Proiect pentru Elemente de Statistică si Informatică

Medicală
- învătământ postliceal sanitar

Calificarea profesională:
ASISTENT MEDICAL GENERALIST – ANUL I

Indrumător: Crina Clima

Elev : Matei (Anasie ) Alina
Anul: 2018/2019
Clasa : C
CUPRINS

Studiu de caz nr.1 ............................................................................. 3

1.Informatii generale ..................................................................... 3
2.Obisnuinte de viată: ................................................................... 3
3.Probleme de sănătate: ............................................................... 3
4.Examenul clinic general: ............................................................. 4
5.Investigatii: ................................................................................. 4
6.Tratamente: ................................................................................ 4
7.Epicriză si recomandari la externare:.......................................... 4
Nevoile fundamentale dupa Virginia Henderson ................................ 5
Plan de ingrijire ................................................................................... 6

Matei (Anasie) Alina. AMG 1 2018/2019

 Studiu de caz nr.1

1.Informatii generale
 Numele si prenumele:……. G.V……………………………………………….....
 Data internarii: 15.02.2019……………………………………………………….
 Varsta: 35…Sex: F……. Stare civilă: necăsătorit Copii:2…Profesie: educator
 Localitatea de domiciliu: Moinesti, Bacău……………………………………...
 Nationalitatea:Romană Limba vorbita:Mimico gestuală ……………………….
 Religia: fară o religie…………………………..Cultură:……………....................
 Ocupatia: fara ocupatie salariat XX lucrator pe cont propriu
patron agricultor elev/student somer pensionar

 Mediul de lucru: ambient, putin aglomerat, stresant ca si educator

 Diagnostic la internare: Gripă AH1N1

2.Obisnuinte de viată:
 Consumator de: alcool NU…… cafea NU…… tutun NU………drog NU……….
 Alergii cunoscute: Pacient alegic la penicilină……………………………………..
 Dieata/regim alimentar: Normală, preponderent bio si diabetic …………………

3.Probleme de Sănătate:
 Antecendentele medicale personale: Surdomatitate dobandită in urma unei meningite
si encefalite la varsta de 8 ani, diabet ………………………………..............................
 Antecedente hederocolaterale: Tată decedat in urma unui infact miocardic, mama
hipertensivă ……………………………………............................................................
 Motivele internarii actuale: Stare febrila moderată,cefalee,frisoane,diaforeză, disfagie,
tuse seacă, inapetenta, dureri musculare, dispnee restrictiva………..............................
 Istoricul bolii actuale: Boala a debutat in urma unei viroze minore cu o stare generală
alterată, dureri musculare, febră, cefalee. In urma prezentări la UPU, pacienta a fost
internată de urgentă cu diagnosticul de gripă urmand tratament de specialitate ………

Matei (Anasie) Alina. AMG 1 2018/2019

4.Examenul clinic general:
 Tegumente si mucoase: curate, transpirate, integre …………………………….............
 Greutate: 54 Kg………..Înăltime: 165cm
 Tesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat………………………………..............
 Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nepalpabili …………..........
 Aparat locomotor: aparent intergre, morfofunctional……………………………..........
 Aparat respirator: Miscări respiratorii, murmur vezicular prezent, torace astenic,
dispnee restrictiva, hipersonoritate pulmonară…………………………....................
 Aparat cardio- vascular: Matitate cardiacă normală, soc apexian in spatial intercostal
stâng; AV= 107b/min; TA= 135/80 mmHg ................................................................
 Aparat digestiv: Abdomen suplu, faringe congestive, transit intestinal normal, splină
nepalpabilă, varsături, inapetentă …………………………………………..................
 Aparat uro-genital: Loje renale libere, rinichi nepalpabili, negative bilateral, mictiuni
fiziologice normale…………………………………………………………................
 Sistem nervos si organe de simt: Afectate din cauza incapacitatii de a se exprima
verbal si a auzi, irascibilitate……………………………………………......................

5 Investigații:

• Examenul sângelui: Hb, Ht, GSV,VSH,HGB,Uree, Creatinina, TGP,TGO,

glicemie………………………………………………………………………………
• Examenul urinei: Densitate, Albumina, Glucoza, Bilirubina,Ph • Alte examene de
specialitate: Antibiograma,(secreție nazala,exudat faringian); Hemoleucogramă
complete, gazometrie, examen radiologic, spirometrie, testare IDR la PPD...................

6.Tratamente: Antitermice, Antibiotice ( in caz de suprainfectii), Antiermetice,

Antiseptice, Antiinflamatoare, Antitusive, Oxigenoterapie ........................................................

7.Epicriză si recomandari la externare: Pacientă de 35 de ani cu Surdomatitate, se

prezintala UPU cu simptome gripale. Se externeaza dupa 16 zile in stare ameliorate
nereprezentand risc de infecti. Se recomanda continuarea tratamentului la domiciliu, regim
alimentar diabetic si control in 10 zile.........................................................................................

Matei (Anasie) Alina. AMG 1 2018/2019

 Nevoile fundamentale dupa Virginia Henderson

Nevoile Manifestari de Manifestari de Sura de dificultate

fundamentale independentă dependentă
-Dispnee restrictive - procesul infecțios
A respira și a avea o -tahicardie -durerea
buna circulație - obstructia cailor
nazale
- Disfagie -alterarea starii
A bea si a manca -Inapetență generale
- infecție virala
A elimina -Diaforeza -starea febrila
A se misca si pastra
o buna postura ---- ---- ------
A dormi, a se odihni -Durere
-Epuizare fizica -Tuse
-Anxietate
A se imbraca si
dezbraca ---- ---- ------
A mentine -Tegumente - stare febrila
tegumente curate si transpirate - procesul infectios
ingrijite
A pastra -Hipertermie - procesul infecțios
temp.corpului in -Diaforeza inflamator
limite normale
-Raspandirea -lipsa de cunoastere
virusului -incapacitatea de a
A evita pericolele -Risc de accidente auzi si comunica
A comunica -Mimica gestuala
-Convorbire -Surdomatitate
nonverbala
A se realiza
---- ---- ------
A se recrea
---- ---- ------
A invata
---- ---- ------

Matei (Anasie) Alina. AMG 1 2018/2019

 Plan de ingrijire
Interventiile aplicate
Probleme de Obiective de autonome si delegate Evaluarea
ingrijire ingrijire ingrijirilor
-aerisesc salonul
1.Dificultate Pacientul sa pacinetului
respiratorie din respire normal -educ pacientul sa isi Pacientul respira
cauza obstructiei dupa 7 zile desfunde caile nazale fara duficultate
cailor aeriene si -educ pacientul sa dupa 7 ziel
procesul infectios respire
manifestata prin -asigur temperatura
dispnee restrictiva optima
-verific functiile vitale
si le notez in FO
-adm. Medicamentatia
prescrisa de medic
-recomand repaus la pat
-verific functiile vitale
2. Circulatie Pacientul sa si le notez in FO
inadecvata din prezinte o -recomand intreruperea Pacientul prezinta
cauza procesului circulatie normala consumului de sare circulatie normala
infectios dupa 5 zile -ma asigur ca dupa 5 zile
manifestata prin pac.consuma alimntatie
tahicardie fara sare
-adm.medicamentatie
prescrisa e medic

3. Alimentatie -recomand pac. sa

deficitara din 1.Pacientul sa se inceapa cu alimentatie
cauza diaforezei si poata alimenta pasata 1.Pacientul se
infectiei corespunzator -recomand multe fructe alimenteaza
manifestata prin 2.Pacientul sa ia in si legume pt, a-i reda corespunzator si
inapetenta si greutate pofta de mancare conform regimului
scaderea in -recomand multe
greutate lichide caldute 2.Pacientul ia in
-asigur necesarul de greutate progresiv
calorii explorand
preferintele
-verific progresul si
maresc valoarea
nutritive progresiv

Matei (Anasie) Alina. AMG 1 2018/2019

 -ma asigur ca
alimentatia este diabetic
-cantaresc pacientul
-adm.medicamentatia
prescrisa de medic

-asigur conditii optime

de odihna
-invat pac. sa isi
elibereze caile
Incapacitatea de a Pacientul sa se respiratorii petru a se Pacientul se
se odihni din poata odihni cu putea odihni odihneste din ce in
cauza tusei, febrei usurinta in 5 zile -invat pac. sa execute ce mai bine dupa 5
si durerii, tehnici de relaxare zile
manifestata prin -masor functiile vitale
insomnie si le notez in FO
-adm.medicamentatia
prescrisa de
medic:antitussive,
antitermice
-aerisesc salonul
-asigur o temp optima
in salon
Incapacitatea de a- Pacientul sa nu -asigur imbracaminte Pacientul nu mai
si mentine mai prezinte febra lejera prezinta stare
temp.corpului in -schimb lenjeria cand febrila
limite normale din este nevoie
cauza infectiei -mention ingiena
manifestata prin riguroasa
hipertermie -aplic comprese reci si
frictiuni
-calculez bilantul
ingesta-excreta pe 24h
-servesc pac cu multe
lichide caldute
-verific functiile vitale
si le notez in FO
-adm.medicamentatia
recomandata de medic
1.Pacientul sa -prezint pacientului un 1. Pac. intelege tot
Comunicare inteleaga tot ce i se caiet pt.a nota ce vrea ce i se comunica
deficitara din comunica sa comunice 2. Pac. prezinta o
cauza incapacitatii 2.Pacientul sa nu -comunic doar pe baza stare psihica si
7

Matei (Anasie) Alina. AMG 1 2018/2019

 de a vorbi si auzi, intre in satre de carnetel sau caut un fizica buna
manifestata prin depresiva coleg sau pac.cu 3.Pac. stie ce i se
Surdo matitate 3.Pacientul sa-si abilitati in comunicarea intampla si este
poata exprima prin semen cooperativ
opinia si comunica -implic pac.in decizii
cu personalul si pt. anu se simti lezat
colegii de salon -implic un membru al
familiei pt. a ma
asigura ca pac. a inteles
gravitatea bolii si ce
presupune aceasta

Matei (Anasie) Alina. AMG 1 2018/2019