Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
,, Mai ales sanatatea intrece atat de mult toate bunurile exterioare incat intradevar un cersetor
sanatos este mai fericit decat un rege bolnav” ,,Nu e prietenia la fel ca sanatatea; nu e dusman la
fel ca boala; nu e iubire la fel ca aceea fata de copii; nu e durere la fel ca moartea “
ARGUMENT
Se considera ca tuberculoza a ezistat din toate timpurile. Date exacte care atesta prezenta
tuberculozei sunt din epoca neolitica in Europa si din cea a faraonilor in Egipt, deci cu aproximativ
3000 de ani inaintea erei noastre.
Tuberculoza este privita adesea ca o boala „a mizeriei” si de aceea multi bolnavi nu vor sa-
si recunoasca boala le este teama ca vor fi evitati de societate; din pacate poate merge pana la
refuzarea ingrijirilor medicale. In activitatea desfasurata de mine in ingrijirea celor trei pacienti
P.M, I.G, si S.A cu varsta cuprinsa intre 18-22 ani, internati cu diagnosticul medical de TBC
pulmonar, am stabilit etapele in procesul de ingrijire, am intocmit planuri de ingrijire individuale
pentru cei trei bolnavi conform nevoilor si problemelor prioritare. Inapetenta alimentara,
transpiratii nocturne, simptomatologie aparuta in urma cu 3 saptamani; Am fixat obiectivele si am
incercat sa le ating prin interventiile planificate tinand cont de resursele acute si potentiale,
prioritatile in satisfacerea nevoilor, termenul de realizare a obiectivelor.
Am respectat prescriptiile medicale, investigatiile specifice pentru bolnav; pe tot parcursul
ingrijirilor am comunicat verbal sau non-verbal cu bolnavii in functie de starea lor. Informatiile pe
care le-am oferit se refereau la mai ales la perioada de recuperare prin efectuarea mobilizarii, prin
recastigarea autonomiei, sa-si demonstreze utilitatea explicand ca asfel vor evita depresia,
sentimentul de anxietate, factorii ce influenteaza boala si duc la o evolotie nefavorabila. M-a
preocupat educarea familiei lor oferindu-le informatii legate in special de perioada de recuperare
a pacientilor, le-am explicat importanta pe care o are familia pentru ca boala pacientului sa
evolueze in mod favorabil, sa-si incurajeze in mod constant si cu blandete si mai ales sa nu-l
marginalizeze.
Pacientul I.G de sex masculin, in varsta de 19 ani, se interneaza pentru febra 380C, inapetenta
alimentara, transpiratii nocturne,simptomatologie aparuta in urma cu 3 saptamani; suspect de TBC
secundara cazeos cavitara. S-a instituit tratament cu tuberculostatice bine tolerat de bolnav.
Evolutia a fost favorabila, i se recomanda la externare continuarea tratamentului in dispensarul din
sectorul 4.
Aparatul respirator este alcatuit din cei doi plamani si caile respiratorii care sunt reprezentate
de un ansamnlu de conducte (prin care aerul patrude in plamani); topographic caile respiratorii
sunt impartite in:
Cavitatile nazale
Numite si fosele nazale sunt protejate de nas, comunica cu exteriorul prin narine si cu
faringele prin orificii numite coane;
Cavitatile nazale sunt despartite de un perete median, dispus anteroposterior numit sept nazal
constituit anatomic dintr-o parte anterioara, cartilaginoasa, o parte posterioara, osoasa si o
membrana fibroasa situata intre cele doua narine. Fiecare cavitate nazala este formata din doa parti:
una anterioara numita vestibul nazal si alta posterioara care reprezinta de fapt cavitatile nazale
propriu-zise.
arterele care provin din artera maxilara, artera faciala si arterele etmoidale;
venele care dreneaza sangele in venele superficiale ale fetei, valului palatin si
faringelui;
linfaticele care dreneaza linfa catre ganglionii cervicali, retrofaringieni si
paratiroidieni.
Inervatia cavitatilor nazale este asigurata de ramuri ale nervilor maxilar si oftalmic.
Laringele
Este segmentul cavitar cu schelet cartilaginos care are doua functii: conduce aerul catre
plamani si constituie principalul organ al fonatiei.
Laringele este situat in regiunea anterioara a gatului sub osul hioid si inaintea faringelui
avand forma unei piramide triunghiulare.
Cavitatea laringiana este captusita de mucoasa iar pe peretii laterali corzile vocale ridica
perechile de plici vocale:
doua plici superioare, plici verticulare sau coarde vocale false;
doua plici vocale inferioare sau coarde vocale adevarate.
Intre aceste doua perechi de plici se afla spatiul denumit ventricul laringian Morgagni.
Marginile coardelor vocale inferioare formeaza glot vocala.
artera laringiana provenita din artera tiroidiana superioara si inferioara (ramuri ale carotidei
externe si ale arterei subclavii);
venele tiroidiene superioare si inferioare (urmeaza traseul arterelor);
linfaticele laringelui care dreneaza linfa in ganglionii cervicali profunzi, laringieni si
traheali.
Inervatia laringelui este asigurata de nervii laringieni superiori si recurent care provin din
nervul vag.
Traheea
Bronhiile principale
Plamanii
Plamanii sunt organele principale ale aparatului respirator, la nivelul lor avand loc schimbul
de gaze dintre organizm si mediul ambisnt. Plamanii sunt in numar de doi, drept si stang, asezati
an cavitatea toracica, deoparte si de alta a mediastimilui. Capacitatea plaminului = volumul de aer
pe care il contine este de aproximativ 4500-5000 cm3.
Culoarea plamanului variaza o data cu varsta si cu substantele care sunt inhalate (la fumatori
si la cei ce lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare cenusie-negricioasa; la copii sunt roz). Forma
plamanului este asemanatoare a uni trunchi de con, cu baza spre diafragm.
Configuratia externa
Lobi sunt delimitati de santuri adanci = schizuri, in care patrunde pleura viscerala.
doua fete: costala in raport cu peretele toracic; mediastinala la nivelul careia se afla hilul
pulmonar.
trei margini: anterioara, posterioara si inferioara;
o baza sau o fata diafragmatica in raport cu diafragmul si prin el cu lobul hepatic drept, in
dreapta si fundul stomacului, in stanga;
varful este portiunea situata deasupra coastei II; are forma rotunjita, vine in raport cu
coastele I si II; corespunde regiunii de la baza gatului.
Structura plamanului
Plamanii sunt alcatuiti dintr-unsistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei principale
= arborele bronsic si un sistem de saci in care se termina arborele bronsic = lobuli pulmonari.
bronhii lobare (trei pentru plananul drept si doua pentru cel stang)
bronhii segmentare (cate zece pentru fiecare plaman; cate un pentru fiecare segment
polmonar)
bronhii iterlobulare;
bronhii termonale:
bronhii respiratorii;
canale alveolare.
Lobul pulmonar continua unele ramificatii ale arborelui bronsic. Lobul pulmonar reprezinta
unitatea morfologica si functionala a plaminului, la nivelul caruia se face schimbul de gaze. Are
forma unei piramide cu baza spre exteriorul plamanului si varful spre bronhiola respiratorie.
bronhiola respiratorie;
canalele alveolare;
alveole pulmonare, impreuna cu vase de singe, linfatice, fibre motorii nervoase si senzitive.
Alveola pulmonara
Peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gaseste o bogata retea capilara,
care provine din ramificatiile arterei pulmonare (ce aduc sangele venos din ventriculul
drept). Epiteliul alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala
comuna = membrana alveolocapilara. La nivelul acesteia au loc schiburi gazoase, prin difuziune,
intre aerul dintre alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin ventilatie pulmonara si
sange. Sangele oxigenat pleaca prin plamani prin venele pulmonare spre artriul sting. Suprafata
epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid = surfactan. Mai multi lobi se grupeaza
in unitati morfologice si functionale mai mari = segmente pulmonare.
NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Respiratia reprezinta functia vitala a organismelor prin care se asigura schimburile gazoase
cu mediul inconjurator. Cele mai semnificative schimburi sunt absortia de oxigen si eliminarea de
dioxid de carbon ( la nivel tisular = respiratia interna, iar la nivelul plamanilor = respiratia externa).
Inspiratia
Expiratia
Este un act in mare parte pasiv cu o durata de aproximativ doua secunde si urmeaza fara
pauza dupa inspiratie. Cutia toracica revine la volumul initial prin incetarea contractiei
muschilorrespiratorii si cresterea presiunii in alveole cu 2-4 mmHG fata de presiune atmosferica,
determinind expulzarea aerului din plamani.
Este efectuata de arterele bronsice care pleaca din artera toracica (transporta sangele oxigenat
si cu substanse nutritive), se divide in ramuri interlobare, peribronsice si se capilarizeaza in peretele
bronhiilor. Din aceasta retea de capilare se formeaza venele bronhice, care se varsa in vena azygos
ce ajunge in final in vena cava superioara.
Vascularizatia functionala
Nervii formeaza plexul pulmonar anterior si posterior situati inaintea si inapoia bronhiei
principale. Inervatia simpatica are originea in ganglionii simpatici toracali iar cea parasimpatica
se face prin nervul vag.
CAPITOLUL II
1. Semiologie
2. Etiopatogenie
Agent patogen, bacilul koch, denumit asfel dupa numele celui care l-a descoberit in 1882
(Robert Koch), este un micro-organism in forma de bastonas, cu un invelis din ceara si substante
grase.
Exista trei specii de bacili Koch: una denumita Mycobacterium tuberculosisis, bovin si aviar,
ultimul fiind fara importanta in patologia umana. S-a emis si ipoteza ca bacilul Koch poate exista
si sub forma de virus filtrat. De la omul bolnav, mai rar de la bovinele bolnave, bacilii sunt
imprastiati prin sputa, puroi, urina, lapte.
Contaminarea se face:
Pe cale aeriana, aproape totdeuna prin bacilul Koch de tip uman. De la bolnavii de
tuberculoza si produsele patologice ale acestora, germenii ajung in organismul indivizilor
neinfectati, fie direct prin ploaia de picaturi bacilifere formata din mii de picaturi de saliva
purtatoare de bacili, inhalate cu usurinta odata cu aerul admisferic, fie indirect, prin particule de
praf contaminate in urma depunerii pe jos si pe obiecte a picaturilor bacilifere, ridicate apoi in aer
si inhalate in acelasi mod.
Pe cale digestiva mai rar, prin ingerarea unor alimente infectate (lapte, unt), in special in
tarile in care tuberculoza bovina este mai frecventa.
Caile cutanate, transplacentara etc. sunt exceptionale
Ansamblu acestor reactii este cunoscut sub numele de primoinfectie. In cele mai multe
cazuri, bacilii care patrund nu produc nici o tulburare (exceptand reactia la tuberculina). Este vorba
de tuberculoza infectie. In alte cazuri, bacilii se multiplica, provoaca leziuni, cele mai adesea
pulmonare. Prezenta bacilului koch este indispensabila pentru afirmarea diagnosticului de
tuberculotza. Leziunea intiala (primoinfectia) este situata in todeauna in plamani, bacilul Koch
raspandindu-se de aici in organism prin urmatoarele cai: calea linfatica, calea hematogena – in
care disiminarea bacilului se face prin deschiderea unui ganglion lifatic sau a altor leziuni intr-o
vena; calea bronhogena – cand bacilii dintr-o leziune activa sunt transportati prin bronhii in alte
parti ale aparatului respirator.
Terenul, care cuprinde ansamblul caracterelor care fac un organism rezistent sau fragil;
Varsta, riscul de a contacta boala fiind mai crescut intre 0-3 ani, la pubertate, adolescenta
si tinerete (15-30 ani) si dupa 50 ani;
Scaderea rezistentei organismului prin malnutritie, epuizare fizica sau psihica, teren tarat
(diabet, alcoolism), stari fiziologice (sarcina, alaptare);
Tratamente indelungate cu cortizon;
Apararea naturala slaba; prin lipsa de contact cu tuberculoza de-a lungul generatiilor.
Leziunea proliferativa este tuberculul sau foliculul tuberculos. Acesta este alcatuit dintr-o
celula giganta, cu numerosi nuclei, avand ajezate in straturi la periferie celule numite epiteloide si
celule numite linfoide. Macroscopic, leziunile proliferative se prezinta sub forma unor focare mici,
constituind granulia miliara, fie sub forma de tuberculi miliari. O forma particulara este
tuberculonul – o formatiune rotunda si bine delimitata, cu diametrul de 1-4 cm, care rezulta din
unirea mai multor focare nodulare mici. Formele exudative sau proliferative pot disparea complet.
Cel mai adesea se cazeifica, se fibrozeaza sau se calcifica. Din aceasta cauza, tuberculoza apare
fie sub forma de leziuni fibronodulare, fie sub forma de leziuni fibrocalcifiate sau fibrocavitare.
4. Clasificare
tuberculoza primara;
tuberculoza secundara sau ftizia.
Principalele aspecte sub care se prezinta tuberculoza sunt:
primoinfectia tuberculoasa;
adenopatia traheobronsica;
tuberculoza miliara.
5. Simptomatologie
Simptomele cele mai frecvente, care sugereaza o posibila tuberculoza pulmonara sunt
urmatoarele:
La copil: (tusea cu durata de peste trei saptamani, fara o alta cauza evidenta), dispneeea,
Wheezing localizat, deficitul ponderal mai mare de 10%, subfebrilitate sau febra,
keratoconjunctivita flictenulara, eritem nodos sau poliform.
La sugar trebuie avuta in vedere rezenta tirajului, cornajului (de caza neelucida),
hepatosplenomegalia, semnele neuropsihice (convulsii toniclonice, pareze)
La adult: tuse cronica, cu sau fara expectoratie, care persista peste trei saptamani; durere
toracica sau siptome generale ca: astenie, deficit ponderal, fatigabilitate, inapetenta, subfebrilitate
vesperala sau de efort, transpiratii nocturne, amenoree nejustificata, raspuns dificil la tratamentul
diabetului, hemoptizie. Aceste simptome sunt prezente sau se asociaza in functie de debutul clinic.
Bacilul Koch patrunde aproape intodeauna pe cale aeriana fapt pentru care leziunile apar in
marea majoritate a cazurilor in plamani. Primoinfectia este caracterizata anatomic prin sancrul de
inoculare, linfangita si adenopatia hilara satelita, constituind in preuna complexul primar, iar din
punct de vedere biologic, prin reactii cutanate la tuberculina pozitive, iar clinic, prin semne de
obicei necaracteristice.
Primoinfectia poate fii descoperita rar, cu ocazia unui simptom functional. Tusea, uneori
datorita instalarii sidromului de impregnare bacilara (astenia, inapetenta, pirderea ponderala,
amenoree, stare subfebrila) si cel mai adesea prin reactie la cutanata la tuberculina, care trebuie
practicata sistematic.
Reactiile pozitive arata ca individul a venit in contact cu bacilul Koch, dar ele nu indica daca
este vorba de o tuberculoza – boala sau de o tuberculoza infectie. Mai mult, nu precizeaza
momentul contaminarii. In favoarea unei primoinfectieii pledeaza trei argumente: varsta
individului cu cat acesta este mai tanar, cu atit exista mai multe sanse sa fie o primoinfectie;
intensitatea reactiei – o reactie flictenulara traduce adesea o infectie recenta,data virajului la
tuberculina (trecerea de la o reactie negativa la o reactie pozitiva); - daca individul a mai avut
testari tuberculinice cu rezultate negative in trecutul imediat, se poate situa data primoinfectiei
intre ultima reactie negativa si primoinfectia pozitiva.
Evolutie
In tuberculoza mai pot aparea si alte leziuni: adenopatii, emfizem pulmonar, atelectazii,
ingrosari sau ederente pleurale.
7. Colmplicatii
Hemoragie pulmonară. masivitate și dificultăți tehnice în opritoarele lor - sunt de multe ori
cauza morții.
Pneumotorax spontan. Pătrunderea aerului în cavitatea pleurală într-o cantitate semnificativă
în cazul în care formele cavernos poate duce la deplasarea mediastinului și stop cardiac
reflex.
Pleurezie tuberculoasă. formă exsudativă, cu o acumulare treptată de lichid în cavitatea
pleurală, precum și să conducă la progresia insuficienței cardiace și respiratorii ulterioare.
Proces generalizarea prin răspândirea hematogenă la dezvoltarea septicemiei tuberculozei.
Dezvoltarea „cordul pulmonar“ cronic prin creșterea presiunii în circulația pulmonară cu
modificări semnificative în țesuturile plămânilor.
8. Diagnostic
In tuberculozele active viteza de sedimentare este accelerata, dar o viteza normala nu exclude
existenta unei tuberculoye evolutive. Hemoleucograma arata obisnuit hiperleucocitoza, mai rar
anemie. Investigatia bacteriologica este esentiala pentru diagnosticul etiologic al tuberculozei
pentru evolutia si aprecierea eficacitatii tratamentului administrat.
Cel mai frecvent examinata este sputa pentru punerea in evidentaza bacilulu Koch.
Esantionul de expectoratie spontana sau matinala trebuie sa continasecretii profunde ale arborelui
bronsic, nu secretii orofaringiene,nazale sau saliva.
spalatura bronsica – colectare expectoratiei dupa instalarea traheala a 5-10% solutie calduta
de xilina 1%;
aspiratorul bronsic – obtinut prin examenul fibro scopic sau lavajul bronhoalveolar;
recoltarea matinala a secretiilor gastrice – aspiratorul sau spalatura gastrica. Rzultatul unui
examen bacteriologic este sinteza informatiilor furnizate de o succesiune de 3 pana la 5
produse.
Fragmentele bioptice – lichidul cefalo-rahidian, pleural, pericardic, ascistic, sinovial, urina sau
sangele (hemocultura) – saun deasemenea esantioane utile pentru identificarea bacteriologica a
bacilului tuberculozei, mai ales cu localizari in afara plimanilor.
9. Tratament
Tratamentul tuberculozei nu trebuie inceput inainte de a avea un diagnostic cat mai sigur.
Este necesara evaluarea cat mai atenta a desfasurarii si efsientei tratamentului. Tratamentul
igienico-dietetic ramane cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin tuberculostatice, absolute
indispensabile pentru tratamentul tuberculozei. Cura de repaus climatoterapia, dietoterapia pot fi
considerate inca un tratament de baza in tuberculoza. Repausul poate fi prescris fie lasand bolnavul
in mediul, fie in spital sau senatoriu. Cura de sanatoriu ramane totusi superioara pentru ca suprima
riscul contaminarii pentru anturaj si obliga pe bolnav la o disciplina mai strict. Spre deosebire de
trecut cura de repaus se face astazi in cadreu unui regim mai moderat, alternand cu un efort dozat,
in functie de stadiul bolii si de starea generala a pacientului.
Aero-climatoterapia numai detine rolul din trecut. Cura de altitudine a ramas un element
facultativ. Se pare ca altitudinea are un efect tonifiant fizic si psihic prin aerul curat, ozonat de
munte si cadrul de frumusete natural. Regimul alimentar trebuie sa fie variat, bogat in proteine si
vitamine, trebuie sa evite supraalimentatia si regimurile bogate in grasimi, datorita pericolului
aparitiei unor tulburari digestive. Alcoolul si tutunul trbuie interzise. Un raport de 3500-4000
calorii este suficient. Psihoterapia este un alt element al tratamentului general. Muzica, filmele si
lectura convorbirile bolnavului sunt principalele mijloace.
Tratamentul antiinfectios cel ami important si eficace este tratamentul etiologic care este
indispensabil si se face cu tuberculostatice, care sunt antibiotic si chimioterapice active in
tratamentul si profilacsia tuberculozei.
Acest regim este indicat in toate formele medii si avansate de tuberculoza pulmonara: cu
bacilul Koch present in sputa la examenul direct si / sau in cazurile negative la examenul direct,
dar cu imagine cavitara de cel putin 2 cm, pneumonii, bronhopneumonii, forme extensivcazeoase
si forme disseminate sau pentru alte leziuni la care volumul tuturor modificarilor depaseste
semnificativ volumul segmentului apical al lobului inferior.
Regimul II: 2RNZ+4RH adica 2 luni RMP+INR+PZM 2/7 urmat de RMP+INH 2/7 pana la
6 luni.
Aceasta forma se aplica tuturor celorlalte forme de tuberculoza activa pulmonara sau
extrapulmonara, tuberculozei infiltrate nodulare, cazeoase circumscrise, pleurezii serofibrinoase.
Exisa insa situatii care reflect modificarea regimurilor standard pe parcursul aplicarii lor precum
si criterii de prelugirea trapamentului.
Colapsoterapi urmareste punere in repaus a plamanului bolnav prin colabarea (comprimarea)
sa spre hil, suprimand asfel traumatismul respirator si favorizand procesul de cicatrizare. Se
realizeaza prin:
Tratamentul chirurgical este mai rar practicat in aceasta era a tuberculostaticelor cu eficienta
mare si numai in cazurile rezistente, cu complicatii deosebite, cand se poate recurge dupa caz la:
- exereza – metoda de electie care consta in rezecarea unui segment, lob, sau chiar a unui plaman.
- toracoplastia folosita cand exereza nu este posibila. Consta in rezecarea unui numar de coaste 3-
6, obtinandu-se colaborarea cu retractia definitiva a plamanului, care favorizeaza vindecarea
leziunilor.
- pneumotoraxul extrapleural, care consta in introducerea unei cantitati de aer intre pleura parietala
si peretele thoracic.
10. Profilaxie