FISA DE LUCRU – ANGINA PECTORALA

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

I. Prezentarea generala a pacientului ( clientului).

1. Identitatea socio-profesionala si culturala
Numele si prenumele (iniţialele): D. C
Vârsta: 53
Domiciliul:
rural urban X bloc X casa la curte
Naţionalitatea: ROMANA
Religia: ORTODOX
Ocupaţia: SALARIAT- VANZATOR
Fără ocupaţie salariat X lucrător pe cont propriu patron
Agricultor elev/student şomer pensionar
Mediul de lucru: CONDITII DE LUCRU SI DE VIATA BUNE, SALUBRE, CORESPUNZATOARE.
Situaţia familiara:
singur(a) căsătorit (a) X numărul membrilor familiei 2
alte persoane cu care locuieşte: CU SOTIA.
alte situaţii (cămin/azil) : NU ESTE CAZUL
Motivele internarii: DURERE PRECORDIALA- ce dureaza 15-20 min sub forma de gheara ce iradiaza
in umar, brat , maxilar, gat , spate; SENZATIE DE DISCONFORT EPIGASTRIC, DISPNEE,
GRETURI, VARSATURI.
Diagnosticul medical: ANGINA PECTORALA
Alte probleme legate de sanatate: HTA
Investigatii:
 CONSULT CARDIOLOGIC
 EKG
 ECO CORD
 Recoltare de probe biologice.

 RADIOGRAFIE PULMONARA
 Culegerea de date pe nevoile fundamentale ale fiintei umane:
NEVOIA Manifestări de Manifestări de Surse de Probleme de
independenta dependenta dificultate dependenta /
îngrijire
de a comunica -relatii armonioase in -facies care arata -comunica cu greu -durere, disconfort,
familie , la lucru si cu neliniste. datorita starii de neliniste,
cadrele medicale. -anxietate. disconfort iritabilitate.
provocata de
durere.
de a manca si a   -senzatie de disconfort -afectiuni -alimentare
bea epigastric; neadecvata.
-greturi;
-varsaturi.
de a respira si de -dispnee -angina pectorala -alterarea respiratiei
a avea o buna -HTA si a circulatiei
circulatie

de a elimina
-mictiuni normale
-independent

de a se mişca si a -pierderea -dezechilibru fizic -alterarea mobilitatii.

avea o buna echilibrului; si psihic.
postura. -ameteli;
-oboseala;
- greata.
de a dormi si a - -odihna insuficienta, -durere -alterarea somnului ;
se odihni -slabiciune, precordiala; ore insuficiente de
-anxietate; somn.
-oboseala.
de a se îmbrăca -dificultate in a se -ameteli; -neputinta de a se
si dezbrăca imbraca si dezbraca; imbraca si dezbraca.

de a-si menţine -Temperatura in limite

temp. limite normale
normale -independent
de a fi curat, -tegumnte palide ; -angina pectorala. -alterarea
îngrijit si a-si -transpiratii reci. mucoaselor si
proteja tegumentelor.
tegumentele
de a evita -durere precordiala -angina pectorala. -risc de complicatii.
pericolele care iradiaza in
membrul superior
stang;
-tahicardie.
de a se ocupa de independent
propria
realizare
de a acţiona cf. independent
credinţe-lor si
valori-lor sale
de a se recrea -independent -

de a învaţa sa-si -cunostinte -lipsa de -deficit de

pastreze insuficiente despre informare. cunoștințe espre
sanatatea boala, factori de risc si boala.
tratament.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Diagnostic de ingrijire:
 Alterararea respiratiei din cauza anginei pectorale manifestata prin dispnee.
 Alterarea circulatie din cauza anginei pectoral manifestata prin HTA, tahicardie usoara

Obiective :
 Pacientul să respire normal si sa aibe o circulatie buna. Aducerea TA la valori normale.
Interventii:
Autonome:
 Psihoterapie- linistim pacientul cu privire la boala sa.
 Asigur repaus absolut la pat in camera bine aerisita.
 Asigur repaus fizic si psihic.
 Monitorizez continuu EKG si TA, ritm cardiac.
 Recoltez probe biologice pentru examenul de laborator: sange, urina.
 Pregatesc si monitorizez perfuzia pentru reechilibrarea hidroelectrolitica.
 Administrez medicatia prescrisa de medic.
 Educ si explic pacientului eficienta renuntarii la fumat.

Delegate:
 Oxigenoterapie.
 Recoltarea probelor biologice.
 Administrarea medicatiei prescrise de medic:
perfuzie cu glucoza 5%, 500 ml.
morfina iv
enapril 1 tableta /zi
preductal 2 cap/zi
clexan 0,4 ul
administrare de nitroglicerina iv
 Efectuarea de EKG
  Ecografie cardiaca
 oscilometrie
Evaluare :
 Pacientul prezintă o stare de ameliorare generala:
 TA=200/90mmHgP=90/minR=25r/min12.11.2012
Dimineata:TA=180/80mmHgP=84/minR=21r/min
Seara:TA=160/80mmHgP=82/minR=19r/min13.11.2012
Dimineata:TA=140/60mmHgP=82/minR=18r/min
Seara:Ta 135/65mmHGP 80b/minR=16r/min14-15.11.2012TA=130/60mmHgP=89/min
R=15r/min17.11.2012Obiectiv realizat
 Pacientul respira normal si are o circulatie buna.

2. Nevoia de a bea si de a manca

Diagnostic de ingrijire :
 Alimentare neadegvata din cauza boli , manifestata prin senzatie de disconfort gastric, greturi
varsaturi.

Obiective :
 Pacientul sa-si recastige treptat apetitul.
 Diminuarea senzatiei de greata si varsaturilor.
Interventii:
Autonome :
 Explic pacientului regimul alimentar: sărac în grăsimi animale, glucide concentrate, fara alcool si cafea.
 Monitorizez pacientul (varsaturi,greata)
 Se interzice fumatul
 Liniştesc pacientul, explicîndu-i cauzele eruptiei cutanate.
 Ofer pacientului informatii despre afectiune, explicandu-i scopul si natura interventiilor.
 Iiniştesc pacientul în legătură cu starea sa şi îl sustin in satisfacerea nevoilor zilnice.
 Educ pacientul cu privire la masuri terapeutice ce il vor ajuta sa se insanatoseasca

Delegate:
 Calculez bilantul hidric pe24 de ore
 Administrez solutii perfuzabile pt reechilibrarea hidroelectrolitica
 Administrarea medicatie Metoclopramid 1tb/zi

Evaluare :
 Senzatia de greata si varsaturi s-a diminuat.
 In urma ingrijirilor acordate pacientul urmeaza regimul alimentar adecvat.

3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Diagnostic de ingrijire:
Alterarea mobilitati din cauza dezechilibrului; manifestata prin pierderea echilibrului, ameteli. Cresterea
gradului de dependenta.
 

Obiective :

 Ajutarea bolnavului să adopte o postura corespunzatoare si sa-I ofere o respiratie normala.

 Pacientul să beneficieze de îngrijiri corespunzătoare.

Interventii:
Autonome:
 Asigur pacientului un climat corespunzator in salon si il invit sa practice tehnici de relaxare: respir
odata cu pacientul.

Delegate :

  Comunicare si Colaborarea cu familia. 

Evaluare :
 In urma respectarii normelor de ingrijire starea pacientului a evoluat favorabil.
 Pacientul prezinta o postura buna dupa ingrijirile acordate.

4. Nevoia de a a dormi si de a se odihni

Diagnostic de ingrijire:
Alterarea somnului din cauza dureri manifestat prin ore insuficiente de somn, anxietate.

Obiective :

 Pacientul sa prezinte un somn linistitor, odihnitor.

 Combaterea anxietati.

Interventii:

Autonome:
 Asigur pacientului un climat corespunzator in salon .
 Linistirea pacientului
 Invăţ pacientul tehnici de relaxare , exerciţii de respiraţie.
 Urmăresc pacientul sa aiba un somn linistit, combat durerea si alte simptome care-i provoacă disconfort

Delegate :

  Administrarea medicamentelor: diazepam 1 tab seara. Algocalmin 1 f1- deorece pacientul se trezeste
de 4-5 ori pe noapte, nu prezinta un somn adecvat.

Evaluare :
 In urma respectarii regulilor de relaxare pentru un somn mai bun, starea pacientului a evoluat favorabil.
 Pacientul prezinta un somn mai odihnitor: Pacientul reuseste sa doarma 5ore/noapte legate.

6. Nevoia de a de a învaţa sa-si pastreze sanatatea

Diagnostic de ingrijire :
 Deficit de cunostinte despre boala din cauza lipsei de informare manifestat prin cunostinte insuficiente
despre boala

Obiective :

 Pacientul sa acumuleze noi cunoastinte

 Pacientul sa fie bine informat.
Interventii:
Autonome:
 Se explica pacientului evolutia si complicatiile bolii.
  Educ pacientul sa continue tratamentul conform indicatiilor medicului, sa revina la control clinic
si bacteriologic.
 Stimulez dorinta de cunoastere
 Sa-si reia activitatea progresiv.

Delegate:
 Educ pacientul sa comunice si sa colaboreze cu cadrele medicale si cu familia.
 Colaborarea cu familia.
 Pacientul este echilibrat fizic si psihic.

Evaluare :
 In urma discutiilor pacientul s-a aratat intteresat de aspectele care privesc mentinerea sanatatii si a
acumulat cunostintele necesare.
 Pacientul a asimilat informatiile primite.

5.Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de ingrijire:
 Risc de complicatie din cauza boli manifestata prin durere precaordiala care iradiaza in membrul
superior sanga,tahicardie.

Obiective :

 Asigurarea confortului prin dininuarea dureri.

 Pacientul sa se linisteasaca si sa nu mai prezinte durere.

Interventii:

Autonome:

 Dozarea efortului fizic.

 Educ pacientul: regimul alimentar sărac în grăsimi animale, glucide concentrate, fără alcool şi
cafea.
 Educ pacientul cu privire la renunţarea la fumat, alcool,şi cafea.

Delegate :

 Administrarea medicamentelor: Codril 5-10mg sublingual;

 Administrarea in 2-3 prize/zi Propanolul ; Isodinit 1 comp, 20-40mg la12 ore;
 Administrarea de heparina solida in primele 3 zile dupa aceea trombostop.

Evaluare :
 Pacientul nu mai prezinta durere precordiala.
 Bolnavul este echilibrat fizic si psihic.

7. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Diagnostic de ingrijire:
 Nepuntinta de a se imbraca si dezbraca din cauza ametelilor si a boli manifestata prin dificultate în a se
îmbrăca şi dezbrăca.
 

Obiective :

 Pacientul sa prezinte haine curate si ingrijite.

 Cresterea gradului de independenta..
 Asigurarea confortului prin dininuarea dureri.
 Pacientul sa se linisteasaca si sa nu mai prezinte durere.

Interventii:

Autonome:

 Colaborare cu familia si infirmiera.

 Informez familia cu privire la necesitatea de a purta haine lejere.

Delegate :

 Comunicarea cu apartinatorii.

Evaluare :
 Pacientul prezinta haine curate si ingrijite.

8. Nevoia de a -si pastra tegumentele si mucoasele curate si integre

Diagnostic de ingrijire:
 Alterarea mucoaselor şi tegumentelor din cauza bolii manifestata prin tegumente palide, transpiratii
recii.

Obiective :

 Pacientul sa prezinte tegumente uscate , curate si ingrijite.

Interventii:

Autonome:

 Efectuarea zilnica a toaletei.

 Ajut pacientul in efectuarea igienei si il educ ca sa-si mentina o igiena corespunzatoare.
 Schimb lenjeria intima si lenjeria de pat ori de cate ori este nevoie.
Delegate :

 Comunicarea cu apartinatorii.
 Colaboarea cu familia.

Evaluare :
 In urma ingrijirilor acordate pacientul prezinta mucoase si tegumente curate, uscate si
ingrijite
 Evaluare final:
 
Pacientul în vârstă de 53 de ani se interneaza de urgentă cu următoarele manifestări de
dependenţă:
  dispnee, durere precordiala sub forma de gheara ce iradiaza in umar, brat, maxilar, gat,
spate, senzatie de disconfort epigastric,greturi, varsaturi. I s-au facut examene
paraclinice pe perioada internarii (EKG,ecografie cardiaca) si i s-a recoltat sange pentru
hemoleucograma si urina pentru examen sumar de urina.
 În urma examenului clinic şi paraclinic s-a stabilit diagnosticul de cardiopatie ischemica
cu angina instabila.
 Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă,
diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.
 În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat şi a tratamentului medicamentos
obiectivele propuse pentru dependenţă au fost realizate. Asfel pacinetul prezintă stare
generală bună, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic odihnitor.
  Se externeaza cu stare generala ameliorata in urma tratamentului efectuat in spital, cu
urmatoarele recomandari:
-respectarea tratamentului medicamentos;
-renuntarea la fumat;
-respectarea regimului dietetic si a masurilor prin evitarea eforturilor fizice,
a frigului, a umezeli;
-repaos la pat atunci cand crizele anginoase devin mai
frecvente, prelungite, intense, si raspund slab la nitroglicerina,
-evitarea supraalimentatiei cu reducerea aportului caloric de glucide si de grasimi
animale,
-evitarea stresului;
-control periodic la medicul cardiolog.