TEMA PROIECTULUI

PENTRU
EXAMENUL DE
ABSOLVIRE

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
TUBERCULOZA PULMONARA

Coordonator:Dr.
Indrumator: As.med
Absolvent:
 2016

CUPRINS

ARGUMENTUL
CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI

RESPIRATOR
CAPITOLUL II

NOȚIUNI DESPRE BOALĂ

 DEFINIȚIE
 ETIOLOGIE
 FACTORI FAVORIZANȚI
 PRINCIPALELE SEMNE ȘI SIMPTOME
 INVESTIGAȚII
 PRINCIPII DE TRATAMENT (IGIENO-DIETETIC,
MEDICAMENTOS, PROFILACTIC)
CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN EFECTUAREA

INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE
 PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU INVESTIGAȚII
  RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE
INGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE BOLNAVULUI
.
1. INTERVENȚII AUTONOME SPECIFICE
 COMUNICARE
 HIDRATARE
 ALIMENTARE
 IGIENĂ
 MOBILIZARE
 PROFILAXIE
 MĂSURAREA PARAMETRILOR VITALI

2. INTERVENȚII DELEGATE SPECIFICE

 ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI
CAPITOLUL IV
PLAN DE ÎNGRIJIRE 1
PLAN DE ÎNGRIJIRE 2
PLAN DE ÎNGRIJIRE 3
CAPITOLUL V
BIBLIOGRAFIE
 ARGUMENT

Am ales această temă pentru a arăta că tuberculoza (TBC) a fost şi rămâne o

problemă de sănătate publică pentru multe ţări de pe toate continentele, cu
tendinţa îngrijorătoare de recrudescenta. Acest fapt se poate explica prin
caracterul tuberculozei de boală socială, fiind asociată pretutindeni situaţiilor socio-
economice precare.
TBC înregistrează în prezent o morbiditate crescută, atât în ţările dezvoltate,
cât şi în cele în curs de dezvoltare. Se apreciază că aproximativ 1 din 3 locuitori ai
Planetei este infectat cu Mycobacterium tuberculosis, ceea ce constituie un imens
rezervor din care vor apărea milioane de cazuri noi de tuberculoză secundară.
Prevalența infecţiei bolii şi mortalitatea prin tuberculoză - sunt mai mari
în condiţiile sărăciei, a supraaglomerării şi - în ultimele decenii - a creşterii
populaţiei infectate cu HIV. În unele din cele mai supravegheate dar şi sărace zone
ale ţărilor în curs de dezvoltare sunt infectaţi până la 80% dintre adulţi.
Se consideră că tuberculoza a apărut odată cu constituirea primelor
comunităţi umane. Date exacte care atestă prezența tuberculozei sunt din
epoca neolitică în Europa şi din cea a faraonilor în Egipt, deci cu aproximativ
3000 de ani înaintea erei noastre.
Evreii au consemnat ftizia în Vechiul Testament, iar indienii în legea
religioasă a lui Maneu, cu 1200 de ani înaintea erei noastre.
Antichitatea a cunoscut tuberculoza în cadrul larg al bolilor consumptive;
Hipocrate, Galien şi mai târziu Coelius Aurelianus au descris boala, dar
afecţiunea a fost remarcabil descrisă de Areteu din Capadocia.
 În secolele XVIII şi XIX cunoştinţele asupra tuberculozei s-au lărgit.
Astfel, Gaspard Laurent Bayle a descris granulaţia tuberculoasă, iar Laennec a
stabilit în 1819 unitatea anatomo-clinica a tuberculozei, diferenţiind-o de
celelalte afecţiuni cronice consumptive ale plămânului.
La 22 martie 1922, prin comunicarea ţinută la Societatea de Fiziologie din
Berlin, Robert Koch a schimbat irevocabil cadrul nosologic al tuberculozei
prin demonstrarea definitivă a naturii infecţioase şi specifice a maladiei: izolarea
bacilului tuberculozei.
Secolul XX este plin de rezultate favorabile în combaterea bolii, prin
introducerea vaccinării cu bacilul Calmette şi Guerin (1921) şi descoperirea
streptomicinei de Waksman (1944) urmată apoi de apariţia multor medicamente
antituberculoase, dintre care menţionăm INH în 1952, Rifampicina în 1960 şi
Etambutolul 1961.
În România, tuberculoza, după cei mai mulţi autori, datează de foarte multe
secole. Începuturile bolii par a fi chiar în antichitate, unul din argumente
constituindu-1 însuşi faptul ca Ovidiu s-ar fi îmbolnavit de ftizie pe meleagurile
tomitane. Studii arheologice şi antropologice efectuate lânga Curtea de Argeş, au
atestat existenţa tuberculozei în secolul al XlV-lea, chiar printre membrii unei
dinastii voievodale. Cu toate că, în momentul de faţă, există păreri că o statistică
exactă a morbidităţii tuberculoase este un ideal greu realizabil, cu atât mai greu
apare că foarte dificilă reconstituirea, din punct de vedere statistic, a imaginii
morbidităţii prin tuberculoza şi de apariţie ale unor rudimente de asistenţă medicală
în profil.
În România, istoricul luptei antituberculoase a început în 1901 prin
înfiinţarea "Societăţii pentru Profilaxia Tuberculozei", care a pus în funcţiune
două dispensare şi câteva sanatorii, urmată în 1910 de "Societatea pentru
combaterea tuberculozei". Vaccinarea cu BCG a început în 1926, fiind introdusă
de Ion Cantacuzino.

În domeniul cercetării ştiinţifice, figura cea mai proieminentă este cea a

lui V.Babes., care evidenţiază b.Koch în granulia şi meningita TBC şi face
primele încercări de seroterapie a TBC.
În anul 1949 a luat fiinţă Institutul Clinic de Ftiziologie din Bucureşti şi
5 catedre de ftiziologie pentru instruirea studenţilor şi a medicilor. În această
perioadă s-a creat baza materială (204 dispensare antituberculoase, peste
25.000 paturi de spital, peste 100 centre de radiofotografle) şi s-a fundamentat
o concepţie modernă de combatere a tuberculozei.
Pentru a încheia aceasta succintă trecere în revista a tuberculozei pe plan
mondial şi naţional, amintesc ca într-un raport al Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii, se aprecia că în ciuda extinderii şi a unor perspective relativ sumbre,
tuberculoza rămâne totuşi problema de sănătate cea mai neglijată din lume.
 CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI

RESPIRATOR

APARATUL RESPIRATOR

 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Componentele aparatului respirator sunt:
- cavitatea nazală,
- bronhiile principale,
- faringele,
- arborele bronșic,
- laringele,
- țesutul pulmonar propriu-zis,
- traheea.
Căile nazale reprezintă poarta de intrare a aerului, au forma aproximativ
piramidală, cu baza mare în jos, iar cele două cavități sunt despă țtite de o
porțiune membranoasă numită SEPT.
Cavitățile sunt căptușite cu o mucoasă ce secretă mucus, cu rolul de a
reține impuritățile. Mucoasa nazală are la bază un țesut de natură conjunctivă
foarte puternic vascularizată, asigurând încălzirea aerului pe cavitățile nazale.
Pereții proeminenți ai căilor nazale se numesc cornete nazale, iar spațiile se
numesc meaturi. Meaturile măresc suprafața mucoasei nazale și mic șorează
viteza de deplasare a aerului în timpul inspirației. În partea posterioară
cavitățile nazale comunică cu faringele prin orificiul naso-faringian sau
coane.
Căile respiratorii sunt căile prin care aerul pătrunde în plămâni și sunt
de două feluri:
- extrapulmonare (superioare),
- intrapulmonare (inferioare).
Căile extrapulmonare sunt reprezentate de:
- cavitatea nazală (sau bucală),
- faringe,
- laringe,
- trahee,
- bronhii principale
Fig. 1. Aparatul respirator

Căile intrapulmonare - de ramificațiile bronhiilor principale, numite:

bronhii lobare, care se împart la rândul lor în mai multe bronhii segmentare,
apoi bronhii lobulare din care iau naștere bronhiolele terminale; acestea se
impart in bronhiole respiratorii ce se continuă cu canalele alveolare, ai caror
pereți prezintă dilatații în formă de saci, numiți saci alveolari, în care se
deschid alveolele pulmonare.
Traheea și bronhiile principale (căi extrapulmonare) au în pereții lor inele
cartilaginoase, cu rolul de a menține deschise căile respiratorii. Aceste inele
sunt dispuse în potcoavă, închisă posterior printr-o porțiune musculară.
Musculatura are rolul să elimine secrețiile în exces, ajutând la expectora ție
(eliminarea secrețiilor prin tuse).
 Odată ce arborele bronșic se ramifică, cartilajul devine mai slab
reprezentat, iar stratul muscular neted mai dezvoltat, participând la reglarea
circulației aerului (bronhoconstricție, bronhodilatație).
Faringele este un segment sub formă de pâlnie cu orificiul mic în partea
inferioară și comunică cu laringele și esofagul. Are în componența sa
musculatură striată având rol de a separa cele două căi: calea digestivă și
calea respiratorie.
Laringele este un segment lung de 5-6 cm cu rol de a conduce aerul în
plămâni și în fonație. Este format din mai multe cartilagii, cel mai dezvoltat
fiind cartilajul tiroid, orientat anterior, iar la mijloc există o parte mai
proeminentă, mărul lui Adam, fiind asezată glanda tiroida. Deschiderea
orificiului laringian se numește glotă, iar închiderea orificiului laringian se
face cu un “căpăcel” numit epiglotă. În interior sunt corzile vocale care au
musculatura striată și produc sunete.
Țesutul pulmonar. Lobulația plămânului
Plămânii reprezintă organele în care se realizează schimbul de gaze, O 2 și
CO2.
Sunt în număr de doi, drept și stâng, fiind așezați în cavitatea toracică de o
parte și de alta a medianului.
Culoarea variază în funcție de vârsta pacientului și în funcție de
substanțele care sunt inhalate:
- la fumători și la cei care lucrează în medii cu pulberi au o culoare cenu șie-
negricioasă
- la copii culoarea este roz
Forma plămânilor este asemănătoare unui trunchi de con, cu baza spre
diafragm.
 Plămânul drept este format din trei lobi (superior, mijlociu, inferior), iar
cel stang din doi lobi (superior și inferior). Lobii sunt delimitați de niște
șanțuri adânci-scizuri-în care pătrunde pleura viscerală.
Plămânii sunt alcătuiți dintr-un sistem de canale rezulat din ramificarea
bronhiei principale-arbore bronșic și un sistem de saci în care se termină
arborele bronșic-lobuli pulmonari.
Plămânul este împărțit în:
- lobi,
- segmente,
- lobuli,
- acini pulmonari.
Mai mulți acini pulmonari formează un lobul, mai mulți lobuli formează
un segment, mai multe segmente formează un lobul și mai mulți lobi (doi sau
trei ) formeaza un plămân.
Lobii pulmonari sunt delimitați prin scizuri. Ei au independență
structurală, functională și patologică, adică fiecare lob respiră singur și se
poate îmbolnavi singur.
Lobulul este alcătuit din ramificații ale bronhiolelor și din vase de sânge,
înconjurate de țesut conjunctiv.
Lobulul pulmonar este format din acini pulmonari. Un acin pulmonar
cuprinde o bronhiola respiratorie, împreună cu canalele alveolare care derivă
din ea și cu alveolele pulmonare respective.
În concluzie, va fi o bronhie lobară pentru fiecare lob, o bronhie
segmentară pentru fiecare segment, o bronhiolă terminală pentru fiecare lobul
și o bronhiolă respiratorie pentru fiecare acin pulmonar.
Pleura
 Pleura țnvelește plămânul și este alcătuită din două foițe:
- foița viscerala, care acoperă plămânii pătrunzând în scizuri,
- foița parietală, ce căptușește pereții cutiei toracice. Între cele două foițe se
gasește lichidul pleural, care ajută la alunecarea acestora în timpul mi șcărilor
respiratorii
Mediastinul
Mediastinul reprezintă spațiul dintre cei doi plămâni,spațiu în care se
găsesc: inima, vasele și nervii care intră și ies din plămân, esofagul, traheea,
o glandă numită timus și ganglioni limfatici atașați vaselor limfatice care
iriga organele toracice.
Vascularizația plămânului - este dublă, functională și nutritivă.
Vascularizația funcțională participă la funcția principală a plămânului:
aceea de respirație, adică de schimb gazos între organism și exterior.
Vascularizțtia nutritivă asigură substanțele nutritive și oxigenul necesare
celulelor care intră în alcătuirea plămânului, precum și eliminarea toxinelor.
Inima este organul care asigură sânge oxigenat tuturor țesuturilor din
organism, prin ramificațiile aortei.
La inimă se întoarce sânge bogat în bioxid de carbon de la toate țesuturile
din organism,prin venele cave.
Aorta și cu ramificațiile ei, plus venele cave cu ramificațiile lor,
alcătuiesc împreuna marea circulație.
Sângele adus prin venele cave va fi transportat la plămâni prin artera
pulmonară, iar sângele din aortă este adus la inima prin venele pulmonare, de
la plămâni. Cu alte cuvinte sângele din venele pulmonare este bogat în
oxigen, iar sângele din artera pulmonară în dioxid de carbon. Artera
pulmonară, împreuna cu venele pulmonare alcătuiesc mica circulație.
 Vasularizația funcțională a plămânului asigură schimburile gazoase prin
intermediul vaselor de sânge care alcătuiesc mica circulație: artera pulmonară
(cu ramificațiile ei) care transportă de la inima către alveole sânge cu CO 2 și
vena pulmonară, care transportă de la alveole spre inimă sânge cu O2.
Vasularizația nutritivă face parte din marea circulație și este asigurată de
arterele bronșice, care aduc sânge oxigenat de la inimă și venele bron șice,
care transportă sânge venos (cu CO2) spre inimă. Arterele bronșice sunt
ramuri din aortă, iar venele bronșice-ramuri ale venei cave superioare.

Fig. 2. Plămânul stâng

Fig. 3. Alcatuirea plămânului

 FIZIOLOGIA PLĂMÂNULUI
În inspir aerul atmosferic pătrunde prin căile respiratorii până la nivelul
alveolelor pulmonare, iar în expir o parte din aerul alveolar este expulzată la
exterior. Acest proces se numește ventilație pulmonară.
Aerul inspirat este bogat în oxigen, iar aerul expirat este bogat în bioxid
de carbon. Mișcările respiratorii se repetă ritmic, fără pauză, în tot cursul
vieții. Frecvența respiratorie (FR) în condiții normale este în medie de 18
respirații/minut
la femeie și 16 respirații /minut la bărbat.
Schimburile gazoase respiratorii au loc în trei etape:
- pulmonară,
- sanguină,
- tisulară.

Etapa pulmonară
Constă în trecerea oxigenului din alveole în capilare și a bioxidului de
carbon din capilare în alveole.
Alveolele pulmonare reprezintă suprafața de schimb a plămânului.
Peretele alveolar este format din țesut epitelial și înconjurat de țesut
conjunctiv, în care se găsește o rețea de capilare provenite din ramurile
terminale ale arterei pulmonare.
Prin unirea peretelui alveolar cu cel capilar, se formează un perete despăr țitor
care se numește membrană alveolo-capilară. Prin această membrană se
realizează schimbul gazos: oxigenul este transportat din alveole în capilar, iar
bioxidul de carbon este transportat din capilar în alveole. Acest schimb gazos
are loc prin difuziune, gazele trecând pasiv datorită diferenței de concentrație
(sau de presiune parțială a gazelor) între cele două spații: aerian și sanguin.
Etapa sanguină - reprezintă transportul gazelor prin vasele de sânge.
Transportul sanguin al oxigenului se face sub forma unei combinații labile
(care se desface ușor) cu hemoglobina (Hb), numita oxihemoglobină (HbO2).
Transportul sanguin al CO2 se face în cea mai mare parte sub forma unor
combinații chimice labile: carbonați, carbohemoglobina (HbCO2).
Sângele care transportă mai mult oxigen decât bioxid de carbon se
numește sânge arterial, iar cel care transportă mai mult bioxid de carbon
-sânge venos. Prin aortă și venele pulmonare circulă sânge arterial, iar prin
venele cave și arterele pulmonare –sânge venos.
Etapa tisulară
 La nivelul capilarelor tisulare sângele arterial cedează O 2 necesar
activităților celulare și se încarcă cu CO 2 rezultat din metabolismul celular,
transformându-se în sânge venos. Acest schimb se realizează prin pereții
capilarelor și ai celulelor. Între capilare și țesuturi se află țesut interstițial, o
masă de lichid care se află printre celule.

Pentru eliberarea O2 către țesuturi este nevoie de disocierea (desfacerea)

HbO2 rezultând oxigen liber, care intră mai întâi în spațiul interstițial și apoi
în celulă.
Schimbul de gaze la nivel tisular are loc prin difuziune, ele trecând din
țesuturi în sânge (și invers) prin intermediul lichidului interstițial.
Fig.4. Transportul oxigenului în organism

 REGLAREA RESPIRAȚIEI
La nivelul trunchiului cerebral se află centrii respiratori, cu proprietatea
de automatism (descarcă impulsuri ritmice, spontane, pentru fiecare
respirație). Prin vasele de sânge care irigă trunchiul, concentrațiile O 2, CO2
sau pH-ul modifică frecvența respiratorie. Astfel concentrația crescută de
CO2 din sânge, concentrația

scăzută de O2 sau pH-ul scăzut (acidozametabolică) stimulează centrii

inspiratori, mărind frecvența respiratorie. Tot așa, impulsurile aferente
provocate de creșterea presiunii arteriale determină inhibarea respirației
(scade frecvența), iar hipotensiunea exercită efecte inverse (crește frecvența
respiratorie).
Stimulii tegumentari, declanșați –de exemplu- de un duș rece, determină
oprirea temporară a respirației, iar temperatura crescută a mediului
înconjurator, ca și a mediului intern (de ex. febra), intensifică ventilația.
Sistemul nervos simpatic acționează în condiții de stress, efort fizic,
febră, emoții puternice, determinând creșterea frecvenței respiratorii
(polipnee) și a volumului de aer inspirat (bronhodilatatie), iar sistemul nervos
parasimpatic reglează respirația în condiții de liniște, în timpul somnului,
determinând o scădere a frecvenței respiratorii (bradipnee) și o scădere a
volumului de aer inspirat (bronhoconstricție). În condiții normale de
activitate, există un echilibru între aceste două componente ale sistemului
nervos vegetativ (normopnee).
 Centrii respiratori pot fi modificați voluntar (de la nivelul scoarței
cerebrale): reglarea voluntară a respirației (în inspirul/expirul forțat, cintat,
fluierat). Putem produce voluntar polipneea (tahipnee) sau apnee (oprirea
respirației).

CAPITOLUL II

NOTIUNI DESPRE BOALĂ

Definitie

Tuberculoza (TBC) este boala infecto-contagioasă, cu caracter endemic

produsă de Mycobacterium tuberculosis, numit si bacilul Koch, caracterizată
prin formarea de granuloame, cu inflamatie și distructie tisulară importante,
localizare obișnuit pulmonarã și evolutie naturală, adică în absenta unui
tratament corect cronicã, consumptivă și deseori fatală.
În același timp tuberculoza este o problemă de sănătate publică întrucât
interesează comunitatea în ansamblu.
Fig. 5. Granuloame tuberculoase

Cele mai vechi dovezi ale prezentei tuberculozei la om sunt cele legate de
mumiile egiptene, având deci o vechime de cel putin 3000 de ani.
Boala a fost bine caracterizatã în secolul al XIX-lea cu trei momente
importante: individualizarea clinică a bolii de către Laennec, demonstrarea
naturii transmisibile de către Villemin și în fine identificarea Mycobacterium
tuberculosis de către Robert Koch, care pune bazele diagnosticului
bacteriologic al tuberculozei.
Secolul al XX-lea aduce o revolutie terapeutică în tuberculoză cu aparitia
vaccinării BCG, urmată de descoperirea secventială a antituberculoaselor de
primă linie: streptomicina, izoniazida, etambutolul, rifampicina și
pirazinamida; ulterior au fost descoperite și alte medicamente
antituberculoase, ultima grupă fiind cea a fluorochinolonelor. Sfârșitul
secolului XX a fost marcat de ideea integrării chimioterapiei antituberculoase
într-un context de măsuri socio-economice, ceea ce a condus la constituirea
unor strategii cuprinse în Programe Nationale de Control al Tuberculozei.

Etiologie

Micobacteriile (ce constituie genul Mycobacterium) sunt bacili mici,

aerobi, imobili și nesporulati.
Mycobacterium tuberculosis sau bacilul Koch constituie agentul etiologic
al tuberculozei la om. Complexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde
Mycobacterium tuberculosis și alte specii strâns înrudite bacteriologic: M.
bovis, M. africanum și M. microti. M. tuberculosis, M. bovis și M.
Africanum determină o boală clinic similară, dar au importantă
epidemiologică inegală. Raritatea M. bovis și a M. africanum contrastează
cu răspândirea mondială a M. tuberculosis.
Peretele celular micobacterian este gros și bogat în lipide și, ca urmare,
relativ impermeabil pentru moleculele polare (coloranti hidrosolubili, acizi,
alcooli). Drept consecintă micobacteriile sunt rezistente la colorarea
obișnuită (colorarea cu fuxină poate fi realizată prin încălzire) și la
decolorarea cu acid-alcool. Aceste două proprietăti stau la baza metodelor de
colorare specifică prin care sunt puse în evidentă micobacteriile în
microscopie.
M. tuberculosis, ca și majoritatea micobacteriilor. Crește lent, având un
timp de generatie în jur de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 săptămâni
pentru aparitia coloniilor vizibile pe mediile solide de cultură cum este
mediul Löwenstein-Jensen.
M. tuberculosis este un germen obligatoriu aerob, tesuturile bogate în oxigen
fiind cele mai susceptibile de a fi invadate. Este un parazit intracelular
facultativ, virulenta lui fiind în mare măsură legată de capacitatea de a
supravietui și de a se multiplica în mediul intracelular al fagocitelor
mononucleare. Bacilii sunt rapid distruși în mediul ambiant de radiatiile
ultraviolete (lumina soarelui).

Factori favorizanti
Tuberculoza se raspândește mai ales în mediile în care predomină
anumite conditii: malnutritie, conditii sanitare deficitare, suprapopularea,
lipsa serviciilor medicale.
În tarile defavorizate, tuberculoza este endemică. În tările occidentale,
este răspândita mai ales in mediile defavorizate, la persoanele fără adăpost, la
bolnavii de SIDA (infectia cu HIV crește cu 30% riscurile de progresie spre
tuberculoza activă.
Bacilul Koch se dezvoltă doar in organismul uman si nu poate fi transmis
de animale, insecte sau sol. Transmiterea se face doar de la un bolnav de
tuberculoză pulmonară, iar bacteriile sunt transmise doar pe cale aeriană.
Agentul infectios se transmite prin picaturi de saliva ce se găsesc în
suspensie în aer, emise prin tuse sau strănut. Un singur strănut poate genera
3000 picături ce pot infecta. Inocularea poate avea drept rezultat o infectie
latentă sau tuberculoza activă. 10%-30% din persoanele infectate, în special
copiii, se îmbolnavesc imediat după pătrunderea bacteriei în organism.
Principala sursa de infectie cu bacilul Koch este omul bolnav, dar la
aparitia tuberculozei mai pot contribui si alti factori. In primul rand
afectiunea este favorizata de conditiile grele de viata, fara o alimentatie
sanatoasa. Din aceasta cauza tuberculoza mai poarta si numele de "boala
saracilor".
Pe lângă omul bolnav de tuberculoză, conditiile de mediu, un alt factor ce
favorizează aparitia bolii este praful de siliciu, substantă inhalată frecvent de
mineri. Acest praf conduce mai întâi la îmbolnăvirea de silicoză, iar în cazul
în care persoana se îmbolnăvește și de tuberculoză afectiunea se va numi
silicotuberculoză, o formă foarte rezistentă la tratament.
Alti factori favorizanti sunt: alcolismul și deteriorarea sistemului imunitar
pot
favoriza aparitia tuberculozei, în acest caz organismul fiind prea slăbit pentru
a lupta contra bolii.
Împiedicarea circulaţiei dintr-o încăpere sporeşte riscul de contaminare
care este legat de densitatea germenilor și în aerul respirat. Razele
ultraviolete reuşesc să sterilizeze aerul contaminat, doar prin aerisirea
respectivei incinte.
Persoanele în contact intim cu eliminatorii de bacili riscă mai curând a fi
infectate decât cei cu contact ocazional, cu o sursă.
Factorii endogeni sau intriseci care influenţează gradul de receptivitate sau
rezistenţă faţă de boală sunt în principal: sexul, vârsta, statusul imunologic, rasa,
ereditatea, ţărele organice sau alte afecţiuni.
Sexul. Înainte de 20 de ani, tuberculoza şi în special cea pulmonară, este tot
atât de frecvenţă la ambele sexe cu o predominantă la fete, mai ales la pubertate.
După această vârstă, la băieţi se constată o creştere a incidenţei bolii de 2-4 ori mai
mare.
Morbiditatea şi mortalitatea, incidenta şi prevalenţa sunt mai crescute la
bărbaţi în perioada maturităţii, comparativ cu femeile şi aceasta ca urmare a
expunerii acestora mai frecventă la condiţii favorizante bolii (factori stresanţi,
eforturi fizice intense, viaţa dezorganizată, fumatul, abuzul de alcool).
Vârsta. În prima copilărie şi până la 3-4 ani organismul prezintă o rezistentţă
scăzută faţă de tuberculoză, până la un an ea fiind cea mai scăzută. Aceasta se
explică prin lipsa unei experienţe imune, care nu se câştigă decât printr-un contact
de mai mulţi ani cu factorii de mediu şi prin dezvoltarea sistemelor de aparare a
organismului. Curbele de morbiditate şi mortalitate, cresc dupa 50 de ani, progresiv
cu fiecare an de vârstă.
Ereditatea intervine prin transmiterea reactivităţii particulare a individului,
care pus în faţa unor condiţii de mediu nefavorabile, fac posibila infecţia.
Stările imunodepresive, determinate de unele afecţiuni cronice,
corticoterapia de lungă durată, stări anergizante după unele boli infecţioase şi în
cazul special al infecţiilor cu HIV, creează condiţii propice dezvoltării TBC.
Riscul de a contracta TBC este mai mare în ţările slab dezvoltate, unde 1
din 3 oameni este malnutrit, ceea ce reprezintă cca 200 milioane de oameni.
În acelaşi sens, pledează şi faptul că 1/5 din cei 5,6 miliarde de oameni se
află în prezent în sărăcie. În aceste ţări, riscul de a contracta TBC este de 100 de
ori mai mare, comparativ cu ţările dezvoltate.
Imunitatea în tuberculoză este parţial cunoscută şi înţeleasă, rămânând o
serie de aspecte incomplet elucidate, printre care, însăşi mecanismele imune
intime, ce operează la nivel celular şi subcelular.
Ca orice infecţie bacteriană, pătrunderea în organism a agentului patogen,
este urmată în primele zile, de o primă fază reactivă (faza nespecifică), care
constă dintr-o leziune biochimica la locul de grefare a germenului (modificarea
ph-ului local, acidoza), cu o acţiune chimiotactică şi cu mobilizarea PMN la locul
pătrunderii. Acestea, prin acţiunea fagocitara, inglobează intracelular germenii,
dar sunt distruse de bacilul Koch, care se eliberează din nou în mediu.
Macrofagele eliberate în continuare de sistemul reticulo-endotelial, fagocitează
atât resturile celulare, cât şi bacilii liberi, iniţiind prin aceasta, activitatea fazei a
doua. Funcţia macrofagului de oprire a multiplicarii intracelulare bacilare, urmată
de digestia acestora, constituie singura protecţie de care dispune organismul faţă de
infecţia TBC.
Pe planul răspunsului imun, în organismul infectat, se instalează starea de
imunitate, caracterizată prin rezistenţa faţă de o nouă infecţie şi
hipersensibilitate la un nou contact cu agentul patogen sau cu unii dintre
compuşii acestuia (proteina PPD).
Starea de rezistenţă poate fi indusă prin infectarea cu bacili tuberculoşi
virulenţi sau prin vaccinarea cu bacili atenuaţi.
Factorii dinamizatori favorizanţi. Aceştia includ atât factorii naturali, cât
şi factorii socio-economici, cei din urma fiind mult mai importanti în
procesul epidemiologic al TBC.
Factorii naturali cuprind:
- factorii biotici, reprezentaţi de populaţia microbiana însăşi, inclusiv
micobacteriile atipice, capabile să determine o imunitate relativă.
- Bacteriile şi virusurile care determină unele boli anergizante (rujeola, tusea
convulsivă, virozele respiratorii, ş.m.d.), pot influenţa temporar imunitatea
antituberculoasa şi să favorizeze îmbolnăvirile sau recidivele tuberculoase.
Factorii naturali, în special cei meteorologici, poluarea atmosferică,
calamităţile naturale, favorizează apariţia unor pusee evolutive sau hemoptizii.
Factorii economico-sociali, relevă o corelaţie evidentă între nivelul de
bunăstare şi dezvoltare a diverselor ţări şi nivelul endemiei TBC, în acest sens,
frecvent boala este numită "boala socială" sau cu determinări economico-sociale
multiple, constituind un adevărat indicator al stării de sănătate a unui popor.
Ţările confruntate cu probleme acute sociale sau ale nivelului de trai,
înregistrează şi cei mai înalţi indici de morbiditate şi mortalitate prin tuberculoza.
Alimentaţia cu diverse carenţe în proteine, vitamine, dezechilibre
nutriţionale (şi chiar şi supraalimentaţia), influenţează direct receptivitatea.
ducând la scăderea rezistenţei la infecţie şi îmbolnăvirea consecutivă.
Standardul de viaţă este un factor complex care include alimentaţia,
condiţiile de habitat (umiditate, frig, lipsa de confort, aglomerare, promiscuitate),
nivelul igienico-sanitar şi nu în ultimul rând confortul social, de cultură şi civilizaţie.
Alcoolismul cronic constituie nu numai o boală ci şi o problemă reală,
socială de mari proporţii, cu impact asupra întreţinerii endemiei tuberculoase.
Influenţa negativă a etilismului asupra populaţiei receptive se exercită atât
direct, prin determinarea unor tulburari metabolice şi deci, ale mecanismelor
imune, cât şi indirect, prin factorii defavorabili, cum ar fi: pauperism,
promiscuitatea, dezorganizarea familiei, subalimentaţiei, excese diverse,
indisciplina şi necooperarea în aplicarea măsurilor preventive.
Industrializarea poate exercita un rol negativ când se însoţeşte de un aflux
crescut de populaţie tânără din mediul rural spre cel urban, fără asigurarea
concomitentă, a condiţiilor corespunzătoare de locuit, alimentaţie, cultură. Acest
fenomen intâlnit din ce în ce mai frecvent este denumit "urbanizare patologică".
Populaţia flotantă, navetistă, înegistreaza în toate ţările un rise deosebit
pentru boală, fiind posibilă şi o diseminare mai mare a agentului patogen.
Urbanizarea intensivă prin incapacitatea asigurării la parametrii optimi a
unor condiţii de viaţă şi muncă adecvate, poate fi o cauză a creşterii morbidităţii
prin tuberculoză în urban, dar ca o tendinţă actuală, se remarcă o nivelare a
indicatorilor epidemiostatici între sat şi oraş, ca urmare a ştergerii diferenţelor
dintre acestea.
Factorii psiho-sociali nu sunt de neglijat în aprecierea riscului pentru
boală, deoarece acţiunile stresante pot acţiona asupra sistemului nervos nu numai
printr-un efect individual, cât şi a unui impact colectiv (calamităţi, războaie). În
aceste condiţii tuberculoza cunoaşte o agravare nu numai cantitativă, dar şi
calitativă, ducâd la forme extinse, diseminative.
Cunoaşterea acestor factori trebuie să fie cât mai completă pentru a
interveni precoce prin măsuri preventive în scopul neutralizării efectului lor.

Principalele semne și simptome

Dacă în organism este prezentă forma latentă a tuberculozei, nu există
simptome și aceasta nu poate fi răspândită altor persoane. Dacă există formă
activă a tuberculozei, există simptome și infectia poate fi raspandită.
Semnele si simptomele pot fi:
- tuse;
- expectoratii de culoare neobișnuită sau sanguinolente;
- febră ușoara;
- inapetentă si scăderea în greutate;
- transpiratii nocturne;
- dureri în piept la respiratie sau în timpul tusei;
- dureri ale coloanei vertebrale sau ale principalelor articulatii.
Peste 50 % dintre personae nu prezintă nici un simptom o lungă perioadă
de timp.
Tusea este cel mai frecvent simptom al tuberculozei. Dar, întrucat
inpeputul bolii este insidious, persoana infectată poate pune tusea pe seama
fumatului sau a unui episode recent de gripă. Tusea poate produce o cantitate
mică de spută verde sau galbenă dimineata. În cele din urmă sputa poate
prezenta striatii sanguinolente, dar cantitătile mari de sânge sunt lente.
Transpiratiile nocturne abundente constituie un alt semn al tuberculozei,
dar la fel ca și tusea, nu este specific tuberculozei.
Clasificare:
În raport cu momentul infectiei poate fi:
- primară - apare la o persoană neinfectată anterior, de obicei în
copilarie,
- secundară - caracteristică vârstei adulte, cu evolutie cronică în pusee
evolutive, alternând cu perioade de remisiune.
Tuberculoza primară constă în pătrunderea bacililor tuberculoși pe cale
aeriană, inhalatorie în plămânii unei persoane neinfectate până în momentul
respectiv. după o perioadă de incubatie de 3-8 săptămâni apare un complex
primar format din:
- afectul primar - leziune la poarta de intrare situată în imediata
vecinatate a pleurei viscerale, de regula unică, rotundă sau poligonală, de
dimensiuni mici, localizată în orice segment sau lob pulmonar,
- limfangita,
- adenopatie satelită.
Forme clinice:
- primoinfectia oculta- evoluează cu stare de sănătate aparentă și rămâne
nediagnosticată,
- primoinfectia manifesta simplă, necomplicată- la examenul radiologic
se identifică complexul primar,
 - primoinfectia cu complicatii benigne- la sugar și la copil mic -
complexul primar e însotit de complicatii locale (pleurezie sero-fibrinoasă,
compresie bronșică prin adenopatie tuberculoasă),
- primoinfectia cu complicatii grave- la copilul mic pe un teren imunitar
deficitar, include pneumonia, bronhopneumonia, meningoencefalita
tuberculoasă.
Tablou clinic:
- febra/subfebrilitate de cauză neindentificată,
- tuse prelungită peste 2-3 săptămâni, fără cauză identificată,
- dispnee de cauză neidentificată,
- pleurezie sero-fibrinoasă.
Investigatii paraclinice
- Examenul radiologic: adenopatii hilare, imagini de condensare de tip
pneumonic, pleurezie, imagini miliare,
- Testare tuberculinica - + la copil vaccinat BCG /viraj tuberculinic
(succesiune de 2 testări, prima cu rez.-, iar a doua cu rez.+) la copilul
nevaccinat BCG/salt tuberculinic (echivalent ca semnificatie cu virajul
tuberculinic) la cel vaccinat BCG; Un test tuberculinic negativ nu infirmă
tuberculoza primară; testul este adesea negativ în formele severe sau
diseminate și în cazul unui contact recent,
- Bronhoscopia – recoltare secretii/compresie bronsică,
- Examenul bacteriologic din aspirat bronsic sau din cel gastric.
Tuberculoza secundara
Tablou clinic
- Există forme asimptomatice mult timp,
 - Debut – insidios (astenie, subfebrilitate, transpiratii, tuse seacă și vagi
dureri toracice)/acut, de tip hemoptoic, pneumonic sau gripal,
- Perioada de stare – simptomatologia evocatoare pentru TBC pulmonar
cuprinde tuse persistentă de cel putin 3 săptămâni, seacă sau cu expectoratie
mucoasă, muco-purulentă sau cu striuri de sânge (expectoratia este, cel mai
adesea, redusă cantitativ), hemoptizie mică sau medie aparută din senin sau
după efort fizic, durere toracică surdă, localizată sau nu, simptome generale
(astenie, inapetentă, febră/subfebrilitate, mai ales vesperală, transpiratii
nocturne, scădere în greutate), semne sau simptome care trădează afectarea
unui alt organ
Examenul obiectiv al toracelui - sărac; eventual, se aud raluri.
Investigatii paraclinice
- Examenul radiologic – investigatie esentială (o imagine toracică normală
exclude o tuberculoză pulmonară) – imagini de tip opacitati (tuberculom),
imagini cavitare, calcificări, imagini miliare (opacităti micronodulare,
numeroase, cu diametrul de 2 mm, diseminate uniform pe ambele arii
pulmonare) sau de pleurezie sero-fibrinoasă.
- Examenul bacteriologic al sputei – se recomandă recoltarea a 3
eșantioane; culturi + antibiogramă.

Investigatii
În unele cazuri, bolnavul se prezintă pentru investigatii medicale, datorită
unor simptome gripale persistente.
Suspiciunea diagnosticului de tuberculoză se bazează pe:
- elemente epidemiologice - prezenta contactului cu bolnavi confirmati
cu tuberculoză pulmonară;
 - elemente clinice - simptome generale și simptome specifice în functie
de localizare;
- elemente paraclinice, deseori imagistice; radiografia toracică ocupă un
rol central în suspiciunea de tuberculoză pulmonară.
Indiferent cât de sugestive pot fi aceste elemente, ele singure nu pot
stabili diagnosticul de tuberculoză.
Diagnosticul tuberculozei poate fi realizat prin:
- examenul bacteriologic;
- examenul histopatologic;
- testarea cutanată tuberculinică.
Examenul bacteriologic este metoda de referintă pentru diagnosticul
tuberculozei și constă în:
- prelevarea probei de spută spontană sau indusă;
- examenul microscopic se practică pe frotiu din proba clinică respectivă
și identifică micobacteriile punând în evidentă proprietatea de acid-alcoolo-
rezistentă. Frotiul se prepară steril (ansă bacteriologică), se usucă la aer și se
fixează prin încălzire.
- cultura microbacteriilor - este metoda de referintă pentru diagnosticul
tuberculozei, având sensibilitatea și specificitatea cea mai mare. In plus
permite identificarea tulpinii de micobacterie și ulterior testarea sensibilitătii
acesteia la medicamentele antituberculoase. Probele clinice contaminate (în
special sputa) trebuie decontaminate cu antiseptice obișnuite și omogenizate.
Ulterior se centrifughează și respectiv neutralizează cu un acid slab. Produsul
astfel preparat, sau direct în cazul probelor clinice sterile, se inoculează pe
mediile de cultură.
 - testarea sensibilitătii la medicamente antituberculoase - oferă
informatii asupra sensibilitătii/rezistentei tulpinii izolate de la pacientul
respectiv la medicamente antituberculoase. Este dificilă, poate fi grevată de
erori și relativ scumpă.
Examenul histopatologic. Leziunile histologice întâlnite în tuberculoză
pot constitui un mijloc adjuvant în diagnosticul pozitiv, atunci când examenul
bacteriologic este neconcludent (i.e. în produse paucibacilare). Izolarea
microbacteriilor de tuberculoză dintr-o probă clinică este metoda ideală de
diagnostic; de aceea orice probă clinică, inclusiv fragmente tisulare, trebuie
cultivate pentru izolarea microbacteriilor de tuberculoză. Această cerintă are
prioritate în fata examenului histopatologic, fiind necesară evitarea plasării
fragmentului în formol (care omoară bacilii) înaintea însământării pentru
cultura microbacteriilor de tuberculoză. Probele clinice recoltate depind de
localizarea bolii; cel mai frecvent utilizate modalităti de recoltare sunt:
- pleură (punctie-biopsie oarbă pe ac, mai rar toracoscopie)
- ganglion (biopsie chirurgicală)
- pericard sau peritoneu (biopsie chirurgicală)
- os / membrană sinovială (tratament chirurgical)
- rar perete bronșic, laringian (biopsie endoscopică) sau plămân (biopsie
chirurgicală)
- foarte rar alte localizări.
Prezenta granulomului necrozant este relativ specifică pentru
tuberculoză, fiind însă mai putin specifică decât cultura microbacteriilor de
tuberculoză. Prezenta granuloamelor giganto-epitelioide fără necroză este
însă mai putin specifică, întrucât acestea pot apărea și în alte boli
granulomatoase: sarcoidoză, berilioză, lepră tuberculoasă, sifilis, micoze
endemice, boli de colagen, unele vasculite.
Testarea cutanata tuberculinică. Constă în injectarea intradermică de
antigene din microbacteriilor de tuberculoză (derivat de proteine purificate =
purified protein derivative, PPD), care provoacă o reactie de
hipersensibilitate întârziată ce constă în acumularea locală de celule
mononucleare (limfocite și fagocite mononucleare) exprimată macroscopic
printr-o zonă de induratie la locul injectării. Este folosită numai pentru
diagnosticul infectiei tuberculoase; nu poate face diferenta între prezenta
infectiei latente și prezenta bolii tuberculoase active. PPD este standardizată
la nivel international.

Principii de tratament (profilactic, medicamentos, igieno-

dietetic)

Tratamentul tuberculozei constă în administrarea unor antibiotice

particulare cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasă). Decizia
administrării tratamentului antituberculos se ia pe baza unei asocieri de date
epidemiologice, clinice, radiologice și paraclinice (inclusiv examenul
microscopic al sputei), fără un diagnostic definitiv, conferit de izolarea MTB
în cultură. Pragul de suspiciune este variabil, el trebuind sa fie mic în formele
grave (meningita tuberculoasă și tuberculoza diseminată).
Parametrii chimioterapiei antituberculoase au fost stabiliti plecând de la
caracteristicile populatiilor micobacteriene din leziunile tuberculoase și
statuati pe baza studiilor controlate randomizate asupra rezultatelor
tratamentului efectuate în ultimii 30 de ani.
 Tratamentul tuberculozei poate fi:
- Profilactic;
- Medicamentos;
- Igieno-dietetic.

Tratamentul profilactic
Prevenţia
Unul din principiile de bază ale prevenţiei şi combaterii tuberculozei, a fost
totdeauna acela de a asigura o asistenţă de calitate, cât mai ridicată, realizând în
acelaşi timp şi o acoperire cât mai largă a populaţiei receptive.
Măsuri generale - cuprind acţiuni ce au drept scop îmbunătăţirea
condiţiilor socio-economice: creşterea nivelului de trai, a condiţiilor de locuit,
gradului de igienizare a colectivităţilor, ridicarea nivelului educativ şi îndeosebi, a
educaţiei prevenţionale a populaţiei.
Reducerea morbidităţii prin TBC se poate realiza prin:
- evitarea aglomeraţiilor şi supraaglomeraţiilor;
- evitarea locuinţelor insalubre umede;
- asigurarea unei ventilaţii corespunzătoare;
- alimentaţia corectă privind principiile alimentare;
- evitarea contactului apropiat între sursa şi receptiv;
- măsuri de igienă individuală pentru limitarea transmiterii;
- respectarea normelor de igienă colectivă;
- educaţia pentru sănătate a populaţiei;
- supravegherea epidemiologies, care face parte integranţă din sistemul
măsurilor prevenţionale şi are drept obiectiv, cunoaşterea tuturor factorilor care
contribuie la apariţia şi răspândirea diverselor entităţi morbide în masa populaţiei.
 În scopul unei supravegheri cât mai eficiente a bolii, s-a elaborat un
program cu următoarele obiective:
Depistarea TBC, constituie un complex de măsuri medico-sanitare şi
include 3 obiective:
- acţiunile de depistare;
- testele de depistare;
- diagnosticul bolii.
Acţiunile de depistare cuprind măsuri active întreprinse de reţeaua medico-
sanitară, în scopul trierii unei populaţii pentru selecţionarea persoanelor suspecte
de boală. Aceste acţiuni pot fi de masă sau în grupe populaţionale, selecţionate.
Depistările selecţionate pot fi orientate fie spre o populaţie aparent sănătoasă,
fie spre una cu rise de îmbolnăvire.
La noi în ţară, depistarea în populaţia generală este obligatorie la:
- grupe de persoane, care prin natura serviciilor prestate, pot contamina
direct sau indirect, un număr mare de receptivi: persoanele din colectivităţi de
copii, sector alimentar, farmaceutic, zootehnic, instalaţii de aprovizionare cu apă.
- examinări ocazionale: căsătorie, angajări, recrutări, donatori de sânge,
conducători auto.
Această acţiune trebuie să fie active şi să se întreprindă pe întreaga reţea
medico-sanitara la nivelul tuturor serviciilor medicale (dispensar medical de
întreprindere, policlinici, spitale).
Testele de depistare sunt: microradiografia (MRF) și Idr la tuberculină.
MRF este utilă în depistarea cazurilor noi, în stadiu precoce, când încă nu
se produce eliminarea de b. Koch sau când sunt pozitivi doar în culturi.
Al IX-lea Raport al Comitetului O.M.S. de experză pentru TBC,
recomandă abandonarea depistării radiofotografice nediscriminate şi orientarea
către depistarea ţintită a grupurilor cu rise.
Suspecţii cu imagini radiologice pulmonare normale, necesită investigaţii
suplimentare, care se pot efectua fie ambulator, fie în condiţii de spitalizare.
Intradermoreacţia la tuberculină, este o probă prin care se poate
recunoaşte dacă un organism uman sau animal a suferit sau nu infecţie TBC.
Simplitatea metodei, înlocuirea ei, ca şi valoarea informaţiei diagnostice pe
care o furnizează, au făcut ca testul să fie utilizat pe scară largă.
Testarea necesită fiole de PPD 1C 65, care conţin 2 UI sau 10 UI .
După o prealabilă decontaminare a feţei interioare a antebraţului stâng, se
introduc strict intradermic 0,1 ml. Testul a fost corect efectuat dacă la locul
injectării apare o papula de 5-6 mm, cu aspect de coajă de portocală.
După injectare, pot apare reacţii locale generale sau locale.
Reacţiile locale apar în primele ore de la injectare, manifestându-se prin
eritem,edem discret, care dispar după 24 -48 de ore.
Reacţia generală este reprezentată de febră, stare de curbatură, astenie, cu o
durată de 1 - 2 zile.
Reacţia de focar, se caracterizează prin congestie sau chiar necroză la
nivelul focarelor tuberculoase existente în organism. Aceste tipuri de reacţie
sunt foarte rare la dozele de 2 UI PPD.
Citirea reacţiei se face dupa 72 ore, când reacţiile imediate s-au calmat.
Aprecierea se face vizual şi prin palpare, prin măsurarea diametrului maxim al
induraţiei, pe direcţie transversală.
La cazurile pozitive, se observă la locul inoculării o papulă dermică dură,
delimitata de tegumentele normale din jur, prin burelet destul de net. La nivelul
reacţiei, culoarea pielii este de obicei roz-pal sau echimotic. Această induratie este
rezultatul aglomerării unui număr foarte mare de mononucleare. Acest lucru
se produce numai dacă reactivitatea gazdei a fost modificată prin contactele
precedente cu antigene microbacteriene.
După 4-7 zile, reacţia dispare, lăsând o uşoară pigmentare şi descuamare
locală.
Reacţia este pozitivă când diametrul este mai mare de 10 mm.
În cazul unei reacţii negative la 2 UI PPD, se poate repeta, când persoana
respectivă este suspectă, cu 10 UI. Repetarea este bine a fi efectuata la interval de
o lună.
Interpretarea reacţiei:
Reacţia negativă exprimă următoarele posibilităţi:
- persoana nu a fost infectată, dar nici vaccinată;
- persoana a fost infectată sau vaccinată recent;
- individul a fost vaccinat sau infectat, dar s-a realizat o sterilizare a
organismului fie spontan, fie prin chimioprevenţie;
- individul prezintă: stări de imunosupresie, (sarcină, corticoterapie, subnutriţie,
casexie, distrofie, diabet, neoplazii, boli anergizante), forme grave de TBC, care
duc o "eclipsă" a reacţiei.
Reacţia pozitivă exprimă starea de infecţie tuberculoasă (existenţa în
organism a bacilului Koch sau bacilului Calmette Guerin). fără a ne informa
dacă el este sănătos sau bolnav.
Testarea tuberculinică selecţionează 2 categorii de persoane: persoane care
sunt supuse vaccinării, persoane care urmează a fi investigate.
Vaccinarea BCG este o metodă de imunizare activă, care face parte din măsurile
de prevenţie specifice.
Chimioprevenţia este cea mai importantă metodă de prevenire a TBC,
deoarece poate să realizeze o lichidare de 100 % a principalelor verigi ale
lanţului epidemiologic.
Măsurile specifice
Creşterea rezistenţei specifice, faţă de infecţie, se realizează prin vaccinarea
tuberculoasă a persoanelor anergice, ca şi prin chimioprevenţie, în măsura în
care se administreaza un preparat specific.
Vaccinarea antituberculoasă
Recrudescenţa procesului epidemiologic al tuberculozei pe plan mondial şi în
România, impune tot mai mult noi orientări în domeniul vaccinoprevenţiei.
După ce 1908, Calmette şi Guerin elaborează tehnologia preparării vaccinului
antituberculos, sub formă de suspensie aviruntă de M.tuberculosis, aceasta a fost
tot mai mult utilizat după 1921, generând speranţa aducerii sub control a bolii.
Cercetările epidemiologice realizate în cele mai variate zone geografice, au
evidenţial ca vaccinul BCG asigură o protecţie de cel puţin 70-80% pentru
persoanele vaccinate şi contribuie la modificărea în sens favorabil, a
manifestărilor clinice şi epidemiologice a TBC, ca şi reducerea pierderilor
economice produse de aceasta.
În România, menţinerea vaccinarii BCG în Programul imunizărilor cu largă
utilizare este justificat de recrudescenţa TBC şi de experienţa bogată
acumulată în ceea ce priveşte utilizarea vaccinoprevenţiei cu vaccinul BCG, cu
eficienţă dovedită, produs de Institutul Cantacuzino Bucureşti.
Vaccinul BCG utilizat pentru administrare intradermică este preparat
folosindu-se culturi avirulente ale bacilului Calmette-Guerin, suspendat î soluţie de
glutamat de sodiu 1,5%, cu o concentraţie de 4-5 mil. de germeni vii la 1 ml
vaccin. Conţinutul fiolei de vaccin se prezintă ca o pulbere alba, fină, ce nu aderă
la pereţii flaconului şi conţine 20de doze vaccinale cu câte 0,1 mg masa
bacteriana/doza.
 În mod corespunzător, în trusa de vaccin există acelaşi număr de fiole cu
diluant, reprezentat de mediu Sauton, cu aspect limpede, incolor, necesar
reconstituirii suspensiei vaccinale. Suspensia trebuie să fie limpede, incolora,
omogenă, uşor opalescenţa şi se recomandă a fi utilizată în 30-60 de minute de la
reconstituire.
Suspensia vaccinală asfel obţinută conţine 0,10 mg. de germeni/0,1 ml.
Păstrarea vaccinului se face la întuneric, la +4° C, având valabilitatea
menţionată pe fiolă.
Tehnica de administrare: vaccinul se injectează lent, strict indradermic, în
doza de 0,1ml din suspensia vaccinală în 1/3 medie a braţului stâng, pe faţa
postero-externă, după o prealabilă aseptizare locală cu alcool medicinal,
aşteptând câteva clipe pentru evaporare.
În locul injectării rezultă o papulă cu diametral de 6-7 mm la nou-născuţi şi 7-
8 mm la copii mari. Se contraindică inocularea subcutanată.
Evoluţia vaccinală se caracterizează prin apariţia, după inoculare, a unei
papule care dispare după 30 min.; după 1-2 zile se constată un eritem uşor indurat,
roz-violaceu, cu un diametru de 3-8 mm. Nodulul se poate ulcera, mai ales, în
cazul revaccinărilor, cu formarea unei cruste care se elimină.
În cazul prezenţei unei reacţii cu formare de pustula la locul vaccinării este
contraindicată aplicarea de antibiotice sau soluţii decontaminante.
Căderea crustei este urmată de apariţia unei cicatrici uşor denivelate faţă de
tegumentele din jur, de culoare iniţial violacee, apoi alb-sidefie, cu diametru 1 de 5-
6 mm.
Se recomandă ca în intervalul de 6-8 săptămâni de la vaccinare, să se evite
contacte infectante şi pe cât posibil, traumatismele chirurgicale fără indicaţii majore.
Calendarul vaccinărilor cu program din România, prevede următoarele
indicaţii pentru folosirea vaccinului BCG:
- nou-născuţi, începând din ziua a 4-a de viaţa;
- copii până la 2 luni, rămaşi nevaccinaţi în maternitate;
- copii între 5-10 luni care nu au cicatrice BCG sau aceasta este mai mică
de 3 mm (fără testare PPD, prealabilă);
- copii între 1-5 ani din zone cu potenţial epidemiologic crescut;
- elevii din clasa I (6-7 ani) a VII-a (13-14 ani); ca şi cei din ultimă clasa de
liceu sau şcoală profesională;
- studenţii şi elevii din şcolile postliceale la intrarea în anul I;
- recruţii;
- toate persoanele în vârsta de 0-2 ani dacă fac parte din familii sau
colectivităţi în care s-au semnalat cazuri noi de tuberculoza.
La copiii până la un an, vaccinarea se efectuează fără testare prealabilă prin
idr la PPD, dar la copiii peste această vârstă, cât şi la alte categorii de vârste, este
obligatorie testarea, vaccinarea practicându-se numai la aceia cu rezultat negativ sau
cu un diametru de până la 9 mm.
Contraindicaţiile vaccinări BCG sunt: persoanele cu idr pozitiv şi bolnavii
de SIDA, boli febrile, convalescenţă bolilor infecţioase, în general: 1-3 luni
şi minimum 6 luni dupa HIV, tuberculoza activă, afecţiuni dermatologice acute,
graviditate, greutate la naştere mai mică de 2.500 g.
Intervalul faţă de alte vaccinari sau revaccinări va fi de minimum 30 de zile.
Complicaţiile postvaccinale: ulceraţii trenante, cu o durată mai mare de 3 luni;
abcese locale mai ales dupa o administrare subcutanată, suspensie insuficient
omogenizată; adenopatii loco-regionale, cu tendiţa la cazeificare; noduli
inflamatori, cu evoluţie spre ulcerare sau fenomenul Koch, la persoanele alergice;
osteitele şi infecţiile generalizate constituie o infecţie.
 Chimioprevenţia
Este o metodă care prin aplicarea unei medicaţii antituberculostatice la
persoanele cu risc crescut de îmbolnăvire, urmăreşte prevenirea evoluţiei infecţiei
sau a unor leziuni inactive, spre boală manifestă.
Chimioprevenţia este orientată, în primul rând, spre grupele cu risc
crescut de îmbolnăvire, evitând acele categorii, unde randamentul metodei este
scăzut şi dezavantajele administrării HIN sunt mai mari.

În această categoric sunt cuprinşi:

- copiii în vârsta de până la 6 ani în contact cu o tuberculoză pulmonară
potenţial contagioasă când se recomandă o chimioterapie preventivă atât în caz de
idr pozitiv cât şi negativ sau îndoielnic în aceste două cazuri din urmă ea este
instaurată în aşteptarea rezultatului idr de control practicată 3 luni mai târziu în
cazul unui viraj, chimioterapia se prelungeste înca 3 luni; dacă al doilea test
tuberculinic este negativ, chimioterapia preventivă se întrerupe numai dacă sursa
de contagiune nu mai este prezentă.
- la persoane în vârstă de peste 6 ani, în contact cu o tuberculoza
pulmonară potenţial contagioasă, o chimioterapie preventivă trebuie începută
numai în caz de viraj. Când idr la PPD este pozitivă dar fără noţiunea de viraj,
chimioterapia este indicată când sursa este pozitiv microscopic şi când există
alţi factori rise enumeraţi mai jos:
- contacţii persoanelor cu TBC pulmonar microscopic pozitiv (IDR la 2 UI
PPD > 5mm) - îndeosebi copii sub 6 ani şi adolescenţii (îndeosebi fetele între 12-
16 ani).
- persoanele cu leziuni fibrotice pulmonare compatibile cu sechelele unei
tuberculoze (IDR 10 mm sau mai mult)
 - persoanele HIV pozitiv (5 mm sau mai mult)
- convertori recenţi la tuberculină (o creştere de 10 mm sau mai mult într-o
perioada de 2 ani)
- persoanele cu următoarele boli (10 mm sau mai mult): boli imunosupresive
(limfoame. boala Hodgkin. leucemii, imunodeficientei câstigate sau dobândite)
sau imunosupresie data de tratamentul cu steroizi sau chimioterapie anticanceroasă;
insuficienţa renală cronică, pneumoconioze, diabet zaharat insulino-dependent,
prost controlat, pierderi rapide în greutate (ulcer duodenal cronic, sindrom de
malabsorbţie, subnutriţie cronică).
Prevenţia actuală constă în administrate zilnică (7/7) de HIN 10 mg/kgc la
copii, 5 mg/kgc la adulţi maxim 300 mg/zi, 6 luni la adulţi şi copii, 12 luni la cei
cu HIV +, la cei cu anormalităţi pulmonare stabile.
Contraindicaţii:
- istoric de reacţii adverse grave la HIN
- boala hepatică cronică gravă, semne clinice şi biologice de hepatita activă
- sarcina
- antecedente de chimioterapie preventivă corect urmată.
Chimioprevenţia, aplicată corect, duce la o scădere a morbidităţii de 3-5 ori.

Tratamentul medicamentos.
Medicii tratează tuberculoza cu antibiotice pentru a distruge bacteria.
Aceste medicamente sunt administrate tuturor persoanelor care au TBC,
inclusiv nou-născutii, copiii, femeile gravide și persoanele care au un sistem
imun deficitar sau slăbit. Persoanele care au TBC care nu poate fi răspândit
primesc de asemenea tratament pentru a preveni transformarea bacteriei în
formă activă.
 Medicamentele antituberculoase se împart în cele de primă linie și de
rezervă.
Cele de primă linie sunt cele mai eficiente și mai putin toxice și de aceea
sunt incluse în regimurile antituberculoase standard.
Medicamentele de rezervă sunt mai putin eficiente și mai toxice și se
folosesc doar în tratamentul individualizat al tuberculozei chimiorezistente.
Izoniazida (sau hidrazida acidului izonicotinic) (INH,H) are activitatea
bactericidă cea mai intensă, în special pe populatiile cu multiplicare rapidă și
extracelulare.
Rifampicina (RMP,R) este de asemenea intens bactericidă, dar prezintă și
un efect sterilizant potent și este activă pe toate populatiile micobacteriene.
Asocierea celor douã medicamente denumite majore pe durata a 9 luni
permite vindecarea tuberculozei cu germeni sensibili, prevenind aparitia
chimiorezistentei și a recidivelor.
Pirazinamida (PZM,Z) este modest bactericidă, dar are efect sterilizant
potent, în special pe germeni intracelulari la pH acid. Asocierea
pirazinamidei în primele două luni de tratament permite reducerea duratei de
tratament la 6 luni.
Streptomicina (SM,S) și etambutolul (EMB,E) au efecte bactericid și
respectiv bacteriostatic modeste și nu au efect sterilizant. Asocierea unuia sau
ambelor la combinatia HRZ în tratamentul tuberculozei cu germeni sensibili
nu aduce beneficii suplimentare în sensul creșterii ratei de vindecare sau
scurtării duratei tratamentului. Asocierea lor se face doar în cazul riscului
existentei chimiorezistentei la începutul tratamentului (secundară sau initială)
pentru prevenirea instalării chimiorezistentei la al doilea antituberculos
major.
 În cazul rezistentei bacteriilor la primele două medicamente (izoniazida si
rifampicina), se recurge la medicamente din a doua linie: etionamida,
cicloserina, kanamicina. Deoarece, au o eficientă mai mică, acestea trebuie
luate o perioadă de timp mai lungă, uneori până la 5 ani.
Dacă tuberculoza nu mai e contagioasă după câteva săptămâni de
tratament, acesta trebuie continuat o perioadă lungă de timp pentru a distruge
toate bacteriile.
Un tratament intrerupt înainte de termen poate antrena dezvoltarea unor
bacterii rezistente la medicamentele în cauză.

Tratamentul igieno-dietetic
Acest tratament este influentat de mai multi factori: repaosul și
alimentatia.

Regimul de repaos:

- Adaptate severitătii bolii,

- Imobilizare la pat, în cazul hemoptiziilor, în pozitii adecvate,

- Eliberarea eforturilor fizice sustinute

Aeroterapia: aerisirea directă în cameră sau pe terasă.

Atunci când pacientul este in repaos la pat, pozitia corectă este cea
orizontală, în decubit dorsal pe o pernă.
Pozitia sezândă, poate facilita mentinerea interdeschisă a leziunilor
cavitare.
 Pozitii speciale în functie de localizarea leziunilor cavitare pulmonare:
lobii superiori – trendelemburg ( asumată agresiv).
Pozitii speciale pentru facilitarea drenajului postural.
Decubit lateral pentru colectii pleurale asociate.

Alimentatia:

- Adaptată severitătii bolii,

- Pacientii emacizati: dieta hipercalorică 3500 cal/zi la barbati și 4000

cal/ zi la femei,

- Insulinoterapie la cei cu diabet zaharat asociat,

- Evitarea alimentelor metcorizante și care determină hiperaciditate,

- TBC intestinal: aport scăzut de fibre vegetale și a celor iritante ( prăjeli,

condimente, grăsimi), adaos de vitamine hiposolubile, regim hiperproteic).

Conditii optime de mediu în saloane: luminozitate, confort termic,

aerisire directă, terase.

Educarea pentru sănătate a pacientului cu TBC:

- Conștientizarea caracterului contagios, transmisibil al bolii,

- Conștientizarea caracterului curabil al bolii prin tratament corect,

- Comportament adecvat pentru întreruperea căilor de transmitere cu

infectii,

- Evitarea autoinfectiilor secundare digestive.

 Importanta respectării schemei terapeutice în ambulator și controalelor
periodice pentru prevenirea recăderii.

Asigurarea conditiilor de viată în spital

Organizare:

- Sectiei sau spitalului de fiziologie după același principiu cu cele ale

sectiilor/ spitalelor cu boli infecto-contagioase,

- Circuite functionale separate pentu bolnavi, alimente, lenjerie,

medicamente,

- Dezinfectie curentă și terminală riguroasă,

- Existenta tancurilor septic,

- Incinerarea zilnică în crematoriu a materialelor septic,

- Uilizarea materialelor sanitare de unică folosintă,

- Respectarea riguroasă a măsurilor de protectie de către personalul

medical.

Conditii optime de mediu în saloane: luminozitate, confort termic,

aerisire directă, terase.

Curatenia zilnică prin mijloace umede sau prin aspiratie urmată de

dezinfectia pavimentelor, suprafetelor impermeabilizate ale peretilor,
mobilierului și obiectelor de uz curent.
 Scuipătoare de unică folosintă, incinerabile sau metalice, dezinfectate de
mai multe ori zilnic, prin aburi supraîncălziti.

Amplasarea pacientilor în saloane: în functie de gradul de contagiozitate.

Spitalizări prelungite - confort psihic ( ambianta familiară, facilitarea

integrării în colectivitatea pacientilor și personalului).

Atitudinea pozitivă a personalului fată de pacienti ( efect psihologic).

CAPITOLUL III

PLANURI DE INGRIJIRE
Cazul I

Pacientul L.S. se prezinta la sectia U.P.U a spitalului judetean in data de

21.03.2016 acuzand dureri toracice,tuse chinuitoare insotita de expectoratie
muco-purulenta, febra, greturi si stare generala alterata. Este trimis la sectia
TBC unde ramine internat pentru investigatii.Pacientul L.S are 61 de ani,este
casatorit,are un copil si doi nepoti,locuieste impreuna cu sotia, copilul si
nepotii intr-o casa cu sapte camere, bucatarie si baie in localitatea Cehu-
Silvaniei. Din discutia cu pacientul aflam ca acesta are un regim de viata
sanatos, nu mai fumeaza de circa 20 de ani, nu consuma alcool si nici cafea si
nu a mai avut probleme medicale pana acum. Este o persoana sociabila, se
adapteaza usor la mediul spitalicesc dar ii este frica de orice investigatie care
i se face deoarece am specificat mai sus nu a mai avut probleme medicale, nu
a suferit de nici o boala in trecut. Tot din discutia cu pacientul aflam ca acesta
a lucrat ca gestionar la cooperativa, pe urma la Ocolul Silvic de unde a iesit
la pensie.
Pacientul ne relateaza ca durerea a aparut in urma cu aproximativ o
saptamina dar nu i-a dat importanta. Din cauza durerii toracice pacientul
prezinta greutate la respiratie, nu se poate odihni din cauza tusei chinuitoare
si nu se alimenteaza suficient din cauza greturilor; prezinta slabiciune
marcata. Pacientul ne mai relateaza ca este alergic la algocalmin si aspirina.
La data internarii i se face examen general:
-inaltime ~ 1,75m
-greutate ~ 65 Kg
-tegumente si mucoase ~ normal colorate
-aparat respirator ~ torace normal conformat 19R/min.
-aparat cardio-vascular ~ TA 110/60mmHg
Puls 94pulsatii/min.
- temp.38,9C

Parametrii vitali:
TA 100/90mmHg
Respiratia 20R/min.
Temp. 36,5C

Analize recomandate:- produs biologic~sputa

- examen bacteriologic
- antibiograma(ABG)
- frotiu colorat
- examen micotic
- amilazemie
- examen urina+sedimente

Interpretarea analizelor de laborator :

- cultura sputa ~ prezenta flora saprofita
- frotiu colorat ~ flora polimorfa
- cultura fungi ~ negative
- VSH ~ 85mm
- WBC(leucocite) ~ 8,89ul
 - RBC(eritrocite) ~ 4,49uL
- HCT(hematocrit) ~ 43,80%
- HGB(hemoglobina) ~ 14,10gr/dl
- PLT(nr.trombocite) ~ 368ul
- GOT ~ 36.00U/l
- GPT ~ 27.00U/l
- glicemia ~ 86.00mg/dl
- LDH(lactic dehidrogenaza) ~ 696U/l
- proteine totale ~ 6.7g/dl
- GGT(gama glutamine transpeptitozei) ~ 163.00U/l
- fosf alcalina ~ 206U/l
- amilazemia ~ 141.00U/l
- uree ~ 30,25mg/dl
- creatinina ~ 0,84mg/dl
Sumar urina : - dens.urinara ~ 1015
- leucocite ~ negative
- nitrati ~ negative
- eritrocite ~ negative
- glucoza ~ normal
- acid ascorbic ~ 20
- corpi cetonici ~ negative
- urobilinogen ~ normal
- bilirubina ~ negative
- proteine ~ negative
- PH ~ 6
Sediment urinar – nimic patologic

TRATAMENT

- dexametazon+vit.C(i.m) (cortizon - antiinflamator, vit C antiinfectios)

- loratadina 1comprimat de 10mg/zi (antihistaminic =Claritin)
- aminofilin comprimate 3x1/zi (bronhodilatator)
- miofilin 2x1fiole/zi (i.v)
- ser fiziologic 500ml
Nevoia de a - Pacientul sa nu devina Intervenţii autonome - Pacientul este liniştit in
respira. sursa de infectie - educ pacientul pentru a folosi - După 3 zile de trata
- obstructia - sa fie echilibrat psihic batista individuala de unica amelioreaza un p.
cailor respiratorii - sa prezinte rezistenta folosinta - Doarme mai linistit
crescuta fata de - pregatesc psihic pacientul,in
infectie vederea aplicarii tehnicilor pe care
-sa prezinte cai le efectuez si rolul lor
resp.permeabile si o - il invat sa evite schimbarile bruste
buna respiratie de temperatura si aglomeratiile
- invat pacientul sa tuseasca,sa
expectoreze si sa colecteze
sputa,umezesc aerul din incapere cu
apa acoolizata ,il invat sa renunte
la obiceiurile daunatoare(fumat)nu
mai fumeaza de 20 de ani!!!.
Intervenţii delegate
- administrez tratamentul prescris
de
medic:antitusive,expectorante,bron
hodilatatoare,decongestionante ale
mucoasei traheo-bronsice.
Nevoia de a bea Interventii autonome
si a manca. - pacientul sa aiba o - asez pacientul in pozitia - pacientul se simte mai b
- inapetenta, stare de bine fara semisezand,sezind sau in decubit vomita
greturi greturi si varsaturi; dorsal,cu capul intr-o parte,il ajut in - este echilibrat hidro-elec
- sa fie echilibrat hidro- timpul varsaturilor sprijinindu-l,il nutritional.
electrolitic; invat sa inspire profund.
- sa fie echilibrat Interventii delegate
nutritional - aplic tratamentul medicamentos:
antiemetice,vitamine,saruri
minerale.
Nevoia de a - Pacientul sa fie Intervenţii autonome - Pacientul nu mai vomi
elimina. menajat fizic si psihic - in functie de starea pacientului il bine si se rehidrateaza o
- varsaturi in timpul varsaturilor asez in pozitie semisezind, sezind mici de lichide (apa, ceai,
- sa fie echilibrat hidro- sau in decubit dorsal cu capul intr-o - in urma culturii spu
electrolitic si acido- parte, aproape de marginea patului, saprofita.
bazic. il linistesc din punct de vedere
psihic, il ajut in timpul varsaturii si
pastrez produsul eliminat, ii ofer un
pahar cu apa sa-si clateasca gura
dupa varsatura.
Intervenţii delegate
- la indicatia medicului ii
administrez medicatie simptomatica
- suprim alimentatia pe gura si
pacientul parenteral prin perfuzii cu
glucoza hipertona,hidrolizate
proteice vitamine si electroliti.
- fac bilantul lichidelor intrate si
eliminate, monitorizez functiile
vitale si vegetative.

Nevoia de a Interventii autonome

dormi si a se - pacientul sa - invat pacientul sa practice tehnici - pacientul se odihneste c
odihni. beneficieze de somn de relaxare,exercitii respiratorii e relaxat.
- dificultate in a corespunzator cantitativ citeva minute inainte de culcare.
se odihni si calitativ. - identific cauza anxietatii la
pacientii cu insomnie, observ si
notez orarul somnului si gradul de
satisfacere al celorlalte nevoi.
Interventii delegate
- la indicatia medicului administrez
tratament medicamentos si
urmaresc efectul acestuia asupra
organismului.
CAZUL II

Nume:Ionescu
Prenume:David
Data nasterii: 23.07.2012
Sex: masculin
Loc: Tecuci; Judetul: Galati
Data internarii: 02.01.2015

Motivele internarii :
Febra
Dispnee cu polipnee
Wheezing
Tuse
Alterarea starii generale

Antecedente heredo-colaterale
Varsta mamei: 30 ani
Varsta tatălui: 39 ani
Fara antecedente semnificative
Neaga contactul cu TBC

Antecedente personale patologice

 Fara antecedente semnificative

Antecedente personale fiziologice

 Sarcina: rang I;
 Nasterea: cezariana, la termen, GN 3600g, Apgar 10;
 Externare: la 1 saptamana, G 3400g
 Alimentatie: naturala timp de 6 luni, diversificata dupa varsta de 6 luni;
 Profilaxie rahitism: Vigantol 1pic/zi pana la 2 ani;
 Vârsta: 2 ani si 6 luni
 Vaccinat conform schemei
 Diagnostic pozitiv
In urma datelor anamnestice, clinice si paraclinice s-a pus diagnosticul de
pneumonie pneumococica.

Nevoi afectate
 Nevoia de a respira
 Nevoia de a manca si a bea

Diagnostic de Obiective generale Interventii

nursing
Autonome Delegate
1.Tuse persistenta. 1.Diminuar 1.Amplasez 1.Pregatesc În prima zi:
2.Dificultate in a respira ea tusei copilul in salon materiale si respiratia înca este
datorita dispneei. pana la in functie de instrumentar dificila datorita
3.Cianoza perioronazala disparitia starea si pentru recoltarea secretiilor nazo-
datorita leziunilor ei. receptivitatea sa produselor de faringiene.
pulmonare intinse. 2.Calmarea cu pacienti cu laborator. În a doua zi:
dispneei cu acelasi tip de 2.Recoltez respiratia este
dezobstruc afectiune. sange, sputa si favorabila în pozitia
tia cailor 2.Ii explic materiale semisezând.
respiratorii. mamei tehnicile necrotice pentru În a treia zi: tusea
la care va fi probe de este persistenta.
supus copilul. laborator. În a patra zi:
3.Aerisesc 3.Insotesc copilul respiratia este
salonul in la examenul normala, iar
fiecare zi si radiologic. eliminarea este
asigur un climat 4.Administrez usurata.
corespunzator oxigen pe masca
prin sau sub clopot
temperatura si semietans.
umiditate
optima.
4.Asigur un
aport suficient
de lichide pe 24
ore.
5.Tin sub control
functiile vitale
ale copilului,
observ si masor
temperatura,
pulsul, respiratia
si diureza si le
notez in foaia de
observatie.
6.Supraveghez
caracterul,
frecventa
orarului si ritmul
tusei.
7. Incurajez
parintii sa asiste
la procedurile
medicale, ceea
ce confera
copilului un
sentiment de
siguranta.

4.Febra 1.Copilul 1.Asigur repaus 1.In urma Pe parcursul

sa-si la pat pe recomandarii spitalizarii febra s-a
normalizez perioada febrila. medicului mentinut la valori
 e 2.Masor administrez destul de ridicate
temperatur temperatura medicatie cu timp de 3 zile
a cat mai copilului antitermice. dupa care a scazut
curand dimineata si la 37C.
posibil si seara si o notez
mentinerea in foaia de
ei in limite obseratie.
normale. 3.Aplic
comprese,
punga cu
gheata sau
impachetari.
4.Schimb des
lenjeria de pat si
de corp ori de
cate ori este
nevoie.
5.Servesc
copilul cu lichide
pentru a
compensa
pierderile din
organism
datorate febrei.
6.Calculez
bilantul ingesta-
excreta pe 24
ore.

5.Dificultate de a dormi 1.Combate 1.Asigur orele 1.La În prima zi copilul

si a se odihni datorate rea durerii, de somn recomandarea este agitat si nu a
tusei persistente, reducerea necesare varstei medicului reusit sa se
dispneei. starii de printr-un administrez odihneasca
6.Stare de disconfort anxietate microclimat care antiinflamatoare corespunzator.
data de durerile toracice. 2.Copilul sa sa ii satisfaca pentru calmarea În a doua zi am
7.Manifestari de doarma si somnul. durerilor si administrat
anxietate. sa se 2.Identific observ efectul antiinflamatoare iar
odihneasca nivelul si cauza acestora asupra copilul doarme
satisfacator anxietatii si organismului. obisnuit.
. stabilesc A treia zi copilul
metodele de are un somn
diminuare a linistit si odihnitor,
factorilor este echilibrat,
cauzatori. calm si ascultator.
3.Asigur lenjerie
de pat si de corp
curata.
4.Observ si
notez calitatea,
orarul somnului
si gradul de
 satisfacere a
celorllte nevoi.
5.Observ si
notez toate
schimbarile care
survin in starea
copilului.
6.Pastrez, pe cat
posibil, obiceiuri
si ritualuri de
acasa.
7. Folosesc
toate metodele
de combatere a
durerii in cazul
procedurilor
medicale
dureroase.
8.Stare generala alterata 1.Copilul sa 1.Asigur un 1.Urmaresc si Copilul se
prin deficit de oxigenare beneficieze mediu de inregistrez alimenteaza si
a centrilor nervosi. de un protectie evolutia hidrateaza
9.Anorexie manifestata mediu de adecvat pentru fenomenelor corespunator.
prin refuzul alimentatiei. siguranta a evita bolii. 2.Tin La externare i se
fara sa accidentele. seama de recomanda
dezvolte 2.Respect reactiile adverse parintilor:
complicatii regulile septice care pot aparea - o supraveghere
si infectii si aseptice. si le semnalez atenta a copilului
nosocomial 3.Respect planul medicului. in efectuarea
e. de tehnici prin masurilor de
2.Copilul sa efectuarea igiena;
fie manevrelor de - sa evite frigul si
echilibrat ingrijire. umezeala;
fizic si 4.Informez si - sa evite
psihic pe stabilesc aglomeratia;
toata impreuna cu - sa adopte o
durata mama planul de îmbracaminte
spitalizarii. recuperare a adecvata sezonului;
3.Copilul sa starii de - dupa trei
fie tratat sanatate si de saptamâni de la
conform crestere a externare sa
diagnosticu rezistentei mearga la medicul
lui. organismului de familie pentru
copilului. control medical;
5.Ii explic - sa respecte
mamei riscurile indicatiile primite
si posibilele precum si
complicatii ale tratamentul conform
bronhopneumon prescriptiilor
iei. medicale.
6.Impun
parintilor sa
puna la
indemana
copilului numai
jucarii si obiecte
nepericuloase.
7.Incurajez
micile activitati
independente
ale copilului: sa-
si puna ciorapii,
sa foloseasca
olita.
8.Sprijin si ajut
copilul in
nevoile
lui,tinand seama
ca este
dependent in
cele mai multe.
9.Abordez
copilul
intotdeauna cu
buna dispozitie,
cu rabdare si
blandete.
10.Nu trebuie
neglijata
activitatea de
joaca si
divertisment, fie
in salon, fie in
camera de joaca
a spitalului de
copii (daca nu
sunt
contraindicatii
epidemiologice)
11.Colaborez cu
familia in
vederea
acordarii
ulterioare de
ingrijiri la
domiciliu.
CAZUL III:

Nume: Popescu

Prenume: Dan

Sex: M

Varsta: 48 ani

Stare civila: casatorit

Religie: ortodoxa

Ocupatie: fara ocupatie

Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta

- transpiratii nocturne

- inapetenta

- astenie

- scadere accentuata in greutate

-febra

DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar fibro-

cazeos policavitar LSD si nodular infiltrativ LSS cu diseminari.

3) ANAMNEZA

- antecedente heredo-colaterale: neaga TBC in familie

- antecedente personale: hipoacuzie bilaterala, hepatita virala

(1985)
- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotia si cei trei
copii intr-un apartament cu 2 camere; nu a lucrat in mediu cu
noxe respiratorii.

- comportamente: fumator - aprox. 15 tigari/zi; a consumat alcool

in cantitati excesive.

ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza in urma cu cateva luni prin

transpiratii nocturne, febra, tuse, scadere marcata in greutate.
Bolnavul fiind un tusitor cronic, afirma ca nu a dat importanta
simptomatologiei, a urmat doar un tratament naturist ( cu
ceaiuri). Ulterior, datorita accentuarii simptomatologiei mai sus
mentionate, se prezinta la medicul de familie, acesta il indruma
catre Ambulatorul TBC pentru un examen de specialitate, in urma
caruia se decide internarea in serviciul nostru pentru investigatii
suplimentare si tratament de specialitate.

Examen clinic general:

Stare generala: mediocra

Tegumente si mucoase: curate, palide, transpirate

Tesut celular subcutanat: mult diminuat

Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se

palpeaza

Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral diminuat

ambele baze; sonoritate pulmonara - submatitate 1/3 inferior
drept; murmur vezicular - abolirea murmurului vezicular 1/3
inferior drept.

Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 76/min; TA = 130/90

mmHg; soc apexian in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-
claviculara; aria matitatii cardiace in limite normale; zgomote
cardiace ritmice, de intensitate normala.

Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil,

nedureros la palpare; tranzit intestinal prezent; ficat, splina -
nepalpabile.
Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn
Giordano - negativ bilateral; mictiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simt: hiperacuzie bilaterala.

5) MANIFESTARI DE DEPENDENTA

NEVOIA MANIFESTARI DE SURSA DE DIAGNOSTIC

DEPENDENTA DIFICULTATE DE NURSING
1.A respira si a -respiratie ingreunata-modificarea integritatiiDispnee
avea o buna (dispnee de repaus) anatomice a aparatuluiCirculatie inadecvata
circulatie respirator
-modificarea frecventei
respiratiei (22resp/min) -scaderea capacitatii de
expansiune pulmonare
-modificarea
amplitudinii -respiratie superficiala prin
respiratorii (princresterea frecventei
scadere) respiratiei

-tuse chinuitoare -prezenta secretiilor

-tegumente palide -procesul patologic

pulmonar

-procesul infectios

-cunostinte insuficiente
despre obiceiurile
daunatoare

-anorexie
2.A manca si a -scadere in greutate -procesul infectios Alimentare neadecvata
bea -anorexie
-starea generala alterata

-hipertermia
3.A elimina -expectoratie -procesul infectios Eliminare inadecvata
abundenta, mucoasa,
forma numulara, in-modificarea integritatii(expectoratie)
cantitate de 100-150cailor respiratorii
ml/24h Diaforeza
-procesul infectios
-dificultate in a respira
 -tuse chinuitoare

-transpiratii profuze,
predominant nocturne

-disconfort

-deshidratare (bolnavul
acuza senzatie de sete
permanenta)
4.A se misca si
a avea o buna
postura
5.A dormi si a
se odihni
6.A se imbraca
si dezbraca
7.A mentine -subfebrilitati -procesul infectiosHipertermie
temperatura pulmonar
corpului in -transpiratii profuze
limite normale
-sete intensa
8.A fi curat, -tegumente transpirate
ingrijit si a-si
proteja
tegumentele
9.A evita -risc de suprainfectii -imunitate scazuta aRisc de hemoptizie
pericolele organismului Risc de infectie cu bK a
-fatigabilitate anturajului
-procesul infectios
-risc de hemoptizie
-anorexie
-risc de infectie cu bK
a anturajului -neaccesibilitate la
informatii
-cunostinte insuficiente
despre caile de-lipsa de cunoastere a
transmitere a infectiei mijloacelor de prevenire a
raspandirii infectiei
10.A
comunica cu
semenii
11.A actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori, a
practica religia
12.A fi
preocupat in
vederea
realizarii
13.A se recrea
14.A invata -bolnavul nu are Lipsa de informatie
cunostinte suficiente
referitoare la boala si
modul de transmitere a
acesteia

6) PROBLEME ALE PACIENTULUI

-Dificultate in a respira

-Alterarea circulatiei

-Dificultate in a se alimenta

-Expectoratie abundenta

-Transpiratii profuze

-Dificultati in a-si mentine temperatura corpului in limite normale

-Dificultatea de a evita pericolele

-Dificultatea de a invata

7) PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

Dispnee 1.Asigurarea ROL PROPRIU: Dupa 5 zile
necesarului de respiratia se
oxigen conform-aerisesc salonul dimineata si seara amelioreaza
nevoilor
organismului pe-asigur temperatura optima de 18-
tot parcursul20°C
spitalizarii.
2.Ameliorarea -verific aparatura pentru
respiratiei in 5oxigenoterapie, sterilizez sonda,
zile schimb apa din umidificator
 ROL PROPRIU:

-recomand bolnavului pozitia

semisezanda pentru usurarea
respiratiei

-invat bolnavul sa faca exercitii de

respiratie(inspir profund si lent)

-constientizez bolnavul despre efectul

nociv al fumatului
Hipertermie 1.Pacientul saROL PROPRIU: Febra cedeaza
beneficieze de o dupa 20 zile.
stare de bine, de-aerisesc salonul
confort.
2.Disparitia -asigur imbracaminte lejera
temperaturii in 15
zile -schimb lenjeria de pat si de corp ori
de cate ori este nevoie

-invat bolnavul sa poarte sosete din

bumbac si sa le schimbe frecvent

-asigur temperatura optima in salon

-sterg bolnavul de transpiratie

-calculez bilantul hidric/24h

-servesc bolnavul cu cantitati mari de

lichide la temperatura corpului (cel
putin 2 l/zi)

ROL PROPRIU:

-masor temperatura de 2 ori/zi

-supraveghez bolnavul

ROL DELEGAT:

-administrez antitermice,
PARACETAMOL 2tb/zi,
ALGOCALMIN 2tb/zi si
tuberculostaticele
prescrise:HIN250mg +RMP450mg
 +PZM1500mg +EMB1200mg, zilnic
Eliminare inadecvata 1.Fluidificarea ROL DELEGAT: Actul expectoratiei
secretiilor in mult usurat dupa 7
(expectoratie) urmatoarele zile -administrez BROFIMEN 1-1-0 tb zile.

Diaforeza 2.Pacientul sa nu-educ pacientul cum sa expectoreze, il Pacientul

devina sursa deinvat sa nu inghita sputa, sa ocolecteaza corect
infectii colecteze in scuipatoare sputa.
nozocomiale
-sa nu stropeasca in jur Dupa 7 zile
Pacientul sa aiba transpiratia a
o stare de bine, de-sa nu arunce corpii straini indiminuat.
confort fizic inscuipatoare
timp de o Dupa 15 zile,
saptamana. -curat mucoasa bucala si dintii cubolnavul prezinta
tampoane transpiratii
minime.
-golesc, curat si dezinfectez
scuipatorile

-folosesc manusi cand manipulez

scuipatorile

ROL PROPRIU:

-mentin tegumentele pacientului curate

si uscate

-spal tegumentele ori de cate ori este

necesar

-schimb lenjeria de pat si corp

-mentin igiena riguroasa a plicilor si a

spatiilor interdigitale

-asigur imbracaminte usoara si

comoda

-administrez lichide caldute (cel putin

2 l/24h)

ROL DELEGAT:

-administrez antitermice la indicatia

medicului
Alimentatie Pacientul sa fieROL PROPRIU: Bolnavul
neadecvata - deficit echilbrat acumuleaza
nutritional -explorez preferintele pacientului progresiv in
greutate.
-servesc pacientul cu alimente la o
temperatura moderata, prezentate
atragator, la ore regulate

-las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale

-urmaresc cantitatea de alimente

consumate

-cantaresc bolnavul saptamanal

-maresc progresiv valoarea nutritiva a

ratiei

-asigur necesarul de calorii/24h

-stabilesc programul alimentatiei (3 mese

Circulatie inadecvataAmeliorarea
circulatiei
si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)
ROL PROPRIU:
-sfatuiesc pacientul sa intrerupa
consumul de tutun, alcool

-sa consume fructe, zarzavaturi

Risc de hemoptizie Reducerea acestuiROL PROPRIU: Bolnavul nu
Risc de infectie curisc prin acorda atentia
bK a anturajului informarea -explic bolnavului ce este hemoptiziacuvenita celor
corecta asi cum se poate preveni enuntate.
pacientului Bolnavul
Reducerea acestui-recomand respectarea tratamentuluirecunoaste ca ar fi
risc printuberculost. un potential risc
informarea pentru cei din jurul
corecta a-recomand sa renunte la alcool si tutun sau.
bolnavului si
aplicarea unor-recomand evitatrea expunerii la soare,
masuri decaldura si ingerarea de alimente sau
profiaxie lichide fierbinti

-recomand evitarea eforturilor fizice

ROL PROPRIU:

-izolarea bolnavului in sectia TBC

Bistrita
 -sterilizarea veselei, lenjeriei de corp
si pat, a obiectelor ce vin in contact cu
bolnavul

-sterilizarea recipientelor in care se

recolteaza sputa

-dezinfectia incaperilor

-educarea bolnavului in ceea ce

priveste actul expectoratiei

ROL DELEGAT:

-chimioprofilaxia contactilor

Cunostinte Pacientul sa-explorez nivelul de cunostinte alPacientul a

insuficiente acumuleze noibolnavului acumulat noi
cunostinte despre cunostinte despre
boala si modul de-stimulez dorinta de cunoastere boala sa si modul
transmitere al de transmitere al
acesteia -constientizez bolnavul asupra proprieiacesteia
responsabilitati privind sanatatea

-corectez deprinderile daunatoare

sanatatii (alimentatie inadecvata,
fumat, consum de alcool)

-explic importanta pe care o are

continuarea tratamentului in ambulator
dupa externare precum si importanta
controalelor periodice.
CAPITOLUL IV

Bibliografie

1. BORUNDEL – Medicina Internă pentru cadre medii, Editura BIC ALL, 2007
2.CAROL MOSES- Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucuresti, 2003
3. MOS LIANA – Patologie Medicală – Curs catedră,2009
4.Harisson, Principile Medicinei Interne, Ed.Teora, 2001
5.Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea I-a, Arad, 2006
6.Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea II-a, Arad, 2007
7.Florian Chiru,Ingrijire Omului Bolnav si a Omului Sanatos,Editura CISON,2001
8.Lucretia Titirca,Urgente Medico-Chirurgicale,Editura Medicala,2008
9.Prof.Dr.Dan Georgescu,Boli Interne vol.I,Editura National,1998
10.Lucretia Titirca,Explorari Functionale si Ingrijiri Speciale Acordate Bolnavului,Editura
Viata Medicala Romaneasca,1997
11. C. Mozes - Tehnica îngrijirii bolnavului Edit. Medicala. 2004
12.Mircea Chiotan - Boli Infectioase. Edit. National 2002
13.Olariu Teodora, ANESTEZIE SI URGENTE ÎN TERAPIE INTENSIVĂ, „Vasile
Goldis” University Press, Arad, 2008
14.SUSAN LELIA MARIA - Semiologie Medicala, Editura Mirton , 2000
15. Lucretia Titirca - " Îngrijiri speciale acordate bolnavului cu afectiuni medicale" Ed.
Medicala, Bucuresti, 2002.
16.OLARIU T. – Ghid de urgenţe medico-chirurgicale, Ed. Ioan Slavici, 1999
17.Lucretia Titirca _ " Ghid de nursing" - Ed. Medicala, Bucuresti - 2001.
18. Leonida Gherasim - Medicina Interna - Vol. I si II - Ed. Medicala, Bucuresti, 2004