Sunteți pe pagina 1din 18

MOTTO

,, Mai ales sanatatea intrece atat de mult toate bunurile exterioare incat intradevar un cersetor
sanatos este mai fericit decat un rege bolnav” ,,Nu e prietenia la fel ca sanatatea; nu e dusman la
fel ca boala; nu e iubire la fel ca aceea fata de copii; nu e durere la fel ca moartea “

ARGUMENT

Se considera ca tuberculoza a ezistat din toate timpurile. Date exacte care atesta prezenta
tuberculozei sunt din epoca neolitica in Europa si din cea a faraonilor in Egipt, deci cu aproximativ
3000 de ani inaintea erei noastre.

In Rominia lupta antituberculoasa a inceput in 1901 prin infiintarea „Societatii pentru


profilaxia tuberculozei’, care a pus in functiune doua dispensare si cateva sanatorii, urmata in 1910
de „Societatea pentru combaterea tuberculozei la copii” si in 1913 la societatea “Izolarea
tuberculozei”. Vaccinarea cu BCG a inceput in 1926, fiind introdusa de I. Cantacuzino. In
dispensarele TBC de pe teritoriul Romaniei au fost inregistrate in anul 2008 un numar de 23,183
de cazuri noi si recidive de tuberculoza.Scaderea cea mai pronuntata s-a petrecut pe seama
cazurilor noi, asfel in anul 2008 au fost 19,108 cazuri noi comparativ cu 19,495 in 2007 iar
recidivele au avut un ridm de scadere mult mai lent. Prin aceste rezultate Romania se aliniaza la
tendinta pozitiva de stopare ti de reducere a incidentei acestei boli, inregistrate si in alte tari din
Europa si din lume. Romania a beneficiat de fonduri in valoare de 3,6 milioane de euro din 2007
pentru combaterea tuberculozei. Banii provin de la Fondul Global fiind destinati folosirii in
intervalul 1 octombrie 2007-30 septembrie 2009.Fondul Global este un proiect financiar public
privat international care lupta pentru combaterea HIV/SIDA, malariei TBC-ului.Expertii esimeaza
ca patrimoniul ar putea salva 14 milioanede persoane la nivel mondial pana in 2015. Reprezentantii
Organizatiei Mondiale a Sanatatii, OMS, afirma, ca in Romania se inregistreaza 20 000 de cazuri
de TBC anual.

Tuberculoza este privita adesea ca o boala „a mizeriei” si de aceea multi bolnavi nu vor sa-
si recunoasca boala le este teama ca vor fi evitati de societate; din pacate poate merge pana la
refuzarea ingrijirilor medicale. In activitatea desfasurata de mine in ingrijirea celor trei pacienti
P.M, I.G, si S.A cu varsta cuprinsa intre 18-22 ani, internati cu diagnosticul medical de TBC
pulmonar, am stabilit etapele in procesul de ingrijire, am intocmit planuri de ingrijire individuale
pentru cei trei bolnavi conform nevoilor si problemelor prioritare. Inapetenta alimentara,
transpiratii nocturne, simptomatologie aparuta in urma cu 3 saptamani; Am fixat obiectivele si am
incercat sa le ating prin interventiile planificate tinand cont de resursele acute si potentiale,
prioritatile in satisfacerea nevoilor, termenul de realizare a obiectivelor.
Am respectat prescriptiile medicale, investigatiile specifice pentru bolnav; pe tot parcursul
ingrijirilor am comunicat verbal sau non-verbal cu bolnavii in functie de starea lor. Informatiile pe
care le-am oferit se refereau la mai ales la perioada de recuperare prin efectuarea mobilizarii, prin
recastigarea autonomiei, sa-si demonstreze utilitatea explicand ca asfel vor evita depresia,
sentimentul de anxietate, factorii ce influenteaza boala si duc la o evolotie nefavorabila. M-a
preocupat educarea familiei lor oferindu-le informatii legate in special de perioada de recuperare
a pacientilor, le-am explicat importanta pe care o are familia pentru ca boala pacientului sa
evolueze in mod favorabil, sa-si incurajeze in mod constant si cu blandete si mai ales sa nu-l
marginalizeze.

Am efectuat educatia bolnavului privind:

 Mentinerea functiei respiratorii optime;


 Recuperarea deficitului ponderal;
 Cresterea abilitatii de a comunica;
 Repaus la pat.

Pe perioada spitalizarii cei trei pacienti au primit tratament cu tuberculostatice, cortizoni,


analgezice si vitamine in urma carora s-a inregistrat o ameliorare a simptomatologiei.

Pacientul P.M in varsta de 18 ani, de sex masculin cu AHC de tuberculoza pulmonara se


interneaza cu diagnosticul de TBC pulmonar secundar cazeos policavitara extinsa bilateral, cu
diseminari bronhogene si heterogene. Pe perioda spitalizarii a primit tratament cu tuberculostatice,
ce a fost bine tolerat. Evolutia este favorabila din punct de vedere clinic, biologic si
radiologic.Pacientul va continua tratamentul tuberculostatic la Sanatoriul TBC Izvorul Giurgiu.

Pacientul I.G de sex masculin, in varsta de 19 ani, se interneaza pentru febra 380C, inapetenta
alimentara, transpiratii nocturne,simptomatologie aparuta in urma cu 3 saptamani; suspect de TBC
secundara cazeos cavitara. S-a instituit tratament cu tuberculostatice bine tolerat de bolnav.
Evolutia a fost favorabila, i se recomanda la externare continuarea tratamentului in dispensarul din
sectorul 4.

Pacienta S.A de sex feminin, in varsta de 22 ani se interneaza cu diagnosticul medical de


tuberculoza pulmonara, cunoscuta APP cu litiaza renala. In spital primeste tratament
tuberculostatic cu evolutie favorabila. Se externeaza cu conditia de a continua tratamentul
tuberculostatic. Pentru cei trei pacienti am stabilit urmatoarele recomandari:

 Repaus la pat mai ales in starile febrile de lunga durata;


 Regim alimentar ce va asigura o ratie caloric normal;
 Interzicerea abuzului de alcool si tutun;

 Continuarea tratamentului la domiciliu in cazul bolnavului necontagios pentru anturaj sau


internarea intr-un sanatoriu ce permite izolarea si supravegerea competent a evolutiei bolii
si a tratamentului.
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este alcatuit din cei doi plamani si caile respiratorii care sunt reprezentate
de un ansamnlu de conducte (prin care aerul patrude in plamani); topographic caile respiratorii
sunt impartite in:

 Caile respiratorii superioare = cavitatile nazale, faringe, laringe si trahee;


 Caile respiratorii inferioare = ramificatiile bronsice.

Cavitatile nazale

Numite si fosele nazale sunt protejate de nas, comunica cu exteriorul prin narine si cu
faringele prin orificii numite coane;

Cavitatile nazale sunt despartite de un perete median, dispus anteroposterior numit sept nazal
constituit anatomic dintr-o parte anterioara, cartilaginoasa, o parte posterioara, osoasa si o
membrana fibroasa situata intre cele doua narine. Fiecare cavitate nazala este formata din doa parti:
una anterioara numita vestibul nazal si alta posterioara care reprezinta de fapt cavitatile nazale
propriu-zise.

Vascularizarea cavitatilor nazale este asigurata de:

 arterele care provin din artera maxilara, artera faciala si arterele etmoidale;
 venele care dreneaza sangele in venele superficiale ale fetei, valului palatin si
faringelui;
 linfaticele care dreneaza linfa catre ganglionii cervicali, retrofaringieni si
paratiroidieni.

Inervatia cavitatilor nazale este asigurata de ramuri ale nervilor maxilar si oftalmic.

Laringele

Este segmentul cavitar cu schelet cartilaginos care are doua functii: conduce aerul catre
plamani si constituie principalul organ al fonatiei.

Laringele este situat in regiunea anterioara a gatului sub osul hioid si inaintea faringelui
avand forma unei piramide triunghiulare.

Cavitatea laringiana este captusita de mucoasa iar pe peretii laterali corzile vocale ridica
perechile de plici vocale:
 doua plici superioare, plici verticulare sau coarde vocale false;
 doua plici vocale inferioare sau coarde vocale adevarate.

Intre aceste doua perechi de plici se afla spatiul denumit ventricul laringian Morgagni.
Marginile coardelor vocale inferioare formeaza glot vocala.

Ca structura anatomica laringele prezinta urmatoarele elemente constitutive: un schelet


cartilaginos, ligamentele (asigura unirea cartilajelor), muschii laringelui si mucoasa laringiana.

Vascularizarea larigelui este asigurata de:

 artera laringiana provenita din artera tiroidiana superioara si inferioara (ramuri ale carotidei
externe si ale arterei subclavii);
 venele tiroidiene superioare si inferioare (urmeaza traseul arterelor);
 linfaticele laringelui care dreneaza linfa in ganglionii cervicali profunzi, laringieni si
traheali.

Inervatia laringelui este asigurata de nervii laringieni superiori si recurent care provin din
nervul vag.

Traheea

Este un organ tubular, fibrocartilaginos care incepe la nivelul vertebrei C6 (continua


laringele), si se termina in mediastin la nivelul vertebrei T6, unde se bifurca in cele doua bronchii
principale sau pulmonare.

Traheea este un organ elastic cu o lungime de aproximativ 10-12 cm si diametrul de 1,5 cm


care topografic este impartita in portiunea cervicala (luja viscerala a gatului) si partiunea toracala
(situata in mediastin). Scheletul este format din suprapunerea mai multor cartilagii inelare (15-
112), incomplete posterior cu extremitatile unite prin muschiul traheal.

Bronhiile principale

Bronhiile dreapta si stanga rezultata din bifurcareatraheei si reprezinta ultimele componente


ale cailor respiratorii extrapulmonare. Bronhiile principale intra in plaman prin hilul pulmonar si
se ramifica in bronhii lobare si sementare ceea ce reprezinta arborele bronsic. Configuratia externa
si constitutia anatomica a bronhiilor principale este aceasi cu a traheei.

Plamanii

Plamanii sunt organele principale ale aparatului respirator, la nivelul lor avand loc schimbul
de gaze dintre organizm si mediul ambisnt. Plamanii sunt in numar de doi, drept si stang, asezati
an cavitatea toracica, deoparte si de alta a mediastimilui. Capacitatea plaminului = volumul de aer
pe care il contine este de aproximativ 4500-5000 cm3.
Culoarea plamanului variaza o data cu varsta si cu substantele care sunt inhalate (la fumatori
si la cei ce lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare cenusie-negricioasa; la copii sunt roz). Forma
plamanului este asemanatoare a uni trunchi de con, cu baza spre diafragm.

Configuratia externa

Plamanul drept are trei lobi: superior, mijlociu, inferior.

Plamanul stang este format din doi lobi: superior si inferior.

Lobi sunt delimitati de santuri adanci = schizuri, in care patrunde pleura viscerala.

Fiecarui plamin i se descriu:

 doua fete: costala in raport cu peretele toracic; mediastinala la nivelul careia se afla hilul
pulmonar.
 trei margini: anterioara, posterioara si inferioara;
 o baza sau o fata diafragmatica in raport cu diafragmul si prin el cu lobul hepatic drept, in
dreapta si fundul stomacului, in stanga;
 varful este portiunea situata deasupra coastei II; are forma rotunjita, vine in raport cu
coastele I si II; corespunde regiunii de la baza gatului.

Structura plamanului

Plamanii sunt alcatuiti dintr-unsistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei principale
= arborele bronsic si un sistem de saci in care se termina arborele bronsic = lobuli pulmonari.

Arborele bronsic reprezinta totalitatea ramificatiilor intra-pulmonare ale bronhiei principale:

 bronhii lobare (trei pentru plananul drept si doua pentru cel stang)
 bronhii segmentare (cate zece pentru fiecare plaman; cate un pentru fiecare segment
polmonar)
 bronhii iterlobulare;
 bronhii termonale:
 bronhii respiratorii;
 canale alveolare.

Lobul pulmonar continua unele ramificatii ale arborelui bronsic. Lobul pulmonar reprezinta
unitatea morfologica si functionala a plaminului, la nivelul caruia se face schimbul de gaze. Are
forma unei piramide cu baza spre exteriorul plamanului si varful spre bronhiola respiratorie.

Lobul pulmonar este constituit din:

 bronhiola respiratorie;
 canalele alveolare;
 alveole pulmonare, impreuna cu vase de singe, linfatice, fibre motorii nervoase si senzitive.
Alveola pulmonara

Peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gaseste o bogata retea capilara,
care provine din ramificatiile arterei pulmonare (ce aduc sangele venos din ventriculul
drept). Epiteliul alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala
comuna = membrana alveolocapilara. La nivelul acesteia au loc schiburi gazoase, prin difuziune,
intre aerul dintre alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin ventilatie pulmonara si
sange. Sangele oxigenat pleaca prin plamani prin venele pulmonare spre artriul sting. Suprafata
epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid = surfactan. Mai multi lobi se grupeaza
in unitati morfologice si functionale mai mari = segmente pulmonare.

Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata prin teritoriul


anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhovascular propriu si aspecte patologice speciale.
Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelasi nume, fiecare plamn are cate
zece segmente. Segmentele se grupeaza la rindul lor, formind lobii pulmonari.

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Respiratia reprezinta functia vitala a organismelor prin care se asigura schimburile gazoase
cu mediul inconjurator. Cele mai semnificative schimburi sunt absortia de oxigen si eliminarea de
dioxid de carbon ( la nivel tisular = respiratia interna, iar la nivelul plamanilor = respiratia externa).

Datorita miscarilor respiratorii prin expansiune si retractie se modifica diametrul cutiei


toracice iar aerul patrunde si iese din plamani prin inspiratiesi expiratie, fregventa normala este de
16-18 respiratii pe minut la adult, iar inscrierea grafica a miscarilor respiratorii se numeste
pneumograma.

Inspiratia

Este un actc cu o durata de aproximativ o secunda si consta in patrunderea aerului in plamani


(aproximativ un volum de aer de 500 ml) prin dilatarea diametrelor cavitatii toracice. Plamanii
urmeaza miscarile cutiei toracice iar presiunea din interiorul lor scade cu 2-3 mmHG fata de
presiunea admosferica determinand asfel patrunderea aerului atmosferic pana la nivelul alveolar.

Expiratia

Este un act in mare parte pasiv cu o durata de aproximativ doua secunde si urmeaza fara
pauza dupa inspiratie. Cutia toracica revine la volumul initial prin incetarea contractiei
muschilorrespiratorii si cresterea presiunii in alveole cu 2-4 mmHG fata de presiune atmosferica,
determinind expulzarea aerului din plamani.

Vascularizarea plamanului este dublata: nutritiva si functionala.


Vascularizarea nutrituva

Este efectuata de arterele bronsice care pleaca din artera toracica (transporta sangele oxigenat
si cu substanse nutritive), se divide in ramuri interlobare, peribronsice si se capilarizeaza in peretele
bronhiilor. Din aceasta retea de capilare se formeaza venele bronhice, care se varsa in vena azygos
ce ajunge in final in vena cava superioara.

Vascularizatia functionala

Transporta singele venos incarcat cu dioxid de carbon de la inima dreapta la alveolele


pulmonare unde are loc schimbul de gaze. Arterele pulmonare, dreapta si stamga patrund in
plamani si se vor ramifica;ultimele ramuri formeaza o retea in jurul alveolelor (la acest nivel au
loc schimburile gazoase).

Suprafata de schimb realizata de capilare este de 120-150 m2 si permite ca prin plamani sa


treaca in fiecare minut 6-7 litrii de sange. In stare de repaus nu actioneaza toate capilarele (rezerva
functionala a plamanului) ele devin active la stari de suprasolicitare. Aceasta retea de capilare da
nastere venelor ce conflueaza si in final dupa ce au preluat sangele oxigenat parasesc plamanul
prin venele pulmonare.

Linfaticele plamanilor ajung intai la ganglionii hilului pulmonar si ai bifurcatiei


trheobronsice, linfa fiind drenata apoi in canalul toracic si trunchiul linfatic drept. Inervatia
plamanilor este asigurata de nervii sistemului vegetativ simpatic si parasimpatic.

Nervii formeaza plexul pulmonar anterior si posterior situati inaintea si inapoia bronhiei
principale. Inervatia simpatica are originea in ganglionii simpatici toracali iar cea parasimpatica
se face prin nervul vag.
CAPITOLUL II

DATE DESPRE TUBERCULOZA PULMONARA

1. Semiologie

Tuberculoza pulmonara este o boala infecto-contagioasa provocata de bacilul Koch, afectand


organismul in intregime, interesand cu precadere plamanul, avand de obicei o evolutie cronica si
raspandire larga si care afecteaza predominant populatia adulta.

2. Etiopatogenie

Agent patogen, bacilul koch, denumit asfel dupa numele celui care l-a descoberit in 1882
(Robert Koch), este un micro-organism in forma de bastonas, cu un invelis din ceara si substante
grase.

Exista trei specii de bacili Koch: una denumita Mycobacterium tuberculosisis, bovin si aviar,
ultimul fiind fara importanta in patologia umana. S-a emis si ipoteza ca bacilul Koch poate exista
si sub forma de virus filtrat. De la omul bolnav, mai rar de la bovinele bolnave, bacilii sunt
imprastiati prin sputa, puroi, urina, lapte.

Contaminarea se face:

Pe cale aeriana, aproape totdeuna prin bacilul Koch de tip uman. De la bolnavii de
tuberculoza si produsele patologice ale acestora, germenii ajung in organismul indivizilor
neinfectati, fie direct prin ploaia de picaturi bacilifere formata din mii de picaturi de saliva
purtatoare de bacili, inhalate cu usurinta odata cu aerul admisferic, fie indirect, prin particule de
praf contaminate in urma depunerii pe jos si pe obiecte a picaturilor bacilifere, ridicate apoi in aer
si inhalate in acelasi mod.
Pe cale digestiva mai rar, prin ingerarea unor alimente infectate (lapte, unt), in special in
tarile in care tuberculoza bovina este mai frecventa.
Caile cutanate, transplacentara etc. sunt exceptionale

Patrundere in organism a bacilului Koch determina leziuni anatomice (sactrul de inoculare


si adenopatia satelita) si semne clinice inconstante.

Ansamblu acestor reactii este cunoscut sub numele de primoinfectie. In cele mai multe
cazuri, bacilii care patrund nu produc nici o tulburare (exceptand reactia la tuberculina). Este vorba
de tuberculoza infectie. In alte cazuri, bacilii se multiplica, provoaca leziuni, cele mai adesea
pulmonare. Prezenta bacilului koch este indispensabila pentru afirmarea diagnosticului de
tuberculotza. Leziunea intiala (primoinfectia) este situata in todeauna in plamani, bacilul Koch
raspandindu-se de aici in organism prin urmatoarele cai: calea linfatica, calea hematogena – in
care disiminarea bacilului se face prin deschiderea unui ganglion lifatic sau a altor leziuni intr-o
vena; calea bronhogena – cand bacilii dintr-o leziune activa sunt transportati prin bronhii in alte
parti ale aparatului respirator.

Bacilul trebuie cautat in expectoratie si in lichidul de spalatura gastrica, in cazul tuberculozei


pulmonare; in urina in cazul tuberculozei uro-genitale; in lichidul cefalo-rahidian, in cazul
tuberculozei meningiene; in puroiul unui abces, in cazul tuberculozei osteo-articulare sau
ganglionare.

Examenul bacteriologic se face de obicei direct, cu coloratia Ziehl-Nielsen, bacilii aparand


sub forma de bastonase fine, colorate in rosu pe un fond albastru. In situatii speciale, examenul se
face fie dupa omogenizare, metoda care permite concentrarea bacililor, fie prin cultura pe medii
speciale, cel mai cunoscut fiind mediul Lowenstein, sau inoculand la cobai produse patologice
continand bacili tuberculosi. In principiu se incepe totdeauna cu examenul direct si, daca acesta
este negativ, se recurge, dupa caz, la culturi sau inoculare. Bacilul tuberculos este foarte sensibil
la lumina solara, mai ales la razele ultraviolete. Este sensibil, de asemenea, la caldura si fierbere;
in schimb, rezista la uscaciune si frig. Antisepticele actioneaza diferit. De obicei, pentru
dezinfectarea produselor patologice se foloseste un amestec in parti egale de soda caustica 30% si
crezol 30%, din care se prepara o solutie apoasa 5%. Se mai folosesc formolul 5% si acidul fenic
5%.

Imunitate si alergie: prezenta bacilului Koch in organism modifica profund felul de a


reactiona al acestuia. Este binecunoscut fenomenul Koch, dupa numele celui care 1-a descris,
fenomen aflat la baza notiunii de imunitate. Astfel, inocularea unor bacili Koch la un cobai sanatos,
determina local o reactie minima; in schimb, bacilii se raspandesc in tot organismul, provocand o
adenopatie generalizata, iar animalul moare in cateva saptamani. Aceeasi inoculare facuta unui
animal deja tuberculos, provoaca o intensa reactie locala, care poate merge pana la ulceratie, dar
care se vindeca. Iata deci ca bacilii Koch au conferit animalului bolnav o stare de imunitate, care
se opune inmultirii si raspandirii lor in organism, dar si o stare de hipersensibilitate, de care tin
brutalitatea si masivitatea reactiilor la noul contact cu bacili Koch.
Aceasta stare particulara pe care o prezinta organismul infectat cu bacili Koch poarta numele
de alergie. Deci, termenul de alergie, creat de Pirquet in 1907, arata reactivitatea schimbata a
oreanismului infectat fata rip. n ; cu B.K. Alergia se cerceteaza in clinica prin reactia la tuberculina.
Tuberculina este o substanta care se gaseste in culturile de bacii Koch, vechi de 3 - 6 saptamani si
care rezulta, probabil, din distrugerea bacililor. Injectarea tuberculinei nu produce nici o reactie
particulara la omul neinfectat. Alergia tuberculinica se manifesta prin reactii locale (la locul de
inoculare): edem, eritem si papula; reactii focale (procese congesti ve la nivelul leziunilor
tuberculoase); reactii generale: febra, dispnee. Rezulta din cele de mai sus ca alergia din
tuberculoza se caracterizeaza printr-o stare de hipersensibilitate si printr-o oarecare imunitate sau
rezistenta a organismului fata de o reinoculare de bacilli.

Factorii care contribuie la la aparitia bolii sunt:

 Terenul, care cuprinde ansamblul caracterelor care fac un organism rezistent sau fragil;
 Varsta, riscul de a contacta boala fiind mai crescut intre 0-3 ani, la pubertate, adolescenta
si tinerete (15-30 ani) si dupa 50 ani;
 Scaderea rezistentei organismului prin malnutritie, epuizare fizica sau psihica, teren tarat
(diabet, alcoolism), stari fiziologice (sarcina, alaptare);
 Tratamente indelungate cu cortizon;
 Apararea naturala slaba; prin lipsa de contact cu tuberculoza de-a lungul generatiilor.

3. Anatomie patologica: se disting in tuberculoza doua tipuri de leziuni: exsudative si


productive, care pot aparea izolate sau asociate.

Leziunile exudative se caracterizeaza la inceput printr-o reactie inflamatorie banala a


alveolelor. Aceste leziuni pot disparea sau se pot cazeifica. Cazeificarea este o necroza particulara,
provocata de bacilul Koch, care transforma tesuturile intr-o substanta cenusiu-galbuie.
Cazeificarea poate interesa atat leziunile exudative, cat si pe cele proliferative. Daca leziunea
exudativa cazeificata intra in contact cu o brunhie, materialul cazeos este eliminat prin
expectoratie, formandu-se caverna, care se prezinta ca o lipsa de suprafata, de dimensiuni variabile.
Nu totdeauna substanta cazeoasa se elimina si apare caverna; uneori se poate fibroza si calcifia.

Leziunea proliferativa este tuberculul sau foliculul tuberculos. Acesta este alcatuit dintr-o
celula giganta, cu numerosi nuclei, avand ajezate in straturi la periferie celule numite epiteloide si
celule numite linfoide. Macroscopic, leziunile proliferative se prezinta sub forma unor focare mici,
constituind granulia miliara, fie sub forma de tuberculi miliari. O forma particulara este
tuberculonul – o formatiune rotunda si bine delimitata, cu diametrul de 1-4 cm, care rezulta din
unirea mai multor focare nodulare mici. Formele exudative sau proliferative pot disparea complet.
Cel mai adesea se cazeifica, se fibrozeaza sau se calcifica. Din aceasta cauza, tuberculoza apare
fie sub forma de leziuni fibronodulare, fie sub forma de leziuni fibrocalcifiate sau fibrocavitare.
4. Clasificare

In tuberculoza pulmonara se deosebesc doua etape:

 tuberculoza primara;
 tuberculoza secundara sau ftizia.
 Principalele aspecte sub care se prezinta tuberculoza sunt:
 primoinfectia tuberculoasa;
 adenopatia traheobronsica;
 tuberculoza miliara.

5. Simptomatologie

Simptomele cele mai frecvente, care sugereaza o posibila tuberculoza pulmonara sunt
urmatoarele:

 La copil: (tusea cu durata de peste trei saptamani, fara o alta cauza evidenta), dispneeea,
Wheezing localizat, deficitul ponderal mai mare de 10%, subfebrilitate sau febra,
keratoconjunctivita flictenulara, eritem nodos sau poliform.

La sugar trebuie avuta in vedere rezenta tirajului, cornajului (de caza neelucida),
hepatosplenomegalia, semnele neuropsihice (convulsii toniclonice, pareze)

 La adult: tuse cronica, cu sau fara expectoratie, care persista peste trei saptamani; durere
toracica sau siptome generale ca: astenie, deficit ponderal, fatigabilitate, inapetenta, subfebrilitate
vesperala sau de efort, transpiratii nocturne, amenoree nejustificata, raspuns dificil la tratamentul
diabetului, hemoptizie. Aceste simptome sunt prezente sau se asociaza in functie de debutul clinic.

6. Primoinfectia tuberculoasa si evolutia ulterioara

Primoinfectia tuberculoasa este ansamblul manifestarilor clinice, umorale si anatomice ale


unui organism care sufera pentru prima data contactul cu bacilul tuberculos.

Bacilul Koch patrunde aproape intodeauna pe cale aeriana fapt pentru care leziunile apar in
marea majoritate a cazurilor in plamani. Primoinfectia este caracterizata anatomic prin sancrul de
inoculare, linfangita si adenopatia hilara satelita, constituind in preuna complexul primar, iar din
punct de vedere biologic, prin reactii cutanate la tuberculina pozitive, iar clinic, prin semne de
obicei necaracteristice.

Perioada de incubatie – perioada de timp de la patrunderea bacilului Koch in organism si


pana la aparitia modificarilor umorale, anatomice si clinice, variaza de la cateva zile la 3-4 luni in
functie de masivitatea infectiei, virulenta germenilor si de rezistenta organismului. Aceasta
perioada se numeste atealergica si sfarsitul ei este evidentiat prin aparitia reactiei pozitive la
tuberculina. Primoinfectia survine mai frecvent la varste mici si se intalneste din ce in ce mai rar
pe masura ce se avanseaza in varsta. Desi foarte rar, primoinfectia poate fi localizata si in afara
plamanului: interstitial, cutanat, bucofaringian.

Anatomia patologica: leziunea primitiva este localizata in parenchimul pulmonar si se


numeste sancru de inoculare. Este un proces mixt – exudativ si proliferatic (bronhoalveolita
cazoasa). Pe cai lifatice, infectia se propaga la ganglionii hilari, unde constituie un al doilea
element al complexului primar, adenopatia satelita.

Primoinfectia poate fii descoperita rar, cu ocazia unui simptom functional. Tusea, uneori
datorita instalarii sidromului de impregnare bacilara (astenia, inapetenta, pirderea ponderala,
amenoree, stare subfebrila) si cel mai adesea prin reactie la cutanata la tuberculina, care trebuie
practicata sistematic.

Elementele diagnosticului sunt: virajul la tuberculina, aspectul radiologic si depistarea


agentului contaminator.

Virajul la tuberculina permite prin el insusi diagnosticul de primoinfectie. Reactia la


tuberculina este o metoda de diagnostic bazata pe riposta cutanata violenta a organismelor
hipersensibilizate printr-o infectie tuberculoasa. Reactiile negative arata ca subiectul nu a fost
infectat cu bacilul Koch.

Exista totusi cateva exeptii:

 In timpul perioadei atealergice faza care se intinde de la contaminarea bacteriologica pana


la aparitia reactiei si care dureaza in medie de la 3 saptamani la 3-4 luni individul deti
infectat are o reactie negativa;
 In cursul unor boli (rujeola, linfogranulomatoasa maligna) datorita energiei (lipsite de
reactivitate) trecatoare;
 La bolnavii de tuberculoza, fie in cursul tuberculozei miliare, fie in perioada terminala a
tuberculozei ulcerocazeoase.

Reactiile pozitive arata ca individul a venit in contact cu bacilul Koch, dar ele nu indica daca
este vorba de o tuberculoza – boala sau de o tuberculoza infectie. Mai mult, nu precizeaza
momentul contaminarii. In favoarea unei primoinfectieii pledeaza trei argumente: varsta
individului cu cat acesta este mai tanar, cu atit exista mai multe sanse sa fie o primoinfectie;
intensitatea reactiei – o reactie flictenulara traduce adesea o infectie recenta,data virajului la
tuberculina (trecerea de la o reactie negativa la o reactie pozitiva); - daca individul a mai avut
testari tuberculinice cu rezultate negative in trecutul imediat, se poate situa data primoinfectiei
intre ultima reactie negativa si primoinfectia pozitiva.

Semnele radiologice: sancru de inoculare si adenopatia satelita. Sancrul de inoculare este


situat la periferia plamanului, mai fregvent in dreapta,aparand sub forma unei imagini fara contur
net, de dimensiuni variabile. Cicatrizat sau calcifiat, poate persista ca un nod dens si opac.
Adenopatia satelita este mult mai adesea viyibila si se prezinta sub forma unei opacifieri ovalare,
unice sau multiple, bine delimitate, situate in regiunea hilului.
Depistarea agentului cantaminator este important nu numai pentru diagnosti, dar si pentru
sterilizarea sursei de infectie. Cand bolnavulcu primoinfectie este un nou nascut, agentul
contaminator este de obicei mama, tatal, bunicii;cand este un scolar, trebuie investigati si
profesorii. In general ancheta epidemiologica va cuprinde intregul anturaj al bolnavului, o atentie
particulara acordandu-se persoanelor varsnice; experienta arata ca batranii, purtatori ai unei vechi
leziuni tuberculoase, evoluand fara zgomot, sunt de obicei surse de contaminare.

Evolutie

Dezvoltarea si evolutia tuberculozei trebuie inteleasa ca rezultat al unor confruntari


permanente intre bacilul care paziteaza si se multiplica intr-un organism gazda si reactia acestuia
prin toate mijloacele. Propagarea infectiei are loc pe cale bronhogena, sanguina si limfatica.
Depunerea microbacteriilor pe suprafata alveolara dupa inhalarea unei unitati infectate determina
constituirea leziunilor initiale in infectia tuberculoasa.

In tuberculoza mai pot aparea si alte leziuni: adenopatii, emfizem pulmonar, atelectazii,
ingrosari sau ederente pleurale.

7. Colmplicatii

 Hemoragie pulmonară. masivitate și dificultăți tehnice în opritoarele lor - sunt de multe ori
cauza morții.
 Pneumotorax spontan. Pătrunderea aerului în cavitatea pleurală într-o cantitate semnificativă
în cazul în care formele cavernos poate duce la deplasarea mediastinului și stop cardiac
reflex.
 Pleurezie tuberculoasă. formă exsudativă, cu o acumulare treptată de lichid în cavitatea
pleurală, precum și să conducă la progresia insuficienței cardiace și respiratorii ulterioare.
 Proces generalizarea prin răspândirea hematogenă la dezvoltarea septicemiei tuberculozei.
 Dezvoltarea „cordul pulmonar“ cronic prin creșterea presiunii în circulația pulmonară cu
modificări semnificative în țesuturile plămânilor.

8. Diagnostic

Diagnosticul se stabileste pe baza urmatoarelor elemente:

 ancheta epidemiologica – identifica sursa si contactul;


 tabloul clinice cu elementele sugestive:tusea (cu durata de peste 3 saptamani fara o alta
cauza evidenta) dispnee, Wheezing localizat, deficitul ponderal de 10%, subfebrelitate, sau
febra, keratoconjunctivita flictenulara, eritem nodos sau poliform;
 testul la tuberculina;
 examenul radiologic subiectiv evidentiaza. Adenopatii hilare sau mediastinale, imagini de
condesare, reactii asociate, imagini miliare, hipertransparenta localizata,
 explorarea endoscopica (fibro sau bronhoscopia) cu examen bacteriologic si bioptic
pozitiv.

Examenul radiologic este absolut indispensabil pentru precizarea diagnosticului. Aspectele


obisnuite sunt: infiltrate sub forma de opacitati rotunde sau opacitati nodulare, opacitati liniare sau
imagini cavitare.

In tuberculozele active viteza de sedimentare este accelerata, dar o viteza normala nu exclude
existenta unei tuberculoye evolutive. Hemoleucograma arata obisnuit hiperleucocitoza, mai rar
anemie. Investigatia bacteriologica este esentiala pentru diagnosticul etiologic al tuberculozei
pentru evolutia si aprecierea eficacitatii tratamentului administrat.

Cel mai frecvent examinata este sputa pentru punerea in evidentaza bacilulu Koch.
Esantionul de expectoratie spontana sau matinala trebuie sa continasecretii profunde ale arborelui
bronsic, nu secretii orofaringiene,nazale sau saliva.

Dar sunt utile si alte tehnici ca:

 spalatura bronsica – colectare expectoratiei dupa instalarea traheala a 5-10% solutie calduta
de xilina 1%;
 aspiratorul bronsic – obtinut prin examenul fibro scopic sau lavajul bronhoalveolar;
 recoltarea matinala a secretiilor gastrice – aspiratorul sau spalatura gastrica. Rzultatul unui
examen bacteriologic este sinteza informatiilor furnizate de o succesiune de 3 pana la 5
produse.

Fragmentele bioptice – lichidul cefalo-rahidian, pleural, pericardic, ascistic, sinovial, urina sau
sangele (hemocultura) – saun deasemenea esantioane utile pentru identificarea bacteriologica a
bacilului tuberculozei, mai ales cu localizari in afara plimanilor.

Examenul microscopic al frotiului pe lama de „sputa inbogatita”, folosind diverse tehnici


pentru evidentiere mai usoara, sau a altor produse, este de baza.

Acido-alcoolo rezistenta este caracterul definitoriu pentru genul Mycobacterium


(dificultatea de colorare si decolorare ulterioara cu un amestec de acid-alcool). Dupa uscare la
temperatura camerei frotiul este ficsat prin incalzire cu alcool metilic. Prin coloraea speciala Ziehl
Neelson se pune in evidenta bacilul Koch. O prima colorare se face cu o solutie de fuxina fenolata,
10 minute la cald (se incalzeste iarna). Dupa indepartarea solutiei de fuxina prin varsare si spalare
se face decolorarea frotiului cu amestec acid-acool timp de 1-4 ninute la temperatura camerei;
amestecul extrage colorantul din toate elementele prezente in frotiu cu exceptia elementelor
structurale care sunt „acid-alcoolo-rezistente”. Dupa o noua „spalare” cu apa se face “re-colorarea”
cu albastru de metilen timp de 1-3 minute la temperature camerei. Tot fondul lamei apare colorat
in albastru in afara de bacilii koch care apar colorati in rosu. Deoarece acesti bacili au rezistat
colorarii cu acid-alcool au fost numiti bacilli acido-alcoolo-rezistenti.

Insamantarea (cultivare) Mycobacterei tuberculosis pe mediul inbogatit Lovenstein-jensen


are o mai mare specificacitate: precizeaza specia, confirm viabilitatea bacilara, testeaza
sensibilitatea la tratament. Testul de tuberculina (I.D.R) este cel mai frecvent folosit pentru a stabili
existenta si amploarea reactiei de sensibilitate la antigene tuberculinice a unei personae.

In tare noastra se utilizeaza tehnica injectarii intradermice (Mantoux) a solutiei PPDIC-65.


Se injecteaza strict 0,10 ml intradermic. Citirea rezultatului se face dupa 72 de ore, de la locul
injectarii se urmareste si pana atunci. La persoanele infectate anterior (deci sensibilizate) la locul
injectarii se constata o reactie constand din eritem-edem-induratie chiar numai dupa 6 ore si atinge
maximum de intesitate dupa 36-60 ore, se retrage in urmatoarele cateva zile. Pe locul reactiei poate
persista o perioada indelungata o zona de hiperpigmentare. Se considerapositive reactiile care au
un diametru de 10 mm sau mai mult (test de tuberculina I.D.R pozitiv).

9. Tratament

Tratamentul tuberculozei nu trebuie inceput inainte de a avea un diagnostic cat mai sigur.
Este necesara evaluarea cat mai atenta a desfasurarii si efsientei tratamentului. Tratamentul
igienico-dietetic ramane cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin tuberculostatice, absolute
indispensabile pentru tratamentul tuberculozei. Cura de repaus climatoterapia, dietoterapia pot fi
considerate inca un tratament de baza in tuberculoza. Repausul poate fi prescris fie lasand bolnavul
in mediul, fie in spital sau senatoriu. Cura de sanatoriu ramane totusi superioara pentru ca suprima
riscul contaminarii pentru anturaj si obliga pe bolnav la o disciplina mai strict. Spre deosebire de
trecut cura de repaus se face astazi in cadreu unui regim mai moderat, alternand cu un efort dozat,
in functie de stadiul bolii si de starea generala a pacientului.

Aero-climatoterapia numai detine rolul din trecut. Cura de altitudine a ramas un element
facultativ. Se pare ca altitudinea are un efect tonifiant fizic si psihic prin aerul curat, ozonat de
munte si cadrul de frumusete natural. Regimul alimentar trebuie sa fie variat, bogat in proteine si
vitamine, trebuie sa evite supraalimentatia si regimurile bogate in grasimi, datorita pericolului
aparitiei unor tulburari digestive. Alcoolul si tutunul trbuie interzise. Un raport de 3500-4000
calorii este suficient. Psihoterapia este un alt element al tratamentului general. Muzica, filmele si
lectura convorbirile bolnavului sunt principalele mijloace.

Tratamentul simptomatic si adjuvant ocupa un loc modest in terapia bolnavului de


tuberculoza, deoarece majoritatea simptomelor cedeaza rapid la administarea tuberculostaticelor.
Febra se combate cu aminofenazona sau fenilbutazona. Tusea seaca, iritativa se combate cu
preparte de codeina (codenal) cu sedative (calmutosin) sau cu tinctura de aconite si beladona.
Tusea cu expectoratie nu va fii combatuta dar se usureaza expectoratia administrind infuzii
expectorante ( sirogal, sirop expectorant , sirop de de patlagina). Inapetenta se trateza cu tincturi
amare, strignina preparate de calciu madiol. Insomnia si starile de neliniste se trateaza cu
bromoval, mebromat, ciclobarbital sau clordelazin. Hemoptizia care este si simptom si
complicatie se combate prin repaus total, calmarea bolnavului si a familiei, hemostatice (injectii
cu calciu clorat 10%, vitamina K) ijectii cu extrat de hipofiza posterioara, sedative (bromoval,
calciu bromat). In situatii special mici transfuzii repetate (200-300 ml) hormone
corticosuprarenali sau pneumotorax. In cazul de pneumotorax spontan se calmeaza durerea cu
codeina sau morfina, se administreaza oxigen si se evacueaza aerul prin aspiratie continua. Ca
medicatie adjuvanta in cazuri special se administreaza ACTH (in perfuzii) sau superpretnol sub
protectia tuberculostaticelor si vitaminoterapiei.

Tratamentul antiinfectios cel ami important si eficace este tratamentul etiologic care este
indispensabil si se face cu tuberculostatice, care sunt antibiotic si chimioterapice active in
tratamentul si profilacsia tuberculozei.

Medicamentele atituberculoase pot fi grupate in:

 tuberculostatice esentiale care se subanpart in majore: izoniazida (INH, H) si Rifambicina


(RMP, R) si de asociere: Pirazinamida (PZM, Z). Streptomicina (SM, S) si Etambutol
(EMB, E);
 tuberculostatice de rezerva, utilizate rar: Etionamida (ETMIN), Cicloserina (CS,T),
ciprofloxacina (CPX,Q).

Aceste tuperculostatice se asociaza intre ele. Administrarea medicamentelor


antituberculoase se face conform unor scheme numite regimuri terapeutice. In tara noastra
tratamentul tuberculozei este standardizat si strict supravegheat; dozele sunt asigurate prin ridmul
intermittent de administrare. Medicatia antituberculoza se administreaza, ori de cate ori este
posibil, in priza unica, de preferinta pe stomacul gol (adica 1,5 -2 ore) dupa masa precedent
deobicei dupa micul dejun si cu minim 1,5 ore inaintea mesei urmatoare.

Sunt recomandate doua regimuri standard cu durata de 6 luni, administrarea strict


supravegheata si de la inceput intermitenta.

Regimul I: 3HRZS+3HR, adica 3 luni INH+RMP+PZM+SM 2/7, urmat de 3 luni INH+RMP


2/7.

Acest regim este indicat in toate formele medii si avansate de tuberculoza pulmonara: cu
bacilul Koch present in sputa la examenul direct si / sau in cazurile negative la examenul direct,
dar cu imagine cavitara de cel putin 2 cm, pneumonii, bronhopneumonii, forme extensivcazeoase
si forme disseminate sau pentru alte leziuni la care volumul tuturor modificarilor depaseste
semnificativ volumul segmentului apical al lobului inferior.

Regimul II: 2RNZ+4RH adica 2 luni RMP+INR+PZM 2/7 urmat de RMP+INH 2/7 pana la
6 luni.

Aceasta forma se aplica tuturor celorlalte forme de tuberculoza activa pulmonara sau
extrapulmonara, tuberculozei infiltrate nodulare, cazeoase circumscrise, pleurezii serofibrinoase.
Exisa insa situatii care reflect modificarea regimurilor standard pe parcursul aplicarii lor precum
si criterii de prelugirea trapamentului.
Colapsoterapi urmareste punere in repaus a plamanului bolnav prin colabarea (comprimarea)
sa spre hil, suprimand asfel traumatismul respirator si favorizand procesul de cicatrizare. Se
realizeaza prin:

 pneumotorax artificial, care consta in introducerea unei cantitati de aer in cavitatea


pleurala, prin punctionare, de obicei in spatiu al 3-lea, al 4-lea intercostals.Se practica in
caz de esec al tratamentului cu tuberculostatice. Metoda se foloseste mult mai rar decat in
trecut. In cazul aderentelor sau bridelor care unesc cele doua pleure, inpedicand
patrunderea aerului, se procedeaza la sectionarea acestora cu cauterul, pe cale endoscopica
(tehnica Jacobaeus);
 pneumoperitoneu, care consta in introducerea unei cantitati de aer in cavitatea peritoneala.
Se practica in leziunile situate la baza plamanilor si pentru combaterea unor hemoptizii.

Tratamentul chirurgical este mai rar practicat in aceasta era a tuberculostaticelor cu eficienta
mare si numai in cazurile rezistente, cu complicatii deosebite, cand se poate recurge dupa caz la:

- exereza – metoda de electie care consta in rezecarea unui segment, lob, sau chiar a unui plaman.

- toracoplastia folosita cand exereza nu este posibila. Consta in rezecarea unui numar de coaste 3-
6, obtinandu-se colaborarea cu retractia definitiva a plamanului, care favorizeaza vindecarea
leziunilor.

- pneumotoraxul extrapleural, care consta in introducerea unei cantitati de aer intre pleura parietala
si peretele thoracic.

10. Profilaxie

Profilaxia detine o pondere importanta in combaterea tuberculozei si urmareste urmatoarele


obiective principale:

Intarirea rezistentei nespecifice a organismului, prin cultura fizica si sport si prin


inbunatatirea conditiilor de mediu.

Intarirea rezistentei specific, se obtine prin vaccinarea antituberculoasa, care urmareste


cresterea rezistentei la suprainfectiile cu bacilul Koch,. Se stie din descrierea fenomenului Koch,
ca un animal infectat cu bacilul Koch este refractor la o noua infectie, prezentand o stare de
imunitate. Vaccinarea se face cu B.K.G este o metoda care urmareste protejarea individului in
potriva tuberculozei, conferindu-I artificial o infectie latenta careii da fara riscuri o stare de
rezistenta asemanatoare primoinfectiei benign. Se realizeaza o primoinfectie tuberculoasa
neevolutiva, cu instalarea alergiei la tuberculina. Apare o rezistenta la reinfectia cu bacilul Koch.
Lupta in focar, care urmareste cunoasterea sau limitarea sau neutralizarea tuturor focarelor de
contaminare este un alt obiectiv profilactic important.
Prin aceste actiuni se urmareste:

 izolarea si tratarea bolnavilor cu leziuni deschise;


 sterilizarea sputei prin fierbere cu lesie (soda 2%) timp de 20-30 minute, cu clorura de var
10-20% sau cloramina 5%;
 sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, si a obiectelor si hainelor prin fierbere, etuve
sau expunere la soare sau la raze ultraviolete;
 desinfectia incaperii prin varuire, spalarea dusumelelor cu petrol, vapori de cloramina 5%;
 in sfarsit izolarea, vaccinarea cu B.K.G si chimioprofilaxia contactiilor, de la caz la caz.

Chimioprofilaxia, alta actiune profilactica, consta in administrarea de tuberculostatice


populatiei cu risc crescut de imbolavire sau reactivare: copii inca neinfectati cu tuberculoza, dar
traind in focare de tuberculoza, in iminenta de a face infectii repetate, copiilor si adultilor cu I.D.R
pozitiv deci in iminenta de a contacta tuberculoza-boala.

Depistarea si tratamentul precoce se adreseaza tuturor cazurilor de tuberculoza, in faze cat


mai precoce, adica in stadiul de tuberculoza primara sau in primele faze ale tuberculozei secundare.
Depistarea poate fi:

 biologica si consta in testarea in masa a tuturor copiilor, adolescentilor si adultilor prin


I.D.R la tuberculina.Se considera pozitive reactiile in care indurenta dermica depaseste 9
cm;
 radiofotografica si consta in examinarea grupelor de populatie cu risc crescut de
imbolnavire: bolnavi in supraveghere, fosti bolnavi, contactii, hiperergicii, sechelarii,
copiii, adolescentii si tinerii, bolnavii cu simptome respiratorii care dureaza mai mult de o
luna;
 bacteriologica, consta in examinarea sistematica a sputei colectate in recipiente speciale de
la toti tusitorii; examenul direct in lumina fluorescenta si culturi pe mediu Lowenstein-
Jenesen.

Educatia sanitara joaca un rol inportant in combaterea tuberculozei: pe de o parte, se


adreseaza bolnavilor, pentru a respecta masurile de printampinare a raspandirii bolii (protectia cu
dosul palmei sau batista in timpul tusei, utilizarea scuipatorii, vesela si obiecte de toaleta separate)
si recomandarile medicului; pe de alta, se adreseaza intregii populatii pentru a se feri de
contaminare sau a se prezenta de timpuriu la control.

11. Prioritati de ingrijire