Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Lucrare de diplom
ngrijirea pacientului cu pneumonie
Coordonator:
Bucaciuc Tamara
Absolvent:
Ptracu Bogdan-Marius
2013
1
CUPRINS
1.Definiie.....................................................................................................15
2.Clasificarea etiologic a pneumoniilor:...................................................15
I.PNEUMONII BACTERIENE................................................................................................16
1.PNEUMONIA PNEUMOCOCIC...................................................................................16
a.Epidemiologie............................................................................................16
b.Etiologie....................................................................................................16
c.Patogenie ..................................................................................................16
d.Morfopatologie..........................................................................................17
e.Tabloul clinic.............................................................................................18
f.Explorarea paraclinic..............................................................................19
g.Diagnostic.................................................................................................20
h.Evoluie. Complicaii.................................................................................20
i.Tratament...................................................................................................22
j.Prognostic..................................................................................................23
2.PNEUMONIA STAFILOCOCIC...................................................................................24
a.Etiologie....................................................................................................24
b.Patogenie...................................................................................................24
c.Morfopatologie..........................................................................................25
d.Tabloul clinic.............................................................................................25
e.Examenul obiectiv......................................................................................25
3
f.Diagnostic..................................................................................................25
g.Evoluie. Complicaii.................................................................................26
h.Tratament..................................................................................................26
II.PEUMONIILE CU BACILI GRAM NEGATIVI.................................................................28
a.Inciden....................................................................................................28
b.Etiologie....................................................................................................28
c.Patogenie...................................................................................................28
1.PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE.........................................................28
a.Inciden....................................................................................................28
b.Etiologie....................................................................................................28
c.Anatomie patologic .................................................................................29
d.Tablou clinic..............................................................................................29
e.Explorarea paraclinic..............................................................................30
f.Diagnostic pozitiv.......................................................................................30
g.Evoluie......................................................................................................30
h.Prognostic.................................................................................................31
i.Tratament...................................................................................................31
2.PNEUMONIA CU HAEMOPHILIUS INFLUENZAE.....................................................31
a.Etiopatogenie.............................................................................................31
b.Tablou clinic..............................................................................................32
c.Explorri paraclinice................................................................................32
d.Diagnostic.................................................................................................32
e.Tratament...................................................................................................32
3.Pneumonia cu Pseudomonas Aeruginosa (Piocianic)........................................................32
a.Inciden....................................................................................................33
b.Etiopatogenie.............................................................................................33
c.Anatomie patologic..................................................................................33
d.Tablou clinic..............................................................................................33
e.Explorri paraclinice ...............................................................................33
f.Diagnostic pozitiv.......................................................................................34
g.Tratament..................................................................................................34
4.PNEUMONIA CU LEGIONELLA PNEUMOPHILA (BOALA VETERANILOR).......34
a.Etiologie....................................................................................................34
b.Tablou clinic..............................................................................................34
c.Examen obiectiv.........................................................................................34
d.Explorri paraclinice ...............................................................................35
e.Diagnostic pozitiv......................................................................................35
f.Prognostic..................................................................................................35
g.Tratament..................................................................................................35
III.PNEUMONIA CU GERMENI ANAEROBI...................................................................35
a.Definiie.....................................................................................................35
b.Etiologie....................................................................................................35
c.Patogenie...................................................................................................36
4
a.Etiopatogenie.............................................................................................38
b.Tablou clinic..............................................................................................38
c.Diagnostic..................................................................................................38
d.Tratament..................................................................................................39
2.PNEUMONIA CU BACILLUS ANTHRACIS.................................................................39
a.Etiopatogenie.............................................................................................39
b.Tablou clinic..............................................................................................39
c.Diagnostic..................................................................................................39
d.Tratament..................................................................................................39
3.PNEUMONIILE DETERMINATE DE BRUCELLA ABORTUM I MELITENSIS.....39
a.Definiie ....................................................................................................39
b.Diagnostic.................................................................................................40
c.Tratament...................................................................................................40
4.PNEUMONIA CU BORDETELLA PERTUSSIS.............................................................40
a.Definiie.....................................................................................................40
b.Etiologie....................................................................................................40
c.Patogenie...................................................................................................40
d.Tablou clinic..............................................................................................41
e. Explorri paraclinice...............................................................................41
f.Diagnostic pozitiv.......................................................................................41
g.Tratament..................................................................................................41
5.PNEUMONIA CU SALMONELLA TYPHI.....................................................................41
a.Definiie.....................................................................................................41
b.Tablou clinic..............................................................................................42
c.Diagnostic..................................................................................................42
d.Tratament..................................................................................................42
C.ROLUL ASISTENTEI N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI PULMONARE
...................................................................................................................................................43
D.PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU PNEUMONIE............................................46
I.Cazul I. Demersul ngrijirilor pacientului:C.M...................................................................46
1.Culegerea datelor......................................................................................46
2.Retoric.......................................................................................................47
3.Motivele internrii actuale........................................................................47
4.Anamneza asistentei medicale...................................................................47
5.Prezentarea persoanei...............................................................................48
6.Independena i dependena celor 14 nevoi fundamentale.......................48
7.Diagnostic infirmier..................................................................................49
8.Diagnostic medical....................................................................................49
9.Stabilirea prioritilor...............................................................................49
10.Plan de ngrijire......................................................................................49
5
11.Investigaii paraclinice............................................................................58
12.Tratamentul.............................................................................................59
13.Evaluare final........................................................................................60
II.Cazul II. Demersul ngrijirilor pacientului: R.G................................................................61
1.Culegerea datelor......................................................................................61
2.Retoric.......................................................................................................61
3.Motivele internrii actuale........................................................................61
4.Anamneza asistentei medicale...................................................................62
5.Prezentarea persoanei...............................................................................62
6.Independena i dependena celor 14 nevoi fundamentale.......................62
7.Diagnostic infirmier..................................................................................63
8.Diagnostic medical....................................................................................63
9.Stabilirea prioritilor...............................................................................63
10.Plan de ngrijire......................................................................................64
11.Investigaii paraclinice............................................................................67
12. Tratamentul............................................................................................68
13.Evaluare final........................................................................................69
III.Cazul III. Demersul ngrijirilor pacientei: M.G...............................................................70
1.Culegerea datelor......................................................................................70
2.Retoric.......................................................................................................70
3.Motivele internrii actuale........................................................................70
4.Anamneza asistentei medicale...................................................................70
5.Prezentarea persoanei...............................................................................71
6.Independena i dependena celor 14 nevoi fundamentale.......................71
7.Diagnostic infirmier..................................................................................72
8.Diagnostic medical....................................................................................72
9.Stabilirea prioritilor...............................................................................72
10.Plan de ngrijire......................................................................................73
11.Investigaii paraclinice............................................................................80
12.Tratamentul.............................................................................................81
13.Evaluare final........................................................................................82
E.BIBLIOGRAFIE....................................................................................................................83
A. ELEMENTE DE ANATOMIE I
FIZIOLOGIE ALE APARATULUI
RESPIRATOR
care formeaz trei lobi, n timp ce plmnul stng are o singur scizur care l mparte
n doi lobi.
Faa intern a plmnilor vine n contact cu mediastinul. Pe faa intern se afl
hilul plmnului pe unde intr i ies din plmn vasele, nervii i bronhia principal.
Baza plmnilor este concav i vine n contact cu diafragma.
8. Structura plmnilor
Plmnii sunt constituii din: arborele bronic, lobuli (formaiuni piramidae
situate la nivelul ultimelor ramificaii ale arborelui bronic), ramificaiile vaselor
pulmonare, limfatice i nervi, toate cuprinse n esut conjunctiv.
9. Arborele bronic
Bronhia principal se mparte n bronhii lobare, n numr de trei pentru plmnul
drept i de dou pentru plmnul stng.
Bronhiile lobare se divid la rndul lor n bronhii segmentare, care asigur aeraia
segmentelor bronho-pulmonare, care sunt unitile anatomice i patologice ale
plmnilor. Plmnul drept are zece segmente iar cel stng nou segmente.
La rndul lor bronhiile segmentare se divid n bronhii lobulare i apoi n
bronhiole respiratorii care se termin n alveolele pulmonare.
Alveolele pulmonare au un perete extrem de subire adaptat schiburilor gazoase,
nconjurat de o bogat reea de capilare cu care formeaz bariera alveolo-capilar la
nivelul creia schimburile de gaze au loc, dintre alveole i snge.
10.Vascularizaia plmnului
Plmnul are o dubl vascularizaie:
- vascularizaia nutritiv este asigurat de arterele bronice, care aduc la plmn
snge cu oxigen. Ea face parte din marea circulaie;
- vascularizaia funcional face parte din mica circulaie, este asigurat de
trunchiul pulmonar ce are originea n ventriculul drept i aduce la plmn snge
ncrcat cu CO2. Arterele pulmonare se divid n ramuri care nsoesc ramificaiile
arborelui bronic pn la nivelul alveolelor unde formeaz reeaua capilar
perialveolar. Aici au loc schimburile gazoase, sngele cedeaz CO 2 i primete
O2. De la acest nivel sngele este colectat n reeaua venoas i prin venele
pulmonare (cte dou pentru fiecare plmn) ajunge n atriul stng.
11.Pleura
Este format din dou foie seroase, una care cptuete pereii toracelui pleura
parietal, i alta care acoper plmnul ptrunznd i n scizuri pleura visceral. ntre
cele dou foie exist o cavitate virtual cavitatea pleural cu o uoar presiune
10
negativ i o lam fin de lichid, ce oblig cele dou foie s stea lipite ntre ele i
permite o uoar alunecare una fa de cealalt.
12.Mecanica respiraiei
Schimburile gazoase pulmonare se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou
procese: inspiraia i expiraia pn la nivelul alveolelor pulmonare, iar n expiraie o
parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Acest proces, prin care se face
circulaia alternativ a aerului ntre mediul extern i alveolele pulmonare constituie
ventilaia pulmonar.
Inspiraia este un proces activ care const n contracia muchilor inspiratori i
are drept rezultat creterea volumului cutiei toracice i consecutiv o cretere a
volumului pulmonar. Creterea volumului cutiei toracice se realizeaz ca o consecin
a creterii celor trei diametre: longitudinal, antero-posterior i transversal. Creterea
volumului pulmonar are loc prin ptrunderea aerului atmosferic, datorit presiunii
negative existente n plmn, odat cu destinderea acestora (odat cu cutia toracic),
inspiraia forat are loc i contracia muchilor inspiratori accesori ce contribuie la
ridicarea suplimentar a coastelor.
Expiraia este procesul n sens contrar inspiraiei prin care are loc revenirea la
volumul iniial a cutiei toracice i a plmnului face ca o parte din aerul introdus
anterior s fie expulzat. n condiii de repaus expiraia este un act pasiv i nu necesit
contracia musculaturii respiratorii. n timpul efortului i n anumite condiii patologice
expiraia devine activ, anumite grupa de muchi toracici micornd volumul cutiei
toracice. Frecvena micrilor respiratorii n stare de rapaus este de 16 respiraii / minut
la brbat i 18 respiraii / minut la femeie. Frecvena i amplitudinea micrilor variaz
n funcie de necesitile organismului n oxigen.
13.Volumele i capacitile pulmonare
Prin inspiraia normal se introduce n plmn un volum de 500 ml aer care este
eliminat prin expiraie, volum curent (VC). Peste volumul curent o inspiraie forat
poate introduce nc aproximativ 1500 ml aer n plmn, volum inspirator de rezerv
(VIR), iar printr-o expiraie forat care urmeaz dup o expiraie obinuit se mai pot
elimina din plmni aproximativ 1000-1500 ml aer, volum expirator de rezerv (VER).
VC + VIR + VER = CV (capacitatea vital)
Valoarea CV variaz n funcie de vrst, sex, nlime i gradul de antrenament.
Volumul de aproximativ 1500 ml aer rmas n alveole, care poate fi expulzat din
plmni prin deschiderea toracelui poart numele de volum rezidual (VR).
CV + VR = CPT (capacitate pulmonar total)
Debitul ventilator reprezint capacitatea de aer mobilizat pe minut, n repaus i
are valoarea produsului dintre volumul curent i frecvena respiratorie (500 ml x 16
respiraii / minut).
11
13
B. PNEUMONIILE. GENERALITI
14
1. Definiie
Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie foarte divers,
infecioas i neinfecioas, caracterizate prin alveolit exudativ sau infiltrat
inflamator interstitial. Ele realizeaz adesea un tablou clinico- radiologic de condensare
pulmonar.
Cnd procesul inflamator cu acumulare de exudat fibrinocelular n alveolele pulmonare
are localizarea lobar sau segmentar se vorbete de pneumonie lobar sau segmentar.
Bronhopneumonia este o form de pneumonie lobular n care procesul inflamator
cuprinde de obicei mai muli lobuli i bronhiole aferente, procesul patologic evolund n
multiple focare diseminate, aflate n stadii diferite de evoluie.
Termenul de pneumonie interstiial desemneaz afeciuni pulmonare, acute, n care
leziunea inflamatorie este dispus interstiial, peribronhopulmonar fr excluderea unei
participri alveolare. Din ce n ce mai folosit este termenul de pneumonit, care n sens
larg are acelai ineles cu termenul de pneumonie fr ca el s sesizeze tipul anatomic i
topografia leziunilor.
2.
Definind pneumoniile ntr-o accepiune larg, ele pot fi clasificate sub raport
etiologic, n 2 mari grupe:
Pneumonii infecioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri,
micoplasme, fungi etc.)
Pneumonii neinfecioase, foarte rare, determinate de ageni chimici, fizici sau
prin uleiuri aspirate.
15
I.
PNEUMONII BACTERIENE
1. PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Pneumonia pneumococic este prototipul i principala cauz de pneumonie
bacterian din ara noastr.
Dei incidena pneumoniei produs de streptococus pneumoniae a sczut foarte
mult n ultimile decenii datorit ameliorrii condiiilor generale de igien i
administrarii precoce de medicamente antimicrobiene n infeciile respiratorii, totui ea
rmne o boal sever.
a. Epidemiologie
Incidena anual a pneumoniei pneumocice este numai parial cunoscut, din
cauza dificultilor practice a diagnosticului bacteriologic i prin neobligativitatea
declarrii bolii. Pneumonia apare sporadic la persoane anterior sntoase, dar posibil i
n mici epidemii, n colectiviti sau familie. Este mai frecvent la brbai dect la
femei, precum i n anotimpurile reci i umede (iarna, primavara), atunci cnd numrul
purttorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al cilor
respiratorii superioare, dar starea de purttor variaz de 6% la aduli i 30% la copii.
b. Etiologie
Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei
pneumococice. El este un germen gram pozitiv aezat in diplo, lancelat i incapsulat.
Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate
80 de tipuri. Tipurile 1,2,3,6,7,14,19,23, determin aproximativ 80% din pneumoniile
cu pneumococ la aduli.
Serotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de groas i o agresivitate
deosebit, producnd pneumonii severe n special la btrni sau bolnavi cu tare organice
(diabet,alcoolism,boli pulmonare cronice, etc.).
c. Patogenie
Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. Persoanele care fac
pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui de germeni
viruleni, care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator,
tranzitorii sau cronice i aspirrii pulmonare de secreii, dezvolt modificari patologice
tipice. Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia
16
pneumococic, o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung durat, pot
interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd susceptibilitatea la infecii.
Printre acetia mai importani sunt: expunerea la frig sau umezeal, oboseal
excesiv, infecii virale respiratorii, alcoolism, insuficien cardiac , diabet, ciroza, boli
pulmonare, situaii dup splenectomie sau transplant renal.
d. Morfopatologie
Ca n toate infeciile pulmonare, pneumonia pneumococic afecteaz tipic,
regiunile inferioare sau posterioare ale plamnului. Localizarea la un singur lob sau la
cteva segmente este tipic, dar afectarea multilobular se poate ntlni pna la 30% din
cazuri. Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n patru stadii, care sunt
semnifactiv scurtate i modificate de tratamentul cu antibiotice.
- Stadiul de congestie se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale cu
spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate, are neutrofile i
numeroi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse iar pereii alveolari
ngroai.
- Stadiul de hepatizatie roie se produce dupa 24-48 de ore. Plmnul n zona
afectat se aseamn n mare cu ficatul, are consisten crescut i culoarea roie
brun. n spaiul alveolar se gsesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite
extravazate i germeni. Benzeile de fibrina trec prin porii COHN n alveolele
adiacente, mascnd arhitectura pulmonar subiacent. Septurile alveolare
prezint edeme, infiltrat leucocitar, eritrocite i germeni. De regul, leziunea de
hepatizatie se asociaz cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent.
- Stadiul de hapetizatie cenuie marcheaz nceperea procesului de rezoluie a
leziunii. Se produce un proces de liz i dezintegrarea eritrocitelor i leucocitelor
cu o intens fagocitare a germenilor de catre macrofagele alveolare i
polimorfonucleare i liza de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare.
- Stadiul final de rezoluie urmeaz cazurile necomplicate. Excedentul alveolar
este digerat enzimatic i este fie resorbit pe cale limfatic, fie eliminat prin tuse.
Structura alveolar normal se reface progresiv, prin intervenia macrofagelor
alveolare i refacerea epitelului alveolar. Vindecarea n mod normal, se face cu
restituia ad. Integrum. Evoluia elastic a procesului pneumonic poate fi
complicat sub diverse aspecte;
Procesul inflamator evolueaz spre supuraie-faz de hepatizatie galben. n
aceast situaie ntlnita mai ales n infecia cu pneumococ tip3, alveolele sunt pline de
piocite, masele nutritive sunt trombozate i pereii alveolari distrui. Se constituie astfel
o arie de suprafee, distrugere tisular i formarea de abces, nsoite sau nu de empiene
pleural.
17
Rareori opacitatea radiologic este bilateral dar tot lobar sau segmentar
(pneumonie dubl) sau leziunile cu aspect bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali
de intensitate subcostal, neomogeni i cu limite imprecise. Un revarsat pleural minim
sau mediu ntlnit la aproximativ 30% dintre bolnavi, poate modifica aspectul
radiologic al pneumoniei pneumococice.
g. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor la formele
tipice. El se bazeaz pe:
- date de istoric (debut brusc, frison, febr, junghi toracic)
- identificarea unui sindrom de condensare pulmonar cu sput ruginie i herpes.
- date radiologice (opacitatea triunghiular, segmentar sau lobar)
- examenul bacteriologic al sputei
Diagnosticul diferenial al pneumoniei pneumococice are dou etape:
Diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au aspect clinicoradiologic asemntor.
Diferenierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pneumoniei.
ntruct tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice
comport un sindrom de condensare febril i o imagine radiologic lobar sau
segmentar, diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu; lobita sau
pneumonia tubercular (n special la tineri), infarctul pulmonar, neoplasmul pulmonar
cu sau fr atelectazie (n special dup 50 de ani) atelectazia pulmonar limitat, cu
obstrucie bronic nemalign sau neoplazic, pleurezia tuberculoas la debut, (n
special cnd pneumonia se complic cu revarsat pleural), abcesul pulmonar (inainte de
evacuare).
Unele pneumonii bacteriene determin cel puin n etapa iniial un tablou
clinico-radiologic asemntor pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai comune
sunt pneumoniile produse de: KLEBSIELLA PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS
INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS PYOGENES, STAPHILOCOCCUS AUREUS.
h. Evoluie. Complicaii
Pneumonia pneumococic are n majoritatea cazurilor o evoluie tipic. Sub
tratament cu antibiotice (penecilin), febra scade n 24-36 de ore i afebrilitatea se
obine n cteva zile. Semnele generale de boal, tuse i durerea toracic se reduc rapid,
pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5zile. n formele mai
severe de pneumonie, respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7zile,
concordant cu rezoluia imaginii radiologice. Dispariia opacitii pulmonare
radiologice se obine n 10-16zile i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie
diagnosticat dac nu s-a obinut din vindecarea clinic i rezoluie complet
radiologic dupa trei sptmni. Orice opacitate pulmonar restant, dup aceast dat,
20
2. PNEUMONIA STAFILOCOCIC
Pneumonia stafilococic este o boala relativ rar (1-5% din totalul pneumo-niilor
bacteriene) dar poate deveni frecvent i sever n timpul epidemiilor de grip. n unele
forme de boal, determin complicaii septice i mortalitate destul de ridicat.
a. Etiologie
Agentul etiologic al bolii este stafilococul auriu coc gram pozitiv, cu diametrul de
0,8-1, care se gsete mai ales n grupuri i mai ales n lanuri.
n general infecia pulmonar stafilococic se ntilnete mai ales la purttorii de
stafilococ i reprezint mai mult o autoinfecie dect o infecie dobndit de la o alt
persoan. Unele grupe de persoane dau un procent mai ridicat de purttori i au o
inciden mai mare de pneumonii stafilococice: persoane cu afeciuni cronice (diabet,
ciroz, insuficien renal cronic) cu tulburri imunologice, leucoze, limfoame sau care
fac infecii repetate.
Pneumonia stafilococic este o boala mai rar ntlnit, dar ea poate apare n
timpul infeciei gripale, (mai ales la copii n special sub 2 ani), n unele boli pulmonare,
bronsectazie sau fibroz chistic, tuberculoz sau neoplasm bronic, la bolnavii muli
spitalizai, la persoanele din serviciile de terapie intensiv, n unitile de hemodializ,
n unitile de chirurgie cardiac.
b. Patogenie
Infecia pulmonar stafilococic se poate produce pe dou ci:
- Calea bronhogen presupune aspirarea secreiilor nasofaringiene infectate n
plmni. Se ntlnete n pneumonia postgripal sau in condiii de depresie
imunitar.
- Calea hematogen presupune eliberarea de stafilococi n curentul circulator, de la un
focar septic i fixarea lor pulmonar, unde determin leziuni multiple i diseminate.
Frecvent se produce i o endocardit acut, n special tricuspidian. Indiferent de
poarta de intrare, stafilococul produce la nivelul plmnului o reacie inflamatorie
septic, cu infiltrat leucocitar, edem local i hemoragic.
24
c. Morfopatologie
Infecia pulmonar stafilococic produce, cel mai adesea o bronhopneumonie
tipic, cu focare multiple i centru necrotic care comunic cu lumenul bronic sau mai
rar, o pneumonie masiv cu evoluie necrotizant.
Microscopic, leziunile sunt bronice i alveolare. Mucoasa bronic este intens
inflamat, prezentnd infiltrate masive cu neutrofile i posibil microabcese. Alveolele
din jur sunt pline de un exudat cu puin fibrin i numr mare de neutrofile. n
evoluie exist tendina formrii de caviti prin necroza tisular i distugerea pereilor
alveolari.
La acest nivel aerul inspirat poate s ptrund dar nu poate fi evacuat, astfel se
creeaz caviti suflate. Aceste caviti cu perei subiri sunt caracteristice pentru
infecia pulmonar stafilococic, n special la copii. Prin extensia infeciei sau ruperea
abceselor dispuse subpleural, se produce empiem sau piopneumotorax.
d. Tabloul clinic
Debutul bolii la adult este cel mai adesea, insidios, n cteva zile, cu febr
moderat i tuse, eventual dup un episod gripal. Ulterior febra crete, devine remitent
sau continu cu frisoane frecvente, iar starea general se altereaz. Bolnavul prezint n
continuare dispnee progresiv, durere toracic de tip pleural, cu expectoraie
mucopurulent cu striuri sangvinolente sau franc hemoptoic.
e. Examenul obiectiv
Majoritatea bolnavilor au o stare general foarte alterat, prezentnd tahipnee,
tahicardie, cianoza buzelor i extremitilor, dar fr herpes. Examenul toracelui arat
semne fizice discrete, n discordan cu severitatea manifestrilor generale. Se pot
indentifica zone de submatitate pe ambele cmpuri pulmonare cu raluri umede la acest
nivel, sau numai diminuarea de murmur vezicular i raluri subcrepitante i crepitante
bilateral. Rareori dup mai multe zile de evoluie, pot apare semne de condensare n
unul sau mai muli lobi.
Bolnavii care fac o pneumonie stafilococic pe cale hematogen, dezvolt
subacut o boal pulmonar, manifestat prin febr, tuse, dispnee, uneori hemoptizii.
f. Diagnostic
Prezumia de diagnostic se face pe baza datelor epidemiologice, clinice dar
precizarea diagnosticului necesit examene bacteriologice i radiologice.
Examenul sputei, efectuat dup coloraia Gram, arat multe neutrofile i
numeroi coci gram pozitiv. Este prezent stafilococul auriu dispus n coloni, pigmentate
galben, cu caractere hemolitice, germenii fiind coagulazopozitivi.
25
27
II.
a. Inciden
Incidena pneumoniilor produse de germenii Gram negativi reprezint 20% din
totalul pneumoniilor i pn la 50% din pneumoniile care survin la pacienii spitalizai.
Selectarea florei prin antibioterapie, rezistena imun sczut a bolnavilor i terapia
imunosupresiv favorizeaz apariia pneumoniilor cu bacili Gram negativi.
b. Etiologie
Germenii implicai sunt: Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli, Enterobacter,
Haemophilus Influenzae, Proteus, Pseudomonas Aeruginosa, Serattia, Legionella
Pneumophila, Acinetobacter.
Factorii favorizani:
- vrsta pneumoniile cu germeni Gram negativi sunt mai frecvente la copii i persoane
vrstnice
- boli pulmonare cronice: bronita cronic, broniectazia
- stri postoperatorii: atelectazia i/sau depresia ventilaiei pulmonare dup anestezie
- depresia capacitii de aprare celular sau umoral din: hemopatii maligne,
hipoglobulinemii ctigate, infecia cu HIV, infecii virale, neutropenia, tratamente
imunosupresoare.
- alcoolismul.
c. Patogenie
Germenii infectani provin din tractul gastrointestinal, orofaringe sau nosocomial.
Infecia pulmonar se produce pe cale bronhogen (cel mai frecvent), prin aspirarea
particulelor (secreiilor) de la nivelul orofaringelui sau pe cale hematogen( mai rar) de
la un focar aflat la distan.
1. PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE
a. Inciden
Variaz ntre 2-10% dintre pneumoniile care necesit spitalizare.
b. Etiologie
28
Agentul cauzal este Klebsiella pneumoniae, bacil Gram negativ, cu mai multe
serotipuri din care tipurile 1-6 sunt cunoscute sub numele de bacil Friedlnder i sunt
rspunztoare de producerea pneumoniei.
Boala se ntlnete mai frecvent la alcoolici, diabetici, cirotici, bolnavi cu
afeciuni respiratorii cronice la care germenul devine patogen.
c. Anatomie patologic
Klebsiella pneumoniae produce o alveolit cu distribuie lobular care se extinde
rapid pe cale endobronic i n alte teritorii pulmonare. Cel mai adesea se constituie o
condensare
pneumonic
lobar,
alteori
afectarea
este
multilobular
(bronhopneumonic). Leziunea microscopic este de alveolit cu exudat care conine
germeni, neutrofile i mononucleare.
Evoluia se face spre necroz pulmonar cu abcedare i formare de caviti
multiple. Deseori exist i afeciune pleural de tip fibrinos, care poate evolua spre
pleurezie purulent.
d. Tablou clinic
Debutul este brusc cu febr, frison inconstant, junghi toracic, tuse care devine
rapid productiv cu aspect hemoptoic, iar n perioada de stare caracteristic bolii este
alterarea profund a strii generale din cauza toxemiei, bolnavii prezint cianoz
intens, dispnee marcat i tendin la colaps.
Examenul obiectiv evideniaz stare general alterat, febr mare sau
areactivitate (la btrni), absena herpesului nazolabial, sindrom de condensare
pulmonar cu localizare predominant apical dreapt i uneori semene de revrsat
lichidian sau pleural sau chiar de pneumotorax.
29
e. Explorarea paraclinic
Radiografia toracic arat o opacitate masiv lobar care intereseaz lobii
superiori sau segmentele posterioare cu prindere scizural sau se evideniaz opaciti
multilobulare care conflueaz repede i formeaz un bloc pneumonic fr a respecta
lobul pulmonar. n interiorul blocului pneumonic apar mici zone clare (abcese multiple)
de asemenea pot exista i semne radiologice de revrsat pleural.
Hemograma evideniaz leucocitoz la peste 60% din pacieni, alteori numrul
leucocitelor este normal sau sczut. Hemoculturile sunt pozitive n 30% din cazuri.
n formele severe de boal poate s apar hiperazotemie, hiponatremie i
hiperbilirubinemie.
Examenul sputei pune n eviden polinucleare neutrofile, bacili Gram negativi,
capsulai. Culturile de sput, aspirat traheal sau din lichidul pleural evideniaz agentul
etiologic.
f. Diagnostic pozitiv
Se pune pe baza circumstantelor etiologice particulare (copii sau vrstnici,
pacieni imunosupresai, neutropenie, alcoolism), manifestri clinice; diagnostic de
certitutine bacteriologic.
g. Evoluie
30
31
a. Inciden
Frecvena acestei boli este redus; n cca 1-2% din cazuri ns importana este
mare datorit gravitii evoluiei bolii cu
mortalitate de 30-80%.
b. Etiopatogenie
Pseudomonas
aeruginosa
se
gsete tranzitor pe tegumente i n
tractul gastrointestinal la persoane
sntoase i realizeaz o rat mare a
infeciilor intraspitaliceti.
Pneumonia survine la tarai:
bolnavi n tratament citostatic pentru
diverse neoplazii, hipogamaglobulinemii,
pacieni cu leucemii.
c. Anatomie patologic
Anatomopatologic aspectul este de
bronhopneumonie
cu
necroze
parenchimatoase
i
formare
de
microabcese.
Microscopic se constat o alveolit
exudativ cu infiltraie polimorfonuclear, necroz septal alveolar, vasculit
arteriolar i venular cu tromboz secundar.
d. Tablou clinic
Este de bronhopneumonie sau pneumonie. Bolnavii sunt confuzi, cianotici,
dispneici cu febr de tip invers. Semnele clinice pulmonare nu sunt caracteristice, 3090% din cazuri se complic cu pleurezie purulent.
e. Explorri paraclinice
Examenul radiologic este de bronhopneumonie cu interesarea lobilor inferiori cu
evoluie necrozant i apariia abceselor de peste 1 cm. Se poate asocia revrsat pleural.
Germenul se izoleaz din sput ns izolarea din exudatul pleural sau hemocultur are
valoare mult mai mare.
33
f. Diagnostic pozitiv
Sugerat de: tablou clinic de pneumonie sau bronhopneumonie grav aparut la o
persoana capacitate de aprare antiinfecioas redus, evoluie spre abcedare.
Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe izolarea germenului din sput, lichid pleural
sau hemocultur.
g. Tratament
Se folosesc asocieri: peniciline cu aminoglicozide n doze uzuale sau
fluorochinolone cu aminoglicozide.Penicilinele folosite sunt: Carbenicilin i.v. 5 zile
20-30g/zi cu interval de administrare 6 ore, Ticarcilin i.v. sau i.m. 15-20 g/zi i
Azlocilin i.v. 2 g la 8 ore. Dintre cefalosporine Ceftazidim este eficient, durata
tratamentului fiind de 3 sptmni. Germenul poate rmne n sput i dupa vindecarea
pneumoniei prin persistena colonizrii la nivelul tractului respirator.
d. Explorri paraclinice
Examenul radiologic nu
poate pune diagnosticul (se
observ opaciti nesistematizate
unilaterale sau bilaterale i
revrsat pleural mic). Biologic:
VSH crecut, GOT, GPT au valori
mari.
e. Diagnostic pozitiv
Se bazeaz pe examenul
lavajului bronic, al sputei sau al
lichidului
pleural;
decelarea
anticorpilor specifici tip Ig M.
f. Prognostic
Este grav cu mortalitate
mare la imunodeprimai i neoplazici.
g. Tratament
Antibioticul de elecie este Eritromicin. La adult se administreaz 0.5-1 g la 6 ore. La
copii 15 mg/kgc la fiecare 6 ore. Durata tratamentului este de 21 zile. Dac sub acest
tratament boala se agraveaz, se asociaz Rifampicin 600-900 mg/zi sau Tetraciclin
2g/zi, ns este mai puin activ.
III.
a. Definiie
Germenii anaerobi determin procese inflamatorii pulmonare care se produc n
special prin aspirarea de lichide, solide sau a coninutului orofaringian n cile
respiratorii inferioare.
b. Etiologie
Germenii anaerobi frecvent implicai sunt peptostreptococcus, fusobacterium
nucleatum, bacteroides melaninogenicus i bacilius fragilis.
35
38
d. Tratament
Antibioticul de elecie este Penicilin G 4 000 000 UI/zi timp de 10-12 zile pn
la 30 zile, Penicilin semiretard (Efitard) sau retard (Moldamin).
39
40
d. Tablou clinic
Boala are incubaie de 7-10 zile, urmat de stadiul cataral cu rinit, laringit
uoar i bronit. Bolnavii prezint subfebriliti, tuse spastic, uneori vrsturi.
Stadiul convulsiv cu durat de 2-4 sptmni se caracterizeaz prin accese de tuse
paroxistic ce se termin prin expectoraie dificil a unei cantiti mici de mucus
vscos. La examenul fizic se constat raluri bronice.
e. Explorri paraclinice
Examenul radiologic evideniaz o imagine caracteristic de proces infiltrativ,
triunghiular care ncepe de la hil i iradiaz n jos spre unghiul cardiofrenic (triunghiul
Gotch).
Hemograma indic leucocitoz 20.000 50.000/mm3 cu limfocitoz 60-80%.
Izolarea de Bordetella pertussis se obine n perioada cataral n 90% din cazuri i n a
3-a, a 4-a sptmn de boala n 50% din cazuri. Se folosete mediul Bordet-Gengou, la
care se adaug Penicilin pentru inhibiia creterii altor germeni. Metode serologice
se folosete testul de aglutinare i de fixare a complementului ce se pozitiveaz n a 3-a
sptmna de boal.
f. Diagnostic pozitiv
Se pune pe datele epidemiologice, caracterul spastic, nocturn i rebel la tratament
al tusei, leucocitoz cu limfocitoz, modificri radiologice caracteristice, izolarea
germenului pe mediul Bordet-Gengou, teste serologice.
g. Tratament
Pacienii cu tuse convulsiv se trateaz n condiii de izolare la domiciliu
(formele uoare sau medii) sau n spital (formele severe). Antibioticele folosite sunt:
Eritromicin 1.6 g/zi sau Ampicilin 2 g /zi sau Cotrimoxazol 4 cpr./zi timp de 7-10
zile.
Tratamentul simptomatic const n administrarea de antitusive i sedative ale
sistemului nervos central (Clorpromazin 2 mg/kgc/zi). Se pot asocia i antihistaminice
(Romergan, Feniramin) sau barbiturice (Fenobarbital).
42
43
- lenjeria bolnavilor transpirai trebuie imediat schimbat sau ori de cte ori este nevoie;
- este bine ca pielea transpirat s fie splat cu alcool mentholat, care nvioreaz
circulaia periferic.
45
I.
1. Culegerea datelor
Date fixe:
Numele: C
Prenumele: M
Data naterii: 1960.08.15.
Vrsta: 53 de ani
Naionalitatea: Romn
Religia: Ortodox
Date variabile:
46
Diagnosticul
infirmier
dispnee
respiraie
superficial
A mnca i a bea
A elimina
alimentaie
insuficient
diaforez
A menine temperatura
corpului n limitele
normale
hipertermie
A se mica i a menine
o postur adecvat
discordana
micrilor
A dormi i a se odihni
insomnie
A evita pericolele
A se imbrca i
dezbrca
Manifestri de
dependen
senzaie de
sufocare
accelerarea
ritmului respirator
tuse chiunuitoare
inapeten
transpiraii
abundente
sete permanent
diaforez
frisoane
dificultate de a
dormi
durere toracic
moderat
-anxietate
dificultate n a se
mrca i dezbrca
dificultate n a
pstra o poziie
adecvat
dificultate n a
dormi
ore insuficiente de
somn
creterea ritmului
respirator
Surse de
dificultate
durere
scderea
capacitii de
expansiune
pulmonar
hiperemia
durere,slbiciune
greuri,vrsturi
Durere
Hipertermie
Durere
stare de ru
general
durere n
regiunea toracic
Durere
Dispnee
depistarea cauzei
dificultate n a-i
acorda ngrijiri de
igien
dificultate n a se
ngriji
Durere
A nva i descoperi
cunotine
insuficiente despre
boal
7. Diagnostic infirmier
Dipnee, tuse chinuitoare, febr, frisoane, inapeten, diaforez, insomnie, tendina
la deschidratare, imobilitate, stare general alterat.
8. Diagnostic medical
Bronho-pneumonie
9.
Stabilirea prioritilor
Combaterea durerii
Ameliorarea strii
S se odihneasc
S cunoasc reguli de ngrijire a sntii
Linitirea pacientului
Meninerea tegumentelor curate.
Reducerea febrei
10.Plan de ngrijire
10 mai 2013
Problema
Obiectivul
Interveii
Autonome
Evaluare
Delegate
49
Dispnee
uoar
Durere
toracic de
intensitate
moderat
-observarea
pacientului,menine
rea n stare optim
a funciei
respiratorii
-aprecierea
ritmului respirator
T0=38,70C
P=68b/min
TA=15070mmHg
R=19r/min
-nlturarea
discomfortului
printr-o mai bun
poziionare
-calmarea durerii n
urmtoarele ore i
linitirea
pacientului
-aezarea
pacientului n
poziie comod
Hiperemie, -meninerea
frisoane
temperaturii
corpului n limitele
normale
Diaforez
-asigurarea
confortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor
-aezarea
pacientului n
poziie comod,
antalgic,stau de
vorb cu el, l
curajez i-i explic
s aib rbdare c
va primi tratament
i-i va reveni
-msor
temperatura
dimineaa i seara
schimb lenjeria ori
de cte ori e
nevoie
-i pun comprese
reci
-schimb lenjeria
de pat i de corp
ori de cte ori
este nevoie,i terg
suprafaa
tegumentelor cu
prosop moale i
uscat i l
frecionez uor cu
alcool mentolat
-recoltarea analizelor
-efectuarea
examenelor
paraclinice
T0=38,90C
P=72b/min
TA=13080mmHg
R=20r/min
-respiraia
este mai
uoar
-administrez
Algocalmin 1 fiol
-Penicilin
2x2.000.000.U.I.
-Kanamicin 2x1/2
gr/zi i.m.
-n curs de 30
minute
durerea se
atenueaz
-Paracetamol
3x1 tb.
-febra se
menine
tegumentele
se menin
uscate de
aspect
normal
50
Inapeten
-meninerea strii
nutriional i
prevenirea scderii
n greutate n
urmtoarele zile
-stimularea
apetitului
-i servesc masa la
pat, ct mai des, i
n cantiti mici,
in seama n limita
posibilitilor de
preferinele
pacientului dar nu
neglijez regimul
(sup de carne, i
salat, brnz,
lapte, ou,
mezeluri)
Insomnia, -asigurarea
-ncerc s-l
ore
condiiilor necesare determin s se
insuficient odihnei
acomodeze cu
e de somn
spitalul, stau de
vorb cu el, ncerc
s fac linite n
salon.
Imobilitate -se acord ajutor, s -ajut pacientul s
din cauza
l ncurajez
se ridice din pat,
durerilor
fac cteva
plimbri prin
salon, stau de
vorb cu el i i
explic importana
mobilizrii
Dificultate -prevenirea
-creez un comfort
n a-i
complicaiilor ce
corespunztor;
acorda
pot apare
-ajut pacientul la
ngrijiri
neacordnd
efectuarea toaletei
ngrijirile de baz
personale l ajut la
schimbarea
lenjeriei de corp i
de pat ori de cte
ori este nevoie
-dup cteva
zile apetitul i
revine
-Diazepam
1fiol i.m.
-Diclofenac
supozitor 2x1/zi
-somn destul
de linitit pe
timpul nopii
-dup 3-4
zile pacientul
ncearc s se
deplaseze
singur
-pacientul e
curat i
ngrijit
51
Cunotine
insuficient
e despre
boal i
asupra
msurilor
de
prevenire
11 mai 2013
Problema
Obiectivul
Tuse umed
nsoit de
expectoraie
mucopurulent
-calmarea tusei
n continuare
-colectarea
sputei pentru
analiz
Intervenii
Autonome
-ajut pacientul
cnd are accese
de tus, l
instruiesc cum s
elimine sputa n
recipientul
pregtit
T0=38,40C
P=68b/min
TA=15080mmHg
R=21r/min
-aez pacientul
n poziie
antalgic,
decubit dorsal, i
administrez
medicaia
-meninerea
-msor zilnic
temperaturii
temperatura
corpului n
dimineaa i
limitele normale seara
i asigurarea
-i aplic
confortului.
comprese reci n
jurul toracelui
-este interesat
de ceea ce i
spun i
ncearc s se
adapteze
situaiei
Evaluare
Delegate
Administrez:
-Codein fosfat
2x1 tb./zi
-Brofimen
flacon I.
3x1/zi
-Algocalmin
fiole la nevoie
Hipertermie,
frisoane
-Paracetamol
3x1tb./zi
-tusea scade n
intensitate
T0=38,90C
P=69b/min
TA=14070mmHg
R=23r/min
-dup
administrarea
calmantului
scade
intensitatea
junghiului
-febra se
menine
52
Diaforeza,
transpiraii
abundente
-nlturarea
discomfortului
provocat de
transpiraii
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor
-terg
tegumentele cu
un prosop uscat,
moale, apoi
frecionez
tegumentele cu
alcool mentolat
-i schimb
lenjeria de corp
i de pat
-tegumentele
se menin
intacte
Insomnia
datorit
durerii i
spitalizrii
-calmarea
durerii i
asigurarea unui
somn odihnitor
-administrez
-Diazepam
medicamentele
1 fiol/zi
prescrise, stau de
vorb cu
pacientul, ncerc
s-l linitesc
-ncerc s-l
conving s aib
rbdare, c se va
vindeca n urma
tratamentului
-somn destul
de linitit pe
timpul nopii
Dificultate n
a-i acorda
ngrijirile de
igien
-s-i acord
ngrijiri
-previn
complicaiile ce
pot apare
neacordnd
ngrijirile
igienice de baz
-schimb lenjeria
de corp i de pat
12 mai 2013
53
Senzaie de
sufocare,
dispnee,
postur
neadecvat
-observarea
pacientului,meninere
a n stare optim a
funciei respiratorii
-nlturarea
disconfortului printr-o
mai bun poziionare
Hiperemie,
frisoane
-meninerea
temperaturii corpului
n limitele normale
Diaforez
-asigurarea confortului
-apreciez
ritmul
respirator
-aez
pacientul n
poziie
comod prin
ridicarea
patului i i
aez o pern
sub cap
-aezarea
pacientului n
poziie
comod,
antalgic,stau
de vorb cu el,
l curajez i-i
explic s aib
rbdare c va
primi
tratament i
i va reveni
-msor
temperatura
dimineaa i
seara schimb
lenjeria ori de
cte ori e
nevoie
-i pun
comprese reci
T0=38,50C
P=75b/min
TA=13080mmHg
R=24r/min
administrez:
Miofilin
1 fiol/zi
Deslanozid
1 fiol/zi
administrare
Algocalmin
1 fiol
-Ampicilin
3x4 gr/zi
Paracetamol
3x1 tb.
-respiraia este
mai uoar
-n curs de 30
minute durerea
se atenueaz
-febra se
menine
T0=38,60C
P=71b/min
TA=12070mmHg
R=22r/min
54
-evitarea modificrii
integritii
tegumentelor
Inapeten
-meninerea strii
nutriional i
prevenirea scderii n
greutate n
urmtoarele zile
-stimularea apetitului
Insomnia, ore
insuficiente de
somn
-asigurarea condiiilor
necesare odihnei
-schimb
lenjeria de pat
i de corp ori
de cte ori
este nevoie,i
terg suprafaa
tegumentelor
cu prosop
moale i uscat
i l frecionez
uor cu alcool
mentolat
-i servesc
masa la pat,
ct mai des, i
n cantiti
mici, in
seama n
limita
posibilitilor
de preferinele
pacientului
dar nu
neglijez
regimul (sup
de carne, i
salat, brnz,
lapte, ou,
mezeluri)
-ncerc s-l
determin s se
acomodeze cu
spitalul, stau
de vorb cu
ea, ncerc s
fac linite n
salon.
tegumentele se
menin uscate
de aspect
normal, turgor
bun
-dup cteva
zile apetitul i
revine
-Diazepam
1 tb./seara
-Papaverin
1 fiol/zi
55
Dificultate n
a-i acorda
ngrijiri
-prevenirea
complicaiilor ce pot
apare neacordnd
ngrijirile de baz
Cunotine
insuficiente
despre boal i
asupra
msurilor de
prevenire
-informarea corect a
pacientului
-ajut pacienta
s se ridice
din pat, fac
cteva
plimbri prin
salon, stau de
vorb cu ea i
i explic
importana
mobilizrii
-creez un
comfort
corespunztor;
-ajut pacienta
la efectuarea
toaletei
personale; o
ajut la
schimbarea
lenjeriei de
corp i de pat
ori de cte ori
este nevoie
-i spun
noiuni simple
despre boal
(prevenirea i
tratarea ei)
-este interesat
de ceea ce i
spun i
ncearc s se
adapteze
situaiei
56
13 mai 2013
Frisoane,
febr
-meninerea
temperaturii
corpului n
limite normale
-msor zilnic
-Paracetamol
temperatura
3x1 tb./zi
dimineaa i
seara
-i aplic
comprese reci n
jurul toracelui
T0=38,50C
P=72b/min
TA=13090mmHg
R=22r/min
-temperatura se
menine ridicat
T0=38,50C
P=74b/min
TA=120-70mmHg
R=24r/min
Senzaia de
sete
-s fie hidratat
-asigurarea unui
aport hidric
corespunztor
-administrez
lichide (ceai,
ap) ct mai des
pe cale oral
-a but 1500 ml
ceai
Inapetena
persist
-reluarea
apetitului
-i servesc masa
la pat, ct mai
des, i n
cantiti mici,
in seama n
limita
posibilitilor de
preferinele
pacientului dar
nu neglijez
regimul (sup
de carne, i
salat, brnz,
lapte, ou,
mezeluri)
-pacientul nu
consum toat
cantitatea de
alimente
57
Disconfort
din cauza
transpiraiei
abundente
generalizate
14 mai 2013
Junghi toracic
din cauza
procesului
inflamator
-nlturarea
disconfortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor
-schimb lenjeria
ori de cte ori
este nevoie
-i terg
tegumentele de
transpiraie
-calmarea
durerii
-administrez
medicaia
prescris
T0=38,2C
P=70/min
TA=14090mmHg
R=23r/min
-administrez
Algocalmin
fiole la nevoie
-administrez
medicaia
prescris
-sftuiesc
pacientul s
elimine ct mai
mult sput
posibil
-cunoaterea
insuficient a
msurilor de
prevenire a bolii
i consecinelor
ei
-Codein fosfat
2x1 tb./zi
Tus cu
-calmarea tusei
expectoraie
muco-purulent
-facilitarea
eliminrii
secreiei
bronice
A nva i
descoperii
-cunotine
insuficiente
despre boal
-explicaii n
legtur cu
diagnosticul i
tratamentul
-pacientul transpir
n continuare.
-durerea
ncet- ncet
cedeaz
T0=38,7C
P=67min
TA=13090mmHg
R=22r/min
-tusea se
linitete,
devine mai
-Brofimen sirop puin
chinuitoare
3x1/zi
-este foarte
atent la cea
ce i spun i
ncearc s
se adapteze
la situaii
11.Investigaii paraclinice
10 mai 2013
a) S-a recoltat snge pentru analize biochimice:
- Tymol: 2 u
- Bilirubinemie T: 0,60 nmol/l
- Creatinin: 1,15 mg%
58
II.
1. Culegerea datelor
Date fixe:
Numele: R
Prenumele: G
Vrsta: 67 ani
Data naterii: 1946.02.01
Religia: Romano-Catolic
Naionalitatea: Romn
Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente.
Nu prezint deficiene motorii (nu poart proteze, nici instrumente ajuttoare).
Date variabile:
Domiciliu: Jud.: Suceava
Loc.: Suceava
Str.: Unirii nr. 45.
Condiii de locuit: corespunztor
Ocupaia: pensionar.
2. Retoric
Din discuiile purtate cu pacientul R.G., reiese c a fost internat n copilrie la
Spitalul Contagios cu scarlatin, timp de 4 zile.
Alte internri pn n prezent nu a avut.
3. Motivele internrii actuale
Pacientul se interneaz n data de 14 mai 2013 ora 1110
Boala actual a debutat cu o zi nainte de internare cnd pacientul are durere la
nivelul toracelui drept. Spre sear nainte de culcare are frisoane i transpir abundent.
Mai trziu apare oboseala, insomnia i setea.
Aceste frisoane i junghiul toracic apar din nou noaptea la ora 3 motiv pentru
care este dus de soia la serviciul de urgen a Spitalului Judeean unde primete
tratament pe care-l continu i acas: Aspirin, Paracetamol i Biseptol.
n urma tratamentului primit simptomele nu dispar ci se accentueaz, aparnd
hemoptizia, motiv pentru care se prezint din nou la urgen, dimineaa la 7, de unde
este internat pe secia de Interne a Spitalului Judeean Suceava.
61
Diagnosticul
infirmier
-dispnee
A mnca i a bea
-anorexie
A elimina
-diaforez
A menine
temperaturacorpului
n limitele normale
Manifestri de
dependen
-senzaie de
sufocare
-accelerarea
ritmului respirator
-inapeten
Surse de dificultate
-durere
-hipertermia
-deshidratare
-transpiraii
abundente
-sete
-hipertermie
-diaforez
-durere
-oboseal
-anxietate
-pierderea
apetitului
-durere
-hipertermie
-diaforez
-hipertermie
-durere
-frisoane
-anxietate
-imobilitate
62
A se mica i a
menine o postur
adecvat
-postur
neadecvat
-limitarea
amplitudinii
micrilor din
cauza durerilor
A dormi i a se odihni -dificultate de a se -ore insuficiente de
odihni
somn
-insomnie
-dificultate n a
dormi
A evita pericolele
-anxietate
-teama, nelinite,
insomnie,
transpiraie
-durere
-tremurturi,
tahicardie,
diaforez
A se imbrca i
-dificultate n a se -limitarea
dezbrca
mrca i dezbrca micrilor din
cauza durerii
A-i pstra
-dificultate n a-i -dificultate n a se
tegumnetele curate
acorda ngrijiri de ngriji
igien
A nva i descoperi -cunotine
-lipsa de informaii
insuficiente despre n legtur cu
boal
boala
-durere n regiunea
toracic
-dispnee
-anxietate
-durere
-durere
-mediu necunoscut
-frica
-dispnee
-durere
-durere
-lipsa de cunotine
a mijloacelor ce se
pot folosi pentru ai menine
sntatea
7. Diagnostic infirmier
Durere la nivelul toracelui drept, frisoane, febr, tuse seac, dispnee, inapeten,
transpiraii abundente, diaforez, insomnie, hemoptizie, imobilitate, stare de oboseal.
8. Diagnostic medical
Pneumonie acut dreapt.
9.
Stabilirea prioritilor
combaterea durerii
reducerea febrei
ameliorarea strii de anxietate
s se odihneasc
63
Intervenii
Autonome
-aez pacientul
n poziie
comod,
antalgic
(decubit lateral
drept cu capul
uor ridicat)
-nvelesc
pacientul cu o
ptur n plus
Durere
toracic n
parte
dreapt
-calmarea
durerii n
urmtoarele
ore
Frisoane
-s nu aib
frisoane
Febr
-scderea
febrei
-msor
temperatura
dimineaa i
seara
T0=380C
P=71b/min
TA=14070mmHg
R=22r/min
Senzaie de
sete
-s fie hidratat
-asigurarea
unui aport
hidric
corespunztor
-administrez
lichide (ceai,
ap) ct mai
des pe cale
oral
Evaluare
Delegate
-administrez
Algocalmin
1
fiol
-Penicilin
3x2.000.000.U.I.
i.m.
-Paracetamol 3x1
tb./zi
-dup 3 ore
durerea este
mai puin
intens
-dup 1- ore
frisoanele
nceteaz i
pacientul se
linitete
-febra se
menine
ridicat
T0=38,30C
P=68b/min
TA=13090mmHg
R=23r/min
-a but 500 ml
ceai
64
Inapeten
-reluarea
apetitului
-servesc
alimentele carei plac
bolnavului
(orice i place)
servit ntr-un
decor care s
stimuleze
apetitul
pacientului.
-pacientul nu
consum toat
cantitatea de
alimente
Disconfort
din cauza
transpiraiei
abundente
generalizate
-nlturarea
disconfortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor
-schimb
lenjeria ori de
cte ori este
nevoie
-i terg
tegumentele de
transpiraie
-pacientul
transpir n
continuare.
Insomnie
din cauza
mediului
spitalicesc
-asigurarea
condiiilor
necesare
odihnei
-aerisesc n
salon
-ncerc s fac
linite
-stau de vorb
cu el
-Diazepam
tb./seara
-s nu-l doar
-aez pacientul
n poziie
antalgic
-psihoterapie
-administrez
Algocalmin
1 fiol
-Penicilin
3x2.000.000.U.
I. i.m.
-n
urmtoarele
nopi se
odihnete mai
bine
15 mai 2013
Durere
toracic
datorit
procesului
inflamator
65
Frisoane,
febr
-meninerea
temperaturii
corpului n
limite normale
-msor zilnic
-Paracetamol
temperatura
3x1 tb./zi
dimineaa i
seara
-i aplic
comprese reci n
jurul toracelui
T0=37,80C
P=69b/min
TA=12070mmHg
R=22r/min
-asigurarea unui
aport hidric
corespunztor
-administrez
lichide (ceai,
ap) ct mai des
pe cale oral
-temperatura se
menine ridicat
T0=38,10C
P=72b/min
TA=130-80mmHg
R=21r/min
Senzaia de
sete
-s fie hidratat
-a but 1500 ml
ceai
Inapetena
persist
-reluarea
apetitului
-i servesc masa
la pat, ct mai
des, i n
cantiti mici,
in seama n
limita
posibilitilor de
preferinele
pacientului dar
nu neglijez
regimul (sup
de carne, i
salat, brnz,
lapte, ou,
mezeluri)
-pacientul nu
consum toat
cantitatea de
alimente
Disconfort
din cauza
transpiraiei
abundente
generalizate
-nlturarea
disconfortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor
-schimb lenjeria
ori de cte ori
este nevoie
-i terg
tegumentele de
transpiraie
-pacientul transpir
n continuare.
66
16 mai 2013
Frisoane, febr -meninerea
temperaturii
corpului n
limite normale
Inapetena
-reluarea
apetitului
Disconfort din
cauza
transpiraiei
abundente
generalizate
-nlturarea
disconfortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor
-msor zilnic
temperatura
dimineaa i
seara
-i aplic
comprese reci
n jurul
toracelui
T0=37,70C
P=70b/min
TA=14080mmHg
R=22r/min
-i servesc
masa la pat
-schimb
lenjeria ori de
cte ori este
nevoie
-i terg
tegumentele de
transpiraie
-Paracetamol
3x1 tb./zi
-febra se menine
ridicat
-frisoanele dispar
complet i pacientul
se linitete
T0=37,80C
P=72b/min
TA=130-70mmHg
R=22r/min
-treptat apetitul
revine i pacientul
consum aproape
toat cantitatea de
alimente
-tegumentele intacte
de aspect normal
11.Investigaii paraclinice
15 mai 2013
a) S-a recoltat snge pentru analize biochimice:
- Tymol: 2 u
- Bilirubinemie T: 0,70 nmol/l
- G.P.T.: 42 u/l
- Creatinin: 0,90 mg%
- Colesterol: 4,04 nmol/l
- Lipide: 5,11 gr/l
- Proteine totale: 74,5 gr/l
- Ionograma sanguin: - Na: 142 nmol/l
- K: 3,6 nmol/l
- Ca: 2,42 nmol/l
67
12. Tratamentul
14 mai 2013
Penicilin: 3x2.000.000 U.I.- i.m.
Paracetamol 3x1 tb./zi
Brofimen flacon I
Diazepam: 1 tb./seara
15 mai 2013
Penicilin: 3x2.000.000 U.I.- i.m.
Algocalmin: fiole la nevoie
Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
Streptomicina: 1 gr.
Diazepam: 1 fiol/zi- i.m.
16 mai 2013
Penicilin: 3x2.000.000 U.I.- i.m.
Algocalmin: fiole la nevoie
Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
68
Streptomicina: 1 gr.
Diazepam: 1 fiol/zi- i.m..
13.Evaluare final
Pacientul rmne spitalizat 3 zile din data de 14 mai 2013 pn n data de 17 mai
2013.
La internare avea urmtoarele probleme: durere la nivelul toracelui drept,
frisoane, febr, transpiraii abundente, ameeli, cefalee, insomnie, slbiciune,
hemoptizie, stare general alterat, sete i inapeten.
n timpul spitalizrii primete tratament cu:
Penicilin: 3x2.000.000 U.I.- i.m.,
Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
Streptomicina: 1 gr
Dup 3 zile durerea toracic se amelioreaz, dispare transpiraia, setea, febra,
inapetena i starea general se amelioreaz.
n data de 17 martie 2002 se externeaz cu urmtoarele recomandri:
- repaus fizic i psihic nc 3-4 zile
- evitarea frigului, umezelii i stresului
- urmarea n continuare a tratamentului prescris
- control medical dup 7 zile.
69
III.
1. Culegerea datelor
Date fixe:
Numele: M
Prenumele: G
Vrsta: 45 ani
Data naterii: 1968.11.19
Religia: Ortodox
Naionalitatea: Romn
Pacienta nu este alergic la medicamente sau alimente.
Nu prezint deficiene motorii (nu poart proteze, nici instrumente ajuttoare).
Date variabile:
Domiciliu: Jud.: Suceava
Loc.: Suceava
Str.: Oborului nr.5
Condiii de locuit: corespunztoare
Ocupaia: pensionar de boal
2. Retoric
Pacienta are statura potrivit, greutate de 86 kg, nlime de 1,80 m, este crunt
cu ochi cprui.
Pacienta nu fumeaz, nu consum alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoan
comunicativ, energic, cu o dorin puternic i permanent de a muncii.
6. Independena i dependena celor 14 nevoi fundamentale
Nevoia
A respira
A mnca i a bea
A elimina
Diagnosticul
infirmier
-dispnee
Manifestri de
dependen
-senzaie de
sufocare
-accelerarea
ritmului respirator
-alimentaie
insuficient
-diaforez
-inapeten
-transpiraii
abundente
-sete permanent
-diaforez
-frisoane
A menine
-hipertermie
temperaturacorpului n
limitele normale
A se mica i a
-imobilitate
-limitarea
menine o postur
-postura neadecvat amplitudini
adecvat
micrilor din
cauza durerilor
A dormi i a se odihni -insomnie
-dificultate n a
dormi
Surse de dificultate
-durere
-scderea
capacitii de
expansiune
pulmonar
-hipertermia
durere,slbiciune
greuri,vrsturi
-durere
-hipertermie
-durere
-stare de ru
general
-durere n regiunea
toracic
-durere
71
-dificultate de a
dormi
-durere toracic
moderat
-ore insuficiente de
somn
-creterea ritmului
respirator
-dispnee
A se imbrca i
dezbrca
-dificultate n a se
mrca i dezbrca
-durere
-dispnee
A-i pstra
tegumnetele curate
-dificultate n a-i
acorda ngrijiri de
igien
-cunotine
insuficiente despre
boal
-limitarea
micrilor din
cauza durerii
-dificultate n a se
ngriji
A evita pericolele
A nva i descoperi
-depistarea cauzei
-durere
7. Diagnostic infirmier
Dureri intense n regiunea toracic stng, dipnee, febr, frisoane, tuse seac,
inapeten, diaforez, insomnie, tendina de deshidratare i imobilitate.
8. Diagnostic medical
Pleuro-pneumonie stng.
9. Stabilirea prioritilor
Combaterea durerii
Ameliorarea strii de anxietate
S se odihneasc
S cunoasc reguli de ngrijire a sntii
Linitirea pacientului
Meninerea tegumentelor curate.
Reducerea febrei
Informarea pacientului
S fie alimentat corespunztor
72
20 mai 2013
Problema
Obiectivul
Interveii
Autonome
Senzaie de
-observarea
-apreciez
sufocare,
pacientei,meninerea ritmul
dispnee, postur n stare optim a
respirator
neadecvat
funciei respiratorii T0=38,70C
P=70b/min
TA=13070mmHg
R=24r/min
Delegate
-administrez:
Miofilin
1 fiol/zi
Deslanozid
1 fiol/zi
-nlturarea
disconfortului
printr-o mai bun
poziionare
Durere toracic
Hiperemie,
frisoane
-aez pacienta
n poziie
comod prin
ridicarea
patului i i
aez o pern
sub cap
-calmarea durerii n -aezarea
urmtoarele ore i
pacientului n
linitirea pacientului poziie
comod,
antalgic,stau
de vorb cu el,
l curajez i-i
explic s aib
rbdare c va
primi
tratament i
i va reveni
-meninerea
-msor
temperaturii
temperatura
corpului n limitele dimineaa i
normale
seara
-chimb
lenjeria ori de
cte ori e
nevoie
-i pun
comprese reci
Evaluare
T0=38,80C
P=69b/min
TA=12080mmHg
R=21r/min
-respiraia este
mai uoar
administrare
Algocalmin
1 fiol
-Ampicilin
3x4 gr/zi
Paracetamol
3x1 tb.
-n curs de 30
minute durerea
se atenueaz
-febra se
menine
73
Diaforez
-asigurarea
confortului
-evitarea modificrii
integritii
tegumentelor
Inapeten
-meninerea strii
nutriional i
prevenirea scderii
n greutate n
urmtoarele zile
-stimularea
apetitului
Insomnia, ore
insuficiente de
somn
-asigurarea
condiiilor necesare
odihnei
-schimb
lenjeria de pat
i de corp ori
de cte ori
este nevoie,i
terg suprafaa
tegumentelor
cu prosop
moale i uscat
i l frecionez
uor cu alcool
mentolat
-i servesc
masa la pat,
ct mai des, i
n cantiti
mici, in
seama n
limita
posibilitilor
de preferinele
pacientului
dar nu
neglijez
regimul (sup
de carne, i
salat, brnz,
lapte, ou,
mezeluri)
-ncerc s-l
determin s se
acomodeze cu
spitalul, stau
de vorb cu
ea, ncerc s
fac linite n
salon.
tegumentele se
menin uscate
de aspect
normal, turgor
bun
-dup cteva
zile apetitul i
revine
-Diazepam
1 tb./seara
-Papaverin
1 fiol/zi
74
Imobilitate din
cauza durerilor
-ajut pacienta
s se ridice
din pat, fac
cteva
plimbri prin
salon, stau de
vorb cu ea i
i explic
importana
mobilizrii
Dificultate n a- -prevenirea
-creez un
i acorda
complicaiilor ce pot comfort
ngrijiri
apare neacordnd
corespunztor;
ngrijirile de baz
-ajut pacienta
la efectuarea
toaletei
personale; o
ajut la
schimbarea
lenjeriei de
corp i de pat
ori de cte ori
este nevoie
Cunotine
-informarea corect -i spun
insuficiente
a pacientei
noiuni simple
despre boal i
despre boal
asupra
(prevenirea i
msurilor de
tratarea ei)
prevenire
-este interesat
de ceea ce i
spun i ncearc
s se adapteze
situaiei
21 mai 2013
75
Senzaie de
sufocare din
cauza
acumulrii de
lichid pleural
Tusea seac
chinuitoare
Junghi toracic
intens din
cauza
procesului
inflamator.
Hipertermie,
frisoane
Diaforeza,
transpiraii
abundente
-asigurarea unui
confort
corespunztor
-pregtesc
materialele
pentru
toracocentez
-pregtesc psihic,
fizic
-eliminarea
-ncerc s-i
senzaiei de
uurez respiraia
sufocare
cu ajutorul a 2-3
perne, uor
nclinat pe
partea bolnav
-calmarea tusei
-ajut pacienta
n continuare
cnd are accese
de tus i i
administrez
medicamentele
necesare
-calmarea durerii -aez pacienta n
toracice
poziie comod i
i administrez
medicaia
-meninerea
temperaturii
corpului n
limitele normale
i asigurarea
confortului.
-nlturarea
discomfortului
provocat de
transpiraii
evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor
toracocentez
-Miofilin
1 fiol/zi
-Deslanozid
1 fiol/zi
-Romergan
1 fiol/zi
-Codein fosfat
3x1 tb./zi
-Algocalmin
fiole la nevoie
-msor zilnic
-Paracetamol
temperatura
3x1tb./zi
dimineaa i seara
-i aplic comprese
reci n jurul
toracelui
T0=38,40C
P=69b/min
TA=12070mmHg
R=21r/min
-terg
tegumentele cu
un prosop uscat,
moale, apoi
frecionez
tegumentele cu
alcool mentolat
-i schimb
-pacienta respir
mai uor
-dup
administrarea
calmantului scade
intensitatea
junghiului
-febra se menine
T0=390C
P=71b/min
TA=140-80mmHg
R=24r/min
-tegumentele se
menin intacte
76
lenjeria de corp i
de pat
Insomnia
-calmarea durerii -administrez
-Diazepam
datorit durerii i asigurarea
medicamentele
fiol/zi
i spitalizrii
unui somn
prescrise, stau de
odihnitor
vorb cu
pacientul, ncerc
s-l linitesc, i
dau exemple de
pacieni cu
aceeai boal care
sau vindecat
complet.
-ncerc s-l
conving s aib
rbdare, c se va
vindeca n urma
tratamentului
Dificultate n
-s-i acord
-previn
a-i acorda
ngrijiri
complicaiile ce
ngrijirile de
pot apare
igien
neacordnd
ngrijirile igienice
de baz
-schimb lenjeria
de corp i de pat,
ori de cte ori
este nevoie
-somn destul de
linitit pe timpul
nopii
-pacienta este
curat i ingrijit
22 mai 2013
Junghi toracic
din cauza
procesului
inflamator
-calmarea
durerii
-calmarea
tusei
-administrez
medicaia prescris
T0=37,60C
P=69b/min
TA=120-70mmHg
R=21r/min
-administrez
medicaia prescris
administrez
Algocalmin
2 fiole
-durerea nu cedeaz
T0=37,90C
P=73b/min
TA=130-80mmHg
R=20r/min
77
Tus cu
-facilitarea
expectoraie
eliminrii
muco-purulent secreiei
bronice
Anxietate,
-nlturarea
nelinite fa de nelinitii
diagnosticul,
pacientei
tratamentul i
de procedurile
de
diagnosticare
-explicaii n
legtur cu
diagnosticul
i tratamentul
-datorit strii
generale tot mai
alterate, medicul
decide transferul
pacientei ntr-o
clinic de
specialitate n
vederea clarificrii
diagnosticului,
presupus fiind un
cancer pulmonar.
23 mai 2013
Tuse umed
nsoit de
expectoraie
mucopurulent
-calmarea tusei
n continuare
-colectarea
sputei pentru
analiz
Junghi toracic -calmarea
intens din
durerii toracice
cauza
procesului
inflamator.
Hipertermie,
frisoane
-ajut pacientul
cnd are accese
de tus, l
instruiesc cum s
elimine sputa n
recipientul
pregtit
-aez pacientul
n poziie
antalgic,
decubit dorsal, i
administrez
medicaia
-meninerea
-msor zilnic
temperaturii
temperatura
corpului n
dimineaa i
limitele normale seara
i asigurarea
-i aplic
confortului.
comprese reci n
jurul toracelui
T0=380C
P=70b/min
TA=120-
Administrez:
-tusea scade n
-Codein fosfat intensitate
2x1 tb./zi
-Brofimen
flacon I.
3x1/zi
-Algocalmin
fiole la nevoie
-Paracetamol
3x1tb./zi
-dup
administrarea
calmantului
scade
intensitatea
junghiului
-febra se
menine
T0=38,6 0C
P=73b/min
TA=12070mmHg
R=23r/min
78
80mmHg
R=21r/min
Diaforeza,
transpiraii
abundente
-nlturarea
discomfortului
provocat de
transpiraii
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor
-terg
tegumentele cu
un prosop uscat,
moale, apoi
frecionez
tegumentele cu
alcool mentolat
-i schimb
lenjeria de corp
i de pat
-tegumentele
se menin
intacte
Insomnia
datorit
durerii i
spitalizrii
-calmarea
durerii i
asigurarea unui
somn odihnitor
-administrez
-Diazepam
medicamentele
1 fiol/zi
prescrise, stau de
vorb cu
pacientul, ncerc
s-l linitesc, i
dau exemple de
pacieni cu
aceeai boal
care sau vindecat
complet.
-ncerc s-l
conving s aib
rbdare, c se va
vindeca n urma
tratamentului
-somn destul
de linitit pe
timpul nopii
Dificultate n
a-i acorda
ngrijirile de
igien
-s-i acord
ngrijiri
-previn
complicaiile ce
pot apare
neacordnd
ngrijirile
igienice de baz
-schimb lenjeria
de corp i de pat
-pacientul este
curat i ingrijit
79
24 mai 2013
Frisoane, febr -meninerea
temperaturii
corpului n
limite normale
-msor zilnic
temperatura
dimineaa i
seara
-i aplic
comprese reci
n jurul
toracelui
T0=380C
P=73b/min
TA=13090mmHg
R=22r/min
Inapetena
-reluarea
apetitului
-i servesc
masa la pat
Disconfort din
cauza
transpiraiei
abundente
generalizate
-nlturarea
disconfortului
-evitarea
modificrii
integritii
tegumentelor
-schimb
lenjeria ori de
cte ori este
nevoie
-i terg
tegumentele de
transpiraie
-Paracetamol
3x1 tb./zi
-febra se menine
-frisoanele dispar
complet i pacientul
se linitete
T0=38,30C
P=71/min
TA=120-70mmHg
R=23r/min
-treptat apetitul
revine i pacientul
consum aproape
toat cantitatea de
alimente
-tegumentele intacte
de aspect normal
21 mai 2013
A. S-a recoltat snge pentru examen hematologic:
Hematocrit: 40%
Leucocite: 6.500/mm3
VSH: 75-142 mm/h
Glicemie: 5,26 nmol/l
80
Brofimen flacon I
Diazepam: 1 tb./seara
Miofilin: 1 fiol/zi
Deslanozid: 1 fiol/zi
Papaverin: 1 fiol/zi
Romergan: 1 fiol/zi
Codein fosfat: 3x1 tb./zi
Algocalmin: fiole la nevoie
13. Evaluare final
82
E. BIBLIOGRAFIE
1. Roxana Maria Albu, Valeriu Bistriceanu, Mioara Mincu Anatomia i
fiziologia omului, Editura Universul, 2001
2. Adrian Matuscu Plmnii, 1996
3. Ion Gherman Pneumoniile, Editura Colosseum,Bucureti,1996
4. Lucreia Titirc ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre
asistenii medicali, Editura VIAA MEDICAL ROMNEASC,2008
5. Dorel Sndesc Managementul pneumoniilor nosocomiale i
comunitare severe ghiduri i protocoale, Editura Cosmopolitan Art,
Timioara 2004
83