PLAN DE INGRIJIRE PENTRU CAZURILE STUDIATE

CAZUL 1

 SURSE
 Pacient
 Familie
 Foaie de observatie
 Echipa medicala

 DATE FIXE
 Nume si prenume: Enache Sorina
 Varsta : 45 ani
 Data internarii: 14.11. 2014
 Stare civila: casatorita
 Religie: ortodoxa
 Grupa sanguina.Rh: AB IV Rh+
 Data externarii: 24.11. 2014
 Nationalitatea : romana

 DATE VARIABILE
 Domiciliul: Com. Basarabi, jud. Dolj
 Conditii de locuit: bune
 Ocupatia: profesoara

 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE – fara importanta.

Neaga maladii infecto-contagioase TBC si interventii chirurgicale.

 ANTECEDENTE PERSONALE – nu a avut alte internari.

 DIAGNOSTICUL – Spondiloza cervicala

 MOTIVELE INTERNARII – dureri cervicale, cefalee occipitala,

senzatie de instabilitate , vâjâituri in urechi, vedere incetosata, tulburari ale secretiei
nazale, lacrimare si salivare, anxietate.

 ISTORICUL BOLII: Pacienta afirma ca de aproximativ doua

luni , prezinta dureri in zona gatului , reflexe anormale, dificultati de mers, migrene si
insomnii.Solicita internarea pentru a beneficia de tratamentul si ingrijirile
corespunzatoare suferintei.
 EXAMENUL OBIECTIV

 Stare generala - alterata

 Stare de nutritie – satisfacatoare
 Stare de constienta – alterata
 Tegumente si mucoase – prezinta roseata
 Facies – incercanat
 Tesutul celular subcutanat – slab reprezentat
 Sistemul ganglionar – ganglioni nepalpabili

1
  Sistemul osteoarticular – prezinta redoare a coloanei cervicale cu un grad de
contractura musculara paravertebrala ; durere la mobilizarea segmentului cervical ,
mai ales in cursul miscarilor de inclinare laterala , cand se percep si cracmente.
 Aparatul respirator – torace normal conformat , murmur vezicular prezent,
sonoritate toracica normala.
 Aparatul cardio-circulator: - cord in limite normale , soc apexian prezent in sp.V ic
santg pe linia mdioclaviculara stanga, zgomote cardiace ritmice , bine batute.
 Aparatul digestiv: - apetit normal
- tranzit intestinal prezent
- ficat, splina in limite normale.
 Aparatul uro- genital: rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice
 SNC - lipsa de echilibru , senzatie de instabilitate.
 Explorari paraclinice :
- EKG
- Rx. coloana cervicala : ex. profil
- Pierderea lordozei cervicale, coloana vertebrala
rectilinie
- Osteotifoza anterioara
- Diminuarea discurilor intervertebrale cu pensare
C4-C5, C5-C6 si C6-C7.

Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NR. NEVOIA MANIFESTĂRI DE SURSA DE DIFICULTATE
CRT. DEPENDENŢĂ
1. A respira şi a avea -palpitaţii -dispnee
o bună circulaţie -durere toracică -ritm cardiac crescut
2. A se alimenta şi a se -lipsa poftei de mâncare -alimentaţie insuficientă
hidrata -indigestie de alimente ce cantitativ
nu satisfac nevoile -refuz de a se alimenta
organismului
3. A elimina -absenţa scaunului mai -constipaţie
multe zile
-meteorism
4. A se mişca, a păstra -dificultate de a se -imobilitate
o bună postură mobiliza
-absenţa activităţilor fizice
5. A dormi, a se -ore insuficiente de somn -insomnii
odihni -treziri frecvente
6. A se îmbrăca şi a se -dificultate de a se -neîndemânare de a se
dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca

2
7. A menţine -amorţeli şi furnicături ale -hipotermie
temperatura extremităţilor
corpului în limitele
normale

8. A fi curat şi a-şi -neglijarea ţinutei şi -dezinteres faţă de înfăţişarea

proteja tegumentele înfăţişării sale sa
9. A comunica -diminuarea interacţiunii -comunicare insuficientă la
cu alţii nivel afectiv
-neîncredere în propria -stare de confuzie
persoană
10. A evita pericole -perceperea negativă a -pierderea imaginii despre
propriului corp sine
-temeri -anxietate
-apatie
11. A acţiona după -incapacitate de a -dificutate de a participa la
credinţele şi participa la activităţile activităţi religioase din cauza
valorile sale grupului religios de care internării în spital
aparţine
12. A se realiza -incertitudine în ceea ce -devalorizare
priveşte propria valoare
-incapacitate de a rezolva
probleme
13. A se recrea -dificultatea de a se -tensiune psihică
concentra în timpul
activităţilor recreative
14. A învăţa -lipsa de informaţii cu -cunoştinţe insuficiente
privire la boală.

3
 Evaluare finala

Pacienta in varsta de 45 ani se interneaza cu diagnosticul de Spondiloza

cervicala.I se administreaza un tratament medicamentos cu AINS si antialgice :
Diclotard 1tb/ zi, Clorzoxazon 3tb /zi, Milgamma 3 tb/ zi, Xanax 1cp/ zi .
Tratament fizical – CDD,UUS
Stare generala buna, afebrila.Se externeaza ameliorata.

Recomandari la externare:

 sa evite eforturile;
 sa evite frigul
 sa urmeze tratamentul conform scrisorii medicale;
 sa revina la control dupa doua luni.
 CAZUL 2

 SURSE
 Pacient
 Familie
 Foaie de observatie
 Echipa medicala

 DATE FIXE
 Nume si prenume: Diaconu Dumitra
 Varsta : 61 ani
 Data internarii: 11.02.2015.
 Stare civila: casatorita
 Religie: ortodoxa
 Grupa sanguina.Rh: AB IV Rh+
 Data externarii: 21.02. 2015
 Nationalitatea : romana

 DATE VARIABILE
 Domiciliul:Calafat, jud. Dolj
 Conditii de locuit: bune
 Ocupatia: pensionara

 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE – fara importanta.

Neaga maladii infecto-contagioase TBC si interventii chirurgicale.

 ANTECEDENTE PERSONALE – nu a avut alte internari.

 DIAGNOSTICUL – Spondiloza cervicala cu insuficienta

circulatorie vertebro- bazilara. Tulburare depresiva , anxioasa.

 MOTIVELE INTERNARII – cefalee occipitala si la nivelul

vertexului, senzatie de instabilitate , ameteli, parestezii periorale, insomnie , labilitate
emotionala, depresie.

 ISTORICUL BOLII: Pacienta afirma ca pe fondul dureros

cronic acuza de aproximativ trei saptamani exacerbarea sindromului de mai sus
descris. A urmat tratamentul in ambulatoriu fara ameliorarea simptomelor. Se
interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate.

 EXAMENUL OBIECTIV
  Stare generala – usor alterata
 Stare de nutritie – satisfacatoare
 Stare de constienta – buna
 Facies – simetric
 Tesutul celular subcutanat – slab reprezentat si crepitatii
 Sistemul ganglionar –nepalpabil
 Sistemul osteoarticular – redoare a coloanei cervicale cu contractura musculara
paravertebrala .Puncte ARNOLD sensibile la palparea apofizelor spinoase ale coloanei
cervicale.
 Aparatul respirator – torace normal conformat , murmur vezicular prezent,
sonoritate toracica normala.
 Aparatul cardio-circulator: - cord in limite normale , soc apexian prezent in
spatiul .V intercostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice , bine
batute.
 Aparatul digestiv: abdomen suplu , elastic nedureros , spontan si la palpare , tranzit
intenstinal prezent;ficat, splina in limite normale.
 Aparatul uro- genital: rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice
 SNC - lipsa de echilibru
- Proba Romberg – tendinta de cadere.
 Explorari paraclinice :
- EKG
- Rx. coloana cervicala : ex. profil
- Pierderea lordozei cervicale, coloana vertebrala
rectilinie
- Osteotifoza anterioara
- Diminuarea discurilor intervertebrale cu pensare
C4-C5, C5-C6 si C6-C7.

Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NR. NEVOIA MANIFESTĂRI DE SURSA DE DIFICULTATE

CRT. DEPENDENŢĂ
1 A respira şi a avea -palpitaţii -dispnee
o bună circulaţie -durere toracică -ritm cardiac crescut
2 A se alimenta şi a se -lipsa poftei de mâncare -alimentaţie insuficientă
hidrata -indigestie de alimente ce cantitativ
nu satisfac nevoile -refuz de a se alimenta
organismului
3 A elimina -absenţa scaunului mai -constipaţie
multe zile
-meteorism
4 A se mişca, a păstra -dificultate de a se -imobilitate
o bună postură mobiliza
 -absenţa activităţilor fizice
5 A dormi, a se -ore insuficiente de somn -insomnii
odihni -treziri frecvente
6 A se îmbrăca şi a se -dificultate de a se -neîndemânare de a se
dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca
7 A menţine -amorţeli şi furnicături ale -hipotermie
temperatura extremităţilor
corpului în limitele
normale

8 A fi curat şi a-şi -neglijarea ţinutei şi -dezinteres faţă de înfăţişarea

proteja tegumentele înfăţişării sale sa
9 A comunica -diminuarea interacţiunii -comunicare insuficientă la
cu alţii nivel afectiv
-neîncredere în propria -stare de confuzie
persoană
10 A evita pericole -perceperea negativă a -pierderea imaginii despre
propriului corp sine
-temeri -anxietate
-apatie
11 A acţiona după -incapacitate de a -dificutate de a participa la
credinţele şi participa la activităţile activităţi religioase din cauza
valorile sale grupului religios de care internării în spital
aparţine
12 A se realiza -incertitudine în ceea ce -devalorizare
priveşte propria valoare
-incapacitate de a rezolva
probleme
13 A se recrea -dificultatea de a se -tensiune psihică
concentra în timpul
activităţilor recreative
14 A învăţa -lipsa de informaţii cu -cunoştinţe insuficiente
privire la boală.
Evaluare finala

Pacienta in varsta de 61 de ani se interneaza cu diagnosticul de Spondiloza

cervicala cu insuficienta circulatorie cerebrala .I se administreaza Ketonal 1f/ zi,
Mydocalm 2 cp/ zi, Bilobil 3 tb/ zi, Lucetam 800 mg 1 tb/ zi, Milgamma 3 tb/zi.
Stare generala buna , se externeaza ameliorata.
Recomandari la externare:

 sa evite efortul fizic si frigul;

 sa urmeze tratamentul conform scrisorii medicale;
 dispensarizarea prin MF si serviciul BFT.
 CAZUL 3

 SURSE
 Pacient
 Familie
 Foaie de observatie
 Echipa medicala

 DATE FIXE
 Nume si prenume: Barbu Ion
 Varsta : 59 ani
 Data internarii: 05.04. 2015
 Stare civila: casatorit
 Religie: ortodoxa
 Grupa sanguina.Rh: 01 Rh+
 Data externarii: 15.04. 2015
 Nationalitatea : romana

 DATE VARIABILE
 Domiciliul: Com. Basarabi , jud. Dolj
 Conditii de locuit: bune
 Ocupatia: muncitor

 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE – fara importanta.

 ANTECEDENTE PERSONALE patologice – HTA, F.A,

Obezitate, Hipercolesterolemie.

 DIAGNOSTICUL – Spondiloza cervicala cu nevralgie cervico-

brahiala dreapta.

 MOTIVELE INTERNARII – cervicooccipitalgii, contractura

dureroasa a STCLM, parestezii nesistematizate la membrul superior drept,
accentuate la efort fizic si nocturn , pozitie antalgica , impotenta functionala ,
insomnie.

 ISTORICUL BOLII: Pe fondul cronic dureros ,pacientul

prezinta de aproximativ trei ani simptomatologia de mai sus. De aproximativ o luna
durerile se accentueaza , bolnavul se interneaza pentru investigatii si tratamentul de
specialitate.

 EXAMENUL OBIECTIV

 Stare generala – usor alterata

 Stare de nutritie – buna
 Stare de constienta – buna
 Facies – normal
 Tesutul celular subcutanat – bine reprezentat
 Sistemul ganglionar –nepalpabil
  Sistemul osteoarticular – durere si contractura musculara paravertebrala
cervicala, torticolis, durere si parestezii la membrul superior drept , pozitie antalgica ,
impotenta functionala .
 Aparatul respirator – torace normal conformat , ampliatii respiratorii simetrice,
murmur vezicular prezent bilateral, Fr =16/ min.
 Aparatul cardio-circulator: - cord in limite normale , soc apexian prezent in
spatiul .V intercostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice , bine
batute.TA 130 / 65 mmHg ; AV – 70 batai/ minut
 Aparatul digestiv: abdomen moale nedureros , spontan si la palpare , tranzit
intenstinal prezent, scaun normal ;ficat, splina nepalpabile.
 Aparatul uro- genital: loji renale libere , manevra Giordano ( -) bilateral.
 SNC - orientat temporo-spatial.
 Explorari paraclinice :
- EKG
- Rx. coloana cervicala : ex. profil
- Pierderea lordozei cervicale, coloana vertebrala
rectilinie
- Osteotifoza anterioara
- Diminuarea discurilor intervertebrale cu pensare
C4-C5, C5-C6 si C6-C7.

Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NR. NEVOIA MANIFESTĂRI DE SURSA DE DIFICULTATE
CRT. DEPENDENŢĂ
1. A respira şi a avea -palpitaţii -dispnee
o bună circulaţie -durere toracică -ritm cardiac crescut
2. A se alimenta şi a se -lipsa poftei de mâncare -alimentaţie insuficientă
hidrata -indigestie de alimente ce cantitativ
nu satisfac nevoile -refuz de a se alimenta
organismului
3. A elimina -absenţa scaunului mai -constipaţie
multe zile
-meteorism
4. A se mişca, a păstra -dificultate de a se -imobilitate
o bună postură mobiliza
-absenţa activităţilor fizice
5. A dormi, a se -ore insuficiente de somn -insomnii
odihni -treziri frecvente
6. A se îmbrăca şi a se -dificultate de a se -neîndemânare de a se
dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca
7. A menţine -amorţeli şi furnicături ale -hipotermie
temperatura extremităţilor
corpului în limitele
normale

8. A fi curat şi a-şi -neglijarea ţinutei şi -dezinteres faţă de înfăţişarea

proteja tegumentele înfăţişării sale sa
9. A comunica -diminuarea interacţiunii -comunicare insuficientă la
cu alţii nivel afectiv
-neîncredere în propria -stare de confuzie
persoană
10. A evita pericole -perceperea negativă a -pierderea imaginii despre
propriului corp sine
-temeri -anxietate
-apatie
11. A acţiona după -incapacitate de a -dificutate de a participa la
credinţele şi participa la activităţile activităţi religioase din cauza
valorile sale grupului religios de care internării în spital
aparţine
12. A se realiza -incertitudine în ceea ce -devalorizare
priveşte propria valoare
-incapacitate de a rezolva
probleme
13. A se recrea -dificultatea de a se -tensiune psihică
concentra în timpul
activităţilor recreative
14. A învăţa -lipsa de informaţii cu -cunoştinţe insuficiente
privire la boală.
 Evaluare finala

Pacientul in varsta de 59 de ani se interneaza cu diagnosticul de Spondiloza cervicala

cu nevralgie cervicobrahiala dreapta .A urmat tratament medical ( Ketonal 1 f/ zi,
Mydocalm cp III/ zi, Diazepam cp I, Algocalmin cp II / zi) si fizical. Se externeaza
ameliorat.
Recomandari la externare:

 sa evite efortul fizic si frigul;

 continua tratamentul conform scrisorii medicale;
 dispensarizarea prin MF si serviciul BFT.

CAPITOLUL VI
EDUCATIE SANITARA PENTRU PREVENIREA APARITIEI SPONDILOZEI
CERVICALE

 Sa evita pozitiile indelungate cu gatul flexat. In cazul in care profesia le impune

o asemenea pozitie, este bine sa se execute periodic miscari de redresare.

 Sa se odihneasca fara a sprijini capul pe perne inalte, folosind doar un sul

introdus sub ceafa.

 Sa execute zilnic miscari de extensie, flexie si rotatie a capului pana la disparitia

durerii musculare si nevralgice.

 Restabilirea functionalitatii musculaturii cervicale prin gimnastica si masaj,

care indeparteaza simptomele neplacute.

 Aparitia spondilozei poate fi prevenita daca se combat zilnic si cu perseverenta

pozitiile vicioase ale coloanei, incepand din copilarie.

 Tratamentele medicamentoase sunt doar ajutatoare pentru combaterea

simptomelor in fazele evolutive ale bolii.

Spondiloza nu poate fi prevenita, insa riscul aparitiei poate fi scazut daca se

mentine o postura corecta, cu gatul aliniat umerilor, daca se practica exercitii fizice
regulate, pe tot parcursul vietii, pentru intarirea musculaturii cervicale si a ligamentelor
si evitarea producerii unor traumatisme la acest nivel.