 a cminelor (i a altor instituii. 9 mare parte din infeciile stafilococice2 /ndeosebi cele e3traspitalice(ti2 sunt determinate de proprii stafilococi. 9 dat cu introducerea larg a antibioterapiei2 s au selecionat tulpini de stafilococ re$istente la antibiotice. 'sp5ndirea acestor tulpini /ndeosebi /n spitale ridic noi probleme de tratament. Stafilococul auriu este unul dintre cei mai agresivi ageni patogeni ai omului. Este un microorganism cu mare capacitate de a se adapta la noile condiii de mediu (i de a de$volta re$isten fa de antibiotice. El este cau$a celor mai multe infecii survenite /n spitale sau /n alte comuniti. )tafilococul determin numeroase infecii primare la poarta de intrare : piele2 mucoase : c5t (i locali$ri secundare2 unice sau multiple2 la acela(i nivel. .pariia oricrei infecii stafilococice este condiionat de pre$ena unor factori favori$ani. 0aracteristica le$iunilor stafilococului este supuraia. ;enul )treptococcus cuprinde numeroase specii patogene pentru om (i animale precum (i specii saprofite sau condiionat patogene. )unt coci gram po$itivi sferici sau ovoi$i
4

cu diametrul d < ,2" =m. )tafilococul auriu este locali$at7 cel mai frecvent pe poriunea anterioar a nrilor2 apreciindu se c 2,8 din indivi$i sunt purttori na$ali persisteni (i ",8 purttori intermiteni. perineul este al doilea -abitat al stafilococului auriu care poate fi evideniat la apro3imativ 2,8 din indivi$i. tegumentul normal este rareori coloni$at de stafilococ auriu2 cu e3cepia pielii capului (i prului. s au mai evideniat stafilococi patogeni la nivelul m5inilor2 /ndeosebi /n spaiile subung-iale. ) au remarcat variaii legate de se32 brbaii fiind mai des implicai. 4n ceea ce prive(te v5rsta2 /n cursul na(terii2 copilul vine /n contact direct cu flora din canalul cervical (i vagin. Frecvena purttorilor na$ali este ridicat la nou nscui2 av5nd apoi tendina s scad. >a v5rsta (colar se /nt5lne(te din nou un numr mare de purttori iar la adolesceni (i aduli procentul varia$ /n funcie de contactul cu purttorii persisteni din diferite comuniti. 4n general2 numrul de purttori este mai mare /n mediul urban dec5t /n cel rural. Printre personalul medical e3ist numero(i purttori de stafilococ patogen2 spitalele av5nd un rol important /n diseminarea stafilococului auriu2 de cele mai multe ori a unor tulpini re$istente la antibiotice. )tafilococul auriu apare la microscopul optic2 gram po$itiv2 de form sferic2 cu diametrul de ,2? 1 =m2 a(e$at /n grme$i neregulate2 ca ciorc-inii2 datorit divi$iunii /n planuri neregulate. @oi stafilococii se de$volt u(or /n bulion (i gelo$ cu pA optim B B2! la temperatura de &! 4,C0. )unt aerobi (i facultativ anaerobi compuse. Pe agar s5nge2 coloniile sunt rotunde (i opace2 galbene2 aurii 6). aureu)2 sau de culoare citrin 6). sitreus) sau alb 6). albus). D!E Dup capacitatea de a produce -emoli$ se diferenia$ /n streptococ ' -emolitic produc -emoli$ complet pe gelo$ s5nge 2 streptococ ( -emolitic produc -emoli$ incomplet2 streptococul ) -emolitic lipsit de activitate -emolitic. Stre tococul io!e" !ru A2 cel mai important /n patologia uman2 are ca -abitat principal rinofaringele unde este regsit la purttorii snto(i sau dup o infecie clinic2 persist5nd sptm5ni sau luni de $ile c-iar dup antibioterapie. >a nou nscut a fost pus /n eviden la nivelul ombilicului. @egumentul mai poate fi coloni$at destul de des de #tre tococi $i" !ru ele C %i G cu rol oca$ional patogen2 iar !ru ul & poate fi regsit /n vaginul normal (i /n infeciile perianale. Stre tococul 'iri$a"# poate trece din cavitatea bucal pe tegumentul feei (i m5inilor. Stre tococii a"aero(i contaminea$ uneori plgile av5nd un rol important gangrena progresiv postoperatorie. Stre tococul io!e" )" atolo!ia cuta"at*. )ursele principale de streptococ piogen sunt purttorii sau bolnavii cu infecii ale cilor respiratorii superioare (i cu streptodermii. 0ontagiunea are loc prin contact direct (i este favori$at de infecii virale premergtoare2 alte boli anergi$ante2 deficite imunologice (i factori locali.

*1$. #E"INI!IE. PARTICULARIT!I ANAT M +"UNC!I NALE

Piodermitele sunt manifestri cutanate inflamatorii provocate de piococi2 /n special de stafilococi (i streptococi2 germeni ce determin procese supurative. .ceste manifestri cutanate sunt frecvent /nt5lnite /n practica dermatologic2 cel mai adesea relativ benigne2 nu rareori /ns (i unele forme clinice foarte grave /ndeosebi la btr5ni (i copii. Piodermitele primitive (i infeciile piococice secundare altor le$iuni cutanate2 ating 2!8 din totalul

consultailor dermatologice2 morbiditatea cea mai ridicat fiind /nt5lnit la copii. .pariia piodermitelor depinde at5t de numrul2 virulena (i to3igenitatea microorganismelor ce coloni$ea$ la un moment dat tegumentul2 c5t (i de re$istena ga$dei. .ceasta poate fi redus /n cursul unor afeciuni generale cum sunt bolile metabolice 6diabet2 obe$itate2 alcoolism2 tulburri de nutriie2 avitamino$e) /n deficitele imunitare congenitale sau c5(tigate2 (i anumite boli de sistem ce se /nsoesc de imunodepresie2 tratamente prelungite cu corticoi$i sau imunosupresoare2 /n condiii locale favori$ante7 -ipersudoraie2 iritaii fi$ice sau c-imice care produc mici soluii de continuitate2 e3istena unor erupii cutanate2 pruriginoase (i igien deficitar.

*2$ "L RA TEGUMENTULUI N RMAL *.2.1$. EC L GIE GENERAL

Piodermitele sunt consecina coloni$rii tegumentului cu microorganisme patogene2 proces care ine de tegument2 de microorganism2 de mediul ambiant. @egumentul indivi$ilor snto(i este re$istent la inva$ia bacteriilor din mediu2 tegumentului uman normal fiindu i caracteristic flora re$ident. Epidermul uman nu ofer condiii favorabile pentru de$voltarea celor mai multe specii microbiene care nu pot dep(i stratul cornos (i sunt eliminate printr un proces permanent de des-idratare (i descuamare. Pe suprafaa pielii e3ist /n mod normal2 o serie de bacterii comensale2 care alctuiesc flora bacterian cutanat. .ceasta este alctuit din7 1$ "l,ra re-i.ent2 care se gse(te /n mod permanent la nivelul tegumentului2 unde se multiplic alctuind flora cutanat normal2 care nu poate fi /ndeprtat prin simpla splare cu ap (i spun. Ea este alctuit din germeni aerobi2 anaerobi (i levuri. ;ermenii aerobi sunt repre$entai de7 0oci gram po$itivi7 Sta +,lococcu#, Micrococcu# %acili gram po$itivi7 Cor,"e(acteriu-, &re'i(acteriu %acili gram negativi7 E. Coli, Proteu#, P#eu$o-o"a# .ce(tia din urm se gsesc /n numr mai mic (i coloni$ea$2 de regul2 perineul2 plicile ing-inale2 a3ilare2 spaiile interdigitale. ;ermenii anaerobi sunt repre$entai de difteroi$i2 /n special din genul Propionibacterium 6Pro io"i(acteriu- !ra"ulo#u-, Pro io"i/(acteriu- a'i$u-, Pro io"i(acteri- ac"e#). Ei se gsesc la nivelul foliculilor pilo(i (i al glandelor sebacee (i ating o frecven ma3im /n $onele mai umede7 a3ile2 spaii interdigitale. >evurile se gsesc la nivelul scalpului7 Pitiro# oru- (i vaginului7 Ca"$i$a al(ica"# 2$ "l,ra te/p,rar re-i.ent2 const din germeni care contaminea$ pielea pentru o perioad de timp2 se multiplic (i poate determina manifestri patologice. 0$ "l,ra tran-it,rie2 const din germeni care provin din mediul e3terior (i contaminea$ pielea pentru scurt timp. .ceast flor nu se multiplic2 se /ndeprtea$ cu u(urin cu ap (i spun (i nu determin manifestri patologice. Flora tran$itorie const /n rari coci gram po$itivi (i difteroi$i aerobi. Piodermitele sunt produse /n principal de stafilococi (i streptococi dar la producerea lor mai pot lua (i ali germeni2 precum7 difteromorfi2 bacilul piocianic2 bacilul coli2 coci din grupul +ima Ferela.

*.2.2. &ARIA!IILE T P GRA"ICE ALE "L REI RE1I#ENTE

E3ist variaii semnificative /n densitatea (i compo$iia florei din diferite teritorii cutanate. De e3emplu2 $onele de tegument descoperit cum sunt m5inile pre$int o densitate
"

microbian mai crescut2 cu pre$ena mai frecvent mai crescut a Stafilococului auriu (i bacililor gram negativi. 4n $onele relativ uscate 6braele (i gambele)2 numrul germenilor este de ordinul sutelor2 iar populaia microbian const din Stafilococcu# e i$er-i$i#% /n timp ce $onele intertriginoase2 umede (i calde 6a3ilele (i plicile ing-ino scrotale) poart sute de mii de microorganisme pe cmG printre care se gsesc stafilococul auriu2 difteroi$i2 uneori bacili gram negativi. Difteroi$ii care proliferea$ /n acest -abitat umed (i cocii gram po$itivi descompun secreia apocrin cu apariia mirosului caracteristic. 4n $onele seboreice2 difteroi$ii anaerobi constituie organismele dominante. >a nivelul scalpului se gsesc levuri din genul Pitirosporum2 Propionibacterium acnes (i bacterii aerobe7 stafilococii aurii2 bacili gram negativi. >a nivelul perineului2 pe l5ng flora re$ident obi(nuit se gse(te stafilococus saprop-iticus2 ce poate deveni uneori patogen al tractului urinar. )paiile interdigitale ale picioarelor constituie re$ervoare de bacili gram negativi2 care repre$int agenii ma1oritii infeciilor intraspitali ce(ti.

*.2.0. "ACT RI #E &ARIA!IE AI "L REI CUTANATE

9 serie de factori intervin /n variaia florei cutanate re$idente7 1$ v5rsta 2$ se3ul 0$ temperatura 2$ umiditatea 3$ topicele antiseptice 4$ antibioterapia 5$ alterarea strii de sntate 6$ atopia 7$ le$iunile cutanate 0. 12r#ta7 poate influena caracterele cantitative (i calitative ale microflorei. 4n general2 la copii2 datorit incompletei de$voltri pe plan anatomic (i fi$iologic a tegumentului2 flora cutanat este mai bogat. >a nivelul feei2 copiii au o flor mai srac dec5t adolescenii (i adulii la care secreia sebacee asigur substratul nutritive pentru de$voltarea germenilor lipofilici. 3. Se4ul7 brbaii poart un numr mai mare de microorganisme dec5t femeile2 se3ul masculin av5nd un rol mai activ /n diseminarea unor ageni patogeni cum este stafilococul auriu. 5. Te- eratura7 numrul de microorganisme spore(te atunci c5nd temperatura (i umiditatea mediului ambiant cresc concomitent. 6. U-i$itatea7 /n condiii de umiditate cutanat2 cum sunt reali$ate de e3emplu sub pansament oclu$iv2 flora re$ident obi(nuit proliferea$ semnificativ /n cadrul prelungirii -iper-idratrii. )e produce astfel o de$voltare preponderent a difteroi$ilor (i bacililor gram negativi. Deci2 putem spune c anotimpul are un efect aparent minim deoarece la o investigare privind cre(terea numrului de microorganisme s a raportat o cre(tere a acestora /n condiii de temperatur (i umiditate ridicat. Efectele -idratrii crescute au fost studiate acoperind pielea cu un film de plastic (i prin aplicarea unui .gar slab pe piele. ) a constatat o cre(tere diferit a florei7 /n stadiile timpurii predomin stafilococii coagula$o negativi (i micrococii2 dar mai t5r$iu corinebacteriile lipofilice devin numeroase2 iar micrococii /nregistrea$ o diminuare important. De asemenea bacilii gram negativi cresc progresiv /n timp. 'icHetts (i colaboratorii au investigat supravieuirea c5torva specii microbiene de pe pielea antebraului acoperit de pelicule de material plastic de dou tipuri7 una permeabil la
B

vapori de ap (i cealalt impermeabil. Pelicula a fost fi3at cu leucoplast2 astfel /nc5t $ona inoculat a putut fi pstrat ca mostr p5n la B $ile. )tudiind supravieuirea bacteriilor pe ariile uscate (i umede astfel produse2 ace(ti cercettori au conclu$ionat c un mecanism c-imic este puternic implicat /n distrugerea streptococului piogen2 umiditatea sc$ut fiind responsabil de distrugerea E. Coli 8i P#eu$o-o"a# aeru!i"o#a. .mbii factori par s contribuie la eliminare stafilococului auriu. .ce(ti cercettori au a1uns la conclu$ia c aci$ii gra(i nesaturai2 /n special acidul oleic2 sunt ageni activi (i se gsesc pe suprafaa pielii ca re$ultat al descompunerii esterilor din sebum de ctre flora comensal. 7. To ice a"ti#e tice7 aplicarea de topice antiseptice /ndeprtea$ organismele tran$itorii2 reduce flora re$ident (i poate perturba ec-ilibrul ecologic stabilit /n condiii normale. .stfel2 folosirea unor ageni cu aciune specific asupra germenilor gram po$itivi poate antrena /nmulirea populaiei de bacili gram negativi. 8. A"ti(iotera ia7 utili$area sistematic a antibioticelor /n scop profilactic poate reduce frecvena purttorilor de stafilococ auriu2 dar determin /n acela(i timp o proliferare a stafilococilor coagula$o negativi /n special a stafilococului epidermidis2 ceea ce duce la cre(terea re$istenei la antibiotice. 9. Alterarea #t*rii $e #*"*tate7 omul bolnav pre$int o microflor mult mai dens dec5t /n condiii de sntate. 4n afar de influena strii generale s a observat c diferite manifestri cutanate patologice cum ar fi le$iunile inflamatorii2 e3sudative2 scuamoase2 arsurile2 plgile sunt mai u(or coloni$ate de ctre germeni banali2 ca (i de ageni patogeni. :. Ato ia7 tegumentul pacienilor atopici poart numero(i stafilococi aurii (i contribuie la contaminare /ntr o mai mare msur dec5t purttorii na$ali. Dup cum afirma .l. 0oloiu se pot gsi stafilococi patogeni pe suprafaa le$iunilor 6*&8)2 pe tegumentul normal 6B"8) (i /n nas 6B*8)2 semnal5ndu se re$istena lor la antibioticele u$uale 6? 2,8 din ca$uri). )tafilococii coagula$o negativi (i micrococii sunt de asemene mai numero(i pe /ntreaga suprafa a tegumentului acestor bolnavi. ;. Le<iu"ile cuta"ate7 le$iunile cutanate2 ca (i tegumentul neafectat al persoanelor bolnave2 pre$int o flor re$ident abundent (i stafilococ auriu mai frecvent dec5t /n condiii normale. 4n general pacienii cu diferite afeciuni cutanate2 cum ar fi le$iunile de psoria$is2 pre$int un risc crescut de a contacta infecii.

*0$. RELA!IILE #INTRE MICR "L RA RE1I#ENT PE TEGUMENT 9I GA1#A UMAN

Flora normal a tegumentului nu este pasiv2 ci se afl /n permanent interaciune cu ga$da2 efectele fiind favorabile sau nocive. 4n relaie cu organismul uman2 bacteriile se comport ca7 para$ii7 provoac manifestri patologice comensali7 intr /n compo$iia florei re$idente oportuni(ti7 microorganisme cu patogenitate redus2 care pot fi pre$ente la nivelul tegumentului fr s determine semne de boal2 /ns ele pot sa apar (i /n anumite condiii favori$ante. Important este c o anumit tulpin microbian se poate comporta diferit de la o ga$d la alta2 (i c-iar la acela(i individ /(i poate sc-imba comportamentul2 /n anumite condiii favori$ante2 e3acerb5ndu (i poten ialul patogenic. Inele microorganisme din flora normal pot s rm5n comensale /n unele teritorii (i s devin para$ite /n alte $one. Persoanele care pre$int microorganisme la nivelul tegumentului sau mucoaselor /n lipsa oricrei manifestri patologice sunt considerate purttoare. 9rganismul uman opune acestor agresiuni pe l5ng bariera epidermic2 reacii celulare (i umorale. )ecreiile cutanate (i cele care spal mucoasele conin imunoglobuline2 suport al
?

anticorpilor microbieni. Imunoglobulinele A repre$int clasa predominant2 ele fiind capabile s /mpiedice aderena germenilor la epiteliu (i coloni$area lor2 oca$ional intervenind (i alte imunoglobuline7 Ig;2 Ig+ sau IgE. +odificarea raporturilor dintre ga$d (i microorganisme se poate datora2 at5t cre(terii virulenei florei comensale sau doar variaiilor survenite /n compo$iia sa2 c5t (i alterarea re$istenei fa de infecie a ga$dei. Diferii membrii nepatogeni ai microflorei re$idente sau tran$itorii pot produce boala la pacieni debilitai2 cu reactivitate imun redus2 dup traumatisme cutanate. 4n condiii favori$ante2 membrii obi(nuii ai florei comensale2 cum ar fi ). saprofiticus2 ). epidermidis c5t (i unii micrococi2 pot determina7 infecii urinare2 infecii ale sferei genitaleJ suprainfecii ale unor plci accidentale operatorii. .cestea pot constitui punctul de plecare a unor manifestri grave ca osteomielita2 endocardita2 septicemie. 0orineformele au de asemenea un rol foarte important /n patologia cutanat. .stfel2 Cor,"e(acteriu- te"iu# poate coloni$a /n numr mare prul din a3il sau din regiunea pubian2 determin5nd aglomeraii nodulare sau difu$e2 adesea pigmentate galben oran12 manifestare cunoscut sub denumirea de tric-omKcosis a3ilaris. Dar la nivelul tegumentului acest corineform se de$volt fr s produc nici un fel de tulburare2 en$imele sale proteolitice pot /ns eroda cuticula (i corte3ul firului de pr. Cor,"e(acteriu- -i"uti##i-u-% re$ident lipsit de nocivitate2 /n anotimpul cald2 /n condiii de igien precar2 la diabetici poate determina /n $one intertriginoase2 le$iuni descuamative cuprinse sub denumirea de eritrasma. 0apacitatea c-eratinolitic a proteina$elor produse de corK neforme nu mai poate fi ignorat2 av5nd un rol evident /n diferite stri patologice. 9 alt manifestare a corKneformelor o constituie le$iunile cunoscute sub denumirea de Lpicior de atletM2 un rol important av5nd @inea pedis. Procesul patologic este iniiat de fungi2 corineformele nelipofilice produc5nd maceraie2 miros neplcut (i prurit. Aiper-idra tarea favori$at de /nclmintea str5mt (i impermeabil2 la care se adaug cldura2 e3acerbea$ aceste manifestri.

c$. SURSE #E #I"ICULTATE ALE IN"EC!IIL R MICR :IENE CUTANATE+PAT GENIE

Pato!e"itatea repre$int capacitatea microorganismelor de a determina boala prin intermediul ec-ipamentului bioc-imic speciali$at pe care /l dein2 const5nd /n factori de virulen (i to3ine 6factori de alterare primar)2 (i prin capacitatea lor de a determina reacii de -iper sensibili$are sau imunodepresie 6factori de alterare secundar). >e$iunile cutanate provocate de piococi sunt favori$ate de virulena e3acerbat a acestora dar (i de scderea capacitii de aprare local (i sau general a organismului. 0a urmare printre factorii favori$ani ai piodermitelor se numr o serie de condiii7 l,cale7 le$iuni pree3istente provocate de scrpinat2 epilat brbierit2 erupii cutanate e3sudative2 -ipersudoraia2 igiena deficitar. generale7 boli de sistem /nsoite de imunosupresie7 afeciuni neopla$ice colageno$e boli metabolice diabet $a-arat obe$itate alcoolism avitamino$e deficiene imune
*

congenitale7 agamaglobulinemie dob5ndite tratamente prelungite cu imunosupresoare corticoi$i2 citostatice 0ontaminarea organului cutanat se poate pe cale7 e;,gen< germenii provin din contactul direct 6cu persoane bolnave sau purttoare) sau indirect 6cu obiecte contaminate) en.,gen< germenii sunt ve-iculai pe cale -ema togen sau provin prin migrarea lor din cavitile naturale ale organismului D&E Re<i#te"=a a"tii"fec=ioa#* este asigurat de re$istena /nnscut de specie2 de factori de aprare nespecifici : barierele mecanice2 factori c-imici2 fagocitele polinucleare (i monocitare : (i de mecanismele specifice de aprare. .ce(tia sunt influenai de starea general de sntate2 de starea de nutriie2 de factori de mediu2 de imunodeficiene2 de boli metabolice2 neopla$ice.

.$. MANI"ESTRI #E #EPEN#EN! ALE PI #ERMITEL R

.1$. Sta=il,c,cii pil,se*acee >oliculitele sunt infecii superficiale sau profunde ale foliculilor pilo(i. >oliculitele #u erficiale sunt le$iuni locali$ate la nivelul foliculilor pilo(i. )e caracteri$ea$ prin pustule mici discrete ce apar pe barb2 g5t2 piele2 m5n. I- eti!o folicular &oc?+art este o infecie a orificiilor foliculare (i a glandelor sebacee2 produs de stafilococul auriu. Frecvent /nt5lnit2 se poate locali$a pe orice $on de tegument2 mai des /n pielea proas a capului la copii2 pe fa la brbai2 pe prile proase ale membrelor2 /n 1urul plgilor. Infecia este favori$at de traumatisme (i iritaii c-imice2 de cldur (i umiditate cu -idratarea c-eratinei2 de maceraia tegumentului prin -ipersudoraie2 urin sau secreii patologice2 de pansamente oclu$ive2 seboree2 igien precar etc. )e manifest clinic prin mici pustule superficiale locali$ate sau grupate2 cu plafon subire u(or de /nlturat prin simplu racla1 ung-ial. )e locali$ea$ mai ales la fa dup brbierit sau fesier (i pubian dup purtarea unor c-iloi din material sintetic. Pot fi observate (i dup e3cesul de comprese sau /n 1urul unor soluii de continuitate 6ulcere2 plgi) suprainfectate. >oliculitele acute rofu"$e sunt repre$entate de foliculitele genelor (i foliculita narinar. >oliculitele !e"elor sunt caracteri$ate prin nodo$iti inflamatorii care abcedea$. >oliculita "ari"ar* este o afeciune caracteri$at prin foliculite ale vestibulului na$al /nsoite (i /ntreinute de prurit. .re evoluie cronic sau subacut cu tendin la recidivare. >oliculite #u(acute @#au cro"iceA rofu"$e /mbrac cel mai adesea tabloul clinic2 al a(a numitului #ico<i# #tafilococic2 afeciune /nt5lnit la brbai /n regiunile proase ale feei (i foarte rar /n regiunea pubian. >e$iunile sunt net papulo nodulare pustuloase (i datorit supuraiei profunde perifoliculare care comunic cu pustula ostifolicular superficial se poate evidenia la e3primare lateral apariia a dou picturi de puroi succesive 6una la suprafa (i alta din profun$ime) a(a $isul abces /n Lbuton de cma(M. >e$iunile pot fi dispersate sau grupate /n adevrate placarde supurative. )ingura form clinic /n care este afectat (i firul de pr este #ico<i#ul lu oi$ caracteri$at printr un placard alopecic cicatricial /n centru (i activ evolutiv cu papulo pustule la periferie. E3ist (i alte forme ale foliculitelor profunde prelungite2 cum ar fi foliculita $ecal'a"t* a pielii proase a capului cu evoluie de asemenea

1,

alopecic (i ac"ea #eu$oc+eloi$ia"* a cefei care apare la brbaii obe$i /n pliurile nucale sub forma unei ben$i scleroase presrate de pustule foliculare. Ac"eea "ecrotic* este o afeciune /nt5lnit mai ales la indivi$ii seboreici2 manifestat prin le$iuni papulopustuloase necrotice la nivelul regiunilor temporale (i frontale. >e$iunile /ncep prin papule care pre$int /n centrul lor pustule care se sparg rapid (i las o $on crustoas necrotic /n centrul papulei. +ai t5r$iu le$iunile dispar (i las o cicatrice alopecic. >e$iunile se refac (i durea$ mult vreme. >a Ac"eea "ecrotic* le$iunile dispar (i las o cicatrice alopecic2 le$iunile refc5ndu se dup mult vreme. Ac"ea co"!lo(at* este o form rar de acnee ce afectea$ /ndeosebi adulii tineri de se3 masculin. Debutea$ /n adolescen printr o acnee grav2 cu afectarea /n special a feei (i a trunc-iului. >e$iunile sunt numeroase (i polimorfe fiind repre$entate de papule2 papulopustule2 c-iste epidermoide (i abcese profunde cu traiecte fistuloase. >oliculite cu erifoliculite repre$int formele /n care intensitatea reaciei inflamatorii o dep(e(te pe cea intrafolicular. Forma comun este furu"culul care se pre$int ca un nodul dur2 dureros reliefat cu un epiderm destins lucios si intens -iperemic2 locali$at /n regiuni cu fire de pr groase7 antebrae2 gambe2 coapse2 barb sau /n orice alta regiune. >uru"culo<a reflect caracterul iterativ al furunculelor (i se /nt5lne(te destul de des /n practic fie /n urma unei virulene 6sau antibioticore$istente) deosebite a stafilococului /n cau$2 fie datorit unor boli metabolice cum ar fi mai ales diabetul $a-arat2 -epatitele cornice2 stri careniale etc. 4n ca$uri de acest gen furunculele se repet luni sau ani de $ile /n cele mai variate teritorii cutanate. Evoluia /n bloc 6/n placard) a mai multor furuncule2 constituie furu"culul a"tracoi$2 locali$at mai ales la ceaf (i format dintr o $on necrotic2 negricioas2 cu diametrul p5n la 1, cm2 pregnant asemntoare cu antra3ul cutanat2 foarte dureroas (i din care eliminarea mai multor burbioane d un aspect de Lsupuraie /n stropitoareM asemntor cu cel din Ferion celsi. 4n fine2 forma clinic cea mai de temut din acest grup este stafilococia malign a feei care debutea$ ca un furuncul la care se asocia$ un edem important perile$ional. >ocali$area sa este $ona centrofacial2 /n care drena1ul venos poate fi spre venele endocraniene2 de unde (i posibilitatea unei tromboflebite a sinusului cavernos. Instalarea acestei grave complicaii se anun prin febr foarte /nalt2 cefalee atroce2 edem palpebral cu Hemo$is con1unctival2 pare$e ale oculomotorilor cu diplopie2 starea general profund alterat.)tafilococia malign a feei este o complicaie grav a stafilocociilor pilosebacee ce se manifest prin febr foarte /nalt2 cefalee atroce2 edem palpebral cu Hemo$is con1unctival2 pare$e ale oculomotorilor cu diplopie2 starea general profund alterat .2$. In=ec>ii sta=il,c,cice ale ?ng@iil,r Perio"i4i#ul este determinat de cele mai multe ori de stafilococ2 infecia fiind favori$at de mici traumatisme locale accidentale sau cu oca$ia /ngri1irii ung-iilor. Poate surveni de asemenea ca o complicaie a perioni3isului cronic2 c5nd se asocia$ (i alte bacterii7 streptococ2 bacil piocianic2 proteus2 coliformi. Cli"ic2 se pre$int ca o tumefiere a repliului periung-ial2 care este eritematos foarte dureros2 cu mici colecii purulente (i tinde s se desprind de pe lama ung-ial2 ls5nd s se scurg la presiune o mic cantitate de puroi galben2 cremos. .0$. Sta=il,c,cii ale pielii gla*re I- eti!o este o afeciune cutanat superficial cau$at de obicei de streptococul beta -emolitic de grup . dar uneori poate asocia (i infecia cu stafilococul auriu. .pare la copii (i

11

adolesceni cu frecven mai mare vara i$olat sau /n epidemii familiale2 /n cre(e2 spitale. )e caracteri$ea$ clinic prin apariia la nivelul tegumentului unor ve$icule care se mresc transform5ndu se rapid /n bule. 0oninutul bulelor iniial e limpede iar apoi capt o culoare galben. +ai t5r$iu se rup transform5ndu se /n crust galben. >e$iunile apar mai ales la nivelul feei dar pot fi locali$ate oriunde pe piele. Pio$er-ita 'e!eta"t* e caracteri$at printr o -iperpla$ie asociat unor modificri inflamatorii granulomatoase. )e locali$ea$ /n 1urul unor plgi infectate2 a unor impetigouri buloase2 ectime. Piodermita vegetant este locali$at la nivelul membrelor2 pe faa dorsal a m5inilor2 pe gambe sau la nivelul unor le$iuni cutanate pree3istente de dermit microbian. Debutul se face printr o flicten sau pustul care se sparge ls5nd ero$iuni ce se e3tind (i devin vegetante. >e$iunea constituit se pre$int ca un placard ovalar de c5iva centimetri2 ro(u purpuriu proeminent2 vegetant (i supurativ2 cu $one erodate acoperite de cruste brune. Pio$er-ita %a"crifor-* este o afeciune rar2 /nt5lnit /n special la copii. )e pre$int sub forma unei ulceraii cu sediul la pleoape sau la nivelul (anurilor na$ogeniene. Gra"ulo-ul io!e"ic @(otrio-ico-ulA se pre$int ca o le$iune nodular2 adesea apr5nd pe e3ulceraii2 fisuri mici2 plgi traumatice2 de culoare ro(ie vie sau neagr2 erodat sau uneori neerodat2 u(or strangu lat la ba$. Dup o perioad de evoluie survine fibro$a. >ocali$rile de elecie sunt7 degete2 fa2 cavitatea bucal 6gingii)2 dar poate aprea oriunde pe corp. .lte forme de stafilococii ale pielii glabre sunt urmtoarele7 Necroli<a to4ic* e i$er-ic* Eritro$er-ia Ritter 'o" Ritter#+eiEriter-ul #carlati"ifor- #tafilococic Gra"ulo-ul fi#urat Der-ita #tafilococic* eri<i elatoi$* O-falita Ga"!re"ele #tafilococice Der-atita !a"!re"oa#* .2$. In=ec>ii sta=il,c,cice ale glan.el,r s?.,ripare Bi$ro#a$e"ita A constituie o infecie cu stafilococ a glandelor sudoripare apocrine. Ea se /nt5lne(te /n mod obi(nuit la aduli av5nd $ona de elecie /n regiunea a3ilar. .pariia ei este favori$at microtraumatisme2 raderea perilor /n regiunile respective2 transpiraie e3cesiv. 0linic se traduce printr o nodo$itate dur2 rotund sau ovalar2 ro(ie2 dureroas2 care cre(te /n volum p5n la mrimea unei nuci. 4n c5teva $ile poriunea central se ramole(te2 nodo$itatea devine fluctuent2 ulcerea$2 ls5nd s se scurg un puroi cremos2 fr sfaceluri. Prin autoinoculri se pot prinde /n alte glande sudoripare vecine2 reali$5nd /n ansamblu un placard eritematos2 dureros2 mamelonat2 supurat (i cu evoluie trenant de sptm5ni sau luni de $ile. Flora microbian normal a pielii are rol /n meninerea Lmantalei acideM2 prin proprietile ei de a interveni /n metabolismul lipidelor din epiderm (i de a forma aci$i gra(i. +antaua acid contribuie la aprarea pielii fa de microbii patogeni (i cei fungi 6ciuperci). A(ce#e -ulti le ale #u!arului : 4n lipsa tratamentului infecia cuprinde glandele sudoripare /n /ntregime. .bcesele sunt voluminoase cu pielea supraiacent ro(ie violacee2 subire prin des-idratarea lor2 ls5nd s se scurg un puroi cremos. Ilceraiile consecutive se /nc-id cu cicatrice atrofice. >e$iunile se pot locali$a pe orice $on de tegument2 diseminate rar sau aglomerate /n unele teritorii2 mai frecvent la fa2 /n pielea capului2 /n regiunea cervical2 pe torace2 fese2 la plici.

12

.3. In=ec>ii stept,c,cice c?tanate s?per=iciale I- eti!o/ul co"ta!io# Til(ur, >o4 : este o infecie streptococic cutanat superficial2 ve$icular urmat de crustificare. Infecie foarte contagioas2 impetigo ul afectea$ predominant copii de v5rst pre(colar (i (colar2 mai rar adolescenii (i adulii cu boli debilitante 6diabet2 infecii pulmonare cronice etc.). Incidena sa pre$int variaii se$oniere2 fiind ma3im toamna (i primvara. .gentul patogen este streptococul piogen grup .. )ursa de infecie este constituit de purttori na$ofaringieni de streptococi patogeni sau de pacieni cu infecii cutanate sau ale tractului respirator superior2 din mediul familial sau din colectiviti. 0ontagiunea se produce direct sau prin intermediul vestimentaiei. Impetigoul se locali$ea$ preferenial /n $onele de tegument e3puse la traumatisme2 cu mici soluii de continuitate2 cum sunt /nepturile de insecte 6scabie2 pediculo$)2 mici abra$iuni2 le$iuni de scrpinat. Ma"ife#t*ri cli"ice: Erupia debutea$ printr o mic ve$icul superficial2 subcornoas2 cu -alou eritematos. >e$iunile se /nmulesc2 coninutul lor se tulbur2 se rup2 sero$itatea se usuc form5nd cruste groase2 galben aurii Lcruste melicericeM caracteristice pentru impetigo ul streptococic. 4ndeprtarea lor descoper suprafee ero$ive ro(ii2 $emuinde2 care refac crustele. Erupia pre$int tendin la e3tindere prin autoinoculri. Prin confluare se formea$ placarde /ntinse2 crustoase care progresea$ prin periferie /n timp ce partea central se vindec2 d5nd na(tere la formaiuni circinate. )ubiectiv2 pacienii acu$ prurit (i sen$aie de arsur. Infecia se locali$ea$ mai frecvent la fa2 /n pielea proas a capului2 la ceaf2 pe membre. >e$iunile superficiale nu ulcerea$2 se vindec fr cicatrice sau atrofie ls5nd2 dup deta(area cutelor macule ro(ietice. Ecti-a este o infecie piogenic mai profund a tegumentelor2 care se ulcerea$ (i se acoper cu cruste. Este determinat cel mai adesea de streptococul piogen. Ectima este /nt5lnit2 de obicei2 la persoane anergice2 subnutrite2 la diabetici2 mai frecvent la copii2 fiind favori$at de igiena deficitar2 traumatisme minore2 /nepturi de insecte. 0linic se caracteri$ea$ printr o le$iune ulceroas acoperit de crust. >e$iunile sunt de obicei multiple2 puin numeroase2 locali$ate frecvent la nivelul membrelor inferioare 6gambe2 coapse2 fese). C+eilita a"!ular* repre$entat de fisuri dureroase acoperite de cruste de$voltate pe un fond eritematos la nivelul comisurii bucale. I"tertri!o #tre tococic se caracteri$ea$ prin eritem difu$2 care nu dep(e(te suprafeele de contact2 cu ve$icule (i cruste subiri. 4n fundul plicii se gsesc fisuri dureroase. .lte forme de infecii streptococice cutanate superficiale sunt7 Ulcerul #tre tococic Stre tococia #cua-oa#* ..4$. In=ec>ii strept,c,cice c?tanate pr,=?n.e Eri<i elul e o infecie a dermului (i a esutului subcutanat superior produs de streptococ ' -emolitic grup ..0alea de acces /n piele a streptococului este constituit de diferite soluii de continuitate7 plci traumatice sau operatorii2 ero$iuni din afeciuni cutanate2

1&

ulcer cronic da gamb. Factorii predispo$ani sunt7 edemul de origine renal sau limfatic2 eri$ipelul recidivant fiind c-iar indicatorul unui defect local al drena1ului limfatic. Ma"ife#t*ri cli"ice. .feciunea /ncepe cu fenomene generale 6frison2 febr )2 urmate repede de durere (i tumefierea ganglionilor dup care apare (i placardul de dermit. 4n raport cu aspectul clinic se descriu mai multe forme de eri$ipel7 bulos2 flegmonos2 purpuric2 gangrenos. >ocali$rile cele mai frecvente sunt7 membrele inferioare2 faa2 scalpul2 m5inile2 regiunea genital. >a nou nscui e locali$at la nivelul peretelui abdominal2 la copilul mic /n regiunea perianal2 la adult cel mai frecvent la nivelul gambelor. Ina din cele mai obi(nuite forme de eri$ipel interesea$ nasul (i obra1ii. 4n $onele periorbitale2 la nivelul scalpului2 /n regiunea genital eri$ipelul apare sub form de edem. Celulita e o infecie streptococic profund fr delimitare neted la periferie. .fectea$ /ntregul esut subcutanat. Celulita acut* este /nt5lnit la pacienii cu alte le$iuni cutanate care favori$ea$ ptrunderea agenilor etiologici7 ulcere de sta$2 plgi2 $one de edem limfatic. Debutea$ printr un eritem dureros. )e manifest prin frisoane2 febr2 grea2 astenie. >ocal2 fenomenele inflamatorii se intensific fiind /nsoite de durere. )e constituie un placard ro(u intens2 fierbinte2 edematos. Pe suprafaa lor pot aprea ve$icule2 bule2 ero$iuni $emuinde. 0elulitele streptococice pot aprea pe orice $on de tegument. .lte forme de infecii streptococice cutanate profunde sunt7 Li-fa"!ita acut* Ga"!re"* #tre tococic* >a#ceita "ecroti<a"t*

e$.IN&ESTIGA!II
)pecifice afeciunilor dermatologice sunt7 e3amenul micologic2 ce const /n recoltarea produselor patologice2 tratarea cu F9A 2,8 (i e3aminarea la microscopul opticJ e3amenul citologic din produsele recoltate se face un frotiu care se e3aminea$ la microscopJ e3amenul cu lampa Nood utili$at /n special /n ca$ul infeciilor produse de fungi (i bacterii biopsia cutanat2 ce const /n recoltarea unui fragment de piele (i e3aminarea -istopatologic a acestuia.

0. #IAGN STIC ME#ICAL

Diagnosticul medical al piodermitelor se stabile(te /n funcie de e3amenul clinic al pacienilor dar /n ca$ul ma1oritii infeciilor microbiene2acesta nu poate fi stabilit cu preci$ie dec5t prin i$olarea (i identificarea agentului patogen2 /n unele situaii fiind necesar (i demonstrarea rspunsului imunologic specific al pacientului. 9biectivul principal al microbiologiei clinice const /n evidenierea c5t mai rapid a bacteriilor patogene. Investigaiile microbiologice nu pot aduce indicaii precise dec5t prin efectuarea lor /n condiii corecte (i uniforme7 prelevarea produsului patologic trebuie practicat din le$iune2 /n a(a fel /nc5t s conin poriunile cele mai caracteristice. prelevarea trebuie s aib loc /naintea aplicrii oricrui tratament cu antibiotice sau c-imioterapice iar2 /n ca$ul /n care a fost /nceput2 la 4? de ore dup /ntreruperea lui.

14

este necesar s se recolte$e cantiti suficiente din produsul patologic pentru a permite o e3aminare complet. produsul patologic trebuie prelucrat c5t mai repede sau pstrat /n condiii de umiditate (i la temperatur sc$ut. 4n infeciile superficiale ale tegumentului2 se recoltea$ e3sudatul dup /ndeprtarea crustelor2 fr a de$infecta le$iunea2 pentru a nu omor/ o parte din microorganisme. 4n infeciile profunde locali$ate2 tegumentul de /nveli( se de$infectea$ (i2 dup uscare2 se puncionea$2 recolt5ndu se puroiul din profun$ime. 0ulturile sunt identificate dup aspectul morfologic al coloniilor2 dup colorabilitate2 proprieti bioc-imice. )e cercetea$ caracterele de patogenitate2 antigenicitate (i sensibilitatea la antibiotice /n comparaie cu o tulpin de referin. 4n preci$area diagnosticului la eri$ipel se are /n vedere faptul c streptococul piogen nu poate fi /ntotdeauna pus /n eviden /n le$iunile cutanate2 dar poate fi gsit la nivelul faringelui2 al narinelor sau al con1unctivei. #iagn,stic?l .i=eren>ial al .i=eritel,r pi,.er/ite 4n ca$ul furu"culo<ei se face cu7 1. @ricofiiile supurate2 2. .cneea vulgar2 0. Pustulo$ele amicrobiene2 2. )ifilidele secundare2 3. >upusul miliar. Diagnosticul diferenial al C+eilitei a"!ulare se face cu c-eilita angular mecanic2 c-eilita actinic2 afeciuni neinflamatorii ale bu$elor.

2. ACTUALIT!I BN TRATAMENTUL PI #ERMITEL R+ TRATAMENTUL CU LUMIN P LARI1AT LINIAR

@ratamentul foliculitelor #u(acute sau cronice urmre(te eliminarea coleciilor purulente superficiale (i profunde. >e$iunile se pot resorbi uneori lent2 fr evacuarea de puroi. )e recomand /ndeprtarea crustelor prin pansamente ume$ite cu antiseptice bl5nde7 -ipermanganat de potasiu2 soluie %uroO. )e /ntrerupe raderea pentru a evita noi traumatisme. )e aplic loiuni sau creme cu asociaii de antibiotice. >a I- eti!o,tratamentul const /n administrarea de antibiotice 6Penicilin2 Eritromicin). Pio$er-ita 'e!eta"t* este re$istent la tratament. .dministrare de antibiotice cu spectru larg duce /n unele ca$uri la vindecare2 alteori rm5n5nd fr efect. 4n tratamentul local se recomand comprese umede antiseptice2 inci$ia (i drenarea coleciilor purulente2 badi1onri cu colorani sau e3ci$ia unor le$iuni rebele. >a Piodermita (ancriform antibioterapia poate scurta evoluia. >ocal se aplic unguente cu antibiotice2 la care se poate asocia un corticosteroid fluorinat2 eventual sub pansament oclusiv. @ratamentul /n ;ranulomul piogenic 6botriomicomul) const din e3ci$ia le$iunii (i electrocuagularea ba$ei2 aplicarea local de antiseptice. >a I- eti!o/ul co"ta!io# Til(ur, >o4 /n lipsa tratamentului erupia persist (i se e3tinde timp de c5teva sptm5ni2 dup care se vindec spontan fr complicaii locale. 4n ca$urile de impetigo recidivant trebuie evitai factorii favori$ani 6boli cutanate sau sistemice). @ratamentul general cu penicilin este indicat /n forme e3tinse2 complicate. @ratamentul topic
1!

urmre(te reducerea procesului inflamator (i /ndeprtarea crustelor prin bi sau comprese ume$ite cu soluii cu antibiotice. 4n lipsa tratamentului ecti-a se vindec lent2 /n c5teva sptm5ni2 ls5nd o cicatrice pigmentat. 4n ectimele multiple recidivante2 se indic antibio terapia sistemic la care se asocia$ msuri igieno dietetice2 reducerea factorilor favori$ani2 vaccinarea specific. @ratamentul local const /n comprese umede antiseptice2 /ndepr tarea crustelor2 atingeri cu soluii de colorani sau nitrat de argint. )e recomand o igien riguroas pentru evitarea autoinoculrilor. @ratamentul /n I"tertri!o #tre tococic const /n aplicarea de comprese cu soluie de .gP9&2 badi1onare cu soluie cristal violet2 pomad cu tetraciclin iar general antibiotice. >a Eri<i el tratamentul const /n administrarea de penicilin iar la pacienii alergici2 eritromicin2 cefalosporin. )e recomand repaus la pat2 imobili$area $onei afectate2 comprese umede2 reci la nivelul placardului2 atingeri cu colorani2 unguente cu antibiotice. Celulita poate evolua sever /n lipsa tratamentului2 cu tendin la diseminare pe cale limfatic (i sanguin. >a btr5ni celulita membrelor inferioare se poate complica cu tromboflebit. @ratamentul celulitei const /n antibioterapie energic (i /ndeprtarea factorilor favori$ani. Lu-i"a olari<at* li"iar este un tip de lumin special 6l<4,, 2,,,nm)care are aciuni benefice asupra celulelor vii2 stimul5nd procesele regenerative (i cresc5nd absorbia de o3igen /n esuturi. ) a studiat efectul cu lumin polari$at liniar6aparat bioptron) pe un lot de 2B de pacieni 6* brbai2 1? femei)2 dintre care 1! cu psoria$is (i ? cu dermatit de sta$ ulcerat. ) au efectuat in medie 1! (edine6c5te 1 pe $i)cu durata de 4 " minute fiecare. >e$iunile care au fost tratate (i cu lumin polari$at au evoluat favorabil mai rapid dec5t cele la care s a aplicat terapia clasic convenional. 0ompliana pacienilor la tratament a fost bun2 cu un impact e3trem de favorabil.

3.E& LU!IE.C MPLICA!II.PR GN STIC.

>oliculita "ari"ar* are evoluie cronic sau subacut cu tendin la recidivare. >oliculita $ecal'a"t* a pielii proase a capului are evoluie alopecic ca (i ac"eea #eu$oc+eloi$ia"* a cefei care apare la brbaii obe$i /n pliurile nucale sub forma unei ben$i scleroase presrate de pustule foliculare. Evoluia furu"culului se face /n & 4 $ile spre abcedare central cu eliminarea /ntregului folicul pilosebaceu necro$at sub forma unul sfacel alungit denumit burbion. 9dat cu aceasta durerile locale se asocia$ cu scderea tensiunii tisulare2 iar ulceraia crateriform restant2 se cicatri$ea$ destul de rapid2 cu unice sec-ele pigmentare locale. .pare la copii2 adolesceni (i la aduli tineri. >a furu"cul ulceraia crateriform restant2 se cicatri$ea$ destul de rapid2 cu unice sec-ele pigmentare locale. Furunculo$a evoluea$ cu importante fenomene generale de tip septic (i se datorea$ unui stafilococ2 cu o mare capacitate dermo necroti$ant. )tafilococia malign a feei este o complicaie grav a stafilocociilor pilosebacee ce se manifest prin febr foarte /nalt2 cefalee atroce2 edem palpebral cu Hemo$is con1unctival2 pare$e ale oculomotorilor cu diplopie2 starea general profund alterat Perio"i4i#ul poate surveni ca o complicaie a perioni3isului cronic2 c5nd se asocia$ (i alte bacterii7 streptococ2 bacil piocianic2 proteus2 coliformi. Pio$er-ita 'e!eta"t* are o evoluie cronic2 /ndelungat2 uneori cu remisiuni spontane2 ls5nd /n $onele vindecate cicatrici. 4n lipsa tratamentului la Pio$er-ita %a"crifor-*2 le$iunea se vindec dup c5teva sptm5ni2 ls5nd o cicatrice superficial. >a Bi$ro#a$e"it* /n c5teva $ile de la debut poriunea central se ramole(te2

1"

nodo$itatea devine fluctuent2 ulcerea$2 ls5nd s se scurg un puroi cremos2 fr sfaceluri. Prin autoinoculri se pot prinde /n alte glande sudoripare vecine2 reali$5nd /n ansamblu un placard eritematos2 dureros2 mamelonat2 supurat (i cu evoluie trenant de sptm5ni sau luni de $ile. 4n lipsa tratamentului, A(ce#ele -ulti le ale #u!arului cuprind glandele sudoripare /n /ntregime2ulceraiile consecutive /nc-i$5ndu se cu cicatrice atrofice . >a I- eti!o/ul co"ta!io# Til(ur, >o4 le$iunile superficiale nu ulcerea$2 se vindec fr cicatrice sau atrofie ls5nd2 dup deta(area cutelor macule ro(ietice. Eri<i elul nu d imunitate. Inii bolnavi fac recidive frecvent 6eri$ipel cronic recidivant)2 datorit unui microbism latent local2 care /(i e3acerbea$ virulena /n anumite condiii 6convalescen2 debilitate fi$ic2 infecii cutanate de vecintate). 4n lipsa tratamentului infecia se prelunge(te /n c5teva sptm5ni. >e$iunea evoluea$ lent spre vindecare ls5nd o pigmentare discret (i descuamare. .pariia unei celulite #tre tococice ca o complicaie a unei plgi operatorii este rareori /nt5lnit /n pre$ent2 /n condiii de epidemii streptococice. )e manifest la " 4? ore de la intervenia c-irurgical. Din plag se poate e3prima o secreie seroas2 ce conine numeroase lanuri de streptococi .

1B

II. PARTEA SPECIAL

1?

1.R LUL ASISTENTEI ME#ICALE BN BNGRICIREA : LNA&ULUI CU A"EC!IUNI #ERMAT L GICE% PRE&ENIREA ACEST RA
@ratamentul dermato$elor cutanate2 adecvat condiiilor fiecrui pacient2 presupune ca asistenta medical s obin c5t mai multe informaii despre bolile (i obiceiurile pacienilor. >e$iunile la nivelul tegumentului pot fi cau$ate de diminuarea circulaiei sanguine /n punctele de presiune2 prin iritaia produs de vestimentaie (i prin acumulare de murdrie. 9rganismul uman2 prin funcia de aprare a pielii2 este prote1at /mpotriva agenilor e3terni. @otu(i ace(tia reu(esc2 uneori /n funcie de gradul de vulnerabilitate2 s provoace le$iuni. 0ulegerea datelor se refer la obinerea unor informaii generale 6nume2 se32 v5rst2 stare civil2 mediu de provenien2 nivel de instruire2 ocupaie2 stare material2 obiceiuri alimentare). Dup interviu se trece la e3amenul le$iunilor cutanate (i la /ncercarea de interpretare a principalelor e3aminri paraclinice. )e poate face astfel o apreciere a manifestrilor de dependen cu care se confrunt pacientul7 le$iuni primare7 macule2 papule2 nodul2 ve$icul2 bule2 pustule le$iuni secundare7 scuame2 cruste2 e3coriaii2 fisuri2 ulcere2 cicatrici distribuia anatomic a erupieiJ simetrie sau asimetrie forma2 consistena2 coninutul lic-id sau nu data apariiei2 modaliti de debut evoluia le$iunilor /n timp tratamente anterioare durere de intensitate variabil (i locali$at frecvent /n aria afectat pruritul poate fi locali$at sau generali$at febr2 frison 0unoa(terea acestor probleme permite stabilirea principalelor obiective7 ameliorarea durerii prevenirea e3tinderii le$iunilor prevenirea complicaiilor redob5ndirea imaginii de sine po$itiv InterDen>iile sunt variate7 intervenii proprii identificarea (i eliminarea factorilor favori$ani sau agravani aprecierea aspectului tegumentelor2 mucoaselor (i ane3elor 6culoare2 stare de -idratare2 turgor2 le$iuni cutanate) igiena riguroas a tegumentelor intacte sc-imbarea len1eriei de pat (i de corp ori de c5te ori este nevoie msurarea fuciilor vitale asigurarea unui microclimat rela3ant2 odi-nitor calmarea (i lini(tirea pacientului educarea pacientului o de a se pre$enta la medic imediat ce observ o le$iune o s evite autotratarea o s previn le$iunile de grata12 prin tierea scurt a ung-iilorJ
1*

intervenii delegate administrarea medicaiei prescrise recoltarea de s5nge (i urin pentru e3amene de laborator a1utarea medicului la aplicarea tratamentului local. PRE&ENIREA PI #ERMITEL R impune /n principal igien corporal riguroas2 i$olarea purttorilor de infecii cutanate2 atunci c5nd sunt spitali$aiJ implicit de$infecia len1eriei purtat de ace(tia (i a obiectelor cu care vin /n contact2 asepti$area altor afeciuni cutanate cu caracter pruriginos (i $emuinde2 ca (i a plgilor traumatice2 tierea scurt a ung-iilor2 adevrate re$ervoare de microbi2 evitarea scobitului /n nas (i a smulgerii perilor din vestibulul na$alJ de$infectarea cu alcool sanitar sau fenosept diluat cu ap a 1Q& a marginilor ung-iilor dup lucrul mena1er sau dup efectuarea manic-iurii. @ot ca o msur de prevenire trebuie privit (i corectarea unor factori favori$ani de teren cum sunt diabetul (i strile de debilitate.

2,

2.STU#IU STATISTIC
2. 1. IP TE1A #E LUCRU
Patologia microbian cutanat repre$int o parte important /n cadrul patologiei dermatologice prin multitudinea corelaiilor2 prin spectrul larg microbian (i diversitatea manifestrilor clinice. Frecvena piodermitelor repre$int E din totalul infeciilor cutanate. +anifestrile clinice sunt variate /mbrc5nd diferite forme de la cele superficiale2 u(oare2 p5n la infecii profunde cu posibiliti de diseminare (i de$voltare a unor complicaii grave. Din foile de observaie a bolnavilor s a notat prevalena acestor afeciuni2 repartiia procentual /n funcie de se32 separat pentru se3ul masculin (i feminin2 distribuia pe intervalele de v5rst2 precum (i repartiia diferitelor forme de piodermite. ) a /ncercat o identificare mai e3act a etiologiei dermato$elor microbiene cu a1utorul determinrilor bacteriologice la pacienii luai /n studiu.

2.2. MATERIAL 9I MET #

4n acest lot au fost luate /n studiu 1B, de ca$uri consultate /n .mbulatoriul de Dermatologie sau internate /n 0linica de Dermatologie (i #enerologie %raov /ntr o perioad de doi ani2 din 1 ianuarie 2,,B (i p5n /n &1 decembrie 2,,?2 al cror diagnostic a fost o dermato$ microbian. >a ace(ti pacieni s a /nregistrat forma clinic de piodermit2 diagnosticat /n cadrul consultaiilor2 v5rsta2 se3ul (i etiologia. ) a reali$at o raportare a dermato$elor microbiene la totalul patologiei cutanate din perioada respectiv. De asemenea2 lu5nd /n considerare ca$uistica microbian cutanat2 s a efectuat un studiu asupra prevalenei diferitelor forme de piodermite (i asupra incidenei piodermitelor pe se3e (i intervale de v5rst. .m efectuat dou studii de ca$ ale unor persoane internate /n 0linica de Dermatologie /n perioada ianuarie martie2 respectiv martie.

2.0. RE1ULTATE 9I #ISCU!II 2.0.1. PreDalen>a pi,.er/itel,r

4n urma studiului piodermitelor din cadrul ca$uisticii 0linicii de Dermatologie de Dermatologie din 1 ianuarie 2,,B &1 decembrie 2,,B s a obinut urmtorul re$ultat7 din 2"4" de consultaii un numr de 1B, au fost repre$entate de piodermite2 ceea ce repre$int un procent de "2428.

21

6,42%

93,58%

Piodermite

Alte patologii cutanate

Gra=ic?l nr. 1< Repre-entarea gra=ic a pi,.er/itel,r Fn 2005+2006 .nali$a prevalenei piodermitelor /n cadrul consultaiilor din 0linica de Dermatologie a relevat c /n anul 2,,B2 din totalul de 12B! consultaii2 un numr de ?4 au fost repre$entate de piodermite2 ceea ce repre$int un procent de "2!?8. Prevalena piodermitelor /n cadrul consultaiilor din anul 2,,B este repre$entat de urmtorul grafic7

Gra=ic?l nr. 2< PreDalen>a pi,.er/itel,r Fn an?l 2005 0omparativ s a determinat prevalena piodermitelor /n cadrul consultaiilor /n 0linica de Dermatologie /n anul 2,,?2 obin5nd urmtorul re$ultat7 din 12B1 de internri2 ?" au fost repre$entate de piodermite. Deci2 /n 2,,B2 piodermitele au repre$entat un procent de "2B". Prevalena piodermitelor este repre$entat de urmtorul grafic7

22

Gra=ic?l nr. 0< PreDalen>a pi,.er/itel,r Fn 2005 'epartiia piodermitelor /n cadrul consultaiilor lunare /n anul 2,,B este repre$entat /n urmtorul tabel7 L?na Nr. C,ns?lta>ii Nr. pi,.er/ite Ianuarie 12? 12 Februarie 1,! 11 +artie 11" ! .prilie B, " +ai 12* 1, Iunie 111 ? Iulie 1,2 2 .ugust !B 1, )eptembrie 11? & 9ctombrie 1&& * Poiembrie 1"! " Decembrie 41 2 Ta*el nr. 1< Reparti>ia pi,.er/itel,r Fn an?l 2005

2&

Gra=ic nr. 2< Reparti>ia pi,.er/itel,r Fn ca.r?l c,ns?lta>iil,r l?nare Fn an?l 2005 'epartiia piodermitelor /n cadrul consultaiilor lunare /n anul 2,,B este repre$entat /n urmtorul tabel7 L?na Nr. C,ns?lta>ii Nr. pi,.er/ite Ianuarie *4 4 Februarie 144 B +artie 1&! ? .prilie ?" 1& +ai "" ? Iunie 1,! 1, Iulie 121 11 .ugust "2 ! )eptembrie 1& ? 9ctombrie B* 12 Poiembrie 2", ! Decembrie 2?! ? Ta*el nr. 2< Reparti>ia pi,.er/itel,r Fn an?l 2005

Gra=ic nr.3< Reparti>ia pi,.er/itel,r Fn ca.r?l c,ns?lta>iil,r l?nare Fn an?l 2005

24

Interpret5nd comparativ datele din cei doi ani putem spune c din punct de vedere al prevalenei piodermitelor obinute /n anii 2,,B (i 2,,? acestea sunt mai frecvente primvara (i vara. Dac facem o medie a prevalenei /n cei doi ani obinem un procent de "2"B8.

2.0.2. ",r/e clinice .e pi,.er/ite

.nali$5nd re$ultatele obinute la studiul formelor clinice pentru cei doi ani 2,,B 2,,? se poate spune c /n cadrul dermato$elor microbiene o prevalen crescut se /nregistrea$ /n grupul stafilocociilor pentru scabie piodermi$at cu o medie de 1421182 iar /n grupul streptocociilor pentru eri$ipel cu o medie de &,21!8.

Gra=ic nr. 4< preDalen>a =,r/el,r clinice .e pi,.er/ite Fn interDal?l .e ti/p 2000+2005 4n urma studiului efectuat pentru anul 2,,B asupra prevalenei diverselor forme clinice din totalul de ?4 de piodermite s au obinut re$ultatele /nscrise /n tabelul de mai 1os7 #iagn,stic Nr. Pacien>i G Eri$ipel &, &1.2! 0elulit 1! 1B.?! Ectim ! !.*! Furuncul * *.&B Impetigo B B.2* )cabie piodermi$at 1" 1"." .lte piodermite 2 2.,? Ta*el nr. 0< PreDalen>a .iDersel,r =,r/e clinice .e pi,.er/ite Fn an?l 2005 'epre$entarea grafic a prevalenei formelor clinice de piodermite /n anul 2,,B este urmtoarea7

2!

2% 18% 35% 8%

10% 7% Erizipel Ectim! #mpetigo Alte piodermite 20% elulit! "uruncul $ca%ie piodermizat!

Gra=ic?l nr. 5< PreDalen>a =,r/el,r clinice .e pi,.er/ite Fn an?l 2005 4n paralel s a efectuat o anali$ a prevalenei diverselor forme clinice de piodermite din totalul de ?" de dermato$e /nregistrate /n cadrul consultaiilor /n anul 2,,?. 'e$ultatele obinute sunt /nscrise /n urmtorul tabel. #iagn,stic Nr. Pacien>i G Eri$ipel 2! 2*2," 0elulit &4 &*2!& Ectim " "2*B Furuncul " "2*B Impetigo 4 42"! )cabie piodermi$at 1, 112B2 .lte piodermite 1 121" Ta*el nr. 2< PreDalen>a .iDersel,r =,r/e clinice .e pi,.er/ite Fn an?l 2001 'epre$entarea grafic a prevalenei formelor clinice de piodermite /n anul 2,,? este urmtoarea7
12% 5% 7% 1% 29%

7% 39%

Erizipel Ectim! #mpetigo Alte piodermite

elulit! "uruncul $ca%ie piodermizat!

Gra=ic?l nr. 6< PreDalen>a =,r/el,r clinice .e pi,.er/ite Fn an?l 2006

2.0.0. PreDalen>a pi,.er/itel,r pe interDale .e DHrst

2"

.nali$ele efectuate /n cei doi ani au artat c dermato$ele microbiene sunt mai frecvente la pacienii cuprin(i /ntre v5rstele 41 !, de ani (i la pacienii de peste "1 de ani /n proporie de 1*24,8 respectiv B12BB8. ) a mai observat c la copii cuprin(i /ntre , 1, ani predomin impetigo2 scabie piodermi$at2 la tinerii cuprin(i /ntre 11 2, de ani predomin furunculul (i ectima iar la aduli celulita (i eri$ipelul. InterDale .e DHrst Nr. ca-?ri G , : 1, ani ? 42B, 11 : 2, ani 14 &22& 21 : &, ani 21 122&! &1 : 4, ani 1? 1,!2?? 41 : !, ani && 1*241 !1 : ", ani 21 122&! R "1 ani !? &4211 Ta*el nr. 3< #istri*?>ia pi,.er/itel,r pe interDale .e DHrst Fn anii 2005+2006

Gra=ic nr. 7< Repre-entarea gra=ic a pi,.er/itel,r pe interDale .e DHrst Fn anii 2005+2,,? Distribuia piodermitelor pe intervale de v5rst /n anul 2,,B este pre$entat /n urmtorul tabel7 InterDale .e DHrst Nr. ca-?ri G , : 1, ani 4 4.,4 11 : 2, ani 4 4.,4 21 : &, ani 1& 1!.4B &1 : 4, ani 12 14.2? 41 !, ani 1" 1*.,4 !1 ", ani * 1,.B1 R "1 ani 2B B2."1 Ta*el nr. 4< #istri*?>ia pi,.er/itel,r pe interDale .e DHrst Fn an?l 2005

2B

Gra=ic nr. 10< Repre-entarea gra=ic a pi,.er/itel,r pe interDale .e DHrst Fn an?l 2005 )tudiul efectuat asupra repartiiei piodermitelor din punct de vedere al distribuiei acestora pe intervale de v5rst pentru perioada 2,,B a evideniat o inciden crescut a piodermitelor /n decadele a ! a2 (i a B a de via. .cest re$ultat se poate datora unui sistem imunitar deficitar2 care apare la v5rstnici. De asemenea /n ceea ce prive(te distribuia pe intervale de v5rst a piodermitelor /n primele 4 decade de via s a observat o inciden mai mare a dermato$elor la intervalul de v5rst de 2, &, de ani. .ceast distribuie poate fi interpretat /n conte3tul umiditii crescute uneori legat de activitatea fi$ic mai intens la tineri /ntre 2, &, de ani2 precum (i a modificrilor imunologice temporare2 unele corelate cu intervenia factorului de stres. ) a determinat de asemenea (i repartiia dermato$elor microbiene pe intervale de v5rst la pacienii internai /n anul 2,,?. Distribuia piodermitelor pe intervale de v5rst /n anul 2,,? este pre$entat /n urmtorul tabel7 InterDale .e DHrst , : 1, ani 11 : 2, ani 21 : &, ani &1 : 4, ani 41 !, ani !1 ", ani R "1 ani Nr. ca-?ri 4 1, ? " 1B 12 &1 G 4 1, ? " 1B 12 &1

Ta*el nr. 5< #istri*?>ia pi,.er/itel,r pe interDale .e DHrst Fn an?l 2006

2?

Gra=ic nr. 11< Repre-entarea gra=ic a pi,.er/itel,r pe interDale .e DHrst Fn an?l 2006 .nali$a piodermitelor din punct de vedere al distribuiei acestora pe intervale de v5rst a evideniat o inciden crescut a piodermitelor /n decadele a ! a2 a " a (i a B a. .(adar anali$a efectuat /n 0linica de Dermatologie (i #enerologie asupra repartiiei piodermitelor pe intervale de v5rst2 pentru perioada 2,,, 2,,12 a evideniat o inciden mai mare a piodermitelor la pacienii peste 4, de ani2 iar /n primele 4 decade de via patologia microbian apare cu frecven mai mare /n intervalul de v5rst 2, &,.

2.0.2. Reparti>ia pi,.er/itel,r Fn =?nc>ie .e se;

0ompar5nd re$ultatele din cei doi ani se observ o inciden mai crescut la se3ul masculin fa de cel feminin2 aceasta deoarece se3ul masculin are un rol mai activ /n diseminarea unor ageni patogeni2 cum este stafilococul auriu. +icroflora cutanat tinde de asemenea s pre$inte unele caractere individuale2 reflect5nd probabil proprietile structurale (i funcionale proprii fiecrei persoane. 'epartiia piodermitelor /n funcie de se3 pe perioada 2,,B 2,,?este repre$entat /n urmtorul tabel7 Se;?l masculin feminin Nr. .e ca-?ri *? B2 G !B2"4 422&!

Ta*el nr. 6< Reparti>ia pi,.er/itel,r Fn =?nc>ie .e se; Fn anii 2005+2006

2*

Gra=ic nr. 12< Repre-entarea gra=ic a pi,.er/itel,r Fn =?nc>ie .e se; Fn anii 2005+2006 'epartiia piodermitelor /n funcie de se3 /n anul 2,,B este repre$entat /n urmtorul tabel7 Se;?l Nr. .e ca-?ri G +asculin 4* !?2&& Feminin &! 412"" Ta*el nr. 7< Reparti>ia pi,.er/itel,r Fn =?nc>ie .e se; Fn an?l 2005

Gra=ic nr. 10< Repre-entarea gra=ic a pi,.er/itel,r Fn =?nc>ie .e se; Fn an?l 2006 'epartiia piodermitelor /n funcie de se3 /n anul 2,,?este repre$entat /n urmtorul tabel7 Se;?l Nr. .e ca-?ri
&,

+asculin 4* !".*B Feminin &B 4".?& Ta*el nr. 10< Reparti>ia pi,.er/itel,r Fn =?nc>ie .e se; Fn an?l 2006

Gra=ic nr. 12< Repre-entarea gra=ica a pi,.er/itel,r Fn =?nc>ie .e se; Fn an?l 2006

2.0.3. Eti,l,gia pi,.er/itel,r

4n urma anali$ei dermato$elor din punct de vedere al aspectului etiologic s a evideniat o prevalen mai mare a stafilocociilor fa de streptococi. )tudiile au artat c /n intervalul de timp 2,,B 2,,? din 1B, piodermite stafilocociile au repre$entat un numr de 2!2 streptocociile un numr de " iar alte etiologii /n numr de 1,. Prin urmare cel mai frecvent germene implicat /n etiologia piodermitelor este stafilococul. .cesta a fost implicat /n proporie de !421,82 streptocociile /n numr de 22&,82 iar ali germeni /n proporie de 2!2"48.

Gra=ic nr.13< Repre-entarea gra=ic a eti,l,giei pi,.er/itel,r Fn anii 2005+2006 4n anul 2,,B2 din ?4 de piodermite2 stafilocociile au repre$entat un numr de 122 streptocociile un numr de 1 iar alte etiologii un numr de ". Deci2 cea mai mare pondere /n etiologia piodermitelor a avut o stafilocociile. .cesta a fost implicat la un procent de "&21!
&1

din ca$uri2 streptococul !22" din ca$uri iar ali germeni &12!B din ca$uri. 0eilali germeni evideniai /n urma efecturii e3aminrilor bacteriologice sunt )tap-ilococcus epidermidis2 )treptococus piogenes2 E. 0oli2 Proteus Piocianic.

Gra=ic nr. 14< Repre-entarea gra=ic a pi,.er/itel,r Fn an?l 2005 4n anul 2,,B2 din totalul de ?" de piodermite2 stafilocociile au repre$entat un numr de 1&2 streptocociile un numr de & iar alte etiologii un numr de 4. Deci2 cea mai mare pondere /n etiologia piodermitelor a avut o stafilocociile acesta a fost implicat la un procent de "!8 din ca$uri2 streptococul 1!8 din ca$uri iar ali germeni 2,8 din ca$uri. Pumrul mare de ca$uri cu stafilococi2 iar dintre ace(tia /n special cu stafilococul auriu se datorea$ faptului c acest patogen e dotat cu un ec-ipament bioc-imic2 care /i permite s coloni$e$e rapid (i s invade$e organismul prin micile soluii de continuitate ale tegumentului (i mucoaselor (i /i asigur protecie fa de diferitele mi1loace ale ga$dei2 fc5nd posibil diseminarea sa prin torentul circulator. Este un microorganism cu mare capacitate de a se adapta la noile condiii de mediu (i de a de$volta re$isten fa de antibiotice.

Gra=ic?l nr. 15< Eti,l,gia pi,.er/itel,r Fn an?l 2006

&2

2.2. EIAMINRI :ACTERI L GICE E3aminrile bacteriologice au evideniat germenii implicai /n etiologia afeciunilor pre$ente /n cadrul grupului luat /n studiu7 eri$ipel2 celulit2 ectim2 impetigo2 furunculo$. Pre$ena )tap-Klococcului aureus s a evideniat la7 1 pacient cu eri$ipel 4 pacieni cu celulite 1 pacient cu ectim " pacieni cu furuncul 2 pacieni cu impetigo .li germeni pu(i /n eviden la e3amenul bacteriologic au fost7 )tap-ilococcus epidermidis )treptococcus piogenes E. 0oli Proteus Piocianic

2.3. C NCLU1II
1$ Prevalena piodermitelor /n cadrul dermato$elor este de "."B8 2$ 4ntre formele clinice de piodermite predomin eri$ipelul /n proporie de &1.2!82 iar celulita de &*.!&8 0$ 4n etiologia piodermitelor predomin stafilococul auriu /n proporie de "1.!&8 2$ )unt afectai mai frecvent pacienii cuprin(i /n intervalul de v5rst 41 !, (i cei peste "1 de ani 3$ .pare mai frecvent la se3ul masculin cu o medie de &?248

&&

0. STU#IU #E CA1

J #ate .e i.enti=icare ale pacien>il,r Pume prenume #5rsta )e3ul 4nlimea ;reutatea @emperatura Pulsul 'espiraii @... Data internrii Ca-?l I (i D.; "2 F 12B! "! &"2" B! 1B 14,Q*, ?.,1.2,,* Ca-?l II 0.). B" + 12B, B, &"2! "? 1" 1B,Q?, !.,&.2,,* Ca-?l III 9.P. !& F 12"4 ?, &"2" B, 1? 1?,Q*, 2!.,!.2,,* Ca-?l I& P.I. 4" + 12"? "" &? "? 1" 14,Q?, 24.,&.2,,*

J #ate generale .espre pacien>i M,tiDele internrii Ca-?l I Ca-?l II Ilceraie vie Ilceraii circumfereniale dureroas2 pe gamba st5ng2 e3tinse pe edem eritema treimea inferioar a gambei2 tos periulceros edem masiv de gamb2 prurit periulceros :,li recente Ca-?l I >itia$ renal st5ng Ca-?l II Ca-?l III Ca-?l I& Ca-?l III Erupie monomorf /n plciQplacarde generali$ate eritemo scuamoase cu prurit mediu Ca-?l I& Placard eritematos dureros la membrul inferior drept2 febr2 frisoane

pera>ii recente< + Alte pr,*le/e .e sntate Ca-?l I Ca-?l II A@. de 1, ani2 cardiopatie isc-emic2 candido$ bucal "?/at Ca-?l I Ca-?l II Ca-?l III Ca-?l I& 1, igriQ$i de 12 ani Ca-?l III Ca-?l I& DS de tipII2 A@.2 obe$itate tip II2 metroragie

&4

JRepere ale strii .e sntate Ca-?l I ;reutatea normoponderal .petit normal Dentiie Prote$ parial )caun +iciuni 1Q$i normal 12Q$i2"Qnoapte polaHiurie2 nicturie 1B "ore a Pormal

Ca-?l II normoponderal normal Prote$ parial 1Q$i normal !Q$i24Qnoapte nicturie 1" "ore Pormal @ulburri de vedere poart oc-elari pentru citit

Ca-?l III supraponderal e3agerat Prote$ parial 1Q$i normal BQ$i2&Qnoapte disurie2 nicturie 1? "ore Pormal

Ca-?l I& normoponderal normal carii 1Q$i normal "Q$i 1" Bore Pormal

'espiraie )omn 0apacitatea de comunica @ulburri de Aipoacu$ie2 vorbire2 au$2 vedere miopie

J Gra.?l .e in.epen.en> Ca-?l I @otal independent da 4(i poate folosi toate da membrele 4(i efectuea$ igiena singur personal JPers,nalitatea 9rientat temporo spaial @ipul de flegmatic personalitate .utopercepere +odificat de spitali$are )urse de stres )pitali$area2 perceperea viitorului 0a$ul I 'elaia cu bun membrii familiei 'elaia cu ceilali normal pacieni 'elaia cu Eficient2 res personalul sanitar pect indicaiile medicale Ca-?l I da Ca-?l II da coleric +odificat spitali$are )pitali$area 0a$ul II normal %un Eficient Ca-?l III da melancolic Ca-?l I& da flegmatic de Ca-?l II Ca-?l III da da Da2 dar se deplasea$ cu da a1utorul bastonului singur singur Ca-?l I& da da singur

de +odificat de +odificat spitali$are spitali$are )pitali$area2 )pitali$area perceperea viitorului 0a$ul III 0a$ul I# bun bun normal normal

Eficient2 res cooperant pect indicaiile medicale

&!

Pivelul de " clase educaie ;radul de igien bun personal JCaracteristici speci=ice Ca-?l I Pete -ipercrome2 edem eritematos peri ulceros2 prurit la nivelul ulceraiei (i la nivel perianal2 eritem la nivel facial

liceu bun

1, clase bun

liceu bun

Ca-?l II Pete -ipercrome la nivelul ulcerului 1Q& inferioar gamb st5ngJ eritem2 e3coriaii in regiunea 1Q& gamb st5ngJ scuame deasupra ulceruluiJ prurit la nivelul ulceruluiJ onicomico$2 ung-ii cu modificri -iperHera$ice la nivelul piciorului st5ngJ la nivelul ambelor picioare pre$int mai multe pac-ete varicoase2 u(or proeminente

Ca-?l III Eritem2 scuame2 prurit la nivelul membrului inferior drept

Ca-?l I& Placard eri$ipelatos locali$at2 eritem locali$at la nivelul membrului inferior drept2 fanere /ngro(ate la nivelul piciorului drept

J#iagn,stic /e.ical Ca-?l I Ilcer cronic gamb st5ng Ca-?l II de Ilcer varicos gamb st5ng Ca-?l III Ca-?l I& de Psoria$is vulgar Eri$ipel sporadic generali$at st5ng gamb

JPr,*e .e la*,rat,r E3plorarea #D'> E3plorarea #alori normale negativ #alori normale %71 B F7& * Peste !, ani7 ! 1! mmQ1#alori normale ,2B 121,gQl ! &4IIQl , !!IIQl 2, 4,mgQl ,2! 122mg8 %742 !,8 Ca-?l I negativ Ca-?l I 11 Ca-?l II negativ Ca-?l II 2, Ca-?l III negativ Ca-?l III 14 Ca-?l I& negativ Ca-?l I& 4B

#)AQ1E3plorarea ;licemie @;9 @;P Iree 0reatinin A0@

0a$ul I ,2*& ? ? ,24?

0a$ul II ,2*" 1& B2 B2 &&

0a$ul III 221&

0a$ul I# ,2B* &22B &B2? ,2"" ,2?B

&"

A;% @rombocite >ipide 0olesterol Fe seric E3.urin

F74, 4?8 %714 1?gQdl F712 1"gQdl 142,,, &2!,,,HQTl 4,, ?,, mgQdl 1!, 21, mgQdl %7!* 1!? F7&B 14! TgQdl Densitate 1,,& 1,&,2 p- 42" ?

1221

1,2!

1422 221,,,

?B, 22& 1,* Frecvent urai amorfi Fr elemente patolo gice

* *

;lucide2 'are 0orpi cetonici epitelii2leucocite pre$eni2frecvent o3alat de calciu2rare epitelii2leucocite

* *

>eucocite E3.micotic se creie lingual E3.bacteriolo gic plag

&2! *31, Ql negativ negativ

!3 1, 0andida U ;ermene Proteus

4243 1,

&2"31,

42B31,

JInDestiga>ii c,/ple/entare Ca-?l I EF;2 audiogram JMe.ica>ie Ca-?l I Fenitoin2 vaselin2 .gP9&2 gel&,,2 ac.boric2 'omergan2 +etoclopramid2 supo$itor cu glicerin Ca-?l II ;entamicin2comprese cu ).F.2 %etadine unguent2 Pitrat de argint2 Framiatin2 >endomicin2 Derma$ine ung.2 0olimicin2 Pefri3 Ca-?l III @ertensif2 )ilimarin .c.salic 1,8 Ca-?l I& 0iproflo3acin Flonidan Ca-?l II Ca-?l III Ca-?l I& E3. ginecologic e3. -istopatologic endometru2 endocelVcervicit

JRegi/ ali/entar Ca-?l I Ca-?l II -iposodat Aiposodat2-ipocaloric2 Aipolipidic2-ipoglucidic2 normo-idric

Ca-?l III Aiposodat2 -ipocaloric2 Aipolipidic2 -ipoglucidic2 normo-idric

Ca-?l I&

&B

J#iagn,stice n?rsing c,/?ne cel,r 2 ca-?ri

#F K .iagn,stic .e FngriLire% K ,*iectiDe% I K interDen>ii

1. #B<
<

'isc de supainfecie a le$iunilor 'educerea riscului2 prin prevenirea e3tinderii le$iunilor

Pr,prii< identificarea (i eliminarea factorilor favori$ani sau agravani aprecierea aspectului tegumentelor2 mucoaselor (i ane3elor educarea pacientului cu privire la respectarea unei igiene riguroase monitori$area funciilor vitale #elegate< aplicarea la indicaia medicului de unguente2 creme

2. #B<
<

Durere 'educerea p5nW la dispariia durerii.

Pr,prii< asigurarea unui microclimat rela3ant2odi-nitor monitori$area si evaluarea durerii2 clasarea ei pe o scala de la 1 la 1, anuntarea medicului de eventualele modificarii ale durerii7 intensitate2 caracter2 persistenW. monitori$area functiilor vitale7 puls2 @.2 resp.2 coloratia tegumentara giena riguroas a tegumentelor intacte observarea apariiei unor complicaii educarea pacientului cu privire la necesitatea respectrii regimului igieno dietetic prescris de medic. administrarea unui antialgic minor #elegate7 administrarea de antialgice la indicaia medicului recoltarea anali$elor la indicatia medicului

0. #B< 'isc de alterare a imaginii de sine sau a imaginii corporale

< 'edob5ndirea unei imagini de sine po$itive Pr,prii< /ncura1area pacientului /n a (i aprecia /n mod realist aspectul fi$ic /ncura1area familiei /n e3primarea sentimentelor po$itive 6atunci c5nd sunt permise vi$itele) /ncura1area pacientului /n e3primarea temerilor2 /ncerc5nd eliminarea acestora pe c5t posibil calmarea (i lini(tirea pacientului asigurarea de lecturi rela3ante meloterapie #elegate< administrarea de calmante la indicaia medicului colaborarea cu psi-o terapeutul

&?

2. #B< 'isc de alterarea a tegumentelor (i fanerelor

< 'educerea riscului2 prin vindecarea le$iunilor /n &, de $ile Pr,prii< asigurarea unui microclimat corespun$ator6lumin2 temperatur2umiditate) luarea msurilor de prevenire a infeciilor nosocomial educarea pacientului s consume alimente neiritante2 nee3citabile /nvarea pacientului s consume multe legume (i fructe educarea pacientului /n legtur cu rolul nociv al condimentelor2al alimentelor pr1ite2 al conservelor (i afumturilor pacientul a fost /ncura1at s (i forme$e noi deprinderi igienice 6splarea /ntregului corp acord5nd atenie sporit plicilor (i ung-iilor) #elegate< a1utarea medicului la aplicarea tratamentului local administrarea de antialgice la indicaia medicului

3. #B< 'isc de depresie datorit pre$enei bolii

< 4nlturarea factorilor depresivi pe c5t posibil Pr,prii< asistenta /ncearc depistarea surselor ce duc la depresie (i le evaluea$J asistenta spri1in pacienta /n /nfruntarea boliiJ pacientei i se e3plic cu calm (i afeciune toate te-nicile pe care trebuie s le efectue$e pentru evitarea strii de an3ietateJ pacienta este /ncura1at s comunice c5t mai mult at5t cu membrii familiei c5t (i cu personalul medicalJ asistenta spri1in pacienta s (i gseasc obiective realiste2 s (i cree$e un mediu ambiant linistit #elegate< asistenta administrea$ medicaia an3iolitic prescris de psi-oterapeut

4. #B< 0uno(tine insuficiente despre boal.

< 0resterea gradului de cunostinene despre afeciune. Pr,prii< asistenta e3plic pacientului pe /nelesul lui cau$ele afeciunii (i a efectelor acestora /n timp2 a modului de prevenire a complicaiilorJ pacientul s fie informat asupra alimentaiei indicateJ asistenta e3plic pacientului necesitatea efecturii proceselor de investigaie (i /n ce constau acesteaJ asistenta insist asupra importanei respectrii cu strictee a tratamentului #elegate< asistenta colaborea$ cu medicul asupra acestei probleme.

&*

J#iagn,stic n?rsing c,/?n ca-?ril,r II 8i III 1. #B< .lterarea respiraiei (i circulaiei prin cre(terea valorilor @...
< .sigurarea unei circulaii adecvate prin normali$area valorilor tensionale Pr,prii< pacientului i s a indicat s evite fructele (i legumele care fermentea$2 care produc balonare2 s consume fructele sub form de sucuri (i compoturi pacientului i s a indicat s urme$e un regim -iposodat2 -ipocaloric2 -ipolipidic2 bogat /n sriri minerale (i vitamine pacientul a fost sftuit s ia mesele fracionat2 reduse cantitativ2 formate din alimente u(or digerabile. pacientul a fost sftuit s ia medicamentele cu regularitate2 s nu modifice do$a. pacientului i s a recomandat s utili$e$e OeeH end urile (i concediile pentru recreere activ2 s aib o via activ2 s fac plimbri2 gimnastic #elegate< asistenta administrea$ pacientului medicaia prescris de medic asistenta monitori$ea$ @. (i pulsul la indicaia medicului

J#iagn,stice n?rsing speci=ice ca-?l?i I

1. #B< .lterarea ec-ilibrului nutritional prin constipaie

< %olnava s aib tran$it intestinal /n limite fi$iologice /n termen de " $ile. Pr,prii< i s a recomandat s consume alimente bogate /n fibre a fost stabilit /mpreun cu pacienta un orar regulat de eliminare educarea pacientului sa consume cat mai multe lic-ide2 lactate inter$icerea pana la refacerea tran$itului a alimentelor cau$atoare #elegate< i s a administrat la indicaia medicului +etoclorpramid2 supo$itor cu glicerin

2. #B< Insomnie
< 'efacerea ec-ilibrului somn : veg-e. Pr,prii< pacienta a fost /nvat s practice te-nici de rela3are2 e3erciii respira torii ! minute /nainte de culcare a fost /nvat ca atunci c5nd se tre$e(te devreme s se ridice din pat c5teva minute 2 s citeasc2 apoi s se culce din nou s a observat (i notat durata (i calitatea somnului s a identificat nivelul (i cau$a care determin insomnia #elegate< i s a administrat medicaia prescris de medic7 'omergan

4,

J#iagn,stice n?rsing speci=ice ca-?l?i II

1. #B< .lterarea eliminrii urinare manifestat prin nicturie

< 'efacerea functiei de e3creie prin tratarea afeciunii de ba$W Pr,prii< i s a fcut $ilnic bilanul -idric msur5nd ingestia (i e3creia i s a monitori$at funciile vitale asistenta a fost atent la turgorul pielii asistenta a insistat asupra necesitii respectrii unei igiene riguroase #elegate< i s a administrat medicaie la indicaia medicului 6Pefri3) asistenta a recoltat s5nge (i urin pentru e3amene de laborator la indicaia medicului

2. #B< Dificultate de deplasare

< Pacientul s fie a1utat /n satisfacerea nevoilor fundamentale Pr,prii< pacientul a fost sftuit s foloseasc un baston pentru a se putea deplasa pacientul a fost a1utat s se ridice din pat a fost a1utat s (i sc-imbe po$iia i s a e3plicat pacientului care este postura adecvat (i cum trebuie s efectue$e c5teva e3erciii musculare active #elegate< i s a fcut masa1 cu scop -iperemiant la nivelul punctelor de presiune2 au fost pudrate cu talc la indicaia Hinetoterapeutului

J#iagn,stice n?rsing speci=ice ca-?l?i III

1.#B< 'isc de complicaii respiratorii datorit obe$itii (i a DS.

< 'educerea pana la dispariia riscului Pr,prii< asistenta stabile(te regimul alimentar educ pacienta s efectue$e e3erciii fi$ice moderate monitori$ea$ $ilnic funciile vitale msoar $ilnic greutatea (i o notea$ in foaia de observaie educ pacientul pentru a l con(tienti$a c2prin respectarea alimentaiei (i a programului de activitate $ilnic2 poate /nltura surplusul de greutate (i preveni complicaiile

41

#elegate< asistenta a recoltat s5nge (i urin pentru e3amene de laborator la indicaia medicului administrea$ medicaia prescris de medic

2. #B<

+etroragie /n clima3 < Pacienta s nu mai piard s5nge /n decurs de o sptm5n

Pr,prii< se pregte(te pacienta pentru e3amen local7 toaleta cu ap (i spun a organelor genitale e3terne2 golirea ve$icii urinare prin miciune spontan se lini(te(te pacienta2 e3plic5ndu i se necesitatea (i inofensivitatea te-nicii dup e3amenul local se menine un tor(on steril #elegate< se prelevea$ esut pentru e3amen -istopatologic din endometru (i endocel se administre$ medicaia indicat de medic

J#iagn,stice n?rsing speci=ice ca-?l?i I&

1. #B< .lterarea temperaturii corporale prin cre(terea acesteia

< +eninerea temperaturii /n limite normale Pr,prii< monitori$area temperaturii cu atenie (i o notea$ /n F.9. administrarea de lic-ide /n cantiti suplimentare2 /n funcie de pierderi sc-imbarea len1eriei de pat (i corp de c5te ori este nevoie (i asigur igiena personala asigurarea o igien riguroas a tegumentelor efectuarea bilanului ingesta e3creta pacientului i se recoltea$ s5nge (i urin pentru laborator #elegate< asistenta administrea$ medicaia antipiretic (i antibiotic conform indicaiei

2. #B< Placard eri$ipelatos locali$at la nivelul membrului inferior st5ng

< 'educerea fenomenelor inflamatorii Pr,prii< asistenta recunoa(te semnele de eri$ipel6plac eritemo edematoas2 cald2 net delimitat de esuturi sntoaseJ febr) asistenta are gri1 ca pacientul s beneficie$e de o igien local riguroas asistenta efectuea$ toaleta plgii /n condiii de perfect asepsie asistenta calmea$ (i lini(te(te pacientul #elegate< asistenta administrea$ tratamentul prescris de medic.

42

EDal?are st?.i? .e ca)pitali$ai cu diagnosticele e3puse mai sus2 cei 4 pacieni urmea$ tratament general2 antibioterapie2 local se aplic comprese cu unguente (i antiinflamatorii. )e e3ternea$ /n stare general ameliorat cu recomandrile7 o concediu medical o continuarea tratamentului local o evitarea eforturilor mari o evitarea ciorapilor prea elastici2 a /nclmintei cu talp /nalt o control la nevoie /n policlinica de Dermato venerice.

4&

III.C NCLU1II

PI #ERMITE atunci c5nd vedei acest diagnostic2 trebuie s (tii c este vorba de o infecie bacterian. @ermenul define(te corect o categorie de boli2 dar din comoditate sau superficialitate2 o boal infecioas ce afectea$ pielea este numit simplu LPiodermitM. 0el mai frecvent aceste LpiodermiteM sunt produse de stafilococi sau streptococi. .spectul lor clinic este variat2 /ns numitorul comun este puroiul2 galben2 ur5t mirositor2 persistent2 /nspim5nttor (i durerea2 neaprat2 dac infecia este mai profund2 sau dac este vorba de e3emplu2 de un furuncul. Pornind de la aceste aspecte trebuie subliniat necesitatea pre$entrii la medicul specialist2 pentru c un tratament antibiotic neadecvat poate doar s MameescM boala2 fr s o vindece. 4n plus2 toate bacteriile sau Mspeciali$atM2 /n sensul c nu mai rspund la orice2 iar MoriceM cost (i are (i efecte adverse. De asemenea2 trebuie subliniat (i faptul c nu toate piodermitele necesit tratament antibiotic pe cale general2 uneori fiind suficient doar tratamentul local. @oi trebuie s (tim c bulele nu se sparg2 nu se storc (i nu se ardX )e de$infectea$ local2 se aplic tratamentul2 iar -ainele contaminate se spal la temperaturi /nalte apoi se calc.

44

:I:LI GRA"IE
1. 09>Y9II2 ..J Dermato venerologie /n imagini2 Ed. +edical2 %ucure(ti 1***2 p. 2! 2. 09>Y9II2 .J @ratat de dermato venerologie2 Ed. +edical2 %ucure(ti2 1*?" Jvol.I2 partea I2 p. &!, &!B 0. 09)@E. ;AE.J ;-id terapeutic (i clinic de dermato venerologie2 Ed.Facla2 @imi(oara2 1*?12 p.* 2. DI.09PI D.I.0.2 P9PE)0I +...2 PI0. D.J Dermato venerologie pentru studenii facultiilor de medicin general2 medici re$ideni (i medici de familie2 Ed. Didactic (i Pedagogic2 %ucure(ti2 1*?*2 p. "& "! 3. DI+I@'E)0I .l.J Dermatologie2 Ed. Paional2 1**B2 p. &4 4. DI+I@'E)0I .l.2 Dermato venerologie practic2 Ed. +edical2 %ucure(ti2 1*?*2 p. 1B 1? 5. DI #I#IE' ..J .tlas of Infections of t-e )Hin2 ;oOer +edical Publis-ing : >ondon PeO ZorH Departament of DermatologK2 Fing[s 0ollege Aospital2 >ondon IF2 p. 2 ! 6. FEIE' #.J Dermato venerologie2 >itografia I. +. F. 0lu1 Papoca2 1*?!2 p. 4B 7. F9')E. D.2P9PE)0I '.2P9PE)0I 0.+.J 0ompendiu de dermatologie (i venerologie2 Ed. @e-nic %ucure(ti2 1**"2 p. !? 10. ;.NF'9D;E' D. \.2 DermatologK2 0onsultant Dermatologist and AonorarK 0linical >ecturer IniversitK of )-effield 'oKal Aospital2 )-effield2 IF2 p. 42 11. I9)IF ).2@IP>I0. ).2 %EPE. P.JDermato venerologie2editat de .sociaia medicilor rom5ni2 1*B*2 #ol. ]>II2 nr. 42p. 22! 12. I#.P9F ..J 0aiet de lucrri practice de microbiologie2 >itografia I. +. F.2 0lu1 Papoca2 1*?&2 Ed. a II a2 p. 14B2 14? 10. >9P;AIP ).2DI+I@'E)0I .>.2N9>F)A.I@ ..2 Dermatologie Infantil2 Ed. +edical2 1*B*2 p. &B 12. +.IE' P.J Patologie cutanat2 Ed. 0asa 0rii de ^tiin2 0lu1 Papoca2 1***2 #ol. II Dermatologie )pecial2 p. &B 13. P.@'I0F @. %. F.2P9>.P9 +.F.2)9I'+9PD D.J0olor .tlas and )Knopsis of 0linical DermatologK bK +c ;raO Aill2 Inc 1*?&2 p. 1?2 14. P_'#. %.J%oli infecioase la copii2 >itografia I.+.F.2 0lu1 Papoca2 1*B"2 p. &!B 15. P9P 0.2 +.IE' P.J 0urs de dermatologie2 >itografia I. +. F. 0lu1 Papoca2 1*?12 16. p. "4 17. P9PE)0I ..2 P9PE)0I +.J %oli de piele2 Ed. +ilitar2 %ucure(ti2 1*?,2 p. 214 20. '9;9SE. >.29;>IPD` @.J 4ngri1irea pacienilor2 %ra(ov7 'omprint2 2,,4Jvol II2 p.!? B& 21. )I+I9PE)0I 9.2F9')E. D.2 .tlas de Dermato #enerologie2 Ed. Iniversitar 0arol Davila2 %ucure(ti2 2,,12 p. 14& 22. @I@I'0` >.J ;-id de nursing2 Editura #iaa +edical 'om5neasc2 %ucure(ti2 1**B2 P.1*& 20. @I@I'0` >.J @e-nici de evaluare (i /ngri1iri acordate de asisteni medicali2 Editura #iaa +edical 'om5neasc %ucure(ti2 2,,,2 p" B 22. @I@I'0` >.J %reviar de e3plorri funcionale (i de /ngri1iri speciale acordate bolnavilor2 Editura #iaa +edical 'om5neasc %ucure(ti21**42 p.1!4 23. @I@I'0` >.J +anual de /ngri1iri speciale acordate de asistenii medicali2 Editura #iaa +edical 'om5neasc2 %ucure(ti2 2,,12ediia a2 a2p.2&! 24, 24. #.)I>E D.2;'I;9'II +.J0-irurgie (i specialiti /nrudite2 Ed. Didactic (i Pedagogic2 %ucure(ti2 1**&2 p. 1& 25. #I>0.P P.2N9>F)A.I@ ..2%9;D.P 0.J %olile prului (i ung-iilor2 Ed. +edical %ucure(ti2 1*?*2 p. 2&"

4!

26. #I>0.P P.2N9>FA.I@ ..2%9;D.P 0.J Dermato$ele v5rstnicului2 Ed. +edical2 %ucure(ti2 1*?!2 p. &? 27. NI>FIP)9P \.D.2 )A.N ).2 FEP@9P D...JDermatologK2 0-urc-il >ivingstone2 Edinburg- >ondon +adrid +elbourne2 PeO ZorH 1*?B2 p. ?!

4"

Imagine nr. 17 Eri$ipel

4B

Imagine nr. 27 Impetigo

4?

Imagine nr. &7 Furunculul

)implu infecie a aparatului pilosebaceu

.ntracoid interesarea mai multor foliculi piloi<conglomerat de furuncule

4*

Furunculo$a apariia concomitent a mai multor furuncule in regiuni diferite

Imagine nr.47 Furunculo$

!,

Imagine nr. !7 Foliculit

!1

Imagine nr. "7 Eri$ipelul ;ambei Feei

Imagine nr. B7 ;angrena ga$oas

!2

Imagine nr. ?7 Ectima

!&

Imagine nr. *7 Fasceita necroti$ant

!4