Sunteți pe pagina 1din 83

Ministerul Educaiei, Cercetrii i Sportului

coala Postliceal Sanitar Suceava

Lucrare de diplom
ngrijirea pacientului cu pneumonie

Coordonator:
Bucaciuc Tamara

Absolvent:
Ptracu Bogdan-Marius
2013
1

Medicina este nu numai o tiin, ci este, de asemenea, o art. Ea nu exist


din facerea de pilule i plasturi, ea se ocup cu adevrat de procese ale vieii, care
trebuie bine cunoscute nainte ca acestea s fie cluzite. Pentru a fi desvrite, arta
i meteugul medicinii trebuie s izvorasc din dragoste. Mai des sntatea ntrece
att de mult toate bunurile exterioare nct ntr-adevr, un ceretor sntos este mai
fericit dect un rege bolnav.
(Schopenhauer)

CUPRINS

A.ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE APARATULUI RESPIRATOR.......7


1.Cavitatea nazal....................................................................................................................8
2.Faringele...............................................................................................................................8
3.Laringele...............................................................................................................................8
4.Traheea.................................................................................................................................9
5.Bronhiile...............................................................................................................................9
6.Plmnii................................................................................................................................9
7.Lobulaia...............................................................................................................................9
8.Structura plmnilor...........................................................................................................10
9.Arborele bronic.................................................................................................................10
10.Vascularizaia plmnului................................................................................................10
11.Pleura................................................................................................................................10
12.Mecanica respiraiei.........................................................................................................11
13.Volumele i capacitile pulmonare.................................................................................11
14.Difuziunea i schimbul de gaze la nivelul membrane alveolo-capilare...........................12
15.Transportul gazelor n snge............................................................................................12
16.Etapa tisular....................................................................................................................12
B.PNEUMONIILE. GENERALITI.....................................................................................14

1.Definiie.....................................................................................................15
2.Clasificarea etiologic a pneumoniilor:...................................................15
I.PNEUMONII BACTERIENE................................................................................................16
1.PNEUMONIA PNEUMOCOCIC...................................................................................16

a.Epidemiologie............................................................................................16
b.Etiologie....................................................................................................16
c.Patogenie ..................................................................................................16
d.Morfopatologie..........................................................................................17
e.Tabloul clinic.............................................................................................18
f.Explorarea paraclinic..............................................................................19
g.Diagnostic.................................................................................................20
h.Evoluie. Complicaii.................................................................................20
i.Tratament...................................................................................................22
j.Prognostic..................................................................................................23
2.PNEUMONIA STAFILOCOCIC...................................................................................24

a.Etiologie....................................................................................................24
b.Patogenie...................................................................................................24
c.Morfopatologie..........................................................................................25
d.Tabloul clinic.............................................................................................25
e.Examenul obiectiv......................................................................................25
3

f.Diagnostic..................................................................................................25
g.Evoluie. Complicaii.................................................................................26
h.Tratament..................................................................................................26
II.PEUMONIILE CU BACILI GRAM NEGATIVI.................................................................28

a.Inciden....................................................................................................28
b.Etiologie....................................................................................................28
c.Patogenie...................................................................................................28
1.PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE.........................................................28

a.Inciden....................................................................................................28
b.Etiologie....................................................................................................28
c.Anatomie patologic .................................................................................29
d.Tablou clinic..............................................................................................29
e.Explorarea paraclinic..............................................................................30
f.Diagnostic pozitiv.......................................................................................30
g.Evoluie......................................................................................................30
h.Prognostic.................................................................................................31
i.Tratament...................................................................................................31
2.PNEUMONIA CU HAEMOPHILIUS INFLUENZAE.....................................................31

a.Etiopatogenie.............................................................................................31
b.Tablou clinic..............................................................................................32
c.Explorri paraclinice................................................................................32
d.Diagnostic.................................................................................................32
e.Tratament...................................................................................................32
3.Pneumonia cu Pseudomonas Aeruginosa (Piocianic)........................................................32

a.Inciden....................................................................................................33
b.Etiopatogenie.............................................................................................33
c.Anatomie patologic..................................................................................33
d.Tablou clinic..............................................................................................33
e.Explorri paraclinice ...............................................................................33
f.Diagnostic pozitiv.......................................................................................34
g.Tratament..................................................................................................34
4.PNEUMONIA CU LEGIONELLA PNEUMOPHILA (BOALA VETERANILOR).......34

a.Etiologie....................................................................................................34
b.Tablou clinic..............................................................................................34
c.Examen obiectiv.........................................................................................34
d.Explorri paraclinice ...............................................................................35
e.Diagnostic pozitiv......................................................................................35
f.Prognostic..................................................................................................35
g.Tratament..................................................................................................35
III.PNEUMONIA CU GERMENI ANAEROBI...................................................................35

a.Definiie.....................................................................................................35
b.Etiologie....................................................................................................35
c.Patogenie...................................................................................................36
4

d.Tablou clinic ............................................................................................36


e.Diagnostic pozitiv......................................................................................37
f.Tratament ..................................................................................................37
1.PNEUMONIA CU TREPONEMA PALLIDUM..............................................................38

a.Etiopatogenie.............................................................................................38
b.Tablou clinic..............................................................................................38
c.Diagnostic..................................................................................................38
d.Tratament..................................................................................................39
2.PNEUMONIA CU BACILLUS ANTHRACIS.................................................................39

a.Etiopatogenie.............................................................................................39
b.Tablou clinic..............................................................................................39
c.Diagnostic..................................................................................................39
d.Tratament..................................................................................................39
3.PNEUMONIILE DETERMINATE DE BRUCELLA ABORTUM I MELITENSIS.....39

a.Definiie ....................................................................................................39
b.Diagnostic.................................................................................................40
c.Tratament...................................................................................................40
4.PNEUMONIA CU BORDETELLA PERTUSSIS.............................................................40

a.Definiie.....................................................................................................40
b.Etiologie....................................................................................................40
c.Patogenie...................................................................................................40
d.Tablou clinic..............................................................................................41
e. Explorri paraclinice...............................................................................41
f.Diagnostic pozitiv.......................................................................................41
g.Tratament..................................................................................................41
5.PNEUMONIA CU SALMONELLA TYPHI.....................................................................41

a.Definiie.....................................................................................................41
b.Tablou clinic..............................................................................................42
c.Diagnostic..................................................................................................42
d.Tratament..................................................................................................42
C.ROLUL ASISTENTEI N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI PULMONARE
...................................................................................................................................................43
D.PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU PNEUMONIE............................................46
I.Cazul I. Demersul ngrijirilor pacientului:C.M...................................................................46

1.Culegerea datelor......................................................................................46
2.Retoric.......................................................................................................47
3.Motivele internrii actuale........................................................................47
4.Anamneza asistentei medicale...................................................................47
5.Prezentarea persoanei...............................................................................48
6.Independena i dependena celor 14 nevoi fundamentale.......................48
7.Diagnostic infirmier..................................................................................49
8.Diagnostic medical....................................................................................49
9.Stabilirea prioritilor...............................................................................49
10.Plan de ngrijire......................................................................................49
5

11.Investigaii paraclinice............................................................................58
12.Tratamentul.............................................................................................59
13.Evaluare final........................................................................................60
II.Cazul II. Demersul ngrijirilor pacientului: R.G................................................................61

1.Culegerea datelor......................................................................................61
2.Retoric.......................................................................................................61
3.Motivele internrii actuale........................................................................61
4.Anamneza asistentei medicale...................................................................62
5.Prezentarea persoanei...............................................................................62
6.Independena i dependena celor 14 nevoi fundamentale.......................62
7.Diagnostic infirmier..................................................................................63
8.Diagnostic medical....................................................................................63
9.Stabilirea prioritilor...............................................................................63
10.Plan de ngrijire......................................................................................64
11.Investigaii paraclinice............................................................................67
12. Tratamentul............................................................................................68
13.Evaluare final........................................................................................69
III.Cazul III. Demersul ngrijirilor pacientei: M.G...............................................................70

1.Culegerea datelor......................................................................................70
2.Retoric.......................................................................................................70
3.Motivele internrii actuale........................................................................70
4.Anamneza asistentei medicale...................................................................70
5.Prezentarea persoanei...............................................................................71
6.Independena i dependena celor 14 nevoi fundamentale.......................71
7.Diagnostic infirmier..................................................................................72
8.Diagnostic medical....................................................................................72
9.Stabilirea prioritilor...............................................................................72
10.Plan de ngrijire......................................................................................73
11.Investigaii paraclinice............................................................................80
12.Tratamentul.............................................................................................81
13.Evaluare final........................................................................................82
E.BIBLIOGRAFIE....................................................................................................................83

A. ELEMENTE DE ANATOMIE I
FIZIOLOGIE ALE APARATULUI
RESPIRATOR

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la


realizarea schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern. n plus, prin partea
superioar a cavitii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar
laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorit corzilor vocale inferioare,
realizeaz fonaia.
Aparatul respirator este alctuit din:
cile respiratorii organe care au rol n vehicularea aerului; cavitatea nazal
i faringele formeaz cile respiratorii superioare, iar laringele, traheea i
bronhiile - cile respiratorii inferioare.
plmnii, organe la nivelul crora au loc schimbul de gaze (oxigen i
dioxid de carbon).
1. Cavitatea nazal
Reprezint primul segment al cilor respiratorii. Ea este situat sub baza
craniului i deasupra cavitii simetrice (fozele nazale) orientate antero-posterior.
Comunic cu exteriorul prin nri i cu rinofaringele prin coane. Anterior, fosele nazale
sunt protejate de piramida nazal. Vrful piramidei este situat sub osul frontal, se
numete rdcina nasului, iar baza prezint orificiile narinare.
Cavitatea nazal:
este calea de trecere a aerului spre plmni;
nclzete aerul aducndu-l mai aproape de temperatura corpului;
umidific aerul pn la saturare complet;
filtreaz aerul.
2. Faringele
Este un conduct musculo-membranos, dispus de la baza craniului pn n dreptul
vertebrei C6 i este divizat n trei etaje: naso-faringe, buco-faringe i larino-faringe. Are
rolul de a separa cele dou ci: calea digestiv i calea respiratorie.
3. Laringele
Este format din cartilagii legate ntre ele prin ligamente i articulaii i are form
triunghiular. Baza laringelui este n sus i prin intermediul ei comunic cu larinofaringele printr-un orificiu care anterior este delimitat de epiglot i posterior de
cartilagiile aritenoide. Vrful laringelui se continu n jos cu traheea n jos. n structura
sa intr un numr de trei cartilagii nepereche i patru pereche. Dintre acestea, cartilajul
tiroid este cel mai mare, fiind situate n regiunea median i anterioar n raport cu
glanda tiroid mrul lui Adam. n timpul deglutiiei, prin micarea laringelui,
epiglota nchide intrarea n laringe i dirijeaz lichidele i bolul alimentar ctre faringe.
Conduce aerul ptruns n faringe ctre trahee.
8

Este organul principal al fonaiei.


4. Traheea
Este un tub cilindric de 10-12 cm care continu laringele i este format din 15-20
de inele cartilaginoase incomplete posterior. Se ntinde de la vertebra C 6 pn la
vertebra T4 unde se mparte n cele dou bronhii principale. Are dou poriuni:
- cervical, care vine n contact cu esofagul (posterior) i cu tiroida (anterior);
- toracic, care este situat n mediastinul superior unde vine n contact anterior cu
arcul aortei i ramurile sale i lateral cu plmnii.
Permite trecerea aerului ctre bronhii i plmni.
Continu procesul de inclzire i de umidificare a aerului nceput n fosele
nazale.
5. Bronhiile
La nivelul T4 traheea se divide n dou bronhii principale (dreapt i stng) care
ptrund n hilul pulmonar unde se ramific formnd arborele bronic. ntre cele dou
bronhii exist deosebiri: cea dreapt este vertical, mai scurt (2,5 cm) i are un calibru
mai mare dect cea stng care are un traseu aproape orizontal i are un calibru mai
mic. Structura bronhiilor principale este asemntoare cu traheii formate din inele
cartilaginoase incomplete posterior. Bronhiile principale mpreun cu formaiunile care
ptrund sau ies din plmni (arterele pulmonare, venele pulmonare, nervii pulmonari i
limfaticele) alctuiesc pediculul pulmonar care leag plmnul de mediastin. Acesta
este un spaiu cuprins ntre stern i coloana vertebral n sens antero-posterior i ntre
orificiul superior al toracelui i diafragm n sens supero-inferior.
6. Plmnii
Reprezint principalele organe ale respiraiei.
Sunt n numr de doi, ocup cavitatea toracic i sunt acoperii fiecare de pleura
visceral. Au form de jumtate de con, sunt aezai simetric n cavitatea toracic de o
parte i de alta a mediastinului i au o culoare care variaz n funcie de vrst i de
substanele depuse n esutul conjunctiv (cenuiu negricioas la fumtori i roz la
copil).
7. Lobulaia
n greutate de 1100-1300 g, cu o capacitate total de 4500-5000 cm 3, au o
consisten elastic care permite plmnului s urmeze micrile coastelor n respiraie.
Faa extern a plmnilor vine n contact cu coastele i prezint nite anuri
adnci numite scizuri, care mpart plmnii n lobi. Plmnul drept are dou scizuri
9

care formeaz trei lobi, n timp ce plmnul stng are o singur scizur care l mparte
n doi lobi.
Faa intern a plmnilor vine n contact cu mediastinul. Pe faa intern se afl
hilul plmnului pe unde intr i ies din plmn vasele, nervii i bronhia principal.
Baza plmnilor este concav i vine n contact cu diafragma.
8. Structura plmnilor
Plmnii sunt constituii din: arborele bronic, lobuli (formaiuni piramidae
situate la nivelul ultimelor ramificaii ale arborelui bronic), ramificaiile vaselor
pulmonare, limfatice i nervi, toate cuprinse n esut conjunctiv.
9. Arborele bronic
Bronhia principal se mparte n bronhii lobare, n numr de trei pentru plmnul
drept i de dou pentru plmnul stng.
Bronhiile lobare se divid la rndul lor n bronhii segmentare, care asigur aeraia
segmentelor bronho-pulmonare, care sunt unitile anatomice i patologice ale
plmnilor. Plmnul drept are zece segmente iar cel stng nou segmente.
La rndul lor bronhiile segmentare se divid n bronhii lobulare i apoi n
bronhiole respiratorii care se termin n alveolele pulmonare.
Alveolele pulmonare au un perete extrem de subire adaptat schiburilor gazoase,
nconjurat de o bogat reea de capilare cu care formeaz bariera alveolo-capilar la
nivelul creia schimburile de gaze au loc, dintre alveole i snge.
10.Vascularizaia plmnului
Plmnul are o dubl vascularizaie:
- vascularizaia nutritiv este asigurat de arterele bronice, care aduc la plmn
snge cu oxigen. Ea face parte din marea circulaie;
- vascularizaia funcional face parte din mica circulaie, este asigurat de
trunchiul pulmonar ce are originea n ventriculul drept i aduce la plmn snge
ncrcat cu CO2. Arterele pulmonare se divid n ramuri care nsoesc ramificaiile
arborelui bronic pn la nivelul alveolelor unde formeaz reeaua capilar
perialveolar. Aici au loc schimburile gazoase, sngele cedeaz CO 2 i primete
O2. De la acest nivel sngele este colectat n reeaua venoas i prin venele
pulmonare (cte dou pentru fiecare plmn) ajunge n atriul stng.
11.Pleura
Este format din dou foie seroase, una care cptuete pereii toracelui pleura
parietal, i alta care acoper plmnul ptrunznd i n scizuri pleura visceral. ntre
cele dou foie exist o cavitate virtual cavitatea pleural cu o uoar presiune
10

negativ i o lam fin de lichid, ce oblig cele dou foie s stea lipite ntre ele i
permite o uoar alunecare una fa de cealalt.
12.Mecanica respiraiei
Schimburile gazoase pulmonare se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou
procese: inspiraia i expiraia pn la nivelul alveolelor pulmonare, iar n expiraie o
parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Acest proces, prin care se face
circulaia alternativ a aerului ntre mediul extern i alveolele pulmonare constituie
ventilaia pulmonar.
Inspiraia este un proces activ care const n contracia muchilor inspiratori i
are drept rezultat creterea volumului cutiei toracice i consecutiv o cretere a
volumului pulmonar. Creterea volumului cutiei toracice se realizeaz ca o consecin
a creterii celor trei diametre: longitudinal, antero-posterior i transversal. Creterea
volumului pulmonar are loc prin ptrunderea aerului atmosferic, datorit presiunii
negative existente n plmn, odat cu destinderea acestora (odat cu cutia toracic),
inspiraia forat are loc i contracia muchilor inspiratori accesori ce contribuie la
ridicarea suplimentar a coastelor.
Expiraia este procesul n sens contrar inspiraiei prin care are loc revenirea la
volumul iniial a cutiei toracice i a plmnului face ca o parte din aerul introdus
anterior s fie expulzat. n condiii de repaus expiraia este un act pasiv i nu necesit
contracia musculaturii respiratorii. n timpul efortului i n anumite condiii patologice
expiraia devine activ, anumite grupa de muchi toracici micornd volumul cutiei
toracice. Frecvena micrilor respiratorii n stare de rapaus este de 16 respiraii / minut
la brbat i 18 respiraii / minut la femeie. Frecvena i amplitudinea micrilor variaz
n funcie de necesitile organismului n oxigen.
13.Volumele i capacitile pulmonare
Prin inspiraia normal se introduce n plmn un volum de 500 ml aer care este
eliminat prin expiraie, volum curent (VC). Peste volumul curent o inspiraie forat
poate introduce nc aproximativ 1500 ml aer n plmn, volum inspirator de rezerv
(VIR), iar printr-o expiraie forat care urmeaz dup o expiraie obinuit se mai pot
elimina din plmni aproximativ 1000-1500 ml aer, volum expirator de rezerv (VER).
VC + VIR + VER = CV (capacitatea vital)
Valoarea CV variaz n funcie de vrst, sex, nlime i gradul de antrenament.
Volumul de aproximativ 1500 ml aer rmas n alveole, care poate fi expulzat din
plmni prin deschiderea toracelui poart numele de volum rezidual (VR).
CV + VR = CPT (capacitate pulmonar total)
Debitul ventilator reprezint capacitatea de aer mobilizat pe minut, n repaus i
are valoarea produsului dintre volumul curent i frecvena respiratorie (500 ml x 16
respiraii / minut).
11

14.Difuziunea i schimbul de gaze la nivelul membrane alveolo-capilare


La nivelul plmnului are loc n permanen un schimb de gaze ntre aerul din
alveole i gazele dizolvate n sngele venos ce ajunge la acest nivel pe calea venelor
capilare. n cadrul acestui schimb, oxigenul trece din aerul alveolelor. Schimbul de
gaze se face la nivelul membranei alveolo capilare prin procesul de difuziune. Astfel,
n aerul alveolelor presiunea parial a O 2 este mult mai mare (100 mm Hg), deci O 2 va
trece prin aerul alveolelor n snge pn ce se echilibreaz cu presiunea O 2 din aerul
alveolelor. Dioxidul de carbon va trece din sngele venos, unde se gsete la o presiune
de aproximativ 47 mm Hg, n aerul alveolar, unde presiunea este de 40 mm Hg,
Dioxidul de carbon are un coeficient de solubilitate de dou ori mai mare
comparativ cu cel al oxigenului i o vitez de difuziune de 25 de ori mai crescut.
Oxigenarea sngelui din capilarele pulmonare se numete hematoz pulmonar.
Ea este favorizat de suprafaa de contact mare, de stratul subire de snge i de
grosimea minim a membranei alveolo capilare.
15.Transportul gazelor n snge
Transportul sanguin al O2 se face n proporie de 1% sub form dizolvat n
plasm i restul sub forma unei combinaii labile cu hemoglobina numit
oxihemoglobin (HbO2). Datorit Fe bivalent pe care l conine hemoglobina se
combin rapid cu O2, fiecare dintre cei patru atomi de Fe ai gruprilor hemoglobinei
putnd fixa o molecul de O2. n repaos, sngele arterial transport sub form de
oxihemoglobin 97,5% din cantitatea total de O2. Dei minim, forma dizolvat este
cea mai important din punct de vedere funcional, deoarece se afl n schimburi
directe cu lichidele interstiiale, i prin acestea, cu celulele.
Transportul sanguin al dioxidului de carbon se face sub form dizvolvat n
plasm (8%) i sub forma unor combinaii chimic labile (bicarbonai,
carboxihemoglobin). Att n plasm ct i n eritrocite sub influena anhidrazei
carbonice, CO2 se hidrateaz, rezultnd H2CO3, care se disociaz rapid, echilibrnd
HCO3 care se combin cu K+ n eritrocite i cu Nc+ n plasm sub form de
bircarbonai.
Se transport prin snge 80% din CO2, din care 10% n eritrocite i 70% n
plasm.
16.Etapa tisular
La nivelul capilarelor tisulare, sngele arterial cedeaz O 2 necesar activitilor
celulare i se ncarc cu CO2 rezultat din metabolismul celular.
Disocierea oxihemoglobinei depinde de mai muli factori, dintre care cei mai
importani sunt: presiunea parial a O2 i a CO2, temperatura i pH-ul.
Schimburile de gaze la nivel tisular au loc prin difuziune, ele trecnd din esuturi
i invers prin intermediul lichidului. n lichidul interstiial, presiunea oxigenului este de
12

aproximativ de 40 mm Hg, iar n sngele capilar de 97mm Hg, gradientul presional,


pH-ul sczut i creterea temperaturii favoriznd disocierea oxihemoglobinei.
Utilizarea oxigenului de ctre celule are loc n mitocondriile acestora, n care se
desfoar procese de oxidoreducere complexe, sub aciunea enzimelor, rezultnd
dioxid de carbon, ap i energie.

13

B. PNEUMONIILE. GENERALITI

14

1. Definiie
Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie foarte divers,
infecioas i neinfecioas, caracterizate prin alveolit exudativ sau infiltrat
inflamator interstitial. Ele realizeaz adesea un tablou clinico- radiologic de condensare
pulmonar.
Cnd procesul inflamator cu acumulare de exudat fibrinocelular n alveolele pulmonare
are localizarea lobar sau segmentar se vorbete de pneumonie lobar sau segmentar.
Bronhopneumonia este o form de pneumonie lobular n care procesul inflamator
cuprinde de obicei mai muli lobuli i bronhiole aferente, procesul patologic evolund n
multiple focare diseminate, aflate n stadii diferite de evoluie.
Termenul de pneumonie interstiial desemneaz afeciuni pulmonare, acute, n care
leziunea inflamatorie este dispus interstiial, peribronhopulmonar fr excluderea unei
participri alveolare. Din ce n ce mai folosit este termenul de pneumonit, care n sens
larg are acelai ineles cu termenul de pneumonie fr ca el s sesizeze tipul anatomic i
topografia leziunilor.
2.

Clasificarea etiologic a pneumoniilor:


Pneumonii bacteriene
Pneumonii virale
Pneumonii determinate de Chlamydia
Pneumonii determinate de Rickettsia
Pneumonii fungice
Pneumonii determinate de protozoare
Pneumonii neinfecioase

Definind pneumoniile ntr-o accepiune larg, ele pot fi clasificate sub raport
etiologic, n 2 mari grupe:
Pneumonii infecioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri,
micoplasme, fungi etc.)
Pneumonii neinfecioase, foarte rare, determinate de ageni chimici, fizici sau
prin uleiuri aspirate.

15

I.

PNEUMONII BACTERIENE

1. PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Pneumonia pneumococic este prototipul i principala cauz de pneumonie
bacterian din ara noastr.
Dei incidena pneumoniei produs de streptococus pneumoniae a sczut foarte
mult n ultimile decenii datorit ameliorrii condiiilor generale de igien i
administrarii precoce de medicamente antimicrobiene n infeciile respiratorii, totui ea
rmne o boal sever.
a. Epidemiologie
Incidena anual a pneumoniei pneumocice este numai parial cunoscut, din
cauza dificultilor practice a diagnosticului bacteriologic i prin neobligativitatea
declarrii bolii. Pneumonia apare sporadic la persoane anterior sntoase, dar posibil i
n mici epidemii, n colectiviti sau familie. Este mai frecvent la brbai dect la
femei, precum i n anotimpurile reci i umede (iarna, primavara), atunci cnd numrul
purttorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al cilor
respiratorii superioare, dar starea de purttor variaz de 6% la aduli i 30% la copii.
b. Etiologie
Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei
pneumococice. El este un germen gram pozitiv aezat in diplo, lancelat i incapsulat.
Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate
80 de tipuri. Tipurile 1,2,3,6,7,14,19,23, determin aproximativ 80% din pneumoniile
cu pneumococ la aduli.
Serotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de groas i o agresivitate
deosebit, producnd pneumonii severe n special la btrni sau bolnavi cu tare organice
(diabet,alcoolism,boli pulmonare cronice, etc.).
c. Patogenie
Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. Persoanele care fac
pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui de germeni
viruleni, care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator,
tranzitorii sau cronice i aspirrii pulmonare de secreii, dezvolt modificari patologice
tipice. Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia
16

pneumococic, o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung durat, pot
interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd susceptibilitatea la infecii.
Printre acetia mai importani sunt: expunerea la frig sau umezeal, oboseal
excesiv, infecii virale respiratorii, alcoolism, insuficien cardiac , diabet, ciroza, boli
pulmonare, situaii dup splenectomie sau transplant renal.
d. Morfopatologie
Ca n toate infeciile pulmonare, pneumonia pneumococic afecteaz tipic,
regiunile inferioare sau posterioare ale plamnului. Localizarea la un singur lob sau la
cteva segmente este tipic, dar afectarea multilobular se poate ntlni pna la 30% din
cazuri. Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n patru stadii, care sunt
semnifactiv scurtate i modificate de tratamentul cu antibiotice.
- Stadiul de congestie se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale cu
spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate, are neutrofile i
numeroi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse iar pereii alveolari
ngroai.
- Stadiul de hepatizatie roie se produce dupa 24-48 de ore. Plmnul n zona
afectat se aseamn n mare cu ficatul, are consisten crescut i culoarea roie
brun. n spaiul alveolar se gsesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite
extravazate i germeni. Benzeile de fibrina trec prin porii COHN n alveolele
adiacente, mascnd arhitectura pulmonar subiacent. Septurile alveolare
prezint edeme, infiltrat leucocitar, eritrocite i germeni. De regul, leziunea de
hepatizatie se asociaz cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent.
- Stadiul de hapetizatie cenuie marcheaz nceperea procesului de rezoluie a
leziunii. Se produce un proces de liz i dezintegrarea eritrocitelor i leucocitelor
cu o intens fagocitare a germenilor de catre macrofagele alveolare i
polimorfonucleare i liza de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare.
- Stadiul final de rezoluie urmeaz cazurile necomplicate. Excedentul alveolar
este digerat enzimatic i este fie resorbit pe cale limfatic, fie eliminat prin tuse.
Structura alveolar normal se reface progresiv, prin intervenia macrofagelor
alveolare i refacerea epitelului alveolar. Vindecarea n mod normal, se face cu
restituia ad. Integrum. Evoluia elastic a procesului pneumonic poate fi
complicat sub diverse aspecte;
Procesul inflamator evolueaz spre supuraie-faz de hepatizatie galben. n
aceast situaie ntlnita mai ales n infecia cu pneumococ tip3, alveolele sunt pline de
piocite, masele nutritive sunt trombozate i pereii alveolari distrui. Se constituie astfel
o arie de suprafee, distrugere tisular i formarea de abces, nsoite sau nu de empiene
pleural.

17

Rareori reabsorbia exudatului alveolar ntrzie i se produce organizarea sa prin


intervenia fibroblastilor. n locul leziunii inflamatorii acute se constituie o zon de
cernificare i amputare funcional (pneumonie cronic).
Diseminarea bacterian prezent inconstant n prima faza a pneumoniei poate fi
mai mare n cazul evoluiei spre supuraie. Astfel pot apare artrita, meningita,
endocardita infecioas sau alte determinri septice.
Modificrile morfologice stadiale din pneumonia pneumococic sunt nsoite de
tulburri fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare i sistemice, a cror amplasare este
dependent de ntinderea condensrii pulmonare, de agresivitatea bacterian i de
statusul general al gazdei nainte de infecia pneumococic.
e. Tabloul clinic
Manifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.
Debutul este de obicei brusc n plin sntate prin frison solemn, febra, junghi toracic i
tuse. La aproape din bolnavi se gasete o infecie de ci respiratorii superioare,
precednd cu dou pna la zece zile, manifestarile pulmonare. Frisonul solemn poate
marca debutul bolii, este de obicei unic, dureaza 30-40 minute, se poate nsoi de
cefalee, vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic. Frisoanele repetate pot
apare n primele zile de boal, sugernd pneumonia sever sau complicaii. Febra este
important 39-40 grade C, adesea in platou sau neregulat. Ea cedeaz la frig in
aproximativ 24 de ore, la antibiotice, la care pneumococul este sensibil (de regula
Penicilina). Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate,
denot de obicei o pneumonie complicat.
Junghiul toracic apare imediat dup frison; este de obicei intens, are sediul sub
mamar i se accentueaz cu respiraia sau tusea; are caracterele durerii pleurale. Sediul
durerii toracice poate varia n raport cu sediul pneumoniei, ca de exemplu durerea
abdominal n pneumonia lobului inferior, sau durere n umr, n pneumonia vrfului.
Tusea apare rapid dup debutul bolii, este inial uscat, iritativ, dar devine
productiv cu sputa, caracteristic ruginei i aderena de vas. Uneori sputa poate deveni
franchemoptoic sau purulent.
Dispneea este o manifestare comun; polipneea, de obicei moderat, se coreleaz
cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii. La cel
puin 10% din bolnavi se dezvolt un herpes la buze sau nas.
Starea general a bolnavului netratat este de obicei alterat i este mai sever
dect o sugereaz leziunea pneumonic. Bolnavii sunt transpirai, adinamici, uneori
confuzi sau delirani. Pot fi prezente: mialgii severe, vrsturi, oligurie, hipotensiune
arterial.
Examenul obiectiv n perioada de stare a bolii este caracteristic. La examenul
general n special la formele medii-severe de boal se pot gsi: modificri variate ale
strii de consistent, febr, tegumente calde i umede, fa congestiv cu roea
18

pometului de partea pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limb uscat i cu


depozite, distensie abdominal, meningism.
Examenul aparatului respirator relev date variate, n raport cu stadiul bolii. De
obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de condensare;
reducerea ampliaiei respiratorii de partea bolnav, matitate, sau submatitate, vibraii
vocale bine transmise sau accentuate n zona cu sonoritate modificat, respiraie
suflant sau suflu tubar i raluri crepitante multe accentuate de tuse.
Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se rezerv la submatitate localizat,
respiraie suflant, bronhofonie i raluri inspiratorii puine. n pneumonia vrfului sau a
lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective
pulmonare pot fi mai greu identificate dac examenul nu este riguros.
Examenul aparatului cardiovascular relev tahicardie moderat, concordant cu
febra, zgomote cardiace rapide i adesea hipotensiune arterial puin simptomatic. n
formele severe de pneumonie se pot gsi tahiaritmii, n special atriale, semne de
miocardit nsoita sau nu de insuficien cardiac. Hipotensiune arterial
semnificativ sau chiar colaps circulator. n aceste condiii pneumonia pneumococic
devine o grav boal cardiac, puin simptomatic. n formele severe de pneumonie
se pot gsi tahiaritmii, n special atriale, semne de miocardit nsoit sau nu de
insuficien cardiac. Hipotensiune arterial semnificativ sau chiar colaps circulator. n
aceste condiii pneumonia pneumococic devine o grav boal cardiac.
f. Explorarea paraclinic
Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei i a
infeciei pneumococice, ct i pentru diferenierea de pneumoniile cu alte etiologii. De
regul exist o leucocitoz (frecvent ntre 12000-25.000mm.) cu deviere la stnga a
formulei leucocitare i dispariia euzinofilelor. Un numr normal de leucocite sau o
leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera i o alta
etiologie. VSH-ul este mare, uneori peste 100mm la o or, iar fibrinemia sau alte reacii
de faz acut sunt crescute. Ureea sanguin poate fi crescut prin hipercategorism,
hipovolemie i mai rar prin alterare renal.
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar.
Recoltarea sputei se face n recipiente strict sterile. Pe frotiurile colorate Gram se
identific hematii, leucocite, neutrofile n numr mare i coci gram pozitivi, izolai sau
n diplo, n parte fagociti de neutrofile.
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, n 20-30% din cazuri n special
n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate.
Examenul radiologic toracic, confirm condensarea pneumonic. Aspectul
radiologic clasic este al unei opaciti omogene de intensitate subcostal, bine
delimitat de o scizur, ocupnd un lob, mai multe segmente sau un singur segment. De
obicei opacitatea pnumonic are forme triunghiulare cu vrful n hil i baza la periferie,
aspect mai bine precizat de radiografiile efectuate n poziie lateral. Regiunea hilar i
mediastinal nu este modificat.
19

Rareori opacitatea radiologic este bilateral dar tot lobar sau segmentar
(pneumonie dubl) sau leziunile cu aspect bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali
de intensitate subcostal, neomogeni i cu limite imprecise. Un revarsat pleural minim
sau mediu ntlnit la aproximativ 30% dintre bolnavi, poate modifica aspectul
radiologic al pneumoniei pneumococice.
g. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor la formele
tipice. El se bazeaz pe:
- date de istoric (debut brusc, frison, febr, junghi toracic)
- identificarea unui sindrom de condensare pulmonar cu sput ruginie i herpes.
- date radiologice (opacitatea triunghiular, segmentar sau lobar)
- examenul bacteriologic al sputei
Diagnosticul diferenial al pneumoniei pneumococice are dou etape:
Diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au aspect clinicoradiologic asemntor.
Diferenierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pneumoniei.
ntruct tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice
comport un sindrom de condensare febril i o imagine radiologic lobar sau
segmentar, diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu; lobita sau
pneumonia tubercular (n special la tineri), infarctul pulmonar, neoplasmul pulmonar
cu sau fr atelectazie (n special dup 50 de ani) atelectazia pulmonar limitat, cu
obstrucie bronic nemalign sau neoplazic, pleurezia tuberculoas la debut, (n
special cnd pneumonia se complic cu revarsat pleural), abcesul pulmonar (inainte de
evacuare).
Unele pneumonii bacteriene determin cel puin n etapa iniial un tablou
clinico-radiologic asemntor pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai comune
sunt pneumoniile produse de: KLEBSIELLA PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS
INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS PYOGENES, STAPHILOCOCCUS AUREUS.
h. Evoluie. Complicaii
Pneumonia pneumococic are n majoritatea cazurilor o evoluie tipic. Sub
tratament cu antibiotice (penecilin), febra scade n 24-36 de ore i afebrilitatea se
obine n cteva zile. Semnele generale de boal, tuse i durerea toracic se reduc rapid,
pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5zile. n formele mai
severe de pneumonie, respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7zile,
concordant cu rezoluia imaginii radiologice. Dispariia opacitii pulmonare
radiologice se obine n 10-16zile i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie
diagnosticat dac nu s-a obinut din vindecarea clinic i rezoluie complet
radiologic dupa trei sptmni. Orice opacitate pulmonar restant, dup aceast dat,
20

trebuie explorat complet, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie


secundara unei obstrucii neoplazice.
Evoluia natural, (n absena tratamentului cu antibiotice a pneumoniei este de 915zile urmate de vindecare, n cele mai multe cazuri. Sfritul perioadei de stare este cel
mai frecvent brusc (criz pneumonic), i mai rar n lisis. Complicaiile pneumoniei
pneumococice sunt relativ rare i uoare. Ele sunt mai frecvente i mai severe n alte
tipuri de pneumonii bacteriene.
1) Pleurezia serofibrinoas (aseptic se ntlnete la peste 1/3 din bolnavi, mai ales
cnd antibioterapia nu este nceput prompt. Ea apare printr-o reacie de
supersensbilitate la antigenul pneumonic de tip polizaharidic.
Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe, are ph mai mare
sau egal cu 7,30 este steril. Cantitatea de lichid este mic sau moderat. Apariia
revarsatului pleural prelungete subfebrilitatea i durerea toracic. Pleurezia se resoarbe
spontan n 1-2 sptmni sub tratament antiinflamator i eventual antibiotic.
Revarsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitii, oblig la evacuarea
lichidului.
2) Pleurezia purulent (empienul pleural) survine rar la aproximativ 5% din bolnavii
netratai i la aproximativ 1% din cei tratai. Ea se manifest prin durere continu,
elemente de pleurezie la examenul clinic, reapariia sau persistena febrei, stare
general toxic.
Lichidul pleural este purulent, cu leucocite ntre 10.000-50.000mm. i cu germeni
intra i exta leucocitari, ph-ul lichidului este sub 7,30. Cantitatea de lichid poate fi
moderat, dar n absena tratamentului adecvat poate deveni important. Tratamentul
presupune puncie-aspiraie sau mai bine toracotomie-minim i instituirea unui tub de
dren, cu aspirarea continu a lichidului alturi de antibioterapia corespunzatoare pe cale
general i eventual local.
3) Abcesul pulmonar survine foarte rar n pneumonia pnumococic, ntruct
germenul nu produce necroz tisular.
Abcedarea se poate produce n special dup infecia cu tipul 3 de pneumococ sau
din cauza unei infecii concomitente cu germeni aerobi i anaerobi.
4) Atelectazia este deasemenea o complicaie rar. Ea se produce prin dopurile de
mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai frecvent printr-o obstrucie
bronic prin tumor sau corp strin. Febra persistent, dispneea, lipsa de
rezoluie a imaginii radiologice i lipsa de rspuns la tratament, sugereaz o
atelectazie asociat pneumoniei, care trebuie investigat bronhoscopic.
5) Suprainfecia este o complicaie important a pneumoniei, rareori diagnosticat.
Ea survine rar dup tratament cu penicilin, cel mai frecvent dup asociere de
antibiotice. Evoluia bolii sugereaz diagnosticul. Dup un tratament cu multiple
antibiotice bolnavul se amelioreaz i febra diminueaz, ulterior febra reapare,
tusea se identific i pneumonia se extinde.
6) Rezoluia ntrziat i eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile
la bolnavii vrstnici sau la cei cu bronite cronice, fibroza pulmonar, malnutriie
21

sau alcoolism. Pneumonia prelungit se manifest prin subfebriliti, tuse i


expectoraie variabil, sindrom de condensare clinic i aspect infiltrativ
radiologic care se prelungete peste patru sptmni.
7) Pericardita purulent este o complicaie foarte rar. Se ntlnete mai ales n
pneumoniile lobare stngi i se manifest prin durere retrosternal, sindrom
pericardic caracteristic i semne radiologice sau electrocardiografice, sau mai
precoce ecografice.
8) Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe
valve normale. Ea afecteaz mai ales valva aortic, dar posibil i mitral i
tricuspid. nsmnarea endocardic se produce n timpul bacteriemiei, iar
dezvoltarea bolii se face n timp de cteva sptmni. De obicei endocardita se
diagnosticheaz la cteva sptmni sau luni dup o pneumonie, prin
subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiene
cardiace insolite sau a unor manifestri embolice sistemice.
9) Meningita pneumococic apare n prezent foarte rar tot prin diseminarea
hematogen. Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee,vrsturi), sau
prin dezorientare, confuzie, somnolen i lips de rspuns la antibiotice. Avnd
n vedere gravitatea acestei complicaii, puncia rahidiana se impune la orice
suspiciune de afectare meningeal.
10) Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constat
subicter, hiperbilirubinemie mixt, semne biologice de citoliz moderat.
Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicaii plauzibile sunt:
hemoliza eritrocitelor n focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau
hipotoxice, deficiene de glucoz. Afectarea hepatic este tranzitorie.
11) Glomerulonefrita pneumococic apare rar, la 10-20zile dup debutul
pneumoniei i se manifest prin sindrom urinar. Mecanismul sau de producere
este imunologic, boala final declanat de un antigen pneumonic. Evoluia
glomerulonefritei se face paralel cu cea a pneumoniei, vindecndu-se complet.
12) Insuficiena cardiac acut poate apare la persoane vrstnice cu pneumonii
severe. Ea este rezultatul afectrii miocardice toxice sau hipotoxice de obicei n
condiiile unor leziuni cardiace preexistente. Frecvent se nsoete de
hipotensiune sau acesta urmeaz unei pneumonii grave, sau cu deshidratare i
afectarea strii generale. Apariia unei insuficiene circulatorii acute n cadrul
unei pneumonii sugereaz o alt etiologie dect pneumonia.
13) Alte complicaii sunt posibile deasemenea. Tulburrile psihice ntlnite n
special la bolnavii alcoolici sau tarai. Dilataia gastric acut, ileusul paralitic,
tromboflebite profunde, artrita septic.
i. Tratament
Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu i n cazurile uoare,
necomplicate i la persoane anterior sntoase, dar poate deveni complex, n formele
22

severe de boal sau complicate. n general bolnavii necesit terapie antimicrobian i


msuri de ngrijire general, tratament simptomatic i al complicaiilor.
Terapia de baz a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobian iar
penicilina este antibioticul de elecie. Pneumonia pnumococic rspunde repede, la doze
relativ mici de penicilin G, n doze de 1.600.000 2.400.000 U, administrate I.M. la 6
ore. Rezultate similare se obin cu aceeai doz zilnic administrat divizat I.M. la 8-12
ore sau I.V la 12 ore. Tratamentul cu penicilin se ntinde n medie pe o perioada de 710 zile, dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa. Rezultate tot la fel de
bune se pot obine cu eritromicin 400-500 mg. la 6 ore administrat oral, sau
ampicilin 500-1000 mg. la 6 ore administrate oral. Administrarea, de tetraciclin, ca
prim antibiotic n pneumonia pneumococic este o eroare, ntrucat aproximativ 7-25%
din tulpinile de pneumococ sunt rezistente, la tetraciclin. Sub tratament cu antibiotic
febra dispare n 24-72 ore, starea toxic se amelioreaz rapid (1-3 zile) iar sindromul de
condensare clinic regreseaz n 5-7 zile. Rezoluia radiologic se obine n 7-14 zile.
Dac dup maxim 4 zile de tratament cu antibiotic nu se obine defervescena
bolii i afebrilitatea, tratamentul trebuie reconsiderat existnd mai multe eventualitai:
- pneumonia are o alt etiologie dect cea pneumococic (cu germeni gram negativi)
- complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem, pericardit, meningit etc.)
- infecia cu pneumococ rezistent la penicilin sau la alte antibiotice uzuale.
Ca alternativ de tratament cu antibiotice n cazurile infeciei cu pneumococ
rezistent la penicilin se pot obine rezultate bune cu: Cefalosporine (1-2 grame pe
parenteral sau Clindamicin 1-2 gr./zi parenteral) sau Vacomicin (2 gr./zi parenteral)
sau medicaie antimicrobian n raport cu antibiograma sputei.
Tratamentul general i simptomatic poate fi tot atat de important, ca i cel
antimicrobian. Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore, este adesea necesar pentru
bolnavii cu stare toxic, cu pneumonie extins, cu afeciuni pulmonare asociate sau
hipoxemie. Hidratarea corect, pe cale orala sau I.V este adesea necesar, avnd n
vedere tendina de deshidratare i tulburri electrolitice produse de febr, transpiraii
intense, vrsturi etc.
Medicaia antipiretic (aspirin i paracetamol) este indicat n special la bolnavii
cu febr mare. Durerea pleural poate fi mult redus cu aspirin, codein fosforic.
Tratamentul complicaiilor cuprinde msuri specifice anterior semnalate.
Prevenirea pneumoniei pneumococic este necesar la persoane cu risc nalt de a
face o boal sever, cu prognostic grav. n afara msurilor generale de profilaxie, se
folosete un vaccin antipneumococic coninnd polizaharide capsulare de la 23 de tipuri
de pneumococ, care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice
bacterienice. Persoanele cu risc nalt sunt cele peste 55 de ani cu boli cronice dibilitante
ca: bronhopneumonia cronic obstructiv sau bronsectazii, insuficien cardiac
cronic, diabet, neoplazii, mielom multiplu, alcoolism. Vaccinul se administreaz o
singur doza I.M. i produce reacii locale i generale minime.
j. Prognostic
23

n era preantibiotic pneumonia pneumococic a fost o boal grav, cu o mortalitate


medie de aproximativ 30%. De la introducerea penicilinei mortalitatea a sczut
semnificativ fiind aproximativ de 5% n pneumoniile nebacteriene i de aproximativ
17% n cazurile bacteriene. Pneumonia la adult anterior sntos cu pneumococ sensibil
la penicilin ar trebui sa nu determine mortalitatea.
Semnele de prognostic sever include: leucopenie, bacteremie, afectare pulmonar
multilobar, complicaii extrapulmonare, infecii cu pneumococ tip3, boal sistemic
preexistent, colaps, alcoolism, vrsta peste 50 ani.

2. PNEUMONIA STAFILOCOCIC
Pneumonia stafilococic este o boala relativ rar (1-5% din totalul pneumo-niilor
bacteriene) dar poate deveni frecvent i sever n timpul epidemiilor de grip. n unele
forme de boal, determin complicaii septice i mortalitate destul de ridicat.
a. Etiologie
Agentul etiologic al bolii este stafilococul auriu coc gram pozitiv, cu diametrul de
0,8-1, care se gsete mai ales n grupuri i mai ales n lanuri.
n general infecia pulmonar stafilococic se ntilnete mai ales la purttorii de
stafilococ i reprezint mai mult o autoinfecie dect o infecie dobndit de la o alt
persoan. Unele grupe de persoane dau un procent mai ridicat de purttori i au o
inciden mai mare de pneumonii stafilococice: persoane cu afeciuni cronice (diabet,
ciroz, insuficien renal cronic) cu tulburri imunologice, leucoze, limfoame sau care
fac infecii repetate.
Pneumonia stafilococic este o boala mai rar ntlnit, dar ea poate apare n
timpul infeciei gripale, (mai ales la copii n special sub 2 ani), n unele boli pulmonare,
bronsectazie sau fibroz chistic, tuberculoz sau neoplasm bronic, la bolnavii muli
spitalizai, la persoanele din serviciile de terapie intensiv, n unitile de hemodializ,
n unitile de chirurgie cardiac.
b. Patogenie
Infecia pulmonar stafilococic se poate produce pe dou ci:
- Calea bronhogen presupune aspirarea secreiilor nasofaringiene infectate n
plmni. Se ntlnete n pneumonia postgripal sau in condiii de depresie
imunitar.
- Calea hematogen presupune eliberarea de stafilococi n curentul circulator, de la un
focar septic i fixarea lor pulmonar, unde determin leziuni multiple i diseminate.
Frecvent se produce i o endocardit acut, n special tricuspidian. Indiferent de
poarta de intrare, stafilococul produce la nivelul plmnului o reacie inflamatorie
septic, cu infiltrat leucocitar, edem local i hemoragic.
24

c. Morfopatologie
Infecia pulmonar stafilococic produce, cel mai adesea o bronhopneumonie
tipic, cu focare multiple i centru necrotic care comunic cu lumenul bronic sau mai
rar, o pneumonie masiv cu evoluie necrotizant.
Microscopic, leziunile sunt bronice i alveolare. Mucoasa bronic este intens
inflamat, prezentnd infiltrate masive cu neutrofile i posibil microabcese. Alveolele
din jur sunt pline de un exudat cu puin fibrin i numr mare de neutrofile. n
evoluie exist tendina formrii de caviti prin necroza tisular i distugerea pereilor
alveolari.
La acest nivel aerul inspirat poate s ptrund dar nu poate fi evacuat, astfel se
creeaz caviti suflate. Aceste caviti cu perei subiri sunt caracteristice pentru
infecia pulmonar stafilococic, n special la copii. Prin extensia infeciei sau ruperea
abceselor dispuse subpleural, se produce empiem sau piopneumotorax.
d. Tabloul clinic
Debutul bolii la adult este cel mai adesea, insidios, n cteva zile, cu febr
moderat i tuse, eventual dup un episod gripal. Ulterior febra crete, devine remitent
sau continu cu frisoane frecvente, iar starea general se altereaz. Bolnavul prezint n
continuare dispnee progresiv, durere toracic de tip pleural, cu expectoraie
mucopurulent cu striuri sangvinolente sau franc hemoptoic.
e. Examenul obiectiv
Majoritatea bolnavilor au o stare general foarte alterat, prezentnd tahipnee,
tahicardie, cianoza buzelor i extremitilor, dar fr herpes. Examenul toracelui arat
semne fizice discrete, n discordan cu severitatea manifestrilor generale. Se pot
indentifica zone de submatitate pe ambele cmpuri pulmonare cu raluri umede la acest
nivel, sau numai diminuarea de murmur vezicular i raluri subcrepitante i crepitante
bilateral. Rareori dup mai multe zile de evoluie, pot apare semne de condensare n
unul sau mai muli lobi.
Bolnavii care fac o pneumonie stafilococic pe cale hematogen, dezvolt
subacut o boal pulmonar, manifestat prin febr, tuse, dispnee, uneori hemoptizii.
f. Diagnostic
Prezumia de diagnostic se face pe baza datelor epidemiologice, clinice dar
precizarea diagnosticului necesit examene bacteriologice i radiologice.
Examenul sputei, efectuat dup coloraia Gram, arat multe neutrofile i
numeroi coci gram pozitiv. Este prezent stafilococul auriu dispus n coloni, pigmentate
galben, cu caractere hemolitice, germenii fiind coagulazopozitivi.
25

Modificrile radiologice sunt variate. n forma tipic se constat opaciti


infiltrative n mai multe regiuni pulmonare, sugernd focare bronho-pulmonare.
Frecvent, la modificrile pulmonare se asociaz i o opacitate pleural, determinat de
prezena empiemului sau chiar aspect de pliopneumotorax. Rareori, pneumonia
stafilococic apare radiologic ca o opacitate segmentar (lobar) relativ rapid,
opacitatea segmentar devine neomogen, datorit formrii de abcese.
g. Evoluie. Complicaii
Pneumonia stafilococic este o boal grav, cu o mortalitate ce depete 15%.
Mortalitatea este dependent de virulena microorganismului, de seve- ritatea bolii de
baz, de statusul imun al gazdei, i este mai mare n pneumonia post gripal, n prezena
leucopeniei i a bacteriemiei.
Complicaiile sunt mai frecvente n forma de pneumonie bronhogen. Empiemul
pleural se dezvolt la 15-40% din cazuri i impune drenaj chirur- gical.
Formarea de abcese pulmonare, rareori, pot deveni foarte mari, afectnd funcia
pulmonar sau se pot suprainfecta secundar.
Pneumotoraxul apare mai frecvent la copii i ridic probleme deosebite cnd se
asociaz cu empiemul pleural. Meningita stafilococic, cu sau fr abces cerebral
concomitent, poate s complice rar o pnuemonie stafilo- cocic.
Endocardita acut, n special pe cordul drept, poate s apar ntr-o infecie
pulmonar stafilococic, produs pe cale hematogen.
h. Tratament
Tratamentul pneumoniei stafilococice trebuie sa fie precoce, intens, complex i
prelungit.
Tratamentul general include corectarea insuficienei respiratorii (oxigenoterapia) a strii de deshidratare, a hipotensiunii i scorului toxicoseptic.
Tratamentul antimicrobian (antibiotic) se bazeaz pe diagnosticul prezumtiv i de
certitudine al pneumoniei stafilococice.
1. n raport cu gravitatea pneumoniei, se vor folosi ca prima linie de trata- ment,
penicilina semisintetic rezistent la aciunea penicilinazei, asociate cu un
aminoglicozid. Astfel sunt larg folosite n administrarea i.m., i.v.sau n perfuzie;
oxacilin (4-10g/zi) sau meticilin (6-12g/zi) sau cloxacilin (4-6g/zi). Dac este
nevoie asocierea unui aminoglicozid se pot folosi getamicin (3-4mg/kg/zi) sau
kanamicin (1/g zi).
2. Ca alternativ la penicilinele semisintetice se pot folosi cefalosporine (Cefalotin
i.v. 1-2g la 4-6 ore sau cefalexim i.v. sau n perfuzie 1,5g la 6-8ore).
3. n lipsa penicilinelor semisintetice sau a cefalosporinelor, se mai pot folosi
Eritromicin (2-3g/zi) sau lincomicin (600mg. i.v. sau i.m. la 8-12 ore).
4. La bolnavii cu boal sever sau cu alergie la penicilin sau cu stafilococ rezistent
la meticilin, se va folosi vacomicin (30/kg/zi) n 2-3 administrri fiind un
26

antibiotic antistafilococic bactericid, la care, virtual toi stafilococii sunt sensibili


in vitro.
5. Un progres n tratamentul infeciilor stafilococice l reprezint derivai, din
acidul nalidixic, care se remarc prin efect bactericid, administrarea fiind de 1-2
ori/zi i avnd o eficacitate mare.
Durata tratamentului infeciei pulmonare stafilococice se ntinde, n medie, pe trei
sptmni. Defervescena bolii se produce ncet i persistena unei subfebriliti peste 12 sptmni, dac nu s-au identificat complicaiile septice, nu necesit schimbarea
antibioticului. Dac pneumonia stafilococic a survenit n contextul unei septicemii,
durata tratamentului este de 4-6 sptmni.
Empiemul pleural se trateaz prin pleurotomie, aspiraie pleural i
antibioterapie.

27

II.

PEUMONIILE CU BACILI GRAM NEGATIVI

a. Inciden
Incidena pneumoniilor produse de germenii Gram negativi reprezint 20% din
totalul pneumoniilor i pn la 50% din pneumoniile care survin la pacienii spitalizai.
Selectarea florei prin antibioterapie, rezistena imun sczut a bolnavilor i terapia
imunosupresiv favorizeaz apariia pneumoniilor cu bacili Gram negativi.
b. Etiologie
Germenii implicai sunt: Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli, Enterobacter,
Haemophilus Influenzae, Proteus, Pseudomonas Aeruginosa, Serattia, Legionella
Pneumophila, Acinetobacter.
Factorii favorizani:
- vrsta pneumoniile cu germeni Gram negativi sunt mai frecvente la copii i persoane
vrstnice
- boli pulmonare cronice: bronita cronic, broniectazia
- stri postoperatorii: atelectazia i/sau depresia ventilaiei pulmonare dup anestezie
- depresia capacitii de aprare celular sau umoral din: hemopatii maligne,
hipoglobulinemii ctigate, infecia cu HIV, infecii virale, neutropenia, tratamente
imunosupresoare.
- alcoolismul.
c. Patogenie
Germenii infectani provin din tractul gastrointestinal, orofaringe sau nosocomial.
Infecia pulmonar se produce pe cale bronhogen (cel mai frecvent), prin aspirarea
particulelor (secreiilor) de la nivelul orofaringelui sau pe cale hematogen( mai rar) de
la un focar aflat la distan.
1. PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE
a. Inciden
Variaz ntre 2-10% dintre pneumoniile care necesit spitalizare.
b. Etiologie

28

Agentul cauzal este Klebsiella pneumoniae, bacil Gram negativ, cu mai multe
serotipuri din care tipurile 1-6 sunt cunoscute sub numele de bacil Friedlnder i sunt
rspunztoare de producerea pneumoniei.
Boala se ntlnete mai frecvent la alcoolici, diabetici, cirotici, bolnavi cu
afeciuni respiratorii cronice la care germenul devine patogen.
c. Anatomie patologic
Klebsiella pneumoniae produce o alveolit cu distribuie lobular care se extinde
rapid pe cale endobronic i n alte teritorii pulmonare. Cel mai adesea se constituie o
condensare
pneumonic
lobar,
alteori
afectarea
este
multilobular
(bronhopneumonic). Leziunea microscopic este de alveolit cu exudat care conine
germeni, neutrofile i mononucleare.
Evoluia se face spre necroz pulmonar cu abcedare i formare de caviti
multiple. Deseori exist i afeciune pleural de tip fibrinos, care poate evolua spre
pleurezie purulent.
d. Tablou clinic
Debutul este brusc cu febr, frison inconstant, junghi toracic, tuse care devine
rapid productiv cu aspect hemoptoic, iar n perioada de stare caracteristic bolii este
alterarea profund a strii generale din cauza toxemiei, bolnavii prezint cianoz
intens, dispnee marcat i tendin la colaps.
Examenul obiectiv evideniaz stare general alterat, febr mare sau
areactivitate (la btrni), absena herpesului nazolabial, sindrom de condensare
pulmonar cu localizare predominant apical dreapt i uneori semene de revrsat
lichidian sau pleural sau chiar de pneumotorax.

29

e. Explorarea paraclinic
Radiografia toracic arat o opacitate masiv lobar care intereseaz lobii
superiori sau segmentele posterioare cu prindere scizural sau se evideniaz opaciti
multilobulare care conflueaz repede i formeaz un bloc pneumonic fr a respecta
lobul pulmonar. n interiorul blocului pneumonic apar mici zone clare (abcese multiple)
de asemenea pot exista i semne radiologice de revrsat pleural.
Hemograma evideniaz leucocitoz la peste 60% din pacieni, alteori numrul
leucocitelor este normal sau sczut. Hemoculturile sunt pozitive n 30% din cazuri.
n formele severe de boal poate s apar hiperazotemie, hiponatremie i
hiperbilirubinemie.
Examenul sputei pune n eviden polinucleare neutrofile, bacili Gram negativi,
capsulai. Culturile de sput, aspirat traheal sau din lichidul pleural evideniaz agentul
etiologic.
f. Diagnostic pozitiv
Se pune pe baza circumstantelor etiologice particulare (copii sau vrstnici,
pacieni imunosupresai, neutropenie, alcoolism), manifestri clinice; diagnostic de
certitutine bacteriologic.
g. Evoluie
30

Pneumonia cu Klebsiella are evoluie foarte grav datorit patogenitii ridicate a


germenului, terenului deficitar pe care survine i caracterului necrozant al afectrii
pulmonare.
h. Prognostic
Prognosticul este sever, mortalitatea ajungnd la 20-50%, uneori i sub tratament
antibiotic adecvat.
i. Tratament
1. Tratamentul etiologic
Pn la obinerea rezultatului antibiogramei se poate asocia un aminoglicozid cu
o cefalosporin de generaia 3-a sau o penicilin cu spectru larg (ticarcilin, ticarcilin
plus acid clavulanic, piperacilin) sau cu ambele.
Dupa antibiogram tratamentul se face n funcie de sensibilitatea germenilor.
Dozele folosite sunt:
- aminoglicozde: gentamicin 3-5mg/kgc/zi; tobramicin 3-5 mg/kgc/zi; amikacin
15 mg/kgc/zi.
- cefalosporinele se folosesc n special n infeciile nosocomiale cu germeni Gram
negativi astfel: cefotaxime 6-8 g/zi, ceftazidime 6 g/zi
- penicilinele cu spectru larg folosite sunt: ticarcilin 18 g/zi, ticarcilin plus acid
clavulanic 18g/zi, piperacilin 18 g/zi.
Schemele terapeutice folosite constau n asocierea unui aminoglicozid cu o
cefalosporin, aminoglicozid cu cefalosporin cu spectru larg precum i
fluorochinolone n monoterapie sau asociate cu o cefalosporin sau un aminoglicozid.
Durata tratamentului este de minim 2 sptmni, n medie 3-4 sptmni i variaz n
funcie de severitatea bolii, rspunsul terapeutic i complicaiile aprute.
2. Tratamentul simptomatic const n administrarea de bronhodilatatoare (eufilin
300 mg/zi) i expectorante (bromhexin 24-32 mg/zi).
3. Tratamentul complicaiilor: oxigenoterapia se indic pe o perioad de 1-3 zile
cnd apar manifestri de insuficien respiratorie; perfuzii cu soluii macromoleculare
(Dextran) i dopamin se folosesc pentru meninerea tensiunii arteriale i n caz de
colaps; transfuzii cu snge izogrup se aplic n corectarea anemiei. Pentru plurezia sau
pericardita purulent la medicaie se asociaz evacuarea i drenajul chirurgical.

2. PNEUMONIA CU HAEMOPHILIUS INFLUENZAE


a. Etiopatogenie

31

Haemophilus este un germen Gram negativ izolat de Pfeifer, pleomorf sau


facultativ anaerob. Se disting 16 specii din genul Haemophilus, cel mai important fiind
influenzae care este prezent n rinofaringe i produce suprainfecii bronice la bolnavii
cu broniectazii i bronit cronic.
La pacienii cu boli pulmonare cronice, alcoolici, persoane cu
hipogamaglobulinemii, Haemophilus influenzae poate determina pneumonie sau
bronhopneumonie.
b. Tablou clinic
Este de pneumonie cu gravitate medie, asemntor cu celelalte pneumonii. 75%
din copiii cu pneumonie lobar pot dezvolta pleurezie, iar 5% din cazuri pericardit. La
copii concomitent cu pneumonia poate apare i otita medie.
c. Explorri paraclinice
Examenul
radiologic
evideniaz o opacitate clasic de
tip
lobar
sau
infiltraie
multilobular, afectnd cmpurile
pulmonare inferioare.
Izolarea bacilului din sput
nu
este
suficient
pentru
diagnostic, fiind necesar izolarea
germenului din lichidul pleural i
hemocultur.
d. Diagnostic
Diagnosticul de probabilitate
se pune pe baza manifestrilor
clinice (empiem, sput verzuie,
simptome de laringit subglotic
sau broniolit, artrit septic, meningit), iar diagnosticul de certitudine pe izolarea
germenului din: snge, colecia pleural, focar septic, aspirat traheo-bronic.
e. Tratament
Se folosesc cefalosporine de generaia a II-a si a III-a sau ampicilin 2-4 g/zi timp
de 7 zile. Pentru cazurile rezistente la ampicilin se poate folosi Cloramfenicol 2g/zi.

3. Pneumonia cu Pseudomonas Aeruginosa (Piocianic)


32

a. Inciden
Frecvena acestei boli este redus; n cca 1-2% din cazuri ns importana este
mare datorit gravitii evoluiei bolii cu
mortalitate de 30-80%.
b. Etiopatogenie
Pseudomonas
aeruginosa
se
gsete tranzitor pe tegumente i n
tractul gastrointestinal la persoane
sntoase i realizeaz o rat mare a
infeciilor intraspitaliceti.
Pneumonia survine la tarai:
bolnavi n tratament citostatic pentru
diverse neoplazii, hipogamaglobulinemii,
pacieni cu leucemii.
c. Anatomie patologic
Anatomopatologic aspectul este de
bronhopneumonie
cu
necroze
parenchimatoase
i
formare
de
microabcese.
Microscopic se constat o alveolit
exudativ cu infiltraie polimorfonuclear, necroz septal alveolar, vasculit
arteriolar i venular cu tromboz secundar.
d. Tablou clinic
Este de bronhopneumonie sau pneumonie. Bolnavii sunt confuzi, cianotici,
dispneici cu febr de tip invers. Semnele clinice pulmonare nu sunt caracteristice, 3090% din cazuri se complic cu pleurezie purulent.
e. Explorri paraclinice
Examenul radiologic este de bronhopneumonie cu interesarea lobilor inferiori cu
evoluie necrozant i apariia abceselor de peste 1 cm. Se poate asocia revrsat pleural.
Germenul se izoleaz din sput ns izolarea din exudatul pleural sau hemocultur are
valoare mult mai mare.

33

f. Diagnostic pozitiv
Sugerat de: tablou clinic de pneumonie sau bronhopneumonie grav aparut la o
persoana capacitate de aprare antiinfecioas redus, evoluie spre abcedare.
Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe izolarea germenului din sput, lichid pleural
sau hemocultur.
g. Tratament
Se folosesc asocieri: peniciline cu aminoglicozide n doze uzuale sau
fluorochinolone cu aminoglicozide.Penicilinele folosite sunt: Carbenicilin i.v. 5 zile
20-30g/zi cu interval de administrare 6 ore, Ticarcilin i.v. sau i.m. 15-20 g/zi i
Azlocilin i.v. 2 g la 8 ore. Dintre cefalosporine Ceftazidim este eficient, durata
tratamentului fiind de 3 sptmni. Germenul poate rmne n sput i dupa vindecarea
pneumoniei prin persistena colonizrii la nivelul tractului respirator.

4. PNEUMONIA CU LEGIONELLA PNEUMOPHILA (BOALA


VETERANILOR)
a. Etiologie
Este reprezentat de bacterii din genul Legionella, acesta este un cocobacil Gram
negativ, dar se poate vizualiza prin metoda de impregnare argentic. Se izoleaz din
sput, aspirat traheal, lichid pleural sau esut pulmonar.
De asemenea a fost izolat din apa de la robinet i din sistemele de condiionare a
aerului din hoteluri i spitale. Apariia bolii este sporadic sau endemic vara i toamna.
Diagnosticul se realizeaz printr-o metod serologic folosindu-se imunofluorescena
indirect.
b. Tablou clinic
Perioada de incubaie este de 2-10 zile urmat de perioada de stare n care
manifestrile sunt de intensitate variabil, de la forme fruste la forme severe.
Pacienii acuz: ameeli, cefalee, mialgii, stare general alterat, frisoane, febr
o
(39 -40o C), diaree, tuse fr expectoraie, se instaleaz rapid dispneea, stupoarea i
ocul septic.
c. Examen obiectiv
- pulmonar la ascultaie se constat raluri bronice i alveolare.
- examenul fizic rareori evideniaz o pleurezie mic (lichid necaracteristic cu
predominan limfocitar sau cu polinucleare neutrofile).
- se mai poate constata splenomegalie, afectare hepatic, pericardit, miocardit.
34

d. Explorri paraclinice
Examenul radiologic nu
poate pune diagnosticul (se
observ opaciti nesistematizate
unilaterale sau bilaterale i
revrsat pleural mic). Biologic:
VSH crecut, GOT, GPT au valori
mari.
e. Diagnostic pozitiv
Se bazeaz pe examenul
lavajului bronic, al sputei sau al
lichidului
pleural;
decelarea
anticorpilor specifici tip Ig M.
f. Prognostic
Este grav cu mortalitate
mare la imunodeprimai i neoplazici.
g. Tratament
Antibioticul de elecie este Eritromicin. La adult se administreaz 0.5-1 g la 6 ore. La
copii 15 mg/kgc la fiecare 6 ore. Durata tratamentului este de 21 zile. Dac sub acest
tratament boala se agraveaz, se asociaz Rifampicin 600-900 mg/zi sau Tetraciclin
2g/zi, ns este mai puin activ.

III.

PNEUMONIA CU GERMENI ANAEROBI

a. Definiie
Germenii anaerobi determin procese inflamatorii pulmonare care se produc n
special prin aspirarea de lichide, solide sau a coninutului orofaringian n cile
respiratorii inferioare.
b. Etiologie
Germenii anaerobi frecvent implicai sunt peptostreptococcus, fusobacterium
nucleatum, bacteroides melaninogenicus i bacilius fragilis.
35

Aceti germeni sunt saprofii n tractul gastrointestinal i tractul genital. Frecvent


este vorba de infecii mixte, aerobi i anaerobi, care acioneaz sinergic: Steptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, germeni Gram negativi.
Factorii care favorizeaz aspiraia i infecia pulmonar sunt reprezentai de
abolirea strii de contien, disfagia din boli esofagiene sau neurologice, intubaie
endotraheal sau traheostomie precum i intervenii chirurgicale n sfera ORL sau
dentar.
c. Patogenie
Mecanismul principal de producere al acestor pneumonii este aspiraia, iar
apariia infeciei depinde de gradul afectrii mecanismelor de aprare pulmonar i de
materialul aspirat. n condiii fiziologice materialul aspirat se elimin prin tuse, aciunea
cililor vibratili i fagocitoz realizat de macrofagele alveolare, mijloace ce devin
ineficiente n cazul aspiraiei n cile respiratorii a diferitelor substane care favorizeaz
infecia.
Pneumoniile cu anaerobi se mai realizeaz prin diseminarea pe cale limfatic sau
hematogen de la nivelul unor infecii pulmonare preexistente (broniectazii) sau
extrapulmonare (abces subfrenic).
n cazul infeciilor cu anaerobi cel mai frcvent afectat este segmental posterior al
lobului superior drept i mai puin segmentele bazale ale lobilor inferiori datorit
mecanismului principal de producere aspiraia.
d. Tablou clinic
Pneumonia cu anaerobi, n special cea produs prin aspiraie poate mbrca 4
tablouri clinice:
Pneumonia de aspiraie cu anaerobi survine la pacienii cu spitalizri
prelungite, vrsturi, cu tulburri variate ale strii de contien sau de
deglutiie. Se manifest prin: tuse cu expectoraie mucopurulent, uneori
febr fr frison.
La examenul obiectiv se constat sindrom de condensare asociat cu modificri
radiologice cu localizare particular la segmentele posterioare ale lobilor superiori sau
segmentele bazale ale lobilor inferiori. Examenul sputei este nespecific, mai util fiind
puncia percutan transtraheal ce evideniaz germeni anaerobi nesaprofii sau
asocierea lor cu Gram negativi.
Pneumonia necrotizant apare fulminant sau urmeaz formei simple de aspiraie. Se
caracterizeaz prin formarea de multiple caviti cu diametrul de 1-2 cm i asociaz
frecvent pleurezia purulent.
Abcesul pulmonar se produce prin aspiraia germenilor anaerobi localizai
perioronazal, sinusal sau dentar. Cnd se ntlnesc abcese multiple este sugerat un
mecanism emboligen. Sputa este fetid i abundent. Aceste abcese trebuiesc
36

difereniate de tuberculoz, neoplasm sau de alte afeciuni pulmonare care evolueaz


cu sindrom cavitar.
Pleurezia purulent poate s apar dup o pneumonie cu anaerobi diagnosticat i
tratat tardiv sau incorect, sau prin difuziunea unei infecii subdiafragmatice.
Pacienii prezinta: febr, inapeten, scdere ponderal, sput purulent, anemie,
sindrom lichidian pleural, deseori nchistat. Exudatul pleural este purulent i fetid.
e. Diagnostic pozitiv
Este sugerat de existena condiiilor de producere a aspiraiei pulmonare, prezena
tusei cu expectoraie fetid, evoluie rapid spre abces unic sau abcese multiple.
Fetiditatea sputei i lichidului pleural sunt caracteristice infeciei cu anaerobi.
Prezena germenilor anaerobi n sputa recoltat dup tuse nu este caracteristic

pentru diagnostic deoarece exist


germeni anaerobi n flora orofaringian normal.
Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe examenul bacteriologic realizat prin
puncie percutan transtraheal.
f. Tratament
n tratamentul acestor pneumonii trebuie avut n vedere:
ndeprtarea condiiilor etiologice
administrarea precoce a antibioticelor
examenul bacteriologic n condiii speciale de recoltare a sputei i precizarea
sensibilitii germenilor sunt necesare datorit tendinei numrului de germeni anaerobi
37

productori de lactamaz i prezenei frecvente a speciei Bacteroides fragilis


(rezistent la penicilin). Penicilina G administrate i.v. n doze de 20 milioane/zi n dou
prize timp de 4-6 sptmni, este tratamentul de elecie al formelor de gravitate medie.
n cazul pneumoniei necrozante i pleureziei purulente la penicilin se asociaz
un antibiotic activ pe germenii productori de lactamaz. Asocieri folosite:
- Penicilin G + Clindamicin 0.3 g la 6 ore per os sau parenteral
- Penicilin G + Cloramfenicol 2g/zi sau eritromicin 1.6-2.4 g/zi
Durata medie a tratamentului este de 14 zile pn la dispariia semnelor clinice de
boal sau a germenului din sput.
n infeciile mixte ce asociaz i stafilococ se folosesc urmtoarele scheme
terapeutice: Penicilin G + Metronidazol + Gentamicin sau Penicilin G +
Metronidazol + Oxacilin + Gentamicin sau Amikacin sau Tobramicin.
n aspiraia de corpi strini se intervine bronhoscopic cu extragerea acestora.
Pleurezia purulent necesit aspiraia lichidului pleural purulent prin toracotomie
i tub de dren ct i administrare de antibiotice pe cale general i local.
Avnd n vedere starea general foarte grav se impune reechilibrarea
hidroelectrolitic, corectarea hipoproteinemiei i oxigenoterapia.

1. PNEUMONIA CU TREPONEMA PALLIDUM


a. Etiopatogenie
Infecia se realizeaz prin transmitere preponderent pe cale genital, excepional
pe alte ci (saliv sau mediat prin obiecte ori transfuzii de snge).
b. Tablou clinic
Afectarea pulmonar se ntlnete n faza teriar a sifilisului, fiind mai puin
zgomotoas i se asociaz cu afectri severe ale aparatului cardiovascular (miocardit,
aortit, anevrism aortic, coronarit), ficatului (leziuni sclerogomoase) sau ale sistemului
nervos (meningit, encefalit, paralizie general progresiv).
Bolnavii acuz dureri toracice, tuse cu expectoraie abundent, dispnee,
inapeten i scdere ponderal, iar uneori apar hemoptizii care agraveaz evoluia bolii.
c. Diagnostic
Diagnosticul patologic se bazeaz pe examenul clinic, examenul radiologic, iar
diagnosticul etiologic se bazez pe evidenierea treponemelor n sput, lichid de lavaj
bronic, lichid pleural, hemocultur sau teste serologice.

38

d. Tratament
Antibioticul de elecie este Penicilin G 4 000 000 UI/zi timp de 10-12 zile pn
la 30 zile, Penicilin semiretard (Efitard) sau retard (Moldamin).

2. PNEUMONIA CU BACILLUS ANTHRACIS


a. Etiopatogenie
Antraxul este o boal infecioas acut determinat de Bacillus Anthracis ce
afecteaz n mod primar animalele, ndeosebi erbivorele de la care se transmite la om
sub dou forme: crbune extern sau cutanat (forma obinuit) i crbune intern
(pulmonar, digestiv sau meningian).
b. Tablou clinic
Crbunele pulmonar apare ca o pneumonie foarte sever cu expectoraie
abundent i hemoptoic, dispnee, cianoz, stare general toxic. Frecvent asociaz
pleurezie hemoragic, iar decesul survine n 2-3 zile.
Explorrile paraclinice evideniaz prin intermediul hemoculturilor dezvoltarea
bacililor crbunoi.
c. Diagnostic
Se bazeaz pe examenul clinic, radiografie toracic precum i evidenierea
bacililor crbunoi n sput, lichid pleural sau hemocultur.
d. Tratament
Medicaia de baz e Penicilina G 4.000.000 6.000.000 UI/zi timp de 7 zile. n
formele pulmonare grave se administreaz 1216 milioane UI/zi. Serul anti-crbunos se
administreaz n cazurile grave, n doz de 100 ml/zi timp de 2-3 zile. n formele cu
edem ntins se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon 200-300 mg/zi.

3. PNEUMONIILE DETERMINATE DE BRUCELLA ABORTUM I


MELITENSIS
a. Definiie
Bruceloza reprezint o boal infecioas determinat de bacterii din genul
Brucella cu transmitere de la animale ce se caracterizeaz prin frisoane, febr,

39

transpiraii profuze, astenie, dureri articulare i musculare, cu evoluie acut, subacut


sau cronic cu multiple recidive.
b. Diagnostic
Se bazeaz pe izolarea bacteriilor din sput sau lichid de lavaj bronic.
c. Tratament
Tratamentul antimicrobian este indicat cnd titrul reaciei de aglutinare este de
cel puin 1/100. Const n administrarea Tetraciclinei 3g/zi n asociere cu Streptomicin
1g/zi timp de 21 de zile. Ca alternative n tratamentul brucelozei mai pot fi folosite
Cotrimoxazol 3g/zi timp de 7 zile i apoi 2g/zi timp de 5 sptmni sau Cefalosporine
de generaia a 3-a (Cefotaxime). n loc de Streptomicin cu rezultate bune se poate
folosi Gentamicin 240mg/zi 10 zile. Corticosteroizii (administrare de Prednison 40-60
mg/zi) se folosesc pentru prevenirea unei reactii Herxheimer sau n formele de boal cu
manifestri alergice importante.

4. PNEUMONIA CU BORDETELLA PERTUSSIS


a. Definiie
Boala apare n special n zonele temperate i evolueaz endemoepidemic cu
inciden maxim iarna i primvara. Sursa de infecie este reprezentat de persoanele
bonave sau purttori. Transmiterea se face direct prin picturile Flgge.
b. Etiologie
Bordetella pertussis este un cocobacil mic, imobil de 0.5-1 m Gram negativ,
strict aerob ce se cultiv pe medii speciale( Bordet-Gengou).
c. Patogenie
Germenul se multiplic n mucoasa respiratorie unde determin necroz epitelial
i infiltrat leucocitar. Infecia se extinde i realizeaz un proces inflamator interstiial al
plmnului. Secreiile sunt mucoase cu vscozitate ridicat, se elimin dificil prin tuse,
se pot obstrua unele broniole producnd atelectazii mici i emfizem compensator. Prin
invazie bacterian secundar apar modificri alveolare.

40

d. Tablou clinic
Boala are incubaie de 7-10 zile, urmat de stadiul cataral cu rinit, laringit
uoar i bronit. Bolnavii prezint subfebriliti, tuse spastic, uneori vrsturi.
Stadiul convulsiv cu durat de 2-4 sptmni se caracterizeaz prin accese de tuse
paroxistic ce se termin prin expectoraie dificil a unei cantiti mici de mucus
vscos. La examenul fizic se constat raluri bronice.
e. Explorri paraclinice
Examenul radiologic evideniaz o imagine caracteristic de proces infiltrativ,
triunghiular care ncepe de la hil i iradiaz n jos spre unghiul cardiofrenic (triunghiul
Gotch).
Hemograma indic leucocitoz 20.000 50.000/mm3 cu limfocitoz 60-80%.
Izolarea de Bordetella pertussis se obine n perioada cataral n 90% din cazuri i n a
3-a, a 4-a sptmn de boala n 50% din cazuri. Se folosete mediul Bordet-Gengou, la
care se adaug Penicilin pentru inhibiia creterii altor germeni. Metode serologice
se folosete testul de aglutinare i de fixare a complementului ce se pozitiveaz n a 3-a
sptmna de boal.
f. Diagnostic pozitiv
Se pune pe datele epidemiologice, caracterul spastic, nocturn i rebel la tratament
al tusei, leucocitoz cu limfocitoz, modificri radiologice caracteristice, izolarea
germenului pe mediul Bordet-Gengou, teste serologice.
g. Tratament
Pacienii cu tuse convulsiv se trateaz n condiii de izolare la domiciliu
(formele uoare sau medii) sau n spital (formele severe). Antibioticele folosite sunt:
Eritromicin 1.6 g/zi sau Ampicilin 2 g /zi sau Cotrimoxazol 4 cpr./zi timp de 7-10
zile.
Tratamentul simptomatic const n administrarea de antitusive i sedative ale
sistemului nervos central (Clorpromazin 2 mg/kgc/zi). Se pot asocia i antihistaminice
(Romergan, Feniramin) sau barbiturice (Fenobarbital).

5. PNEUMONIA CU SALMONELLA TYPHI


a. Definiie
Salmonelozele definesc infeciile produse de cele peste 2200 serotipuri de
Salmonella capabile de a produce boli la om.
41

Febra tifoid specific omului este determinat de Salmonella typhi. Febrele


paratifoide recunosc ca ageni etiologici Salmonella paratyphi A, B i C.
b. Tablou clinic
Salmonella typhi poate determina o form septicemic de boal ntlnit la
sugari, copii mici i aduli cu rezisten sczut. Se caracterizeaz clinic prin asocierea
determinrilor pulmonare, pleurale, meningit purulent, artrit, osteomielit.
c. Diagnostic
Se pune innd cont de anamnez (persoane cu rezisten sczut), tablou clinic,
examen radiologic, examen bacterilogic al sputei.
d. Tratament
Septicemiile cu Salmoella se trateaz cu Cloramfenicol 50 mg kgc/zi la interval
de 6 sau 8 ore. Dupa ce pacienii devin afebrili doza se scade la 30 mg/kgc/zi, terapia
continund nc 2 sptmni.
Ampicilina se administreaz n doze de 80 mg/kgc/zi la interval de 6 ore, sau se
combin cu Eritromicina i Sulfametoxazol.
De semenea rezultate bune s-au obinut cu Fluorochinolone sau Cefalosporine.

42

C. ROLUL ASISTENTEI N NGRIJIREA


BOLNAVILOR CU AFECIUNI
PULMONARE

Bolnavii cu afeciuni pulmonare necesit o ngrijire unitar, dar i ngrijire


special n funcie de varietatea cazurilor i caracterul bolii (boli cu caracter infecios,
de evoluie cronic sau ce pot apare n pusee acute i reprezint urgene ale aparatului
respirator).
ngrijirile unitare necesare se refer la urmtoarele:
Asigurarea condiiilor de mediu n spital:
- saloane luminoase, bine aerisite, fr cureni de aer, suficient ncalzii (18-20C), n
cazul bolnavilor cu afeciuni bronice inflamatorii, temperatura salonului va fi mai
ridicat i umidificat;
- aerisirea va fi continu, dac temperatura aerului o permite, sau mprosptat de mai
multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor (bolnavii vor fi bine nvelii pentru a nu
rci);
- mturatul nu va fi uscat, se folosesc aspiratoare de praf sau tergere umed;

43

- repartizarea bolnavilor n saloane se va realiza pe afeciuni (cei cu mbolnviri cu


caracter infecios vor fi internai n saloane separate);
- psihoterapia este un mijloc terapeutic foarte important, mai ales n cazul crizelor cu
tablouri dramatice care pun n pericol viaa bolnavului;
- atenie la psihicul bolnavului, bolile cronice tulbur echilibrul psihic al bolnavului.
Bolnavilor cronici cu o perioada lung de spitalizare, li se va asigura un climat propice
radio, televizor, cri), saloanele trebuie transformate n adevarate cmine cu atmosfera
cald, unde bolnavii s se simt bine.
Alimentaia:
- va fi adaptat perioadei de evoluie a bolii (de exemplu regim hidrozaharat n
perioadele febrile; cnd fenomenele acute dispar, se trece la o alimentaie
hipercaloric);
- se evit supraalimentaia i regimul bogat n grsimi;
- se interzic tutunul i alcoolul.
Supravegherea funciilor vitale i combaterea simptomelor majore de boal:
- se msoar zilnic pulsul, respiraia i diureza, i se noteaz n fia de temperatur;
- se masoar temperatura i urmrete evoluia febrei (se combate prin tratament
prescris de ctre medic);
- n pusee febrile se aplic comprese reci sau mpachetri reci;
- durerea toracic (junghiul) se combate prin aplicaii locale calde, Antinevralgic,
Mialgin, i.m.(atentie la valorile tensiunii arteriale);
- dispneea i cianoza necesit oxigenoterapie (6 l /minut);
- tusea chinuitoare i dureroas n faza recipient se combate cu preparate de Codein
(Codenal, Tusomag), n faza a doua pentru permeabilizarea cilor respiratorii se
recomand bolnavilor s tueasc i s expectoreze de mai multe ori pe zi;
- pentru uurarea eliminrii expectoraiei se vor administra fluidizante ale secreiei
bronice (siropuri expectorante, Bisolvon, Bromhexin);
- n accesele de tuse astmatiforme se administreaz bronhodilatatoare spasmolitife
(Miofilin, HHC);
- n infeciile bronice se administreaz antibioticele prescrise n doz i ritm ridicat
(antibioticul, doza i ritmul sunt impuse de ctre medic).
Alte ngrijiri:
- la majoritatea afeciunilor pulmonare poziia cea mai convenabil pentru bolnavi este
cea semieznd. Acest lucru nu trebuie forat i dac starea bolnavului nu contrazice,
poziia va fi lsat la alegerea lui; n toate cazurile el va fi ndrumat s schimbe poziia
ct mai des, pentru a evita complicaiile hipostatice;
- poziia luat de bolnav n pat sau la marginea patului; n cursul acceselor de astm
bronic, trebuie fcut ct mai comod, cu ajutorul anexelor patului sau sprijinindu-l pe
brae;
- toaleta bolnavului se va face n funcie de starea lui, ferindu-l n mod deosebit de
cureni de aer reci, care ar putea redetepta infeciile virotice latente;
- trebuie avut n vedere c muli bolnavi pulmonari transpir abundent, ceea ce face ca
pielea sa fie foarte fragil, se lezeaz uor i bolnavii pot face escare de decubit;
44

- lenjeria bolnavilor transpirai trebuie imediat schimbat sau ori de cte ori este nevoie;
- este bine ca pielea transpirat s fie splat cu alcool mentholat, care nvioreaz
circulaia periferic.

45

D. PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU


PNEUMONIE

I.

Cazul I. Demersul ngrijirilor pacientului:C.M.

1. Culegerea datelor
Date fixe:
Numele: C
Prenumele: M
Data naterii: 1960.08.15.
Vrsta: 53 de ani
Naionalitatea: Romn
Religia: Ortodox
Date variabile:
46

Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente. Nu prezint deficiene


motorii (nu poart proteze nici instrumente ajuttoare).
Domiciliu: Jud.: Suceava
Loc.: Suceava
Str.: tefan cel Mare Nr. 22
Condiii de locuit: corespunztor
Ocupaia: patron
Loc de munc: la firma SC.Venus Isabel SRL.
2. Retoric
n antecedente pacientul C.M. prezint repetate pneumonii, tratate ambulator. El
nu cunoate ce tratament i s-a prescris. n anul 1969 a fost internat la Spitalul Judeean
de Urgen Sfntul Ioan cel Nou Suceava cu diagnosticul de hepatit viral. A fost
spitalizat timp de 3 sptmni, nu-i aduce aminte de tratamentul urmat.
Se externeaz n stare ameliorat, urmnd un regim alimnetar de ase luni, care
dup spusele sale a fost foarte greu de respectat.
n anul 1990 a suferit un accident de munc, n urma cruia rezult fractura
coloanei vertebrale i este internat n secia de Ortopedie a Spitalului Judeean Suceava,
timp de 3 luni.
n 1993 este internat la Spitalul Judeean prezentnd slbiciune, astenie,
adinamie. Nu cunoate diagnosticul i nici tratamentul din timpul spitalizrii.
3. Motivele internrii actuale
Din data de 10 mai 2013, pacientul prezint febr 38,7 0C, o tuse chinuitoare
nsoit de expectoraie muco-purulent, junghi toracic, senzaie de sufocare, ameeli,
greuri i stare general alterat, motiv pentru care se prezint la medicul de familie,
unde este consultat i dirijat pentru internare la Spitalul Judeean.
Se face internarea n data de 10 mai 2013, dup efectuarea unei radiografii i
EKG care relev pneumonia.
4. Anamneza asistentei medicale
Din discuia purtat cu pacientul C.M., reiese c junghiul toracic a aprut n urm
cu aproximativ o sptmn, dar nu i-a dat importan. n ziua internrii prezint febr
38,70C, senzaie de sufocare tuse chinuitoare uneori nsoit de expectoraie mucopurulent frisoane, transpiraie abundent, ameeli, cefalee, inapeten, greuri,
insomnie, slbiciune.
Din cauza junghiului toracic pacientul prezint greutate la respiraie, nu se poate
odihni nici ziua nici noaptea din cauza greurilor, nu se alimenteaz suficient, din cauza
strii de adinamie st mai mult n pat; pezint discomfort din cauza transpiraiei care
este generalizat, prezint sete permanent, stare general alterat, slbiciune marcat.
47

Prezint o dependen de aproximativ 60%.


5. Prezentarea persoanei
Pacientul are statur potrivit, greutate de 65 kg, nlimea de 1,70 m, este brunet
cu ochii albatrii. Are un aspect plcut, este o fire mai linitit. Pacientul nu fumeaz,
nu consum alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoan comunicativ, se adapteaz
uor la mediul spitalicesc, dar i este fric de orice investigaie, de ce i se face.
6. Independena i dependena celor 14 nevoi fundamentale
Nevoia
A respira

Diagnosticul
infirmier
dispnee
respiraie
superficial

A mnca i a bea
A elimina

alimentaie
insuficient
diaforez

A menine temperatura
corpului n limitele
normale

hipertermie

A se mica i a menine
o postur adecvat

discordana
micrilor

A dormi i a se odihni

insomnie

A evita pericolele
A se imbrca i
dezbrca

Manifestri de
dependen
senzaie de
sufocare
accelerarea
ritmului respirator
tuse chiunuitoare
inapeten
transpiraii
abundente
sete permanent
diaforez
frisoane

dificultate de a
dormi
durere toracic
moderat
-anxietate
dificultate n a se
mrca i dezbrca

dificultate n a
pstra o poziie
adecvat
dificultate n a
dormi
ore insuficiente de
somn
creterea ritmului
respirator

Surse de
dificultate
durere
scderea
capacitii de
expansiune
pulmonar
hiperemia
durere,slbiciune
greuri,vrsturi
Durere
Hipertermie
Durere
stare de ru
general
durere n
regiunea toracic
Durere
Dispnee
depistarea cauzei

limitarea micrilor junghi toracic


din cauza durerii
Dispnee
48

A-i pstra tegumnetele


curate

dificultate n a-i
acorda ngrijiri de
igien

dificultate n a se
ngriji

Durere

A nva i descoperi

cunotine
insuficiente despre
boal

lipsa de informaii lipsa de


n legtur cu boala cunotine a
mijloacelor ce se
pot folosi pentru
a-i menine
sntatea

7. Diagnostic infirmier
Dipnee, tuse chinuitoare, febr, frisoane, inapeten, diaforez, insomnie, tendina
la deschidratare, imobilitate, stare general alterat.
8. Diagnostic medical
Bronho-pneumonie
9.

Stabilirea prioritilor
Combaterea durerii
Ameliorarea strii
S se odihneasc
S cunoasc reguli de ngrijire a sntii
Linitirea pacientului
Meninerea tegumentelor curate.
Reducerea febrei

10.Plan de ngrijire
10 mai 2013
Problema
Obiectivul

Interveii
Autonome

Evaluare
Delegate

49

Dispnee
uoar

Durere
toracic de
intensitate
moderat

-observarea
pacientului,menine
rea n stare optim
a funciei
respiratorii

-aprecierea
ritmului respirator
T0=38,70C
P=68b/min
TA=15070mmHg
R=19r/min

-nlturarea
discomfortului
printr-o mai bun
poziionare
-calmarea durerii n
urmtoarele ore i
linitirea
pacientului

-aezarea
pacientului n
poziie comod

Hiperemie, -meninerea
frisoane
temperaturii
corpului n limitele
normale

Diaforez

-asigurarea
confortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

-aezarea
pacientului n
poziie comod,
antalgic,stau de
vorb cu el, l
curajez i-i explic
s aib rbdare c
va primi tratament
i-i va reveni
-msor
temperatura
dimineaa i seara
schimb lenjeria ori
de cte ori e
nevoie
-i pun comprese
reci
-schimb lenjeria
de pat i de corp
ori de cte ori
este nevoie,i terg
suprafaa
tegumentelor cu
prosop moale i
uscat i l
frecionez uor cu
alcool mentolat

-recoltarea analizelor
-efectuarea
examenelor
paraclinice

T0=38,90C
P=72b/min
TA=13080mmHg
R=20r/min

-respiraia
este mai
uoar
-administrez
Algocalmin 1 fiol
-Penicilin
2x2.000.000.U.I.
-Kanamicin 2x1/2
gr/zi i.m.

-n curs de 30
minute
durerea se
atenueaz

-Paracetamol
3x1 tb.

-febra se
menine

tegumentele
se menin
uscate de
aspect
normal

50

Inapeten

-meninerea strii
nutriional i
prevenirea scderii
n greutate n
urmtoarele zile
-stimularea
apetitului

-i servesc masa la
pat, ct mai des, i
n cantiti mici,
in seama n limita
posibilitilor de
preferinele
pacientului dar nu
neglijez regimul
(sup de carne, i
salat, brnz,
lapte, ou,
mezeluri)
Insomnia, -asigurarea
-ncerc s-l
ore
condiiilor necesare determin s se
insuficient odihnei
acomodeze cu
e de somn
spitalul, stau de
vorb cu el, ncerc
s fac linite n
salon.
Imobilitate -se acord ajutor, s -ajut pacientul s
din cauza
l ncurajez
se ridice din pat,
durerilor
fac cteva
plimbri prin
salon, stau de
vorb cu el i i
explic importana
mobilizrii
Dificultate -prevenirea
-creez un comfort
n a-i
complicaiilor ce
corespunztor;
acorda
pot apare
-ajut pacientul la
ngrijiri
neacordnd
efectuarea toaletei
ngrijirile de baz
personale l ajut la
schimbarea
lenjeriei de corp i
de pat ori de cte
ori este nevoie

-dup cteva
zile apetitul i
revine

-Diazepam
1fiol i.m.
-Diclofenac
supozitor 2x1/zi

-somn destul
de linitit pe
timpul nopii

-dup 3-4
zile pacientul
ncearc s se
deplaseze
singur

-pacientul e
curat i
ngrijit

51

Cunotine
insuficient
e despre
boal i
asupra
msurilor
de
prevenire

-informarea corect -i spun noiuni


a pacientului
simple despre
boal (prevenirea
i tratarea ei)

11 mai 2013
Problema
Obiectivul
Tuse umed
nsoit de
expectoraie
mucopurulent

-calmarea tusei
n continuare

-colectarea
sputei pentru
analiz

Intervenii
Autonome
-ajut pacientul
cnd are accese
de tus, l
instruiesc cum s
elimine sputa n
recipientul
pregtit
T0=38,40C
P=68b/min
TA=15080mmHg
R=21r/min

-aez pacientul
n poziie
antalgic,
decubit dorsal, i
administrez
medicaia
-meninerea
-msor zilnic
temperaturii
temperatura
corpului n
dimineaa i
limitele normale seara
i asigurarea
-i aplic
confortului.
comprese reci n
jurul toracelui

-este interesat
de ceea ce i
spun i
ncearc s se
adapteze
situaiei

Evaluare
Delegate
Administrez:
-Codein fosfat
2x1 tb./zi
-Brofimen
flacon I.
3x1/zi

Junghi toracic -calmarea


intens din
durerii toracice
cauza
procesului
inflamator.

-Algocalmin
fiole la nevoie

Hipertermie,
frisoane

-Paracetamol
3x1tb./zi

-tusea scade n
intensitate
T0=38,90C
P=69b/min
TA=14070mmHg
R=23r/min

-dup
administrarea
calmantului
scade
intensitatea
junghiului
-febra se
menine

52

Diaforeza,
transpiraii
abundente

-nlturarea
discomfortului
provocat de
transpiraii
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

-terg
tegumentele cu
un prosop uscat,
moale, apoi
frecionez
tegumentele cu
alcool mentolat
-i schimb
lenjeria de corp
i de pat

-tegumentele
se menin
intacte

Insomnia
datorit
durerii i
spitalizrii

-calmarea
durerii i
asigurarea unui
somn odihnitor

-administrez
-Diazepam
medicamentele
1 fiol/zi
prescrise, stau de
vorb cu
pacientul, ncerc
s-l linitesc
-ncerc s-l
conving s aib
rbdare, c se va
vindeca n urma
tratamentului

-somn destul
de linitit pe
timpul nopii

Dificultate n
a-i acorda
ngrijirile de
igien

-s-i acord
ngrijiri

-previn
complicaiile ce
pot apare
neacordnd
ngrijirile
igienice de baz
-schimb lenjeria
de corp i de pat

12 mai 2013
53

Senzaie de
sufocare,
dispnee,
postur
neadecvat

-observarea
pacientului,meninere
a n stare optim a
funciei respiratorii
-nlturarea
disconfortului printr-o
mai bun poziionare

Durere toracic -calmarea durerii n


urmtoarele ore i
linitirea pacientului

Hiperemie,
frisoane

-meninerea
temperaturii corpului
n limitele normale

Diaforez

-asigurarea confortului

-apreciez
ritmul
respirator
-aez
pacientul n
poziie
comod prin
ridicarea
patului i i
aez o pern
sub cap
-aezarea
pacientului n
poziie
comod,
antalgic,stau
de vorb cu el,
l curajez i-i
explic s aib
rbdare c va
primi
tratament i
i va reveni
-msor
temperatura
dimineaa i
seara schimb
lenjeria ori de
cte ori e
nevoie
-i pun
comprese reci
T0=38,50C
P=75b/min
TA=13080mmHg
R=24r/min

administrez:
Miofilin
1 fiol/zi
Deslanozid
1 fiol/zi

administrare
Algocalmin
1 fiol
-Ampicilin
3x4 gr/zi

Paracetamol
3x1 tb.

-respiraia este
mai uoar

-n curs de 30
minute durerea
se atenueaz

-febra se
menine
T0=38,60C
P=71b/min
TA=12070mmHg
R=22r/min

54

-evitarea modificrii
integritii
tegumentelor

Inapeten

-meninerea strii
nutriional i
prevenirea scderii n
greutate n
urmtoarele zile
-stimularea apetitului

Insomnia, ore
insuficiente de
somn

-asigurarea condiiilor
necesare odihnei

-schimb
lenjeria de pat
i de corp ori
de cte ori
este nevoie,i
terg suprafaa
tegumentelor
cu prosop
moale i uscat
i l frecionez
uor cu alcool
mentolat
-i servesc
masa la pat,
ct mai des, i
n cantiti
mici, in
seama n
limita
posibilitilor
de preferinele
pacientului
dar nu
neglijez
regimul (sup
de carne, i
salat, brnz,
lapte, ou,
mezeluri)
-ncerc s-l
determin s se
acomodeze cu
spitalul, stau
de vorb cu
ea, ncerc s
fac linite n
salon.

tegumentele se
menin uscate
de aspect
normal, turgor
bun

-dup cteva
zile apetitul i
revine

-Diazepam
1 tb./seara
-Papaverin
1 fiol/zi

-dup 3-4 nopi


se odihnete
mai bine

55

Imobilitate din -se acord ajutor, s l


cauza durerilor ncurajez

Dificultate n
a-i acorda
ngrijiri

-prevenirea
complicaiilor ce pot
apare neacordnd
ngrijirile de baz

Cunotine
insuficiente
despre boal i
asupra
msurilor de
prevenire

-informarea corect a
pacientului

-ajut pacienta
s se ridice
din pat, fac
cteva
plimbri prin
salon, stau de
vorb cu ea i
i explic
importana
mobilizrii
-creez un
comfort
corespunztor;
-ajut pacienta
la efectuarea
toaletei
personale; o
ajut la
schimbarea
lenjeriei de
corp i de pat
ori de cte ori
este nevoie
-i spun
noiuni simple
despre boal
(prevenirea i
tratarea ei)

-dup 3-4 zile


pacienta
ncearc s se
deplaseze
singur

-la 4-5 zile


dup internare
pacienta i
acord
ngrijirile
igienice
singur

-este interesat
de ceea ce i
spun i
ncearc s se
adapteze
situaiei

56

13 mai 2013
Frisoane,
febr

-meninerea
temperaturii
corpului n
limite normale

-msor zilnic
-Paracetamol
temperatura
3x1 tb./zi
dimineaa i
seara
-i aplic
comprese reci n
jurul toracelui
T0=38,50C
P=72b/min
TA=13090mmHg
R=22r/min

-temperatura se
menine ridicat
T0=38,50C
P=74b/min
TA=120-70mmHg
R=24r/min

Senzaia de
sete

-s fie hidratat

-asigurarea unui
aport hidric
corespunztor
-administrez
lichide (ceai,
ap) ct mai des
pe cale oral

-a but 1500 ml
ceai

Inapetena
persist

-reluarea
apetitului

-i servesc masa
la pat, ct mai
des, i n
cantiti mici,
in seama n
limita
posibilitilor de
preferinele
pacientului dar
nu neglijez
regimul (sup
de carne, i
salat, brnz,
lapte, ou,
mezeluri)

-pacientul nu
consum toat
cantitatea de
alimente

57

Disconfort
din cauza
transpiraiei
abundente
generalizate

14 mai 2013
Junghi toracic
din cauza
procesului
inflamator

-nlturarea
disconfortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

-schimb lenjeria
ori de cte ori
este nevoie
-i terg
tegumentele de
transpiraie

-calmarea
durerii

-administrez
medicaia
prescris
T0=38,2C
P=70/min
TA=14090mmHg
R=23r/min

-administrez
Algocalmin
fiole la nevoie

-administrez
medicaia
prescris
-sftuiesc
pacientul s
elimine ct mai
mult sput
posibil
-cunoaterea
insuficient a
msurilor de
prevenire a bolii
i consecinelor
ei

-Codein fosfat
2x1 tb./zi

Tus cu
-calmarea tusei
expectoraie
muco-purulent
-facilitarea
eliminrii
secreiei
bronice
A nva i
descoperii

-cunotine
insuficiente
despre boal
-explicaii n
legtur cu
diagnosticul i
tratamentul

-pacientul transpir
n continuare.

-durerea
ncet- ncet
cedeaz
T0=38,7C
P=67min
TA=13090mmHg
R=22r/min

-tusea se
linitete,
devine mai
-Brofimen sirop puin
chinuitoare
3x1/zi

-este foarte
atent la cea
ce i spun i
ncearc s
se adapteze
la situaii

11.Investigaii paraclinice
10 mai 2013
a) S-a recoltat snge pentru analize biochimice:
- Tymol: 2 u
- Bilirubinemie T: 0,60 nmol/l
- Creatinin: 1,15 mg%
58

- Colesterol: 4,79 nmol/l


- Lipide: 4,00 gr/l
- Ionograma sanguin: - Na: 134 nmol/l
- K: 4,3 nmol/l
- Ca: 2,53 nmol/l
b) S-a recoltat snge pentru examen hematologic:
- Hematocrit: 40%
- Leucocite: 6.500/mm3
- VSH: 75-142 mm/h
- Glicemie: 5,26 nmol/l
c) S-a recoltat urin pentru examen complet cu sedimente:
- Albumin: negativ
- Puroi: negativ
- Zahr: negativ
- UBG i pigmeni: uor crescut
- Sediment: 3-4 leucocite i hematii, cilindri
d) Exudat faringian:
- flor microbian mixt
e) Examenul sputei:
- nu are germeni
11 mai 2013
Examen de urin:
- Albumin: negativ
- Puroi: negativ
- Zahr: negativ
- UBG: urme
12 mai 2013
Rx.toracic:
- opacitate triunghiular lobar a plmnului stng.
12.Tratamentul
10 mai 2013
- Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m.
- Kanamicin: 2x1/2 gr/zi -i.m.
- Algocalmin: fiole la nevoie
- Paracetamol 3x1 tb./zi
- Diclofenac: supozitor 2x1/zi
59

- Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi


- Nifedipin: tablete 2x1/zi
11-12 mai 2013
- Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m.
- Kanamicin: 1 gr/zi -i.m.
- Nitrazepam: tablete 2x1/zi
- Codein fosfat: 2x1tb/zi
- Algocalmin: fiole la nevoie
- Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
- Paracetamol 3x1 tb./zi
- Diclofenac: supozitor 2x1/zi
- Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi
- Nifedipin: tablete 2x1/zi
- Diazepam: 1 fiol/zi- i.m.
13-14 mai 2013
- Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m.
- Kanamicin: 1 gr/zi -i.m.
- Nitrazepam: tablete 2x1/zi
- Codein fosfat: 2x1tb/zi
- Algocalmin: fiole la nevoie
- Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
- Paracetamol 3x1 tb./zi
- Diclofenac: supozitor 2x1/zi
- Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi
- Nifedipin: tablete 2x1/zi
- Diazepam: 1 fiol/zi- i.m.
- Lanatosid C: tablete II
- Nitropectol: 3x1tb/zi.
13.Evaluare final
Pacientul C.M., n vrst de 53 de ani se interneaz n secia Interne a Spitalului
Judeean Suceava, cu urmtoarele simptome: febr 38,70C, frison, junghi toracic intens,
tuse chinuitoare cu expectoraie muco-purulent, tranpiraii generalizate, stare general
alterat, astenie, adinamie.
Rmne spitalizat 5 zile, perioad n care primete tratament cu antibiotice,
antipiretice, tonice generale, vitamine, sedative.
n data de 14 mai 2013 se externeaz cu urmtoarele recomandri:
- repaus fizic i psihic nc 13-14 zile
- evitarea frigului, umezelii i stresului
- urmarea n continuare a tratamentului prescris
60

- control medical dup 7 zile

II.

Cazul II. Demersul ngrijirilor pacientului: R.G.

1. Culegerea datelor
Date fixe:
Numele: R
Prenumele: G
Vrsta: 67 ani
Data naterii: 1946.02.01
Religia: Romano-Catolic
Naionalitatea: Romn
Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente.
Nu prezint deficiene motorii (nu poart proteze, nici instrumente ajuttoare).
Date variabile:
Domiciliu: Jud.: Suceava
Loc.: Suceava
Str.: Unirii nr. 45.
Condiii de locuit: corespunztor
Ocupaia: pensionar.
2. Retoric
Din discuiile purtate cu pacientul R.G., reiese c a fost internat n copilrie la
Spitalul Contagios cu scarlatin, timp de 4 zile.
Alte internri pn n prezent nu a avut.
3. Motivele internrii actuale
Pacientul se interneaz n data de 14 mai 2013 ora 1110
Boala actual a debutat cu o zi nainte de internare cnd pacientul are durere la
nivelul toracelui drept. Spre sear nainte de culcare are frisoane i transpir abundent.
Mai trziu apare oboseala, insomnia i setea.
Aceste frisoane i junghiul toracic apar din nou noaptea la ora 3 motiv pentru
care este dus de soia la serviciul de urgen a Spitalului Judeean unde primete
tratament pe care-l continu i acas: Aspirin, Paracetamol i Biseptol.
n urma tratamentului primit simptomele nu dispar ci se accentueaz, aparnd
hemoptizia, motiv pentru care se prezint din nou la urgen, dimineaa la 7, de unde
este internat pe secia de Interne a Spitalului Judeean Suceava.
61

4. Anamneza asistentei medicale


Din discuiile purtate cu pacientul, reiese c boala actual a debutat cu o zi
nainte de internare cnd pacientul acuz durere la nivelul toracelui drept, durerea
continu, senzaie de sufocare, frisoane, transpiraii abundente, ameeli, cefalee, tus
uscat chinuitoare, insomnie, slbiciune i hemoptizie.
Din cauza durerii intermitente, pacientul nu se putea odihni, din cauza frisoanelor
i transpiraiei generalizate, prezint o stare de disconfort i din cauza bolii i
hemoptiziei o stare de anxietate.
5. Prezentarea persoanei
Pacientul R.G. nalt de 184 cm, greutate de 74 kg, temperament activ, pr negru,
ochii cprui, aspect plcut, intelect mediu.
Pacientul nu fumeaz, nu bea alcool i nu consum cafea.
Este o persoan sensibil, fiindu-i fric de orice investigaie de ce i se face.
6. Independena i dependena celor 14 nevoi fundamentale
Nevoia
A respira

Diagnosticul
infirmier
-dispnee

A mnca i a bea

-anorexie

A elimina

-diaforez

A menine
temperaturacorpului
n limitele normale

Manifestri de
dependen
-senzaie de
sufocare
-accelerarea
ritmului respirator
-inapeten

Surse de dificultate
-durere
-hipertermia

-deshidratare

-transpiraii
abundente
-sete

-hipertermie

-diaforez

-durere
-oboseal
-anxietate
-pierderea
apetitului
-durere
-hipertermie
-diaforez
-hipertermie
-durere

-frisoane

-anxietate

-imobilitate

62

A se mica i a
menine o postur
adecvat

-postur
neadecvat

-limitarea
amplitudinii
micrilor din
cauza durerilor
A dormi i a se odihni -dificultate de a se -ore insuficiente de
odihni
somn
-insomnie
-dificultate n a
dormi
A evita pericolele
-anxietate
-teama, nelinite,
insomnie,
transpiraie
-durere
-tremurturi,
tahicardie,
diaforez
A se imbrca i
-dificultate n a se -limitarea
dezbrca
mrca i dezbrca micrilor din
cauza durerii
A-i pstra
-dificultate n a-i -dificultate n a se
tegumnetele curate
acorda ngrijiri de ngriji
igien
A nva i descoperi -cunotine
-lipsa de informaii
insuficiente despre n legtur cu
boal
boala

-durere n regiunea
toracic
-dispnee
-anxietate
-durere
-durere
-mediu necunoscut
-frica
-dispnee
-durere
-durere
-lipsa de cunotine
a mijloacelor ce se
pot folosi pentru ai menine
sntatea

7. Diagnostic infirmier
Durere la nivelul toracelui drept, frisoane, febr, tuse seac, dispnee, inapeten,
transpiraii abundente, diaforez, insomnie, hemoptizie, imobilitate, stare de oboseal.
8. Diagnostic medical
Pneumonie acut dreapt.
9.

Stabilirea prioritilor
combaterea durerii
reducerea febrei
ameliorarea strii de anxietate
s se odihneasc
63

meninerea tegumentelor curate


s cunoasc reguli de ngrijire a sntii
linitirea pacientului.
10.Plan de ngrijire
14 mai 2013
Problema
Obiectivul

Intervenii
Autonome
-aez pacientul
n poziie
comod,
antalgic
(decubit lateral
drept cu capul
uor ridicat)
-nvelesc
pacientul cu o
ptur n plus

Durere
toracic n
parte
dreapt

-calmarea
durerii n
urmtoarele
ore

Frisoane

-s nu aib
frisoane

Febr

-scderea
febrei

-msor
temperatura
dimineaa i
seara
T0=380C
P=71b/min
TA=14070mmHg
R=22r/min

Senzaie de
sete

-s fie hidratat

-asigurarea
unui aport
hidric
corespunztor
-administrez
lichide (ceai,
ap) ct mai
des pe cale
oral

Evaluare
Delegate
-administrez
Algocalmin
1
fiol
-Penicilin
3x2.000.000.U.I.
i.m.
-Paracetamol 3x1
tb./zi

-dup 3 ore
durerea este
mai puin
intens

-dup 1- ore
frisoanele
nceteaz i
pacientul se
linitete
-febra se
menine
ridicat
T0=38,30C
P=68b/min
TA=13090mmHg
R=23r/min
-a but 500 ml
ceai

64

Inapeten

-reluarea
apetitului

-servesc
alimentele carei plac
bolnavului
(orice i place)
servit ntr-un
decor care s
stimuleze
apetitul
pacientului.

-pacientul nu
consum toat
cantitatea de
alimente

Disconfort
din cauza
transpiraiei
abundente
generalizate

-nlturarea
disconfortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

-schimb
lenjeria ori de
cte ori este
nevoie
-i terg
tegumentele de
transpiraie

-pacientul
transpir n
continuare.

Insomnie
din cauza
mediului
spitalicesc

-asigurarea
condiiilor
necesare
odihnei

-aerisesc n
salon
-ncerc s fac
linite
-stau de vorb
cu el

-Diazepam
tb./seara

-s nu-l doar

-aez pacientul
n poziie
antalgic
-psihoterapie

-administrez
Algocalmin
1 fiol
-Penicilin
3x2.000.000.U.
I. i.m.

-n
urmtoarele
nopi se
odihnete mai
bine

15 mai 2013
Durere
toracic
datorit
procesului
inflamator

-dup 2 zile durerea


este mai puin
intens (aproape
disprut)

65

Frisoane,
febr

-meninerea
temperaturii
corpului n
limite normale

-msor zilnic
-Paracetamol
temperatura
3x1 tb./zi
dimineaa i
seara
-i aplic
comprese reci n
jurul toracelui
T0=37,80C
P=69b/min
TA=12070mmHg
R=22r/min
-asigurarea unui
aport hidric
corespunztor
-administrez
lichide (ceai,
ap) ct mai des
pe cale oral

-temperatura se
menine ridicat
T0=38,10C
P=72b/min
TA=130-80mmHg
R=21r/min

Senzaia de
sete

-s fie hidratat

-a but 1500 ml
ceai

Inapetena
persist

-reluarea
apetitului

-i servesc masa
la pat, ct mai
des, i n
cantiti mici,
in seama n
limita
posibilitilor de
preferinele
pacientului dar
nu neglijez
regimul (sup
de carne, i
salat, brnz,
lapte, ou,
mezeluri)

-pacientul nu
consum toat
cantitatea de
alimente

Disconfort
din cauza
transpiraiei
abundente
generalizate

-nlturarea
disconfortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

-schimb lenjeria
ori de cte ori
este nevoie
-i terg
tegumentele de
transpiraie

-pacientul transpir
n continuare.

66

16 mai 2013
Frisoane, febr -meninerea
temperaturii
corpului n
limite normale

Inapetena

-reluarea
apetitului

Disconfort din
cauza
transpiraiei
abundente
generalizate

-nlturarea
disconfortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

-msor zilnic
temperatura
dimineaa i
seara
-i aplic
comprese reci
n jurul
toracelui
T0=37,70C
P=70b/min
TA=14080mmHg
R=22r/min
-i servesc
masa la pat

-schimb
lenjeria ori de
cte ori este
nevoie
-i terg
tegumentele de
transpiraie

-Paracetamol
3x1 tb./zi

-febra se menine
ridicat
-frisoanele dispar
complet i pacientul
se linitete
T0=37,80C
P=72b/min
TA=130-70mmHg
R=22r/min

-treptat apetitul
revine i pacientul
consum aproape
toat cantitatea de
alimente
-tegumentele intacte
de aspect normal

11.Investigaii paraclinice
15 mai 2013
a) S-a recoltat snge pentru analize biochimice:
- Tymol: 2 u
- Bilirubinemie T: 0,70 nmol/l
- G.P.T.: 42 u/l
- Creatinin: 0,90 mg%
- Colesterol: 4,04 nmol/l
- Lipide: 5,11 gr/l
- Proteine totale: 74,5 gr/l
- Ionograma sanguin: - Na: 142 nmol/l
- K: 3,6 nmol/l
- Ca: 2,42 nmol/l
67

b) S-a recoltat snge pentru examen hematologic:


a. Hematocrit: 43%
b. Leucocite: 13.600/mm3
c. VSH: 57 mm/h
d. Reticulocite HIC: 3,10 nmol/l
c) S-a recoltat urin pentru examen complet cu sedimente:
a. Albumin: ++
b. Puroi: negativ
c. Urobilinogen: crescut
d. Pigmeni biliari: negativ
e. Sediment: 4-5 leucocite i hematii, cilindri
15 martie 2002: Rx.toracic
19 martie 2002:Rx.toracic
22 martie 2002:Ex.TBC

12. Tratamentul
14 mai 2013
Penicilin: 3x2.000.000 U.I.- i.m.
Paracetamol 3x1 tb./zi
Brofimen flacon I
Diazepam: 1 tb./seara
15 mai 2013
Penicilin: 3x2.000.000 U.I.- i.m.
Algocalmin: fiole la nevoie
Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
Streptomicina: 1 gr.
Diazepam: 1 fiol/zi- i.m.
16 mai 2013
Penicilin: 3x2.000.000 U.I.- i.m.
Algocalmin: fiole la nevoie
Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
68

Streptomicina: 1 gr.
Diazepam: 1 fiol/zi- i.m..

13.Evaluare final
Pacientul rmne spitalizat 3 zile din data de 14 mai 2013 pn n data de 17 mai
2013.
La internare avea urmtoarele probleme: durere la nivelul toracelui drept,
frisoane, febr, transpiraii abundente, ameeli, cefalee, insomnie, slbiciune,
hemoptizie, stare general alterat, sete i inapeten.
n timpul spitalizrii primete tratament cu:
Penicilin: 3x2.000.000 U.I.- i.m.,
Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
Streptomicina: 1 gr
Dup 3 zile durerea toracic se amelioreaz, dispare transpiraia, setea, febra,
inapetena i starea general se amelioreaz.
n data de 17 martie 2002 se externeaz cu urmtoarele recomandri:
- repaus fizic i psihic nc 3-4 zile
- evitarea frigului, umezelii i stresului
- urmarea n continuare a tratamentului prescris
- control medical dup 7 zile.

69

III.

Cazul III. Demersul ngrijirilor pacientei: M.G.

1. Culegerea datelor

Date fixe:
Numele: M
Prenumele: G
Vrsta: 45 ani
Data naterii: 1968.11.19
Religia: Ortodox
Naionalitatea: Romn
Pacienta nu este alergic la medicamente sau alimente.
Nu prezint deficiene motorii (nu poart proteze, nici instrumente ajuttoare).
Date variabile:
Domiciliu: Jud.: Suceava

Loc.: Suceava
Str.: Oborului nr.5
Condiii de locuit: corespunztoare
Ocupaia: pensionar de boal
2. Retoric

n antecedente pacienta M.G. prezint operaie de hernie n anul 1986 i operaie


de varice n urm cu 4 ani.
3. Motivele internrii actuale

De aproximativ 3 sptmni, pacienta prezint o tuse seac neproductiv, senzaie


de sufocare, rinoree i o stare general uor alterat, motiv pentru care se prezint la
medicul de familie unde este consultat i se stabilete diagnosticul de bronit acut.
I se prescrie un tratament ambulator cu: Aspirin, Biseptol, Paracetamol.
A urmat acest tratament timp de 2 sptmni ns nu s-a simit nici o ameliorare.
Tusea devine chinuitoare, senzaia de sufocare se accentueaz i apare
expectoraia, n cantitate mic i senzaia de grea i apoi voma.
Se prezint din nou la cabinetul medical unde i se prelungete tratamentul
prescris anterior pe nc 4 zile. Dup 4 zile se prezint la control dar nu se constat nici
o ameliorare, ci din contr starea pacientei s-a agravat.
Se decide internarea ei la Spitalul Judeean Suceava pentru investigaii i
tratament.
Pacienta se interneaz data de 20 mai 2013, dup efectuarea unei radiografii i
EKG care relev pneumonia.
4. Anamneza asistentei medicale
70

Din discuia purtat cu pacienta, reiese c n urm cu aproximativ o sptmn


simte dureri intense n regiunea toracic stng, durere continu, senzaie de sufocare,
tuse seac chinuitoare, frisoane, transpiraii abundente, ameeli, cefalee, inapeten,
greuri, insomnie i slbiciune.
Din cauza junghiului toracic pacienta prezint greutate la respiraie, nu se poate
odihni nici ziua, nici noaptea; din cauza greurilor, nu se alimenteaz suficient; din
cauza strii de adinamie, st mai mult n pat; prezint discomfort din cauza transpiraiei
care este generalizat, seara are temperatur ridicat urmat de frisoane.
5. Prezentarea persoanei

Pacienta are statura potrivit, greutate de 86 kg, nlime de 1,80 m, este crunt
cu ochi cprui.
Pacienta nu fumeaz, nu consum alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoan
comunicativ, energic, cu o dorin puternic i permanent de a muncii.
6. Independena i dependena celor 14 nevoi fundamentale

Nevoia
A respira

A mnca i a bea
A elimina

Diagnosticul
infirmier
-dispnee

Manifestri de
dependen
-senzaie de
sufocare
-accelerarea
ritmului respirator

-alimentaie
insuficient
-diaforez

-inapeten
-transpiraii
abundente
-sete permanent
-diaforez
-frisoane

A menine
-hipertermie
temperaturacorpului n
limitele normale
A se mica i a
-imobilitate
-limitarea
menine o postur
-postura neadecvat amplitudini
adecvat
micrilor din
cauza durerilor
A dormi i a se odihni -insomnie
-dificultate n a
dormi

Surse de dificultate
-durere
-scderea
capacitii de
expansiune
pulmonar
-hipertermia
durere,slbiciune
greuri,vrsturi
-durere
-hipertermie
-durere
-stare de ru
general
-durere n regiunea
toracic
-durere

71

-dificultate de a
dormi
-durere toracic
moderat

-ore insuficiente de
somn
-creterea ritmului
respirator

-dispnee

A se imbrca i
dezbrca

-dificultate n a se
mrca i dezbrca

-durere
-dispnee

A-i pstra
tegumnetele curate

-dificultate n a-i
acorda ngrijiri de
igien
-cunotine
insuficiente despre
boal

-limitarea
micrilor din
cauza durerii
-dificultate n a se
ngriji

A evita pericolele

A nva i descoperi

-depistarea cauzei

-durere

-lipsa de informaii -lipsa de cunotine


n legtur cu boala a mijloacelor ce se
pot folosi pentru ai menine
sntatea

7. Diagnostic infirmier

Dureri intense n regiunea toracic stng, dipnee, febr, frisoane, tuse seac,
inapeten, diaforez, insomnie, tendina de deshidratare i imobilitate.
8. Diagnostic medical

Pleuro-pneumonie stng.
9. Stabilirea prioritilor

Combaterea durerii
Ameliorarea strii de anxietate
S se odihneasc
S cunoasc reguli de ngrijire a sntii
Linitirea pacientului
Meninerea tegumentelor curate.
Reducerea febrei
Informarea pacientului
S fie alimentat corespunztor

72

10. Plan de ngrijire

20 mai 2013
Problema

Obiectivul

Interveii
Autonome
Senzaie de
-observarea
-apreciez
sufocare,
pacientei,meninerea ritmul
dispnee, postur n stare optim a
respirator
neadecvat
funciei respiratorii T0=38,70C
P=70b/min
TA=13070mmHg
R=24r/min

Delegate
-administrez:
Miofilin
1 fiol/zi
Deslanozid
1 fiol/zi

-nlturarea
disconfortului
printr-o mai bun
poziionare

Durere toracic

Hiperemie,
frisoane

-aez pacienta
n poziie
comod prin
ridicarea
patului i i
aez o pern
sub cap
-calmarea durerii n -aezarea
urmtoarele ore i
pacientului n
linitirea pacientului poziie
comod,
antalgic,stau
de vorb cu el,
l curajez i-i
explic s aib
rbdare c va
primi
tratament i
i va reveni
-meninerea
-msor
temperaturii
temperatura
corpului n limitele dimineaa i
normale
seara
-chimb
lenjeria ori de
cte ori e
nevoie
-i pun
comprese reci

Evaluare
T0=38,80C
P=69b/min
TA=12080mmHg
R=21r/min

-respiraia este
mai uoar

administrare
Algocalmin
1 fiol
-Ampicilin
3x4 gr/zi

Paracetamol
3x1 tb.

-n curs de 30
minute durerea
se atenueaz

-febra se
menine

73

Diaforez

-asigurarea
confortului
-evitarea modificrii
integritii
tegumentelor

Inapeten

-meninerea strii
nutriional i
prevenirea scderii
n greutate n
urmtoarele zile
-stimularea
apetitului

Insomnia, ore
insuficiente de
somn

-asigurarea
condiiilor necesare
odihnei

-schimb
lenjeria de pat
i de corp ori
de cte ori
este nevoie,i
terg suprafaa
tegumentelor
cu prosop
moale i uscat
i l frecionez
uor cu alcool
mentolat
-i servesc
masa la pat,
ct mai des, i
n cantiti
mici, in
seama n
limita
posibilitilor
de preferinele
pacientului
dar nu
neglijez
regimul (sup
de carne, i
salat, brnz,
lapte, ou,
mezeluri)
-ncerc s-l
determin s se
acomodeze cu
spitalul, stau
de vorb cu
ea, ncerc s
fac linite n
salon.

tegumentele se
menin uscate
de aspect
normal, turgor
bun

-dup cteva
zile apetitul i
revine

-Diazepam
1 tb./seara
-Papaverin
1 fiol/zi

-dup 3-4 nopi


se odihnete
mai bine

74

Imobilitate din
cauza durerilor

-se acord ajutor, s


l ncurajez

-ajut pacienta
s se ridice
din pat, fac
cteva
plimbri prin
salon, stau de
vorb cu ea i
i explic
importana
mobilizrii
Dificultate n a- -prevenirea
-creez un
i acorda
complicaiilor ce pot comfort
ngrijiri
apare neacordnd
corespunztor;
ngrijirile de baz
-ajut pacienta
la efectuarea
toaletei
personale; o
ajut la
schimbarea
lenjeriei de
corp i de pat
ori de cte ori
este nevoie
Cunotine
-informarea corect -i spun
insuficiente
a pacientei
noiuni simple
despre boal i
despre boal
asupra
(prevenirea i
msurilor de
tratarea ei)
prevenire

-dup 3-4 zile


pacienta
ncearc s se
deplaseze
singur

-la 4-5 zile dup


internare
pacienta i
acord
ngrijirile
igienice singur

-este interesat
de ceea ce i
spun i ncearc
s se adapteze
situaiei

21 mai 2013
75

Senzaie de
sufocare din
cauza
acumulrii de
lichid pleural

Tusea seac
chinuitoare

Junghi toracic
intens din
cauza
procesului
inflamator.
Hipertermie,
frisoane

Diaforeza,
transpiraii
abundente

-asigurarea unui
confort
corespunztor

-pregtesc
materialele
pentru
toracocentez
-pregtesc psihic,
fizic
-eliminarea
-ncerc s-i
senzaiei de
uurez respiraia
sufocare
cu ajutorul a 2-3
perne, uor
nclinat pe
partea bolnav
-calmarea tusei
-ajut pacienta
n continuare
cnd are accese
de tus i i
administrez
medicamentele
necesare
-calmarea durerii -aez pacienta n
toracice
poziie comod i
i administrez
medicaia
-meninerea
temperaturii
corpului n
limitele normale
i asigurarea
confortului.

-nlturarea
discomfortului
provocat de
transpiraii
evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

toracocentez

-Miofilin
1 fiol/zi
-Deslanozid
1 fiol/zi
-Romergan
1 fiol/zi
-Codein fosfat
3x1 tb./zi

-Algocalmin
fiole la nevoie

-msor zilnic
-Paracetamol
temperatura
3x1tb./zi
dimineaa i seara
-i aplic comprese
reci n jurul
toracelui
T0=38,40C
P=69b/min
TA=12070mmHg
R=21r/min
-terg
tegumentele cu
un prosop uscat,
moale, apoi
frecionez
tegumentele cu
alcool mentolat
-i schimb

-pacienta respir
mai uor

-dup 3-4 zile


apare expectoraia

-dup
administrarea
calmantului scade
intensitatea
junghiului
-febra se menine
T0=390C
P=71b/min
TA=140-80mmHg
R=24r/min

-tegumentele se
menin intacte

76

lenjeria de corp i
de pat
Insomnia
-calmarea durerii -administrez
-Diazepam
datorit durerii i asigurarea
medicamentele
fiol/zi
i spitalizrii
unui somn
prescrise, stau de
odihnitor
vorb cu
pacientul, ncerc
s-l linitesc, i
dau exemple de
pacieni cu
aceeai boal care
sau vindecat
complet.
-ncerc s-l
conving s aib
rbdare, c se va
vindeca n urma
tratamentului
Dificultate n
-s-i acord
-previn
a-i acorda
ngrijiri
complicaiile ce
ngrijirile de
pot apare
igien
neacordnd
ngrijirile igienice
de baz
-schimb lenjeria
de corp i de pat,
ori de cte ori
este nevoie

-somn destul de
linitit pe timpul
nopii

-pacienta este
curat i ingrijit

22 mai 2013
Junghi toracic
din cauza
procesului
inflamator

-calmarea
durerii

-calmarea
tusei

-administrez
medicaia prescris
T0=37,60C
P=69b/min
TA=120-70mmHg
R=21r/min
-administrez
medicaia prescris

administrez
Algocalmin
2 fiole

-durerea nu cedeaz
T0=37,90C
P=73b/min
TA=130-80mmHg
R=20r/min

-Ampicilina -tusa este chinuitoare


3x4gr/zi
i persist

77

Tus cu
-facilitarea
expectoraie
eliminrii
muco-purulent secreiei
bronice
Anxietate,
-nlturarea
nelinite fa de nelinitii
diagnosticul,
pacientei
tratamentul i
de procedurile
de
diagnosticare
-explicaii n
legtur cu
diagnosticul
i tratamentul

-sftuiesc pacienta s -Brofimen


elimine ct mai mult sirop 3x1/zi
sput posibil
-n timpul vizitei
medicale se propune
transferul pacientei la
o clinic de
specialitate din Trgu
Mure
-stau de vorb cu ea,
explicnd necesitatea
plecrii ei pentru
precizarea
diagnosticrii

-datorit strii
generale tot mai
alterate, medicul
decide transferul
pacientei ntr-o
clinic de
specialitate n
vederea clarificrii
diagnosticului,
presupus fiind un
cancer pulmonar.

23 mai 2013
Tuse umed
nsoit de
expectoraie
mucopurulent

-calmarea tusei
n continuare

-colectarea
sputei pentru
analiz
Junghi toracic -calmarea
intens din
durerii toracice
cauza
procesului
inflamator.
Hipertermie,
frisoane

-ajut pacientul
cnd are accese
de tus, l
instruiesc cum s
elimine sputa n
recipientul
pregtit

-aez pacientul
n poziie
antalgic,
decubit dorsal, i
administrez
medicaia
-meninerea
-msor zilnic
temperaturii
temperatura
corpului n
dimineaa i
limitele normale seara
i asigurarea
-i aplic
confortului.
comprese reci n
jurul toracelui
T0=380C
P=70b/min
TA=120-

Administrez:
-tusea scade n
-Codein fosfat intensitate
2x1 tb./zi
-Brofimen
flacon I.
3x1/zi
-Algocalmin
fiole la nevoie

-Paracetamol
3x1tb./zi

-dup
administrarea
calmantului
scade
intensitatea
junghiului
-febra se
menine
T0=38,6 0C
P=73b/min
TA=12070mmHg
R=23r/min

78

80mmHg
R=21r/min
Diaforeza,
transpiraii
abundente

-nlturarea
discomfortului
provocat de
transpiraii
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

-terg
tegumentele cu
un prosop uscat,
moale, apoi
frecionez
tegumentele cu
alcool mentolat
-i schimb
lenjeria de corp
i de pat

-tegumentele
se menin
intacte

Insomnia
datorit
durerii i
spitalizrii

-calmarea
durerii i
asigurarea unui
somn odihnitor

-administrez
-Diazepam
medicamentele
1 fiol/zi
prescrise, stau de
vorb cu
pacientul, ncerc
s-l linitesc, i
dau exemple de
pacieni cu
aceeai boal
care sau vindecat
complet.
-ncerc s-l
conving s aib
rbdare, c se va
vindeca n urma
tratamentului

-somn destul
de linitit pe
timpul nopii

Dificultate n
a-i acorda
ngrijirile de
igien

-s-i acord
ngrijiri

-previn
complicaiile ce
pot apare
neacordnd
ngrijirile
igienice de baz
-schimb lenjeria
de corp i de pat

-pacientul este
curat i ingrijit

79

24 mai 2013
Frisoane, febr -meninerea
temperaturii
corpului n
limite normale

-msor zilnic
temperatura
dimineaa i
seara
-i aplic
comprese reci
n jurul
toracelui
T0=380C
P=73b/min
TA=13090mmHg
R=22r/min

Inapetena

-reluarea
apetitului

-i servesc
masa la pat

Disconfort din
cauza
transpiraiei
abundente
generalizate

-nlturarea
disconfortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor

-schimb
lenjeria ori de
cte ori este
nevoie
-i terg
tegumentele de
transpiraie

-Paracetamol
3x1 tb./zi

-febra se menine
-frisoanele dispar
complet i pacientul
se linitete
T0=38,30C
P=71/min
TA=120-70mmHg
R=23r/min

-treptat apetitul
revine i pacientul
consum aproape
toat cantitatea de
alimente
-tegumentele intacte
de aspect normal

11. Investigaii paraclinice

21 mai 2013
A. S-a recoltat snge pentru examen hematologic:
Hematocrit: 40%
Leucocite: 6.500/mm3
VSH: 75-142 mm/h
Glicemie: 5,26 nmol/l
80

B.S-a recoltat urin pentru examen complet cu sedimente:


Albumin: +++
Puroi: ++++
Zahr: +
UBG i pigmeni: uor crescui
C.Exudat faringian:
- flor microbian mixt
D.Toracocenteza:
- lichidul pleural nu are germeni
22 mai 2013
S-a recoltat urin pentru examen complet cu sedimente:
Albumin: ++
Puroi: ++++++
Zahr: ++
UBG: crescut
23 mai 2013
Rx.toracic:
-opacitate hilar; formaiune rotund de 5-7 cm n parenchimul plmnului
stng.
12. Tratamentul

20-21 mai 2013


Ampicilin: 3x4gr/zi
Paracetamol: 3x1 tb./zi
Brofimen flacon I
Diazepam: 1 tb./seara
Miofilin: 1 fiol/zi
Deslanozid: 1 fiol/zi
Papaverin: 1 fiol/zi
22-24 mai 2013
Ampicilin 3x4gr/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
81

Brofimen flacon I
Diazepam: 1 tb./seara
Miofilin: 1 fiol/zi
Deslanozid: 1 fiol/zi
Papaverin: 1 fiol/zi
Romergan: 1 fiol/zi
Codein fosfat: 3x1 tb./zi
Algocalmin: fiole la nevoie
13. Evaluare final

Pacienta M.G., se interneaz n secia de Interne a Spitalului Judeean Suceava


cu urmtoarele simptome: febr, frison, junghi toracic intens, tuse seac chinuitoare,
transpiraii generalizate, stare general alterat,astenie i adinamie.
Rmne spitalizat 5 zile, perioad n care primete tratament cu: antibiotice,
antialgice, cardiotonice i simptomatice generale.
Pacienta nu reacioneaz aproape deloc la tratamentul aplicat, din contr starea
ei general se nrutete i boala se agraveaz.
n data de 24 mai 2013, medicul decide transferarea pacientei la Clinica de
Oncologie din Trgu Mure pentru clarificarea diagnosticului prezumtiv de cancer
pulmonar, stadiul II.

82

E. BIBLIOGRAFIE
1. Roxana Maria Albu, Valeriu Bistriceanu, Mioara Mincu Anatomia i
fiziologia omului, Editura Universul, 2001
2. Adrian Matuscu Plmnii, 1996
3. Ion Gherman Pneumoniile, Editura Colosseum,Bucureti,1996
4. Lucreia Titirc ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre
asistenii medicali, Editura VIAA MEDICAL ROMNEASC,2008
5. Dorel Sndesc Managementul pneumoniilor nosocomiale i
comunitare severe ghiduri i protocoale, Editura Cosmopolitan Art,
Timioara 2004

83