Chirurgie

Plan de ingrijire
Culegerea datelor

Surse de informare: - foaia de observatie;

- pacientul;

- echipa de ingrijire;

- apartinatorii.

Date privind identitatea pacientului

Nume: P.

Prenume: C.

Data nasterii: 16 august 1970

Sex: Masculin

Domiciliu: Ploiesti

Stare civila: casatorit

Nationalitate: romana

Religie: ortodoxa

Ocupatie: Ospatar
Informatii legate de boala

Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala;

- dureri la nivelul fosei iliace drepte;

- greturi;

- varsaturi;

- constipatie.

Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in epigastru şi in fosa iliaca dreapta, cu greturi şi varsaturi. Pacientul
acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.

Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi repetate şi dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de
urgenta.

Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice şi simptome de hernie inghinala. Diagnosticul la internare: Hernie inghinala.

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Manifestari de dependenta Sursa de dificultate

1. A respira şi a avea o buna - respiratie normala

circulatie - R = 17 r/min

2. A bea şi a manca - dentitie buna, mucoasa bucala integra, roz - greata - durere
şi umeda - varsaturi - senzatie de voma

3. A elimina - urina normala - tranzit intestinal deficitar - varsaturi

- scaun absent - imposibilitatea de a
defeca
4. A se misca şi a avea o buna - mers autonom - postura inadecvata - durere
postura
 5. A dormi şi a se odihni - insomnie, dificultate de a se - durere
odihni
6. A se imbraca şi dezbraca - este apt sa se imbrace şi sa se dezbrace
singur
7. A-şi mentine temperatura - temperatura in limite normale (T=36o-
corpului in limite normale 37oC)
8. A fi curat, ingrijit, a-şi proteja - piele curata, neteda, catifelata
tegumentele şi mucoasele - par curat şi ingrijit
- tegumente umede şi roz
9. A comunica - comunica normal

10. A evita pericolele - pacientul incearca sa evite pericolele

11. A actiona conform propriilor - pacientul participa la slujbele religioase

convingeri şi valori
12. A fi preocupat in vederea - imagine pozitiva despre sine
realizarii
13. A se recrea - lectura
- vizionare de filme
14. A invata cum sa-şi pastreze - pacientul este dornic de a acumula - cunostinte insuficiente despre - lipsa de informatii
sanatatea cunostinte noi boala sa

Problema Obiective Interventii autonome şi delegate Evaluare

Alimentatie inadecvata Pacientul sa nu prezinte greturi şi - asistenta ajuta pacientul in timpul varsaturilor, Pacientul este echilibrat
prin deficit din cauza varsaturi, sa fie echilibrat sprijinindu-l; nutritional.
greturilor şi varsaturilor hidroelectrolitic şi nutritional in - protejeaza lenjeria cu musama şi o aseaza in functie de Greutatea corporala se
manifestata prin 24 ore. pozitia pacientului; mentine constanta.
constipatie. - aseaza pacientul in decubit lateral cu capul la marginea Pacientul prezinta o stare de
patului; bine şi confort.
- face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate;
- administreaza substante acidulate cu lamaie (reci), fara
a fi dulci, la 2-3 ore in portii mici (100 ml);
- aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului:
antibiotice, vitamine, saruri minerale;
- administreaza la indicatie laxative;
- efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla.
Disconfort abdominal din Pacientul sa nu prezinte dureri in - asistenta asigura repausul fizic şi psihic in perioadele Durerile abdominale s-au
cauza procesului epigastru şi in fosa iliaca dreapta evolutive; redus.
inflamator intestinal in 2 zile. - administreaza medicatia prescrisa de medic
manifestat prin dureri in (antiinflamatoare, antiinfectioase) şi urmareste efectele
epigastru şi in fosa iliaca medicatiei;
dreapta şi greturi. - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia
medicului).
Dificultate de a se odihni Pacientul sa beneficieze de somn - asistenta invata pacientul tehnici de relaxare: exercitii Dupa administrarea
din cauza durerilor. corespunzator nevoilor sale. respiratorii timp de cateva minute inainte de a adormi; medicatiei, pacientul poate
- asigura pacientului un climat linistit şi o temperatura in sa se odihneasca toata
salon de 18 – 20oC, umiditatea mediului, aerisirea noaptea, iar la trezire este
salonului; linistit şi odihnit.
- ii ofera pacientului o cana cu lapte cald seara, inainte de
culcare şi ii recomanda o baie calda;
- administrweaza medicamentele prescrise de medic, in
cantitatile corespunzatoare: Diazepam 1 tb seara;
- urmareste efectul medicamentelor asupra organismului
pacientului.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII

 NEVOI FUNDAMENTALE MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE

Nevoia de a bea şi a manca Restrictie alimentara Anestezie

Nevoia de a elimina Greturi, varsaturi Anestezie

Nevoia de a se misca şi de a avea o buna postura Restrictie de a se mobiliza Anestezie. Durere

Nevoia de a dormi şi de a se odihni
Nevoia de a se imbraca şi dezbraca
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a se recrea
Nevoia de a invata cum sa-şi pastreze sanatatea
Somn agitat, oboseala, slabiciune
Dificultate de a se imbraca şi dezbraca
Durere la nivelul plagii operatorie
Oboseala, disconfort
Anxietate, neliniste
Durere la nivelul plagii operatorie
Durere
Interventia chirurgicala
Durere
Necunoasterea evolutiei bolii in urma
interventiei chirurgicale

APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII

 Probleme
Alterarea ritmului cardiac şi
respirator.
Starea de disconfort.
Cauze: plaga operatorie.
Manifestari: durere,
insomnie.
Mobilizare inadecvata.
Cauze: rahianestezie, plaga
operatorie.
Durere la nivelul plagii
operatorii din cauza
Obiective
Pacientul sa prezinte respiratie şi
circulatie in limite fiziologice.
Pacientul sa prezinte durere
diminuata in intensitate pana la
disparitie.
Pacientul sa prezinte stare de
confort fizic.
Pacientul sa-şi mentina pozitia
impusa de rahianestezie in
primele 24 de ore.
Sa se mobilizeze precoce pentru a
preveni accidentele
tromboembolice.
Pacientul sa-şi exprime
diminuarea durerii pana la
disparitie in 48 – 72 de ore.
Interventii autonome şi delegate
Am observat, masurat şi inregistrat functiile
vitale.
La indicatia medicului se administreaza
perfuzii intravenoase.
Am explicat pacientului care este pozitia
corecta pentru diminuarea durerii: decubit
dorsal, cu membrele inferioare flectate. De
asemenea am invatat pacientul sa-şi sustina
plaga cand tuseste.
La indicatia medicului se administreaza:
Algocalmin 2 f/zi i.m., Fenobarbital 1 f/zi i.m.
Am instruit pacientul cu privire la mentinerea
pozitiei de decubit dorsal fara perna in primele
24 de ore.
Am mobilizat pasiv la inceput pacientul şi
apoi, treptat, mobilizare activa.
Am schimbat pozitia pacientului pentru
prevenirea escarelor.
Am informat pacientul ca odata cu revenirea
din anestezie va simti durere la nivelul plagii.
Am supravegheat atent revenirea sensibilitatii
Evaluare
La inceput, pacientul a prezentat o
usoara hipotensiune
postrahianestezica, iar a doua zi
functiile lui vitale ajung in limite
normale
La 30 de minute dupa
administrarea antialgicelor durerea
s-a diminuat, iar la 2 zile durerea a
disparut, mentinandu-se doar jena
la mobilizare.
Datorita mobilizarii pasive şi
active, la 24 de ore pacientul se
deplaseaza fara sa prezinte durere,
doar jena in zona operatiei.
Pacientul a stat in decubit dorsal,
fara perna, in primele ore de la
interventia chirurgicala apoi, cu
interventiei chirurgicale
manifestata prin stare de
iritabilitate, facies crispat.
Regimul alimentar
postoperator.
Reluarea tranzitului intestinal. Pacientul sa-şi reia tranzitul
Plaga operatorie.
la membrele inferioare pentru a combate
parestezia la nivelul acestora.
Am asigurat pacientului repausul fizic şi psihic. şi a facut plimbari usoare prin
Pacientul sa fie alimentat conform Am explicat cu rabdare pacientului regimul
stadiului de evolutie. alimentar pentru zilele postoperatorii şi am
Sa inteleaga importanta regimului administrat cantitatea de lichide necesara –
şi sa-l respecte. doze mici.
Am explicat pacientului importanta
consumului de lichide şi a mobilizarii precoce
intestinal in 3-4 zile. pentru reluarea tranzitului şi prevenirea
constipatiei.
Plaga sa prezinte evolutie normala Am supravegheat permanent pansamentul
spre cicatrizare. plagii operatorii şi am efectuat schimbarea
zilnica a acestuia.
ajutor, s-a ridicat.
A doua zi chiar a coborat din pat
salon.
Pacientul a inteles importanta
regimului şi l-a respectat.
Toleranta digestiva a fost normala.
In a patra zi de la interventia
chirurgicala pacientul prezinta
scaun spontan, iar din a doua zi a
prezentat eliminari de gaze.
Plaga a avut evolutie favorabila
spre vindecare. Dupa 7 zile plaga
operatorie s-a cicatrizat, pacientul
externandu-se vindecat din punct
de vedere chirurgical.