FUNDATIA ECOLOGICA GREEN TIMISOARA

LUCRARE DE DIPLOMA
TEMA INGRIJIREA PACIENTULUI CU TBC PULMONAR

Absolvent Coordonator

Coseraru Alina Loredana Liliana Enache

TIMISOARA 2021
 CUPRINS

ARGUMENT

CAPITOLUL I – NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI

RESPIRATOR

CAPITOLUL II – NOTIUNI DESPRE BOALA

2.1. DEFINITIE

2.2. ETIOLOGIE

2.3. FACTORI FAVORIZANTI

2.4. PRINCIPALELE SEMNE SI SIMPTOME

2.5. INVESTIGATII

2.6. TRATAMENT

CAPITOLUL III – CAZURI CLINICE

CAZUL I

CAZUL II

CAZUL III

BIBLIOGRAFIE
 ARGUMENT

Am ales această temă pentru a arăta că tuberculoza (TBC) a fost şi rămâne o

problemă de sănătate publică pentru multe ţări de pe toate continentele, cu tendinţa
îngrijorătoare de recrudescenta. Acest fapt se poate explica prin caracterul
tuberculozei de boală socială, fiind asociată pretutindeni situaţiilor socio-economice
precare.

TBC înregistrează în prezent o morbiditate crescută, atât în ţările dezvoltate, cât şi

în cele în curs de dezvoltare. Se apreciază că aproximativ 1 din 3 locuitori ai Planetei
este infectat cu Mycobacterium tuberculosis, ceea ce constituie un imens rezervor din
care vor apărea milioane de cazuri noi de tuberculoză secundară.

Prevalența infecţiei bolii şi mortalitatea prin tuberculoză - sunt mai mari în

condiţiile sărăciei, a supraaglomerării şi - în ultimele decenii - a creşterii populaţiei
infectate cu HIV. În unele din cele mai supravegheate dar şi sărace zone ale ţărilor în
curs de dezvoltare sunt infectaţi până la 80% dintre adulţi.

Se consideră că tuberculoza a apărut odată cu constituirea primelor

comunităţi umane. Date exacte care atestă prezența tuberculozei sunt din epoca
neolitică în Europa şi din cea a faraonilor în Egipt, deci cu aproximativ 3000 de
ani înaintea erei noastre.

Evreii au consemnat ftizia în Vechiul Testament, iar indienii în legea

religioasă a lui Maneu, cu 1200 de ani înaintea erei noastre.

Antichitatea a cunoscut tuberculoza în cadrul larg al bolilor consumptive;

Hipocrate, Galien şi mai târziu Coelius Aurelianus au descris boala, dar afecţiunea a
fost remarcabil descrisă de Areteu din Capadocia.
 În secolele XVIII şi XIX cunoştinţele asupra tuberculozei s-au lărgit. Astfel,
Gaspard Laurent Bayle a descris granulaţia tuberculoasă, iar Laennec a stabilit în
1819 unitatea anatomo-clinica a tuberculozei, diferenţiind-o de celelalte afecţiuni
cronice consumptive ale plămânului.

La 22 martie 1922, prin comunicarea ţinută la Societatea de Fiziologie din

Berlin, Robert Koch a schimbat irevocabil cadrul nosologic al tuberculozei prin
demonstrarea definitivă a naturii infecţioase şi specifice a maladiei: izolarea bacilului
tuberculozei.

Secolul XX este plin de rezultate favorabile în combaterea bolii, prin

introducerea vaccinării cu bacilul Calmette şi Guerin (1921) şi descoperirea
streptomicinei de Waksman (1944) urmată apoi de apariţia multor medicamente
antituberculoase, dintre care menţionăm INH în 1952, Rifampicina în 1960 şi
Etambutolul 1961.

În România, tuberculoza, după cei mai mulţi autori, datează de foarte multe
secole. Începuturile bolii par a fi chiar în antichitate, unul din argumente constituindu-1
însuşi faptul ca Ovidiu s-ar fi îmbolnavit de ftizie pe meleagurile tomitane. Studii
arheologice şi antropologice efectuate lânga Curtea de Argeş, au atestat existenţa
tuberculozei în secolul al XlV-lea, chiar printre membrii unei dinastii voievodale. Cu
toate că, în momentul de faţă, există păreri că o statistică exactă a morbidităţii
tuberculoase este un ideal greu realizabil, cu atât mai greu apare că foarte dificilă
reconstituirea, din punct de vedere statistic, a imaginii morbidităţii prin tuberculoza şi de
apariţie ale unor rudimente de asistenţă medicală în profil.

În România, istoricul luptei antituberculoase a început în 1901 prin

înfiinţarea "Societăţii pentru Profilaxia Tuberculozei", care a pus în funcţiune două
dispensare şi câteva sanatorii, urmată în 1910 de "Societatea pentru combaterea
tuberculozei". Vaccinarea cu BCG a început în 1926, fiind introdusă de Ion
Cantacuzino.

În domeniul cercetării ştiinţifice, figura cea mai proieminentă este cea a lui
V.Babes., care evidenţiază b.Koch în granulia şi meningita TBC şi face primele
încercări de seroterapie a TBC.

În anul 1949 a luat fiinţă Institutul Clinic de Ftiziologie din Bucureşti şi 5

catedre de ftiziologie pentru instruirea studenţilor şi a medicilor. În această perioadă
s-a creat baza materială (204 dispensare antituberculoase, peste 25.000 paturi de
spital, peste 100 centre de radiofotografle) şi s-a fundamentat o concepţie
modernă de combatere a tuberculozei.

Pentru a încheia aceasta succintă trecere în revista a tuberculozei pe plan

mondial şi naţional, amintesc ca într-un raport al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, se
aprecia că în ciuda extinderii şi a unor perspective relativ sumbre, tuberculoza rămâne
totuşi problema de sănătate cea mai neglijată din lume.
 CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI

RESPIRATOR

APARATUL RESPIRATOR

 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Componentele aparatului respirator sunt:

- cavitatea nazală,

- bronhiile principale,

- faringele,

- arborele bronșic,

- laringele,

- țesutul pulmonar propriu-zis,

- traheea.

Căile nazale reprezintă poarta de intrare a aerului, au forma aproximativ

piramidală, cu baza mare în jos, iar cele două cavități sunt despățtite de o
porțiune membranoasă numită SEPT.

Cavitățile sunt căptușite cu o mucoasă ce secretă mucus, cu rolul de a reține

impuritățile. Mucoasa nazală are la bază un țesut de natură conjunctivă foarte
puternic vascularizată, asigurând încălzirea aerului pe cavitățile nazale. Pereții
proeminenți ai căilor nazale se numesc cornete nazale, iar spațiile se numesc
meaturi. Meaturile măresc suprafața mucoasei nazale și micșorează viteza de
deplasare a aerului în timpul inspirației. În partea posterioară cavitățile nazale
comunică cu faringele prin orificiul naso-faringian sau coane.

Căile respiratorii sunt căile prin care aerul pătrunde în plămâni și sunt de
două feluri:

- extrapulmonare (superioare),

- intrapulmonare (inferioare).

Căile extrapulmonare sunt reprezentate de:

- cavitatea nazală (sau bucală),

- faringe,

- laringe,

- trahee,

- bronhii principale
Fig. 1. Aparatul respirator

Căile intrapulmonare - de ramificațiile bronhiilor principale, numite: bronhii

lobare, care se împart la rândul lor în mai multe bronhii segmentare, apoi bronhii
lobulare din care iau naștere bronhiolele terminale; acestea se impart in bronhiole
respiratorii ce se continuă cu canalele alveolare, ai caror pereți prezintă dilatații în
formă de saci, numiți saci alveolari, în care se deschid alveolele pulmonare.

Traheea și bronhiile principale (căi extrapulmonare) au în pereții lor inele

cartilaginoase, cu rolul de a menține deschise căile respiratorii. Aceste inele sunt
dispuse în potcoavă, închisă posterior printr-o porțiune musculară. Musculatura
are rolul să elimine secrețiile în exces, ajutând la expectorație (eliminarea
secrețiilor prin tuse).

Odată ce arborele bronșic se ramifică, cartilajul devine mai slab reprezentat,

iar stratul muscular neted mai dezvoltat, participând la reglarea circulației aerului
(bronhoconstricție, bronhodilatație).

Faringele este un segment sub formă de pâlnie cu orificiul mic în partea

inferioară și comunică cu laringele și esofagul. Are în componența sa musculatură
striată având rol de a separa cele două căi: calea digestivă și calea respiratorie.

Laringele este un segment lung de 5-6 cm cu rol de a conduce aerul în

plămâni și în fonație. Este format din mai multe cartilagii, cel mai dezvoltat fiind
cartilajul tiroid, orientat anterior, iar la mijloc există o parte mai proeminentă, mărul
lui Adam, fiind asezată glanda tiroida. Deschiderea orificiului laringian se numește
glotă, iar închiderea orificiului laringian se face cu un “căpăcel” numit epiglotă. În
interior sunt corzile vocale care au musculatura striată și produc sunete.

Țesutul pulmonar. Lobulația plămânului

Plămânii reprezintă organele în care se realizează schimbul de gaze, O 2 și

CO2.
Sunt în număr de doi, drept și stâng, fiind așezați în cavitatea toracică de o parte
și de alta a medianului.

Culoarea variază în funcție de vârsta pacientului și în funcție de substanțele

care sunt inhalate:

- la fumători și la cei care lucrează în medii cu pulberi au o culoare cenușie-

negricioasă

- la copii culoarea este roz

Forma plămânilor este asemănătoare unui trunchi de con, cu baza spre

diafragm.

Plămânul drept este format din trei lobi (superior, mijlociu, inferior), iar cel
stang din doi lobi (superior și inferior). Lobii sunt delimitați de niște șanțuri adânci-
scizuri-în care pătrunde pleura viscerală.

Plămânii sunt alcătuiți dintr-un sistem de canale rezulat din ramificarea

bronhiei principale-arbore bronșic și un sistem de saci în care se termină arborele
bronșic-lobuli pulmonari.

Plămânul este împărțit în:

- lobi,

- segmente,

- lobuli,

- acini pulmonari.

Mai mulți acini pulmonari formează un lobul, mai mulți lobuli formează un
segment, mai multe segmente formează un lobul și mai mulți lobi (doi sau trei )
formeaza un plămân.
 Lobii pulmonari sunt delimitați prin scizuri. Ei au independență structurală,
functională și patologică, adică fiecare lob respiră singur și se poate îmbolnavi
singur.

Lobulul este alcătuit din ramificații ale bronhiolelor și din vase de sânge,
înconjurate de țesut conjunctiv.

Lobulul pulmonar este format din acini pulmonari. Un acin pulmonar cuprinde
o bronhiola respiratorie, împreună cu canalele alveolare care derivă din ea și cu
alveolele pulmonare respective.

În concluzie, va fi o bronhie lobară pentru fiecare lob, o bronhie segmentară

pentru fiecare segment, o bronhiolă terminală pentru fiecare lobul și o bronhiolă
respiratorie pentru fiecare acin pulmonar.

Pleura

Pleura țnvelește plămânul și este alcătuită din două foițe:

- foița viscerala, care acoperă plămânii pătrunzând în scizuri,

- foița parietală, ce căptușește pereții cutiei toracice. Între cele două foițe se
gasește lichidul pleural, care ajută la alunecarea acestora în timpul mișcărilor
respiratorii

Mediastinul

Mediastinul reprezintă spațiul dintre cei doi plămâni,spațiu în care se găsesc:

inima, vasele și nervii care intră și ies din plămân, esofagul, traheea, o glandă
numită timus și ganglioni limfatici atașați vaselor limfatice care iriga organele
toracice.

Vascularizația plămânului - este dublă, functională și nutritivă.

Vascularizația funcțională participă la funcția principală a plămânului: aceea

de respirație, adică de schimb gazos între organism și exterior.
 Vascularizțtia nutritivă asigură substanțele nutritive și oxigenul necesare
celulelor care intră în alcătuirea plămânului, precum și eliminarea toxinelor.

Inima este organul care asigură sânge oxigenat tuturor țesuturilor din
organism, prin ramificațiile aortei.

La inimă se întoarce sânge bogat în bioxid de carbon de la toate țesuturile din

organism,prin venele cave.

Aorta și cu ramificațiile ei, plus venele cave cu ramificațiile lor, alcătuiesc

împreuna marea circulație.

Sângele adus prin venele cave va fi transportat la plămâni prin artera

pulmonară, iar sângele din aortă este adus la inima prin venele pulmonare, de la
plămâni. Cu alte cuvinte sângele din venele pulmonare este bogat în oxigen, iar
sângele din artera pulmonară în dioxid de carbon. Artera pulmonară, împreuna cu
venele pulmonare alcătuiesc mica circulație.

Vasularizația funcțională a plămânului asigură schimburile gazoase prin

intermediul vaselor de sânge care alcătuiesc mica circulație: artera pulmonară (cu
ramificațiile ei) care transportă de la inima către alveole sânge cu CO 2 și vena
pulmonară, care transportă de la alveole spre inimă sânge cu O 2.

Vasularizația nutritivă face parte din marea circulație și este asigurată de

arterele bronșice, care aduc sânge oxigenat de la inimă și venele bronșice, care
transportă sânge venos (cu CO2) spre inimă. Arterele bronșice sunt ramuri din
aortă, iar venele bronșice-ramuri ale venei cave superioare.
Fig. 2. Plămânul stâng
Fig. 3. Alcatuirea plămânului

 FIZIOLOGIA PLĂMÂNULUI
În inspir aerul atmosferic pătrunde prin căile respiratorii până la nivelul
alveolelor pulmonare, iar în expir o parte din aerul alveolar este expulzată la
exterior. Acest proces se numește ventilație pulmonară.

Aerul inspirat este bogat în oxigen, iar aerul expirat este bogat în bioxid de
carbon. Mișcările respiratorii se repetă ritmic, fără pauză, în tot cursul vieții.
Frecvența respiratorie (FR) în condiții normale este în medie de 18 respirații/minut

la femeie și 16 respirații /minut la bărbat.

Schimburile gazoase respiratorii au loc în trei etape:

- pulmonară,

- sanguină,

- tisulară.

Etapa pulmonară

Constă în trecerea oxigenului din alveole în capilare și a bioxidului de carbon

din capilare în alveole.

Alveolele pulmonare reprezintă suprafața de schimb a plămânului. Peretele

alveolar este format din țesut epitelial și înconjurat de țesut conjunctiv, în care se
găsește o rețea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei
pulmonare.

Prin unirea peretelui alveolar cu cel capilar, se formează un perete despărțitor

care se numește membrană alveolo-capilară. Prin această membrană se
realizează schimbul gazos: oxigenul este transportat din alveole în capilar, iar
bioxidul de carbon este transportat din capilar în alveole. Acest schimb gazos are
loc prin difuziune, gazele trecând pasiv datorită diferenței de concentrație (sau de
presiune parțială a gazelor) între cele două spații: aerian și sanguin.

Etapa sanguină - reprezintă transportul gazelor prin vasele de sânge.

Transportul sanguin al oxigenului se face sub forma unei combinații labile (care
se desface ușor) cu hemoglobina (Hb), numita oxihemoglobină (HbO 2).

Transportul sanguin al CO2 se face în cea mai mare parte sub forma unor
combinații chimice labile: carbonați, carbohemoglobina (HbCO 2).

Sângele care transportă mai mult oxigen decât bioxid de carbon se numește
sânge arterial, iar cel care transportă mai mult bioxid de carbon -sânge venos.
Prin aortă și venele pulmonare circulă sânge arterial, iar prin venele cave și
arterele pulmonare –sânge venos.

Etapa tisulară

La nivelul capilarelor tisulare sângele arterial cedează O 2 necesar activităților

celulare și se încarcă cu CO2 rezultat din metabolismul celular, transformându-se
în sânge venos. Acest schimb se realizează prin pereții capilarelor și ai celulelor.
Între capilare și țesuturi se află țesut interstițial, o masă de lichid care se află
printre celule.

Pentru eliberarea O2 către țesuturi este nevoie de disocierea (desfacerea)

HbO2 rezultând oxigen liber, care intră mai întâi în spațiul interstițial și apoi în
celulă.

Schimbul de gaze la nivel tisular are loc prin difuziune, ele trecând din țesuturi
în sânge (și invers) prin intermediul lichidului interstițial.
Fig.4. Transportul oxigenului în organism

 REGLAREA RESPIRAȚIEI
La nivelul trunchiului cerebral se află centrii respiratori, cu proprietatea de
automatism (descarcă impulsuri ritmice, spontane, pentru fiecare respirație). Prin
vasele de sânge care irigă trunchiul, concentrațiile O 2, CO2 sau pH-ul modifică
frecvența respiratorie. Astfel concentrația crescută de CO 2 din sânge,
concentrație scăzută de O2 sau pH-ul scăzut (acidozametabolică) stimulează
centrii inspiratori, mărind frecvența respiratorie. Tot așa, impulsurile aferente
provocate de creșterea presiunii arteriale determină inhibarea respirației (scade
frecvența), iar hipotensiunea exercită efecte inverse (crește frecvența
respiratorie).

Stimulii tegumentari, declanșați –de exemplu- de un duș rece, determină

oprirea temporară a respirației, iar temperatura crescută a mediului înconjurator,
ca și a mediului intern (de ex. febra), intensifică ventilația.

Sistemul nervos simpatic acționează în condiții de stress, efort fizic, febră,

emoții puternice, determinând creșterea frecvenței respiratorii (polipnee) și a
volumului de aer inspirat (bronhodilatatie), iar sistemul nervos parasimpatic
reglează respirația în condiții de liniște, în timpul somnului, determinând o
scădere a frecvenței respiratorii (bradipnee) și o scădere a volumului de aer
inspirat (bronhoconstricție). În condiții normale de activitate, există un echilibru
între aceste două componente ale sistemului nervos vegetativ (normopnee).

Centrii respiratori pot fi modificați voluntar (de la nivelul scoarței cerebrale):

reglarea voluntară a respirației (în inspirul/expirul forțat, cintat, fluierat). Putem
produce voluntar polipneea (tahipnee) sau apnee (oprirea respirației).

CAPITOLUL II

NOTIUNI DESPRE BOALA

2.1.Definitie

Tuberculoza (TBC) este boala infecto-contagioasă, cu caracter endemic

produsă de Mycobacterium tuberculosis, numit si bacilul Koch, caracterizată prin
formarea de granuloame, cu inflamatie și distructie tisulară importante, localizare
obișnuit pulmonarã și evolutie naturală, adică în absenta unui tratament corect
cronicã, consumptivă și deseori fatală.

În același timp tuberculoza este o problemă de sănătate publică întrucât

interesează comunitatea în ansamblu.

Fig. 5. Granuloame tuberculoase

Cele mai vechi dovezi ale prezentei tuberculozei la om sunt cele legate de
mumiile egiptene, având deci o vechime de cel putin 3000 de ani.
 Boala a fost bine caracterizatã în secolul al XIX-lea cu trei momente
importante: individualizarea clinică a bolii de către Laennec, demonstrarea naturii
transmisibile de către Villemin și în fine identificarea Mycobacterium tuberculosis
de către Robert Koch, care pune bazele diagnosticului bacteriologic al
tuberculozei.

Secolul al XX-lea aduce o revolutie terapeutică în tuberculoză cu aparitia

vaccinării BCG, urmată de descoperirea secventială a antituberculoaselor de
primă linie: streptomicina, izoniazida, etambutolul, rifampicina și pirazinamida;
ulterior au fost descoperite și alte medicamente antituberculoase, ultima grupă
fiind cea a fluorochinolonelor. Sfârșitul secolului XX a fost marcat de ideea
integrării chimioterapiei antituberculoase într-un context de măsuri socio-
economice, ceea ce a condus la constituirea unor strategii cuprinse în Programe
Nationale de Control al Tuberculozei.

2.2.Etiologie

Micobacteriile (ce constituie genul Mycobacterium) sunt bacili mici, aerobi,

imobili și nesporulati.

Mycobacterium tuberculosis sau bacilul Koch constituie agentul etiologic al

tuberculozei la om. Complexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde
Mycobacterium tuberculosis și alte specii strâns înrudite bacteriologic: M. bovis,
M. africanum și M. microti. M. tuberculosis, M. bovis și M. Africanum determină o
boală clinic similară, dar au importantă epidemiologică inegală. Raritatea M. bovis
și a M. africanum contrastează cu răspândirea mondială a M. tuberculosis.

Peretele celular micobacterian este gros și bogat în lipide și, ca urmare,

relativ impermeabil pentru moleculele polare (coloranti hidrosolubili, acizi, alcooli).
Drept consecintă micobacteriile sunt rezistente la colorarea obișnuită (colorarea
cu fuxină poate fi realizată prin încălzire) și la decolorarea cu acid-alcool. Aceste
două proprietăti stau la baza metodelor de colorare specifică prin care sunt puse
în evidentă micobacteriile în microscopie.

M. tuberculosis, ca și majoritatea micobacteriilor. Crește lent, având un timp

de generatie în jur de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 săptămâni pentru
aparitia coloniilor vizibile pe mediile solide de cultură cum este mediul
Löwenstein-Jensen.

M. tuberculosis este un germen obligatoriu aerob, tesuturile bogate în oxigen fiind

cele mai susceptibile de a fi invadate. Este un parazit intracelular facultativ,
virulenta lui fiind în mare măsură legată de capacitatea de a supravietui și de a se
multiplica în mediul intracelular al fagocitelor mononucleare. Bacilii sunt rapid
distruși în mediul ambiant de radiatiile ultraviolete (lumina soarelui).

2.3.Factori favorizanti

Tuberculoza se raspândește mai ales în mediile în care predomină anumite

conditii: malnutritie, conditii sanitare deficitare, suprapopularea, lipsa serviciilor
medicale.

În tarile defavorizate, tuberculoza este endemică. În tările occidentale, este

răspândita mai ales in mediile defavorizate, la persoanele fără adăpost, la
bolnavii de SIDA (infectia cu HIV crește cu 30% riscurile de progresie spre
tuberculoza activă.

Bacilul Koch se dezvoltă doar in organismul uman si nu poate fi transmis de

animale, insecte sau sol. Transmiterea se face doar de la un bolnav de
tuberculoză pulmonară, iar bacteriile sunt transmise doar pe cale aeriană.
 Agentul infectios se transmite prin picaturi de saliva ce se găsesc în
suspensie în aer, emise prin tuse sau strănut. Un singur strănut poate genera
3000 picături ce pot infecta. Inocularea poate avea drept rezultat o infectie latentă
sau tuberculoza activă. 10%-30% din persoanele infectate, în special copiii, se
îmbolnavesc imediat după pătrunderea bacteriei în organism.

Principala sursa de infectie cu bacilul Koch este omul bolnav, dar la aparitia
tuberculozei mai pot contribui si alti factori. In primul rand afectiunea este
favorizata de conditiile grele de viata, fara o alimentatie sanatoasa. Din aceasta
cauza tuberculoza mai poarta si numele de "boala saracilor".

Pe lângă omul bolnav de tuberculoză, conditiile de mediu, un alt factor ce

favorizează aparitia bolii este praful de siliciu, substantă inhalată frecvent de
mineri. Acest praf conduce mai întâi la îmbolnăvirea de silicoză, iar în cazul în
care persoana se îmbolnăvește și de tuberculoză afectiunea se va numi
silicotuberculoză, o formă foarte rezistentă la tratament.

Alti factori favorizanti sunt: alcolismul și deteriorarea sistemului imunitar pot

favoriza aparitia tuberculozei, în acest caz organismul fiind prea slăbit pentru a
lupta contra bolii.

Împiedicarea circulaţiei dintr-o încăpere sporeşte riscul de contaminare care

este legat de densitatea germenilor și în aerul respirat. Razele ultraviolete
reuşesc să sterilizeze aerul contaminat, doar prin aerisirea respectivei incinte.

Persoanele în contact intim cu eliminatorii de bacili riscă mai curând a fi

infectate decât cei cu contact ocazional, cu o sursă.

Factorii endogeni sau intriseci care influenţează gradul de receptivitate sau

rezistenţă faţă de boală sunt în principal: sexul, vârsta, statusul imunologic, rasa,
ereditatea, ţărele organice sau alte afecţiuni.

Sexul. Înainte de 20 de ani, tuberculoza şi în special cea pulmonară, este tot atât
de frecvenţă la ambele sexe cu o predominantă la fete, mai ales la pubertate. După
această vârstă, la băieţi se constată o creştere a incidenţei bolii de 2-4 ori mai mare.

Morbiditatea şi mortalitatea, incidenta şi prevalenţa sunt mai crescute la bărbaţi

în perioada maturităţii, comparativ cu femeile şi aceasta ca urmare a expunerii
acestora mai frecventă la condiţii favorizante bolii (factori stresanţi, eforturi fizice
intense, viaţa dezorganizată, fumatul, abuzul de alcool).

Vârsta. În prima copilărie şi până la 3-4 ani organismul prezintă o rezistentţă

scăzută faţă de tuberculoză, până la un an ea fiind cea mai scăzută. Aceasta se
explică prin lipsa unei experienţe imune, care nu se câştigă decât printr-un contact de
mai mulţi ani cu factorii de mediu şi prin dezvoltarea sistemelor de aparare a
organismului. Curbele de morbiditate şi mortalitate, cresc dupa 50 de ani, progresiv cu
fiecare an de vârstă.

Ereditatea intervine prin transmiterea reactivităţii particulare a individului, care pus

în faţa unor condiţii de mediu nefavorabile, fac posibila infecţia.

Stările imunodepresive, determinate de unele afecţiuni cronice, corticoterapia de

lungă durată, stări anergizante după unele boli infecţioase şi în cazul special al
infecţiilor cu HIV, creează condiţii propice dezvoltării TBC.

Riscul de a contracta TBC este mai mare în ţările slab dezvoltate, unde 1 din 3
oameni este malnutrit, ceea ce reprezintă cca 200 milioane de oameni.

În acelaşi sens, pledează şi faptul că 1/5 din cei 5,6 miliarde de oameni se află
în prezent în sărăcie. În aceste ţări, riscul de a contracta TBC este de 100 de ori mai
mare, comparativ cu ţările dezvoltate.

Imunitatea în tuberculoză este parţial cunoscută şi înţeleasă, rămânând o

serie de aspecte incomplet elucidate, printre care, însăşi mecanismele imune intime,
ce operează la nivel celular şi subcelular.

Ca orice infecţie bacteriană, pătrunderea în organism a agentului patogen, este

urmată în primele zile, de o primă fază reactivă (faza nespecifică), care constă dintr-o
leziune biochimica la locul de grefare a germenului (modificarea ph-ului local, acidoza),
cu o acţiune chimiotactică şi cu mobilizarea PMN la locul pătrunderii. Acestea, prin
acţiunea fagocitara, inglobează intracelular germenii, dar sunt distruse de bacilul
Koch, care se eliberează din nou în mediu. Macrofagele eliberate în continuare de
sistemul reticulo-endotelial, fagocitează atât resturile celulare, cât şi bacilii liberi,
iniţiind prin aceasta, activitatea fazei a doua. Funcţia macrofagului de oprire a
multiplicarii intracelulare bacilare, urmată de digestia acestora, constituie singura
protecţie de care dispune organismul faţă de infecţia TBC.

Pe planul răspunsului imun, în organismul infectat, se instalează starea de

imunitate, caracterizată prin rezistenţa faţă de o nouă infecţie şi hipersensibilitate la
un nou contact cu agentul patogen sau cu unii dintre compuşii acestuia (proteina PPD).

Starea de rezistenţă poate fi indusă prin infectarea cu bacili tuberculoşi virulenţi

sau prin vaccinarea cu bacili atenuaţi.

Factorii dinamizatori favorizanţi. Aceştia includ atât factorii naturali, cât şi

factorii socio-economici, cei din urma fiind mult mai importanti în procesul
epidemiologic al TBC.

Factorii naturali cuprind:

- factorii biotici, reprezentaţi de populaţia microbiana însăşi, inclusiv

micobacteriile atipice, capabile să determine o imunitate relativă.

- Bacteriile şi virusurile care determină unele boli anergizante (rujeola, tusea

convulsivă, virozele respiratorii, ş.m.d.), pot influenţa temporar imunitatea
antituberculoasa şi să favorizeze îmbolnăvirile sau recidivele tuberculoase.

Factorii naturali, în special cei meteorologici, poluarea atmosferică, calamităţile

naturale, favorizează apariţia unor pusee evolutive sau hemoptizii.

Factorii economico-sociali, relevă o corelaţie evidentă între nivelul de

bunăstare şi dezvoltare a diverselor ţări şi nivelul endemiei TBC, în acest sens,
frecvent boala este numită "boala socială" sau cu determinări economico-sociale
multiple, constituind un adevărat indicator al stării de sănătate a unui popor.
 Ţările confruntate cu probleme acute sociale sau ale nivelului de trai,
înregistrează şi cei mai înalţi indici de morbiditate şi mortalitate prin tuberculoza.

Alimentaţia cu diverse carenţe în proteine, vitamine, dezechilibre nutriţionale (şi

chiar şi supraalimentaţia), influenţează direct receptivitatea. ducând la scăderea
rezistenţei la infecţie şi îmbolnăvirea consecutivă.

Standardul de viaţă este un factor complex care include alimentaţia, condiţiile de

habitat (umiditate, frig, lipsa de confort, aglomerare, promiscuitate), nivelul igienico-
sanitar şi nu în ultimul rând confortul social, de cultură şi civilizaţie.

Alcoolismul cronic constituie nu numai o boală ci şi o problemă reală, socială

de mari proporţii, cu impact asupra întreţinerii endemiei tuberculoase.

Influenţa negativă a etilismului asupra populaţiei receptive se exercită atât

direct, prin determinarea unor tulburari metabolice şi deci, ale mecanismelor imune,
cât şi indirect, prin factorii defavorabili, cum ar fi: pauperism, promiscuitatea,
dezorganizarea familiei, subalimentaţiei, excese diverse, indisciplina şi necooperarea în
aplicarea măsurilor preventive.

Industrializarea poate exercita un rol negativ când se însoţeşte de un aflux

crescut de populaţie tânără din mediul rural spre cel urban, fără asigurarea
concomitentă, a condiţiilor corespunzătoare de locuit, alimentaţie, cultură. Acest
fenomen intâlnit din ce în ce mai frecvent este denumit "urbanizare patologică".

Populaţia flotantă, navetistă, înegistreaza în toate ţările un rise deosebit pentru

boală, fiind posibilă şi o diseminare mai mare a agentului patogen.

Urbanizarea intensivă prin incapacitatea asigurării la parametrii optimi a unor

condiţii de viaţă şi muncă adecvate, poate fi o cauză a creşterii morbidităţii prin
tuberculoză în urban, dar ca o tendinţă actuală, se remarcă o nivelare a indicatorilor
epidemiostatici între sat şi oraş, ca urmare a ştergerii diferenţelor dintre acestea.

Factorii psiho-sociali nu sunt de neglijat în aprecierea riscului pentru boală,

deoarece acţiunile stresante pot acţiona asupra sistemului nervos nu numai printr-un
efect individual, cât şi a unui impact colectiv (calamităţi, războaie). În aceste condiţii
tuberculoza cunoaşte o agravare nu numai cantitativă, dar şi calitativă, ducâd la forme
extinse, diseminative.

Cunoaşterea acestor factori trebuie să fie cât mai completă pentru a interveni
precoce prin măsuri preventive în scopul neutralizării efectului lor.

2.4.Principalele semne și simptome

Dacă în organism este prezentă forma latentă a tuberculozei, nu există

simptome și aceasta nu poate fi răspândită altor persoane. Dacă există formă
activă a tuberculozei, există simptome și infectia poate fi raspandită.

Semnele si simptomele pot fi:

- tuse;
- expectoratii de culoare neobișnuită sau sanguinolente;
- febră ușoara;
- inapetentă si scăderea în greutate;
- transpiratii nocturne;
- dureri în piept la respiratie sau în timpul tusei;
- dureri ale coloanei vertebrale sau ale principalelor articulatii.
Peste 50 % dintre personae nu prezintă nici un simptom o lungă perioadă de
timp.

Tusea este cel mai frecvent simptom al tuberculozei. Dar, întrucat inpeputul
bolii este insidious, persoana infectată poate pune tusea pe seama fumatului sau
a unui episode recent de gripă. Tusea poate produce o cantitate mică de spută
verde sau galbenă dimineata. În cele din urmă sputa poate prezenta striatii
sanguinolente, dar cantitătile mari de sânge sunt lente.

Transpiratiile nocturne abundente constituie un alt semn al tuberculozei, dar

la fel ca și tusea, nu este specific tuberculozei.

Clasificare:
 În raport cu momentul infectiei poate fi:

- primară - apare la o persoană neinfectată anterior, de obicei în copilarie,

- secundară - caracteristică vârstei adulte, cu evolutie cronică în pusee
evolutive, alternând cu perioade de remisiune.
Tuberculoza primară constă în pătrunderea bacililor tuberculoși pe cale
aeriană, inhalatorie în plămânii unei persoane neinfectate până în momentul
respectiv. după o perioadă de incubatie de 3-8 săptămâni apare un complex
primar format din:

- afectul primar - leziune la poarta de intrare situată în imediata vecinatate a

pleurei viscerale, de regula unică, rotundă sau poligonală, de dimensiuni mici,
localizată în orice segment sau lob pulmonar,

- limfangita,

- adenopatie satelită.

Forme clinice:

- primoinfectia oculta- evoluează cu stare de sănătate aparentă și rămâne

nediagnosticată,

- primoinfectia manifesta simplă, necomplicată- la examenul radiologic se

identifică complexul primar,

- primoinfectia cu complicatii benigne- la sugar și la copil mic - complexul

primar e însotit de complicatii locale (pleurezie sero-fibrinoasă, compresie
bronșică prin adenopatie tuberculoasă),

- primoinfectia cu complicatii grave- la copilul mic pe un teren imunitar

deficitar, include pneumonia, bronhopneumonia, meningoencefalita tuberculoasă.

Tablou clinic:

- febra/subfebrilitate de cauză neindentificată,

 - tuse prelungită peste 2-3 săptămâni, fără cauză identificată,

- dispnee de cauză neidentificată,

- pleurezie sero-fibrinoasă.

Investigatii paraclinice

- Examenul radiologic: adenopatii hilare, imagini de condensare de tip

pneumonic, pleurezie, imagini miliare,
- Testare tuberculinica - + la copil vaccinat BCG /viraj tuberculinic
(succesiune de 2 testări, prima cu rez.-, iar a doua cu rez.+) la copilul nevaccinat
BCG/salt tuberculinic (echivalent ca semnificatie cu virajul tuberculinic) la cel
vaccinat BCG; Un test tuberculinic negativ nu infirmă tuberculoza primară; testul
este adesea negativ în formele severe sau diseminate și în cazul unui contact
recent,
- Bronhoscopia – recoltare secretii/compresie bronsică,
- Examenul bacteriologic din aspirat bronsic sau din cel gastric.
Tuberculoza secundara

Tablou clinic

- Există forme asimptomatice mult timp,

- Debut – insidios (astenie, subfebrilitate, transpiratii, tuse seacă și vagi
dureri toracice)/acut, de tip hemoptoic, pneumonic sau gripal,
- Perioada de stare – simptomatologia evocatoare pentru TBC pulmonar
cuprinde tuse persistentă de cel putin 3 săptămâni, seacă sau cu expectoratie
mucoasă, muco-purulentă sau cu striuri de sânge (expectoratia este, cel mai
adesea, redusă cantitativ), hemoptizie mică sau medie aparută din senin sau
după efort fizic, durere toracică surdă, localizată sau nu, simptome generale
(astenie, inapetentă, febră/subfebrilitate, mai ales vesperală, transpiratii nocturne,
scădere în greutate), semne sau simptome care trădează afectarea unui alt organ
Examenul obiectiv al toracelui - sărac; eventual, se aud raluri.
 Investigatii paraclinice

- Examenul radiologic – investigatie esentială (o imagine toracică normală

exclude o tuberculoză pulmonară) – imagini de tip opacitati (tuberculom),
imagini cavitare, calcificări, imagini miliare (opacităti micronodulare,
numeroase, cu diametrul de 2 mm, diseminate uniform pe ambele arii
pulmonare) sau de pleurezie sero-fibrinoasă.

- Examenul bacteriologic al sputei – se recomandă recoltarea a 3 eșantioane;

culturi + antibiogramă.

2.5. Investigatii

În unele cazuri, bolnavul se prezintă pentru investigatii medicale, datorită unor

simptome gripale persistente.

Suspiciunea diagnosticului de tuberculoză se bazează pe:

- elemente epidemiologice - prezenta contactului cu bolnavi confirmati cu

tuberculoză pulmonară;
- elemente clinice - simptome generale și simptome specifice în functie de
localizare;
- elemente paraclinice, deseori imagistice; radiografia toracică ocupă un rol
central în suspiciunea de tuberculoză pulmonară.
Indiferent cât de sugestive pot fi aceste elemente, ele singure nu pot stabili
diagnosticul de tuberculoză.

Diagnosticul tuberculozei poate fi realizat prin:

- examenul bacteriologic;
- examenul histopatologic;
- testarea cutanată tuberculinică.
 Examenul bacteriologic este metoda de referintă pentru diagnosticul
tuberculozei și constă în:

- prelevarea probei de spută spontană sau indusă;

- examenul microscopic se practică pe frotiu din proba clinică respectivă și
identifică micobacteriile punând în evidentă proprietatea de acid-alcoolo-
rezistentă. Frotiul se prepară steril (ansă bacteriologică), se usucă la aer și se
fixează prin încălzire.
- cultura microbacteriilor - este metoda de referintă pentru diagnosticul
tuberculozei, având sensibilitatea și specificitatea cea mai mare. In plus permite
identificarea tulpinii de micobacterie și ulterior testarea sensibilitătii acesteia la
medicamentele antituberculoase. Probele clinice contaminate (în special sputa)
trebuie decontaminate cu antiseptice obișnuite și omogenizate. Ulterior se
centrifughează și respectiv neutralizează cu un acid slab. Produsul astfel
preparat, sau direct în cazul probelor clinice sterile, se inoculează pe mediile de
cultură.
- testarea sensibilitătii la medicamente antituberculoase - oferă informatii
asupra sensibilitătii/rezistentei tulpinii izolate de la pacientul respectiv la
medicamente antituberculoase. Este dificilă, poate fi grevată de erori și relativ
scumpă.
Examenul histopatologic. Leziunile histologice întâlnite în tuberculoză pot
constitui un mijloc adjuvant în diagnosticul pozitiv, atunci când examenul
bacteriologic este neconcludent (i.e. în produse paucibacilare). Izolarea
microbacteriilor de tuberculoză dintr-o probă clinică este metoda ideală de
diagnostic; de aceea orice probă clinică, inclusiv fragmente tisulare, trebuie
cultivate pentru izolarea microbacteriilor de tuberculoză. Această cerintă are
prioritate în fata examenului histopatologic, fiind necesară evitarea plasării
fragmentului în formol (care omoară bacilii) înaintea însământării pentru cultura
microbacteriilor de tuberculoză. Probele clinice recoltate depind de localizarea
bolii; cel mai frecvent utilizate modalităti de recoltare sunt:
 - pleură (punctie-biopsie oarbă pe ac, mai rar toracoscopie)
- ganglion (biopsie chirurgicală)
- pericard sau peritoneu (biopsie chirurgicală)
- os / membrană sinovială (tratament chirurgical)
- rar perete bronșic, laringian (biopsie endoscopică) sau plămân (biopsie
chirurgicală)
- foarte rar alte localizări.
Prezenta granulomului necrozant este relativ specifică pentru tuberculoză,
fiind însă mai putin specifică decât cultura microbacteriilor de tuberculoză.
Prezenta granuloamelor giganto-epitelioide fără necroză este însă mai putin
specifică, întrucât acestea pot apărea și în alte boli granulomatoase: sarcoidoză,
berilioză, lepră tuberculoasă, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele
vasculite.

Testarea cutanata tuberculinică. Constă în injectarea intradermică de

antigene din microbacteriilor de tuberculoză (derivat de proteine purificate =
purified protein derivative, PPD), care provoacă o reactie de hipersensibilitate
întârziată ce constă în acumularea locală de celule mononucleare (limfocite și
fagocite mononucleare) exprimată macroscopic printr-o zonă de induratie la locul
injectării. Este folosită numai pentru diagnosticul infectiei tuberculoase; nu poate
face diferenta între prezenta infectiei latente și prezenta bolii tuberculoase active.
PPD este standardizată la nivel international.

2.6.Principii de tratament (profilactic, medicamentos, igieno-dietetic)

Tratamentul tuberculozei constă în administrarea unor antibiotice

particulare cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasă). Decizia
administrării tratamentului antituberculos se ia pe baza unei asocieri de date
epidemiologice, clinice, radiologice și paraclinice (inclusiv examenul microscopic
al sputei), fără un diagnostic definitiv, conferit de izolarea MTB în cultură. Pragul
de suspiciune este variabil, el trebuind sa fie mic în formele grave (meningita
tuberculoasă și tuberculoza diseminată).

Parametrii chimioterapiei antituberculoase au fost stabiliti plecând de la

caracteristicile populatiilor micobacteriene din leziunile tuberculoase și statuati pe
baza studiilor controlate randomizate asupra rezultatelor tratamentului efectuate
în ultimii 30 de ani.

Tratamentul tuberculozei poate fi:

- Profilactic;
- Medicamentos;
- Igieno-dietetic.

Tratamentul profilactic

Prevenţia

Unul din principiile de bază ale prevenţiei şi combaterii tuberculozei, a fost

totdeauna acela de a asigura o asistenţă de calitate, cât mai ridicată, realizând în
acelaşi timp şi o acoperire cât mai largă a populaţiei receptive.

Măsuri generale - cuprind acţiuni ce au drept scop îmbunătăţirea condiţiilor

socio-economice: creşterea nivelului de trai, a condiţiilor de locuit, gradului de
igienizare a colectivităţilor, ridicarea nivelului educativ şi îndeosebi, a educaţiei
prevenţionale a populaţiei.

Reducerea morbidităţii prin TBC se poate realiza prin:

- evitarea aglomeraţiilor şi supraaglomeraţiilor;

- evitarea locuinţelor insalubre umede;
- asigurarea unei ventilaţii corespunzătoare;
- alimentaţia corectă privind principiile alimentare;
- evitarea contactului apropiat între sursa şi receptiv;
 - măsuri de igienă individuală pentru limitarea transmiterii;
- respectarea normelor de igienă colectivă;
- educaţia pentru sănătate a populaţiei;
- supravegherea epidemiologies, care face parte integranţă din sistemul
măsurilor prevenţionale şi are drept obiectiv, cunoaşterea tuturor factorilor care
contribuie la apariţia şi răspândirea diverselor entităţi morbide în masa populaţiei.
În scopul unei supravegheri cât mai eficiente a bolii, s-a elaborat un program cu
următoarele obiective:

Depistarea TBC, constituie un complex de măsuri medico-sanitare şi include 3

obiective:

- acţiunile de depistare;
- testele de depistare;
- diagnosticul bolii.
Acţiunile de depistare cuprind măsuri active întreprinse de reţeaua medico-
sanitară, în scopul trierii unei populaţii pentru selecţionarea persoanelor suspecte de
boală. Aceste acţiuni pot fi de masă sau în grupe populaţionale, selecţionate.
Depistările selecţionate pot fi orientate fie spre o populaţie aparent sănătoasă, fie
spre una cu rise de îmbolnăvire.

La noi în ţară, depistarea în populaţia generală este obligatorie la:

- grupe de persoane, care prin natura serviciilor prestate, pot contamina

direct sau indirect, un număr mare de receptivi: persoanele din colectivităţi de copii,
sector alimentar, farmaceutic, zootehnic, instalaţii de aprovizionare cu apă.
- examinări ocazionale: căsătorie, angajări, recrutări, donatori de sânge,
conducători auto.
Această acţiune trebuie să fie active şi să se întreprindă pe întreaga reţea medico-
sanitara la nivelul tuturor serviciilor medicale (dispensar medical de întreprindere,
policlinici, spitale).

Testele de depistare sunt: microradiografia (MRF) și Idr la tuberculină.

 MRF este utilă în depistarea cazurilor noi, în stadiu precoce, când încă nu se
produce eliminarea de b. Koch sau când sunt pozitivi doar în culturi.

Al IX-lea Raport al Comitetului O.M.S. de experză pentru TBC, recomandă

abandonarea depistării radiofotografice nediscriminate şi orientarea către depistarea
ţintită a grupurilor cu rise.

Suspecţii cu imagini radiologice pulmonare normale, necesită investigaţii

suplimentare, care se pot efectua fie ambulator, fie în condiţii de spitalizare.

Intradermoreacţia la tuberculină, este o probă prin care se poate recunoaşte

dacă un organism uman sau animal a suferit sau nu infecţie TBC.

Simplitatea metodei, înlocuirea ei, ca şi valoarea informaţiei diagnostice pe care

o furnizează, au făcut ca testul să fie utilizat pe scară largă.

Testarea necesită fiole de PPD 1C 65, care conţin 2 UI sau 10 UI .

După o prealabilă decontaminare a feţei interioare a antebraţului stâng, se

introduc strict intradermic 0,1 ml. Testul a fost corect efectuat dacă la locul injectării
apare o papula de 5-6 mm, cu aspect de coajă de portocală.

După injectare, pot apare reacţii locale generale sau locale.

Reacţiile locale apar în primele ore de la injectare, manifestându-se prin

eritem,edem discret, care dispar după 24 -48 de ore.

Reacţia generală este reprezentată de febră, stare de curbatură, astenie, cu o

durată de 1 - 2 zile.

Reacţia de focar, se caracterizează prin congestie sau chiar necroză la nivelul

focarelor tuberculoase existente în organism. Aceste tipuri de reacţie sunt foarte rare
la dozele de 2 UI PPD.

Citirea reacţiei se face dupa 72 ore, când reacţiile imediate s-au calmat.
Aprecierea se face vizual şi prin palpare, prin măsurarea diametrului maxim al
induraţiei, pe direcţie transversală.

La cazurile pozitive, se observă la locul inoculării o papulă dermică dură,

delimitata de tegumentele normale din jur, prin burelet destul de net. La nivelul reacţiei,
culoarea pielii este de obicei roz-pal sau echimotic. Această induratie este rezultatul
aglomerării unui număr foarte mare de mononucleare. Acest lucru se produce
numai dacă reactivitatea gazdei a fost modificată prin contactele precedente cu
antigene microbacteriene.

După 4-7 zile, reacţia dispare, lăsând o uşoară pigmentare şi descuamare locală.

Reacţia este pozitivă când diametrul este mai mare de 10 mm.

În cazul unei reacţii negative la 2 UI PPD, se poate repeta, când persoana

respectivă este suspectă, cu 10 UI. Repetarea este bine a fi efectuata la interval de o
lună.

Interpretarea reacţiei:

Reacţia negativă exprimă următoarele posibilităţi:

- persoana nu a fost infectată, dar nici vaccinată;

- persoana a fost infectată sau vaccinată recent;

- individul a fost vaccinat sau infectat, dar s-a realizat o sterilizare a

organismului fie spontan, fie prin chimioprevenţie;

- individul prezintă: stări de imunosupresie, (sarcină, corticoterapie, subnutriţie,

casexie, distrofie, diabet, neoplazii, boli anergizante), forme grave de TBC, care duc
o "eclipsă" a reacţiei.

Reacţia pozitivă exprimă starea de infecţie tuberculoasă (existenţa în organism

a bacilului Koch sau bacilului Calmette Guerin). fără a ne informa dacă el este
sănătos sau bolnav.

Testarea tuberculinică selecţionează 2 categorii de persoane: persoane care

sunt supuse vaccinării, persoane care urmează a fi investigate.

Vaccinarea BCG este o metodă de imunizare activă, care face parte din măsurile de
prevenţie specifice.

Chimioprevenţia este cea mai importantă metodă de prevenire a TBC, deoarece

poate să realizeze o lichidare de 100 % a principalelor verigi ale lanţului
epidemiologic.

Măsurile specifice

Creşterea rezistenţei specifice, faţă de infecţie, se realizează prin vaccinarea

tuberculoasă a persoanelor anergice, ca şi prin chimioprevenţie, în măsura în care
se administreaza un preparat specific.

Vaccinarea antituberculoasă

Recrudescenţa procesului epidemiologic al tuberculozei pe plan mondial şi în

România, impune tot mai mult noi orientări în domeniul vaccinoprevenţiei.

După ce 1908, Calmette şi Guerin elaborează tehnologia preparării vaccinului

antituberculos, sub formă de suspensie aviruntă de M.tuberculosis, aceasta a fost tot
mai mult utilizat după 1921, generând speranţa aducerii sub control a bolii.

Cercetările epidemiologice realizate în cele mai variate zone geografice, au

evidenţial ca vaccinul BCG asigură o protecţie de cel puţin 70-80% pentru
persoanele vaccinate şi contribuie la modificărea în sens favorabil, a
manifestărilor clinice şi epidemiologice a TBC, ca şi reducerea pierderilor
economice produse de aceasta.

În România, menţinerea vaccinarii BCG în Programul imunizărilor cu largă

utilizare este justificat de recrudescenţa TBC şi de experienţa bogată acumulată
în ceea ce priveşte utilizarea vaccinoprevenţiei cu vaccinul BCG, cu eficienţă dovedită,
produs de Institutul Cantacuzino Bucureşti.

Vaccinul BCG utilizat pentru administrare intradermică este preparat folosindu-se

culturi avirulente ale bacilului Calmette-Guerin, suspendat î soluţie de glutamat de sodiu
1,5%, cu o concentraţie de 4-5 mil. de germeni vii la 1 ml vaccin. Conţinutul fiolei
de vaccin se prezintă ca o pulbere alba, fină, ce nu aderă la pereţii flaconului şi conţine
20de doze vaccinale cu câte 0,1 mg masa bacteriana/doza.

În mod corespunzător, în trusa de vaccin există acelaşi număr de fiole cu diluant,

reprezentat de mediu Sauton, cu aspect limpede, incolor, necesar reconstituirii
suspensiei vaccinale. Suspensia trebuie să fie limpede, incolora, omogenă, uşor
opalescenţa şi se recomandă a fi utilizată în 30-60 de minute de la reconstituire.

Suspensia vaccinală asfel obţinută conţine 0,10 mg. de germeni/0,1 ml.

Păstrarea vaccinului se face la întuneric, la +4° C, având valabilitatea menţionată pe

fiolă.

Tehnica de administrare: vaccinul se injectează lent, strict indradermic, în doza

de 0,1ml din suspensia vaccinală în 1/3 medie a braţului stâng, pe faţa postero-
externă, după o prealabilă aseptizare locală cu alcool medicinal, aşteptând câteva clipe
pentru evaporare.

În locul injectării rezultă o papulă cu diametral de 6-7 mm la nou-născuţi şi 7-8 mm

la copii mari. Se contraindică inocularea subcutanată.

Evoluţia vaccinală se caracterizează prin apariţia, după inoculare, a unei

papule care dispare după 30 min.; după 1-2 zile se constată un eritem uşor indurat, roz-
violaceu, cu un diametru de 3-8 mm. Nodulul se poate ulcera, mai ales, în cazul
revaccinărilor, cu formarea unei cruste care se elimină.

În cazul prezenţei unei reacţii cu formare de pustula la locul vaccinării este

contraindicată aplicarea de antibiotice sau soluţii decontaminante.

Căderea crustei este urmată de apariţia unei cicatrici uşor denivelate faţă de
tegumentele din jur, de culoare iniţial violacee, apoi alb-sidefie, cu diametru 1 de 5-6 mm.

Se recomandă ca în intervalul de 6-8 săptămâni de la vaccinare, să se evite

contacte infectante şi pe cât posibil, traumatismele chirurgicale fără indicaţii majore.

Calendarul vaccinărilor cu program din România, prevede următoarele indicaţii

pentru folosirea vaccinului BCG:

- nou-născuţi, începând din ziua a 4-a de viaţa;

- copii până la 2 luni, rămaşi nevaccinaţi în maternitate;
- copii între 5-10 luni care nu au cicatrice BCG sau aceasta este mai mică de
3 mm (fără testare PPD, prealabilă);
- copii între 1-5 ani din zone cu potenţial epidemiologic crescut;
- elevii din clasa I (6-7 ani) a VII-a (13-14 ani); ca şi cei din ultimă clasa de liceu
sau şcoală profesională;
- studenţii şi elevii din şcolile postliceale la intrarea în anul I;
- recruţii;
- toate persoanele în vârsta de 0-2 ani dacă fac parte din familii sau colectivităţi
în care s-au semnalat cazuri noi de tuberculoza.

La copiii până la un an, vaccinarea se efectuează fără testare prealabilă prin idr
la PPD, dar la copiii peste această vârstă, cât şi la alte categorii de vârste, este
obligatorie testarea, vaccinarea practicându-se numai la aceia cu rezultat negativ sau cu
un diametru de până la 9 mm.

Contraindicaţiile vaccinări BCG sunt: persoanele cu idr pozitiv şi bolnavii de

SIDA, boli febrile, convalescenţă bolilor infecţioase, în general: 1-3 luni şi
minimum 6 luni dupa HIV, tuberculoza activă, afecţiuni dermatologice acute,
graviditate, greutate la naştere mai mică de 2.500 g.

Intervalul faţă de alte vaccinari sau revaccinări va fi de minimum 30 de zile.

Complicaţiile postvaccinale: ulceraţii trenante, cu o durată mai mare de 3 luni; abcese

locale mai ales dupa o administrare subcutanată, suspensie insuficient omogenizată;
adenopatii loco-regionale, cu tendiţa la cazeificare; noduli inflamatori, cu evoluţie spre
ulcerare sau fenomenul Koch, la persoanele alergice; osteitele şi infecţiile generalizate
constituie o infecţie.
 Chimioprevenţia

Este o metodă care prin aplicarea unei medicaţii antituberculostatice la

persoanele cu risc crescut de îmbolnăvire, urmăreşte prevenirea evoluţiei infecţiei sau
a unor leziuni inactive, spre boală manifestă.

Chimioprevenţia este orientată, în primul rând, spre grupele cu risc crescut

de îmbolnăvire, evitând acele categorii, unde randamentul metodei este scăzut şi
dezavantajele administrării HIN sunt mai mari.

În această categoric sunt cuprinşi:

- copiii în vârsta de până la 6 ani în contact cu o tuberculoză pulmonară

potenţial contagioasă când se recomandă o chimioterapie preventivă atât în caz de idr
pozitiv cât şi negativ sau îndoielnic în aceste două cazuri din urmă ea este
instaurată în aşteptarea rezultatului idr de control practicată 3 luni mai târziu în cazul
unui viraj, chimioterapia se prelungeste înca 3 luni; dacă al doilea test tuberculinic
este negativ, chimioterapia preventivă se întrerupe numai dacă sursa de contagiune nu
mai este prezentă.
- la persoane în vârstă de peste 6 ani, în contact cu o tuberculoza pulmonară
potenţial contagioasă, o chimioterapie preventivă trebuie începută numai în caz de viraj.
Când idr la PPD este pozitivă dar fără noţiunea de viraj, chimioterapia este indicată
când sursa este pozitiv microscopic şi când există alţi factori rise enumeraţi mai jos:
- contacţii persoanelor cu TBC pulmonar microscopic pozitiv (IDR la 2 UI PPD >
5mm) - îndeosebi copii sub 6 ani şi adolescenţii (îndeosebi fetele între 12-16 ani).
- persoanele cu leziuni fibrotice pulmonare compatibile cu sechelele unei
tuberculoze (IDR 10 mm sau mai mult)
- persoanele HIV pozitiv (5 mm sau mai mult)
- convertori recenţi la tuberculină (o creştere de 10 mm sau mai mult într-o
perioada de 2 ani)
- persoanele cu următoarele boli (10 mm sau mai mult): boli imunosupresive
(limfoame. boala Hodgkin. leucemii, imunodeficientei câstigate sau dobândite) sau
imunosupresie data de tratamentul cu steroizi sau chimioterapie anticanceroasă;
insuficienţa renală cronică, pneumoconioze, diabet zaharat insulino-dependent, prost
controlat, pierderi rapide în greutate (ulcer duodenal cronic, sindrom de malabsorbţie,
subnutriţie cronică).
Prevenţia actuală constă în administrate zilnică (7/7) de HIN 10 mg/kgc la copii, 5
mg/kgc la adulţi maxim 300 mg/zi, 6 luni la adulţi şi copii, 12 luni la cei cu HIV +, la cei
cu anormalităţi pulmonare stabile.

Contraindicaţii:

- istoric de reacţii adverse grave la HIN

- boala hepatică cronică gravă, semne clinice şi biologice de hepatita activă
- sarcina
- antecedente de chimioterapie preventivă corect urmată.
Chimioprevenţia, aplicată corect, duce la o scădere a morbidităţii de 3-5 ori.

Tratamentul medicamentos.

Medicii tratează tuberculoza cu antibiotice pentru a distruge bacteria. Aceste

medicamente sunt administrate tuturor persoanelor care au TBC, inclusiv nou-
născutii, copiii, femeile gravide și persoanele care au un sistem imun deficitar sau
slăbit. Persoanele care au TBC care nu poate fi răspândit primesc de asemenea
tratament pentru a preveni transformarea bacteriei în formă activă.

Medicamentele antituberculoase se împart în cele de primă linie și de

rezervă.

Cele de primă linie sunt cele mai eficiente și mai putin toxice și de aceea sunt
incluse în regimurile antituberculoase standard.
 Medicamentele de rezervă sunt mai putin eficiente și mai toxice și se
folosesc doar în tratamentul individualizat al tuberculozei chimiorezistente.

Izoniazida (sau hidrazida acidului izonicotinic) (INH,H) are activitatea

bactericidă cea mai intensă, în special pe populatiile cu multiplicare rapidă și
extracelulare.

Rifampicina (RMP,R) este de asemenea intens bactericidă, dar prezintă și un

efect sterilizant potent și este activă pe toate populatiile micobacteriene.

Asocierea celor douã medicamente denumite majore pe durata a 9 luni

permite vindecarea tuberculozei cu germeni sensibili, prevenind aparitia
chimiorezistentei și a recidivelor.

Pirazinamida (PZM,Z) este modest bactericidă, dar are efect sterilizant

potent, în special pe germeni intracelulari la pH acid. Asocierea pirazinamidei în
primele două luni de tratament permite reducerea duratei de tratament la 6 luni.

Streptomicina (SM,S) și etambutolul (EMB,E) au efecte bactericid și respectiv

bacteriostatic modeste și nu au efect sterilizant. Asocierea unuia sau ambelor la
combinatia HRZ în tratamentul tuberculozei cu germeni sensibili nu aduce
beneficii suplimentare în sensul creșterii ratei de vindecare sau scurtării duratei
tratamentului. Asocierea lor se face doar în cazul riscului existentei
chimiorezistentei la începutul tratamentului (secundară sau initială) pentru
prevenirea instalării chimiorezistentei la al doilea antituberculos major.

În cazul rezistentei bacteriilor la primele două medicamente (izoniazida si

rifampicina), se recurge la medicamente din a doua linie: etionamida, cicloserina,
kanamicina. Deoarece, au o eficientă mai mică, acestea trebuie luate o perioadă
de timp mai lungă, uneori până la 5 ani.

Dacă tuberculoza nu mai e contagioasă după câteva săptămâni de tratament,

acesta trebuie continuat o perioadă lungă de timp pentru a distruge toate
bacteriile.
 Un tratament intrerupt înainte de termen poate antrena dezvoltarea unor
bacterii rezistente la medicamentele în cauza.

Tratamentul igieno-dietetic

Acest tratament este influentat de mai multi factori: repaosul și alimentatia.

Regimul de repaos:

- Adaptate severitătii bolii,

- Imobilizare la pat, în cazul hemoptiziilor, în pozitii adecvate,

- Eliberarea eforturilor fizice sustinute

Aeroterapia: aerisirea directă în cameră sau pe terasă.

Atunci când pacientul este in repaos la pat, pozitia corectă este cea
orizontală, în decubit dorsal pe o pernă.

Pozitia sezândă, poate facilita mentinerea interdeschisă a leziunilor cavitare.

Pozitii speciale în functie de localizarea leziunilor cavitare pulmonare: lobii

superiori – trendelemburg ( asumată agresiv).

Pozitii speciale pentru facilitarea drenajului postural.

Decubit lateral pentru colectii pleurale asociate.

Alimentatia:

-   Adaptată severitătii bolii,

-   Pacientii emacizati: dieta hipercalorică 3500 cal/zi la barbati și 4000 cal/ zi
la femei,

-   Insulinoterapie la cei cu diabet zaharat asociat,

 -   Evitarea alimentelor metcorizante și care determină hiperaciditate,

-  TBC intestinal: aport scăzut de fibre vegetale și a celor iritante ( prăjeli,

condimente, grăsimi), adaos de vitamine hiposolubile, regim hiperproteic).

Conditii optime de mediu în saloane: luminozitate, confort termic, aerisire

directă, terase.

Educarea pentru sănătate a pacientului cu TBC:

-   Conștientizarea caracterului contagios, transmisibil al bolii,

-   Conștientizarea caracterului curabil al bolii prin tratament corect,

-   Comportament adecvat pentru întreruperea căilor de transmitere cu

infectii,

-   Evitarea autoinfectiilor secundare digestive.

Importanta respectării schemei terapeutice în ambulator și controalelor

periodice pentru prevenirea recăderii.

Asigurarea conditiilor de viată în spital

Organizare:

-      Sectiei sau spitalului de fiziologie după același principiu cu cele ale
sectiilor/ spitalelor cu boli infecto-contagioase,

-      Circuite functionale separate pentu bolnavi, alimente, lenjerie,

medicamente,

-      Dezinfectie curentă și terminală riguroasă,

-      Existenta tancurilor septic,

 -      Incinerarea zilnică în crematoriu a materialelor septic,

-      Uilizarea materialelor sanitare de unică folosintă,

-      Respectarea riguroasă a măsurilor de protectie de către personalul

medical.

Conditii optime de mediu în saloane: luminozitate, confort termic, aerisire

directă, terase.

Curatenia zilnică prin mijloace umede sau prin aspiratie urmată de dezinfectia
pavimentelor, suprafetelor impermeabilizate ale peretilor, mobilierului și obiectelor
de uz curent.

Scuipătoare de unică folosintă, incinerabile sau metalice, dezinfectate de mai

multe ori zilnic, prin aburi supraîncălziti.

Amplasarea pacientilor în saloane: în functie de gradul de contagiozitate.

Spitalizări prelungite - confort psihic ( ambianta familiară, facilitarea integrării

în colectivitatea pacientilor și personalului).

Atitudinea pozitivă a personalului fată de pacienti ( efect psihologic).

 CAZURI CLINICE

Cazul I

Pacientul L.S. se prezinta la sectia U.P.U a spitalului judetean in data de

21.03.2021 acuzand dureri toracice,tuse chinuitoare insotita de expectoratie
muco-purulenta, febra, greturi si stare generala alterata. Este trimis la sectia TBC
unde ramine internat pentru investigatii.Pacientul L.S are 61 de ani,este
casatorit,are un copil si doi nepoti,locuieste impreuna cu sotia, copilul si nepotii
intr-o casa cu sapte camere, bucatarie si baie in localitatea Cehu-Silvaniei. Din
discutia cu pacientul aflam ca acesta are un regim de viata sanatos, nu mai
fumeaza de circa 20 de ani, nu consuma alcool si nici cafea si nu a mai avut
probleme medicale pana acum. Este o persoana sociabila, se adapteaza usor la
mediul spitalicesc dar ii este frica de orice investigatie care i se face deoarece am
specificat mai sus nu a mai avut probleme medicale, nu a suferit de nici o boala in
trecut. Tot din discutia cu pacientul aflam ca acesta a lucrat ca gestionar la
cooperativa, pe urma la Ocolul Silvic de unde a iesit la pensie.

Pacientul ne relateaza ca durerea a aparut in urma cu aproximativ o

saptamina dar nu i-a dat importanta. Din cauza durerii toracice pacientul prezinta
greutate la respiratie, nu se poate odihni din cauza tusei chinuitoare si nu se
alimenteaza suficient din cauza greturilor; prezinta slabiciune marcata. Pacientul
ne mai relateaza ca este alergic la algocalmin si aspirina.

La data internarii i se face examen general:

-inaltime ~ 1,75m

-greutate ~ 65 Kg

-tegumente si mucoase ~ normal colorate

-aparat respirator ~ torace normal conformat 19R/min.

-aparat cardio-vascular ~ TA 110/60mmHg

Puls 94pulsatii/min.

- temp.38,9C

Parametrii vitali:

TA 100/90mmHg

Respiratia 20R/min.

Temp. 36,5C  

Analize recomandate:- produs biologic~sputa

- examen bacteriologic

- antibiograma(ABG)
 - frotiu colorat

- examen micotic

- amilazemie

- examen urina+sedimente

Interpretarea analizelor de laborator :

- cultura sputa ~ prezenta flora saprofita

- frotiu colorat ~ flora polimorfa

- cultura fungi ~ negative

- VSH ~ 85mm

- WBC(leucocite) ~ 8,89ul

- RBC(eritrocite) ~ 4,49uL

- HCT(hematocrit) ~ 43,80%

- HGB(hemoglobina) ~ 14,10gr/dl

- PLT(nr.trombocite) ~ 368ul

- GOT ~ 36.00U/l

- GPT ~ 27.00U/l

- glicemia ~ 86.00mg/dl

- LDH(lactic dehidrogenaza) ~ 696U/l

- proteine totale ~ 6.7g/dl

- GGT(gama glutamine transpeptitozei) ~ 163.00U/l

- fosf alcalina ~ 206U/l

- amilazemia ~ 141.00U/l

- uree ~ 30,25mg/dl
 - creatinina ~ 0,84mg/dl

Sumar urina : - dens.urinara ~ 1015

- leucocite ~ negative
- nitrati ~ negative
- eritrocite ~ negative
- glucoza ~ normal
- acid ascorbic ~ 20
- corpi cetonici ~ negative
- urobilinogen ~ normal
- bilirubina ~ negative
- proteine ~ negative
- PH ~ 6
Sediment urinar – nimic patologic

TRATAMENT

- dexametazon+vit.C(i.m) (cortizon - antiinflamator, vit C antiinfectios)

- loratadina 1comprimat de 10mg/zi (antihistaminic =Claritin)

- aminofilin comprimate 3x1/zi (bronhodilatator)

- miofilin 2x1fiole/zi (i.v)

- ser fiziologic 500ml

Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
ingrijire

Nevoia de a - Pacientul sa nu Intervenţii autonome - Pacientul este liniştit in cursul zilei.

respira. devina sursa de
infectie - educ pacientul pentru a folosi - După 3 zile de tratament tusea se
- obstructia batista individuala de unica amelioreaza un p.
cailor - sa fie echilibrat folosinta
respiratorii psihic - Doarme mai linistit
- pregatesc psihic pacientul,in
- sa prezinte vederea aplicarii tehnicilor pe
rezistenta crescuta care le efectuez si rolul lor
fata de
- il invat sa evite schimbarile
infectie bruste de temperatura si
aglomeratiile
-sa prezinte cai
resp.permeabile si o - invat pacientul sa tuseasca,sa
buna respiratie expectoreze si sa colecteze
sputa,umezesc aerul din
incapere cu apa acoolizata ,il
invat sa renunte la obiceiurile
daunatoare(fumat)nu mai
fumeaza de 20 de ani!!!.

Intervenţii delegate
- administrez tratamentul
prescris de
medic:antitusive,expectorante,br
onhodilatatoare,decongestionan
te ale mucoasei traheo-
bronsice.

Nevoia de a Interventii autonome

bea si a
manca. - pacientul sa aiba o - asez pacientul in pozitia - pacientul se simte mai bine,nu mai
stare de bine fara semisezand,sezind sau in
- inapetenta, greturi si varsaturi; decubit dorsal,cu capul intr-o vomita
greturi parte,il ajut in timpul varsaturilor - este echilibrat hidro-electrolitic si
- sa fie echilibrat sprijinindu-l,il invat sa inspire
hidro-electrolitic; profund. nutritional.
- sa fie echilibrat Interventii delegate
nutritional
 - aplic tratamentul
medicamentos:
antiemetice,vitamine,saruri
minerale.

Nevoia de a - Pacientul sa fie Intervenţii autonome - Pacientul nu mai vomita se simte

elimina. menajat fizic si psihic mai bine si se rehidrateaza oral cu
in timpul varsaturilor - in functie de starea pacientului cantitati mici de lichide (apa, ceai,
- varsaturi il asez in pozitie semisezind, supe).
- sa fie echilibrat sezind sau in decubit dorsal cu
hidro-electrolitic si capul intr-o parte, aproape de - in urma culturii sputei apare flora
acido-bazic. marginea patului, il linistesc din saprofita.
punct de vedere psihic, il ajut in
timpul varsaturii si pastrez
produsul eliminat, ii ofer un
pahar cu apa sa-si clateasca
gura dupa varsatura.

Intervenţii delegate
- la indicatia medicului ii
administrez medicatie
simptomatica

- suprim alimentatia pe gura si

pacientul parenteral prin perfuzii
cu glucoza hipertona,hidrolizate
proteice vitamine si electroliti.

- fac bilantul lichidelor intrate si

eliminate, monitorizez functiile
vitale si vegetative.

Nevoia de a Interventii autonome

dormi si a se
odihni. - pacientul sa - invat pacientul sa practice - pacientul se odihneste
beneficieze de somn tehnici de relaxare,exercitii corespunzator si e relaxat.
- dificultate in a corespunzator respiratorii citeva minute inainte
se odihni cantitativ si calitativ. de culcare.

- identific cauza anxietatii la

pacientii cu insomnie, observ si
notez orarul somnului si gradul
de satisfacere al celorlalte
 nevoi.

Interventii delegate

- la indicatia medicului
administrez tratament
medicamentos si urmaresc
efectul acestuia asupra
organismului.

CAZUL II

Nume:Ionescu

Prenume:David

Data nasterii: 23.07.2019

Sex: masculin

Loc: Timisoar

Data internarii: 02.01.2021

Motivele internarii :

Febra

Dispnee cu polipnee

Wheezing

Tuse

Alterarea starii generale

Antecedente heredo-colaterale

Varsta mamei: 30 ani

Varsta tatălui: 39 ani

Fara antecedente semnificative

Neaga contactul cu TBC

Antecedente personale patologice

 Fara antecedente semnificative

Antecedente personale fiziologice

 Sarcina: rang I;
 Nasterea: cezariana, la termen, GN 3600g, Apgar 10;
 Externare: la 1 saptamana, G 3400g
 Alimentatie: naturala timp de 6 luni, diversificata dupa varsta de 6 luni;
 Profilaxie rahitism: Vigantol 1pic/zi pana la 2 ani;
 Vârsta: 2 ani si 6 luni
 Vaccinat conform schemei

Diagnostic pozitiv
In urma datelor anamnestice, clinice si paraclinice s-a pus diagnosticul de
pneumonie pneumococica.

Nevoi afectate

 Nevoia de a respira
 Nevoia de a manca si a bea
 Diagnostic de nursing Obiective generale Interventii

   

Autonome Delegate

1.Tuse persistenta. 1.Diminuare 1.Amplasez 1.Pregatesc În prima zi:

a tusei copilul in salon in materiale si respiratia înca este
2.Dificultate in a respira pana la functie de starea instrumentar dificila datorita
datorita dispneei. disparitia ei. si receptivitatea pentru recoltarea secretiilor nazo-
3.Cianoza perioronazala 2.Calmarea sa cu pacienti cu produselor de faringiene.
datorita leziunilor dispneei cu acelasi tip de laborator.
dezobstructi afectiune. 2.Recoltez sange, În a doua zi:
pulmonare intinse. respiratia este
a cailor sputa si materiale
respiratorii. 2.Ii explic mamei necrotice pentru favorabila în pozitia
tehnicile la care probe de semisezând.
va fi supus laborator.
copilul. În a treia zi: tusea
3.Insotesc copilul este persistenta.
3.Aerisesc la examenul
salonul in fiecare radiologic. În a patra zi:
zi si asigur un 4.Administrez respiratia este
climat oxigen pe masca normala, iar
corespunzator sau sub clopot eliminarea este
prin temperatura semietans. usurata.
si umiditate
optima.
4.Asigur un aport
suficient de
lichide pe 24 ore.
5.Tin sub control
functiile vitale ale
copilului, observ
si masor
temperatura,
 pulsul, respiratia
si diureza si le
notez in foaia de
observatie.
6.Supraveghez
caracterul,
frecventa
orarului si ritmul
tusei.

7. Incurajez
parintii sa asiste
la procedurile
medicale, ceea
ce confera
copilului un
sentiment de
siguranta.

4.Febra 1.Copilul 1.Asigur repaus 1.In urma Pe parcursul

sa-si la pat pe recomandarii spitalizarii febra s-a
normalizeze perioada febrila. medicului mentinut la valori
temperatura 2.Masor administrez destul de ridicate
cat mai temperatura medicatie cu timp de 3 zile dupa
curand copilului antitermice. care a scazut la
posibil si dimineata si 37C.
mentinerea seara si o notez
ei in limite in foaia de
normale. obseratie.
3.Aplic
comprese,
punga cu gheata
sau impachetari.

4.Schimb des
lenjeria de pat si
de corp ori de
cate ori este
nevoie.
5.Servesc copilul
 cu lichide pentru
a compensa
pierderile din
organism
datorate febrei.

6.Calculez
bilantul ingesta-
excreta pe 24
ore.

5.Dificultate de a dormi si 1.Combater 1.Asigur orele de 1.La În prima zi copilul

a se odihni datorate tusei ea durerii, somn necesare recomandarea este agitat si nu a
persistente, dispneei. reducerea varstei printr-un medicului reusit sa se
starii de microclimat care administrez odihneasca
6.Stare de disconfort data anxietate sa ii satisfaca antiinflamatoare corespunzator.
de durerile toracice. somnul. pentru calmarea
2.Copilul sa durerilor si observ În a doua zi am
7.Manifestari de anxietate. doarma si 2.Identific nivelul administrat
efectul acestora
sa se si cauza asupra antiinflamatoare iar
odihneasca anxietatii si organismului. copilul doarme
satisfacator. stabilesc obisnuit.
metodele de
diminuare a A treia zi copilul
factorilor are un somn linistit
cauzatori. si odihnitor, este
echilibrat, calm si
3.Asigur lenjerie ascultator.
de pat si de corp
curata.

4.Observ si
notez calitatea,
orarul somnului
si gradul de
satisfacere a
celorllte nevoi.

5.Observ si
notez toate
schimbarile care
 survin in starea
copilului.

6.Pastrez, pe cat
posibil, obiceiuri
si ritualuri de
acasa.

7. Folosesc toate
metodele de
combatere a
durerii in cazul
procedurilor
medicale
dureroase.

8.Stare generala alterata 1.Copilul sa 1.Asigur un 1.Urmaresc si Copilul se

prin deficit de oxigenare a beneficieze mediu de inregistrez alimenteaza si
centrilor nervosi. de un protectie adecvat evolutia hidrateaza
mediu de pentru a evita fenomenelor bolii. corespunator.
9.Anorexie manifestata siguranta accidentele. 2.Tin seama de
prin refuzul alimentatiei. fara sa reactiile adverse La externare i se
dezvolte 2.Respect care pot aparea si recomanda
complicatii regulile septice si le semnalez parintilor:
si infectii aseptice. medicului. - o supraveghere
nosocomial 3.Respect planul atenta a copilului
e. de tehnici prin in efectuarea
2.Copilul sa efectuarea masurilor de igiena;
fie echilibrat manevrelor de
fizic si ingrijire. - sa evite frigul si
psihic pe umezeala;
toata durata 4.Informez si
stabilesc - sa evite
spitalizarii.
impreuna cu aglomeratia;
3.Copilul sa
fie tratat mama planul de - sa adopte o
conform recuperare a îmbracaminte
diagnosticul starii de sanatate adecvata sezonului;
ui. si de crestere a
rezistentei - dupa trei
organismului saptamâni de la
copilului. externare sa
5.Ii explic mamei mearga la medicul
riscurile si de familie pentru
posibilele control medical;
complicatii ale
bronhopneumoni - sa respecte
ei. indicatiile primite
precum si
6.Impun tratamentul conform
parintilor sa puna prescriptiilor
la indemana medicale.
copilului numai
jucarii si obiecte
nepericuloase.

7.Incurajez
micile activitati
independente ale
copilului: sa-si
puna ciorapii, sa
foloseasca olita.

8.Sprijin si ajut
copilul in nevoile
lui,tinand seama
ca este
dependent in
cele mai multe.

9.Abordez copilul
intotdeauna cu
buna dispozitie,
cu rabdare si
blandete.

10.Nu trebuie
neglijata
activitatea de
joaca si
divertisment, fie
in salon, fie in
camera de joaca
a spitalului de
copii (daca nu
 sunt
contraindicatii
epidemiologice)

11.Colaborez cu
familia in
vederea
acordarii
ulterioare de
ingrijiri la
domiciliu.

CAZUL III:

Nume: Popescu

Prenume: Dan

Sex: M

Varsta: 48 ani

Stare civila: casatorit

Religie: ortodoxa

Ocupatie: fara ocupatie

Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta

                                  - transpiratii nocturne

                                  - inapetenta

                                  - astenie

                                  - scadere accentuata in greutate

 -febra

 DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar fibro-cazeos policavitar

LSD si nodular infiltrativ LSS cu diseminari.                              

3) ANAMNEZA

- antecedente heredo-colaterale: neaga TBC in familie

- antecedente personale: hipoacuzie bilaterala, hepatita virala (1985)

- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotia si cei trei copii intr-un
apartament cu 2 camere; nu a lucrat in mediu cu noxe respiratorii.

- comportamente: fumator - aprox. 15 tigari/zi; a consumat alcool in cantitati excesive.

ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza in urma cu cateva luni prin transpiratii nocturne,
febra, tuse, scadere marcata in greutate. Bolnavul fiind un tusitor cronic, afirma ca nu a
dat importanta simptomatologiei, a urmat doar un tratament naturist ( cu ceaiuri).
Ulterior, datorita accentuarii simptomatologiei mai sus mentionate, se prezinta la
medicul de familie, acesta il indruma catre Ambulatorul TBC pentru un examen de
specialitate, in urma caruia se decide internarea in serviciul nostru pentru investigatii
suplimentare si tratament de specialitate. 

Examen clinic general:

Stare generala: mediocra

Tegumente si mucoase: curate, palide, transpirate

Tesut celular subcutanat: mult diminuat

Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza

Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral diminuat ambele baze; sonoritate
pulmonara - submatitate 1/3 inferior drept; murmur vezicular - abolirea murmurului
vezicular 1/3 inferior drept.

Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 76/min; TA = 130/90 mmHg; soc apexian in

spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardiace in limite
normale; zgomote cardiace ritmice, de intensitate normala.
Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, nedureros la palpare; tranzit
intestinal prezent; ficat, splina - nepalpabile.

Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - negativ
bilateral; mictiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simt: hiperacuzie bilaterala.

5) MANIFESTARI DE DEPENDENTA

NEVOIA MANIFESTARI SURSA DE DIAGNOSTIC

DE 
DEPENDENTA DIFICULTATE DE NURSING
1.A respira si -respiratie -modificarea integritatii Dispnee
a avea o ingreunata anatomice a
buna (dispnee de aparatului respirator Circulatie inadecvata
circulatie repaus)
-scaderea capacitatii
-modificarea de expansiune
frecventei pulmonare
respiratiei
(22resp/min) -respiratie superficiala
prin cresterea
-modificarea frecventei respiratiei
amplitudinii
respiratorii (prin -prezenta secretiilor
scadere)
-procesul patologic
-tuse chinuitoare
pulmonar
-tegumente palide
-procesul infectios

-cunostinte
insuficiente despre
obiceiurile daunatoare

-anorexie
2.A manca si -scadere in -procesul infectios Alimentare
a bea greutate neadecvata
-starea generala
-anorexie
 alterata

-hipertermia
3.A elimina -expectoratie -procesul infectios Eliminare inadecvata
abundenta,
mucoasa, forma -modificarea integritatii (expectoratie)
numulara, in cailor respiratorii
cantitate de 100- Diaforeza
150 ml/24h -procesul infectios

-dificultate in a
respira

-tuse chinuitoare

-transpiratii
profuze,
predominant
nocturne

-disconfort

-deshidratare
(bolnavul acuza
senzatie de sete
permanenta)
4.A se misca
si a avea o
buna postura
5.A dormi si
a se odihni
6.A se
imbraca si
dezbraca
7.A mentine -subfebrilitati -procesul infectios Hipertermie
temperatura pulmonar
corpului in -transpiratii profuze
limite
normale -sete intensa
8.A fi curat, -tegumente
ingrijit si a-si transpirate
proteja
tegumentele
9.A evita -risc de -imunitate scazuta a Risc de hemoptizie
pericolele suprainfectii organismului
Risc de infectie cu
-fatigabilitate -procesul infectios bK a anturajului

-risc de hemoptizie -anorexie

-risc de infectie cu -neaccesibilitate la

bK a anturajului informatii

-cunostinte -lipsa de cunoastere a

insuficiente despre mijloacelor de
caile de prevenire a raspandirii
transmitere a infectiei
infectiei
10.A
comunica cu
semenii
11.A actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori, a
practica
religia
12.A fi
preocupat in
vederea
realizarii
13.A se
recrea
14.A invata -bolnavul nu are Lipsa de informatie
cunostinte
suficiente
referitoare la boala
si modul de
transmitere a
acesteia
6) PROBLEME ALE PACIENTULUI

-Dificultate in a respira

-Alterarea circulatiei

-Dificultate in a se alimenta

-Expectoratie abundenta

-Transpiratii profuze

-Dificultati in a-si mentine temperatura corpului in limite normale

-Dificultatea de a evita pericolele

-Dificultatea de a invata

7) PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

Dispnee 1.Asigurarea ROL PROPRIU: Dupa 5 zile

necesarului respiratia se
de oxigen -aerisesc salonul dimineata si amelioreaza
conform seara
nevoilor
organismului -asigur temperatura optima de
pe tot 18-20°C
parcursul
spitalizarii. -verific aparatura pentru
oxigenoterapie, sterilizez sonda,
2.Ameliorarea schimb apa din umidificator
respiratiei in 5
zile ROL PROPRIU:

-recomand bolnavului pozitia

semisezanda pentru usurarea
respiratiei

-invat bolnavul sa faca exercitii

de respiratie(inspir profund si
 lent)

-constientizez bolnavul despre

efectul nociv al fumatului
Hipertermie 1.Pacientul sa ROL PROPRIU: Febra
beneficieze cedeaza dupa
de o stare de -aerisesc salonul 20 zile.
bine, de
confort. -asigur imbracaminte lejera

2.Disparitia -schimb lenjeria de pat si de corp

temperaturii in ori de cate ori este nevoie
15 zile
-invat bolnavul sa poarte sosete
din bumbac si sa le schimbe
frecvent

-asigur temperatura optima in

salon

-sterg bolnavul de transpiratie

-calculez bilantul hidric/24h

-servesc bolnavul cu cantitati

mari de lichide la temperatura
corpului (cel putin 2 l/zi)

ROL PROPRIU:

-masor temperatura de 2 ori/zi

-supraveghez bolnavul

ROL DELEGAT:

-administrez antitermice,
PARACETAMOL 2tb/zi,
ALGOCALMIN 2tb/zi si
tuberculostaticele
prescrise:HIN250mg
 +RMP450mg +PZM1500mg
+EMB1200mg, zilnic
Eliminare 1.Fluidificarea ROL DELEGAT: Actul
inadecvata secretiilor in expectoratiei
urmatoarele -administrez BROFIMEN 1-1-0 tb mult usurat
(expectoratie) zile dupa 7 zile.
-educ pacientul cum sa
Diaforeza 2.Pacientul sa expectoreze, il invat sa nu Pacientul
nu devina inghita sputa, sa o colecteze in colecteaza
sursa de scuipatoare corect sputa.
infectii
nozocomiale -sa nu stropeasca in jur Dupa 7 zile
transpiratia a
Pacientul sa -sa nu arunce corpii straini in diminuat.
aiba o stare scuipatoare
de bine, de Dupa 15 zile,
confort fizic in -curat mucoasa bucala si dintii bolnavul
timp de o cu tampoane prezinta
saptamana. transpiratii
-golesc, curat si dezinfectez minime.
scuipatorile

-folosesc manusi cand

manipulez scuipatorile

ROL PROPRIU:

-mentin tegumentele pacientului

curate si uscate

-spal tegumentele ori de cate ori

este necesar

-schimb lenjeria de pat si corp

-mentin igiena riguroasa a plicilor

si a spatiilor interdigitale

-asigur imbracaminte usoara si

comoda
 -administrez lichide caldute (cel
putin 2 l/24h)

ROL DELEGAT:

-administrez antitermice la
indicatia medicului
Alimentatie Pacientul sa ROL PROPRIU: Bolnavul
neadecvata - fie echilbrat acumuleaza
deficit nutritional -explorez preferintele pacientului progresiv in
greutate.
-servesc pacientul cu alimente la
o temperatura moderata,
prezentate atragator, la ore
regulate

-las pacientul sa aleaga dupa

gusturile sale

-urmaresc cantitatea de alimente

consumate

-cantaresc bolnavul saptamanal

-maresc progresiv valoarea

nutritiva a ratiei

-asigur necesarul de calorii/24h

-stabilesc programul alimentatiei

(3 mese si 2 gustari la orele 8-
10-13-16-19)
Circulatie Ameliorarea ROL PROPRIU:
inadecvata circulatiei
-sfatuiesc pacientul sa intrerupa
consumul de tutun, alcool

-sa consume fructe, zarzavaturi

Risc de Reducerea ROL PROPRIU: Bolnavul nu
hemoptizie acestui risc acorda atentia
prin -explic bolnavului ce este cuvenita celor
 informarea enuntate.
Risc de infectie corecta a hemoptizia si cum se poate
cu bK a pacientului preveni Bolnavul
anturajului recunoaste ca
Reducerea -recomand respectarea ar fi un
acestui risc tratamentului tuberculost. potential risc
prin pentru cei din
informarea -recomand sa renunte la alcool si jurul sau.
corecta a tutun
bolnavului si
aplicarea unor -recomand evitatrea expunerii la
masuri de soare, caldura si ingerarea de
profiaxie alimente sau lichide fierbinti

-recomand evitarea eforturilor

fizice

ROL PROPRIU:

-izolarea bolnavului in sectia

TBC Bistrita

-sterilizarea veselei, lenjeriei de

corp si pat, a obiectelor ce vin in
contact cu bolnavul

-sterilizarea recipientelor in care

se recolteaza sputa

-dezinfectia incaperilor

-educarea bolnavului in ceea ce

priveste actul expectoratiei

ROL DELEGAT:

-chimioprofilaxia contactilor
Cunostinte Pacientul sa -explorez nivelul de cunostinte al Pacientul a
insuficiente acumuleze bolnavului acumulat noi
noi cunostinte cunostinte
despre boala -stimulez dorinta de cunoastere despre boala
si modul de sa si modul de
transmitere al transmitere al
acesteia -constientizez bolnavul asupra acesteia
propriei responsabilitati privind
sanatatea

-corectez deprinderile
daunatoare sanatatii (alimentatie
inadecvata, fumat, consum de
alcool)

-explic importanta pe care o are

continuarea tratamentului in
ambulator dupa externare
precum si importanta
controalelor periodice.
 Bibliografie

1. BORUNDEL – Medicina Internă pentru cadre medii, Editura BIC ALL, 2007

2.CAROL MOSES- Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucuresti, 2003

3. MOS LIANA – Patologie Medicală – Curs catedră,2009

4.Harisson, Principile Medicinei Interne, Ed.Teora, 2001

5.Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea I-a, Arad, 2006

6.Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea II-a, Arad, 2007

7.Florian Chiru,Ingrijire Omului Bolnav si a Omului Sanatos,Editura CISON,2001

8.Lucretia Titirca,Urgente Medico-Chirurgicale,Editura Medicala,2008

9.Prof.Dr.Dan Georgescu,Boli Interne vol.I,Editura National,1998

10.Lucretia Titirca,Explorari Functionale si Ingrijiri Speciale Acordate

Bolnavului,Editura Viata Medicala Romaneasca,1997

11. C. Mozes - Tehnica îngrijirii bolnavului Edit. Medicala. 2004

12.Mircea Chiotan - Boli Infectioase. Edit. National 2002

13.Olariu Teodora, ANESTEZIE SI URGENTE ÎN TERAPIE INTENSIVĂ, „Vasile

Goldis” University Press, Arad, 2008

14.SUSAN LELIA MARIA - Semiologie Medicala, Editura Mirton , 2000

15. Lucretia Titirca - " Îngrijiri speciale acordate bolnavului cu afectiuni medicale"
Ed. Medicala, Bucuresti, 2002.

16.OLARIU T. – Ghid de urgenţe medico-chirurgicale, Ed. Ioan Slavici, 1999

17.Lucretia Titirca _ " Ghid de nursing" - Ed. Medicala, Bucuresti - 2001.

18. Leonida Gherasim - Medicina Interna - Vol. I si II - Ed. Medicala, Bucuresti, 2004