Caz nr.

INFORMAŢII SOCIALE

NUME: R

Prenume: J

Vârstă: 27 ani

Domiciliul: Argeș

Ocupaţie: salariat

Stare civilă: căsătorit

Religie: ortodox

Motivele internării: greţuri, disurie, polakiurie, nelinişte,stare generală alterată,slăbiciune

Istoricul bolii: boala actuală debutează brusc, cu tulburări de micţiune, greţuri, stare de rău
general

Diagnostic la internare: infecţie urinară

Diagnostic la externare: infecţie urinară

Antecedente: heredo-colaterale:

 Mama hipertensiva
 Tatăl decedat în urma unui cancer esofagian
Antecedente personale: - litiază urinară în urmă cu 2 ani

Informaţii fizice:

- greutate = 60 kg; înălţime = 1,64 m

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

 Pacientul prezintă o respiraţie normală, R=18r/min, respiraţii ample, profunde, simetrice
bilateral, respiraţie de tip costal inferior, mucoasă respiratorie umedă, nu prezintă tuse, dispnee,
TA=130/70 mmHg, P=84p/min, zgomote cardiace bine bătute, puls simetric.

2. NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA

Pacientul prezintă dentiţie completă, mucoasă bucală roz şi umedă, reflex de deglutiţie
prezent, masticaţie uşoară. Alimentaţia este de obicei diversificată, nu cunoaşte a avea alergie la
vreun aliment; serveşte de obicei 3 mese principale pe zi şi o gustare. Se hidrata corespunzător 2-
2,5 l apa în 24 ore. În prezent prezintă greţuri şi vărsături, inapetenţă, însoţită de o uşoară
scădere în greutate, nu se poate hidrata suficient, iar ingestia de alimente nu corespunde
nevoilor organismului.

3. NEVOIA DE A ELIMINA
a) Urina: pacientul prezintă micţiuni dese şi dureroase; diureză=1000 ml/24 ore; urina are
culoare roşie, densitate crescută, cu sedimente urinare
b) Scaunul: pacientul are un tranzit intestinal fiziologic, fără dificultate la eliminare; 1-2
scaune pe zi, de culoare în funcţie de alimentaţie şi consistenţă normală
c) Transpiraţia: în limite fiziologice
d) Vărsături: pacientul nu prezintă vărsături, însă resimte mereu senzaţia de greaţă

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Pacientul prezintă un sistem musculo-scheletal integru, cu mobilitate normală a articulaţiilor;
acum evită să se deplaseze şi adoptă în pat o poziţie antalgică.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Pacientul avea de obicei un somn satisfăcător, 8 ore/noapte, fără treziri repetate, adormea
repede; în prezent, are un somn agitat, cu treziri frecvente pe timpul nopţii din cauza durerilor;
aţipeşte doar 3-4 ore pe noapte , prezintă o nelinişte continuă şi oboseală permanentă.
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA
Pacientul nu prezintă dificultate în satisfacerea acestei nevoi, el putând să se îmbrace şi să se
dezbrace singur. Are o ţinută adecvată mediului de spital, este curat şi îngrijit, prezintă mobilitate
articulară.

7. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Pacientul are T=370C, prezintă piele roz,temperatură călduţă şi transpiraţii minime

8. NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

Pacientul nu prezintă dependenţă în satisfacerea acestei nevoi. Are păr curat, îngrijit, unghii
tăiate scurt, piele curată, cavitate nazală şi bucală cu mucoase umede; îşi face un duş zilnic.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacientul prezintă dureri colicative în zona suprapubiană, de intensitate mare, această durere
intensificându-se în timpul micţiunilor. Durerea nu cedează nici după golirea vezicii, nici înainte
de urinare.

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Pacientul prezintă un debit verbal cu limbaj normal, coerent. Îşi exprimă cu uşurinţă dorinţele
şi emoţiile. Este o persoană sociabilă şi are o relaţie armonioasă în familie. Nu se stânjeneşte să
pună întrebări cu privire la starea de sănătate.

11 NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A PRACTICA

RELIGIA

Pacientul este creştin ortodox, face rugăciuni seara, înainte de culcare şi a fost educat în
spirit religios.

12.NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

 Pacientul este mulţumită pentru realizările obţinute, consideră că a muncit foarte mult în
vederea ocupării actualului post.

13.NEVOIA DE A SE RECREA

Pacientului îi place să facă sport şi să facă plimbări în aer liber, mai ales vara.

14.NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

Pacientul cunoaşte detalii cu privire la afecţiunea sa, dar este curios să acumuleze noi
informaţii şi să inveţe să se ferească de eventualii factori de risc.
 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA MANIFESTĂRI INDEPENDENŢĂ MANIFESTĂRI SURSĂ DE DIFICULTATE

DEPENDENŢĂ

Nevoia de a -R = 19 r/min
respira şi de a -Respiraţii ample, profunde
avea o bună -Respiraţie ritmică
circulaţie -Zgomote resp. normale
-Respiraţie de tip costal
superioară
- TA = 120/80 mm Hg,
zgomote cardiace bine bătute
- P = 79/min
Nevoia de a bea - Dentiţie completă - Inapetenţă - Infecţia urinară
şi de a mânca - Reflex de deglutiţie prezent - Hidratare insuficientă
- Masticaţie uşoară - Scădere în greutate
Nevoia de a a) Urina – disurie, hematurie,
elimina polakurie, hiperstenurie
b) Scaunul: 1 scaun/zi -alterarea
parenchimului renal
- Culoare în funcţie de
alimentaţie
- Eliminare fără dificultate
c) Transpiraţii: normale

Nevoia de a se - Dificultatea de a merge - durerea

mişca şi de a - Adoptarea unei posturi
avea o bună antalgice
postură

Nevoia de a - oboseală, somn agitat cu - micţiuni dese,

dormi şi de a se dureri frecvente, ore (durerea)
odihni insuficiente de somn ( 3-4
h/noapte), aţipiri repetate
Nevoia de a se - se îmbracă şi se dezbracă
îmbrăca şi singur
dezbrăca - haine curate, adecvate
climatului, alese depă gust,
vârstă, talie
Nevoia de a - temperatură normală
menţine - T = 370 C
temperatura - Piele roz
- Transpiraţii minime
corpului

Nevoia de a fi - Păr curat, piele curată

curat - Fose nazale libere, unghii
curate, tăiate scurt
 - Mucoasă bucală umedă
- 1 duş/zi

Nevoia de a evita - Dureri colicative în zona - Procesul inflamator şi

pericolele suprapubiană cu iradiere infecţios
spre organele genitale,
intensitate mărită
Nevoia de a - Sociabil, îşi exprimă uşor
comunica nevoile şi dorinţele
- debit verbal cu limbaj clar,
precis
Nevoia de a - Creştin ortodox
practica religia - Se roagă zilnic

Nevoia de a fi - Mulţumit de realizările

preocupat în obţinute
vederea realizării

Nevoia de a se - Face sport

recrea

Nevoia de a Cunoaşte detalii referitoare la

învăţa cum să-ţi boală
păstrezi
sănătatea Doreşte să afle şi alte informaţii
noi
DIAGNOSTICE DE NURSING

1. NEVOIA DE A BEA ŞI DE A MÂNCA

Dg. Alimentaţie şi hidratare inadecvată prin deficit, datorată durerii, manifestată prin greţuri,
inapetenţă, hidratare insuficientă, scădere în greutate.

2. NEVOIA DE A ELIMINA
Dg. 1. Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ, datorată prezenţei calculului şi migrării
acestuia, manifestată prin: disurie, hematurie, hiperstenurie, polakiurie.

3. NEVOIA DE A SE MIŞCA
Dg. Postura inadecvată datorată durerii, manifestată prin dificultatea de a merge, adoptarea unei
poziţii antalgice.

4. NEVOIA DE A DORMI
Dg. Insomnie datorată micţiunilor dese ,manifestată prin: oboseală, somn agitat, cu treziri
frecvente pe timpul nopţii, ore insuficiente de somn (3-4 h/noapte).

5. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Dg. Vulnerabilitate faţă de pericole datorată procesului inflamator şi infecţios, manifestată prin:
dureri colicative în zona pubiană cu iradiere spre organele genitale

NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

Dg. Cunoştinţe insuficiente datorat inaccesibilităţii la informaţii manifestată prin lipsa de

cunoştinţe a măsurilor de prevenire a infecţiilor urinare.
 NIVEL DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4

1. Nevoia de a respira şi de a avea o X

bună circulaţie

2. Nevoia de a bea şi a mânca X

3. Nevoia de a elimina x

4. nevoia de a se mişca şi de a avea o X

bună postură

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X

6. Nevoia de a se îmbrăca X

7. Nevoia de a menţine temperatura X

corpului în limite normale
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit X

9. Nevoia de a evita pericolele x

10. Nevoia de a comunica X

11. Nevoia de a acţiona confom X

religiei

12. Nevoia de a fi preocupat în X

vederea realizării

13. Nevoia de a se recrea x

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi X

păstrezi sănătatea

Total punctaj = 22 puncte

Pacient cu dependenţă moderată

 PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA 1

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII

AUTONOME DELEGATE

Nevoia de a bea şi a mânca Alimentaţie şi - Pacientul să - Liniştesc - Administrez la

hidratare nu mai prezinte psihic pacientul indicaţiile medicului :
inadecvată prin senzaţie de încurajându-l cu - 100 ml soluţie de
deficit datorată greţuri în 24 h. vorbe blânde. glucoză 5% şi 100 ml de
durerii - Explorez NaCl 0,9% perfuzabil.
manifestată prin preferinţele
greţuri alimentare ale
inapetenţă, pacientului
hidratare
insuficientă,
scădere în
greutate.
Nevoia de a elimina 1. Eliminare - Aplic - Administrez la
urinară căldură indicaţia medicului
- Să
inadecvată uscată la pentru prevenirea
prezinte o
cantitativ şi nivelul infecţiilor Uractiv 3
eliminare
calitativ datorată regiunii comprimate zi
adecvată
procesului pubiene;
calitativ şi
inflamator - Încurajez
cantitativ
manifestată prin: să meargă la
disurie, toaletă ori de
hematurie, câte ori simte
hiperstenurie, nevoia şi să
polakiurie. încerce să
urineze fără
frică de
durere;
- Ajut
pacientul în
 cazul
efectuării
toaletei
zilnice

Nevoia de a se mişca - Postură - Pacientul să - Învăţ - Administrez la indicaţia

inadecvată prezinte o pacientul care medicului:
datorată durerii, postură este poziţia - Algocalmin 2f/zi i.m
manifestată prin adecvată şi să-şi adecvată
dificultatea de a reia activităţile - Redau
merge, fizice pacientului
adoptarea unei încrederea că
poziţii antalgice. imobilitatea sa
este o stare
trecătoare şi că
îşi va reveni
după încetarea
 durerilor
Nevoia de a dormi - Insomnie - Pacientul să - Asigur un - Administrez la indicaţia
datorată beneficieze de climat cald şi medicului 1 cp. de
durerilor un somn relaxant Diazepam, seara cu 30 de
manifestată prin: calitativ şi - Aerisesc minute înainte de culcare.
oboseală, somn cantitativ salonul
agitat cu treziri - Ofer un pahar
frecvente, ore cu lapte şi miere
insuficiente de înainte de
somn (3-4 culcare
h/noapte)
Nevoia de a evita pericolele - Vulnerabilitate - Prevenirea - Educ pacientul Recoltez la indicaţiile
faţă de pericole infecţiilor cu privire la doctorului:
datorată nozocomiale igienă
- Glicemie: 123 mg %
procesului - Recomand
- Acid uric: 6,6 mg %
inflamator consumul
- VSH: 24 – 4
manifestată prin adecvat de
- administrez
 dureri în zona lichide:ceaiuri, -Cystenal 3x/zi – 5 picături
suprapubiană cu compoturi oral
iradiere spre
- Furosemid 1f i.m
organele genitale
- Algocalmin 2f/zi i.m

Nevoia de a învăţa cum să-ţi - Cunoştinţe - Pacientul să - Încerc să

păstrezi sănătatea insuficiente se arate discut cu
datorate cooperant şi pacientul despre
inaccesibilităţii la dornic de a-şi boală şi îl asigur
informaţii păstra de evoluţia
manifestată prin sănătatea favorabilă.
lipsa de
cunoştinţe a
măsurilor de
prevenire a
infecţiilor urinare
 EVALUARE ZIUA I DE ÎNGRIJIRE

O1: Pacientul prezintă greţuri uşoare.Se continuă îngrijirile.

O2: Pacientul afirmă că durerile s-au accentuat spre seară, fiind necesare antispastice şi calmante mai puternice. Se
continuă îngrijirile.

O3: Pacientul adoptă în continuare poziţia antalgică. Se continuă îngrijirile.

O4: Pacientul are în continuare un somn foarte agitat, el fiind foarte obosit şi irascibil. Se continuă îngrijirile.

O5: Pacientul prezintă în continuare dureri. Se continuă îngrijirile.

O6: Pacientul este tot neîncrezător în evoluţia favorabilă a bolii sale. Se continuă îngrijirile.